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Sémiologie des troubles de la cognition

Plan
I- Introduction 
II- Sémiologies des différentes fonctions cognitives 
 Trouble de la conscience
 Troubles de la vigilance 
 Troubles du jugement
 Troubles praxique 
 Troubles gnosique
 Troubles du langage (cours)
 Troubles de la mémoire (cours)
III- Atteintes neurocognitives dans le DSM-5

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I- Introduction :
L’étymologie du terme cognition est identique à celle du terme connaissance :
c’est l’association de deux mots latins, con, « avec », et gnosco, « connaître ».
La cognition regroupe un ensemble de processus qui se rapportent à l’esprit
humain et à son fonctionnement. Elle est souvent déclinée en un ensemble de
facultés ; la conscience, l’attention, l´orientation, la mémoire, la planification et
la prise de décision.
Une atteinte des fonctions cognitives doit faire penser en premier lieu à un
syndrome cérébral organique, mais plusieurs des signes sont aussi
caractéristiques des troubles fonctionnels.
Dans le DSM-5, Les critères pour les différents troubles neurocognitifs (TNC)
sont tous fondés sur des atteintes cognitives bien définies.

II- Sémiologies des différentes fonctions cognitives :


1- Trouble de la conscience :
C´est la conscience vigile, qui est définie comme un état d’éveil dans lequel on
reconnaît le monde environnant, le monde intérieur et leurs liens mutuels.
La conscience permet de se situer dans le temps et l’espace en continuité avec
soi-même ; elle est la base du contact avec l’environnement. On en décrit
souvent les perturbations par le terme trop général de « confusion ».
Les états de conscience s’organisent sur cinq niveaux d’intensité :
– conscience claire : dans cet état de vigilance, le patient est bien éveillé et
complètement réceptif aux stimuli intérieurs et extérieurs ;
– somnolence : le patient est éveillable et alors lucide. Le retour à une
conscience claire n’est souvent qu’une question de temps, comme au réveil
d’une intoxication ou après un état d’ébriété ;
– obnubilation : le patient est partiellement lucide et il a tendance à s’endormir
quand il n’est pas activement stimulé. Ses réactions sont lentes :
– stupeur : dans un état de semi-coma, le patient ne répond qu’à une stimulation
persistante et vigoureuse ; la communication est temporaire et consiste en un
léger échange par les yeux ou la parole ;

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– coma : dans le coma modéré, le patient ne réagit qu’à la douleur. Dans le coma
profond, il n’a plus de tonus musculaire et il ne réagit à aucune stimulation.
Dans le coma dépassé, il ne peut respirer sans l’aide de moyens artificiels.
2- Troubles de la vigilance :
Dans une perspective plus cognitiviste, nous envisagerons deux fonctions
distinctes contribuant au maintien de la vigilance (attention, orientation dans le
temps et l’espace), avant de détailler ses atteintes quantitatives.
 Attention :
Elle se définit comme la capacité de saisir un stimulus spécifique sans être
distrait par les stimulations environnantes (bruit de fond, éclairage, etc.).
C’est la fonction cognitive qui polarise l’activité psychique et met en jeu les
récepteurs sensori-moteurs, le tonus postural, les fonctions neurovégétatives
(respiratoires, cardiaques, sécrétoires, vasomotrices, humorales).

On distingue :
L’attention volontaire ou réfléchie, supposant un effort conscient de
concentration ;
L’attention spontanée, supposant l’intention de ne se fixer à rien, de façon à ne
se laisser capter que par un stimulus significatif (attention flottante).
L’attention peut être :
– augmentée (hyperprosexie) et de manière sélective dans des états anxieux,
dépressifs (polarisation idéique sur des thèmes pessimistes), hypocondriaques,
délirants ;
– diminuée (hypoprosexie ou aprosexie). La distractivité est extrême chez le
maniaque, importante chez l’instable, alors que chez le schizophrène l’ataxie
intrapsychique et le désintérêt conditionnent une faillite ou au moins une
flexibilité extrême de l’attention.
 Orientation temporospatiale
Elle introduit la nécessité d’une organisation des schémas temporospatiaux
comme impératif d’adaptation au monde réel. Cette organisation s’ordonne
autour du « ici et maintenant » qui fonde la situation de l’être vigilant, présent,
capable de se situer.

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La désorientation temporospatiale est le symptôme principal de la confusion
mentale, associée parfois à une perturbation de l’identification des autres,
beaucoup plus rarement à une désorientation autopsychique (perturbation de
l’identification de soi-même).
 Troubles quantitatifs de la vigilance
Hypovigilances
Les hypovigilances caractérisent les états de confusion mentale dont il est
classique de décrire plusieurs degrés selon la profondeur de la dissolution :
– l’obtusion idéatoire et perceptive est marquée par une difficulté de
compréhension, un certain degré de désorientation, une lenteur de l’idéation ;
– l’hébétude, où domine la sidération de la vie psychique qui paraît comme en
suspens, rend inaccessible nombre de stimuli extérieurs ;
– l’obnubilation, marquée par un engourdissement, une torpeur intellectuelle ;
– la confusion, état de dissolution profonde de la conscience avec désorientation
temporospatiale, impossibilité d’intégration mnésique et appoint onirique
fréquent ;
– le coma : terme ultime d’hypovigilance caractérisé par la perte totale (coma
carus) ou partielle (coma vigil) de la réactivité aux stimulations.
Hypervigilances
Les hypervigilances s’expriment par une surexcitation psychique, généralement
désordonnée et stérile, une attention dispersée, sollicitée par une appréhension
parcellaire et mouvante du monde extérieur, des récurrences mnésiques ou
ecmnésiques. L’hypervigilance camoufle une baisse des performances
intellectuelles, s’accompagne de perturbations affectives et émotionnelles,
comme en témoignent certains états oniroïdes, les syndromes d’excitation
hypomaniaque, certaines pharmacopsychoses (après absorption de L.S.D.,
d’amphétamines à fortes doses).
3- Troubles du jugement
Le jugement permet au sujet de reconnaître vrai, authentique ou logique un fait,
une pensée, une opinion et notamment la sienne (l’autocritique est une forme de
jugement).
Le jugement est une manifestation très élaborée de l’intelligence, s’appliquant
au concret et permettant la maîtrise d’idées abstraites, témoin de l’efficience
synthétique de la pensée.

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Le jugement peut âtre facilité, faussé, inhibé, ou distordu dans certaines
situations et états psychopathologique.
 Facilitation du jugement
Au maniaque, au sujet qui vient d’absorber de l’alcool, ses capacités de
raisonnement, d’enchaînement logique semblent rapides, fluides, pertinentes.
En fait, l’accélération des processus mentaux camoufle un faible niveau de
conceptualisation et de raisonnement.

 Carences du jugement
Les carences du jugement sont fréquentes en clinique psychiatrique :
– passagères et réversibles dans la confusion mentale, elles portent sur la
possibilité de discrimination, de choix entre différentes données ; la pensée
conceptuelle est ralentie ;
– progressives, définitives et globales dans le processus démentiel. Les troubles
du jugement sont précoces, masqués parfois par la persistance d’automatismes.
Dans les états démentiels avancés, ils sont massifs : incohérence, illogisme,
absurdité.
 Distorsions du jugement
Les distorsions du jugement se rencontrent essentiellement dans les états
délirants, aigus ou chroniques. Tout délire est imprégné de croyances et de
significations subjectives avec altération ou même disparition des significations
objectives.
Rationalisme morbide (Minkowski)
Le rationalisme morbide représente la rationalisation systématique, froide et
pseudo-logique qui caractérise le raisonnement du schizophrène : le jugement
conservé dans sa dynamique et ses possibilités discriminatives reste hermétique,
flou et essentiellement abstrait.
Fausseté du jugement
La fausseté du jugement infléchit le raisonnement du paranoïaque dont le
discours toujours démonstratif, ordonné dans la cohérence et la rigueur, est
fondé sur des postulats inexacts, des prémisses fausses. Le trouble du jugement
est ici non seulement un mode de pensée mais un mode d’être et d’agir.

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Interprétation
L’interprétation est définie comme « un jugement faux porté sur une perception
exacte » : dans de nombreux états délirants, on retrouve une tendance
interprétative. Lorsque dans une organisation délirante les mécanismes
interprétatifs sont prévalents, on parle de « délire d’interprétation ».
4- Trouble praxique :
Il s’agit d’un trouble de l’action et de la commande du geste, qui ne peut
s’expliquer ni par une atteinte motrice, ni par une atteinte sensorielle, ni par un
trouble de la compréhension.

 L’apraxie idéomotrice 
La plus fréquente. Elle se définit par une incapacité à imiter des postures
manuelles arbitraires réalisées par l’examinateur ou à réaliser des gestes
symboliques (comme faire le salut militaire) ou encore à mimer des utilisations
d’objets usuels (mimer l’utilisation d’un marteau).
 L’apraxie idéatoire
Se définit par une incapacité à utiliser réellement des objets familiers (comme
allumer une allumette, mettre une lettre dans une enveloppe).
 L’apraxie constructive
Concerne l’assemblage d’éléments dans l’espace. Elle se traduit par des
difficultés à dessiner ou à recopier une figure géométrique.
 L’apraxie de l’habillage
Correspond à un trouble spécifique de l’habillage.

5- Trouble gnosique :
L’agnosie se définit comme une incapacité à reconnaître ou identifier des objets
malgré des fonctions sensorielles intactes.
Des difficultés aux tâches de dénomination d’objets peuvent ainsi témoigner
d’une agnosie visuelle ou tactile.

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La prosopagnosie est une agnosie visuelle concernant la reconnaissance des
visages. Elle concerne progressivement des visages de plus en plus familiers.

6- Troubles du langage « Cours »

7- Troubles de la mémoire « Cours »

III- Atteintes neurocognitives dans le DSM-5


Dans le DSM-5, les atteintes neurocognitives (neurocognitive disorders) sont
ainsi décrites (traduction libre) : groupe d’atteintes acquises dans lesquelles un
déficit clinique primaire est observé pour une ou plusieurs fonctions cognitives.
Les domaines cognitifs qui peuvent être touchés dans le déclin observé chez les
personnes qui vivent une atteinte neurocognitive sont :
 L’attention complexe
 Les fonctions exécutives
 Les capacités d’apprentissage et la mémoire
 Le langage
 Les fonctions perceptivo-motrices
 La cognition sociale

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