Démarche de soin 

:
1. Identification de la patiente :
Mme B.
Age : 77 ans, née le 00/00/00
Nationalité : Française
Domiciliée : Appartement
Entrée le 25/11/2020

2. Motif d’hospitalisation :
Mme B est là pour une prise en charge d’un cancer pulmonaire en tant que tumeur primitive ainsi que
pour des métastases cérébrales, vertébrales et osseuses. Le but de son hospitalisation dans un
établissement de soin de suite et de réadaptation est une aide pour une reprise d’autonomie et une
radiothérapie palliative sur ses métastases osseuses.

3. Situation familiale :
Mme B. est veuve et a 3 enfants qui vivent en Ile-de-France. Sa fille l’appelle souvent au téléphone.
Elle a été évaluée par la grille AGGIR mais je ne sais pas si elle dispose de l’APA.

4. Prise en charge sociale :

Elle est prise en charge par la sécurité sociale et dispose de la mutuelle.

5. Eléments significatif de la personne.

Mme B. a les yeux bleus, elle ne porte pas de prothèse dentaire ni de prothèses auditives, elle a les
cheveux brun court. Elle a un pansement au dos suite à une intervention chirurgicale au niveau du
rachis (fracture). Elle présente des œdèmes au niveau des membres inférieurs. La patiente mesure
1,58m pour 53,5 kg soit un IMC de 21,44. (Corpulence normale). Mme B est très anxieuse surtout la
nuit, aime discuter et est très souriante.

6. Antécédents médicaux :
- Fracture du poignet droit
- Tumeur maligne du sein (Sans précision)
- Hypertension artérielle
- Appendicectomie
- Fracture du rachis (Mauvaise cicatrisation avec désunion + présence de fibrine)
- Sevrage à 37 ans
 7. Allergie :
- Pas d’allergie connue

8. Histoire de la maladie :
Mme B. a été hospitalisée en urgence pour une pneumopathie. Durant son hospitalisation ils lui ont
fait une cytologie lombaire sur ponction et ont découvert des cellules cancéreuses en faveur d’un
cancer pulmonaire. Par la suite, ils ont découvert des métastases cérébrales, vertébrales et osseuses.
Elle a été transportée, dans un établissement de soins de suite et de réadaptations, dans le service
d’oncologie le 25/11.

9. Résumé de l’hospitalisation en cours :

Mme B. est arrivée il y a 12 jours pour une aide afin de retrouver son autonomie et une radiothérapie
palliative sur ses métastases osseuses. La radiothérapie palliative est prévue le 04/12.
En prévention des risques thrombo-embolique, due à une diminution de la mobilisation nous lui
injectons un anti-coagulant aux alentours de 16h. En parallèle,
La patiente à un pansement sur le dos suite à son intervention chirurgicale au rachis (fracture) qui
présente une désunion et une présence de fibrine en petite quantité. Le pansement est changé tous les 2
jours, avec la méthode béta 4 temps.
Mme B. a des troubles cardio-vasculaires, elle présente une hypertension artérielle traitée par
médication.
Mme B. a des métastases vertébrales, cérébrales et osseuses entraînant des douleurs au dos et
neuropathiques. Elles entraînent aussi des pertes de mémoire par moment. Elle a plusieurs antalgiques
à sa disposition pour palier à la douleur de ses métastases.
Mme B. marche à l’aide d’un déambulateur dans sa chambre.
Mme B. a des problèmes pour s’endormir et est très anxieuse. Elle est traitée par médication.
Mme B. est en dénutrition sévère et a des hématuries.
Pour les soins d’hygiènes on effectue une toilette à la douche, la patiente est presque autonome et est
très volontaire, elle a besoin d’aide seulement lorsqu’elle veut se lever. Mme B. nécessite une aide
partielle pour l’habillage ainsi que pour la réfection de lit.

10.Devenir de la personne :
Court terme : Aider Mme B. à reprendre son autonomie
Moyen terme : /
Long terme : Mme B. souhaite retourner à son domicile
 11.Prescriptions médicales à ce jour :
Enoncé du problème Action rôle prescrit Action rôle propre

Enoncé des PM + Surveillance des traitements :

Lié à… se manifestant par… planification Autres ac
Efficacité : Effets indésirables :

Lié à la douleur au dos

suite à l'intervention Dafalgan 500 mg
Diminution de la Surveillan
chirurgicale/ Métastases 2 CPR Réaction cutané
douleur EVA
osseuses, cérébrales et Matin/Midi/Soir
vertébrales

Manifestation
Fraxiparine 0,4 ml hémorragique
Thrombopénie Surveillan
1 injection sous cutanée vers Fluidifier le sang
(Plaquette < 150 Surveillan
16h
Lié au risque thrombo- giga)
embolique Allergie
Baisse excessive de Surveille
la TA /
Triatec Antihypertensive / /
1 CPR / Douleur d'estomac Surveillan
Lié à l'hypertension Soir Protège le cœur des Nausées
artérielle / insuffisances Fatigue
Bisoce cardiaques Sensation de mains
1 CPR et de pieds froids
Soir
Urbanyl 10 mg
1 CPR
Lié à l'anxiété Matin Somnolence Surveillan
Seresta 10 mg Augmentation de
1 CPR l'anxiété
Matin/soir Anxiolytique Eruption cutanée
Lié aux douleurs Lyrica 75 mg
neuropathiques se 1 GEL
manifestant par des maux Matin/soir Soulager douleurs Somnolence
de têtes neuropathiques Maux de tête EVA
Insomnie
Fluoxétine Maux de tête
Lié à la dépression 1 CPR Nausées Surveillan
Soir Diarrhées
Anti-dépresseurs Fatigue
Lié aux urines se Amoxicilline 1g/125mg Nausée
manifestant par des 1 sachet Diarrhée
hématuries Matin/midi/soir Antibiotique Eruption cutanée Surveillan
Lié au nombre de Lansoprazole 15 mg Réduit l'acidité de Diarrhée Surveillan
traitements à prendre se Constipation
manifestant par une Nausées
augmentation de l'acidité 1 CPR Vomissements
de l'estomac Matin l'estomac Douleur abdominale
Lié aux selles se Duphalac Ballonnement
manifestant par de la 2 SAC Douleur abdominale Surveillan
constipation Matin Laxatif Diarrhée diarrhée)

12.Analyse infirmière à se jour

Besoins Habitudes Observation ce Besoins Enoncé du
jour satisfaits ? problème
Respirer Respire Désaturation Non Désature
normalement <85% rapidement
Boire et manger Mange seule Oui
Ration suffisante
Complément
alimentaire
(hyperprotéiné)
Eliminer Constipation Diarrhée / Non Diarrhée / Sang
Urine Hématurie présent dans les
régulièrement urines.
Se mouvoir et Se déplace avec un Se déplace avec Non Perte de
maintenir une déambulateur son mobilité dû à
bonne posture Mobilité réduite déambulateur l’intervention
chirurgicale/
Métastases
Dormir, se Insomnie Insomnie Non Insomnie
reposer fréquente
Se vêtir, se Besoin d’aide Besoin d’une Non Incapacité à
dévêtir partielle à aide partielle réaliser les actes
l’habillage mais de la vie
participe bien quotidienne
Maintenir la Température dans Oui
température du les normes
corps
Être propre, Besoin d’aide Besoin d’une Non Incapacité à
protéger ses partielle pour les aide partielle réaliser les actes
téguments soins d’hygiène de la vie
quotidienne
Eviter les Risque de chute Absence de Non Risque de chute
dangers Risque thrombo- signe de Risque thrombo-
embolique phlébite embolique
Communiquer S’exprime sans Oui
difficultés
Aime discuter
S’occuper en vue Appel de ses filles Oui
de se réaliser et ses amies
souvent
Apprendre / / / /
Se recréer / / / /
Agir selon ses Oui
croyances/
valeurs

13. Identification des facteurs

Pb ou risque Manifestation des Objectifs de soins Actions relevant Planification

facteurs du rôle propre
favorisants
Désature Cancer Augmenter la Mettre sous Si saturation
rapidement pulmonaire + saturation Oxygène (2 inférieure à 92%
métastases litres)
osseuse
cérébrales,
vertébrales et
osseuses
Diarrhée/ Duphalac Stopper la Arrêt du Matin/
Hématurie (Laxatif) / diarrhée/ Duphalac/ Après avoir
Hématurie Vérifier si Analyse de relevé un flacon
infections l’urine par d’urine
urinaire bandelette

Risque de chute Intervention

chirurgicale au
rachis/
Métastases
Risque thrombo- Mobilisation Eviter la Surveillance de Alentours de 16h
embolique limitée formation de phlébite
thrombus Injection d’anti
coagulant
Insomnie Anxiété Aider la patiente Anxiolytique Matin/
à s’endormir Soir
Incapacité à Difficulté à se Récupérer son Eduquer le A la demande du
réaliser les actes vêtir/ se dévêtir autonomie patient au geste patient
de la vie proscrit
quotidienne
Incapacité à Difficulté à Récupérer son Eduquer le A la demande du
réaliser les actes réaliser soins autonomie patient au geste patient
de la vie d’hygiène proscrit
quotidienne