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FICHE D'IDENTITE D'ASSOCIE

(personne physique avec diplôme)

NOM : ...................................................................................................................................
(de jeune fille suivi du nom d'épouse)

Prénoms :..............................................................................................................................
Profession : ....................................................................................................................…...
Domicile : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
Date de naissance : ..........................................................................................................….
Lieu de naissance : ...............................................................................................................
Nationalité : .......................................….................................................................................

Conjoint (e) :

Nom (de jeune fille pour la conjointe ) : .....................................................................................


Prénoms : ............................................................................................................................
Profession : ..........................................................................................................................
Domicile : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Date de naissance : .............................................................................................................
Lieu de naissance : ..............................................................................................................
Nationalité ............................................................................................................................

Date de mariage : ............................................................................................................….


Lieu de mariage : .................................................................................................................
Régime matrimonial : ...........................................................................................................
PACS : .…………………........................................................................................................
S'il existe un contrat de mariage :
Ä Nom et adresse du Notaire rédacteur du contrat : .....................................................
..........................................................................................................................................
Ä date dudit contrat : ..................................................................................................…
Si divorce : nom du tribunal du Jugement : ………………………………………………….….
date du jugement : ………………………………………………………………….

Pour les associés mariés avec contrat : F fournir une copie du contrat de mariage
Pour les associés mariés sans contrat : F fournir une copie du livret de famille (la page comportant
les époux uniquement)
Pour les associés « pacsés » : F fournir une copie du Pacte Civil de Solidarité enregistré par la Mairie
ou le Tribunal
Pour les associés divorcés : F fournir une copie du jugement
Pour tous les associés : F fournir une copie recto verso de votre carte d’identité en cours de validité
OU copie de votre passeport en cours de validité OU à défaut un extrait d’acte de naissance de moins
de trois mois.
Pour tous les associés : F fournir une copie de la carte vitale ou de l’attestation de droits
Pour tous les associés : F fournir une copie de leur diplôme
N° de téléphone et/ou adresse m@il pour renseignement complémentaire
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