NOM : ................................................................................................................................... (de jeune fille suivi du nom d'épouse)
Prénoms :.............................................................................................................................. Profession : ....................................................................................................................…... Domicile : ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Date de naissance : ..........................................................................................................…. Lieu de naissance : ............................................................................................................... Nationalité : .......................................….................................................................................
Conjoint (e) :
Nom (de jeune fille pour la conjointe ) : .....................................................................................
Prénoms : ............................................................................................................................ Profession : .......................................................................................................................... Domicile : ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Date de naissance : ............................................................................................................. Lieu de naissance : .............................................................................................................. Nationalité ............................................................................................................................
Date de mariage : ............................................................................................................….
Lieu de mariage : ................................................................................................................. Régime matrimonial : ........................................................................................................... PACS : .…………………........................................................................................................ S'il existe un contrat de mariage : Ä Nom et adresse du Notaire rédacteur du contrat : ..................................................... .......................................................................................................................................... Ä date dudit contrat : ..................................................................................................… Si divorce : nom du tribunal du Jugement : ………………………………………………….…. date du jugement : ………………………………………………………………….
Pour les associés mariés avec contrat : F fournir une copie du contrat de mariage Pour les associés mariés sans contrat : F fournir une copie du livret de famille (la page comportant les époux uniquement) Pour les associés « pacsés » : F fournir une copie du Pacte Civil de Solidarité enregistré par la Mairie ou le Tribunal Pour les associés divorcés : F fournir une copie du jugement Pour tous les associés : F fournir une copie recto verso de votre carte d’identité en cours de validité OU copie de votre passeport en cours de validité OU à défaut un extrait d’acte de naissance de moins de trois mois. Pour tous les associés : F fournir une copie de la carte vitale ou de l’attestation de droits Pour tous les associés : F fournir une copie de leur diplôme N° de téléphone et/ou adresse m@il pour renseignement complémentaire __________________________________________________________
