Présenté par :

Frédéric Poitras, pharmacien

Chargé de cours, Faculté de pharmacie, Université Laval
Octobre 2020
▪ Comprendre l’approche préventive du zona.
▪ Reconnaître, questionner et évaluer le patient souffrant
potentiellement d’un zona.
▪ Mieux comprendre les algorithmes de prise en charge
développés par l’association des chaînes et bannières
(ABCPQ) liés à la prise en charge du zona.
▪ Bien situer ses limites d’intervention du pharmacien dans la
prise en charge de cette condition.
▪ Adapter ses choix thérapeutiques, ses recommandations et sa
surveillance de la thérapie en regard de la condition clinique
discutée.
▪ Aucun conflit à déclarer
▪ Madame FP, une femme de 72 ans

▪ Vient vous voir pour avoir votre avis car son médecin est en congé de
maladie.

▪ Elle mentionne avoir une éruption cutanée extrêmement douloureuse au

niveau du thorax présente depuis hier soir. Cela ressemblerait à des
cloches d’eau.

▪ Elle vous explique que l’éruption a été précédée d’une sensation de

brûlure intense et de démangeaisons.

▪ Comment pensez-vous prendre en charge la patiente ?

▪ Modalités qui seront prévues au règlement

▪ Inscrire au dossier le médicament prescrit

▪ Rédiger une ordonnance conformément aux dispositions du
Règlement sur les ordonnances d'un pharmacien
▪ La prescription ne peut pas être rédigée pour traiter des signes et
symptômes au niveau de la tête
▪ Le patient doit être référé à un médecin dans les 72 h
▪ Virus herpétique à ADN

macule

Papule érythémateuse

Vésicule

Ulcère / croûte
Gershon, A. A. et al. (2015) Varicella zoster virus infection
Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2015.16
▪ Transmission de personne à personne
▪ Contact direct : aérosol

▪ Incubation : 14 à 16 jours après l'exposition (10-21)

▪ Prodrome
▪ Frisson, malaise, fièvre, manif. GI

▪ Papules rouges puis formation de vésicules

▪ Liquide qui peut transmettre le virus
▪ Lésions crâne, visage, tronc et membres
▪ Assèchement en 7-10 jours (en moyenne)
▪ Cicatrices possibles

▪ Contagiosité
▪ 1 à 2 jours avant jusqu’à ce que lésions forment une croûte

▪ Évolue vers forme chronique (ganglions dorsaux et nerfs crâniens)

▪ Ne pas traiter sauf exceptions

▪ Réactivation des années ou décennies plus tard: ZONA (30 %)

▪ Complications surviennent chez 5-10% des cas

▪ Surinfections
▪ Pneumonies varicelleuses
▪ Atteinte SNC

▪ Risque de décès le plus élevé

▪ Avant l’âge d’un an

▪ Après 15 ans
▪ Immunosuppression (maladie, médicaments)
▪ Le patient atteint doit éviter les contacts avec :

▪ Femme enceinte non immunisée

▪ Enfants non immunisés

▪ Personnes âgées immunosupprimées

▪ Attention : prednisone per os à long-terme
▪ Signes / sx infection locale
▪ Dégradation de l’état initial
▪ Refus de s’alimenter ou de boire liquide
▪ signes de déshydratations

▪ Altération de l’état de conscience

▪ Plaintes :
▪ Mal de tête sévère / raideur nuque
▪ Vomissements fréquents
▪ Difficulté à respirer

▪ Fièvre qui dure plus de 4 jours

La vraie vie : pt âgé qui
pense que petits boutons
▪ Infection virale aiguë du nerf de la peau environnant

▪ Cause
▪ Virus Herpès zoster (comme varicelle)
▪ Risque à vie de contracter le zona 15-20 %

▪ Dynamique
▪ Incubation : 7-21 jours
▪ Durée : 7-10 jours (croûtes) à 4-5 semaines (lésion guérie)
▪ Populations touchées
▪ 50 ans et plus
▪ Femmes
▪ Caucasiens

▪ Autres facteurs de risque

▪ Trauma physique (tête)
▪ Cancer
▪ Maladie chronique pulmonaire ou rénale
▪ Immunosuppression (Rx, maladie)
▪ Maladies auto-immunes
▪ Prodrome (80 %)
▪ Frisson, malaise, fièvre, manif. GI, photophobie(!)
▪ Paresthésies ou sensibilité du dermatome: intensité variable

▪ Papules puis vésicules claires: apparition en 72-96 h

▪ 2 à 3 mm
▪ Unilatéral / ne dépasse pas la ligne médiane
▪ Localisé à un dermatome
▪ Rares lésions satellites
▪ Liquide qui peut transmettre le virus (contagion)

▪ Possibilité de cicatrices ou de variation de pigmentation

▪ Névralgie
▪ Douleur
▪ Paresthésie
▪ Prurit
▪ Allodynie
▪ Dysesthésie
▪ Sensation de brûlure
▪ Estimation de la proportion des patients avec douleur (%)

100 Prodrome Phase aiguë

75

50

25
Rash
visible

0
-28 Jours 0 0 Jours2 1 Mois 6 0.5 Année 5
8
Évolution dans le temps
 ▪ Neurologiques (10-15 %)
▪ Déficit et/ou douleur
▪ Surinfections
▪ Ophtalmiques
▪ Inflammation oculaire ou atteinte rétine
▪ Auditives
▪ Persistance de douleurs post-zostériennes
▪ Plus de 3/10 et plus de 90 jours après l’apparition des lésions

▪ Facteurs de sévérité :
▪ Âge avancé
▪ Douleur initiale intense
▪ Survenue rapide d’un déficit neurologique
▪ Cicatrisation progressive des lésions cutanées

▪ Diminution de l’inflammation

▪ Sensibilisation des nocicepteurs cutanés
▪ Hyperexcitabilité des neurones sensitifs

▪ Disparition progressive des douleurs en 1 mois
(environ 60 % des cas)
▪ Cellulite bactérienne

▪ Herpès simplex

▪ Dermatite de contact

▪ Eczéma inflammatoire
▪ Apparence de cellulite et non
d’un zona

▪ Lien avec les complications

possibles ▪ Lien avec les patientèles

▪ Immunosuppression
▪ Beaucoup de sx neurologiques
▪ Femme enceinte
▪ Atteinte du cuir chevelu
▪ Moins de 18 ans
▪ Atteinte du nez
▪ Atteinte du pavillon de l’oreille
▪ Atteinte du CAE
▪ Atteinte cutanée de plusieurs
dermatomes
▪ Lésions cutanées traversant la
ligne médiane du corps
▪ Atteinte importante de l’état
général
▪ Introduire aussi vite que possible

▪ Objectif du tx
▪ Diminuer la douleur aiguë
▪ Diminuer LA SÉVÉRITÉ DE l’inflammation cutanée
▪ Diminuer la formation de vésicules
▪ Diminuer l’excrétion virale
▪ Période de suintage

▪ Diminuer les risques de douleur post-zostérienne

▪ Controversé, (?) car autres facteurs
 Agent Traitement antiviral

Acyclovir
800 mg 5 fois par jour x 7 jours

Famciclovir 500 mg TID

x 7 jours

Valacyclovir 1000 mg TID

x 7jours
▪ INTRODUCTION RAPIDE en 72 HEURES chez les plus de 50 ans

▪ MOINS DE 24 HEURES : IDÉAL

▪ La contrainte réelle
▪ Présentation clinique diffuse
▪ Les gens se disent que ça va passer…

▪ Quand initie-t-on même après 72 heures ?

▪ Lésions continuent à apparaître
▪ Symptomatologie sévère
▪ Présence de co-morbidité

▪ Bonne tolérance au tx
▪ Rares nausées / diarrhées ou céphalées
▪ Antiviraux
▪ Ajustement requis

▪ Risque si non ajustement

▪ Confusion / Hallucinations / Agitation

▪ NV
▪ Cristallurie / hématurie
Symptômes
réversibles
Sx Surveillance Atteinte de Actions
l’objectif possibles

Lésion virale Diminution en Disparition en Référer :

taille, pas de moins 1 à 2 Pas amélioration
nouvelle lésion semaines ou dissémination

Sx : dlr, Pas Pas d’aggravation Référer :

paresthésies, etc. d’augmentation, ou de maintien de surinfection?
en voie de ces sx complication
résolution neuro?
Nouvelles lésions Pendant le tx et Pas d’apparition Référer : statut
après le tx de nouvelles immunitaire?
(rechute ou lésions ou Autre dx?
récurrence) d’extension Surinfection
bactérienne?
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▪ Six semaines plus tard, Madame FP revient à la pharmacie.

▪ Elle ne peut plus supporter la sensation douloureuse de type

choc électrique au niveau du thorax.
▪ Le moindre frôlement la « vire à l’envers, tellement ça fait mal ! ».

▪ Elle vous demande ce qui pourrait la soulager stat et ce qui

pourrait prévenir l’arrivée d’un nouveau zona.

▪ Que pourrait-on envisager chez cette patiente ?

▪ Prise en charge de la lésion

▪ Analgésie per os si douleur

▪ Acétaminophène
▪ AINS

▪ Analgésiques opiacés

▪ Co-analgésiques
▪ Pas de routine pour la douleur aiguë
Adapted from Hope-Simpson, R. E. The nature of herpes zoster: a long-term study and a new hypothesis.
Proc. R. Soc. Med. 58, 9–20 (1965), with permission from The Royal Society of Medicine
Gershon, A. A. et al. (2015) Varicella zoster virus infection
Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2015.16
▪ Diminution graduelle de l’immunité
▪ Non nécessité de déterminer histoire de varicelle antérieure

▪ Cellules T spécifiques après 55 ans

▪ 30-40 % des gens n’en ont plus

▪ Si bonne réponse immunitaire à l’apparition du rash

▪ Diminution de la sévérité de la maladie
▪ Diminution du risques de névralgies post-herpétiques
▪ Personnes âgées de 60 ans et +
▪ Personnes âgées de 50 = prenant agents de rémission (MTX)
ou des agents biologiques
▪ Vacciner les personnes âgées de 50 ans et plus en attente de
greffe d’organes solides
▪ Ajout 2014
Vacciner les personnes âgées de 50 à 59 ans.

▪ Il n’y a pas encore de programme gratuit de vaccination

contre le zona.
Quelques arguments pour nos patients anti-vaccins

▪ Diminuer l’incidence du zona

▪ Diminuer la gravité du zona

▪ Lésions
▪ Douleurs post-zostériennes

▪ Diminution des coûts associés à la gestion du zona ?

▪ Vaccin non vivant réfrigéré
▪ 2 doses espacées de 2 à 6 mois

▪ À 3 ans post-injection pour prévenir 1 épisode

▪ NNT = 37 (plus 50 ans) vs NNT= 59 (vivant atténué, plus 60 ans)

▪ Douleur site injection ++ : adjuvant « booster »

▪ Effet cellulaire jusqu’à 9 ans (et plus…)
▪ Dispendieux
▪ Attention : molécules inhibitrices du JAK

▪ Attendre au moins 1 an après un zona

▪ Vaccin vivant atténué réfrigéré
▪ 1 seule dose

▪ Douleur site injection ++ : adjuvant « booster »

▪ Effet cellulaire s’estompe à partir de 5 ans
▪ Moins dispendieux
▪ CI ou précautions avec prise immunosuppresseurs

▪ Attendre au moins 1 an après un zona

Peut-on vacciner avec le vaccin sous-unitaire par après ?

▪ Rougeurs
▪ Sensibilité
▪ Enflure
▪ Démangeaisons
▪ Céphalées

▪ 11 % (sous-unitaire) vs 1 % (vivant atténué)

▪ Notre cible : les patients de plus
de 50 ans
▪ Ne pas oublier l’ajustement en
insuffisance rénale
▪ Questionner sur l’ensemble des
sx : zona vs autres pathologies
▪ Contexte d’apparition
▪ Ne pas oublier le suivi des
lésions mais aussi de la douleur
▪ Sx objectifs et subjectifs (sx
systémiques ?)
▪ Ipsilatéral ou controlatéral
▪ Donner les pistes pour
▪ Un seul dermatome
reconnaître une surinfection
▪ Autres sites atteints

▪ Être réactif si lésions au niveau ▪ Parler avec assurance des

de la tête : dx précoce requis bienfaits de la vaccination
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OUFF !!! C’est fini !