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TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS

Dra. Michel Martinez Franco


Medicina Interna / Terapia Intensiva
Hospital Angeles de Tijuana
CURSO FEEA III
TIJUANA 2006

Los trastornos de líquidos y electrólitos son las alteraciones más frecuentes de


pacientes críticos.

Depleción de volumen intravascular

Condición debida a la perdida de líquidos, plasma o sangre que se traduce en


hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, oliguria y
alteraciones sensoriales. Otras manifestaciones son disminución de la turgencia de la piel
y el tono ocular, llenado capilar lento, hipotensión postural. Las alteraciones de
laboratorio más frecuentes son incremento de la hemoglobina y el hematocrito, del
nitrogeno ureico y la creatinina, anormalidades del sodio y potasio sérico, acidosis o
alcalosis metabólica, osmolaridad urinaria mayor de 350 mosm/L y Na urinario menor
de 25 meq/litro.

Cuantificación de la depleción de volumen

Leve: perdida entre 2.5% del peso corporal total


Moderada: perdida del 5% de peso corporal total
Grave: perdida del 10% de peso corporal total

Alteraciones electrolíticas

Hiponatremia

Definición: Sodio (Na) sérico menor de 135


Patogenia: Perdida de sodio por via renal o gastrointestinal, exceso de agua
corporal total y exceso de aporte de sodio con mayor aporte de agua corporal total
Etiología: Vómito o diarrea, reducción del aporte de sodio, uso en exceso de
soluciones sin electrolitos, diuréticos, nefropatias “perdedoras de sal”, fase poliurica de la
necrosis tubular aguda, estados edematosos: cirrosis hepática, síndrome nefrótico e
insuficiencia cardiaca congestiva.
Diagnóstico: Na sérico y urinario, osmolaridad plasmática medida y calculada,
nitrogeno ureico y creatinina serica, así como proteínas totales y sus fracciones.

Formulas útiles:
Osmolaridad calculada: Na X 2 + BUN/2.8 + glucosa/18 = 290-310 mOsm/L

Brecha osmolar: osmolaridad medida – osmolaridad calculada

Na real en hiperglicemia: Na real = glucemia X 0.0l6 + Na problema

Esta formula se utiliza para calcular los mEq de Na que la hiperglucemia reduce,
aproximadamente 1.6 mEq/100 mg de aumento de la glucemia sobre los valores
normales.

Déficit de sodio: Esta formula identifica la cantidad de mEq de Na necesarios


para llevar a los valores normales este electrólito, y se recomienda en la depleción real, es
decir, cuando su pérdida es evidente.

Meq Na = 0.6 X Na ideal – Na del enfermo

0.6 = espacio de distribución del Na (60% del peso corporal total)

En mujeres se utiliza 0.5 (50% del PCT)

Hipernatremia
Definición: Sodio sérico mayor de 145 mEq/L
Patogenia: Aporte en exceso de sodio por vía oral o intravenosa, perdida de agua
libre o ambas cosas
Etiología: Aumento de perdidas insensibles, restricción de líquidos, quemaduras,
diabetes insípida, diuresis osmótica (manitol, diuréticos, hiperglucemia), diarrea
osmótica, convulsiones, ejercicio intenso.
Diagnostico: Química sanguinea, osmolaridad sérica y urinaria, electrólitos
séricos y urinarios.
Formulas útiles:
Calculo del déficit de agua en litros: 0.6 X peso X [Na del paciente – (1/140)].

La reposición de volumen intravascular también debe ser cuidadosa y con


soluciones mixtas, con Na y Cl en concentraciones menores que la plasmática. En caso de
depleción grave de volumen, como sucede en el coma hiperosmolar no diabético, a pesar
de la hipernatremia se recomienda administrar soluciones electrolíticas balanceadas
(mixta normal, salina normal, Ringer con lactato, etc.) hasta lograr la estabilidad
hemodinámica.

Hipocalemia
Definición: Potasio sérico menor de 3.5
Clasificación:
Leve: 3 – 3.5 mEq/L
Moderada: 2.5 – 3.0 mEq/L
Grave: menor de 2.5 mEq/L
Patogenia: Disminución de la ingesta, entrada de K a la célula por anormalidades
del equilibrio acido base, perdida intestinal y urinaria.
Causas frecuentes: aporte reducido en soluciones IV, uso de diuréticos, acidosis
metabólica o respiratoria, vóómito, succión nasogástrica, diarrea, poliuria.
Formulas útiles:
Cálculo de la perdida aproximada de K: perdida de 200 – 400 meq por cada
reducción de 1 meq de los valores normales
Formula para la reposición de K:
Hipocalemia leve – moderada: 60 – 80 meq/dia
Hipocalemia grave: máxima rapidez de administración IV de 10-20 meq por hora,
hasta revertir alteraciones electrocardiográficas

Hipercalemia

Definición: K serico mayor de 5.5 meq/L


Patogenia: Incremento del aporte oral o por via intravenosa, movimiento del
potasio de la celula al espacio extracelular y disminución de la excreción urinaria de
potasio.
Etiología: uso inapropiado de suplemento de K por vía oral o cloruro de potasio
intravenoso, acidosis , insuficiencia renal aguda o crónica.
Consideraciones diagnósticas: correlacionar con electrocardiograma
Hipercalemia leve: 5-6 meq/L
Hipercalemia moderada: 6-7 meq/L
Hipercalemia grave: más de 7 meq/L
Medidas terapéuticas utiles:
Gluconato de calcio a 10%: 10 ml, IV, en 2 o 3 minutos
Glucosa al 50% , 50 ml más 10 U de insulina rápida, en 10 a 30 minutos
Bicarbonato de Na: 45 meq en 5 minutos, se puede repetir en 30 minutos
Resinas de intercambio ionico (Kayexalate): 10 g, VO, dos o tres veces al día o 50
g en enema de retención
Diálisis peritoneal o hemodiálisis.

Hipocalcemia
Definición; calcio sérico total menor de 8.5 mg/100 ml o calcio ionizado menor
de 4 mg/100 ml
Etiología: insuficiencia renal, tranfusión masiva, hipoparatiroidismo,
hipomagnesemia, pancreatitis aguda, sepsis, alcalosis.
Manifestaciones clínicas: Ocurren cuando el calcio ionizado es menor de 2.5
mg/100 ml, calambres musculares, tetania, laringoespasmo, broncoespasmo, retención
urinaria, irritabilidad, aumento de presión intracraneal, condición cardíaca anormal,
depresión de la contracción cardíaca, coagulación sanguínea anormal y prolongación del
QT en el electrocardiograma.
Tratamiento:
a) Corrección de la causa
b) Síntomas moderados o calcio total de 8 mg: calcio oral, 0.5 gr cada 6 hras.
Con síntomas graves o calcio total menor de 8 mg: bolo de 10 ml de gluconato
de calcio seguido de una infusión de 1-2 mg/kg/hra.
Nota: Una ampolleta de gluconato de calcio tiene 90 mg de gluconato de calcio
elemental

Hipercalcemia
Definición: Calcio sérico total mayor de 10.5 mg/100 ml o calcio ionizado mayor
de 4 mg/100 ml
Etiología: Uso excesivo de antiácidos que contengan calcio, tumores,
hiperparatiroidismo, inmovilización, depleción de fósforo, uso excesivo de tiazidas o
vitamina D, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo.
Manifestaciones clínicas: Debilidad, alteraciones del sensorio, depresión,
convulsiones, coma, hiporreflexia, hipertensión arterial, acortamiento del QT, bloqueo
cardíaco e incremento de los elementos nitrogenados.
Tratamiento:
Si es calcio es < 12 mg/dl: restaurar volemia y mantener diuresis salina mediante
perfusión de salina y dosis bajas de furosemide
Calcitonina: 1-2 UI/Kg, IV o IM, cada 6 hrs
Mitramicina: 25 mcg/kg cada dos o seis días
Hidrocortisona: 100 mg IV cada 8 hrs
Quelantes del calcio por enema; considerar antagonistas del calcio para las
anormalidades cardíacas.
Bifosfonatos: 300 mg de clodronato disódico en 500 ml de suero salina a pasar en
2 hrs. Una dosis diaria, un máximo de 5 días. Posteriormente puede administrarse vía
oral: 800 mg de clodronato disódico cada 12 hrs.

Hipomagnesemia
Definición: Magnesio (Mg) sérico menor de 1.7 mg/100 ml.
Etiología: Perdida gastrointestinal, uso de diuréticos o aminoglucósidos,
cetoacidosis diabética, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, sepsis, quemaduras,
hipercalcemia, hipofosfatemia.
Manifestaciones clínicas: Convulsiones, depresión, ataxia, debilidad, temblores,
tetania, disfagia, calambres, nauseas, insuficiencia cardíaca. Los cambios
electrocardiográficos incluyen: arritmias graves, taquicardia helicoidal, QT y PR
prolongado, ondas T amplias y aplanadas.
Medidas de tratamiento:
Forma grave: (menor de 1 mg/100 ml): 100 a 200 mg de sulfato de Mg, en 10 a
15 minutos, porsteriormente infusión de 12 mg/kg para pasar en 24 hrs.
Forma no grave: 100 mg por via IM cada 6 hrs, suplementos orales de Mg o
ambos.

Hipermagnesemia
Definición: Magnesio sérico mayor de 2.5 mg/100 ml
Etiología: siempre se debe a la administración excesiva de magnesio,
especialmente en pacientes con alteraciones renales
Manifestaciones clínicas: Reducción de la actividad neuromuscular o alteraciones
de la conducción cardíaca, hipotensión, nauseas e insuficiencia respiratoria y paro
cardiopulmonar.
Tratamiento: Suspender la administración de Mg; gluconato de calcio IV,
diuréticos y soluciones cristaloides y considerar diálisis peritoneal en casos extremos.

Hipofosfatemia
Definición: Fosforo sérico menor de 3 mg/ 100 ml. Solo es evidente con nivel de
fósforo sérico inferior a 1.5 mg/ 100 ml.
Etiología: déficit de vitamina D, alcalosis respiratoria, insulina,
hiperalimentación, crecimiento celular rápido, diabetes, alcoholismo, cirugía, quemaduras
graves, hiperparatiroidismo, diuresis y expansión de volumen extracelular.
Manifestaciones clínicas: Rabdomiólisis, cardiomiopatía, arritmias, insuficiencia
respiratoria, disminución de la oxigenación tisular debido a descenso de 2,3
difosfoglicerato eritrocitario, hipercalcemia, acidosis metabólica.
Tratamiento: En caso de hipofosfatemia grave se administrara por vía intravenosa,
2.5-5.mg de fósforo por Kg de peso en 0.5 L de glucosa al 5% con cloruro de sodio 0.45
N cada 6 hrs.

Hiperfosfatemia
Definición: Fósforo sérico mayor de 4.5 mg.
Etiologia: hemólisis, lisis tumoral, rabdomiólisis, hipertermia, acidosis
metabólica, hipoparatiroidismo, aumento hormona de crecimiento, aumento hormona
tiroidea, calcinosis tumoral.
Manifestaciones clínicas: un aumento rápido del fósforo produce precipitación de
sales de fosfato cálcico en tejidos blandos e hipocalcemia. La hiperfosfatemia crónica
produce hiperparatiroidismo secundario y calcificaciones metastásicas en vísceras y
arterias.
Tratamiento: en caso de lisis tumoral por quimioterapia, el tratamiento es
hidratación con solución salina. En hiperfosfatemia grave, especialmente en presencia de
insuficiencia renal el tratamiento es con hemodiálisis.