ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 38-A-11

38-A-11

Consecuencias de la menopausia
Resumen. – El déficit estrogénico que acontece durante la menopausia produce en
muchas ocasiones alteraciones y síntomas que repercuten negativamente en la vida de
S. Palacios la mujer, como los síntomas vasomotores, la atrofia genitourinaria o las alteraciones de
la piel. Además, el hipoestronismo puede ser un factor de riesgo en el desarrollo de
determinadas enfermedades como la osteoporosis o las alteraciones cardiovasculares
y del sistema nervioso central, cuyas consecuencias más graves no se hacen evidentes
hasta mucho tiempo después de la menopausia.
El aumento de la esperanza de vida de la población en general, y de la mujer en parti-
cular, hace aún más importante las repercusiones de la salud y calidad de vida en la
posmenopausia.

Introducción Definición y epidemiología de menopausia

La menopausia implica un cambio en la vida de la mujer,
una fase de su desarrollo en la que se producen no sólo
cambios fisiológicos sino también psicológicos y sociales,
encaminados a adaptarse a lo que será su última etapa vital.
Hay que tener en cuenta que el déficit estrogénico es un
factor importante, y a veces de riesgo, en el desarrollo de
determinadas enfermedades cuyas consecuencias más gra-
ves a menudo no se hacen evidentes hasta mucho tiempo
después de la menopausia. Es difícil predecir hasta qué
punto el déficit estrogénico afectará en el futuro a la salud
y calidad de vida de cada mujer. Se ha propuesto que en el
desarrollo de los síntomas y procesos asociados al climaterio
intervienen fundamentalmente cuatro factores: el déficit
hormonal producido por la disfunción ovárica, los factores
socioculturales dependientes del entorno, los factores psi-
cológicos de cada mujer y el estado previo de salud de la
mujer así como la presencia o ausencia de otros factores de
riesgo. Es por esto que la atención médica de la paciente
durante este período de su vida debe realizarse desde una
perspectiva global, teniendo en cuenta todos esos factores
que influyen e influirán en su salud, en su bienestar y en su
calidad de vida. La identificación de las mujeres con deter-
minados factores de riesgo permitiría, con el adecuado tra-
tamiento o consejo, evitar un grave problema de salud en
los años futuros. Es por esto que se recomienda no el trata-
miento de la menopausia, sino de sus consecuencias y,
mejor aún, la prevención de ellas. En este capítulo se hará
una revisión de la situación actual de las consecuencias de
la menopausia.
y climaterio
Aunque climaterio y menopausia muchas veces se utilizan
como sinónimos, la menopausia se refiere a un día en la
vida de la mujer en el que ocurre su última regla y a partir
de la cual cesan definitivamente las menstruaciones, mien-
tras que el climaterio es el período en el que se produce el
tránsito de la vida reproductiva a la no reproductiva de la
mujer. El climaterio incluye como hecho principal la meno-
pausia, pero se extiende desde unos años antes de ella hasta
varios años después, pudiendo durar hasta 10-15 años.
Ambas palabras proceden del griego, y en ese idioma clima-
terio significa peldaño (de escalera) y menopausia, cesación.
El climaterio puede dividirse en varias fases:
• La premenopausia. Es la fase que precede al fallo ovárico
definitivo. Generalmente es asintomática, pero en ella se
inician los cambios hormonales y en ocasiones los cambios
del patrón menstrual. Puede comenzar incluso unos 10
años antes de la menopausia y termina con ella.
• La perimenopausia. Empieza con la aparición de la sinto-
matología vasomotora, principalmente con los sofocos,
unos 3 a 4 años antes de la amenorrea, y termina a los 12
meses de ella. Suele acompañarse de alteraciones del ciclo
menstrual en el 90 % de los casos.
• La menopausia es el cese definitivo de las menstruaciones.
Su fecha sólo puede determinarse retrospectivamente tras
la ausencia de regla durante 12 meses consecutivos.
• La posmenopausia. Es el período que sigue a la menopausia.
Clásicamente se extiende hasta los 65 años, momento en el
que se inicia la senectud. Sin embargo, en la actualidad tien-
de a considerarse como posmenopausia temprana al período
de los 5 a 10 primeros años de amenorrea y como posmeno-
pausia tardía a la etapa posterior los 10 años sin regla.

Santiago Palacios: Director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Edad de aparición de la menopausia
Mujer. Madrid. España.
La premenopausia suele comenzar alrededor de los 40 años.
© Elsevier, París

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PALACIOS Hacia los 44-46 aparecen los primeros sofocos y desarreglos
S. – Consecuencias de la menopausia. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, menstruales. Marcan el inicio de la perimenopausia que se
Paris-France), Gynécologie 38-A-11, 1999, 8 p. extenderá hasta un año después de la última menstruación.

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La menopausia puede ser natural o espontánea, o quirúrgica
cuando se extirpan los ovarios. Aunque una histerectomía
producirá también la menopausia en el sentido de la cesa-
ción definitiva de las reglas, no la producirá en el sentido de
fallo ovárico y, por lo tanto, en el sentido hormonal. La
menopausia puede ser también yatrógena, como resultado
de una quimioterapia o radioterapia.
La edad en la que se establece la menopausia natural parece
no haber variado en los últimos 2 000 años. Aristóteles
observó que, aunque solía producirse a los 40 años, en
muchos casos las reglas se mantenían hasta los cincuenta
[2]. En la Edad Media el promedio de edad para la meno-
pausia eran los 50 años [3]. Esto no ha cambiado ya que
para la mujer occidental actual se sitúa entre los 45 y los 55
años [7]. Según los datos aportados por un estudio epide-
miológico realizado en España entre 1995 y 1996, la edad
media en la que se retira la regla definitivamente en las
mujeres de dicho país son los 47,5 años [54].
Factores que influyen en la edad de aparición
de la menopausia
Factores intrínsecos [7, 55, 77]
La herencia parece jugar un papel importante en la edad de
la menopausia ya que se ha observado que suele aparecer a
una edad similar entre las mujeres de una misma familia.
La edad de la menarquia. Clásicamente se asociaba la edad de
la primera regla con la edad de la última, en el sentido de
que una menarquia temprana auguraba una menopausia
tardía y viceversa. Sin embargo, estudios recientes no han
mostrado ninguna relación entre ambas [54].
La duración media del ciclo menstrual parece ser el factor que
mejor predice la edad de la menopausia. Los ciclos cortos,
menores de 26 días, en las fases tempranas de la vida fértil
parecen asociarse con menopausias algo más tempranas
que en los casos de ciclos de 33 o más días (49,2 y 51,4 años
respectivamente).
La paridad. Se ha observado que en las nulíparas la cesación
definitiva de la regla ocurre alrededor de un año antes que
en las multíparas. También se piensa que puede influir la
edad en la que se tuvo el primer embarazo, de manera tal
que si ha ocurrido antes de los 28 años, la menopausia se
establecerá a una edad menor.
La obesidad, anteriormente asociada con una menopausia
más temprana, no parece en la actualidad ser un factor que
influya en la edad de la menopausia.
Factores extrínsecos [7, 55, 77]
El tabaco es el factor extrínseco más relacionado con la edad
en la que se produce la menopausia. Se ha observado que
las mujeres fumadoras suelen tener la menopausia uno o
dos años antes que las no fumadoras. Este efecto del taba-
quismo podría deberse a la acción de la nicotina sobre el
SNC, a su efecto hipóxico sobre el ovario, a la destrucción
de los folículos ováricos por medio de los hidrocarburos
policíclicos del tabaco o a la inducción enzimática que la
nicotina produce en el hígado.
El clima y la altitud. Parece ser que las mujeres que viven en
climas cálidos y las que viven a gran altitud tienen la meno-
pausia antes que las que viven en climas más fríos y a menor
altitud. Esto se ha observado en mujeres de Filipinas, Nueva
Guinea y Méjico, en las que la menopausia suele aparecer
antes de los 48 años. En los países industrializados la edad
media de la menopausia es de 51 años.
Factores socioeconómicos. Se ha observado que la menopausia
aparece antes en las mujeres que trabajan fuera de casa.
Respecto al estado civil parece ser que en las casadas apare-
ce algo más tarde. Por otro lado, no se ha observado nin-
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guna relación entre la edad de la menopausia y el nivel de
educación, ingresos o profesión del cónyuge.
Nutrición. Se ha sugerido que una nutrición deficiente esta-
ría implicada en la aparición más temprana de la meno-
pausia observada en los países menos desarrollados.
Anticonceptivos orales. No se ha demostrado la teoría de que
la supresión de la ovulación produzca un retraso en la apa-
rición de la menopausia.
Endocrinología de la mujer peri-
y posmenopáusica
En la premenopausia, incluso antes de los 40 años, comienzan
a producirse los cambios hormonales que van a afectar a la
longitud del ciclo menstrual. Estos cambios son ocasionados
por una disminución de los niveles de inhibina, debida a la
reducción del número de folículos del ovario. Esta disminu-
ción de inhibina produce un incremento de los niveles de
FSH y esto, a su vez, un acortamiento de la fase folicular, sin
que se afecte la duración de la fase lútea. Los niveles de FSH
seguirán aumentando durante los años sucesivos hasta alcan-
zar niveles clínicamente significativos a los 40 años. Tendrán
como efecto una hiperestimulación de los folículos ováricos
que dará lugar a ovulaciones más tempranas. Como resulta-
do, los ciclos se acortan a unos 20-25 días en la premenopau-
sia. Durante esta fase, la producción ovárica de estrógenos y
progesterona comienza también a disminuir, aunque mante-
niéndose todavía en niveles capaces de conservar una secre-
ción normal de la hormona luteinizante (LH) [21, 62].
Durante la perimenopausia los cambios hormonales se inten-
sifican, produciendo marcadas alteraciones del patrón
menstrual. Se alternan ciclos cortos con otros más largos, en
los que la fase lútea se acorta. No está claro por qué se pro-
duce esta variabilidad en los ciclos menstruales, tanto en una
misma mujer como al comparar los de distintas mujeres.
Aunque la mayoría de los ciclos siguen siendo ovulatorios,
un 40 % será anovulatorio. La función del cuerpo lúteo en
esta instancia es deficiente, incluso en los ciclos ovulatorios.
La producción de progesterona está disminuida, mientras
que el estradiol se mantiene dentro de los límites normales.
En consecuencia, se crea una situación de desequilibrio hor-
monal, un hiperestrogenismo relativo. Esto dará lugar a un
endometrio proliferativo con una maduración irregular, por
lo que pueden presentarse pérdidas hemáticas esporádicas
por privación o por disrupción.
Esta deficiencia hormonal provoca una estimulación de la
hipófisis y una secreción de gonadotropinas variable.
Cuando la producción de FSH y de LH es muy alta se desa-
rrolla una hiperestimulación de los pocos folículos ováricos
que quedan en ese momento. Esta es la causa de la acelera-
ción de la atresia folicular, que se manifiesta durante la peri-
menopausia y tendrá como resultado una disminución drás-
tica de la cantidad de folículos. Dicha cantidad llegará a un
número por debajo del cual el ovario no podrá responder al
estímulo de las gonadotropinas y, por lo tanto, no producirá
folículos maduros ni hormonas sexuales. De este modo, apa-
rece la menopausia y el final de la vida fértil [30, 44, 59].
En la menopausia, la ausencia casi completa de folículos da
lugar a una elaboración de estrógenos muy disminuida. La
producción de inhibina es casi indetectable. Al no efec-
tuarse la ovulación, no se desarrolla cuerpo lúteo, con lo
que apenas se produce progesterona. Estas disminuciones,
mediante un mecanismo de retrocontrol, ocasionan una
secreción mucho mayor de las gonadotropinas FSH y LH,
alcanzando su nivel máximo a los 2-3 años de amenorrea,
para ir disminuyendo progresivamente, pero manteniéndo-
se en casi todos los casos por encima de los niveles preme-
Ginecología CONSECUENCIAS DE LA MENOPAUSIA 38-A-11

nopáusicos. Si fuese necesario, los niveles elevados de FSH

pueden confirmar la menopausia [13].
Alteraciones menstruales
Durante la postmenopausia los niveles de FSH y LH continúan
elevados, siendo la FSH la que tiene el mayor incremento.
Síntomas vasomotores
Esto se produce porque la secreción de FSH es inhibida prin-
cipalmente durante la vida reproductiva por la inhibina, que
apenas está presente en la posmenopausia. Sin embargo, la Trastornos psicológicos
secreción de LH depende de los esteroides sexuales, tanto de
origen ovárico como extraovárico (tejido adiposo, hígado, Atrofia genitourinaria
glándula suprarrenal, etc.) [21]. El ovario posmenopáusico
continúa sintetizando hormonas esteroideas, tanto andróge- Pérdida de colágeno
nos como estrógenos (estradiol), y progesterona, aunque a
niveles muy bajos. Los andrógenos de origen ovárico y extra- Modificación lipídica
ovárico son aromatizados para producir otro estrógeno: la
estrona. La glándula adrenal es la principal productora de
Osteoporosis
andrógenos durante la posmenopausia. Su aromatización
periférica en el tejido adiposo es la fuente principal de estró-
genos, de estrona, por lo que habrá una menor disminución Morbimortalidad cardiovascular

de estrona que de estradiol. Esta es la causa de que la relación

estradiol/estrona sea en este período inferior a 1, cuando Fracturas
durante la vida fértil esta relación era superior a 1.
La menopausia precoz es la que ocurre antes de los 40 años. Enfermedad de Alzheimer
Se caracteriza por amenorrea secundaria, hipoestrogenis-
mo y niveles elevados de gonadotropinas. 30 40 50 60 70 80 90 Edad
Su causa puede ser quirúrgica: la ablación de los ovarios
secundaria a causas genéticas (45X, mosaicismos, etc.), 1 Momento principal de presentación de los principales signos y
inmunológica, yatrogénica (quimioterapia o radioterapia) síntomas en relación con la deficiencia de estrógenos en la meno-
pausia.
o idiopática. Excluyendo la doble anexectomía, los dos posi-
bles mecanismos implicados en el fallo ovárico prematuro
son: una hipoplasia ovárica con una escasa dotación folicu-
lar o un ovario con una dotación folicular normal pero con
una velocidad de atresia folicular elevada. Cuadro I.– Alteraciones que se producen durante la posmenopausia.
La menopausia tardía es la que ocurre después de los 55
años. Su causa es desconocida. Existe una relación heredi- SISTEMA/ÓRGANO AFECTADO EFECTO
taria. Está relacionada con un riesgo mayor de cáncer de
mama y endometrio. CARDIOVASCULAR • Alteraciones del perfil lipídico
• HTA ?
• Alteraciones de la coagulación
• Aterosclerosis
• Enfermedad coronaria
Aspectos clínicos de la menopausia • Accidentes cerebrovasculares
y climaterio
GENITOURINARIO • Atrofia de útero, ovarios y
vagina
La sintomatología del climaterio puede dividirse según su • Atrofia de genitales externos
forma de presentación en aguda, subaguda y crónica. Otros • Alteraciones en pH y flora
criterios de clasificación son: según su forma de aparición vaginal
(a corto, medio o largo plazo, [fig. 1], o según el órgano • Sequedad vaginal. Dispareunia
afectado (cuadro I). • Atrofia del tracto urinario bajo
• Infecciones urinarias recurrentes
En las mujeres occidentales, la sintomatología aguda se pre- • Incontinencia urinaria
senta en más del 50 % de los casos. Suele aparecer ya en la
perimenopausia, sobre todo los sofocos, o poco tiempo des- PIEL Y ANEJOS • Atrofia y adelgazamiento de la piel
pués de la última regla. En más del 80 % suele durar más de • Pérdida del vello corporal.
Hirsutismo
1 año y en el 20 %, más de 4 [47]. Los síntomas vasomotores
y los trastornos del sueño son los más importantes y más MAMAS • Atrofia
fácilmente reconocidos.
Los síntomas agudos parecen estar asociados con el clima- MUSCULOESQUELÉTICO • Artralgias/mialgias
terio, ya que su incidencia aumenta en forma notable • Osteopenia
• Osteoporosis
durante este período. La sintomatología vegetativa está cla-
• Fracturas
ramente asociada con la disminución de las hormonas
sexuales, por lo que es típica y específica del climaterio. Sin TEJIDO ADIPOSO • Distribución androgénica de la
embargo, los síntomas psicológicos, aunque bastante fre- grasa corporal
cuentes y típicos, no son específicos de este período. • Aumento de peso
Otros síntomas como la rigidez articular, la incontinencia SNC • Disminución de la capacidad
urinaria o la dispareunia, aunque también se deben al défi- cognitiva
cit estrogénico, no son motivo frecuente de consulta, en • Enfermedad de Alzheimer
parte y posiblemente a causa de su aparición gradual y/o de
su atribución a la edad.

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Otros sistemas y aparatos del organismo sufren las conse-
cuencias del déficit estrogénico: el aparato cardiovascular,
el aparato genitourinario, el SNC, el sistema musculoesque-
lético. Sin embargo, los signos y sus posibles consecuencias
no suelen ser evidentes hasta muchos años después de la
menopausia.
Síntomas vasomotores
Los síntomas predominantes de la perimenopausia son los
vasomotores, es decir los sofocos, las sudoraciones y las pal-
pitaciones. Los sofocos suelen aparecer unos dos años antes
de la menopausia. En el 80 % de las mujeres persisten 1 año
después de ella, y en el 20 % siguen apareciendo después de
4 años. Aunque generalmente van desapareciendo en
forma paulatina, hay mujeres que a los 70-80 años continúan
teniendo sofocos [47].
El sofoco es una sensación desagradable y pasajera de olea-
da de calor en la piel que suele comenzar en la parte baja
del cuerpo y va subiendo hacia la cabeza. Suele acompa-
ñarse de enrojecimiento facial y sudoración en tronco, cue-
llo y cabeza. En ocasiones puede haber palpitaciones y sen-
sación de angustia. Estos síntomas no siempre se presentan
juntos, puede haber sofocos sin sudoración, palpitaciones o
rubor. Suelen ser bastante molestos para las mujeres, que
tratan de buscar alivio quitándose la ropa, abriendo las ven-
tanas o recurriendo al abanico. Aunque no haya rubor pue-
den llegar a sentir que se ponen coloradas, lo que aumenta
su sensación de incomodidad si están en público. Su fre-
cuencia y duración varían de una mujer a otra y en una
misma mujer. Pueden presentarse desde varias veces a lo
largo de una hora, como una o dos veces al mes. Su dura-
ción media es de unos 30 segundos, pero pueden durar
desde unos segundos hasta media hora. En ocasiones, una
bebida o comida caliente, el estrés emocional, el alcohol,
un ambiente cálido o un cambio en la temperatura ambien-
tal pueden desencadenar el sofoco, pero habitualmente
aparecen en ausencia de dichos factores precipitantes.
Los síntomas vasomotores parecen ser más frecuentes en las
mujeres que han sufrido una doble ooforectomía, incluso
cuando se ha realizado después de la menopausia [8, 26].
El sofoco se produce como una respuesta del sistema nervio-
so a un supuesto aumento de la temperatura corporal, pro-
vocando vasodilatación, aumento del flujo periférico y sudo-
ración para perder calor periféricamente y disminuir así la
temperatura corporal central. Este mecanismo vasodilatador
se produce por una alteración transitoria y aguda del centro
termorregulador hipotalámico, en la que el nivel normal del
termostato desciende y la temperatura corporal es conside-
rada según ese descenso como elevada, lo que desencadena
los mecanismos antes citados de disipación de calor.
Aunque no existen pruebas que demuestren qué produce
esa disminución en el nivel del termostato, se piensa que se
debe a un aumento de la actividad noradrenérgica a nivel
central. En condiciones normales, esta actividad central es
suprimida por un nivel de estrógenos elevado. Cuando este
nivel disminuye, el sistema noradrenérgico se activa, provo-
cando entre otras cosas un aumento de Gn-RH, que tam-
bién se cree que influye en el centro termorregulador.
El descenso del nivel de estrógenos es el desencadenante
que producirá el sofoco y la mayor parte de la sintomatolo-
gía climatérica. Hay que puntualizar que el nivel de estró-
genos tiene que haber disminuido desde un nivel dado, ya
que en deficiencias primarias o en la pubertad este síntoma
no aparece. Por otro lado, se ha observado que hay grandes
variaciones al día en el nivel de estrógenos, tanto en muje-
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res que sufren sofocos como en las que no los padecen, lo
que sugiere que en el desencadenamiento del sofoco inter-
vienen no sólo el nivel disminuido de estrógenos, sino tam-
bién la velocidad a la que se produce la variación diaria en
los niveles de estrógenos.
Existen datos recientes que indican que los sofocos podrían
ser responsables de la muerte de neuronas. Si esto se con-
firma, su tratamiento sería obligatorio.
Alteraciones psicológicas y sexuales
Es difícil establecer la relación existente entre la sintomato-
logía psicológica que ocurre durante el climaterio y la meno-
pausia. Existen trabajos a favor y en contra. Sin embargo, es
cierta la observación de que los síntomas psicológicos son
frecuentes durante esta etapa, adquiriendo una mayor
importancia en el año que precede al cese de las menstrua-
ciones. Por su parte, las crisis vasomotoras serán las que
dominen el cuadro en el año que sigue a la menopausia [12].
Durante esta época de su vida las mujeres suelen quejarse de:
Ansiedad y nerviosismo. Se ha comprobado que durante la peri-
y la posmenopausia existe una respuesta aumentada al estrés.
Además, hay una sensación subjetiva de hiperexcitabilidad.
La mujer se encuentra irritable, nerviosa, inquieta, tensa.
Falta de concentración, disminución del rendimiento, pérdida de
memoria, disminución de la capacidad de decisión, falta de auto-
estima.
Es frecuente también la labilidad emocional, con cambios de
humor y crisis de llanto sin causa aparente, el ánimo deprimi-
do, la tristeza, la melancolía.
La mujer se encuentra sin fuerzas, cansada y sin ganas de
hacer nada. Aunque se ha sugerido que la astenia podría
deberse a una posible anemia ferropénica secundaria a los
sangrados frecuentes durante la perimenopausia, también
se da en mujeres con amenorrea.
La etiología de esta sintomatología psicológica es multifac-
torial. El bienestar emocional depende tanto de factores
individuales como socioculturales. Se ha señalado anterior-
mente que el carácter y estilo de vida de la mujer pueden
influir en la presencia y la severidad de la sintomatología cli-
matérica y que los factores socioculturales, el significado y
las implicaciones sociales de la menopausia repercutirán en
la visión personal de este período y consecuentemente en
su sintomatología, sobre todo psicológica.
Por otro lado, los estrógenos endógenos están implicados
en el bienestar emocional a través de su relación con los
neurotransmisores del SNC, especialmente con la serotoni-
na, ya que dichos neurotransmisores tienen un efecto posi-
tivo sobre el humor y los estrógenos son en parte responsa-
bles del mantenimiento cerebral de niveles adecuados de
los neurotransmisores. El estradiol estimula la síntesis e
inhibe el catabolismo de la serotonina. La retirada de los
estrógenos parece afectar principalmente a la respuesta psi-
cológica al estrés, haciendo a la mujer más vulnerable a él.
Esta vulnerabilidad, junto con los factores anteriormente
señalados, favorecerían la aparición de la sintomatología
psicológica.
Disminución de la libido. Además de la fuerza vital se pierde
el interés en el sexo y se disfruta menos con él. La sequedad
vaginal y la dispareunia podrían reforzar este desinterés en
las relaciones sexuales.
Por otro lado, durante esta época es frecuente la aparición
o agravación de los trastornos del sueño. Las mujeres se que-
jan de su dificultad para conciliarlo, de tener sueño ligero,
de despertarse de madrugada y no volver a dormir. Se pien-
sa que las fases REM son las más afectadas, acortándose
Ginecología CONSECUENCIAS DE LA MENOPAUSIA
tanto el tiempo total como el de latencia del sueño [60]. Es
frecuente que la mujer se despierte empapada en sudor. Sin
embargo se supone que no es el calor y el sudor lo que la
despierta, sino que es la misma actividad neuronal del hipo-
tálamo que desencadena estas molestias lo que interrumpe
el sueño en la fase inicial del sofoco. Los trastornos psico-
lógicos, como la ansiedad, también contribuirán a estos
trastornos del sueño.
Alteraciones del tracto
genitourinario bajo
Después de la menopausia, la deficiencia estrogénica pro-
duce en el tracto vaginal alteraciones fisiológicas e histológi-
cas que se traducirán en los cambios morfológicos de una
vagina atrófica.
Cambios fisiológicos. Hay receptores estrogénicos (RE) en las
células del estroma y del epitelio vaginal, así como en las
fibras musculares lisas [43, 80]. De los estrógenos depende el
mantenimiento del trofismo del epitelio vaginal y su madu-
ración, la elasticidad de la pared vaginal y de los ligamentos
pélvicos y el tono y la contractilidad de la vagina. Además,
la privación estrogénica produce una disminución del riego
sanguíneo en esta zona [67], contribuyendo a la sequedad
vaginal y a la dispareunia. Después de la menopausia, se
produce una disminución del diámetro de las arterias vagi-
nales y una disminución en el número y aumento del gro-
sor de la pared de los pequeños vasos. También aumenta el
grosor de la pared del plexo venoso [70], con lo que la vaso-
constricción que se generaba en la pared vaginal durante la
estimulación sexual deja ahora de producirse. Estos cam-
bios pueden explicarse por la presencia de RE en las fibras
musculares lisas de los vasos sanguíneos y por la relación
existente entre estrógenos y sustancias vasoactivas como el
polipéptido intestinal vasoactivo, las catecolaminas, la hista-
mina y la prostaciclina [42, 53].
Cambios histológicos. Debido a la deficiencia estrogénica, la
mucosa vaginal se adelgaza y el epitelio se aplana. La citolo-
gía vaginal mostrará un epitelio atrófico, con una disminu-
ción de las células superficiales e intermedias y un aumento
de las células parabasales. Por otro lado, el epitelio pierde
glucógeno ocasionando una disminución de los lactobacilos
y consecuentemente un aumento de bacterias patógenas,
que a su vez podrán producir una vaginitis atrófica.
Cambios morfológicos. La vagina atrófica está estrechada y
acortada, principalmente en su tercio superior. En ocasio-
nes resulta difícil ver el cérvix durante el examen pélvico, ya
que la cúpula vaginal está atrófica y retraída, e incluso pue-
den desaparecer los fondos de saco vaginales. La mucosa
aparece pálida, fina y seca. Puede haber signos de inflama-
ción y puntos hemorrágicos [53].
En los años próximos a la menopausia también se produce
un aumento de la incidencia de síntomas urinarios bajos,
como disuria, frecuencia, urgencia, nicturia e incontinencia,
y de infecciones urinarias [17, 81]. La incidencia de infecciones
urinarias recurrentes aumenta con la edad, afectando del 8
al 10 % de las mujeres mayores de 60 años [51] (fig. 2). La
incontinencia urinaria es más frecuente en las mujeres que
en los varones. Además, su incidencia aumenta con la edad,
aunque no específicamente con la menopausia.
Al igual que en el tracto genital, se producen cambios atró-
ficos en la uretra y en el trígono vesical. El tejido conectivo
se esclerosa, los músculos del suelo pélvico pierden fuerza y
los ligamentos se vuelven menos elásticos.
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Piel y menopausia
El envejecimiento de la piel, su adelgazamiento y atrofia,
comienzan a partir de los 30 años y se intensifican entre los
40 y los 50. En este envejecimiento influyen, entre otros, los
factores ambientales, como la exposición a la radiación
solar, el tabaco, los factores asociados al proceso del enveje-
cimiento en sí y los factores hormonales [14].
Después de la menopausia se producen la atrofia progresiva
de la epidermis, la disminución del contenido de colágeno
de la dermis, la disminución de la vascularización de la piel
y la disminución de la secreción de las glándulas sebáceas.
Todo esto da lugar a una piel más fina, blanca y seca, menos
elástica y más vulnerable a las agresiones externas.
Aunque durante la posmenopausia aparecen múltiples alte-
raciones dermatológicas como prurito, sequedad, formica-
ción, debilitamiento o pérdida del pelo, debilitamiento y
diversas alteraciones en el crecimiento de las uñas, apari-
ción o aumento de lunares, intolerancia al frío, o fenóme-
no de Raynaud, la evidencia aportada por los estudios epi-
demiológicos no es concluyente en cuanto a que la causa de
dichas alteraciones sea la deficiencia estrogénica [72].
Aunque no es posible delimitar hasta qué punto el hipoes-
trogenismo es responsable de los cambios que se producen
en la piel tras la menopausia, su influencia es clara ya que la
piel contiene receptores esteroideos. Se han encontrado
dichos receptores en las células epidérmicas, en los fibro-
blastos de la dermis y en los anejos cutáneos. Se ha identifi-
cado incluso una proteína, la P29, relacionada con el recep-
tor estrogénico en la epidermis, en las glándulas sebáceas y
en los folículos pilosos.
Después de la menopausia hay una disminución de la vascu-
larización de la dermis y del diámetro de sus vasos. Además,
el grosor de la epidermis disminuye en ausencia del estímu-
lo estrogénico que influía en la velocidad de las mitosis de las
células epidérmicas. También la dermis pierde grosor. Esto se
debe a que su contenido en colágeno, tipos I y III, disminu-
ye notoriamente tras la menopausia. Se ha calculado que esta
disminución es de un 2 % anual, independientemente de la
edad. La pérdida parece ser más rápida durante los 5 prime-
ros años de la posmenopausia, llegando a perderse durante
ese tiempo alrededor del 30 % del colágeno total [72].
Hipoestronismo
y enfermedad cardiovascular
Para las mujeres, la primera causa de muerte es la enferme-
dad cardiovascular (ECV), especialmente la enfermedad
coronaria y los accidentes cerebrovasculares. A pesar de que
antes de los 50 años la incidencia y prevalencia de la ECV es
menor en las mujeres que en los hombres, a partir de esa
edad el riesgo de ECV aumenta para las primeras. En la
población anciana, más mujeres que hombres mueren por
causa de una ECV [68].
Se ha sugerido que los niveles estrogénicos correspondien-
tes a la vida fértil de la mujer la protegen de las ECV [66] y
que la pérdida de estrógenos endógenos podría ser, al
menos en parte, responsable del rápido aumento de inci-
dencia de enfermedad coronaria que se observa en la
mujer posmenopáusica. Se piensa que los factores clásicos
de riesgo de enfermedad coronaria, tabaquismo, hiperten-
sión, diabetes, obesidad e hiperlipidemia, tienen en la
mujer un mayor peso que en los varones a partir de la
menopausia, ya que entonces se asociaría el déficit estrogé-
página 5
 • SEQUEDAD VAGINAL
• DISPAREUNIA
• DISURIA. URGENCIA
0 5 10
MENOPAUSIA
2 Evolución cronológica de los síntomas genitourinarios.
nico empeorando la situación. En este sentido se ha obser-
vado que en las mujeres con menopausia temprana, natural
o quirúrgica, el riesgo de morbilidad y de mortalidad por
ECV está aumentado [36, 46, 71].
Todo lo anterior sugiere que también la menopausia, la
deficiencia estrogénica, es un factor de riesgo para la ECV.
La causa más frecuente de ECV es la aterosclerosis y la
menopausia se asocia con una serie de alteraciones que
pueden favorecerla:
Lípidos y lipoproteínas. La relación entre estrógenos y perfil
lipídico se basa en la observación de que en la posmeno-
pausia se produce un aumento de los niveles plasmáticos de
triglicéridos (TG), colesterol (Col) y LDL-Col, y una dismi-
nución de HDL-Col [36, 46, 71].
Los niveles normalmente elevados de estrógenos durante la
vida reproductiva producen a nivel hepático un aumento del
número y de la actividad de los receptores de LDL-Col, pro-
moviendo así su eliminación del plasma. Además, suprimen
la actividad de la lipasa hepática, disminuyendo el catabolis-
mo del HDL-Col y, por lo tanto, aumentando su concentra-
ción sanguínea. Con la menopausia aparece un cambio des-
favorable en el perfil lipídico. La deficiencia estrogénica dará
lugar a una elevación de la concentración de Col y LDL-Col,
por estar disminuido su catabolismo, y a una disminución de
HDL y HDL2-Col, producida tanto por la disminución de la
síntesis de apolipoproteína A1, que es estimulada por los
estrógenos, como por el aumento de actividad de la lipasa
hepática [73]. El aumento de los TG parece deberse a la dis-
minución de la eliminación posprandrial de los TG, lo cual
es habitualmente producido por los estrógenos [75, 82].
Glucosa e insulina. Se ha observado que la menopausia se aso-
cia con una menor respuesta pancreática a la glucosa y con
un aumento plasmático de vida media de la insulina [78].
Posteriormente se produce un progresivo aumento de la res-
puesta de la insulina a la glucosa plasmática, aumento que
parece estar más relacionado con el número de años trans-
curridos desde el cese de la regla, que con la edad cronoló-
gica de la mujer [58]. Este aumento de la insulina se asocia
con un aumento progresivo de la resistencia a ella y con una
disminución también progresiva de su eliminación [22].
Se ha sugerido que el aumento de riesgo de diabetes obser-
vado en las mujeres de mediana edad [29] podría deberse, al
menos en parte, a esa disminución de la respuesta pancreá-
tica, mediada por los estrógenos, que se produce en la
menopausia. También se ha manifestado que el aumento
progresivo de resistencia a la insulina podría deberse a una
disminución de la sensibilidad, mediada por los estrógenos,
a la insulina [6].
página 6
• PICOR VAGINAL
• INFECCIÓN URINARIA REITERADA
15 Años
Por otro lado, el aumento y redistribución de la grasa cor-
poral a nivel central también puede contribuir al aumento
de resistencia a la insulina [39].
Homeostasia y fibrinólisis. Los estrógenos parecen estar rela-
cionados con la coagulación sanguínea y con ciertos facto-
res de la coagulación y de la fibrinólisis. Además, parecen
reducir tanto la capacidad de adhesión de las plaquetas
como su actividad, esto último a través del aumento de la
producción de prostaciclina.
Se piensa que después de la menopausia se produce un
aumento en la actividad de los factores de la coagulación
VII, VIIc y fibrinógeno [79], y del inhibidor-1 del activador
del plasminógeno (PAI-1) [60], y una disminución de la anti-
trombina III [48]. Sin embargo, no se han observado dife-
rencias clínicas significativas en cuanto a la coagulación y a
la fibrinólisis entre mujeres pre- y posmenopáusicas [37].
Además del efecto que los estrógenos tienen sobre los ante-
riores factores de riesgo de aterosclerosis, tienen un efecto direc-
to sobre la pared arterial, inhibiendo la oxidación de LDL [33] y
el depósito de colesterol en la pared a partir del LDL-Col [25],
evitando de este modo los pasos iniciales de la aterosclerosis.
Por otro lado parecen tener un efecto positivo sobre el tono
arterial, induciendo la vasodilatación local. Entre los meca-
nismos propuestos para explicar este efecto se puede citar
el aumento inducido por estos esteroides en la producción
de óxido nítrico y de un factor relajante dependiente del
endotelio [15, 74]. Sin embargo, no está claro el efecto que la
menopausia tiene sobre la tensión arterial. Según una revi-
sión reciente, en la mayoría de los estudios realizados sobre
esta relación no se encontraron cambios significativos de la
tensión arterial asociados a la menopausia, aunque sí aso-
ciados con la edad [74].
Hipoestronismo y osteoporosis
El factor que tiene mayor impacto sobre el hueso de la
mujer es la disminución de los niveles séricos de hormonas
sexuales que ocurre con la menopausia. Esta deficiencia
produce una pérdida rápida de masa ósea durante los pri-
meros años que siguen al cese de las menstruaciones [63]. El
porcentaje de pérdida durante estos años puede llegar a
alcanzar cifras de entre el 4 y el 6 % [38]. Posteriormente, la
pérdida se hará más lenta pasando a ser del 1 al 2 % anual
a partir de los 5 años de la menopausia. Pero se piensa que
la pérdida de masa ósea no sólo continuaría hasta después
de los 70 años, sino que incluso podría aumentar de nuevo
a partir de esa edad [24, 28].
Ginecología CONSECUENCIAS DE LA MENOPAUSIA
Se ha observado que una masa ósea baja está asociada con
fracturas de cadera, vértebras, antebrazo y otras localizacio-
nes [16]. Según datos norteamericanos, 1 de cada 9 mujeres
de entre 60 y 70 años tiene una densidad mineral ósea
(DMO) normal, 1 de cada 3 presenta osteopenia y el resto
padece osteoporosis. A partir de los 80 años, aproximada-
mente el 70 % de las mujeres tiene osteoporosis [50, 65].
La osteoporosis es una alteración de la arquitectura normal
del tejido óseo en la que se produce tanto una pérdida de
masa ósea como un deterioro en la calidad del hueso, que
se vuelve frágil y más susceptible a la fractura.
La mujer caucasiana parece tener un riesgo del 19 % de
sufrir una fractura de cadera, del 16 % para una fractura de
la parte distal del antebrazo y del 15,6 % para una fractura
vertebral. A partir de los 50 años, el riesgo de tener una de
estas tres fracturas se eleva casi al 40 % [49]. A los 90 años, 1
de cada 3 mujeres habrá tenido una fractura de cadera [23, 61].
La incidencia de fracturas de cadera en personas mayores
de ambos sexos parece aumentar con la edad de forma
exponencial, pero más notablemente en las mujeres [18], en
las que a la pérdida de masa ósea producida por el hipoes-
trogenismo se añade la producida por el envejecimiento.
Después de la menopausia, el esqueleto de la mujer sufre
en primer lugar los efectos del hipoestrogenismo y poste-
riormente los del envejecimiento. Cuando la producción de
estrógenos disminuye, se produce un aumento rápido del
recambio óseo. Aunque tanto la formación de hueso, a
cargo de los osteoblastos, como la resorción ósea, a cargo
de los osteoclastos, están aumentadas, la resorción ósea es
predominante, manifestándose en el hueso un balance
negativo. No se sabe con exactitud por qué se produce este
aumento de la resorción ósea, pero se supone que los estró-
genos estimularían la liberación del factor de crecimiento
de transformación tipo ß (TGFß), promoviendo la apopto-
sis (muerte celular programada) de los osteoclastos.
Además, los estrógenos inhibirían la liberación por la
médula ósea del factor de necrosis tumoral α (TNFα), dis-
minuyendo de esta manera el reclutamiento de los osteo-
clastos. Por otro lado, estas hormonas inhibirían la libera-
ción local de citocinas y prostaglandinas, las cuales estimu-
lan la resorción ósea [1, 34]. La pérdida acelerada de hueso
ocurre durante los 10 primeros años tras la menopausia y la
DMO generalmente cae por debajo del umbral de riesgo de
fractura unos 15 a 20 años después, dando lugar a la osteo-
porosis posmenopáusica [64].
Hipoestronismo
y sistema nervioso central
Según se ha observado en estudios experimentales con ani-
males y con humanos, los niveles elevados de estrógenos se
relacionan con un aumento de la actividad y del estado de
alerta [5] y con una mayor velocidad de los movimientos de
las piernas y de los movimientos finos de las manos [11].
Asimismo, se ha relacionado una concentración elevada de
estradiol con un aumento de la sensibilidad discriminatoria
entre dos puntos y de las funciones visual, auditiva y olfato-
ria [83]. Además, se piensa que los estrógenos incrementan
el control sobre los movimientos [27].
Los datos existentes sobre el efecto de los estrógenos sobre
las funciones cognitivas provienen de estudios realizados
con terapia estrogénica sustitutiva. A partir de ellos se ha
sugerido su efecto positivo en la memoria [19, 56, 69] y espe-
cialmente en la memoria verbal [37]. También se ha dicho
38-A-11
que los estrógenos parecen mejorar la memoria y la capaci-
dad para realizar las actividades cotidianas de las mujeres
con enfermedad de Alzheimer leve o moderada [32, 20, 52].
La concentración de estrógenos, progesterona y de sus
receptores en el cerebro no es uniforme. El hipotálamo,
centro regulador de la producción de esteroides, es una de
las regiones cerebrales en la que esa concentración es eleva-
da. Otra de estas regiones es la amígdala, que está relacio-
nada con el humor y las emociones. También el hipocampo
es rico en dichas hormonas y en sus receptores y está rela-
cionado con la memoria y con las funciones cognitivas [10].
Durante la posmenopausia los niveles de estrógenos y de
progesterona en el cerebro son más bajos que en la vida fér-
til [10], por lo que es lógico pensar que esas funciones se afec-
ten de alguna forma.
Actualmente se sabe que los estrógenos actúan en el cerebro:
— modulando la regulación de la proliferación y diferen-
ciación neuronal y de la sinaptogénesis [4];
— alterando la plasticidad neuronal mediante la regulación
de las sinapsis en zonas específicas del cerebro, en las que
principalmente modula la secreción hormonal hipotalámi-
ca [45];
— posiblemente, interaccionando con el receptor del fac-
tor de crecimiento nervioso [76];
— regulando la actividad de la acetilcolina transferasa, acti-
vidad que está disminuida en la enfermedad de Alzheimer;
— regulando el metabolismo del precursor de la proteína ß
amiloide [35];
— regulando la actividad de determinados neurotransmi-
sores como las monoaminas, norepinefrina, dopamina y
acetilcolina [9, 40, 41].
*
**
Es fácil imaginar cómo todas las alteraciones y síntomas que se
presentan con la menopausia repercuten en la vida de la mujer. Si
bien es verdad que no todas las mujeres sufrirán la sintomatolo-
gía vasomotora con la misma intensidad, la mayoría de ellas la
padecerán en algún momento. Síntomas que en muchas ocasio-
nes las llevarán a acudir al médico, lo cual es indicativo de que al
menos son molestos y que menoscaban su sensación de bienes-
tar. Pero el bienestar físico debe estar acompañado del bienestar
psicológico y los cambios de humor, el ánimo depresivo y el
insomnio (para mencionar algunas de las quejas de muchas muje-
res durante esta época de la vida), sean o no debidos directa-
mente al déficit estrogénico, no favorecen dicho bienestar.
Las alteraciones que el hipoestrogenismo produce en el aparato
cardiovascular, entre otras la hipercolesterolemia o la diabetes,
influyen directamente en la calidad de vida, ya que la sensación
de estar sano se pierde en muchas ocasiones si hay que seguir un
tratamiento o una dieta por razones médicas. Es obvio el impac-
to que tiene un ángor o un infarto agudo de miocardio en la vida
de una persona y en su calidad de vida.
La atrofia del aparato genitourinario puede influir de forma impor-
tante en la calidad de vida de la mujer. La incontinencia urinaria es
vivida por muchas mujeres como algo desagradable y vergonzo-
so que hay que ocultar. Hay miedo a mojarse, a oler mal, y se
recurre a las compresas para evitar las consecuencias de la
incontinencia. Todo esto repercute en la vida profesional y social
de la mujer y puede llegar a ser fuente de inseguridad. La atrofia
vulvovaginal y la dispareunia repercutirán en su vida sexual y en
su relación de pareja. No se puede olvidar que en muchos casos
la mujer y su pareja ignoran que la sequedad y las molestias
durante el coito tienen una base fisiológica.
Las artralgias dificultan y a veces impiden la realización de las
tareas físicas que la mujer debe desempeñar. Es evidente el
impacto que tienen la osteoporosis, las fracturas, y sus posibles
secuelas en la vida de la mujer tanto a nivel personal, social y eco-
nómico, como en términos de morbilidad y mortalidad.
página 7
38-A-11
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