Faculté de médecine d’Oran

Insuffisance rénale aiguë

Dr DJOUDAD. K

Plan :

- Définition
- Diagnostic/ signes de gravité
- Physiopathologie : IRA pré-rénale
IRA organique
IRA post-rénale
- Evolution
- Traitement

Intérêt de la question :

- pathologie fréquente dans la pratique médicale

- rechercher les signes de gravité
- confirmer le diagnostic
- rechercher l'étiologie
- la précocité du traitement (symptomatique et spécifique )conditionne le
pronostic rénal.
I- Définition :
C’est la diminution rapide, en heures ou en jours, des capacités du rein à éliminer les déchets, à réguler
le volume extracellulaire, et à maintenir l’homéostasie acido-basique et électrolytique.

II- Diagnostic :
Elévation de la creatininemie depuis moins de 3 mois.

Le diagnostic d'IRA repose sur la biologie et l’imagerie (sans produits iodés)

• la notion d'une fonction rénale normale (ou significativement moins altérée) récente

• l'absence d'anémie et d'hypocalcémie

• la présence de reins de volume et de cortex normaux à l'échographie

Devant toute élévation de la creatinine plasmatique il est nécessaire de commencer par éliminer une
situation d’urgence :

 Hyperkaliemie
 Acidose métabolique
 Surcharge hydro-sodée ( OAP )
 Syndrome urémique

III- Mécanismes
1. IRA pré-rénale ou fonctionnelle : 25 % des IRA

On recherche un terrain particulier :

Déshydratation extracellulaire
• Pertes cutanées (sudation, brûlure) ou digestives (vomissements, diarrhée, fistules).
• Pertes rénales :
 Traitement diurétique excessif
 Polyurie osmotique du diabète décompensé et de la levée d’obstacle
 Néphrite interticielle chronique
 Insuffisance surrénale.

Hypovolémie réelle ou « efficace »

• Syndrome néphrotique sévère
• Cirrhose hépatique décompensée
• Insuffisance cardiaque congestive
• Hypotension artérielle des états de choc cardiogéniques, septiques,
anaphylactiques,hémorragiques.

IRA hémodynamiques (IEC, ARA2, AINS, anticalcineurines)

Diagnostic biologique
 signe de déshydratation extracellulaire : hémoconcentration, chute TA, PVC basse
(Pression veineuse centrale.)
 L’urine excrétée est peu abondante ( oligurie), pauvre en sodium, riche en potassium, acide
 très concentrée en osmoles . La réabsorption d’eau par le tubule collecteur s’accompagne d’une
réabsorption passive d’urée, expliquant l’augmentation plus importante de l’urée plasmatique que de
la créatinine au cours des IRA fonctionnelles
 Na urinaire /Kurinaire < 1
 FE Na < 1 % (FE = Fraction excrétée)
 Natriurèse < 10 mmol/l
 osm U. > 500 (adaptation aiguë à la baisse de la concentration de Na+ dans le tube distal =
réabsorption).
 urée/creat. sérique > 40

2. IRA post-rénale ou par obstacle : 10 % des IRA

Histoire et examen clinique

 Rechercher a l’anamnèse des antécédents urologiques, ainsi que des signes fonctionnels
urinaires évocateurs (hématurie, douleurs lombaires, pollakiurie et brulures mictionnelles,
fièvre).
 L’examen clinique sera particulièrement vigilant sur l’existence d’un globe vesical. Les
touchers pelviens sont importants
 l’echographie des voies urinaires recherche une dilatation des cavites pyelocalicielles.

Etiologies

 Lithiases urinaires
 Adénome de prostate
 Cancer de la prostate
 Cancer du col utérin
 Tumeur de vessie
 Cancer du rectum, de l’ovaire, de l’utérus
 Pathologie inflammatoire : fibrose rétropéritonéale

3. IRA parenchymateuse ou organique : 65 % des IRA

Histoire et examen clinique

A la recherche de causes toxiques ou d’ischémie tubulaire (plus rarement glomérulaire ou

vasculaire). On recherche :
• des antécédents de maladie générale (lupus,diabète)
• une prise de médicaments néphrotoxiques (AINS, diurétiques, blocage angiotensine 2,
produits de contraste, chimiothérapie).
• un tableau de rhabdomyolyse ou d'hémolyse,
• une HTA, des antécédents cutanés d'allergie.
•au moindre doute, la ponction biopsie rénale est envisagée
• on distingue 4 types d’IRA organiques

a- Nécrose tubulaire aigue

 ischémie prolongée, suite à une IRA fonctionnelle)
 La grande majorité d'insuffisances rénales aigues
 Souvent spontanément réversible après une période d'insuffisance rénale aigue (5 à 15 jours)
 La biologie permet de différencier entre une IRA fonctionelleet une necrose tubulaire aigue
 Dans la necrose tubulaire on retrouve : natriurèse >20 mmol/l, Na urinaire / K urinaire > 1
Etiologies :

Ischémique par choc

- Hypovolémique
- Septique
- Hémorragique
- Anaphylactique
- Cardiogénique
Toxicité tubulaire directe
- Aminosides
- Produits de contraste iodés
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens
- Cisplatine
- Amphotéricine B
- Céphalosporine (1er génération)
- Ciclosporine A et tacrolimus
Précipitation intratubulaire
- -Acyclovir
- Méthotréxate
- Sufamides
- Chaînes légères d’immunoglobulines (myélome)
- Myoglobuline (rhabdologie)
- Hémoglobine (hémolyse)

b- Néphrites intersticielles aiguës :

Peuvent etre :
- Infectieuses, ascendantes (pyélonéphrites) ou hématogènes (avec septicémie et foyers
septiques extrarénaux). La TDM montre habituellement des foyers typiques de pyélonéphrite
ou des microabcès, voire un véritable abcès ou un phlegmon périnéphrétique.
- Toxiques médicamenteuses, souvent immuno-allergiques, et associées alors à une hyper
éosinophilie, une éosinophilurie (rare), une fièvre, un rash cutané ou une cytolyse hépatique

c- Néphropathies vasculaires aiguës

Liées à l’atteinte des artères de petits calibres et des capillaires ou des artères de gros calibre
• Syndrome hémolytique et urémique
• Embolies de cristaux de cholestérol
• Thromboses et embolies des artères rénales

d- Néphropathies glomérulaires aiguës ou rapidement progressive

La proteinurie est constante
• Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
• Glomerulonephrite rapidement progressive (lupus, cryoglobulinémie, purpura rhumatoïde,
syndrome de Goodpasture)
• Glomérulonéphrite nécrosante (maladie de Wegener, polyangéite microscopique)
 IV- Evolution
Quatre stades
• Guérison complète
• Séquelles
• Passage à la chronicité
• Complications.

Pronostic
Dépend de la cause de l'IRA : les causes pré et post-rénales sont généralement de bon
pronostic. Les néphropathies tubulo-intersticielles aiguës (NTIA) guérissent le plus souvent,
après quelques semaines (régénération tubulaire : 21 jours). Les glomérulonéphrites (GN) ont
un pronostic beaucoup plus réservé et ce, d'autant plus qu'on aura attendu le stade de la
dialyse pour en faire le diagnostic et donc pour traiter spécifiquement.

V- Traitements
Hospitalisation en milieu spécialisé

5.1. Traitement de l'insuffisance rénale

 Prévention : éviter les médicaments néphrotoxiques
 Hémodialyse si critères d ‘urgence
5.2.Traitement de l'étiologie
5.2.1. IR pré-rénale
Mesures de réanimation pour rétablir la perfusion rénale (remplissage, amines pressives).
5.2.2. IRA post-rénale
Levée d'obstacle EN URGENCE, selon sa localisation :
• sondage vesical
• montée de sondes urétérales ou double J
• néphrostomie per-cutanée
5.2.3. IRA rénale
• NTA et NIA : suppression de la cause (toxique, ischémie), traitement symptomatique
(désordres hydroélectrolytiques).
• Traitements immunosuppresseurs voire échanges plasmatiques pour les glomérulonéphrites
rapidement progressives.