Direction des services multidisciplinaires

Service d’audiologie

Procédure de référence en audiologie – CHU de Québec-UL

Pour la clientèle pédiatrique (0-17 ans)

- Veuillez compléter le formulaire Référence en audiologie – Enfant 0-17 ans (DT7338)

et le faire parvenir par fax au 418-657-1258.

** Ce formulaire se retrouve sur le site Internet du CHU de Québec-UL à l’adresse

suivante : https://www.chudequebec.ca/professionnels-de-la-sante/documents-
destines-aux-professionnels-de-la-sante.aspx ou dans GDF CHU de Québec-UL pour
les partenaires internes.

- Pour toute question, veuillez communiquer avec le 418-654-2116.

Pour la clientèle adulte (18 et +)

- Veuillez compléter le formulaire Référence en audiologie – Adulte 18 + (DT7337) et le

faire parvenir par fax au 418-525-4383.

** Ce formulaire se retrouve sur le site Internet du CHU de Québec-UL à l’adresse

suivante : https://www.chudequebec.ca/professionnels-de-la-sante/documents-
destines-aux-professionnels-de-la-sante.aspx ou dans GDF CHU de Québec-UL pour
les partenaires internes.

- Pour toute question, veuillez communiquer avec le 418-525-4332.

IMPORTANT : Le nom, prénom, date de naissance, numéro RAMQ et numéro de téléphone

valide ainsi que les informations cliniques doivent absolument être inscrites lisiblement sur le
formulaire pour que la demande puisse être traitée. Les références incomplètes vous seront
retournées.