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Pratique clinique

Le syndrome de renutrition
Un risque lors du rétablissement pondéral d’une patiente atteinte
d’anorexie mentale.
Par Fethi Boudebza, inf., B.Sc., M.Sc.(c.)

Sarah, une jeune patiente âgée de 19 ans,


souffre d’anorexie mentale de type restrictif.
Elle est hospitalisée depuis quatre jours à l’unité
de traitement des troubles de l’alimentation.
Son IMC est de 10,8 kg/m². Sa mère appelle
l’infirmière : elle est mécontente parce que sa
fille est affamée et que, paradoxalement, son
menu est composé de demi-portions, ce qui
contredit l’objectif de son traitement. Quelle
explication pouvez-vous lui donner ?
© Kate Jacobs / Science Photo Library

D
e prime abord, il va de soi qu’une personne
dénutrie a avant tout besoin d’être nourrie. Mais
si certaines précautions ne sont pas prises, cette
renutrition pourrait être fatale au lieu de salvatrice.
Dans les cas d’anorexie mentale, le rétablissement pondéral
grâce à la réalimentation demeure la pierre angulaire du
traitement. Cette réalimentation contient un ensemble
de macronutriments (protéines, lipides et glucides) et de
micronutriments (vitamines et minéraux) qui peuvent être
donnés par voie orale, entérale ou parentérale.
la réintroduction orale, entérale ou parentérale d’apports
La nutrition entérale consiste à nourrir l’organisme par énergétiques. La prise en charge de la dénutrition en
une sonde nasogastrique (du nez à l’estomac), une établissement hospitalier augmente le risque de syndrome
sonde nasoduodénale (du nez au duodénum) ou une de renutrition en cas de supplémentation inadéquate ou
stomie digestive, soit une gastrostomie (abouchement insuffisamment surveillée (Pardo et Lescot, 2015).
chirurgical de l’estomac à la paroi abdominale) ou une
Physiopathologie
jéjunostomie (abouchement chirurgical du jéjunum à la
paroi abdominale). La nutrition entérale est notamment Le syndrome regroupe un ensemble de manifestations
indiquée lorsque l’alimentation orale est impossible à cause cliniques qui apparaissent généralement durant les deux
de lésions à la partie supérieure du tube digestif ou un premières semaines de réalimentation, particulièrement si
manque d’apport nutritionnel. Cette technique préserve le elle est réintroduite de façon agressive chez des patients
tube digestif et les organes associés. Lorsque l’alimentation significativement dénutris.
entérale est impossible, la nutrition parentérale permet de Après un jeûne de cinq à dix jours, l’organisme est dépourvu
donner au patient des nutriments par voie intraveineuse au de son « carburant principal », le glucose. Il en résulte une
moyen d’un accès périphérique ou central (Soins infirmiers. chute d’insuline qui entraînera à son tour un phénomène
com, 2008). de catabolisme des lipides et des protéines (lipolyse et
Définition protéolyse). Éventuellement, ces déséquilibres peuvent
provoquer une atrophie affectant des organes vitaux
Le syndrome de réalimentation, en anglais Refeeding comme le cœur et les poumons.
Syndrome – appelé aussi syndrome de renutrition et
syndrome de renutrition inappropriée – est un trouble traité Au moment où la réalimentation commence, « la
réintroduction d’apports glucosés provoque l’augmentation
dans la littérature médicale après la Deuxième Guerre
de la sécrétion d’insuline et l’inhibition de la production de
mondiale. En 1981, les auteurs Weinsier et Krumdieck
glucagon et s’accompagne d’une transition métabolique
décrivent la forme classique du syndrome de renutrition
brutale qui se traduit par le développement du métabolisme
observée chez deux patients dénutris qui souffriront de
glucidique aux dépens du catabolisme lipidique.
complications cardiovasculaires et respiratoires à la suite
L’augmentation brutale de l’insulinémie entraîne la synthèse
d’une nutrition parentérale (Pardo et Lescot, 2015).
du glycogène, des graisses et des protéines provoquant
Le syndrome de renutrition inappropriée est une série de le transfert intracellulaire de potassium, de phosphore
complications survenant chez les patients dénutris lors de et de magnésium dont les concentrations plasmatiques

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Pratique clinique Le syndrome de renutrition

Figure 1 Principales manifestations cliniques pouvant être observées en cas de syndrome de renutrition inappropriée

Cerveau
Confusion, coma, convulsion, ataxie, vertiges,
encéphalopathie, myélinolyse centropontine,
syndrome de Korsakoff.

Cœur
Tachycardie, arythmie,
hypotension, arrêt cardiaque,
insuffisance cardiaque gauche.
Poumon
Hypocontractilité diaphragmatique,
insuffisance respiratoire aiguë,
Intestin œdème pulmonaire.
Anorexie, diarrhée, constipation,
iléus, stéatose hépatique. Rein
Diurèse osmotique, acidose
métabolique, insuffisance rénale
aiguë, nécrose tubulaire aiguë.
© Gwen Shockey / Science Photo Library

Sang Muscle
Hémolyse, déficit en 2,3 DPG, Paresthésie, faiblesse musculaire,
anémie, thrombocytopénie, rhabdomyolose, myalgie,
dysfonction des neutrophiles. tétanie, paralysie, fasciculation,
ostéomalacie, neuropathie
périphérique.

Source : Pardo et Lescot, 2015.

s’effondrent. Les symptômes atteints d’anorexie mentale ; en Prévenir


cliniques du syndrome de renutrition oncologie, ceux qui ne peuvent plus
Selon Mehanna et al. (2008) et plusieurs
sont la conséquence des troubles s’alimenter entre autres à cause de
autres protocoles établis dans les
hydroélectrolytiques » (Pardo et la chimiothérapie ; en gériatrie, les
milieux de traitement des troubles de
Lescot, 2015). personnes âgées sans appétit ou ayant
l’alimentation, durant les deux premières
un apport alimentaire déficient  ; en
Ainsi, les niveaux extrêmement bas semaines de réalimentation, il est
médecine/chirurgie, des patients en
d’électrolytes, et particulièrement celui particulièrement important de :
phase postopératoire ou atteints de
des phosphates, peuvent engendrer
maladies inflammatoires mettant en n Corriger les carences électrolytiques
de multiples complications, entre
cause l’absorption nutritionnelle. En plus, avant de commencer la renutrition.
autres  :
les personnes itinérantes ou alcooliques n Supplémenter la carence vita-
n Arythmie/arrêt cardiaque, surcharge peuvent être à risque, car elles minique, spécifiquement la thiamine
liquidienne/œdème pulmonaire s’alimentent parfois très peu et peuvent (200-300 mg per os/jour) + MultiVit.
(le cœur, peut-être déjà atrophié, jeûner pendant plusieurs jours. (1 co. per os, 2 fois /jour) avant
souffre en outre d’un surplus liquidien même d’amorcer la réalimentation.
En 2006, le National Institute for Health
causé par la rétention sodique et
and Care Excellence - NICE (Angleterre) n Consulter un nutritionniste pour déter-
hydrique), convulsions, insuffisance
a émis des lignes directrices (Mehanna miner l’apport calorique initial qui doit
rénale/hépatique/respiratoire,
et al., 2008). Leurs critères de risques être égal ou supérieur au besoin du
dysfonctionnement des globules
d’inclusion sont : métabolisme basal du patient.
blancs/rouges.
Critères primaires : n Suivre le principe « start low,
n Dysglycémie ( ou  glycémie).
n

- IMC < 16 kg/m². advance slow » en procédant à


n Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
- Perte de poids involontaire > 15 % une réalimentation progressive et
et/ou syndrome de Korsakoff, causés prudente (Mehler et Andersen, 2010).
en 3 à 6 mois.
par une importante carence en
- Jeûne > 10 jours. n Prévoir une augmentation de 300 à
vitamine B1 (thiamine) exacerbée
suite à la réintroduction soudaine et n Critères secondaires : 400 calories chaque trois à quatre
massive de la réalimentation. - IMC < 18,5 kg/m². jours. À long terme, obtenir un apport
- Perte de poids involontaire de alimentaire maximal de 4 000 cal./
n Pancytopénie causée par un déficit
10 % à 15 % en 3 à 6 mois. jour pour les hommes et de 3 500 cal.
aigu de vitamine B9 (acide folique pour les femmes.
- Jeûne depuis 5 à 10 jours.
ou folate).
- Antécédents d’alcoolisme, n Limiter l’apport liquidien + sodique,
Facteurs de risque d’insulinothérapie, de diminuer les lipides et le lactose.
chimiothérapie, de traitement n Surveiller les électrolytes (K+, Ca2+, P,
Les clientèles à risque proviennent de
diurétique et antiacide.
plusieurs milieux cliniques. En santé Mg2+) + fonction hépatique 3 fois/
mentale par exemple, les patients semaine.

20 mai / juin / 2016 / vol. 13 / n° 3


n Évaluer/monitorer la fonction cardiopulmonaire surtout en
L’auteur
présence d’œdème.
Fethi Boudebza est infirmier clinicien assistant
n Faire l’ECG à l’admission + PRN.
infirmier-chef à l’unité d’admission du
n Prendre les signes vitaux chaque huit heures + PRN et Programme des troubles de l’alimentation de
accorder une attention particulière au pouls en prenant l’Institut universitaire en santé mentale Douglas
en considération que les patients anorexiques sont et infirmier clinicien en chirurgie à l’Hôpital
généralement bradycardiques. Un pouls soudainement général juif. Il est aussi membre du Comité d’élaboration de
supérieur à 70 battements/min peut cependant refléter l’examen professionnel de l’OIIQ.
une surcharge cardiaque.
n Peser le patient tous les jours.
Bibliographie
n Cibler un gain pondéral de 2 à 3 lbs/semaine pour les
American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of
patients hospitalisés et 1 à 2 lbs pour les patients suivis en Mental Disorders (5e éd.), Washington (DC), APA, 2013, 991 p.
externe. Andersen, A.E. et P.S. Mehler. Eating Disorders: A Guide to Medical Care and
Complications (2e éd.), Baltimore (MD), John Hopkins University Press, 2010, 288 p.
n Surveiller l’ingesta/excréta toutes les huit heures. Crook, M.A., V. Hally et J.V. Panteli. « The importance of the refeeding syndrome  »,
Nutrition, vol. 17, n° 7-8, juill./août 2001, p. 632-637.
n Mesurer la glycémie toutes les quatre à six heures.
Mehanna, H.M., J. Moledina et J. Travis. « Refeeding syndrome: what it is, and how
Cependant dans certains milieux cliniques, cela sera to prevent and treat it », British Medical Journal, vol. 336, n° 7659, 28 juin 2008,
indiqué seulement si le patient est symptomatique afin p. 1495-1498. [En ligne : www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2440847/]
d’éviter le cercle vicieux de la stimulation massive de la Mehler, P.S., A.B. Winkelman, D.M. Andersen et J.L. Gaudiani. « Nutritional
rehabilitation: practical guidelines for refeeding the anorectic patient », Journal
sécrétion d’insuline chaque fois qu’on veut corriger un of Nutrition and Metabolism, vol. 2010, 2010, p. 1-7. [En ligne : http://downloads.
épisode d’hypoglycémie. hindawi.com/journals/jnme/2010/625782.pdf]
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). « Nutrition support in
Traiter adults : oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition [Guide-
lines CG32] », févr. 2006. [En ligne : www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032] (Page
Dès que se manifestent les signes ou les symptômes du consultée le 25 février 2016.)
syndrome de réalimentation, il faudra réduire ou même Palmer B. Helping people with eating disorders: A clinical guide to assessment and
treatment (2e éd.), Hoboken (NJ), Wiley-Blackwell, 2014, 304 p.
cesser d’alimenter le patient, corriger les carences Pardo, E. et T. Lescot. Le syndrome de rénutrition inapproprié. (Le Congrès.
électrolytiques – voire administrer des électrolytes par voie Médecins. Conférence d’Actualisation), Société Française d’Anesthésie et de
intraveineuse si ces carences sont graves – et surveiller Réanimation, 2015. [En ligne : http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/syn-
drome-de-renutrition-17-lescot-1442330538.pdf] (Page consultée le 25 février 2016.)
étroitement les fonctions vitales, particulièrement la fonction Soins infirmiers.com. « La nutrition entérale et parentérale », 4 sept. 2008. [En ligne :
cardiopulmonaire. www.soins-infirmiers.com/nutrition_enterale.php#Modes_administrations]

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