Grossesse extra-utérine

I-Introduction :

Définition :

La GEU correspond à l’implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine, le plus souvent

dans la trompe, rarement dans l’ovaire ou la cavité péritonéale.

Intérêt :

Affection grave, qui compromet le pronostic vital maternel, du fait de l’hémorragie qu’elle peut
provoquer par ABRT tubo-abdomina ou rupture d’organe porteur de GEU.

Epidémiologie :

On constate une augmentation de la fréquence des GEU, avec un taux qui a pratiquement triplé au
cour de ces deux dernières années.

1,6 à2% des grossesses par naissance.

1 GEU pour un ABRT.

¾ sont ampulaire.

La GEU compromet l’avenir obstétrical de la mère.

Infertiliré post GEU : 40%.

Récidive : 10 à 30%.

L’avènement de la coelioscopie , puis de l’échographie par voie endog=vaginale, ainsi que du dosage
rapide de l’hromone gonadotrophique chorionique B( BHCG), a complètement modifié la démarche
diagnostic , le pronostic vital et le traitement de la GEU.

II etiopathologie :

Facteurs de risque :

Risque majeur :

*Age : survient à tout âge mais surtout à partir de 40ans.

*Dispositif intrautérin.

*Antécédents de GEU :

10 à 15 % de récidive apres une GEU.

25 à 45 % de récidive apres deux GEU.

90 à 100 % de récidives apres 3 GEU.

Risque mineur :

*Antécédent de chirurgie tubaire après FIV 4 à5 % ou salpingite 5 à 15 %.

*Antécédents d’infection sexuellement transmissible.

*Sérologie positive pour la chlamydia.

Risque faible :

*Antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne.

*tabac .

*grossesse ayant débuté sous contraception : micropilules, ou eostroprogestatif.

Certaine GEU restent d’étiologies inconnue.

II LOCALISATION :

Grossesse tubaire : -

Dans 78% siège au niveau ampullaire ;

Dans 10 à20 elle est isthmique.

3% infundibulaire.

1% interstitielle.

Grossesse abdominale :

Primitive, ou secondaire à la rupture tubaire ou par implatation près de l’ostium tubaire.

Grossesse ovarienne :

Intrafolliculaire : grossesse implanté sur l’ovaire , sur la face intrene du corps jaune.

Juxta-folliculaire : sur la cicatrice de l’orifice de la ponte.

Intrestitielle : dans le parenchyme ovarien.

Grossesse intra ligamentaire : ou périténo-pelvienne :

Implantation de l’œuf entre les deux feuillets du ligament large secondaire à une ouverture de la
trompe-fistulisation de la trompe dans le ligament large.

Grossesse dans une corne utérine rudimentaire ;

Grossesse cervicale : implantation de l’œuf au dessus de l’oci dans le canal cervical.

Grossesse angulaire :

Grossesse hétérotopique ou ditopique : GIU +GEU .

III ETIOLOGIE :

Retard de captation ovulaire :

La fécondation s’effectue au niveau péritonéal, il s’en suit une nidation avant l’arrivée de l’œuf dans
la cavité utérine.

Retard de transport de l’œuf au niveau de la trompe :

Sequelles inféctieuses spécifiques et on spécifique : entrainant :

Une limitation de la moblité tubaire par adhérence externe ou fibrose de la paroi tubaire (
perturbation de la musculature tubaire).

Déciliation de la muqueuse tubaire.

Synéchie intra-tubaire.

Autres lesions tubaires :

Diverticule congénitale tubaire.

Endométriose.

Causes iatrogènes :

Plastie distale.

Adhésiolyse.

Anastomose termino-terminale.

Œstrogène a forte dose.

Microprogestatifs.

III-ANATOMO PATHOLOGIE :

Macroscopie :

Les trompes sont :

Liliacées, violacées, tuméfiées, déformées.

Trompes aubergines ;

Œuf intra tubaire.

Microscopie :

Villosité choriale : intratubaires ;

Images d’aria stella : chrorion cytoène présente des cellules allongées à gros noyaux.

Réaction de l’endomètre :

L’endomètre réagit quelque soit la localisation de ‘œuf par une décidualisation.

A l’arret de l’évolution de la grossesse, l’endomètre desquame et tombe sous forme d’une caduqye
triangulaire ( de moule de la cavité utérine).

IV ETUDE CLINIQUE :

Diagnostic positif :

Sympatomatologie clinique :

Forme typique GEU non rompue :

Signes fonctionnels d’appels :

Retard de regles ( amenorrhée)

Métrorragie classiquement noirâtres ou sépia, généralement peu abondantes et distillantes.

Douleurs pelviennes quasi constantes s’accentuant depuis quelques jours, latéralisée à type de
coliques de salpingetiques paroxystiques ;

Vertige , malaise , lipothymies…

Signes sympathiques de grossesse : nausées, vomissements, tension mammaire.

Signes phyisiques :

Inspection : pâleur cutanéo-muqueux ;

Palpation : douleur provoquée latéralisée à la fosse iliaque ;

Spéculum : saignement minime ; col violacé d’allure gravide.

TV :

* utérus est augmenté de volume ramolli, moins gros que l’âge supposé de la grossesse sensble à la
moblisation.

*il existe au niveau d’un cul de sac latéral, une masse latéro-utérine ramollie , indépendante de
l’utérus par un sillon de séparation longue et sensible.

*Inégalité des culs de sacs latéraux et perception de la petite chose de Mandor.

*Culs de sac de Douglas est sensible ( signant déjà un épanchement).

Formes trompeuses :

Forme d’emblé grave : se manifeste par des douleurs abdominales avec état de choc.

Forme pseudo-abortive : métrorragie abdominales avec expulsion de débris ressemblant à des

débrsi ovulaies maisen fait c’est une caduque.

Forme asympthomatique : déouverte lors d’un suivi d’une grossesse qui semble normale.

Forme pseudo-salpingetique : fièvre constante avec un cil et une glaire cervicale claire non infectée.

Forme tardive :anémie avec signes d’hématochel postérieure : douleur a irradiation anale, epreinte,
ténesme , et febricule.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

FNS : à la recherche d’une anémie ave un groupage.

Dosage de B-HCG plasmatique :

L’HCG est une hormone glycopeptidique complexe secretée dand le sang maternel par le blastocyte
avant même le stade d’implantation.

Elle est composée de deux sous-unités : alpha et bêta.

Sa présence dans le plasma peut actuellement être détéctée dès le huitieme jour postovulatoire.

Elle est quantifiée de façon précise.

La valeur de l’HCG ne renseigne pas sur le siège de la grossesse ni sur le terme ; pr contre ; l’évolution
de la grossesse peut se juger sur deux dosages à 48h ;

Une grossesse anormale ( non évolutive ou éctopique) doit être suspectée si l’HCG n’augmente pas
d’au moins de 66%en 48h ; il faut savoir que classiquement une grossesse évolutive le taux de BHCG
double en 48h

Le résultat de ce dosage doit toujours être confroté aux images échographiques.

La valeur seuil de bêta-HCG est de 1500 UI/mln l’orsqu’on réalise une echographie endovaginale.

La non visualisation d’un géstationnel intra-utérin , évoque fortement une GEU.

L’intreprétation des dosages d’HCG dans le contexte d’AMP est plus complexe.

Dosage de la progestérone :

Marqueur de la vitalité de l’œuf sans valeur localisatrice de la grossesse.

Une valeur de moins de 20ng /ml.

Moins de 1% des GEU ont un taux supérieur à 20ng/ml.

Echographie pelvienne :

Les images échographiques doivent toujours être intrerprétées en fonction de l’âge gestationnel, du
tableau clinique et de la valeur quantitative des Bêta HCG.

Signes indirectes de GEU :

Vacuité utérine : qui corréspond à l’absence de sac gestationnel normalement visible à partir de 5
semaine d’amenorhée.

Il faut se méfier de l’image de pseudo-sac gestationnel : image hypo-échogène de quelques

millimètres de diametres , hypotonique, dont les limites n’ont pas la netteté des contours épais de la
couronne trophoblastiques ; sa situation est médiocavitaire par rapport au sac gestationnel qui est
plutôt excentré avec double courone trophoblastique et endométriale.

Epchangement liquidien : dans le cul-de-sac de Douglas : plage anéchogène de taille variable située
en arrière de l’utérus.

Signes indirects : la GEU peut prendre différent aspects :

masse annexiellle : située à moins de 1cm ,en saillie par rapport aux contours ovariens.

sac gestationnel : typique en dehors de la cavité utérine : lacune ovalire ou arrondie de diamétre
variable , cecrée pas un anneau dense , fortement échogène comportant ou on un embryon.

masse échogène , hétérogène, correspondant à l’hématosalpinx ou à l’hématocèle, enkystée si elle

est àdistance de l’ovaire ou en arrière de l’isthme.

Cependant, dans de nombreux cas, il n’existe ni masse latéro-utérine suspecte, ni épanchement

liquidien dans le culs de sac de Douglas ; le sel élément aidant au diagnostic est alors la discordance
entre un tau x de bêta-HCG égal ou supérieur a 1000UI/ml et l’absence de sac ovulaire intra-utérin.

Dans le cas de MAP ; l’obeservation attentive desa nnexes s’impose même si un ou plusieurs sac
intra-utérin sont visiualisés, en efffet 1à3% des grossesse comportent une grossesse éctopique de
diagnostic difficile car les ovaires sont stimulés et l’épanchement péritoénal est fréquent.

Culdocenthèse : BHGC et échographie indispensable.

Analyse d’un produit de curetage : en solution saline à la recherche de villosité choriales.

La coelioscopie :

Trompes dilatées donnant l’aspcet en aubergine ;

Du sang dans le douglass ;

Pour le diagnostic ultra-précoce, on pérçoit un ressaut au palpateur.

IV DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :

Le diagnostic de GEU devra toujours être évoquée chez une femme en âge de procréer présentant de
metrorragies ou des douleurs pelviennes, avec ou sans contexte d’amenorhée.

Le dosage de B-HCG doit être systématique.

Il pourra sagir également de :

unABRT spontané.

Une GIU évolutive précoce( moins de 5 SA)

Autres diagnostics différentiels : torsiond ‘annexe ; salpingite , syndrome appendiculaire.

V-Evolution :

1)traitée :

Pronostic immédiat : excellent.

A long terme : risque de récidive en fonction de l’état de la trompe.

2)non traitée : evoution complqiuée :

Innondation péritonéale : la rupture cataclysmique de la GEU est une urgence chirugicale.

Tableau classique de choc hémorragique par hémopéritoine avec :

Douleur brutale en coup de poignard ;

Syncope ;

Un pouls accéléré ;

Etat de choc : hypotention , sueur , refroidissement des extrémités ;

Signes physiques : iléus réflexe , ballonement abdominal , une défense à la palpation abdominale
sensation de metelas élastique signe l’innodation péritonéale ;

TV : cris de Douglas ;

Echographie : épnachement péritonéale liquidien dans le baignent les anses bdominales.

Intervention sans délai par laparotomie, l’absence de traitement est fatal..

Hématocèle : enkystée

L’hématocèle enkystée est une collection saguine rétro-utérine plus souvent , ou latéro-voire antéro-
utérine , correspondant à une rupture ancienne ou fissuration de l’hématoslpinx evluant à bas bruit.

Sa saympthomatologie est pathognomique de la GEU :

Douleurs pelviennes évolunant depuis plusieurs jours ou semaines ;

Métrorragies ;

Parfois épisode syncopaux ;

Signes de compression : ténèsme, épreinte, pollakiurie ;

A l’examen clinique :

=TV : culs de sacs de Douglas bombé , présentant une masse latéroutéine mal limiré hyperalgique.

NFS : anémie ;

Prolons : négatifs ;

Echographie : image rétro-utérine ou latéroutérine de taille variable à contours imprécis,

hétérogènes souvent multiloculaire , sans sac gestationnel visible.

Culdocentèse : ramène du sang noir incoagulable.

A l’intervention ; agglutination d’anses et d’épiploons entourant la trompe et des caillots de sang de

douglas.

Avortement tubo-abdominale :

Douleur ;

Métrorragies ;

Anémie ;

TV :masse latéro-utérine avec sensibilité du douglas.

Coelioscopie : masse violacée volumineuse , pavillon dilaté ,accouchant des caillots de sang qui se
collectent dans le douglas.

3) Evolution exceptionnelle :

Guerison spontanée ;

Grossesse abdominale par avortement tubo abdominale qui se manifeste par une grossesse
douleureuse puis va se calcifier pour réaliser le lithopédion.

VI-TRAITEMENT :

Le traitement de la GEU est aujourd’hui coelio-chirurgical, il a beaucoup évolué au cours des dix
dernières années , ses objectifs sont :

*supprimer la GEU
*réduire au maximum la morbidité thérapeutique ;

*limiter le risque de récidive ;

*Préserer la ferilité ;

De plus , gpace à une meilleure connaissance des facteurs de risque ; une prise en charge prècoce
permetn souvent de teter un traitement conservateur.

VI-1ARMES THERAPEUTIQUES :

Traitement chirurgical :

A)Coelioscopie : à visé diagnostic et thérapeutique est la technique de choix pour le traitement des
GEU, actuellement , 85% des GEU traités par chirurgie coeslioscopie car :

-elle perment un diagnostic de certitude ainsi qu’un diagnostic topographique de la GEU.

-évite l’épanchement périotnéal.

-apprécie l’état de la trompe malade et celui contrelatérale et d’établir un pronostic et une attitude
thérapeutique.

-le risque adhérentiel est moins important.

-avantage en treme de perte sanguine et consommation d’analgésique post-opératoire.

-courte durée d’hospitalisation et de convaléscence.

-des contre-indications au traitement coeliochirurgical existent cependantfaisant préfèrer la

laparotomie :

*Hémopéritoire massif ;

*Etat hémodynamique instable ;

*GEU intrestitielle ;

*Hématocèle enkystée.

-les GEU précocement intérropues ou précocement dépsitée permettent d’envisager soit une
abstention , soit un traitement médical au méthotréxate.

B) la coeliochirurgie :

La salpogotomie trans-ampulaie est le traitement claissique de la GEU, son alternative est la

salpingectomie , le choix selon le score de BRUHAT :

Score de BRUHAT

Localisation :
  Pavillon : 1
 Ampoule : 0
 Isthme :1

Antécédents :

 Stérilité :2

 GEU : 2

 Plastie tubaire :3

Trompe unique :

 Salpingectomie antérieure : 2

 Trompe contrelatérale obstruée : 2

 GEU bilatérale récidivante : 1

 Rupture de la trompe : 1

Conduite à tenir :

Score inférieur à 5 : traitement conservateur ;

Score supérieur à 5 : traitement radical.

C)traitement conservateur :salpingectomie

Indications :

 Chez les patientes jeunes désirant une grossese ultèrieure ;

 Quand la trompe atteinte n’st pas trop altérée ;

 Quand la trompe contrelatérale présente un aspect fonctionnel défavorable.

Technoiques : l’intrevention consiste à ouvrir la trompe ; à spirer l’eof et à lfaire la toilette

péritonéale ( césarienne tubaire)

Resultats : les echecs thérapeutiques sont liés à la persistance de tissu trophoblastique actif après

salpingectomie ( taux d’échec égal à 6,7%) , il sont dépsité par la surveillance postopératoire de bêta-

HCG plasmatique réalisée systèmatiquement à 48h , puis une semaine parès, dont le taux doit être

inférieur à 15% si non traitement médical.

D)traitement non conservateur : salpingectomie :

Indications :

 Patiente de plus de 40 ans ne souhaitant plus d’enfants ;

 Trompe contrelatérale saine ;

 Récidive homolatérale de la GEU ;

 GEU survenant sur uen trompe pathologique antérieurement connue ;

Technique : exèrèse de la trompe atteinte par éléctrocoagulation et section au ras de la trompe de la

partie proximale à la partie distale.

Résultats : cette technique évite le risque de la GEU persistantes et de récidives

D) laparotomie :

La chirurgie peut , de la même façon , être conservatrice ou radical.

Ces indications :

 Hémopéritoine avec instabilité hémodynamique ;

 Contre-indications à la coeilio- chirurgie :

Patiente : multiopérée, pelvis « gelé » , antécédents de syndrome adhérentiel majeur avec une GEU

non accessible ;

Collapsus et constantes hémodynamiques perturbées.

  Opérateur non expérimenté ou matériel coelioscopie insufissant ;

 Conversion secondaire par difficultés d’hémostase ;

Elle peut également être proposée dans les localisations inhabituelles de la GEU : interstilelles,

abdominales ou ovariennes après échec du traietement médical.

TRAIETEMENT NON CHIRURGICAL :

Abstention thérapeutique :

 L’abstention thérapeutique est proposée dans certains cas de suspiscion de GEU à taux de

B-HCG très bas, chez les patientes asympthomatiques.

 Une diminution du taux de B-HCG doit être obeservée à 48h et ces dernières seront

contrôlées juqu’à négativation.

Traitement médical :

 Traitement par méthotréxate :

Le plus utilsié,

Modalités téhrapeutiques :

 Voie intra musculaire ; 1mg/Kg ou 50mg :m².

 Injection locale, ou échoguidée ( même posologie) quand la GEU esr indiscutablement

visualisée par échographie endovaginale.

A dose unique, ou multiple ;

Ce traitement doit être surveillé par le dosage de bêta HCG.

Une courbe de décroissance lete nécéssite un renouvellemen de l’injection au cours de la coelio-

chirurgie.

Kcl ;

Glucose hypertonique

RU 486.

INDICATIONS

Score de FERNANDEZ :

1 Age gestationnel Infe à 6 SA 7 à 8 SA Super à 8 SA

2 B-HCG Inferie à 1000 1000 à 5000 Supér à 5000

3 progesterone Infe à 5 5à10 Super à 10

4 douleur absence Douleur provoquée Spontanée

5 hématosalpinx Moins d1cm 1à 3 cm Supr à 3cm

6 hémopéritoine Absence 0 à 100 Sup à 100 cc

Côté 1 Côté 2 Côté 3

 Traitement médical : score inférieur ou égal a 13

Indications :

 Patientes peu symptomatiques ou asympatomatiques ;

 Etat hémodynamique stable et hémaotcrite stable.

 Taux de B-HCG plasmatiques inférieur ou égal à 5OOO U/ml.

 Pas d’hématopéitoine ou hémopéritoin de moins de 100cm3 à l’échographie.

 Hématosalpinx dont la taille ne doit pas dépasser 3à 4 cm.

  Absence d’activité cardiaque visible l’échgraphie ;

 Patientes ayant un antécédents se syndrome adhérentiel pelvien majeur.

 Contre-indications à l’anésthésie.

 Patiente obèse.

 GEU de localisation extra-tubaire ( intrestitielle, angulaire, ovarienne ou cervicale).

Contre-indications :

 Tableau clinique évoquant un saignement intrapéritonéal ;

 Signes traduisant une forme activité trophoblastique ( hématosalpinx de plus de 4 cm ,

présence d’une activité cardiaque, HCG supérieure à 5000 U/ml)

 Thrombopénie, insuffisance rénale , insuffisance hépatique, troubles de la coagulation ( ce

qui impose la réalisation d’un bilan préthérapeutique : NFS , plaquettes , bilan de coagulation

, créatinémie, enymes hépatiques)

Surveillance rigoureuse :

 Clinique ;

 Paraclinique :

-Dosage de B-HCG plasmatiques à J2 , J5 , J10 , puis de façon hébdomadaire jusqu’à

négativation ( une ascension du taux est observé la première semaine avec un retour à la

valeur intitiale au J8) ; ensuite , une diminution du taux de 15% par semaine doit être

observé

-bilan sanguin à J6( FNS , plaquettes, bilan hépatique, créatinémie

* resultats :

-65% à 70 de succès après une première injection de méthotréxate.

-si la décroissance des B-HCG est insuffisante , et en ‘lasbence de signe clinique ou échgraphie

péjoratif, il est possible de réaliser une seconde injection de méthotréxate.

-untraitement chirurgical de deuxieme intention sera indiqué après échec de deux injection de

méthotréxate ou deavant l’apparition de signes cliniques en cours de traitement médical.

TRAITEMENT CHIRURGICAL :

LAPARTOMIE :

 Etat hémodynamique instable ;

 Difficuluté téchnique ;

 B-HCG supérieur à 10.000 ;

 Hémaot-salpinx supérieur à 4 cm ;

 Contre indication du traitement médical ;

 Impossibilité de suivie de la aptiente.

COELIOCHIRURGIE :

Le reste sera entrepris par la coelioscopie ;

L’ABSTENTION :

Indications :

 Patiente peu symptomatique ou asymptomatique ;

 Taux de B-HCG plasmatique inférieur ou égal à 1.000 U/ml ;

  Décroissance de B-HCG à 48 h d’intrevalle ;

VII CONCLUSION :

La GEU est urgence gynécologique dramatique , faire la diagnostic précocement a pour but de

préserver l’avenir obstétrical et ceci sans mutilation .