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SCHEDULE 1

(section 45.3)
DECLARATION FOR A SHIP THAT IS IN WATERS SOUTH OF THE
SIXTIETH PARALLEL OF NORTH LATITUDE

Pursuant to subparagraph 660.2(2)(c)(i) of the Canada Shipping Act, I declare that


a) with respect to pollution insurance coverage, the ship’s insurer is:

(Name, address, phone number)

b) in accordance with paragraph 660.2(2)(b) of the Canada Shipping Act, I have an arrangement with the certified
response organization known as:
  
(Name of response organization)
c) the arrangement is in respect of _________________________________ tonnes of oil
(Number of tonnes)
and in respect of the following waters: _______________________________________________
(Waters in which the ship is operating)

d) pursuant to subparagraph 660.2(2)(c)(iii) of the Canada Shipping Act,


(i) the following persons are authorized to implement the arrangement described in paragraph b)

(Name, Telephone, Fax or telex number) (if required, attach additional pages)

(ii) the following persons are authorized to implement the shipboard oil pollution emergency plan required by section
45.2 of the Oil Pollution Prevention Regulations:

(Name, Telephone, fax or telex number)

(Name, Telephone, fax or telex number) (if required, attach addtional pages)

(Signed by the master or owner) (Date)

SCHEDULE II
(SECTION 45.3)
DECLARATION FOR A SHIP THAT IS IN WATERS NORTH OF THE
SIXTIETH PARALLEL OF NORTH LATITUDE
Pursuant to subparagraph 660.2(2)(c)(i) of the Canada Shipping Act, I declare that with respect to pollution insurance
coverage, the ship’s insurer is:

(Name, address, phone number)

___________________________________________________ _____________________
(Signed by master or owner) (Date )

SMK Tanker Agency Inc. Revision: 0 Date: 08-07-2008


Declaration_south_66th_1 BY: Denis Blondeau Page: 1 of 2
ANNEXE I
(article 45.3)
DÉCLARATION D’UN NAVIRE SE TROUVANT DANS LES EAUX SITUÉES AU SUD
DU SOIXANTIÈME PARALLÈLE DE LATITUDE NORD

Conformément au sous-alinéa 660.2(2)c)(i) de la Loi sur la marine marchande du Canada, je déclare que:
a) l’assureur du navire contre la pollution est le suivant:

(Nom, adresse, numéro de téléphone)

b) aux termes de l’alinéa 660.2(2)b) de la Loi sur la marine marchande du Canada, j’ai conclu une entente avec
l’organisme d’intervention agréé suivant:

(Nom de l’organisme d’intervention)

c) la quantité d’hydrocarbures visée par l’entente est de ________________ et les eaux visées sont:
(nombre de tonnes)

(eaux où le navire exerce une activité maritime)

d) aux termes du sous-alinéa 660.2(2)c)(iii) de la Loi sur la marine marchande du Canada:


(i) les personnes suivantes sont autorisées à mettre à exécution l’entente prévue à l’alinéa b):

(Nom, numéro de téléphone, télécopieur ou télex)(Si l’espace est insuffisant, veuillez joindre des feuilles)

(ii) les personnes suivantes sont autorisées à mettre à exécution le plan d’urgence de bord contre la pollution par les
hydrocarbures, visé à l’article 45.2 du Règlement sur la prévention de la pollution par les hydrocarbures:

(Nom, numéro de téléphone, télécopieur ou télex)(Si l’espace est insuffisant, veuillez joindre des feuilles)

__________________________________ __________________
(Signature du capitaine ou du propriétaire) Date

ANNEXE II
(article 45.3)
DÉCLARATION D’UN NAVIRE SE TROUVANT DANS LES EAUX SITUÉES AU NORD
DU SOIXANTIÈME PARALLÈLE DE LATITUDE NORD

Conformément au sous-alinéa 660.2(2)c)(i) de la Loi sur la marine marchande du Canada, je déclare que l’assureur du
navire contre la pollution est le suivant:

(Nom, adresse, numéro de téléphone)

__________________________________ __________________
(Signature du capitaine ou du propriétaire) Date (English on reverse)

SMK Tanker Agency Inc. Revision: 0 Date: 08-07-2008


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