LSA COURTAGE, SAS au capital de 224 888.

50 euros, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nan-

terre sous le n° B 702 053 000, et immatriculée à l’ORIAS* sous le n° 07001857, siège social : 15, avenue Edouard
Belin 92500 Rueil-Malmaison. Société de courtage d’assurance sans obligation d’exclusivité (liste des entreprises d’as-
surances partenaires sur simple demande) soumise au contrôle de l’ACPR - 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436
Paris Cedex 09. (*Registre librement accessible sur www.orias.fr et 1, rue Jules Lefebvre – 75431 Paris cedex 9).

Client n° 456734
Contrat n° AQ1790001388 ADH-01388 MONSIEUR HAJGATO BALINT

153 rue de Guise CS 60688 - 02100 Saint Quentin 14 PL DE L HOT DE VILLE C OTTINA
Tel : 01.41.03.31.00 69800 ST PRIEST
Fax : 01.41.10.05.79

Cher client,
Nous avons le plaisir de vous faire parvenir la carte internationale d'assurance dite carte verte.
Elle n'implique qu'une présomption de garantie à la charge de l'assureur sous réserve que le paiement effectif
des primes ait bien été honoré sur la période.

En cas de résiliation de votre contrat, vous devrez nous restituer la présente carte verte.

Nous vous en souhaitons bonne réception et vous prions de croire, cher client, en nos sentiments dévoués.

HMAR

DECLARATION DE SINISTRE CERTIFICAT D’ASSURANCE

En cas de sinistre, adressez votre déclaration à : d

du au
25/09/21 24/09/22
LSA Gestion
Service Sinistres 1057466
Ident c
Identification
153 rue de Guise CS 60688 BK-857-RV
02100 Saint Quentin
Notre Service Sinistres est ouvert du lundi au vendredi. N F535
N° AQ1790001388
Horaires : 9h-13h / 14h-17h30 (17h le vendredi) ADH-01388
Téléphone : 01.41.03.31.08 L'EQUITE

1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 2 ÉMISE

2. ÉMIS AVEC TIO DU BUREAU CENTRAL FRANÇAIS
C L’AUTORISATION
L UTO
1. CARTE INTERNATIONALE D’ASSURANCE AUTOMOBILE S SOCIÉTÉS
DES S ÉS D’ASSURANCE
AS NCE CONTRE LES ACCIDENTS AUTOMOBILES ORIGINAL
3. VALABLE Pa / Co
4. Code Pays ssureur / Numéro
Code Assureur
DU AU

25 09 21 24 09 22 F535 AQ1790001388 ADH-01388

(Ces deux dates comprises)
5. N° d’immatriculation (ou à défaut) N° du châssis ou N° du moteur : 6 Catégorie
6. Caté du véhicule* 7. Marque du véhicule

BK-857-RV A- FIAT
F-
8. VALIDITÉ TERRITORIALE
complémentaire, visitez www.cobx.org)
tion co
Cette carte est valable pour les pays dont la case n’est pas rayée. (Pour information
Dans chaque pays, le bureau de ce pays garantit, pour ce qui a trait à l’utilisation du véhicule décrit ici, la couverture d’assurance conformément aux lois de ce pays relatives à l’obligation d’assurance.
Pour l’identification du Bureau appropri évoir au verso.
A B BG CY(1) CZ D DK E EST F FIN GB
GR H HR I IRL IS L LT LV M N NL
P PL RO S SK SLO CH AL AND AZ(2) BIH BY
IL IR MA MD MK MNE X
RUS SRB(3) TN TR UA
(1)
La couverture d’assurance fournie par les cartes vertes délivrées pour Chypre est limitée aux parties géographiques de Chypre qui sont sous le contrôle du gouvernement de la République de Chypre.
(2)
La couverture d'assurance fournie par les cartes vertes délivrées pour l'Azerbaïdjan est limitée aux parties géographiques de l'Azerbaïdjan qui sont sous le contrôle du gouvernement de la République d'Azerbaïdjan.
(3)
La couverture d’assurance fournie par les cartes vertes délivrées pour la Serbie est limitée aux parties géographiques de la Serbie qui sont sous le contrôle du gouvernement de la République de Serbie.

9. Nom et adresse du souscripteur du contrat (ou de l’utilisateur du véhicule)

HAJGATO BALINT
14 PL DE L HOT DE VILLE C OTTINA
69800 ST PRIEST

10. Cette carte a été délivrée par : 11. Signature de l’assureur

Entreprise régie par le Code des Assurances
LSAUT 001 - 11/2016

LSA Courtage sous couvert de Société anonyme au capital de 26 469 320 euros par délégation
L'EQUITE 2, rue Pillet-Will - 75009 PARIS LSA Courtage SAS
B 572 084 697 RCS Paris Le président
* CATÉGORIES DE VÉHICULES - CODE A. Automobile C. Camion ou Tracteur E. Autocar ou Autobus G. Autres
B. Motocyclette D. Cyclomoteur F. Remorque
(Reproduction interdite) - MAJ 09/11/2016