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MON

PARCOURS
BIEN-ÊTRE !
Nom et prénom : ..................................................................................................................................................................................................

Nom du conseiller : .............................................................................................................................................................................................

Coordonnées : .......................................................................................................................................................................................................

Manger mieux pour vivre mieux


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Bilan forme et bien-être
Le : ................................./.................................../ 20 ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

NOM PRÉNOM

Adresse CP Ville

Téléphone portable Téléphone fixe Heure d’appel

E-mail Profession

Date de naissance Age Situation familiale Nbre enfants

Poids actuel P = ………… (en kg)

Taille T = ………… (en m)

Souffrez-vous d’une pathologie imposant un régime alimentaire particulier ? (ex : problèmes de thyroïde, diabète, …)
 oui  non laquelle ?...................................................................................................................................................................................................................................

Êtes-vous sujet à une allergie ou intolérance alimentaire ? (lait de vache, crustacés, gluten …)
 oui  non laquelle ?...................................................................................................................................................................................................................................
Si vous êtes dans l’un de ce cas, nous vous conseillons de vous rapprocher de votre médecin traitant qui validera avec vous la possibilité de mettre en place un
programme Beautysané.

VOS HABITUDES ALIMENTAIRES

Petit déjeuner ....h.... Collation ....h.... Déjeuner ....h.... Collation ....h.... Dîner ....h....

Café / thé Fruits Crudité Fruits Crudité

type de pain ?.................. ............................................. Charcuterie ............................................. Soupe

Beurre / margarine Barres céréales Viande Barres céréales Charcuterie

Confiture Gâteaux Poisson Gâteaux Viande

Miel Yaourt / fromage  blanc Féculents Yaourt / fromage  blanc Poisson

Chocolat Autre : .................................. Légumes Autre : .................................. Féculents

Lait (végétal / animal) Fromage Légumes

Céréales Dessert Fromage

Œufs Salade Dessert

Jambon Pain Salade

Yaourt / fromage  blanc Sandwich Pain

Autre : .................................. Autre : .................................. Autre : ..................................

Habitudes le soir : Infusion Café Carré de chocolat Autres :


Consommation de sel : faible normal élevée
Repas sauté : OUI NON Légumes : régulièrement rarement
Grignotage entre les repas : OUI NON Eau seule : < 1,5 l > 1,5 l Soda :
Remarques particulières :

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Votre bilan
SCHÉMA DE CORPULENCE
Mince Normal Sportif / musclé Embonpoint
IMC actuel P/ T2 (m) =

IMC : 18,5 25 30 et +

Maigreur Poids normal Surpoids Obésité

% Masse grasse (IMG) ............................................................................................................................

TABLEAU DES NIVEAUX DE GRAISSE CORPORELLE


(pour personne ayant une activité physique normale - non adapté pour les sportifs avec pratique intensive)

VOS OBJECTIFS
Perte de poids Équilibre et bien-être Prise de poids
Poids souhaité …...……….. (en kg)
Taille actuelle de vêtements : haut ....................... bas .......................
Taille de vêtements souhaitée : haut ....................... bas .......................
En combien de temps souhaitez-vous obtenir ce résultat ?........................

Commentaires

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Votre tableau de suivi
Mensurations en cm des tours de :
Cumul des kg
Date Poids (kg)
perdus
Poitrine Sous poitrine Taille Hanches Cuisses Bras

COMMENT PRENDRE LES MENSURATIONS ?

1. Tour de poitrine
Femmes :
au niveau de la pointe des seins, horizontalement.
6
6 Hommes :
1 sur la partie la plus forte
* toujours prendre la même cuisse et le même bras

1
2 2. Tour de sous poitrine
Uniquement pour les femmes.
Prendre horizontalement
3 3. Tour de taille
3 Au creux de la taille
4. Tour de hanche
A l’endroit le plus fort
4
4 5. Tour de cuisse*
A l’endroit le plus fort

5 5 6. Tour de bras*

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