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RESERVE A NSIA ASSURANCES

Numéro de police ______________________________________________ _ Numéro du client __________________________________


Nom de l’apporteur ______________________________________________Code __________________Inspection _________________
Formule souscrite : Nêguê (Bronze)Wari-gbê (Argent) Sanou (Or) 

ASSURÉ (E) Mme Mlle  M.  Taille : |__| m |__|__| Poids : |__|__|__| kg
Groupe sanguin : _________________________Tension Artérielle (préciser la valeur) ________________________________
Nom __________________________________________ Prénoms________________________________________________________ _
Date de Naissance |__|__|__|__|__|__|__|__| Lieu de Naissance _______________________________________________________
Quartier de résidence _____________________________________________________________________________________________
Adresse postale personnelle __________________________Cellulaire 1 ___________________ Cellulaire 2 _______________________
Profession ___________________________________________ E-mail _____________________________________________________

CONJOINT(E) Mme Mlle  M.  Taille : |__| m |__|__| Poids : |__|__|__| kg


Groupe sanguin : _________________________Tension Artérielle (préciser la valeur) ________________________________
Nom __________________________________________ Prénoms________________________________________________________ _
Date de Naissance |__|__|__|__|__|__|__|__| Lieu de Naissance _______________________________________________________
Quartier de résidence _____________________________________________________________________________________________
Adresse postale personnelle __________________________Cellulaire 1 ___________________ Cellulaire 2 _______________________

1er ENFANT
Nom : ________________________________________________________________________________________Taille : |__| m |__|__|
Prénoms : _____________________________________________________________________________________Poids : |__|__|__| kg
Sexe : ____________________________ Groupe sanguin : _________________ Tension Artérielle (préciser la valeur) _______________
Date et lieu de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__| .........................................................................................................
Tél. principal : ________________________________________________ E-mail :_____________________________________________
Ville / Commune : _________________________________________________________________________________________________

2ème ENFANT
Nom : ________________________________________________________________________________________Taille : |__| m |__|__|
Prénoms : _____________________________________________________________________________________Poids : |__|__|__| kg
Sexe : ____________________________ Groupe sanguin : _________________ Tension Artérielle (préciser la valeur) _______________
Date et lieu de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__| .........................................................................................................
Tél. principal : ________________________________________________ E-mail :_____________________________________________
Ville / Commune : _________________________________________________________________________________________________

3ème ENFANT
Nom : ________________________________________________________________________________________Taille : |__| m |__|__|
Prénoms : _____________________________________________________________________________________Poids : |__|__|__| kg
Sexe : ____________________________ Groupe sanguin : _________________ Tension Artérielle (préciser la valeur) _______________
Date et lieu de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__| .........................................................................................................
Tél. principal : ________________________________________________ E-mail :_____________________________________________
Ville / Commune : _________________________________________________________________________________________________

4ème ENFANT
Nom : ________________________________________________________________________________________Taille : |__| m |__|__|
Prénoms : _____________________________________________________________________________________Poids : |__|__|__| kg
Sexe : ____________________________ Groupe sanguin : _________________ Tension Artérielle (préciser la valeur) _______________
Date et lieu de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__| .........................................................................................................
Tél. principal : ________________________________________________ E-mail :_____________________________________________
Ville / Commune : _________________________________________________________________________________________________

DECLARATIONS DE L’ASSURE (à remplir par l’assuré)


 Les déclarations de l’assuré constituent la base du contrat d’assurance.
 Nous vous invitons par conséquent à répondre aux questionnaires ci-dessous avec sincérité et exactitude.
 Notez que vos déclarations sont strictement confidentielles et permettent uniquement à l’assureur d’établir un contrat qui
correspond à vos besoins spécifiques.
 À toutes fins utiles, nous vous rappelons que l’assureur, en application des dispositions des articles 18 et 19 du code CIMA, se
réserve le droit de vérifier l’exactitude des déclarations au moment du sinistre et pourrait refuser de payer les capitaux garantis
en cas de fausses déclarations intentionnelles.

Je soussigné, certifie avoir répondu avec sincérité, sans aucune réticence et n’avoir rien dissimulé sur mon état de santé passé ou
actuel et prend acte que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraînera la nullité du contrat. J’autorise
expressément la Compagnie à prendre toutes informations qu’elle jugerait utiles et nécessaires auprès des médecins qui m’ont
soigné.
J’autorise ces médecins à communiquer à la Compagnie tous les renseignements demandés.
QUESTIONNAIRE MÉDICAL : Toute absence de réponse sera considérée comme une réponse négative.

Nature Adhérent Conjoint 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant 4ème enfant
Avez-vous été malade au cours des Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
2 dernières années?
Précisez :

Avez-vous souffert ou souffrez-vous Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
de perte de poids, fièvres répétées,
fatigue chronique?
Précisez :

Avez-vous des ganglions, des Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
furoncles, des abcès ou des
maladies de peau?
Précisez :

Avez-vous souffert ou souffrez-vous Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
du cœur, infections chroniques,
pneumopathies, tuberculose?
Précisez :

Avez-vous souffert ou souffrez-vous Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
de l’appareil digestif, foie, intestin, et
anus (hémorroïdes, ulcère,
hépatite….)?
Précisez :

Avez-vous souffert ou souffrez-vous Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
des glandes endocrines, de la
nutrition, diabète, goitre?
Précisez :

Avez-vous souffert ou souffrez-vous Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
du sang (anémie, drépanocy-
tose…)?
Précisez :
Avez-vous souffert ou souffrez-vous Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
des reins (coliques néphrétiques,
dialyses, troubles urinaires, calcul
rénal…)?
Précisez :

Avez-vous souffert ou souffrez-vous Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
de l’appareil génital (prostate,
Fibrome, kyste…..)?
Précisez :

Etes vous enceinte ? Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
Si oui, de combien de mois ?

Avez-vous souffert ou souffrez-vous Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
des os ou des articulations
(arthrose, rhumatisme….)?
Précisez :

Avez-vous souffert ou souffrez-vous Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
des yeux, de l’ouïe, du nez ?
Précisez :

Portez-vous des lunettes ? Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 

Avez-vous déjà été hospitalisé, Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
victime d’un accident grave
(fracture, traumatisme crânien,
brulures, AVC) ?
Si oui, préciser le motif
Suivez-vous actuellement un Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
traitement?      
Si oui, précisez :      
Avez-vous des informations    
complémentaires sur votre état de Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non  Oui Non 
santé susceptible de
renseigner l’assureur?
Précisez :

Signature du Souscripteur Fait à , le Signature et Nom de l’Apporteur


Précédée de la mention « Lu et approuvé, certifié
sincère et exact» (apposée à la main)

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