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SUNU ASSURANCES IARD – COTE D’IVOIRE

01 B.P. 3803 Abidjan 01 / Tél : 20.25.18.18 Fax : 20.32.57.91 /www.sunu-group.com

Formulaire de déclaration de Risque


Responsabilité Civile

1 – Caractéristiques de l’Entreprise

Nom ou raisons sociale : ……………………………………………………………..


Domicile ou Siège : ……………………………………………………………..
Adresse Postale : ……………………………………………………………..
Numéro de téléphone : ……………………………………………………………..
Situation des installations : ……………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

2 – Activités de l’Entreprise

 Désignation des activités de l’entreprise : ……………………………………………………...


…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

 Nature et Destination des produits et matériels (1) :

- Fabriqués, Traités, Transformés


par le proposant (2) :
……………………………………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………………………………
……………..

- Vendus en l’état, sans


intervention du proposant :
……………………………………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………………………………
……………..

 L’entreprise a la conception de certains produits ou matériels :

Oui Non
SIE_Formulaire_Déclaration_Risq._RC_13
 Elle procède habituellement :

- au conditionnement et à l’emballage : Oui Non

- à des livraisons chez les clients : Oui Non

 L’entreprise procède :

- à des travaux de réparation ou d’entretien : Oui Non

- si oui,

Est-ce avec contrat d’entretien ? Oui Non

Est-ce dans ses locaux ? Oui Non

- à des travaux de montage, de pose, d’installation : Oui Non

Si oui, indiquer s’ils comporte des travaux par points


chauds, notamment toutes opérations de soudages,
d’oxycoupage à la flamme ou par tous moyens susceptibles Oui Non
de provoquer une élévation de la température :

 L’entreprise fait appel à des sous-traitants : Oui Non

3 – Montant des salaires et du Chiffre d’Affaires de l’entreprise

 Montant annuel des salaires et rémunérations de


toues natures (1) :
…………………………………………………………………………………………………………F/CFA

 Montant total annuel du chiffre d’affaires hors taxes : ……………………………………….F/CFA


Y compris celui relatif aux travaux sous traités qui représentent……………………………………….%

. Effectif (employés)………………….. personne (s)

 Autres……………………………………………………….……………………………………….F/CFA

- Produits et matériels vendus en l’état, sans intervention du proposant

…………………………………………..……….……………………………………………………F/CFA

Dont produits et matériels importés…..……….……………………………………………………F/CFA

Nom des trois (03) principaux clients :

 1………………………………………
 2………………………………………
SIE_Formulaire_Déclaration_Risq._RC_13
 3………………………………………

4 – Répartition du Chiffre d’Affaires par pays

PAYS POURCENTAGE

5 – Engagement contractuels (2)

Le proposant souscrit-il des renonciations à dire contre : Oui Non

- ses fournisseurs : Oui Non Si oui……..%

- ses sous-traitants : Oui Non

Dans l’affirmative, montant du Chiffre d’Affaires correspondant :………….……………………F/CFA

Le proposant s’engage-t-il, par un pacte de garantie, à


garantir les fournisseurs et sous-traitants des Oui Non
conséquences de leur responsabilité ?

6 – Antécédents du risque

Le proposant est-il titulaire de contrats à LMAI ? Oui Non

- Si oui, pour quelles catégories de risques ? …………………………………………………….......

Par quelle société d’assurances a-t-il été assuré pour le risque


proposé au cours des cinq (05) dernières années ?
………………………………………………………………………………………………………………..

Pour quel motif et à quelle date cette assurance doit-elle prendre ou a-t-elle pris fin ?
………………………………………………………………………………………………………………..

Des dommages ayants entraîné ou non des réclamations sont-ils


survenus au cours des 3 dernières années ? Oui Non

Le proposant a-t-il connaissance de faits ou d’évènements


susceptibles d’entraîner des réclamations ? Oui Non

(Les conséquences de tels faits ou événements ne sont pas garanties par l’assureur)

Si oui, en indiquer leurs dates, circonstances, nature et montant


………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

SIE_Formulaire_Déclaration_Risq._RC_13
………………………………………………………………………………………………………………..

Je soussigné certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exactes et propose qu’elles servent
de base pour l’établissement du contrat je désire souscrire.

Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse. Toute omission ou déclaration inexacte, entraîne
l’application des sanctions prévues aux articles 18 (nullité du contrat) ou 19 (réduction des indemnités) du
Code CIMA.

Fait à Abidjan, le………………………………..

Le Proposant

SIE_Formulaire_Déclaration_Risq._RC_13

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