Nom ou raisons sociale : ……………………………………………………………..
Domicile ou Siège : …………………………………………………………….. Adresse Postale : …………………………………………………………….. Numéro de téléphone : …………………………………………………………….. Situation des installations : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
2 – Activités de l’Entreprise
Désignation des activités de l’entreprise : ……………………………………………………...
Nature et Destination des produits et matériels (1) :
- Fabriqués, Traités, Transformés
par le proposant (2) : …………………………………………………………………………………………………… …………….. …………………………………………………………………………………………………… …………….. …………………………………………………………………………………………………… ……………..
- Vendus en l’état, sans
intervention du proposant : …………………………………………………………………………………………………… …………….. …………………………………………………………………………………………………… ……………..
L’entreprise a la conception de certains produits ou matériels :
Oui Non SIE_Formulaire_Déclaration_Risq._RC_13 Elle procède habituellement :
- au conditionnement et à l’emballage : Oui Non
- à des livraisons chez les clients : Oui Non
L’entreprise procède :
- à des travaux de réparation ou d’entretien : Oui Non
- si oui,
Est-ce avec contrat d’entretien ? Oui Non
Est-ce dans ses locaux ? Oui Non
- à des travaux de montage, de pose, d’installation : Oui Non
Si oui, indiquer s’ils comporte des travaux par points
chauds, notamment toutes opérations de soudages, d’oxycoupage à la flamme ou par tous moyens susceptibles Oui Non de provoquer une élévation de la température :
L’entreprise fait appel à des sous-traitants : Oui Non
3 – Montant des salaires et du Chiffre d’Affaires de l’entreprise
Je soussigné certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exactes et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat je désire souscrire.
Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse. Toute omission ou déclaration inexacte, entraîne l’application des sanctions prévues aux articles 18 (nullité du contrat) ou 19 (réduction des indemnités) du Code CIMA.
