TROUBLES ANXIEUX

Item 66 (ex-64) 2017-2018

TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ TROUBLE PANIQUE

Trouble anxieux le plus fréquent du sujet âgé
Épidémiologie
- Âge de début : 35 - 45 ans - Age de début : 20 - 30 ans
- Prévalence vie entière : 5% - Prévalence vie entière : 1 à 3%
- Prédominance féminine : 2F/H - Prédominance féminine
- Facteurs de risque : Trait de personnalité ANXIEUSE - Facteurs de risque : Trait de personnalité Cluster C
Clinique
Durée > 6 mois Durée > 1 mois
- Anxiété et soucis excessifs NON JUSTIFIÉS ET NON
CONTROLABLES - Répétition d’attaques de panique
• Appréhension continue non associée à un évènement - ANXIÉTE ANTICIPATOIRE > 1 mois :
déclencheur à Crainte de survenue d’une d’attaque de panique
• Inquiétudes & ruminations +/- Hypervigilance • Peur de mourir - Peur de devenir fou (dépersonnalisation) -
- Symptômes fonctionnels chroniques : Déréalisation
• Myalgies - Tension musculaire - +/- AGORAPHOBIE : Crainte des lieux où il ne pourrait être secouru
• Troubles cognitifs - Troubles digestifs ou d’où il ne pourrait s’échapper en cas d’attaque de panique
• Asthénie - Irritabilité - Agitation… - COMPORTEMENTS D’ÉVITEMENT
Il n’y a pas de conduite d’évitement.
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels non psychiatriques Diagnostics différentiels psychiatriques
- Pathologies cardio-vasculaire (SCA - HTA - TdR)
- Pathologies de l’appareil respiratoire (asthme…)
- Pathologies neurologiques (Épilepsie - SEP - Migraines - AIT…) - Autres troubles anxieux
- Pathologies endocriniennes (Hypoglycémie - Diabète - - Hypochondrie
Phéochromocytome - Hyperthyroïdie - Sd. de Cushing - - Episode dépressif caractérisé
HyperparaTSH…)
- Prise de certaines substances psychoactives - Sd de servage
Complications Évolution
- Épisode dépressif caractérisé (65%)à RISQUE SUICIDAIRE
- Chronique
- Addiction (30%) : OH - BZD - Cannabis
- Possible fluctuation
- Répercussions socio-professionnelles
Traitement
- Arrêt des excitants - Bon équilibre alimentaire - RHD de sommeil - Sport régulier & techniques de relaxation
PSYCHO-ÉDUCATION
- Information sur médicament & dépendance
à THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
THÉRAPIE - Gestion des émotions & inquiétudes
- Apprentissage des techniques de relaxation
à Traitement médical de fond si forme sévère & invalidante
- 1ère intention : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance
(identique que celle d’un épisode dépressif caractérisé) - Exemple : Paroxétine
• Délai d’action : 4 semaines (Délai d’action double vs. EDC)
MÉDICAL • Durée : 6 mois à 1 an
- 2ème intention : IRSNA si sujet âgé OH chronique
- Si manifestations anxieuses intenses et invalidantes ou en attente de l’efficacité des ISRS :
• BENZODIZÉPINE (anxyolitique rapide) < 12 semaines ou HYDROXYZINE (Atarax®) < 4 semaines.
 TROUBLE PHOBIQUE

Épidémiologie
Pathologie psychiatrique très fréquente
- Phobie spécifique : 10% - Phobie sociale : 5% - Enfant : 20%
- Facteurs de risque : Vulnérabilité génétique - Influence environnementale
Clinique
Durée > 6 mois
- Peur intense incontrôlable déclenchée par la confrontation à un OBJET ou une SITUATION
- Conduites d’ÉVITEMENT - Anticipation anxieuse
- Si confrontation : Angoisse +/- attaque de panique
- Peur = Source de handicap
- Phobie typique : Zoophobie : Animaux - Éléments naturels - Sang - Claustrophobie
PHOBIE SPÉCIFIQUE - Phobie atypique : Nosophobie (peur de contracter une maladie) - Phobie d’impulsion (ACTE JAMAIS
Limitée à UN seul COMMIS, si non désiré)
objet/situation - Phobie scolaire (enfant = phobie de situation) +/- associée à l’érythophobie : 3 à 5% des 12-19 ans à Risque
de déscolarisation
- Crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante, jugement d’autrui
PHOBIE SOCIALE • Peur des interactions sociales formelles et informelles - Peur d’être observé - Peur en situation de
performance
AGORAPHOBIE - cf. supra
Évolution
- Rémission spontanée < 20% - Phobie SPÉCIFIQUE : Début dans l’enfance - Phobie SOCIALE : Début 15 ans
- Addiction - Débute dans l’enfance et s’atténue avec l’âge - Chronicisation +/- Désinsertion
- Épisode dépressif caractérisé - Si persistance à l’âge adulte : Chronicisation professionnelle, isolement affectif…
Traitement
à THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
THÉRAPIE - Exposition in vivo graduée ou désensibilisation systématique (exposition volontaire)
- Restructuration cognitive : identifie et modifies ces croyances avec des pensées automatisées
- Phobie SPÉCIFIQUE : Peu efficace
MÉDICAL - Phobie SOCIALE : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance
(identique que EDC)

Objectifs R2C Item 66 (ex-64)

Trouble de l’anxiété généralisé
RANG A RANG B
- Connaître la définition : - Prévalence des principaux troubles et âge de début des troubles
* Trouble panique - Savoir que l'étiologie est multifactorielle
* Agoraphobie - Spécificités chez l’enfant, l’adolescent et la personne âgée
* Trouble anxiété sociale - Critères diagnostiques DSM-5
* Phobies spécifiques - Principaux diagnostics différentiels psychiatriques et non
* Anxiété de séparation psychiatriques
* Refus scolaire anxieux. - Connaitre les principaux examens complémentaires et leurs
- Sémiologie des principaux troubles indications
- Indications du recours au psychiatre - Principaux généraux de la prise en charge
- Prise en charge de l’attaque de panique - Indications des traitements pharmacologiques au long cours
 TROUBLE OBSESSIONNEL ET COMPULSIF

Épidémiologie
Pathologie psychiatrique très fréquente et invalidante
- Début < 20 ans
- Prévalence vie entière : 2%
- Facteurs de risque : Vulnérabilité biologique (gène pour les protéines du système sérotoninergique)
Clinique
PERTE de TEMPS > 1h /jour ou SOUFFRANCE CLINIQUE
à Thèmes :
- Contamination : Compulsions à lavage
- Pensées interdites : Catastrophe - Impulsion agressive - Thématique sexuelle, religieuse, somatique
- Symétrie
- Accumulation (objet)
- Erreur : Vérification
- Irruptions de pensées en désaccord avec la pensée consciente du sujet à 5-20% insight faible
OBSESSIONS
• Récurrentes et persistantes - Intrusives et inappropriées - Sources d’anxiété et d’inconfort
- Action longuement réfléchie permettant de diminuer l’anxiété
COMPULSIONS & RITUELS NB : Attention, à différencier de l’impulsion : Acte non réfléchi sans prendre en compte les conséquences.
ÉVITEMENTS -
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels non psychiatriques Diagnostics différentiels psychiatriques
- Schizophrénie (le schizophrène ne reconnaît pas le caractère
irrationnel de ses pensées contrairement au TOC)
- Chorée de Huntington - Episode dépressif caractérisé (ruminations anxieuses)
- Syndrome de Gilles de la Tourette - Troubles anxieux (en lien avec situations réelles, non irrationnelles)
- Hypochondrie
- Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive
Complications Évolution
Évolution péjorative le plus souvent.
- Épisode dépressif caractérisé àRISQUE SUICIDAIRE (TS : 10%) à Facteurs de mauvais pronostic :
- Addictions - Durée de la maladie - Âge de début - Qualité de l’insight (conscience
des troubles) - Épisode dépressif caractérisé
Traitement
PSYCHO-ÉDUCATION - Cf. supra
à THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE : 50% d’efficacité
THÉRAPIE - Exposition - Diminution des rechutes à l’arrêt du traitement
- INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance
• Posologie DOUBLE vs. EDC
• Délai d’action plus long : 6 à 12 semaine (Délai d’action triple vs. EDC)
• Maintien du traitement pendant 3 mois à dose élevée avant de conclure à un échec (délai d’action plus
MÉDICAL long des ISRS sur les TOC).
• En cas d’efficacité : Durée = 1 à 2 ans
- Si échec de 2 ou 3 ISRS : AD3C (clomipramine)
- Si résistance aux antidépresseurs :
• ISRS + ANTIPSYCHOTIQUE de 1ère génération ou risperidone : Efficacité augmentée si tics - Pas de
monothérapie de neuroleptique
• ISRS + AD3C
STIMULATION PROFONDE - À venir (encore expérimentale)

Objectifs R2C Item 66 (ex-64)

Troubles obsessionnels compulsifs
RANG A RANG B
- Connaître la définition des Obsessions, - Connaître la prévalence et Age de début des troubles
Compulsions et Troubles obsessionnels - Spécificités chez l’enfant, l’adolescent et la personne âgée
compulsifs - Critères diagnostiques DSM-5
- Savoir que l'étiologie est multifactorielle - Principaux diagnostics différentiels psychiatriques et non psychiatriques
Sémiologie des principaux troubles - Principaux généraux de la prise en charge
- Connaitre les principaux examens complémentaires et leurs indications
- Indications des traitements pharmacologiques au long cours
 TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT) TROUBLE DE L’ADAPTATION
Exposition ou témoin direct à un événement traumatique Syndrome de réponse au stress
Épidémiologie
- Prévalence vie entière : 5 à 10%
- Risque post-traumatique d’ESTP : 10 à 50% Motif de consultation très fréquent
- Prédominance féminine (2F/H)
- Facteurs de risque : - Sujet âgé
• Femme - Prévalence : 1%
• ATCD psychiatrique - Prédominance féminine (3F/2H)
• Comorbidité : Trouble anxieux ou dépressif - Facteurs de risque : Trouble de la personnalité
• Bas niveau socio-économique
Clinique
Trouble de l’adaptation apparaît dans les 3 mois post-stress et
DURÉE > 1 MOIS après l’événement disparaît dans les 6 mois après l’arrêt de ce dernier
Souffrance cliniquement significative
OU Altération du fonctionnement social ou professionnel
- SYNDROME DE RÉPÉTITION
• Reviviscences (flashbacks) - Cauchemars - ÉVÈNEMENTS STRESSANTS IDENTIFIABLES
- SYNDROME D’ÉVITEMENT - Symptômes :
- HYPER-ACTIVATION NEURO-VÉGÉTATIVE • Anxieux
• Hypervigilance - Réactions de sursaut exagérées • Dépressifs
• Irritabilité ou accès de colère - Difficulté de concentration • Comportemaux :
• Troubles du sommeil : difficulté d’endormissement ou sommeil = Isolement - Absentéisme - Abus médicamenteux - Fugue
interrompu à Altération du fonctionnement psychosocial
• Indifférence émotionnelle, détachement, abandon des activités,
amnésie = Altération du fonctionnement sociale
- Altérations négatives des cognitions et de l’humeur
• Vision négative de soi-même et des autres - Sd dépressifs
Autres formes cliniques
- État de stress post-traumatique < 3 mois - Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive
- Chronique > 12 mois - Trouble de l’adaptation avec anxiété
- Formes dissociatives (dépersonnalisation/déréalisation) - Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive + anxiété
- Formes à expression retardées : Le PTSD se manifeste au-delà de 6 - Trouble de l’adaptation avec perturbation des conduites
mois après l’événement - Trouble de l’adaptation avec perturbation des conduites et des
- Formes pédiatriques : Répétition de jeux aux scénarios macabres, émotions
dessins et rêves effrayants
Diagnostics différentiels
- TROUBLE STRESS AIGU : 3 jours à 1 mois après l’événement - Réaction adaptée au stress
à Risque d’évolution défavorable vers un TSDT : Dissociation avec - Pathologies non psychiatriques (à rechercher comme dans tout
mutisme - Amnésie - Dépersonnalisation - Déréalisation - Errance tb. mental)
- Trouble de l’adaptation - Trouble obsessionnel et compulsif (TOC) - Pathologies psychiatriques (TSA, ESPT…)
Évolution
Pronostic : Dépend sévérité, durée et proximité (ATCD, soutien) Pronostic : Durée - Tb du comportement - Tb de la personnalité -
- Addictions Abus de substance
- Épisode dépressif caractérisé Evolution : Transitoire et favorable : 75%
- Autres troubles anxieux Complications :
Evolution : - Trouble de la personnalité (antisociale) : 15%
- Guérison complète en 3 mois : 50% - Usage de substance : 7%
- Chronicisation : > 12 mois - TENTATIVE DE SUICIDE : 4% (chez les jeunes : 10%)
- Épisode dépressif caractérisé
 Traitement

TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT) TROUBLE DE L’ADAPTATION

PRÉVENTION CUMP = Intervention unique & urgente auprès des sujets

DÉBRIEFING victime d’un événement traumatique
à Le plus efficace vs. médicament
- THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE (TCC)
- THÉRAPIE D’EXPOSITION PROLONGÉE (TEP) ou graduée
PSYCHOTHÉRAPIES - EMDR : Évoquer des souvenirs alors que son attention est - THÉRAPIE D’INTERVENTION BRÈVE
focalisée sur des stimuli bilatéraux visuels - THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
à Diminution de 50% des symptômes
+/- Thérapie d’inspiration analytique
- Association de patients, Assistance juridique…
- ESPT aigu : HYPNOTIQUE (Atarax) si troubles du sommeil
• Eviter BZD (aggravation des cauchemars, addictions)
• Si symptômes très intense : NL sédatif en aigu - Si symptômes anxieux : BENZODIZÉPINE ou
MÉDICAL - ESPT constitué : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE HYPNOTIQUE (Atarax®) avec arrêt progressive
LA SEROTONINE (ISRS) : Paroxetine - Sertraline - Si troubles du sommeil : HYPNOTIQUE : Zolpidem
« +/- RECHUTE D’ACCIDENT DU TRAVAIL (ITT = IPP) mais pas de (Stilnox) - Zopiclone (Imovane)
prise en charge par ASSURANCE MALADIE du patient »
Faire un certificat médical pour la reprise du travail.

HOSPITALISATION SI TROUBLES ANXIEUX SÉVÈRES OU RISQUE SUICIDAIRE

« L’ASTUCE du PU » - DURÉE des TROUBLES ANXIEUX

> 1 mois > 6 mois
- Trouble panique - Trouble anxieux généralisé
- ESPT - Trouble phobique

Objectifs R2C Item 66 (ex-64)

Évènement potentiellement traumatique
RANG A
Connaître la définition des :
* Évènement potentiellement traumatique
* Trouble stress aigu
* Trouble stress post-traumatique
* Symptômes dissociatifs
- Sémiologie des principaux troubles
- Principaux généraux de la prise en charge immédiate au
décours d’un événement potentiellement traumatique
Troubles de l’adaptation
- Connaître la définition et la prévalence
- Sémiologie du trouble
- Risque suicidaire
- Indications du recours au psychiatre
RANG B
- Connaître la prévalence
- Savoir que l'étiologie est multifactorielle
- Spécificités chez l’enfant et l’adolescent
- Critères diagnostiques DSM-5 des troubles stress aigu et stress post-
traumatique
- Principaux généraux de la prise en charge des troubles stress aigu et post-
traumatique
- Indications des traitements pharmacologiques au long cours chez l’adulte
- Facteurs de risque, pronostic et évolution
- Spécificités sémiologiques chez l'enfant, l'adolescent et la personne âgée
- Critères DSM-5 du trouble de l’adaptation
- Principaux diagnostics différentiels psychiatriques et non psychiatriques
- Indications d'hospitalisation en Psychiatrie
- Indications des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques
 TROUBLE DE PERSONNALITÉ
Item 66 (ex-64)
Prévalence = 10% de la population - Facteurs de vulnérabilité aux autres troubles pathologiques Comorbidités
Diagnostic > 18 ans - Sauf si trouble > 1 an, on peut faire le diagnostic < 18 ans - Addictions
Définition - Troubles anxieux
Altération du fonctionnement social & incapacité à s’adapter aux différentes situations de la vie. - Troubles de l’humeur
= TROUBLE ÉGOSYNTONIQUE (Intégré dans la façon d’être du sujet) - RISQUE SUICIDAIRE
- Personnalité d’un individu est stable, mais l’intensité du trouble peut varier avec le temps,
composée du : Traitement : PSYCHOTHÉRAPIE
• Tempérament : Biologique inné
• Caractère : Déterminé par l’apprentissage et l’expérience
- Méfiance généralisée à l’égard d’autrui dont toutes les intentions sont perçues comme malveillantes
- Hypertrophie du moi
- Altération du jugement, rigidité
PARANOÏAQUE - Montre très peu d‘émotions
Evolution : Favorable (rare) - Trouble délirant chronique de persécution
- Solitude - Absence d’intérêt
SCHIZOÏDE - Réactivité émotionnelle peu marquée (peu de plaisir à la participation aux Pas de distorsion cognitive
PSYCHOTIQUE

activités sociales) (hallucination ou délire)

- « Schizophrénie à minima mais avec symptômes NÉGATIFS dominants »
A

- Compétences sociales altérées vs. vie psychique relativement riche

- Champs d’intérêt particuliers et « originaux » : excentricité marquée
- Solitude - Relations sociales pauvres - Manifestations anxieuses - Discours flou - Digressif ou vague (sans
ami)
SCHIZOTYPIQUE - Affects pauvres
« BIZARRE » - Symptomatologie psychotique de manière transitoire brève
- Episode psychotique très bref (Durée: quelques heures) : Idées délirantes de persécution ou hallucination
à « Schizophrénie à minima mais avec symptômes POSITIFS dominants »
Evolution : STABLE - Schizophrénie (rare)
= Psychopathe, sociopathe ou personnalité dyssociale
- Impulsivité - TENDANCE AU PASSAGE A L’ACTE
- Absence de culpabilité - Mépris & transgressions répétées des droits
- Manipulateur pour obtenir des bénéfices
ANTISOCIALE Evolution :
• Instabilité
• Trouble des conduites < 15 ans
• Addiction - Suicide - Dépression
• Diminution de l’impulsivité avec l’âge
- Instabilité émotionnelle : sentiment de vide avec tendance à l’humeur dépressive
- Distorsions cognitives +/- déréalisation ou dépersonnalisation à Symptômes psychotiques : Hallucination -
Idées de persécution
- Troubles du comportement liés à l’impulsivité : Automutilations - Conduites à risque - TENTATIVE DE
EMOTIONNELLE

BORDERLINE SUICIDE
ETAT-LIMITE - Instabilité interpersonnelle majeure : relations intenses & instables (idéalisation + rejet)
B

à Peur intense d’être abandonnée

Facteurs de risque : ATCD de violence - Négligence dans l’enfance
Evolution :
• Favorable (atténuation progressif après 50 ans)
• Comorbidités : Addiction - Abus - Trouble de l’humeur - Trouble anxieux - Trouble des conduites
alimentaires
• SUICIDE = 10%
- Labilité émotionnelle - Quête affective excessive - Hyper-expressivité des affects
HISTRIONIQUE - Théâtralisme - Suggestibilité
HYSTERIQUE +/- Quête affective : Volonté qu’on les voit, qu’on les remarque continuellement et mettent tout en œuvre pour
cela.
- Sens grandiose de leur propre importance : supérieurs, spéciaux et uniques
- Dévalorise et sous-estime l’autre, manque d’empathie
NARCISSIQUE - Prétentieux, arrogants et méprisants
- +/- Isolement social
 - Inhibition relationnelle & sociale avec conduites d’évitement
ÉVITANTE - Mésestime de soi
- Sensibilité exacerbée au jugement négatif d’autrui
Evolution : Diminue avec l’âge
- Besoin excessif d’être pris en charge par autrui
ANXIEUSE

DEPENDANTE - Se dévalorise, « pas capable »

C

- Relations sociales déséquilibrées

- Méticulosité - Rigidité - Perfectionnisme
OBSESSIONNELLE- - Tendance à la procrastination et prudence excessive
COMPULSIVE - Patient consciencieux et scrupuleux
¹ TOC - Valeurs morales ou éthiques contraignantes
- Emotions avec contrôle et peu de spontanéité

Objectifs R2C Item 66 (ex-64)

Personnalité/Troubles de la personnalité (DSM-5)
RANG A RANG B
- Connaître la définition - Prévalence et Facteurs de risque, pronostic et évolution
- Sémiologie des Personnalité/Troubles de la personnalité - Principes généraux de la prise en charge