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Dermatologie

infectieuse
Chez le même éditeur
Lupus érythémateux, par D. Lipsker, J. Sibilia. 2013, 316 pages.

Chirurgie dermatologique, par J.-M. Amici, J.-Y. Bailly, M. Beylot-Barry, D. Egasse, L. Thomas, 2012, 400 pages.

Guide de l'examen clinique et du diagnostic en dermatologie, par D. Lipsker. 2010, 304 pages.

Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, par J.-H. Saurat, J.-M. Lachapelle, D. Lipsker, L. Thomas. 2009,
5e édition, 1 176 pages.
Collection Dermatologie
Sous la direction du Professeur Dan Lipsker

Dermatologie
infectieuse
Mourad Mokni
Professeur des universités, faculté de médecine de Tunis,
service de dermatologie, hôpital La Rabta,
chef de l’unité de recherche UR12SP07,
Université Al Manar 2, Tunis, Tunisie

Nicolas Dupin
Professeur des universités – praticien hospitalier,
université Descartes Paris 5,
service de dermato-vénéréologie,
Pavillon Tarnier, hôpital Cochin, Paris

Pascal del Giuduce


Dermatologue et infectiologue,
chef du service d’infectiologie et dermatologie,
centre hospitalier intercommunal de Fréjus – Saint-Raphaël

Préface de Dan Lipsker


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ISBN : 978-2-294-73284-3

e-book ISBN : 978-2-294-73502-8


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www.elsevier-masson.fr


Liste des collaborateurs

ABDELHAK Sonia, chef du laboratoire de DEVELOUX Michel, maître de conférences LEBBÉ Céleste, professeur des universités –
génomique biomédicale et oncogénétique, des universités – praticien hospitalier, service praticien hospitalier, université Diderot
Institut Pasteur de Tunis, Tunisie. de parasitologie – mycologie, hôpital Saint- Paris 7 et INSERM U976, policlinique de
Antoine, Paris. dermatologie, hôpital Saint-Louis, Paris.
ARACTINGI Sélim, professeur des
universités – praticien hospitalier, université DO-PHAM Giao, chef de clinique assistant, LENORMAND Cédric, praticien attaché,
Descartes Paris 5, service de dermatologie, assistant hospitalo-universitaire, UPEC et clinique dermatologique, hôpital civil, CHRU
hôpital Cochin, Paris. INSERM CIC 006, service de dermatologie, de Strasbourg.
hôpital Henri Mondor, Créteil.
AUBIN François, professeur des universités – LEVY Eve, chef de clinique assistante des
praticien hospitalier, université de Franche- DOUTRE Marie-Sylvie, professeur des hôpitaux, clinique dermatologique, hôpital
Comté, service de dermatologie, hôpital Jean universités – praticien hospitalier, service de civil, CHRU de Strasbourg.
Minjoz, CHU de Besançon. dermatologie, groupe hospitalier Sud, CHU
LIPSKER Dan, professeur des universités –
de Bordeaux.
BEN SALAH Afif, professeur des universités, praticien hospitalier, clinique dermatologique,
chef du service d’épidémiologie médicale, DUCOURNAU, Corinne, ingénieur d’étude en hôpital civil, CHRU de Strasbourg.
Institut Pasteur de Tunis, Tunisie. virologie, Institut de recherche biomédicale
LORTHOLARY Olivier, professeur des
des armées, Brétigny-sur-Orge.
BOUBAKER Sémir, professeur des universités – praticien hospitalier, service
universités, chef de service, laboratoire DUCROUX Émilie, chef de clinique assistante, de maladies infectieuses et tropicales,
d’anatomie pathologique, Institut Pasteur unité de suivi des transplantés d’organe, centre d'infectiologie Necker Pasteur, IHU
de Tunis, Tunisie. service de dermatologie, hôpital Édouard Imagine, hôpital Necker-Enfants malades,
Herriot, CHU de Lyon. Paris.
CARSUZAÀ Francis, dermatologue, Toulon.
DUPIN, Nicolas, professeur des universités – MAHÉ Antoine, praticien hospitalier, service
CHANAL Johan, chef de clinique assistant, praticien hospitalier, université Paris 5, de dermatologie, hôpital Pasteur, Colmar.
assistant hospitalo-universitaire, service de service de dermato-vénéréologie, Pavillon
dermatologie, hôpital Cochin, Paris. MARTINS GOMES Ciro, département
Tarnier, hôpital Cochin, Paris.
des maladies sexuellement transmissibles
CHOSIDOW Olivier, professeur des EL EUCH Dalenda, praticien hospitalier, et biologie moléculaire en dermatologie,
universités – praticien hospitalier, UPEC et service de dermatologie, hôpital La Rabta, université de Brasilia, Brésil.
INSERM CIC 006, service de dermatologie, unité de recherche UR12SP07, Université Al
hôpital Henri Mondor, Créteil. MAUBEC Ève, praticien hospitalier, service
Manar 2, Tunis, Tunisie.
de dermatologie, hôpital Bichat – Claude
COUPPIÉ Pierre, professeur, service de EL HAYDERI Lara, chef de clinique adjoint, Bernard, Paris.
dermatologie, centre hospitalier Andrée service universitaire de dermatologie, CHU
Rosemon, Cayenne, Guyane française. MEBAZAA Amel, assistante hospitalo-
du Sart Tilman, Liège, Belgique.
universitaire, hôpital La Rabta, unité de
DE CARSALADE Georges-Yves, praticien EUVRARD Sylvie, praticien hospitalier, service recherche UR12SP07, Université Al Manar 2,
hospitalier, service des urgences, hôpital dermatologie-vénéréologie, hôpital Édouard Tunis, Tunisie.
Layné, Mont-de-Marsan. Herriot, hospices civils de Lyon.
MERKLEN-DJAFRI Carine, chef de
DELAUNAY Pascal, praticien hospitalier, FARHI David, dermatologue, Paris. clinique assistante des hôpitaux, clinique
service de parasitologie – mycologie, hôpital dermatologique, hôpital civil, CHRU de
de l'Archet, CHU de Nice. FERNEINY Marie, chef de clinique assistante, Strasbourg.
assistante hospitalo-universitaire, université
DEL GIUDUCE Pascal, dermatologue et Descartes Paris 5, service de dermatologie, MOKNI Mourad, professeur des universités,
infectiologue, chef du service d’infectiologie hôpital Necker-enfants malades, Paris. faculté de médecine de Tunis, service de
et dermatologie, centre hospitalier dermatologie, hôpital La Rabta, chef de
intercommunal de Fréjus – Saint-Raphaël. FERRIER-REMBERT Audrey, chercheur chef de l’unité de recherche UR12SP07, Université Al
projet, unité de virologie, Institut de recherche Manar 2, Tunis, Tunisie.
DESRUELLES François, dermatologue, biomédicale des armées, Brétigny-sur-Orge.
dermato-vénéréologie-lasers, diplômé de MORAND Jean-Jacques, médecin en chef,
médecine tropicale, ancien interne des FEUILHADE DE CHAUVIN Martine, maître professeur agrégé du Val de Grâce, service
hôpitaux, ancien chef de clinique, membre de de conférences des universités – praticien de dermatologie, hôpital d'instruction des
la Société française de dermatologie et de la hospitalier, université Diderot Paris 7, policlinique armées Sainte-Anne, Toulon.
société de pathologie exotique, Nice. de dermatologie, responsable du laboratoire de
mycologie, hôpital Saint-Louis, Paris. MOUGIN Christiane, professeur des
DESCAMPS Vincent, professeur des universités – praticien hospitalier, EA 3181,
universités – praticien hospitalier, service de HUBICHE Thomas, dermatologue, unité de université de Franche-Comté, laboratoire de
dermatologie, hôpital Bichat, Paris. dermatologie infectiologie, centre hospitalier biologie cellulaire et moléculaire, CHU de
intercommunal de Fréjus – Saint-Raphaël. Besançon.
V
LISTE DES COLLABORATEURS

NIKKELS Arjen, professeur, chef du service PIÉRARD-FRANCHIMONT Claudine, ROUX Jennifer, chef de clinique assistante,
universitaire de dermatologie, CHU du Sart professeur en sciences biomédicales, assistante hospitalo-universitaire, policlinique
Tilman, Liège, Belgique. université de Liège, CHU de Liège, de dermatologie, hôpital Saint-Louis, Paris.
Belgique.
PAGÈS Cécile, praticien hospitalier, RYBOJAD Michel, praticien hospitalier,
service de dermatologie, hôpital POIRIER Jean-Paul, dermatologue, policlinique de dermatologie, hôpital Saint-
Saint-Louis, Paris. Saint-Laurent-du-Var. Louis, Paris.

SOUTOU Boutros, dermatologue, université


PARIZE Perrine, praticien hospitalier, service PRADINAUD Roger, ancien chef du service Saint-Joseph, faculté de médecine, Beyrouth,
de maladies infectieuses et tropicales, hôpital de dermatologie – vénéréologie, centre Liban.
Necker-enfants malades, Paris. hospitalier de Cayenne, médecin honoraire
des hôpitaux, professeur honoraire de TROJJET Sondes, praticien hospitalier, service
PEYREFITTE Christophe, chef de l’unité de l’université de Franche-Comté, Lyon. de dermatologie, hôpital La Rabta, unité de
virologie, Institut de recherche biomédicale
recherche UR12SP07, Université Al Manar 2,
des armées, Lyon. PRÉTET Jean-Luc, maître de conférences Tunis, Tunisie.
des universités – praticien hospitalier,
PIÉRARD Gérald, professeur en sciences service d’anatomie pathologique, EA3181 VILMER Catherine, praticienne attachée,
cliniques, service de dermatopathologie, carcinogenèse épithéliale, université de policlinique de dermatologie, hôpital Saint-
université de Liège, Belgique. Franche-Comté, CHU de Besançon. Louis, Paris.

VI


Préface

C’est avec un grand plaisir que je préface cet ouvrage consa- ou la cancérologie, l’approche systématique des maladies
cré aux manifestations cutanées des maladies infectieuses. Il a infectieuses à expression cutanée, donc centrée sur un organe,
été coordonné et en partie rédigé par trois des meilleurs experts implique des connaissances vastes aussi bien dans le domaine
francophones en dermatologie infectieuse, entourés et aidés de la microbiologie, que dans la gestion des médicaments
par de nombreux co-auteurs pour couvrir ce vaste domaine en anti-infectieux et de la sémiologie et de la physiologie de l’or-
mouvance permanente. Le dynamisme qui caractérise l’étude gane cible, la peau.
des maladies infectieuses tient à de nombreuses causes, comme Réunir l’ensemble de ces connaissances dans un seul
l’épidémiologie changeante des maladies vectorielles, l’émer- ouvrage, tout en restant pratique et utilisable au quoti-
gence permanente d’épidémies comme celle due au virus dien est une tâche difficile. C’est ce qui a été réussi dans
Ebola qui sévit actuellement en Afrique de l’Ouest ou encore cet ouvrage. Pour cela, il a fallu les compétences de der-
l’évolution permanente des résistances aux antibiotiques, illus- matologistes, infectiologues, microbiologistes, phar-
trée par les souches de staphylocoques communautaires deve- macologues, d’Europe, d’Afrique, du Moyen-Orient et
nues résistantes à la méticilline (« SARM ») pour ne citer que d’Amérique du Sud !
quelques exemples. Cette dynamique explique la nécessité de Que les coordonnateurs et l’ensemble des auteurs ayant
tout praticien de se tenir à jour, d’autant plus que nous dispo- participé à cet ouvrage soient ici remerciés pour cet effort !
sons pour beaucoup de ces maladies de traitements efficaces.
Or si l’étude des maladies infectieuses est une discipline
transversale par excellence, comme l’immunologie clinique Dan Lipsker

VII


Liste des abréviations

5-FU 5-fluoro-uracile
AB Angiomatose bacillaire
Ac Anticorps
ACA Acrodermatite chronique atrophiante
ACV Aciclovir
ADN Acide désoxyribonucléique
Ag Antigène
AIN Anal Intraepithelial Neoplasia
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien
AJCC American Joint Committee on Cancer
AMM Autorisation de mise sur le marché
APEC Asymmetric Periflexural Exanthem of Childhood
ARN Acide ribonucléique
ATBF African Tick Bite Fever
ATU Autorisation temporaire d'utilisation
BAAR Bacille acido-alcoolo-résistant
BB Borderline borderline
BCG Bacille de Calmette et Guérin
BGN Bacille Gram négatif
BH Bacille de Hansen
BK Bacille de Koch
BL Borderline lépromateux
BT Borderline tuberculoïde
CCS Cœur – cerveau – sang
CD Cluster de différenciation
CDC Centers for Disease Control and prevention
CE Carcinome épidermoïde
CI Chromosomic Integration
CIVD Coagulation intravasculaire disséminée
CK Cytokératine
CM Carcinome de Merkel
CM Cryoglobulinémie mixte
CMV Cytomégalovirus
CNR Centre national de référence
CPK Créatine-phosphokinase
CRP C Reactive Protein
CT Chlamydia trachomatis
CTCL Cutaneous T Cell Lymphoma
CV Coxsackievirus
DCI Dénomination commune internationale
Ddass Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
DDT Dichlorodiphényltrichloroéthane
DHB Dermohypodermite bactérienne
DHBN Dermohypodermite bactérienne nécrosante
DHF Dengue Haemorrhagic Fever
DIHS Drug Induced Hypersensitivity Syndrome
DRESS Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Signs
DSS Dengue Shock Syndrome
E (protéine) Early (protéine précoce)
EA Early Antigens
EBNA Epstein-Barr Nuclear Antigen
EBV Epstein-Barr Virus
Echo Enteric Cytopathic Human Orphan
EEV Extracellular Enveloped Virus
EH Eczéma herpeticum
XI
EM Érythème migrant
LISTE DES ABRÉVIATIONS

ENL Érythème noueux lépreux


EOST En observation sans traitement
ET Exfoliatin Toxin
EV Épidermodysplasie verruciforme
FBM Fièvre boutonneuse méditerranéenne
FCV Famciclovir
FDA Food and Drug Administration
FN Fasciite nécrosante
FTA-Abs Fluorescent Treponemal Antibody Absorption
G6PD Glucose-6-phosphate-déshydrogénase
gB Glycoprotéine B
G-CSF Granulocyte-Colony Stimulating Factor
HAART Highly Active Antiretrovial Therapy
HHV Human Herpes Virus
HLA Human Leukocyte Antigen
HpeV Paréchovirus
HPV Human Papillomavirus
HSV Herpes Simplex Virus
HTLV Human T cell leukemia/Lymphoma Virus
IB Index bacillaire
IDSA Infectious Disease Society of America
IDR Intradermoréaction
IE (protéine) Immediate-Early (protéine immédiate précoce)
IFI Immunofluorescence indirecte
Ig Immunoglobulines
IIO Intertrigo interorteil
IISBA Infection invasive à streptocoque bêta-­hémolytique du groupe A
IL Interleukine
IM Intramusculaire
IMU Infection à Mycobacterium ulcerans
IMV Intracellular Mature Virus
IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome
IRM Imagerie par résonance magnétique
IST Infection sexuellement transmissible
IV Intraveineux
KSHV Kaposi's Sarcoma associated Herpesvirus
L (protéine) Late (protéine tardive)
LB Lymphocytome borrélien
LCD Leishmaniose cutanée diffuse
LCL Leishmaniose cutanée localisée
LCM Leishmaniose cutanéomuqueuse
LCR Liquide céphalorachidien
LGV Lymphogranulomatose vénérienne
LL Lépromateuse polaire
LMP Latent Membrane Protein
LNA Latent Nuclear Antigen
LOC Leucoplasie orale chevelue
LRINEC L aboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis
MA Membrane Antigens
MCV Molluscum contagiosum virus
MGC Maladie des griffes du chat
MGG May-Grünwald-Giemsa
MK Maladie de Kaposi
MMF Mycophénolate mofétil
MNI Mononucléose infectieuse
Mp Mycoplasma pneumoniae
MU Mycobacterium ulcerans
MVA Modified Vaccinia Ankara
MVL Modified Vaccinia virus Lister strain
NAAT Nucleic Acid Amplification Test
NF-kB Nuclear Factor-Kappa B
XII NFS Numération formule sanguine
 LISTE DES ABRÉVIATIONS

NIH National Institutes of Health


NM Neisseria meningitidis
NNN Novy-MacNeal-Nicolle
NSE Neuronspecific Enolase
NTED N eonatal Toxic shock syndrome-like Exanthematous Disease
NYVAC New-York Vaccine
OMS Organisation mondiale de la santé
ORF Open Reading Frame
ORL Otorhinolaryngologie
PA Pseudomonas aeruginosa
PAN Périartérite noueuse
PAS Periodic Acid Schiff
PCB Pommes de terre, carottes et bile
PCR Polymerase Chain Reaction
PCT Polychimiothérapie
PCT Porphyrie cutanée tardive
PCV Penciclovir
PF Purpura fulminans
PI-EBV primo-infection à Epstein-Barr Virus
PIN Prostatic Intraepithelial Neoplasia
PLEVA Pityriasis Lichenoides et Varioliformis Acuta
PRG Pityriasis rosé de Gibert
PV Papillomavirus
PV Pityriasis versicolor
PVB19 Parvovirus B19
PVL Leucocidine de Panton-Valentine
RDC République démocratique du Congo
RMSF Rocky Mountain Spotted Fever
ROM Rifampicine, ofloxacine, minocycline
ROR Rougeole – oreillons – rubéole
RPR Test rapide de la réagine plasmatique
RRT Réaction de réversion tardive
RT-PCR Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction
SA Staphyloccus aureus
SARM Staphyloccus aureus résistant à la méticilline
SARM-Co S taphyloccus aureus résistant à la méticilline en milieu communautaire
SbV Antimoine pentavalent
SCTS Syndrome de choc toxinique streptococcique
SDRA Syndrome de détresse respiratoire aiguë
SENLAT S calp Eschar and Neck Lymphadenopathy after Tick bite
SGA Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A
SIADH Syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique
sida Syndrome de l'immunodéficience acquise
SIRS Syndrome inflammatoire de réponse systémique
SKJ Syndrome de Kaposi-Juliusberg
SNC Système nerveux central
SPMB Syndrome pieds mains bouche
SRC Syndrome de rubéole congénitale
SSSS Staphylococcal Scald Skin Syndrome
SV Syphilis vénérienne
TC Tuberculose cutanée
THA Trypanosomose humaine africaine
TK Thymidine-kinase
TLR Toll-Like Receptor
TNF Tumor Necrosis Factor
TNV Tréponématose non vénérienne
TPHA Treponema Pallidum Hemagglutination Assay
TSS Toxic Shock Syndrom
TSST Toxic Shock Syndrome Toxin
TT Tuberculoïde tuberculoïde
TTF Thyroid Transcription Factor
XIII
UB Ulcère de Buruli
LISTE DES ABRÉVIATIONS

ULE Unilateral Laterothoracic Exanthem


UV Ultraviolets
VCA Viral Capsid Antigens
VCV Valaciclovir
VDRL Venereal Disease Research Laboratory
VHA Virus de l'hépatite A
VHB Virus de l'hépatite B
VHC Virus de l'hépatite C
VHE Virus de l'hépatite E
VIH Virus de l'immunodéficience humaine
VIN Vulvar Intraepithelial Neoplasia
VS Vitesse de sédimentation
VZV Virus zona varicelle

XIV
Flore cutanée, microbiote 1
et microbiome
Mourad Mokni, Sonia Abdelhak

■ S. hominis qui est isolé fréquemment du creux axillaire, du


Flore cutanée  1
creux inguinal et périnée ;
Microbiome et microbiote cutanés  2 ■ et S. haemolyticus qui est surtout rencontré au niveau des

bras, des jambes et des espaces interdigitaux.


La colonisation cutanée par S. epidermidis, S. hominis et
S. haemolyticus survient très tôt dans la vie, les autres espèces
FLORE CUTANÉE n'apparaissant qu'après les premiers mois [3]. Les organismes
corynebactériformes comportent des corynebactéries et des
Dès la naissance, de nombreux germes de l'environnement et une bactéries du genre Brevibacterium, des propionibactéries, et
flore cutanée vont coloniser la peau. Cette flore vit sur la surface de microcoques. Les seules bactéries Gram négatif résidentes
et dans la profondeur de l'épiderme. Elle réalise ainsi un écosys- de la peau font partie du genre Acinetobacter. D'autres germes
tème complexe dont la composition résulte d'un équilibre entre sont également associés à cette flore : des levures lipophiles du
les conditions locales et les propriétés métaboliques de ces micro- genre Malassezia, des parasites de la famille des acariens tels
organismes. Classiquement, dans cette flore cutanéomuqueuse, les Demodex, et probablement certains virus (notamment de la
on distingue deux populations distinctes (tableau 1.1) [1] : famille des papillomavirus), bien que ce domaine soit moins
bien exploré.
■ la flore résidente, dont la quantité et la répartition sont
relativement stables et qui peuple, sous forme de micro-
colonies, la couche cornée et les couches superficielles de FLORE CUTANÉE TRANSITAIRE
l'épiderme ; Elle est composée de germes pouvant contaminer temporai-
■ la flore transitaire constituée de micro-organismes vivant
rement la peau ou s'installer plus durablement dans des loca-
librement à la surface des téguments, surtout sur les par- lisations (gîtes) propices par les conditions d'humidité, de pH
ties découvertes, qui proviennent de sources exogènes ou (périnée, récessus narinaires, conduits auditifs externes) ou en
d'autres flores commensales de l'organisme (la flore diges- cas d'effraction de la barrière épidermique. Il s'agit en parti-
tive par exemple). culier : de bactéries de la famille des Staphylococcus aureus
Les micro-organismes qui constituent la flore cutanée colo- (20 % de porteurs sains) [4], streptocoques, Bacillus, Neisseiria,
nisent les couches superficielles de l'épiderme et les annexes. de bacilles Gram négatif tels que Pseudomonas et de levures
Ainsi, les bactéries aérobies se développent sous la forme de telles que des Candida (albicans et parapsilopsis notamment).
microcolonies dans les couches externes du stratum corneum,
alors que les bactéries anaérobies se rencontrent principale- CONTRÔLE DE LA FLORE CUTANÉE
ment dans la profondeur des follicules pileux. La flore microbienne varie de manière qualitative et quantita-
tive selon plusieurs facteurs.
FLORE CUTANÉE RÉSIDENTE
Facteurs physico-chimiques
Elle est dominée par les espèces Gram positif, avec deux
Il s'agit de l'humidité, du pH, de la température. L'humidité
familles principales : les staphylocoques et les bactéries cory-
accroît le nombre de bactéries résidentes et favorise la colo-
neformes aérobies (Corynebacterium spp.) et anaérobies
nisation par des bactéries Gram négatif (creux axillaire,
(Propionibacterium spp.). Les staphylocoques à coagulase
creux inguinal, périnée). Les germes résidents de la peau
négative représentent les espèces les plus fréquemment trou-
peuvent générer des conditions défavorables au dévelop-
vées dans la flore cutanée normale. Trois espèces prédominent :
pement d'autres micro-organismes par production d'inhibi-
■ S. epidermidis que l'on peut isoler sur l'ensemble du terri- teurs, création de milieux de pH néfastes ou modifications de
toire cutané, mais dont les sites préférentiels de colonisation récepteurs. Les lipides présents à la surface cutanée inhibent
sont la face, les narines antérieures et le creux axillaire [2] ; la prolifération de certains germes tels les Staphylococcus 1

Dermatologie infectieuse
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1   DERMATOLOGIE INFECTIEUSE

Tableau 1.1.  Flore cutanée résidente et transitaire.

Flore résidente Germe

Bactéries Cocci Gram positif Staphylocoques à coagulase


négative
– S. epidermidis
– S. hominis
– S. haemolyticus

Germes corynébactériformes – Corynebactéries


– Brevibacterium
– Propionibactéries
– Microcoques

Bactéries Gram négatif – Acinetobacter

Parasites Acariens – Demodex

Levures – Malassezia

Virus – Papillomavirus humains

Flore transitaire Bactéries – Staphylococcus aureus


– Streptocoques
– Bacillus
– Neisseiria

Bacilles Gram négatif – Pseudomonas

Levures – Candida albicans


– Candida parapsilopsis

aureus et les Candida, mais favorisent la prolifération de d'ADN (acide désoxyribonucléique) et de séquençage peuvent
Propionibacterium acnes. Le processus d'adhésion des bac- actuellement contourner les cultures et permettent une repré-
téries sur les cellules épidermiques joue également un rôle sentation moins biaisée du microbiote cutané et son contenu
important pour la colonisation bactérienne ; les mécanismes génétique appelé microbiome.
en sont mal connus, faisant intervenir la surface bactérienne et
la synthèse d'adhésines bactériennes, mais également la pré-
sence de récepteurs par les cellules épidermiques, ce qui peut MICROBIOME ET MICROBIOTE CUTANÉS
expliquer certaines susceptibilités individuelles.
La température à la surface de la peau varie en fonction Le mot microbiote désigne ici les espèces autrefois groupées
des régions : 30 °C au niveau de la plante des pieds, 35 °C sous le terme « microflore », c'est-à-dire celles qui prédo-
au niveau des aisselles. Elle dépend également des conditions minent et/ou sont durablement adaptées à la surface et à l'inté-
extérieures et des variations physiologiques liées aux réponses rieur d'un organisme vivant.
vasculaires du derme qui représentent un véritable système de Le microbiote est l'expression des conditions écologiques
régulation. Ce système permet d'obtenir des variations de la de ces milieux (température, pH, teneurs hormonales, en
température cutanée de 30 à 40 °C, pour des variations de la graisses, en protéines, etc. exposition aux UV (ultraviolets),
température extérieure de 15 à 40 °C. Cette gamme de tem- absence de lumière, type de muqueuse, etc.), conditions
pératures conditionne la composition de la flore microbienne. auxquelles vont répondre les communautés microbiennes
en cause, individuellement et/ou collectivement, et qu'elles
peuvent modifier ou entretenir.
Facteurs immunitaires Ce concept embrasse les notions de communauté micro-
Ils résultent de la synthèse par les kératinocytes de l'épiderme bienne, d'interactions fonctionnelles entre micro-organismes
de peptides antimicrobiens tels que les défensines. Des anti- et entre eux et l'organisme ou différents organes (allant du
corps présents dans la sueur pourraient jouer un rôle dans l'im- simple commensalisme jusqu'à la symbiose). Par extension, le
munité de surface. microbiome peut désigner la somme des génomes des micro-
La caractérisation de cette flore cutanée a reposé sur la organismes vivant dans ou sur un organisme animal ou végé-
culture de prélèvements à la surface de la peau ou des biopsies. tal (hors état pathologique). Un séquençage collectif de ces
Cependant, moins de 1 % des espèces bactériennes peuvent organismes est possible (métagénomique), applicable à un
être cultivées dans les conditions standards de laboratoire et écosystème complet.
beaucoup de celles qui poussent sont envahies par des espèces On estime actuellement qu'un million de bactéries avec des
2
à croissance rapide [5]. Des études récentes d'amplification centaines d'espèces différentes habitent chaque cm2 de peau [6].
Flore cutanée, microbiote et microbiome 1
Il est actuellement évident que seule une minorité de bacté- sont nouvellement découverts [13], ce qui indique que le por-
ries sont capables d'être isolées par culture à cause des condi- tage chronique et la présence à la surface de la peau des polyo-
tions nutritionnelles et physiologiques. Ces bactéries ne sont mavirus sont importants. De nombreux membres de la famille
pas nécessairement les plus abondantes et les plus influentes des Circoviridae sont présents à la surface cutanée particuliè-
dans l'écosystème cutané. De plus certaines bactéries néces- rement du genre cyclovirus.
sitent des conditions spéciales de prélèvement, transport et
cultures. Le développement des techniques moléculaires VARIATIONS SELON L'ÂGE
d'identification et de quantification des micro-organismes a
révolutionné notre vision du monde microbien. In utero, la peau fœtale est stérile, mais quelques minutes
En 2007, le NIH (National Institutes of Health) amé- après la naissance la colonisation microbienne commence.
ricain a lancé le Projet du microbiome humain afin d'éta- Les nouveau-nés sont d'abord colonisés par un microbiote peu
blir un catalogue de référence des séquences des génomes diversifié. Au contact de l'environnement, et suite aux chan-
microbiens à partir de 242 adultes en bonne santé et de com- gements au niveau de la peau des caractéristiques d'humidité,
prendre la spécificité des flores microbiennes intestinales, de température et glandulaire, on assiste à une diversification
génito-­urinaires et cutanées [7]. Récemment, le résultat progressive du microbiote cutané [14]. Ces niches microbio-
du projet microbiome a été publié décrivant les méthodes tiques continuent à se développer avec la puberté, l'âge et les
métagénomiques d'études et les bases de données publiques expositions environnementales.
de tout le génome et les séquences des gènes 16SrRNA [8]
Ces travaux ainsi que d'autres études de la dernière décen- VARIATIONS SELON LE SIÈGE
nie ont caractérisé le microbiome cutané de volontaires La colonisation bactérienne est variable selon le siège cutané
sains et sa variation selon les différentes niches, les indivi- avec une spécificité bactérienne associée à des microenviron-
dus et le temps. nements humides, secs et sébacés (figure  1.1). En général,
La méthode d'analyse basée sur le séquençage d'une col- la diversité bactérienne semble plus faible dans les régions
lection de micro-organismes telle que le microbiote cutané sébacées étudiées (front, plis rétro-auriculaires, narine, dos)
est désignée comme « métagénomique » [9]. Cette méthode suggérant une sélection des germes pouvant tolérer ces sites
consiste en l'amplification de gènes de petite sous-unité d'ARN [15, 16]. Les Propionibacterium spp. sont les organismes
(acide ribonucléique) ribosomal procaryote (16SrRNA) à par- dominants, ce qui confirme les études classiques décrivant
tir de prélèvements cutanés [7]. Ce gène 16SrRNA existe Propionibacterium spp. comme des résidents lipophiles des
chez toutes les bactéries et les archae mais non chez les euca- unités pilosébacées. Les analyses métagénomiques ont aussi
ryotes. Le nombre séquences d'une espèce représente sa rela- révélé que les Staphylococcus et Corynebacterium spp. sont les
tive abondance dans l'échantillon analysé. organismes les plus abondants au niveau des régions humides
Ces méthodes ont donc permis de contourner les limites étudiées (ombilic, aisselles, plis inguinaux, plis interfessiers
techniques de cultures et ont révélé une plus grande diver- et plis des coudes) [15, 16]. Les staphylocoques occupent des
sité des différentes flores microbiotiques. Les bactéries niches aérobies et utilisent probablement l'urée de la sueur
cutanées appartiennent à quatre embranchements (phyla) : comme source d'azote. Les corynebactéries poussent diffici-
Actinobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes et Proteobacteria. lement et lentement en culture, ce qui a longtemps minimisé
Ces mêmes phyla sont retrouvées à des proportions différentes leur rôle dans la flore cutanée. La dégradation de la sueur apo-
dans les microbiotes des muqueuses buccales et intestinales. crine par les corynebactéries et les staphylocoques est respon-
En ce qui concerne le règne fongique, la colonisation de sable de la mauvaise odeur associée à la sudation chez les
la peau par Malassezia se déclare dès la période néonatale. humains [17].
Malassezia est en effet présent chez 100 % des nouveau-nés Les régions cutanées sèches sont le siège de la plus grande
dès le 1er jour de vie. Le niveau de colonisation par Malassezia diversité microbienne avec la présence des quatre phyla
augmente ensuite avec le temps. Sa diversité chez l'enfant Actinobacteria, Proteobacteria, Firmicutes et Bacteriodetes
s'apparente à celle de l'adulte à partir du 30e jour de vie [10]. [15, 16]. Ces sites incluent les avant-bras, les fesses et les
En revanche, d'un point de vue quantitatif, une forte augmen- mains. La constatation la plus surprenante au niveau de ces
tation est observée chez le garçon de 16 à 18 ans et chez la sites est l'abondance des organismes Gram négatif que l'on
fille de 10 à 12 ans. Le nombre de Malassezia diminue ensuite pensait coloniser la peau très rarement et que l'on considérait
jusqu'à la sénescence [11]. Il est à noter que certains nouveau- comme contaminants du tractus gastro-intestinal. Il est aussi
nés développent une pustulose lors de la colonisation par intéressant de constater que ces sites contiennent une plus
Malassezia. grande diversité phylogénétique que l'intestin et la bouche
Le virome cutané est actuellement moins bien caractérisé. chez un même individu [16].
Il est composé aussi de virus résidents et transitaires. Des ana-
lyses de séquençages à la surface cutanée ont montré trois
familles prédominantes : Papillomaviridae, Polyomaviridae et VARIABILITÉ TEMPORELLE DU MICROBIOTE
Circoviridae [12], ce qui confirme le portage asymptomatique Cette variabilité dépend du site. Les régions les plus stables
de nombreuses souches de papillomavirus (HPV) (jusqu'à 17 dans le temps en matière d'habitat microbien sont celle par-
différentes souches). En plus, 13 nouvelles souches de g-HPV tiellement fermées telles que le conduit auditif externe, les
ont été identifiées, suggérant que la diversité des groupes de narines et les plis inguinaux [15]. En général, les localisations
g-HPV résidents est plus large que ce qui a été déjà décrit ayant une grande diversité microbienne (avant-bras, creux
[12]. Les polyomavirus des cellules de Merkel, les polyoma- poplités, plis du coude, talon et espaces interdigitaux) sont
virus 6, les polyomavirus 7 et les polyomavirus humains 9 moins stables dans le temps [15].
3
1   DERMATOLOGIE INFECTIEUSE

Occiput Sites sébacés


Glabelle Actinobacteria
Propionibacterium
Pli nasogénien
Corynebacterium
Conduit auditif externe Autres Actinobacteria
Pli rétro-auriculaire 46 % Firmicutes
16 % Staphylococcus
Narine
Autres Firmicutes
Manubrium 10 % Proteobacteria
Dos Bacteroidetes
Autres
Aisselle Sites humides
Pli du coude
Ombilic
Pli inguinal
28 %
Face antérieure de l’avant-bras 26 %
Loge hypothénar
21 %

Plis interdigitaux
Pli sous-fessier Sites secs
Fesses
Creux poplité 13 %
14 %
15 %

41 %

Talon
Espaces interorteils

Figure 1.1.  Composition du microbiome cutané, d'après [18], lui-même adapté de [15].

VARIABILITÉ INTERPERSONNELLE statut immunitaire de l'hôte et les expositions aux germes


Cette variation est plus faible dans les régions séborrhéiques. environnementaux.
Les études moléculaires montrent que le microbiote cutané En conclusion, bien que les méthodes moléculaires donnent
est composé essentiellement de micro-organismes relative- une idée moins biaisée du microbiote cutané, d'autres études
ment stables (Propionibacterium et Staphylococcus spp.) doivent être développées afin de mieux caractériser les micro-
et de germes moins fréquents et transitoires qui comptent biote et microbiome cutanés d'une façon plus précise [18]. En
plus dans la variabilité interpersonnelle. Les facteurs ayant effet, cette approche n'est pas indemne d'imprécisions car ne
un rôle dans cette variabilité ne sont pas clairs. Ils peuvent peut distinguer les organismes vivants des organismes morts
inclure des facteurs environnementaux externes (climat), le et ne permet pas d'objectiver avec précision les espèces transi-
taires de la flore résidente.

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4
Infections par les virus 2
herpès simplex 1 et 2
Lara El Hayderi, Arjen F. Nikkels

de la population souffre d'herpès labial récidivant. À l'âge


Virologie  7
de 5 ans, approximativement un tiers des enfants ont eu une
Épidémiologie  7 séroconversion. Cette fréquence augmente de 70 à 80 % à
l'adolescence et à 90 % à l'âge adulte. Dans de rares cas, on
Physiopathologie  7 peut retrouver l'HSV-1 au niveau anogénital et l'HSV-2 au
Clinique  8
niveau de la sphère orolabiale. Ceci est probablement lié aux
recommandations relatives au syndrome de l'immunodéfi-
Diagnostic  12 cience acquise (sida), statuant que les rapports orogénitaux
sont moins à risque que les rapports génitogénitaux pour la
Diagnostic différentiel  12 transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH).
Traitements  12 L'herpès génital est l'infection sexuellement transmise la
plus fréquente au niveau mondial. La séroprévalence est très
variable d'une région à une autre. Aux États-Unis, on l'estime
à 40 à 50 millions.

VIROLOGIE
Les virus herpès simplex de type 1 (HSV-1) et de type 2 PHYSIOPATHOLOGIE
(HSV-2) font partie de la famille des alpha-herpesviridae,
tout comme le virus de la varicelle et du zona (VZV). Ces Après la primo-infection herpétique, les axones transportent
virus partagent certaines caractéristiques biologiques, entre le virus de la peau ou des muqueuses orales ou génitales
autres, l'épidermo-neurotropisme, les mécanismes de répli- vers le ganglion nerveux sensitif correspondant au territoire
cation, la latence ganglionnaire et un effet cytopathique. En infecté. La latence virale s'établit alors dans le ganglion de
revanche, les manifestations cliniques les distinguent claire- Gasser V1 et V2 (nerfs trijumeaux 1 et 2) pour l'herpès oro-
ment. L'HSV-1 et l'HSV-2 sont des virus icosaédriques à ADN labial et dans un ganglion sacré (S1-S5) pour l'herpès ano-
linéaire et bicaténaire de 150 à 200 nm. Ils se différencient génital. Cette latence persiste à vie, et jusqu'à ce jour, aucun
par certains critères structuraux et épidémiologiques. Ils par- traitement curatif n'existe. Suite à une réactivation virale, en
tagent des antigènes communs et il existe un grand degré d'ho- règle générale liée à une légère immunosuppression transi-
mologie génomique. Ils sont constitués d'une nucléocapside, toire, une réplication virale a lieu au niveau ganglionnaire
renfermant l'ADN viral, et d'une enveloppe glycoprotéique. et les axones véhiculent le virus vers la peau où ils conta-
De manière générale, l'HSV-1 infecte plutôt la partie supé- minent les cellules épithéliales basales, après relargage des
rieure du corps, notamment la sphère otorhinolaryngologique terminaisons nerveuses intra-épidermiques. Une fois arrivé
(ORL), tandis que l'HSV-2 a un tropisme préférentiel anogé- dans les cellules épithéliales hôtes, l'HSV met en œuvre plu-
nital. L'HSV est transmis par contact direct interhumain à par- sieurs mécanismes pour inhiber temporairement la recon-
tir des lésions herpétiques ou par des gouttelettes de salive. Il naissance par les cellules de Langerhans, ce qui lui donne le
peut s'auto-inoculer et être transféré d'une lésion herpétique à temps de se répliquer et d'infecter les cellules voisines. Après
un autre site anatomique chez le même individu. 2 à 3 jours, l'immunité innée commence à freiner l'extension
des lésions et 4 à 5 jours plus tard, l'immunité cellulaire et,
dans une moindre mesure, humorale, débute le combat contre
ÉPIDÉMIOLOGIE l'infection virale. L'infection et la réplication des HSV dans
les cellules hôtes conduit à un effet cytopathique. Ceci se tra-
Les HSV sont des virus ubiquitaires. Il n'y a pas de variabi- duit sur un plan clinique par le développement des lésions
lité saisonnière de l'incidence de l'infection. Environ 10 % vésiculeuses.

Dermatologie infectieuse
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Infections par les virus herpès simplex 1 et 2 2
La distinction dans le type viral n'est pas insignifiante, car les vement virologique étant effectué en cas de lésion suspecte.
infections génitales HSV-1 sont moins sévères que celles à Au moment de l'accouchement, l'examen clinique est refait et
HSV-2 et ont moins tendance à récidiver. Les facteurs stimu- un prélèvement virologique est systématique. Si celui-ci est
lant les récidives sont identiques à ceux des récidives orola- positif, l'enfant doit être traité. La décision de pratiquer une
biales, et sont en plus favorisés par les rapports sexuels. La césarienne est à prendre en salle de travail. Pour les obsté-
majorité des patients présentent un prodrome douloureux, triciens, ce n'est qu'en présence de lésions suspectes que la
environ 2 jours à quelques heures avant la récidive clinique. césarienne est pratiquée mais il n'existe pas de consensus à ce
La reconnaissance de ce prodrome est essentielle car elle per- sujet. Un traitement antiviral oral peut également être proposé
met de savoir quand un traitement épisodique devrait être ins- 1 à 2 jours avant l'accouchement. En cas de primo-infection
tauré par le patient lui-même. Des sensations de cuisson, des chez la mère, le traitement est impératif et la césarienne est
paresthésies et un prurit sont les signes les plus fréquemment conseillée. Mais dans deux tiers des cas, les mères n'ont aucun
observés. Comme montré dans l'herpès labial, tout prodrome antécédent herpétique et sont asymptomatiques au moment
n'est pas obligatoirement suivi de récidive cliniquement appa- de l'accouchement. Plus récemment, l'initiation systématique
rente, et tous les patients ne présentent pas un prodrome. d'un traitement oral antiviral suppresseur à long terme chez
L'herpès génital récidivant chez l'homme se manifeste par ces enfants à risque a montré une amélioration significative
la survenue d'une plaque légèrement érythémateuse, suivie de la morbidité.
par l'apparition rapide d'un ou de plusieurs bouquets de vési-
cules, habituellement au même endroit. Chez la femme, les FORMES RARES D'INFECTION HERPÉTIQUE
lésions vésiculeuses se trouvent souvent sur le même site aux
grandes ou petites lèvres. Les récidives sont souvent doulou- Panaris herpétique
reuses. Par la suite, elles sèchent et se transforment en lésions Les infections herpétiques d'un ou plusieurs doigts, connues
croûteuses qui disparaissent après 2 à 3 jours. Il n'y a pas de sous le nom de panaris herpétique, sont fréquentes chez l'enfant
cicatrices. La durée de la maladie est d'approximativement 7 à et au sein du personnel paramédical, médical et dentaire avec
10 jours. Les manifestations atypiques sont courantes. une incidence de 2,4/100 000/an. Chez les dentistes, l'HSV-1
Il faut noter la forte association infection VIH-HSV-2 à est le plus souvent observé. Une augmentation de l'incidence
l'homo ou à la bisexualité. Les ulcérations génitales herpé- du panaris herpétique à HSV-2 a été rapportée. Cette infection
tiques représentent un très probable facteur de risque de est souvent discrète car il existe généralement une immunité
contamination par le VIH. croisée. Des récurrences sont observées. Le port systématique
des gants a pu réduire l'incidence professionnelle.
Herpès néonatal
L'herpès néonatal est rare (1/2 000 à 5 000 naissances) mais Eczéma herpéticum
grave. On estime qu'environ 20 % des femmes enceintes sont L'eczéma herpeticum, ou syndrome de Kaposi-Juliusberg,
infectées par l'HSV-2, dont 80 % ignorent la présence du désigne une infection herpétique chez le patient atteint d'une
virus HSV [1]. Trois voies de transmission de la mère vers le dermatite atopique. Vu les caractéristiques structurelles de
fœtus/enfant sont possibles : intra-utérine, per-partum ou post-­ l'épiderme atopique et les déficiences immunitaires cellulaires
partum. Environ 10 % des transmissions ont lieu in utero, en et de l'immunité innée associées, l'HSV peut se disséminer
particulier si la mère fait une primo-infection herpétique durant très facilement et présenter des infections très sévères avec un
la gestation. Cette infection intra-utérine entraîne un avorte- risque sérieux d'infection systémique. L'âge de prédilection
ment, un retard de croissance intra-utérin, des atteintes ocu- est l'enfance et l'adolescence. L'infection débute habituelle-
laires, des cicatrices cutanées, des troubles neurologiques et/ou ment à partir d'un herpès labial récidivant et dissémine par
cardiaques, en fonction de l'âge de la gestation. Dans 80 % des contact direct, par auto-inoculation et par progression d'une
cas, la transmission a lieu lors de l'accouchement par voie basse lésion à la suivante. Le plus souvent l'HSV-1 est l'agent res-
où l'enfant est en contact très étroit avec les muqueuses infec- ponsable, mais de rares cas sont dus à l'HSV-2 et au VZV. Les
tées par l'HSV. Le risque est d'autant plus grand que l'infection lésions peuvent être localisées, ressemblant au zona, avec une
maternelle est récente. Parfois, c'est l'entourage direct (famille, distribution dermatomique, ou disséminées, dans un contexte
personnel obstétrique) qui est responsable de la contamination. d'altération plus ou moins grave de l'état général, de fièvre et
Trois formes d'herpès néonatal sont décrites. La forme dis- fatigue. L'impétiginisation des lésions cutanées est la compli-
séminée (10 % des cas) est la plus sévère et se traduit par cation la plus fréquente. Une diarrhée, ces céphalées intenses
une atteinte multiviscérale affectant, entre autres, le foie, les et une broncho-pneumopathie doivent évoquer une dissémi-
surrénales, le rein, le poumon, et est associée à une encépha- nation virale systémique. Les récidives sont rares.
lite dans la moitié des cas. Les lésions cutanées ne sont pré-
sentes que dans 50–80 % des observations. La mortalité est Herpès gladiatorum
supérieure à 80 % en l'absence de traitement et est proche
Des infections cutanées disséminées à HSV-1 ou HSV-2 sont
de 60 % malgré un traitement antiviral. Les formes neurolo-
décrites chez les personnes pratiquant des sports de combat, et
giques (méningo-encéphalites), débutant plus tardivement, le
surviennent en petites épidémies. Le contact direct et rappro-
plus souvent au cours de la 2e semaine de la vie, sont plus fré-
ché est vraisemblablement responsable de la contamination.
quentes et de moins mauvais pronostic, les traitements ayant
réduit la mortalité immédiate de 50 à 15 % et diminuant égale-
ment les séquelles. Les formes oculaires et cutanéomuqueuses Herpès lichénoïde
ont un bon pronostic [2]. Un examen clinique très régulier Chez certains patients immunodéprimés, les récurrences
est indiqué à partir de la 34e semaine d'aménorrhée, un prélè- herpétiques, en particulier au niveau anogénital, peuvent se 9
2 PARTIE 1   VIROLOGIE

manifester comme une éruption lichénoïde localisée. Il n'y a diagnostic différentiel avec une candidose doit être fait, car
pas de lésions vésiculeuses visibles sur un plan clinique. Ce les prélèvements mettent souvent les Candida en évidence,
type d'infection peut durer facilement 3 à 4  semaines voire mais il s'agit plutôt d'une colonisation et non d'une infection.
davantage. L'infection herpétique est de type peu permissif. Le moyen diagnostique le plus fiable reste la biopsie cuta-
La reconnaissance de l'herpès lichénoïde requiert un prélève- née avec une recherche par immunohistochimie des antigènes
ment histologique avec identification immunohistochimique, herpétiques.
car les effets cytopathiques font habituellement défaut.
Érythème polymorphe et HSV
Herpès chronique [3] Tant l'herpès orolabial que l'herpès génital peuvent être la
C'est une entité que l'on rencontre habituellement chez le cause d'un érythème polymorphe (figure 2.2). Dans 65 % des
patient immunodéprimé, et plus particulièrement au cours du patients avec un érythème polymorphe récidivant, il y a un
VIH, malgré un traitement antirétroviral adéquat. Ces lésions historique d'herpès labial récidivant. Celui-ci peut précéder
se situent le plus souvent au niveau de la région anogénitale et l'érythème polymorphe de quelques jours à 2 semaines mais
se présentent comme des lésions ulcérées chroniques avec un occasionnellement se manifeste simultanément. Bien que le
bord pseudo-épithéliomateux (figure 2.1). La reconnaissance virus ne soit pas mis en évidence en microscopie électronique
est difficile et tardive. L'écouvillonnage pour une culture ou isolé en culture, les antigènes gB (glycoprotéine B : consti-
virale reste souvent négatif, car il s'agit d'infections peu per- tuant majeur de l'enveloppe virale) des HSV ont été détectés
missives. Ces lésions persistent plusieurs semaines et l'her- au sein des kératinocytes des lésions d'érythème polymorphe,
pès chronique est indolore et bénin avec un faible potentiel et l'ADN viral des HSV a été retrouvé dans des lésions
de dissémination cutanée. La résistance aux antiviraux dépen- par Polymerase Chain Reaction (PCR). Le traitement de
dant de la thymidine-kinase (TK) virale, comme l'aciclovir, l'érythème polymorphe associe des corticostéroïdes topiques
est presque de règle. Cette résistance est due soit à une pro- et un antiviral. En cas de récidives fréquentes, un traitement
téine mutée tronquée, non efficace, soit à l'absence totale de antiviral au long cours est préconisé.
TK virale.
Granulomes herpétiques
Herpès folliculaire La persistance des antigènes de l'enveloppe glycoprotéique
La folliculite herpétique est une entité rare, qui doit être sus- herpétique, très résistante à la dégradation enzymatique, peut
pectée devant toute folliculite inflammatoire, vésiculeuse ou conduire à la formation des granulomes dermiques. Dans
pustuleuse, groupée et d'apparition rapide. Un prurit accom- aucun cas l'ADN viral n'a été mis en évidence. Le même phé-
pagne souvent l'herpès folliculaire. La région de la barbe peut nomène se rencontre dans des vasculites granulomateuses du
être le site d'un sycosis. Dans cette entité il existe une infec- système nerveux central. Le diagnostic repose sur l'analyse
tion des kératinocytes infundibulaires profonds ou plus super- histologique qui met en évidence des granulomes composés
ficiels. Le diagnostic se fait sur une biopsie cutanée. d'un riche infiltrat de cellules macrophagiques/monocytaires
Mac 387 et CD68 positives. Cliniquement ces granulomes
Glossite médiane herpétique peuvent se manifester quelques jours à semaines après la
résolution des lésions herpétiques. Ils se caractérisent par
L'infection herpétique de la langue est habituelle durant la
des infiltrats de type granulome annulaire dans le site de l'an-
primo-infection. Néanmoins, une glossite n'est quasi jamais
cienne éruption herpétique. Le traitement requiert des corti-
observée lors des infections récurrentes chez le patient immu-
coïdes topiques pendant 1 voire 2 semaines.
nocompétent. La glossite herpétique médiane peut se rencon-
trer dans le cadre d'une immunodépression. D'importantes
nécroses tissulaires sont la complication la plus redoutée. Un Mastite herpétique
Il s'agit d'une entité rare mais dont la fréquence est vraisem-
blablement sous-estimée. Elle peut être unilatérale ou parfois
bilatérale. L'infection herpétique est souvent ulcérée et touche

Figure 2.1.  Herpès chronique ulcéré chez une patiente


10
atteinte du sida. Figure 2.2.  Érythème polymorphe.
Infections par les virus herpès simplex 1 et 2 2
la région de l'auréole et/ou du mamelon [4]. Une douleur très
sévère accompagne classiquement les lésions cutanées. Les ENCADRÉ 2.1.  Maladies cutanées présentant
facteurs de risques sont l'allaitement, un contact sexuel et un risque d'infection herpétique.
l'auto-inoculation. n Dermatose
n Maladie de Darier
n Maladie de Grover
FORMES GRAVES D'INFECTION n Pemphigus vulgaire
HERPÉTIQUE [5] n Pemphigus superficiel

Des formes sévères d'infection cutanée et/ou systémique par n Pemphigoïde bulleuse

n Épidermolyses bulleuses
HSV sont observées chez le patient immunodéprimé et chez
n Brûlures
le patient présentant une dermatose préexistante à risque. De
n Dermatite atopique
même, certaines procédures à visée cosmétique augmentent le n CTCL de type mycosis fungoïde
risque de complications herpétiques. n Syndrome de Sézary

n Maladie de Hailey-Hailey

Infections cutanées sévères n Ichtyose vulgaire

Certaines maladies cutanées et plusieurs facteurs physiques


altérant les propriétés de la peau peuvent créer un terrain
de prédilection pour le développement d'une infection her-
pétique. Parmi ces maladies, on rencontre des atteintes Le diagnostic est particulièrement difficile si les lésions
primaires de la structure épidermique sans déficience immu- cutanées sont absentes. Un examen approfondi de tout le
nitaire sous-jacente comme les maladies de Darier et de tégument et des muqueuses est nécessaire afin de détecter une
Grover et l'ichtyose vulgaire. D'autres maladies cutanées infection cutanée éventuelle.
expliquent leur susceptibilité par une immunodéficience Il serait exhaustif de citer toutes les complications systé-
locale comme les lymphomes cutanés à cellules T (CTCL) miques, mais les atteintes pulmonaires, hépatiques, du sys-
qui libèrent les cytokines immunosuppressives IL-6 et IL-10 tème digestif et du système nerveux central (SNC) sont parmi
(interleukines 6 et 10). Certaines maladies combinent une celles le plus souvent observées.
déficience immunitaire et structurelle de l'épiderme comme
la dermatite atopique et les maladies acantholytiques telles Procédures cosmétiques
que les pemphigus, la maladie de Hailey-Hailey et la pem- L'HSV peut se multiplier et s'étendre rapidement sur les zones
phigoïde bulleuse. Les anciens sites de radiothérapie, l'expo- épithéliales traumatisées et fragilisées. Les procédures comme
sition aux UV, les brûlures, les traitements lasers abrasifs, le resurfacing par laser CO2 ou par laser fractionné, la derma-
les peelings chimiques profonds constituent également des brasion, les peelings plus profonds, sont particulièrement à
facteurs de risque. Les traitements topiques immunosup- risque. L'injection des produits de comblement peut se com-
presseurs comme le tacrolimus, le pimécrolimus et les der- pliquer d'une infection herpétique (figure  2.3). En présence
mocorticoïdes peuvent également constituer un facteur de de lésions cliniques à HSV, toute intervention faciale doit
risque pour une extension de l'infection herpétique sans être différée. À l'anamnèse, on doit demander si la patiente
pour autant en augmenter le risque d'une réactivation virale souffre d'herpès labial récidivant. Habituellement, l'HSV n'in-
ganglionnaire. duit pas de cicatrice cutanée, mais dans ces situations, l'HSV
Le risque de ces infections cutanées étendues et sévères peut sérieusement entraver la cicatrisation et même laisser des
est la dissémination systémique qui est potentiellement asso- cicatrices disgracieuses. Un traitement préventif systématique
ciée à une morbidité importante et un taux de mortalité non est recommandé indépendamment d'une histoire d'herpès oro-
négligeable. labial récurrent ou non.
Le diagnostic d'une infection herpétique dans les situations
sus-mentionnées n'est pas toujours aisé. Le développement
d'une résistance aux thérapeutiques habituelles ou l'aggrava-
tion de la maladie sous-jacente devrait inciter à une recherche
d'infection herpétique.
L'encadré  2.1 résume les différentes maladies cutanées
pouvant se compliquer d'une infection herpétique.

Infections systémiques
Les patients immunodéprimés (transplantation d'organe
solide, patients greffés de moelle, VIH, grossesse, chimio-
thérapies, biothérapies, immunosuppression iatrogène, etc.)
risquent des infections herpétiques systémiques. Ce risque est
d'autant plus grand que l'immunosuppression est profonde.
L'infection herpétique systémique peut affecter presque tous
les organes. Si elles sont reconnues rapidement, les infections
mono-organiques ont un pronostic relativement favorable. En
revanche, les défaillances multisystémiques dues à l'HSV sont Figure 2.3.  Infection à HSV-1 suite à l'injection des produits
presque toujours fatales. 11
de comblement (acide hyaluronique) dans la lèvre supérieure.
2 PARTIE 1   VIROLOGIE

Tzanck requiert de bien racler les bords et le fond de la lésion


DIAGNOSTIC (tableau 2.1) suspecte, afin de pouvoir recueillir un maximum de cellules
épithéliales infectées. La sérosité intravésiculeuse est pauvre
Il repose principalement sur l'examen clinique. L'existence
en virus libre.
de prodromes douloureux avant l'éruption clinique, le carac-
tère récurrent et les récidives qui se situent presque toujours
au même site anatomique sont des arguments diagnostiques
forts. Mais dans certaines présentations cliniques difficiles et DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
atypiques, comme les formes aphtoïdes, fissuraires, surinfec-
tées, œdémateuses, ulcérées ou papulo-érosives, des examens Le diagnostic différentiel des infections herpétiques mucocu-
complémentaires sont utiles pour confirmer une suspicion cli- tanées pose en règle générale peu de problèmes, si ce n'est que
nique. La biopsie n'est généralement pratiquée qu'en cas de l'herpès simplex zostériforme (figure  2.4) doit être différen-
doute. Au stade érythémateux, l'histologie montre une dis- cié du zona facial. Néanmoins, les formes atypiques et rares
crète spongiose focalisée sans altération kératinocytaire évi- sont plus compliquées à reconnaître. Le tableau 2.2 résume les
dente. À ce stade, seule l'immunohistochimie peut mettre en principaux diagnostics différentiels cliniques.
évidence l'HSV au sein des noyaux et au niveau de la région
périnucléaire des kératinocytes infectés. Au stade vésicu-
leux, l'effet cytopathique est facile à identifier par l'observa- TRAITEMENTS
tion de kératinocytes géants syncytiaux avec des inclusions
intranucléaires. L'acantholyse produit la vésiculation intra-­ Jusqu'à ce jour aucun traitement causal n'existe de l'infection
épidermique. Il existe un infiltrat périvasculaire, surtout com- herpétique. Que l'on traite la primo-infection ou non, aucune
posé de lymphocytes CD8+, dans le derme réticulaire haut et différence n'est observée dans la sévérité et la fréquence des
adventiciel. Le stade pustuleux se caractérise par un net infiltrat récidives éventuelles. Actuellement, les traitements antivi-
polynucléaire neutrophile. Les altérations cytopathiques sont raux ne fonctionnent que lorsque le virus se réplique, aucun
identiques pour les virus HSV-1, HSV-2, et le VZV. La recon- agent n'agit sur le virus latent.
naissance de ces effets cytopathiques est à la base du test cyto- Pour être le plus efficace, le traitement antiviral doit idéale-
logique de Tzanck. L'immunohistochimie avec des anticorps ment être instauré le plus vite possible, dès la reconnaissance
spécifiques rend ce test très sensible et spécifique. Le test de des symptômes d'appel.

Tableau 2.1.  Techniques diagnostiques pour les infections mucocutanées à HSV.

Type de
prélèvement Technique Sensibilité Spécifique Durée Indications

Sérologie Elisa Bonne Non 2j Primo-infection


herpétique

Elisa type spécifique Très élevée Oui 2j Herpès génital


(HSV-1, -2)

PCR Très élevée Oui 2j Études


épidémiologiques

Frottis de Tzanck Histochimie 80–85 % Non 10 min Toute lésion


vésiculeuse
Immunohistochimie 85–90 % Oui 2h à HSV

Biopsie Histochimie 79–83 % Non 1j Toute


infection
Immunohistochimie 93–100 % Oui 1j à HSV

PCR 95–100 % Oui 2j

Microscopie Bonne Non 1 sem


électronique

Écouvillon Culture virale Élevée Non 2–3 j Toute lésion


vésiculeuse ou
Immunofluorescence Très élevée Oui 2j ulcérée à HSV

Ponction lombaire Elisa Bonne Oui 2–3 j Suspicion


d'encéphalite
PCR Très élevée Oui 2–3 j herpétique

12
Infections par les virus herpès simplex 1 et 2 2
place. Il est important de surveiller la fonction rénale avant le
traitement. Des réductions des doses de l'ACV sont requises
chez le patient ayant une insuffisance rénale et les patients
dialysés.
Actuellement aucun vaccin n'est disponible pour l'herpès
orolabial ou l'herpès génital.
L'ACV (crème cutanée et ophtalmologique, solution orale,
comprimés, intraveineux) est un nucléoside cyclique ayant
une affinité élective pour la TK virale. Afin de contrer la mau-
vaise biodisponibilité orale de l'ACV, qui atteint environ 16 à
17 %, la prodrogue VCV a été développée, permettant une
biodisponibilité orale d'environ 65 %. D'autres antiviraux,
comme le FCV (voie orale) et le penciclovir (PCV) (voie
topique et intraveineuse) ont également été développés.
La résistance aux antiviraux chez la population saine reste
sous la barre de 0,5 %, malgré plus de 30 ans d'usage épiso-
dique et continu. Chez les patients immunodéprimés, la résis-
tance thérapeutique est plus souvent observée (cf. Herpès
Figure 2.4.  Herpès zostériforme unilatéral affectant les
chronique).
dermatomes V2 et V3. Les tableaux 2.3 et 2.4 résument les différentes situations
cliniques fréquentes et rares et les traitements (agent, posolo-
gie et durée) proposés [6–9]. Le tableau 2.5 résume le traite-
L'application locale des antiviraux n'est qu'exceptionnelle- ment prophylactique des infections herpétiques. Les niveaux
ment compliquée par une allergie de contact. L'administration de preuve (I : études randomisées, comparatives, en double
orale des antiviraux aciclovir (ACV), famciclovir (FCV) et insu, sur large échantillonnage, II : études de cas ou de séries
valaciclovir (VCV) est très bien tolérée et sûre. La seule inte- de cas, III : opinion d'experts) sont mentionnés pour chaque
raction médicamenteuse est celle avec le 5-FU (5-fluoro-­ option de traitement [10].
uracile), qui peut être mortelle. L'administration intraveineuse L'herpès génital a un impact très important sur la vie affec-
peut provoquer des réactions locales, surtout lors d'une injec- tive et sexuelle [11]. Un soutien psychologique et les groupes
tion trop rapide. Une heure est le temps minimum pour l'admi- de forum et d'échange entre patients peuvent aider le patient à
nistration intraveineuse et la voie intraveineuse doit rester en mieux vivre sa maladie.

Tableau 2.2.  Diagnostic différentiel des principales infections mucocutanées à HSV.

Entité herpétique Diagnostic différentiel

Herpès orolabial Impétigo bulleux, eczéma de contact, zona facial herpangine, stomatite aphtoïde, syndrome
de Stevens-Johnson, pharyngite, candidose orale, mucosite liée à une chimiothérapie

Herpès génital Toute ulcération génitale, chancre syphilitique, aphtes, chancroïde, zona génital

Panaris herpétique Panaris bactérien, psoriasis pustuleux, acropustulose de Hallopeau

Érythème polymorphe et HSV Toutes les autres causes d'érythème polymorphe

Folliculite à HSV Folliculites localisées bactériennes ou pityrosporiques

Herpès chronique Toute ulcération génitale chronique d'origine virale ou bactérienne, Paget extra-mammaire,
néoplasie intra-épithéliale génitale ou anale

Glossite herpétique Glossites médicamenteuses et fongiques

Herpès lichénoïde Éruptions lichénoïdes médicamenteuses, lichen plan

Mastite herpétique Adénomatose érosive, impétigo, eczéma de contact, zona

13
2 PARTIE 1   VIROLOGIE

Tableau 2.3.  Traitement épisodique des manifestations dermatologiques fréquentes à HSV.

Entité Traitement et dosage Niveau de preuve

Primo-infection orolabiale à HSV-1 Abstention III


chez le sujet immunocompétent
ACV sirop 15 mg/kg × 5/j, 7 j I

ACV IV 5 mg/kg/8 h, 7 à 10 j (cas sévères) I

Désinfection (avec ou sans anesthésiques) III


des lésions cutanées et orales

Antalgiques si nécessaire III

Primo-infection orolabiale à HSV-1 ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7 à 10 j II


chez le sujet immunodéprimé
Désinfection (avec ou sans anesthésiques) II
des lésions cutanées et orales

Antalgiques si nécessaire III

Herpès labial récurrent Abstention III

Désinfection locale (avec ou sans I


anesthésie locale)

Patch hydrocolloïde (Compeed) I

ACV, PCV, n-docosanol en crème, × 5/j I

ACV PO 200 mg × 5/j, 5 j I

FCV PO 125 mg × 1/j, 3–5 j II

VCV PO 500 mg × 2/j, 3–5 j II

Primo-infection génitale chez le sujet ACV PO 200 mg × 5/j, 10 j I


immunocompétent
ACV IV 5 mg/kg/8 h, 10 j I

VCV PO 500 mg × 2/j, 10 j I

FCV PO 250 mg × 3/j, 10 j II

Primo-infection génitale chez le sujet ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7–10 j III


immunodéprimé
Désinfection (avec ou sans anesthésiques) III
des lésions cutanées et orales

Antalgiques si nécessaire III

Herpès génital récidivant chez le sujet Abstention (cas modéré) III


immunocompétent
ACV PO 200 mg × 5/j, 5 j I

VCV PO 500 mg × 2/j, 5 j I

FCV PO 125 mg × 2/j, 2–5 j I

Herpès génital récidivant chez le sujet ACV PO 200 mg × 5/j, 5 j (crise modérée) III
immunodéprimé
ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7 à 10 j (crise sévère) III

Infection herpétique disséminée cutanée et/ou ACV IV 10 à 20 mg/kg/8 h, 10–21 j I


systémique
PCV IV 5 mg/kg/8 h, 10 à 21 j III

ACV : aciclovir ; FCV : famciclovir ; PCV : penciclovir ; VCV : valaciclovir ; IV : intraveineux ; PO : per os

14
Infections par les virus herpès simplex 1 et 2 2
Tableau 2.4.  Traitement épisodique des manifestations dermatologiques rares à HSV.

Entité Traitement et dosage Niveau de preuve

Panaris herpétique ACV PO 2 g/j 10 j I

ACV PO 200 mg × 5/j, 5 j III

VCV PO 500 mg × 2/j, 5 j III

FCV PO 250 mg × 2/j, 5 j III

Eczéma herpeticum ACV PO × 5/j, 5 j I

ACV IV 10 mg/kg/8 h, 5–7 j III

Herpès gladiatorum ACV PO × 5/j, 5 j II

Herpès lichénoïde ACV PO × 5/j, 5–15 j III

Herpès chronique 1 : ACV PO 200 mg × 5/j, 1–2 sem II, III


2 : ACV PO 800 mg × 5/j, 1–2 sem
3 : VCV PO 1 000 mg × 3/j, ou FCV PO 250–500 mg
× 3/j, 1–2 sem
4 : Antiviraux non TK-dépendants : trifluorothymidine topique (TFT)
1 %, foscarnet 50 % topique, cidofovir 1–3 % topique et vidarabine
3 % topique
5 : Foscarnet IV, Cidofuvir IV
6 : Traitements combinés
7 : Imiquimod 5 %, cryochirurgie, excision chirurgicale
8 : Thalidomide 100 mg/j

Herpès folliculaire ACV PO 200 mg × 5/j, 5 j III

Glossite médiane herpétique ACV IV 10 mg/kg/8 h, au moins 10 j III

Érythème polymorphe et HSV ACV PO 200 mg × 5/j 5 j (peu sévère) III


ACV IV 10 mg/kg/8 h, 5–7 j (sévère) III

Granulomes herpétiques Corticostéroïdes topiques × 1/j, 7–10 j III

Herpès néonatal ACV IV 20 mg/kg/8 h, 10–21 j I, II

Mastite herpétique ACV PO 200 à 800 mg × 5/j, 5–7 j II

ACV : aciclovir ; FCV : famciclovir ; VCV : valaciclovir ; PO : per os ; IV : intraveineux.

15
2 PARTIE 1   VIROLOGIE

Tableau 2.5.  Traitement prophylactique des manifestations dermatologiques à HSV.

Entité Traitement et dosage Niveau de preuve

Herpès néonatal ACV PO 400 mg × 3/j, sem. 36 jusqu'au terme I

Herpès labial récurrent Photoprotection topique 50+ I

ACV PO 200 mg × 3/j (400–1 000 mg/j) II

Immunostimulation non spécifique III


DNCB, DCP en topique, Isoprinosine PO, cimétidine PO

Herpès génital récidivant ACV PO 200 mg × 2–5/j I

VCV PO 500 mg × 1–2/j I

FCV PO 250 mg × 2/j I

Immunostimulation non spécifique III


DNCB, DCP en topique, Isoprinosine PO, cimétidine PO

Érythème polymorphe et HSV ACV 5 % crème I

ACV PO 400 mg × 2/j I

VCV PO 500 mg × 1/j II

FCV PO 250 mg × 2/j II

Resurfaçage, dermabrasion, FCV PO 125 mg × 2/j (sans histoire d'herpès), 1–3 j avant I
peelings profonds traitement jusqu'à la cicatrisation complète

FCV PO 250 mg × 2/j (avec histoire d'herpès), 1–3 j avant I


traitement jusqu'à la cicatrisation complète

ACV PO 200 mg × 2–5/j, 1–3 j avant traitement jusqu'à la I


cicatrisation complète

VCV PO 500 mg × 1–2/j, 1–3 j avant traitement jusqu'à la I


cicatrisation complète

HSV et procédures dentaires ACV PO 200 mg × 3/j, 2 j avant et 3 j après traitement III

VCV PO 500 mg × 2/j, 2 j avant et 3 j après traitement III

Herpès gladiatorum VCV PO 500 mg × 1/j II

ACV : aciclovir ; FCV : famciclovir ; VCV : valaciclovir ; PO : per os ; DNCB : dinitrochlorobenzène ; DCP : diphencyprone.

RÉFÉRENCES
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Br Med Bull 2013 ; 106 : 213–49.

16
Infection par le virus 3
de la varicelle et du zona
Lara El Hayderi, Arjen F. Nikkels

atteint environ 95–98 % à l'âge adulte. Il existe une saisonna-


Virologie  17
lité pour la varicelle, au printemps et en hiver. Le ratio homme/
Épidémiologie  17 femme est de 1. Le zona atteint le patient plus âgé. L'incidence
augmente progressivement avec l'âge. L'incidence annuelle
Physiopathologie  17 pour des patients entre 20 et 50 ans est de 2,5/1000, aug-
mentant jusqu'à 5/1 000 entre 50 et 70 ans, et 10/1 000 après
Clinique  18
l'âge de 80 ans. L'incidence de la varicelle et du zona est plus
Diagnostic  20 importante au sein de la population immunodéprimée.
Diagnostic différentiel  21

Traitement  21 PHYSIOPATHOLOGIE
Prophylaxie  22
VARICELLE
Après l'inoculation, le VZV pénètre, via des gouttelettes
infectées, dans les voies respiratoires superficielles, infectant
les muqueuses. La varicelle est très contagieuse et lorsqu'un
VIROLOGIE cas de varicelle se présente au sein d'une famille, environ 80
à 90 % des individus séronégatifs développeront une varicelle
Le virus de la varicelle et du zona (VZV) appartient à la
par la suite. Une réplication virale a lieu dans les ganglions
famille des alpha-herpesviridae. Son cycle de réplication est
lymphatiques locorégionaux et est rapidement jugulée par
similaire à celui des virus herpès simplex virus de type 1 et 2.
l'immunité cellulaire et innée de l'hôte. Quelques jours plus
Le VZV possède également un tropisme neuro-épidermique,
tard, le VZV dissémine dans la circulation sanguine, au sein
une latence ganglionnaire et induit un effet cytopathique dans
des lymphocytes T, et atteint le foie et la rate. Ensuite une
la cellule hôte. Le virus VZV se compose d'un ADN bica-
deuxième virémie, avec une grande charge virale, conduit
ténaire au sein de la capside virale. Le tout est enrobé d'une
à l'infection des cellules endothéliales cutanées qui trans-
enveloppe contenant des glycoprotéines de surface, qui ont un
mettent le VZV aux kératinocytes. Dans ces dernières cellules
rôle important dans l'induction d'une réponse immunitaire de
s'installe une infection cytopathique responsable des lésions
la part de l'hôte. L'ADN viral a été complètement séquencé.
vésiculeuses de la varicelle. Il existe plusieurs virémies suc-
Il contient 124 884 paires de base, 71 ORF (Open Reading
cessives expliquant l'arrivée des nouvelles lésions cliniques.
Frames) qui codent pour 67 protéines dont environ 33 ont été
Les systèmes immunitaires innés et adaptatifs cellulaires et
identifiées. Au stade latent, le VZV n'exprime que des pro-
humoraux jugulent l'infection après une dizaine de jours. Le
téines de latence, comme l'IE (protéine immédiate précoce)
VZV se retranche dans les ganglions nerveux, le plus souvent
4, 62 et 63. Lors de la réactivation virale, le VZV exprimera
céphaliques (ganglion de Gasser) ou les ganglions dorsaux.
des gènes E et ensuite L, qui produiront respectivement des
Une infection latente s'installe dans les noyaux des cellules
protéines E (protéines précoces), nécessaires à la synthèse de
nerveuses et dans les cellules satellites. L'immunité humo-
l'ADN viral et à la construction de la nucléocapside, et des
rale persiste durant des années mais diminue progressivement
protéines L (protéines tardives) constituant l'enveloppe virale.
jusqu'à une valeur seuil, suite à laquelle le VZV se réactive,
conduisant au zona.
ÉPIDÉMIOLOGIE
ZONA
La varicelle est typiquement une infection de l'enfance. Suite à la réactivation virale au niveau d'un ganglion ner-
Environ 9 enfants sur 10 font la varicelle avant l'âge de 10 ans. veux, le VZV se réplique et voyage rapidement via le sys-
La séroprévalence augmente rapidement avec les années et tème microtubulaire des axones vers la peau du dermatome 17
Dermatologie infectieuse
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3 PARTIE 1   VIROLOGIE

innervé par le ganglion nerveux. Une fois arrivé dans la peau, Varicelle chez le senior
le VZV est libéré des terminaisons nerveuses libres intra-­ La primo-infection par VZV chez le patient âgé est rare et
épidermiques et  périfolliculaires, infectant les kératinocytes plus difficile à reconnaître car les lésions cutanées sont nette­
épidermiques et folliculaires, respectivement. La réplication ment moins nombreuses, ne présentent pas de progression
du VZV au sein de ces cellules conduit à la formation des céphalocaudale et sont plus grandes. Les lésions vésiculeuses
lésions vésiculeuses cutanées. peuvent atteindre 2 à 3 cm de diamètre. Curieusement, chez
le patient âgé, la varicelle se déroule de façon peu sévère et
sans fièvre. Les complications décrites chez l'enfant et l'adulte
CLINIQUE n'ont jamais été rapportées à ce jour.

VARICELLE Varicelle récurrente


Varicelle chez l'enfant La varicelle récurrente est inexistante chez l'enfant immuno-
La varicelle débute souvent chez l'enfant par un syndrome compétent, mais peut être observée chez l'enfant immunodé-
grippal avec céphalées, myalgies, arthralgies, et malaise. primé. Elle se manifeste le plus souvent sous une forme moins
Cette phase prodromique est suivie, 2 à 5  jours après, par sévère dans les semaines voire premiers mois après la primo-
l'apparition des premières lésions vésiculeuses, habituelle- infection. Une varicelle récurrente à bas bruit (breakthrough
ment sur le crâne et le visage. Ces lésions sont souvent pruri- varicella) se rencontre parfois chez l'enfant ayant reçu le vac-
gineuses. Les vésicules sont de petite taille (entre 1 et 3 mm) cin anti-varicelle. Cette varicelle est due au virus vaccinal.
et ombiliquée (figure 3.1). La sérosité des vésicules est claire
et transparente. Il existe une propagation typique céphalocau- Varicelle systémique
dale. Le nombre des vésicules varie entre quelques-unes (vari- chez le patient immunodéficient
celle paucilésionnelle) et des centaines. Les lésions passent L'infection systémique est presque uniquement l'apanage du
successivement par un stade érythémateux, vésiculeux, pus- patient sévèrement immunodéficient. L'issue est habituelle-
tuleux et croûteux. La présence simultanée de lésions à des ment fatale en cas d'atteinte multisystémique.
stades différents est typique de la varicelle et liée à des viré-
mies successives. Classiquement, les extrémités distales sont Varicelle chez la femme enceinte
épargnées. Une fièvre élevée accompagne souvent la varicelle.
Les lésions orales peuvent conduire à un refus d'alimentation La varicelle chez la femme enceinte peut avoir des consé-
par l'enfant. Après 10 à 15 jours, les lésions croûteuses font quences différentes en fonction du stade de la gestation. Lors
souvent place à de petites cicatrices. Les cicatrices sont plus des 3 premiers mois, il n'est pas rare d'assister à un avorte-
fréquentes lors des varicelles sévères. Dans la plupart des cas, ment spontané. Entre le 3e et 6e mois, la varicelle est la plus
la varicelle chez l'enfant en bonne santé a un décours bénin. dangereuse car le fœtus développe alors ses systèmes neuro-
logiques (varicelle congénitale). Ensuite et jusqu'à l'accouche-
ment, la varicelle aura moins de conséquences sur l'enfant. Il
Varicelle chez l'adulte peut cependant faire un zona parfois disséminé dans les mois
Le décours de varicelle chez l'adulte est similaire à celui chez ou les années après la naissance.
l'enfant (figure 3.2), mais les symptômes sont souvent beau-
coup plus sévères et les complications beaucoup plus fré-
quentes que ceux de la varicelle pédiatrique. Le nombre de
vésicules est également plus important. Les complications
les plus fréquentes sont la pneumopathie varicelleuse inters-
titielle et l'hépatite fulminante. Sans traitement, la mortalité
peut atteindre 30 % des cas.

Figure 3.1.  Vésicule ombiliquée de varicelle. Figure 3.2.  Varicelle de l'adulte.


18 Collection Mourad Mokni.
Collection Mourad Mokni.
Infection par le virus de la varicelle et du zona 3
ZONA Zona chez le patient immunodéficient
Zona chez l'enfant (figure 3.3) Typiquement, le zona chez le patient immunodéficient se
L'incidence du zona chez l'enfant est vraisemblablement sous- présente comme un zona chez le patient immunocompétent.
estimée. La principale différence avec le patient adulte et âgé Néanmoins, la sévérité, l'intensité des douleurs et la durée
est l'absence de douleurs prodromiques, concomitantes et peuvent être plus importantes. En cas de présence de lésion
post-zostériennes. La distribution dermatomique est identique d'âge différent il faut suspecter une immunosuppression, et
à celle de l'adulte avec les dermatomes thoraciques en pre- chez le patient jeune, une infection par le VIH. La survenue
mière position en termes de fréquence. Le décours des lésions d'un zona sur plus de deux dermatomes adjacents ou deux der-
cutanées est identique à celui de l'adulte. Les facteurs de risque matomes non adjacents ou d'un zona bilatéral doit inciter à
pour un zona durant l'enfance sont les suivants : une varicelle la recherche d'une immunodéficience sous-jacente. Chez le
entre 1 et 4 ans, et en particulier durant la 1re année de la vie, la patient sévèrement immunodéficient le risque d'une dissémi-
varicelle paucilésionnelle et la varicelle infraclinique. nation cutanée et systémique est élevé et associé à une morbi-
dité considérable et peut même avoir une issue fatale.
Zona chez l'adulte
Le zona chez le patient plus âgé commence souvent par des Zona récurrent
douleurs prodromiques unilatérales qui sont responsables de Une récidive du zona est exceptionnelle et la plupart des
diagnostics erronés. Le prodrome existe 2, voire parfois déjà patients ayant une histoire de zona récurrent présentent en
4 semaines avant l'apparition des lésions cutanées, chez envi- fait un herpès simplex récidivant. Au sein de la population
ron 80 % des patients. Ensuite les lésions érythémateuses et immunocompétente, le taux de récidive est de 6,2 % sur
rapidement vésiculeuses se manifestent, groupées sur une par- 8 ans. Les facteurs de risque sont les suivants : douleurs post-­
tie plus ou moins importante d'un dermatome. Typiquement zostériennes au-delà de 30  jours, patients immunodéprimés,
les lésions se trouvent toutes dans le même stade. L'intensité sexe féminin et toute personne au-delà de 50 ans
des douleurs lancinantes et des hyperesthésies qui accom-
pagnent le zona est très variable d'un patient à un autre. MANIFESTATIONS RARES ET ATYPIQUES
Ensuite les lésions deviennent croûteuses et disparaissent le
plus souvent sans laisser de cicatrices cutanées. La fréquence Réactions folliculaires
des douleurs post-zostériennes persistantes au-delà de 3 mois Après réactivation, le VZV peut atteindre les terminaisons
après la résolution du zona cutané est heureusement faible, nerveuses périfolliculaires et produire une image de folliculite
mais chez certains patients leur intensité peut être telle qu'elle unilatérale et focalisée, érythémateuse ou vésiculopustuleuse.
conduit au suicide. Son diagnostic est difficile, surtout en l'absence des lésions
classiques cutanées de zona. Son incidence est inconnue.
Zona sine herpete
Il est caractérisé par une douleur intense unilatérale d'appa- Réactions granulomateuses
rition rapide sans lésion cutanée. Cette entité est également La persistance d'antigènes de l'enveloppe virale du VZV, qui
connue sous le nom de syndrome de Ramsay-Hunt. Il s'agit sont très résistants à la digestion enzymatique, peut conduire
d'une pathologie difficile à diagnostiquer. Le moyen diagnos- dans certains cas à des lésions granulomateuses contre corps
tique le plus fiable est une augmentation de la réponse humo- étranger quelques jours à semaines après la résolution d'un
rale anti-VZV sérique. zona. Ces lésions sont rarement présentées au dermatologue
car asymptomatiques pour le patient.
Zona chez la femme enceinte
Il est rare et ne présente presque aucun risque pour le fœtus Infections verruqueuses à VZV
car la virémie durant le zona est insignifiante. Les lésions verruciformes à VZV sont des lésions chroniques
uniques ou multiples, sans distribution dermatomique et sont
le plus souvent notées chez le patient atteint du sida, mal-
gré l'arrivée des traitements trithérapiques efficaces. Elles
peuvent persister des semaines voire des mois. Elles sont
asymptomatiques. Une ulcération centrale se présente parfois.
Le diagnostic est difficile et la biopsie cutanée représente la
méthode diagnostique la plus sûre. Aucun cas de dissémina-
tion systémique n'a été rapporté jusqu'à ce jour. Les lésions
chroniques verruciformes présentent souvent des résistances
aux substances antivirales TK-dépendantes, à cause d'une
absence de TK virale, ou la présence des protéines tronquées
due à des mutations de type délétions.

Réactions lichénoïdes
Tout comme les HSV, le VZV peut parfois se présenter sous
forme d'une éruption lichénoïde unilatérale à distribution der-
Figure 3.3.  Zona sacré chez un jeune garçon. matomique. Vu l'absence de lésions vésiculeuses, une biopsie 19
3 PARTIE 1   VIROLOGIE

est requise afin d'identifier le VZV au sein des kératinocytes. pseudo-lymphomes, vasculites, lichen plan, psoriasis, eczéma
Cette entité dure plus longtemps qu'un zona habituel et peut de contact, etc.
persister 2 à 4 semaines. Néanmoins, la complication la plus redoutée du zona
est le développement des douleurs post-zostériennes.
COMPLICATIONS Exceptionnelles avant l'âge de 40 ans, leur fréquence aug-
mente de plus en plus après 50 ans. La majorité des douleurs
La complication cutanée la plus fréquente de la varicelle est le post-zostériennes diminue progressivement dans les mois qui
développement des petites cicatrices dépigmentées et légère- suivent le zona, mais un faible pourcentage de patients pré-
ment déprimées. Ensuite on trouve la surinfection bactérienne sente des douleurs persistantes.
par les streptocoques ou les staphylocoques. Une désinfec- Le patient présentant un zona peut également avoir des
tion locale est en règle générale suffisante pour traiter cette déficits moteurs avec des conséquences en fonction du der-
complication. matome atteint. Une paralysie faciale unilatérale (dermatomes
Les complications neurologiques et du système nerveux trigéminés), d'un bras (dermatome cervical ou thoracique
central de la varicelle chez l'enfant sont heureusement rares haut), diaphragmatique (dermatome thoracique bas) ou une
(< 1 cas/1 000) mais présentent une morbidité permanente et incontinence urinaire (dermatome sacré) sont parfois obser-
sévère [1]. Le syndrome de Reye, l'ataxie cérébelleuse aiguë, vées après le zona.
les myélites transverses, les méningites et les encéphalites en Certaines dermatoses peuvent se présenter comme une
sont les représentants les plus dangereux. La vasculite granu- éruption zostériforme qui doit être distinguée du zona.
lomateuse des artères temporales se traduit par un accident
vasculaire cérébral aigu dans les semaines ou mois qui suivent
un zona dans le territoire trigéminal.
Chez les patients adultes ayant une varicelle, environ 25 % DIAGNOSTIC
présentent une pneumopathie varicelleuse interstitielle, dont
25 % nécessitent une ventilation assistée. Les hépatites vari- Les méthodes diagnostiques pour le VZV sont les mêmes que
celleuses suivent en termes de fréquence. Plus rarement, pour l'herpès simplex virus. Elles sont résumées tableau 3.1.
d'autres organes peuvent être touchés lors d'une varicelle, sous Le test de Tzanck est le test le plus rapide et associé à l'im-
forme de kératite, névrite optique, glomérulonéphrite, arthrite, munohistochimie hautement spécifique et sensible. La culture
myocardite, pancréatite, orchite et vasculite. virale est une méthode peu sensible car le VZV est beaucoup
La peau des patients atteints du zona peut être surinfectée plus difficile à mettre en culture que les HSV.
par les mêmes germes. Le dermatome qui a été le site d'un L'examen histologique n'est pratiqué que dans les cas
zona peut également présenter des complications tardives douteux. La présentation histologique des infections muco-
suivantes, entre autres : granulome annulaire, sarcoïdose, cutanées est similaire à celle des HSV. Dans la phase érythé-

Tableau 3.1.  Moyens diagnostiques pour les infections mucocutanées à VZV.

Type de prélèvement Technique Sensibilité Spécifique Durée Indications

Sérologie Elisa Bonne Oui 2j Varicelle

Fixation du Bonne Oui 2j Varicelle


complément

PCR Très élevée Oui 2j Virémie à VZV

Frottis de Tzanck Histochimie 80–85 % Non 10 min Toute suspicion de lésion


cutanée à VZV
Immunohistochimie 85–90 % Oui 2h

Biopsie mucocutanée Histochimie 79–83 % Non 1j Toute suspicion de lésion


cutanée à VZV
Immunohistochimie 93–100 % Oui 1j

PCR 95–100 % Oui 2j

Microscopie Bonne Non 1 sem


électronique

Écouvillon Culture virale Élevée Non 2–3 j Toute suspicion de lésion


cutanée à VZV
Immunofluorescence Très élevée Oui 2j

Ponction lombaire Elisa Bonne Oui 2–3 j Suspicion d'infection à VZV


du système nerveux central
PCR Très élevée Oui 2–3 j

20
Infection par le virus de la varicelle et du zona 3
mateuse, seule l'immunohistochimie peut mettre en évidence Chez le patient adulte, les experts conseillent un traite-
la présence des antigènes viraux du VZV au sein d'un épi- ment antiviral oral ou par voie intraveineuse. Vu la rareté de
derme spongiotique. La phase vésiculeuse clinique se tra- la situation, il n'existe pas de donnée concernant le traitement
duit histologiquement par une acantholyse intra-épidermique chez le patient âgé. La décision d'administrer un traitement
avec une réaction inflammatoire lymphomonocytaire/histio- antiviral oral ou intraveineux doit être évaluée au cas par cas.
cytaire périvasculaire superficielle dermique. Les effets cyto- Les différentes options thérapeutiques sont résumées dans
pathiques sont les plus évidents à ce stade. Les vésicules sont le tableau 3.2, avec le niveau de preuve (I : études randomi-
progressivement infiltrées par des polynucléaires neutro- sées, comparatives, en double insu, sur large échantillonnage,
philes, expliquant les lésions pustuleuses cliniques. Suivent II : études de cas ou de séries de cas, III : opinion d'experts).
alors une phase croûteuse et une cicatrisation avec une cica-
trice lors de la varicelle et le plus souvent sans cicatrice dans
le cas du zona.
Aucune distinction ne peut être faite entre les infections cuta- ZONA
nées par les HSV et le VZV. L'immunohistochimie ou la PCR Le principal but du traitement du zona est de réduire le risque
in situ est nécessaire à l'identification de l'agent causal [2]. des douleurs persistantes post-herpétiques. Secondairement,
un traitement antiviral peut aider à diminuer la sévérité et la
durée du zona [3]. En règle générale, un traitement antiviral
est recommandé chez le patient au-delà de 50 ans, à condition
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
que celui-ci puisse être instauré dans les 72 heures après l'ap-
Toutes les dermatoses infantiles vésiculeuses doivent être parition des premières lésions cutanées, sinon l'efficacité est
distinguées de la varicelle, comme les exanthèmes vésicu- compromise [4]. Le traitement antiviral du zona est classique-
leux des virus Coxsackie et Echo (Enteric Cytopathic Human ment fixé à 7 jours, mais il doit être poursuivi jusqu'à ce qu'il
Orphan). D'autres maladies comme l'herpès simplex, le n'y ait plus de nouvelle lésion et que toutes les lésions soient
Pityriasis Lichenoides et Varioliformis Acuta (PLEVA), les au stade croûteux.
rickettsioses, les morsures d'arthropodes, les éruptions médi- Tous les auteurs s'accordent sur l'efficacité des traitements
camenteuses et l'eczéma de contact doivent être éliminées. antiviraux systémiques vis-à-vis de la réduction de la sévé-
La distribution unilatérale de l'éruption cutanée dans un rité, de la durée et des douleurs concomitantes. Néanmoins,
contexte de douleur chez un patient âgé rend le zona unique l'efficacité sur la réduction de l'incidence et de la sévérité
et presque pathognomonique. Néanmoins, des études viro- des douleurs post-zostériennes n'est pas admise par tous [5].
logiques montrent que dans jusqu'à 25 % des cas, la dis- L'administration concomitante des corticostéroïdes par voie
tinction clinique entre une infection par VZV et HSV est orale n'a jamais montré ses preuves en termes de diminution
erronée, ce qui incite à l'utilisation plus fréquente des de fréquence et d'intensité des douleurs post-zostériennes. Vu
tests diagnostiques pour confirmer une suspicion clinique. ces capacités immunosuppressives, son utilisation n'est pas
L'eczéma de contact localisé, l'impétigo bulleux et une phy- conseillée. Les différentes options thérapeutiques sont résu-
tophotodermatose peuvent parfois prendre une distribution mées dans le tableau 3.2.
zostériforme. Le zona facial doit être différencié de l'érysi-
pèle de la face.
DOULEURS POST-ZOSTÉRIENNES [6]
TRAITEMENT Elles sont souvent heureusement passagères et auto-­
résolutives. Le traitement antiviral et éventuellement du para-
cétamol avec ou sans codéine est en règle générale suffisant.
VARICELLE La définition des douleurs post-zostériennes varie d'un auteur
Le traitement de la varicelle vise surtout à atténuer les signes à l'autre mais de manière générale on la définit comme la per-
et symptômes de la primo-infection très sévères (patient sistance des douleurs au-delà de 3  mois après la résolution
adulte) ou le patient immunodéprimé. Il est prouvé que le trai- des lésions cutanées du zona. Le traitement des douleurs post-
tement antiviral par aciclovir réduit l'intensité et la durée de zostériennes est difficile et non codifié. Il fait classiquement
la varicelle chez l'enfant et le nombre de jours d'absence au appel à des traitements locaux, des antalgiques avec ou sans
travail des parents. L'immunité anti-VZV acquise par l'en- codéine, des antidépresseurs tricycliques et des anticonvul-
fant n'est pas inférieure en cas de traitement antiviral. Mais sivants (tableau 3.3). Les différents traitements peuvent être
la grande majorité des enfants sains ne requiert pas de traite- utilisés en combinaison. En cas de douleurs rebelles, des mor-
ment antiviral. Une désinfection des lésions cutanées peut être phiniques peuvent être utilisés et le patient devrait être adressé
appliquée. Un traitement antiprurigineux par les antihistami- à un centre de la douleur. Des traitements alternatifs, comme
niques de 1re génération (cétirizine, Théralène) peut diminuer l'acupuncture, sont parfois utiles mais leur efficacité n'est
la tendance au grattage, notamment lors de la phase croûteuse. pas prédictible. Il est important d'adapter le traitement pour
Des antipyrétiques de type paracétamol peuvent être adminis- chaque patient individuellement, tout en assurant un accom-
trés en cas de forte fièvre, toute en évitant l'acide acétylsalicy- pagnement psychologique, surtout dans les cas graves qui pré-
lique, responsable du syndrome de Reye. sentent un très lourd fardeau pour la qualité de vie.

21
3 PARTIE 1   VIROLOGIE

Tableau 3.2.  Traitement et dosage des infections par VZV.

Entité Traitement et dosage Niveau de preuve

Varicelle

Enfant Traitement antiviral : abstention I

Antiprurigineux PO, désinfection topique, antiphlogistiques si nécessaire I


ACV 800 mg × 5/j, 7 j(au-delà de 2 ans)

Adulte VCV PO 2 × 500 mg × 3/j, 7–10 j III

ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7–10 j III

Patient âgé ACV 800 mg × 5/j, 7 j III

Patient immunodéprimé ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7–14 III

Zona

Enfant Abstention thérapeutique antivirale I


II

Éventuellement ACV PO 800 mg × 5/j, 7 jsi zona céphalique II


très sévère

Adulte ACV PO 800 mg × 5/j, 7 j I

VCV PO 2 × 500 mg, × 3/j, 7 j I

FCV PO 250 mg × 3/j, 7 j I

Patient immunodéprimé ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7–10 j I

Manifestations rares et atypiques

Réactions lichénoïdes ACV PO 800 mg × 5/j, 7–21 j III


VCV PO 2 × 500 mg, × 3/j, 7–21 j

Réactions verruqueuses 1 : ACV PO 800 mg × 5/j, 1–2 sem II


2 : VCV PO 1 000 mg × 3×/j, ou FCV PO 250–500 mg × 3/j, 1–2 sem
3 : Antiviraux non TK-dépendants : trifluorothymidine topique (TFT)
1 %, foscarnet 50 % topique, cidofovir 1–3 % topique et vidarabine
3 % topique
4 : Foscarnet IV, cidofovir IV
5 : Traitements combinés
6 : Imiquimod 5 %
7 : Cryochirurgie, excision chirurgicale
8 : Thalidomide 100 mg/j

Réactions granulomateuses Corticostéroïdes topiques III

Réactions folliculaires ACV PO 800 mg, × 5/j, 7 j III

ACV : aciclovir, FCV : famciclovir, VCV : valaciclovir ; PO : per os ; IV : intraveineux.

PROPHYLAXIE

IMMUNOGLOBULINES VZV peuvent être administrées au moins 96 heures avant l'expo-


En cas de risque d'exposition chez des personnes séronéga- sition. Cette protection passive reste efficace pour environ
tives à risque (patients immunodéprimés, femmes enceintes 3 semaines. La disponibilité et le coût important limitent for-
séronégatives, etc.) des immunoglobulines VZV, 125 U/kg, tement l'utilisation des immunoglobulines VZV.

22
Infection par le virus de la varicelle et du zona 3

Tableau 3.3.  Principales options thérapeutiques pour les


VACCINATION CONTRE LA VARICELLE
douleurs post-zostériennes. Il existe un vaccin prophylactique contre le VZV (virus vivant
atténué, souche OKA/Merck) pour les personnes séronéga-
Traitement Dosage tives (1 à 12 ans : 1 dose, après 13 ans : 2 doses avec 4 à
Topiques 8  semaines d'intervalle). Ce vaccin est hautement efficace
avec une séroconversion de plus de 97 % des cas. En pratique,
Capsaïcine en crème × 3 à 5/j le vaccin prévient la varicelle dans 71 à 91 % des cas et la
varicelle sévère dans presque 100 % des cas. Ce vaccin est uti-
Lidocaïne en crème × 2 à 5/j
lisé chez des enfants séronégatifs à risque, par exemple avant
Antalgiques une chimiothérapie, ou en cas de lymphome ou de leucémie. Il
n'y a pas de ligne de conduite unanimement acceptée, mais le
Paracétamol 500 mg × 1 à 6/j vaccin a les indications suivantes : femmes en âge de procréer,
Paracétamol + codéine 500 mg × 1 à 6/j
immigrants et réfugiés issus de pays tropicaux (risque plus
élevé d'être réceptifs à la varicelle), personnes vivant avec des
Acétaminophène 300 à 600 mg/j patients immunodéficients qui n'ont pas d'antécédent de vari-
celle, personnes en attente d'un traitement immunosuppres-
Antidépresseurs tricycliques seur et certaines personnes immunodéprimées, travailleurs
Amitriptyline 10 à 25 mg/j PO au coucher, de la santé, travailleurs dans les milieux suivants (par ordre
à augmenter toutes les 2 à 4 sem de priorité) : centres de la petite enfance, écoles primaires,
(max 150 mg/j) écoles secondaires, personnes atteintes de fibrose kystique du
pancréas, enfants et adolescents qui reçoivent un traitement
Nortriptyline 10 à 25 mg/j PO au coucher,
à augmenter toutes les 2 à 4 sem
prolongé aux salicylates et personnes atteintes de syndrome
(max 125 mg/j) néphrotique ou celles qui suivent un traitement d'hémodialyse
ou de dialyse péritonéale et qui ne prennent pas de traitement
Imipramine 25 mg/j PO au coucher, à augmenter immunosuppresseur.
toutes les 2 à 4 sem
(max 150 mg/j)

Désipramine 25 mg/j PO au coucher, à augmenter


toutes les 2 à 4 sem VACCINATION CONTRE LE ZONA [7]
(max 150 mg/j) Le vaccin contre le zona (Zostavax) n'est pas une ­vaccination
prophylactique proprement dite, mais vise à stimuler l'immu-
Anticonvulsivants
nité humorale et cellulaire contre le VZV [8]. Il a été démon-
Phénytoïne 100 à 300 mg PO au coucher, tré que ce vaccin diminue d'environ 66 % l'intensité et la
à augmenter jusqu'à taux sérique durée du zona et réduit de 50 % l'incidence des douleurs post-­
entre 10 à 20 μg/mL zostériennes. Ce vaccin est recommandé pour toute personne
Carbamazépine 100 mg PO au coucher, à augmenter
âgée de 50 ans ou plus, et devrait être considéré avant d'ins-
par 100 mg/3j jusqu'à une dose taurer une biothérapie pour psoriasis chez le patient plus âgé.
de 200 mg × 3/j Les recommandations sont très variables d'un pays européen
à un autre.
Gabapentine 100 à 300 mg/j PO au coucher,
à augmenter de 100 à 300 mg/3 j
jusqu'à 300 à 900 mg/j × 3/j

Morphiniques Dosage individuel

Approches À discuter et à évaluer avec chaque


alternatives patient individuellement

Centre de la douleur En cas de douleurs rebelles

RÉFÉRENCES
[1] Bozzola E, Tozzi AE, Bozzola M, Krzysztofiak A, Valentini D, Grandin A, et al. [4] Nikkels AF, Piérard GE. Oral antivirals revisited in the treatment of herpes zoster :
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23
Infection par le virus 4
Epstein-Barr
Nicolas Dupin

véritable oncogène capable de transformer et d'immortaliser les


Historique  25
lymphocytes infectés. En dehors des lymphocytes B qui consti-
Virologie  25 tuent également les cellules réservoirs de l'EBV chez l'homme,
le virus est capable d'infecter d'autres cellules dont les cellules
Épidémiologie  25 épithéliales de l'oropharynx. Ainsi après une primo-infection,
Clinique  25
les patients vont excréter du virus EBV dans la salive pendant
de nombreux mois et des études ont montré que l'excrétion sali-
Diagnostic  26 vaire pouvait durer toute la vie avec des périodes d'excrétion
plus importantes que d'autres dans l'année.
Traitement  26

ÉPIDÉMIOLOGIE

HISTORIQUE La primo-infection EBV (PI-EBV), caractérisée cliniquement


par la mononucléose infectieuse, survient le plus souvent
Le virus Epstein-Barr (EBV) a été découvert en 1964 à par- (75 %) entre 15 et 25 ans. Dans cette tranche d'âge, elle est
tir de cultures cellulaires dérivées de lymphome de Burkitt symptomatique dans près de 50 % des cas, alors qu'elle est
africain. Il s'agit d'un virus ubiquitaire qui se transmet dès plus souvent inapparente chez le petit enfant. Les enquêtes
l'enfance et l'adolescence par l'intermédiaire de contacts sali- sérologiques montrent que 80 à 90 % des adultes ont des mar-
vaires. Il est associé à de nombreuses pathologies dont cer- queurs d'immunisation ancienne.
tains lymphomes et le cancer du nasopharynx.

CLINIQUE
VIROLOGIE
Le virus EBV est responsable de maladies très variées et son
L'EBV possède un génome ADN double brin linéaire de 172 kb expression clinique est également polymorphe dans les situa-
et le diamètre du virion est de 120 à 200 nm. Aux extrémités de tions d'immunodépression. Il s'agit d'un virus oncogène associé
la molécule d'ADN viral linéaire se situent des séquences répé- à des processus lymphomateux avec cependant encore de nom-
tées inversées permettant la « circularisation » de l'ADN viral breuses interrogations sur les mécanismes exacts de la lympho-
sous forme épisomale dans le noyau cellulaire. Dans la plupart magenèse. La peau fait partie des organes cibles de l'EBV et de
des cellules infectées, l'ADN viral se présente sous forme d'épi- nombreux tableaux dermatologiques ou autres syndromes ont
some en nombre variable de 1 à 100 épisomes par cellule. Neuf été décrits en association avec la primo-infection EBV.
polypeptides codés par les gènes latents sont régulièrement Classiquement, la mononucléose infectieuse (MNI) associe
exprimés dans la phase de latence virale (EBNA : Epstein- de la fièvre présente dans 80–90 % des cas, pouvant durer plus
Barr Nuclear Antigens et LMP : Latent Membrane Protein). de 10  jours, une angine typiquement pseudo-membraneuse,
Plusieurs types de latence (I à III) sont définis en fonction de la présence d'adénopathies et dans près de 50 % des cas une
l'expression ou non de ces polypeptides dans les cellules infec- splénomégalie [1].
tées et le type de latence caractérise également les différents L'atteinte cutanée est présente dans 5 à 10 % des cas, et la
types de lymphoproliférations associées au virus. La protéine présentation est très variable à type d'exanthème le plus souvent
Z, codée par la séquence BZLF-1, est la protéine qui déclenche morbilliforme mais le rash peut également être décrit comme
le cycle productif. Les antigènes tardifs nécessitent la synthèse rubéoliforme, roséoliforme ou plus rarement comme scarlatini-
d'ADN viral et comprennent les antigènes VCA (Viral Capsid forme. La présence d'un œdème palpébral (signe de Hoagland)
Antigens) et les antigènes MA (Membrane Antigens). Les cel- décrit comme un œdème palpébral supérieur est assez caracté-
lules cibles chez l'homme sont les lymphocytes B par interac- ristique mais fugace et souvent non vu ou diagnostiqué [2]. Des
tion entre la gp 340/220 et le récepteur CD21. L'EBV est un cas d'urticaire satellites de la PI-EBV ont également été décrits. 25
Dermatologie infectieuse
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4 PARTIE 1   VIROLOGIE

La fréquence de l'exanthème peut atteindre jusqu'à plus de


90 % des cas en cas de prise d'ampicilline au moment de la
MNI. Le rash est dans ce cas un peu plus tardif, ­généralement 7
à 10 jours après le début du traitement. L'exanthème est plus
diffus et sévère. Le rash à l'ampicilline au cours de la MNI
n'est pas une allergie à l'ampicilline, et sa réintroduction est
tout à fait possible à distance.
Des éruptions de type Gianotti-Crosti ont également été
rapportées au cours de la primo-infection EBV (figure  4.1),
le plus souvent chez le jeune enfant avant 10 ans et l'érup-
tion s'accompagne volontiers d'une discrète hyperthermie.
L'EBV pourrait être également associé à certains syndromes
de Kawasaki sans que la preuve formelle puisse être apportée.
Des manifestations cutanées liées au froid et en rapport avec
la présence d'une cryoprotéine (agglutinines froides, cryo- Figure 4.1.  Papules de la face dorsale des deux mains au
globuline, cryofibrinogène) ont été rapportées au cours de la cours d'un syndrome de Gianotti-Crosti satellite d'une primo-
PI-EBV. Il peut s'agir d'un purpura, d'une urticaire déclenchée infection EBV.
par l'exposition au froid, ou d'une acrocyanose.
Parmi les signes muqueux associés à la PI-EBV, il faut
signaler la survenue de pétéchies du voile du palais, ainsi
que plus rarement celle d'une gingivite aiguë et douloureuse.
L'EBV est l'étiologie la plus souvent identifiée d'ulcère aigu
vulvaire de Lipschütz qui se caractérise par des ulcérations
vulvaires généralement en miroir (figure 4.2).
De façon anecdotique ou douteuse, on peut citer des cas
d'érythème noueux, d'érythème polymorphe mais les observa-
tions sont peu documentées.
Le virus EBV est aussi impliqué dans des maladies néo-
plasiques cutanées très rares. Il a ainsi été incriminé dans les
léiomyosarcomes cutanés primitifs de l'enfant, certaines lym-
phoproliférations cutanées (lymphome B cutané, certains
lymphomes T) de l'immunodéprimé et plus rarement chez l'im-
munocompétent. L'EBV est également impliqué dans la surve- Figure 4.2.  Ulcères vulvaires en miroir (kissing ulcers) dans un
nue d'éruption se rapprochant de l'hydroa vacciniforme du visage Lipschütz associé à une primo-infection EBV.
et de dermatose chronique faciale avec des papulovésicules plus infectieuse car il est positif mais la positivité est transitoire.
ou moins nécrotiques dont l'histologie est lymphocytaire et qui Typiquement, lors d'une primo-infection on aura des IgM anti-
pourraient parfois évoluer vers des authentiques lymphomes T. VCA (± des IgG anti-VCA) sans anti-EBNA ou EA avec un
L'EBV est également l'agent de la leucoplasie orale chevelue MNI test positif. Après plusieurs mois, les IgM anti-VCA dispa-
observée chez les patients infectés par le VIH et il pourrait être raissent, les IgG anti-VCA sont positifs comme les anti-EBNA.
impliqué dans la physiopathologie de certains DRESS (Drug De nombreuses techniques directes quantitatives ou non
Reactions with Eosinophilia and Systemic Signs). permettent de détecter des séquences d'ADN de l'EBV. dans
les tissus, l'EBV peut être détecté grâce à des techniques
d'hybridation in situ ou des techniques d'immunohistochi-
DIAGNOSTIC mie en s'aidant d'anticorps dirigés contre des protéines virales
(EBNA, LMP en particulier).
La sérologie va déterminer la présence ou non d'anticorps de
type IgM (immunoglobulines M : infection précoce ou réactiva-
tion) ou IgG (immunoglobulines G : infection ancienne) contre TRAITEMENT
différentes protéines du virus. Ainsi, les anticorps anti-VCA de
type IgM sont contemporains de la primo-infection et peuvent En pratique, les manifestations cutanées associées à la PI-EBV
être associés ou non à des IgG qui apparaissent un peu plus tard régressent spontanément en quelques jours ou quelques
mais souvent au moment de la phase cliniquement apparente. semaines sans nécessité de recourir à des traitements antivi-
Les anticorps anti-EA (Early Antigens) apparaissent dans les raux ciblant l'EBV. Dans les formes sévères avec des manifes-
3 semaines et vont décroître en 3 à 6 mois. Les anticorps anti- tations systémiques, il est parfois nécessaire d'instaurer une
EBNA sont des anticorps d'apparition retardée (2–3 mois). Le courte corticothérapie. Il n'existe actuellement aucun vaccin
MNI test est toujours utile lorsqu'on suspecte une mononucléose permettant une protection contre l'EBV.

RÉFÉRENCES
[1] Tursz T, Pagano JS, Ablashi DB, De Thé G, Lenoir G, Pearson GR. Le virus [2] Hoagland RJ. The clinical manifestations of infectious mononucleosis. A report of
26 d'Epstein-Barr et les maladies associées. Paris : Inserm. John Libbey Eurotext ; 1993. two hundred cases. Am J Med Sci 1960 ; 240 : 21–9.
Infection 5
par le cytomégalovirus
Vincent Descamps

Virologie  27
PRIMO-INFECTION
CHEZ L'IMMUNOCOMPÉTENT
Clinique  27 Elle est symptomatique dans 10 % des cas avec fièvre, asthé-
Diagnostic  28 nie, syndrome mononucléosique et parfois exanthème. La
durée d'incubation est de 30  jours. Des observations d'ulcé-
Traitement  28 rations génitales à type d'ulcère de Lipschütz ou de vulvo-
vaginite avec lésions vésiculeuses ont été décrites lors des
primo-infections à cytomégalovirus (classiquement associées
respectivement à l'EBV ou l'HSV).
VIROLOGIE
INFECTION DE L'IMMUNODÉPRIMÉ
Le cytomégalovirus ou HHV-5 (Human Herpes Virus 5) est Des formes sévères sont possibles chez l'immunodéprimé, que
comme tous les herpès virus un virus à ADN double brin. Son celles-ci soient liées à une primo-infection ou le plus souvent
génome est entouré d'une capside protégée d'une enveloppe à une réactivation : fièvre, colite, hépatite, pneumopathie, réti-
recouverte de glycopeptides. Ce virus est largement présent nite, encéphalite et rash cutané. En cas d'infection disséminée,
dans la population : sa prévalence est variable suivant le niveau celle-ci est appelée maladie à cytomégalovirus. Cette réacti-
socio-économique. Elle est proche de 50 % dans les pays d'Eu- vation s'observe en cas de forte immunodépression : greffe de
rope de l'Ouest, mais elle est bien supérieure dans les pays en moelle, transplantation d'organe ou infection par le VIH avec
voie de développement avec un virus présent chez jusqu'à 90 à un taux de lymphocytes CD4+ inférieurs à 100/mm3. Elle est
100 % de la population. Il est transmis par toutes les sécrétions aussi mise en évidence au cours du DRESS souvent associée à
humaines (salive, larme, sécrétions génitales, sperme, urine, des réactivations d'autres herpès virus (HHV-6, HHV-7, EBV,
lait maternel). Lors de la primo-infection, il se dissémine à HSV) avec possiblement une coopération entre ces virus.
l'ensemble de l'organisme par une virémie et infecte particuliè- Les lésions cutanées sont à type d'exanthème (figure 5.1),
rement les cellules endothéliales, la moelle et les monocytes, vasculite à type de purpura ou de nodules nécrotiques, lésions
les cellules épithéliales, les fibroblastes et le système nerveux vésiculobulleuses et érosives. Des ulcérations génitales
central. Après la primo-infection il persiste à l'état latent prin-
cipalement dans les monocytes et les cellules endothéliales des
vaisseaux. Des réactivations sont possibles favorisées par une
immunodépression. Des réinfections sont aussi décrites.

CLINIQUE
Le pouvoir pathogène du cytomégalovirus est sous-estimé.
L'infection par le cytomégalovirus est en effet le plus sou-
vent inapparente. C'est le prototype du virus opportuniste :
alors que la primo-infection du cytomégalovirus est le plus
généralement asymptomatique (dans 90 % des cas) chez le
sujet immunocompétent, elle peut être sévère chez le sujet
immunodéprimé et responsable d'infection congénitale chez
la femme enceinte. Ces réactivations sont favorisées par l'im-
munodépression ou surviennent au cours de certaines patho- Figure 5.1.  Exanthème maculopapuleux chez un patient
logies comme le DRESS ou de situations de stress (patients en infecté par le VIH en réanimation au cours d'une maladie à CMV
réanimation, grands brûlés). (encéphalite, atteinte pulmonaire et cutanée). 27

Dermatologie infectieuse
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5 PARTIE 1   VIROLOGIE

peuvent être favorisées par le traitement par foscarnet ou par IgG et IgM dirigées contre les antigènes viraux (pp65). Les
des co-infections par HSV. tests d'avidité des IgG permettent de différencier pour les séro-
logies une infection récente d'une infection ancienne (les IgM
INFECTION CONGÉNITALE ET PÉRINATALE sont plutôt associées aux infections récentes mais peuvent s'ob-
server au cours des réactivations). Les sérologies sont utiles
L'infection à cytomégalovirus est la première cause d'infec- pour classer donneurs et receveurs d'organe, de moelle ou de
tion congénitale virale dans le monde. En France elle concerne sang [1]. Elles sont aussi utiles pour connaître le statut des
0,1 % des nouveau-nés et est responsable de 400 à 800 décès femmes enceintes vis-à-vis de l'infection à cytomégalovirus.
ou manifestations graves par an. En France, 55 % des jeunes Le virus peut être recherché dans le liquide amniotique
femmes enceintes sont séronégatives pour le cytomégalovi- dans le cas de suspicion d'infection congénitale.
rus. Le risque concerne principalement les primo-infections L'examen histologique permet de mettre en évidence les
(10 % d'atteinte du fœtus) mais peut s'observer après une réin- cellules infectées (en particulier endothéliales) par la présence
fection ou une réactivation. L'atteinte fœtale quand elle est d'inclusions intranucléaires caractéristiques, avec confir-
symptomatique est dans 30 % des cas responsable d'une mort mation par immunohistochimie ou hybridation in situ. Des
fœtale, dans 60 % des cas à l'origine d'un retard psychomoteur, images de vasculite leucocytoclasique peuvent être observées
d'une microcéphalie et/ou d'une surdité. Dans 10 % des cas en cas de biopsie de lésions purpuriques infiltrées.
l'enfant peut naître sans séquelle mais justifiera d'un suivi pro-
longé (oculaire, développement psychomoteur). Aujourd'hui
il n'est pas recommandé de faire une sérologie systématique
pour connaître le statut des femmes enceintes concernant le TRAITEMENT
cytomégalovirus. En revanche cette infection devra être par-
Elle repose sur les trois antiviraux : ganciclovir, valganci-
ticulièrement recherchée en cas de rash cutané au cours de la
clovir (administré per os), foscarnet et cidofovir. Ces médi-
grossesse.
caments sont associés à des effets secondaires importants :
L'infection périnatale (par le lait ou le passage dans la filière
neutropénie pour le ganciclovir, anémie et insuffisance rénale
génitale) est moins grave sauf pour les enfants prématurés qui
pour le foscarnet, toxicité rénale pour le cidofovir (réservé aux
peuvent développer une pneumopathie interstitielle.
cas de résistance aux deux premiers antiviraux).
L'efficacité des traitements antirétroviraux a diminué de
façon spectaculaire les infections à cytomégalovirus au cours
DIAGNOSTIC de l'infection VIH.
La prévention des infections à cytomégalovirus chez les
Il repose sur la PCR quantitative sur sang total, sécrétions ou greffés repose sur la sélection des receveurs et des donneurs
tissus. Le virus peut être isolé par la culture virale (dans le pour éviter de greffer un organe « séropositif » à un receveur
sang, la salive, l'urine, le lavage bronchoalvéolaire, le liquide « séronégatif ». De plus la transfusion de sang « déleucocyté »
céphalorachidien, le liquide amniotique). La recherche d'une a diminué le risque de transmission.
antigénémie par immunofluorescence (plus rapide) est bien Le traitement préventif par valganciclovir est proposé aux
corrélée à la virémie. Les sérologies sont d'un intérêt plus patients à haut risque [2, 3].
limité (par technique Elisa). Elles permettront de détecter des Il n'y a pas de vaccin actuellement disponible.

RÉFÉRENCES1
[1] Rowe J, Grim SA, Peace D, Lai C, Sweiss K, Layden JE, et al. The significance in solid organ transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 2 :
of cytomegalovirus viremia at day 100 or more following allogeneic CD005133.
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[2] Owers DS, Webster AC, Strippoli GF, Kable K, Hodson EM. Pre-emptive medications for preventing cytomegalovirus disease in solid organ transplant
treatment for cytomegalovirus viraemia to prevent cytomegalovirus disease recipients. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 2 : CD003774.

1
  Pour en savoir plus : centre national de référence cytomégalovirus http://www.unilim.
28 fr/cnr-cytomegalovirus-test/
Infection par l'herpès 6
virus 6
Vincent Descamps

chromosomique). Cette CI HHV-6 est présente chez 0,2 à


Virologie  29
1 % de la population. Elle est généralement asymptomatique
Clinique  29 mais peut faire évoquer par erreur sur une PCR quantitative
réalisée sur sang total ou les cellules mononucléées une fausse
Diagnostic  30 virémie avec plus de 1 million de copies de génome viral par
Traitement  30
mL de sang. Le génome viral est intégré à la région télomé-
rique (chromosomes 1, 17, 19, 22, X) et n'est généralement
pas transcrit. Le pouvoir pathogène associé à cette CI HHV-6
n'est pas connu. De rares observations de réactivations virales
avec manifestations systémiques ont récemment été rappor-
VIROLOGIE tées. Il est de plus possible in vitro de réactiver le virus à partir
de lymphocytes avec CI HHV-6. L'infection survient géné-
Le virus HHV-6 (Human Herpes Virus 6) est un membre des ralement entre 6  mois et 1 an après une incubation de 1 à
roséolovirus de la famille des bêta herpès virus. Ce virus à 2 semaines.
ADN double brin a une enveloppe recouverte de glycopro- La primo-infection HHV-6 est responsable de 20 % des
téines à sa surface qui entoure une capside icosaédrique de causes de fièvre entre 6 et 12  mois (HHV-6B quasi exclu-
90–110 nm de diamètre, avec entre l'enveloppe et la capside sivement). La date de séroconversion de HHV-6A n'est pas
une structure tégumentaire. connue. Son acquisition surviendrait plutôt chez l'adulte sans
C'est un virus ubiquitaire présent dans la majorité de la symptômes cliniques. Les réinfections sont possibles, plu-
population. Il est généralement transmis dans l'enfance par la sieurs souches peuvent être présentes chez le même individu.
salive et par voie respiratoire au cours des premières années de La transmission est principalement salivaire mère à enfant ou
vie. Comme les autres Herpesvirus, après une primo-infection, enfant à enfant. Ce virus est en effet excrété de façon inter-
il persiste dans l'organisme sous une forme latente. Le génome mittente dans la salive en absence de toute manifestation. La
est alors présent sous une forme extra-chromosomique épiso- transmission in utero est rare (1–2 %). Une seule observation
male dans les lymphocytes T et les monocytes. Ce virus a la d'embryofœtopathie avec manifestations neurologiques a été
capacité d'infecter in vitro de nombreux types cellulaires. Il est rapportée.
retrouvé in vivo dans de nombreux tissus (cerveau, foie, amyg-
dale, glande salivaire, endothélium, peau, thyroïde, moelle).
Il existe deux types différents de virus HHV-6 : HHV-6A et
HHV-6B qui ont de grandes homologies de séquences mais se CLINIQUE
différencient par des récepteurs cellulaires spécifiques et un
pouvoir pathogène propre. Le récepteur cellulaire de HHV-6A
est le CD46. Le récepteur cellulaire de HHV-6B vient d'être PRIMO-INFECTION
caractérisé : le CD134 (OX40), une molécule de costimulation L'exanthème subit (6e maladie) s'observe généralement entre
lymphocytaire T. Les deux virus HHV-6A et HHV-6B sont 6 mois et 1 an. L'éruption est précédée par une fièvre élevée
associés à l'exanthème subit. Le virus HHV-6A est respon- pendant 3 jours. La séquence est caractéristique avec une défer-
sable de manifestations neurologiques. Le virus HHV-6B est vescence thermique au moment de l'apparition de l'éruption.
plus associé aux manifestations systémiques lors des réactiva- L'éruption réalise un exanthème roséoliforme prédominant sur
tions observées au cours du DRESS et chez les immunodépri- le visage et le tronc. Il peut s'associer une asthénie, des mani-
més (transplantés). festations otorhinolaryngologiques, digestives ou pulmonaires.
Récemment a été mise en évidence pour ces deux virus Les crises comitiales surviennent dans 10 % des cas. Ces crises
la possibilité d'être présent sous une forme intégrée dans comitiales associées à l'infection HHV-6 correspondent à 10 à
l'ensemble des cellules de l'organisme et donc transmis de 20 % des crises comitiales de l'enfant de moins de 2 ans. Les
génération en génération. Ce phénomène, unique pour les méningo-encéphalites sont rares. Dans une étude prospective
Herpesvirus, est appelé CI HHV-6 (HHV-6 avec intégration de 277 enfants suivis de la naissance à l'âge de 2 ans avec des 29
Dermatologie infectieuse
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6 PARTIE 1   VIROLOGIE

PCR sur des prélèvements salivaires hebdomadaires il a été


possible de confirmer que l'infection était présente chez 40 %
à 12 mois et 77 % à 2 ans [1]. Dans la majorité des cas elle était
symptomatique. Chez 40 % des enfants cette primo-infection
conduisait à une consultation pour fièvre, asthénie ou diarrhée.
La roséole était observée chez 23 % des enfants.
Chez l'adulte les primo-infections peuvent associer un exan-
thème à un syndrome mononculéosique. Des formes graves de
primo-infection à HHV-6 sont décrites : méningo-­encéphalite,
hépatite fulminante, syndrome d'hémophagocytose. Chez les
sujets immunodéprimés elles peuvent être responsables de
défaillance multiviscérale (en particulier après acquisition
lors d'une greffe).

RÉACTIVATION HHV-6
Après transplantation
ou greffe de moelle Figure 6.1.  DRESS à la carbamazépine avec réactivation
Ces réactivations sont principalement liées au sous-type HHV-6.
HHV-6B. Les réactivations HHV-6 sont fréquentes dans les
3–6 semaines suivant les greffes : 25–75 % pour les greffes de
moelle, et 20–55 % pour les transplantations d'organe. Le tableau En dehors de la dermatologie infectieuse, l'implication du
clinique associe fièvre, éruption cutanée, atteinte viscérale (hépa- virus HHV-6 est discutée dans la maladie de Rosai-Dorfman
tite, pneumopathie, encéphalite, hémophagocytose, etc.) pou- (histiocytose non langerhansienne), dans différentes mani-
vant conduire à une défaillance multiviscérale, rejet de greffe, festations neurologiques (HHV-6A) telles que l'épilepsie
réaction du greffon contre l'hôte. Ces réactivations HHV-6 s'as- temporale, certaines encéphalites, la sclérose en plaques, le
socient généralement à des réactivations séquentielles d'autres syndrome de fatigue chronique, des pathologies thyroïdiennes
herpèsvirus EBV, cytomégalovirus (CMV), HHV-7. (thyroïdite auto-immune), certaines maladies de Hodgkin.

DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia


and Systemic Symptoms) DIAGNOSTIC
Il s'agit d'une toxidermie grave avec une mortalité de 10 % qui Le diagnostic d'infection à HHV-6 repose sur une PCR quan-
a plusieurs caractéristiques spécifiques : un délai prolongé entre titative sur sang total. Les sérologies ont un intérêt limité : soit
la première prise médicamenteuse et sa survenue (2 semaines à épidémiologique, soit dans le cadre d'une primo-­infection.
3 mois), une évolution prolongée (supérieure à 2 semaines après Deux sérologies à 2  semaines d'intervalle devront alors être
l'arrêt du médicament), un nombre limité de médicaments asso- réalisées.
ciés (antiépileptiques, allopurinol, salazopyrine, sulfone, mino- Des anticorps monoclonaux utilisables en immunohisto-
cycline, etc.). La présentation clinique associe une fièvre élevée, chimie dirigés contre des peptides HHV-6 sont en cours de
une éruption cutanée morbiliforme avec œdème du visage évo- développement.
luant vers une érythrodermie, des érosions muqueuses, des poly-
adénopathies. Les examens biologiques montrent initialement
une lymphopénie, puis une lymphocytose avec un syndrome
mononucléosique suivis d'une hyperéosinophilie. À ce tableau TRAITEMENT
se surajoutent des manifestations cliniques et biologiques en
rapport avec une atteinte viscérale (hépatite, insuffisance rénale, Il repose sur le ganciclovir, le foscarnet ou le cidofovir. Le
pneumopathie, myocardite, myosite, pancréatite, hémophago- cidofovir est la molécule la plus active in vitro. Toutefois au
cytose, méningo-encéphalite). Le DRESS est la conséquence vu de sa toxicité potentielle rénale, le ganciclovir est utilisé en
d'une réponse immune de l'hôte contre des réactivations virales première intention. Une prodrogue du cidofovir, le CMX001,
(HHV-6, EBV, CMV, et HHV-7). Les Japonais ont inclus la apparaît prometteuse.
réactivation HHV-6 comme un des critères diagnostiques du Les indications des traitements concernent les atteintes vis-
DIHS (Drug Induced Hypersensitivity Syndrome), équivalent cérales documentées. La toxicité des antiviraux limite leur
du DRESS. Le mécanisme de ces réactivations virales est dis- utilisation à ces atteintes bien documentées. Ainsi dans le
cuté. Plusieurs médicaments associés au DRESS sont connus DRESS les antiviraux ne seront proposés en association aux
pour avoir des propriétés immunomodulatrices (allopurinol, corticoïdes qu'après mise en évidence d'une forte réactivation
salazopyrine, disulone, minocycline). Une action directe sur et d'une atteinte viscérale sévère [2]. Les immunoglobulines
la biologie virale est possible : il a ainsi été démontré in vitro intraveineuses pourront être proposées en association aux cor-
la capacité de certains de ces médicaments (carbamazépine ticoïdes. Ces traitements n'ont toutefois pas été validés dans le
[figure 6.1], valproate de sodium) d'augmenter la réplication du cadre d'études contrôlées.
virus ­HHV-6. Il est par ailleurs certain qu'un terrain immunogé- Il n'y a pas d'indication de traitement préventif en particu-
nétique participe à la susceptibilité à développer ce syndrome. lier chez les transplantés ou les greffés de moelle. Toutefois il
30
Infection par l'herpès virus 6 6
est certain que le foscarnet réduit le risque de survenue d'encé- sévères de DRESS justifieront une corticothérapie générale
phalite à HHV-6 au décours des greffes de moelle. Le trai- à laquelle pourra être associée en cas de menace vitale des
tement du DRESS est dépendant de sa sévérité : les formes immunoglobulines intraveineuses et, dès démonstration d'une
limitées seront traitées par dermocorticoïdes, les formes réactivation HHV-6, du ganciclovir.

RÉFÉRENCES2
[1] Zerr DM, Meier AS, Selke SS, Frenkel LM, Huang ML, Wald A, et al. [2] Descamps V, Ben Saïd B, Sassolas B, Truchetet F, Avenel-Audran M, Girardin P,
A population-based study of primary human herpesvirus 6 infection. et al. groupe Toxidermies de la Société française de dermatologie. Prise en
N Engl J Med 2005 ; 352 : 768–76. charge du DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms).
Ann Dermatol Venereol 2010 ; 137 : 703–8.

2
  Pour en savoir plus : http://hhv-6foundation.org 31
Infection par l'herpès 7
virus 7
Vincent Descamps

Virologie  33
PITYRIASIS ROSÉ DE GIBERT
L'association HHV-7 et même HHV-6 et pityriasis rosé de
Clinique  33 Gibert reste controversée. Le pityriasis rosé de Gibert est
Diagnostic  34
caractérisé par une éruption débutant par une plaque érythé-
mato-squameuse à type de médaillon (figure 7.1) de couleur
Traitement  34 plus rosée que rouge recouverte d'une fine desquamation
(pityriasique) suivie de l'apparition de multiples lésions digi-
tiformes disposée sur le tronc (figure  7.2) et les membres

VIROLOGIE
Le virus HHV-7 (Human Herpes Virus 7) est un membre des
roséolovirus de la famille des bêta herpès virus. Il est proche
sur le plan structural et génétique du virus HHV-6B. Il partage
des homologies de séquences entre 20 à 75 % selon les gènes
étudiés. Il bénéficie de moins d'études spécifiques.
C'est un virus ubiquitaire présent dans la majorité de la
population. Il est généralement transmis dans l'enfance par la
salive et par voie respiratoire au cours des premières années
de vie. L'acquisition de l'HHV-7 apparaît plus tardive que le
virus HHV-6, vers 3–4 ans. Comme les autres Herpesvirus
après une primo-infection il persiste dans l'organisme sous
une forme latente. Le génome est alors présent sous une forme Figure 7.1.  Médaillon initial d'un pityriasis rosé de Gibert.
extra-chromosomique dans les lymphocytes T. Le récepteur
cellulaire de HHV-7 est le CD4. Ce virus est présent dans les
glandes salivaires et excrété de façon asymptomatique chez
les sujets sains.

CLINIQUE

EXANTHÈME SUBIT
Il n'y a pas de particularité rapportée pour l'exanthème subit
associé à HHV-7 en comparaison des éruptions ou manifes-
tations associées à l'exanthème subit de l'HHV-6B. Ce virus
tout comme le virus HHV-6B est associé aux crises d'épilep-
sie fébriles. Concernant l'exanthème subit la responsabilité
de HHV-7 apparaît moindre au cours des 2 premières années
dans les études épidémiologiques. Figure 7.2.  Pityriasis rosé de Gibert.

33

Dermatologie infectieuse
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7 PARTIE 1   VIROLOGIE

en « arbre de Noël » et respectant le visage et les extrémités. RÉACTIVATIONS HHV-7


Elle s'observe entre 10 et 35 ans parfois en petite épidémie. Elles sont impliquées de la même façon que pour le virus
Le tableau cutané est parfois précédé de prodromes (gêne HHV-6 au cours du DRESS [3] et des complications viscé-
pharyngée, asthénie, fébricule). L'évolution est souvent pro- rales après des transplantations et greffe de moelle [4]. Ces
longée sur plusieurs semaines. Plusieurs publications ont sou- virus peuvent vraisemblablement « coopérer » entre eux, et
ligné le lien possible entre le pityriasis rosé de Gibert et une avec le virus Epstein-Barr et le cytomégalovirus. Il est fré-
primo-infection ou réactivation HHV-7 ou HHV-6 [1]. Les quemment observé des réactivations séquentielles de ces dif-
données sont contradictoires avec dans certaines études un férents virus.
taux comparable voire supérieur chez les contrôles de PCR
positives (sang, peau saine, peau lésée) pour ces virus. Les
données les plus récentes avec des PCR quantitatives plasma-
tiques et cutanées retrouvent des PCR positives pour HHV-6 DIAGNOSTIC
et HHV-7 chez 17 et 39  % des patients respectivement et
Le diagnostic d'infection à HHV-7 repose sur une PCR quan-
aucune chez les contrôles. Les données classiques concernant
titative sur sang total (ou sur les prélèvements en rapport aux
les grossesses au cours des pityriasis rosés de Gibert sont ras-
atteintes viscérales). Les sérologies ont un intérêt limité : soit
surantes. Toutefois dans une publication rapportant le suivi
épidémiologique soit dans le cadre d'une primo-infection.
de 38 femmes ayant présenté un pityriasis rosé de Gibert au
cours de leur grossesse, 9 avaient accouché prématurément
et 5 patientes n'avaient pu mener leur grossesse au terme.
Soixante-deux pour cent des femmes ayant eu leur pityriasis TRAITEMENT
rosé de Gibert au cours des 10 premières semaines de gros-
sesse ont eu une fausse couche [2]. Pour une de ces patientes La prise en charge thérapeutique des infections à HHV-7
il a pu être confirmé la présence de HHV-6 dans le placenta et est équivalente à celle des infections à HHV-6 et néces-
les tissus embryonnaires. Le virus HHV-7 n'a pas été retrouvé. site la confirmation de la responsabilité du virus dans les
manifestations.

RÉFÉRENCES
[1] Rebora A, Drago F, Broccolo F. Pityriasis rosea and herpesviruses : facts and Reactivation in Patients With Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic
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Polymerase Chain Reaction Assay for Detection and Follow-up of Herpesvirus

34
Infection par l'herpès 8
virus 8
Nicolas Dupin

peu efficace. On a réussi à transmettre l'HHV-8 à des cellules


Historique  35
endothéliales macro et microvasculaires, mais sans transfor-
Virologie  35 mation cellulaire évidente [5]. Des lignées cellulaires chro-
niquement infectées par l'HHV-8 ont été établies à partir de
Épidémiologie  35 cellules tumorales issues de lymphomes des séreuses, dans
Clinique – Maladies associées  36
lesquelles l'expression des gènes viraux est restreinte aux
gènes de latence correspondant aux phases ouvertes de lec-
Diagnostic  36 ture 71, 72 et 73. La stimulation chimique de ces lignées par
du n-butyrate ou des phorbol-esters active le cycle lytique,
Traitement  37 avec production de virions. L'étude de la cinétique de l'ex-
pression des gènes de l'HHV-8 dans les lignées cellulaires de
lymphomes des séreuses distingue quatre classes de gènes.
La stimulation chimique de ces lignées montre que l'ex-
HISTORIQUE pression de deux gènes de latence, LNA-1 (Latent Nuclear
Antigen-1) et v-FLIP, est constitutive et non inductible. Puis
L'hypothèse du rôle d'un agent infectieux dans la maladie de dans les 4  heures qui suivent cette stimulation, s'exprime
Kaposi (MK) a été émise depuis le milieu des années soixante un gène très précoce, ORF 50/Rta, lui-même activateur du
et Gaetano Giraldo en 1974 a été le premier à mettre en évi- cycle lytique. Dans les 8 à 13 heures, s'exprime un groupe de
dence la présence de particules de type herpesviridae dans gènes précoces, comme K3, K5, K8, v-IL-6, puis en différé
des lignées primaires dérivées de tumeurs de Kaposi [1]. Les un second groupe de gènes, comme v-MIPI, K12, v-Bcl2.
études épidémiologiques menées depuis les années quatre- L'expression d'un gène tardif codant pour une protéine de
vingt sur la MK du sida ont renforcé l'hypothèse d'un agent capside, ORF 65, n'est détectée que 30 heures après stimu-
causal infectieux sexuellement transmissible [2]. C'est en lation chimique.
1994 que des séquences d'un virus herpès qui s'avérera être
l'herpèsvirus humain 8 (HHV-8) ont été détectées par hybri-
dation soustractive dans des lésions de Kaposi [3]. ÉPIDÉMIOLOGIE
Les voies de transmission du virus HHV-8 sont débattues. La
transmission sexuelle est démontrée chez les homo/bisexuels
VIROLOGIE mais semble marginale chez les hétérosexuels. Dans les pays
où la prévalence de l'infection HHV-8 est élevée, la transmis-
L'HHV-8 également dénommé KSHV pour Kaposi's
sion pourrait avoir lieu dans la petite enfance de mère à enfant
Sarcoma associated Herpesvirus appartient à la famille des
et d'enfant à enfant, illustrant la prédominance d'une transmis-
Herpesviridae et à la sous-famille des Gammaherpesvirinae
sion horizontale notamment par contacts salivaires répétés.
qui comprend également le virus Herpes saimiri (HSV) et le
Dans le cadre de la transplantation d'organe, la transmission
virus Epstein-Barr [4]. Il s'agit d'un virus de 120 à 150 nm
du virus du donneur au receveur a été rapportée bien que dans
de diamètre possédant une capside icosaédrique. Le génome
le cadre de la transplantation il s'agisse le plus souvent de réac-
viral est constitué par un ADN bicaténaire de 165 kb et la
tivations. Si la transmission sanguine paraît très faible dans
réplication du génome est nucléaire. Le virus HHV-8 pos-
les pays industrialisés, elle est non négligeable dans les pays à
sède un nombre très important de gènes impliqués dans la
forte endémie. Les études de prévalence du virus HHV-8 per-
régulation de la prolifération cellulaire ou l'angiogenèse
mettent de retenir trois profils de distribution :
dont certains pourraient avoir été « piratés » par le virus au
génome de la cellule « hôte » au cours de son évolution. La n les pays où la prévalence est faible et comprise entre 1 et
propagation de l'HHV-8 en culture est difficile et la plupart 5 % représentés par les pays industrialisés de l'Europe de
des cellules ne supportent qu'une infection lytique abortive, l'Ouest et des États-Unis ; 35

Dermatologie infectieuse
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8 PARTIE 1   VIROLOGIE

n les pays où la prévalence est intermédiaire et estimée entre


15 et 25 % représentés par les pays du pourtour méditerra-
néen et possiblement l'Europe de l'Est ;
n les pays à forte prévalence pouvant aller au-delà de 50 %

représentés par les pays d'Afrique subsaharienne.

CLINIQUE – MALADIES ASSOCIÉES


Le virus HHV-8 est clairement associé à toutes les formes épi-
démiologiques de MK : la MK classique, la MK endémique, la
MK iatrogénique et la MK épidémique associée au sida. Le virus
HHV-8 est également associé à des proliférations lymphoïdes
rares, notamment la maladie de Castleman multicentrique et Figure 8.3.  Exanthème maculopapuleux lors d'une
les lymphomes des séreuses. Dans la MK, le virus est retrouvé réactivation HHV-8.
très majoritairement sous forme latente dans les cellules fusi-
formes spindle cells qui caractérisent les tumeurs de Kaposi et
on estime que la charge virale dans une cellule fusiforme est de 1
à 5 copies/cellule [6]. La cellule fusiforme dérive très probable-
ment d'une cellule endothéliale dont la nature (lymphatique, vas-
culaire ou précurseur) est encore débattue bien que l'hypothèse
d'une origine lymphatique semble actuellement privilégiée.
Le gène LNA-1 est fortement exprimé dans les lésions de
Kaposi (figures  8.1 et 8.2) [6], tout comme un gène homo-
logue au gène humain codant pour la cycline D (v-cyclin) et un
gène homologue au gène humain codant pour la protéine FLIP
(v-FLIP). À l'inverse les gènes lytiques ne sont que très peu voire

Figure 8.4.  Immunohistochimie sur une papule montrant un


marquage nucléaire (rouge) par l'anti-LNA-1 dans une cellule
plasmocytaire (CD79, brun) [8].
Avec l'aimable autorisation de B. Wyplosz.

pas exprimés dans les tumeurs de Kaposi mais ces gènes lytiques
pourraient jouer un rôle soit en amont du processus tumoral, soit
dans la pérennisation du processus tumoral en favorisant la pro-
duction de nouveaux virions, le développement d'une néoan-
giogenèse ou en permettant au virus d'échapper au contrôle
Figure 8.1.  Nodule de Kaposi du bord interne du pied chez un immunitaire.
patient ayant une MK classique. En dehors de la MK, HHV-8 pourrait être associé à des
exanthèmes maculopapuleux lors de la primo-infection [7] ou
lors d'épisodes de réactivations chez les immunodéprimés. Si
les rashs observés en primo-infection n'ont jamais fait l'ob-
jet d'une description précise, le rôle direct du virus a pu être
démontré au cours d'une réactivation (figures 8.3 et 8.4) [8]. En
dehors de ces situations, le rôle d'HHV-8 dans d'autres affec-
tions dermatologiques est marginal ou absent.

DIAGNOSTIC
Le diagnostic indirect repose sur la sérologie qui fait appel à des
tests d'immunofluorescence indirecte (IFI) sur lignées non sti-
mulées (IFI latente ; très spécifique mais parfois en défaut chez
Figure 8.2.  Immunohistochimie avec l'anticorps anti-LNA-1 l'immunodéprimé) ou stimulées (IFI lytique ; avec risque de faux
avec présence d'un marquage typique en mottes (rouge) dans le positifs du fait d'une antigénicité croisée avec l'Epstein-Barr).
noyau des cellules fusiformes. Des tests de type Elisa existent également et offrent l'avantage
36 Collection Agnès Carlotti.
d'être automatisés et plus sensibles mais là encore des faux posi-
Infection par l'herpès virus 8 8
tifs sont possibles. La recherche de séquences virales dans le
sang est possible mais n'a pas réellement d'intérêt en dehors du TRAITEMENT
Castleman. Le virus peut être retrouvé dans la salive à des titres
En pratique, si certains antiviraux antiherpétiques (cidofo-
élevés sans qu'il y ait de corrélation avec l'activité de la MK.
vir, valganciclovir) ont montré une activité sur la réplication
Les séquences virales sont détectées par PCR dans les lésions de
in  vitro, ils sont inefficaces sur la MK, le virus étant majo-
Kaposi à des titres élevés et les techniques d'immunohistochimie
ritairement latent et donc inaccessible à ces molécules. Les
sont très précieuses pour mettre en évidence les protéines virales
antiviraux actifs contre l'HHV-8 pourraient se concevoir dans
dans les lésions permettant de confirmer le diagnostic notam-
une stratégie préventive dans les populations à risque (greffés,
ment grâce à l'anticorps dirigé contre LNA-1 [6].
VIH principalement).

RÉFÉRENCES
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37
Rougeole
Michel Rybojad
9

En 2002, l'Organisation mondiale de la santé pour l'Europe


Épidémiologie  39
(OMS-Europe) avait développé et mis en place un plan straté-
Clinique  40 gique avec l'objectif d'éliminer la rougeole en 2010. Toutefois,
malgré l'introduction du vaccin antirougeoleux dans le calen-
Diagnostic  41 drier vaccinal des enfants depuis une trentaine d'années, plu-
Traitement  41
sieurs pays européens rapportaient des incidences élevées et
des épidémies en 2010. Aussi, en septembre 2010, les pays
Prévention  41 membres de l'OMS-Europe se sont accordés sur le report en
2015 de l'objectif d'élimination de la rougeole [4].
Conclusion  42

TRANSMISSION
La rougeole est une maladie virale grave, extrêmement conta- Le virus de la rougeole est extrêmement contagieux. La rou-
gieuse, en nette recrudescence, du fait d'une insuffisance de geole ne survient que chez l'humain. Les nourrissons sont pro-
couverture vaccinale. Elle reste l'une des causes importantes tégés jusqu'à l'âge de 6 à 9 mois par les anticorps maternels
de décès du jeune enfant, alors qu'il existe un vaccin sûr et acquis passivement. La transmission est aérienne, de personne
efficace. Toutefois, en raison d'un réservoir unique (l'homme) à personne, mais peut aussi se faire via du matériel récemment
et de l'existence d'un vaccin efficace [1], son élimination, souillé par des sécrétions nasopharyngées.
voire son éradication, sont possibles. C'est aussi une virose Le virus reste actif et contagieux dans l'air ou sur les sur-
anergisante, d'où la fréquence et la gravité des complications, faces contaminées pendant 2 heures. Les porteurs du virus
liées au virus lui-même ou à des germes de surinfection, qui peuvent le transmettre pendant les 4 jours qui précèdent l'ap-
mettent en jeu le pronostic vital. De plus, chez l'immuno- parition de l'éruption cutanée et les 4  jours qui suivent. Les
déprimé (transplanté ou infecté par le VIH), l'infection est flambées de rougeole peuvent entraîner des épidémies suscep-
volontiers grave, avec risque létal. tibles de provoquer de nombreux décès, notamment parmi les
jeunes enfants malnutris. Dans les pays où la rougeole a été
en grande partie éliminée, les cas importés restent une source
ÉPIDÉMIOLOGIE importante d'infection et expliquent en partie la recrudescence
de cette maladie dans les pays industrialisés (Europe, États-
Unis, etc.).
MORBIDITÉ ET MORTALITÉ
On estime que 158 000 personnes, dont une majorité d'enfants
de moins de 5 ans, sont mortes de la rougeole en 2011 [2]. En FACTEURS FAVORISANTS
Europe [3], elle est habituellement bénigne, mais les com- Les facteurs favorisant la survenue d'une rougeole grave sont
plications graves ne sont pas exceptionnelles, 100 à 200 cas le très jeune âge (< 1 an) ou l'âge adulte, la malnutrition, les
d'encéphalite post-morbilleuse sont rapportés en France chaque infections associées, la promiscuité, le bas niveau d'hygiène,
année. La rougeole reste trop fréquente dans de nombreux pays l'immunodépression et la grossesse. Les épidémies de rou-
en développement, notamment dans certaines régions d'Afrique geole sont courantes et graves chez les réfugiés et les per-
et d'Asie. Plus de 20 millions de personnes en souffrent chaque sonnes déplacées pour lesquelles la mortalité est supérieure
année. L'immense majorité (plus de 95 %) des décès par rou- à 15 %.
geole survient dans des pays où le revenu par habitant est
faible et l'infrastructure sanitaire fragile. La létalité est de 0,5
à 1  cas/1 000 dans les pays industrialisés, mais peut être très VIROLOGIE
élevée dans les pays en développement : estimée en moyenne La rougeole est due à un virus à ARN de la famille des
à 7,4 %, elle peut atteindre jusqu'à 32 % par exemple dans les Paramyxoviridae du genre Morbillivirus [2]. Il se développe
conditions qui prévalent dans les camps de réfugiés. normalement dans les cellules qui bordent le pharynx et les 39
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9 PARTIE 1   VIROLOGIE

poumons. C'est un virus enveloppé à ARN simple brin de pola- et le thorax, puis l'abdomen et les cuisses, enfin les membres
rité négative, dont le diamètre est compris entre 150 et 350 nm. inférieurs. C'est une éruption punctiforme, maculopapuleuse
Le génome contient 15 894 nucléotides, 6 gènes (N, P, M, F, (figure  9.1), érythémateuse, souvent purpurique, non pruri-
H,  L) codant pour 8 protéines (N, P, M, F, H, L, V, C). Le gineuse, plus ou moins confluente mais respectant des inter-
gène P code pour la phosphoprotéine P et deux autres protéines valles de peau saine.
non structurales (V et C) via un processus d'édition de l'ARN Le diagnostic est difficile sur peau noire. Il faut retenir la
et un cadre de lecture alternatif. Les protéines H, F et M sont valeur du signe de Koplick, la sensation de relief à la surface
des protéines membranaires. La protéine F est une protéine de de la peau au toucher, la coloration rouge violet, bistre, suivie
fusion enchâssée dans la membrane lipidique. La glycopro- d'une desquamation très nette, sauf au niveau palmoplantaire,
téine H (hémagglutinine) est transmembranaire et responsable permettant un diagnostic rétrospectif.
de l'attachement du virus à l'un des trois récepteurs cellulaires L'état du malade s'améliore normalement à partir du 3e jour
connus : les clusters de différenciation CD150 et CD46, et la suivant l'apparition de l'exanthème et guérit en 7 à 10  jours
molécule d'adhésion cellulaire nectine-4. après le début de la maladie. Les patients sont contagieux
L'infection par le virus de la rougeole entraîne la fusion de jusqu'à 5 jours avant et après le début de l'éruption, avec un
la cellule infectée avec des cellules voisines pour former des maximum de contagiosité lors de la phase prodromique de la
cellules géantes multinucléées (syncytium) pouvant conte- maladie. L'infection confère une immunité à vie, y compris
nir une centaine de noyaux. Les cellules infectées meurent chez les personnes paucisymptomatiques.
ensuite par apoptose. La période post-rougeoleuse dure du 11e jour après le début
de l'exanthème à la fin du 3e mois.

CLINIQUE COMPLICATIONS
À la période d'état, les complications sont :
FORME COMMUNE
n respiratoires dues au virus de la rougeole (laryngotrachéo-
Reconnaître la rougeole chez le petit enfant est souvent facile
bronchite précoce, otite moyenne, pneumonie) ;
[5]. Elle évolue dans sa forme habituelle selon un rythme bien n ou dues à des germes de surinfection (Streptococcus pneu-
défini. Après une incubation silencieuse de 10 à 14 jours suit
moniae, Haemophilus influenzae) :
une période d'invasion de 3  jours qui est marquée par une n otite moyenne, laryngite tardive staphylococcique,
fièvre à 39–40 °C, un catarrhe oculonasal (rhinite, conjonc- n conjonctivite surinfectée parfois cause de cécité,
tivite), une toux sèche et un énanthème apparaissant 2 jours n broncho-pneumonies,
après le début du catarrhe. La muqueuse buccale est rouge, n digestives à type de diarrhées avec risque de déshydrata-
parsemée parfois de petites taches blanchâtres pathognomo-
tion (salmonelles, shigelles, rotavirus) ;
niques réalisant le signe de Koplick qui est fugace mais de n encéphalite post-infectieuse ou encéphalite aiguë dis-
haute valeur diagnostique.
séminée survenant de façon aiguë 3 à 6  jours après
À la période d'état, 14 jours après le contage, apparaît chez
l'éruption.
un enfant ayant changé de comportement (« aspect grognon »)
un exanthème au niveau du visage, débutant derrière les Les complications dépendent de facteurs liés à l'hôte ou à
oreilles, d'évolution descendante en 4 jours, atteignant le cou l'environnement.

40 Figure 9.1.  Éruption maculopapuleuse de rougeole chez une petite fille.


Rougeole 9
Le risque de complications est plus important chez les n surtout chez le jeune enfant : la maladie de Kawasaki, dont
enfants âgés de moins d'un an ainsi que chez les adultes, en on connaît la gravité et le risque de mort par infarctus du
particulier chez les personnes immunodéprimées, mais aussi myocarde.
chez les femmes enceintes, pour elles-mêmes comme pour
leur enfant. Le risque majeur pour la mère est celui d'une
pneumopathie avec syndrome de détresse respiratoire aiguë
pouvant aller jusqu'au décès. Le virus de la rougeole passe TRAITEMENT
la barrière placentaire, et s'il n'est pas à l'origine de mal-
formations fœtales, il peut en revanche entraîner une fausse Il n'existe pas de traitement antiviral spécifique contre la
couche ou un accouchement prématuré. De plus, une conta- rougeole.
mination en fin de grossesse peut être à l'origine d'une rou- La rougeole est une maladie à fort potentiel épidémique,
geole congénitale avec, pour le nouveau-né, non seulement qui nécessite localement des interventions urgentes pour
un risque de pneumopathie et de décès, mais aussi un risque retrouver d'autres cas, identifier les sujets contacts, etc.
majoré de panencéphalite sclérosante subaiguë de survenue Cette procédure de signalement permet le déclenchement
précoce. local de mesures de prévention (éviction du cas, vaccination
des contacts réceptifs) ayant pour objectif, au total, de stopper
la diffusion du virus. Les cliniciens et les biologistes qui sus-
pectent (critères cliniques) ou diagnostiquent (critères biolo-
giques) un cas de rougeole doivent le signaler.
DIAGNOSTIC Une prise en charge clinique appropriée permet d'éviter les
Il est posé par l'examen clinique. Il est aidé par le contexte épi- complications graves de la rougeole. Le malade doit être cor-
démique. L'OMS retient trois critères majeurs (encadré 9.1). rectement nourri, avoir un apport hydrique suffisant afin de
Compte tenu de la baisse de l'incidence de la maladie, le dia- pallier les pertes hydroélectrolytiques, souvent aggravées par
gnostic de la rougeole nécessite d'être confirmé biologique- les troubles digestifs à type de diarrhées et vomissements.
ment. Plusieurs possibilités existent : Une antibiothérapie adaptée sera prescrite pour traiter les
infections oculaires et auriculaires, ainsi que la pneumonie.
n la sérologie est la technique la plus simple, si l'on dispose Dans les pays en développement, l'administration de vita-
d'un laboratoire pouvant rendre un résultat dans les 3 jours mine A au moment du diagnostic peut contribuer à éviter les
(et si l'on ne dispose pas de kit salivaire au cabinet) [6]. lésions oculaires et la cécité. De plus, il a été établi que l'ad-
Pratiquée dès le 3e jour après le début de l'éruption, la pré- ministration de vitamine A permettait de réduire la mortalité
sence d'IgM dans le sang permet d'assurer le diagnostic. Il rougeoleuse de 50 %.
faut préciser qu'une recherche d'IgM négative, réalisée au
cours des 3 premiers jours de l'éruption, ne permet pas d'éli-
miner le diagnostic mais nécessite un second prélèvement PRÉVENTION
quelques jours plus tard ;
n la PCR est positive dans la salive, le sérum, les urines ou
La vaccination systématique des enfants contre la rougeole,
les sécrétions nasopharyngées au cours des 5 premiers jours associée à des campagnes de vaccination de masse dans les
suivant le début de l'éruption. pays où les taux de morbidité et de mortalité sont élevés, sont
n le prélèvement salivaire (kit salivaire) est une approche
des stratégies de santé publique essentielles pour réduire le
alternative dans le cadre du plan d'élimination. Le méde- nombre de décès par rougeole dans le monde. Le vaccin anti-
cin peut, à l'occasion d'un signalement de cas, demander rougeoleux, utilisé depuis 40 ans, est sûr, efficace et peu oné-
des kits de prélèvement salivaire à la Ddass (Direction reux (« Vacciner un enfant contre la rougeole coûte moins d'un
départementale des affaires sanitaires et sociales : par dollar »).
téléphone, télécopie ou par l'intermédiaire de la fiche de Le vaccin antirougeoleux est souvent associé au vaccin
notification obligatoire). Le diagnostic de rougeole sur contre la rubéole et/ou au vaccin contre les oreillons dans les
salive et par sérologie doit se faire en l'absence de vac- pays où ces maladies posent problème. Il est aussi efficace
cination contre la maladie dans les 2  mois précédant le seul qu'associé.
prélèvement. Pour garantir l'immunité et prévenir les flambées, il est
La rougeole n'est pas la seule maladie à éruption de type recommandé d'administrer deux doses de vaccin, car environ
morbilliforme. Classiquement, le diagnostic se pose avec : 15 % des enfants vaccinés n'acquièrent pas une immunité dès
la première dose [7].
n les exanthèmes toxiques ou allergiques morbilliformes ; S'agissant d'un vaccin vivant atténué, il est contre-indiqué
n la scarlatine ; en cas de déficit immunitaire avéré. L'allergie à l'œuf, même
n la rubéole ; bien documentée, ne constitue pas une contre-indication à la
n l'exanthème subit ; vaccination. Lorsque des immunoglobulines humaines ont
été administrées, la vaccination rougeoleuse ne doit être faite
ENCADRÉ 9.1.  Critères majeurs de l'OMS. que 3  mois plus tard. Il existe quelques effets indésirables
secondaires à cette vaccination, tels qu'une réaction vaccinale
n Éruption maculopapuleuse généralisée, non vésiculeuse (fièvre avec rash fugace) dans 10 à 15 % des cas, survenant 5
n Fièvre > 38 °C à 12 jours après le vaccin, des convulsions hyperthermiques,
n Un signe parmi : conjonctivite, coryza, toux rarement une méningite aseptique ou d'exceptionnels purpu-
ras thrombopéniques. 41
9 PARTIE 1   VIROLOGIE

Le risque de panencéphalite subaiguë sclérosante post- nie d'expérience en matière de réduction de la mortalité due
vaccination qui avait été discuté semble remis en cause. Il est à la rougeole, l'initiative fait campagne auprès des pouvoirs
en tous les cas bien moindre que celui de la rougeole natu- publics et des donateurs du monde entier en faveur d'une stra-
relle. De même, la relation possible entre cette vaccination tégie d'éradication de la rougeole et de la rubéole.
et l'autisme, qui avait été évoquée, est actuellement écartée. En avril 2012, l'initiative contre la rougeole et la rubéole a
lancé un nouveau Plan stratégique mondial de lutte contre la
rougeole et la rubéole qui couvre la période 2012–2020. Ce
CONCLUSION plan fixe de nouveaux objectifs mondiaux pour 2015 et 2020 :
n avant fin 2015 : réduire le nombre de décès par rougeole
L'initiative contre la rougeole est le fruit de la collaboration dans le monde d'au moins 95 % comparé aux niveaux de
de l'OMS, de l'Unicef, de la Croix-Rouge américaine, des l'année 2000, atteindre les objectifs régionaux d'élimination
Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis et de la rougeole, du syndrome de rubéole congénitale et de la
de la Fondation pour les Nations Unies dont le but est d'aider rubéole ;
les pays à atteindre leurs objectifs en matière de lutte contre n avant fin 2020 : éliminer la rougeole et la rubéole dans au
la rougeole et la rubéole. Se fondant sur plus d'une décen- moins cinq régions de l'OMS.

RÉFÉRENCES
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42
Rubéole
Michel Rybojad
10

Virologie  43 ÉPIDÉMIOLOGIE
Épidémiologie  43 Bénigne chez l'enfant, la rubéole peut être grave chez la
Clinique  43 femme enceinte en raison du risque de malformations congé-
nitales. Mais 80 à 95 % des femmes sont immunisées avec un
Diagnostic  44 taux qui augmente avec les vaccinations systématiques dans
l'enfance. La contagion débute une semaine avant l'éruption et
Syndrome de rubéole congénitale  44
persiste 2 semaines après.
Traitement  44 Mondialement, 29 000 cas ont été déclarés en 2004 et l'Or-
ganisation mondiale de la santé tablait pour une éradication
Vaccination  45 en 2010 [1].
Conclusion  45
En Amérique, des campagnes de vaccination ont permis
d'interrompre la transmission de la rubéole sur tout le conti-
nent, le dernier cas endémique au continent étant en février
2009. Toutefois, quelques cas isolés de rubéole y sont toujours
rapportés, importés par des voyageurs infectés à l'étranger.
La rubéole est une infection virale aiguë contagieuse. Elle Grâce à la politique de vaccination, la maladie devient de
est généralement bénigne chez l'enfant mais elle a de graves plus en plus rare en Europe. En France en 2009, deux cas de
conséquences chez la femme enceinte. En effet, elle peut rubéole congénitale ont été diagnostiqués : une femme qui
entraîner la mort fœtale ou des malformations congénitales refusait toute vaccination et une autre femme d'origine étran-
(syndrome de rubéole congénitale). gère. Ces deux patientes ont eu des éruptions qui ont été prises
Le virus de la rubéole se transmet par les gouttelettes pour une réaction allergique.
nasales expulsées par les personnes infectées lorsqu'elles éter- Grâce à cette politique vaccinale, le taux d'infections rubéo-
nuent ou toussent. L'homme est le seul hôte connu. leuses maternelles et le taux d'infections congénitales ont
chuté de façon significative au cours des 20 dernières années.
En 2010, en France aucune rubéole congénitale malforma-
VIROLOGIE tive n'a été rapportée à l'Institut de veille sanitaire. Malgré ces
données encourageantes, il convient de rester prudent. En effet,
C'est une infection contagieuse, immunisante, due à un togavi- en 2011 et 2012, une épidémie de rubéole a sévi en Tunisie et
rus : le rubivirus. Sa taille varie entre 60 et 70 nm. Il possède un en Algérie. Du fait des échanges entre la France et les pays du
ARN monocaténaire messager non segmenté, une capside ico- Maghreb, le Centre national de référence (CNR) des infections
saédrique et une membrane avec deux types de glycoprotéines rubéoleuses materno-fœtales a observé une recrudescence des
E1 et E2 dont le rôle est d'attacher le virus aux globules rouges. cas de rubéole pendant la grossesse et, conséquemment, a dia-
Le virus se propage dans l'organisme en 5 à 7 jours et les symp- gnostiqué un certain nombre d'infections congénitales. Cette
tômes apparaissent en général 2 à 3 semaines après l'exposition. situation est liée à une insuffisance de la couverture vaccinale,
L'infectiosité atteint son maximum 1 à 5 jours après l'appa- que ce soit dans les pays du Maghreb ou en France.
rition de l'éruption cutanée.
Quand une femme contracte la rubéole en début de gros-
sesse, la probabilité de transmission du virus au fœtus est de CLINIQUE
90 %. Chez la femme enceinte, la rubéole peut entraîner une
fausse couche, une mort à la naissance ou de graves malfor- Dans sa forme classique du petit enfant, la rubéole survient
mations congénitales (syndrome de rubéole congénitale). Les surtout au printemps.
nourrissons atteints d'un syndrome de rubéole congénitale Après une incubation totalement silencieuse de 16  jours,
peuvent excréter le virus pendant au moins un an. apparaissent : une fièvre et des myalgies, puis une éruption 43
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10 PARTIE 1   VIROLOGIE

virus de la rubéole pendant la grossesse, suivie d'une infection


fœtale. En France, la prévalence à la naissance du SRC a net-
tement diminué au cours des dernières années pour atteindre
moins d'un cas pour 100 000 naissances vivantes en 2002.
Les principales anomalies qui composent le SRC sont :
n une surdité neurosensorielle (altération des potentiels évo-
qués auditifs) parfois évolutive après la naissance ;
n des anomalies oculaires, cataracte en particulier ;

n des anomalies cardiovasculaires, cardiopathies septales

essentiellement ;
n des anomalies cérébrales, qui surviennent seulement
lorsque l'infection a eu lieu entre la 3e et la 16e semaine
Figure 10.1.  Exanthème maculopapuleux de la rubéole.
de grossesse et qui sont à l'origine de retard intellectuel de
sévérité variable, de microcéphalie et de diplégie spastique ;
n parfois une prématurité avec petit poids de naissance.
débutant sur le visage, envahissant l'ensemble du corps en une
journée. Elle prédomine sur les pommettes et le menton, puis Les malformations structurales majeures sont rares. Le dia-
sur le thorax, l'abdomen, les fesses et la racine des membres, gnostic prénatal d'infection fœtale doit être proposé en cas de
respectant paumes, plantes et cuir chevelu. contact d'une femme enceinte avec un patient infecté, qu'il y
Ce sont des macules rose pâle, le plus souvent séparées par ait éruption ou non.
des espaces de peau saine, parfois confluentes (figure 10.1). Les Si la patiente n'a pas été vaccinée récemment, on peut affir-
lésions disparaissent en 3 ou 4 jours, suivies d'une fine desquama- mer la primo-infection rubéoleuse en cas :
tion furfuracée. Des macules rosées du palais peuvent être obser-
vées (taches de Forschheimer). Il existe de façon quasi constante n d'élévation des IgG sériques ou séroconversion avec IgM
des adénopathies dans différents territoires ganglionnaires, en au-dessus du seuil de positivité ;
n de faible avidité des IgG ;
particulier dans les régions suboccipitales et rétro-­auriculaires.
n de présence d'IgM dans le sang fœtal (une ponction de
Une discrète splénomégalie existe dans un cas sur deux.
La numération formule montre souvent une hyperlympho- sang fœtal ne peut être pratiquée qu'après 22 semaines de
cytose et une plasmocytose quelques jours après l'éruption. grossesse) ;
n d'identification du génome viral dans le liquide amniotique
Les formes compliquées sont exceptionnelles (purpura
thrombopénique, arthrite, méningo-encéphalite). par PCR ;
n de présence d'IgM spécifiques dans le sang du cordon, ou
Chez l'adolescent et l'adulte, la symptomatologie est par-
fois plus bruyante : fièvre à 39 °C, éruption rouge vif d'allure dans n'importe quel tissu du fœtus ou du nouveau-né.
scarlatiniforme, atteinte muqueuse fréquente, adénopathies En cas de diagnostic prénatal positif de primo-infection
diffuses, arthrites et splénomégalie avec même possible rup- rubéoleuse, on peut attendre un tableau complet de SRC si
ture spontanée de la rate. Des complications neurologiques l'infection a eu lieu au cours des 2 premiers mois de grossesse.
centrales ou périphériques sont rares. Si l'infection survient avant 12 semaines de grossesse, envi-
ron 80 % des fœtus sont atteints, et entre 12 et 16 semaines,
la probabilité d'atteinte fœtale est d'environ 50 %. Entre 12 et
DIAGNOSTIC 16  semaines, c'est une surdité que l'on observe le plus sou-
vent. Les autres anomalies et le retard de croissance semblent
Bien que le diagnostic puisse être clinique dans sa forme clas- n'apparaître que si l'infection a eu lieu au 1er trimestre. Si elle
sique, il existe également un grand nombre de rubéoles inap- survient après 16 semaines, il est rare d'observer des anoma-
parentes, sans éruption. lies congénitales ou un retard de croissance.
À l'inverse, le diagnostic de rubéole peut aussi être posé par Avant l'introduction du vaccin, jusqu'à un enfant pour
excès, car de très nombreux virus (Coxsackie, échovirus, adé- 1 000 naissances vivantes présentait ce syndrome. La vaccination
novirus, EBV) sont responsables d'éruptions rubéoliformes. antirubéoleuse à grande échelle a permis d'éliminer quasiment
Les examens sérologiques sont donc indispensables pour la rubéole et le syndrome de rubéole congénitale dans de nom-
affirmer le diagnostic de rubéole. breux pays développés et dans quelques pays en développement.
Ceci est impératif lorsque l'éruption survient chez la femme La région OMS des Amériques n'a enregistré aucun cas de
enceinte ou dans son entourage : une séroconversion ou une syndrome de rubéole congénital de nature endémique (trans-
élévation significative du titre des anticorps (multiplié par 4) mise naturellement) depuis 2009. C'est dans les régions OMS
détectée par inhibition de l'hémagglutination et/ou immunoen- de l'Afrique et de l'Asie du Sud-Est, où la couverture vacci-
zymologie signe la primo-infection rubéolique que confirme nale est la plus faible, que les taux de syndrome de rubéole
la présence d'IgM. congénitale sont les plus élevés.

SYNDROME DE RUBÉOLE CONGÉNITALE TRAITEMENT


Le syndrome de rubéole congénitale (SRC) ou embryofœto- Aucun traitement antiviral n'a démontré une efficacité quel-
pathie rubéoleuse désigne l'ensemble des anomalies présen- conque vis-à-vis de l'infection rubéoleuse. Cependant, récem-
44 tées par un enfant à la suite d'une infection maternelle par le ment, une glycoprotéine oligodendrocytaire a été identifiée
Rubéole 10
comme récepteur du virus de la rubéole [2]. Les auteurs de la 12 mois et, comme pour la vaccination antirougeole, un rap-
publication suggèrent que le blocage de ce récepteur par un pel autour de l'âge de 6 ans est recommandé. Elle est aussi
anticorps pourrait être une stratégie d'intervention dans l'in- proposée chez les femmes en âge de procréer séronégatives et
fection rubéoleuse. est suivie d'une contraception sûre d'au moins 3 mois (même
si aucun cas de rubéole congénitale après vaccination n'a été
décrit). Le sérodiagnostic spécifique est conseillé au moment
VACCINATION de l'examen marital et obligatoire lors de la déclaration de
grossesse, même s'il y a eu vaccination dans la petite enfance
Le vaccin antirubéoleux, qui est préparé à partir d'un virus car au moins 9 % des sujets vaccinés n'ont plus d'anticorps
vivant atténué, est utilisé depuis plus de 40 ans. Une seule circulants.
dose confère une immunité durable supérieure à 95 %, simi-
laire à l'immunité naturelle.
Le vaccin antirubéoleux est disponible en formulation CONCLUSION
monovalente (c'est-à-dire seul) mais, le plus souvent, il est
associé à d'autres vaccins (antirougeoleux, antirougeoleux et L'OMS recommande à tous les pays qui n'ont pas encore
anti-ourlien ou antirougeoleux, anti-ourlien et antivaricelleux). introduit le vaccin antirubéoleux d'envisager de le faire en
Les manifestations post-vaccinales indésirables sont géné- s'appuyant sur les programmes de vaccination contre la rou-
ralement bénignes : douleurs et rougeurs au point d'injection, geole qui sont déjà bien établis. L'OMS offre aussi un appui
légère fièvre, éruption cutanée et douleurs musculaires. Au technique aux gouvernements et aux communautés afin qu'ils
cours des campagnes de masse organisées dans la région des améliorent les programmes de vaccination systématique et
Amériques, qui ont permis de vacciner plus de 250 millions organisent des campagnes de vaccination ciblées. En outre,
d'adolescents et d'adultes, aucune manifestation post-vaccinale le réseau mondial OMS des laboratoires de la rougeole et de
indésirable grave n'a été constatée. la rubéole facilite le diagnostic des cas de rubéole et de syn-
La vaccination est réalisée dans la petite enfance en com- drome de rubéole congénitale ainsi que le suivi de la propaga-
binaison avec celle de la rougeole et des oreillons autour de tion des virus de la rubéole.

RÉFÉRENCES
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45
Infection 11
par le parvovirus B19
Nicolas Dupin

Virologie  47
MÉGALÉRYTHÈME ÉPIDÉMIQUE
OU 5e MALADIE
Épidémiologie  47 C'est la présentation clinique la plus fréquente [1]. Il s'agit d'un
Clinique  47 exanthème maculopapuleux légèrement œdémateux débu-
tant sur les joues en donnant l'aspect en « paire de claques »
Diagnostic  48 (slapped cheek) (figure 11.1) puis s'étendant au tronc et aux
extrémités, où des macules rose pâle confluent en carte de
Traitement  48 géographie ou en guirlandes de sapin de Noël (figure  11.2)
pour disparaître en 1  semaine. La fièvre est généralement
absente, mais on peut noter une fébricule associée ou non à
des manifestations ORL (rhinorrhée, jetage nasal, etc.) et des
VIROLOGIE douleurs articulaires.

Découvert par hasard, le parvovirus B19 (PVB19) appartient AUTRES MANIFESTATIONS CUTANÉES
à la famille des parvoviridae [1]. Il s'agit d'un petit virus non
enveloppé muni d'une capside icosaédrique de 25 nm de dia- Le PVB19 est associé à de nombreuses manifestations cuta-
mètre. Le génome viral est constitué d'un ADN monobrin nées et des études ayant porté sur le rôle des virus dans les
d'environ 5 600 nucléotides et code pour 3 protéines virales exanthèmes fébriles ont montré que près de 30 % des exan-
ayant une fonction bien déterminée. La protéine NS1 a de thèmes chez l'enfant étaient liés au PVB19 [2]. Ainsi, l'exan-
multiples fonctions réplicatives et est cytotoxique pour la thème associé à la primo-infection peut être moins spécifique
cellule hôte, les protéines VP1 et VP2 sont les protéines de que celui observé lors du mégalérythème épidémique, et
capside. L'antigène érythrocytaire P est le récepteur cellu-
laire du PVB19.

ÉPIDÉMIOLOGIE
La primo-infection survient le plus souvent dans l'enfance
mais elle peut survenir tout au long de la vie et la séropréva-
lence augmente avec l'âge, passant de 10 % entre 1 et 5 ans à
40 % entre 20 et 30 ans et à plus de 70 % au-delà de 60 ans.
Dans les pays tempérés, les infections par le PVB19 sur-
viennent par petites épidémies généralement au printemps.
Le principal mode de contamination est la voie respiratoire
mais ce virus peut également être transmis par voie san-
guine en particulier par les concentrés de facteurs antihémo-
philiques (VIII et IX). L'absence d'enveloppe rend ce virus
particulièrement résistant aux procédés d'inactivation par la
chaleur.

CLINIQUE Figure 11.1.  Aspect souffleté du visage chez un jeune garçon


au cours d'une primo-infection à PVB19 (aspect en paire de
La plupart des primo-infections sont asymptomatiques. 47
claques ou slapped cheek).

Dermatologie infectieuse
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11 PARTIE 1    VIROLOGIE

prendre un aspect morbilliforme ou roséoliforme. La notion tation la plus fréquente est un exanthème rappelant celui du
de prurit est rapportée dans près de 40 % des cas de rashs liés mégalérythème observé chez l'enfant. Les 3  autres tableaux
au PVB19. cliniques sont le purpura en gants et chaussettes, l'exanthème
Le PVB19 est également associé à des purpuras en gants périflexural et le purpura vasculaire.
et chaussettes (socks and gloves syndrome) [3] ou à des syn- De façon plus anecdotique, ont été rapportés des tableaux
dromes dits « babouins » caractérisés par un exanthème en d'érythème noueux et des signes muqueux au cours des primo-
caleçon avec des lésions érythémateuses et purpuriques des infections à PVB19.
grands plis inguinaux et axillaires (figure  11.3) [4]. PVB19
peut être responsable d'urticaire aiguë éventuellement asso- MANIFESTATIONS EXTRA-CUTANÉES
ciée à des manifestations pulmonaires [5].
PVB19 est responsable de purpuras immunoallergiques Les manifestations articulaires peuvent aussi être la seule
caractérisés par des lésions purpuriques infiltrées prédomi- manifestation clinique au cours d'une primo-infection à
nant sur les zones déclives et dont l'histologie correspond PVB19. Leur fréquence augmente avec l'âge puisqu'elles sont
dans la grande majorité des cas à une vascularite leucocyto- notées dans 10 % des primo-infections de l'enfant et dans 30 %
clasique [6]. Dans un travail rétrospectif ayant porté sur 29 des cas chez l'adulte. Il s'agit le plus souvent d'une polyar-
cas de primo-infections à PVB19 de l'adulte, les auteurs ont thrite bilatérale et symétrique touchant initialement les petites
identifié 4 présentations dermatologiques différentes qui pou- articulations des extrémités puis s'étendant aux grosses arti-
vaient être associées dans près de 45 % des cas. La présen- culations et disparaissant en quelques semaines. Parfois, les
manifestations articulaires peuvent persister au-delà et deve-
nir chroniques avec des épisodes cycliques alternant avec des
périodes de rémission. Ces tableaux articulaires chroniques
peuvent faire discuter une polyarthrite rhumatoïde, cepen-
dant le rôle du PVB19 a maintenant été écarté tout comme
dans d'autres maladies systémiques, notamment la périartérite
noueuse et le syndrome de Kawasaki.
En dehors des manifestations articulaires qui peuvent être
aiguës ou chroniques, le PVB19 est responsable de crise éry-
throblastopénique aiguë ou d'anémie chronique chez les patients
ayant une hémolyse chronique nécessitant une augmentation
de l'érythropoïèse ou chez les patients immunodéprimés.
Enfin, le PVB19 est responsable de l'hydrops fetalis chez
les femmes enceintes non immunisées (qui représentent près
de 50 % des femmes en âge de procréer) avec un risque de
transmission materno-fœtale de 30 % et un risque de perte
Figure 11.2.  Exanthème maculopapuleux du tronc fœtale de 5 à 10 %.
et des membres en « guirlande de sapin de Noël »
chez un homme de 40 ans.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic d'infection à PVB19 repose sur la sérologie (anti-
corps de type IgG et IgM) et la détection d'ADN viral dans le
plasma des patients. Les techniques moléculaires sont à réser-
ver aux infections chroniques. Le virus peut également être
isolé dans la moelle, et d'autres compartiments, en particu-
lier le liquide amniotique et le sang du cordon. Les anticorps
IgM apparaissent dès les premières manifestations cliniques et
peuvent persister pendant 2 à 3 mois suivant la primo-infection.

TRAITEMENT
Dans la plupart des cas, aucun traitement n'est nécessaire.
En cas d'infection persistante, des cures courtes et éventuel-
lement répétées d'immunoglobulines intraveineuses sont
Figure 11.3.  Exanthème purpurique flexural et périflexural parfois utiles notamment en cas de manifestations hématolo-
chez une jeune adulte au cours d'une primo-infection à PVB19. giques chez les patients immunodéprimés [7].

48
Infection par le parvovirus B19 11

RÉFÉRENCES
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49
Infection par entérovirus 12
et paréchovirus
Thomas Hubiche

dans la bouche. La forme classique (figure 12.1) avec atteinte


Syndrome pieds mains bouche  51
isolée de ces trois bastions n'est pas la règle. Il est courant
Herpangine  51 d'observer des lésions au niveau du siège, des membres infé-
rieurs, des bras et du tronc (figure 12.2). Les formes profuses
Exanthème maculopapuleux à entérovirus  53 ou généralisées sont fréquemment observées, notamment
Infection à paréchovirus de type 3  53
avec le CV-A6 et le CV-A16. Le diagnostic différentiel avec
la varicelle repose sur la présence constante dans le SPMB de
lésions au niveau des zones bastions et l'absence de lésions
au niveau du cuir chevelu. De plus, contrairement à la vari-
Les entérovirus et les paréchovirus appartiennent à la famille celle où les lésions prédominent au segment céphalique et sur
des picornavirus. Les infections à picornavirus sont respon- le tronc, dans les syndromes pieds mains bouche profus les
sables de manifestations cliniques très variées (encéphalite, lésions prédominent sur la partie inférieure du corps [4].
gastro-entérite, myocardite, hépatite, pancréatite, défaillance Les lésions peuvent être plus intenses au niveau des zones
polyviscérale, etc.). Le tropisme tissulaire et donc les mani- d'eczéma atopique, donnant lieu à un « eczéma coxsackium ».
festations cliniques varient suivant les espèces et sérotypes. Le diagnostic différentiel avec l'eczéma herpéticum repose
Les entérovirus A-D et paréchovirus sont plus volontiers asso- sur la présence des signes classiques de SPMB.
ciés à des manifestations dermatologiques [1]. Les formes de l'enfant plus âgé, de l'adolescent ou de
l'adulte sont souvent paucilésionnelles mais volontiers asso-
ciées à une douleur ou un prurit palmoplantaire intense.
Chez le nourrisson il est courant d'observer dans les
SYNDROME PIEDS MAINS BOUCHE 3–4  semaines suivant l'exanthème une onychomadèse, gué-
rissant sans séquelle.
Cet exanthème a été décrit pour la première fois lors d'une épi-
Dans le cadre d'un syndrome pieds mains bouche, les com-
démie de coxsackievirus (CV) A16 à Toronto en 1957 [2]. Les
plications (méningites aseptiques, encéphalites, paralysies
virus responsables de syndromes pieds mains bouche (SPMB)
flasques, choc cardiogénique) sont l'apanage de l'entérovi-
sont principalement les coxsackievirus A16, 6, 10 et l'entéro-
rus 71. Ces enfants présentent d'emblée une forme grave.
virus 71. La transmission est interhumaine et se fait à partir
Le diagnostic virologique peut être confirmé par PCR entéro-
de liquide biologique contaminé (salive, selles). L'incubation
virus sur un prélèvement de vésicule et/ou nasopharyngé. Dans
est de 3 à 6 jours. Cette infection est observée dans la petite
les formes sévères la recherche et le typage seront également
enfance mais les cas chez les adolescents ou les adultes existent.
réalisés dans le LCR (liquide céphalorachidien) et sur sang.
Les épidémies surviennent principalement en période estivale.
Il n'y a pas de traitement spécifique, le traitement est symp-
Des épidémies de plus grande ampleur sont observées lors de
tomatique. Il n'y a pas d'indication à réaliser une éviction sco-
l'émergence de nouveaux sérotypes. Plusieurs épidémies de
laire, en revanche des mesures d'hygiènes (lavage des mains,
SPMB associées à des complications neurologiques ont été
etc.) s'imposent3.
rapportées en Asie du Sud-Est depuis 1998 [3]. Ces formes
compliquées sont dues à certains sérotypes d'entérovirus 71.
L'hyperthermie précède l'apparition de l'exanthème et
régresse dans les premiers jours. Dans les formes compliquées HERPANGINE
avec atteinte neurologique la fièvre persiste. Le SPMB est un
exanthème vésiculeux. La lésion élémentaire est une vésicule Les herpangines surviennent comme le SPMB sous la forme
entourée d'un halo érythémateux, les vésicules évoluent vers de petites épidémies de mai à octobre. Les virus responsables
des croûtes. Dans certains cas les vésicules se regroupent en d'herpangines sont les Coxsackie A et B principalement,
placard donnant naissance à des bulles. Les vésicules siègent
caractéristiquement au niveau palmaire, plantaire, autour et 3
http://www.sante.gouv.fr/maladie-pieds-mains-bouche.html
51

Dermatologie infectieuse
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12 PARTIE 1    VIROLOGIE

Figure 12.1.  Syndrome pieds mains bouche.

Figure 12.2.  Syndrome pieds mains bouche profus, infection à Coxsackie 16.

l­'entérovirus 71 et certains échovirus. Ces dernières années en partie antérieure du pilier des amygdales, du voile du palais
France, les virus les plus fréquemment retrouvés étaient les et du pharynx. Cette disposition postérieure dans l'oropha-
CV-A10 et CV-A6 [5]. Un même sérotype peut être respon- rynx aide au diagnostic différentiel avec les primo-infections
sable chez des patients distincts d'un SPMB, d'une herpangine herpétiques. La douleur générée par ces lésions est au pre-
ou d'un tableau mixte. mier plan. Les symptômes durent 3 à 6 jours. Le traitement
Cette infection de la petite enfance se manifeste par une est symptomatique [6].
fièvre élevée associée à des vésicules de l'oropharynx posté- Les mêmes complications générales que dans le SPMB
rieur. La lésion élémentaire est une vésicule entourée d'un halo ont  été rapportées dans les herpangines. Comme pour le
érythémateux laissant place à des érosions. Les patients ont en SPMB ces complications neurologiques sont associées à
général moins d'une dizaine de lésions. Celles-ci siègent à la ­l'entérovirus 71.
52
Infection par entérovirus et paréchovirus 12
sont souvent asymptomatiques ou responsables d'une fièvre
EXANTHÈME MACULOPAPULEUX isolée chez le jeune enfant. Récemment, un tableau clinique
À ENTÉROVIRUS particulier dû à HpeV3 a été rapporté. Cette infection se mani-
feste en période néonatale ou chez le nourrisson par une fièvre
Les infections à entérovirus se manifestent également par la élevée, des signes neurologiques centraux, un ballonnement
survenue d'exanthèmes peu spécifiques [1]. Les signes extra- abdominal et un exanthème. Les signes neurologiques cen-
cutanés ne sont pas spécifiques. La confirmation diagnostique traux sont une irritabilité, une hypotonie ou des crises convul-
est nécessaire dans les cas compliqués. Le virus sera recher- sives [10]. L'exanthème est retrouvé selon les études chez 14
ché sur des prélèvements de l'oropharynx, du sang, du LCR et à 60 % des enfants. Il apparaît en moyenne 2 jours après le
des selles. Des exanthèmes morbilliformes, roséoliformes ou début de la fièvre et dure 3 jours. L'exanthème principalement
encore des éruptions purpuriques pétéchiales ont été rappor- maculeux prédomine aux extrémités notamment au niveau
tés. Seuls les exanthèmes liés aux coxsackievirus A9 et écho- palmoplantaire (figure 12.3) [11].
virus 9 sont bien documentés. Devant un tel tableau clinique une recherche de HPeV par
Les infections à coxsakievirus A9 surviennent sous la forme PCR sur le liquide céphalorachidien et/ou sur sang total permet
d'épidémie chez des enfants âgés en moyenne de 4 ans. Un de confirmer le diagnostic. Les analyses cytologique et bio-
exanthème serait observé chez 61 % des enfants. L'exanthème chimique du LCR peuvent être normales. La CRP (C Reactive
maculopapuleux (papule : 1–3 mm) débute au niveau de la face Protein) sanguine est également normale, une lymphopénie
et du tronc et a une évolution centrifuge. Il apparaît dans la peut être présente. Il n'y a pas de traitement anti-viral, le trai-
majorité des cas dès le début de la fièvre. Des exanthèmes urti- tement est symptomatique.
carien, pétéchial ou vésiculeux ont été rapportés. Des compli-
cations (méningite, pneumonie, polynévrite) surviennent chez
environ 10 % des enfants [7, 8]. Comme pour les autres infec-
tions à entérovirus, le maintien d'une fièvre élevée sur plusieurs
jours doit faire rechercher la survenue d'une complication. Le
diagnostic est confirmé par PCR sur prélèvement nasopharyngé
et en présence de complications sur sang et/ou LCR.
L'échovirus 9 est associé à des épidémies de méningites virales.
Un exanthème est noté chez 10 à 15 % des enfants, cette fréquence
est plus élevée chez le nourrisson. Les signes généraux sont une
fièvre et des troubles digestifs. L'exanthème est maculopapuleux,
peu spécifique, parfois associé à un purpura pétéchial. Des cas d'her-
pangine ont été décrits avec ce virus. Dans toutes ces infections le
traitement est symptomatique [9].

INFECTION À PARÉCHOVIRUS DE TYPE 3 Figure 12.3.  Infection à paréchovirus 3.


Avec l'aimable autorisation du Pr Akihiko Saitoh, Department of
Les paréchovirus (HpeV) comme les entérovirus ­appartiennent Pediatrics, Niigata University Graduate School of Medical and Dental
à la famille des picornavirus. Les infections à paréchovirus Sciences, Japon.

RÉFÉRENCES
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53
Infection cutanée par les 13
papillomavirus humains
François Aubin, Jean-Luc Prétet, Christiane Mougin

Microbiologie  55 leurs propriétés biologiques et pathologiques à quelques


exceptions près. Les HPV sont classés :
Physiopathologie  55
n en genres (notamment alpha, bêta, gamma, mu, nu) qui par-
Infections cutanées bénignes à papillomavirus : tagent moins de 60 % d'identité de séquence ;
n en espèces (de 60 à 70 % d'identité) ;
les verrues  56
n et en types (de 71 à 89 % d'identité).
Infections cutanées à papillomavirus et déficit
immunitaire acquis  58
En pratique clinique, leur tropisme tissulaire permet de dis-
tinguer les HPV cutanés, quasi exclusivement répartis dans
Conclusion  61 les genres bêta, gamma et mu, et les HPV muqueux, apparte-
nant majoritairement au genre alpha. À noter cependant que
les HPV associés aux verrues vulgaires (types 3, 10, 27 et 57)
appartiennent au genre alpha.
Les papillomavirus (PV) sont des virus ubiquitaires à ADN pré- En fonction de leur potentiel oncogène, les HPV cutanés ou
sentant une très grande diversité génétique, pouvant infecter de muqueux sont qualifiés de haut risque (HPV-5, 8, 16, 38 par
nombreuses espèces animales. Les papillomavirus présentent exemple) ou de bas risque (HPV-1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 27, 57
un tropisme pour les épithéliums et plus particulièrement pour par exemple).
les kératinocytes de la peau et les cellules épithéliales des
muqueuses. Chez l'Homme, environ 170 types de papillomavi-
rus humains (HPV) ont été répertoriés [1], regroupés en genres PHYSIOPATHOLOGIE
et en espèces en fonction des identités de séquence nucléoti-
dique de leur génome. L'étude de ces virus a été longtemps L'infection cutanée par HPV survient dès la naissance
limitée par la quasi-impossibilité de les cultiver in vitro, et ce puisque la prévalence de l'ADN d'HPV bêta présent à la sur-
n'est qu'à partir des années 1980 que le développement des face cutanée varie de 55 à 70 % chez les nouveau-nés entre
techniques de biologie moléculaire a permis de mettre en évi- la naissance et 4 ans. Cette prévalence est similaire à celle
dence la place importante de ces virus en pathologie humaine, observée chez les mères et autres adultes proches. De par leur
en particulier dans la survenue de certains cancers muqueux. caractère ubiquitaire au sein des épithéliums, les HPV font
Chez l'Homme, une infection persistante cutanée peut conduire partie de la flore microbienne cutanée [2]. La prévalence de
au développement de tumeurs bénignes (verrues), mais aussi l'ADN d'HPV chez les adultes varie selon les études entre
de lésions précancéreuses voire de réels cancers. Nous aborde- 50 et plus de 90 % selon les populations étudiées et les tech-
rons dans ce chapitre uniquement les lésions cutanées bénignes niques de détection utilisées et sans véritable influence du
associées aux HPV, les lésions muqueuses (condylomes) étant statut immunitaire. Cependant, les co-infections par plusieurs
traitées dans le chapitre des infections sexuellement transmis- types viraux sont plus fréquentes chez les sujets immunodé-
sibles (chapitre 35). primés [3]. Les HPV infectent exclusivement les cellules
épithéliales de la peau et des muqueuses. Ils ne causent pas
de virémie et ne détruisent pas la cellule infectée. Plusieurs
MICROBIOLOGIE études suggèrent l'existence d'un réservoir viral au sein des
cellules souches épithéliales [4], cutanées ou muqueuses. Au
Appartenant à la famille des Papillomaviridae, les HPV sont niveau cutané, les follicules pileux, en particulier la zone ren-
de petits virus à ADN circulaire double brin qui infectent les flée du bulbe, pourraient constituer le réservoir des HPV et
cellules épithéliales basales cutanées et muqueuses. La clas- favoriser les réinfections [5].
sification des HPV [1] repose sur l'analyse des identités de Pour qu'il y ait infection virale, il est nécessaire que les
séquences du gène L1, reflète la spécificité d'hôte, et intègre particules virales pénètrent profondément dans l'épithélium
55

Dermatologie infectieuse
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13 PARTIE 1   VIROLOGIE

pour infecter les cellules de la couche basale épithéliale, scolaire [10]. Environ un tiers des enfants de 4 à 12 ans pré-
dont certaines sont capables de se diviser. Cette pénétration sente des verrues des mains ou des pieds. La prévalence et
est favorisée par les microtraumatismes épidermiques ou par le nombre de types viraux présents sont plus élevés chez les
des altérations de la barrière cutanée. L'ADN viral est libéré sujets immunodéprimés, notamment les patients greffés d'or-
dans le cytoplasme puis transporté dans le noyau de la cel- gane. La transmission de(s) HPV responsable(s) de la lésion
lule où il se réplique en petit nombre, à l'origine de l'infec- se fait par contact direct ou indirect, à travers une effraction
tion latente [6]. cutanée. La transmission des HPV cutanés par contact indi-
L'infection par HPV s'accompagne d'une stimulation de la rect avec des surfaces contaminées (sol de gymnase, piscine)
réponse immunitaire innée et adaptative [7, 8]. Les HPV sont ou par auto-inoculation a été récemment remise en question
reconnus comme étant des signaux de danger par le système [11]. La régression spontanée est habituelle en plusieurs mois
immunitaire via l'activation de différents récepteurs dont les ou années, avec souvent une guérison simultanée de verrues
récepteurs de type Toll (Toll-Like Receptors, TLR). Chez les réparties sur différents endroits du corps. Néanmoins, cer-
sujets immunocompétents, l'infection par HPV entraîne la taines verrues plantaires peuvent persister des années notam-
production de nombreuses cytokines par les macrophages, ment chez l'adulte.
les cellules Natural Killer, les lymphocytes, les fibroblastes
et les kératinocytes. Ces cytokines vont réprimer l'expression CLINIQUE
des protéines virales, retarder la croissance des cellules infec-
tées par les HPV et induire leur apoptose. Si la majorité des Verrues vulgaires ou communes
infections à HPV sont éliminées par une réponse immunitaire Majoritairement dues aux HPV cutanés de types 1, 2, 3, 4,
humorale et cellulaire efficace, les HPV ont aussi développé 27 et 57, les verrues vulgaires affectent avec prédilection les
différentes stratégies d'échappement immunitaire expliquant mains et les pieds, mais peuvent aussi se développer sur n'im-
les infections persistantes [8, 9]. porte quelle autre zone du corps. Très répandues chez l'enfant,
ce sont des tumeurs épidermiques papillomateuses et kérato-
siques à limite nette, dont la taille varie d'un à plusieurs milli-
INFECTIONS CUTANÉES BÉNIGNES mètres. Elles se présentent sous la forme de lésions de couleur
À PAPILLOMAVIRUS : LES VERRUES chair, plus ou moins planes ou surélevées en papule ferme.
Une surface rugueuse hyperkératosique est caractéristique,
Le diagnostic est clinique, et ne justifie pas de biopsie ni avec bordures abruptes (figure 13.1).
de recherche d'ADN viral. Les verrues se différencient les
unes des autres par leur aspect clinique par leur localisation Verrues plantaires
anatomique et par le type d'HPV responsable de la lésion Les facteurs favorisant le développement de verrues plantaires
(tableau 13.1). La charge virale est élevée au sein des lésions sont : l'hyperhidrose plantaire, l'acrocyanose, les trauma-
favorisant leur contagiosité. tismes locaux, les fissures et les malformations squelettiques
et/ou orthopédiques. La présence de capillaires thrombosés
ÉPIDÉMIOLOGIE donne souvent à ces verrues un aspect ponctué, avec hyper-
Les verrues peuvent exister à tous les âges, mais affectent kératose noirâtre, les distinguant d'un durillon. L'apparition
plus particulièrement les enfants de 10 à 16 ans, en particu- d'une ulcération chronique doit faire évoquer le diagnostic dif-
lier s'il existe déjà des verrues dans l'entourage familial ou férentiel de mélanome ou de maladie de Bowen. Deux formes
cliniques de verrues plantaires sont décrites :
n la myrmécie à HPV-1 (figure 13.2) : le plus souvent unique,
bien circonscrite par un anneau hyperkératosique recou-
Tableau 13.1.  Lésions cutanées bénignes à HPV. vrant partiellement la surface qui est ponctuée de points
Forme Types d'HPV Localisation Aspect noirâtres (microhémorragies) ;
clinique prédominant clinique

Verrue 2, 27, 57 Mains Uniques


vulgaire ou multiples
Exophytiques

Verrues des 7 Mains Multiples


bouchers Exophytiques

Myrmécies 1 Plantes Unique


Endophytique

Mosaïque 2 Plante, paume, Multiples


périunguéale Superficielles

Filiforme 2 Face Multiples


cuir chevelu Exophytiques

Planes 3 Face, mains Multiples


Papuleuses
56
Figure 13.1.  Verrues digitales.
Infection cutanée par les papillomavirus humains 13

Figure 13.2.  Verrue plantaire à type de myrmécie. Figure 13.4.  Verrues planes du dos de la main.

Figure 13.3.  Verrues plantaires en mosaïque. Figure 13.5.  Verrues périunguéales.

les verrues mosaïques à HPV-2 (figure 13.3). Pouvant être


n

localisées au niveau des plantes, mais aussi des mains et en


région périunguéale, elles se présentent sous forme de pla-
cards hyperkératosiques formés de lésions multiples, super-
ficielles, non douloureuses.
Généralement asymptomatiques, les verrues plantaires
peuvent devenir très douloureuses de par leur croissance
endophytique sur les zones de pression.

Verrues planes Figure 13.6.  Verrues profuses chez un boucher.

Ce sont de petites papules à surface lisse, érythémateuse ou


couleur chair, affectant avec prédilection le visage, les mains Verrues du boucher
ou les avant-bras des adolescents (figure 13.4). À signaler une entité particulière que sont les verrues du
boucher, sous forme de verrues profuses étendues des mains
Verrues périunguéales (figure 13.5) (figure 13.6). À l'heure actuelle, l'implication de papillomavi-
ou sous-unguéales rus animaux n'a pas été prouvée. L'HPV de type 7 est le plus
Les verrues survenant sur le pourtour unguéal sont souvent fréquemment retrouvé. La combinaison de facteurs trauma-
douloureuses et de traitement difficile, dans la mesure où tiques et de macération semble être un facteur prédisposant.
leur destruction peut conduire à une altération matricielle
donc à une dystrophie de tablette unguéale permanente. Verrues filiformes ou multidigitées
Devant une lésion persistante et d'aspect clinique douteux, Elles sont principalement retrouvées au niveau de la région
une biopsie doit être réalisée afin d'exclure le diagnostic céphalique, péribuccale et au niveau des zones de rasage
de maladie de Bowen (cf. figure  13.8) ou de carcinome (figure 13.7). Elles sont dues à HPV-2, et sont plus fréquentes
épidermoïde. chez les hommes que chez les femmes. 57
13 PARTIE 1   VIROLOGIE

ENCADRÉ 13.1.  Traitements des verrues.

Traitements destructeurs physiques


Cryothérapie, curetage chirurgical, photothérapie dyna-
mique topique, laser CO2, électrocoagulation.
Traitements destructeurs chimiques
Kératolytiques, podophylline, podophyllotoxine, bléomycine,
5-fluoro-uracile.
Traitements non destructeurs
Dérivés de la vitamine A, de la vitamine D, acitrétine.
Traitements antiviraux
Figure 13.7.  Verrue filiforme.
Cidofovir.
Traitements immunomodulateurs
Imiquimod, interféron.
DIAGNOSTIC
La présentation clinique des lésions cutanées induites par les
HPV est généralement typique. Néanmoins, lorsque les dia-
gnostics différentiels se discutent ou pour la recherche fonda-
mentale, une biopsie cutanée peut être réalisée. Les traitements de référence demeurent la cryothérapie et l'ap-
plication d'acide salicylique. Dans une récente méta-analyse,
Kwok et al. ont montré qu'un traitement combiné associant la
Analyse histologique cryothérapie et l'application de collodion à base d'acide sali-
La diversité des aspects histologiques constatés au cours cylique présente une meilleure efficacité que ces traitements
de l'infection à HPV reflète la variété des présentations cli- réalisés séparément [12]. Les objectifs thérapeutiques sont
niques selon le site anatomique infecté. Les verrues vulgaires soit de détruire ou d'enlever les lésions visibles, soit d'avoir
sont caractérisées par une papillomatose, une acanthose, une un effet cytotoxique direct sur les cellules infectées. Aucun
hyperkératose et un allongement des crêtes épidermiques de ces traitements ne peut éradiquer définitivement l'infection
interpapillaires. Il existe généralement une augmentation à HPV ou permettre une parfaite protection contre la récur-
de la vascularisation du derme sous-jacent, avec images de rence. Les HPV font partie du microbiome cutané et les infec-
thromboses vasculaires. La présence d'une infection active tions cutanées latentes à HPV peuvent en effet conduire à des
(avec production de virions) cutanée à HPV est caractérisée récurrences très tardives.
par l'existence de koïlocytes dans la couche granuleuse et épi- Dans la mesure où la majeure partie des infections cutanées
neuse de l'épiderme. Les koïlocytes sont des cellules épithé- à HPV sont limitées et peuvent être spontanément éliminées,
liales avec effet cytopathogène des HPV sous forme d'une les différents traitements entrepris ne doivent pas laisser de
vacuolisation typique périnucléaire. cicatrice ou d'autres séquelles. De ce fait, une attitude obser-
vationnelle seule peut aussi être une alternative envisageable.
Test d'amplification génique
Grâce au test d'amplification génique (PCR) hautement sen-
sible, même de très faibles quantités de génome viral peuvent
être détectées. À partir d'un prélèvement tissulaire ou d'un INFECTIONS CUTANÉES
écouvillonnage cutané, l'ADN viral est amplifié à l'aide À PAPILLOMAVIRUS
d'amorces générales. Le produit de PCR peut alors être iden- ET DÉFICIT IMMUNITAIRE ACQUIS
tifié par séquençage ou hybridation inverse sur différents
supports (membrane, puces, billes, etc.) avec des sondes spé- TRANSPLANTATION D'ORGANE
cifiques de type. La PCR en temps réel permet de déterminer
le nombre de copies de génome d'HPV par cellule en ampli- Épidémiologie
fiant en parallèle un gène cellulaire. La pérennité d'un organe greffé nécessite la prise d'un trai-
tement immunosuppresseur antirejet à vie par la plupart des
Tests sérologiques patients. Le déficit immunitaire qui en résulte est responsable
L'infection à HPV est généralement limitée à l'épithélium, d'une augmentation des infections, en particulier virales, et
et ne cause pas de virémie. La réponse immunitaire humo- des cancers viro-induits. Les infections cutanées à HPV sont
rale naturelle est donc de faible ampleur et peu protectrice. les plus fréquentes et prédominent sur les zones exposées aux
La sérologie anti-HPV est uniquement utile pour les études UV. L'immunosuppression locale et systémique induite par
épidémiologiques. les UV pourrait favoriser l'infection cutanée à HPV chez ces
patients immunodéprimés. La majeure partie de ces infections
survient dans les premiers mois ou années post-transplanta-
TRAITEMENTS (encadré 13.1) tion, et leur prévalence augmente avec la durée d'immuno-
Il n'existe pas à l'heure actuelle de thérapie antivirale spéci- dépression. À 5 ans post-transplantation, plus de 80 % des
fique dirigée contre les HPV infectant la peau. L'ensemble greffés rénaux présentent des verrues. De façon paradoxale, la
58 des méthodes thérapeutiques fréquemment utilisées ont glo- fréquence de détection d'ADN d'HPV, en particulier du genre
balement toutes le même taux de guérison ou de récurrence. bêta, atteint plus de 90 % au sein des follicules pileux chez
Infection cutanée par les papillomavirus humains 13

Figure 13.8.  Éruption verruqueuse profuse chez un patient greffé rénal.

les patients transplantés d'organe mais sans différence signi-


ficative par rapport aux sujets immunocompétents [13]. La
séroprévalence anti-L1 des HPV est positive chez 80 % des
patients greffés d'organe le plus souvent vis-à-vis de plusieurs
types d'HPV bêta et n'évolue pas de manière significative au
cours des 18 premiers mois de la période post-transplantation.
Enfin, le nombre de types viraux présents dans les follicules
pileux des patients greffés d'organe ainsi que la charge virale
sont significativement plus élevés que chez les sujets immu-
nocompétents et pourraient contribuer au risque de cancers
cutanés chez ces patients. Figure 13.9.  Éruption profuse de verrues planes à type
d'épidermodysplasie verruciforme chez une patiente infectée
par le VIH.
Aspects cliniques
Il s'agit de lésions cutanées bénignes classiques (verrues, INFECTION PAR LE VIRUS
papillomes, lésions verruco-kératosiques), mais volontiers DE L'IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE
profuses (figure  13.8) et survenant sur les régions photoex- L'infection par le VIH modifie l'histoire naturelle de l'infec-
posées. À la différence des populations immunocompétentes, tion à HPV, avec une diminution des taux de régression, une
ces verrues régressent rarement, sont souvent récalcitrantes augmentation de la réactivation des infections latentes à HPV,
aux traitements de première intention, et présentent une plus et une progression plus rapide vers des lésions de haut grade,
grande diversité de types d'HPV [3]. invasives, tant muqueuses que cutanées, qui nécessitent des
Les patients immunodéprimés greffés d'organe ont plus de interventions thérapeutiques plus agressives associées à une
risque de développer des cancers cutanés, en particulier des car- surveillance accrue de ces patients. De façon similaire aux
cinomes épidermoïdes dont l'incidence cumulative augmente patients transplantés d'organe solide, les lésions cutanées verru-
avec les années d'immunosuppression et l'exposition aux radia- queuses sont plus fréquentes et souvent profuses. Des éruptions
tions UV. Ainsi après une vingtaine d'années de greffe, 40 à cutanées simulant une épidermodysplasie verruciforme (EV)
70 % des transplantés vont développer au moins une tumeur (figure 13.9) sont parfois observées [15, 16], survenant soit au
cutanée, précédée de nombreuses lésions verruqueuses et kéra- cours de l'immunosuppression soit au cours du syndrome de
tosiques. Il s'agit le plus souvent de carcinomes épidermoïdes restauration immunitaire. Le risque de développer ces lésions
souvent multiples, qui présentent un risque plus élevé de diffu- cutanées ne semble donc pas lié au faible taux de lymphocytes
sion métastatique [14]. La diversité des types viraux au sein des CD4 circulants ou à une charge virale VIH élevée. Le risque de
tumeurs est accrue par rapport aux sujets immunocompétents. carcinome épidermoïde est multiplié par 4 parmi la population
Proby et  al. ont montré une association significative entre le VIH. Les patients vont présenter de nombreuses lésions papu-
risque de carcinome épidermoïde chez les patients transplantés leuses, plus ou moins verruqueuses, plus ou moins pigmen-
rénaux et la détection d'ADN d'HPV au sein des sourcils et la tées ou érythémateuses, disséminées, mais prédominant sur les
présence d'anticorps anti-L1 d'HPV bêta [13]. zones photoexposées. Les types d'HPV sont similaires à ceux
retrouvés dans l'EV et il existe parfois des co-infections par des
HPV alphamuqueux. Pour ce qui est de l'efficacité du traitement
Traitement antirétroviral chez les patients VIH dans le contrôle des lésions
Le contrôle des verrues profuses peut passer par une baisse verruqueuses à HPV, les données sont contradictoires [17].
des doses d'immunosuppresseurs ou par un switch thérapeu-
tique, notamment pour le sirolimus, inhibiteur de la protéine
mTOR, à la place de la ciclosporine ou du tacrolimus. Les LYMPHOPÉNIE CD4 IDIOPATHIQUE
rétinoïdes à faibles doses peuvent aussi être efficaces à la fois Des éruptions profuses de lésions cutanées verruqueuses à
sur les lésions bénignes et la prévention des cancers épider- HPV ont été décrites chez des patients porteurs de lymphopé- 59
moïdes cutanés. nie CD4 idiopathique [17].
13 PARTIE 1   VIROLOGIE

DÉFICIT IMMUNITAIRE GÉNÉTIQUE n verrues planes disséminées ;


macules érythémato-brunâtres ressemblant à un pityriasis
Épidermodysplasie verruciforme n

versicolor (contenant des EV-HPV du genre bêta, notam-


ou syndrome de Lutz-Lewandowsky ment de types 5 et 8) notamment sur le tronc ;
Décrite pour la première fois en 1922 par Lewandowsky et n plaques érythémateuses et plus épaisses, papillomateuses et
Lutz, l'EV se caractérise par une susceptibilité immunogé- kératosiques, ressemblant à des kératoses séborrhéiques, plus
nétique anormale vis-à-vis de certains types d'HPV cutanés volontiers des zones photoexposées (face, mains et pieds) ;
dits EV-HPV, du genre bêta, en particulier HPV-5 et HPV-8. n véritables verrues vulgaires des doigts ou palmoplantaires ;
Il existerait donc une infection latente des kératinocytes par n plus rarement petites verrues labiales du vermillon ou ver-
les HPV de type EV qui, sous l'influence d'autres facteurs car- rues urétrales.
cinogènes (radiations ultraviolettes notamment), favoriserait
le développement de cancers cutanés chez ces patients. L'EV Les premières lésions précancéreuses se manifestent préco-
est considérée comme un modèle de carcinogenèse cutanée en cement sur les zones photoexposées, sous forme de kératoses
lien avec les HPV. Les HPV de type EV peuvent être présents actiniques et de maladie de Bowen. Environ 30 à 60 % des
dans la population générale, mais sans pouvoir pathogène. patients développeront au moins un carcinome épidermoïde
L'EV est une génodermatose autosomique récessive, très cutané au cours de leur vie, à partir de 30 ans, notamment en
rare (environ 300 cas mondiaux rapportés), de transmission zone photoexposée. Les HPV de types 5, 8 et plus rarement 14,
familiale dans 20 % des cas, avec possible notion de consan- 17, 20 et 47 ont été détectés dans 90 % des carcinomes cutanés
guinité parentale dans 10 % des cas, voire quelques rares cas de ces patients. Au sein de ces carcinomes, il existe un nombre
de transmission liée au chromosome X. Deux loci de suscep- élevé de copies virales épisomales par cellule ainsi que d'abon-
tibilité (EV1 et EV2) ont été respectivement identifiés sur les dants transcrits des oncogènes E6 et E7. Néanmoins, l'intégra-
chromosomes 2 et 17 et les premières mutations des gènes tion du génome viral n'a été qu'exceptionnellement observée.
EVER1 et EVER2 du locus EV1 ont été identifiés. Ces gènes
codent des protéines qui vont interagir avec un transporteur TRAITEMENT
du zinc pour former un complexe régulant l'homéostasie cel- D'un point de vue préventif, une photoprotection optimale pen-
lulaire du zinc, et en particulier sa libération intranucléaire au dant l'enfance doit être réalisée chez ces patients dès le dia-
niveau kératinocytaire et lymphocytaire [18]. gnostic d'EV posé afin de limiter les effets co-carcinogènes des
UV. L'exérèse chirurgicale des lésions précancéreuses et can-
céreuses est bien sûr préconisée. La prise en charge des lésions
ASPECTS CLINIQUES (figure 13.10) bénignes est généralement complexe compte tenu de leur
Dès l'enfance (vers 4 à 8 ans), l'EV se caractérise par le dévelop- extension, et fait appel aux traitements classiques des verrues
pement de lésions polymorphes du tronc, du cou et des extré- ou aux immunothérapies. Le rôle de l'acitrétine reste à préciser,
mités [19], contenant généralement plusieurs types d'HPV : elle semble ralentir la transformation maligne des lésions cuta-
nées sans toutefois faire disparaître les signes d'infection virale.

Autres déficits immunitaires génétiques


D'autres déficits immunitaires congénitaux peuvent s'associer
à des verrues profuses (encadré 13.2) mais de façon non sys-
tématique [17, 20].

ENCADRÉ 13.2.  Syndromes dysimmunitaires


associés à une infection cutanée par HPV [18, 20].
n Épidermodysplasie verruciforme de Lutz-Lewandowsky
n Syndrome WHIM : verrues (Warts), hypogammaglobulinémie
(H), infections bactériennes à répétition (I) et neutropénie
avec moelle hyperplastique (M)
n Syndrome WILD : verrues multiples cliniquement similaires

à celles de l'EV (Warts), déficience modérée de l'immunité


cellulaire (Immunodeficiency), lymphœdème congénital
(Lymphoedema) et dysplasies anogénitales (Dysplasia)
n Déficit immunitaire combiné sévère avec mutations JAK3,

IL2R
n Déficit lymphocytaire T avec mutations RHOH, MST1,

GATA2, CXCR4 et DOCK8


n Déficit immunitaire commun variable

n Déficit immunitaire lié à l'X avec hyper-IgM

n Syndrome hyper-IgE

n Syndrome de Netherton

n Syndrome de Wiskott Aldrich


60 Figure 13.10.  Épidermodysplasie verruciforme.
Infection cutanée par les papillomavirus humains 13
tion. Sa reconnaissance clinique est nécessaire en raison de sa
CONCLUSION fréquence et du risque néoplasique lié à certains types d'HPV,
notamment chez les patients immunodéprimés. Le rôle des
Bien que l'infection cutanée par les HPV soit le plus souvent
papillomavirus dans la carcinogenèse cutanée comme dans
bénigne, sa prise en charge thérapeutique pose souvent des
l'induction de certaines dermatoses bénignes inflammatoires
problèmes du fait du caractère latent et ubiquitaire de l'infec-
reste à préciser.

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61
Infections par les pox 14
et parapoxvirus
Francis Carsuzaà, Audrey Ferrier-Rembert,
Corinne Ducournau, Christophe Peyrefitte

Virologie  63
formes types de particules virales sont infectieuses : IMV et
EEV (Intracellular Mature Virus et Extracellular Enveloped
Principales infections à Poxviridae  65 Virus). Elles rendent compte de quelques singularités dans le
type de propagation et de la survie dans des conditions d'envi-
Diagnostic  67 ronnement précaires (ainsi des orthopoxvirus qui, en condi-
Traitement  68 tions sèches, à l'abri de la lumière et à basse température
peuvent survivre des années). Leur lyophilisation permet une
Conclusion  68 survie extrêmement longue. Ils sont résistants mais peuvent
être inactivés par divers désinfectants : glutaraldéhyde à 2 %,
formaldéhyde à 1 %, ammoniums quaternaires.
Trente-trois ans après l'affirmation enthousiaste de l'Organi-
sation mondiale de la santé « We declare solemnly that the EFFET PATHOGÈNE : ÉPITHÉLIOTROPISME
world and all its peoples have won freedom from smallpox », ET RÉPLICATION AUTONOME
la grande famille des Poxviridae reste d'une redoutable actua- Les récepteurs ne sont pas clairement identifiés à ce jour.
lité. La multiplicité des réservoirs, la diminution de la couver- Les glycoaminoglycanes constituent une hypothèse intéres-
ture vaccinale, les états d'immunodépression et leur potentiel sante. L'entrée, cutanée le plus souvent, se fait par la fusion
d'armes biologiques sont au cœur d'une situation clinicobio- des membranes virale et cellulaire ou directement par plu-
logique unique. Les émergences et réémergences témoignent sieurs mécanismes dont l'endocytose et la macropinocytose.
de cet équilibre instable entre les virus, les hommes et les ani- La décapsidation génère dans le cytoplasme des nucléocap-
maux. La renaissance du virus de la vaccine dans le contexte sides dont les génomes sont transcrits par un riche équipement
de la mise au point de vaccins recombinants participe égale- enzymatique (ADN-polymérase en particulier). Les poxvirus
ment de cette modernité. génèrent une toxicité qui rend compte de l'effet cytopatho-
gène : cellules arrondies et en massue, dégénérescence archi-
tecturale, inclusions cytoplasmiques éosinophiliques (corps
VIROLOGIE de Guaniéri).

CLASSIFICATION
POXVIRUS ET IMMUNITÉ
La famille des Poxviridae regroupe les sous-familles des
Entomopoxviridae (insectes) et des Chordopoxviridae (verté- Les modèles animaux mettent en évidence le rôle complé-
brés). Le risque d'infection systémique fait la singularité des mentaire de l'immunité innée et adaptative (cellulaire et
orthopoxvirus (tableau 14.1) [1]. humorale). En fonction du modèle animal et du virus utili-
sés, la réponse immunitaire prépondérante varie. Dans le
modèle singe/monkeypox, le rôle de la réponse humorale est
STRUCTURE primordial, dans le modèle souris/cowpoxvirus, le rôle pivot
De forme oblongue à type de brique (figure  14.1), ils sont de la réponse CD4 a été mis en évidence, alors que dans le
visibles au microscope optique du fait de leur grande taille (200 modèle souris/Ectromélie l'ensemble de la réponse immu-
à 400 nm). Le nucléosome contient un ADN bicaténaire (150 nitaire CD4+, CD8+ et anticorps a pu être identifiée. Les
à 300 kDa). Le virion est entouré de deux membranes externes réponses immunitaires spécifiques responsables de la pro-
constituées d'une double couche lipoprotéique structurée en tection contre les infections à orthopoxvirus diffèrent selon
tubules, caractéristique des formes enveloppées des poxvirus. le modèle d'infection utilisé. Il semble que plusieurs facteurs
Le séquençage du génome de nombreux poxvirus dont celui soient à l'origine des différences observées : virus, souche,
du virus de la vaccine a été réalisé. L'assemblage des poxvirus voie d'inoculation, type d'animaux. L'interférence poxvirus –
[2] est un processus complexe initié dans le viroplasme. Deux immunité innée (cellules NK) est au centre de la réflexion ; 63

Dermatologie infectieuse
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14 PARTIE 1   VIROLOGIE

Tableau 14.1.  Classification des Poxviridae, d'après [1].

Genre Espèces Réservoirs Transmission

Virus de la variole Homme Respiratoire

Virus de la vaccine Homme Cutanée

Monkeypox virus Homme, singe, rongeurs –

Cowpox virus Homme, chat, bovins, Cutanée


rongeurs
Orthopoxvirus
Camelpox virus Camélidés Cutanée

Ectromelia virus (mousepox) Souris –

Racoonpox virus Raton laveur Cutanée

Taterapox virus Gerbille

Volepox virus Campagnol Respiratoire

Orf Chèvre, mouton, homme Cutanée

Stomatite papuleuse des bovins Vache, homme Cutanée


Parapoxvirus
Pseudocowpox Vache, homme Cutanée

Parapoxvirus du cerf rouge (Nouvelle Zélande) Cerf rouge –

Avipoxvirus Espèce type : Fowlpox virus Oiseaux Cutanée

Capripoxvirus Espèce type : Sheeppox virus Mouton, chèvre, vache

Leporipoxvirus Espèce type : Myxoma virus Écureuil, lapin, rongeurs

Molluscipoxvirus Virus du molluscum contagiosum Homme (chimpanzé) Cutanée

Yatapoxvirus Espèce type : Yaba monkey tumor Singe Cutanée


(transmission passive par piqûre
d'insecte)

Suipoxvirus Espèce type : Swinepox virus Porc Transmission par arthropodes


suspectée

inflammatoires contribue à modifier le transport des peptides


viraux par les molécules d'histocompatibilité de classe 1 vers
les cellules T cytotoxiques. L'activation de la voie des Toll-
like récepteurs, l'absence ou le caractère résiduel de l'immu-
nité vis-à-vis de cette famille de virus à distance de la fin de
la vaccination antivariolique peuvent expliquer leur intérêt à
titre de vecteur dans les protocoles de vaccination. De plus,
ils sont simples à produire et leur génome bien caractérisé et
très stable peut accepter de grands gènes. Le virus de la vac-
cine, souche Ankara, hautement atténuée (MVA), est une des
souches utilisée dans différents vaccins recombinants en cours
d'étude : hépatite B, paludisme, grippe, tuberculose ; mais elle
n'est pas la seule. La souche NYVAC (New-York Vaccine)
et celle de l'Institut de recherche biomédicale des armées,
la souche MVL (Modified Vaccinia virus Lister strain) [3],
Figure 14.1.  Structure des Poxviridae en microscopie électronique.
ont été récemment développées. Le même vecteur trouve des
Collection IRBA.
applications préférentielles en cancérologie (immunothérapie,
lyse tumorale [4]). Ce vaccin historique ouvre ainsi de larges
le virus synthétise des protéines qui antagonisent les voies de perspectives.
signalisation NF-kB (Nuclear Factor-Kappa B) et la synthèse
64 de l'interféron. L'inhibition de la synthèse des cytokines pro-
Infections par les pox et parapoxvirus 14
graves que sont la variole hémorragique (décès précoce) et
PRINCIPALES INFECTIONS À POXVIRIDAE la variole maligne caractérisées, en ambiance toxinique, par
des décollements extensifs. Dans la forme classique, le taux
Il convient de différencier les infections systémiques, poten-
de létalité est évalué de 20 à 50 % des cas. Elle est le fait de
tiellement sévères et mortelles occasionnées par les ortho-
diverses complications survenant au cours de la 2e semaine :
poxvirus, des infections en règle localisées survenant après
surinfections bactériennes, encéphalomyélite, SDRA (syn-
inoculation cutanée de parapoxvirus et molluscipoxvirus.
drome de détresse respiratoire aiguë), CIVD (coagulation
intravasculaire disséminée), glomérulonéphrite. Les kératites
INFECTIONS À ORTHOPOXVIRUS sont à l'origine de séquelles conduisant à la cécité.
Variole : éradiquée
et toujours d'actualité [5, 6] VACCINE
Le bioterrorisme perpétue la crainte de ce qui fut l'un des pires Alors que l'origine du virus est toujours inconnue, le dogme
fléaux infectieux qu'ait connu l'humanité. L'infectiosité, la était qu'il ne pouvait survivre dans la nature en particulier chez
pathogénicité, la contagiosité et la facilité de production rendent les animaux sauvages. C'est actuellement une anthropozoo-
compte du caractère redoutable de ce virus de même que le nose émergente au Brésil [7]. Depuis 1999, plusieurs cas de
caractère résiduel de la protection vis-à-vis des orthopoxvirus vaccine sont décrits dans divers états du Brésil chez des agri-
(vaccination non obligatoire en France depuis 1979 et derniers culteurs et chez des bovins producteurs de lait. La contami-
rappels en 1984). L'élimination totale et définitive de la variole nation se fait par contact direct avec les mamelles. Le tableau
ne pourrait être acquise qu'après la certitude de la destruction clinique associe une fièvre élevée, une éruption vésiculeuse
des stocks de virus détenus dans deux centres (États-Unis et des mains et des avant-bras, une polyadénopathie.
Russie). Dans un scénario d'attaque bioterroriste (États-Unis,
Plan variole en France), la rapidité et la précocité du diagnostic VACCINATION ANTIVARIOLIQUE
clinique et biologique sont essentielles. Un diagnostic précoce Les vaccins de 2e génération (Lister France et Royaume-Uni,
exige de connaître les principales formes cliniques. ACAM2000, États-Unis), issus de cultures cellulaires, sont
développés à partir de souches vivantes produites initiale-
VARIOLE MAJEURE ment sur animal (vaccins de 1re génération). Ils comportent
le même risque de complications que ceux de 1re génération.
Après une incubation de 10 à 14 jours, la phase d'invasion est L'incidence et la prévalence ne sont pas connues. Beachkefsky
caractérisée par un tableau aigu, fébrile, associé à une alté- et al. rapportent un cas de vaccine généralisée et 7 cas d'une
ration rapide de l'état général, une prostration, des céphalées éruption papulo-vésiculeuse douloureuse des faces d'exten-
et, de façon plus caractéristique, des douleurs dorsolombaires sion des membres [8]. L'imputabilité de ces vaccins dans la
incapacitantes. Une défervescence est observée au 2e–3e jour. survenue de myopéricardites est certaine. Leur efficacité est
L'énanthème (glossite et pharyngite érosives) qui inaugure le avérée.
tableau dermatologique est rapidement suivi d'un exanthème Les vaccins atténués de 3e génération : MVA, NYVAC,
initialement localisé au front et aux tempes. L'extension se fait MVL, LC16m8 ont une innocuité supérieure à celle des vac-
de façon centrifuge en une seule poussée tout en restant plus cins de 2e génération mais leur efficacité antivariolique n'a pas
marquée sur le visage et les extrémités. La séquence macu- été vérifiée lors d'une épidémie. Leur efficacité est reconnue
lopapule – vésicule enchâssée en perle de verre de 2 à 5 mm sur modèle animal (dose vaccinale plus importante et néces-
(J3), pustule ronde de 4 à 6 mm de diamètre (J7), croûte (J10– sité d'un rappel).
J20), cicatrice indélébile, est caractéristique au même titre Les vaccins de 4e génération (ADN, sous-unités protéiques,
que le caractère synchrone lésionnel dans une région donnée. épitopes T) sont protecteurs sur des modèles animaux dans
L'éruption, constituée d'éléments séparés par des intervalles certaines conditions : nécessité d'effectuer de nombreux rap-
de peau saine, est plus intense au niveau des épaules et des pels, protection spécifique aux seuls antigènes contenus dans
faces d'extension des membres. le vaccin.
Le diagnostic différentiel conduit à discuter :
n les infections à VZV. Au cours de la varicelle, les pro- Monkeypox : un modèle
dromes sont modérés, les lésions plus superficielles et pru- épidémiologique et clinique [9]
rigineuses, évoluant par poussées asynchrones, d'extension
centripète. Les formes graves hémorragiques sont cepen- ÉPIDÉMIOLOGIE
dant plus difficiles à distinguer. Le zona et l'herpès dissé- C'est en 1958 que le virus est isolé chez un primate, le premier
miné observés chez les sujets immunodéprimés, l'eczéma cas humain étant rapporté par l'OMS en 1970. Cinquante-
herpeticum, comportent des lésions élémentaires moins quatre cas sont recensés entre 1970 et 1979 dans le Bassin
enchâssées et d'extension plus lente et asynchrone ; du Congo, principalement dans les forêts humides de la
n l'éruption du monkeypox est similaire. La présence d'une République démocratique du Congo (RDC).
polyadénopathie précoce (J1 de la fièvre) est très évocatrice. Les études d'incidence les plus récentes permettent d'affir-
mer une nette augmentation des cas en RDC ; des flambées
sporadiques de moindre ampleur ont concerné des pays limi-
AUTRES FORMES CLINIQUES DE VARIOLE trophes en 2005 (Soudan, République du Congo). Les réser-
ET PRONOSTIC voirs ne sont pas connus de façon formelle et exhaustive :
Elles sont classiquement représentées par la forme mineure primates, rongeurs, écureuils, antilopes, etc. La transmission
(éruption clairsemée, mortalité inférieure à 1 %) et les formes interhumaine est observée pour le variant génétique Bassin 65
14 PARTIE 1   VIROLOGIE

du Congo – Afrique centrale – contrairement au variant


ouest-africain (Nigéria, Côte d'Ivoire, États-Unis). De même
ce dernier variant n'a pas été à l'origine de décès. Les deux
lignages ont donc une capacité d'adaptation à de nouvelles
niches écologiques et un potentiel de transmission et patho-
gène différent, témoignant de la grande plasticité du virus au
sein d'une population de moins en moins protégée vis-à-vis
des orthopoxvirus. L'épidémie américaine de 2003 est de ce
point de vue remarquable : 37 cas avérés et 10 cas probables
sont répertoriés. Des rongeurs africains contaminés (rats de
Gambie, écureuils, souris rayées) en provenance du Ghana
ont été à l'origine de l'infection de chiens de prairie puis de
l'homme (contact direct).

CLINIQUE Figure 14.2.  Lésions de Monkeypox virus chez un enfant.


Collection Bernard Chaudier, hôpital Laveran, Marseille.
Le tableau est indiscernable de celui de la variole majeure,
qu'il s'agisse de l'incubation, des signes généraux ou cutanéo-
muqueux (figure 14.2), du type et de la cinétique de l'éruption,
des complications infectieuses et des séquelles. La présence
d'une polyadénopathie (cervicale ou généralisée) est un bon
argument d'orientation clinique mais elle n'est pas toujours
présente (90 % chez les non-vaccinés, 55 % chez les vaccinés).

Cowpox [10]
ÉPIDÉMIOLOGIE
Le réservoir naturel est constitué de rongeurs sauvages, cam-
pagnols et souris des bois en particulier. Depuis le premier
cas humain, diagnostiqué dans la première moitié du xxe siè­
cle, quelques 200 observations étaient colligées au milieu
des années 2000. Elles concernaient la Russie, les anciennes
républiques occidentales de l'ex-URSS et les pays avoisinants Figure 14.3.  Infection à Cowpox virus.
(Asie centrale en particulier). La transmission se fait à par- Collection IRBA.
tir du chat et beaucoup plus rarement à partir d'animaux de
zoo contaminés. Depuis 2008, une émergence, sous forme de
cas groupés, est observée en Allemagne, France et Pays-Bas. INFECTIONS À PARAPOXVIRUS
La souche, identique (étude du gène de l'hémagglutinine), est Ces virus sont la cause de deux infections focales transmises à
transmise lors de contacts étroits avec des rats de compagnie l'homme par contact direct avec les ovins (Orf) ou les bovins
et éventuellement des chats sauvages. La transmission inte- (nodule des trayeurs) chez lesquels ces zoonoses s'expriment
rhumaine n'a pas été décrite à ce jour. par une mammite ou des lésions buccales ou péribuccales (res-
pectivement ecthyma contagieux et dermatite pustuleuse). La
contamination peut se faire également de façon indirecte (clô-
CLINIQUE
tures, mangeoires, litières, fourrage), du fait de la survie pos-
Les adolescents et jeunes adultes sont préférentiellement sible du virus dans le milieu extérieur pendant des mois, voire
concernés. L'absence d'immunité pourrait être en cause. Les des années. La contamination interhumaine est exception-
lésions prédominent sur les mains, le visage et le tronc. Après nelle. Les localisations préférentielles sont représentées par la
une incubation de 8 à 12 jours, la séquence papule – vésicu- main (90 % des cas) (figure 14.4), et l'extrémité céphalique.
lopustule – ulcération et/ou croûte hémorragique noirâtre est Après une incubation variable de 3 jours à 4 à 6 semaines, la
évocatrice au même titre que la large collerette érythémato- lésion évolue classiquement en six stades de 6 jours : macu-
œdémateuse non douloureuse (figure 14.3). La forme ophtal- lopapule, aspect en cible (pustule centrale érythémateuse,
mologique (auto-inoculation) est caractérisée par un œdème anneau blanc, anneau externe érythémateux), phase exsuda-
majeur de la région orbitaire. La disposition sporotrichoïde est tive, nodule sec puis papillomateux, croûte sèche. La lésion
très rare. Le syndrome général, dont la fièvre, est d'intensité est souvent douloureuse, en dehors de toute surinfection, et
variable. Adénite et lymphangite sont habituelles. L'évolution régulièrement accompagnée d'une lymphangite et/ou adénite.
spontanée se fait vers la constitution d'une cicatrice rétrac- Des formes géantes sont rapportées chez le sujet transplanté
tile en 1 à 2  mois. Des formes graves sont possibles en cas et en cas de traitement anti-TNF-alpha. La description d'érup-
de dermatite atopique et chez les patients immunodéprimés. tions vésiculobulleuses de type érythème polymorphe ou
Le diagnostic différentiel se pose avec l'ecthyma gangréneux, pemphigoïde bulleuse (absence d'ADN viral dans les bulles)
certaines affections fongiques (fusarium, mucormycose) et est singulière. Les diagnostics différentiels sont représentés
dans un contexte de bioterrorisme, le charbon, la peste et la par la tularémie, le granulome à corps étranger du trayeur et
tularémie. La déclaration auprès des autorités sanitaires est surtout, une infection à pyogènes à l'origine de gestes chirur-
66 obligatoire.
gicaux intempestifs.
Infections par les pox et parapoxvirus 14

Figure 14.4.  Nodule cutané Orf. Figure 14.5.  Molluscum contagiosum de la verge.


Collection Nicolas Dupin. Collection Jean-Jacques Morand.

INFECTIONS À MOLLUSCIPOXVIRUS : Diagnostic


MOLLUSCUM CONTAGIOSUM (MCV) Il est clinique. Des condylomes acuminés sont parfois discu-
Cette tumeur cutanée bénigne est liée à la réplication virale tés dans la localisation génitale, une tumeur épithéliale (car-
au sein du cytoplasme des kératinocytes qui sont le siège cinome basocellulaire, kératoacanthome) ou un granulome
d'une hyperplasie et d'une hypertrophie. Quatre sous-types pyogénique dans la forme géante. L'examen histologique
sont identifiés : MCV-1 à 4. Les MCV-1 (enfant) et MCV-2 trouve ici une indication. L'aspect est pathognomonique : épi-
(adultes sexuellement actifs et immunodéprimés) sont large- derme acanthosique invaginé dans le derme sous forme de
ment prédominants. lobules piriformes constitués de cellules infectées contenant
une volumineuse inclusion éosinophile. Chez l'immunodé-
primé, certaines infections opportunistes seront envisagées au
Épidémiologie premier rang desquelles la cryptococcose et l'histoplasmose.
Le réservoir est presque strictement humain (rares cas chez
les chimpanzés et les chevaux). Cette infection, sporadique ou
endémique, mondiale, concerne préférentiellement l'enfant,
Traitement
en particulier porteur d'une dermatite atopique. Les altérations L'abstention est parfois discutée avec le patient ou la famille
épidermiques (maladie de Darier, brûlures, etc.) favorisent en d'un enfant. Les éléments suivants sont pris en compte : topo-
effet l'extension et l'auto-inoculation. La contamination se graphie, nombre, risque d'auto-inoculation et de transmission,
fait par contact direct (activités sportives, bains) ou de façon préjudice esthétique. Les traitements à la disposition du prati-
indirecte (objets de toilette, etc.). Le climat chaud et humide cien sont variés : physiques (curetage sous anesthésie locale,
constitue une circonstance favorisante. Chez l'adulte, l'infec- cryothérapie, laser à colorant pulsé, photothérapie dynamique),
tion peut être contractée lors de rapports sexuels et ainsi se médicamenteux topiques (cantharidine, podophyllotoxine à
voir conférer un statut d'infection sexuellement transmissible. 0,5 %, hydroxyde de potassium à 10 %, nitrate d'argent à 40 %,
Les terrains d'immunodépression (greffes, chimiothérapie) cidofovir), immunomodulateur (imiquimod). Les traitements
et l'infection par le VIH (taux de CD4 inférieur à 200/mm3) antiviraux systémiques sont réservés à des situations rares de
constituent des terrains favorables au même titre, chez cer- dissémination. Les conseils de prévention vis-à-vis de l'envi-
tains malades, que les traitements anti-TNF-alpha ou l'appli- ronnement (bains, objets de toilette) seront rappelés.
cation de tacrolimus.
INFECTION À TANAPOXVIRUS
Clinique Décrite en 1957 au Kenya, elle est endémique en Afrique
Après une incubation variable (2 semaines à 6 mois), l'expres- équatoriale. Cette zoonose est transmise des primates à
sion clinique la plus habituelle est celle d'une papule de 1 à l'homme par des arthropodes. La transmission interhumaine
5  mm de diamètre, ferme, brillante, hémisphérique, ombili- est très rare. À la fin de la phase fébrile initiale, soit au 2e–
quée en son centre. Le nombre varie d'un à quelques centaines, 4e jour, l'éruption, qui prédomine aux extrémités, débute par
en moyenne 10 à 20. Le visage, dont les paupières, le tronc et une papule, dont l'évolution se fait vers un nodule centimé-
les membres supérieurs sont préférentiellement concernés ; trique, rapidement ombiliqué, à centre nécrotique. Une poly-
dans le cas d'une contamination sexuelle, les lésions prédo- adénopathie complète le tableau. Le nombre d'éléments varie
minent au niveau du pubis, des organes génitaux (figure 14.5) de 1 à 10. La guérison spontanée est la règle, en 4 à 6 semaines.
et des cuisses. Les localisations muqueuses sont possibles,
génitale et conjonctivale en particulier. Les formes cliniques
sont nombreuses : géante (> 10 mm), généralisée, inflamma- DIAGNOSTIC
toire (« molluscum dermatitis ») furonculoïde, verruqueuse en
En pratique clinique, deux situations méritent d'être individualisées :
placard par coalescence d'éléments tumoraux. Dans la forme
habituelle l'évolution spontanée se fait vers la guérison en n en présence d'une lésion solitaire ou de quelques lésions, de
6 mois à 1 an. type papulonodule à centre ombiliqué et/ou ulcéronécrotique, 67
14 PARTIE 1   VIROLOGIE

s'agit-il d'une affection à poxvirus (cowpox, vaccine, tana- Le traitement préventif vise à limiter rapidement le risque
poxvirus), ou d'une autre infection (tularémie, charbon en de dissémination. Il comporte la recherche et l'éradication du
particulier) ? réservoir (monkeypox aux États-Unis, cowpox en Europe), la
n en présence d'une éruption disséminée, papulovésiculeuse protection des sujets à risque de formes graves, la discussion
et/ou pustuleuse, s'agit-il d'une variole ? de la vaccination pour les sujets contact.
La déclaration et/ou l'alerte des autorités sanitaires est obli-
L'histopathologie (corps éosinophile de Guarnieri) apporte
gatoire pour les infections à orthopoxvirus.
un diagnostic présomptif alors que la microscopie électro-
nique (particules virales) ne permet pas la différenciation des
orthopoxvirus. L'approche moléculaire (PCR, q-PCR) est pri-
vilégiée pour sa sensibilité (genre, espèce) et la rapidité d'ob-
tention du diagnostic. CONCLUSION
Les feux des infections à poxvirus se rallument de façon dif-
TRAITEMENT fuse sur la planète. Les causes sont multiples : baisse de la
couverture vaccinale, évolution des virus à partir d'un « grand
Il est habituellement symptomatique, visant à limiter le risque ancêtre » qui persisterait, variations de l'immunité, évolution
de surinfection et d'auto-inoculation (antiseptiques, protec- de l'habitat et des comportements humains. Les techniques de
tion des lésions). L'intérêt des antiviraux (cidofovir) et/ou des biologie moléculaire répondent à la nécessité d'un diagnos-
immunoglobulines est probable en cas de formes graves (ter- tic précoce (bioterrorisme en particulier). La réémergence de
rain, topographie des lésions, extension). Le ST246 est très la variole reste la toile de fond de ces infections. La mise au
prometteur, les dérivés du cidofovir (HPMP-5-azaC) et des point de nouveaux vaccins et molécules antivirales est plus
prodrogues sont en cours d'évaluation. que jamais d'actualité [11].

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68
Infection par les virus 15
des hépatites virales
Marie-Sylvie Doutre

Le diagnostic repose sur la présence d'Ac anti-VHA, de


Infection par le virus de l'hépatite A  69
classe IgM, apparaissant dès le début des symptômes clinico-
Infection par le virus de l'hépatite B  69 biologiques, signant le caractère récent de l'infection. Lorsque
des Ac de classe IgG sont détectés, cela témoigne d'une ren-
Infection par le virus de l'hépatite C  70 contre ancienne avec le virus.
Infection par le virus de l'hépatite E  72
Au cours de l'hépatite à VHA, quelques manifestations der-
matologiques sont décrites [1] :
n éruptions maculopapuleuses, urticariennes, purpuriques,
parfois associées à des arthralgies, rapidement régressives,
Les virus des hépatites A, B et C et E sont responsables de lors de la phase pré-ictérique de l'hépatite ;
manifestations hépatiques mais aussi, avec une fréquence n vasculites cutanées survenant dans des délais variables après
très différente, extra-hépatiques, en particulier dermatolo- le début de l'hépatite, celle-ci étant le plus souvent choles-
giques, parfois révélatrices de l'infection virale. Les relations tatique ou récidivante. Les tableaux cliniques sont divers :
entre certaines d'entre elles et ces virus sont maintenant bien purpura rhumatoïde, œdème aigu hémorragique du nourris-
démontrées alors que pour d'autres les preuves d'un lien direct son, vasculite nécrosante. La biopsie montre des images de
ne sont pas clairement établies. vasculite leucocytoclasique avec en immunofluorescence
des dépôts d'immunoglobulines et de complément.

INFECTION PAR LE VIRUS DE L'HÉPATITE A


Le virus de l'hépatite A (VHA), de la famille des picornavi- INFECTION PAR LE VIRUS DE L'HÉPATITE B
rus, est un virus à ARN, non enveloppé, dont le génome code
pour des protéines de capside, des polymérases et des pro- Le virus de l'hépatite B (VHB) est un virus à ADN circulaire,
téases. Expérimentalement, le VHA ne semble pas cytopatho- de la famille des hepadnavirus, présent à très haut titre dans
gène, les lésions hépatiques étant secondaires à une réaction le sang et les exsudats des sujets infectés de façon aiguë ou
immunitaire cellulaire due à des lymphocytes T cytotoxiques chronique, en quantité moins importante dans le sperme, les
spécifiques. Il existe également une réponse humorale avec sécrétions vaginales, la salive. La transmission se fait pré-
production d'anticorps (Ac) vis-à-vis des déterminants antigé- férentiellement par voie parentérale mais aussi sexuelle et
niques du VHA. périnatale.
La transmission se fait presque exclusivement selon un Environ 350 à 400 millions d'individus sont infectés dans
mode féco-oral, exceptionnellement par voie sanguine. le monde. En France, il existe 300 000 porteurs chroniques.
L'hépatite A est la plus fréquente des hépatites virales, Après une hépatite aiguë, ictérique dans environ 10 % des
même si son incidence a diminué ces 20 dernières années, cas, la guérison est la règle, à l'exception des formes fulmi-
en particulier dans les pays industrialisés. Le plus souvent, nantes (une pour 100 environ) et chroniques. En France, le
elle est asymptomatique ou paucisymptomatique, en particu- portage chronique du virus survient dans l'évolution d'environ
lier chez les enfants, et l'évolution est habituellement spon- 5 % des hépatites aiguës B de l'adulte, beaucoup plus fréquent
tanément favorable, sans passage à la chronicité. Cependant, chez l'enfant et les immunodéprimés. Quinze à 20 % évolue-
il existe dans 10 à 15 % des cas des formes à rechute. Les ront vers une cirrhose, l'incidence du carcinome hépatocellu-
formes fulminantes et cholestatiques prolongées sont excep- laire étant de 5 à 10 %/an.
tionnelles. Étant donné la bénignité habituelle de la maladie, Dans le sérum, le virion ou particule de Dane, qui repré-
la vaccination est réservée aux populations à risque, person- sente la particule infectieuse, est constitué de l'antigène (Ag)
nels des crèches, enfants handicapés, hémophiles, toxico- HBs correspondant à l'enveloppe virale, de l'Ag HBc, de l'Ag
manes, homosexuels, etc. HBe, de l'ADN viral et de l'ADN-polymérase.
69

Dermatologie infectieuse
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15 PARTIE 1   VIROLOGIE

Sur le plan diagnostique, la présence des Ac anti-HBs et ment anictérique. En fait, de nombreux autres virus (EBV,
anti-HBc témoigne d'une protection immunitaire due à une CMV, adénovirus, HHV-8, etc.) peuvent aussi être respon-
infection ancienne et guérie, souvent passée inaperçue. S'il sables de cette éruption ;
y a seulement des Ac anti-HBs, il peut s'agir d'une réponse n l'association lichen plan/hépatopathie chronique a été rap-

efficace à la vaccination contre le VHB mais aussi d'une portée il y a plus de 20 ans, la fréquence des marqueurs du
infection ancienne et guérie avec disparition spontanée des VHB au cours du lichen variant de 4 à 40 %. De même,
AC anti-HBc. En cas d'Ac anti-HBc isolés, cela correspond dans la porphyrie cutanée tardive, ceux-ci étaient présents
le plus souvent à une infection ancienne guérie avec dispa- dans 50 à 70 % des cas. Cependant, dans ces deux derma-
rition spontanée des AC anti-HBs, exceptionnellement à la toses, il n'y a généralement pas de preuve de réplication
phase de « fenêtre sérologique » d'une hépatite aiguë, alors virale. De plus, la plupart des études sont anciennes, réali-
associée à une augmentation des transaminases. Enfin, la pré- sées avant que le virus de l'hépatite C n'ait été identifié. En
sence de l'Ag HBs est synonyme d'infection par le VHB. Les fait, il s'agit le plus souvent d'une co-infection VHB/VHC.
tests sérologiques (IgM anti-HBc, Ag HBc, ADN du VHB,
transaminases) permettront de différencier infection aiguë et
chronique, multiplication virale persistante ou non, hépatite
chronique et portage sain. INFECTION PAR LE VIRUS DE L'HÉPATITE C
Diverses manifestations dermatologiques sont observées au
cours des différentes phases évolutives de l'infection par le Le virus de l'hépatite C (VHC) est un virus enveloppé à ARN,
VHB [2, 3] : de la famille des Flaviviridae, dont il existe 6 génotypes prin-
cipaux (numérotés de 1 à 6), séparés en sous-types. Leur dis-
l'urticaire aiguë associée ou non à un angio-œdème fait
n tribution varie selon les zones géographiques et le type de
partie du « classique » syndrome pré-ictérique de l'hépa- contamination. Certains d'entre eux sont plus fréquemment
tite B avec des arthralgies ou des arthrites, des céphalées associés à des formes sévères de la maladie et à une moins
(triade de Caroli), ces manifestations régressant spontané- bonne réponse thérapeutique.
ment quand l'ictère apparaît. La biopsie montre parfois une Sur le plan diagnostique, il n'est actuellement pas possible
vasculite lymphocytaire ou leucocytoclasique, associée à d'identifier en routine les antigènes du VHC. La présence
des dépôts d'immunoglobulines, d'Ag HBs et de complé- d'Ac indique que le sujet est ou a été infecté. Le diagnostic
ment sur la paroi des vaisseaux. En revanche, aucune étude d'une infection active repose donc sur la seule identification
contrôlée ne permet de prouver une relation entre urticaire de l'ARN viral par PCR.
chronique et infection à VHB [4] ; La transmission du VHC se fait le plus souvent par expo-
n les vasculites cutanées, survenant durant la phase aiguë sition à du sang contaminé : transfusions, transplantations
ou chronique de l'hépatite, sont souvent associées à des d'organes, toxicomanie par injections, blessures par piqûres
arthralgies, une neuropathie périphérique, une atteinte accidentelles, elle est très rarement sexuelle ou materno-
rénale, etc. Elles se manifestent habituellement par un pur- fœtale. D'autres modes de contamination existent probable-
pura maculopapuleux, plus rarement des ulcérations des ment puisqu'environ 20 % des patients ayant une infection par
membres inférieurs, des gangrènes distales. Il existe parfois le VHC n'ont pas de facteur de risque identifié.
une cryoglobuline de type II ou III, avec présence d'Ag HBs L'infection virale aiguë est le plus souvent asymptoma-
dans le cryoprécipité et dépôt d'Ag HBs, d'immunoglobu- tique. L'hépatite évolue vers la chronicité chez 70 à 80 % des
lines et de complément au niveau de la paroi des vaisseaux patients. En cas d'infection chronique, une cirrhose apparaît
dermiques ; dans 5 à 20 % des cas, la survenue d'un carcinome hépatocel-
n si dans les années soixante-dix, la prévalence de l'infec- lulaire ayant une incidence annuelle de 3 à 5 % à partir de la
tion par le VHB était de 30 à 40 % dans la périartérite constitution de la cirrhose. En France, la prévalence est esti-
noueuse (PAN), elle est actuellement inférieure à 10 %, mée à 0,84 % soit environ 370 000 porteurs d'Ac du VHC, la
étant donné le développement important de la vaccination moitié seulement connaissant son statut.
et une meilleure sécurité transfusionnelle [5]. Le type des
manifestations dermatologiques observées (livedo, nodules AFFECTIONS CUTANÉES EN RELATION
sous-cutanés, purpura, etc.) est identique qu'il y ait ou non DIRECTE AVEC LE VHC [6]
une infection virale mais elles sont moins fréquentes en cas
d'infection virale. En revanche, les PAN VHB+ paraissent Cryoglobulinémies
plus sévères que les formes primitives et les signes diges- La relation VHC/cryoglobulinémie mixte (CM) de type II
tifs, l'hypertension artérielle maligne, les neuropathies péri- (composant polyclonal associé à un composant monoclonal
phériques et l'orchite sont plus fréquents chez les sujets [IIa] ou oligoclonal [IIb]) ou III (composants polyclonaux) est
infectés. Dans les PAN liées au VHB, le traitement repose actuellement clairement démontrée. Cette association est fré-
sur une courte corticothérapie et des échanges plasma- quente : les marqueurs du VHC sont trouvés dans 40 à 90 %
tiques, associés à des molécules antivirales ; des CM et inversement une CM est présente chez environ 60 à
n décrite par Gianotti en 1955, l'acrodermatite papuleuse 90 % des patients ayant une infection chronique. Cependant,
infantile a été rattachée à une infection par le VHB en 1970. ces chiffres varient quelque peu en fonction de l'origine géo-
Cette éruption faite de papules de quelques millimètres de graphique des sujets étudiés [7]. L'infection virale chronique
diamètre, siégeant sur le visage et les membres, souvent entraîne une expansion clonale B produisant des IgM à acti-
associée à une fièvre, des adénopathies superficielles, sur- vité rhumatoïde présentant une réactivité croisée idiotypique
vient le plus souvent chez l'enfant mais aussi chez l'adulte, avec des Ac dirigés contre le VHC induits par la protéine d'en-
70 au cours de la phase aiguë de l'infection virale, habituelle- veloppe E2, ceci aboutissant à la formation de CM au sein
Infection par les virus des hépatites virales 15
desquelles l'ADN viral peut être mis en évidence. Via leur VIH, mutations du gène de l'hémochromatose [HFE], homo
interaction avec la fraction C1q du complément, elles sont ou hétérozygotes [C282Y, H63B]).
capables d'activer la voie classique entraînant l'atteinte des Sur le plan clinique, il existe dans les zones photoexposées
vaisseaux de petit et moins fréquemment de moyen calibre [8]. (visage, dos des mains), une fragilité cutanée et/ou des lésions
Chez 5 à 10 % des patients, les CM sont symptomatiques, vésiculobulleuses évoluant vers des croûtes, laissant des cica-
se manifestant par des lésions purpuriques maculopapu- trices atrophiques avec des grains de milium (figure  15.2).
leuses des membres inférieurs (figure  15.1), des nodules Une hypertrichose malaire, une hyperpigmentation cutanée
sous-cutanés, parfois des ulcérations ou des nécroses cuta- sont parfois associées.
nées, mais aussi une urticaire, un syndrome de Raynaud, etc. Dans les formes liées au VHC, l'atteinte hépatique paraît
La biopsie montre habituellement une image de vasculite plus fréquente et plus sévère qu'en l'absence d'infection virale
leucocytoclasique, parfois lymphocytaire. Ces signes cuta- et l'âge d'apparition plus bas.
nés sont souvent associés à des manifestations articulaires, Le rôle exact du VHC est encore mal compris. Agit-il direc-
rénales, neurologiques. tement ou par l'intermédiaire d'une surcharge ferrique dans
La mise en évidence d'Ac anti-VHC mais aussi de l'ARN laquelle pourrait intervenir l'hepcidine, protéine impliquée
viral dans le cryoprécipité est un argument pour conforter les dans la régulation du métabolisme du fer [13] ?
relations existant entre CM et VHC. Au niveau même de la Le traitement symptomatique repose sur les saignées et de
peau, le VHC a également été mis en évidence, souvent com- petites doses d'hydroxychloroquine, associées à l'éviction des
plexé à des IgG et/ou des IgM. facteurs aggravants (protection antisolaire, suppression de
Différentes études se sont intéressées aux génotypes du l'alcool et des médicaments inducteurs). Parfois, les manifes-
VHC et aux phénotypes HLA (Human Leukocyte Antigen) tations cutanées de la PCT régressent ou disparaissent lors du
chez les sujets ayant ou non une CM. Les résultats sont dis- traitement antiviral [11].
cordants, montrant dans certains cas une association significa-
tive, dans d'autres non.
Le traitement repose sur les antiviraux, parfois associés à MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES
des corticoïdes, des immunosuppresseurs ou du rituximab en PEUT-ÊTRE ASSOCIÉES AU VHC
fonction de la sévérité des manifestations cliniques [9]. Un Lichen plan
travail récent montre l'efficacité de faibles doses d'interleu- Depuis le premier cas de lichen buccal associé à une hépatite à
kine 2 dans des formes résistantes aux thérapeutiques clas- VHC rapporté il y a plus de 20 ans, de très nombreux travaux
siques [10]. La réponse au traitement antiviral des signes ont été réalisés avec des résultats très différents quant à la fré-
cliniques de la CM est habituellement en corrélation avec la quence de cette association, d'un pays à l'autre et même d'une
réponse virologique mais il y a parfois des cas discordants ou région à l'autre au sein d'un même pays, et selon le type de
même, dans certaines observations, une aggravation [11]. lichen [14, 15]. Quand une association statistiquement signifi-
Il existe aussi des vasculites cutanées ou cutanéosysté- cative est mise en évidence, il s'agit essentiellement de lichen
miques associées au VHC sans CM détectable. Leurs carac- buccal le plus souvent érosif.
téristiques cliniques, biologiques et histologiques sont très L'évolution du lichen sous traitement par interféron paraît
proches et leur prise en charge est identique [12]. également différente selon les observations : amélioration
dans certains cas, aggravation dans d'autres ou même induc-
Porphyrie cutanée tardive (PCT) tion du lichen par le traitement [11].
La fréquence de l'association PCT – infection à VHC prou- Les mécanismes de cette association, si elle existe, sont
vée par la mise en évidence d'ARN viral (70 à 90 % dans encore mal compris (réplication du virus dans l'épithélium
le sud de l'Europe, 20 % en Europe du Nord) varie en fonc- buccal ?). Même si le VHC n'est pas en cause chez tous les
tion de la prévalence de cette infection dans les différentes patients, un lien existe probablement chez certains malades,
zones géographiques mais aussi des facteurs de risque asso- justifiant un dépistage systémique dans les lichens buccaux
ciés (médicaments, intoxication alcoolique, infection par le érosifs ou non.

Figure 15.1.  Purpura maculopapuleux des membres inférieurs Figure 15.2.  Porphyrie cutanée tardive : lésions bulleuses et
au cours d'une cryoglobulinémie mixte. croûteuses du dos des mains. 71
15 PARTIE 1   VIROLOGIE

Prurit antiviral. Quelques cas de lymphome systémique à lym-


Parfois associé à des lésions de prurigo, il conduit rarement phocytes villeux associés à une cryoglobulinémie ont été
à la découverte d'une infection à VHC mais c'est souvent un récemment rapportés ;
n un psoriasis mais les résultats sont très discordants dans
motif de consultation chez les sujets ayant une hépatite chro-
nique dont la fréquence varie de façon importante en fonction les quelques études effectuées, que ce soit dans les formes
de l'origine géographique des patients, peut-être des géno- cutanées ou articulaires. Il n'y a à l'heure actuelle aucun
types du virus. Il peut être dû à la cholestase secondaire à la argument convaincant pour établir des liens physiopatho-
fibrose hépatique ou aux divers traitements antiviraux mais logiques entre psoriasis et infection à VHC. En revanche,
souvent il survient sans cause évidente. l'interféron peut avoir un rôle certain dans l'apparition ou
l'aggravation de psoriasis ;
n des cas ponctuels d'érythème polymorphe récidivant ou per-
Périartérite noueuse sistant au cours d'hépatites aiguës et chroniques. Après trai-
La fréquence de l'infection à VHC dans les formes systé- tement antiviral, l'érythème polymorphe n'a pas récidivé.
miques est habituellement évaluée à moins 10 %, plus éle-
vée dans certaines études [16]. Quelques cas de PAN cutanées
sont rapportés.
INFECTION PAR LE VIRUS DE L'HÉPATITE E
Érythème nécrolytique acral Le virus de l'hépatite E (VHE) est le seul virus du genre
Il paraît très spécifique de l'infection à VHC, environ 70 cas Herpesvirus, de la famille des Herpesviridae. C'est un petit
étant rapportés dans la littérature depuis 1996, toujours asso- virus non enveloppé avec une capside simple et un génome à
ciés à ce virus [17]. À l'inverse, la prévalence de cette derma- ARN simple brin. Quatre génotypes sont identifiés, le géno-
tose semble faible au cours des hépatites à VHC (5 cas dans type 3 étant le seul décrit en Europe. Dans les pays à forte
une série de 300 patients) [18]. endémie (Asie, Afrique, Amérique centrale) où le mode de
Il s'agit de plaques érythémateuses ou violacées, érosives, transmission usuel est féco-oral, le VHE est responsable d'en-
évoluant vers des lésions hyperkératosiques, siégeant surtout viron 50 % des hépatites aiguës. Dans les zones de faible
sur le dos des pieds, régressant après traitement antiviral et/ endémie (États-Unis, Europe occidentale), les premiers cas
ou par zinc. rapportés concernaient des voyageurs mais il existe actuel-
lement de plus en plus d'observations autochtones, condui-
MANIFESTATIONS CUTANÉOMUQUEUSES sant à rechercher une infection à VHE devant toute hépatite
aiguë. En France, la prévalence des Ac anti-VHE est d'envi-
DÉCRITES AU COURS DE L'INFECTION
ron 3 % chez les donneurs de sang, plus élevée dans certaines
PAR LE VHC AVEC UNE PRÉVALENCE régions. La transmission est le plus souvent d'origine animale,
TRÈS VARIABLE, FAISANT DISCUTER parfois nosocomiale. Le diagnostic repose sur la mise en évi-
UNE VÉRITABLE ASSOCIATION dence d'IgG et IgM dans le sérum et la RT-PCR (Reverse
OU UNE SIMPLE COÏNCIDENCE Transcriptase Polymerase Chain Reaction) dans le sang et les
Il s'agit des manifestations suivantes : selles.
Le VHE peut être responsable d'une hépatite aiguë ictérique
n une urticaire aiguë, décrite au cours du syndrome pré- mais le plus souvent l'infection est asymptomatique. Il existe
ictérique de l'infection à VHC ou au cours d'hépatites des formes sévères, responsables d'une mortalité de l'ordre de
chroniques. En revanche, il n'y a pas d'association statisti- 1 %, surtout chez les femmes enceintes, et des hépatites chro-
quement significative entre urticaire chronique et infection niques dues au génotype 3, essentiellement chez les immu-
à VHC dans des séries portant sur un nombre important de nodéprimés. Les manifestations extra-hépatiques paraissent
patients [4] ; exceptionnelles, essentiellement neurologiques [19].
n un syndrome sec, sans anticorps antinoyaux ni anticorps
Sur le plan dermatologique, deux observations sont rappor-
anti-SSA et anti-SSB, avec un aspect histologique de siala- tées dans la littérature : un exanthème maculopapuleux fébrile
dénite lymphocytaire ; [20, 21] et un purpura rhumatoïde chez un enfant au cours
n des lymphomes B cutanés, associés à une infection active
d'une hépatite aiguë [22].
par le VHC, avec parfois une rémission après traitement

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73
Dengue, chikungunya 16
et autres arboviroses
François Desruelles

Dengue  75 La dengue commune réalise un tableau aigu de type pseudo-


grippal, avec en particulier des céphalées rétro-orbitaires mar-
Chikungunya  76 quées et une éruption érythémateuse, prurigineuse (fièvre
éruptive) mais inconstante. La gravité de la dengue est liée à la
Virus West-Nile  77 possibilité de formes hémorragiques et/ou avec choc (classi-
Autres arboviroses  77 quement, DHF : Dengue Haemorrhagic Fever, DSS : Dengue
Shock Syndrome) dont le risque augmente en cas de réinfes-
tation. L'OMS met aujourd'hui plutôt l'accent sur une classi-
fication binaire opposant dengue commune et dengue sévère,
La dengue et le chikungunya sont deux arboviroses tro- en fonction d'éventuels signes de gravité (tableau 16.1) [1].
picales (de arthropod borne virus) qui intéressent le der- Le diagnostic de dengue est évoqué devant l'associa-
matologue, même métropolitain, par leurs manifestations tion d'un contexte épidémiologique particulier (résidence ou
cutanées. L'existence de cas importés, mais surtout leur
extension prévisible à tout le bassin méditerranéen, implique
que tout médecin pourra être confronté à ces deux maladies
réémergentes. Pour preuve de cette modification bioclima-
tique de notre environnement, la colonisation vectorielle Tableau 16.1.  Classification clinique de la dengue (OMS).
de nos latitudes par Aedes albopictus, le moustique tigre Dengue commune Vie/séjour en zone d'endémie + fièvre
(« tigre blanc » !) est déjà un fait établi, et pourrait être l'au- + deux des critères suivants :
gure de futures flambées épidémiques. Ce moustique, origi- – nausées/vomissements
naire d'Asie du Sud-Est, a été transporté par l'intermédiaire – douleurs
du commerce des pneus usagés, par voie maritime, ce qui a – signe du lacet positif
permis son implantation dans le sud de l'Europe et aux États- – leucopénie
Unis. Une fois arrivé en Méditerranée, il a suivi d'autres voies
de communication, en particulier les autoroutes, comme en Tout signe d'alerte :
atteste son implantation sur de nombreuses aires. – douleur abdominale
– vomissements persistants
– épanchement liquidien
DENGUE – saignement muqueux
– léthargie/anxiété
La dengue a un nom qui serait issu du swahili ki denga pepo – hépatomégalie > 2 cm
(crampes provoquées par un esprit malin), puis de l'espagnol – hausse de l'hématocrite
denguero (guindé, démarche raide, d'où les anciennes termi-
– baisse rapide des plaquettes
nologies anglo-saxonnes : breakbone fever, dandy fever, etc.).
Elle sévit sous forme endémoépidémique en Asie du Sud-Est, Dengue sévère Fuite plasmatique (état de choc/
Polynésie, Antilles, et Amérique centrale et du Sud. Mais elle épanchement liquidien + détresse
menace aujourd'hui les régions tempérées dont le bassin médi- respiratoire)
terranéen, du fait des modifications climatiques (« tropicali- Saignements sévères
sation » potentielle de certaines régions), dont la réalité n'est
maintenant plus contestable. La dengue est due à quatre séro- Atteinte organique sévère :
types viraux (DEN 1-4) du groupe des flavivirus, ne conférant – transaminases > 1 000 UI/L
pas d'immunité croisée. – détérioration de l'état de conscience
Le vecteur principal est le moustique du genre Aedes – atteinte cardiaque, etc.
aegypti mais Aedes albopictus est aussi un vecteur potentiel. 75

Dermatologie infectieuse
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16 PARTIE 1   VIROLOGIE

voyage en zone d'endémie, présence de vecteurs potentiels)


d'une part, d'un syndrome pseudo-grippal sévère, de mani-
festations cutanées éventuelles (éruption, purpura) d'autre
part. Ces données seront étayées par la présence de certaines
anomalies biologiques : de la NFS (numération formule san-
guine  : neutropénie, lymphopénie, syndrome mononucléo-
sique, thrombopénie, absence d'anémie), des transaminases et
CPK (créatine-phosphokinases). Ce diagnostic est confirmé
par l'isolement viral par PCR dans le sang, dans les 2 premiers
jours de la maladie, puis ultérieurement par la sérologie.
Les manifestations dermatologiques sont essentiellement
partagées entre l'éruption et les hémorragies cutanéomu-
queuses. Elles seraient plus fréquentes avec les sérotypes Figure 16.1.  Éruption de la dengue.
DEN-4 [2]. Collection Pascal del Giudice.
Une éruption précoce de type exanthème maculopapu-
leux peut survenir dans les premières 24 heures mais semble
souvent passer inaperçue. Elle atteint en premier le visage,
avant de s'étendre au reste du corps et peut comporter des îlots
blancs de vasoconstriction.
L'éruption dite secondaire, roséoliforme ou morbilliforme,
signe généralement la défervescence thermique et annonce
souvent la guérison (figure 16.1) [3]. De fait, une hypersuda-
tion intense est souvent associée. Cette éruption secondaire
débute en général 3 à 6  jours après le début de la fièvre, et
serait présente environ une fois sur deux. Sa topographie est
essentiellement tronculaire et rhizomélique, d'évolution cen-
trifuge, avec atteinte palmoplantaire et du visage. À l'inverse,
une évolution centripète a également été rapportée. Un pru- Figure 16.2.  Éruption de la dengue avec pétéchies.
rit est fréquemment associé et peut exister même sans érup- Collection Pascal del Giudice.
tion visible. Il présente certaines caractéristiques particulières
comme une hyperesthésie et une prédominance palmoplan- Cette variabilité se retrouve en ce qui concerne les mani-
taire. Il n'y a, en général, pas de desquamation. festations cutanées qui sont souvent présentes, comme en
La physiopathologie de l'éruption de la dengue est mal attestent les expériences indienne [4] et réunionnaise [5, 6] :
comprise, mais pourrait être d'origine immunoallergique. n manifestations précoces :
La présence d'hémorragies cutanéomuqueuses mineures n éruption (> 50 %) (figure  16.3) : morbilliforme, urtica-
(figure  16.2) n'est pas nécessairement un signe de gravité,
rienne, papulovésiculeuse, vésiculobulleuse, érythroder-
mais impose une surveillance des plaquettes, de l'hématocrite
mique,
et la recherche de signes éventuels de CIVD. La présence d'un n prurit (20 %),
purpura doit être recherchée, notamment au niveau du voile n ulcérations périnéales,
du palais. Des pétéchies peuvent être aussi observées sur le n érythème nasal transitoire,
corps, en particulier au niveau des membres inférieurs, et sont n ecchymoses,
parfois associées à l'éruption. n cyanose périphérique,
Le traitement est symptomatique (paracétamol) en évi- n lymphœdème,
tant l'aspirine et repose sur la recherche des signes de gravité n atteinte muqueuse : aphtes, chéilite, perlèche,
exposés plus haut, afin de déterminer quels patients peuvent n atteinte unguéale : hémorragies sous-unguéales ;
être traités en ambulatoire, ceux qui doivent être hospitalisés, n manifestations retardées :
et ceux qui nécessitent des mesures de réanimation. n xérose,

n desquamation des extrémités,

n lésions de vascularite,
CHIKUNGUNYA n éruption lichénoïde,

n érythème noueux,
Le chikungunya (chik en abrégé), dont le nom vient lui du n érythème polymorphe,
makondé (autre langue africaine) et signifie « qui se recourbe, n macules labiales achromiques,
se recroqueville, à l'image des feuilles tombées des arbres », n hyperpigmentation cutanée et muqueuse ;
appartient au groupe des togavirus. n exacerbation de dermatoses préexistantes :
Le chikungunya peut comme la dengue se présenter sous n mélasma,
la forme d'un syndrome pseudo-grippal, en particulier accom- n psoriasis,
pagné d'intenses arthralgies, qui peuvent même toucher les n lichen plan,
mâchoires, et entraîner des difficultés d'alimentation chez les n lèpre (réaction type I).
nourrissons. Mais la variabilité clinique du chikungunya est
importante et il peut se présenter aussi avec un tableau d'allure Toutefois en dehors de l'érythème généralisé, nombre de
76 ces manifestations ont été rapportées dans un contexte de pan-
méningoencéphalitique ou septicémique.
Dengue, chikungunya et autres arboviroses 16

Figure 16.3.  Érythème type roséole du chikungunya. Figure 16.4.  Érythème maculeux type roséole du virus
Collection Pascal del Giudice. West-Nile.
Collection Pascal del Giudice.
démie et il n'est pas impossible que certaines ne représentent Ce virus est transmis par les moustiques du genre Culex, il
qu'une association fortuite et leur lien avec le virus doit être est transporté par les oiseaux migrateurs. Il peut infecter les
pris avec précaution. chevaux et être responsable chez cette espèce d'une encépha-
Comme pour la dengue, le chikungunya repose sur un fais- lite virale mortelle. C'est ainsi qu'en 2000 une épidémie ayant
ceau d'arguments épidémiologiques et clinicobiologiques tels touché des chevaux a été rapportée en Camargue.
qu'une polyarthralgie fébrile, prédominant aux mains et aux Le virus est responsable d'un syndrome neurologique
poignets, une éruption polymorphe, et une lymphopénie. fébrile pouvant être responsable d'encéphalite, de méningite,
L'isolement viral (PCR dans le sang) et les tests sérolo- de méningo-encéphalite, de myélite, de névrite. Ainsi, depuis
giques permettent confirmer le diagnostic en l'absence de une dizaine d'années dans le sud de la France, tout syndrome
contexte épidémique. neurologique fébrile survenant à partir de mai doit faire l'objet
Il n'est pas forcément évident de distinguer le chikungunya d'un prélèvement et de la réalisation d'une recherche du virus
de la dengue, mais dans le chikungunya, l'éruption est souvent West-Nile de façon systématique.
plus marquée, les conjonctives plus injectées, les arthralgies L'infection à virus West-Nile s'accompagne également de
plus intenses, en revanche, l'épisode fébrile est plus court, les manifestations dermatologiques dans 50 % des cas. Il s'agit de
myalgies moins importantes, et les hémorragies cutanéomu- macules érythémateuses de type roséole généralisées, asymp-
queuses plus rares. tomatiques (figure 16.4) [7].
D'autres diagnostics doivent être aussi écartés : scarlatine,
Kawasaki, syndromes de choc toxique staphylococcique ou
streptococcique, toxidermies, autres fièvres éruptives en par- AUTRES ARBOVIROSES
ticulier infantiles, etc.
Le traitement est également symptomatique, et la prévention Il existe de nombreux autres virus transmis par des arthropodes
repose principalement sur la réduction maximale du nombre de responsables de tableaux cliniques variés avec des distribu-
gîtes réservoirs, en particulier tout récipient d'eau stagnante. tions géographiques différentes en fonction des vecteurs et du
biotope. Certaines de ces arboviroses peuvent s'accompagner
de manifestations dermatologiques, cependant ces manifesta-
VIRUS WEST-NILE tions cliniques font rarement l'objet d'une description clinique.
Dans la littérature ces éruptions sont en général rapportées
Ce virus a été isolé pour la première fois en Ouganda en 1937. comme « rash » sans autre précision. Les fièvres hémorragiques
Son aire de répartition géographique est vaste et s'étend en comme la fièvre jaune, l'infection à virus Ebola, ou le virus de
Afrique, Europe, Asie centrale, Océanie et depuis 1999, ce Marbourg, s'accompagnent d'un érythème généralisé suivi très
virus est endémique aux États-Unis avec une extension vers rapidement d'un syndrome hémorragique diffus, avec purpura,
le sud et le nord du continent. En Europe, des cas sporadiques hématémèse et diarrhées sanglantes. Les phlébovirus respon-
sont signalés dans le sud depuis les années soixante. En 2003 sables de méningites estivales dans les pays du sud de l'Europe
les premiers cas d'infection humaine à virus West-Nile ont été s'accompagneraient d'une éruption maculeuse. Le virus Sindbis
rapportés dans le sud de la France dans l'aire de Fréjus/Saint- qui sévit en Finlande et responsable d'arthralgies s'accompagne
Raphaël avec 7 cas humains. aussi d'une éruption maculeuse.

RÉFÉRENCES
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16 PARTIE 1   VIROLOGIE

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in 157 adult patients. Clin Infect Dis 2007 1 ; 44(11) : 1401–7.

78
Éruptions paravirales
Cédric Lenormand, Carine Merklen-Djafri, Dan Lipsker
17

événements médicaux (traitements médicamenteux, épisodes


Concept d'éruption paravirale  79
infectieux impliquant d'autres agents microbiens, immunosup-
Acrodermatite papuleuse infantile pression transitoire au cours d'un stress de l'organisme, etc.).
(syndrome de Gianotti-Crosti)  79 Parmi les éruptions paravirales, on peut d'un point de vue
académique distinguer deux types d'éruptions :
Pityriasis rosé de Gibert  80
n un premier groupe de dermatoses bien connues par ailleurs,
Syndrome papulo-purpurique et pouvant résulter d'autres causes que virales (médicamen-
en « gants et chaussettes »  81 teuses particulièrement, comme certaines toxidermies – où le
rôle d'une réactivation virale est d'ailleurs parfois évoqué) ;
Exanthème périflexural asymétrique de l'enfant n et un deuxième groupe d'éruptions qui n'appartenaient

(Asymmetric Periflexural Exanthem of Childhood, jusqu'alors à aucun cadre nosologique clairement défini.
APEC – Unilateral Laterothoracic Exanthem,
Ce sont ces dernières qui font l'objet d'une description plus
ULE)  81
détaillée dans ce chapitre (tableau 17.1).
Pseudo-angiomatose éruptive  82

Exanthème maculeux et réticulé prurigineux ACRODERMATITE PAPULEUSE INFANTILE


de l'adulte  82 (SYNDROME DE GIANOTTI-CROSTI)
Cette éruption est l'apanage des jeunes enfants, même si des
formes de l'adulte ont été décrites [2]. Elle se caractérise dans
CONCEPT D'ÉRUPTION PARAVIRALE sa forme typique par l'apparition de papules érythémateuses
Parmi les éruptions cutanées classiquement associées aux
infections virales, un certain nombre de tableaux cliniques
bien définis, reconnaissables, répertoriés dans la nosologie, ne Tableau 17.1.  Éruptions paravirales : cadre nosologique.
s'expliquent pas par un effet direct de l'infection des cellules Entités déjà bien définies Entités précédemment
épidermiques ou dermiques par le virus, à la différence par nosologiquement non définies
exemple des vésiculopustules résultant de l'effet cytopatho- (principaux virus associés) nosologiquement
gène viral induit par le virus zona-varicelle dans l'épiderme. (principaux virus associés)
Ces éruptions, qui sont vraisemblablement l'expression d'une – Érythème polymorphe (HSV) – Acrodermatite papuleuse
réaction de l'hôte à la présence du virus, et impliquent donc infantile de Gianotti-Crosti
– Érythème noueux (multiples)
un terrain prédisposant lié à l'hôte lui-même, ont été nommées (herpèsvirus, historiquement :
– Syndrome de Sweet
« paravirales » [1]. C'est ce caractère réactionnel – et non lié à (multiples)
VHB)
un facteur de pathogénicité propre à l'agent infectieux – qui – Pityriasis rosé de Gibert
– Pustulose exanthématique
permet de comprendre que la plupart des éruptions paravi- aiguë généralisée
(HHV-6/7)
rales ne soient pas spécifiques d'un virus donné, mais qu'au (entérovirus) – Syndrome papulo-
contraire plusieurs agents différents puissent induire un même purpurique en « gants et
– Urticaire (multiples) chaussettes » (parvovirus
tableau clinique (concept « plusieurs virus/une éruption », – Vasculites (VHB, VHC) B19, EBV)
mais aussi un virus/différentes éruptions selon le terrain). – Pytiriasis lichénoïde – APEC (peu documenté)
Ceci explique aussi qu'elles puissent s'observer non seulement (multiples) – Pseudo-angiomatose
au moment de la primo-infection, mais encore au décours de – Syndrome d'hypersensibilité/ éruptive (peu documenté)
réactivations virales qui passeraient autrement inaperçues. De DRESS (HHV-6, EBV, CMV)
telles réactivations, qui sont en particulier l'apanage des her- – Lichen striatus et blaschkite
pèsvirus (connus pour persister au long cours dans l'organisme de l'adulte (?) 79
de manière latente), peuvent survenir au décours de différents
Dermatologie infectieuse
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17 PARTIE 1   VIROLOGIE

ou couleur chair, parfois sans modification de surface, ­parfois différents prodromes peuvent être rapportés ou non par les
avec une évolution vésiculeuse centrale et/ou une desquama- patients : sensations de malaise général, anorexie, troubles
tion secondaire, réparties symétriquement de manière évo- gastro-intestinaux, céphalées, arthralgies, odynophagie ou
catrice sur les faces d'extension des membres, les fesses et fièvre modérée.
le visage, en épargnant nettement le tronc. Les lésions, assez L'éruption débute typiquement par une lésion « héral-
monomorphes, ne sont que peu ou pas confluentes, et peu ou dique » de croissance progressive, qui est une plaque ovalaire
pas prurigineuses. Elles peuvent persister jusqu'à plusieurs ou ronde bien limitée, mesurant de 2 à 6 cm, à bords rose vif
semaines, puis finissent par disparaître spontanément. Des et à centre déprimé plus pâle ou brunâtre, fripé. Une colle-
formes moins typiques, œdémateuses, prurigineuses, d'évolu- rette de squames fines sépare habituellement les deux zones,
tion parfois purpurique, ont été décrites. avec un bord adhérent périphérique. Le plus souvent situé
Initialement décrite en Italie par Gianotti et Crosti en 1955, sur le tronc, parfois sur le cou ou la racine des membres, ce
l'éruption a été tout d'abord attribuée à l'infection par le virus médaillon initial est suivi après un délai variable (48 heures à
de l'hépatite B (« maladie » de Gianotti-Crosti pour certains 3 semaines) par une éruption plus diffuse survenant par pous-
auteurs), dont la prévalence était particulièrement marquée sées, faite de lésions de sémiologie identique mais de plus
dans cette région. De nombreux autres virus (Coxsackie, adé- petite taille, disposées le long des lignes de tension de la peau,
novirus, parvovirus B19, rotavirus, rubéole, VIH-1, Orf) et donnant un aspect caractéristique en « sapin de Noël ». À ces
bactéries (streptocoque β-hémolytique, Mycoplasma pneu- petits médaillons s'associent souvent d'autres petits éléments
moniae, mycobactéries atypiques, Borrelia sp, Bartonella érythémateux maculeux ou discrètement papuleux non squa-
henselae, Neisseria meningitidis) ont depuis été rapportés meux (figure 17.1). Les lésions qui touchent le tronc, le cou et
comme responsables de tableaux identiques (« syndrome » de la racine des membres en épargnant le plus souvent le visage
Gianotti-Crosti), avec au premier plan la famille des herpèsvi- et le cuir chevelu ne sont habituellement que peu ou pas pru-
rus (EBV, CMV, HHV-6), parfois dans un contexte de réacti- rigineuses. Elles évoluent en 3 à 6 semaines vers la guérison
vation virale. Les formes post-vaccinales semblent elles aussi spontanée, mais peuvent laisser parfois des séquelles hypo ou
assez fréquentes. hyperpigmentées toutefois non définitives.
Si le diagnostic est purement clinique dans les formes De nombreuses formes cliniques « atypiques » ont été
typiques [3], une biopsie est parfois réalisée dans le cas décrites, soit par l'aspect clinique des lésions (papuleuses
contraire afin d'éliminer certains diagnostics différentiels (pity- urticariennes, en cocardes, pustuleuses, vésiculobulleuses,
riasis lichénoïde, purpura rhumatoïde, histiocytose langerhan- purpuriques, parfois géantes ou au contraire à type de petites
sienne, etc.). On constate alors habituellement une dermite papules parfois folliculaires), soit par leur topographie
spongiforme, avec un œdème du derme papillaire. Il existe un (formes inversées touchant la face et les extrémités, formes
infiltrat lymphohistiocytaire périvasculaire qui peut contenir exceptionnelles unilatérales ou blaschkolinéaires), soit
quelques polynucléaires éosinophiles. La présence d'altérations par leur nombre (formes diffuses quasi érythrodermiques,
de la membrane basale avec infiltrat lichénoïde et nécroses formes pauci voire mono-lésionnelles), soit encore par leur
kératinocytaires est possible. Selon le contexte clinique, un évolution (extrêmes de durée de 2 semaines à 5 mois, réci-
bilan biologique pourra être réalisé avec hémogramme, dosage dives possibles parfois multiples). Ces formes atypiques se
des transaminases, sérologie HBV (et VIH chez l'adulte). rencontreraient plus volontiers dans des contextes de prise
Aucun traitement n'est nécessaire, et on rassurera avant tout médicamenteuse (éruptions « à type de PRG » décrites par
les parents quant à la bénignité de l'affection et son évolution exemple après prise de captopril, métronidazole, isotréti-
spontanément favorable, quoique parfois durable. noïne, oméprazole, terbinafine, imatinib, adalimumab, etc.)
ou de vaccinations. Les formes des sujets d'origine africaine
méritent d'être distinguées par une atteinte plus fréquente du
PITYRIASIS ROSÉ DE GIBERT
Le pityriasis rosé de Gibert (PRG) est un exanthème auto-
résolutif décrit initialement par Gibert en 1860. Il s'agit
d'une dermatose relativement fréquente, qui serait le motif
de recours de 7 patients sur 1 000 venant consulter un der-
matologue, tandis que l'incidence a été évaluée à 170 cas par
an pour une population de 100 000 habitants [4], ce chiffre
étant probablement sous-estimé. Il existe un pic de fréquence
entre l'âge de 10 et 35 ans, bien que des cas touchant des
nourrissons comme des vieillards aient été décrits. L'éruption
concernerait un peu plus fréquemment les femmes enceintes,
et a été rapportée de manière rare chez des sujets immunodé-
primés. Le caractère saisonnier de l'éruption (qui surviendrait
préférentiellement au printemps et à l'automne) est débattu,
et si la survenue de cas regroupés est habituelle, les authen-
tiques cas intrafamiliaux ou en collectivité sont en réalité plu-
tôt rares [5].
Lors de la consultation, un terrain atopique est souvent
80 noté, ainsi qu'une notion d'infection récente. Dans ce cadre, Figure 17.1.  Pityriasis rosé de Gibert.
Éruptions paravirales 17
visage et du cuir chevelu, des lésions papuleuses, une durée
d'évolution plus courte et des séquelles pigmentaires plus EXANTHÈME PÉRIFLEXURAL ASYMÉTRIQUE
fréquentes [6]. DE L'ENFANT (ASYMMETRIC PERIFLEXURAL
Le diagnostic du PRG est clinique. L'examen histologique, EXANTHEM OF CHILDHOOD, APEC –
lorsqu'il est pratiqué, peut montrer dans les formes les plus UNILATERAL LATEROTHORACIC
typiques un infiltrat lymphocytaire du derme papillaire, avec EXANTHEM, ULE)
des papilles élargies et des crêtes épidermiques effilées, et une
exocytose d'éléments lymphocytaires isolés au sein d'un épi- Cette dermatose éruptive est évoquée par sa topographie, sa
derme plus ou moins spongiotique. C'est ainsi l'une des causes distribution et sa chronologie. Les lésions élémentaires ne
d'une inflammation principalement papillaire. Les examens sont pas spécifiques. Celles-ci sont habituellement érythé-
biologiques ne sont utiles qu'au diagnostic différentiel (séro- mateuses, micropapuleuses, scarlatiniformes. Elles peuvent
logie syphilitique et VIH). également former des plaques œdémateuses ou eczémati-
Du point de vue physiopathologique, avec la multiplica- formes ou prendre un aspect purpurique en vibices dans les
tion d'études reposant sur des techniques de biologie molécu- plis. L'éruption débute à proximité d'un grand pli, le plus sou-
laire, il est actuellement admis que le PRG ait pour cause une vent axillaire ou inguinal. À partir de cette atteinte initiale,
réactivation des virus HHV-7 et/ou HHV-6, qui appartiennent l'évolution est centrifuge, s'étendant asymétriquement de part
aux Herpesviridae de type β et partagent d'ailleurs certains et d'autre du pli. L'éruption peut s'étendre d'abord de façon
épitopes antigéniques [5]. La primo-infection par ces virus se homolatérale sur un hémicorps (figure 17.2), avant une deu-
fait tôt au cours de la vie, et ils persistent ensuite dans l'orga- xième phase où l'éruption se bilatéralise vers la fin de la
nisme à l'état latent. Sous l'effet de facteurs environnemen- 2 e semaine. Même s'il y a généralisation de l'éruption, elle
taux comme des infections par d'autres micro-organismes, un reste à prédominance périflexurale. Des lésions blaschkoli-
état d'immunodépression relative au cours de la grossesse, néaires peuvent être associées. Le visage, les paumes et les
ou encore une prise médicamenteuse, une réplication virale plantes sont habituellement respectés. On peut palper une
débuterait initialement dans la plaque héraldique, puis diffu- adénopathie dans le territoire atteint initialement, générale-
serait au reste de la peau. ment discrète et non douloureuse. L'énanthème est rare et le
Aucun traitement n'est nécessaire, l'éruption guérissant spon- prurit habituellement modéré. Dans plus de la moitié des cas,
tanément. Les dermocorticoïdes peuvent être utiles dans les l'éruption est précédée de prodromes digestifs, ORL ou respi-
formes les plus prurigineuses. L'efficacité de l'érythromycine, ratoires. Une fébricule est souvent associée. L'état général est
suggérée initialement, n'a pas été confirmée par une étude ran- conservé. L'éruption dure habituellement entre 3 et 6 semaines
domisée contre placebo [7]. L'aciclovir à fortes doses (800 mg et peut être suivie d'une desquamation furfuracée. Des formes
per os × 5/jour) semble avoir accéléré la guérison dans une autre moins typiques ont été décrites, incluant des atteintes faciales
étude contre placebo, portant cependant sur un faible nombre et palmoplantaires, une fièvre élevée, une évolution prolongée
de patients et sans randomisation ou double aveugle [8]. et des rechutes [11, 12]. Le pic d'incidence est situé autour de
2 ans mais des observations ont été faites chez l'adulte et dès
les premiers mois de vie [13]. Les examens biologiques de
SYNDROME PAPULO-PURPURIQUE routine ne sont pas contributifs.
Le diagnostic est essentiellement clinique. Lorsqu'une biop-
EN « GANTS ET CHAUSSETTES »
sie est réalisée, les données histologiques sont assez caracté-
Décrit en 1990 par Harms et Saurat [9], ce syndrome est ristiques et associent un infiltrat mononucléé lichénoïde à la
caractérisé par la survenue souvent brutale d'un œdème
érythémateux et prurigineux des mains et des pieds, bien
délimité, avec des papules millimétriques ou légèrement
supramillimétriques et un purpura pétéchial, et s'accompa-
gnant parfois de quelques signes généraux (fièvre modérée,
arthromyalgies, asthénie). Une atteinte des organes génitaux
et de la cavité buccale est fréquemment rapportée, avec des
pétéchies ou des aphtes. Deux tiers des cas rapportés dans
la littérature sont associés à une infection par le parvovi-
rus B19, mais d'autres virus (EBV, CMV, HHV-6/7, VZV,
Coxsackie, rougeole, VHB) [10], des bactéries (Mycoplasma
pneumoniae) et des prises médicamenteuses (cotrimoxazole)
peuvent être responsables de tableaux identiques. L'examen
histologique lorsque réalisé ne montre pas de vasculite, mais
un infiltrat mononucléé périvasculaire et une extravasation
d'hématies dans les papilles dermiques, et parfois une vacuo-
lisation de l'assise basale de l'épiderme, qui peut être acantho-
sique et parakératosique. Des dépôts de complexes immuns
interviendraient dans la physiopathologie de l'affection [10].
Le traitement fait appel au repos, et aux dermocorticoïdes à
titre symptomatique, les lésions évoluant favorablement en Figure 17.2.  Exanthème périflexural asymétrique de l'enfant
15 jours environ. (APEC).
81
17 PARTIE 1   VIROLOGIE

jonction dermoépidermique et un infiltrat dermique à nette


prédominance périsudorale, comportant une majorité de lym-
phocytes T CD8+.
Cette maladie a été observée sur tous les continents sauf
l'Afrique. En Europe, des zones de prévalence plus marquée
semblent exister (Aquitaine, Europe centrale), avec des fluctua-
tions saisonnières. Une transmission interhumaine n'a pas pu être
établie avec certitude. Une origine virale est suspectée, en raison
du caractère saisonnier de l'éruption, de prodromes évocateurs
et de la fièvre, même si elle n'a pas pu être démontrée dans une
étude cas-témoin [11]. Dans quelques cas, une séroconversion
ou une réactivation virale a pu être mise en évidence : parvovi-
rus B19, EBV, CMV, virus para-influenza 2 et 3 et adénovirus.
D'un point de vue thérapeutique, les antihistaminiques
sédatifs peuvent être proposés en cas de prurit, ainsi que les Figure 17.3.  Pseudo-angiomatose éruptive.
antipyrétiques en cas de fièvre. Les dermocorticoïdes sont
efficaces pour traiter le prurit associé à l'éruption. L'évolution
prolongée doit être précisée à la famille. Aucune complication
spécifique n'est connue à ce jour. EXANTHÈME MACULEUX ET RÉTICULÉ
PRURIGINEUX DE L'ADULTE

PSEUDO-ANGIOMATOSE ÉRUPTIVE Cette éruption a été décrite par Drago, Basso et Rebora en 2005
en Italie du Nord [16], comme une possible nouvelle entité. À ce
Elle se caractérise par l'apparition sur un mode éruptif de mul- jour, aucune observation similaire n'a été publiée. Les auteurs
tiples petites macules et papules angiomateuses, mesurant ont décrit une éruption caractéristique et reconnaissable selon
quelques millimètres ; elles sont généralement entourées d'un eux, à partir de l'observation de 29 sujets adultes. L'éruption
halo de vasoconstriction et disparaissent à la vitropression est constituée de macules roses ou érythémateuses et prend un
(figure 17.3). La distribution des lésions est variable et le visage aspect réticulé et symétrique sur le tronc. Les lésions s'étendent
peut être atteint [14]. À l'examen histologique, les capillaires aux membres après 2 à 3 jours, confluent, mais respectent tou-
du derme superficiel sont dilatés avec des cellules endothé- jours des intervalles de peau saine. Quelques papules excoriées
liales turgescentes, mais il n'y a pas de prolifération vasculaire. ont été notées chez tous les patients. Les paumes, les plantes,
L'éruption régresse en une dizaine de jours, mais des formes le visage et les muqueuses sont toujours respectés. Chez deux
plus prolongées existent. Elle succède souvent à un épisode tiers des patients, l'éruption survient après 3 à 7 jours de fatigue
infectieux des voies aériennes supérieures chez l'enfant, ce qui ou de syndrome pseudo-grippal.
n'est pas noté habituellement chez l'adulte. De petites épidé- Des signes fonctionnels sont notés au moment de la diffu-
mies ont été rapportées en collectivités et en milieu hospitalier sion de l'éruption, représentés par un prurit et des sensations
[15]. Une immunodépression pourrait favoriser le dévelop- de brûlure avec frissons, sans fièvre. L'éruption régresse après
pement de cette affection, mais elle n'est pas systématique. 3 à 4 semaines, sans séquelle. Son caractère saisonnier (prin-
Plusieurs virus ont pu être incriminés dans la survenue de cette temps ou été), les prodromes et la guérison spontanée font
éruption : échovirus, parvovirus B19, Coxsackie et EBV, ainsi suspecter une origine virale. Malgré une exploration systéma-
que la vaccination par le ROR (rougeole – oreillons – rubéole). tique des malades, aucun agent infectieux n'a cependant pu
Quelques cas ont été attribués à des piqûres d'insectes. être mis en évidence.

RÉFÉRENCES
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82
Infections 18
à Staphylococcus aureus
Pascal del Giudice

que dans les pays en voie de développement Streptococcus


Infections cutanées directes  85
pyogenes est prédominant. L'impétigo est plus particuliè-
Manifestations cutanées rement fréquent chez l'enfant et en milieu défavorisé. Il est
toxiniques systémiques  88 contagieux avec possibilité d'auto-inoculation et de petites
épidémies familiales ou de collectivités [1].
Infections cutanées de contiguïté  88 Le diagnostic est clinique (figure  18.1). Pour l'impétigo
staphylococcique, la lésion élémentaire est une bulle fra-
Manifestations cutanées en rapport
gile. Rapidement la bulle se trouble devient pustule ou se
avec une bactériémie  88 rompt pour laisser place à une érosion suintante ou croûteuse.
Une localisation classique chez l'enfant est le pourtour de la
bouche, mais toutes les zones de la peau peuvent être tou-
Staphyloccus aureus est de loin la bactérie la plus fréquemment chées. Le regroupement de multiples lésions peut aboutir à
impliquée dans les infections cutanées. Cette bactérie produit des placards polycycliques à contours circinés. L'état général
plusieurs toxines dont le rôle dans la pathogénie des manifes- est conservé. Il n'y a pas de fièvre, parfois une adénopathie
tations cliniques est mieux compris depuis quelques années. satellite est présente [1].
La leucocidine de Panton Valentine, les exfoliatines, les enté- Les descriptions classiques rapportaient des impétigos
rotoxines et la toxine du syndrome du choc toxinique (TSST-1) géants phlycténulaires, des impétigos miliaires, des pustules,
sont les principales toxines impliquées dans les diverses mani- des impétigos secs circinés qui sont des variantes cliniques.
festations dermatologiques associées à S. aureus. La physiopathologie de l'impétigo bulleux staphylococ-
cique est liée à la production locale par S. aureus de toxines
dites exfoliatines A et B [2–5]. Ces toxines ont pour cible une
protéine entrant dans la composition des desmosomes dont le
INFECTIONS CUTANÉES DIRECTES rôle est la cohésion des kératinocytes entre eux. La protéine
cible des exfoliatines A et B est la desmogléine 1, principale-
Elles comprennent les infections cutanées primitives et
ment située dans la couche la plus superficielle de l'épiderme
secondaires.
[2–5]. La conséquence de la toxine sur la desmogléine est
Une infection cutanée primitive ou spontanée est une infec-
donc la rupture de la cohésion des kératinocytes et la forma-
tion survenant sans lésion cutanée aiguë (plaie traumatique,
tion d'une bulle [2–5].
etc.) ou chronique (dermatoses chroniques, ulcères, etc.) préa-
lable. Bien sûr il n'est pas exclu qu'une lésion cutanée minime
soit présente à l'origine, mais celle-ci n'est pas au premier plan.
Ces infections comprennent les impétigos, les folliculites, les
furoncles, les anthrax, les panaris et les abcès primitifs.
Lorsqu'il s'agit d'une infection secondaire à une lésion
préexistante on parlera d'infection secondaire (habituelle-
ment appelée improprement « surinfection »). Les infections
secondaires comprennent les impétiginisations, les abcès
secondaires et les lymphangites et cellulites (ou dermohypo-
dermites dans la terminologie française).

IMPÉTIGO
C'est une infection de l'épiderme dû à Staphyloccus aureus
(SA), à Streptococcus pyogenes ou à l'association des deux.
En France 90 % des impétigos sont dus à S. aureus alors Figure 18.1. Impétigo. 85

Dermatologie infectieuse
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18 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

On distingue classiquement l'impétigo bulleux staphylo- nécrotique, le bourbillon. Il n'est pas rare d'observer une col-
coccique de l'impétigo croûteux streptococcique. En pratique lerette desquamative circulaire.
cette distinction avec l'impétigo streptococcique est très diffi- Il est toujours dû au S. aureus, qui a comme particularité de
cile et a peu d'intérêt. produire une toxine, la leucocidine de Panton Valentine [6, 7].
Le « pemphigus épidémique des crèches » décrit autrefois Les diagnostics différentiels se posent avec :
est un impétigo bulleux épidémique touchant les nourrissons. n les folliculites dues à d'autres micro-organismes : dermato-
L'impétiginisation caractérise l'évolution en impétigo
phytes (kérion), folliculite candidosique, pityrosporique ou
d'une dermatose préexistante, en général touchant l'épiderme
à bacilles Gram négatif ;
(eczéma, varicelle, etc.) ou secondaire au grattage (pédicu- n la maladie de Verneuil.
lose, gale, etc.). Chez l'adulte l'infection est rarement primi-
tive et vient compliquer une dermatose sous-jacente. Le furoncle peut évoluer vers des complications locales et
L'ecthyma est une variante clinique évolutive : il s'agit d'un locorégionales [1] :
impétigo creusant, réalisant une ulcération profonde dans n l'anthrax qui résulte d'un conglomérat de plusieurs furoncles
le derme, plus particulièrement due au streptocoque bêta-
(à distinguer de l'anthrax qui désigne chez les Anglo-Saxons
hémolytique du groupe A. L'ecthyma simple est à distinguer
la maladie du charbon) ;
de l'ecthyma gangréneux survenant chez le sujet immunodé- n la furonculose chronique, caractérisée par la répétition de
primé et dû en général à Pseudomonas aeruginosa.
furoncles sur plusieurs mois. Bien que l'on ait évoqué des
Le prélèvement pour examen bactériologique trouve
causes comme le diabète ou les immunodépressions, il
S. aureus ou Streptococcus pyogenes ou l'association des deux
n'existe actuellement aucun facteur favorisant bien caracté-
selon le pays.
risé pour expliquer ces formes chroniques ;
Un traitement local est suffisant dans les formes peu éten- n un abcès primitif ;
dues : antiseptiques locaux pluriquotidiens (polyvidone iodée, n une lymphangite ;
chlorhexidine, solution de Dakin). L'application des antisep- n des complications systémiques : bactériémie, localisations
tiques sous forme de pommades permet de ramollir les croûtes
secondaires (qui sont très rares en fait) ;
et de favoriser la cicatrisation. L'impétigo est une des rares n la staphylococcie maligne de la face. Il s'agit d'une complication
indications pour l'utilisation de topiques antibiotiques (acide
grave, très rare actuellement grâce aux antibiotiques, secondaire
fusidique, mupirocine). L'antibiothérapie systémique est indi-
quée en cas de lésions multiples et étendues. Elle repose sur
des molécules actives contre Staphylococcus aureus et/ou
le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, c'est-à-dire
une pénicilline du groupe M (oxacilline ou cloxacilline), une
céphalosporine de 1re ou 2e génération, les macrolides (si les
bactéries isolées sont sensibles ou en cas d'allergie aux bêta-
lactamines), l'acide fusidique ou la pristinamycine [1].
Il est indispensable de renforcer les mesures d'hygiène per-
sonnelle (douche quotidienne, lavage des mains, brossage des
ongles, changement de vêtements fréquents, etc.) ; l'isolement et
l'éviction scolaire sont indiqués dans des collectivités d'enfants.

FOLLICULITES
Staphylococcus aureus est responsable de la majorité des fol-
liculites (infections du follicule pilo-sébacé).

Folliculite superficielle
Il s'agit de l'infection de la partie superficielle du follicule
pilo-sébacé (ostium folliculaire). Cliniquement elle se mani- Figure 18.2.  Folliculite, sycosis de la barbe.
feste par une pustule, centrée par un poil et associée à un
érythème périfolliculaire (figure  18.2). Les pustules sont de
nombre variable et siègent sur les régions pileuses des cuisses,
périnée, bras, dos, paupière (orgelet).
Le sycosis de la barbe (figure 18.2), dont l'extension est favo-
risée par le rasage, est une forme clinique particulière localisée
à la face caractérisée par l'extension et la chronicité des lésions.

Furoncle
Il définit une folliculite profonde et nécrosante avec atteinte
du follicule pilo-sébacé dans sa totalité. Il se caractérise par
une papule ou un nodule inflammatoire, douloureux, centré
par une pustule sur une zone pileuse (le poil ayant disparu du
fait de la nécrose) (figure 18.3). En quelques jours de matura-
86 tion va se constituer en son centre du pus associé à une zone Figure 18.3. Furoncle.
INFECTIONS À STAPHYLOCOCCUS AUREUS 18
à un furoncle de la face, localisé dans la zone centrofaciale, au- L'analyse bactériologique classique du pus permet l'iden-
dessus de la ligne horizontale, passant par les lèvres, zone dont tification de la bactérie. Actuellement on observe une émer-
le réseau veineux qui se draine vers le sinus caverneux. La sta- gence mondiale de S. aureus résistants à la méticilline en
phylococcie maligne de la face résulte d'une thrombophlébite milieu communautaire (SARM-Co) responsables d'infections
septique des veines de la région centrofaciale. La complication suppuratives dont de nombreux abcès [9]. Ces germes sont
majeure est la thrombophlébite du sinus caverneux. encore rarement isolés en France actuellement.
Le traitement est d'abord chirurgical, avec le drainage de
l'abcès. Le bénéfice de l'antibiothérapie est faible. L'IDSA
Traitement des folliculites et furoncles (Infectious Disease Society of America) recommande une
Dans tous les cas, on aura recours à : antibiothérapie systémique complémentaire : en cas de loca-
n des mesures d'hygiène générales : lavages des mains fré- lisation « critique » (visage, etc.), immunodépression, volume
quents avec des savons antiseptiques à la chlorhexidine ou important de l'abcès (> 5 cm), échec du drainage, âges
à la polyvidone iodée, éviter la manipulation du furoncle, extrêmes et présence de signes généraux. Dans tous les autres
éventuellement isoler la lésion à l'aide d'un pansement ; cas, l'antibiothérapie n'est pas indiquée [10].
n des soins antiseptiques locaux pluriquotidiens sous forme

topique (solution, crèmes, pommades) : chlorhexidine, LYMPHANGITE


polyvidone iodée, etc. Elle est due à S. aureus ou à Streptococcus pyogenes. Elle
se caractérise cliniquement par une traînée linéaire inflamma-
FURONCLES [1] toire érythémateuse qui part en général de l'origine de l'in-
n Les pansements imbibés d'alcool à 70° ou avec des anti- fection et se dirige vers le relais ganglionnaire locorégional
phlogistiques (Antiphlogistine, Osmogel) accéléreraient la (figure 18.5). Elle s'accompagne d'adénopathie(s) satellite(s)
maturation du furoncle, mais cela reste à prouver. et parfois de fièvre [1]. L'état général est conservé. Le traite-
n L'antibiothérapie est réservée aux terrains avec comorbidi- ment repose sur l'antibiothérapie systémique.
tés, aux formes exposant à une complication (tel le furoncle
de la face qui expose à la staphylococcie maligne de la face).

FURONCULOSE CHRONIQUE
En cas de furonculose, en plus des mesures précédentes le
traitement doit comporter la désinfection des principaux gîtes
de portage : aisselles, périnée et vestibules narinaires par des
toilettes antiseptiques et l'application de pommade antibio-
tique (mupirocine, bacitracine, etc.).
Il est utile de confier au patient une fiche lui expliquant des
règles d'hygiène à respecter (lavage des mains fréquent, chan-
gement et lavage des vêtements et serviettes de toilettes fré-
quents, désinfection baignoire à l'eau de Javel, etc.).

PANARIS
Il s'agit d'une infection du repli unguéal, caractérisée cliniquement Figure 18.4. Abcès.
par un repli unguéal inflammatoire et douloureux et augmenté
de volume. Le traitement est l'incision et drainage et les antisep-
tiques locaux. Un antibiotique systémique peut être associé.

ABCÈS
C'est une collection de pus. Il n'existe pas dans la littérature
de notion de taille à partir de laquelle on parle d'abcès, mais
certains proposent le diamètre de 2 cm comme limite infé-
rieure pour le définir [8]. L'abcès se présente sous la forme
d'un nodule ou d'une plaque érythémateuse, inflammatoire et
très douloureux. Après quelques jours d'évolution, la palpation
met en évidence une consistance molle témoin de la collection
(figure 18.4). La fièvre est rare, une lymphangite, des adénopa-
thies satellites sont parfois associés. L'état général est conservé.
S. aureus est l'agent infectieux de très loin le plus souvent
isolé. La majorité des abcès primaires ou spontanés sont le fait
de S. aureus producteurs de leucocidine de Panton Valentine
[8]. Les abcès secondaires (inoculation directe accidentelle,
toxicomanie, injections septiques, etc.) sont le plus souvent
87
dus à S. aureus mais pas exclusivement. Figure 18.5. Lymphangite.
18 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

THROMBOPHLÉBITE SEPTIQUE matoire de la lésion (douleur, érythème), la présence de pus


SUPERFICIELLE mais non obligatoire, et rarement de la fièvre. La distinction
entre infection secondaire et colonisation est souvent difficile
Une des caractéristiques importantes dans la physiopathologie
surtout pour les plaies chroniques.
de Staphylococcus aureus est son caractère thrombogène. La
constitution d'une thrombose permet à l'infection de se déve-
lopper et est à l'origine d'emboles septiques et de localisations
secondaires [1]. Ainsi une infection cutanée staphylococcique
peut être à l'origine d'une thrombophlébite septique du réseau MANIFESTATIONS CUTANÉES TOXINIQUES
veineux superficiel qui peut se propager vers les veines pro- SYSTÉMIQUES
fondes. En milieu hospitalier, il s'agit le plus souvent d'une
complication liée à la pose d'une perfusion. Il s'agit essentiellement des manifestations dermatologiques
La thrombophlébite septique se caractérise par un cordon associées au syndrome de choc toxinique ou TSS (Toxic Shock
inflammatoire, induré à la palpation, qui débute au site infecté Syndrom), à ses formes atténuées et au Staphylococcal Scald
(exemple de la thrombophlébite septique au site d'une perfu- Skin Syndrome ou SSSS (cf. chapitre 58).
sion). Le traitement repose sur l'antibiothérapie et l'élimina-
tion de la porte d'entrée (retrait du cathéter).
Une forme particulière de thrombophlébite est la staphylo-
coccie maligne de la face. INFECTIONS CUTANÉES DE CONTIGUÏTÉ
Elles sont en rapport avec un foyer d'infection suppura-
CELLULITE (DERMOHYPODERMITE tif situé à proximité de la peau. Elles se manifestent sous
BACTÉRIENNE) forme d'une masse inflammatoire simulant un abcès en
Il s'agit d'une plaque inflammatoire érythémateuse et doulou- particulier à proximité d'arthrites septiques, d'ostéomyé-
reuse en général associée à un œdème local et de la fièvre. lites, de bursites ayant fistulisé dans la peau ou lors de
La possibilité pour S. aureus d'être responsable de cellulites faux anévrismes infectés ou de myosites. Parfois la fistu-
ou dermohypodermites non suppuratives reste une question lisation cutanée est patente.
ouverte. Dans la pratique clinique les situations où une cellu-
lite (dermohypodermite bactérienne) est associée à une lésion
cutanée dans laquelle un S. aureus est isolé ne sont pas rares,
sans que l'on puisse formellement démontrer que ce germe est MANIFESTATIONS CUTANÉES EN RAPPORT
en cause. Il semble raisonnable d'en tenir compte dans le trai- AVEC UNE BACTÉRIÉMIE
tement si S. aureus est isolé localement.
Lors de bactériémies, on peut observer rarement des loca-
lisations secondaires sous forme d'abcès cutanés profonds.
INFECTIONS SECONDAIRES DE PLAIES Lors d'endocardites infectieuses les emboles septiques péri-
AIGUËS OU CHRONIQUES phériques se manifestent par un purpura pétéchial distal
Elles sont une situation fréquente en pratique. Cliniquement localisé aux extrémités et histologiquement par une vascu-
une infection secondaire se manifeste par le caractère inflam- lite septique.

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88
Infections à Streptococcus 19
pyogenes
Pascal del Giudice, Thomas Hubiche

peuvent causer des impétigos bulleux et par ailleurs, l'impé-


Infections cutanées directes  89
tigo streptococcique peut se compliquer de glomérulonéphrite
Manifestations toxiniques  89 aiguë post-streptococcique. La possibilité que les impétigos
streptococciques puissent se compliquer de rhumatisme arti-
Manifestations immunologiques  90 culaire aigu est discutée.

LYMPHANGITE
Les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (SGA) Il s'agit d'une infection aiguë des vaisseaux lympha-
ou Streptococcus pyogenes sont considérées comme les deu- tiques sous-cutanés, le plus souvent due aux Streptococcus
xièmes bactéries, en fréquence, après Staphylococcus aureus, pyogenes. La porte d'entrée est une plaie septique ou une der-
responsable d'infections cutanées bactériennes. matose surinfectée. Elle se présente cliniquement comme la
Les antibiotiques actifs sur Streptococcus pyogenes sont lymphangite à Staphylococcus aureus. Le diagnostic clinique
surtout les bêtalactamines comme l'amoxicilline qui ont la repose sur la découverte d'un cordon rouge, chaud, dou-
meilleure activité. En cas d'allergie, les macrolides, la pristi- loureux, infiltré, s'étendant le long d'un trajet lymphatique,
namycine ou la clindamycine peuvent être utilisés. Le taux de depuis la porte d'entrée jusqu'aux ganglions de drainage. Une
résistance aux macrolides dépend des pays. fièvre est fréquente.

ANITE STREPTOCOCCIQUE
INFECTIONS CUTANÉES DIRECTES Il s'agit d'un intertrigo périanal, érythémateux, douloureux ou
prurigineux, bien délimité, sans fièvre ou altération de l'état
IMPÉTIGO ET ECTHYMA général. Il touche surtout les enfants. Le prélèvement local
L'impétigo streptococcique est une infection cutanée super- montre un SGA. Le traitement repose sur l'antibiothérapie
ficielle contagieuse due aux Streptococcus pyogenes systémique prolongée pendant 3 semaines. La vaginite strep-
(figure  19.1). L'ecthyma en est une forme profonde. Ces tococcique plus rare est possible.
lésions touchent surtout les enfants dans les pays en voie de
développement. Les principales différences avec l'impétigo
staphylococcique sont qu'il n'a jamais été prouvé que les SGA MANIFESTATIONS TOXINIQUES
Il s'agit principalement de la scarlatine et du syndrome du
choc toxinique streptococcique.

SCARLATINE
Elle est due à une infection à Streptococcus pyogenes, excep-
tionnellement des groupes C ou G. Le foyer infectieux est le
plus souvent une angine. La possibilité pour un foyer infec-
tieux cutané à l'origine d'une scarlatine n'est pas clairement
établie.
Cette infection survient plutôt en période froide. Les épi-
démies sont classiquement rapportées dans des collectivités.
La scarlatine se manifeste par l'apparition brutale d'une fièvre
élevée et d'un mal de gorge. Des céphalées, des douleurs
abdominales ou des frissons sont parfois présents. 89
Figure 19.1.  Impétigo streptococcique.

Dermatologie infectieuse
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19 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

L'examen clinique objective un érythème, un œdème du


pharynx et des amygdales, une langue framboisée et des
adénopathies cervicales. L'exanthème est volontiers étendu
(figure 19.2) mais peut être également moins diffus, il prédo-
mine alors au siège. L'érythème est souvent microgranuleux.
La desquamation acrale et du périnée est systématique, elle
survient entre le 3e et le 7e jour. Des récidives de scarlatine ont
été décrites.
Le diagnostic peut être étayé par un prélèvement pharyngé :
détection d'antigènes streptococciques avec un test rapide ou
mise en évidence d'un streptocoque A par un prélèvement
bactériologique.
La scarlatine est considérée en France comme une patholo-
gie bénigne. Les complications ORL ou les syndromes post-
streptococciques sont rares. Il est cependant recommandé de
réaliser une bandelette urinaire dans les semaines suivant une
scarlatine streptococcique afin de dépister une protéinurie. Figure 19.2. Scarlatine.

drome de détresse respiratoire, érythème cutané desquamant


SYNDROME DE CHOC TOXINIQUE et nécrose des tissus mous (cf. chapitre 58).
STREPTOCOCCIQUE
Le syndrome de choc toxinique streptococcique (SCTS) est
une complication des infections invasives à streptocoque MANIFESTATIONS IMMUNOLOGIQUES
bêta-hémolytique du groupe A (IISBA), engageant fortement
le pronostic vital du patient. Il est défini comme la coexis- La principale manifestation immunologique associée au SGA
tence, associée à l'isolement d'une souche de streptocoque du est le classique érythème noueux post-streptococcique. Au
groupe A, d'un état de choc et d'au moins deux des syndromes cours du rhumatisme articulaire aigu un érythème marginé a
suivants : insuffisance rénale, troubles de l'hémostase, syn- été décrit.

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90
Dermohypodermites 20
bactériennes aiguës
(cellulites bactériennes)
Pascal del Giudice

Érysipèle  91
DÉFINITION
Il s'agit d'une dermohypodermite bactérienne aiguë non nécro-
Autres dermohypodermites bactériennes sante liée le plus souvent à un streptocoque β-hémolytique du
aiguës  93 groupe A, B, C ou G.
Fasciite nécrosante  93

Dermohypodermite bactérienne nécrosante  93 PRÉSENTATION CLINIQUE


Gangrène gazeuse à Clostridium perfringens  94
Cette pathologie concerne surtout l'adulte après 40 ans et est
rare chez l'enfant.
Gangrène de Fournier  94 Le diagnostic est clinique. Dans la forme habituelle de
l'adulte, l'érysipèle siège au membre inférieur où il donne un
tableau de « grosse jambe rouge aiguë fébrile » unilatérale
(figures 20.1 à 20.3). La fièvre est variable (38 à 40 °C) voire
avec des frissons puis apparaît un placard cutané inflamma-
On définit sous le terme de dermohypodermite bactérienne
toire bien circonscrit et œdémateux, douloureux. Un bourre-
aiguë (DHB) les infections cutanées bactériennes aiguës se
let périphérique est rare sur la jambe mais fréquent au visage.
manifestant cliniquement par un érythème localisé inflam-
Des décollements bulleux superficiels, conséquence méca-
matoire. Ce terme a été introduit lors de la conférence de
nique de l'œdème dermique ou des lésions purpuriques, sont
consensus sur la prise en charge de l'érysipèle de Tours en
possibles. Il n'y a pas de nécrose, ni de crépitation, ni de signe
2000 [1]. Il recouvre globalement ce que les Anglo-Saxons
de choc, ni d'hypoesthésie. Les adénopathies inflammatoires
qualifient par cellulitis [2]. Le terme de cellulite a été récusé
régionales sont fréquentes et il existe parfois une traînée de
lors de la conférence de consensus, du fait qu'il ne recou-
lymphangite.
vrait pas de réalité anatomique précise. Les terminologies
Il faut rechercher une porte d'entrée locorégionale, le plus
anglo-saxonnes et françaises étant différentes, cela rend dif-
souvent une fissuration interorteil mécanique ou d'origine
ficile l'interprétation des études sur le sujet. Un autre terme
mycosique. Le principal facteur favorisant local est un lym-
est souvent utilisé dans la terminologie anglo-saxonne : skin
phœdème chronique.
and skin structure infection et malencontreusement repris
par des francophones sous le terme « d'infection de la peau
et des tissus mous » ; ce terme qui vient directement de la ter-
minologie des essais cliniques de la FDA (Food and Drug
Administration) vient d'être abandonné par cette instance. On
comprend avec ces quelques exemples non exhaustifs pour-
quoi il existe une grande confusion directement liée à cette
terminologie variable selon les études et dont il faut avoir
connaissance pour les interpréter.

ÉRYSIPÈLE
Le travail de la conférence de consensus a parfaitement défini
le champ de l'érysipèle. Nous en reprenons ici les principaux
éléments. Figure 20.1.  Érysipèle de jambe typique.

91

Dermatologie infectieuse
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20 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Les examens bactériologiques sont peu contributifs (rare-


ment positifs au niveau de la porte d'entrée ou hémocultures).
Il faut traiter sans attendre les résultats microbiologiques.
On ne pratique pas d'écho-Doppler systématique sauf si l'on
suspecte une phlébite.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Ils se posent avec :
n la phlébite surale ;
n la fasciite nécrosante ;
n la dermohypodermite nécrosante ;
n les autres dermohypodermites bactériennes.

ÉVOLUTION
La guérison est obtenue en général en une dizaine de jours
Figure 20.2.  Érysipèle de jambe sur cicatrice. sous antibiothérapie.
Le risque évolutif principal est la récidive, favorisée par
une insuffisance veineuse ou lymphatique chronique et/ou la
persistance d'une porte d'entrée (ulcère de jambe, intertrigo
interdigitoplantaire).

TRAITEMENT
Il est instauré à domicile ou à l'hôpital en cas de doute dia-
gnostique, de signes généraux marqués, de complications,
de comorbidité significative, de contexte social défavorable,
d'absence d'amélioration à 72 heures ou d'affections associées.
L'antibiothérapie systémique doit être avant tout antistrepto-
coccique :
n β-lactamines en monothérapie :
n pénicilline G injectable (traitement de référence mais de

Figure 20.3.  Érysipèle de la région fessière. moins en moins utilisée),


n pénicilline A orale : amoxicilline (50 à 100 mg/kg en

3 prises quotidiennes),
n amoxicilline + acide clavulanique en cas de doute sur

FORMES CLINIQUES la possibilité d'autre bactérie en cause (Staphylococcus


Formes cliniques symptomatiques aureus) ;
n synergistines : pristinamycine : 2 à 3 g/jour en 3 prises quo-
Ce sont les formes bulleuses, purpuriques. L'apparition rare de tidiennes, en cas d'allergie à la pénicilline ;
petites zones de nécrose superficielle est sans grande valeur n clindamycine : 600 à 1 200 mg/jour en 3 à 4 prises (effets
pronostique. indésirables digestifs).
Les mesures associées indiquent le repos au lit avec suré-
Formes cliniques topographiques lévation des membres inférieurs, et un traitement anticoagu-
Sur le visage (rare aujourd'hui), le placard inflammatoire est lant préventif à associer seulement s'il y a un risque patent de
souvent unilatéral et très œdémateux avec un bourrelet péri- maladie thromboembolique associée.
phérique marqué. Les anti-inflammatoires systémiques sont formellement
Plus rarement sont atteints le membre supérieur, l'abdomen, déconseillés (le risque évolutif vers la nécrose pourrait être
le thorax (suite de mammectomie), la région fessière. plus important ?).
Il faut associer des antalgiques en cas de douleur et un trai-
Formes cliniques évolutives tement adapté de la porte d'entrée.
Ce sont les formes subaiguës (fièvre et hyperleucocytose
modérées, voire absentes).
PRÉVENTION
La prévention des récidives implique le traitement d'une porte
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES d'entrée persistante (antifongique topique en cas d'intertrigo
Aucun n'est indispensable. L'hyperleucocytose avec polynu- mycosique) et la prise en charge des facteurs favorisants
cléose neutrophile est fréquente. Le syndrome inflammatoire (insuffisance veinolymphatique, obésité, etc.). En cas de réci-
92 biologique est net avec la protéine C réactive élevée. dives multiples, une antibiothérapie au long cours possible.
Dermohypodermites bactériennes aiguës (cellulites bactériennes) 20
n le rôle de certaines bactéries impliquées n'est pas clair
AUTRES DERMOHYPODERMITES (Staphylococcus aureus et entérobactéries).
BACTÉRIENNES AIGUËS
Les signes d'alerte sont :
De nombreuses circonstances de survenue peuvent être à l'ori- n un sepsis : fièvre > 39 °C persistant sous antibiotiques
gine de DHB plus spécifiques dont la prise en charge doit ou hypothermie, collapsus, altération importante de l'état
prendre en compte le contexte. Voici dans la liste suivante général ;
quelques circonstances non exhaustives qui doivent guider la n des signes locaux très importants : douleur très intense ou
prise en charge et l'antibiothérapie : au contraire évolution vers une hypoesthésie, une indura-
n morsure animale (chat, chien) : Pasteurella, anaérobies, tion diffuse et rapidement extensive, des zones cyaniques
Staphylococcus aureus, Capnocytophaga canimorsus ; et/ou nécrotiques, une crépitation (figure 20.4).
n toxicomanie injectable : Staphylococcus aureus, strepto-
C'est une urgence imposant une exploration chirurgicale
coques non groupables, Streptococcus pyogenes, etc. ; rapide qui confirme le diagnostic, précise l'extension de la
n infection après injection intramusculaire : Staphylococcus
nécrose et permet son excision en totalité. Les examens complé-
aureus, tétanos (dans les pays en développement), etc. ; mentaires, IRM (imagerie par résonance magnétique) ou écho-
n DHB après plaie traumatique en milieu hydrique (mer, lac) :
graphie ont peu d'intérêt et ne doivent pas retarder la chirurgie.
enterobactéries, Vibrio vulnificus, Aeromonas, etc. ; Suivant la localisation et les circonstances de survenue et le
n infection du pied diabétique : Staphylococcus aureus, strep-
terrain, les germes en cause sont différents. On distingue sché-
tocoque B, entérobactéries, etc. ; matiquement deux types de fasciites nécrosantes : celles qui
n infection de site opératoire : Staphylococcus aureus ;
sont dues à Streptocoques pyogenes, d'évolution foudroyante
n DHB après infection de cathéter implantable : et associées à un syndrome de choc toxinique streptococcique,
Staphylococcus aureus ; et celles associées à d'autres germes tels que des entérobac-
n DHB autour de plaies chroniques (ulcères, etc.).
téries ou polymicrobiennes. Dans tous les cas Streptococcus
Ainsi les circonstances autres que l'érysipèle de DHB sont pyogenes doit être pris en considération dans le traitement et
nombreuses et nécessitent une analyse sémiologique fine ainsi l'antibiothérapie doit être large.
qu'une anamnèse précise. Le recours à la chirurgie est possible Le traitement consiste en l'excision des tissus nécrosés et
en cas de nécrose secondaire ou d'abcédation. une antibiothérapie à spectre large. Il n'existe pas de consensus
sur l'antibiothérapie de première intention, mais la nécessite
de couvrir Streptocoque pyogenes d'abord impose l'utilisation
FASCIITE NÉCROSANTE d'une bêtalactamine ; l'association aux autres antibiotiques se
discute en fonction du contexte de survenue. La clindamycine,
On désigne sous ce terme une infection qui se traduit par une en cas d'infection avérée à Streptococcus pyogenes, pourrait
nécrose de l'hypoderme et du fascia superficiel et secondai- avoir un intérêt du fait de son activité antitoxinique.
rement du derme. Elle nécessite une prise en charge urgente.
Plusieurs points avaient fait l'objet de remarques par les
auteurs de la conférence de consensus :
DERMOHYPODERMITE BACTÉRIENNE
n il ne semble pas y avoir de rapport entre cette affection et NÉCROSANTE
l'érysipèle, en d'autres termes la fasciite nécrosante n'est
pas une forme de passage de l'érysipèle, bien que cette À côté du tableau gravissime de la fasciite nécrosante, il existe
hypothèse ne puisse pas être exclue dans des cas très rares ; des DHB ayant évolué vers la nécrose, souvent sur un mode

A B
Figure 20.4.  Fasciite nécrosante à Streptococcus pyogenes : même jour à 14 h (A) et à 23 h (B). 93
20 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

subaigu, sur quelques jours. Le tableau clinique est moins


grave que la fasciite nécrosante. Seule l'exploration chirurgi-
cale urgente permet de la différencier de la fasciite nécrosante.
L'évolution est plus favorable car la nécrose est en général
limitée.

GANGRÈNE GAZEUSE À CLOSTRIDIUM


PERFRINGENS
Heureusement exceptionnelle de nos jours, elle n'en reste pas
moins une pathologie gravissime qui impose une prise en
Figure 20.5.  Gangrène de Fournier.
charge de même nature que la fasciite nécrosante.
Le signe clinique de la crépitation neigeuse à la palpa-
tion due à la production de gaz dans l'hypoderme, visible à la GANGRÈNE DE FOURNIER
radiographie, est classique.
Le contexte de survenue est à considérer : toute circons- On regroupe sous ce terme une DHB nécrosante périnéale, le
tance de plaie ayant potentiellement été souillée par des bac- plus souvent scrotale (figure 20.5). L'anatomie particulière de
téries anaérobies (accident de la voie publique avec facture la région périnéale explique le tableau clinique. La prise en
ouverte, morsure, toxicomanie injectable, etc.). charge est chirurgicale. L'antibiothérapie est comme dans la
L'antibiothérapie repose sur l'utilisation d'une bêtalacta- fasciite nécrosante une antibiothérapie à spectre large incluant
mine (pénicilline G, amoxicilline, etc.) à forte dose. une bêtalactamine.

RÉFÉRENCES
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94
Infections à Pseudomonas 21
aeruginosa
Thomas Hubiche

L'ecthyma gangréneux est une infection qui survient bruta-


Ecthyma gangréneux  95
lement. Les patients ont une hyperthermie élevée. Cette infec-
Dermohypodermite à Pseudomonas aeruginosa  96 tion commence par un nodule inflammatoire ou une macule
érythémateuse ou purpurique. Une lésion bulleuse apparaît
Emboles septiques à Pseudomonas aeruginosa  96 secondairement (figure 21.1), conséquence d'une nécrose de
Fasciite  96
l'épiderme. À la phase d'état, l'ecthyma gangréneux est une
ulcération non douloureuse, centrée par une escarre, et sié-
Cellulite orbitaire  96 geant au sein d'un placard inflammatoire. Cet aspect caracté-
ristique n'est observé qu'après 24 à 48 heures d'évolution. Les
Chondrite  96 lésions peuvent être multiples.
Otite externe  96 La localisation la plus fréquente est le périnée (57 %). Les
autres localisations sont les extrémités (30 %), le tronc (6 %)
Folliculite  96 et la face (6 %) [4, 5].
Cette infection se voit dans toutes les tranches d'âge et sa
Intertrigo  96 présentation clinique ne varie pas selon l'âge. Une forme cli-
Syndrome des ongles verts et syndrome nique avait été initialement individualisée sous le nom de
des pieds verts  97 noma neonatorum. Il s'agit d'ecthyma gangréneux survenant
en période néonatale chez des enfants prématurés. Dans cette
Hot foot syndrome  97 forme, il siège au niveau du périnée ou de la région orofaciale.
La mortalité est proche de 100 % [6].
Colonisation, infection des plaies chroniques  97 Une bactériémie à PA est quasiment constante, la mortalité
est élevée. Quelques cas sans bactériémie ont été rapportés.
En l'absence de bactériémie la mortalité des ecthymas gangré-
Pseudomonas aeruginosa (PA) est un bacille Gram néga- neux est de 15 %.
tif aérobie. Ce bacille Gram négatif est saprophyte du tube Le traitement est une antibiothérapie par voie générale
digestif humain et fait partie de la flore transitoire cutanée associant en première intention ceftazidime et tobramycine.
notamment au niveau anogénital, axillaire et du conduit audi- L'imipénem est à réserver aux infections nosocomiales et aux
tif externe. Les infections cutanées à PA sont favorisées par
des facteurs locaux ou généraux. Les facteurs locaux sont
une effraction de la barrière cutanée (brûlure, cathéter, etc.)
ou le contact avec des objets contaminés (jacuzzi, lentilles de
contact, combinaison de plongée). Les infections sévères sur-
viennent surtout dans un contexte d'immunodépression (neu-
tropénie). Les patients ayant une bactériémie à PA ont un taux
de mortalité à 30 jours élevé (38–77 %), dépendant essentiel-
lement des comorbidités [1–3].

ECTHYMA GANGRÉNEUX
Le principal facteur de risque pour la survenue d'un
ecthyma gangréneux est la présence d'une neutropénie pro-
fonde, bien que de rares cas aient été décrits en l'absence Figure 21.1.  Ecthyma gangréneux à une phase précoce chez
d'immunodépression. une patiente neutropénique. 95

Dermatologie infectieuse
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21 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

infections à PA résistant à la ceftazidime. L'association de la


ceftazidime avec une fluoroquinolone (ciprofloxacine) est CELLULITE ORBITAIRE
également possible mais la fluoroquinolone devra être utili-
Les facteurs de risque de survenue de cette infection sont une
sée à une posologie adaptée au PA et en aucun cas en mono-
immunodépression, une chirurgie ou un traumatisme oculaire.
thérapie. Les facteurs favorisant la survenue d'une infection
Cette infection se manifeste par la survenue brutale d'une
à PA doivent être recherchés. La présence d'une neutropénie
douleur périorbitaire unilatérale associée à un œdème inflam-
iatrogène justifie la prescription de facteurs de croissance de
matoire. D'autres germes tels que Staphylococcus aureus,
la lignée granulocytaire (G-CSF).
Streptococcus sp., Haemophilus B chez l'enfant non vacciné
ou Aspergillus sont également impliqués dans cette infection.
Le traitement consiste en une polyantibiothérapie, un avis
DERMOHYPODERMITE À PSEUDOMONAS chirurgical précoce est nécessaire.
AERUGINOSA
Les dermohypodermites infectieuses à PA sont uniques
ou multifocales, parfois associées à de véritables ecthy- CHONDRITE
mas gangréneux. La présentation clinique est celle d'une Les chondrites à PA surviennent classiquement après la réa-
dermohypodermite infectieuse. La présence d'une bacté- lisation d'un piercing. L'infection se produit dans le mois qui
riémie à PA est quasi constante. Les signes généraux sont suit le geste. Ces infections peuvent être polymicrobiennes à
ceux d'un sepsis. Les formes multifocales correspondent Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes et PA [12].
probablement à des emboles septiques. La prise en charge
et le pronostic sont identiques à ceux des ecthymas gan-
gréneux [7].
OTITE EXTERNE
Elle se caractérise par une inflammation douloureuse du
EMBOLES SEPTIQUES À PSEUDOMONAS conduit auditif externe. Un écoulement purulent verdâtre peut
AERUGINOSA être observé. La douleur est accentuée par la mobilisation du
lobule de l'oreille. Le tympan est respecté.
Les bactériémies à PA sont parfois révélées par des loca- Les otites externes nécrosantes décrites chez des patients
lisations secondaires cutanées. Ces emboles septiques se immunodéprimés correspondent à des infections sévères inté-
caractérisent par des nodules inflammatoires évoluant vers ressant l'oreille externe avec une extension aux tissus adja-
un abcès puis une nécrose. Souvent multiples, ces nodules cents osseux, parotidiens et aux vaisseaux. La mortalité des
peuvent être associés à de véritables ecthymas gangréneux otites externes nécrosantes est élevée (15–50 %) malgré le
ou des dermohypodermites infectieuses. Ce type de locali- traitement antibiotique [13].
sation secondaire est également décrit avec d'autres bacilles
Gram négatif ou agents fongiques. La biopsie des abcès
avec analyse bactériologique est systématique, elle permet
de confirmer le diagnostic dans les cas où les hémocultures FOLLICULITE
sont stériles. Le drainage des lésions collectées est recom- Les infections folliculaires à PA surviennent après un bain
mandé, l'antibiothérapie est celle d'une bactériémie à PA dans une eau contaminée, le plus souvent des jacuzzis, des
(cf. Ecthyma gangréneux) [8, 9]. piscines, ou après l'utilisation d'objets contaminés (combinai-
son de plongée, crème, éponge) [14–16].
Cette infection débute 24–48 heures après la contamination
FASCIITE par des lésions érythémateuses prurigineuses douloureuses
initialement papuleuses puis pustuleuses. Les lésions pré-
Le PA fait partie des principaux germes des « fasciites poly- dominent au périnée, aux cuisses et en région axillaire. Des
microbiennes ». Les fasciites monomicrobiennes à PA sont signes généraux à type de fièvre ou de sensation de malaise
extrêmement rares. Les facteurs de risque des fasciites à PA sont parfois présents.
sont les mêmes que ceux des autres infections sévères à PA. Devant une folliculite à PA, il convient de rechercher une
Le périnée est la localisation la plus fréquente. La région otite externe associée.
ombilicale est une localisation classique chez le nourrisson. Le traitement consiste avant tout en l'identification et l'évic-
Il peut être difficile de distinguer cliniquement une dermo- tion de l'agent contaminant. Un traitement antiseptique peut
hypodermite bactérienne ou un ecthyma gangréneux d'une être proposé. L'évolution est spontanément favorable en 1 à
véritable fasciite. La présence d'une douleur disproportion- 2 semaines.
née au regard des lésions cutanées est un bon signe d'orien-
tation pour une fasciite. Les lésions cutanées se caractérisent
par un vaste placard inflammatoire très douloureux volon- INTERTRIGO
tiers nécrotique d'évolution extrêmement rapide. On peut
noter la présence d'une crépitation à la palpation. Le traite- L'intertrigo à PA est une entité rapportée dans la littérature
ment antibiotique doit être associé à un débridement chirur- dans laquelle le rôle du PA reste à établir. Ces intertrigos
gical en urgence [10, 11]. surviennent systématiquement sur une dermatose préexis-
96
INFECTIONS À PSEUDOMONAS AERUGINOSA 21
tante. L'existence d'une macération liée à une hyperhidrose, concernent des enfants ayant fréquenté la même piscine.
le port de chaussures hermétiques ou l'immersion prolongée Comme dans les folliculites, une hyperthermie avec une sen-
et récurrente dans l'eau favorisent la prolifération du PA. Les sation de malaise est notée chez certains enfants. La guéri-
intertrigos à PA se caractérisent par la survenue d'un inter- son spontanée est constatée en 7 à 10 jours. L'histologie se
trigo douloureux, érosif, délabrant, suintant et malodorant. On caractérise par un infiltrat inflammatoire neutrophilique der-
observe souvent une coloration verdâtre de la plaie ou des pan- mohypodermique prédominant autour des glandes eccrines
sements. Cet intertrigo concerne principalement les espaces [19, 20]. Le diagnostic différentiel est l'hidradénite eccrine
interdigitaux plantaires, plus rarement les plis inguinaux. Une plantaire. Cette entité est discutée, pour certains auteurs il
infection dermatophytique est associée dans un tiers des cas. s'agirait d'hidradénite eccrine favorisée par le revêtement
Le traitement consiste en l'éviction des facteurs favorisant la abrasif de la piscine [21].
macération et des antiseptiques locaux.

COLONISATION, INFECTION DES PLAIES


SYNDROME DES ONGLES VERTS CHRONIQUES
ET SYNDROME DES PIEDS VERTS
La colonisation ou l'infection des plaies chroniques concerne
Le PA produit un pigment vert bleu. La colonisation des essentiellement les ulcères de jambes et le pied diabétique. Un
ongles par PA peut aboutir à une colonisation verdâtre de tiers des ulcères de jambes sont colonisés par le PA [22]. La
l'ongle. Cette colonisation survient en présence de facteurs charge bactérienne peut progresser pour atteindre le stade de
favorisants tels que la macération ou les traumatismes répétés. colonisation critique. Cette colonisation critique se manifeste
Les ongles prennent une coloration verdâtre [17]. Une paro- par un retard de cicatrisation, voire une aggravation de l'ulcère,
nychie est souvent associée. Un tableau similaire a été décrit un aspect inflammatoire de la plaie et souvent une augmenta-
chez des patients présentant une coloration verdâtre des pieds. tion de la douleur. Le taux d'échec des greffes cutanées est
Cette colonisation est souvent associée à une dermatophytose plus élevé sur les ulcères colonisés par PA [21]. L'apparition
plantaire [18]. d'une colonisation critique est favorisée par une macération
de l'ulcère. L'adaptation du type et du rythme des pansements
permet dans la plupart des cas de traiter cette colonisation cri-
HOT FOOT SYNDROME tique. Ces plaies chroniques colonisées par PA peuvent rare-
ment être une porte d'entrée à de véritables infections. Dans ce
Rapportée quasi exclusivement chez les enfants, cette der- cas les signes infectieux sont au premier plan : dermohypoder-
matose de la plante des pieds se manifeste par des papu- mite bactérienne, bactériémie [22, 23].
lonodules inflammatoires douloureux. Les cas groupés

RÉFÉRENCES
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97
Infections 22
à corynebactéries
Mourad Mokni

Érythrasma  99
Kératolyse ponctuée  100

Trichomycose axillaire  100

Diphtérie cutanée  101

Les corynebactéries sont des bacilles Gram positif qui com-


posent environ la moitié de la flore cutanée normale [1]. Les
facteurs de risque d'une infection de la peau par ces coryne-
bactéries sont la chaleur et l'humidité [2].

Figure 22.1.  Érythrasma, macules brunâtres, bien limitées


ÉRYTHRASMA des plis inguinocruraux.

C'est une infection cutanée chronique et superficielle qui est


due à une prolifération excessive de Corynebacterium minu- diabétiques. L'évolution de l'érythrasma vers une cellulite
tissimum au niveau de la couche cornée. C'est une infection bactérienne avec bactériémie chez des patients immunodépri-
ubiquitaire qui prédomine aux régions tropicales et dont l'inci- més a été décrite [7].
dence serait de 4 % [3].
La croissance de ce germe est favorisée par l'humidité, DIAGNOSTIC
l'occlusion des zones des plis. D'autres facteurs favorisants Il repose sur l'existence d'une fluorescence corail à l'examen
peuvent être incriminés tels que le climat chaud et humide, la en lumière de Wood due à la porphyrine produite par la bac-
mauvaise hygiène, l'hyperhidrose, l'obésité, le diabète, l'âge térie. Le diagnostic d'érythrasma dans un site donné implique
avancé et l'immunosuppression [4]. Très peu d'études épidé- l'examen de tous les plis en lumière de Wood à la recherche
miologiques sont disponibles. Il semble qu'il est rare avant la d'autres localisations et la recherche d'une autre corynébacté-
puberté et qu'il n'y a pas de différence entre les deux sexes [5]. riose cutanée. La coloration Gram peut montrer des bacilles
Gram positif au niveau des squames et les corynebactéries
CLINIQUE peuvent pousser dans les milieux de cultures.
Les lésions sont des plaques maculeuses des plis, à limites Il est souvent confondu avec les dermatophyties des plis
nettes, finement squameuses, parfois à surface fripée, de cou- mais le diagnostic différentiel se pose également avec le pso-
leur allant du rose au rouge (figure 22.1). Avec le temps, la riasis inversé des plis, le pityriasis versicolor et les candidoses
couleur devient brune. Ces lésions sont asymptomatiques [8].
ou discrètement prurigineuses. Les plis les lus fréquemment
atteints sont les plis inguinocruraux et axillaires, plis interfes-
siers, plis sous-mammaires, l'ombilic et les espaces interor- TRAITEMENT
teils. La localisation entre les orteils est l'infection bactérienne Il repose sur les imidazolés ou l'érythromycine par voie
la plus fréquente du pied. Elle se présente sous la forme d'un topique. Dans les formes disséminées ou multifocales, on
intertrigo interorteil asymptomatique macéré, fissuré et squa- peut avoir recours aux macrolides par voie générale (érythro-
meux [6]. Une infection mixte avec des dermatophytes ou mycine 2 g/jour). La durée du traitement n'est pas codifiée ;
candidosique est fréquente. Exceptionnellement, la localisa- une période de 2 semaines semble raisonnable. Les récidives
tion peut s'étendre en dehors des plis surtout chez les patients paraissent fréquentes. Les alternatives à ce traitement sont soit 99

Dermatologie infectieuse
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22 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

l'acide fusidique par voie locale, soit les tétracyclines ou la cla- paires hyperkératosiques et s'accompagner d'un intertrigo
rithromycine en dose unique (1 g) par voie générale [9]. En fait macéré entre les orteils. Les pieds atteints sont macérés, avec
un nombre très limité d'études de susceptibilité de C. minutis- une odeur désagréable et une hyperhidrose. L'atteinte pal-
simum sont disponibles. Ces études sont anciennes et ont été maire est exceptionnellement décrite en zone tempérée, mais
réalisées sans antibiogramme. Une étude récente montre une elle existe dans les climats chauds et humides. Les signes cli-
résistance significative à l'érythromycine, l'azithromycine, la niques sont le plus souvent plus discrets avec des petites zones
pénicilline et l'ampicilline. Une bonne sensibilité a été retrou- d'hyperkératose blanche, macérée, plus souvent sillonnée que
vée avec amoxicilline-acide clavulinique, céfaclor et acide ponctuée. Les lésions peuvent toucher les espaces interdigi-
fusidique [10]. Un traitement à base de clarithromycine en taux et les pulpes digitales.
dose unique a été essayé avec succès [11].
DIAGNOSTIC
Il est facile et repose le plus souvent sur le simple examen
KÉRATOLYSE PONCTUÉE clinique. L'examen en lumière de Wood n'a pas d'intérêt.
Les colorations Gram, PAS (Periodic Acid Schiff) et Gomori
C'est une infection bactérienne non inflammatoire palmoplantaire. méthénamine d'argent montre des bactéries au fond du cratère.
Le diagnostic différentiel inclut les verrues plantaires, le
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PATHOGÉNIE pied d'athlète (mycose des pieds), la kératodermie palmo-
La kératolyse ponctuée est une infection ubiquitaire qui est fré- plantaire ponctuée, les pits des carcinomes basocellulaires
quente dans les climats tempérés et tropicaux. L'hyperhidrose, nævoïdes des paumes et des plantes et la maladie de Darier.
l'occlusion prolongée et l'augmentation du pH de la surface
cutanée sont les facteurs favorisants les plus fréquents. La plu- TRAITEMENT
part des infections sont causées par Kytococcus sedentarius Les topiques à l'érythromycine, la clindamycine, la mupiro-
(anciennement Micrococcus sedentarius), mais d'autres bacté- cine, la tétracycline et les antifongiques azolés ont montré une
ries telles que Dermatophilus congolensis, Corynebacterium efficacité rapide [2]. L'érythromycine orale est indiquée pour
et Actinomyces spp. ont été impliquées. K. sedentarius produit les formes étendues. Les solutions de chloride d'aluminium à
deux sérines-protéases (K1 et K2) qui dégradent la kératine du 20 %, les injections de toxine botulique peuvent être utilisées
stratum corneum [12]. pour traiter l'hyperhidrose associée.
Des composants soufrés qui sont produits par la bactérie
sont responsables de la mauvaise odeur associée.

TRICHOMYCOSE AXILLAIRE
CLINIQUE
Elle touche avec prédilection la plante des pieds dans les Il s'agit d'une infection superficielle à corynebactéries. Elle
zones d'appui où la couche cornée est épaisse. La couche est classiquement attribuée à Corynebacterium tenuis, mais il
cornée paraît blanche et sillonnée avec de nombreux petits n'existe pas de souche bactérienne de référence. Il est vraisem-
cratères déprimés et ponctués (1–7 mm) confluents prenant blable que cette affection résulte de la présence de plusieurs
parfois un aspect arciforme ou figuré (figure  22.2). Il n'y a variétés de corynebactéries, le pouvoir pathogène principal
pas d'érythème et les lésions peuvent passer inaperçues pour étant attribué à celle qui se développe au contact de la cuti-
le patient. Quand elles sont discrètes, elles peuvent être mieux cule pilaire.
visibles par un bain de pied : l'hydratation de la couche cornée
permet une meilleure visualisation des sillons et des dépres- CLINIQUE
sions punctiformes. L'atteinte des pieds est presque toujours
bilatérale ; elle peut s'étendre aux orteils dans les aires pul- Elle se manifeste par la présence de petites formations per-
lées jaunâtres et adhérentes ou des cylindres engainant la tige
pilaire des poils axillaires ou plus rarement génitaux. Les
poils sont grisâtres, jaunâtres, ternes, épaissis. Le manque
d'hygiène et l'excès de sudation ont été incriminés sans argu-
ments décisifs. Ces lésions s'accompagnent d'une odeur carac-
téristique et la sueur peut prendre une couleur rouge tachant
les vêtements. L'affection est asymptomatique et peut passer
inaperçue.

DIAGNOSTIC
Il repose sur l'examen in vivo en lumière de Wood conférant
aux poils infectés une fluorescence jaune pâle, ou sur l'examen
des tiges pilaires entre lame et lamelle au microscope à fluo-
rescence. Les cultures sont rarement demandées. L'examen au
microscope montre des colonies bactériennes Gram + engai-
Figure 22.2.  Kératolyse ponctuée, de nombreux petits nées dans un cément. Ce dernier, de coloration jaune, plus
cratères déprimés et ponctués confluents prenant parfois un rarement noire ou rouge, provient d'une sécrétion bactérienne
100 ou de la sueur apocrine.
aspect arciforme ou figuré.
Infections à corynebactéries 22
Le diagnostic différentiel devra se faire avec les gaines cou-
lissantes péripilaires, la piedra noire (Piedraia hortae) et la
piedra blanche (Trichosporon beigelii). Ces deux dernières se
caractérisent par de petits grains non fluorescents en lumière
de Wood. La trichomycose bactérienne peut être associée à
d'autres corynébactérioses cutanées.

TRAITEMENT
Il peut justifier le rasage avec usage secondaire d'antisep-
tiques ou d'imidazolés. Il est souvent recommandé de faire
un traitement de l'hyperhidrose associée. Des ablutions vinai-
grées chaudes permettent de détacher les amas bactériens des
poils axillaires ou génitaux. On peut également associer de
l'érythromycine ou de la clindamycine en topiques [2].
Figure 22.3.  Diphtérie cutanée, ulcération de la jambe
recouverte d'une croûte.
Collection Antoine Mahe.
DIPHTÉRIE CUTANÉE
La diphtérie est une infection aiguë contagieuse qui est CLINIQUE
due à un bacille Gram positif, non sporulé et immobile :
La présentation clinique habituelle réalise une ulcération à
Corynebacterium diphtheriae.
l'emporte-pièce à fond, profond, et découpé. Les lésions sont
multiples dans les trois quarts des cas et se situent le plus sou-
ÉPIDÉMIOLOGIE vent aux extrémités, surtout les jambes (figure 22.3). Au début
C'est une maladie relativement rare qui sévit d'une manière l'ulcération se recouvre d'une fausse membrane grise dont
endémique dans plusieurs pays tropicaux et dans certaines le détachement laisse apparaître une base propre et hémor-
populations urbaines pauvres avec une forte contagiosité ragique. Les lésions de début peuvent être pustuleuses avec
interhumaine [13]. Grâce à la généralisation de la vaccina- évolution ultérieure vers la formation de croûte ou d'ulcéra-
tion, la diphtérie est devenue une maladie rare dans les pays tion. Une adénopathie satellite ou une manifestation toxinique
développés, son incidence annuelle variant de 0,1 à 0,2 cas/ (myocardite, polynévrite, etc.) sont rares.
million [14]. La forme cutanée représente moins de 1 % de
tous les cas [15]. La diphtérie cutanée est fréquente dans les DIAGNOSTIC
pays à climat chaud et humide [16], comme l'Afrique cen-
Il repose sur l'examen direct et l'isolement du germe en
trale et orientale, l'Asie ou certaines îles du Pacifique. Dans
culture sur milieu spécifique. L'association d'une surinfec-
les pays industrialisés elle se voit dans les populations défa-
tion par Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes est
vorisées, chez les alcooliques, les toxicomanes. L'atteinte
fréquente.
cutanée a un rôle évident dans l'éclosion et l'expansion des
épidémies.
La diphtérie cutanée étant une maladie exclusivement TRAITEMENT
humaine, la transmission peut se faire du nasopharynx ou La pénicilline G est très active et devrait rester le traitement
de la peau chez un même malade ou chez des patients dif- de choix de la diphtérie cutanée. La forme retard constitue une
férents. La porte d'entrée est souvent une plaie, une abra- excellente alternative pour les patients qui risquent d'être per-
sion traumatique ou une affection cutanée préexistante car dus de vue. L'amoxicilline 1 g × 3/jour est également un bon
le bacille ne peut pas pénétrer la peau saine. Le pouvoir choix thérapeutique. En cas d'allergie à la pénicilline, l'érythro-
pathogène de C. diphteriae est lié à la sécrétion d'une exo- mycine est au moins aussi efficace. La sérothérapie recourt au
toxine. Pour les enfants vivant en zones d'endémies, la diph- sérum équin avec les risques d'anaphylaxie. La technique de
térie cutanée représente une forme d'immunisation, puisque Besredka s'impose pour éviter les accidents allergiques graves.
la toxine diffuse lentement à travers les lésions cutanées et Les posologies varient de 20 000 à 100 000 UI/L, habituelle-
induit un taux élevé d'anticorps. En plus des enfants, les ment par voie intramusculaire. La vaccination anatoxinique
sujets âgés et les patients immunodéficients sont les per- du patient, le dépistage et le traitement antibiotique des sujets
sonnes le plus souvent atteintes avec comme facteurs favori- contacts sont indispensables, ainsi que le contrôle du statut
sants la mauvaise hygiène, les drogues par voie injectable et vaccinal de l'entourage, avec revaccination en cas de besoin.
les traumatismes cutanés.

RÉFÉRENCES
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102
Méningococcémies
Nicolas Dupin
23

Bactériologie  103 ÉPIDÉMIOLOGIE


Épidémiologie  103 Les méningococcémies invasives sont rares dans les pays
Clinique  103 occidentaux puisqu'on estime l'incidence annuelle entre 0,3
et 7 pour 100 000 habitants. Les cas sont le plus souvent spo-
Diagnostic  105 radiques et la mortalité reste élevée aux alentours de 8 %.
Dans les pays africains, l'incidence est beaucoup plus élevée,
Traitement  105
supérieure à 10/100 000 habitants avec une mortalité de plus
de 10 % et des épidémies sont régulièrement observées. Les
infections invasives à NM peuvent révéler des déficits immu-
nitaires primaires tels que des déficits en composants du com-
BACTÉRIOLOGIE plexe lytique du complément (de C5 à C9), en properdine ou
en IgG révélés chez des adolescents ou de jeunes adultes le
Neisseria meningitidis (NM) est un diplocoque Gram négatif. plus souvent infectés par les sérogroupes X, Y ou W-135.
Il s'agit d'une bactérie commensale du nasopharynx (jusqu'à
15 % d'une population donnée) qui peut être responsable d'in-
fection invasive mortelle [1]. Le portage de méningocoque
est maximal entre 15 et 19 ans et peut atteindre jusqu'à 25 % CLINIQUE
des sujets. La durée du portage est variable, n'excédant pas
une année mais des cas de portage plus long sont décrits. Le
principal facteur de virulence impliqué dans la dissémination MÉNINGOCOCCÉMIE INVASIVE AIGUË
septicémique de NM est la capsule bactérienne qui permet la ET PURPURA FULMINANS
survie de la bactérie dans le sang en permettant la résistance Les manifestations cutanées sont dominées par les lésions
au pouvoir bactéricide sérique et la prévention de l'apoptose cutanées « hémorragiques » et purpuriques qui sont retrou-
[2]. L'analyse du polysaccharide capsulaire permet par ail- vées dans 30 à 80 % des méningococcémies invasives [1].
leurs de distinguer 13 sérogroupes de NM dont 6 (A, B, C, Les lésions pétéchiales sont généralement de plus grande
W-135, X et Y) sont associés à des maladies potentiellement taille qu'en cas de thrombopénie ou que dans les vascula-
graves. Les souches B, C et W-135 sont les souches majoritai- rites leucocytoclasiques. Elles sont localisées à la peau et
rement isolées en France. Les autres facteurs de virulence de aux muqueuses (notamment la sclère). L'examen histolo-
NM sont le lipo-oligosaccharide qui permet de lutter contre les gique permet de mettre en évidence les méningocoques dans
éléments bactéricides sériques et les systèmes de captation du et autour des vaisseaux. Des ecchymoses de diamètre supé-
fer qui régulent la croissance bactérienne. D'autres structures rieur à 10 mm sont présentes en cas de troubles de la coagula-
de la bactérie participent à la virulence. Parmi elles une atten- tion intravasculaire disséminés. En dehors des manifestations
tion particulière a été portée aux pili de type IV qui constituent cutanées, les deux manifestations les plus fréquemment obser-
des appendices filamenteux entourant la bactérie car ils jouent vées sont la méningite et les signes de choc. Les patients ayant
un rôle essentiel dans l'interaction avec les cellules endothé- une méningite au cours d'une méningococcémie invasive ont
liales. D'autres protéines de la membrane externe comme les généralement une charge bactérienne et un titre d'endotoxine
porines (PorA et PorB), les protéines Opa et Opc participent faibles dans le plasma en comparaison des taux dans le liquide
également à la virulence des souches de NM. céphalorachidien.

103

Dermatologie infectieuse
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23 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Dans les formes fulminantes de méningococcémies, les MÉNINGOCOCCÉMIE TRANSITOIRE


charges bactériennes et le titre d'endotoxine sont très élevés, ET MÉNINGOCOCCÉMIE CHRONIQUE
aboutissant rapidement au choc septique alors que l'atteinte
À côté des formes bruyantes de méningococcémies, on décrit
méningée et les anomalies du LCR sont minimes. La mul-
des méningococcémies transitoires et des méningococcémies
tiplication bactérienne dans la circulation sanguine est res-
chroniques.
ponsable de dommages vasculaires majeurs qui entraînent
La méningococcémie transitoire est caractérisée par des épi-
les troubles hémodynamiques et des signes de coagulopathie
sodes de fièvre associée à un rash non spécifique pouvant régres-
sévère. Les patients développent très rapidement des défail-
ser sans traitement en 2 à 5 jours. Le diagnostic est souvent fortuit
lances rénales, surrénaliennes et pulmonaires et des troubles
par la positivité des hémocultures prescrites à titre systématique.
sévères de la coagulation intravasculaire responsables de
La méningococcémie chronique est encore plus rare.
thromboses induisant sur le plan cutané l'apparition de lésions
Elle est définie par une septicémie à NM évoluant depuis
nécrotiques extensives responsables d'amputations distales
au moins une semaine en l'absence d'atteinte neurologique
(mains et pieds) chez les patients qui survivent. Les throm-
et associant une fièvre prolongée, une éruption cutanée et
boses ne sont pas limitées à la peau et peuvent toucher tous les
des arthralgies. La fièvre est généralement constante mais
organes notamment les reins, les surrénales et les poumons.
peut être intermittente. L'éruption cutanée est souvent poly-
Dans les formes fulminantes, le temps écoulé entre le début
morphe. Elle est constituée de papules érythémateuses, de
des manifestations cliniques et l'admission aux urgences est
macules purpuriques dans la moitié des cas (figures  23.1 à
d'environ 12 heures, soit la moitié du délai observé chez les
23.3). Les macules érythémateuses peuvent prendre un aspect
patients ayant une méningite à NM.

Figure 23.1.  Lésions papuleuses érythémateuses du dos et de la paume de la main chez une patiente ayant une méningococcémie
chronique à NM de sérogroupe B.

Figure 23.2.  Même patiente que figure 23.1, avec diffusion des lésions aux membres inférieurs et au tronc.
104
L'atteinte est bilatérale est symétrique.
Méningococcémies 23

Figure 23.3.  Plan plus rapproché des lésions de l'avant-bras et du dos de la main.


Lésion en cible macule érythémateuse rosée centrée par une lésion pétéchiale.

de piqûres d'insectes avec une lésion en cible purpurique au ont été observés avec le sérogroupe C ou plus récemment avec
centre (figure 23.3). Des lésions pustuleuses aseptiques sont le sérogroupe X.
observées dans moins de 10 % des cas. Les lésions cutanées
peuvent être douloureuses dans un tiers des cas, et sont sou-
vent récurrentes et prédominent sur le tronc et les membres TRAITEMENT
avec une atteinte palmoplantaire (figure 23.1) dans 30 % des
cas. La biopsie cutanée retrouve à la fois des signes de vascu- Il repose sur l'antibiothérapie qui doit être entreprise sans délai
larite leucocytoclasique et des thromboses vasculaires secon- dès qu'un cas de méningococcémie aiguë est suspecté [1]. Le
daires. Les méningocoques ont été mis en évidence dans les traitement du choc et des complications viscérales repose sur
lésions cutanées autour et dans la lumière des vaisseaux et des mesures réanimatoires qui ne seront pas détaillées ici. En
la dissémination des bactéries semble faire intervenir l'inter­ pratique, on recourt à la ceftriaxone qui doit être injectée en
action entre des structures bactériennes et les systèmes de intramusculaire à la dose de 2 g et ce avant l'admission. Le
­jonction des cellules endothéliales [3]. L'atteinte articulaire est relais est pris par la forme intraveineuse à la posologie de
également quasi constante et touche plus particulièrement les 1 g/jour. La durée du traitement est généralement de 7 jours
grosses articulations et s'associe à des myalgies. Contrastant avant d'envisager un relais par une céphalosporine orale ou
avec l'atteinte cutanée, ces patients n'ont pas de méningite. par la ceftriaxone en sous-cutané ou de l'amoxicilline pour
une durée totale d'antibiothérapie de 15 jours. Quelle que soit
la forme de méningococcémie, le traitement antibiotique est
DIAGNOSTIC le même et les cas de méningococcémie doivent faire l'objet
d'une déclaration obligatoire eux organismes de santé. Une
Il est fait sur les hémocultures qu'il faut savoir répéter et/ chimioprophylaxie doit être systématiquement administrée
ou sur la culture ou la PCR à partir des lésions cutanées. Le aux sujets contacts.
germe isolé est le plus souvent du sérogroupe B mais des cas

RÉFÉRENCES
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a012393.

105
Tuberculose cutanée
Amel Mebazaa, Mourad Mokni
24

Épidémiologie  107 (4 scrofulodermes, 2 lupus vulgaires, 2 miliaires, 2 gommes,


1 inclassable) ; ceci représentait 2,1 % de l'ensemble des tuber-
Physiopathologie  108 culoses et 0,14 % des dermatoses [9]. En France, une grande
disparité entre les régions est notée avec un taux en Île-de-
Classification  108 France 3,5 fois supérieur à la moyenne nationale. Toutes régions
Diagnostic  108 confondues, la TC compte 0,17 % des cas de tuberculoses [3].
En Afrique, en Extrême et Moyen-Orient, l'incidence de la
Formes anatomocliniques  110 TC est en hausse. En Éthiopie, Terranova avait rapporté, entre
2005 et 2007, 202 cas de TC, avec une incidence de 67,3 %
Traitement  113
[10]. Les scrofulodermes représentaient 70 % des cas. Au
Conclusion  115 Bangladesh, Choudhury avait colligé, entre 1992 et 2001,
400 cas de TC [11]. La prévalence de l'infection était de 44 %.
La tuberculose verruqueuse représentait la moitié des cas, le
lupus tuberculeux 40 % et les scrofulodermes 10 % des cas.
La tuberculose est une maladie infectieuse endémique où l'at- Au Pakistan, 153 cas de TC ont été rapportés entre 1996 et
teinte pulmonaire occupe la première place [1]. Elle sévit avec 1999 [12]. Le lupus tuberculeux (63 cas) et les scrofulodermes
une incidence 250 fois plus élevée dans les pays en voie de déve- (54 cas) étaient les plus fréquents. Dans le nord de l'Inde,
loppement que dans les pays industrialisés [1–3]. Les manifes- 402 cas de TC ont été rapportés sur une période de 25 ans [13].
tations cutanées de la maladie sont rares (selon l'OMS, elles Ceci représentait 0,1 % des dermatoses. La tuberculose verru-
représenteraient moins de 2 % des cas de tuberculose et moins de queuse et le lupus tuberculeux prédominaient. À Hongkong,
0,1 à 1 % des dermatoses) [1, 2], leur diagnostic demeure diffi- Chong avait colligé, entre 1983 et 1992, 176 cas de TC ; ceci
cile en raison du polymorphisme des tableaux anatomocliniques, représentait 0,066 % de l'ensemble des dermatoses [14]. Les
de la multiplicité des diagnostics différentiels et de la difficulté tuberculides représentaient près de 80 % des cas. Dans une
d'isoler l'agent pathogène [1–4]. L'expression clinique de la 2e étude réalisée 10 ans après la 1re, les auteurs avaient noté,
maladie est essentiellement liée au mode d'envahissement de la sur 147 cas de TC, 131 tuberculides (89 %) [15].
peau par le bacille de Koch (BK), à la virulence du germe et au Au Maghreb, la TC est relativement fréquente et elle sévit
degré d'immunité de l'hôte [3]. Depuis les années quatre-vingt- à l'état endémique. Une étude marocaine avait colligé, entre
dix, on note la résurgence de la tuberculose dans les pays occi- 1981 et 2004, 216 cas de TC, représentant 2 % des derma-
dentaux. Ce phénomène semble être lié à la co-infection par le toses. Les formes les plus fréquentes étaient les gommes et les
VIH, à l'apparition de souches multirésistantes, aux migrations de scrofulodermes (72 %) suivies du lupus tuberculeux (12 %).
populations et à un nombre croissant de personnes aux conditions En Algérie, 45 cas de TC avaient été recensés sur 10 ans. Les
socio-­économiques précaires dans les pays développés [3, 5–7]. gommes et scrofulodermes représentaient 50 % des cas et le
lupus tuberculeux 30 % [16]. En Tunisie, selon des études
monocentriques réalisées dans différentes régions, la préva-
ÉPIDÉMIOLOGIE lence de la TC serait inférieure à 4 cas/an [1, 2, 7]. Au nord,
il existe une prédominance des formes multibacillaires et au
Selon l'OMS, l'incidence de la tuberculose cutanée (TC) centre une égalité entre les formes pauci et multibacillaires
semble en baisse dans les pays occidentaux. Une étude épidé- [7,  17, 18]. Une étude récente avait colligé 137 cas de TC
miologique anglaise avait recensé, entre 1981 et 1995, 47 cas entre 1991 et 2011 [7]. Les scrofulodermes et les gommes
de TC sur 1 065 cas de tuberculose tous sièges confondus [8]. représentaient plus de 80 % des cas.
Les scrofulodermes (ganglionnaires ou ostéoarticulaires) en Globalement, dans les pays développés, les formes cli-
constituaient plus de la moitié ; par ailleurs, il y avait 6 cas de niques les plus fréquentes sont celles liées à une forte immu-
lupus vulgaire, 4 gommes dont 2 dans le cadre d'une miliaire nité, notamment le lupus tuberculeux et les tuberculides [1, 2].
tuberculeuse, une tuberculose orificielle et 10 tuberculides. En En revanche, dans les pays en voie de développement comme 107
Espagne, Farina avait colligé, entre 1980 et 1993, 11 cas de TC dans le Maghreb ou en Orient, les formes à immunité faible ou
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24 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Tableau 24.1.  Spectre de la tuberculose cutanée.

Formes d'inoculation Formes multibacillaires Formes paucibacillaires Formes réactionnelles

Entité Chancre T. ulcéreuse Miliaire Gommes Scrofulodermes T. verruqueuse Lupus Érythème Autres
clinique d'inoculation orificielle vulgaire induré de tuberculides
Bazin

Cultures + + ++ + + ± ± – –

IDR – – – ± ± + + ++ ++

Terrain Nourrisson, Auto- Immuno­­ Faible Faible Sujet déjà Réactivation Hyperréactivité
jeune enfant inoculation dépression immunité immunité sensibilisé cellulaire

intermédiaire (scrofulodermes, gommes tuberculeuses et tuber- immunodépression (auquel cas il pourrait y avoir une réacti-
culose verruqueuse) sont les plus prévalentes (tableau 24.1). vation). Le risque de développer la maladie est moindre chez
Ce profil est en mutation progressive en fonction du dévelop- un sujet sensibilisé que chez un sujet qui n'a jamais été en
pement socio-économique du pays ou de la région. contact avec le germe [3].
La TC atteint le plus souvent le sujet jeune. Il existerait Les macrophages et les lymphocytes T activés sont les
une prédominance masculine nette de l'infection selon des principaux acteurs de l'immunité cellulaire impliqués dans la
études indiennes, chinoises et africaines [11–13]. En Europe défense de l'hôte contre la tuberculose [3, 4].
et au Maghreb en revanche, on ne retrouve pas de prédomi- Selon la qualité de cette réponse immune, il existe un
nance de sexe. Selon l'OMS, près des deux tiers de la popula- spectre de formes anatomocliniques de tuberculose cutanée :
tion atteinte sont âgés de moins de 30 ans [5]. Dans une étude des formes multibacillaires avec mauvaise réponse immune
indienne, près de 20 % des patients atteints de TC étaient âgés (miliaire, gommes, scrofulodermes et tuberculose orificielle)
de moins de 16 ans [11]. et des formes paucibacillaires avec réponse immune bonne ou
En Europe, Au Japon et également en Tunisie, l'âge moyen intermédiaire (lupus vulgaire et tuberculose verruqueuse) [3, 4].
au moment du diagnostic se situe aux alentours de 40 ans. Dans
la série marocaine de 216 cas, l'âge moyen des patients était de
29 ans (60 % des patients âgés de moins de 30 ans). Dans la série CLASSIFICATION
tunisienne de l'hôpital la Rabta, 7 patients (0.05 %) étaient âgés
de moins de 15 ans lors du diagnostic de la maladie [7]. Plusieurs classifications ont été proposées pour subdiviser les
formes anatomocliniques de TC [2, 3, 6]. Parmi celles-ci, c'est
la classification de Beyt qui fait référence [6]. Cette classifi-
cation repose principalement sur des critères physiopatholo-
PHYSIOPATHOLOGIE
giques. Par ailleurs, à l'instar de la classification de Ridley et
Après un premier contact avec le BK, un chancre d'inoculation Jopling dans la maladie de Hansen, une autre classification a
se développe, le plus souvent pulmonaire, rarement cutané. À été établie sur des critères cliniques, immunologiques, histo-
partir de ce foyer initial, une dissémination des bacilles se pro- logiques et bactériologiques. Cette classification distingue des
duit, d'abord par voie lymphatique, puis par voie sanguine [4]. formes multibacillaires avec mauvaise réponse immune et des
Des sites secondaires d'infection se constituent, électivement formes paucibacillaires avec réponse immune bonne ou inter-
aux sommets pulmonaires, mais également au parenchyme médiaire (tableau 24.1) [2, 4].
rénal, aux épiphyses et au cortex cérébral. Les localisations Le diagnostic microbiologique est aisé dans les formes
cutanées sont plus rares. Elles résultent soit d'une inocula- multibacillaires. Il est en revanche plus difficile dans les
tion directe du BK, soit d'une dissémination sanguine ou par formes paucibacillaires. Il nécessite donc le recours à des cri-
contiguïté à partir d'un foyer de voisinage (ganglion, os). tères cliniques, immunologiques et histologiques pour aider
L'infection par le bacille de Koch n'est pas synonyme de mala- au diagnostic. C'est dans ces formes de diagnostic difficile
die tuberculeuse. Dans 90 % des cas, une immunité cellulaire que l'amplification génique par PCR pourrait être d'un grand
se constitue, permettant une guérison définitive de la maladie. apport [2, 19].
Dans 10 % des cas, une tuberculose « maladie » se déclare [4].
De nombreux facteurs endogènes (les âges extrêmes, les
déficits congénitaux de l'immunité cellulaire, les maladies auto- DIAGNOSTIC
immunes) et exogènes (la promiscuité et les mauvaises condi-
tions d'hygiène, les infections virales dont le sida, les affections Il repose sur un faisceau d'arguments.
parasitaires chroniques, la prise d'immunosuppresseurs ou d'une
corticothérapie générale prolongée, l'alcoolisme chronique, la CLINIQUE
malnutrition) favorisent l'infection et la maladie [4]. Les arguments cliniques sont les suivants :
Lors d'un contage, un sujet antérieurement exposé au BK
est théoriquement « immunisé » (au même titre que le BCG n un examen clinique minutieux qui suspectera une TC ;
108 [bacille de Calmette et Guérin]) sauf en cas de survenue d'une n la notion de zone d'endémie ;
Tuberculose cutanée 24
n l'existence d'éventuels antécédents de tuberculose ; ils permettent également l'identification précise de la mycobac-
n l'association à une tuberculose pulmonaire ou à un foyer de térie et la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques, avec
tuberculose viscérale active. un coût moindre que celui de la PCR [20].

Biopsie cutanée
RÉACTIONS TUBERCULINIQUES
L'image histologique la plus caractéristique est celle d'un
Différentes techniques sont utilisées pour évaluer l'allergie à granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse et présence
la tuberculine. La plus utilisée est la lecture quantitative après de bacille acido-alcoolo-résistant [4]. Cependant, selon la
injection intradermique stricte (méthode de Mantoux) de réponse immunitaire et l'ancienneté des lésions, d'autres
0,1 mL, soit 10 U de tuberculine Mérieux (ou 2 U de images histologiques peuvent se voir telles que des granu-
PPD-RT23 danoise), fiable. Cependant de nombreux facteurs lomes palissadiques ou sarcoïdosiques, des abcès, une réaction
influencent l'allergie tuberculinique. Cette hypersensibilité inflammatoire non spécifique ou une panniculite [3, 4, 21].
retardée à médiation cellulaire dépend d'un contrôle géné- En présence d'une bonne réponse immunitaire de l'hôte (lupus
tique ; ainsi on observe des anergies tuberculiniques familiales tuberculeux, tuberculose verruqueuse), des granulomes tuber-
malgré des vaccinations BCG répétées. Tous les facteurs agis- culoïdes se développent. Ils peuvent être le siège de lympho-
sant sur l'immunité (âges extrêmes, infections virales dont le cytes, de plasmocytes, d'histiocytes et de cellules géantes de
sida, maladies auto-immunes, médicaments immunosuppres- type Langhans (figure 24.1). Cependant la nécrose caséeuse
seurs ou corticothérapie générale, malnutrition, etc.) peuvent est minime ou absente et les bacilles tuberculeux ne sont géné-
négativer la réponse allergique ou la ralentir ; c'est pourquoi il ralement pas retrouvés ou sont présents en très faible nombre.
importe d'effectuer une lecture répétée du test, non seulement Dans les formes associées à une faible réponse immunitaire
à la classique 72e heure mais parfois jusqu'au 6e jour. La valeur de l'hôte, la formation de granulome peut être compromise et
seuil de lecture de l'IDR (intradermoréaction) en l'absence de les lésions sont le siège d'une réaction inflammatoire non spé-
vaccination BCG est habituellement fixée à 10 mm d'indura- cifique aiguë ou chronique (tuberculose orificielle, miliaire
tion. Lorsque la vaccination remonte à plus d'un an, l'infection tuberculeuse, gommes). Dans ces formes, le diagnostic est
par le bacille tuberculeux (qui n'est pas synonyme de maladie facilité par la présence de bacilles de Koch dans les tissus [4].
tuberculeuse) est probable si l'IDR est supérieure à 14 mm, Dans les autres formes (scrofulodermes), les lésions montrent
a fortiori si elle est phlycténulaire. À l'échelon individuel, le des images intermédiaires.
« virage » de l'allergie tuberculinique (ou le « survirage » en
cas de vaccination BCG) a une meilleure valeur prédictive
de l'infection. Une intradermoréaction négative n'élimine ni
Technique d'amplification génique
une infection ni une tuberculose évolutive, a fortiori si elle est Les techniques d'amplification génique (PCR) sont des tech-
récente ou si le malade est immunodéprimé. niques sensibles et rapides pour la détection du bacille de
Koch et peuvent être d'un grand apport dans les formes pau-
cibacillaires [4, 19].
BIOLOGIE En effet, en raison de la difficulté d'isoler bactériologique-
La mise en évidence du BK dans les lésions est le seul ment l'agent pathogène notamment dans les formes pauciba-
moyen qui permettra un diagnostic de certitude d'une tuber- cillaires, la PCR a été mise au point pour détecter rapidement
culose cutanée. Cependant, cette situation reste rare pour la le BK afin de commencer le traitement plus rapidement que
tuberculose cutanée, surtout dans les formes paucibacillaires par les méthodes classiques. Arora et  al. ont utilisé la PCR
(tableau 24.1). chez 10 patients présentant une tuberculose cutanée (3 tuber-
culoses verruqueuses, 2 lupus vulgaires, 3 scrofulodermes,
Examen direct 1 tuberculide papulonécrotique et 1 érythème induré de Bazin) :
60 % des PCR étaient positives (3 tuberculoses verruqueuses,
Il fait appel au caractère acido-alcoolo-résistant du bacille. 2 lupus vulgaires, 1 scrofuloderme) alors que l'histologie
Cette capacité pour les bacilles, déjà colorés par la fuchsine n'était quasiment pas spécifique et que les cultures par tubages
phéniquée de Ziehl ou un colorant fluorescent (auramine), de
ne pas être décolorés par les acides et l'alcool, permet de les
détecter à l'examen microscopique en quelques minutes. Cette
technique est peu sensible et non spécifique. L'acido-alcoolo-
résistance est une caractéristique de l'ensemble des mycobac-
téries [4].

Culture
Elle est fondamentale pour le diagnostic bactériologique, l'iden-
tification de l'espèce et l'élaboration de l'antibiogramme. Le BK
se cultive en aérobie strict entre 35 et 37 °C sur milieux enrichis,
notamment celui de Löwenstein-Jensen. Cependant la lenteur
de multiplication des BK impose un délai de culture de 28 jours
(4 à 8 semaines). Une détection plus rapide peut être obtenue
par la respirométrie radiométrique. Les nouveaux systèmes de
culture comme Bactec (milieu liquide) ont l'avantage d'être plus
109
performants que le milieu traditionnel de Löwenstein-Jensen, Figure 24.1.  Granulomes tuberculoïdes et cellules géantes.
24 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

ou prélèvements locaux n'étaient positives que dans 10 % rituelle, chirurgie avec du matériel non stérilisé, tatouage, per-
des cas (aucune PCR positive chez 20 sujets témoins qui pré- cement d'oreille) ou à l'infection d'une plaie souillée (crachats,
sentaient une lèpre) [22]. De même, de l'ADN du complexe morsure) voire à une contamination orale (bouche à bouche, lait
M. tuberculosis a été détecté dans des lésions d'érythème induré infecté) [2, 3]. Deux à 3  semaines après inoculation, un petit
de Bazin [19] ou au sein de tuberculides papulonécrotiques nodule érythématoviolacé apparaît puis s'ulcère avec décol-
[19, 22]. Cependant, cette méthode a également ses limites : lement des bords. Trois à 8  semaines après l'inoculation, une
des précautions strictes mais élémentaires doivent être prises extension lymphatique est alors visible avec lymphangite et adé-
pour le prélèvement des échantillons, à savoir leur (non) fixa- nopathies régionales indolores. Celles-ci vont se ramollir et fis-
tion ou encore l'extraction de l'ADN [19]. De même, la dis- tuliser à la peau, en quelques mois [2–4]. Il n'y a pas de signes
tinction entre M. tuberculosis, M. bovis et M. africanum n'est généraux. L'évolution est spontanément favorable en 3 à 12 mois
pas facile à réaliser par PCR [22]. Il convient donc d'utiliser laissant une cicatrice atrophique [2, 4]. Plus rarement, la maladie
la PCR dans la connaissance de ses limites et de façon appro- peut toucher d'autres organes ou aboutir à un lupus vulgaire, à
priée, mais elle peut être un complément intéressant pour aider une tuberculose verruqueuse ou à un scrofuloderme. L'IDR à la
au diagnostic de tuberculose cutanée (surtout dans ses formes tuberculine est négative en début de maladie et se positive par la
paucibacillaires) et débuter au plus tôt le traitement. suite [2]. L'histologie montre initialement une réaction inflam-
matoire non spécifique faite principalement de polynucléaires
neutrophiles avec de nombreux bacilles. En quelques semaines,
Tests immunologiques s'installe une immunité spécifique, avec développement de gra-
Depuis de nombreuses années on s'est attaché à étudier les nulomes tuberculoïdes et raréfaction des bacilles [2].
réponses immunologiques au cours de la tuberculose (réponse Dans une étude récente de l'hôpital la Rabta, 3 cas de
humorale ou lymphocytaire B avec production d'anticorps, chancres tuberculeux ont été décrits, 2 buccaux et 1 génital [7].
réponse cellulaire ou lymphocytaire T avec production d'inter-
féron gamma) et à mettre au point des tests immunologiques Tuberculose ulcéreuse orificielle
pour le diagnostic de la tuberculose maladie et de la tubercu-
lose infection. Les tests sérologiques développés pour explo- Devenue très rare, cette entité est secondaire à une auto-­
rer l'immunité humorale n'ont jamais été satisfaisants. Les inoculation à partir de foyers pulmonaire, laryngé, digestif ou
difficultés inhérentes au test cutané à la tuberculine ont sus- urogénital chez des sujets fortement bacillifères [2, 4]. Cette
cité, depuis une dizaine d'années, un vif intérêt pour le déve- affection se localise au niveau des orifices naturels (narines,
loppement de tests in  vitro de l'exploration de l'immunité bouche, anus et urètre). Elle touche généralement des adultes
cellulaire. Plusieurs tests sont commercialisés ou en dévelop- de sexe masculin. La lésion se situe volontiers dans la bouche
pement dans plusieurs pays. Ils mesurent la production d'inter- (en particulier sur la langue) ou aux lèvres [1–4]. Elle est
féron gamma par les cellules T circulantes, en réponse à des habituellement unique, superficielle et particulièrement dou-
antigènes de M. tuberculosis en utilisant les techniques Elisa loureuse. Les bords sont irréguliers, violacés et le fond est
(QuantiFERON-TB, Cellestis Limited) ou Elispot (T-SPOTTB, fibrinopurulent. Les localisations anales et génitales ont ten-
Oxford Immunotec). Le diagnostic de l'infection tuberculeuse dance à être végétantes. La tuberculose ulcéreuse orificielle
latente a aussi gagné en sensibilité, spécificité, et valeur pré- s'accompagne souvent d'adénopathies locorégionales homo-
dictive positive, grâce à ces tests, qui tendent à remplacer – latérales, inflammatoires. Histologiquement, il existe un
sauf pour les jeunes enfants – le test tuberculinique. Ces tests infiltrat inflammatoire massif et non spécifique où l'on peut
ont toutefois des limites qu'il est important de connaître, en individualiser le bacille [2]. Les cultures sont souvent posi-
particulier pour ce qui est de la distinction entre tuberculose tives. Lorsque la lésion est chronique, un granulome apparaît
active et latente, et de l'exclusion du diagnostic de tuberculose. et le bacille est alors difficilement mis en évidence [2–4].
De nouvelles méthodes de diagnostic avec de bonnes sen-
sibilité et spécificité sont en cours de développement surtout Scrofulodermes
dans la tuberculose pulmonaire. Leur utilisation dans la tuber- C'est la forme de TC la plus fréquemment décrite dans les
culose cutanée est à l'étude. séries maghrébines et africaines [5, 7, 10, 11, 16]. Elle résulte
de l'envahissement, par contiguïté, de la peau à partir d'un
foyer sous-jacent. Elle réalise un ou des nodule(s) ferme(s)
FORMES ANATOMOCLINIQUES sous-cutané(s), mobile(s) au départ, qui se ramolli(ssen)t
secondairement pour fistuliser en regard de foyers tubercu-
leux profonds ganglionnaires (cervical, axillaire, inguinal,
FORMES MULTIBACILLAIRES
etc.) (figure  24.2) ou ostéoarticulaires (rachis, membres).
Chancre tuberculeux Les lésions cutanées se traduisent par des ulcères déprimés
C'est une présentation rare (1 à 2 % des cas de TC). Il résulte à bords pourpres et irréguliers, d'aspect décollé, à fond gra-
de l'inoculation cutanée de Mycobacterium tuberculosis chez un nuleux jaunâtre et des fistules déchargeant du pus séro-­
sujet non immunisé. Il est surtout observé chez les enfants et les grumeleux [2–4]. Les cicatrices qui en résultent sont le plus
nourrissons mais peut se voir également chez le personnel de souvent rétractiles, parfois hypertrophiques [1–4]. Les scrofu-
santé ou de laboratoire [1–4]. L'inoculation de Mycobacterium lodermes surviennent habituellement chez l'adulte jeune sans
bovis peut s'observer chez les sujets en contact avec du bétail prédominance de sexe. L'IDR est le plus souvent positive.
(vétérinaire, éleveurs). Le chancre tuberculeux siège habituelle- Lorsqu'elle est supérieure à 15 mm, elle est en faveur d'une
ment au niveau des membres ou de la face. Il peut aussi siéger tuberculose active. Cependant, l'IDR peut être négative en cas
au niveau des régions buccales et génitales [2]. La contamina- de tuberculose confirmée et se positiver avec l'amélioration
110 tion fait suite à une blessure directement ­infectante (circoncision clinique. Sur le plan biologique, un syndrome inflammatoire
Tuberculose cutanée 24

Figure 24.3.  Tuberculose verruqueuse du dos de la main.

Figure 24.2.  Cicatrices de scrofulodermes au niveau de la


région cervicale.
L'éruption est polymorphe à type de papules érythémato-
violines, vésicules et pustules, qui peuvent devenir hémor-
est fréquent. L'examen bactériologique direct à la recherche ragiques et nécrotiques [4]. Elle est profuse et disséminée
de BAAR (bacille acido-alcoolo-résistant) est parfois posi- particulièrement au tronc. L'évolution se fait vers l'abcéda-
tif. L'image histologique la plus fréquente est un granulome tion. On note des signes généraux marqués avec altération
tuberculoïde constitué d'un amas de cellules épithélioïdes et de l'état général et fièvre. Il convient de rechercher d'autres
de cellules géantes de type Langhans, entouré d'un manteau localisations (méningée surtout, hépatique, splénique, etc.).
de cellules mononucléaires [2]. Le granulome tuberculeux L'IDR est négative. L'histologie retrouve une infiltration non
avec nécrose caséeuse est moins fréquent [1–4]. Il est impéra- spécifique (polynucléaires ou lymphocytes) avec des plages
tif de rechercher des foyers viscéraux tuberculeux autres que hémorragiques ou de nécrose [2]. La recherche de bacilles au
le foyer contigu. Le diagnostic est habituellement porté sur niveau des lésions est souvent positive en culture mais peut
une confrontation anatomoclinique et sur la culture du liquide même l'être à l'examen direct [2]. Le pronostic reste sombre
de la fistule ou d'un prélèvement profond [1–4]. et ce malgré la mise en route du traitement antituberculeux.

Gommes FORMES PAUCIBACILLAIRES


Les gommes tuberculeuses se traduisent par des abcès froids Tuberculose verruqueuse
tuberculeux métastatiques. Elles constituent, selon des séries tuni- Cette forme de TC représente près de la moitié des cas dans des
siennes et marocaines, la 2e forme anatomoclinique la plus fré- études indienne et bangladeshienne [11, 13]. Elle fait suite à
quente après les scrofulodermes [5, 7]. La dissémination du BK une réinfection exogène chez un patient antérieurement sensi-
dans les tissus sous-cutanés se fait par voie hématogène, à par- bilisé et ayant un état immunitaire relativement bon. Certaines
tir d'un foyer tuberculeux à distance. Parfois, le foyer initial n'est professions sont plus exposées à cette entité : éleveurs de
pas identifiable et l'on parle d'une bacillémie silencieuse [2, 4]. bétail, employés des abattoirs, professions médicales et para-
La réactivation des BK quiescents peut survenir lors d'un trau- médicales [2]. La lésion est souvent unique, indolore, siégeant
matisme local ou d'une inflammation non spécifique [1–4]. Les préférentiellement sur les extrémités (figure 24.3). Elle peut,
gommes réalisent des nodules dermohypodermiques bien limités, dans certains cas, être associée à des adénopathies. D'autres
indolores, fermes puis fluctuants, qui s'ulcèrent puis finissent par localisations comme la face ou la région périanale ont été
cicatriser [1–4]. Elles sont souvent multiples, asymétriques, de décrites [4]. De taille et de forme variable, la lésion se traduit
taille variable (3 à 10 cm de grand axe) et fréquemment situées sur par un halo inflammatoire entourant un placard violacé, papil-
les membres. Classiquement, elles surviennent sur un terrain débi- lomateux et kératosique. Un exsudat séreux ou purulent peut
lité, chez des enfants dénutris ou des patients immunodéprimés [2, sourdre à la pression de cette lésion [2–4]. L'évolution est lente
4]. Il n'existe pas de prédominance de sexe. L'IDR est habituelle- en tache d'huile [2]. L'IDR est positive. Histologiquement, la
ment positive. L'examen direct du liquide de ponction de l'abcès tuberculose verruqueuse se caractérise par une hyperplasie
est peu rentable mais la culture permet habituellement d'isoler le pseudo-épithéliomateuse avec hyperkératose orthokérato-
bacille tuberculeux [2, 4]. L'histologie retrouve des granulomes sique, papillomatose et acanthose. Un infiltrat inflammatoire
ou tuberculoïdes ou des infiltrats non spécifiques. La culture est dermique avec des granulomes tuberculoïdes et de la nécrose
souvent positive en cas de biopsie profonde [2]. Un foyer tubercu- caséeuse sont également retrouvés [2, 4]. Le BK est rarement
leux initial (pulmonaire ou autre) est fréquemment retrouvé. mis en évidence et les cultures sont le plus souvent négatives.

Miliaire cutanée Lupus tuberculeux (lupus vulgaire)


Cette forme devenue exceptionnelle de nos jours résulte d'une Cette forme de tuberculose cutanée prédomine dans les pays
dissémination hématogène [2]. Elle affecte les âges extrêmes industrialisés [1]. Elle survient chez un patient ayant déjà
ou les patients immunodéprimés (surtout les patients infectés été en contact avec le bacille [1, 2, 4]. Elle se rencontre plus
par le VIH). Elle fait volontiers suite à une rougeole, chez des fréquemment chez la femme. Elle évolue très lentement et
patients peu ou pas immunisés contre la tuberculose [2, 4]. s'accompagne d'une destruction tissulaire progressive [2, 4]. 111
24 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Le lupus vulgaire affecte électivement la face, le cou et les cellules mononucléées, le derme est le siège de granulomes
oreilles. Il peut également toucher les membres ou le reste tuberculoïdes, mais la nécrose caséeuse est rarement retrou-
du tégument (figure 24.4) [2, 4, 6]. Cette forme de tubercu- vée. La recherche de bacilles à l'examen bactériologique est
lose cutanée résulterait d'une réactivation d'une tuberculose souvent négative [2, 4]. C'est dans ces formes paucibacillaires
quiescente, mais des formes contemporaines d'un foyer pro- de diagnostic difficile que la PCR présente un intérêt majeur
fond évolutif sont décrites [1, 2, 4, 6]. La lésion élémentaire, pour détecter le BK [19, 22]. Il est également important de
le lupome, est un micronodule mou, plan ou légèrement rechercher des localisations secondaires de l'infection.
papuleux, jaunâtre, donnant un aspect de « gelée de pomme »
à la vitropression. La confluence de plusieurs lupomes abou-
tit au classique placard à centre atrophique et à bordure TUBERCULIDES
érythémato-violine infiltrée centrifuge qui peut s'ulcérer ou Ces formes dites réactionnelles sont nosologiquement controver-
pigmenter (figure  24.4). Il est recommandé de rechercher sées. Elles seraient liées à une réaction d'hypersensibilité due au
une atteinte muqueuse associée (principalement nasale ou relargage d'antigènes par un foyer tuberculeux interne souvent
buccale en cas de localisation faciale du lupus) [2, 4]. méconnu [1–4]. Ces formes sont de diagnostic difficile, car le BK
Plusieurs aspects anatomocliniques de lupus vulgaire ont est dans la majorité des cas non retrouvé à la bactériologie [2].
été décrits :
n le lupus plan, de teinte rouge, orangée ou violacée surtout Érythème induré de Bazin
en périphérie, finement squameux ou légèrement érodé, Ce syndrome anatomoclinique décrit en 1855 est en train de
avec une évolution cicatricielle nacrée en son centre, simu- gagner du terrain de par le monde et notamment en Extrême-
lant un lupus érythémateux [2, 4] ; Orient. Dans une série japonaise il représentait près de 80 %
n le lupus annulaire, à forte extension centrifuge, à distinguer
des cas de tuberculose cutanée rapportés [14, 15].
du lupus subaigu et des dermatophyties [1, 2, 4] ; Il survient préférentiellement chez la femme (90 %), à tout âge
n le lupus psoriasiforme qui réalise des plaques squameuses
après la puberté (âge moyen : 40 ans). Les patientes sont volontiers
étendues infiltrées et prête à confusion avec des dermatoses obèses et ont une insuffisance veineuse. Elles présentent des pous-
érythématosquameuses psoriasiformes [1, 2] ; sées d'hypodermite souvent aggravées par la fatigue et le froid,
n le lupus serpigineux qui forme un placard (verruqueux,
évoluant de façon chronique sur plusieurs années, précédées de
impétigoide, végétant ou pseudo-tumoral) d'extension irré- signes généraux (fièvre, asthénie), d'une sensation de « jambes
gulière et lente prédominant au tronc et aux membres [2, 4] ; lourdes ». Le tableau clinique réalise des nodules inflammatoires
n le lupus scléreux (de Leloir et Vidal) produisant un bourre-
fermes, mal circonscrits, mobiles par rapport au plan profond,
let papillomateux induré sur les membres et difficile à dis- peu nombreux (1 à 10) parfois confluents en placards indurés,
tinguer cliniquement de la tuberculose verruqueuse [2] ; douloureux, prédominant, de façon bilatérale et non symétrique,
n le lupus tumidus réalisant une tuméfaction rouge jaunâtre,
électivement aux faces postéro-inférieures des jambes [2, 4, 14] ;
infiltrée, d'évolution lentement extensive sans tendance à l'épiderme est érythématoviolacé (avec parfois une collerette de
l'ulcération [2, 4] ; desquamation) ou de couleur normale (figure 24.5). L'évolution se
n le lupus ulcérovégétant (vorax) touchant préférentiellement
fait vers l'ulcération une fois sur trois. La guérison spontanée s'ob-
la pointe du nez avec des mutilations parfois importantes tient en quelques semaines à quelques mois avec une hyperpig-
pouvant faire évoquer un carcinome, une sarcoïdose, un mentation cicatricielle sans atrophie. L'état général est conservé
lymphome à type de granulome centrofacial ou une infec- et il est exceptionnel de trouver une autre localisation de la tuber-
tion spécifique (leishmaniose, lèpre, syphilis tertiaire ou culose [2]. L'IDR est fortement positive, voire phlycténulaire. À
mycose profonde) [1, 2, 4] ; l'histologie on observe un infiltrat lymphohistiocytaire initialement
n le lupus myxomateux comportant une tuméfaction molle
hypodermique lobulaire puis septal puis dermohypodermique
jaunâtre localisée surtout sur le lobe de l'oreille simulant les avec une atteinte vasculaire multifocale, touchant les vaisseaux
infiltrations lymphomateuses. artériels et, typiquement, thrombosant les veines de moyen et petit
L'IDR est positive, témoin de la réactivation de la maladie calibre avec nécrose fibrinoïde et leucocytoclasie. Les granulomes
tuberculeuse. Histologiquement, l'épiderme est infiltré par des tuberculoïdes périvasculaires plus tardifs comportent parfois une

112 Figure 24.4.  Lupus tuberculeux. Figure 24.5.  Érythème induré de Bazin de la jambe.


Tuberculose cutanée 24
nécrose caséeuse [2, 4]. La PCR présente également un grand inté- L'effet protecteur direct du BCG est diversement évalué selon
rêt puisqu'elle peut être positive dans 50 % des cas [19, 22]. les études [1]. Il semble permettre une réduction globale de
50 % du risque de tuberculose aussi bien pulmonaire qu'ex-
Lichen scrofulosorum tra-thoracique avec un taux de protection supérieur pour les
formes graves, notamment les méningites [1, 2]. Le vaccin
Cette forme se rencontre plus fréquemment chez les enfants BCG est constitué de bacilles vivants atténués, obtenus par
ou les adolescents et est associée à une tuberculose active ou Calmette et Guérin après cultures répétées de Mycobacterium
ancienne. Elle survient brutalement et touche préférentielle- bovis. La vaccination se fait par injection intradermique de
ment le tronc, les membres et éventuellement la lèvre supé- 0,1 mL de vaccin lyophilisé à la face postéroexterne du del-
rieure. L'éruption est symétrique et faite de micropapules rosées, toïde chez l'adulte, à la partie supéroexterne de la cuisse chez
fermes, luisantes, se regroupant pour former des placards grani- l'enfant. Les complications spécifiques sont l'ulcération per-
tés. La guérison se fait sans cicatrices [23]. L'IDR est positive. sistante (> 4  mois) ou étendue (> 1 cm), l'abcès froid sous-
Histologiquement, il existe un granulome tuberculoïde avec un cutané (figure  24.6) évoluant vers une ulcération, à bords
infiltrat longeant le follicule pileux [2, 4]. L'examen bactériolo- décollés, l'adénite et la « bécégite » par dissémination lympha-
gique direct et la culture sont habituellement négatifs. La PCR tique ou hématogène qui apparaît généralement sur un terrain
présente un intérêt majeur dans ces formes abactériennes ; elles de déficit immunitaire congénital (maladie granulomateuse
sont positives dans plus de 50 % des cas [23]. chronique, déficit combiné sévère, etc.) ou acquis (infection
VIH, hémopathies, corticothérapie, etc.). Un lupus tubercu-
leux (figure 24.7) ou des tuberculides peuvent se voir quelques
Tuberculides papulonécrotiques semaines à plusieurs années après vaccination par le BCG.
Il s'agit d'une éruption évoluant par poussées, faite de papules
rouges tournant au violet avec évolution nécrotique. Puis la
croûte se détache, laissant place à une cicatrice déprimée avec
hyperpigmentation périphérique [2, 4]. L'éruption comporte
les différents stades successifs de la lésion élémentaire et siège
de façon bilatérale sur les faces d'extension des membres, des
doigts et des orteils ainsi que sur le visage, les fesses et le
gland [2]. Chaque poussée évolue en un mois environ. Elles
surviennent surtout en saison humide et froide et touchent prin-
cipalement les enfants et adultes jeunes, chez qui il est recom-
mandé de rechercher une maladie de système sous-jacente
(maladie à complexes immuns) [2, 14]. L'IDR à la tubercu-
line est toujours positive, voire phlycténulaire. L'histologie
retrouve une caséification centrale et des éléments granuloma-
teux [2]. L'examen bactériologique est toujours négatif.

Érythème noueux
Il s'agit d'une hypodermite nodulaire aiguë, réalisant des nodo-
sités inflammatoires de 10 à 40 mm, rouges, chaudes, doulou-
reuses à la palpation, mal limitées et profondément enchâssées Figure 24.6.  Abcès dû à la vaccination au BCG.
dans le derme et l'hypoderme. Il existe une phase prodromique
de 3 à 6 jours, marquée par de la fièvre, des arthralgies et une
altération de l'état général. Ces nodosités apparaissent essen-
tiellement aux faces d'extension des jambes, plus rarement aux
avant-bras et sont en nombre variable [2]. Chaque élément
persiste 2 à 3 semaines, passant par les teintes de la biligenèse
avant de disparaître sans laisser de cicatrice. Les poussées se
succèdent sur 3 à 6 semaines environ. L'étiologie tuberculeuse
est devenue rare, mais à suspecter chez les enfants vivant dans
les pays tropicaux [2]. L'atteinte cutanée est alors contempo-
raine d'une primo-infection. La biopsie a peu d'intérêt, car elle
ne met pas en évidence le BK. Une IDR phlycténulaire ou le
virage des réactions tuberculiniques sont des éléments impor-
tants pour faire le diagnostic étiologique [2].

TRAITEMENT
Il comporte un double volet : préventif et thérapeutique. La
prévention se fait par une vaccination par le vaccin BCG ainsi 113
que par la lutte contre la pauvreté et la promiscuité [1–4]. Figure 24.7.  Lupus tuberculeux après vaccination par le BCG.
24 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Le traitement de la TC est le même que celui de la tuber- drithérapie dont le but est de prévenir l'émergence des mutants
culose pulmonaire et fait appel à l'association de rifampicine, résistants et de rendre rapidement le malade non contagieux
d'isoniazide, de pyrazinamide et éventuellement d'éthambutol, [1, 24]. Ces protocoles comportent obligatoirement les
pendant 2  mois, puis de rifampicine et d'isoniazide pendant 2  premiers mois l'isoniazide (3 à 5 mg/kg/jour), la rifampi-
4 mois [1–4]. La durée de traitement des formes multibacil- cine (10  mg/kg/jour), l'éthambutol (15 à 20 mg/kg/jour) et
laires de TC dépend principalement des localisations secon- le pyrazinamide (20 à 30 mg/kg/jour), simplifiés pour les
daires sous-jacentes de l'infection [3, 24]. 4 à 7  mois suivants par une bithérapie isoniazide + rifam-
En cas d'immunodéficience acquise (notamment le sida), picine. L'éthambutol n'est probablement pas indispen-
l'antibiothérapie sera prolongée (9 à 12  mois) en surveillant sable en cas de souche sensible [24]. Les médicaments per
étroitement la survenue d'effets indésirables, l'apparition os sont pris le matin à jeun. Ce protocole reste la référence.
d'une réaction paradoxale en début de traitement et en prenant Cependant, la variabilité des traitements est soumise à des cri-
en compte les interactions médicamenteuses [2, 24, 25]. tères individuels (association à une localisation extracutanée,
contre-indication d'une molécule, etc.) et à des arguments épi-
démiologiques (coût et disponibilité des traitements). La ten-
MOYENS THÉRAPEUTIQUES
dance actuelle privilégie les régimes courts de 6 mois, avec
Ils font appel à diverses molécules actives contre le BK. Le prise quotidienne continue [24]. Des essais thérapeutiques
tableau 24.2 résume leurs particularités et leurs principaux effets comportant un régime antibacillaire de 4 mois ont montré des
indésirables. Les protocoles de la TC sont identiques à ceux résultats encourageants dans la tuberculose pleurale et pour-
de la tuberculose pulmonaire, avec institution d'une tri ou qua- raient être étendus à la TC [24].

Tableau 24.2.  Principaux antituberculeux actuellement utilisés.

Formes disponibles Principaux effets


DCI Nom de spécialité en France Posologie indésirables

Isoniazide Rimifon PO : cp non sécable 4 à 5 mg/kg/j Hépatite, neuropathies


Isoniaside Lavoisier à 250 ou 500 mg Max : 300 mg périphériques,
IV : ampoule injectable algodystrophies, lupus induit
à 500 mg

Rifampicine Rifadine PO : gél à 300 mg, sirop 10 mg/kg/j Interactions


à 100 mg/5 mL Max : 600 mg médicamenteuses, réactions
IV : perfusion 600 mg immunoallergiques (éruption,
Rimactan PO : gél à 300 mg, sirop à cytopénie à type de
100 mg/5 mL thrombopénie ou d'anémie
hémolytique), insuffisance
rénale aiguë, potentialise
la toxicité hépatique de
l'isoniazide

Pyrazinamide Pirilène PO uniquement : cp sécable 15 à 30 mg/kg/j Hépatite, hyperuricémie


à 500 mg Max : 2 g constante pouvant
déclencher une crise de
goutte

Éthambutol Dexambutol PO : cp non sécable à 250 5 à 25 mg/kg/j Neuropathie optique,


ou 500 mg Max : 2,5 g rétrobulbaire
Myambutol PO : cp sécable à 400 mg
Éthambutol IV : ampoule injectable
à 1 200 mg

Streptomycine Streptomycine Préparation injectable 1 g 15 mg/kg/j Toxicité oto-cochléaire,


Diamant 1 g Max : 1 g toxicité rénale

Éthambutol + isoniazide Dexambutol-INH PO : cp sécable, éthambutol Cf. posologies et effets indésirables des différents
400 mg, isoniazide 150 mg composants

Rifampicine + isoniazide Rifinah PO : cp sécable, rifampicine


300 mg isoniazide 120 mg

Rifampicine + isoniazide Rifater PO : cp non sécable,


+ pyrazinamide rifampicine 120 mg,
isoniazide 50 mg,
pyrazinamide 300 mg

DCI : dénomination commune internationale ; PO : per os ; IV : intraveineux.


114
Tuberculose cutanée 24

Tableau 24.3.  Protocoles classiques de traitements antituberculeux.

Antibiothérapie Protocole Protocole Protocole Surveillance clinique


antituberculeuse R6H6Z2 R6H6Z2E2 R9H9E3 et biologique

Rifampicine (R), 10 mg/kg/j 6 mois 6 mois 9 mois NFS, ASAT, ALAT, créatinine

Isoniazide (H), 4 à 5 mg/kg/j 6 mois 6 mois 9 mois ASA, ALAT, examen neurologique

Pyrazinamide (Z), 25 mg/kg/j 2 mois 2 mois – ASAT, ALAT, créatininémie

Éthambutol (E), 20 mg/kg/j – 2 mois 9 mois Vision des couleurs, acuité


visuelle, champ visuel

Indication Régime classique Rechute ou résistance Grossesse –


à l'isoniazide

NFS : numération formule sanguine ; ASAT : aspartate-aminotransférase ; ALAT : alanine-aminotransférase.

Par ailleurs, chez le patient atteint de sida, il faut tenir n tuberculose cutanée de l'enfant : les posologies doivent être,
compte des interactions médicamenteuses avec les antirétro- comme pour l'adulte, adaptées au poids ;
viraux (rifampicine et zidovudine, lamivudine et inhibiteurs n complications du BCG « BCGites » : l'isoniazide 5 mg/kg/

des protéases, et isoniazide et didanosine ou zalcitabine). jour est administré pendant 6 mois.
Depuis 1985 se pose le problème de BK chimiorésistants à
À côté des mesures médicales, la place de la chirurgie est
un seul antituberculeux (isoniazide) ou a plusieurs. La possi-
restreinte : excision de lésions verruqueuses de petite taille,
bilité de multirésistance doit être évoquée en cas de traitement
reconstruction après une mutilation secondaire à un lupus
antituberculeux antérieur, surtout si celui-ci a été incomplet,
tuberculeux [2, 24].
en cas de contage avec des patients ayant des souches multi-
L'efficacité du traitement est jugée sur la cicatrisation des
résistantes ou en cas de séropositivité pour le VIH [24]. Dans
lésions cutanées et sur la prise de poids. La recherche d'effets
ces situations (résistance confirmée par un antibiogramme),
secondaires se fait cliniquement et biologiquement (surveil-
plusieurs antibiotiques sans AMM (Autorisation de mise sur
lance hépatique, rénale et uricémie) (tableau 24.3), le risque
le marché) pour cette indication ont été testés pour se subs-
d'hépatite cytolytique étant majoré par l'association isonia-
tituer aux antibiotiques classiques : quinolones (ofloxacine,
zide-rifampicine [2].
ciprofloxacine, voire sparfloxacine), aminosides (kanamy-
L'existence d'une éruption cutanée suggestive d'une toxi-
cine, amikacine), ansamycines et éthionamide [24].
dermie aux antibacillaires doit conduire à une enquête de
pharmacovigilance rigoureuse afin de déterminer la drogue
responsable, sinon à une réintroduction progressive de chaque
INDICATIONS médicament seul par paliers espacés de 3 à 4 jours [24].
Avant de démarrer le traitement antituberculeux qui est relati-
vement lourd et contraignant, il est recommandé de :
n recueillir le maximum d'arguments histologiques, immuno- MESURES ADJUVANTES
logiques et épidémiologiques permettant de retenir l'origine Certaines mesures adjuvantes sont indispensables, notam-
tuberculeuse ; ment la notification des cas de TC et le dépistage de tubercu-
n s'acharner à recueillir une preuve bactériologique, rarement lose pulmonaire dans l'entourage familial. Il est recommandé
présente avec les méthodes usuelles ; d'assurer une prise en charge conjointe avec les services de
n rechercher la présence d'une localisation tuberculeuse pneumologie [1, 2, 25]. Dans certains pays du Maghreb, les
extracutanée, associée dans 20 à 30 % des cas ; malades sont adressés au médecin du centre de lutte antitu-
berculeuse [5, 7]. En effet, dans cette affection chronique
Les modalités thérapeutiques sont les suivantes : où l'observance risque de ne pas être suffisante (avec possi-
n tuberculose cutanée vraie sans foyer extra-cutané chez l'im- bilité de résistance ultérieure), le contrôle direct de la prise
munocompétent : un traitement court de 6 mois est préco- médicamenteuse augmente les taux d'efficacité du traitement
nisé [24] ; [4, 5, 7].
n tuberculose cutanée associée à un ou plusieurs foyers vis-

céraux (tuberculose multifocale) : un traitement long de


9 à 12 mois avec quatre antibacillaires est recommandé [2, CONCLUSION
4, 24] ;
n tuberculose associée au VIH : souvent multibacillaire La tuberculose cutanée reste une pathologie mal connue par
et volontiers chimiorésistante, elle fait appel à au moins le praticien, de diagnostic difficile, reposant notamment sur
3 antibacillaires, à prolonger 9 à 12 mois après la négativa- l'histologie surtout en cas de négativité de l'examen micro-
tion des cultures [24] ; biologique. Une résurgence des formes multibacillaires est
n tuberculose cutanée et grossesse : le traitement est de actuellement notée ainsi que l'apparition de formes réaction-
9 mois et le pyrazinamide est contre-indiqué ; nelles dominées par l'érythème induré de Bazin. Ceci pourrait 115
24 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

s'expliquer par l'immunodépression liée aux infections rétro- Les aspects cliniques étant disparates, la biopsie cuta-
virales, aux néoplasies et aux transplantations d'organes, par née est recommandée devant toute lésion cutanée chronique
la résistance croissante aux antituberculeux et par le relâche- et traînante notamment en zone d'endémie, afin d'asseoir le
ment des campagnes de lutte contre la tuberculose. diagnostic.

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116
Mycobactérioses atypiques 25
ou environnementales
Mourad Mokni

Épidémiologie  117 à l'infection au VIH, et en zone d'endémie africaine, aux diffi-


cultés à définir des stratégies de prévention.
Bactériologie  117 Le réservoir est immense. De nombreux animaux sont
concernés : oiseaux (M. avium), poissons (M. marinum,
Clinique  118 M. ulcerans), singe (M. simiae). Ce réservoir n'est pas exclu-
Diagnostic  119 sif et certaines espèces comme M. kansasii se retrouvent aussi
bien chez les bovins que les porcins. Le réservoir est aussi tel-
Traitement  119 lurique, la plupart des espèces se retrouvant dans le sol (M. ter-
rae, M. fortuitum, etc.). L'eau (piscines, aquariums, mer), les
Prophylaxie  120
ballons et conduites d'eau chaude, ainsi que les robinets sont
également réservoirs de nombreuses espèces (M. gordonae,
M. xenopi, M. chelonae, M. scrofulaceum, etc.).
Les mycobactéries dites atypiques comprennent toutes les L'atteinte cutanée est le plus souvent due à une inoculation
mycobactéries à l'exception de Mycobacterium tuberculosis et du germe par voie externe : traumatisme en milieu aquatique
M. leprae. Leur survenue dépend de facteurs environnemen- ou non, chirurgie avec ou sans pose de matériel prothétique,
taux et immunitaires. De nombreuses espèces sont impliquées, soins de manucure ou pédicurie, épilation, mésothérapie. Les
et les lésions cutanées sont variées. Deux d'entre elles, parmi les traumatismes en milieu aquatique concernent essentiellement
plus fréquentes, surviennent chez le sujet immunocompétent. Il des plaies des mains chez les aquariophiles lors du nettoyage
s'agit de l'ulcère de Buruli (dû à Mycobacterium ulcerans) et du des aquariums, mais il peut s'agir également de l'exposition
« granulome des piscines » ou « granulome des aquariums » (dû de plaies à l'eau de baignade (eau douce, eau de mer, eau de
à Mycobacterium marinum) dans les pays de l'hémisphère nord. piscine) [1]. Plus rarement, l'atteinte de la peau est secon-
Les autres mycobactéries responsables d'infections cutanées daire à une diffusion à partir d'un foyer profond [2]. Parfois
surviennent préférentiellement en cas d'immunodépression le mode de contamination reste inconnu malgré un interroga-
locale ou générale. Les mycobactérioses survenant en cas d'im- toire poussé.
munodépression locale (mésothérapie, chirurgie) sont essen-
tiellement dues à M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus et
M. xenopi. Les mycobactérioses survenant en cas d'immuno- BACTÉRIOLOGIE
dépression générale (infection par le VIH, transplantés) sont
Les mycobactéries sont habituellement classées en quatre
essentiellement dues à M. haemophilum et M. kansasii. Les
groupes (tableau 25.1) selon leur vitesse de croissance et leur
mycobactérioses atypiques cutanées font partie des complica-
capacité à produire du pigment, en présence ou en l'absence de
tions infectieuses des traitements immunosuppresseurs et des
lumière. Ainsi parmi les mycobactéries à croissance rapide, on
biothérapies.
retient notamment M. fortuitum, chelonae, abscessus, et parmi
les mycobactéries à croissance lente, M. marinum, kansasii, et
les mycobactéries du complexe avium, comprenant les espèces
ÉPIDÉMIOLOGIE avium et intracellulare. Elles sont généralement saprophytes de
l'eau, du sol et possèdent, le plus souvent, un faible pouvoir
En Europe ou en Amérique du Nord, les formes décrites sur- pathogène. Elles se développent grâce à des facteurs favori-
viennent par cas isolés le plus souvent sur un terrain immu- sants, telle une importante inoculation ou une immunodépres-
nodéprimé. En zone forestière d'Afrique, les cas décrits sont sion. Ces germes peuvent infecter divers organes, notamment
endémiques et déterminés par le milieu environnant. Ces les poumons, le système ostéoarticulaire et la peau. Dans les
infections cutanées à mycobactéries atypiques sont également infections cutanées, le germe le plus fréquemment rencontré est
décrites en Australie et en Amérique centrale. Le nombre M. marinum, mais de nombreuses autres espèces peuvent être
croissant de cas est lié au développement de traitements immu- en cause : M. chelonae, abscessus, fortuitum, kansasii, avium,
117
nosuppresseurs et à la propagation d'immunodépressions dues simiae, gordonae, terrae, xenopi, mucogenicum, etc.
Dermatologie infectieuse
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25 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Tableau 25.1.  Classification de Runyon.

Groupe I Photochromogènes (pigmentation jaune orange en présence de lumière) Mycobacterium marinum


et de croissance lente (> 7 jours) Mycobacterium kansasii
Mycobacterium simiae

Groupe II Scotochromogènes (pigmentation même en l'absence de lumière) à croissance lente Mycobacterium scrofulaceum
(> 7 jours) Mycobacterium szulgai
Mycobacterium gordonae

Groupe III Non chromogènes à croissance lente (> 7 jours) Mycobacterium avium intracellulare
Mycobacterium ulcerans

Groupe IV Non chromogènes à croissance rapide (< 7 jours) Mycobacterium fortuitum-chelonae


Mycobacterium abscessus

FORMES ENVIRONNEMENTALES
CLINIQUE
Elles réalisent deux tableaux cliniques évocateurs :
Les lésions élémentaires rencontrées sont polymorphes : n la forme tropicale endémique ou ulcère dit « de Buruli ».
nodules, papules, pustules, abcès, ulcères, placards plus ou Cette affection, due à M. ulcerans, tient son nom de la
moins profonds (figures 25.1 à 25.3). Ces lésions peuvent être particulière fréquence avec laquelle elle a été décrite
uniques ou multiples, localisées à un membre ou disséminées dans la région de Buruli en Ouganda. L'affection est
[2]. On peut distinguer plusieurs formes épidémio-cliniques. endémique dans plusieurs zones tropicales humides
d'Afrique centrale et occidentale. Elle réalise une perte
de substance de dimension variable à bords irréguliers
et décollés au-delà des berges visibles. L'ulcération peut
être géante, térébrante, provoquant des destructions des
structures musculaires et ostéoarticulaires sous-jacentes
(cf. chapitre 26) ;
n les formes aquatiques : granulomes des piscines et mala-

dies des aquariums. Elles sont dues à M. marinum qui


peut être isolé de poissons. Elles réalisent le plus sou-
vent des lésions nodulaires multiples d'un membre,
avec un agencement sporotrichoïde le long des trajets
lymphatiques.

FORMES OPPORTUNISTES
Figure 25.1.  Lésions nodulaires à M. chelonae de la jambe Chez l'immunodéprimé, la présentation clinique est plus
chez un patient immunodéprimé sous corticothérapie. sévère, avec une fréquence plus importante des formes abcé-
Collection Pascal del Giudice. dées ou ulcérées et des lésions multiples [2]. Une adénopathie
satellite peut être palpée. Une extension profonde par conti-
guïté peut être associée : arthrite, ténosynovite (notamment au
niveau digital, où elle est plus fréquente que l'arthrite), ostéite.
Des atteintes viscérales, notamment pulmonaires ou du sys-
tème nerveux central sont possibles, essentiellement chez
l'immunodéprimé. L'intradermoréaction à la tuberculine est
en règle positive, ce qui ne doit pas égarer le diagnostic vers
une tuberculose.

INFECTIONS IATROGÈNES
Alors que les mycobactérioses atypiques cutanées survenant
sous corticothérapie générale ou sous immunosuppresseurs
sont « classiques », des publications récentes rapportent aussi
des cas survenant sous agent anti-TNF-α [1, 3, 4]. La majorité
Figure 25.2.  Lésions nodulaires et ulcérées à M. chelonae de ces cas sont causés par M. marinum, mais d'autres germes
chez un patient immunodéprimé sous corticothérapie. peuvent être impliqués : M. chelonae, M. mucogenicum,
118 Collection Nicolas Dupin. M. abscessus.
Mycobactérioses atypiques ou environnementales 25

Figure 25.3.  Patient non immunodéprimé ayant présenté une mycobactériose à M. chelonae après une cure de « spa ».
Collection Vincent Descamps.

également possible, l'infection tendant à guérir spontanément


DIAGNOSTIC dans un délai de 2 ans [1]. Si l'on décide d'un traitement anti-
biotique, il est recommandé d'utiliser une bithérapie par cla-
Le diagnostic microbiologique doit être réalisé dans un labo-
rithromycine et éthambutol, avec adjonction de rifampicine
ratoire spécialisé qu'il est important de prévenir, car certains
pour les foyers profonds ou osseux. L'azithromycine peut être
germes nécessitent une température de culture plus basse
utilisée en remplacement de la clarithromycine. La durée du
(M. marinum, ulcerans, chelonae) [5]. Une identification
traitement est de 1 à 2 mois après guérison clinique, typique-
d'espèce doit être faite dans tous les cas, un antibiogramme
ment de 3 à 4 mois en tout [6].
n'étant préconisé que pour certaines espèces ou dans certaines
Pour M. chelonae, la clarithromycine a été ancienne-
situations cliniques d'échec thérapeutique [6]. En outre, il est
ment proposée comme traitement de référence en mono-
important de noter que la sensibilité in vitro de nombreuses
thérapie, en raison d'une sensibilité de l'ordre de 100 %
mycobactéries atypiques n'est pas corrélée à l'efficacité cli-
in vitro ; toutefois des résistances peuvent se développer,
nique, et que les données d'antibiogramme sont donc à inter-
notamment chez les patients immunodéprimés, faisant pré-
préter avec prudence.
férer dans ces cas une bithérapie avec une molécule parmi
La biopsie cutanée est un élément important de l'orien-
les suivantes (par ordre de sensibilité décroissante) : tobra-
tation diagnostique, même si des aspects très différents
mycine, linézolide, imipénem, amikacine, clofazimine,
peuvent être observés, rendant compte du polymorphisme
doxycycline, ciprofloxacine. La durée de traitement
clinique. L'aspect le plus évocateur est celui d'un granu-
recommandée est de 4 mois, elle est augmentée à 6 mois
lome, associé avec différents degrés de suppuration voire
en cas d'atteinte osseuse [6].
d'abcédation. Plus rarement peuvent être observés une pan-
Pour les mycobactérioses cutanées à germes du complexe
niculite, un infiltrat histiocytaire diffus, une folliculite, une
avium intracellulare, le traitement associe généralement une
acanthose, une hyperkératose et une hyperplasie pseudo-
prise en charge chirurgicale et une antibiothérapie de 6 à
épithéliomateuse. La coloration de Ziehl, qui doit être pra-
12 mois avec une trithérapie d'éthambutol, de rifampicine et
tiquée systématiquement en cas de suspicion clinique, est
d'un macrolide (azithromycine ou clarithromycine) [6].
très inconstamment positive chez les immunocompétents.
Pour M. abscessus, les macrolides (azithromycine ou cla-
Il existe actuellement des techniques de PCR permettant
rithromycine) sont les seuls antibiotiques oraux actifs ; ils
une identification d'espèce plus rapide qu'avec les tech-
doivent être associés à un traitement parentéral par amikacine,
niques de culture standard [7]. Ces techniques posent tou-
céfoxitine ou imipénem. La durée totale de traitement sera de
tefois le problème d'un coût non négligeable rendant leur
4 à 6 mois [6].
utilisation en routine difficile, ainsi que celui de l'absence
Les mycobactérioses cutanées à M. fortuitum doivent être
d'antibiogramme.
traitées par une bithérapie d'au moins 4 mois (6 mois en cas
d'atteinte osseuse) combinant deux molécules parmi les sui-
TRAITEMENT vantes (par ordre de sensibilité décroissante) : amikacine,
ciprofloxacine, ofloxacine, sulfamides, imipénem, clari-
thromycine, doxycycline, céfoxitine. Certaines souches sont
CHEZ L'IMMUNOCOMPÉTENT sécrétrices d'une érythromycine-méthylase inductible ; la cla-
Les modalités de traitement varient selon l'espèce isolée. rithromycine doit donc être utilisée avec précaution, et la réa-
Pour M. marinum, qui est l'espèce la plus fréquemment en lisation d'un antibiogramme est toujours nécessaire pour ce
cause, l'efficacité de traitements non médicamenteux variés germe [6].
a été rapportée : chirurgie, cryothérapie, radiothérapie, élec- Enfin pour M. ulcerans (responsable de l'ulcère de Buruli),
trodessication, photothérapie dynamique. Une abstention est le traitement est généralement décevant ; la rifampicine seule
119
25 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

ou associée à la clarithromycine a été proposée mais un débri-


dement chirurgical est généralement nécessaire [6]. PROPHYLAXIE
Dans tous les cas, un traitement complémentaire chirur-
Une série de mesures de prévention des cas nosocomiaux est
gical peut être indiqué, surtout si un matériel étranger est
recommandée : éviction du contact avec de l'eau du robinet sur les
à l'origine de l'infection (prothèses mammaires, cathéter
cathéters veineux ou les plaies chirurgicales ouvertes, éviction du
veineux).
chlorure de benzalkonium comme antiseptique avant injection (non
efficace sur certaines mycobactéries), éviction des flacons multi-
CHEZ L'IMMUNODÉPRIMÉ doses pour les antiseptiques, éviction des médecines « parallèles »
avec injections de produits non vérifiés, respect strict des normes
Les lésions sont volontiers plus sévères [2]. Les modalités d'asepsie, notamment en chirurgie plastique ambulatoire [6]. Pour
de prise en charge ne sont pas codifiées, notamment quant le cas particulier des infections à M. marinum, plusieurs auteurs
à la poursuite ou non du traitement immunosuppresseur. La insistent sur une éviction du contact avec l'eau des aquariums chez
conduite à tenir chez ces patients vis-à-vis du traitement par les patients porteurs de plaies des mains, ou immunodéprimés par
agent anti-TNF-α doit donc être discutée au cas par cas selon les agents anti-TNF-α, ainsi qu'une recherche d'aquariophilie lors
le rapport bénéfice/risque. Il est raisonnable d'interrompre de l'interrogatoire avant mise sous agent anti-TNF-α.
le traitement par agent anti-TNF-α, et de ne le reprendre Enfin, il nous semble important de déclarer à la pharmaco-
qu'après un délai supérieur ou égal à 2 mois de traitement et vigilance les cas survenant sous agent anti-TNF-α, et d'encou-
après s'être assuré de la normalisation complète des signes cli- rager leur publication, pour améliorer notre connaissance de
niques, radiologiques et/ou biologiques. ces complications et leur prise en charge.

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120
Infection 26
à Mycobacterium ulcerans
ou ulcère de Buruli
Jean-Jacques Morand

celle de la tuberculose (20/100 000) et de la lèpre (13,4/


Épidémiologie – Bactériologie  121
100 000) en 1999, la République de Côte d'Ivoire, le Ghana.
Physiopathologie  122 Mais désormais on décrit cette mycobactériose dans les
pays environnants (Togo, Gabon, Cameroun, République du
Clinique  122 Congo, Nigeria, Liberia, Angola, etc.). L'Afrique de l'Est
Diagnostic  123
est finalement peu concernée et le foyer ougandais à proxi-
mité des Grands Lacs est presque éteint. En Guyane, 200 cas
Diagnostic différentiel  123 ont été identifiés en 35 ans ; on rapporte depuis des obser-
vations au Surinam, au Mexique et au Pérou. En Australie,
Traitement  124 l'endémie est toujours restée assez stable. Depuis les années
soixante-dix, 400 cas ont été observés en Papouasie-Nouvelle
Guinée et plus récemment quelques malades autochtones sont
décrits en Malaisie, en Chine et au Japon : depuis 1980, 32 cas
L'infection à Mycobacterium ulcerans (MU), qui se traduit
autochtones ont été rapportés alors qu'il ne s'agit pas d'un pays
essentiellement par une hypodermite nécrosante d'évolution
tropical ; chez 23 malades, on isolait une sous-espèce de MU
lente et à terme une ostéite chronique, connaît actuellement
ssp. shinshuense.
un développement important dans certains foyers, principale-
L'affection sévit dans des foyers à proximité de points d'eau
ment en milieu tropico-équatorial.
(lacs naturels ou artificiels, marécages, rizières). La mycobac-
Sa physiopathologie et son traitement ont bénéficié récem-
térie est présente dans la terre et vivrait en symbiose avec les
ment d'avancées conséquentes.
racines de certaines plantes, la transmission pouvant être favo-
risée lorsque la terre est remuée ou inondée disséminant ainsi
ÉPIDÉMIOLOGIE – BACTÉRIOLOGIE le germe. On suppose que la contamination humaine se fait
à partir du milieu extérieur par effraction cutanée à la faveur
Identifiée en Australie dès 1937, l'infection a été rapportée de microtraumatismes et même après morsure animale ou
dans la littérature en 1948 par Mac Callum à Barnsdale dans humaine. La topographie prédominante des lésions au niveau
le Victoria, d'où l'appellation initiale du même nom. Elle a des membres inférieurs des enfants et des hommes adultes
ensuite été décrite en Afrique dès 1942, mais publiée seule- et aux membres supérieurs chez les femmes plaide pour un
ment en 1962 sous l'intitulé ulcère de Buruli (UB) (province contact avec l'eau des rivières ou marigots. La fréquence de la
d'Ouganda). En réalité de nombreux noms ont été attribués à maladie est proportionnelle à la proximité du village avec une
cette maladie qui existait probablement depuis longtemps y source d'eau et à son utilisation domestique sans mesure de
compris dans le continent américain, notamment en Guyane, protection (filtrage, désinfection, etc.). Les enfants constituent
et était confondue avec d'autres infections ou pathologies une cible privilégiée de l'affection en raison de leur contact
pouvant se traduire par des ulcérations chroniques. Certains avec le sol et l'eau lors des jeux, et probablement en raison du
auteurs considèrent d'ailleurs que l'on devrait désormais développement encore faible de leur immunité acquise vis-
employer uniquement le terme d'infection à Mycobacterium à-vis des mycobactéries. Il existe effectivement deux pics de
ulcerans (IMU). prévalence de l'infection : les enfants de moins de 15 ans et
La géographie de cette endémie est particulière car elle les vieillards.
sévit en foyers : principalement dans l'Ouest africain où l'on En outre, Mycobacterium ulcerans a été mis en évidence
estime le nombre de malades à 20 000 nouveaux cas durant par PCR dans les glandes salivaires de punaises d'eau du
la dernière décade. Les pays les plus touchés sont le Bénin genre Naucoris et Diplonychus. Une étude récente montre
où l'incidence annuelle de l'UB (21,5/100 000) a dépassé que ces mêmes Naucoris infectés expérimentalement avec

121

Dermatologie infectieuse
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26 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Mycobacterium ulcerans sont capables de transmettre l'infec- IL-2, IL-10, IL-8, etc.). En outre MU produit un biofilm parti-
tion à la souris. Chez des souris préalablement immunisées culier constitué d'une matrice extracellulaire abondante, com-
par des extraits de glandes salivaires de Naucoris ou exposées portant plus de 80 protéines dont la mycolactone, disposées
à la piqûre de punaises aquatiques saines, le développement dans des vésicules très cytotoxiques notamment contre les
de lésions cutanées serait exceptionnel. De plus les sujets pré- macrophages et les adipocytes, peu immunogènes, et confé-
sentant des lésions à M. ulcerans auraient un taux d'anticorps rant une résistance importante aux antibiotiques. La myco-
reconnaissant les constituants du suc salivaire des punaises bactérie se développe idéalement entre 30 et 33 °C, ce qui
inférieur à celui de sujets sains exposés aux piqûres de ces explique son tropisme pour la peau.
insectes. On peut interpréter cela soit comme un effet protec-
teur, immunisant de la salive de punaises : c'est ce qui expli-
querait que des pêcheurs exposés fréquemment à ces piqûres CLINIQUE
ne seraient pas plus touchés par la maladie, soit a contrario
comme le résultat d'une anomalie initiale de l'immunité ou L'incubation de la maladie serait lente, de l'ordre de plusieurs
secondaire (effet de la mycolactone) facilitant la maladie et se mois, variable selon le mode de contamination et l'immunité.
traduisant par moins d'anticorps. Le tableau clinique évolue, sans fièvre et avec conservation de
Des mollusques d'eau douce, des poissons pourraient l'état général, en trois phases caractéristiques. Par fréquence
constituer un maillon de la chaîne épidémiologique. Plus décroissante, l'infection concerne les membres inférieurs, les
inquiétantes sont les études australiennes en faveur de la trans- membres supérieurs, le tronc et de façon exceptionnelle la
mission possible de la maladie par des moustiques (Aedes tête.
camptorhynchus) avec une corrélation forte entre la positivité La phase pré-ulcéreuse est caractérisée par une tuméfac-
de la PCR MU chez les insectes et la prévalence de la maladie tion sous-cutanée ferme, le plus souvent indolore et non
chez l'homme selon la zone prélevée. La relation pourrait être adhérente au plan profond. Cette tuméfaction peut se limi-
inverse, les moustiques prélevant MU chez des mammifères ter à un nodule typiquement non inflammatoire et volontiers
infestés. Ainsi une infection naturelle a été mise en évidence prurigineux, entouré d'un halo œdémateux, ou s'étendre en
chez le possum et le koala en Australie, l'alpaga au Pérou. une plaque ou un placard d'évolution fistulisée, voire diffu-
Mycobacterium ulcerans produit une exotoxine lipidique ser à l'ensemble d'un membre (figure  26.1). Au plan phy-
nécrosante. Ce polykétide de petite taille nommé mycolactone siopathologique cette phase correspond à la constitution de
possède des propriétés cytotoxiques, coagulantes et immuno- la nécrose hypodermique conséquence de la diffusion de
suppressives locales et systémiques. Les gènes codant pour Mycobacterium ulcerans et de sa toxine le long des travées
les enzymes responsables de sa synthèse sont contenus dans conjonctivovasculaires interlobulaires. Dans un délai très
un plasmide dont l'acquisition pourrait fournir une explica- variable de quelques jours à quelques mois ou même plu-
tion à l'émergence de la maladie. MU partage avec d'autres la sieurs années, on voit apparaître à la surface de cette infil-
capacité de produire cette enzyme. Le séquençage de la tota- tration une zone phlycténulaire, pustuleuse ou nécrotique ou
lité du génome de MU a été réalisé en 2007. La comparaison bien les tissus se désagrègent en une fonte purulente souvent
des génomes des mycobactéries productrices de mycolactone impressionnante (figure 26.2).
fait présumer un ancêtre commun de type Mycobacterium La phase ulcéreuse est annoncée par l'élimination du spha-
marinum. La forme « classique » d'IMU serait observée en cèle cutané qui laisse place à un ulcère profond atteignant
Afrique de l'ouest et en Australie où MU produirait respecti- l'aponévrose plus ou moins étendu. La caractéristique de cet
vement la mycolactone A/B et C. La forme ancestrale corres- ulcère réside dans l'aspect décollé des bords (figure  26.3),
pondrait aux IMU rencontrées au Japon (M. shinshuense), en comme c'est le cas pour la plupart des ulcérations à mycobacté-
Guyane et en Chine où elle se caractériserait par la production
de mycolactone D. M. liflandii et M. pseudoshottsii ainsi que
certaines souches de M. marinum produiraient des mycolac-
tones E et F.

PHYSIOPATHOLOGIE
Elle est très complexe et comme toute infection à mycobacté-
rie, elle dépend avant tout de l'immunité de l'hôte génétique-
ment programmée et acquise et de la pathogénicité de l'agent
infectieux, les formes africaines sécrétant la mycolactone A/B
semblent les plus agressives. Il semble qu'il existe de nom-
breux sujets infestés qui demeurent asymptomatiques. À l'oc-
casion d'une baisse de l'immunité, la maladie va s'exprimer et
son intensité notamment l'extension osseuse sera fonction des
capacités de défense de l'hôte. La mycolactone entraîne l'apop-
tose puis la nécrose des cellules de l'hypoderme et de cellules
de l'inflammation dont les macrophages. Les cytokines qui
interviennent dans le processus d'activation de l'immunité Figure 26.1.  Placard cellulitique évocateur d'infection à
122 cellulaire sont inhibées (TNF-alpha, interféron gamma, IL-1, Mycobacterium ulcerans.
INFECTION À MYCOBACTERIUM ULCERANS OU ULCÈRE DE BURULI 26
tion de la maladie lors de sida, notamment concernant l'atteinte
osseuse, ce que semblent confirmer d'autres études.
L'évolution spontanée des ulcérations est rarement favo-
rable même si l'on peut observer une épidermisation démar-
rant à partir des bords et un bourgeonnement parfois exubérant
de l'ulcère aboutissant à une cicatrisation apparente alors que
le germe est toujours présent dans l'hypoderme. Il peut exis-
ter des lésions infracliniques et des récidives comportant
volontiers une ostéite et une polyfistulisation. La coexistence
de lésions contiguës d'âge différent confère à ces lésions un
aspect bigarré assez caractéristique. L'impotence fonction-
nelle engendrée par les ulcères périarticulaires et la rétraction
des cicatrices conduisent à des séquelles à type d'ankylose et
de blocage en position vicieuse.

Figure 26.2.  Destruction des tissus souvent impressionnante


et relativement peu douloureuse.
DIAGNOSTIC
La recherche de Mycobacterium ulcerans doit se faire par pré-
lèvements in situ, au niveau de la lésion et doit être répétée car
les germes sont souvent peu nombreux. Une biopsie bien réa-
lisée, sous anesthésie locale et intéressant le derme profond et
l'hypoderme est le meilleur prélèvement. La mise en évidence
de BAAR extracellulaires à l'examen direct d'un prélèvement
au niveau de l'ulcère est positive dans un à deux tiers des cas
selon les séries. L'histologie est caractéristique par l'impor-
tance de l'inflammation (surtout observée en bordure des
lésions) et de la nécrose de l'hypoderme par panniculite septale
et lobulaire et vasculite leucocytoclasique. Les bacilles sont
bien colorés par la méthode de Zielh-Nielsen ou l'auramine
et sont objectivés dans le collagène du fascia ou au sein des
lobules graisseux, en extracellulaire dans la zone nécrotique et
en intra-macrophagique à la lisière de l'ulcération. L'obtention
de colonies sur milieu de Löwenstein-Jensen ou Coletsos est
difficile et longue mais ne dépasse pas 10 semaines à 30 ou
Figure 26.3.  Ulcération profonde après élimination de 35 °C. Les colonies obtenues sont eugoniques et incolores.
la nécrose : noter la fonte purulente de l'hypoderme et le La culture se heurte aux exigences du bacille et à sa sensibi-
décollement des bords. lité aux méthodes de décontamination rendue nécessaire par le
caractère septique du site de prélèvement.
L'identification par technique de PCR avec amplification du
ries notamment lors de BCGite. Ce décollement peut atteindre gène IS 2404 permet un diagnostic rapide. Si l'analyse micro-
plusieurs centimètres et faire communiquer des ulcères satel- biologique ne peut pas être réalisée dans les 24 heures, il faut
lites. Du centre vers la périphérie, des débris nécrotiques jau- utiliser à température ambiante un liquide de transport compor-
nâtres et un suintement séropurulent s'éliminent lentement tant un substrat type Middlebrook 7H9 ou Dubos mélangé à
pour faire place à un tissu de granulation. En périphérie de un mélange d'antibiotiques (PANTA) pour les ponctions à l'ai-
l'ulcère, la peau est infiltrée, pigmentée, polychrome, parfois guille et un milieu semi-solide par l'adjonction d'agar à 0,5 %
desquamative, faisant douter de sa vitalité. pour les échantillons tissulaires. Pour la PCR, on conserve
Le polymorphisme clinique est grand ; on décrit des formes l'échantillon dans un mélange de 50 % d'alcool et de 50 % d'eau
sans ulcération parfois régressives, des ulcérations sans décol- distillée. Le taux de positivité est variable selon la forme clinique
lement des bords, des atteintes polyfistulisées faisant discuter (ulcère > cellulite > nodule) et la topographie (peau > > os).
le diagnostic de mycétome, des formes multifocales assez fré-
quentes. Elles résultent d'une atteinte par contiguïté, par inocu-
lation multiple, ou peut-être par diffusion sanguine. Les arthrites DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
ou ostéomyélites peuvent correspondre à une surinfection par
exposition ostéoarticulaire, ou à une atteinte spécifique par Les diagnostics différentiels de l'infection à Mycobacterium
Mycobacterium ulcerans. Les formes mortelles sont exception- ulcerans sont très nombreux et sans l'aide de la biologie, la
nelles et surviennent par surinfection (tétanos, septicémie) ou présomption de la maladie n'est possible que tardivement
lors d'immunodépression majeure. Certains auteurs ne relèvent devant l'évolution extensive avec nécrose hypodermique.
pas de modification du tropisme principalement cutané de cette Les formes débutantes nodulaires ou œdémateuses sont
mycobactérie lors d'infection par le virus de l'immunodéficience volontiers méconnues. Les ulcérations notamment des
humaine ; notre expérience serait plutôt en faveur d'une aggrava- membres inférieurs sont fréquentes sous les tropiques : 123
26 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

ecthyma à streptocoque ou à staphylocoque d'évolution creu- d'ototoxicité et de néphrotoxicité) et une efficacité optimales
sante, ulcérations traumatiques surinfectées notamment à (bactéricidie) : les associations rifadine-clarithromycine ou
germes pyocyaniques, troubles trophiques neuropathiques rifapentine-moxifloxacine semblent prometteuses.
(mal perforant lépreux ou diabétique notamment), infections Partant de l'hypothèse que l'inefficacité du traitement anti-
parasitaires (leishmaniose) ou fongiques, ulcères vasculaires. biotique était souvent liée à l'absence de diffusion dans les
Mais considérant l'habituel jeune âge des malades, la chro- tissus infectés et nécrosés notamment du fait de phénomènes
nicité des lésions, ce sont surtout l'ulcère phagédénique et sa surajoutés de thrombose vasculaire, l'adjonction d'héparine
complication majeure que constitue le carcinome sur cicatrice de bas poids moléculaire (énoxaparine 20 à 40 mg × 2/jour
qui doivent être évoqués. en injection sous-cutanée durant 2 mois) a été proposée. La
En cas d'ostéite, de plus en plus fréquemment décrite, la thermothérapie à 40 °C pourrait s'avérer utile selon certains
tuberculose, les ostéites chroniques à pyogènes ou à salmo- auteurs. La vaccination BCG, et plus récemment un vaccin
nelles compliquant notamment la drépanocytose, les mycé- comportant l'antigène 85A diminuerait le risque de contracter
tomes doivent être discutés. Contrairement à ces affections, un UB mais surtout de développer une atteinte osseuse.
l'IMU ne concerne que les os longs des membres, jamais les L'excision-greffe des tissus infectés et nécrosés règle le
os du crâne, les vertèbres, les côtes, le sternum ou le bassin. problème de diffusion des antibiotiques et est couramment
pratiquée. Cependant, les marges de résection demeurent
empiriques et ne mettent pas à l'abri d'échecs ou de récidives
TRAITEMENT en l'absence d'antibiothérapie efficace. De plus, les excisions
larges sacrifient des téguments encore viables, et mettent à
Les buts du traitement sont de stériliser le foyer microbien, nu de vastes surfaces dont la réparation pose un problème
d'assurer la réparation tissulaire dans les meilleurs délais, et technique délicat dans les pays où les moyens chirurgicaux
de limiter ou corriger les complications fonctionnelles ; la et anesthésiques sont limités, rendant difficiles des greffes en
prise en charge de l'infection à Mycobacterium ulcerans est résille ou des lambeaux pédiculés. C'est pourquoi certains pré-
donc à la fois médicale, chirurgicale et physiothérapique. conisent, après la détersion et un parage limité, des greffes en
Le meilleur schéma antibiotique reste à définir, car si îlots sous anesthésie locale. Dans les formes nodulaires débu-
Mycobacterium ulcerans est sensible in  vitro à de nom- tantes l'excision chirurgicale peut néanmoins constituer un
breux antibiotiques, les résultats in vivo demeurent incertains. traitement radical. Dans les formes graves et les ostéomyélites,
L'inoculation expérimentale à la souris permet l'étude de la l'amputation est parfois nécessaire. La kinésithérapie active
sensibilité aux antibiotiques et contribue à mieux comprendre et passive, visant à mobiliser les articulations concernées par
la pathogénie de l'affection. le processus, doit être aussi précoce que possible pour éviter
En présence de cette infection mycobactérienne, une bianti- les complications invalidantes nécessitant alors le recours à la
biothérapie paraît être le minimum pour éviter l'émergence de chirurgie orthopédique correctrice (plâtre ou attelle, mobili-
résistances, et pour une durée qui ne semble pas devoir être infé- sation sous anesthésie générale, résection de brides, ténolyse,
rieure à 2 mois : l'association streptomycine-rifampicine a été la ténotomie, désinsertion musculotendineuse).
première efficace ; remplacée par amikacine-rifampicine en rai- La prévention des infirmités repose sur une sensibilisa-
son de l'ototoxicité de la streptomycine. Les protocoles étaient tion des acteurs de santé au diagnostic et à la prise en charge
variés, comportant uniquement une antibiothérapie dans les précoces des formes débutantes notamment nodulaires.
formes débutantes non ulcérées de petite taille (< 5 cm), se com- L'éducation sanitaire doit mettre en garde les populations
binant à la chirurgie dans les formes évoluées, après 4 semaines rurales du risque de contamination par le milieu hydrotellu-
d'antibiothérapie en deçà de 15 cm de diamètre, après 1 à rique lors de la fréquentation des points d'eau. La limitation de
2 semaines au-delà, avec un total de 8 semaines de traitement l'extension de l'endémie passe par une réflexion sur les consé-
minimum. Le protocole rifampicine (10 mg/kg/jour) + ofloxa- quences des aménagements hydrauliques. Devant le problème
cine (environ 7 mg/kg/jour) durant 2 à 6 mois a également été de santé publique que représente cette maladie émergente,
utilisé avec succès. Actuellement on recherche sur le terrain des l'OMS a créé en 1998 un groupe d'experts pour coordonner
antibiothérapies combinant une disponibilité (coût acceptable), les recherches et les mesures de contrôle (Global Buruli Ulcer
une faisabilité (pas d'injection intraveineuse), une tolérance (pas Initiative).

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124
Georges-Yves de Carsalade, Antoine Mahé
Lèpre 27

Jusqu'à l'arrivée des sulfones en 1942, le traitement se limitait


Historique  125
à l'huile de chaulmoogra, plante originaire du sous-continent
Épidémiologie  125 indien connue pour ses vertus thérapeutiques antilépreuses – en
fait très modestes – depuis plus de 2000 ans. L'exclusion des
Bactériologie  126 malades, instituée afin de limiter la contagion mais qui incitait
à la dissimulation des formes initiales, était l'autre mesure lar-
Physiopathologie  127
gement appliquée à travers le monde pour limiter cette mala-
Classifications  127 die. Durant les années cinquante, l'efficacité des sulfones en
monothérapie est apparue telle que l'on croyait à terme pouvoir
Clinique  127 traiter tous les malades. L'apparition de résistances de plus en
Formes cliniques  132 plus fréquentes à partir de 1964 a obligé, à l'instar de la tuber-
culose, à la mise en place d'une polychimiothérapie. En 1982,
Diagnostic  132 l'OMS préconisait des schémas de polychimiothérapie (PCT)
associant rifampicine plus dapsone pour une durée limitée à
Diagnostic différentiel  133 6 mois pour les patients paucibacillaires, associées à la clofa-
États réactionnels de la lèpre  134 zimine pendant 24 mois pour les multibacillaires. Une révolu-
tion était alors en cours, et l'objectif opérationnel « d'éliminer
Traitement  135 la lèpre comme problème de santé publique » (soit d'atteindre
une prévalence inférieure à 1/10 000) en 2000 puis en 2005 fut
Prévention  137
proposé. Même si en 2013 ce but n'est atteint dans certains pays
que par des « pirouettes statistiques », il est indéniable que l'en-
démie lépreuse a aujourd'hui profondément régressé de par le
monde.
HISTORIQUE
La lèpre est une maladie connue depuis l'Antiquité. Les ÉPIDÉMIOLOGIE
sources historiques et la paléopathologie retrouvaient deux
foyers anciens en Égypte et en Inde. Les légions romaines,
puis les Croisés l'auraient ramenée en Europe. Le continent RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
américain fut touché secondairement par les conquistadors et La diminution spectaculaire de la prévalence de la lèpre
la traite transatlantique. Le séquençage de 175 souches venant (nombre de patients sous traitement antibacillaire pour 10 000
de 21 pays représentatifs des cinq continents en 2001 a ­permis habitants) dans tous les pays depuis l'introduction de la PCT
de donner un nouvel éclairage à l'épidémiologie de cette en 1981 est due principalement à l'efficacité de celle-ci, mais
­maladie. L'Afrique orientale en serait le berceau il y a ­environ aussi aux modifications de durées des traitements et de défi-
100 000 ans. L'Asie et l'Europe ont été touchées secondaire- nitions des cas. Depuis 2000 et surtout 2005, l'intégration des
ment. Plus étonnant, l'Afrique occidentale aurait en fait été services de lutte antilépreuse dans les services de santé géné-
touchée dans un troisième temps, à partir des foyers d'Afrique raux a toutefois favorisé assez largement la sous-déclaration,
du Nord et d'Europe. comme cela a été bien montré entre autres en Inde.
En Europe, pour des raisons encore mal élucidées, la lèpre va Le nombre de nouveaux cas détectés dans le monde oscil-
décliner à partir du xive siècle bien que des foyers importants lait entre 500 000 et 800 000 par an entre 1985 et 2001. Après
aient persisté jusqu'à la fin du xixe siècle, surtout dans le nord une décroissance forte entre 2000 et 2004, ce chiffre stagne
de l'Europe. Cela favorisera la découverte du bacille par le nor- dorénavant entre 200 000 et 300 000 nouveaux cas par an.
végien Hansen en 1874. Le caractère contagieux de la maladie, La baisse importante enregistrée récemment dans la région
suspecté depuis la nuit des temps, était donc alors confirmé. africaine reflète en partie l'absence de statistiques soumises
125

Dermatologie infectieuse
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27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

par l'Éthiopie, le Nigeria et la Tanzanie qui avaient notifié secondaire. La pénétration par voie digestive a été exception-
2 000 à 4 500 nouveaux cas par an jusqu'en 2010. nellement décrite (après ingestion de tatou infecté). La trans-
L'Inde et le Brésil ont enregistré une baisse très lente depuis mission via des insectes vecteurs, bien que théoriquement
2006 et 2007. L'Indonésie, après un plateau constaté depuis possible (survie du bacille dans le tube digestif des culex et
2006, a enregistré une nette augmentation en 2011. Ces trois punaises pendant 4 à 5 jours), n'a jamais été prouvée, et l'épi-
pays ont représenté à eux seuls 83 % du nombre de nouveaux démiologie de la maladie n'est pas en faveur d'une transmis-
cas dépistés en 2011. sion significative par un arthropode.
Bien qu'il n'existe pas de statistique fiable pour l'Europe, La plupart des malades se contamineraient dans l'enfance.
quelques cas y sont dépistés chaque année. La France n'est pas Bien que, classiquement, un contact prolongé et étroit avec
totalement indemne de cette pathologie avec environ 20 nou- un patient bacillifère semble nécessaire, il semble à l'heure
veaux cas par an en métropole [1], et deux foyers encore très actuelle bien démontré qu'un contact beaucoup plus bref suf-
actifs outre-mer : principalement Mayotte (environ 50 nouveaux fise, à condition que le patient soit réceptif.
cas par an) et la Guyane Française (environ 15 par an) [2]. L'incubation est longue, de 3 à 5 ans pour les formes pauci-
En 2011, le taux mondial de nouveaux cas présentant une bacillaires, et 7 à 11 ans pour les formes multibacillaires. Des
incapacité de degré 2 pour 100 000 habitants (présence d'une délais beaucoup plus courts ou beaucoup plus longs (20 ans,
déformation ou d'une ulcération, amputation, raideur ou raccour- voire 30 ans) ont été rapportés. À l'inverse de la ­tuberculose –
cissement) était de 0,23, soit 12 225 cas. Il est à noter que ce taux autre mycobactériose – l'épidémie de VIH n'a pas eu
présente une très grande disparité entre pays dans une même ­d'influence visible sur la diffusion de la maladie de Hansen.
région. En 2012, le taux de nouveaux cas de lèpre multibacil-
laires variait de 91 % aux Philippines à 33 % en Équateur. La
proportion de femmes parmi les nouveaux cas variait en 2011 de BACTÉRIOLOGIE
28 à 57 %, suivant les pays. Celle d'enfants de moins de 15 ans
en 2011 variait de 39 % aux îles Marshall à 0,59 % en Argentine. Le bacille de Hansen (BH) est une mycobactérie. Depuis 2008,
l'espèce est divisée en deux sous-espèces : M. leprae, l'espèce
principale, et M. lepromatosis, sous-espèce n'existant apparem-
TRANSMISSION DE LA MALADIE [3, 4] ment qu'au Mexique et dans les Caraïbes et donnant un tableau
En 2013, il reste encore de nombreuses inconnues sur la dissé- clinique différent individualisé depuis longtemps : la lèpre de
mination et la pénétration dans l'organisme de Mycobacterium Lucio-Latapi. En microscopie optique, les bacilles sont indif-
leprae. L'homme est le seul réservoir en pratique, bien qu'une férenciables, seul leur génome diffère partiellement [5].
épizootie chez le tatou en Louisiane aux États-Unis soit bien Le BH est un bacille acido-alcoolo-résistant. Il est coloré en
documentée et que quelques cas sporadiques chez des grands rouge par la coloration de Ziehl-Neelsen. Avec cette colora-
singes aient été rapportés. La contamination semble due essen- tion, le BH apparaît comme un bâtonnet aux extrémités arron-
tiellement aux formes multibacillaires. La voie de dissémi- dies de 1 à 8 μm de long, sur 0,3 μm de large. Une coloration
nation la plus importante est la voie aérienne, via une rhinite homogène correspond à un bacille viable, tandis qu'une colo-
chronique que présentent les patients les plus bacillifères. Un ration granuleuse ou irrégulière témoigne d'un bacille en voie
patient multibacillaire peut ainsi disséminer de 104 à 107 bacil­­ de dégénérescence, en principe non infectant. Sur le frottis
les/jour via ses sécrétions nasales. Les lésions cutanées spéci- de suc dermique ou sur une coupe histologique, M. leprae
fiques ne sont pas contagieuses (sauf les rares lésions ulcérées). apparaît soit isolé, soit regroupé en amas dit « globi » dans
Les maux perforants plantaires étant des lésions neurotro- les formes multibacillaires. Le pourcentage de formes homo-
phiques ne contiennent pas de bacille de Hansen. La présence gènes par rapport au nombre total de bacilles permet de cal-
abondante de M. leprae dans le lait de femme multibacillaire culer l'index morphologique, qui a un certain intérêt dans le
est bien documentée, et si la mère n'était pas traitée cela serait suivi des patients.
potentiellement une source de contamination. Bien que dans Le BH nécessite un parasitisme intracellulaire strict : on
le sperme de patient lépromateux le bacille de Hansen ait été le retrouve dans les macrophages et les cellules du système
retrouvé, la contamination conjugale est rare, ce qui permet nerveux périphérique, plus particulièrement les cellules de
de penser que la transmission sexuelle est négligeable voire Schwann. Son temps de division est extrêmement lent, de
inexistante. La présence de bacilles dans les selles et les urines 13 à 20 jours (pour mémoire, M. tuberculosis, déjà considéré
de patients multibacillaires a été aussi constatée, mais ceux-ci comme lent, se divise en 20 heures). Ce temps de division
ne semblent pas jouer un rôle dans la transmission de la mala- explique notamment la durée d'incubation longue de la mala-
die. Enfin, le bacille de Hansen peut survivre dans des muco- die (3 à 11 ans), la progression très lente des lésions cuta-
sités nasales desséchées 1 à 2  jours, voire une semaine. De nées et neurologiques (plusieurs mois à années) en dehors
nombreuses études ont souligné la présence de bacille dans des réactions de réversion, la durée longue des traitements
l'environnement des patients, mais son interprétation épidémio- (6 ou 24 mois), et également la durée extrêmement longue qui
logique reste incertaine. sépare la guérison d'un patient et les rares rechutes constatées
La contamination par voie aérienne via un aérolisat des (souvent plus de 10 ans). Ce dernier fait illustre par ailleurs
sécrétions nasales ou salivaires semble être la voie de péné- la difficulté à valider de nouveaux protocoles de traitement.
tration principale chez le sujet récepteur. La muqueuse nasale La température optimale de division du bacille se situe entre
serait la porte d'entrée principale. La pénétration par voie pul- 27 et 30 °C. Cela explique son tropisme pour les zones cuta-
monaire, bien que suspectée par analogie avec la tuberculose, nées froides (oreilles, face, mains), ainsi que pour les nerfs
ne semble pas devoir être retenue, aucune lésion lépreuse pul- périphériques ayant un trajet superficiel (cubital/ulnaire, scia-
monaire n'ayant jamais été décrite. La voie percutanée via tique poplité externe, tibial postérieur, plexus cervical super-
126 une peau lésée représente la deuxième voie, bien que très
ficiel, sus-orbitaire, facial, médian et radial).
Lèpre 27
Le BH ne se cultive pas in vitro. Le seul moyen de le cultiver
est l'inoculation au tatou ou au coussinet plantaire de la souris. CLASSIFICATIONS
La seule technique pour tester la sensibilité aux antibacillaires
La lèpre est une maladie à spectre, et toutes les classifications
était l'inoculation d'un prélèvement dans le coussinet plantaire
prennent en compte cette spécificité. En fonction de l'immu-
de souris, en comparant la multiplication chez des souris trai-
nité du patient vis-à-vis du bacille, le malade se trouve à un
tées par antibiotiques pendant 7 à 12 mois avec des souris non
endroit plus ou moins bien caractérisé du spectre. En fonction
traitées témoins. Récemment, le séquençage du génome de
de l'évolution de la maladie, de celle de l'immunité ou de sa
M. leprae a permis d'identifier les mutations de gènes respon-
charge bacillaire, le patient peut changer de situation le long
sables de l'apparition de résistances aux antibiotiques : mutation
du spectre de la maladie.
du gène rpoB pour la rifampicine, du gène gyrA pour la résis-
tance à l'ofloxacine, et du gène folP1 pour la dapsone [6]. La
détermination de la résistance par cette technique est parfaite-
CLASSIFICATION DE RIDLEY ET JOPLING
ment fiable, et infiniment plus rapide que la technique classique. Cette classification qui date de 1962 reste la plus aboutie et, à
Afin de favoriser la diffusion de cette technique, un test d'hybri- notre avis, la plus pertinente d'un point de vue clinique et pro-
dation sur bandelette de nitrocellulose a été commercialisé. nostique. Elle permet de prévoir, dans une certaine mesure,
le risque de réactions lépreuses, et ainsi de sensibiliser les
patients sur ces complications qui font toute la gravité de la
PHYSIOPATHOLOGIE maladie. Cette classification prend en compte la bactériolo-
gie, l'histologie et la clinique (tableau 27.1). En 1966, elle a
Depuis très longtemps, une susceptibilité génétique est forte- été légèrement modifiée avec l'introduction de la lèpre lépro-
ment suspectée en raison, entre autres, de la diversité de l'évo- mateuse subpolaire correspondant à des patients ayant un
lution clinique d'une même maladie suivant un spectre allant phénotype LL mais susceptibles de présenter des réactions de
des formes tuberculoïdes aux formes lépromateuses, ainsi que réversion, ainsi que de deux formes cliniques indéterminées
des agrégats familiaux de cas voisins. Les récentes découvertes « pré-T » et « pré-L » (TI et LI).
moléculaires ont par ailleurs montré que le génome du bacille Dans le reste de ce chapitre, nous considérerons comme
de Hansen était pratiquement invariant, et de plus aucune diffé- « tuberculoïdes » les patients porteurs d'une lèpre TT ou BT, et
rence de virulence entre des souches n'a été trouvée. En parti- comme « lépromateux » ceux atteints d'une lèpre BB, BL ou LL.
culier, le contrôle génétique semble intervenir à deux niveaux :
le passage de l'exposition à l'infection par M. leprae (environ CLASSIFICATION DE L'OMS
5 % de la population serait susceptible de développer une lèpre Dans un souci de simplification (difficulté d'accès à l'his-
en cas de contact), et le type de lèpre développé après infection. tologie dans les pays en voie de développement) et dans un
Le support génétique précis est encore débattu, mais il semble but opérationnel (quels patients nécessitent une bithérapie
que les récepteurs de type Toll [7] gouvernent le type de lèpre ou une trithérapie ?), l'OMS a proposé de classer les patients
développé, et que la susceptibilité à développer une lèpre après en deux formes uniquement sur le résultat de l'examen bac-
un contact avec la bactérie dépend de plusieurs autres gènes tériologique du frottis : formes « paucibacillaires » et formes
(PARK2/PACGR, LTA, etc.) [8]. « multibacillaires ». Les critères de classification de ces deux
Dans la lèpre tuberculoïde TT, l'immunité est de bonne qualité formes ont plusieurs fois changé. En 1982, étaient considé-
ainsi que le montre la formation de granulome lymphocytaire T rés comme paucibacillaires les patients ayant un IB (index
dans les lésions. On retrouve au sein des granulomes des lym- bacillaire) inférieur à 2+, et les autres multibacillaires ; à par-
phocytes T1, avec production de cytokine pro-inflammatoire. tir de 1988, le patient était classé multibacillaire sur la seule
Dans la lèpre lépromateuse LL, l'immunité cellulaire est totale- présence de bacille(s), indépendamment de leur quantité. Les
ment défaillante comme le montre la multiplication majeure du caractéristiques de ces deux formes, et en particulier leur rela-
bacille dans les lésions sans réaction inflammatoire. La réponse tion avec les formes cliniques tuberculoïdes et lépromateuses,
lymphocytaire est ici faite de lymphocytes T2, avec production sont détaillées dans le tableau 27.2.
de cytokines anti-inflammatoires. Dans les formes intermé- En 1998, l'OMS a réintroduit la primauté de la clinique en
diaires dites « borderlines », l'immunité est intermédiaire et se supprimant toute référence à la bactériologie, jugeant que sur
modifie au cours des réactions de réversion qui sont en fin de le terrain, en pays d'endémie, les frottis sont peu fiables [9].
compte de réels syndromes de restauration immunitaire, sponta- Trois formes ont été définies, chacune correspondant à une
nés ou favorisés par la diminution de la charge bacillaire due au modalité de traitement : lèpre à lésion cutanée unique (traite-
traitement antibacillaire. Les formes polaires (TT et LL) ne font ment minute), lèpre paucibacillaire avec 2 à 5 lésions cutanées
jamais de réaction de réversion car dans un cas l'immunité est et au maximum un nerf atteint (bithérapie pendant 6  mois),
maximale, et dans l'autre la défaillance est complète. lèpre multibacillaire avec plus de 5 lésions cutanées ou d'un
Pour mémoire, la réaction de Mitsuda (in vivo) et la réponse nerf atteint (trithérapie pendant 12 mois).
proliférative des lymphocytes (in vitro) permettent d'explorer
l'immunité cellulaire vis-à-vis du Bacille de Hansen, même si
la première n'est plus pratiquée, et l'autre confidentielle. CLINIQUE
Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis (sida,
chimiothérapie, etc.) ne semblent avoir aucune influence, ou D'une façon générale et pédagogique, l'association d'une atteinte
seulement marginale, sur l'épidémiologie et les manifestations cutanée et d'une atteinte neurologique (la première atteinte neu-
cliniques de la lèpre, en dehors d'une plus grande fréquence rologique étant l'hypoesthésie d'une lésion cutanée) est très évo-
de névrites et des réactions chez les patients co-infectés par catrice du diagnostic de lèpre. Au niveau de la peau, la maladie de
le VIH et le BH. Hansen entraîne une hypochromie et/ou un érythème ; sur peau 127
27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Tableau 27.1.  Classification de Ridley et Jopling (modifiée).

TT BT BB BL LL

Nombre et types 1 à 5 plaques 2 à 10 plaques Assez nombreuses Nombreuses macules, Nombreuses


de lésions infiltrées infiltrées + satellites lésions annulaires papules, plaques macules, papules,
nodules, infiltration

Sensibilité Hypoesthésie Hypoesthésie Normale Normale ou Normale


ou hypoesthésie hypoesthésie

Bordure Nette et en relief Nette et en relief Bords flous à l'extérieur, Mal définie Mal définie
nets à l'intérieur

Distribution Asymétrie Asymétrie Tendance à la symétrie Tendance Symétrie


à la symétrie

Taille Variable Variable Variable Variable Petite

Surface Sèche Sèche Plus ou moins luisante Luisante Luisante

Atteinte des gros Peu fréquente, Fréquente, Oui, surtout si réaction Oui, surtout si réaction Symétrique
troncs nerveux asymétrique asymétrique de réversion de réversion

Index bacillaire Négatif Négatif ou 1+ 2+ 3+ 4+ ou plus (globi)

Histologie Infiltrat lymphocytaire, Idem TT, mais Infiltrat épithélioïde Macrophages Bande de Unna,
granulome épithélioïde respect de la zone pauvre en lymphocytes spumeux, filets macrophages
sous-épidermique sous-épidermique nerveux infiltrés non spumeux, bacilles
et profond détruits, bande de en globi
Unna

Risque d'ENL – – – + ++

Risque de réaction – + ++ ++ –
de réversion

TT : tuberculoïde tuberculoïde ; BT : borderline tuberculoïde ; BB : borderline borderline ; BL : borderline lépromateux ; LL : lépromateux lépromateux.

intensément pigmentée (dite « noire »), l'hypochromie prédo-


Tableau 27.2.  Caractéristiques des lèpres paucibacillaire
mine le plus souvent, quoique certaines lésions puissent prendre
et multibacillaire.
un aspect cuivré. Plus la peau est claire et plus l'érythème pré-
Lèpre Lèpre domine, les lésions prenant ­volontiers une teinte brun « fauve ».
paucibacillaire multibacillaire Si l'érythème est intense (peau claire, réaction de réversion), les
lésions deviennent érythémateuses, parfois violines.
BH dans les Absence Présence (nombre variable)
frottis a
ATTEINTES CUTANÉES
Immunité Bonne Faible à nulle
cellulaire Lèpre indéterminée
vis-à-vis du BH Cette forme constituerait le mode de début de la maladie, et
Formes 75 % des formes 25 % des formes serait l'équivalent de la primo-infection tuberculeuse. Elle
cliniques b tuberculoïdes tuberculoïdes s'observe le plus souvent chez l'enfant ou l'adolescent. Elle
100 % des formes prend la forme d'une macule unique, hypochromique, aux
lépromateuses contours mal définis sans bordure nette, dont le diamètre n'ex-
Lésions Hypoesthésiques Forme borderline :
cède pas 5 cm, sans trouble de la sensibilité, non sèche et non
cutanées ou anesthésiques hypoesthésiques prurigineuse. Son évolution se fait le plus souvent vers une
Forme lépromateuse : guérison spontanée, ce qui explique qu'elle est rarement vue
normoesthésiques et diagnostiquée ; on estime en effet qu'elle n'évolue vers une
forme tuberculoïde ou lépromateuse de la maladie que dans
Atteinte Précoce, localisée, Tardive, diffuse, peu sévère
nerveuse sévère une minorité des cas, et ce dans des délais très variables.

Contagiosité Non Oui si forme lépromateuse


Lèpre tuberculoïde (BT, TT)
Critère de classification bactériologique en formes pauci et Dans la forme tuberculoïde, les lésions sont de grande taille, peu
a

multibacillaire selon l'OMS, 1988.


b
La forme indéterminée (qui ne figure pas dans le tableau) est nombreuses (parfois la lésion est unique), et de distribution net-
considérée comme une lèpre paucibacillaire. tement asymétrique. Il peut s'agir de lésions maculeuses parfaite-
128 ment bien limitées, tranchant bien sur la peau saine avoisinante,
Lèpre 27
de lésions à type de placards infiltrés en totalité, ou encore de de la sensibilité, nombreuses, de distribution diffuse symé-
lésions annulaires avec un centre maculeux et une bordure nette trique, ainsi que, souvent au départ, discrètes et trompeuses.
surélevée de 0,5 à 1 cm de large (figure 27.1 à 27.4). On distingue les macules, les papulonodules (« lépromes ») et,
Sur peau noire, les lésions maculeuses sont hypochro- plus rarement, l'infiltration diffuse de la peau.
miques (figure 27.1), sauf dans les régions naturellement plus Les macules sont de petite taille (1 à 3 cm de diamètre),
claires (paumes ou plantes) où elles sont violines. Les pla- hypochromiques sur peau noire ou brun fauve sur peau claire,
cards infiltrés sont souvent plus cuivrés (mélange d'hypochro- avec des limites floues par rapport à la peau saine ce qui les
mie et d'érythème). Le centre des lésions annulaires peut être rend souvent difficiles à percevoir notamment au début de la
de couleur presque normale (figure  27.3). Sur les peaux de maladie (figure 27.5). La sensibilité est normale à leur niveau.
pigmentation intermédiaire, les lésions maculeuses ont sou- Leur surface est lisse, non sèche.
vent une couleur brun fauve. Les lépromes (figure 27.6 à 27.8) sont des lésions de la
Sur le plan symptomatique, les lésions ne sont jamais pruri- taille d'un grain de mil à celle d'une noix (soit 0,5 à 2 cm
gineuses quoiqu'il ne soit pas exceptionnel que le patient pré- de diamètre). Ils sont fermes, mais non durs. Ils sont nor-
sente une dermatose prurigineuse surajoutée (gale, mycose, mochromes ou cuivrés sur peau noire, érythémateux ou de
etc.) pouvant faire errer le diagnostic. Elles sont hypo ou anes- teinte violine sur peau claire (figure 27.7), sans trouble de
thésiques – caractéristique pathognomonique (« preuve ») de la sensibilité. Leur aspect est luisant, « gras ». Les lépromes
la maladie –, mais ce symptôme est parfois difficile à mettre sont souvent multiples et regroupés. En l'absence de traite-
en évidence, notamment chez l'enfant du fait de problèmes de ment, ils augmentent de volume très lentement. Ils n'ont pas
compréhension. Sur le visage, à cause de la richesse de l'in- de localisation absolument préférentielle, quoiqu'au cours
nervation, l'hypoesthésie n'est de plus pas toujours présente, des formes évoluées ils prédominent nettement au visage,
surtout s'il s'agit d'une petite lésion plus particulièrement sur les pavillons de l'oreille (lobules
et bord externe) (figure 27.8), le front, les arcades sourci-
Lèpre lépromateuse polaire (LL) lières, le menton, ainsi que la face d'extension des membres.
Dans la forme lépromateuse polaire, les lésions cutanées sont Chez un même patient il existe souvent une association de
asymptomatiques sur le plan fonctionnel, sans prurit ni troubles lépromes (visage) et de macules hypochromiques (tronc).

Figure 27.1.  Macule hypochromique chez un patient atteint


de lèpre borderline tuberculoïde.
Figure 27.2.  Lésions annulaires avec un centre maculeux
et une bordure nette surélevée de lèpre tuberculoïde.

Figure 27.3.  Repigmentation centrale d'une lésion de lèpre Figure 27.4.  Lèpre borderline tuberculoïde chez un patient
tuberculoïde. à peau claire.
129
27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Figure 27.7.  Lépromes du dos sur peau claire.

Figure 27.5.  Macules de petite taille hypochromiques du dos


d'un patient atteint de lèpre lépromateuse.

Figure 27.6.  Lépromes de l'avant-bras.

L'infiltration diffuse de la peau est plus rare, et succède


généralement au stade de macules disséminées. Au niveau du Figure 27.8.  Lépromes de l'oreille.
visage, elle débute par les arcades sourcilières, la racine du
nez et les oreilles. À ce stade, elle est en fait beaucoup plus
palpable (pli épais) que visible. Une alopécie des sourcils y
est classiquement associée (madarose). Les mains et les pieds
prennent un aspect boudiné. Après plusieurs années d'évolu-
tion, on aboutit à un aspect léonin du visage. Cette infiltration
du tégument est en fait souvent associée à des lépromes qui
permettent d'évoquer le diagnostic.

Lèpres borderlines (BB, BL)


Dans les formes BL et BB on peut observer des macules, des
papulonodules (cf. supra) et des lésions annulaires qui ne sont
décrites que dans ces deux formes.
De taille variable (2 à 10 cm de diamètre, voire davantage
surtout dans les formes BB), leur bordure est souvent large
(plus d'un cm), mal limitée en dehors et en dedans (BL), ou
mal limitée en dehors et bien en dedans (BB). Cette bordure
est érythémateuse ou violine, entourant une zone centrale nor-
male (aspect « en assiette renversée ») (figure 27.9). L'absence
le plus souvent d'hypoesthésie à leur niveau permet de les dif-
130 férencier des lésions tuberculoïdes. Figure 27.9.  Lèpre borderline borderline sur peau claire.
Lèpre 27
ATTEINTES NEUROLOGIQUES [12] AUTRES ATTEINTES VISCÉRALES
La lèpre atteint uniquement le système nerveux périphérique, En dehors de l'atteinte osseuse et à moindre degré de l'at-
préférentiellement les nerfs ayant à la fois un trajet sous- teinte ophtalmologique, elles sont l'apanage des formes
cutané superficiel (car ceux-ci ont une température < 37 °C, ce lépromateuses.
qui favorise la multiplication du bacille de Hansen), et situés
dans des localisations privilégiées (à proximité d'un défilé
ostéoligamentaire) : en effet, le nerf hypertrophié est alors ATTEINTES OTORHINOLARYNGOLOGIQUES
comprimé par le défilé, ajoutant une composante ischémique Retrouvée dans 80 % des formes LL, cette atteinte est rare-
à l'atteinte nerveuse lépreuse. Les nerfs ulnaire et sciatique ment révélatrice. Elle est due à l'action directe du bacille de
poplité externe sont très souvent les premiers atteints. Le nerf Hansen (rhinite chronique puis épistaxis). Secondairement,
peut être hypertrophique, de manière régulière ou irrégulière. des lépromes apparaissent, plus tardivement une perfora-
Cette hypertrophie est extrêmement évocatrice de la lèpre. Si tion de la cloison nasale voire dans les formes historiques un
le nerf est douloureux, il faut se méfier d'un état réactionnel. Il effondrement « en lorgnette » des os propres du nez.
peut être fibreux, voire atrophique après une évolution longue.
Les signes neurologiques déficitaires dans le territoire atteint ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES
sont initialement sensitifs, puis moteurs. De véritables lépromes peuvent se localiser au niveau des
Classiquement, la lèpre donne un tableau de mono ou de conjonctives, de la cornée (opacités punctiformes superfi-
multinévrite sensitive ou sensitivomotrice. En pratique, un cielles visibles à la lampe à fente), ou de l'iris (sources de
tableau de polynévrite sensitive (hypoesthésie en chaussette synéchies). Des choriorétinites sont décrites. Les iridocyclites
ou en gant des extrémités) est également fréquent au cours de ou uvéites sont quant à elles le plus souvent liées à un ENL
la lèpre lépromateuse. La non-systématisation stricte du défi- (érythème noueux lépreux). Dans les formes tuberculoïdes et
cit neurologique au territoire théorique du nerf atteint, avec en dehors de la paralysie faciale source d'absence d'occlusion
soit un débordement à des territoires adjacents, soit à l'opposé des paupières et de lagophtalmie, une kératite anesthésique par
l'atteinte d'une partie seulement du territoire (atteinte isolée atteinte du trijumeau est possible. Toutes ces complications
d'un ou plusieurs doigts ou orteils par exemple), est considé- oculaires, et les surinfections qui peuvent s'y associer, sont
rée comme relativement évocatrice de la lèpre. sources potentielles de cécité à long terme en pays d'endémie.
Dans la lèpre tuberculoïde, l'atteinte nerveuse clinique est
volontiers précoce ; elle concerne des nerfs plutôt satellites
des lésions cutanées, de façon asymétrique (mono ou mul- ATTEINTES ARTICULAIRES
tinévrite). Dans la lèpre lépromateuse, l'atteinte est plus tar- Elles ont été essentiellement décrites lors des états réactionnels
dive, diffuse, bilatérale et symétrique (tableau de polynévrite). (ENL). Ces atteintes comprennent des arthralgies et même des
L'atteinte nerveuse peut s'installer soit progressivement, à bas mono ou des polyarthrites des petites et moyennes articulations
bruit, soit plus brutalement à l'occasion d'une réaction de qui peuvent tout à fait simuler une polyarthrite rhumatoïde
réversion. Les signes neurologiques se majorent alors souvent (d'autant plus que le facteur rhumatoïde et les facteurs antinu-
bruyamment, avec des nerfs douloureux spontanément ou à cléaires peuvent être faiblement positifs dans les formes LL).
la palpation.
L'atteinte nerveuse débute presque toujours par une atteinte ATTEINTES OSSEUSES
sensitive. L'atteinte motrice est plus tardive, et beaucoup plus
difficilement réversible sous traitement. Aux membres infé- Les lésions osseuses sont soit dues directement au BH (forme
rieurs, le mal perforant plantaire est la complication neuro- lépromateuse), soit secondaires à une atteinte neurotrophique
logique la plus fréquente. Il peut être soit le signe révélateur (forme tuberculoïde). Dans les deux cas l'atteinte concerne les
de la maladie en cas de lèpre non traitée, soit plus souvent il petits os des mains et des pieds, et entraîne à long terme les
représente la séquelle neurologique d'une lèpre ancienne bac- déformations/mutilations caractéristiques de la lèpre. De plus,
tériologiquement guérie. les atteintes infectieuses banales secondaires à la surinfection
Sur le plan moteur, la paralysie du nerf sciatique poplité des plaies cutanées ne sont pas rares.
externe entraîne un steppage (impossibilité de relever le pied)
par paralysie du muscle jambier antérieur. L'atteinte du nerf ATTEINTES RÉNALES
tibial postérieur provoque une anesthésie plantaire, et par- Elles sont décrites dans les formes lépromateuses, souvent
fois une griffe des orteils par atteinte des muscles intrin- liées à un ENL. Les lésions décrites sont de plusieurs types :
sèques du pied. Aux membres supérieurs, l'atteinte motrice glomérulonéphrite interstitielle, extramembraneuse ou proli-
du nerf ulnaire entraîne une griffe des 4e et 5e doigts asso- férative, ou encore amylose secondaire tardive source autre-
ciée à l'amyotrophie des muscles interosseux et à une paraly- fois d'insuffisance rénale et de décès.
sie de l'adduction du pouce. L'atteinte du nerf médian entraîne
une griffe des trois premiers doigts avec perte de l'opposition
du pouce. Au maximum, l'atteinte médio-ulnaire entraîne ATTEINTES DES ORGANES GÉNITAUX
un aspect en « main de singe ». Ces griffes sont initialement La température physiologique inférieure à 37 °C des testicules
réductibles. Plus rarement, une paralysie faciale périphérique en fait une localisation où les BH se développent plus facile-
peut survenir, avec atteinte privilégiée du nerf sus-orbitaire – ment. À l'inverse, les ovaires ne sont jamais concernés. Une
rameau superficiel du VII – et être à l'origine d'une lagophtal- orchite ou une orchiépididymite, à bas bruit ou plus bruyante
mie (impossibilité d'occlusion des paupières). L'atteinte d'une à l'occasion d'un ENL, sont possibles. Ces atteintes peuvent
branche du trijumeau peut entraîner une anesthésie cornéenne, évoluer vers une atrophie testiculaire source d'infantilisme 131
source de kératite anesthésique. chez l'enfant, de stérilité et de gynécomastie chez l'adulte.
27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

FORMES CLINIQUES DIAGNOSTIC

LÈPRE DE LUCIO-LATAPI EXAMEN CLINIQUE


Décrite depuis 1948 au Mexique puis aux Caraïbes, on la rat- L'examen clinique d'un patient suspect de lèpre doit recher-
tache à l'heure actuelle à M. lepromatosis (cf. Bactériologie), cher avec persévérance l'association d'une atteinte cutanée et
sous-espèce de M. leprae présentant un génome légèrement d'une atteinte neurologique, si évocatrice de cette maladie.
différent. Il s'agit d'une lèpre lépromateuse LL se caractérisant L'examen cutané doit chercher une hypo ou anesthésie des
par une infiltration diffuse des téguments, sans léprome, avec lésions. Il doit se faire au mieux à la lumière du jour et à jour
un visage « en pleine lune » ; cet aspect initial trompeur de frisant, afin de ne pas passer à côté de certaines lésions en
« patient en bonne santé » l'a fait surnommer « lèpre bonita ». particulier les discrètes macules des formes LL débutantes.
Secondairement s'installe une atrophie cutanée avec peau La palpation des nerfs superficiels doit toujours être bilaté-
sèche, perte des sourcils, des cils et des duvets corporels. Un rale et comparative. La palpation du nerf ulnaire se fait au
aspect prématurément vieilli s'installe. Cette forme clinique niveau de la gouttière épitrochléenne ; elle est pathologique
expose à une complication redoutable : le phénomène de lorsque l'on peut suivre le nerf au-dessus du coude à la face
Lucio, équivalent d'un ENL sévère entraînant de vastes zones interne du bras. La palpation du nerf médian se fait au niveau
de nécrose cutanée pouvant conduire au décès. du canal carpien au poignet, entre les tendons du grand et petit
palmaire, celle du nerf sciatique poplité externe se fait genou
fléchi au niveau du bord externe du col du péroné, celle du
LÈPRE HISTOÏDE nerf tibial postérieur en arrière de la malléole interne, celle du
Décrite par Wade, c'est une forme particulière de lèpre LL qui plexus cervical à la face latérale du cou, et enfin celle du nerf
serait plus fréquente en cas de rechute de la maladie de Hansen. sus-orbitaire au niveau de l'arcade sourcilière et du front.
Cliniquement, le patient présente des papules ou des papulono- L'examen des mains et des pieds doit être particulièrement
dules de 0,5 à 1,5 cm de diamètre qui sont notablement fermes, attentif et rechercher un déficit sensitif (source de mutilation
hémisphériques, saillants en dôme « comme posés sur la peau » à terme), des petites plaies (témoignant de troubles de la sen-
voire pédiculés, trompeurs car évoquant cliniquement plus une sibilité), une amyotrophie des éminences thénars, hypothé-
lésion fibromateuse qu'un léprome (histiocytofibrome). Les nars et des muscles interosseux, une hypoesthésie de la sole
lésions sont multiples, globalement symétriques. Une rhinite est plantaire (source de mal perforant plantaire à prévenir par un
souvent associée. L'examen histologique d'un nodule retrouve chaussage adapté). Une inspection attentive du visage et par-
un infiltrat dermique dense nodulaire bien limité constitué de ticulièrement des oreilles terminera l'examen.
cellules fusiformes disposées en faisceaux avec de rares cel-
lules mononucléées, qui peut être également trompeur si l'on EXAMENS PARACLINIQUES
ne pense pas à effectuer une coloration des BAAR. L'infiltrat Bien que le diagnostic de lèpre soit essentiellement clinique,
a tendance à refouler les annexes et les nerfs autour desquels il doit, si les conditions techniques locales le permettent, être
il ne se focalise pas préférentiellement. L'examen bactériolo- confirmé par une évaluation de la charge bacillaire et par une
gique redresse le diagnostic en retrouvant des bacilles extrê- histologie. Le résultat de ces examens permettra de mieux
mement nombreux (IB > 5+) sous forme notamment de globi. classer les patients et de pouvoir suivre leur charge bacillaire
au cours du traitement et après.
LÈPRE NERVEUSE PURE
C'est une lèpre où, par définition, il n'existe au moment du dia- Bactériologie (bacilloscopie)
gnostic aucune atteinte cutanée. Sa fréquence est très variable Lorsque l'on suspecte une forme multibacillaire, un prélève-
suivant les séries (1 à 10 % de cas), et serait plus élevée en Inde. ment au niveau de la périphérie d'une ou deux lésions cutanées
L'atteinte cutanée peut apparaître secondairement alors que le ainsi qu'un prélèvement systématique au niveau d'un lobule
patient est sous traitement. Il peut s'agir d'une lèpre tuberculoïde de l'oreille (même si celui-ci semble indemne) suffisent ; la
ou lépromateuse. Pour faire le diagnostic en l'absence d'hyper- recherche par frottis au niveau de la muqueuse nasale n'est
trophie nerveuse hautement évocatrice de lèpre, on peut dans un plus recommandée car source de saignement ; de plus, la pré-
premier temps effectuer une biopsie cutanée en regard d'un nerf sence non exceptionnelle de portage fortuit d'une mycobacté-
atteint (positive dans environ ¼ des cas), ou une cytoaspiration rie atypique au niveau de la muqueuse nasale est un facteur
du nerf à la recherche de bacilles, ou enfin se résoudre à faire de confusion. La réalisation du frottis de suc dermique, ou
une biopsie nerveuse (sur un nerf purement sensitif pour limiter d'une empreinte de biopsie sur lame, permet ainsi de calcu-
le risque de séquelle, à proximité de l'atteinte neurologique). Le ler l'index bacillaire. L'examen doit être fait au microscope
traitement dépend naturellement de la forme (tuberculoïde ou optique au grossissement 100 avec immersion, et porter sur
lépromateuse) retrouvée à l'histologie et/ou bactériologie. 25 à 100 champs après coloration de Ziehl-Neelsen (ou mieux
de Fite-Faraco, qui préserve mieux le caractère moins acido-
LÈPRE ET GROSSESSE alcoolo-résistant de cette mycobactérie). Le résultat est coté
de 0 à 6+ suivant une échelle logarithmique :
La grossesse est un facteur déclenchant d'ENL. La PCT peut
être utilisée. Un risque d'aggravation brutale des formes bor- n pas de bacille sur 100 champs : IB = 0 ;
derlines (réaction de dégradation) a été rapporté lors du 3e tri- n 1 à 10 bacilles sur 100 champs : IB = 1+ ;
mestre, en rapport avec le déficit de l'immunité cellulaire n 1 à 10 bacilles sur 10 champs : IB = 2+ ;
132 induit physiologiquement par la grossesse. n 1 à 10 bacilles/champ : IB = 3+ ;
Lèpre 27
n 10 à 100 bacilles/champ : IB = 4+ ; Par ailleurs, au cours des formes lépromateuses, de nom-
n 100 à 1 000 bacilles/champ : IB = 5+ ; breuses anomalies immunologiques ont été décrites qui ne
n plus de 1 000 bacilles/champ : IB = 6+. doivent pas faire errer le diagnostic : facteurs antinucléaires
positifs, présence d'un anticoagulant circulant, facteur rhuma-
Le pourcentage de bacilles vivants (homogènes à la colora-
toïde positif, présence d'une cryoglobulinémie, de complexes
tion) par rapport au nombre total de bacilles permet de calcu-
immuns circulants, faux VDRL (Venereal Disease Research
ler l'index morphologique. Il est en principe le premier index
Laboratory) positif, etc.
à se négativer sous traitement ; toutefois, son calcul très opéra-
teur-dépendant diminue considérablement son intérêt.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Histopathologie
La biopsie de peau doit être suffisamment profonde pour Si l'on se rappelle que, toutes lésions confondues, une hypoes-
atteindre l'hypoderme, siège des petits nerfs et des glandes thésie est retrouvée dans deux cas sur trois, penser à tester
sudorales. Il est commode d'utiliser un punch biopsique. Le systématiquement la sensibilité d'une lésion cutanée suspecte
site idéal de prélèvement est la bordure d'une lésion. Le prélè- apparaît très rentable. Dans les cas où la lésion n'est pas
vement doit être fixé dans du formol à 10 % tamponné. hypoesthésique, la recherche de bacille de Hansen peut être
Dans la lèpre tuberculoïde, l'histologie montre un granu- positive. De plus il est important de rappeler que la lèpre n'en-
lome épithélioïde (sans nécrose caséeuse) prédominant au traîne jamais de lésion cutanée achromique, mais toujours
contact des filets nerveux et des annexes cutanées (glandes seulement hypochromique (persistance d'une certaine quantité
sudorales) qu'il peut détruire. Cette destruction est respon- de pigment) : le vitiligo ne fait donc pas partie des diagnostics
sable du signe pathognomonique de la forme tuberculoïde  : différentiels (sauf pour ce qui est des rares formes où la déco-
l'hypo ou l'anesthésie des lésions, et plus rarement de leur loration est incomplète dites « minor »).
aspect sec du fait de la destruction des glandes sudorales. Le tableau 27.3 résume les dermatoses les plus courantes
Parfois, il peut n'exister qu'un infiltrat inflammatoire d'aspect pouvant faire discuter une lèpre.
moins spécifique, fait de lymphocytes et d'histiocytes, mais Le tableau de l'érythème noueux lépreux, s'il est révélateur
le tropisme périnerveux et à un moindre degré périannexiel, de la lèpre, peut tout à fait être confondu avec une vascu-
plutôt que périvasculaire, de cet infiltrat doit faire fortement larite systémique type périartérite noueuse, même histologi-
suspecter ce diagnostic. quement si l'on ne pense pas à effectuer une coloration des
Dans la lèpre lépromateuse, l'infiltrat dit « virchowien » est BAAR.
fait d'histiocytes spumeux contenant de nombreux bacilles En fait, l'essentiel est de savoir penser à cette maladie, par-
associés à quelques lymphocytes. Il prédomine autour des filets fois oubliée en dehors de ses zones d'endémie actuelle
nerveux et annexes sans les détruire, ce qui explique l'absence
de trouble de la sensibilité des lésions cutanées de la forme
lépromateuse. Les filets nerveux sont épaissis, mais rarement Tableau 27.3.  Dermatoses pouvant faire discuter une lèpre.
envahis par l'infiltrat. Le derme superficiel est indemne de tout Dermatoses courantes
infiltrat, constituant la classique « bande de Unna ».
Dermatoses hypochromiques Pityriasis versicolor
Eczématides hypochromiantes
PCR Dermatite séborrhéique
Son intérêt dans le diagnostic de lèpre semble marginal [8]. Nævus « achromique »
Vitiligo minor
Elle peut être pratiquée à partir de frottis ou à partir de biop-
sies (meilleure sensibilité). Pour certains, la PCR serait plus Dermatoses annulaires Dermatophyties
sensible que la recherche de bacille sur les frottis de suc der- Lichen plan annulaire
mique. En revanche, elle serait quasiment identique à celle de Syphilis
la recherche de bacilles sur une biopsie [10]. En pratique, la
Dermatoses papulonodulaires Acné
PCR est positive chez tous les patients ayant un index bacté- Maladie de von Recklinghausen
riologique positif, et dans 0 à 30 % des cas suivant les études Syphilis
chez les patients ayant un index bactériologique négatif. Dans
le cas d'une rechute, surtout si le patient avait bénéficié anté- Dermatoses Psoriasis
érythématosquameuses
rieurement d'une monothérapie, la recherche par PCR d'une
résistance aux antibacillaires est très utile (cf. Bactériologie). Dermatoses moins courantes
La positivité de la PCR à partir d'un prélèvement nasal d'un
patient contact asymptomatique, quant à elle, ne signifie en Dermatoses hypochromiques Mycosis fongoïde
aucun cas l'infection du patient, ni la nécessité d'un traite- Sarcoïdose
ment ; elle témoigne uniquement d'un portage, lequel est sou- Dermatoses annulaires Granulome annulaire
vent transitoire. Sarcoïdose
La réaction de Mitsuda, qui consistait à évaluer la réaction Granulome de Leiker
immunitaire locale du patient après injection d'un broyat de
Dermatoses papulonodulaires Maladie de Kaposi
tatou infecté par le bacille, ne se pratique plus. L'introduction Hématodermie
de M. leprae entraîne une réaction immunitaire humorale non Sarcoïdose
protectrice. De nombreux anticorps ont été testés [15], en pra- Leishmaniose cutanée diffuse
tique aucun test n'a d'intérêt pratique. 133
27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

immunoglobulines. L'histologie retrouve un enrichissement


ÉTATS RÉACTIONNELS DE LA LÈPRE en lymphocytes, une disparition des cellules de Virchow et
une différenciation gigantocellulaire des histiocytes. L'index
RÉACTION DE RÉVERSION bacillaire décroît plus rapidement qu'il n'aurait dû sous PCT.
Fréquente, elle touche environ le quart des patients atteints de
la lèpre avant, pendant ou après la fin du traitement (réaction RÉACTION DE RÉVERSION TARDIVE (RRT)
de réversion dite tardive). Elle correspond à un renforcement La réaction de réversion peut apparaître après l'arrêt du traite-
de l'immunité cellulaire spontanée ou favorisée par le traite- ment (de quelques mois à plus de 10 ans). La clinique est iden-
ment, entraînant une destruction des bacilles et une inflam- tique à celle de la réaction sous traitement, avec réapparition
mation des tissus qui les hébergent. À cette occasion, l'IB des lésions cutanées et/ou atteinte neurologique. Parfois, sur-
diminue plus rapidement qu'il ne le ferait sous PCT seule. La tout au début, l'atteinte neurologique peut être isolée : il faut
réaction de réversion peut toucher la peau et les nerfs, ou seu- donc y penser chez un patient ayant une atteinte neurologique
lement l'un des deux organes (réaction purement neurologique périphérique récente et un antécédent de maladie de Hansen.
ou purement cutanée). On peut la comparer au syndrome de La mise sous corticothérapie générale permet l'amélioration
restauration immunitaire lors de l'infection par le VIH. Il n'y rapide des signes neurologiques et cutanés. Cette améliora-
a pratiquement jamais d'atteinte de l'état général, et la fièvre y tion est considérée comme un véritable test diagnostique pour
est exceptionnelle. différencier une rechute d'une RRT. La rapidité d'installation
Cliniquement, les lésions cutanées deviennent bruta- des signes et la négativité de l'index bacillaire (ou sa décrois-
lement inflammatoires, érythémateuses et œdémateuses sance) sont deux autres arguments de poids contre la rechute.
(figure  27.10), parfois érysipélatoïdes, mais elles ne sont
en principe pas douloureuses en elles-mêmes. Au contraire,
l'hypo ou l'anesthésie des lésions apparaissent ou s'aggravent RÉACTION DE DÉGRADATION
lors de la poussée. Si les lésions cutanées avaient disparu Classiquement, on décrivait une réaction de dégradation cor-
sous PCT, elles peuvent réapparaître au même endroit. Un respondant à l'évolution lente d'un patient borderline vers le
œdème des mains ou des pieds est fréquent, parfois important pôle lépromateux. Cette évolution, décrite uniquement et par
(figure 27.10). Les nerfs sont souvent le siège d'une inflam- définition chez des patients sans traitement, n'est en pratique
mation qui se traduit par une hypertrophie douloureuse et par plus observée aujourd'hui.
l'apparition ou l'aggravation de paresthésies, d'une hypoes-
thésie ou d'une anesthésie des extrémités et/ou d'un déficit ÉRYTHÈME NOUEUX LÉPREUX
moteur.
Quand la réaction est particulièrement sévère, il peut y Cette réaction lépreuse est beaucoup moins fréquente que
avoir une ulcération des lésions. Une desquamation et une les réactions de réversion. Elle ne concerne que les patients
hyperpigmentation post-inflammatoires apparaissent sou- atteints d'une lèpre lépromateuse (LL, parfois BL), traitée ou
vent à la fin de l'épisode. La réaction de réversion peut être le non, parfois après la fin du traitement antibacillaire. Sa fré-
mode de révélation de la maladie, le patient affirmant même quence pourrait atteindre jusqu'à 50 % des cas de LL et 25 %
qu'il était sain auparavant car les lésions cutanées antérieures de ceux de BL. Un facteur déclenchant est à rechercher systé-
étaient peu visibles ; les diagnostics alors posés à tort sont le matiquement : infection intercurrente (dent, sinus, etc.), gros-
plus souvent celui d'érysipèle, d'urticaire voire de connecti- sesse, ou encore stress physique ou psychique. À la différence
vite. La biologie ne retrouve pas de syndrome inflammatoire, de la réaction de réversion, l'ENL a tendance à se chroniciser
tout au plus une hyperlymphocytose ou une augmentation des et à évoluer par poussées successives.
Sur le plan physiopathologique, il s'agit d'une vascularite
à complexes immuns, classiquement considérée comme un
phénomène d'Arthus. Mais un taux sérique élevé de TNF-
alpha suggère que cette cytokine joue un rôle prépondérant
dans les manifestations systémiques de l'ENL. L'IB diminue
plus lentement chez les patients ayant un ENL que chez un
patient sous PCT sans ENL.
Cliniquement, l'ENL se caractérise par l'apparition de
nodules sous-cutanés chauds, érythémato-cuivrés, sensibles
voire douloureux, de 0,5 à 2 cm de diamètre (donc nette-
ment plus petits que ceux de l'érythème noueux classique
avec lequel l'ENL ne saurait être confondu), prédominant
initialement aux faces d'extension des membres. Les lésions
atteignent non seulement les membres inférieurs mais égale-
ment les membres supérieurs, et peuvent se généraliser sur
tout le corps. Elles évoluent en 2 à 3 jours en laissant une fine
desquamation post-inflammatoire ainsi qu'une hyperpigmen-
tation. Plusieurs poussées se succèdent. Exceptionnellement
dans les formes les plus sévères, les nodules peuvent s'ulcé-
rer. Un œdème des mains et des pieds est souvent présent.
Figure 27.10.  Œdème des mains dans une réaction L'atteinte nerveuse associée est souvent discrète (hyper-
134 de réversion. trophie et douleur des nerfs, paresthésies). À la différence
Lèpre 27
de la ­réaction de réversion, l'atteinte neurologique est donc guillules dans les selles par la technique de Baermann (com-
au second plan, et le déficit sensitivomoteur rare et souvent plété systématiquement par un déparasitage par ivermectine
réversible. Une atteinte de l'état général (fièvre, asthénie, 200 μg/kg en une prise à jeun à répéter à J7), afin d'éviter une
arthralgies, etc.) est en revanche très fréquente, plus ou moins anguillulose maligne en cas de mise sous corticoïde.
marquée (c'est d'ailleurs la seule circonstance dans laquelle
la lèpre peut être la cause d'une altération de l'état général et/
ou de fièvre). À ces atteintes peuvent s'associer une polyadé- TRAITEMENT ANTIHANSÉNIEN
nopathie inflammatoire, des arthralgies voire d'authentiques Comme pour la tuberculose, une polychimiothérapie s'est
arthrites, des iridocyclites ou des épisclérites, une orchite ou imposée dans les années quatre-vingt grâce à l'OMS afin de
une orchiépididymite, ou encore une glomérulonéphrite (avec lutter contre le risque de résistance aux antibacillaires. En
protéinurie et hématurie). À l'occasion de poussées succes- effet, à cette époque, la résistance secondaire à la dapsone
sives, il peut apparaître un déficit nerveux (surtout sensitif), après un traitement au long cours par ce composé en monothé-
une cécité, une stérilité et une insuffisance rénale. C'est la rapie était estimée se produire dans 40 à 70 % des cas suivant
seule complication de la lèpre qui peut à court terme évoluer les régions, et des résistances secondaires à la rifampicine
vers le décès via une insuffisance rénale. commençaient même à être observées.
La biologie retrouve un syndrome inflammatoire (hyperleu- Depuis 1981, la PCT préconisée par l'OMS consiste donc
cocytose, augmentation de la VS [vitesse de sédimentation]et en l'administration de rifampicine (antibiotique le plus bacté-
de la CRP), parfois très marqué et proportionnel à l'atteinte ricide vis-à-vis du bacille) donnée mensuellement, en asso-
de l'état général. L'histologie retrouve un afflux périvasculaire ciation avec la prise quotidienne de deux autres antibiotiques
de polynucléaires neutrophiles, une vascularite avec parfois (dapsone et clofazimine) pour les formes multibacillaires, et
nécrose fibrinoïde des vaisseaux (aspect de vascularite leuco- d'un seul (dapsone ou clofazimine) pour les formes pauciba-
cytoclasique). Un important œdème dermique est présent dans cillaires (tableau 27.4). Dans les pays riches, on a l'habitude
les formes sévères. L'index bacillaire reste inchangé. de donner la rifampicine de façon quotidienne même s'il a été
Les formes cliniques ne sont pas rares : ENL a minima, démontré que cela n'augmentait pas la rapidité de la décrois-
avec atteinte cutanée isolée, plus fréquente après plusieurs sance de l'index bacillaire [11].
poussées plus typiques, plus rarement, équivalents réaction- Pour des raisons essentiellement de logistique sur le terrain,
nels à type d'atteinte extracutanée isolée (arthrite, iridocyclite, l'OMS a proposé en 1997 de réduire la durée du traitement de
orchite, etc.), souvent accompagnés d'une atteinte de l'état 24 à 12 mois pour les multibacillaires. Même si, sur le terrain,
général fébrile. le nombre de rechutes ne semble pas avoir augmenté, on ne
Le tableau de l'érythème noueux lépreux, s'il est révélateur dispose pas toutefois jusqu'à maintenant de données fiables
de la lèpre, peut tout à fait être confondu avec une vascularite sur le réel pourcentage de rechutes de ce « nouveau » proto-
systémique type périartérite noueuse, même histologiquement cole. En fait, il semble de plus en plus avéré que les patients
si l'on ne pense pas à effectuer une coloration des BAAR. ayant un index bacillaire initial élevé, supérieur ou égal à 4+,
sont des candidats à risque élevé de rechute qui ne devraient
pas recevoir un régime de seulement 12 mois [12]. De plus,
PHÉNOMÈNE DE LUCIO il semblerait que les patients multibacillaires traités durant
Il n'est décrit que dans le cadre de la lèpre lépromateuse de 12  mois présentent davantage de réactions de réversion que
Lucio-Latapi (où il surviendrait dans environ 20 % des cas). Il ceux traités durant 24 mois [13].
s'agit d'un équivalent d'ENL sévère. Dans un contexte d'alté- Sous traitement, l'index bacillaire décroît de 0,6 à 1+ par an.
ration de l'état général fébrile apparaissent par poussées suc- En moins d'un mois, les patients multibacillaires ne sont plus
cessives des macules érythémateuses, douloureuses, sur les contagieux. Le taux de rechutes est inférieur à 1 %, lesquelles
membres principalement. Ces lésions évoluent rapidement sont souvent tardives (parfois plus 10 ans après l'arrêt du trai-
vers des bulles hémorragiques, puis des nécroses et ulcéra- tement) et, sous ce protocole de polychimiothérapie, il n'y a
tions cutanées typiquement triangulaires dont le substrat ana- pas de résistance secondaire.
tomique est une vascularite occlusive et/ou nécrosante [5].
Les ulcérations guérissent en 6 à 8 semaines en laissant des
cicatrices atrophiques. En l'absence de traitement, l'évolution
Tableau 27.4.  Protocole de polychimiothérapie
peut être fatale. antibacillaire recommandé par l'OMS.

Malades paucibacillaires Malades multibacillaires


TRAITEMENT
6 mois 12 mois a

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE Rifampicine 600 mg/mois b, Rifampicine 600 mg/mois b


en prise supervisée et clofazimine 300 mg/mois,
Bien que l'OMS ne préconise aucun bilan biologique, un bilan en prises supervisées
minimum nous semble très souhaitable : numération formule
sanguine, ionogramme sanguin, urée, créatinémie, recherche Dapsone 100 mg/j Dapsone 100 mg/j
de déficit en G6PD ou glucose-6-phosphate-­déshydrogénase (ou clofazimine 50 mg/j c) et clofazimine 50 mg/j
(qui contre-indiquerait la dapsone s'il était complet), bilan a
24 mois dans les pays développés.
hépatique, sérologie d'hépatite B (risque de réactivation b
Prise journalière autoadministrée dans les pays développés.
d'hépatite chronique B latente à l'occasion d'une mise sous c
si contre-indication à la dapsone.
corticothérapie générale), bandelette urinaire, recherche d'an- 135
27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Les antibiotiques utilisés ne sont pas contre-indiqués pen- Il ne faut pas oublier que la PCT détruit les bacilles, mais que
dant la grossesse ni l'allaitement, ou durant une contraception c'est le système macrophagique qui les éliminera en plusieurs
(la dose mensuelle de rifampicine est insuffisante pour entraî- années. Il est admis, et vérifié, que l'IB va donc continuer
ner une interaction avec la pilule, ce qui n'est pas le cas avec une à décroître, à la même vitesse, après la mise en EOST. Un
prise quotidienne). Le traitement est globalement bien toléré. Il patient ayant un IB à 5+ initialement mettra donc au moins
faut garder à l'esprit que les effets secondaires des antibiotiques 5 ans (dont 3 ans en EOST) à se négativer (s'il n'y a pas d'état
sont assez rares (0,5 % des patients traités), alors que les réac- réactionnel intercurrent).
tions de réversion (20 % des patients interpolaires) et l'ENL Après la fin de la PCT, il est fondamental de maintenir un
(5 % des patients lépromateux) sont nettement plus fréquents. suivi au moins annuel pendant 5 ans pour les formes tuber-
La polychimiothérapie favorise les réactions de réversion. culoïdes, 10 ans pour les formes lépromateuses. Un contrôle
En revanche, l'ENL est devenu moins fréquent, sans doute en annuel de l'IB est utile pour s'assurer de sa décroissance progres-
raison de la prise systématique de clofazimine (effet préven- sive. La sensibilisation régulière des patients au risque de réac-
tif). Pour cette raison, de nombreuses équipes dans les pays tion de réversion tardive ou, plus rarement, d'ENL post-PCT,
développés utilisent d'emblée la clofazimine à la posologie de toutes complications sources d'invalidité si prises en charge
100 mg/jour, très bien supportée au long cours. avec retard, est fondamentale. L'apparition progressive de nou-
À côté de ce protocole le mieux validé est apparu en 1997, à velles lésions cutanées, ou l'ascension de plus de 2+ de l'index
l'initiative de l'OMS, un traitement dit « minute », initialement bacillaire, permet de porter le diagnostic de rechute qui, en pra-
prévu pour les formes à lésion unique sans atteinte neurolo- tique, est très rare voire exceptionnelle pour les formes tuber-
gique ; ce traitement comporte une dose unique de rifampicine culoïdes, et de l'ordre de 1 % des cas chez les multibacillaires.
(600 mg), d'ofloxacine (400 mg) et de minocycline (100 mg)
(ROM). Secondairement, il a été proposé en traitement mensuel
comme alternative à la PCT pour les patients non compliants, TRAITEMENT DES RÉACTIONS
ou présentant des contre-indications aux autres antihanséniens. Traitement des réactions de réversion
Une revue récente de la littérature confirme toutefois l'infério- La réaction de réversion nécessite une mise rapide sous trai-
rité d'une dose unique de ROM versus une PCT de 6 mois [14]. tement anti-inflammatoire afin d'éviter des séquelles neurolo-
Un ROM donné mensuellement pendant 6  mois semble en giques définitives. En aucun cas, il ne faut arrêter le traitement
revanche une alternative possible pour les patients paucibacil- antibacillaire. En l'absence de signes neurologiques ou si ceux-
laires. Un ROM donné mensuellement à un patient multibacil- ci sont très modérés, l'aspirine (2 à 3 g/jour) peut être suffi-
laire entraîne une diminution aussi rapide de l'index bacillaire sante, mais une surveillance étroite est impérative. S'il existe
qu'une polychimiothérapie classique, mais aucune évaluation une névrite douloureuse et/ou un déficit neurologique, la cor-
des rechutes à long terme n'existe pour ce protocole. ticothérapie générale s'impose. La dose initiale de 0,5 mg/kg/
L'association rifapentine – moxifloxacine – minocycline, jour de prednisone (Cortancyl) est généralement suffisante.
qui associe les trois médicaments les plus bactéricides vis-à-vis Elle doit être poursuivie pendant plusieurs mois (au minimum
de M. leprae, semble prometteuse mais reste expérimentale. 6 mois), à doses progressivement décroissantes pour éviter les
récidives. Une surveillance neurologique rapprochée s'impose
pour ajuster le traitement et surveiller sa tolérance. Très rare-
ÉVOLUTION DES LÉSIONS
ment dans notre expérience, une neurolyse chirurgicale peut
SOUS TRAITEMENT être indiquée si les troubles neurologiques déficitaires récents
Sous PCT, les lésions cutanées tuberculoïdes se désinfiltrent et/ou la douleur ne diminuent pas franchement après une
lentement. Souvent, la lésion est encore présente à la fin des semaine de corticothérapie. La mise au repos du nerf par immo-
6 mois de traitement, juste un peu désinfiltrée ; elle va toute- bilisation temporaire du membre est utile à visée antalgique.
fois continuer à régresser après la mise en observation sans
traitement (EOST) ; l'hypoanesthésie de la lésion persiste en Traitement de l'ENL
revanche le plus souvent définitivement.
Les macules des lèpres lépromateuses disparaissent en Classiquement, le thalidomide est le traitement de choix de
quelques mois, les lépromes en 6 mois à 2 ans en fonction de l'ENL ; son utilisation est cependant souvent problématique,
leur taille initiale, laissant une peau atrophiée cicatricielle en notamment chez la femme en âge de procréer, et comporte
regard. Si une réaction de réversion survient, les lésions cuta- de plus de nombreux effets secondaires (neuropathie, throm-
nées sont comme « fixées » par la réaction, et leur clairance boses, etc.). La posologie initiale en est de 300 à 400 mg/jour.
devient beaucoup plus longue. L'effet est spectaculaire, les lésions cutanées disparaissant en
Les lésions neurologiques secondaires aux états réactionnels moyenne en 7 jours. Dès que l'ENL est maîtrisé (en 3 à 5 jours),
régressent rapidement avec le traitement anti-réactionnel. En on diminue la posologie de 100 mg tous les 10 jours environ
revanche, les névrites silencieuses régressent beaucoup plus jusqu'à 100 mg, puis on diminue plus lentement pour une durée
lentement, et très incomplètement. Lorsqu'ils sont installés, les totale de traitement de 1 à 2 mois (sans dépasser 4 mois).
déficits moteurs sont le plus souvent insensibles au traitement. Les corticoïdes sont un traitement de deuxième intention.
Débutés à une posologie de 0,5 à 0,75 mg/kg/jour, ils font dis-
paraître les lésions en une vingtaine de jours. Dès que les signes
MISE EN OBSERVATION SANS TRAITEMENT généraux sont amendés, on diminue de 5 mg par 5 jours. Les
À la fin du traitement, si l'IB était positif initialement, il est anti-inflammatoires non stéroïdiens sont réservés aux formes
utile de le contrôler. Étant donné que la clairance de l'IB sous les plus bénignes. Une association corticoïde et thalidomide
traitement est de 0,6 à 1+ par an, il n'est pas rare qu'un patient est proposée dans les formes les plus sévères. Toutefois, dans
136 ayant un IB de plus de 2+ soit encore positif à la fin de la PCT. notre expérience ainsi que celle de plusieurs équipes, l'ENL
Lèpre 27
gagne à être traité en première intention par la pentoxifylline lysée) donne souvent de bons résultats, mais nécessite un
(400 mg × 3/jour) [15]. Ce médicament a, certes, une activité chirurgien spécialisé.
moins spectaculaire, mais bénéficie d'une tolérance au long
cours bien meilleure, ce qui est ici très important du fait d'une
forte tendance à récidiver ou à se chroniciser. La corticothéra- PRÉVENTION
pie générale est si possible à éviter en première intention, car
elle entraîne presque toujours une corticodépendance difficile La lèpre étant une maladie peu contagieuse, il n'y a aucun
à gérer. Par ailleurs, la clofazimine a également un effet anti- risque de contamination pour les soignants ; aucune précau-
réactionnel lent. À 100 mg/jour, elle a un effet préventif, alors tion particulière n'est donc à prendre. Étant donné la dispari-
qu'à une posologie de 200 à 300 mg/jour, elle est dotée d'un tion de tout risque contagieux moins d'un mois après le début
effet curatif en 4 à 6 semaines. Sa mauvaise tolérance diges- du traitement actuel à base de rifampicine, aucun isolement du
tive au long cours à ces doses en limite l'utilisation. patient n'est préconisé.
Quel que soit le traitement proposé, celui-ci doit être En revanche, il existe un risque de contagion antérieure
poursuivi plusieurs mois et arrêté très progressivement. Les chez les « sujets contacts » intradomiciliaires des patients
récidives d'ENL sont en effet fréquentes. La reprise du trai- lépromateux (les patients tuberculoïdes ne sont pas ou très peu
tement initial permet habituellement de juguler les nouvelles contagieux). Les enfants de moins de 15 ans sont le groupe le
poussées. plus à risque. Les conjoints ne sont que rarement contaminés.
On estime qu'environ 10 % des contacts intradomiciliaires en
pays d'endémie développeront une lèpre dans les 10 années
Traitement des névrites silencieuses suivantes. La lèpre restant en 2013 une maladie honteuse et
Lorsqu'elles surviennent au cours du traitement antibacillaire, une source réelle de rejet familial et social, un dépistage initial
une corticothérapie type « névrite réactionnelle » peut être ten- « agressif » de la famille tel qu'il était proposé autrefois nous
tée (« équivalent réactionnel » supposé). Pour les névrites silen- semble contre-productif. Dans notre expérience, nous inci-
cieuses découvertes lors de l'examen initial, il n'y a pas de tions plutôt le cas index à dépister lui-même dans sa famille
traitement spécifique. En cas de survenue d'un déficit après la fin (fonction valorisante) [16] ; secondairement, à la fin du traite-
du traitement, il faut se méfier du début d'une réaction de réver- ment, lorsque le patient est (et se sent) guéri, nous organisions
sion tardive, en sachant que les fibroses séquellaires évolutives un dépistage familial actif.
ne sont pas rares. L'efficacité de la corticothérapie sera alors un Aucune chimioprophylaxie de l'entourage n'est préconisée.
argument de poids pour distinguer ces deux éventualités. Le BCG protège partiellement (20 à 50 % des sujets vacci-
nés selon les études) contre la lèpre. Mais cet effet protecteur
existe surtout chez les enfants, et ne s'exerce a priori que vis-
Traitement des séquelles à-vis des formes tuberculoïdes.
Le mal perforant plantaire doit, globalement, être pris en D'un point de vue neurologique, seul la lèpre nerveuse
charge comme un mal perforant diabétique, avec des risques pure pose un problème diagnostique différentiel avec d'autres
infectieux (ostéite) et vasculaires toutefois moindres : mise en maladies neurologiques. En effet l'hypertrophie nerveuse bien
décharge, chaussage adapté, pansements non agressifs, déca- que très évocatrice de lèpre est décrite dans d'autres maladies
page prudent des callosités, etc. Pour certains, la neurolyse neurologiques rares : la névrite interstitielle hypertrophique
du nerf tibial postérieur pourrait aider à la cicatrisation. La familiale de Dejerine Sottas, l'amylose familiale portugaise.
chirurgie de propreté garde encore une place dans les atteintes La syringomyélie, bien que d'origine centrale, avec son syn-
sévères. La tarsorraphie est très utile en cas de lagophtalmie. drome anesthésique et l'amyotrophie des membres supérieurs
La chirurgie réparatrice (transposition tendineuse en cas de réalisant l'aspect de main de singe, peut faire aussi évoquer le
steppage du pied, ou pour rendre fonctionnelle une main para- diagnostic de lèpre nerveuse.

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Comparison of PCR-mediated amplification of DNA and the classical methods 100 : 32–5. 137
Tréponématoses 28
non vénériennes
Ciro Martins Gomes, Roger Pradinaud

Le pian, la syphilis endémique (béjel) et la pinta désignent des


Bactériologie  139
maladies chroniques et récidivantes, avec diverses manifesta-
Épidémiologie  140 tions dermatologiques (tableau 28.1) [1, 2].
Clinique  140
BACTÉRIOLOGIE
Diagnostic  141
Pendant longtemps, on n'a pas pu différencier les agents étio-
Traitement  142
logiques des TNV du Treponema pallidum pallidum, agent
Conclusion  142 causal de la SV. En effet, les techniques sérologiques, mor-
phologiques et biochimiques sont insuffisantes pour l'identi-
fication spécifique de l'agent causal [3, 4]. L'avènement des
études génétiques et de la cartographie du génome de certains
Les tréponématoses sont des maladies causant une morbidité de ces organismes a permis de mesurer les différences molé-
élevée dans la population humaine dans de nombreux pays. culaires entre ces spirochètes [5].
La syphilis vénérienne (SV), sexuellement transmissible, est Le tréponème représente un genre de bactéries Gram
notamment la plus connue de ces maladies. Les autres tré- négatif de la famille Spirochaetaceae [1]. Le pian, la syphi-
ponématoses endémiques non vénériennes (TNV) partagent lis endémique (le béjel) et la pinta sont causés, respective-
avec elle de multiples similitudes étiologiques et cliniques ment, par Treponema pallidum subsp. pertenue, Treponema
et, bien que moins fréquentes, causent encore beaucoup de pallidum subsp. endemicum et Treponema pallidum subsp.
préoccupation auprès des autorités sanitaires [1]. Ces mala- carateum [1, 6, 7]. Ce dernier, provoquant la pinta, est le
dies ont pendant longtemps ravagé des pays à mauvaises plus distinct de cette famille de pathogènes [5]. Néanmoins,
conditions économiques. Aujourd'hui, en dépit de leur relatif la sous-espèce pertenue, qui cause le pian, semble avoir une
contrôle, elles sont encore retrouvées avec une fréquence non origine génétique plus proche de l'actuelle sous-espèce pal-
négligeable dans certaines régions du monde. lidum [5].
Les TNV sont connues sous différentes dénominations, Récemment, des séquençages génomiques de tréponèmes
selon le lieu géographique et la forme clinique en question. responsables des maladies chez les humains ont été réalisés

Tableau 28.1.  Caractéristiques cliniques des tréponématoses.

Syphilis Pian Béjel Pinta

Agent causal T. pallidum pallidum T. pallidum pertenue T. pallidum endemicum T. carateum

Épidémiologie Cosmopolite Zones forestières, Climat sec et aride Zones forestières, chaudes
chaudes et humides et humides

Transmission Sexuelle et congénitale Contact cutané direct Contact cutané direct Contact cutané direct

Atteinte systémique Neurologique Arthralgies Arthralgies Absente


Osseuse Douleur osseuse Douleur osseuse
Ostéite Ostéite

Tranche d'âge Nouveau-nés à adultes Enfants de moins Enfants de moins Enfants de moins
en phase sexuelle active de 15 ans de 15 ans de 15 ans
139

Dermatologie infectieuse
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28 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

[5, 8]. Les études phylogénétiques montrent que les agents des pouvant être responsables d'érosions cutanées, comme la gale
tréponématoses présentent une origine commune, ce qui rend [1]. Le pian est lié à une mauvaise hygiène et touche principale-
leur différenciation plus difficile [5, 8]. ment les enfants de moins de 15 ans, plus vulnérables. Aucune
transmission congénitale n'a été observée [1, 6].
Comme dans la SV, les manifestations cliniques du pian se
ÉPIDÉMIOLOGIE produisent en phases précoce et tardive. On peut également
distinguer trois formes primaire, secondaire et tertiaire [6].
Le pian survient dans des zones forestières, chaudes et À la phase primaire (10 jours à 3 mois après l'infection), le
humides. Après les campagnes de traitement de masse chancre d'inoculation, propre, non induré, siège le plus sou-
menées par l'OMS dans les années 1950 et 1960, la quan- vent aux membres inférieurs et s'accompagne d'une adéno-
tité de nouveaux cas a régressé [1, 6, 9]. Dans les années pathie satellite ; il peut guérir avec une cicatrice achromique
1980, après la fin de ces campagnes, on a observé une nou- [6] ou se transformer après une propagation lymphatique ou
velle vague de cas en Afrique occidentale et centrale [6]. hématogène, en une lésion secondaire bourgeonnante entou-
Actuellement, la maladie est encore décrite dans des pays rée de petites tumeurs papillomateuses et végétantes, rouges,
comme le Cameroun, le Congo, le Togo, la Côte d'Ivoire et humides (pianome) (figure  28.1), diffuses, nombreuses
en particulier au Ghana, en Papouasie Nouvelle-Guinée et (maman-pian) [9].
aux Îles Salomon. Son incidence semble augmenter avec la L'atteinte muqueuse est rare [6, 9]. Aux paumes et plantes,
saison des pluies [9–11]. les lésions sont kératosiques et fissurées, douloureuses (pian
La syphilis endémique (le béjel) est décrite dans les pays crabe) (figures 28.2 et 28.3). Ces lésions sont riches en tré-
africains de climat sec et aride, surtout dans les communau- ponèmes. Des lésions plus tardives, polymorphes, sèches,
tés à faible niveau de développement économique et à condi- papuleuses, squameuses, circinées, coexistent ou se suc-
tions d'hygiène insuffisantes [1]. Elle a déjà été répandue en cèdent, pauvres en tréponèmes [6]. Il est commun d'avoir
Europe, au nord de l'Asie, dans les régions méditerranéennes des lésions périorificielles (bouche, anus). Cette phase peut
et en Afrique australe. Au cours des dernières années, elle s'accompagner de signes généraux : malaise, prostration et
semble être limitée à la péninsule arabique et dans les pays arthralgies.
situés au sud du Sahara [1]. Pendant la phase secondaire, on peut avoir aussi une
La pinta a été identifiée en Amérique centrale, aux périostite et une atteinte des cartilages osseux avec des dou-
Caraïbes et auprès des populations amazoniennes [12]. Les leurs intenses, en particulier à l'avant-bras, et une polydactylie
récents efforts pour son éradication et l'amélioration de la des mains et des pieds (figures 28.4 et 28.5) [6]. C'est la plus
qualité de vie dans certaines de ces populations ont modi- destructrice des tréponématoses endémiques (n'goundou, gan-
fié cette épidémiologie. Néanmoins, un système d'informa- gosa). Une résolution spontanée des lésions surtout cutanée
tion défaillant empêche une meilleure cartographie de ces est fréquente, mais des récidives sont décrites.
maladies. Après cette phase, le patient entre dans une phase de latence.
Au cours de la phase latente tardive, la maladie peut évoluer
vers la guérison spontanée en fonction de l'état nutritionnel et
CLINIQUE immunitaire du patient. En moyenne, 10 % des patients non trai-
tés peuvent évoluer vers la phase tertiaire. Leur atteinte survient
après 5 ans d'évolution et aboutit à des lésions permanentes et
PIAN déformantes. Cette phase se présente sous la forme de nodules
Le pian (yaws, bouba, framboesia, parangi, patek) est une nécrotiques et d'ostéites graves, accompagnés de la destruction
maladie infectieuse causée par T. pallidum subsp. pertenue [6]. des structures nasales [13]. La forme tertiaire n'aboutit pas en
La transmission de la maladie se fait par contact cutané direct. général à une insuffisance cardiovasculaire ou à des troubles
Elle est facilitée par des dermatoses préexistantes prurigineuses neurologiques, qui n'ont été décrits que rarement [6].

A B
Figure 28.1.  Pianome du dos du pied (A) et multiples pianomes du dos (B).
140 B: collection Jean-Jacques Morand.
Tréponématoses non vénériennes 28

Figure 28.2.  Pian : lésions hyperkératosiques sur les paumes.

Figure 28.4.  Pian : lésions des os et des cartilages,


ostéopériostites.

Figure 28.3.  Pian : lésions hyperkératosiques sur les plantes


des pieds.

SYPHILIS ENDÉMIQUE (BÉJEL)


La syphilis endémique, également connue sous le nom béjel, Figure 28.5.  Pian – radiographie : tibia en lame de sabre.
est causée par subsp. endemecium de T. pallidum et touche
principalement les enfants de 2 à 15 ans. La transmission
semble survenir après un contact oral ou cutané durant l'ali- La maladie se manifeste également en trois étapes :
mentation, l'utilisation d'ustensiles de cuisine, les baisers et le n la première commence après une période d'incubation de
contact avec le sein des mères allaitantes. 7 à 20 jours avec papules, surtout dans les membres infé-
Cliniquement, la maladie se manifeste également en trois rieurs qui s'unissent pour former des plaques érythéma-
étapes : tosquameuses circinées déprimées au centre (empeine).
n la première étape a lieu après une période d'incubation de Les lésions ont une évolution spontanément résolutive en
2 à 4 semaines. Elle commence avec de petites papules ou quelques mois laissant une cicatrice dyschromique [14] ;
n la phase secondaire est caractérisée par l'extension des lésions
ulcères, parfois discrets, pouvant être inaperçues [1] ;
n la deuxième étape survient 6  mois après l'inoculation pri-
dyschromiques vers une leucomélanodermie diffuse (lésions
maire avec des lésions muqueuses (buccales, à type d'érosions blanc rosé et foncées bleuâtres) [15]. Dans les zones expo-
hémorragiques de la lèvre inférieure, ou papillomateuses sur sées, ces lésions peuvent acquérir un aspect kératosique. Leur
la langue ou les commissures labiales, anogénitales), cuta- régression spontanée est rare. Dans de nombreux cas, les
nées (plis) et osseuses (ostéites et périostéites) [13] ; lésions secondaires sont retrouvées avec des lésions initiales ;
n à la phase tertiaire, on observe des taches hypochromiques
n la phase tertiaire peut se voir des années après l'apparition

des premiers symptômes. Pendant cette étape, on retrouve qui évoluent vers une forme généralisée, prédominant aux
des gommes profondes de la peau et du nasopharynx pou- éminences osseuses. Une atrophie des plaques est fréquem-
vant entraîner des destructions altérant les fonctions des ment observée [1, 15].
voies respiratoires supérieures [1]. Les douleurs articulaires
et osseuses peuvent évoluer vers des altérations ostéoly-
tiques et des gommes osseuses [13].
DIAGNOSTIC
PINTA Le diagnostic des tréponématoses non vénériennes peut être
La pinta est causée par le T. pallidum variété carateum et elle difficile. Le critère épidémiologique est très important à consi-
a tendance à affecter les enfants de moins de 15 ans [12]. La dérer. Il s'agit de maladies qui surviennent dans différentes
transmission se fait par contact direct avec les lésions cuta- régions et auprès de populations distinctes. La transmission
n'est ni vénérienne ni congénitale. 141
nées infectées.
28 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Le diagnostic clinique peut être facilité par l'histopatholo- La thérapie repose classiquement sur la pénicilline [1, 17].
gie et par l'utilisation de colorations spéciales. L'imprégnation Une dose unique par voie intramusculaire est généralement
argentique (Warthin-Starry) permet l'identification du tréponème suffisante pour le traitement des tréponématoses non véné-
[6]. L'examen direct au microscope à fond noir d'un frottis de la riennes. La dose recommandée est de 0,6 MUI de benza-
lésion permet de voir les structures hélicoïdales infectieuses [1]. thine-pénicilline en dose unique pour les moins de 10 ans et
Les examens sérologiques sont divisés en tréponémiques et de 1,2 MUI pour les plus de 10 ans [1]. Les traitements sont
non tréponémiques [16]. Les tests non tréponémiques VDRL identiques pour toutes les phases de la maladie.
et le test rapide de la réagine plasmatique (RPR) sont haute- La voie parentérale peut être considérée comme coûteuse
ment sensibles, mais présentent un nombre considérable de faux pour une politique d'éradication de masse [6, 18]. Des études
positifs (autres pathologies comme la lèpre et les maladies sys- randomisées ont montré qu'une seule dose d'azithromycine
témiques). Les tests tréponémiques sont spécifiques aux trépo- comparée au traitement classique avec pénicilline a été effi-
nématoses. Il s'agit du Treponema Pallidum Hemagglutination cace dans des cas de pian [19].
Assay (TPHA), du Fluorescent Treponemal Antibody Absorption L'OMS a élaboré de nouvelles campagnes de traitement
(FTA-Abs) et de l'épreuve immunoenzymatique. Ces tests ont pour éradiquer les TNV [17]. Cela pourrait être la première
un plus faible nombre de faux positifs que les tests non tréponé- situation d'éradication de maladies infectieuses avec des anti-
miques et sont très utiles pour confirmer le diagnostic. biotiques. La dose recommandée est de 30 mg/kg en dose
Les profils sérologiques des TNV sont comparables à ceux unique avec un maximum de 2 g [19].
de la SV pendant les phases évolutives et après le contrôle thé- Des médicaments tels que la tétracycline, l'érythromycine
rapeutique. Cette similitude rend particulièrement difficile la et la doxycycline ont été proposés comme des traitements
différenciation des formes latentes. potentiels. Les doses recommandées pour le traitement de la
La biologie moléculaire a permis d'ajouter un nouvel outil SV semblent efficaces, mais doivent être réservées à des situa-
à la reconnaissance des tréponématoses [6]. La PCR est un tions particulières telles que l'allergie avérée à la pénicilline
important outil pour détecter les différences subtiles entre les [1, 6].
pathogènes. Elle est malheureusement limitée aux centres de
recherche.

CONCLUSION
TRAITEMENT
Les TNV représentent un groupe de maladies négligées.
La principale stratégie pour la prévention primaire des TNV L'atteinte des régions les plus pauvres et isolées du globe
dépend de l'amélioration des conditions sociales et sani- entrave les actions de diagnostic et de traitement. Des actions
taires de la population atteinte. Cette question est importante, pour améliorer les conditions de vie des populations affectées
puisqu'il n'y a pas de vaccin disponible pour prévenir les TNV. sont essentielles pour l'éradication de ces pathologies.

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142
Bartonelloses
Pascal del Giudice
29

fébricule et une altération de l'état général modérée avec


Maladie des griffes du chat  143
malaises, anorexie, nausées peuvent être associées.
Fièvre des tranchées  143 Dans sa forme typique l'évolution est bénigne mais peut
être prolongée sur plusieurs semaines. Dans ce cas le diagnos-
Angiomatose bacillaire  144 tic microbiologique est d'un grand intérêt pour écarter d'autres
Maladie de Carrion ou verruga peruana  144
pathologies associées à une adénopathie volumineuse chro-
nique [1, 2].
Mais la MGC peut se présenter sous d'autres formes cli-
niques telles qu'une fièvre prolongée, des manifestations
hépatospléniques avec microabcès du foie ou de la rate, des
MALADIE DES GRIFFES DU CHAT adénopathies abdominales. Le syndrome de Parinaud associe
une fièvre, une adénopathie locorégionale et une conjonctivite.
La maladie des griffes du chat (MGC) est due à Bartonella D'autres localisations viscérales sont possibles mais rares.
henselae. Les Bartonella sont des bacilles à Gram négatif, Les autres manifestations cutanées associées à la MGC
intracellulaires. Elles sont visualisées en histologie par la sont rares : urticaire, érythème noueux, granulome annulaire
coloration argentique dite de « Warthin-Starry ». Les chats et vasculite leucocytoclasique [1].
sont le principal réservoir de B. henselae [1, 2]. La culture des Bartonella est difficile. Les techniques de
Dans la forme typique la MGC se manifeste par une adé- biologie moléculaires actuelles, par PCR, permettent l'identi-
nopathie locorégionale volumineuse isolée dans le territoire fication de la bactérie dans le pus ganglionnaire ou les biop-
de drainage de la griffure, habituellement le creux axil- sies cutanées [3]. La sérologie est une technique possible mais
laire ou inguinal. L'examen clinique local peut montrer une peu sensible.
papule érythémateuse (figure 29.1) quelques jours après la Le traitement de la MGC est très décevant. En dépit de la
griffure. L'adénopathie, en général unique, douloureuse, sensibilité in vitro de B. henselae aux macrolides (azithromy-
apparaît 1 à 3 semaines après la griffure. Environ 10 % des cine, clarithromycine, érythromycine), les aminosides, bêta-
adénopathies évoluent vers la suppuration et la fistulisation lactamines (pénicilline G, amoxicilline), céphalosporines
à la peau et peuvent nécessiter un drainage chirurgical. Une (céfotétan, céfotaxime, ceftazidime, ceftriaxone), trimétho-
prime-sulfaméthoxazole, rifampicine, et ciprofloxacine ont
seulement une activité bactériostatique, sauf pour les amino-
glycosides, qui sont bactéricides.
La MGC est d'évolution spontanément résolutive en plu-
sieurs semaines et le traitement antibiotique est peu ou pas
efficace. La plupart des études ne montrent pas de bénéfice
du traitement antibiotique. Toutefois on peut proposer un des
antibiotiques sus-cités, ayant une activité intracellulaire tels
que macrolides, fluoroquinolones et rifampicine.

FIÈVRE DES TRANCHÉES


Comme son nom l'indique, elle a sévi principalement lors de
la Première guerre mondiale [4]. Cette infection, transmise par
le pou de corps, est actuellement rapportée dans la population
des sans domicile fixe. Elle est due à Bartonella quintana. Elle
Figure 29.1.  Papule, site d'infection par Bartonella henselae se manifeste par de la fièvre, des frissons, céphalées, myalgies
143
au cours d'une maladie des griffes du chat. et arthralgies [4]. Au plan dermatologique, elle serait associée
Dermatologie infectieuse
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29 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

D'autres présentations cliniques ont été décrites : verruqueuse,


papules pédiculées, nodules sous-cutanés et plaques hyperké-
ratosiques, rarement ulcérés.
Le diagnostic est réalisé par l'histologie, grâce à la colo-
ration de Wartin Starry. La confirmation bactériologique est
assurée par la biologie moléculaire (PCR).
Elle pose un problème de diagnostic différentiel avec la
maladie de Kaposi surtout dans un contexte de VIH.
Le traitement repose sur les cyclines ou les macrolides.

MALADIE DE CARRION OU VERRUGA


PERUANA
Figure 29.2.  Angiomatose bacillaire.
Elle est due à Bartonella bacilliformis. Son nom de maladie
de Carrion est en hommage à Daniel Alcides Carrion, étudiant
en médecine, qui s'est auto-inoculé l'infection, a développé la
à des macules ou papules érythémateuses mais ces manifesta- maladie et en est mort [5]. Alberto Barton, microbiologiste
tions sont mal documentées. péruvien, a identifié B. bacilliformis en 1905 comme agent
étiologique [5]. Cette pathologie se manifeste par de multiples
lésions angiomateuses survenant après une première phase
ANGIOMATOSE BACILLAIRE bactériémique appelée fièvre d'Oroya ou maladie de Carrion.
Cette maladie infectieuse est confinée dans les vallées andines
L'angiomatose bacillaire (AB) a été décrite la première fois du Pérou, de Colombie, d'Équateur. La maladie est transmise
chez un malade du sida en 1983. Elle a touché principale- par des phlébotomes du genre Lutzomyia.
ment les malades très immunodéprimés ayant un nombre de Classiquement la maladie se caractérise par deux étapes :
CD4 inférieur à 50. B. henselae et B. quintana ont été détec- une phase bactériémique hémolytique avec fièvre (fièvre
tés à partir de lésions cutanées et dans le sang des malades d'Oroya), hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies, ané-
par PCR. L'AB a aussi été décrite au cours d'autres situations mie. Elle est suivie d'une phase chronique caractérisée par des
d'immunodépression telles que transplantation ou chimiothé- lésions cutanées angiomateuses (verruga peruana).
rapies [4]. L'AB chez les personnes infectées par le VIH a Le diagnostic à la phase aiguë est réalisé par un frottis san-
nettement diminué de fréquence grâce à l'immunorestauration guin par la coloration de May-Grunvald-Giemsa, la culture et
liée aux trithérapies. la PCR. Le diagnostic à la phase angiomateuse est assuré par
De multiples localisations viscérales ont été décrites, mais la PCR.
les manifestations dermatologiques sont les plus fréquentes. Le traitement de la phase aiguë repose sur les fluoroqui-
La lésion typique est un nodule angiomateux, isolé ou mul- nolones et à la phase chronique sur la rifampicine ou les
tiple (figure  29.2), solitaire ou dispersé sur tout le corps. macrolides.

RÉFÉRENCES
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[5] http://en.wikipedia.org/wiki/Oroya_fever.

144
Rickettsioses
Pascal del Giudice
30

velles espèces de Rickettsia ont été réalisées au cours des


Escarre d'inoculation  145
20 dernières années grâce à l'avènement des outils de biolo-
Physiopathologie  146 gie moléculaire tels que la PCR et le séquençage, montrant
que plusieurs espèces de rickettsies peuvent circuler dans les
Éruption maculopapuleuse érythémateuse mêmes zones géographiques. Par exemple, plusieurs espèces
généralisée  147 de rickettsies sont présentes en France et peuvent infecter
les patients tels que R. conorii conorii, R. sibirica mongoli-
Éruption maculo-papulo-vésiculeuse éparse  148
timonae, R. slovaca, R. felis, R. helvetica, R. massiliae, can-
Lymphangite  148 didatus R. Rioja [1, 2]. Par conséquent, les connaissances
évoluent rapidement avec l'identification de nouvelles
Escarre du cuir chevelu et lymphadénopathie espèces. Nous concentrerons notre propos dans ce chapitre
cervicale après piqûre de tique (SENLAT)  148 sur leurs manifestations dermatologiques. Plusieurs mani-
festations cutanées cardinales caractérisent les rickettsioses.
Autres manifestations cutanées rares  148

ESCARRE D'INOCULATION
Les rickettsioses sont des zoonoses dues à des bactéries
intracellulaires obligatoires du genre Rickettsia, transmises
à l'homme par des arthropodes, principalement les tiques, CLINIQUE
les poux et les puces [1]. Elles sont présentes dans tous les Quelles que soient les espèces de rickettsies ou l'arthropode
continents et diverses latitudes. Les rickettsioses sont carac- vecteur, la présentation clinique de l'escarre semble être simi-
térisées par une fièvre de degré variable associée à des mani- laire et caractéristique des rickettsioses. La lésion, située sur
festations dermatologiques stéréotypées. Les Rickettsia le site de la piqûre des arthropodes, se présente comme une
infectent préférentiellement les cellules endothéliales des papule asymptomatique avec une croûte centrale noire ou
petits ou moyens vaisseaux, entraînant une vascularite qui brun noir (figures 30.1 à 30.3), d'un diamètre de 0,5 à 2 cm
explique la plupart des manifestations cutanées [1]. Les (1 cm plus souvent) parfois ombiliquée avec une bordure en
atteintes cutanées dépendent de la virulence de l'espèce et relief. Rarement sa taille peut être plus grande [3]. Elle peut
de l'hôte. Des avancées majeures dans la découverte de nou- être entourée d'un érythème et parfois quelques pétéchies [4].

Figure 30.1.  Fièvre boutonneuse méditerranéenne avec Figure 30.2.  Escarre de la fièvre à R. africae.


éruption et escarre d'inoculation. 145

Dermatologie infectieuse
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30 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

A B
Figure 30.3. SENLAT.
A. Piqûre de tique. B. Adénopathie rétro-auriculaire.

(62 %), les bras (11 %), la poitrine, l'abdomen ou l'aine


(18 %) [7]. Dans ce cas  le nombre et l'emplacement des
escarres reflètent le comportement agressif particulier des
tiques Amblyoma.
Un taux de 18 % de multiples escarres est rapporté par
Paddock et  al. avec R. akari [4]. Dans une étude prospec-
tive du typhus des broussailles (Orientia tsutsugamushi),
Kim et  al. ont examiné 176 patients et constaté que 162
(92 %) avaient des escarres [8]. Au contraire les escarres sont
absentes dans le typhus épidémique et rares dans la fièvre
pourprée des montagnes rocheuses (Rocky Mountain Spotted
Fever : RMSF) qui sont des maladies graves, suggérant que
la présence d'une escarre reflète le contrôle immunologique
de la maladie
Figure 30.4.  Dermohypodermite aiguë sévère compliquant
une escarre d'inoculation due à R. africae.
Collection Nicolas Dupin.
HISTOLOGIE
L'examen histopathologique d'une escarre présente des
caractéristiques similaires : ulcération avec nécrose épi-
Moins fréquemment, elle se présente comme une maculopa- dermique et dermique avec hémorragie et surtout infiltrat
pule érythémateuse et purpurique avec une pustule centrale lymphohistiocytaire, périvasculaire [9, 10]. Les rickettsies
hémorragique [5]. L'escarre guérit en 3 à 4 semaines, mais elle peuvent être trouvées par immunofluorescence directe [11].
peut laisser une alopécie cicatricielle sur le cuir chevelu. Dans Les variations des caractéristiques histologiques dépendent
la fièvre boutonneuse méditerranéenne (FBM), elle est clas- aussi du moment de la biopsie au cours de l'évolution de
siquement rapportée comme « la tâche noire ». Ce terme de l'escarre. Lepidi et al. ont comparé les caractéristiques histo-
« tâche noire » est parfois utilisé comme synonyme d'escarre logiques des escarres de la fièvre à R. africae (ATBF) avec
de rickettsies par les auteurs. celles de la FBM et constaté que les escarres de l'ATBF sont
L'escarre peut être trouvée à l'examen clinique ou rappor- caractérisées par une inflammation des vaisseaux composés
tée par le patient. Dans l'étude de Koss et al., 5 des 18 sujets principalement de polynucléaires neutrophiles en nombre
(28 %) n'étaient pas conscients d'avoir une escarre jusqu'à plus important que dans les cas de RMSF [12]. Lepidi et al.
sa découverte à l'examen physique [6]. L'escarre apparaît, le font l'hypothèse que ces neutrophiles reflètent le contrôle de
plus souvent, suite à une morsure de tique mais pas exclu- la maladie, ce qui est moins le cas dans d'autres rickettsioses
sivement. Ainsi elle est signalée avec des espèces comme sévères [12].
R. akari qui n'est pas transmise par les tiques. Le nombre
et la localisation des escarres varient en fonction de l'arthro-
pode impliqué dans la transmission (figure 30.4). L'éruption,
lorsqu'elle est présente, suit l'escarre dans un délai de
48 heures à 1 semaine. PHYSIOPATHOLOGIE
Certaines spécificités selon les espèces peuvent être
Quelle est la cause de l'escarre ? S'agit-il d'une réaction liée
signalées. Au cours de la FBM, 20 à 87 % des patients ont
à l'arthropode seul ? À la rickettsie seule ? Ou aux deux asso-
une escarre le plus souvent unique [2]. Les escarres mul-
ciées ? Plusieurs arguments plaident en faveur du rôle de
tiples sont extrêmement rares. Au contraire de la fièvre à
Rickettsia seule :
tiques africaines (African Tick Bite Fever : ATBF), dans la
série de 119 patients rapportés par Raoult et al., les escarres lorsqu'ils ne sont pas infectés par les rickettsies, les tiques,
n

étaient présentes dans 95 % des cas, et 61 (54 %) avaient poux ou puces peuvent induire une croûte minimale sur le
plusieurs escarres situées principalement sur les jambes site de la morsure, mais pas une escarre ;

146
Rickettsioses 30
n les rickettsies, présentes dans l'escarre, peuvent infecter les rica mongolotimonae [25]. Dans certains cas, l'éruption peut
cellules endothéliales et par conséquent provoquer une vas- être limitée aux paumes et aux plantes [26].
cularite, et évoluer vers une nécrose ; Lorsque l'éruption est grave, les nombreuses maculopa-
n les cobayes injectés par voie intradermique avec des ric- pules érythémateuses peuvent se présenter par des maculo-
kettsies forment une escarre ; de plus dans l'étude de papules purpuriques [23]. Une telle éruption cutanée a été
Bechah et  al., l'apparition d'escarres de la peau dans un rapportée occasionnellement avec R. massiliae [27], R. afri-
modèle animal avec inoculation intradermique directe des cae (2 %) [14], R. australis [28], R. aeschlimannii [29, 30],
différentes espèces était significativement corrélée avec R. conorii (1–10 %) [2, 31–35], R. sibirica mongolotimonae
les observations des escarres chez les humains [13]. Les [36], R. japonicum [37] et souvent avec R. prowasecki (un
auteurs concluent que l'escarre est le reflet d'un contrôle tiers des patients), R. honei [38–40], R. rickettsii [41].
local témoin d'une moindre virulence ;
n l'inoculation intradermique de Rickettsia humaines acci-

dentelles ou expérimentales a provoqué une escarre mon- FORMES CLINIQUES SELON LES ESPÈCES
trant que les bactéries sont capables de produire une escarre Fièvre boutonneuse méditerranéenne
en l'absence d'arthropode [14, 15].
Elle est causée par R. conorii subs conorii et transmise par les
tiques Ripicephalus sanguineus. Sur la base de variations géné-
tiques minimes, l'espèce R. conori comprend les sous-espèces
DIAGNOSTIC suivantes : R. conorii conorii, R. conorii israelensis, R. conorii
La biopsie cutanée de l'escarre ou un simple prélèvement avec caspia et R. conorii indica [42]. Typiquement la FBM débute
écouvillon sont très utiles, car ils permettent l'isolement et après une incubation de 7 jours associée à la fièvre de degré
l'identification précise de la rickettsie par culture ou la PCR élevé (39–40 °C) une escarre et une éruption maculopapu-
[8, 16–22]. leuse. L'éruption est décrite par Mertz et al. comme commen-
çant au niveau des membres et s'étendant ensuite vers le tronc.
Les paumes et les plantes peuvent également être touchées
[43]. L'éruption est présente dans 93–100 % des cas. Elle peut
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL être purpurique dans 1 à 10 % des cas [31–33, 44].
L'escarre est très spécifique et il y a peu d'autres diagnostics à
discuter. Ils comprennent principalement les ecthymas strep-
tococciques ou staphylococciques, une morsure d'araignée et Fièvre pourprée des montagnes
l'infection à cowpox. Dans un contexte de morsure de tique la rocheuses
tularémie doit être recherchée. Dans l'étude de Koss et al., les L'éruption apparaît d'abord sur les poignets et les chevilles,
patients avaient un diagnostic initial de la maladie du char- avec une progression centrifuge vers les paumes les plantes
bon, mais on était dans le contexte de l'attaque à l'anthrax en puis centripète des poignets et des chevilles vers les bras,
2001 [6]. On peut aussi la différencier de la réaction allergique jambes et tronc [45]. À la fin de la 1re semaine de l'éruption,
locale aux piqûres d'arthropodes. des pétéchies apparaissent. À l'opposé, Sexton et al. décrivent
des formes où l'éruption est fugace et limitée [46].

ÉRUPTION MACULOPAPULEUSE Thyphus épidémique


ÉRYTHÉMATEUSE GÉNÉRALISÉE Il est dû à R. prowazecki. Il est transmis par les poux de
corps et induit une vascularite généralisée qui touche prin-
Le terme de « fièvre boutonneuse » donnée pour quelques cipalement les poumons et le cerveau se compliquant d'un
rickettsioses reflète le caractère particulier de l'éruption. La syndrome de détresse respiratoire aiguë et de déficits neu-
période d'incubation qui sépare l'infection de l'éruption varie rologiques, de convulsions et de coma [47]. Raoult et  al.
de 2 à 14 jours (en moyenne 7 jours) [1, 23]. ont observé que 25  patients sur 102 (25  %) avaient une
éruption cutanée avec 11 purpuras [48]. Toutefois, les
descriptions initiales du typhus épidémique rapportaient
CLINIQUE la présence constante de l'éruption. Ce taux faible relatif
L'éruption est associée à de la fièvre (selon la virulence des d'éruption rapporté dans les études récentes [48] pourrait
espèces) et se présente comme une éruption maculopapuleuse, être dû à la prépondérance des études chez les patients à
érythémateuse, généralisée, non prurigineuses, constituée de peau foncée pour lesquels l'éruption est difficile à dia-
macules roses, érythémateuses ou de papules légèrement suré- gnostiquer. L'éruption est décrite comme érythémateuse
levées de 0,2–0,5 cm de diamètre [4]. Dans l'éruption typique, débutant aux aisselles, puis sur le tronc et d'extension cen-
le nombre de macules varie de quelques centaines à des mil- trifuge vers les extrémités, mais épargnant les paumes et
liers. Elle touche principalement le tronc et les membres, sou- les plantes. Il n'y a pas d'escarre. Un purpura est présent
vent les paumes, les plantes et parfois le visage. L'éruption dans plus d'un tiers des cas [48–50].
peut être difficile à détecter chez les patients à peau pigmen-
tée. Son intensité peut varier dans le temps. Typhus murin dû à R. typhi
L'éruption peut être généralisée, mais faible en intensité Il se présente comme une éruption non prurigineuse, macu-
comme rapportée avec R. heilongjiangensis [24] ou R. sibi- laire ou maculopapuleuse, du tronc avec extension centrifuge,
147
30 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

épargnant les paumes et les plantes ; sa durée est de 1–4 jours, [4] et les vésicules ou pustules présentes dans 82 % selon
apparaissant 1 semaine après l'apparition de la fièvre. Paddock et al. [4].
La plupart des rickettsioses sont associées à une éruption
maculopapuleuse. Par exemple, l'éruption cutanée associée à
R. sibirica mongolotimonae est décrite comme plutôt discrète LYMPHANGITE
mais présente dans 71 % des cas [51].
En 2005, Fournier et al. décrivaient des manifestations cliniques
HISTOLOGIE de R. sibirica mongolotimonae chez 7 patients [58]. Ceux-ci pré-
sentaient une fièvre à 38,5 °C, une escarre d'inoculation, une
La caractéristique principale histopathologique est la lymphangite et des ganglions lymphatiques satellites. Cette carac-
capillarite lymphohistiocytaire avec extravasation des téristique clinique a peut-être été observée avec d'autres rickett-
érythrocytes, œdème périvasculaire. Une vascularite leu- sioses comme R. africae, R. heilongjangensis et R. akari.
cocytoclasique est parfois présente. Les rickettsies peuvent
être observées en immunohistochimie dans les cellules
endothéliales. Les lésions endothéliales sont dues à une vas-
cularite des petits vaisseaux lymphohistiocytaires initiale- ESCARRE DU CUIR CHEVELU
ment et progressant vers une vasculite leucocytoclasique. ET LYMPHADÉNOPATHIE CERVICALE
La vascularite dans la RMSF est donc considérée comme APRÈS PIQÛRE DE TIQUE (SENLAT)
une forme de vascularite septique.
Les rickettsies peuvent être identifiées et isolées par biopsie L'acronyme SENLAT a été récemment proposé pour ce
d'une maculopapule par immunohistochimie, PCR et culture [52]. syndrome anciennement connu sous le nom TIBOLA et
DEBONEL [59]. Il se caractérise par une lésion inflamma-
toire croûteuse généralement signalée comme « escarre » du
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL cuir chevelu associée à une adénopathie cervicale doulou-
Bien que n'étant pas spécifique, l'éruption érythémateuse maculo- reuse après une piqûre de tique. Rickettsia slovaca est la pre-
papuleuse est très évocatrice en présence d'une escarre, l'ensemble mière espèce isolée [60]. D'autres espèces ont été associées
peut être considéré comme pathognomonique de rickettsiose. au SENLAT comme R. raoultii, candatus, R. Rioja et R. mas-
Les diagnostics différentiels comprennent la primo-­ silae, mais aussi d'autres bactéries telles que Bartonnella
infection VIH, une éruption cutanée induite par le médicament henselae et Francisella tularensis. Une alopécie localisée
en particulier si elle est associée à une vascularite leucytoclas- séquellaire peut persister.
tique, et la méningococcémie (en particulier lorsque l'éruption
devient purpurique).
AUTRES MANIFESTATIONS
CUTANÉES RARES
ÉRUPTION MACULO-PAPULO-VÉSICULEUSE
ÉPARSE La présentation clinique la plus grave est le purpura fulminans
(PF) caractérisé par un purpura ecchymotique et une gangrène
Trois espèces de rickettsies sont associées à une éruption distale. Cette manifestation catastrophique est rapportée avec
maculo-papulo-vésiculeuse éparse : R. Akari, R. africae et R. rickettsii [61] et le typhus épidémique. Des cas exception-
R. australis. L'éruption est érythémateuse maculopapuleuse, nels ont été rapportés avec d'autres rickettsies.
généralement clairsemée, associée à une fièvre légère à modé- L'ictère peut être présent dans les cas graves traduisant une
rée de 38 à 38,5 °C. Les maculopapules diffèrent de l'éruption atteinte hépatique. Il est présent chez près de 8 % des patients
maculopapuleuse généralisée du fait que les éléments ne sont infectés par R. rickettsii et est associé à un mauvais pronostic.
pas généralisés mais plutôt rares et dispersés, et parfois asso- Un œdème périorbitaire est possible en particulier chez les
ciés à des vésicules et/ou pustules. enfants ayant une RMSF, corrélé à l'albumine et de mauvais
L'éruption due à R. akari est constituée de papules pronostic. L'œdème des mains et des pieds serait un signe clé
asymptomatiques de 2–8 mm (occasionnellement prurigi- au cours de la RMSF.
neuses), parfois surmontées d'une vésicule [53]. Les papu- Dans de rares cas, les auteurs décrivent une cellulite. Cette
lovésicules deviennent croûteuses [53–57]. Les lésions caractéristique clinique a été rapportée avec R. rickettsii [62],
sont distribuées sur le visage, le tronc et les extrémités. Le R. africae [63], R. tamurae, R. heilonjiangensis, R. sibirica
nombre est généralement de 20 à 40, mais peut varier de mongolotimonae.
5 à 100. L'éruption est présente chez 100 % des patients Une stomatite et des ulcérations muqueuses sont rares.

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Borréliose européenne 31
et borréliose de Lyme
Eve Levy, Dan Lipsker

Historique  151 BACTÉRIOLOGIE


Bactériologie  151
AGENT PATHOGÈNE
Épidémiologie  152 La première espèce pathogène identifiée a été Borrelia burgdor-
Clinique  152
feri qui appartient à la famille des Spirochaetaceae. Il  s'agit
d'une bactérie à Gram négatif spiralée qui mesure entre 20 et
Prévention  156 30 μm de longueur et 0,4 μm de diamètre. Son génome a été
complètement séquencé. Les méthodes de typage moléculaire
Traitement  157 des borrélioses ont permis de montrer une grande hétérogénéité
des souches de Borrelia, notamment en Europe, aboutissant à
décrire différentes espèces de Borrelia regroupées sous le terme
Les borrélioses sont des zoonoses dues aux infections par de complexe Borrelia burgdorferi sensu lato.
des bactéries du genre Borrelia. La maladie est transmise à Ce complexe comprend au moins 18 espèces. En Europe
l'homme par une piqûre de tique du genre Ixodes préalable- plusieurs sont pathogènes pour l'homme : Borrelia afzelii,
ment contaminée d'un animal malade. Borrelia garinii, Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia
bavariensis (ancienne Borrelia garinii OspA sérotype 4) et
Borrelia spielmanii. Aux États-Unis la seule espèce patho-
HISTORIQUE gène pour l'homme est Borrelia burgdorferi sensu stricto,
alors qu'en Asie Borrelia garinii est l'espèce prédominante.
La survenue d'un érythème migrant après une piqûre de tique Borrelia afzelii et Borrelia garinii sont les espèces le plus fré-
a été signalée en 1909 par Afzelius et en 1913 par Lipschütz. quemment véhiculées par des tiques en Europe.
Le tableau de l'acrodermatite chronique atrophiante avait déjà Les Borrelia sont déposées dans la peau de l'animal ou de
été décrit par Buchwald en 1883 et par Pick en 1894, puis l'homme pendant le repas sanguin d'une tique infestée, d'où elles
elle a été réellement identifiée comme telle par Herxheimer vont disséminer ultérieurement par contiguïté ou par voie héma-
et Hartman en 1902. Steere et  al. ont rattaché les différents togène. Le risque de dissémination hématogène n'est pas le même
aspects dermatologiques, rhumatologiques, neurologiques en fonction de l'espèce de Borrelia. L'infection chez l'homme
et cardiologiques de la maladie en enquêtant sur une épidé- déclenche une réponse de l'immunité innée et adaptative, avec
mie d'arthrites dans la commune de Old Lyme dans l'état du activation du système macrophagique et synthèse d'anticorps.
Connecticut aux États-Unis au milieu des années 1970. La Certaines lésions tissulaires sont dues aux réactions inflamma-
maladie a été d'abord appelée arthrite de Lyme puis mala- toires de l'hôte, les Borrelia ne produisant pas de toxines.
die de Lyme. Burgdorfer et  al. identifiaient en 1982 l'agent
infectieux responsable de la maladie aux États-Unis. La mala-
die était alors renommée borréliose de Lyme. Au début des VECTEURS ET RÉSERVOIRS
années 1990, de nouvelles espèces de Borrelia étaient iden- Les borrélioses sont habituellement transmises à l'homme par une
tifiées et il devenait évident que les espèces responsables de piqûre de tique. Les tiques responsables de la transmission des
la maladie en Europe étaient différentes des souches améri- borrélioses sont des tiques dures du genre Ixodes : Ixodes ricinus
caines. De fait, le terme de borréliose européenne semble plus en Europe, Ixodes scapularis (anciennement Ixodes dammini)
approprié que borréliose de Lyme pour qualifier les cas obser- sur la côte Est et au centre des États-Unis, Ixodes pacificus sur la
vés en Europe [1]. côte Ouest et Ixodes persulcatus en Asie. Les tiques se localisent

151

Dermatologie infectieuse
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31 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

p­ référentiellement dans les régions boisées, tempérées et humides. n une phase tardive (anciennement phase tertiaire) qui com-
La tique du genre Ixodes est infestée par Borrelia au cours d'un prend l'acrodermatite chronique atrophiante ou maladie de
repas sur un animal infecté (ou parfois non infecté si la tique se Pick-Herxheimer et des signes extra-cutanés divers, surtout
nourrit dans la proximité d'une autre tique infestée). Certains ani- neurologiques et articulaires [1].
maux peuvent être infectés et transmettre la maladie (réservoirs
L'histoire naturelle de la maladie est rappelée dans la
compétents) : les rongeurs de petite et moyenne taille (campa-
figure 31.1.
gnols, mulots, musaraignes, écureuils, lièvres), certaines espèces
d'oiseaux (passériformes), certains reptiles et insectivores, tan-
dis que certains grands mammifères (cerfs, chevreuils, mou- MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES
tons) peuvent être infectés mais ne transmettent pas la borréliose Il existe des manifestations dermatologiques certaines, dont
(réservoirs non compétents). L'homme est un hôte accidentel. La l'origine borrélienne a été prouvée, témoignant d'une infection
transmission de la borréliose de Lyme d'une tique infestée vers évolutive à Borrelia, et des manifestations cutanées possibles,
l'homme se fait après au moins 24 heures de repas sanguin (d'où probablement post-inflammatoires où Borrelia pourrait être
l'intérêt de l'ablation précoce de la tique comme mesure préven- l'un des agents étiologiques, chez des individus par ailleurs
tive). La biologie de la tique est étroitement liée aux variations sai- prédisposés.
sonnières, ce qui explique que la contamination se fait surtout du
printemps à l'automne (de fin mai à fin septembre), et que c'est à Manifestations
ce moment-là que l'on voit les manifestations précoces de la mala- dermatologiques certaines
die. La tique peut transmettre la maladie à tous ses stades (larve,
nymphe ou adulte) mais les nymphes sont considérées comme ÉRYTHÈME MIGRANT
étant les formes les plus infectantes pour l'homme [2]. C'est le signe le plus constant et le plus caractéristique de la bor-
Le taux d'infestation des tiques par Borrelia est très variable réliose de Lyme. Il est estimé que 60 à 80 % des sujets conta-
selon les régions, et au sein d'une même région, selon les mas- minés développent un érythème migrant (EM), mais entre 20 et
sifs forestiers. 70 % des patients avec un EM ne se souviennent pas de la piqûre
de tique. Il est aussi fréquent chez l'homme que chez la femme et
il peut apparaître à tout âge. Il s'agit d'une macule érythémateuse,
ÉPIDÉMIOLOGIE parfois centrée par une papule, siégeant à l'endroit de la piqûre
de tique, et qui lui fait suite de quelques jours (voire quelques
L'incidence de la borréliose de Lyme est très variable en fonction semaines), et qui aura une croissance annulaire et centrifuge
de l'environnement (climat tempéré, région boisée et humide, pré- (figure  31.2). La vitesse d'extension de la lésion est variable,
sence de tiques infestées et d'animaux réservoirs). En Europe elle en général de plusieurs millimètres/jour. Le centre de la lésion
prédomine dans les pays scandinaves et en Europe centrale, entre s'éclaircit progressivement et il se forme un anneau maculeux,
le parallèle 35°N et 60°N, en dessous de l'altitude de 1 300 m. dont la bordure plus foncée peut parfois être un peu infiltrée, et
L'incidence annuelle de la borréliose de Lyme en Europe varie dont la taille varie de quelques cm à plus de 1 m de diamètre.
de 0,32 cas pour 100 000 habitants en Angleterre à 315 cas pour Beaucoup plus rarement, le centre ne s'éclaircit pas ou prend un
100 000 en Slovénie. En France l'incidence est de 9,4/100 000 aspect atypique, en cocarde, squameux, bleuté, induré, vésicu-
habitants avec des variations suivant les régions. Aux États-Unis leux, bulleux, ulcéré, nécrotique ou purpurique. La lésion est le
l'incidence était de 13,4/100 000 en 2009 avec 95 % des cas loca- plus souvent ovalaire, parfois triangulaire ou linéaire. Les lésions
lisés sur la côte Est et au centre du pays. La plus forte incidence siègent aux endroits où les tiques se nourrissent préférentielle-
dans le monde a été rapportée dans la commune de Nantucket ment, comme la ligne d'adhésion des sous-vêtements, les plis,
dans le Massachusetts avec 1 198/100 000 en 1994. les fesses, les organes génitaux chez l'homme et les seins chez
L'âge moyen est de 56 ans ; la maladie peut apparaître à tout la femme. Chez l'enfant en revanche, les piqûres de tiques ainsi
âge, mais il existe deux pics de fréquence : entre 5 et 14 ans et que les lésions d'EM siègent plus fréquemment sur la face, le
entre 50 et 64 ans. Il n'y a pas de différence de fréquence entre cou et surtout les oreilles, ce qui expliquerait également la préva-
les sexes et il existe un sur-risque dans les populations rurales lence plus élevée des neuroborrélioses chez l'enfant. L'EM peut
et chez les sujets exposés (agriculteurs, forestiers) [1–4]. être associé à des symptômes locaux de type douleur, prurit, brû-
lure locale ou paresthésies (décrites par environ 50 % des patients
adultes en Europe) ou des symptômes généraux de type fébri-
cule, asthénie, arthromyalgies ou céphalées (plus fréquents chez
CLINIQUE les patients nord-américains qu'européens). Cette symptomatolo-
Par le passé la maladie était séparée en trois stades (pri- gie générale pourrait indiquer une dissémination des spirochètes.
maire, secondaire et tertiaire) par analogie avec la syphilis. La régression de la lésion, même en l'absence de traitement, se
Actuellement, on distingue : fait en quelques jours à quelques semaines en Amérique du Nord,
et après plusieurs mois en cas de borréliose européenne, et elle
n une phase précoce qui peut être localisée ou disséminée : peut laisser (rarement) des séquelles pigmentaires après dispa-
n la phase précoce localisée correspond à l'érythème (chro- rition. En revanche l'EM disparaît plus rapidement, en quelques
nique) migrant de Lipschütz (anciennement phase primaire), jours, après instauration d'une antibiothérapie.
n la phase précoce disséminée (anciennement phase secon- Les critères américains pour le diagnostic d'EM exigent un
daire) survient après dissémination hématogène de la diamètre de la lésion dépassant 5 cm, ce qui n'est plus le cas
bactérie et correspond à l'érythème migrant multiple et avec les critères européens les plus récents. Les critères améri-
aux manifestations extra-cutanées neurologiques, rhuma- cains ne permettent pas d'inclure dans des études épidémiolo-
152 tologiques, cardiologiques, oculaires, etc. ; giques les cas précoces mesurant moins de 5 cm [1, 5].
Borréliose européenne et borréliose de Lyme 31
Histoire naturelle de la maladie en Europe

Dissémination hématogène

Piqûre de
tique (avec Phase Phase
précoce précoce Phase
inoculation tardive
de Borrelia) localisée disséminée

• Maladie : 10–50 % des cas • Érythème migrant : • Neuroborréliose précoce :


60–90 % des cas 5–15 % des cas
• Cardite borrélienne : rare
• Arthrite borrélienne : 2 à 7 %
des cas • Acrodermatite chronique :
• Érythème migrant 3–6 % des cas
multiple : rare en Europe • Neuroborréliose tardive :
• Lymphocytome : rare très rare
• Arthrite chronique : rare

1er mois 1 à 6 mois Plusieurs années


Figure 31.1.  Histoire naturelle des borrélioses.

par Borrelia burgdorferi sensu stricto. L'aspect histopatholo-


gie de l'EM n'est pas spécifique mais peut être suggestif du
diagnostic. Dans la bordure active l'aspect est celui d'un infil-
trat inflammatoire dermique, périvasculaire, superficiel et
profond, constitué de lymphocytes associés à quelques macro-
phages et à des plasmocytes, avec parfois quelques rares mas-
tocytes au stade aigu. Il peut exister un neurotropisme et
l'endothélium capillaire peut parfois être turgescent [6].
Il n'y a pas d'anomalie biologique détectable, notamment
pas de syndrome inflammatoire. La sérologie borrélienne
est négative dans 50 à 70 % des cas. La PCR et la culture
ont une sensibilité d'environ 50 % dans une biopsie cuta-
née de la lésion [7] ; très peu de laboratoires pratiquent la
recherche de Borrelia par culture en routine, en raison de la
lourdeur et de la spécificité des milieux de culture.

Diagnostic différentiel
Il dépend de l'aspect clinique de l'EM, mais on éliminera un
Figure 31.2.  Érythème annulaire et centrifuge, à extension érythème annulaire centrifuge de Darier, une dermatophytose,
lente, non palpable typique d'un érythème migrant (prouvé
un granulome annulaire, une réaction persistante après piqûre
par culture).
d'insecte, un érythème pigmenté fixe, une morphée inflamma-
toire à sa phase initiale, une dermite de contact, un érysipèle
Diagnostic ou une tularémie (lorsque le centre est ulcéré ou nécrotique).
Le diagnostic de l'EM dans sa forme typique est clinique et Inversement, un érythème survenant dans les suites immé-
repose sur le caractère centrifuge et lentement progressif de diates d'une piqûre de tique ne doit pas être considéré à tort
la lésion. Dans les formes atypiques la confirmation du dia- comme un EM [1].
gnostic nécessiterait de mettre en évidence la présence des
Borrelia dans la peau. Toutes les espèces de Borrelia burgdor- ÉRYTHÈME MIGRANT MULTIPLE (OU SECONDAIRE)
feri sensu lato peuvent être responsables d'EM. En Europe il Il est rare en Europe (moins de 3 % en Suède et en Alsace)
est le plus souvent induit par Borrelia afzelii et aux États-Unis alors qu'il dépasse 40 % dans des cohortes pédiatriques 153
31 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

nord-américaines. Quelques jours à quelques semaines après de petits lymphocytes, d'histiocytes, de polynucléaires éosi-
l'installation d'un EM, surviennent une ou plusieurs lésions nophiles et de plasmocytes. L'étude immunohistochimique
secondaires. Ces lésions siègent en général à distance de la met en évidence des amas de lymphocytes B CD20 exprimant
lésion initiale. Elles sont plus annulaires et de plus petite également le CD10 et le Bcl6 signant leur origine centrofol-
taille, ont moins tendance à migrer et n'ont jamais ­d'induration liculaire. Il n'y a pas d'expression de Bcl2. Les zones inter-
centrale. Elles résultent d'une dissémination hématogène des folliculaires comportent de nombreux lymphocytes T CD3 et
Borrelia. En cas d'EM multiple, les signes généraux sont plus des plasmocytes polytypiques. La recherche d'un réarrange-
marqués et plus fréquents. ment des chaînes lourdes des immunoglobulines par PCR ne
met pas en évidence de population B monoclonale. Le prin-
LYMPHOCYTOME BORRÉLIEN cipal diagnostic différentiel histologique est le lymphome B
Le lymphocytome borrélien (LB) (anciennement lymphocy- cutané centrofolliculaire ou de la zone marginale. Une sérolo-
tome cutané bénin) est surtout l'apanage des borrélioses euro- gie borrélienne positive a parfois été rapportée dans des lym-
péennes et il est rarement rapporté aux États-Unis. Il est plus phomes B cutanés. Les arguments en faveur de la malignité
fréquent chez l'enfant que chez l'adulte, puisqu'il survient chez sont l'absence de macrophages à corps tingibles, la réduction
0,5 à 2 % des adultes et 1,5 à 7 % des enfants atteints de borré- de l'index de prolifération, la présence de petits amas de lym-
liose européenne. Il s'agit d'un nodule unique ou d'une plaque phocytes CD10 ou Bcl6 en dehors des follicules, l'expression
ferme de couleur rose, rouge, rouge brun, violine ou bleue, du Bcl2 par les centres clairs et la présence d'une population
de taille variable (entre 1 et 5 cm), localisé typiquement au monoclonale [6]. De ce fait, la possibilité d'un LB doit sys-
lobule de l'oreille chez l'enfant (figure  31.3) et sur l'aréole tématiquement être évoquée devant un lymphome B cutané.
mammaire chez l'adulte. Le tronc, la face, l'hélix et le scro- Le sérodiagnostic est habituellement positif à ce stade de la
tum sont également des localisations fréquentes. Une adéno- borréliose. Néanmoins, depuis que la technique de culture des
pathie satellite lui est souvent associée. Il survient quelques Borrelia est au point, d'authentiques cas de lymphocytome
semaines à quelque mois après la piqûre de tique et il est borrélien, prouvés par culture, avec un sérodiagnostic négatif
souvent localisé dans la proximité de celle-ci. L'origine bor- ont été rapportés [8]. Le diagnostic du lymphocytome borré-
rélienne est certaine puisque la présence de Borrelia a pu être lien est clinique lorsqu'il siège dans une localisation typique,
démontrée dans les lésions par amplification génique in vitro surtout quand une adénopathie lui est associée. L'examen his-
et surtout par culture. Le LB est surtout lié à l'infection par topathologique permet de confirmer le diagnostic, en particu-
Borrelia afzelii ou Borrelia garinii, ce qui pourrait expliquer sa lier dans des localisations atypiques ou chez l'adulte afin de
rareté aux États-Unis où ces espèces de Borrelia sont absentes. ne pas méconnaître un lymphome qui pourrait se présenter de
La lésion peut régresser en quelques mois ou années s'il n'y a la même manière.
pas de traitement ou persister plus longtemps, voire donner lieu
à des évolutions récidivantes. Le LB disparaît beaucoup plus Diagnostic différentiel
rapidement si une antibiothérapie est instaurée [1, 5]. Le diagnostic différentiel clinique dépend de l'aspect et de
la localisation du LB, mais on pourra discuter un granu-
Diagnostic lome facial de Lever, un lupus érythémateux dermique, une
L'examen histologique met en évidence un infiltrat lympho- lucite polymorphe, un lymphome cutané primitif ou secon-
cytaire dermique dense, épargnant l'épiderme, classiquement daire, une sarcoïdose, une hyperplasie angiolymphoïde avec
rapporté comme étant plus important en surface qu'en pro- éosinophilie, une mucinose folliculaire ortiée, une gynéco-
fondeur (top heavy), comportant des follicules lymphoïdes mastie nodulaire, et les autres causes de pseudo-lymphomes
bien délimités avec des centres germinatifs. Cependant, les (tatouage, cicatrice de zona, vaccins, etc.) [1].
dernières études montrent que l'infiltrat est plus fréquemment
diffus, comportant des follicules souvent anormaux, avec des ACRODERMATITE CHRONIQUE ATROPHIANTE
centres clairs nus, non polarisés (absence de zone sombre ou L'acrodermatite chronique atrophiante (ACA) ou maladie de
claire), sans zone du manteau identifiable. Les zones interfolli- Pick-Herxheimer est la manifestation dermatologique de la
culaires comportent un infiltrat inflammatoire mixte constitué phase tardive des borrélioses. Elle débute plusieurs mois à

A B
154 Figure 31.3.  Lymphocytome borrélien du pavillon de l'oreille droite (A) ; pavillon gauche à titre comparatif (B).
Borréliose européenne et borréliose de Lyme 31
plusieurs années après l'infection. L'ACA est l'apanage quasi ment aux morphées. Des macules anétodermiques peuvent se
exclusif des borrélioses européennes et sa survenue est excep- voir en bordure de plaque étendue d'ACA. En zone d'endé-
tionnelle aux États-Unis. Il s'agit d'une lésion de l'adulte, bien mie borrélienne, un sérodiagnostic des borrélioses est indiqué
que des cas pédiatriques aient été rapportés. Elle est plus fré- chez un sujet avec une anétodermie éruptive apparemment
quente chez la femme. Elle débute par une phase inflamma- idiopathique, car l'infection par Borrelia burgdorferi peut en
toire, caractérisée par un érythème bleu violacé, associé à un être responsable [1].
œdème plus ou moins important, prédominant aux extrémités
et sur les faces d'extension des articulations (figure 31.4). Cet Diagnostic
érythème violacé peut être homogène et diffus ou plus émietté La preuve de l'origine borrélienne de l'ACA a été faite par
réalisant parfois un aspect livédoïde. La lésion est habituelle- la mise en évidence de Borrelia dans les lésions par colo-
ment unilatérale au début, pouvant ensuite devenir bilatérale ration argentique (Warthin-Starry ou variantes), par immu-
et plus ou moins symétrique. Un érythème migrant préalable nohistochimie utilisant des anticorps monoclonaux, mais
dans la même région anatomique a été décrit chez environ surtout par culture et par PCR. L'ACA peut être due à toutes
20 % des sujets. Il existe des formes précoces principalement les espèces de Borrelia burgdorferi sensu lato, bien que
œdémateuses et un œdème unilatéral du talon doit faire évo- Borrelia afzelii en soit responsable dans l'immense majo-
quer ce diagnostic. L'atteinte à ce stade prédomine générale- rité des cas. L'image histologique n'est pas spécifique.
ment au dos du pied ou de la main, sur les genoux, les cuisses L'aspect des lésions cutanées inflammatoires est celui d'un
et les fesses. Cette phase peut durer plusieurs semaines ou infiltrat essentiellement lymphocytaire dermique (lympho-
plusieurs mois. Un traitement antibiotique à ce stade permet cytes T majoritairement CD4) plus ou moins dense, péri-
le plus souvent une guérison complète des lésions inflamma- vasculaire et périannexiel, continu ou discontinu, riche en
toires. Sans traitement les lésions évoluent progressivement plasmocytes, avec des télangiectasies. Les lymphocytes
vers une atrophie définitive, qui confère le nom et l'aspect T expriment des molécules d'activation suggérant que les
caractéristique à l'ACA. À ce stade, le traitement ne modi- lésions d'ACA résultent d'une réaction immunitaire dirigée
fie plus l'aspect clinique. Les lésions sont alors caractérisées contre Borrelia. Il peut s'y associer des histiocytes parfois
par des zones atrophiques où l'épiderme est aminci donnant épithélioïdes, des cellules géantes et des mastocytes. Les
à la peau un aspect fin et plissé, luisant, en papier à ciga- télangiectasies sont constantes, parfois accompagnées d'un
rette, et laissant voir par transparence le réseau veineux. La œdème interstitiel marqué donnant un aspect « vacuolisé »
lésion peut être hypopigmentée ou hyperpigmentée et parfois au tissu conjonctif. L'épiderme est le plus souvent normal,
un peu squameuse. Elle peut être prurigineuse, douloureuse parfois avec des remaniements lichénoïdes et une dégéné-
ou alors s'accompagner d'hyperesthésies ou de paresthésies. rescence vacuolaire des kératinocytes de la couche basale.
Les lésions inflammatoires peuvent coexister avec des lésions Les lésions cutanées atrophiques comportent un épiderme
atrophiques chez un même malade. Une adénopathie homola- et un derme atrophiques. Les lésions cutanées fibreuses
térale, une neuropathie, surtout sensitive, ainsi que des mani- (nodules fibrotiques, bandes fibreuses et plaques scléroder-
festations musculo-squelettiques du membre atteint peuvent miformes) ont un aspect histopathologique sensiblement
s'observer. D'autres lésions cutanées peuvent être associées à identique, avec une fibrose du derme profond et de l'hypo-
l'ACA. Ainsi, les nodules fibrotiques sont des nodules érythé- derme accompagnée de remaniements inflammatoires, avec
mateux ou bleutés qui siègent au voisinage des articulations, parfois des faisceaux collagènes concentriques épaissis qui
surtout sur le coude ou le genou. Les bandes fibreuses périar- deviennent hyalinisés en profondeur des nodules fibro-
ticulaires ou bandelettes cubitales (ou tibiales) sont un autre tiques [6]. La sérologie en IgG est positive dans 100 % des
symptôme évocateur, tout comme les nodules fibrotiques, au cas d'ACA, avec des taux très élevés ; la recherche des IgM
stade inflammatoire infiltratif de l'ACA. Il s'agit de bandes est positive dans 5 à 10 % des cas. La culture est positive
ou de cordons linéaires siégeant sur les surfaces osseuses du dans 20 à 60 % des cas et la PCR dans 60 à 90 % des cas [7].
membre atteint d'ACA. Certains patients peuvent développer Le diagnostic d'ACA repose sur la clinique, éventuellement
des lésions de type sclérose cutanée, ressemblant clinique- aidée par la biopsie et le sérodiagnostic.

Figure 31.4.  Aspect érythématoviolacé typique de la phase inflammatoire de l'acrodermatite chronique atrophiante. 155
31 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Diagnostic différentiel dives de la borréliose de Lyme, de type asthénie, irritabilité,


Le diagnostic différentiel des lésions inflammatoires se fait dépression, céphalées, diminution des capacités intellec-
avec l'acrocyanose, la cyanose acrale des hémopathies et des tuelles, arthralgies et myalgies. Les manifestations neuro-
CIVD, les engelures, les morphées à leur phase inflammatoire, logiques sont les plus fréquentes en Europe alors que les
les thrombophlébites et l'insuffisance veineuses. Les lésions manifestations articulaires le sont en Amérique du Nord.
atrophiques doivent être distinguées des atrophies cutanées Il s'agit de méningoradiculites, de méningites aseptiques,
séniles ou liées à certaines maladies (polyarthrite rhumatoïde, de paralysies des nerfs crâniens ou spinaux, rarement des
dermatomyosite, etc.), des lichens scléreux et du syndrome encéphalites et des myélites, exceptionnellement des acci-
d'Ehlers-Danlos. Les nodules fibrotiques doivent être distin- dents vasculaires ou de vasculites du SNC. L'atteinte neu-
gués des autres nodules périarticulaires (nodules rhumatoïdes, rologique chez les enfants