Dermatologie

infectieuse
Chez le même éditeur
Lupus érythémateux, par D. Lipsker, J. Sibilia. 2013, 316 pages.

Chirurgie dermatologique, par J.-M. Amici, J.-Y. Bailly, M. Beylot-Barry, D. Egasse, L. Thomas, 2012, 400 pages.

Guide de l'examen clinique et du diagnostic en dermatologie, par D. Lipsker. 2010, 304 pages.

Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, par J.-H. Saurat, J.-M. Lachapelle, D. Lipsker, L. Thomas. 2009,
5e édition, 1 176 pages.
 Collection Dermatologie
Sous la direction du Professeur Dan Lipsker

Dermatologie
infectieuse
Mourad Mokni
Professeur des universités, faculté de médecine de Tunis,
service de dermatologie, hôpital La Rabta,
chef de l’unité de recherche UR12SP07,
Université Al Manar 2, Tunis, Tunisie

Nicolas Dupin
Professeur des universités – praticien hospitalier,
université Descartes Paris 5,
service de dermato-vénéréologie,
Pavillon Tarnier, hôpital Cochin, Paris

Pascal del Giuduce

Dermatologue et infectiologue,
chef du service d’infectiologie et dermatologie,
centre hospitalier intercommunal de Fréjus – Saint-Raphaël

Préface de Dan Lipsker

 Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit tout
DANGER particulièrement dans le domaine universitaire le développement massif du « photo-copillage ». Cette
pratique qui s'est généralisée notamment dans les établissements d'enseignement provoque une baisse
brutale des achats de livres au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles
et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation ainsi que le recel sont passibles de
LE poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre
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TUE LE LIVRE

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ductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes
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L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-73284-3

e-book ISBN : 978-2-294-73502-8

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr

Liste des collaborateurs
ABDELHAK Sonia, chef du laboratoire de
génomique biomédicale et oncogénétique,
Institut Pasteur de Tunis, Tunisie.
ARACTINGI Sélim, professeur des
universités – praticien hospitalier, université
Descartes Paris 5, service de dermatologie,
hôpital Cochin, Paris.
AUBIN François, professeur des universités –
praticien hospitalier, université de Franche-
Comté, service de dermatologie, hôpital Jean
Minjoz, CHU de Besançon.
BEN SALAH Afif, professeur des universités,
chef du service d’épidémiologie médicale,
Institut Pasteur de Tunis, Tunisie.
BOUBAKER Sémir, professeur des
universités, chef de service, laboratoire
d’anatomie pathologique, Institut Pasteur
de Tunis, Tunisie.
CARSUZAÀ Francis, dermatologue, Toulon.
CHANAL Johan, chef de clinique assistant,
assistant hospitalo-universitaire, service de
dermatologie, hôpital Cochin, Paris.
CHOSIDOW Olivier, professeur des
universités – praticien hospitalier, UPEC et
INSERM CIC 006, service de dermatologie,
hôpital Henri Mondor, Créteil.
COUPPIÉ Pierre, professeur, service de
dermatologie, centre hospitalier Andrée
Rosemon, Cayenne, Guyane française.
DE CARSALADE Georges-Yves, praticien
hospitalier, service des urgences, hôpital
Layné, Mont-de-Marsan.
DELAUNAY Pascal, praticien hospitalier,
service de parasitologie – mycologie, hôpital
de l'Archet, CHU de Nice.
DEL GIUDUCE Pascal, dermatologue et
infectiologue, chef du service d’infectiologie
et dermatologie, centre hospitalier
intercommunal de Fréjus – Saint-Raphaël.
DESRUELLES François, dermatologue,
dermato-vénéréologie-lasers, diplômé de
médecine tropicale, ancien interne des
hôpitaux, ancien chef de clinique, membre de
la Société française de dermatologie et de la
société de pathologie exotique, Nice.
DESCAMPS Vincent, professeur des
universités – praticien hospitalier, service de
dermatologie, hôpital Bichat, Paris.
DEVELOUX Michel, maître de conférences
des universités – praticien hospitalier, service
de parasitologie – mycologie, hôpital Saint-
Antoine, Paris.
DO-PHAM Giao, chef de clinique assistant,
assistant hospitalo-universitaire, UPEC et
INSERM CIC 006, service de dermatologie,
hôpital Henri Mondor, Créteil.
DOUTRE Marie-Sylvie, professeur des
universités – praticien hospitalier, service de
dermatologie, groupe hospitalier Sud, CHU
de Bordeaux.
DUCOURNAU, Corinne, ingénieur d’étude en
virologie, Institut de recherche biomédicale
des armées, Brétigny-sur-Orge.
DUCROUX Émilie, chef de clinique assistante,
unité de suivi des transplantés d’organe,
service de dermatologie, hôpital Édouard
Herriot, CHU de Lyon.
DUPIN, Nicolas, professeur des universités –
praticien hospitalier, université Paris 5,
service de dermato-vénéréologie, Pavillon
Tarnier, hôpital Cochin, Paris.
EL EUCH Dalenda, praticien hospitalier,
service de dermatologie, hôpital La Rabta,
unité de recherche UR12SP07, Université Al
Manar 2, Tunis, Tunisie.
EL HAYDERI Lara, chef de clinique adjoint,
service universitaire de dermatologie, CHU
du Sart Tilman, Liège, Belgique.
EUVRARD Sylvie, praticien hospitalier, service
dermatologie-vénéréologie, hôpital Édouard
Herriot, hospices civils de Lyon.
FARHI David, dermatologue, Paris.
FERNEINY Marie, chef de clinique assistante,
assistante hospitalo-universitaire, université
Descartes Paris 5, service de dermatologie,
hôpital Necker-enfants malades, Paris.
FERRIER-REMBERT Audrey, chercheur chef de
projet, unité de virologie, Institut de recherche
biomédicale des armées, Brétigny-sur-Orge.
FEUILHADE DE CHAUVIN Martine, maître
de conférences des universités – praticien
hospitalier, université Diderot Paris 7, policlinique
de dermatologie, responsable du laboratoire de
mycologie, hôpital Saint-Louis, Paris.
HUBICHE Thomas, dermatologue, unité de
dermatologie infectiologie, centre hospitalier
intercommunal de Fréjus – Saint-Raphaël.

LEBBÉ Céleste, professeur des universités –
praticien hospitalier, université Diderot
Paris 7 et INSERM U976, policlinique de
dermatologie, hôpital Saint-Louis, Paris.
LENORMAND Cédric, praticien attaché,
clinique dermatologique, hôpital civil, CHRU
de Strasbourg.
LEVY Eve, chef de clinique assistante des
hôpitaux, clinique dermatologique, hôpital
civil, CHRU de Strasbourg.
LIPSKER Dan, professeur des universités –
praticien hospitalier, clinique dermatologique,
hôpital civil, CHRU de Strasbourg.
LORTHOLARY Olivier, professeur des
universités – praticien hospitalier, service
de maladies infectieuses et tropicales,
centre d'infectiologie Necker Pasteur, IHU
Imagine, hôpital Necker-Enfants malades,
Paris.
MAHÉ Antoine, praticien hospitalier, service
de dermatologie, hôpital Pasteur, Colmar.
MARTINS GOMES Ciro, département
des maladies sexuellement transmissibles
et biologie moléculaire en dermatologie,
université de Brasilia, Brésil.
MAUBEC Ève, praticien hospitalier, service
de dermatologie, hôpital Bichat – Claude
Bernard, Paris.
MEBAZAA Amel, assistante hospitalo-
universitaire, hôpital La Rabta, unité de
recherche UR12SP07, Université Al Manar 2,
Tunis, Tunisie.
MERKLEN-DJAFRI Carine, chef de
clinique assistante des hôpitaux, clinique
dermatologique, hôpital civil, CHRU de
Strasbourg.
MOKNI Mourad, professeur des universités,
faculté de médecine de Tunis, service de
dermatologie, hôpital La Rabta, chef de
l’unité de recherche UR12SP07, Université Al
Manar 2, Tunis, Tunisie.
MORAND Jean-Jacques, médecin en chef,
professeur agrégé du Val de Grâce, service
de dermatologie, hôpital d'instruction des
armées Sainte-Anne, Toulon.
MOUGIN Christiane, professeur des
universités – praticien hospitalier, EA 3181,
université de Franche-Comté, laboratoire de
biologie cellulaire et moléculaire, CHU de
Besançon.
V
 LISTE DES COLLABORATEURS
NIKKELS Arjen, professeur, chef du service
universitaire de dermatologie, CHU du Sart
Tilman, Liège, Belgique.
PAGÈS Cécile, praticien hospitalier,
service de dermatologie, hôpital
Saint-Louis, Paris.
PARIZE Perrine, praticien hospitalier, service
de maladies infectieuses et tropicales, hôpital
Necker-enfants malades, Paris.
PEYREFITTE Christophe, chef de l’unité de
virologie, Institut de recherche biomédicale
des armées, Lyon.
PIÉRARD Gérald, professeur en sciences
cliniques, service de dermatopathologie,
université de Liège, Belgique.
VI
PIÉRARD-FRANCHIMONT Claudine,
professeur en sciences biomédicales,
université de Liège, CHU de Liège,
Belgique.
POIRIER Jean-Paul, dermatologue,
Saint-Laurent-du-Var.
PRADINAUD Roger, ancien chef du service
de dermatologie – vénéréologie, centre
hospitalier de Cayenne, médecin honoraire
des hôpitaux, professeur honoraire de
l’université de Franche-Comté, Lyon.
PRÉTET Jean-Luc, maître de conférences
des universités – praticien hospitalier,
service d’anatomie pathologique, EA3181
carcinogenèse épithéliale, université de
Franche-Comté, CHU de Besançon.
ROUX Jennifer, chef de clinique assistante,
assistante hospitalo-universitaire, policlinique
de dermatologie, hôpital Saint-Louis, Paris.
RYBOJAD Michel, praticien hospitalier,
policlinique de dermatologie, hôpital Saint-
Louis, Paris.
SOUTOU Boutros, dermatologue, université
Saint-Joseph, faculté de médecine, Beyrouth,
Liban.
TROJJET Sondes, praticien hospitalier, service
de dermatologie, hôpital La Rabta, unité de
recherche UR12SP07, Université Al Manar 2,
Tunis, Tunisie.
VILMER Catherine, praticienne attachée,
policlinique de dermatologie, hôpital Saint-
Louis, Paris.

Préface
C’est avec un grand plaisir que je préface cet ouvrage consa-
cré aux manifestations cutanées des maladies infectieuses. Il a
été coordonné et en partie rédigé par trois des meilleurs experts
francophones en dermatologie infectieuse, entourés et aidés
par de nombreux co-auteurs pour couvrir ce vaste domaine en
mouvance permanente. Le dynamisme qui caractérise l’étude
des maladies infectieuses tient à de nombreuses causes, comme
l’épidémiologie changeante des maladies vectorielles, l’émer-
gence permanente d’épidémies comme celle due au virus
Ebola qui sévit actuellement en Afrique de l’Ouest ou encore
l’évolution permanente des résistances aux antibiotiques, illus-
trée par les souches de staphylocoques communautaires deve-
nues résistantes à la méticilline (« SARM ») pour ne citer que
quelques exemples. Cette dynamique explique la nécessité de
tout praticien de se tenir à jour, d’autant plus que nous dispo-
sons pour beaucoup de ces maladies de traitements efficaces.
Or si l’étude des maladies infectieuses est une discipline
transversale par excellence, comme l’immunologie clinique

ou la cancérologie, l’approche systématique des maladies
infectieuses à expression cutanée, donc centrée sur un organe,
implique des connaissances vastes aussi bien dans le domaine
de la microbiologie, que dans la gestion des médicaments
anti-infectieux et de la sémiologie et de la physiologie de l’or-
gane cible, la peau.
Réunir l’ensemble de ces connaissances dans un seul
ouvrage, tout en restant pratique et utilisable au quoti-
dien est une tâche difficile. C’est ce qui a été réussi dans
cet ouvrage. Pour cela, il a fallu les compétences de der-
matologistes, infectiologues, microbiologistes, phar-
macologues, d’Europe, d’Afrique, du Moyen-Orient et
d’Amérique du Sud !
Que les coordonnateurs et l’ensemble des auteurs ayant
participé à cet ouvrage soient ici remerciés pour cet effort !
Dan Lipsker
VII
 

Liste des abréviations

5-FU 5-fluoro-uracile
AB Angiomatose bacillaire
Ac Anticorps
ACA Acrodermatite chronique atrophiante
ACV Aciclovir
ADN Acide désoxyribonucléique
Ag Antigène
AIN Anal Intraepithelial Neoplasia
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien
AJCC American Joint Committee on Cancer
AMM Autorisation de mise sur le marché
APEC Asymmetric Periflexural Exanthem of Childhood
ARN Acide ribonucléique
ATBF African Tick Bite Fever
ATU Autorisation temporaire d'utilisation
BAAR Bacille acido-alcoolo-résistant
BB Borderline borderline
BCG Bacille de Calmette et Guérin
BGN Bacille Gram négatif
BH Bacille de Hansen
BK Bacille de Koch
BL Borderline lépromateux
BT Borderline tuberculoïde
CCS Cœur – cerveau – sang
CD Cluster de différenciation
CDC Centers for Disease Control and prevention
CE Carcinome épidermoïde
CI Chromosomic Integration
CIVD Coagulation intravasculaire disséminée
CK Cytokératine
CM Carcinome de Merkel
CM Cryoglobulinémie mixte
CMV Cytomégalovirus
CNR Centre national de référence
CPK Créatine-phosphokinase
CRP C Reactive Protein
CT Chlamydia trachomatis
CTCL Cutaneous T Cell Lymphoma
CV Coxsackievirus
DCI Dénomination commune internationale
Ddass Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
DDT Dichlorodiphényltrichloroéthane
DHB Dermohypodermite bactérienne
DHBN Dermohypodermite bactérienne nécrosante
DHF Dengue Haemorrhagic Fever
DIHS Drug Induced Hypersensitivity Syndrome
DRESS Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Signs
DSS Dengue Shock Syndrome
E (protéine) Early (protéine précoce)
EA Early Antigens
EBNA Epstein-Barr Nuclear Antigen
EBV Epstein-Barr Virus
Echo Enteric Cytopathic Human Orphan
EEV Extracellular Enveloped Virus
EH Eczéma herpeticum
XI
EM Érythème migrant
 LISTE DES ABRÉVIATIONS

ENL Érythème noueux lépreux

EOST En observation sans traitement
ET Exfoliatin Toxin
EV Épidermodysplasie verruciforme
FBM Fièvre boutonneuse méditerranéenne
FCV Famciclovir
FDA Food and Drug Administration
FN Fasciite nécrosante
FTA-Abs Fluorescent Treponemal Antibody Absorption
G6PD Glucose-6-phosphate-déshydrogénase
gB Glycoprotéine B
G-CSF Granulocyte-Colony Stimulating Factor
HAART Highly Active Antiretrovial Therapy
HHV Human Herpes Virus
HLA Human Leukocyte Antigen
HpeV Paréchovirus
HPV Human Papillomavirus
HSV Herpes Simplex Virus
HTLV Human T cell leukemia/Lymphoma Virus
IB Index bacillaire
IDSA Infectious Disease Society of America
IDR Intradermoréaction
IE (protéine) Immediate-Early (protéine immédiate précoce)
IFI Immunofluorescence indirecte
Ig Immunoglobulines
IIO Intertrigo interorteil
IISBA Infection invasive à streptocoque bêta-­hémolytique du groupe A
IL Interleukine
IM Intramusculaire
IMU Infection à Mycobacterium ulcerans
IMV Intracellular Mature Virus
IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome
IRM Imagerie par résonance magnétique
IST Infection sexuellement transmissible
IV Intraveineux
KSHV Kaposi's Sarcoma associated Herpesvirus
L (protéine) Late (protéine tardive)
LB Lymphocytome borrélien
LCD Leishmaniose cutanée diffuse
LCL Leishmaniose cutanée localisée
LCM Leishmaniose cutanéomuqueuse
LCR Liquide céphalorachidien
LGV Lymphogranulomatose vénérienne
LL Lépromateuse polaire
LMP Latent Membrane Protein
LNA Latent Nuclear Antigen
LOC Leucoplasie orale chevelue
LRINEC L aboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis
MA Membrane Antigens
MCV Molluscum contagiosum virus
MGC Maladie des griffes du chat
MGG May-Grünwald-Giemsa
MK Maladie de Kaposi
MMF Mycophénolate mofétil
MNI Mononucléose infectieuse
Mp Mycoplasma pneumoniae
MU Mycobacterium ulcerans
MVA Modified Vaccinia Ankara
MVL Modified Vaccinia virus Lister strain
NAAT Nucleic Acid Amplification Test
NF-kB Nuclear Factor-Kappa B
XII NFS Numération formule sanguine
  LISTE DES ABRÉVIATIONS

NIH National Institutes of Health

NM Neisseria meningitidis
NNN Novy-MacNeal-Nicolle
NSE Neuronspecific Enolase
NTED N eonatal Toxic shock syndrome-like Exanthematous Disease
NYVAC New-York Vaccine
OMS Organisation mondiale de la santé
ORF Open Reading Frame
ORL Otorhinolaryngologie
PA Pseudomonas aeruginosa
PAN Périartérite noueuse
PAS Periodic Acid Schiff
PCB Pommes de terre, carottes et bile
PCR Polymerase Chain Reaction
PCT Polychimiothérapie
PCT Porphyrie cutanée tardive
PCV Penciclovir
PF Purpura fulminans
PI-EBV primo-infection à Epstein-Barr Virus
PIN Prostatic Intraepithelial Neoplasia
PLEVA Pityriasis Lichenoides et Varioliformis Acuta
PRG Pityriasis rosé de Gibert
PV Papillomavirus
PV Pityriasis versicolor
PVB19 Parvovirus B19
PVL Leucocidine de Panton-Valentine
RDC République démocratique du Congo
RMSF Rocky Mountain Spotted Fever
ROM Rifampicine, ofloxacine, minocycline
ROR Rougeole – oreillons – rubéole
RPR Test rapide de la réagine plasmatique
RRT Réaction de réversion tardive
RT-PCR Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction
SA Staphyloccus aureus
SARM Staphyloccus aureus résistant à la méticilline
SARM-Co S taphyloccus aureus résistant à la méticilline en milieu communautaire
SbV Antimoine pentavalent
SCTS Syndrome de choc toxinique streptococcique
SDRA Syndrome de détresse respiratoire aiguë
SENLAT S calp Eschar and Neck Lymphadenopathy after Tick bite
SGA Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A
SIADH Syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique
sida Syndrome de l'immunodéficience acquise
SIRS Syndrome inflammatoire de réponse systémique
SKJ Syndrome de Kaposi-Juliusberg
SNC Système nerveux central
SPMB Syndrome pieds mains bouche
SRC Syndrome de rubéole congénitale
SSSS Staphylococcal Scald Skin Syndrome
SV Syphilis vénérienne
TC Tuberculose cutanée
THA Trypanosomose humaine africaine
TK Thymidine-kinase
TLR Toll-Like Receptor
TNF Tumor Necrosis Factor
TNV Tréponématose non vénérienne
TPHA Treponema Pallidum Hemagglutination Assay
TSS Toxic Shock Syndrom
TSST Toxic Shock Syndrome Toxin
TT Tuberculoïde tuberculoïde
TTF Thyroid Transcription Factor
XIII
UB Ulcère de Buruli
 LISTE DES ABRÉVIATIONS

ULE Unilateral Laterothoracic Exanthem

UV Ultraviolets
VCA Viral Capsid Antigens
VCV Valaciclovir
VDRL Venereal Disease Research Laboratory
VHA Virus de l'hépatite A
VHB Virus de l'hépatite B
VHC Virus de l'hépatite C
VHE Virus de l'hépatite E
VIH Virus de l'immunodéficience humaine
VIN Vulvar Intraepithelial Neoplasia
VS Vitesse de sédimentation
VZV Virus zona varicelle

XIV
 Flore cutanée, microbiote
et microbiome
Mourad Mokni, Sonia Abdelhak
Flore cutanée  1
Microbiome et microbiote cutanés  2
FLORE CUTANÉE
Dès la naissance, de nombreux germes de l'environnement et une
flore cutanée vont coloniser la peau. Cette flore vit sur la surface
et dans la profondeur de l'épiderme. Elle réalise ainsi un écosys-
tème complexe dont la composition résulte d'un équilibre entre
les conditions locales et les propriétés métaboliques de ces micro-
organismes. Classiquement, dans cette flore cutanéomuqueuse,
on distingue deux populations distinctes (tableau 1.1) [1] :
■ la flore résidente, dont la quantité et la répartition sont
relativement stables et qui peuple, sous forme de micro-
colonies, la couche cornée et les couches superficielles de
l'épiderme ;
■ la flore transitaire constituée de micro-organismes vivant
librement à la surface des téguments, surtout sur les par-
ties découvertes, qui proviennent de sources exogènes ou
d'autres flores commensales de l'organisme (la flore diges-
tive par exemple).
Les micro-organismes qui constituent la flore cutanée colo-
nisent les couches superficielles de l'épiderme et les annexes.
Ainsi, les bactéries aérobies se développent sous la forme de
microcolonies dans les couches externes du stratum corneum,
alors que les bactéries anaérobies se rencontrent principale-
ment dans la profondeur des follicules pileux.
FLORE CUTANÉE RÉSIDENTE
Elle est dominée par les espèces Gram positif, avec deux
familles principales : les staphylocoques et les bactéries cory-
neformes aérobies (Corynebacterium spp.) et anaérobies
(Propionibacterium spp.). Les staphylocoques à coagulase
négative représentent les espèces les plus fréquemment trou-
vées dans la flore cutanée normale. Trois espèces prédominent :
■ S. epidermidis que l'on peut isoler sur l'ensemble du terri-
toire cutané, mais dont les sites préférentiels de colonisation
sont la face, les narines antérieures et le creux axillaire [2] ;
Dermatologie infectieuse
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
1
■ S. hominis qui est isolé fréquemment du creux axillaire, du
creux inguinal et périnée ;
■ et S. haemolyticus qui est surtout rencontré au niveau des
bras, des jambes et des espaces interdigitaux.
La colonisation cutanée par S. epidermidis, S. hominis et
S. haemolyticus survient très tôt dans la vie, les autres espèces
n'apparaissant qu'après les premiers mois [3]. Les organismes
corynebactériformes comportent des corynebactéries et des
bactéries du genre Brevibacterium, des propionibactéries, et
de microcoques. Les seules bactéries Gram négatif résidentes
de la peau font partie du genre Acinetobacter. D'autres germes
sont également associés à cette flore : des levures lipophiles du
genre Malassezia, des parasites de la famille des acariens tels
les Demodex, et probablement certains virus (notamment de la
famille des papillomavirus), bien que ce domaine soit moins
bien exploré.
FLORE CUTANÉE TRANSITAIRE
Elle est composée de germes pouvant contaminer temporai-
rement la peau ou s'installer plus durablement dans des loca-
lisations (gîtes) propices par les conditions d'humidité, de pH
(périnée, récessus narinaires, conduits auditifs externes) ou en
cas d'effraction de la barrière épidermique. Il s'agit en parti-
culier : de bactéries de la famille des Staphylococcus aureus
(20 % de porteurs sains) [4], streptocoques, Bacillus, Neisseiria,
de bacilles Gram négatif tels que Pseudomonas et de levures
telles que des Candida (albicans et parapsilopsis notamment).
CONTRÔLE DE LA FLORE CUTANÉE
La flore microbienne varie de manière qualitative et quantita-
tive selon plusieurs facteurs.
Facteurs physico-chimiques
Il s'agit de l'humidité, du pH, de la température. L'humidité
accroît le nombre de bactéries résidentes et favorise la colo-
nisation par des bactéries Gram négatif (creux axillaire,
creux inguinal, périnée). Les germes résidents de la peau
peuvent générer des conditions défavorables au dévelop-
pement d'autres micro-organismes par production d'inhibi-
teurs, création de milieux de pH néfastes ou modifications de
récepteurs. Les lipides présents à la surface cutanée inhibent
la prolifération de certains germes tels les Staphylococcus 1
1   DERMATOLOGIE INFECTIEUSE

Tableau 1.1.  Flore cutanée résidente et transitaire.

Flore résidente Germe

Bactéries Cocci Gram positif Staphylocoques à coagulase

négative
– S. epidermidis
– S. hominis
– S. haemolyticus

Germes corynébactériformes – Corynebactéries

– Brevibacterium
– Propionibactéries
– Microcoques

Bactéries Gram négatif – Acinetobacter

Parasites Acariens – Demodex

Levures – Malassezia

Virus – Papillomavirus humains

Flore transitaire Bactéries – Staphylococcus aureus

– Streptocoques
– Bacillus
– Neisseiria

Bacilles Gram négatif – Pseudomonas

Levures – Candida albicans

– Candida parapsilopsis

aureus et les Candida, mais favorisent la prolifération de
Propionibacterium acnes. Le processus d'adhésion des bac-
téries sur les cellules épidermiques joue également un rôle
important pour la colonisation bactérienne ; les mécanismes
en sont mal connus, faisant intervenir la surface bactérienne et
la synthèse d'adhésines bactériennes, mais également la pré-
sence de récepteurs par les cellules épidermiques, ce qui peut
expliquer certaines susceptibilités individuelles.
La température à la surface de la peau varie en fonction
des régions : 30 °C au niveau de la plante des pieds, 35 °C
au niveau des aisselles. Elle dépend également des conditions
extérieures et des variations physiologiques liées aux réponses
vasculaires du derme qui représentent un véritable système de
régulation. Ce système permet d'obtenir des variations de la
température cutanée de 30 à 40 °C, pour des variations de la
température extérieure de 15 à 40 °C. Cette gamme de tem-
pératures conditionne la composition de la flore microbienne.
Facteurs immunitaires
Ils résultent de la synthèse par les kératinocytes de l'épiderme
de peptides antimicrobiens tels que les défensines. Des anti-
corps présents dans la sueur pourraient jouer un rôle dans l'im-
munité de surface.
La caractérisation de cette flore cutanée a reposé sur la
culture de prélèvements à la surface de la peau ou des biopsies.
Cependant, moins de 1 % des espèces bactériennes peuvent
être cultivées dans les conditions standards de laboratoire et
beaucoup de celles qui poussent sont envahies par des espèces
2
à croissance rapide [5]. Des études récentes d'amplification
d'ADN (acide désoxyribonucléique) et de séquençage peuvent
actuellement contourner les cultures et permettent une repré-
sentation moins biaisée du microbiote cutané et son contenu
génétique appelé microbiome.
MICROBIOME ET MICROBIOTE CUTANÉS
Le mot microbiote désigne ici les espèces autrefois groupées
sous le terme « microflore », c'est-à-dire celles qui prédo-
minent et/ou sont durablement adaptées à la surface et à l'inté-
rieur d'un organisme vivant.
Le microbiote est l'expression des conditions écologiques
de ces milieux (température, pH, teneurs hormonales, en
graisses, en protéines, etc. exposition aux UV (ultraviolets),
absence de lumière, type de muqueuse, etc.), conditions
auxquelles vont répondre les communautés microbiennes
en cause, individuellement et/ou collectivement, et qu'elles
peuvent modifier ou entretenir.
Ce concept embrasse les notions de communauté micro-
bienne, d'interactions fonctionnelles entre micro-organismes
et entre eux et l'organisme ou différents organes (allant du
simple commensalisme jusqu'à la symbiose). Par extension, le
microbiome peut désigner la somme des génomes des micro-
organismes vivant dans ou sur un organisme animal ou végé-
tal (hors état pathologique). Un séquençage collectif de ces
organismes est possible (métagénomique), applicable à un
écosystème complet.
On estime actuellement qu'un million de bactéries avec des
centaines d'espèces différentes habitent chaque cm2 de peau [6].

Il est actuellement évident que seule une minorité de bacté-
ries sont capables d'être isolées par culture à cause des condi-
tions nutritionnelles et physiologiques. Ces bactéries ne sont
pas nécessairement les plus abondantes et les plus influentes
dans l'écosystème cutané. De plus certaines bactéries néces-
sitent des conditions spéciales de prélèvement, transport et
cultures. Le développement des techniques moléculaires
d'identification et de quantification des micro-organismes a
révolutionné notre vision du monde microbien.
En 2007, le NIH (National Institutes of Health) amé-
ricain a lancé le Projet du microbiome humain afin d'éta-
blir un catalogue de référence des séquences des génomes
microbiens à partir de 242 adultes en bonne santé et de com-
prendre la spécificité des flores microbiennes intestinales,
génito-­urinaires et cutanées [7]. Récemment, le résultat
du projet microbiome a été publié décrivant les méthodes
métagénomiques d'études et les bases de données publiques
de tout le génome et les séquences des gènes 16SrRNA [8]
Ces travaux ainsi que d'autres études de la dernière décen-
nie ont caractérisé le microbiome cutané de volontaires
sains et sa variation selon les différentes niches, les indivi-
dus et le temps.
La méthode d'analyse basée sur le séquençage d'une col-
lection de micro-organismes telle que le microbiote cutané
est désignée comme « métagénomique » [9]. Cette méthode
consiste en l'amplification de gènes de petite sous-unité d'ARN
(acide ribonucléique) ribosomal procaryote (16SrRNA) à par-
tir de prélèvements cutanés [7]. Ce gène 16SrRNA existe
chez toutes les bactéries et les archae mais non chez les euca-
ryotes. Le nombre séquences d'une espèce représente sa rela-
tive abondance dans l'échantillon analysé.
Ces méthodes ont donc permis de contourner les limites
techniques de cultures et ont révélé une plus grande diver-
sité des différentes flores microbiotiques. Les bactéries
cutanées appartiennent à quatre embranchements (phyla) :
Actinobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes et Proteobacteria.
Ces mêmes phyla sont retrouvées à des proportions différentes
dans les microbiotes des muqueuses buccales et intestinales.
En ce qui concerne le règne fongique, la colonisation de
la peau par Malassezia se déclare dès la période néonatale.
Malassezia est en effet présent chez 100 % des nouveau-nés
dès le 1er jour de vie. Le niveau de colonisation par Malassezia
augmente ensuite avec le temps. Sa diversité chez l'enfant
s'apparente à celle de l'adulte à partir du 30e jour de vie [10].
En revanche, d'un point de vue quantitatif, une forte augmen-
tation est observée chez le garçon de 16 à 18 ans et chez la
fille de 10 à 12 ans. Le nombre de Malassezia diminue ensuite
jusqu'à la sénescence [11]. Il est à noter que certains nouveau-
nés développent une pustulose lors de la colonisation par
Malassezia.
Le virome cutané est actuellement moins bien caractérisé.
Il est composé aussi de virus résidents et transitaires. Des ana-
lyses de séquençages à la surface cutanée ont montré trois
familles prédominantes : Papillomaviridae, Polyomaviridae et
Circoviridae [12], ce qui confirme le portage asymptomatique
de nombreuses souches de papillomavirus (HPV) (jusqu'à 17
différentes souches). En plus, 13 nouvelles souches de g-HPV
ont été identifiées, suggérant que la diversité des groupes de
g-HPV résidents est plus large que ce qui a été déjà décrit
[12]. Les polyomavirus des cellules de Merkel, les polyoma-
virus 6, les polyomavirus 7 et les polyomavirus humains 9
Flore cutanée, microbiote et microbiome 1
sont nouvellement découverts [13], ce qui indique que le por-
tage chronique et la présence à la surface de la peau des polyo-
mavirus sont importants. De nombreux membres de la famille
des Circoviridae sont présents à la surface cutanée particuliè-
rement du genre cyclovirus.
VARIATIONS SELON L'ÂGE
In utero, la peau fœtale est stérile, mais quelques minutes
après la naissance la colonisation microbienne commence.
Les nouveau-nés sont d'abord colonisés par un microbiote peu
diversifié. Au contact de l'environnement, et suite aux chan-
gements au niveau de la peau des caractéristiques d'humidité,
de température et glandulaire, on assiste à une diversification
progressive du microbiote cutané [14]. Ces niches microbio-
tiques continuent à se développer avec la puberté, l'âge et les
expositions environnementales.
VARIATIONS SELON LE SIÈGE
La colonisation bactérienne est variable selon le siège cutané
avec une spécificité bactérienne associée à des microenviron-
nements humides, secs et sébacés (figure  1.1). En général,
la diversité bactérienne semble plus faible dans les régions
sébacées étudiées (front, plis rétro-auriculaires, narine, dos)
suggérant une sélection des germes pouvant tolérer ces sites
[15, 16]. Les Propionibacterium spp. sont les organismes
dominants, ce qui confirme les études classiques décrivant
Propionibacterium spp. comme des résidents lipophiles des
unités pilosébacées. Les analyses métagénomiques ont aussi
révélé que les Staphylococcus et Corynebacterium spp. sont les
organismes les plus abondants au niveau des régions humides
étudiées (ombilic, aisselles, plis inguinaux, plis interfessiers
et plis des coudes) [15, 16]. Les staphylocoques occupent des
niches aérobies et utilisent probablement l'urée de la sueur
comme source d'azote. Les corynebactéries poussent diffici-
lement et lentement en culture, ce qui a longtemps minimisé
leur rôle dans la flore cutanée. La dégradation de la sueur apo-
crine par les corynebactéries et les staphylocoques est respon-
sable de la mauvaise odeur associée à la sudation chez les
humains [17].
Les régions cutanées sèches sont le siège de la plus grande
diversité microbienne avec la présence des quatre phyla
Actinobacteria, Proteobacteria, Firmicutes et Bacteriodetes
[15, 16]. Ces sites incluent les avant-bras, les fesses et les
mains. La constatation la plus surprenante au niveau de ces
sites est l'abondance des organismes Gram négatif que l'on
pensait coloniser la peau très rarement et que l'on considérait
comme contaminants du tractus gastro-intestinal. Il est aussi
intéressant de constater que ces sites contiennent une plus
grande diversité phylogénétique que l'intestin et la bouche
chez un même individu [16].
VARIABILITÉ TEMPORELLE DU MICROBIOTE
Cette variabilité dépend du site. Les régions les plus stables
dans le temps en matière d'habitat microbien sont celle par-
tiellement fermées telles que le conduit auditif externe, les
narines et les plis inguinaux [15]. En général, les localisations
ayant une grande diversité microbienne (avant-bras, creux
poplités, plis du coude, talon et espaces interdigitaux) sont
moins stables dans le temps [15].
3
1   DERMATOLOGIE INFECTIEUSE

Occiput Sites sébacés

Glabelle Actinobacteria
Propionibacterium
Pli nasogénien
Corynebacterium
Conduit auditif externe Autres Actinobacteria
Pli rétro-auriculaire 46 % Firmicutes
16 % Staphylococcus
Narine
Autres Firmicutes
Manubrium 10 % Proteobacteria
Dos Bacteroidetes
Autres
Aisselle Sites humides
Pli du coude
Ombilic
Pli inguinal
28 %
Face antérieure de l’avant-bras 26 %
Loge hypothénar
21 %

Plis interdigitaux
Pli sous-fessier Sites secs
Fesses
Creux poplité 13 %
14 %
15 %

41 %

Talon
Espaces interorteils

Figure 1.1.  Composition du microbiome cutané, d'après [18], lui-même adapté de [15].

VARIABILITÉ INTERPERSONNELLE statut immunitaire de l'hôte et les expositions aux germes

Cette variation est plus faible dans les régions séborrhéiques.
Les études moléculaires montrent que le microbiote cutané
est composé essentiellement de micro-organismes relative-
ment stables (Propionibacterium et Staphylococcus spp.)
et de germes moins fréquents et transitoires qui comptent
plus dans la variabilité interpersonnelle. Les facteurs ayant
un rôle dans cette variabilité ne sont pas clairs. Ils peuvent
inclure des facteurs environnementaux externes (climat), le
environnementaux.
En conclusion, bien que les méthodes moléculaires donnent
une idée moins biaisée du microbiote cutané, d'autres études
doivent être développées afin de mieux caractériser les micro-
biote et microbiome cutanés d'une façon plus précise [18]. En
effet, cette approche n'est pas indemne d'imprécisions car ne
peut distinguer les organismes vivants des organismes morts
et ne permet pas d'objectiver avec précision les espèces transi-
taires de la flore résidente.

RÉFÉRENCES
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 Infections par les virus
herpès simplex 1 et 2
Lara El Hayderi, Arjen F. Nikkels
Virologie  7
Épidémiologie  7
Physiopathologie  7
Clinique  8
Diagnostic  12
Diagnostic différentiel  12
Traitements  12
VIROLOGIE
Les virus herpès simplex de type 1 (HSV-1) et de type 2
(HSV-2) font partie de la famille des alpha-herpesviridae,
tout comme le virus de la varicelle et du zona (VZV). Ces
virus partagent certaines caractéristiques biologiques, entre
autres, l'épidermo-neurotropisme, les mécanismes de répli-
cation, la latence ganglionnaire et un effet cytopathique. En
revanche, les manifestations cliniques les distinguent claire-
ment. L'HSV-1 et l'HSV-2 sont des virus icosaédriques à ADN
linéaire et bicaténaire de 150 à 200 nm. Ils se différencient
par certains critères structuraux et épidémiologiques. Ils par-
tagent des antigènes communs et il existe un grand degré d'ho-
mologie génomique. Ils sont constitués d'une nucléocapside,
renfermant l'ADN viral, et d'une enveloppe glycoprotéique.
De manière générale, l'HSV-1 infecte plutôt la partie supé-
rieure du corps, notamment la sphère otorhinolaryngologique
(ORL), tandis que l'HSV-2 a un tropisme préférentiel anogé-
nital. L'HSV est transmis par contact direct interhumain à par-
tir des lésions herpétiques ou par des gouttelettes de salive. Il
peut s'auto-inoculer et être transféré d'une lésion herpétique à
un autre site anatomique chez le même individu.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les HSV sont des virus ubiquitaires. Il n'y a pas de variabi-
lité saisonnière de l'incidence de l'infection. Environ 10 %
Dermatologie infectieuse
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2
de la population souffre d'herpès labial récidivant. À l'âge
de 5 ans, approximativement un tiers des enfants ont eu une
séroconversion. Cette fréquence augmente de 70 à 80 % à
l'adolescence et à 90 % à l'âge adulte. Dans de rares cas, on
peut retrouver l'HSV-1 au niveau anogénital et l'HSV-2 au
niveau de la sphère orolabiale. Ceci est probablement lié aux
recommandations relatives au syndrome de l'immunodéfi-
cience acquise (sida), statuant que les rapports orogénitaux
sont moins à risque que les rapports génitogénitaux pour la
transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH).
L'herpès génital est l'infection sexuellement transmise la
plus fréquente au niveau mondial. La séroprévalence est très
variable d'une région à une autre. Aux États-Unis, on l'estime
à 40 à 50 millions.
PHYSIOPATHOLOGIE
Après la primo-infection herpétique, les axones transportent
le virus de la peau ou des muqueuses orales ou génitales
vers le ganglion nerveux sensitif correspondant au territoire
infecté. La latence virale s'établit alors dans le ganglion de
Gasser V1 et V2 (nerfs trijumeaux 1 et 2) pour l'herpès oro-
labial et dans un ganglion sacré (S1-S5) pour l'herpès ano-
génital. Cette latence persiste à vie, et jusqu'à ce jour, aucun
traitement curatif n'existe. Suite à une réactivation virale, en
règle générale liée à une légère immunosuppression transi-
toire, une réplication virale a lieu au niveau ganglionnaire
et les axones véhiculent le virus vers la peau où ils conta-
minent les cellules épithéliales basales, après relargage des
terminaisons nerveuses intra-épidermiques. Une fois arrivé
dans les cellules épithéliales hôtes, l'HSV met en œuvre plu-
sieurs mécanismes pour inhiber temporairement la recon-
naissance par les cellules de Langerhans, ce qui lui donne le
temps de se répliquer et d'infecter les cellules voisines. Après
2 à 3 jours, l'immunité innée commence à freiner l'extension
des lésions et 4 à 5 jours plus tard, l'immunité cellulaire et,
dans une moindre mesure, humorale, débute le combat contre
l'infection virale. L'infection et la réplication des HSV dans
les cellules hôtes conduit à un effet cytopathique. Ceci se tra-
duit sur un plan clinique par le développement des lésions
vésiculeuses.

La distinction dans le type viral n'est pas insignifiante, car les
infections génitales HSV-1 sont moins sévères que celles à
HSV-2 et ont moins tendance à récidiver. Les facteurs stimu-
lant les récidives sont identiques à ceux des récidives orola-
biales, et sont en plus favorisés par les rapports sexuels. La
majorité des patients présentent un prodrome douloureux,
environ 2 jours à quelques heures avant la récidive clinique.
La reconnaissance de ce prodrome est essentielle car elle per-
met de savoir quand un traitement épisodique devrait être ins-
tauré par le patient lui-même. Des sensations de cuisson, des
paresthésies et un prurit sont les signes les plus fréquemment
observés. Comme montré dans l'herpès labial, tout prodrome
n'est pas obligatoirement suivi de récidive cliniquement appa-
rente, et tous les patients ne présentent pas un prodrome.
L'herpès génital récidivant chez l'homme se manifeste par
la survenue d'une plaque légèrement érythémateuse, suivie
par l'apparition rapide d'un ou de plusieurs bouquets de vési-
cules, habituellement au même endroit. Chez la femme, les
lésions vésiculeuses se trouvent souvent sur le même site aux
grandes ou petites lèvres. Les récidives sont souvent doulou-
reuses. Par la suite, elles sèchent et se transforment en lésions
croûteuses qui disparaissent après 2 à 3 jours. Il n'y a pas de
cicatrices. La durée de la maladie est d'approximativement 7 à
10 jours. Les manifestations atypiques sont courantes.
Il faut noter la forte association infection VIH-HSV-2 à
l'homo ou à la bisexualité. Les ulcérations génitales herpé-
tiques représentent un très probable facteur de risque de
contamination par le VIH.
Herpès néonatal
L'herpès néonatal est rare (1/2 000 à 5 000 naissances) mais
grave. On estime qu'environ 20 % des femmes enceintes sont
infectées par l'HSV-2, dont 80 % ignorent la présence du
virus HSV [1]. Trois voies de transmission de la mère vers le
fœtus/enfant sont possibles : intra-utérine, per-partum ou post-­
partum. Environ 10 % des transmissions ont lieu in utero, en
particulier si la mère fait une primo-infection herpétique durant
la gestation. Cette infection intra-utérine entraîne un avorte-
ment, un retard de croissance intra-utérin, des atteintes ocu-
laires, des cicatrices cutanées, des troubles neurologiques et/ou
cardiaques, en fonction de l'âge de la gestation. Dans 80 % des
cas, la transmission a lieu lors de l'accouchement par voie basse
où l'enfant est en contact très étroit avec les muqueuses infec-
tées par l'HSV. Le risque est d'autant plus grand que l'infection
maternelle est récente. Parfois, c'est l'entourage direct (famille,
personnel obstétrique) qui est responsable de la contamination.
Trois formes d'herpès néonatal sont décrites. La forme dis-
séminée (10 % des cas) est la plus sévère et se traduit par
une atteinte multiviscérale affectant, entre autres, le foie, les
surrénales, le rein, le poumon, et est associée à une encépha-
lite dans la moitié des cas. Les lésions cutanées ne sont pré-
sentes que dans 50–80 % des observations. La mortalité est
supérieure à 80 % en l'absence de traitement et est proche
de 60 % malgré un traitement antiviral. Les formes neurolo-
giques (méningo-encéphalites), débutant plus tardivement, le
plus souvent au cours de la 2e semaine de la vie, sont plus fré-
quentes et de moins mauvais pronostic, les traitements ayant
réduit la mortalité immédiate de 50 à 15 % et diminuant égale-
ment les séquelles. Les formes oculaires et cutanéomuqueuses
ont un bon pronostic [2]. Un examen clinique très régulier
est indiqué à partir de la 34e semaine d'aménorrhée, un prélè-
Infections par les virus herpès simplex 1 et 2 2
vement virologique étant effectué en cas de lésion suspecte.
Au moment de l'accouchement, l'examen clinique est refait et
un prélèvement virologique est systématique. Si celui-ci est
positif, l'enfant doit être traité. La décision de pratiquer une
césarienne est à prendre en salle de travail. Pour les obsté-
triciens, ce n'est qu'en présence de lésions suspectes que la
césarienne est pratiquée mais il n'existe pas de consensus à ce
sujet. Un traitement antiviral oral peut également être proposé
1 à 2 jours avant l'accouchement. En cas de primo-infection
chez la mère, le traitement est impératif et la césarienne est
conseillée. Mais dans deux tiers des cas, les mères n'ont aucun
antécédent herpétique et sont asymptomatiques au moment
de l'accouchement. Plus récemment, l'initiation systématique
d'un traitement oral antiviral suppresseur à long terme chez
ces enfants à risque a montré une amélioration significative
de la morbidité.
FORMES RARES D'INFECTION HERPÉTIQUE
Panaris herpétique
Les infections herpétiques d'un ou plusieurs doigts, connues
sous le nom de panaris herpétique, sont fréquentes chez l'enfant
et au sein du personnel paramédical, médical et dentaire avec
une incidence de 2,4/100 000/an. Chez les dentistes, l'HSV-1
est le plus souvent observé. Une augmentation de l'incidence
du panaris herpétique à HSV-2 a été rapportée. Cette infection
est souvent discrète car il existe généralement une immunité
croisée. Des récurrences sont observées. Le port systématique
des gants a pu réduire l'incidence professionnelle.
Eczéma herpéticum
L'eczéma herpeticum, ou syndrome de Kaposi-Juliusberg,
désigne une infection herpétique chez le patient atteint d'une
dermatite atopique. Vu les caractéristiques structurelles de
l'épiderme atopique et les déficiences immunitaires cellulaires
et de l'immunité innée associées, l'HSV peut se disséminer
très facilement et présenter des infections très sévères avec un
risque sérieux d'infection systémique. L'âge de prédilection
est l'enfance et l'adolescence. L'infection débute habituelle-
ment à partir d'un herpès labial récidivant et dissémine par
contact direct, par auto-inoculation et par progression d'une
lésion à la suivante. Le plus souvent l'HSV-1 est l'agent res-
ponsable, mais de rares cas sont dus à l'HSV-2 et au VZV. Les
lésions peuvent être localisées, ressemblant au zona, avec une
distribution dermatomique, ou disséminées, dans un contexte
d'altération plus ou moins grave de l'état général, de fièvre et
fatigue. L'impétiginisation des lésions cutanées est la compli-
cation la plus fréquente. Une diarrhée, ces céphalées intenses
et une broncho-pneumopathie doivent évoquer une dissémi-
nation virale systémique. Les récidives sont rares.
Herpès gladiatorum
Des infections cutanées disséminées à HSV-1 ou HSV-2 sont
décrites chez les personnes pratiquant des sports de combat, et
surviennent en petites épidémies. Le contact direct et rappro-
ché est vraisemblablement responsable de la contamination.
Herpès lichénoïde
Chez certains patients immunodéprimés, les récurrences
herpétiques, en particulier au niveau anogénital, peuvent se 9
2 PARTIE 1   VIROLOGIE
manifester comme une éruption lichénoïde localisée. Il n'y a
pas de lésions vésiculeuses visibles sur un plan clinique. Ce
type d'infection peut durer facilement 3 à 4  semaines voire
davantage. L'infection herpétique est de type peu permissif.
La reconnaissance de l'herpès lichénoïde requiert un prélève-
ment histologique avec identification immunohistochimique,
car les effets cytopathiques font habituellement défaut.
Herpès chronique [3]
C'est une entité que l'on rencontre habituellement chez le
patient immunodéprimé, et plus particulièrement au cours du
VIH, malgré un traitement antirétroviral adéquat. Ces lésions
se situent le plus souvent au niveau de la région anogénitale et
se présentent comme des lésions ulcérées chroniques avec un
bord pseudo-épithéliomateux (figure 2.1). La reconnaissance
est difficile et tardive. L'écouvillonnage pour une culture
virale reste souvent négatif, car il s'agit d'infections peu per-
missives. Ces lésions persistent plusieurs semaines et l'her-
pès chronique est indolore et bénin avec un faible potentiel
de dissémination cutanée. La résistance aux antiviraux dépen-
dant de la thymidine-kinase (TK) virale, comme l'aciclovir,
est presque de règle. Cette résistance est due soit à une pro-
téine mutée tronquée, non efficace, soit à l'absence totale de
TK virale.
Herpès folliculaire
La folliculite herpétique est une entité rare, qui doit être sus-
pectée devant toute folliculite inflammatoire, vésiculeuse ou
pustuleuse, groupée et d'apparition rapide. Un prurit accom-
pagne souvent l'herpès folliculaire. La région de la barbe peut
être le site d'un sycosis. Dans cette entité il existe une infec-
tion des kératinocytes infundibulaires profonds ou plus super-
ficiels. Le diagnostic se fait sur une biopsie cutanée.
Glossite médiane herpétique
L'infection herpétique de la langue est habituelle durant la
primo-infection. Néanmoins, une glossite n'est quasi jamais
observée lors des infections récurrentes chez le patient immu-
nocompétent. La glossite herpétique médiane peut se rencon-
trer dans le cadre d'une immunodépression. D'importantes
nécroses tissulaires sont la complication la plus redoutée. Un
Figure 2.1.  Herpès chronique ulcéré chez une patiente
10
atteinte du sida.
diagnostic différentiel avec une candidose doit être fait, car
les prélèvements mettent souvent les Candida en évidence,
mais il s'agit plutôt d'une colonisation et non d'une infection.
Le moyen diagnostique le plus fiable reste la biopsie cuta-
née avec une recherche par immunohistochimie des antigènes
herpétiques.
Érythème polymorphe et HSV
Tant l'herpès orolabial que l'herpès génital peuvent être la
cause d'un érythème polymorphe (figure 2.2). Dans 65 % des
patients avec un érythème polymorphe récidivant, il y a un
historique d'herpès labial récidivant. Celui-ci peut précéder
l'érythème polymorphe de quelques jours à 2 semaines mais
occasionnellement se manifeste simultanément. Bien que le
virus ne soit pas mis en évidence en microscopie électronique
ou isolé en culture, les antigènes gB (glycoprotéine B : consti-
tuant majeur de l'enveloppe virale) des HSV ont été détectés
au sein des kératinocytes des lésions d'érythème polymorphe,
et l'ADN viral des HSV a été retrouvé dans des lésions
par Polymerase Chain Reaction (PCR). Le traitement de
l'érythème polymorphe associe des corticostéroïdes topiques
et un antiviral. En cas de récidives fréquentes, un traitement
antiviral au long cours est préconisé.
Granulomes herpétiques
La persistance des antigènes de l'enveloppe glycoprotéique
herpétique, très résistante à la dégradation enzymatique, peut
conduire à la formation des granulomes dermiques. Dans
aucun cas l'ADN viral n'a été mis en évidence. Le même phé-
nomène se rencontre dans des vasculites granulomateuses du
système nerveux central. Le diagnostic repose sur l'analyse
histologique qui met en évidence des granulomes composés
d'un riche infiltrat de cellules macrophagiques/monocytaires
Mac 387 et CD68 positives. Cliniquement ces granulomes
peuvent se manifester quelques jours à semaines après la
résolution des lésions herpétiques. Ils se caractérisent par
des infiltrats de type granulome annulaire dans le site de l'an-
cienne éruption herpétique. Le traitement requiert des corti-
coïdes topiques pendant 1 voire 2 semaines.
Mastite herpétique
Il s'agit d'une entité rare mais dont la fréquence est vraisem-
blablement sous-estimée. Elle peut être unilatérale ou parfois
bilatérale. L'infection herpétique est souvent ulcérée et touche
Figure 2.2.  Érythème polymorphe.

la région de l'auréole et/ou du mamelon [4]. Une douleur très
sévère accompagne classiquement les lésions cutanées. Les
facteurs de risques sont l'allaitement, un contact sexuel et
l'auto-inoculation.
FORMES GRAVES D'INFECTION
HERPÉTIQUE [5]
Des formes sévères d'infection cutanée et/ou systémique par
HSV sont observées chez le patient immunodéprimé et chez
le patient présentant une dermatose préexistante à risque. De
même, certaines procédures à visée cosmétique augmentent le
risque de complications herpétiques.
Infections cutanées sévères
Certaines maladies cutanées et plusieurs facteurs physiques
altérant les propriétés de la peau peuvent créer un terrain
de prédilection pour le développement d'une infection her-
pétique. Parmi ces maladies, on rencontre des atteintes
primaires de la structure épidermique sans déficience immu-
nitaire sous-jacente comme les maladies de Darier et de
Grover et l'ichtyose vulgaire. D'autres maladies cutanées
expliquent leur susceptibilité par une immunodéficience
locale comme les lymphomes cutanés à cellules T (CTCL)
qui libèrent les cytokines immunosuppressives IL-6 et IL-10
(interleukines 6 et 10). Certaines maladies combinent une
déficience immunitaire et structurelle de l'épiderme comme
la dermatite atopique et les maladies acantholytiques telles
que les pemphigus, la maladie de Hailey-Hailey et la pem-
phigoïde bulleuse. Les anciens sites de radiothérapie, l'expo-
sition aux UV, les brûlures, les traitements lasers abrasifs,
les peelings chimiques profonds constituent également des
facteurs de risque. Les traitements topiques immunosup-
presseurs comme le tacrolimus, le pimécrolimus et les der-
mocorticoïdes peuvent également constituer un facteur de
risque pour une extension de l'infection herpétique sans
pour autant en augmenter le risque d'une réactivation virale
ganglionnaire.
Le risque de ces infections cutanées étendues et sévères
est la dissémination systémique qui est potentiellement asso-
ciée à une morbidité importante et un taux de mortalité non
négligeable.
Le diagnostic d'une infection herpétique dans les situations
sus-mentionnées n'est pas toujours aisé. Le développement
d'une résistance aux thérapeutiques habituelles ou l'aggrava-
tion de la maladie sous-jacente devrait inciter à une recherche
d'infection herpétique.
L'encadré  2.1 résume les différentes maladies cutanées
pouvant se compliquer d'une infection herpétique.
Infections systémiques
Les patients immunodéprimés (transplantation d'organe
solide, patients greffés de moelle, VIH, grossesse, chimio-
thérapies, biothérapies, immunosuppression iatrogène, etc.)
risquent des infections herpétiques systémiques. Ce risque est
d'autant plus grand que l'immunosuppression est profonde.
L'infection herpétique systémique peut affecter presque tous
les organes. Si elles sont reconnues rapidement, les infections
mono-organiques ont un pronostic relativement favorable. En
revanche, les défaillances multisystémiques dues à l'HSV sont
presque toujours fatales.
Infections par les virus herpès simplex 1 et 2 2
ENCADRÉ 2.1.  Maladies cutanées présentant
un risque d'infection herpétique.
n Dermatose
n Maladie de Darier
n Maladie de Grover
n Pemphigus vulgaire
n Pemphigus superficiel
n Pemphigoïde bulleuse
n Épidermolyses bulleuses
n Brûlures
n Dermatite atopique
n CTCL de type mycosis fungoïde
n Syndrome de Sézary
n Maladie de Hailey-Hailey
n Ichtyose vulgaire
Le diagnostic est particulièrement difficile si les lésions
cutanées sont absentes. Un examen approfondi de tout le
tégument et des muqueuses est nécessaire afin de détecter une
infection cutanée éventuelle.
Il serait exhaustif de citer toutes les complications systé-
miques, mais les atteintes pulmonaires, hépatiques, du sys-
tème digestif et du système nerveux central (SNC) sont parmi
celles le plus souvent observées.
Procédures cosmétiques
L'HSV peut se multiplier et s'étendre rapidement sur les zones
épithéliales traumatisées et fragilisées. Les procédures comme
le resurfacing par laser CO2 ou par laser fractionné, la derma-
brasion, les peelings plus profonds, sont particulièrement à
risque. L'injection des produits de comblement peut se com-
pliquer d'une infection herpétique (figure  2.3). En présence
de lésions cliniques à HSV, toute intervention faciale doit
être différée. À l'anamnèse, on doit demander si la patiente
souffre d'herpès labial récidivant. Habituellement, l'HSV n'in-
duit pas de cicatrice cutanée, mais dans ces situations, l'HSV
peut sérieusement entraver la cicatrisation et même laisser des
cicatrices disgracieuses. Un traitement préventif systématique
est recommandé indépendamment d'une histoire d'herpès oro-
labial récurrent ou non.
Figure 2.3.  Infection à HSV-1 suite à l'injection des produits
11
de comblement (acide hyaluronique) dans la lèvre supérieure.
2 PARTIE 1   VIROLOGIE

Tzanck requiert de bien racler les bords et le fond de la lésion

DIAGNOSTIC (tableau 2.1)
Il repose principalement sur l'examen clinique. L'existence
de prodromes douloureux avant l'éruption clinique, le carac-
tère récurrent et les récidives qui se situent presque toujours
au même site anatomique sont des arguments diagnostiques
forts. Mais dans certaines présentations cliniques difficiles et
atypiques, comme les formes aphtoïdes, fissuraires, surinfec-
tées, œdémateuses, ulcérées ou papulo-érosives, des examens
complémentaires sont utiles pour confirmer une suspicion cli-
nique. La biopsie n'est généralement pratiquée qu'en cas de
doute. Au stade érythémateux, l'histologie montre une dis-
crète spongiose focalisée sans altération kératinocytaire évi-
dente. À ce stade, seule l'immunohistochimie peut mettre en
évidence l'HSV au sein des noyaux et au niveau de la région
périnucléaire des kératinocytes infectés. Au stade vésicu-
leux, l'effet cytopathique est facile à identifier par l'observa-
tion de kératinocytes géants syncytiaux avec des inclusions
intranucléaires. L'acantholyse produit la vésiculation intra-­
épidermique. Il existe un infiltrat périvasculaire, surtout com-
posé de lymphocytes CD8+, dans le derme réticulaire haut et
adventiciel. Le stade pustuleux se caractérise par un net infiltrat
polynucléaire neutrophile. Les altérations cytopathiques sont
identiques pour les virus HSV-1, HSV-2, et le VZV. La recon-
naissance de ces effets cytopathiques est à la base du test cyto-
logique de Tzanck. L'immunohistochimie avec des anticorps
spécifiques rend ce test très sensible et spécifique. Le test de
suspecte, afin de pouvoir recueillir un maximum de cellules
épithéliales infectées. La sérosité intravésiculeuse est pauvre
en virus libre.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Le diagnostic différentiel des infections herpétiques mucocu-
tanées pose en règle générale peu de problèmes, si ce n'est que
l'herpès simplex zostériforme (figure  2.4) doit être différen-
cié du zona facial. Néanmoins, les formes atypiques et rares
sont plus compliquées à reconnaître. Le tableau 2.2 résume les
principaux diagnostics différentiels cliniques.
TRAITEMENTS
Jusqu'à ce jour aucun traitement causal n'existe de l'infection
herpétique. Que l'on traite la primo-infection ou non, aucune
différence n'est observée dans la sévérité et la fréquence des
récidives éventuelles. Actuellement, les traitements antivi-
raux ne fonctionnent que lorsque le virus se réplique, aucun
agent n'agit sur le virus latent.
Pour être le plus efficace, le traitement antiviral doit idéale-
ment être instauré le plus vite possible, dès la reconnaissance
des symptômes d'appel.

Tableau 2.1.  Techniques diagnostiques pour les infections mucocutanées à HSV.

Type de
prélèvement Technique Sensibilité Spécifique Durée Indications

Sérologie Elisa Bonne Non 2j Primo-infection

herpétique

Elisa type spécifique Très élevée Oui 2j Herpès génital

(HSV-1, -2)

PCR Très élevée Oui 2j Études

épidémiologiques

Frottis de Tzanck Histochimie 80–85 % Non 10 min Toute lésion

vésiculeuse
Immunohistochimie 85–90 % Oui 2h à HSV

Biopsie Histochimie 79–83 % Non 1j Toute

infection
Immunohistochimie 93–100 % Oui 1j à HSV

PCR 95–100 % Oui 2j

Microscopie Bonne Non 1 sem

électronique

Écouvillon Culture virale Élevée Non 2–3 j Toute lésion

vésiculeuse ou
Immunofluorescence Très élevée Oui 2j ulcérée à HSV

Ponction lombaire Elisa Bonne Oui 2–3 j Suspicion

d'encéphalite
PCR Très élevée Oui 2–3 j herpétique

12
 Infections par les virus herpès simplex 1 et 2
Figure 2.4.  Herpès zostériforme unilatéral affectant les
dermatomes V2 et V3.
L'application locale des antiviraux n'est qu'exceptionnelle-
ment compliquée par une allergie de contact. L'administration
orale des antiviraux aciclovir (ACV), famciclovir (FCV) et
valaciclovir (VCV) est très bien tolérée et sûre. La seule inte-
raction médicamenteuse est celle avec le 5-FU (5-fluoro-­
uracile), qui peut être mortelle. L'administration intraveineuse
peut provoquer des réactions locales, surtout lors d'une injec-
tion trop rapide. Une heure est le temps minimum pour l'admi-
nistration intraveineuse et la voie intraveineuse doit rester en
2
place. Il est important de surveiller la fonction rénale avant le
traitement. Des réductions des doses de l'ACV sont requises
chez le patient ayant une insuffisance rénale et les patients
dialysés.
Actuellement aucun vaccin n'est disponible pour l'herpès
orolabial ou l'herpès génital.
L'ACV (crème cutanée et ophtalmologique, solution orale,
comprimés, intraveineux) est un nucléoside cyclique ayant
une affinité élective pour la TK virale. Afin de contrer la mau-
vaise biodisponibilité orale de l'ACV, qui atteint environ 16 à
17 %, la prodrogue VCV a été développée, permettant une
biodisponibilité orale d'environ 65 %. D'autres antiviraux,
comme le FCV (voie orale) et le penciclovir (PCV) (voie
topique et intraveineuse) ont également été développés.
La résistance aux antiviraux chez la population saine reste
sous la barre de 0,5 %, malgré plus de 30 ans d'usage épiso-
dique et continu. Chez les patients immunodéprimés, la résis-
tance thérapeutique est plus souvent observée (cf. Herpès
chronique).
Les tableaux 2.3 et 2.4 résument les différentes situations
cliniques fréquentes et rares et les traitements (agent, posolo-
gie et durée) proposés [6–9]. Le tableau 2.5 résume le traite-
ment prophylactique des infections herpétiques. Les niveaux
de preuve (I : études randomisées, comparatives, en double
insu, sur large échantillonnage, II : études de cas ou de séries
de cas, III : opinion d'experts) sont mentionnés pour chaque
option de traitement [10].
L'herpès génital a un impact très important sur la vie affec-
tive et sexuelle [11]. Un soutien psychologique et les groupes
de forum et d'échange entre patients peuvent aider le patient à
mieux vivre sa maladie.

Tableau 2.2.  Diagnostic différentiel des principales infections mucocutanées à HSV.

Entité herpétique Diagnostic différentiel

Herpès orolabial Impétigo bulleux, eczéma de contact, zona facial herpangine, stomatite aphtoïde, syndrome
de Stevens-Johnson, pharyngite, candidose orale, mucosite liée à une chimiothérapie

Herpès génital Toute ulcération génitale, chancre syphilitique, aphtes, chancroïde, zona génital

Panaris herpétique Panaris bactérien, psoriasis pustuleux, acropustulose de Hallopeau

Érythème polymorphe et HSV Toutes les autres causes d'érythème polymorphe

Folliculite à HSV Folliculites localisées bactériennes ou pityrosporiques

Herpès chronique Toute ulcération génitale chronique d'origine virale ou bactérienne, Paget extra-mammaire,
néoplasie intra-épithéliale génitale ou anale

Glossite herpétique Glossites médicamenteuses et fongiques

Herpès lichénoïde Éruptions lichénoïdes médicamenteuses, lichen plan

Mastite herpétique Adénomatose érosive, impétigo, eczéma de contact, zona

13
2 PARTIE 1   VIROLOGIE

Tableau 2.3.  Traitement épisodique des manifestations dermatologiques fréquentes à HSV.

Entité Traitement et dosage Niveau de preuve

Primo-infection orolabiale à HSV-1 Abstention III

chez le sujet immunocompétent
ACV sirop 15 mg/kg × 5/j, 7 j I

ACV IV 5 mg/kg/8 h, 7 à 10 j (cas sévères) I

Désinfection (avec ou sans anesthésiques) III

des lésions cutanées et orales

Antalgiques si nécessaire III

Primo-infection orolabiale à HSV-1 ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7 à 10 j II

chez le sujet immunodéprimé
Désinfection (avec ou sans anesthésiques) II
des lésions cutanées et orales

Antalgiques si nécessaire III

Herpès labial récurrent Abstention III

Désinfection locale (avec ou sans I

anesthésie locale)

Patch hydrocolloïde (Compeed) I

ACV, PCV, n-docosanol en crème, × 5/j I

ACV PO 200 mg × 5/j, 5 j I

FCV PO 125 mg × 1/j, 3–5 j II

VCV PO 500 mg × 2/j, 3–5 j II

Primo-infection génitale chez le sujet ACV PO 200 mg × 5/j, 10 j I

immunocompétent
ACV IV 5 mg/kg/8 h, 10 j I

VCV PO 500 mg × 2/j, 10 j I

FCV PO 250 mg × 3/j, 10 j II

Primo-infection génitale chez le sujet ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7–10 j III

immunodéprimé
Désinfection (avec ou sans anesthésiques) III
des lésions cutanées et orales

Antalgiques si nécessaire III

Herpès génital récidivant chez le sujet Abstention (cas modéré) III

immunocompétent
ACV PO 200 mg × 5/j, 5 j I

VCV PO 500 mg × 2/j, 5 j I

FCV PO 125 mg × 2/j, 2–5 j I

Herpès génital récidivant chez le sujet ACV PO 200 mg × 5/j, 5 j (crise modérée) III
immunodéprimé
ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7 à 10 j (crise sévère) III

Infection herpétique disséminée cutanée et/ou ACV IV 10 à 20 mg/kg/8 h, 10–21 j I

systémique
PCV IV 5 mg/kg/8 h, 10 à 21 j III

ACV : aciclovir ; FCV : famciclovir ; PCV : penciclovir ; VCV : valaciclovir ; IV : intraveineux ; PO : per os

14
 Infections par les virus herpès simplex 1 et 2 2
Tableau 2.4.  Traitement épisodique des manifestations dermatologiques rares à HSV.

Entité Traitement et dosage Niveau de preuve

Panaris herpétique ACV PO 2 g/j 10 j I

ACV PO 200 mg × 5/j, 5 j III

VCV PO 500 mg × 2/j, 5 j III

FCV PO 250 mg × 2/j, 5 j III

Eczéma herpeticum ACV PO × 5/j, 5 j I

ACV IV 10 mg/kg/8 h, 5–7 j III

Herpès gladiatorum ACV PO × 5/j, 5 j II

Herpès lichénoïde ACV PO × 5/j, 5–15 j III

Herpès chronique 1 : ACV PO 200 mg × 5/j, 1–2 sem II, III

2 : ACV PO 800 mg × 5/j, 1–2 sem
3 : VCV PO 1 000 mg × 3/j, ou FCV PO 250–500 mg
× 3/j, 1–2 sem
4 : Antiviraux non TK-dépendants : trifluorothymidine topique (TFT)
1 %, foscarnet 50 % topique, cidofovir 1–3 % topique et vidarabine
3 % topique
5 : Foscarnet IV, Cidofuvir IV
6 : Traitements combinés
7 : Imiquimod 5 %, cryochirurgie, excision chirurgicale
8 : Thalidomide 100 mg/j

Herpès folliculaire ACV PO 200 mg × 5/j, 5 j III

Glossite médiane herpétique ACV IV 10 mg/kg/8 h, au moins 10 j III

Érythème polymorphe et HSV ACV PO 200 mg × 5/j 5 j (peu sévère) III

ACV IV 10 mg/kg/8 h, 5–7 j (sévère) III

Granulomes herpétiques Corticostéroïdes topiques × 1/j, 7–10 j III

Herpès néonatal ACV IV 20 mg/kg/8 h, 10–21 j I, II

Mastite herpétique ACV PO 200 à 800 mg × 5/j, 5–7 j II

ACV : aciclovir ; FCV : famciclovir ; VCV : valaciclovir ; PO : per os ; IV : intraveineux.

15
2 PARTIE 1   VIROLOGIE

Tableau 2.5.  Traitement prophylactique des manifestations dermatologiques à HSV.

Entité Traitement et dosage Niveau de preuve

Herpès néonatal ACV PO 400 mg × 3/j, sem. 36 jusqu'au terme I

Herpès labial récurrent Photoprotection topique 50+ I

ACV PO 200 mg × 3/j (400–1 000 mg/j) II

Immunostimulation non spécifique III

DNCB, DCP en topique, Isoprinosine PO, cimétidine PO

Herpès génital récidivant ACV PO 200 mg × 2–5/j I

VCV PO 500 mg × 1–2/j I

FCV PO 250 mg × 2/j I

Immunostimulation non spécifique III

DNCB, DCP en topique, Isoprinosine PO, cimétidine PO

Érythème polymorphe et HSV ACV 5 % crème I

ACV PO 400 mg × 2/j I

VCV PO 500 mg × 1/j II

FCV PO 250 mg × 2/j II

Resurfaçage, dermabrasion, FCV PO 125 mg × 2/j (sans histoire d'herpès), 1–3 j avant I
peelings profonds traitement jusqu'à la cicatrisation complète

FCV PO 250 mg × 2/j (avec histoire d'herpès), 1–3 j avant I

traitement jusqu'à la cicatrisation complète

ACV PO 200 mg × 2–5/j, 1–3 j avant traitement jusqu'à la I

cicatrisation complète

VCV PO 500 mg × 1–2/j, 1–3 j avant traitement jusqu'à la I

cicatrisation complète

HSV et procédures dentaires ACV PO 200 mg × 3/j, 2 j avant et 3 j après traitement III

VCV PO 500 mg × 2/j, 2 j avant et 3 j après traitement III

Herpès gladiatorum VCV PO 500 mg × 1/j II

ACV : aciclovir ; FCV : famciclovir ; VCV : valaciclovir ; PO : per os ; DNCB : dinitrochlorobenzène ; DCP : diphencyprone.

RÉFÉRENCES
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[11] Hollier LM, Straub H. Genital herpes. Clin Evid (Online) 2011 doi : pii : 1603.

16
 Infection par le virus 3
de la varicelle et du zona
Lara El Hayderi, Arjen F. Nikkels

atteint environ 95–98 % à l'âge adulte. Il existe une saisonna-

Virologie  17
lité pour la varicelle, au printemps et en hiver. Le ratio homme/
Épidémiologie  17 femme est de 1. Le zona atteint le patient plus âgé. L'incidence
augmente progressivement avec l'âge. L'incidence annuelle
Physiopathologie  17 pour des patients entre 20 et 50 ans est de 2,5/1000, aug-
mentant jusqu'à 5/1 000 entre 50 et 70 ans, et 10/1 000 après
Clinique  18
l'âge de 80 ans. L'incidence de la varicelle et du zona est plus
Diagnostic  20 importante au sein de la population immunodéprimée.
Diagnostic différentiel  21

Traitement  21 PHYSIOPATHOLOGIE
Prophylaxie  22
VARICELLE
Après l'inoculation, le VZV pénètre, via des gouttelettes
infectées, dans les voies respiratoires superficielles, infectant
les muqueuses. La varicelle est très contagieuse et lorsqu'un
VIROLOGIE cas de varicelle se présente au sein d'une famille, environ 80
à 90 % des individus séronégatifs développeront une varicelle
Le virus de la varicelle et du zona (VZV) appartient à la
par la suite. Une réplication virale a lieu dans les ganglions
famille des alpha-herpesviridae. Son cycle de réplication est
lymphatiques locorégionaux et est rapidement jugulée par
similaire à celui des virus herpès simplex virus de type 1 et 2.
l'immunité cellulaire et innée de l'hôte. Quelques jours plus
Le VZV possède également un tropisme neuro-épidermique,
tard, le VZV dissémine dans la circulation sanguine, au sein
une latence ganglionnaire et induit un effet cytopathique dans
des lymphocytes T, et atteint le foie et la rate. Ensuite une
la cellule hôte. Le virus VZV se compose d'un ADN bica-
deuxième virémie, avec une grande charge virale, conduit
ténaire au sein de la capside virale. Le tout est enrobé d'une
à l'infection des cellules endothéliales cutanées qui trans-
enveloppe contenant des glycoprotéines de surface, qui ont un
mettent le VZV aux kératinocytes. Dans ces dernières cellules
rôle important dans l'induction d'une réponse immunitaire de
s'installe une infection cytopathique responsable des lésions
la part de l'hôte. L'ADN viral a été complètement séquencé.
vésiculeuses de la varicelle. Il existe plusieurs virémies suc-
Il contient 124 884 paires de base, 71 ORF (Open Reading
cessives expliquant l'arrivée des nouvelles lésions cliniques.
Frames) qui codent pour 67 protéines dont environ 33 ont été
Les systèmes immunitaires innés et adaptatifs cellulaires et
identifiées. Au stade latent, le VZV n'exprime que des pro-
humoraux jugulent l'infection après une dizaine de jours. Le
téines de latence, comme l'IE (protéine immédiate précoce)
VZV se retranche dans les ganglions nerveux, le plus souvent
4, 62 et 63. Lors de la réactivation virale, le VZV exprimera
céphaliques (ganglion de Gasser) ou les ganglions dorsaux.
des gènes E et ensuite L, qui produiront respectivement des
Une infection latente s'installe dans les noyaux des cellules
protéines E (protéines précoces), nécessaires à la synthèse de
nerveuses et dans les cellules satellites. L'immunité humo-
l'ADN viral et à la construction de la nucléocapside, et des
rale persiste durant des années mais diminue progressivement
protéines L (protéines tardives) constituant l'enveloppe virale.
jusqu'à une valeur seuil, suite à laquelle le VZV se réactive,
conduisant au zona.
ÉPIDÉMIOLOGIE
ZONA
La varicelle est typiquement une infection de l'enfance. Suite à la réactivation virale au niveau d'un ganglion ner-
Environ 9 enfants sur 10 font la varicelle avant l'âge de 10 ans. veux, le VZV se réplique et voyage rapidement via le sys-
La séroprévalence augmente rapidement avec les années et tème microtubulaire des axones vers la peau du dermatome 17
Dermatologie infectieuse
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3 PARTIE 1   VIROLOGIE
innervé par le ganglion nerveux. Une fois arrivé dans la peau,
le VZV est libéré des terminaisons nerveuses libres intra-­
épidermiques et  périfolliculaires, infectant les kératinocytes
épidermiques et folliculaires, respectivement. La réplication
du VZV au sein de ces cellules conduit à la formation des
lésions vésiculeuses cutanées.
CLINIQUE
VARICELLE
Varicelle chez l'enfant
La varicelle débute souvent chez l'enfant par un syndrome
grippal avec céphalées, myalgies, arthralgies, et malaise.
Cette phase prodromique est suivie, 2 à 5  jours après, par
l'apparition des premières lésions vésiculeuses, habituelle-
ment sur le crâne et le visage. Ces lésions sont souvent pruri-
gineuses. Les vésicules sont de petite taille (entre 1 et 3 mm)
et ombiliquée (figure 3.1). La sérosité des vésicules est claire
et transparente. Il existe une propagation typique céphalocau-
dale. Le nombre des vésicules varie entre quelques-unes (vari-
celle paucilésionnelle) et des centaines. Les lésions passent
successivement par un stade érythémateux, vésiculeux, pus-
tuleux et croûteux. La présence simultanée de lésions à des
stades différents est typique de la varicelle et liée à des viré-
mies successives. Classiquement, les extrémités distales sont
épargnées. Une fièvre élevée accompagne souvent la varicelle.
Les lésions orales peuvent conduire à un refus d'alimentation
par l'enfant. Après 10 à 15 jours, les lésions croûteuses font
souvent place à de petites cicatrices. Les cicatrices sont plus
fréquentes lors des varicelles sévères. Dans la plupart des cas,
la varicelle chez l'enfant en bonne santé a un décours bénin.
Varicelle chez l'adulte
Le décours de varicelle chez l'adulte est similaire à celui chez
l'enfant (figure 3.2), mais les symptômes sont souvent beau-
coup plus sévères et les complications beaucoup plus fré-
quentes que ceux de la varicelle pédiatrique. Le nombre de
vésicules est également plus important. Les complications
les plus fréquentes sont la pneumopathie varicelleuse inters-
titielle et l'hépatite fulminante. Sans traitement, la mortalité
peut atteindre 30 % des cas.
Figure 3.1.  Vésicule ombiliquée de varicelle.
18 Collection Mourad Mokni.
Varicelle chez le senior
La primo-infection par VZV chez le patient âgé est rare et
plus difficile à reconnaître car les lésions cutanées sont nette­
ment moins nombreuses, ne présentent pas de progression
céphalocaudale et sont plus grandes. Les lésions vésiculeuses
peuvent atteindre 2 à 3 cm de diamètre. Curieusement, chez
le patient âgé, la varicelle se déroule de façon peu sévère et
sans fièvre. Les complications décrites chez l'enfant et l'adulte
n'ont jamais été rapportées à ce jour.
Varicelle récurrente
La varicelle récurrente est inexistante chez l'enfant immuno-
compétent, mais peut être observée chez l'enfant immunodé-
primé. Elle se manifeste le plus souvent sous une forme moins
sévère dans les semaines voire premiers mois après la primo-
infection. Une varicelle récurrente à bas bruit (breakthrough
varicella) se rencontre parfois chez l'enfant ayant reçu le vac-
cin anti-varicelle. Cette varicelle est due au virus vaccinal.
Varicelle systémique
chez le patient immunodéficient
L'infection systémique est presque uniquement l'apanage du
patient sévèrement immunodéficient. L'issue est habituelle-
ment fatale en cas d'atteinte multisystémique.
Varicelle chez la femme enceinte
La varicelle chez la femme enceinte peut avoir des consé-
quences différentes en fonction du stade de la gestation. Lors
des 3 premiers mois, il n'est pas rare d'assister à un avorte-
ment spontané. Entre le 3e et 6e mois, la varicelle est la plus
dangereuse car le fœtus développe alors ses systèmes neuro-
logiques (varicelle congénitale). Ensuite et jusqu'à l'accouche-
ment, la varicelle aura moins de conséquences sur l'enfant. Il
peut cependant faire un zona parfois disséminé dans les mois
ou les années après la naissance.
Figure 3.2.  Varicelle de l'adulte.
Collection Mourad Mokni.
 Infection par le virus de la varicelle et du zona
ZONA
Zona chez l'enfant (figure 3.3)
L'incidence du zona chez l'enfant est vraisemblablement sous-
estimée. La principale différence avec le patient adulte et âgé
est l'absence de douleurs prodromiques, concomitantes et
post-zostériennes. La distribution dermatomique est identique
à celle de l'adulte avec les dermatomes thoraciques en pre-
mière position en termes de fréquence. Le décours des lésions
cutanées est identique à celui de l'adulte. Les facteurs de risque
pour un zona durant l'enfance sont les suivants : une varicelle
entre 1 et 4 ans, et en particulier durant la 1re année de la vie, la
varicelle paucilésionnelle et la varicelle infraclinique.
Zona chez l'adulte
Le zona chez le patient plus âgé commence souvent par des
douleurs prodromiques unilatérales qui sont responsables de
diagnostics erronés. Le prodrome existe 2, voire parfois déjà
4 semaines avant l'apparition des lésions cutanées, chez envi-
ron 80 % des patients. Ensuite les lésions érythémateuses et
rapidement vésiculeuses se manifestent, groupées sur une par-
tie plus ou moins importante d'un dermatome. Typiquement
les lésions se trouvent toutes dans le même stade. L'intensité
des douleurs lancinantes et des hyperesthésies qui accom-
pagnent le zona est très variable d'un patient à un autre.
Ensuite les lésions deviennent croûteuses et disparaissent le
plus souvent sans laisser de cicatrices cutanées. La fréquence
des douleurs post-zostériennes persistantes au-delà de 3 mois
après la résolution du zona cutané est heureusement faible,
mais chez certains patients leur intensité peut être telle qu'elle
conduit au suicide.
Zona sine herpete
Il est caractérisé par une douleur intense unilatérale d'appa-
rition rapide sans lésion cutanée. Cette entité est également
connue sous le nom de syndrome de Ramsay-Hunt. Il s'agit
d'une pathologie difficile à diagnostiquer. Le moyen diagnos-
tique le plus fiable est une augmentation de la réponse humo-
rale anti-VZV sérique.
Zona chez la femme enceinte
Il est rare et ne présente presque aucun risque pour le fœtus
car la virémie durant le zona est insignifiante.
Figure 3.3.  Zona sacré chez un jeune garçon.
3
Zona chez le patient immunodéficient
Typiquement, le zona chez le patient immunodéficient se
présente comme un zona chez le patient immunocompétent.
Néanmoins, la sévérité, l'intensité des douleurs et la durée
peuvent être plus importantes. En cas de présence de lésion
d'âge différent il faut suspecter une immunosuppression, et
chez le patient jeune, une infection par le VIH. La survenue
d'un zona sur plus de deux dermatomes adjacents ou deux der-
matomes non adjacents ou d'un zona bilatéral doit inciter à
la recherche d'une immunodéficience sous-jacente. Chez le
patient sévèrement immunodéficient le risque d'une dissémi-
nation cutanée et systémique est élevé et associé à une morbi-
dité considérable et peut même avoir une issue fatale.
Zona récurrent
Une récidive du zona est exceptionnelle et la plupart des
patients ayant une histoire de zona récurrent présentent en
fait un herpès simplex récidivant. Au sein de la population
immunocompétente, le taux de récidive est de 6,2 % sur
8 ans. Les facteurs de risque sont les suivants : douleurs post-­
zostériennes au-delà de 30  jours, patients immunodéprimés,
sexe féminin et toute personne au-delà de 50 ans
MANIFESTATIONS RARES ET ATYPIQUES
Réactions folliculaires
Après réactivation, le VZV peut atteindre les terminaisons
nerveuses périfolliculaires et produire une image de folliculite
unilatérale et focalisée, érythémateuse ou vésiculopustuleuse.
Son diagnostic est difficile, surtout en l'absence des lésions
classiques cutanées de zona. Son incidence est inconnue.
Réactions granulomateuses
La persistance d'antigènes de l'enveloppe virale du VZV, qui
sont très résistants à la digestion enzymatique, peut conduire
dans certains cas à des lésions granulomateuses contre corps
étranger quelques jours à semaines après la résolution d'un
zona. Ces lésions sont rarement présentées au dermatologue
car asymptomatiques pour le patient.
Infections verruqueuses à VZV
Les lésions verruciformes à VZV sont des lésions chroniques
uniques ou multiples, sans distribution dermatomique et sont
le plus souvent notées chez le patient atteint du sida, mal-
gré l'arrivée des traitements trithérapiques efficaces. Elles
peuvent persister des semaines voire des mois. Elles sont
asymptomatiques. Une ulcération centrale se présente parfois.
Le diagnostic est difficile et la biopsie cutanée représente la
méthode diagnostique la plus sûre. Aucun cas de dissémina-
tion systémique n'a été rapporté jusqu'à ce jour. Les lésions
chroniques verruciformes présentent souvent des résistances
aux substances antivirales TK-dépendantes, à cause d'une
absence de TK virale, ou la présence des protéines tronquées
due à des mutations de type délétions.
Réactions lichénoïdes
Tout comme les HSV, le VZV peut parfois se présenter sous
forme d'une éruption lichénoïde unilatérale à distribution der-
matomique. Vu l'absence de lésions vésiculeuses, une biopsie 19
3 PARTIE 1   VIROLOGIE

est requise afin d'identifier le VZV au sein des kératinocytes.
Cette entité dure plus longtemps qu'un zona habituel et peut
persister 2 à 4 semaines.
COMPLICATIONS
La complication cutanée la plus fréquente de la varicelle est le
développement des petites cicatrices dépigmentées et légère-
ment déprimées. Ensuite on trouve la surinfection bactérienne
par les streptocoques ou les staphylocoques. Une désinfec-
tion locale est en règle générale suffisante pour traiter cette
complication.
Les complications neurologiques et du système nerveux
central de la varicelle chez l'enfant sont heureusement rares
(< 1 cas/1 000) mais présentent une morbidité permanente et
sévère [1]. Le syndrome de Reye, l'ataxie cérébelleuse aiguë,
les myélites transverses, les méningites et les encéphalites en
sont les représentants les plus dangereux. La vasculite granu-
lomateuse des artères temporales se traduit par un accident
vasculaire cérébral aigu dans les semaines ou mois qui suivent
un zona dans le territoire trigéminal.
Chez les patients adultes ayant une varicelle, environ 25 %
présentent une pneumopathie varicelleuse interstitielle, dont
25 % nécessitent une ventilation assistée. Les hépatites vari-
celleuses suivent en termes de fréquence. Plus rarement,
d'autres organes peuvent être touchés lors d'une varicelle, sous
forme de kératite, névrite optique, glomérulonéphrite, arthrite,
myocardite, pancréatite, orchite et vasculite.
La peau des patients atteints du zona peut être surinfectée
par les mêmes germes. Le dermatome qui a été le site d'un
zona peut également présenter des complications tardives
suivantes, entre autres : granulome annulaire, sarcoïdose,
pseudo-lymphomes, vasculites, lichen plan, psoriasis, eczéma
de contact, etc.
Néanmoins, la complication la plus redoutée du zona
est le développement des douleurs post-zostériennes.
Exceptionnelles avant l'âge de 40 ans, leur fréquence aug-
mente de plus en plus après 50 ans. La majorité des douleurs
post-zostériennes diminue progressivement dans les mois qui
suivent le zona, mais un faible pourcentage de patients pré-
sente des douleurs persistantes.
Le patient présentant un zona peut également avoir des
déficits moteurs avec des conséquences en fonction du der-
matome atteint. Une paralysie faciale unilatérale (dermatomes
trigéminés), d'un bras (dermatome cervical ou thoracique
haut), diaphragmatique (dermatome thoracique bas) ou une
incontinence urinaire (dermatome sacré) sont parfois obser-
vées après le zona.
Certaines dermatoses peuvent se présenter comme une
éruption zostériforme qui doit être distinguée du zona.
DIAGNOSTIC
Les méthodes diagnostiques pour le VZV sont les mêmes que
pour l'herpès simplex virus. Elles sont résumées tableau 3.1.
Le test de Tzanck est le test le plus rapide et associé à l'im-
munohistochimie hautement spécifique et sensible. La culture
virale est une méthode peu sensible car le VZV est beaucoup
plus difficile à mettre en culture que les HSV.
L'examen histologique n'est pratiqué que dans les cas
douteux. La présentation histologique des infections muco-
cutanées est similaire à celle des HSV. Dans la phase érythé-

Tableau 3.1.  Moyens diagnostiques pour les infections mucocutanées à VZV.

Type de prélèvement Technique Sensibilité Spécifique Durée Indications

Sérologie Elisa Bonne Oui 2j Varicelle

Fixation du Bonne Oui 2j Varicelle

complément

PCR Très élevée Oui 2j Virémie à VZV

Frottis de Tzanck Histochimie 80–85 % Non 10 min Toute suspicion de lésion

cutanée à VZV
Immunohistochimie 85–90 % Oui 2h

Biopsie mucocutanée Histochimie 79–83 % Non 1j Toute suspicion de lésion

cutanée à VZV
Immunohistochimie 93–100 % Oui 1j

PCR 95–100 % Oui 2j

Microscopie Bonne Non 1 sem

électronique

Écouvillon Culture virale Élevée Non 2–3 j Toute suspicion de lésion

cutanée à VZV
Immunofluorescence Très élevée Oui 2j

Ponction lombaire Elisa Bonne Oui 2–3 j Suspicion d'infection à VZV

du système nerveux central
PCR Très élevée Oui 2–3 j

20
 Infection par le virus de la varicelle et du zona
mateuse, seule l'immunohistochimie peut mettre en évidence
la présence des antigènes viraux du VZV au sein d'un épi-
derme spongiotique. La phase vésiculeuse clinique se tra-
duit histologiquement par une acantholyse intra-épidermique
avec une réaction inflammatoire lymphomonocytaire/histio-
cytaire périvasculaire superficielle dermique. Les effets cyto-
pathiques sont les plus évidents à ce stade. Les vésicules sont
progressivement infiltrées par des polynucléaires neutro-
philes, expliquant les lésions pustuleuses cliniques. Suivent
alors une phase croûteuse et une cicatrisation avec une cica-
trice lors de la varicelle et le plus souvent sans cicatrice dans
le cas du zona.
Aucune distinction ne peut être faite entre les infections cuta-
nées par les HSV et le VZV. L'immunohistochimie ou la PCR
in situ est nécessaire à l'identification de l'agent causal [2].
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Toutes les dermatoses infantiles vésiculeuses doivent être
distinguées de la varicelle, comme les exanthèmes vésicu-
leux des virus Coxsackie et Echo (Enteric Cytopathic Human
Orphan). D'autres maladies comme l'herpès simplex, le
Pityriasis Lichenoides et Varioliformis Acuta (PLEVA), les
rickettsioses, les morsures d'arthropodes, les éruptions médi-
camenteuses et l'eczéma de contact doivent être éliminées.
La distribution unilatérale de l'éruption cutanée dans un
contexte de douleur chez un patient âgé rend le zona unique
et presque pathognomonique. Néanmoins, des études viro-
logiques montrent que dans jusqu'à 25 % des cas, la dis-
tinction clinique entre une infection par VZV et HSV est
erronée, ce qui incite à l'utilisation plus fréquente des
tests diagnostiques pour confirmer une suspicion clinique.
L'eczéma de contact localisé, l'impétigo bulleux et une phy-
tophotodermatose peuvent parfois prendre une distribution
zostériforme. Le zona facial doit être différencié de l'érysi-
pèle de la face.
TRAITEMENT
VARICELLE
Le traitement de la varicelle vise surtout à atténuer les signes
et symptômes de la primo-infection très sévères (patient
adulte) ou le patient immunodéprimé. Il est prouvé que le trai-
tement antiviral par aciclovir réduit l'intensité et la durée de
la varicelle chez l'enfant et le nombre de jours d'absence au
travail des parents. L'immunité anti-VZV acquise par l'en-
fant n'est pas inférieure en cas de traitement antiviral. Mais
la grande majorité des enfants sains ne requiert pas de traite-
ment antiviral. Une désinfection des lésions cutanées peut être
appliquée. Un traitement antiprurigineux par les antihistami-
niques de 1re génération (cétirizine, Théralène) peut diminuer
la tendance au grattage, notamment lors de la phase croûteuse.
Des antipyrétiques de type paracétamol peuvent être adminis-
trés en cas de forte fièvre, toute en évitant l'acide acétylsalicy-
lique, responsable du syndrome de Reye.
3
Chez le patient adulte, les experts conseillent un traite-
ment antiviral oral ou par voie intraveineuse. Vu la rareté de
la situation, il n'existe pas de donnée concernant le traitement
chez le patient âgé. La décision d'administrer un traitement
antiviral oral ou intraveineux doit être évaluée au cas par cas.
Les différentes options thérapeutiques sont résumées dans
le tableau 3.2, avec le niveau de preuve (I : études randomi-
sées, comparatives, en double insu, sur large échantillonnage,
II : études de cas ou de séries de cas, III : opinion d'experts).
ZONA
Le principal but du traitement du zona est de réduire le risque
des douleurs persistantes post-herpétiques. Secondairement,
un traitement antiviral peut aider à diminuer la sévérité et la
durée du zona [3]. En règle générale, un traitement antiviral
est recommandé chez le patient au-delà de 50 ans, à condition
que celui-ci puisse être instauré dans les 72 heures après l'ap-
parition des premières lésions cutanées, sinon l'efficacité est
compromise [4]. Le traitement antiviral du zona est classique-
ment fixé à 7 jours, mais il doit être poursuivi jusqu'à ce qu'il
n'y ait plus de nouvelle lésion et que toutes les lésions soient
au stade croûteux.
Tous les auteurs s'accordent sur l'efficacité des traitements
antiviraux systémiques vis-à-vis de la réduction de la sévé-
rité, de la durée et des douleurs concomitantes. Néanmoins,
l'efficacité sur la réduction de l'incidence et de la sévérité
des douleurs post-zostériennes n'est pas admise par tous [5].
L'administration concomitante des corticostéroïdes par voie
orale n'a jamais montré ses preuves en termes de diminution
de fréquence et d'intensité des douleurs post-zostériennes. Vu
ces capacités immunosuppressives, son utilisation n'est pas
conseillée. Les différentes options thérapeutiques sont résu-
mées dans le tableau 3.2.
DOULEURS POST-ZOSTÉRIENNES [6]
Elles sont souvent heureusement passagères et auto-­
résolutives. Le traitement antiviral et éventuellement du para-
cétamol avec ou sans codéine est en règle générale suffisant.
La définition des douleurs post-zostériennes varie d'un auteur
à l'autre mais de manière générale on la définit comme la per-
sistance des douleurs au-delà de 3  mois après la résolution
des lésions cutanées du zona. Le traitement des douleurs post-
zostériennes est difficile et non codifié. Il fait classiquement
appel à des traitements locaux, des antalgiques avec ou sans
codéine, des antidépresseurs tricycliques et des anticonvul-
sivants (tableau 3.3). Les différents traitements peuvent être
utilisés en combinaison. En cas de douleurs rebelles, des mor-
phiniques peuvent être utilisés et le patient devrait être adressé
à un centre de la douleur. Des traitements alternatifs, comme
l'acupuncture, sont parfois utiles mais leur efficacité n'est
pas prédictible. Il est important d'adapter le traitement pour
chaque patient individuellement, tout en assurant un accom-
pagnement psychologique, surtout dans les cas graves qui pré-
sentent un très lourd fardeau pour la qualité de vie.
21
3 PARTIE 1   VIROLOGIE

Tableau 3.2.  Traitement et dosage des infections par VZV.

Entité Traitement et dosage Niveau de preuve

Varicelle

Enfant Traitement antiviral : abstention I

Antiprurigineux PO, désinfection topique, antiphlogistiques si nécessaire I

ACV 800 mg × 5/j, 7 j(au-delà de 2 ans)

Adulte VCV PO 2 × 500 mg × 3/j, 7–10 j III

ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7–10 j III

Patient âgé ACV 800 mg × 5/j, 7 j III

Patient immunodéprimé ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7–14 III

Zona

Enfant Abstention thérapeutique antivirale I

II

Éventuellement ACV PO 800 mg × 5/j, 7 jsi zona céphalique II

très sévère

Adulte ACV PO 800 mg × 5/j, 7 j I

VCV PO 2 × 500 mg, × 3/j, 7 j I

FCV PO 250 mg × 3/j, 7 j I

Patient immunodéprimé ACV IV 10 mg/kg/8 h, 7–10 j I

Manifestations rares et atypiques

Réactions lichénoïdes ACV PO 800 mg × 5/j, 7–21 j III

VCV PO 2 × 500 mg, × 3/j, 7–21 j

Réactions verruqueuses 1 : ACV PO 800 mg × 5/j, 1–2 sem II

2 : VCV PO 1 000 mg × 3×/j, ou FCV PO 250–500 mg × 3/j, 1–2 sem
3 : Antiviraux non TK-dépendants : trifluorothymidine topique (TFT)
1 %, foscarnet 50 % topique, cidofovir 1–3 % topique et vidarabine
3 % topique
4 : Foscarnet IV, cidofovir IV
5 : Traitements combinés
6 : Imiquimod 5 %
7 : Cryochirurgie, excision chirurgicale
8 : Thalidomide 100 mg/j

Réactions granulomateuses Corticostéroïdes topiques III

Réactions folliculaires ACV PO 800 mg, × 5/j, 7 j III

ACV : aciclovir, FCV : famciclovir, VCV : valaciclovir ; PO : per os ; IV : intraveineux.

PROPHYLAXIE

IMMUNOGLOBULINES VZV peuvent être administrées au moins 96 heures avant l'expo-

En cas de risque d'exposition chez des personnes séronéga- sition. Cette protection passive reste efficace pour environ
tives à risque (patients immunodéprimés, femmes enceintes 3 semaines. La disponibilité et le coût important limitent for-
séronégatives, etc.) des immunoglobulines VZV, 125 U/kg, tement l'utilisation des immunoglobulines VZV.

22
 Infection par le virus de la varicelle et du zona 3

Tableau 3.3.  Principales options thérapeutiques pour les

VACCINATION CONTRE LA VARICELLE
douleurs post-zostériennes. Il existe un vaccin prophylactique contre le VZV (virus vivant
atténué, souche OKA/Merck) pour les personnes séronéga-
Traitement Dosage tives (1 à 12 ans : 1 dose, après 13 ans : 2 doses avec 4 à
Topiques 8  semaines d'intervalle). Ce vaccin est hautement efficace
avec une séroconversion de plus de 97 % des cas. En pratique,
Capsaïcine en crème × 3 à 5/j le vaccin prévient la varicelle dans 71 à 91 % des cas et la
varicelle sévère dans presque 100 % des cas. Ce vaccin est uti-
Lidocaïne en crème × 2 à 5/j
lisé chez des enfants séronégatifs à risque, par exemple avant
Antalgiques une chimiothérapie, ou en cas de lymphome ou de leucémie. Il
n'y a pas de ligne de conduite unanimement acceptée, mais le
Paracétamol 500 mg × 1 à 6/j vaccin a les indications suivantes : femmes en âge de procréer,
Paracétamol + codéine 500 mg × 1 à 6/j
immigrants et réfugiés issus de pays tropicaux (risque plus
élevé d'être réceptifs à la varicelle), personnes vivant avec des
Acétaminophène 300 à 600 mg/j patients immunodéficients qui n'ont pas d'antécédent de vari-
celle, personnes en attente d'un traitement immunosuppres-
Antidépresseurs tricycliques seur et certaines personnes immunodéprimées, travailleurs
Amitriptyline 10 à 25 mg/j PO au coucher, de la santé, travailleurs dans les milieux suivants (par ordre
à augmenter toutes les 2 à 4 sem de priorité) : centres de la petite enfance, écoles primaires,
(max 150 mg/j) écoles secondaires, personnes atteintes de fibrose kystique du
pancréas, enfants et adolescents qui reçoivent un traitement
Nortriptyline 10 à 25 mg/j PO au coucher,
à augmenter toutes les 2 à 4 sem
prolongé aux salicylates et personnes atteintes de syndrome
(max 125 mg/j) néphrotique ou celles qui suivent un traitement d'hémodialyse
ou de dialyse péritonéale et qui ne prennent pas de traitement
Imipramine 25 mg/j PO au coucher, à augmenter immunosuppresseur.
toutes les 2 à 4 sem
(max 150 mg/j)

Désipramine 25 mg/j PO au coucher, à augmenter

toutes les 2 à 4 sem VACCINATION CONTRE LE ZONA [7]
(max 150 mg/j) Le vaccin contre le zona (Zostavax) n'est pas une ­vaccination
prophylactique proprement dite, mais vise à stimuler l'immu-
Anticonvulsivants
nité humorale et cellulaire contre le VZV [8]. Il a été démon-
Phénytoïne 100 à 300 mg PO au coucher, tré que ce vaccin diminue d'environ 66 % l'intensité et la
à augmenter jusqu'à taux sérique durée du zona et réduit de 50 % l'incidence des douleurs post-­
entre 10 à 20 μg/mL zostériennes. Ce vaccin est recommandé pour toute personne
Carbamazépine 100 mg PO au coucher, à augmenter
âgée de 50 ans ou plus, et devrait être considéré avant d'ins-
par 100 mg/3j jusqu'à une dose taurer une biothérapie pour psoriasis chez le patient plus âgé.
de 200 mg × 3/j Les recommandations sont très variables d'un pays européen
à un autre.
Gabapentine 100 à 300 mg/j PO au coucher,
à augmenter de 100 à 300 mg/3 j
jusqu'à 300 à 900 mg/j × 3/j

Morphiniques Dosage individuel

Approches À discuter et à évaluer avec chaque

alternatives patient individuellement

Centre de la douleur En cas de douleurs rebelles

RÉFÉRENCES
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Neurological complications of varicella in childhood : case series and a systematic
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J Clin Microbiol 2012 ; 50 : 4120–2.
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Zostavax™ a cohort study in a managed care organization. Vaccine 2012 ; 30 : 6636–41.

23
 Infection par le virus
Epstein-Barr
Historique  25
Virologie  25
Épidémiologie  25
Clinique  25
Diagnostic  26
Traitement  26
HISTORIQUE
Le virus Epstein-Barr (EBV) a été découvert en 1964 à par-
tir de cultures cellulaires dérivées de lymphome de Burkitt
africain. Il s'agit d'un virus ubiquitaire qui se transmet dès
l'enfance et l'adolescence par l'intermédiaire de contacts sali-
vaires. Il est associé à de nombreuses pathologies dont cer-
tains lymphomes et le cancer du nasopharynx.
VIROLOGIE
L'EBV possède un génome ADN double brin linéaire de 172 kb
et le diamètre du virion est de 120 à 200 nm. Aux extrémités de
la molécule d'ADN viral linéaire se situent des séquences répé-
tées inversées permettant la « circularisation » de l'ADN viral
sous forme épisomale dans le noyau cellulaire. Dans la plupart
des cellules infectées, l'ADN viral se présente sous forme d'épi-
some en nombre variable de 1 à 100 épisomes par cellule. Neuf
polypeptides codés par les gènes latents sont régulièrement
exprimés dans la phase de latence virale (EBNA : Epstein-
Barr Nuclear Antigens et LMP : Latent Membrane Protein).
Plusieurs types de latence (I à III) sont définis en fonction de
l'expression ou non de ces polypeptides dans les cellules infec-
tées et le type de latence caractérise également les différents
types de lymphoproliférations associées au virus. La protéine
Z, codée par la séquence BZLF-1, est la protéine qui déclenche
le cycle productif. Les antigènes tardifs nécessitent la synthèse
d'ADN viral et comprennent les antigènes VCA (Viral Capsid
Antigens) et les antigènes MA (Membrane Antigens). Les cel-
lules cibles chez l'homme sont les lymphocytes B par interac-
tion entre la gp 340/220 et le récepteur CD21. L'EBV est un
Dermatologie infectieuse
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4
Nicolas Dupin
véritable oncogène capable de transformer et d'immortaliser les
lymphocytes infectés. En dehors des lymphocytes B qui consti-
tuent également les cellules réservoirs de l'EBV chez l'homme,
le virus est capable d'infecter d'autres cellules dont les cellules
épithéliales de l'oropharynx. Ainsi après une primo-infection,
les patients vont excréter du virus EBV dans la salive pendant
de nombreux mois et des études ont montré que l'excrétion sali-
vaire pouvait durer toute la vie avec des périodes d'excrétion
plus importantes que d'autres dans l'année.
ÉPIDÉMIOLOGIE
La primo-infection EBV (PI-EBV), caractérisée cliniquement
par la mononucléose infectieuse, survient le plus souvent
(75 %) entre 15 et 25 ans. Dans cette tranche d'âge, elle est
symptomatique dans près de 50 % des cas, alors qu'elle est
plus souvent inapparente chez le petit enfant. Les enquêtes
sérologiques montrent que 80 à 90 % des adultes ont des mar-
queurs d'immunisation ancienne.
CLINIQUE
Le virus EBV est responsable de maladies très variées et son
expression clinique est également polymorphe dans les situa-
tions d'immunodépression. Il s'agit d'un virus oncogène associé
à des processus lymphomateux avec cependant encore de nom-
breuses interrogations sur les mécanismes exacts de la lympho-
magenèse. La peau fait partie des organes cibles de l'EBV et de
nombreux tableaux dermatologiques ou autres syndromes ont
été décrits en association avec la primo-infection EBV.
Classiquement, la mononucléose infectieuse (MNI) associe
de la fièvre présente dans 80–90 % des cas, pouvant durer plus
de 10  jours, une angine typiquement pseudo-membraneuse,
la présence d'adénopathies et dans près de 50 % des cas une
splénomégalie [1].
L'atteinte cutanée est présente dans 5 à 10 % des cas, et la
présentation est très variable à type d'exanthème le plus souvent
morbilliforme mais le rash peut également être décrit comme
rubéoliforme, roséoliforme ou plus rarement comme scarlatini-
forme. La présence d'un œdème palpébral (signe de Hoagland)
décrit comme un œdème palpébral supérieur est assez caracté-
ristique mais fugace et souvent non vu ou diagnostiqué [2]. Des
cas d'urticaire satellites de la PI-EBV ont également été décrits. 25
4 PARTIE 1   VIROLOGIE

La fréquence de l'exanthème peut atteindre jusqu'à plus de

90 % des cas en cas de prise d'ampicilline au moment de la
MNI. Le rash est dans ce cas un peu plus tardif, ­généralement 7
à 10 jours après le début du traitement. L'exanthème est plus
diffus et sévère. Le rash à l'ampicilline au cours de la MNI
n'est pas une allergie à l'ampicilline, et sa réintroduction est
tout à fait possible à distance.
Des éruptions de type Gianotti-Crosti ont également été
rapportées au cours de la primo-infection EBV (figure  4.1),
le plus souvent chez le jeune enfant avant 10 ans et l'érup-
tion s'accompagne volontiers d'une discrète hyperthermie.
L'EBV pourrait être également associé à certains syndromes
de Kawasaki sans que la preuve formelle puisse être apportée.
Des manifestations cutanées liées au froid et en rapport avec
la présence d'une cryoprotéine (agglutinines froides, cryo- Figure 4.1.  Papules de la face dorsale des deux mains au
globuline, cryofibrinogène) ont été rapportées au cours de la cours d'un syndrome de Gianotti-Crosti satellite d'une primo-
PI-EBV. Il peut s'agir d'un purpura, d'une urticaire déclenchée infection EBV.
par l'exposition au froid, ou d'une acrocyanose.
Parmi les signes muqueux associés à la PI-EBV, il faut
signaler la survenue de pétéchies du voile du palais, ainsi
que plus rarement celle d'une gingivite aiguë et douloureuse.
L'EBV est l'étiologie la plus souvent identifiée d'ulcère aigu
vulvaire de Lipschütz qui se caractérise par des ulcérations
vulvaires généralement en miroir (figure 4.2).
De façon anecdotique ou douteuse, on peut citer des cas
d'érythème noueux, d'érythème polymorphe mais les observa-
tions sont peu documentées.
Le virus EBV est aussi impliqué dans des maladies néo-
plasiques cutanées très rares. Il a ainsi été incriminé dans les
léiomyosarcomes cutanés primitifs de l'enfant, certaines lym-
phoproliférations cutanées (lymphome B cutané, certains
lymphomes T) de l'immunodéprimé et plus rarement chez l'im-
munocompétent. L'EBV est également impliqué dans la surve- Figure 4.2.  Ulcères vulvaires en miroir (kissing ulcers) dans un
nue d'éruption se rapprochant de l'hydroa vacciniforme du visage Lipschütz associé à une primo-infection EBV.
et de dermatose chronique faciale avec des papulovésicules plus infectieuse car il est positif mais la positivité est transitoire.
ou moins nécrotiques dont l'histologie est lymphocytaire et qui Typiquement, lors d'une primo-infection on aura des IgM anti-
pourraient parfois évoluer vers des authentiques lymphomes T. VCA (± des IgG anti-VCA) sans anti-EBNA ou EA avec un
L'EBV est également l'agent de la leucoplasie orale chevelue MNI test positif. Après plusieurs mois, les IgM anti-VCA dispa-
observée chez les patients infectés par le VIH et il pourrait être raissent, les IgG anti-VCA sont positifs comme les anti-EBNA.
impliqué dans la physiopathologie de certains DRESS (Drug De nombreuses techniques directes quantitatives ou non
Reactions with Eosinophilia and Systemic Signs). permettent de détecter des séquences d'ADN de l'EBV. dans
les tissus, l'EBV peut être détecté grâce à des techniques
d'hybridation in situ ou des techniques d'immunohistochi-
DIAGNOSTIC mie en s'aidant d'anticorps dirigés contre des protéines virales
(EBNA, LMP en particulier).
La sérologie va déterminer la présence ou non d'anticorps de
type IgM (immunoglobulines M : infection précoce ou réactiva-
tion) ou IgG (immunoglobulines G : infection ancienne) contre TRAITEMENT
différentes protéines du virus. Ainsi, les anticorps anti-VCA de
type IgM sont contemporains de la primo-infection et peuvent En pratique, les manifestations cutanées associées à la PI-EBV
être associés ou non à des IgG qui apparaissent un peu plus tard régressent spontanément en quelques jours ou quelques
mais souvent au moment de la phase cliniquement apparente. semaines sans nécessité de recourir à des traitements antivi-
Les anticorps anti-EA (Early Antigens) apparaissent dans les raux ciblant l'EBV. Dans les formes sévères avec des manifes-
3 semaines et vont décroître en 3 à 6 mois. Les anticorps anti- tations systémiques, il est parfois nécessaire d'instaurer une
EBNA sont des anticorps d'apparition retardée (2–3 mois). Le courte corticothérapie. Il n'existe actuellement aucun vaccin
MNI test est toujours utile lorsqu'on suspecte une mononucléose permettant une protection contre l'EBV.

RÉFÉRENCES
[1] Tursz T, Pagano JS, Ablashi DB, De Thé G, Lenoir G, Pearson GR. Le virus [2] Hoagland RJ. The clinical manifestations of infectious mononucleosis. A report of
26 d'Epstein-Barr et les maladies associées. Paris : Inserm. John Libbey Eurotext ; 1993. two hundred cases. Am J Med Sci 1960 ; 240 : 21–9.
 Infection
par le cytomégalovirus
Virologie  27
Clinique  27
Diagnostic  28
Traitement  28
VIROLOGIE
Le cytomégalovirus ou HHV-5 (Human Herpes Virus 5) est
comme tous les herpès virus un virus à ADN double brin. Son
génome est entouré d'une capside protégée d'une enveloppe
recouverte de glycopeptides. Ce virus est largement présent
dans la population : sa prévalence est variable suivant le niveau
socio-économique. Elle est proche de 50 % dans les pays d'Eu-
rope de l'Ouest, mais elle est bien supérieure dans les pays en
voie de développement avec un virus présent chez jusqu'à 90 à
100 % de la population. Il est transmis par toutes les sécrétions
humaines (salive, larme, sécrétions génitales, sperme, urine,
lait maternel). Lors de la primo-infection, il se dissémine à
l'ensemble de l'organisme par une virémie et infecte particuliè-
rement les cellules endothéliales, la moelle et les monocytes,
les cellules épithéliales, les fibroblastes et le système nerveux
central. Après la primo-infection il persiste à l'état latent prin-
cipalement dans les monocytes et les cellules endothéliales des
vaisseaux. Des réactivations sont possibles favorisées par une
immunodépression. Des réinfections sont aussi décrites.
CLINIQUE
Le pouvoir pathogène du cytomégalovirus est sous-estimé.
L'infection par le cytomégalovirus est en effet le plus sou-
vent inapparente. C'est le prototype du virus opportuniste :
alors que la primo-infection du cytomégalovirus est le plus
généralement asymptomatique (dans 90 % des cas) chez le
sujet immunocompétent, elle peut être sévère chez le sujet
immunodéprimé et responsable d'infection congénitale chez
la femme enceinte. Ces réactivations sont favorisées par l'im-
munodépression ou surviennent au cours de certaines patho-
logies comme le DRESS ou de situations de stress (patients en
réanimation, grands brûlés).
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5
Vincent Descamps
PRIMO-INFECTION
CHEZ L'IMMUNOCOMPÉTENT
Elle est symptomatique dans 10 % des cas avec fièvre, asthé-
nie, syndrome mononucléosique et parfois exanthème. La
durée d'incubation est de 30  jours. Des observations d'ulcé-
rations génitales à type d'ulcère de Lipschütz ou de vulvo-
vaginite avec lésions vésiculeuses ont été décrites lors des
primo-infections à cytomégalovirus (classiquement associées
respectivement à l'EBV ou l'HSV).
INFECTION DE L'IMMUNODÉPRIMÉ
Des formes sévères sont possibles chez l'immunodéprimé, que
celles-ci soient liées à une primo-infection ou le plus souvent
à une réactivation : fièvre, colite, hépatite, pneumopathie, réti-
nite, encéphalite et rash cutané. En cas d'infection disséminée,
celle-ci est appelée maladie à cytomégalovirus. Cette réacti-
vation s'observe en cas de forte immunodépression : greffe de
moelle, transplantation d'organe ou infection par le VIH avec
un taux de lymphocytes CD4+ inférieurs à 100/mm3. Elle est
aussi mise en évidence au cours du DRESS souvent associée à
des réactivations d'autres herpès virus (HHV-6, HHV-7, EBV,
HSV) avec possiblement une coopération entre ces virus.
Les lésions cutanées sont à type d'exanthème (figure 5.1),
vasculite à type de purpura ou de nodules nécrotiques, lésions
vésiculobulleuses et érosives. Des ulcérations génitales
Figure 5.1.  Exanthème maculopapuleux chez un patient
infecté par le VIH en réanimation au cours d'une maladie à CMV
(encéphalite, atteinte pulmonaire et cutanée). 27
5 PARTIE 1   VIROLOGIE
peuvent être favorisées par le traitement par foscarnet ou par
des co-infections par HSV.
INFECTION CONGÉNITALE ET PÉRINATALE
L'infection à cytomégalovirus est la première cause d'infec-
tion congénitale virale dans le monde. En France elle concerne
0,1 % des nouveau-nés et est responsable de 400 à 800 décès
ou manifestations graves par an. En France, 55 % des jeunes
femmes enceintes sont séronégatives pour le cytomégalovi-
rus. Le risque concerne principalement les primo-infections
(10 % d'atteinte du fœtus) mais peut s'observer après une réin-
fection ou une réactivation. L'atteinte fœtale quand elle est
symptomatique est dans 30 % des cas responsable d'une mort
fœtale, dans 60 % des cas à l'origine d'un retard psychomoteur,
d'une microcéphalie et/ou d'une surdité. Dans 10 % des cas
l'enfant peut naître sans séquelle mais justifiera d'un suivi pro-
longé (oculaire, développement psychomoteur). Aujourd'hui
il n'est pas recommandé de faire une sérologie systématique
pour connaître le statut des femmes enceintes concernant le
cytomégalovirus. En revanche cette infection devra être par-
ticulièrement recherchée en cas de rash cutané au cours de la
grossesse.
L'infection périnatale (par le lait ou le passage dans la filière
génitale) est moins grave sauf pour les enfants prématurés qui
peuvent développer une pneumopathie interstitielle.
DIAGNOSTIC
Il repose sur la PCR quantitative sur sang total, sécrétions ou
tissus. Le virus peut être isolé par la culture virale (dans le
sang, la salive, l'urine, le lavage bronchoalvéolaire, le liquide
céphalorachidien, le liquide amniotique). La recherche d'une
antigénémie par immunofluorescence (plus rapide) est bien
corrélée à la virémie. Les sérologies sont d'un intérêt plus
limité (par technique Elisa). Elles permettront de détecter des
RÉFÉRENCES1
[1] Rowe J, Grim SA, Peace D, Lai C, Sweiss K, Layden JE, et al. The significance
of cytomegalovirus viremia at day 100 or more following allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation. Clin Transplant 2013 ; 27(4) : 510–6.
[2] Owers DS, Webster AC, Strippoli GF, Kable K, Hodson EM. Pre-emptive
treatment for cytomegalovirus viraemia to prevent cytomegalovirus disease
1
  Pour en savoir plus : centre national de référence cytomégalovirus http://www.unilim.
28 fr/cnr-cytomegalovirus-test/
IgG et IgM dirigées contre les antigènes viraux (pp65). Les
tests d'avidité des IgG permettent de différencier pour les séro-
logies une infection récente d'une infection ancienne (les IgM
sont plutôt associées aux infections récentes mais peuvent s'ob-
server au cours des réactivations). Les sérologies sont utiles
pour classer donneurs et receveurs d'organe, de moelle ou de
sang [1]. Elles sont aussi utiles pour connaître le statut des
femmes enceintes vis-à-vis de l'infection à cytomégalovirus.
Le virus peut être recherché dans le liquide amniotique
dans le cas de suspicion d'infection congénitale.
L'examen histologique permet de mettre en évidence les
cellules infectées (en particulier endothéliales) par la présence
d'inclusions intranucléaires caractéristiques, avec confir-
mation par immunohistochimie ou hybridation in situ. Des
images de vasculite leucocytoclasique peuvent être observées
en cas de biopsie de lésions purpuriques infiltrées.
TRAITEMENT
Elle repose sur les trois antiviraux : ganciclovir, valganci-
clovir (administré per os), foscarnet et cidofovir. Ces médi-
caments sont associés à des effets secondaires importants :
neutropénie pour le ganciclovir, anémie et insuffisance rénale
pour le foscarnet, toxicité rénale pour le cidofovir (réservé aux
cas de résistance aux deux premiers antiviraux).
L'efficacité des traitements antirétroviraux a diminué de
façon spectaculaire les infections à cytomégalovirus au cours
de l'infection VIH.
La prévention des infections à cytomégalovirus chez les
greffés repose sur la sélection des receveurs et des donneurs
pour éviter de greffer un organe « séropositif » à un receveur
« séronégatif ». De plus la transfusion de sang « déleucocyté »
a diminué le risque de transmission.
Le traitement préventif par valganciclovir est proposé aux
patients à haut risque [2, 3].
Il n'y a pas de vaccin actuellement disponible.
in solid organ transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 2 :
CD005133.
[3] Hodson EM, Ladhani M, Webster AC, Strippoli GF, Craig JC. Antiviral
medications for preventing cytomegalovirus disease in solid organ transplant
recipients. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 2 : CD003774.
 Infection par l'herpès
virus 6
Virologie  29
Clinique  29
Diagnostic  30
Traitement  30
VIROLOGIE
Le virus HHV-6 (Human Herpes Virus 6) est un membre des
roséolovirus de la famille des bêta herpès virus. Ce virus à
ADN double brin a une enveloppe recouverte de glycopro-
téines à sa surface qui entoure une capside icosaédrique de
90–110 nm de diamètre, avec entre l'enveloppe et la capside
une structure tégumentaire.
C'est un virus ubiquitaire présent dans la majorité de la
population. Il est généralement transmis dans l'enfance par la
salive et par voie respiratoire au cours des premières années de
vie. Comme les autres Herpesvirus, après une primo-infection,
il persiste dans l'organisme sous une forme latente. Le génome
est alors présent sous une forme extra-chromosomique épiso-
male dans les lymphocytes T et les monocytes. Ce virus a la
capacité d'infecter in vitro de nombreux types cellulaires. Il est
retrouvé in vivo dans de nombreux tissus (cerveau, foie, amyg-
dale, glande salivaire, endothélium, peau, thyroïde, moelle).
Il existe deux types différents de virus HHV-6 : HHV-6A et
HHV-6B qui ont de grandes homologies de séquences mais se
différencient par des récepteurs cellulaires spécifiques et un
pouvoir pathogène propre. Le récepteur cellulaire de HHV-6A
est le CD46. Le récepteur cellulaire de HHV-6B vient d'être
caractérisé : le CD134 (OX40), une molécule de costimulation
lymphocytaire T. Les deux virus HHV-6A et HHV-6B sont
associés à l'exanthème subit. Le virus HHV-6A est respon-
sable de manifestations neurologiques. Le virus HHV-6B est
plus associé aux manifestations systémiques lors des réactiva-
tions observées au cours du DRESS et chez les immunodépri-
més (transplantés).
Récemment a été mise en évidence pour ces deux virus
la possibilité d'être présent sous une forme intégrée dans
l'ensemble des cellules de l'organisme et donc transmis de
génération en génération. Ce phénomène, unique pour les
Herpesvirus, est appelé CI HHV-6 (HHV-6 avec intégration
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6
Vincent Descamps
chromosomique). Cette CI HHV-6 est présente chez 0,2 à
1 % de la population. Elle est généralement asymptomatique
mais peut faire évoquer par erreur sur une PCR quantitative
réalisée sur sang total ou les cellules mononucléées une fausse
virémie avec plus de 1 million de copies de génome viral par
mL de sang. Le génome viral est intégré à la région télomé-
rique (chromosomes 1, 17, 19, 22, X) et n'est généralement
pas transcrit. Le pouvoir pathogène associé à cette CI HHV-6
n'est pas connu. De rares observations de réactivations virales
avec manifestations systémiques ont récemment été rappor-
tées. Il est de plus possible in vitro de réactiver le virus à partir
de lymphocytes avec CI HHV-6. L'infection survient géné-
ralement entre 6  mois et 1 an après une incubation de 1 à
2 semaines.
La primo-infection HHV-6 est responsable de 20 % des
causes de fièvre entre 6 et 12  mois (HHV-6B quasi exclu-
sivement). La date de séroconversion de HHV-6A n'est pas
connue. Son acquisition surviendrait plutôt chez l'adulte sans
symptômes cliniques. Les réinfections sont possibles, plu-
sieurs souches peuvent être présentes chez le même individu.
La transmission est principalement salivaire mère à enfant ou
enfant à enfant. Ce virus est en effet excrété de façon inter-
mittente dans la salive en absence de toute manifestation. La
transmission in utero est rare (1–2 %). Une seule observation
d'embryofœtopathie avec manifestations neurologiques a été
rapportée.
CLINIQUE
PRIMO-INFECTION
L'exanthème subit (6e maladie) s'observe généralement entre
6 mois et 1 an. L'éruption est précédée par une fièvre élevée
pendant 3 jours. La séquence est caractéristique avec une défer-
vescence thermique au moment de l'apparition de l'éruption.
L'éruption réalise un exanthème roséoliforme prédominant sur
le visage et le tronc. Il peut s'associer une asthénie, des mani-
festations otorhinolaryngologiques, digestives ou pulmonaires.
Les crises comitiales surviennent dans 10 % des cas. Ces crises
comitiales associées à l'infection HHV-6 correspondent à 10 à
20 % des crises comitiales de l'enfant de moins de 2 ans. Les
méningo-encéphalites sont rares. Dans une étude prospective
de 277 enfants suivis de la naissance à l'âge de 2 ans avec des 29
6 PARTIE 1   VIROLOGIE

PCR sur des prélèvements salivaires hebdomadaires il a été

possible de confirmer que l'infection était présente chez 40 %
à 12 mois et 77 % à 2 ans [1]. Dans la majorité des cas elle était
symptomatique. Chez 40 % des enfants cette primo-infection
conduisait à une consultation pour fièvre, asthénie ou diarrhée.
La roséole était observée chez 23 % des enfants.
Chez l'adulte les primo-infections peuvent associer un exan-
thème à un syndrome mononculéosique. Des formes graves de
primo-infection à HHV-6 sont décrites : méningo-­encéphalite,
hépatite fulminante, syndrome d'hémophagocytose. Chez les
sujets immunodéprimés elles peuvent être responsables de
défaillance multiviscérale (en particulier après acquisition
lors d'une greffe).

RÉACTIVATION HHV-6
Après transplantation
ou greffe de moelle
Ces réactivations sont principalement liées au sous-type
HHV-6B. Les réactivations HHV-6 sont fréquentes dans les
3–6 semaines suivant les greffes : 25–75 % pour les greffes de
moelle, et 20–55 % pour les transplantations d'organe. Le tableau
clinique associe fièvre, éruption cutanée, atteinte viscérale (hépa-
tite, pneumopathie, encéphalite, hémophagocytose, etc.) pou-
vant conduire à une défaillance multiviscérale, rejet de greffe,
réaction du greffon contre l'hôte. Ces réactivations HHV-6 s'as-
socient généralement à des réactivations séquentielles d'autres
herpèsvirus EBV, cytomégalovirus (CMV), HHV-7.
Figure 6.1.  DRESS à la carbamazépine avec réactivation
HHV-6.
En dehors de la dermatologie infectieuse, l'implication du
virus HHV-6 est discutée dans la maladie de Rosai-Dorfman
(histiocytose non langerhansienne), dans différentes mani-
festations neurologiques (HHV-6A) telles que l'épilepsie
temporale, certaines encéphalites, la sclérose en plaques, le
syndrome de fatigue chronique, des pathologies thyroïdiennes
(thyroïdite auto-immune), certaines maladies de Hodgkin.

DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia

and Systemic Symptoms)
Il s'agit d'une toxidermie grave avec une mortalité de 10 % qui
a plusieurs caractéristiques spécifiques : un délai prolongé entre
la première prise médicamenteuse et sa survenue (2 semaines à
3 mois), une évolution prolongée (supérieure à 2 semaines après
l'arrêt du médicament), un nombre limité de médicaments asso-
ciés (antiépileptiques, allopurinol, salazopyrine, sulfone, mino-
cycline, etc.). La présentation clinique associe une fièvre élevée,
une éruption cutanée morbiliforme avec œdème du visage évo-
luant vers une érythrodermie, des érosions muqueuses, des poly-
adénopathies. Les examens biologiques montrent initialement
une lymphopénie, puis une lymphocytose avec un syndrome
mononucléosique suivis d'une hyperéosinophilie. À ce tableau
se surajoutent des manifestations cliniques et biologiques en
rapport avec une atteinte viscérale (hépatite, insuffisance rénale,
pneumopathie, myocardite, myosite, pancréatite, hémophago-
cytose, méningo-encéphalite). Le DRESS est la conséquence
d'une réponse immune de l'hôte contre des réactivations virales
(HHV-6, EBV, CMV, et HHV-7). Les Japonais ont inclus la
réactivation HHV-6 comme un des critères diagnostiques du
DIHS (Drug Induced Hypersensitivity Syndrome), équivalent
du DRESS. Le mécanisme de ces réactivations virales est dis-
cuté. Plusieurs médicaments associés au DRESS sont connus
pour avoir des propriétés immunomodulatrices (allopurinol,
salazopyrine, disulone, minocycline). Une action directe sur
la biologie virale est possible : il a ainsi été démontré in vitro
la capacité de certains de ces médicaments (carbamazépine
[figure 6.1], valproate de sodium) d'augmenter la réplication du
virus ­HHV-6. Il est par ailleurs certain qu'un terrain immunogé-
nétique participe à la susceptibilité à développer ce syndrome.
30
DIAGNOSTIC
Le diagnostic d'infection à HHV-6 repose sur une PCR quan-
titative sur sang total. Les sérologies ont un intérêt limité : soit
épidémiologique, soit dans le cadre d'une primo-­infection.
Deux sérologies à 2  semaines d'intervalle devront alors être
réalisées.
Des anticorps monoclonaux utilisables en immunohisto-
chimie dirigés contre des peptides HHV-6 sont en cours de
développement.
TRAITEMENT
Il repose sur le ganciclovir, le foscarnet ou le cidofovir. Le
cidofovir est la molécule la plus active in vitro. Toutefois au
vu de sa toxicité potentielle rénale, le ganciclovir est utilisé en
première intention. Une prodrogue du cidofovir, le CMX001,
apparaît prometteuse.
Les indications des traitements concernent les atteintes vis-
cérales documentées. La toxicité des antiviraux limite leur
utilisation à ces atteintes bien documentées. Ainsi dans le
DRESS les antiviraux ne seront proposés en association aux
corticoïdes qu'après mise en évidence d'une forte réactivation
et d'une atteinte viscérale sévère [2]. Les immunoglobulines
intraveineuses pourront être proposées en association aux cor-
ticoïdes. Ces traitements n'ont toutefois pas été validés dans le
cadre d'études contrôlées.
Il n'y a pas d'indication de traitement préventif en particu-
lier chez les transplantés ou les greffés de moelle. Toutefois il

est certain que le foscarnet réduit le risque de survenue d'encé-
phalite à HHV-6 au décours des greffes de moelle. Le trai-
tement du DRESS est dépendant de sa sévérité : les formes
limitées seront traitées par dermocorticoïdes, les formes
RÉFÉRENCES2
[1] Zerr DM, Meier AS, Selke SS, Frenkel LM, Huang ML, Wald A, et al.
A population-based study of primary human herpesvirus 6 infection.
N Engl J Med 2005 ; 352 : 768–76.
2
  Pour en savoir plus : http://hhv-6foundation.org
Infection par l'herpès virus 6 6
sévères de DRESS justifieront une corticothérapie générale
à laquelle pourra être associée en cas de menace vitale des
immunoglobulines intraveineuses et, dès démonstration d'une
réactivation HHV-6, du ganciclovir.
[2] Descamps V, Ben Saïd B, Sassolas B, Truchetet F, Avenel-Audran M, Girardin P,
et al. groupe Toxidermies de la Société française de dermatologie. Prise en
charge du DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms).
Ann Dermatol Venereol 2010 ; 137 : 703–8.
31
 Infection par l'herpès 7
virus 7
Vincent Descamps

Virologie  33
PITYRIASIS ROSÉ DE GIBERT
L'association HHV-7 et même HHV-6 et pityriasis rosé de
Clinique  33 Gibert reste controversée. Le pityriasis rosé de Gibert est
Diagnostic  34
caractérisé par une éruption débutant par une plaque érythé-
mato-squameuse à type de médaillon (figure 7.1) de couleur
Traitement  34 plus rosée que rouge recouverte d'une fine desquamation
(pityriasique) suivie de l'apparition de multiples lésions digi-
tiformes disposée sur le tronc (figure  7.2) et les membres

VIROLOGIE
Le virus HHV-7 (Human Herpes Virus 7) est un membre des
roséolovirus de la famille des bêta herpès virus. Il est proche
sur le plan structural et génétique du virus HHV-6B. Il partage
des homologies de séquences entre 20 à 75 % selon les gènes
étudiés. Il bénéficie de moins d'études spécifiques.
C'est un virus ubiquitaire présent dans la majorité de la
population. Il est généralement transmis dans l'enfance par la
salive et par voie respiratoire au cours des premières années
de vie. L'acquisition de l'HHV-7 apparaît plus tardive que le
virus HHV-6, vers 3–4 ans. Comme les autres Herpesvirus
après une primo-infection il persiste dans l'organisme sous
une forme latente. Le génome est alors présent sous une forme Figure 7.1.  Médaillon initial d'un pityriasis rosé de Gibert.
extra-chromosomique dans les lymphocytes T. Le récepteur
cellulaire de HHV-7 est le CD4. Ce virus est présent dans les
glandes salivaires et excrété de façon asymptomatique chez
les sujets sains.

CLINIQUE

EXANTHÈME SUBIT
Il n'y a pas de particularité rapportée pour l'exanthème subit
associé à HHV-7 en comparaison des éruptions ou manifes-
tations associées à l'exanthème subit de l'HHV-6B. Ce virus
tout comme le virus HHV-6B est associé aux crises d'épilep-
sie fébriles. Concernant l'exanthème subit la responsabilité
de HHV-7 apparaît moindre au cours des 2 premières années
dans les études épidémiologiques. Figure 7.2.  Pityriasis rosé de Gibert.

33

Dermatologie infectieuse
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7 PARTIE 1   VIROLOGIE
en « arbre de Noël » et respectant le visage et les extrémités.
Elle s'observe entre 10 et 35 ans parfois en petite épidémie.
Le tableau cutané est parfois précédé de prodromes (gêne
pharyngée, asthénie, fébricule). L'évolution est souvent pro-
longée sur plusieurs semaines. Plusieurs publications ont sou-
ligné le lien possible entre le pityriasis rosé de Gibert et une
primo-infection ou réactivation HHV-7 ou HHV-6 [1]. Les
données sont contradictoires avec dans certaines études un
taux comparable voire supérieur chez les contrôles de PCR
positives (sang, peau saine, peau lésée) pour ces virus. Les
données les plus récentes avec des PCR quantitatives plasma-
tiques et cutanées retrouvent des PCR positives pour HHV-6
et HHV-7 chez 17 et 39  % des patients respectivement et
aucune chez les contrôles. Les données classiques concernant
les grossesses au cours des pityriasis rosés de Gibert sont ras-
surantes. Toutefois dans une publication rapportant le suivi
de 38 femmes ayant présenté un pityriasis rosé de Gibert au
cours de leur grossesse, 9 avaient accouché prématurément
et 5 patientes n'avaient pu mener leur grossesse au terme.
Soixante-deux pour cent des femmes ayant eu leur pityriasis
rosé de Gibert au cours des 10 premières semaines de gros-
sesse ont eu une fausse couche [2]. Pour une de ces patientes
il a pu être confirmé la présence de HHV-6 dans le placenta et
les tissus embryonnaires. Le virus HHV-7 n'a pas été retrouvé.
RÉFÉRENCES
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et al. The French Study Group of Cutaneous Drug Adverse Reactions. Saliva
Polymerase Chain Reaction Assay for Detection and Follow-up of Herpesvirus
34
RÉACTIVATIONS HHV-7
Elles sont impliquées de la même façon que pour le virus
HHV-6 au cours du DRESS [3] et des complications viscé-
rales après des transplantations et greffe de moelle [4]. Ces
virus peuvent vraisemblablement « coopérer » entre eux, et
avec le virus Epstein-Barr et le cytomégalovirus. Il est fré-
quemment observé des réactivations séquentielles de ces dif-
férents virus.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic d'infection à HHV-7 repose sur une PCR quan-
titative sur sang total (ou sur les prélèvements en rapport aux
atteintes viscérales). Les sérologies ont un intérêt limité : soit
épidémiologique soit dans le cadre d'une primo-infection.
TRAITEMENT
La prise en charge thérapeutique des infections à HHV-7
est équivalente à celle des infections à HHV-6 et néces-
site la confirmation de la responsabilité du virus dans les
manifestations.
Reactivation in Patients With Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic
Symptoms (DRESS). JAMA Dermatol 2013 ; 20 : 1–5.
[4] Chapenko S, Trociukas I, Donina S, Chistyakov M, Sultanova A, Gravelsina S,
et al. Relationship between beta-herpesviruses reactivation and development of
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 Infection par l'herpès
virus 8
Historique  35
Virologie  35
Épidémiologie  35
Clinique – Maladies associées  36
Diagnostic  36
Traitement  37
HISTORIQUE
L'hypothèse du rôle d'un agent infectieux dans la maladie de
Kaposi (MK) a été émise depuis le milieu des années soixante
et Gaetano Giraldo en 1974 a été le premier à mettre en évi-
dence la présence de particules de type herpesviridae dans
des lignées primaires dérivées de tumeurs de Kaposi [1]. Les
études épidémiologiques menées depuis les années quatre-
vingt sur la MK du sida ont renforcé l'hypothèse d'un agent
causal infectieux sexuellement transmissible [2]. C'est en
1994 que des séquences d'un virus herpès qui s'avérera être
l'herpèsvirus humain 8 (HHV-8) ont été détectées par hybri-
dation soustractive dans des lésions de Kaposi [3].
VIROLOGIE
L'HHV-8 également dénommé KSHV pour Kaposi's
Sarcoma associated Herpesvirus appartient à la famille des
Herpesviridae et à la sous-famille des Gammaherpesvirinae
qui comprend également le virus Herpes saimiri (HSV) et le
virus Epstein-Barr [4]. Il s'agit d'un virus de 120 à 150 nm
de diamètre possédant une capside icosaédrique. Le génome
viral est constitué par un ADN bicaténaire de 165 kb et la
réplication du génome est nucléaire. Le virus HHV-8 pos-
sède un nombre très important de gènes impliqués dans la
régulation de la prolifération cellulaire ou l'angiogenèse
dont certains pourraient avoir été « piratés » par le virus au
génome de la cellule « hôte » au cours de son évolution. La
propagation de l'HHV-8 en culture est difficile et la plupart
des cellules ne supportent qu'une infection lytique abortive,
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8
Nicolas Dupin
peu efficace. On a réussi à transmettre l'HHV-8 à des cellules
endothéliales macro et microvasculaires, mais sans transfor-
mation cellulaire évidente [5]. Des lignées cellulaires chro-
niquement infectées par l'HHV-8 ont été établies à partir de
cellules tumorales issues de lymphomes des séreuses, dans
lesquelles l'expression des gènes viraux est restreinte aux
gènes de latence correspondant aux phases ouvertes de lec-
ture 71, 72 et 73. La stimulation chimique de ces lignées par
du n-butyrate ou des phorbol-esters active le cycle lytique,
avec production de virions. L'étude de la cinétique de l'ex-
pression des gènes de l'HHV-8 dans les lignées cellulaires de
lymphomes des séreuses distingue quatre classes de gènes.
La stimulation chimique de ces lignées montre que l'ex-
pression de deux gènes de latence, LNA-1 (Latent Nuclear
Antigen-1) et v-FLIP, est constitutive et non inductible. Puis
dans les 4  heures qui suivent cette stimulation, s'exprime
un gène très précoce, ORF 50/Rta, lui-même activateur du
cycle lytique. Dans les 8 à 13 heures, s'exprime un groupe de
gènes précoces, comme K3, K5, K8, v-IL-6, puis en différé
un second groupe de gènes, comme v-MIPI, K12, v-Bcl2.
L'expression d'un gène tardif codant pour une protéine de
capside, ORF 65, n'est détectée que 30 heures après stimu-
lation chimique.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les voies de transmission du virus HHV-8 sont débattues. La
transmission sexuelle est démontrée chez les homo/bisexuels
mais semble marginale chez les hétérosexuels. Dans les pays
où la prévalence de l'infection HHV-8 est élevée, la transmis-
sion pourrait avoir lieu dans la petite enfance de mère à enfant
et d'enfant à enfant, illustrant la prédominance d'une transmis-
sion horizontale notamment par contacts salivaires répétés.
Dans le cadre de la transplantation d'organe, la transmission
du virus du donneur au receveur a été rapportée bien que dans
le cadre de la transplantation il s'agisse le plus souvent de réac-
tivations. Si la transmission sanguine paraît très faible dans
les pays industrialisés, elle est non négligeable dans les pays à
forte endémie. Les études de prévalence du virus HHV-8 per-
mettent de retenir trois profils de distribution :
n les pays où la prévalence est faible et comprise entre 1 et
5 % représentés par les pays industrialisés de l'Europe de
l'Ouest et des États-Unis ; 35
8 PARTIE 1   VIROLOGIE

n les pays où la prévalence est intermédiaire et estimée entre

15 et 25 % représentés par les pays du pourtour méditerra-
néen et possiblement l'Europe de l'Est ;
n les pays à forte prévalence pouvant aller au-delà de 50 %

représentés par les pays d'Afrique subsaharienne.

CLINIQUE – MALADIES ASSOCIÉES

Le virus HHV-8 est clairement associé à toutes les formes épi-
démiologiques de MK : la MK classique, la MK endémique, la
MK iatrogénique et la MK épidémique associée au sida. Le virus
HHV-8 est également associé à des proliférations lymphoïdes
rares, notamment la maladie de Castleman multicentrique et Figure 8.3.  Exanthème maculopapuleux lors d'une
les lymphomes des séreuses. Dans la MK, le virus est retrouvé réactivation HHV-8.
très majoritairement sous forme latente dans les cellules fusi-
formes spindle cells qui caractérisent les tumeurs de Kaposi et
on estime que la charge virale dans une cellule fusiforme est de 1
à 5 copies/cellule [6]. La cellule fusiforme dérive très probable-
ment d'une cellule endothéliale dont la nature (lymphatique, vas-
culaire ou précurseur) est encore débattue bien que l'hypothèse
d'une origine lymphatique semble actuellement privilégiée.
Le gène LNA-1 est fortement exprimé dans les lésions de
Kaposi (figures  8.1 et 8.2) [6], tout comme un gène homo-
logue au gène humain codant pour la cycline D (v-cyclin) et un
gène homologue au gène humain codant pour la protéine FLIP
(v-FLIP). À l'inverse les gènes lytiques ne sont que très peu voire

Figure 8.4.  Immunohistochimie sur une papule montrant un

marquage nucléaire (rouge) par l'anti-LNA-1 dans une cellule
plasmocytaire (CD79, brun) [8].
Avec l'aimable autorisation de B. Wyplosz.

Figure 8.1.  Nodule de Kaposi du bord interne du pied chez un
patient ayant une MK classique.
pas exprimés dans les tumeurs de Kaposi mais ces gènes lytiques
pourraient jouer un rôle soit en amont du processus tumoral, soit
dans la pérennisation du processus tumoral en favorisant la pro-
duction de nouveaux virions, le développement d'une néoan-
giogenèse ou en permettant au virus d'échapper au contrôle
immunitaire.
En dehors de la MK, HHV-8 pourrait être associé à des
exanthèmes maculopapuleux lors de la primo-infection [7] ou
lors d'épisodes de réactivations chez les immunodéprimés. Si
les rashs observés en primo-infection n'ont jamais fait l'ob-
jet d'une description précise, le rôle direct du virus a pu être
démontré au cours d'une réactivation (figures 8.3 et 8.4) [8]. En
dehors de ces situations, le rôle d'HHV-8 dans d'autres affec-
tions dermatologiques est marginal ou absent.

Figure 8.2.  Immunohistochimie avec l'anticorps anti-LNA-1
avec présence d'un marquage typique en mottes (rouge) dans le
noyau des cellules fusiformes.
36 Collection Agnès Carlotti.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic indirect repose sur la sérologie qui fait appel à des
tests d'immunofluorescence indirecte (IFI) sur lignées non sti-
mulées (IFI latente ; très spécifique mais parfois en défaut chez
l'immunodéprimé) ou stimulées (IFI lytique ; avec risque de faux
positifs du fait d'une antigénicité croisée avec l'Epstein-Barr).
Des tests de type Elisa existent également et offrent l'avantage
d'être automatisés et plus sensibles mais là encore des faux posi-

tifs sont possibles. La recherche de séquences virales dans le
sang est possible mais n'a pas réellement d'intérêt en dehors du
Castleman. Le virus peut être retrouvé dans la salive à des titres
élevés sans qu'il y ait de corrélation avec l'activité de la MK.
Les séquences virales sont détectées par PCR dans les lésions de
Kaposi à des titres élevés et les techniques d'immunohistochimie
sont très précieuses pour mettre en évidence les protéines virales
dans les lésions permettant de confirmer le diagnostic notam-
ment grâce à l'anticorps dirigé contre LNA-1 [6].
RÉFÉRENCES
[1] Giraldo G, Beth E, Haguenau F. herpes-type particles in tissue culture
of Kaposi's sarcoma from different geographic regions. J Natl Cancer Inst
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epidemiology, virology, and molecular biology. Adv Virus Res 1999 ; 52 :
139–232.
Infection par l'herpès virus 8 8
TRAITEMENT
En pratique, si certains antiviraux antiherpétiques (cidofo-
vir, valganciclovir) ont montré une activité sur la réplication
in  vitro, ils sont inefficaces sur la MK, le virus étant majo-
ritairement latent et donc inaccessible à ces molécules. Les
antiviraux actifs contre l'HHV-8 pourraient se concevoir dans
une stratégie préventive dans les populations à risque (greffés,
VIH principalement).
[5] Flore O, Rafii S, Ely S, O'Leary JJ, Hyjek EM, Cesarman E. Transformation of
primary human endothelial cells by Kaposi's sarcoma-associated herpes virus.
Nature 1998 ; 394 : 588–92.
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herpesvirus-8 skin rash and multicentric castleman's disease. Clin Infect Dis 2008 ;
47 : 684–8.
37

Épidémiologie  39
Clinique  40
Diagnostic  41
Traitement  41
Prévention  41
Conclusion  42
La rougeole est une maladie virale grave, extrêmement conta-
gieuse, en nette recrudescence, du fait d'une insuffisance de
couverture vaccinale. Elle reste l'une des causes importantes
de décès du jeune enfant, alors qu'il existe un vaccin sûr et
efficace. Toutefois, en raison d'un réservoir unique (l'homme)
et de l'existence d'un vaccin efficace [1], son élimination,
voire son éradication, sont possibles. C'est aussi une virose
anergisante, d'où la fréquence et la gravité des complications,
liées au virus lui-même ou à des germes de surinfection, qui
mettent en jeu le pronostic vital. De plus, chez l'immuno-
déprimé (transplanté ou infecté par le VIH), l'infection est
volontiers grave, avec risque létal.
ÉPIDÉMIOLOGIE
MORBIDITÉ ET MORTALITÉ
On estime que 158 000 personnes, dont une majorité d'enfants
de moins de 5 ans, sont mortes de la rougeole en 2011 [2]. En
Europe [3], elle est habituellement bénigne, mais les com-
plications graves ne sont pas exceptionnelles, 100 à 200 cas
d'encéphalite post-morbilleuse sont rapportés en France chaque
année. La rougeole reste trop fréquente dans de nombreux pays
en développement, notamment dans certaines régions d'Afrique
et d'Asie. Plus de 20 millions de personnes en souffrent chaque
année. L'immense majorité (plus de 95 %) des décès par rou-
geole survient dans des pays où le revenu par habitant est
faible et l'infrastructure sanitaire fragile. La létalité est de 0,5
à 1  cas/1 000 dans les pays industrialisés, mais peut être très
élevée dans les pays en développement : estimée en moyenne
à 7,4 %, elle peut atteindre jusqu'à 32 % par exemple dans les
conditions qui prévalent dans les camps de réfugiés.
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Rougeole
Michel Rybojad
9
En 2002, l'Organisation mondiale de la santé pour l'Europe
(OMS-Europe) avait développé et mis en place un plan straté-
gique avec l'objectif d'éliminer la rougeole en 2010. Toutefois,
malgré l'introduction du vaccin antirougeoleux dans le calen-
drier vaccinal des enfants depuis une trentaine d'années, plu-
sieurs pays européens rapportaient des incidences élevées et
des épidémies en 2010. Aussi, en septembre 2010, les pays
membres de l'OMS-Europe se sont accordés sur le report en
2015 de l'objectif d'élimination de la rougeole [4].
TRANSMISSION
Le virus de la rougeole est extrêmement contagieux. La rou-
geole ne survient que chez l'humain. Les nourrissons sont pro-
tégés jusqu'à l'âge de 6 à 9 mois par les anticorps maternels
acquis passivement. La transmission est aérienne, de personne
à personne, mais peut aussi se faire via du matériel récemment
souillé par des sécrétions nasopharyngées.
Le virus reste actif et contagieux dans l'air ou sur les sur-
faces contaminées pendant 2 heures. Les porteurs du virus
peuvent le transmettre pendant les 4 jours qui précèdent l'ap-
parition de l'éruption cutanée et les 4  jours qui suivent. Les
flambées de rougeole peuvent entraîner des épidémies suscep-
tibles de provoquer de nombreux décès, notamment parmi les
jeunes enfants malnutris. Dans les pays où la rougeole a été
en grande partie éliminée, les cas importés restent une source
importante d'infection et expliquent en partie la recrudescence
de cette maladie dans les pays industrialisés (Europe, États-
Unis, etc.).
FACTEURS FAVORISANTS
Les facteurs favorisant la survenue d'une rougeole grave sont
le très jeune âge (< 1 an) ou l'âge adulte, la malnutrition, les
infections associées, la promiscuité, le bas niveau d'hygiène,
l'immunodépression et la grossesse. Les épidémies de rou-
geole sont courantes et graves chez les réfugiés et les per-
sonnes déplacées pour lesquelles la mortalité est supérieure
à 15 %.
VIROLOGIE
La rougeole est due à un virus à ARN de la famille des
Paramyxoviridae du genre Morbillivirus [2]. Il se développe
normalement dans les cellules qui bordent le pharynx et les 39
9 PARTIE 1   VIROLOGIE
poumons. C'est un virus enveloppé à ARN simple brin de pola-
rité négative, dont le diamètre est compris entre 150 et 350 nm.
Le génome contient 15 894 nucléotides, 6 gènes (N, P, M, F,
H,  L) codant pour 8 protéines (N, P, M, F, H, L, V, C). Le
gène P code pour la phosphoprotéine P et deux autres protéines
non structurales (V et C) via un processus d'édition de l'ARN
et un cadre de lecture alternatif. Les protéines H, F et M sont
des protéines membranaires. La protéine F est une protéine de
fusion enchâssée dans la membrane lipidique. La glycopro-
téine H (hémagglutinine) est transmembranaire et responsable
de l'attachement du virus à l'un des trois récepteurs cellulaires
connus : les clusters de différenciation CD150 et CD46, et la
molécule d'adhésion cellulaire nectine-4.
L'infection par le virus de la rougeole entraîne la fusion de
la cellule infectée avec des cellules voisines pour former des
cellules géantes multinucléées (syncytium) pouvant conte-
nir une centaine de noyaux. Les cellules infectées meurent
ensuite par apoptose.
CLINIQUE
FORME COMMUNE
Reconnaître la rougeole chez le petit enfant est souvent facile
[5]. Elle évolue dans sa forme habituelle selon un rythme bien
défini. Après une incubation silencieuse de 10 à 14 jours suit
une période d'invasion de 3  jours qui est marquée par une
fièvre à 39–40 °C, un catarrhe oculonasal (rhinite, conjonc-
tivite), une toux sèche et un énanthème apparaissant 2 jours
après le début du catarrhe. La muqueuse buccale est rouge,
parsemée parfois de petites taches blanchâtres pathognomo-
niques réalisant le signe de Koplick qui est fugace mais de
haute valeur diagnostique.
À la période d'état, 14 jours après le contage, apparaît chez
un enfant ayant changé de comportement (« aspect grognon »)
un exanthème au niveau du visage, débutant derrière les
oreilles, d'évolution descendante en 4 jours, atteignant le cou
40 Figure 9.1.  Éruption maculopapuleuse de rougeole chez une petite fille.
et le thorax, puis l'abdomen et les cuisses, enfin les membres
inférieurs. C'est une éruption punctiforme, maculopapuleuse
(figure  9.1), érythémateuse, souvent purpurique, non pruri-
gineuse, plus ou moins confluente mais respectant des inter-
valles de peau saine.
Le diagnostic est difficile sur peau noire. Il faut retenir la
valeur du signe de Koplick, la sensation de relief à la surface
de la peau au toucher, la coloration rouge violet, bistre, suivie
d'une desquamation très nette, sauf au niveau palmoplantaire,
permettant un diagnostic rétrospectif.
L'état du malade s'améliore normalement à partir du 3e jour
suivant l'apparition de l'exanthème et guérit en 7 à 10  jours
après le début de la maladie. Les patients sont contagieux
jusqu'à 5 jours avant et après le début de l'éruption, avec un
maximum de contagiosité lors de la phase prodromique de la
maladie. L'infection confère une immunité à vie, y compris
chez les personnes paucisymptomatiques.
La période post-rougeoleuse dure du 11e jour après le début
de l'exanthème à la fin du 3e mois.
COMPLICATIONS
À la période d'état, les complications sont :
n respiratoires dues au virus de la rougeole (laryngotrachéo-
bronchite précoce, otite moyenne, pneumonie) ;
n ou dues à des germes de surinfection (Streptococcus pneu-
moniae, Haemophilus influenzae) :
n otite moyenne, laryngite tardive staphylococcique,
n conjonctivite surinfectée parfois cause de cécité,
n broncho-pneumonies,
n digestives à type de diarrhées avec risque de déshydrata-
tion (salmonelles, shigelles, rotavirus) ;
n encéphalite post-infectieuse ou encéphalite aiguë dis-
séminée survenant de façon aiguë 3 à 6  jours après
l'éruption.
Les complications dépendent de facteurs liés à l'hôte ou à
l'environnement.

Le risque de complications est plus important chez les
enfants âgés de moins d'un an ainsi que chez les adultes, en
particulier chez les personnes immunodéprimées, mais aussi
chez les femmes enceintes, pour elles-mêmes comme pour
leur enfant. Le risque majeur pour la mère est celui d'une
pneumopathie avec syndrome de détresse respiratoire aiguë
pouvant aller jusqu'au décès. Le virus de la rougeole passe
la barrière placentaire, et s'il n'est pas à l'origine de mal-
formations fœtales, il peut en revanche entraîner une fausse
couche ou un accouchement prématuré. De plus, une conta-
mination en fin de grossesse peut être à l'origine d'une rou-
geole congénitale avec, pour le nouveau-né, non seulement
un risque de pneumopathie et de décès, mais aussi un risque
majoré de panencéphalite sclérosante subaiguë de survenue
précoce.
DIAGNOSTIC
Il est posé par l'examen clinique. Il est aidé par le contexte épi-
démique. L'OMS retient trois critères majeurs (encadré 9.1).
Compte tenu de la baisse de l'incidence de la maladie, le dia-
gnostic de la rougeole nécessite d'être confirmé biologique-
ment. Plusieurs possibilités existent :
n la sérologie est la technique la plus simple, si l'on dispose
d'un laboratoire pouvant rendre un résultat dans les 3 jours
(et si l'on ne dispose pas de kit salivaire au cabinet) [6].
Pratiquée dès le 3e jour après le début de l'éruption, la pré-
sence d'IgM dans le sang permet d'assurer le diagnostic. Il
faut préciser qu'une recherche d'IgM négative, réalisée au
cours des 3 premiers jours de l'éruption, ne permet pas d'éli-
miner le diagnostic mais nécessite un second prélèvement
quelques jours plus tard ;
n la PCR est positive dans la salive, le sérum, les urines ou
les sécrétions nasopharyngées au cours des 5 premiers jours
suivant le début de l'éruption.
n le prélèvement salivaire (kit salivaire) est une approche
alternative dans le cadre du plan d'élimination. Le méde-
cin peut, à l'occasion d'un signalement de cas, demander
des kits de prélèvement salivaire à la Ddass (Direction
départementale des affaires sanitaires et sociales : par
téléphone, télécopie ou par l'intermédiaire de la fiche de
notification obligatoire). Le diagnostic de rougeole sur
salive et par sérologie doit se faire en l'absence de vac-
cination contre la maladie dans les 2  mois précédant le
prélèvement.
La rougeole n'est pas la seule maladie à éruption de type
morbilliforme. Classiquement, le diagnostic se pose avec :
n les exanthèmes toxiques ou allergiques morbilliformes ;
n la scarlatine ;
n la rubéole ;
n l'exanthème subit ;
ENCADRÉ 9.1.  Critères majeurs de l'OMS.
n Éruption maculopapuleuse généralisée, non vésiculeuse
n Fièvre > 38 °C
n Un signe parmi : conjonctivite, coryza, toux
Rougeole 9
n surtout chez le jeune enfant : la maladie de Kawasaki, dont
on connaît la gravité et le risque de mort par infarctus du
myocarde.
TRAITEMENT
Il n'existe pas de traitement antiviral spécifique contre la
rougeole.
La rougeole est une maladie à fort potentiel épidémique,
qui nécessite localement des interventions urgentes pour
retrouver d'autres cas, identifier les sujets contacts, etc.
Cette procédure de signalement permet le déclenchement
local de mesures de prévention (éviction du cas, vaccination
des contacts réceptifs) ayant pour objectif, au total, de stopper
la diffusion du virus. Les cliniciens et les biologistes qui sus-
pectent (critères cliniques) ou diagnostiquent (critères biolo-
giques) un cas de rougeole doivent le signaler.
Une prise en charge clinique appropriée permet d'éviter les
complications graves de la rougeole. Le malade doit être cor-
rectement nourri, avoir un apport hydrique suffisant afin de
pallier les pertes hydroélectrolytiques, souvent aggravées par
les troubles digestifs à type de diarrhées et vomissements.
Une antibiothérapie adaptée sera prescrite pour traiter les
infections oculaires et auriculaires, ainsi que la pneumonie.
Dans les pays en développement, l'administration de vita-
mine A au moment du diagnostic peut contribuer à éviter les
lésions oculaires et la cécité. De plus, il a été établi que l'ad-
ministration de vitamine A permettait de réduire la mortalité
rougeoleuse de 50 %.
PRÉVENTION
La vaccination systématique des enfants contre la rougeole,
associée à des campagnes de vaccination de masse dans les
pays où les taux de morbidité et de mortalité sont élevés, sont
des stratégies de santé publique essentielles pour réduire le
nombre de décès par rougeole dans le monde. Le vaccin anti-
rougeoleux, utilisé depuis 40 ans, est sûr, efficace et peu oné-
reux (« Vacciner un enfant contre la rougeole coûte moins d'un
dollar »).
Le vaccin antirougeoleux est souvent associé au vaccin
contre la rubéole et/ou au vaccin contre les oreillons dans les
pays où ces maladies posent problème. Il est aussi efficace
seul qu'associé.
Pour garantir l'immunité et prévenir les flambées, il est
recommandé d'administrer deux doses de vaccin, car environ
15 % des enfants vaccinés n'acquièrent pas une immunité dès
la première dose [7].
S'agissant d'un vaccin vivant atténué, il est contre-indiqué
en cas de déficit immunitaire avéré. L'allergie à l'œuf, même
bien documentée, ne constitue pas une contre-indication à la
vaccination. Lorsque des immunoglobulines humaines ont
été administrées, la vaccination rougeoleuse ne doit être faite
que 3  mois plus tard. Il existe quelques effets indésirables
secondaires à cette vaccination, tels qu'une réaction vaccinale
(fièvre avec rash fugace) dans 10 à 15 % des cas, survenant 5
à 12 jours après le vaccin, des convulsions hyperthermiques,
rarement une méningite aseptique ou d'exceptionnels purpu-
ras thrombopéniques. 41
9 PARTIE 1   VIROLOGIE
Le risque de panencéphalite subaiguë sclérosante post-
vaccination qui avait été discuté semble remis en cause. Il est
en tous les cas bien moindre que celui de la rougeole natu-
relle. De même, la relation possible entre cette vaccination
et l'autisme, qui avait été évoquée, est actuellement écartée.
CONCLUSION
L'initiative contre la rougeole est le fruit de la collaboration
de l'OMS, de l'Unicef, de la Croix-Rouge américaine, des
Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis et
de la Fondation pour les Nations Unies dont le but est d'aider
les pays à atteindre leurs objectifs en matière de lutte contre
la rougeole et la rubéole. Se fondant sur plus d'une décen-
RÉFÉRENCES
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[4] Ministère de la Santé et des Solidarités. Plan d'élimination de la rougeole
et de la rubéole congénitale en France. 2005–2010. http://www.sante.gouv.fr/
42
nie d'expérience en matière de réduction de la mortalité due
à la rougeole, l'initiative fait campagne auprès des pouvoirs
publics et des donateurs du monde entier en faveur d'une stra-
tégie d'éradication de la rougeole et de la rubéole.
En avril 2012, l'initiative contre la rougeole et la rubéole a
lancé un nouveau Plan stratégique mondial de lutte contre la
rougeole et la rubéole qui couvre la période 2012–2020. Ce
plan fixe de nouveaux objectifs mondiaux pour 2015 et 2020 :
n avant fin 2015 : réduire le nombre de décès par rougeole
dans le monde d'au moins 95 % comparé aux niveaux de
l'année 2000, atteindre les objectifs régionaux d'élimination
de la rougeole, du syndrome de rubéole congénitale et de la
rubéole ;
n avant fin 2020 : éliminer la rougeole et la rubéole dans au
moins cinq régions de l'OMS.
IMG/pdf/plan-elimination-rougeole.pdf Disponible à, consulté le
26 mai 2012.
[5] Borderon JC, Goudeau A, Barthez MA. Rougeole. (I) Le virus, aspects
épidémiologiques et cliniques. EMC – Mal Infect 2007 ; 8-050-G-10.
[6] Borderon JC, Goudeau A. (II) Rougeole. Diagnostic, traitement et prophylaxie.
EMC – Mal Infect 2007 ; 8-050-G-11.
[7] Haut conseil de la santé publique. Le calendrier des vaccinations et les
recommandations vaccinales 2012 selon l'avis du Haut conseil de la santé publique.
Bull Epidemiol Hebd 2012 ; 14–15 : 161–86.

Virologie  43
Épidémiologie  43
Clinique  43
Diagnostic  44
Syndrome de rubéole congénitale  44
Traitement  44
Vaccination  45
Conclusion  45
La rubéole est une infection virale aiguë contagieuse. Elle
est généralement bénigne chez l'enfant mais elle a de graves
conséquences chez la femme enceinte. En effet, elle peut
entraîner la mort fœtale ou des malformations congénitales
(syndrome de rubéole congénitale).
Le virus de la rubéole se transmet par les gouttelettes
nasales expulsées par les personnes infectées lorsqu'elles éter-
nuent ou toussent. L'homme est le seul hôte connu.
VIROLOGIE
C'est une infection contagieuse, immunisante, due à un togavi-
rus : le rubivirus. Sa taille varie entre 60 et 70 nm. Il possède un
ARN monocaténaire messager non segmenté, une capside ico-
saédrique et une membrane avec deux types de glycoprotéines
E1 et E2 dont le rôle est d'attacher le virus aux globules rouges.
Le virus se propage dans l'organisme en 5 à 7 jours et les symp-
tômes apparaissent en général 2 à 3 semaines après l'exposition.
L'infectiosité atteint son maximum 1 à 5 jours après l'appa-
rition de l'éruption cutanée.
Quand une femme contracte la rubéole en début de gros-
sesse, la probabilité de transmission du virus au fœtus est de
90 %. Chez la femme enceinte, la rubéole peut entraîner une
fausse couche, une mort à la naissance ou de graves malfor-
mations congénitales (syndrome de rubéole congénitale). Les
nourrissons atteints d'un syndrome de rubéole congénitale
peuvent excréter le virus pendant au moins un an.
Dermatologie infectieuse
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Rubéole
Michel Rybojad
10
ÉPIDÉMIOLOGIE
Bénigne chez l'enfant, la rubéole peut être grave chez la
femme enceinte en raison du risque de malformations congé-
nitales. Mais 80 à 95 % des femmes sont immunisées avec un
taux qui augmente avec les vaccinations systématiques dans
l'enfance. La contagion débute une semaine avant l'éruption et
persiste 2 semaines après.
Mondialement, 29 000 cas ont été déclarés en 2004 et l'Or-
ganisation mondiale de la santé tablait pour une éradication
en 2010 [1].
En Amérique, des campagnes de vaccination ont permis
d'interrompre la transmission de la rubéole sur tout le conti-
nent, le dernier cas endémique au continent étant en février
2009. Toutefois, quelques cas isolés de rubéole y sont toujours
rapportés, importés par des voyageurs infectés à l'étranger.
Grâce à la politique de vaccination, la maladie devient de
plus en plus rare en Europe. En France en 2009, deux cas de
rubéole congénitale ont été diagnostiqués : une femme qui
refusait toute vaccination et une autre femme d'origine étran-
gère. Ces deux patientes ont eu des éruptions qui ont été prises
pour une réaction allergique.
Grâce à cette politique vaccinale, le taux d'infections rubéo-
leuses maternelles et le taux d'infections congénitales ont
chuté de façon significative au cours des 20 dernières années.
En 2010, en France aucune rubéole congénitale malforma-
tive n'a été rapportée à l'Institut de veille sanitaire. Malgré ces
données encourageantes, il convient de rester prudent. En effet,
en 2011 et 2012, une épidémie de rubéole a sévi en Tunisie et
en Algérie. Du fait des échanges entre la France et les pays du
Maghreb, le Centre national de référence (CNR) des infections
rubéoleuses materno-fœtales a observé une recrudescence des
cas de rubéole pendant la grossesse et, conséquemment, a dia-
gnostiqué un certain nombre d'infections congénitales. Cette
situation est liée à une insuffisance de la couverture vaccinale,
que ce soit dans les pays du Maghreb ou en France.
CLINIQUE
Dans sa forme classique du petit enfant, la rubéole survient
surtout au printemps.
Après une incubation totalement silencieuse de 16  jours,
apparaissent : une fièvre et des myalgies, puis une éruption 43
10 PARTIE 1   VIROLOGIE
Figure 10.1.  Exanthème maculopapuleux de la rubéole.
débutant sur le visage, envahissant l'ensemble du corps en une
journée. Elle prédomine sur les pommettes et le menton, puis
sur le thorax, l'abdomen, les fesses et la racine des membres,
respectant paumes, plantes et cuir chevelu.
Ce sont des macules rose pâle, le plus souvent séparées par
des espaces de peau saine, parfois confluentes (figure 10.1). Les
lésions disparaissent en 3 ou 4 jours, suivies d'une fine desquama-
tion furfuracée. Des macules rosées du palais peuvent être obser-
vées (taches de Forschheimer). Il existe de façon quasi constante
des adénopathies dans différents territoires ganglionnaires, en
particulier dans les régions suboccipitales et rétro-­auriculaires.
Une discrète splénomégalie existe dans un cas sur deux.
La numération formule montre souvent une hyperlympho-
cytose et une plasmocytose quelques jours après l'éruption.
Les formes compliquées sont exceptionnelles (purpura
thrombopénique, arthrite, méningo-encéphalite).
Chez l'adolescent et l'adulte, la symptomatologie est par-
fois plus bruyante : fièvre à 39 °C, éruption rouge vif d'allure
scarlatiniforme, atteinte muqueuse fréquente, adénopathies
diffuses, arthrites et splénomégalie avec même possible rup-
ture spontanée de la rate. Des complications neurologiques
centrales ou périphériques sont rares.
DIAGNOSTIC
Bien que le diagnostic puisse être clinique dans sa forme clas-
sique, il existe également un grand nombre de rubéoles inap-
parentes, sans éruption.
À l'inverse, le diagnostic de rubéole peut aussi être posé par
excès, car de très nombreux virus (Coxsackie, échovirus, adé-
novirus, EBV) sont responsables d'éruptions rubéoliformes.
Les examens sérologiques sont donc indispensables pour
affirmer le diagnostic de rubéole.
Ceci est impératif lorsque l'éruption survient chez la femme
enceinte ou dans son entourage : une séroconversion ou une
élévation significative du titre des anticorps (multiplié par 4)
détectée par inhibition de l'hémagglutination et/ou immunoen-
zymologie signe la primo-infection rubéolique que confirme
la présence d'IgM.
SYNDROME DE RUBÉOLE CONGÉNITALE
Le syndrome de rubéole congénitale (SRC) ou embryofœto-
pathie rubéoleuse désigne l'ensemble des anomalies présen-
44 tées par un enfant à la suite d'une infection maternelle par le
virus de la rubéole pendant la grossesse, suivie d'une infection
fœtale. En France, la prévalence à la naissance du SRC a net-
tement diminué au cours des dernières années pour atteindre
moins d'un cas pour 100 000 naissances vivantes en 2002.
Les principales anomalies qui composent le SRC sont :
n une surdité neurosensorielle (altération des potentiels évo-
qués auditifs) parfois évolutive après la naissance ;
n des anomalies oculaires, cataracte en particulier ;
n des anomalies cardiovasculaires, cardiopathies septales
essentiellement ;
n des anomalies cérébrales, qui surviennent seulement
lorsque l'infection a eu lieu entre la 3e et la 16e semaine
de grossesse et qui sont à l'origine de retard intellectuel de
sévérité variable, de microcéphalie et de diplégie spastique ;
n parfois une prématurité avec petit poids de naissance.
Les malformations structurales majeures sont rares. Le dia-
gnostic prénatal d'infection fœtale doit être proposé en cas de
contact d'une femme enceinte avec un patient infecté, qu'il y
ait éruption ou non.
Si la patiente n'a pas été vaccinée récemment, on peut affir-
mer la primo-infection rubéoleuse en cas :
n d'élévation des IgG sériques ou séroconversion avec IgM
au-dessus du seuil de positivité ;
n de faible avidité des IgG ;
n de présence d'IgM dans le sang fœtal (une ponction de
sang fœtal ne peut être pratiquée qu'après 22 semaines de
grossesse) ;
n d'identification du génome viral dans le liquide amniotique
par PCR ;
n de présence d'IgM spécifiques dans le sang du cordon, ou
dans n'importe quel tissu du fœtus ou du nouveau-né.
En cas de diagnostic prénatal positif de primo-infection
rubéoleuse, on peut attendre un tableau complet de SRC si
l'infection a eu lieu au cours des 2 premiers mois de grossesse.
Si l'infection survient avant 12 semaines de grossesse, envi-
ron 80 % des fœtus sont atteints, et entre 12 et 16 semaines,
la probabilité d'atteinte fœtale est d'environ 50 %. Entre 12 et
16  semaines, c'est une surdité que l'on observe le plus sou-
vent. Les autres anomalies et le retard de croissance semblent
n'apparaître que si l'infection a eu lieu au 1er trimestre. Si elle
survient après 16 semaines, il est rare d'observer des anoma-
lies congénitales ou un retard de croissance.
Avant l'introduction du vaccin, jusqu'à un enfant pour
1 000 naissances vivantes présentait ce syndrome. La vaccination
antirubéoleuse à grande échelle a permis d'éliminer quasiment
la rubéole et le syndrome de rubéole congénitale dans de nom-
breux pays développés et dans quelques pays en développement.
La région OMS des Amériques n'a enregistré aucun cas de
syndrome de rubéole congénital de nature endémique (trans-
mise naturellement) depuis 2009. C'est dans les régions OMS
de l'Afrique et de l'Asie du Sud-Est, où la couverture vacci-
nale est la plus faible, que les taux de syndrome de rubéole
congénitale sont les plus élevés.
TRAITEMENT
Aucun traitement antiviral n'a démontré une efficacité quel-
conque vis-à-vis de l'infection rubéoleuse. Cependant, récem-
ment, une glycoprotéine oligodendrocytaire a été identifiée

comme récepteur du virus de la rubéole [2]. Les auteurs de la
publication suggèrent que le blocage de ce récepteur par un
anticorps pourrait être une stratégie d'intervention dans l'in-
fection rubéoleuse.
VACCINATION
Le vaccin antirubéoleux, qui est préparé à partir d'un virus
vivant atténué, est utilisé depuis plus de 40 ans. Une seule
dose confère une immunité durable supérieure à 95 %, simi-
laire à l'immunité naturelle.
Le vaccin antirubéoleux est disponible en formulation
monovalente (c'est-à-dire seul) mais, le plus souvent, il est
associé à d'autres vaccins (antirougeoleux, antirougeoleux et
anti-ourlien ou antirougeoleux, anti-ourlien et antivaricelleux).
Les manifestations post-vaccinales indésirables sont géné-
ralement bénignes : douleurs et rougeurs au point d'injection,
légère fièvre, éruption cutanée et douleurs musculaires. Au
cours des campagnes de masse organisées dans la région des
Amériques, qui ont permis de vacciner plus de 250 millions
d'adolescents et d'adultes, aucune manifestation post-vaccinale
indésirable grave n'a été constatée.
La vaccination est réalisée dans la petite enfance en com-
binaison avec celle de la rougeole et des oreillons autour de
RÉFÉRENCES
[1] Asaria P, MacMahon E. Measles in the United Kingdom : can we eradicate it by
2010 ? BMJ 2006 ; 333 : 890–5.
Rubéole 10
12 mois et, comme pour la vaccination antirougeole, un rap-
pel autour de l'âge de 6 ans est recommandé. Elle est aussi
proposée chez les femmes en âge de procréer séronégatives et
est suivie d'une contraception sûre d'au moins 3 mois (même
si aucun cas de rubéole congénitale après vaccination n'a été
décrit). Le sérodiagnostic spécifique est conseillé au moment
de l'examen marital et obligatoire lors de la déclaration de
grossesse, même s'il y a eu vaccination dans la petite enfance
car au moins 9 % des sujets vaccinés n'ont plus d'anticorps
circulants.
CONCLUSION
L'OMS recommande à tous les pays qui n'ont pas encore
introduit le vaccin antirubéoleux d'envisager de le faire en
s'appuyant sur les programmes de vaccination contre la rou-
geole qui sont déjà bien établis. L'OMS offre aussi un appui
technique aux gouvernements et aux communautés afin qu'ils
améliorent les programmes de vaccination systématique et
organisent des campagnes de vaccination ciblées. En outre,
le réseau mondial OMS des laboratoires de la rougeole et de
la rubéole facilite le diagnostic des cas de rubéole et de syn-
drome de rubéole congénitale ainsi que le suivi de la propaga-
tion des virus de la rubéole.
[2] Cong H, Jiang Y, Tien P. Identification of the myelin oligodendrocyte glycoprotein
as a cellular receptor for rubella virus. J Virol 2011 ; 85(21) : 11038–47.
45
 Infection 11
par le parvovirus B19
Nicolas Dupin

Virologie  47
MÉGALÉRYTHÈME ÉPIDÉMIQUE
OU 5e MALADIE
Épidémiologie  47 C'est la présentation clinique la plus fréquente [1]. Il s'agit d'un
Clinique  47 exanthème maculopapuleux légèrement œdémateux débu-
tant sur les joues en donnant l'aspect en « paire de claques »
Diagnostic  48 (slapped cheek) (figure 11.1) puis s'étendant au tronc et aux
extrémités, où des macules rose pâle confluent en carte de
Traitement  48 géographie ou en guirlandes de sapin de Noël (figure  11.2)
pour disparaître en 1  semaine. La fièvre est généralement
absente, mais on peut noter une fébricule associée ou non à
des manifestations ORL (rhinorrhée, jetage nasal, etc.) et des
VIROLOGIE douleurs articulaires.

Découvert par hasard, le parvovirus B19 (PVB19) appartient
à la famille des parvoviridae [1]. Il s'agit d'un petit virus non
enveloppé muni d'une capside icosaédrique de 25 nm de dia-
mètre. Le génome viral est constitué d'un ADN monobrin
d'environ 5 600 nucléotides et code pour 3 protéines virales
ayant une fonction bien déterminée. La protéine NS1 a de
multiples fonctions réplicatives et est cytotoxique pour la
cellule hôte, les protéines VP1 et VP2 sont les protéines de
capside. L'antigène érythrocytaire P est le récepteur cellu-
laire du PVB19.
AUTRES MANIFESTATIONS CUTANÉES
Le PVB19 est associé à de nombreuses manifestations cuta-
nées et des études ayant porté sur le rôle des virus dans les
exanthèmes fébriles ont montré que près de 30 % des exan-
thèmes chez l'enfant étaient liés au PVB19 [2]. Ainsi, l'exan-
thème associé à la primo-infection peut être moins spécifique
que celui observé lors du mégalérythème épidémique, et

ÉPIDÉMIOLOGIE
La primo-infection survient le plus souvent dans l'enfance
mais elle peut survenir tout au long de la vie et la séropréva-
lence augmente avec l'âge, passant de 10 % entre 1 et 5 ans à
40 % entre 20 et 30 ans et à plus de 70 % au-delà de 60 ans.
Dans les pays tempérés, les infections par le PVB19 sur-
viennent par petites épidémies généralement au printemps.
Le principal mode de contamination est la voie respiratoire
mais ce virus peut également être transmis par voie san-
guine en particulier par les concentrés de facteurs antihémo-
philiques (VIII et IX). L'absence d'enveloppe rend ce virus
particulièrement résistant aux procédés d'inactivation par la
chaleur.

CLINIQUE Figure 11.1.  Aspect souffleté du visage chez un jeune garçon

au cours d'une primo-infection à PVB19 (aspect en paire de
La plupart des primo-infections sont asymptomatiques. 47
claques ou slapped cheek).

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11 PARTIE 1    VIROLOGIE
prendre un aspect morbilliforme ou roséoliforme. La notion
de prurit est rapportée dans près de 40 % des cas de rashs liés
au PVB19.
Le PVB19 est également associé à des purpuras en gants
et chaussettes (socks and gloves syndrome) [3] ou à des syn-
dromes dits « babouins » caractérisés par un exanthème en
caleçon avec des lésions érythémateuses et purpuriques des
grands plis inguinaux et axillaires (figure  11.3) [4]. PVB19
peut être responsable d'urticaire aiguë éventuellement asso-
ciée à des manifestations pulmonaires [5].
PVB19 est responsable de purpuras immunoallergiques
caractérisés par des lésions purpuriques infiltrées prédomi-
nant sur les zones déclives et dont l'histologie correspond
dans la grande majorité des cas à une vascularite leucocyto-
clasique [6]. Dans un travail rétrospectif ayant porté sur 29
cas de primo-infections à PVB19 de l'adulte, les auteurs ont
identifié 4 présentations dermatologiques différentes qui pou-
vaient être associées dans près de 45 % des cas. La présen-
Figure 11.2.  Exanthème maculopapuleux du tronc
et des membres en « guirlande de sapin de Noël »
chez un homme de 40 ans.
Figure 11.3.  Exanthème purpurique flexural et périflexural
chez une jeune adulte au cours d'une primo-infection à PVB19.
48
tation la plus fréquente est un exanthème rappelant celui du
mégalérythème observé chez l'enfant. Les 3  autres tableaux
cliniques sont le purpura en gants et chaussettes, l'exanthème
périflexural et le purpura vasculaire.
De façon plus anecdotique, ont été rapportés des tableaux
d'érythème noueux et des signes muqueux au cours des primo-
infections à PVB19.
MANIFESTATIONS EXTRA-CUTANÉES
Les manifestations articulaires peuvent aussi être la seule
manifestation clinique au cours d'une primo-infection à
PVB19. Leur fréquence augmente avec l'âge puisqu'elles sont
notées dans 10 % des primo-infections de l'enfant et dans 30 %
des cas chez l'adulte. Il s'agit le plus souvent d'une polyar-
thrite bilatérale et symétrique touchant initialement les petites
articulations des extrémités puis s'étendant aux grosses arti-
culations et disparaissant en quelques semaines. Parfois, les
manifestations articulaires peuvent persister au-delà et deve-
nir chroniques avec des épisodes cycliques alternant avec des
périodes de rémission. Ces tableaux articulaires chroniques
peuvent faire discuter une polyarthrite rhumatoïde, cepen-
dant le rôle du PVB19 a maintenant été écarté tout comme
dans d'autres maladies systémiques, notamment la périartérite
noueuse et le syndrome de Kawasaki.
En dehors des manifestations articulaires qui peuvent être
aiguës ou chroniques, le PVB19 est responsable de crise éry-
throblastopénique aiguë ou d'anémie chronique chez les patients
ayant une hémolyse chronique nécessitant une augmentation
de l'érythropoïèse ou chez les patients immunodéprimés.
Enfin, le PVB19 est responsable de l'hydrops fetalis chez
les femmes enceintes non immunisées (qui représentent près
de 50 % des femmes en âge de procréer) avec un risque de
transmission materno-fœtale de 30 % et un risque de perte
fœtale de 5 à 10 %.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic d'infection à PVB19 repose sur la sérologie (anti-
corps de type IgG et IgM) et la détection d'ADN viral dans le
plasma des patients. Les techniques moléculaires sont à réser-
ver aux infections chroniques. Le virus peut également être
isolé dans la moelle, et d'autres compartiments, en particu-
lier le liquide amniotique et le sang du cordon. Les anticorps
IgM apparaissent dès les premières manifestations cliniques et
peuvent persister pendant 2 à 3 mois suivant la primo-infection.
TRAITEMENT
Dans la plupart des cas, aucun traitement n'est nécessaire.
En cas d'infection persistante, des cures courtes et éventuel-
lement répétées d'immunoglobulines intraveineuses sont
parfois utiles notamment en cas de manifestations hématolo-
giques chez les patients immunodéprimés [7].

RÉFÉRENCES
[1] Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med 2004 ; 350 : 586–97.
[2] Yermalovich M, Hubschen J, Semeiko G, Samoilovich E, Muller C. Human
Parvovirus B19 surveillance in patients with rash and fever from Belarus. J Med
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induced papular-purpuric “gloves and socks” syndrome. Eur J Dermatol 1994 ; 4 :
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[4] Kramkimel N, Leclerc-Mercier S, Rozenberg F, Brudy-Gulphe L, Avril MF,
Dupin N. An adult presenting with a bathing-trunk eruption associated with
primary infection with human parvovirus B19. Br J Dermatol 2008 ; 158 : 407.
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[5] Lipsker D, Boeckler P. Acute urticaria 355 and dry cough with interstitial
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[6] Engel F, Maradeix S, Braun-Parvez L, Lipsker D, Cribier B. Leukocytoclastic
vasculitis with severe renal involvement following parvovirus B19 primary
infection. Ann Dermatol Venereol 2007 ; 134 : 160–3.
[7] Crabol Y, Terrier B, Rozenberg F, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for
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study of 10 patients and review of the literature. Clin Infect Dis 2013 ; 56 :
968–77.
49
 Infection par entérovirus
et paréchovirus
Syndrome pieds mains bouche  51
Herpangine  51
Exanthème maculopapuleux à entérovirus  53
Infection à paréchovirus de type 3  53
Les entérovirus et les paréchovirus appartiennent à la famille
des picornavirus. Les infections à picornavirus sont respon-
sables de manifestations cliniques très variées (encéphalite,
gastro-entérite, myocardite, hépatite, pancréatite, défaillance
polyviscérale, etc.). Le tropisme tissulaire et donc les mani-
festations cliniques varient suivant les espèces et sérotypes.
Les entérovirus A-D et paréchovirus sont plus volontiers asso-
ciés à des manifestations dermatologiques [1].
SYNDROME PIEDS MAINS BOUCHE
Cet exanthème a été décrit pour la première fois lors d'une épi-
démie de coxsackievirus (CV) A16 à Toronto en 1957 [2]. Les
virus responsables de syndromes pieds mains bouche (SPMB)
sont principalement les coxsackievirus A16, 6, 10 et l'entéro-
virus 71. La transmission est interhumaine et se fait à partir
de liquide biologique contaminé (salive, selles). L'incubation
est de 3 à 6 jours. Cette infection est observée dans la petite
enfance mais les cas chez les adolescents ou les adultes existent.
Les épidémies surviennent principalement en période estivale.
Des épidémies de plus grande ampleur sont observées lors de
l'émergence de nouveaux sérotypes. Plusieurs épidémies de
SPMB associées à des complications neurologiques ont été
rapportées en Asie du Sud-Est depuis 1998 [3]. Ces formes
compliquées sont dues à certains sérotypes d'entérovirus 71.
L'hyperthermie précède l'apparition de l'exanthème et
régresse dans les premiers jours. Dans les formes compliquées
avec atteinte neurologique la fièvre persiste. Le SPMB est un
exanthème vésiculeux. La lésion élémentaire est une vésicule
entourée d'un halo érythémateux, les vésicules évoluent vers
des croûtes. Dans certains cas les vésicules se regroupent en
placard donnant naissance à des bulles. Les vésicules siègent
caractéristiquement au niveau palmaire, plantaire, autour et
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12
Thomas Hubiche
dans la bouche. La forme classique (figure 12.1) avec atteinte
isolée de ces trois bastions n'est pas la règle. Il est courant
d'observer des lésions au niveau du siège, des membres infé-
rieurs, des bras et du tronc (figure 12.2). Les formes profuses
ou généralisées sont fréquemment observées, notamment
avec le CV-A6 et le CV-A16. Le diagnostic différentiel avec
la varicelle repose sur la présence constante dans le SPMB de
lésions au niveau des zones bastions et l'absence de lésions
au niveau du cuir chevelu. De plus, contrairement à la vari-
celle où les lésions prédominent au segment céphalique et sur
le tronc, dans les syndromes pieds mains bouche profus les
lésions prédominent sur la partie inférieure du corps [4].
Les lésions peuvent être plus intenses au niveau des zones
d'eczéma atopique, donnant lieu à un « eczéma coxsackium ».
Le diagnostic différentiel avec l'eczéma herpéticum repose
sur la présence des signes classiques de SPMB.
Les formes de l'enfant plus âgé, de l'adolescent ou de
l'adulte sont souvent paucilésionnelles mais volontiers asso-
ciées à une douleur ou un prurit palmoplantaire intense.
Chez le nourrisson il est courant d'observer dans les
3–4  semaines suivant l'exanthème une onychomadèse, gué-
rissant sans séquelle.
Dans le cadre d'un syndrome pieds mains bouche, les com-
plications (méningites aseptiques, encéphalites, paralysies
flasques, choc cardiogénique) sont l'apanage de l'entérovi-
rus 71. Ces enfants présentent d'emblée une forme grave.
Le diagnostic virologique peut être confirmé par PCR entéro-
virus sur un prélèvement de vésicule et/ou nasopharyngé. Dans
les formes sévères la recherche et le typage seront également
réalisés dans le LCR (liquide céphalorachidien) et sur sang.
Il n'y a pas de traitement spécifique, le traitement est symp-
tomatique. Il n'y a pas d'indication à réaliser une éviction sco-
laire, en revanche des mesures d'hygiènes (lavage des mains,
etc.) s'imposent3.
HERPANGINE
Les herpangines surviennent comme le SPMB sous la forme
de petites épidémies de mai à octobre. Les virus responsables
d'herpangines sont les Coxsackie A et B principalement,
3
http://www.sante.gouv.fr/maladie-pieds-mains-bouche.html
51
12 PARTIE 1    VIROLOGIE
Figure 12.1.  Syndrome pieds mains bouche.
Figure 12.2.  Syndrome pieds mains bouche profus, infection à Coxsackie 16.
l­'entérovirus 71 et certains échovirus. Ces dernières années en
France, les virus les plus fréquemment retrouvés étaient les
CV-A10 et CV-A6 [5]. Un même sérotype peut être respon-
sable chez des patients distincts d'un SPMB, d'une herpangine
ou d'un tableau mixte.
Cette infection de la petite enfance se manifeste par une
fièvre élevée associée à des vésicules de l'oropharynx posté-
rieur. La lésion élémentaire est une vésicule entourée d'un halo
érythémateux laissant place à des érosions. Les patients ont en
général moins d'une dizaine de lésions. Celles-ci siègent à la
52
partie antérieure du pilier des amygdales, du voile du palais
et du pharynx. Cette disposition postérieure dans l'oropha-
rynx aide au diagnostic différentiel avec les primo-infections
herpétiques. La douleur générée par ces lésions est au pre-
mier plan. Les symptômes durent 3 à 6 jours. Le traitement
est symptomatique [6].
Les mêmes complications générales que dans le SPMB
ont  été rapportées dans les herpangines. Comme pour le
SPMB ces complications neurologiques sont associées à
­l'entérovirus 71.

EXANTHÈME MACULOPAPULEUX
À ENTÉROVIRUS
Les infections à entérovirus se manifestent également par la
survenue d'exanthèmes peu spécifiques [1]. Les signes extra-
cutanés ne sont pas spécifiques. La confirmation diagnostique
est nécessaire dans les cas compliqués. Le virus sera recher-
ché sur des prélèvements de l'oropharynx, du sang, du LCR et
des selles. Des exanthèmes morbilliformes, roséoliformes ou
encore des éruptions purpuriques pétéchiales ont été rappor-
tés. Seuls les exanthèmes liés aux coxsackievirus A9 et écho-
virus 9 sont bien documentés.
Les infections à coxsakievirus A9 surviennent sous la forme
d'épidémie chez des enfants âgés en moyenne de 4 ans. Un
exanthème serait observé chez 61 % des enfants. L'exanthème
maculopapuleux (papule : 1–3 mm) débute au niveau de la face
et du tronc et a une évolution centrifuge. Il apparaît dans la
majorité des cas dès le début de la fièvre. Des exanthèmes urti-
carien, pétéchial ou vésiculeux ont été rapportés. Des compli-
cations (méningite, pneumonie, polynévrite) surviennent chez
environ 10 % des enfants [7, 8]. Comme pour les autres infec-
tions à entérovirus, le maintien d'une fièvre élevée sur plusieurs
jours doit faire rechercher la survenue d'une complication. Le
diagnostic est confirmé par PCR sur prélèvement nasopharyngé
et en présence de complications sur sang et/ou LCR.
L'échovirus 9 est associé à des épidémies de méningites virales.
Un exanthème est noté chez 10 à 15 % des enfants, cette fréquence
est plus élevée chez le nourrisson. Les signes généraux sont une
fièvre et des troubles digestifs. L'exanthème est maculopapuleux,
peu spécifique, parfois associé à un purpura pétéchial. Des cas d'her-
pangine ont été décrits avec ce virus. Dans toutes ces infections le
traitement est symptomatique [9].
INFECTION À PARÉCHOVIRUS DE TYPE 3
Les paréchovirus (HpeV) comme les entérovirus ­appartiennent
à la famille des picornavirus. Les infections à paréchovirus
RÉFÉRENCES
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prospective observational study. Clin Microbiol Infect 2012 ; 18 : E110–8.
Infection par entérovirus et paréchovirus 12
sont souvent asymptomatiques ou responsables d'une fièvre
isolée chez le jeune enfant. Récemment, un tableau clinique
particulier dû à HpeV3 a été rapporté. Cette infection se mani-
feste en période néonatale ou chez le nourrisson par une fièvre
élevée, des signes neurologiques centraux, un ballonnement
abdominal et un exanthème. Les signes neurologiques cen-
traux sont une irritabilité, une hypotonie ou des crises convul-
sives [10]. L'exanthème est retrouvé selon les études chez 14
à 60 % des enfants. Il apparaît en moyenne 2 jours après le
début de la fièvre et dure 3 jours. L'exanthème principalement
maculeux prédomine aux extrémités notamment au niveau
palmoplantaire (figure 12.3) [11].
Devant un tel tableau clinique une recherche de HPeV par
PCR sur le liquide céphalorachidien et/ou sur sang total permet
de confirmer le diagnostic. Les analyses cytologique et bio-
chimique du LCR peuvent être normales. La CRP (C Reactive
Protein) sanguine est également normale, une lymphopénie
peut être présente. Il n'y a pas de traitement anti-viral, le trai-
tement est symptomatique.
Figure 12.3.  Infection à paréchovirus 3.
Avec l'aimable autorisation du Pr Akihiko Saitoh, Department of
Pediatrics, Niigata University Graduate School of Medical and Dental
Sciences, Japon.
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Dis J 2013 ; 32 : 233–6.
53
 Infection cutanée par les
papillomavirus humains
François Aubin, Jean-Luc Prétet, Christiane Mougin
Microbiologie  55
Physiopathologie  55
Infections cutanées bénignes à papillomavirus :
les verrues  56
Infections cutanées à papillomavirus et déficit
immunitaire acquis  58
Conclusion  61
Les papillomavirus (PV) sont des virus ubiquitaires à ADN pré-
sentant une très grande diversité génétique, pouvant infecter de
nombreuses espèces animales. Les papillomavirus présentent
un tropisme pour les épithéliums et plus particulièrement pour
les kératinocytes de la peau et les cellules épithéliales des
muqueuses. Chez l'Homme, environ 170 types de papillomavi-
rus humains (HPV) ont été répertoriés [1], regroupés en genres
et en espèces en fonction des identités de séquence nucléoti-
dique de leur génome. L'étude de ces virus a été longtemps
limitée par la quasi-impossibilité de les cultiver in vitro, et ce
n'est qu'à partir des années 1980 que le développement des
techniques de biologie moléculaire a permis de mettre en évi-
dence la place importante de ces virus en pathologie humaine,
en particulier dans la survenue de certains cancers muqueux.
Chez l'Homme, une infection persistante cutanée peut conduire
au développement de tumeurs bénignes (verrues), mais aussi
de lésions précancéreuses voire de réels cancers. Nous aborde-
rons dans ce chapitre uniquement les lésions cutanées bénignes
associées aux HPV, les lésions muqueuses (condylomes) étant
traitées dans le chapitre des infections sexuellement transmis-
sibles (chapitre 35).
MICROBIOLOGIE
Appartenant à la famille des Papillomaviridae, les HPV sont
de petits virus à ADN circulaire double brin qui infectent les
cellules épithéliales basales cutanées et muqueuses. La clas-
sification des HPV [1] repose sur l'analyse des identités de
séquences du gène L1, reflète la spécificité d'hôte, et intègre
Dermatologie infectieuse
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13
leurs propriétés biologiques et pathologiques à quelques
exceptions près. Les HPV sont classés :
n en genres (notamment alpha, bêta, gamma, mu, nu) qui par-
tagent moins de 60 % d'identité de séquence ;
n en espèces (de 60 à 70 % d'identité) ;
n et en types (de 71 à 89 % d'identité).
En pratique clinique, leur tropisme tissulaire permet de dis-
tinguer les HPV cutanés, quasi exclusivement répartis dans
les genres bêta, gamma et mu, et les HPV muqueux, apparte-
nant majoritairement au genre alpha. À noter cependant que
les HPV associés aux verrues vulgaires (types 3, 10, 27 et 57)
appartiennent au genre alpha.
En fonction de leur potentiel oncogène, les HPV cutanés ou
muqueux sont qualifiés de haut risque (HPV-5, 8, 16, 38 par
exemple) ou de bas risque (HPV-1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 27, 57
par exemple).
PHYSIOPATHOLOGIE
L'infection cutanée par HPV survient dès la naissance
puisque la prévalence de l'ADN d'HPV bêta présent à la sur-
face cutanée varie de 55 à 70 % chez les nouveau-nés entre
la naissance et 4 ans. Cette prévalence est similaire à celle
observée chez les mères et autres adultes proches. De par leur
caractère ubiquitaire au sein des épithéliums, les HPV font
partie de la flore microbienne cutanée [2]. La prévalence de
l'ADN d'HPV chez les adultes varie selon les études entre
50 et plus de 90 % selon les populations étudiées et les tech-
niques de détection utilisées et sans véritable influence du
statut immunitaire. Cependant, les co-infections par plusieurs
types viraux sont plus fréquentes chez les sujets immunodé-
primés [3]. Les HPV infectent exclusivement les cellules
épithéliales de la peau et des muqueuses. Ils ne causent pas
de virémie et ne détruisent pas la cellule infectée. Plusieurs
études suggèrent l'existence d'un réservoir viral au sein des
cellules souches épithéliales [4], cutanées ou muqueuses. Au
niveau cutané, les follicules pileux, en particulier la zone ren-
flée du bulbe, pourraient constituer le réservoir des HPV et
favoriser les réinfections [5].
Pour qu'il y ait infection virale, il est nécessaire que les
particules virales pénètrent profondément dans l'épithélium
55
13 PARTIE 1   VIROLOGIE

pour infecter les cellules de la couche basale épithéliale,
dont certaines sont capables de se diviser. Cette pénétration
est favorisée par les microtraumatismes épidermiques ou par
des altérations de la barrière cutanée. L'ADN viral est libéré
dans le cytoplasme puis transporté dans le noyau de la cel-
lule où il se réplique en petit nombre, à l'origine de l'infec-
tion latente [6].
L'infection par HPV s'accompagne d'une stimulation de la
réponse immunitaire innée et adaptative [7, 8]. Les HPV sont
reconnus comme étant des signaux de danger par le système
immunitaire via l'activation de différents récepteurs dont les
récepteurs de type Toll (Toll-Like Receptors, TLR). Chez les
sujets immunocompétents, l'infection par HPV entraîne la
production de nombreuses cytokines par les macrophages,
les cellules Natural Killer, les lymphocytes, les fibroblastes
et les kératinocytes. Ces cytokines vont réprimer l'expression
des protéines virales, retarder la croissance des cellules infec-
tées par les HPV et induire leur apoptose. Si la majorité des
infections à HPV sont éliminées par une réponse immunitaire
humorale et cellulaire efficace, les HPV ont aussi développé
différentes stratégies d'échappement immunitaire expliquant
les infections persistantes [8, 9].
INFECTIONS CUTANÉES BÉNIGNES
À PAPILLOMAVIRUS : LES VERRUES
Le diagnostic est clinique, et ne justifie pas de biopsie ni
de recherche d'ADN viral. Les verrues se différencient les
unes des autres par leur aspect clinique par leur localisation
anatomique et par le type d'HPV responsable de la lésion
(tableau 13.1). La charge virale est élevée au sein des lésions
favorisant leur contagiosité.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les verrues peuvent exister à tous les âges, mais affectent
plus particulièrement les enfants de 10 à 16 ans, en particu-
lier s'il existe déjà des verrues dans l'entourage familial ou
Tableau 13.1.  Lésions cutanées bénignes à HPV.
Forme Types d'HPV Localisation Aspect
clinique prédominant clinique
scolaire [10]. Environ un tiers des enfants de 4 à 12 ans pré-
sente des verrues des mains ou des pieds. La prévalence et
le nombre de types viraux présents sont plus élevés chez les
sujets immunodéprimés, notamment les patients greffés d'or-
gane. La transmission de(s) HPV responsable(s) de la lésion
se fait par contact direct ou indirect, à travers une effraction
cutanée. La transmission des HPV cutanés par contact indi-
rect avec des surfaces contaminées (sol de gymnase, piscine)
ou par auto-inoculation a été récemment remise en question
[11]. La régression spontanée est habituelle en plusieurs mois
ou années, avec souvent une guérison simultanée de verrues
réparties sur différents endroits du corps. Néanmoins, cer-
taines verrues plantaires peuvent persister des années notam-
ment chez l'adulte.
CLINIQUE
Verrues vulgaires ou communes
Majoritairement dues aux HPV cutanés de types 1, 2, 3, 4,
27 et 57, les verrues vulgaires affectent avec prédilection les
mains et les pieds, mais peuvent aussi se développer sur n'im-
porte quelle autre zone du corps. Très répandues chez l'enfant,
ce sont des tumeurs épidermiques papillomateuses et kérato-
siques à limite nette, dont la taille varie d'un à plusieurs milli-
mètres. Elles se présentent sous la forme de lésions de couleur
chair, plus ou moins planes ou surélevées en papule ferme.
Une surface rugueuse hyperkératosique est caractéristique,
avec bordures abruptes (figure 13.1).
Verrues plantaires
Les facteurs favorisant le développement de verrues plantaires
sont : l'hyperhidrose plantaire, l'acrocyanose, les trauma-
tismes locaux, les fissures et les malformations squelettiques
et/ou orthopédiques. La présence de capillaires thrombosés
donne souvent à ces verrues un aspect ponctué, avec hyper-
kératose noirâtre, les distinguant d'un durillon. L'apparition
d'une ulcération chronique doit faire évoquer le diagnostic dif-
férentiel de mélanome ou de maladie de Bowen. Deux formes
cliniques de verrues plantaires sont décrites :
n la myrmécie à HPV-1 (figure 13.2) : le plus souvent unique,
bien circonscrite par un anneau hyperkératosique recou-
vrant partiellement la surface qui est ponctuée de points
noirâtres (microhémorragies) ;

Verrue 2, 27, 57 Mains Uniques

vulgaire ou multiples
Exophytiques

Verrues des 7 Mains Multiples

bouchers Exophytiques

Myrmécies 1 Plantes Unique

Endophytique

Mosaïque 2 Plante, paume, Multiples

périunguéale Superficielles

Filiforme 2 Face Multiples

cuir chevelu Exophytiques

Planes 3 Face, mains Multiples

Papuleuses
56
Figure 13.1.  Verrues digitales.
 Infection cutanée par les papillomavirus humains 13

Figure 13.2.  Verrue plantaire à type de myrmécie. Figure 13.4.  Verrues planes du dos de la main.

Figure 13.3.  Verrues plantaires en mosaïque. Figure 13.5.  Verrues périunguéales.

les verrues mosaïques à HPV-2 (figure 13.3). Pouvant être

n

localisées au niveau des plantes, mais aussi des mains et en

région périunguéale, elles se présentent sous forme de pla-
cards hyperkératosiques formés de lésions multiples, super-
ficielles, non douloureuses.
Généralement asymptomatiques, les verrues plantaires
peuvent devenir très douloureuses de par leur croissance
endophytique sur les zones de pression.

Verrues planes Figure 13.6.  Verrues profuses chez un boucher.

Ce sont de petites papules à surface lisse, érythémateuse ou

couleur chair, affectant avec prédilection le visage, les mains
ou les avant-bras des adolescents (figure 13.4).
Verrues périunguéales (figure 13.5)
ou sous-unguéales
Les verrues survenant sur le pourtour unguéal sont souvent
douloureuses et de traitement difficile, dans la mesure où
leur destruction peut conduire à une altération matricielle
donc à une dystrophie de tablette unguéale permanente.
Devant une lésion persistante et d'aspect clinique douteux,
une biopsie doit être réalisée afin d'exclure le diagnostic
de maladie de Bowen (cf. figure  13.8) ou de carcinome
épidermoïde.
Verrues du boucher
À signaler une entité particulière que sont les verrues du
boucher, sous forme de verrues profuses étendues des mains
(figure 13.6). À l'heure actuelle, l'implication de papillomavi-
rus animaux n'a pas été prouvée. L'HPV de type 7 est le plus
fréquemment retrouvé. La combinaison de facteurs trauma-
tiques et de macération semble être un facteur prédisposant.
Verrues filiformes ou multidigitées
Elles sont principalement retrouvées au niveau de la région
céphalique, péribuccale et au niveau des zones de rasage
(figure 13.7). Elles sont dues à HPV-2, et sont plus fréquentes
chez les hommes que chez les femmes. 57
13 PARTIE 1   VIROLOGIE
Figure 13.7.  Verrue filiforme.
DIAGNOSTIC
La présentation clinique des lésions cutanées induites par les
HPV est généralement typique. Néanmoins, lorsque les dia-
gnostics différentiels se discutent ou pour la recherche fonda-
mentale, une biopsie cutanée peut être réalisée.
Analyse histologique
La diversité des aspects histologiques constatés au cours
de l'infection à HPV reflète la variété des présentations cli-
niques selon le site anatomique infecté. Les verrues vulgaires
sont caractérisées par une papillomatose, une acanthose, une
hyperkératose et un allongement des crêtes épidermiques
interpapillaires. Il existe généralement une augmentation
de la vascularisation du derme sous-jacent, avec images de
thromboses vasculaires. La présence d'une infection active
(avec production de virions) cutanée à HPV est caractérisée
par l'existence de koïlocytes dans la couche granuleuse et épi-
neuse de l'épiderme. Les koïlocytes sont des cellules épithé-
liales avec effet cytopathogène des HPV sous forme d'une
vacuolisation typique périnucléaire.
Test d'amplification génique
Grâce au test d'amplification génique (PCR) hautement sen-
sible, même de très faibles quantités de génome viral peuvent
être détectées. À partir d'un prélèvement tissulaire ou d'un
écouvillonnage cutané, l'ADN viral est amplifié à l'aide
d'amorces générales. Le produit de PCR peut alors être iden-
tifié par séquençage ou hybridation inverse sur différents
supports (membrane, puces, billes, etc.) avec des sondes spé-
cifiques de type. La PCR en temps réel permet de déterminer
le nombre de copies de génome d'HPV par cellule en ampli-
fiant en parallèle un gène cellulaire.
Tests sérologiques
L'infection à HPV est généralement limitée à l'épithélium,
et ne cause pas de virémie. La réponse immunitaire humo-
rale naturelle est donc de faible ampleur et peu protectrice.
La sérologie anti-HPV est uniquement utile pour les études
épidémiologiques.
TRAITEMENTS (encadré 13.1)
Il n'existe pas à l'heure actuelle de thérapie antivirale spéci-
fique dirigée contre les HPV infectant la peau. L'ensemble
58 des méthodes thérapeutiques fréquemment utilisées ont glo-
balement toutes le même taux de guérison ou de récurrence.
ENCADRÉ 13.1.  Traitements des verrues.
Traitements destructeurs physiques
Cryothérapie, curetage chirurgical, photothérapie dyna-
mique topique, laser CO2, électrocoagulation.
Traitements destructeurs chimiques
Kératolytiques, podophylline, podophyllotoxine, bléomycine,
5-fluoro-uracile.
Traitements non destructeurs
Dérivés de la vitamine A, de la vitamine D, acitrétine.
Traitements antiviraux
Cidofovir.
Traitements immunomodulateurs
Imiquimod, interféron.
Les traitements de référence demeurent la cryothérapie et l'ap-
plication d'acide salicylique. Dans une récente méta-analyse,
Kwok et al. ont montré qu'un traitement combiné associant la
cryothérapie et l'application de collodion à base d'acide sali-
cylique présente une meilleure efficacité que ces traitements
réalisés séparément [12]. Les objectifs thérapeutiques sont
soit de détruire ou d'enlever les lésions visibles, soit d'avoir
un effet cytotoxique direct sur les cellules infectées. Aucun
de ces traitements ne peut éradiquer définitivement l'infection
à HPV ou permettre une parfaite protection contre la récur-
rence. Les HPV font partie du microbiome cutané et les infec-
tions cutanées latentes à HPV peuvent en effet conduire à des
récurrences très tardives.
Dans la mesure où la majeure partie des infections cutanées
à HPV sont limitées et peuvent être spontanément éliminées,
les différents traitements entrepris ne doivent pas laisser de
cicatrice ou d'autres séquelles. De ce fait, une attitude obser-
vationnelle seule peut aussi être une alternative envisageable.
INFECTIONS CUTANÉES
À PAPILLOMAVIRUS
ET DÉFICIT IMMUNITAIRE ACQUIS
TRANSPLANTATION D'ORGANE
Épidémiologie
La pérennité d'un organe greffé nécessite la prise d'un trai-
tement immunosuppresseur antirejet à vie par la plupart des
patients. Le déficit immunitaire qui en résulte est responsable
d'une augmentation des infections, en particulier virales, et
des cancers viro-induits. Les infections cutanées à HPV sont
les plus fréquentes et prédominent sur les zones exposées aux
UV. L'immunosuppression locale et systémique induite par
les UV pourrait favoriser l'infection cutanée à HPV chez ces
patients immunodéprimés. La majeure partie de ces infections
survient dans les premiers mois ou années post-transplanta-
tion, et leur prévalence augmente avec la durée d'immuno-
dépression. À 5 ans post-transplantation, plus de 80 % des
greffés rénaux présentent des verrues. De façon paradoxale, la
fréquence de détection d'ADN d'HPV, en particulier du genre
bêta, atteint plus de 90 % au sein des follicules pileux chez
 Infection cutanée par les papillomavirus humains
Figure 13.8.  Éruption verruqueuse profuse chez un patient greffé rénal.
les patients transplantés d'organe mais sans différence signi-
ficative par rapport aux sujets immunocompétents [13]. La
séroprévalence anti-L1 des HPV est positive chez 80 % des
patients greffés d'organe le plus souvent vis-à-vis de plusieurs
types d'HPV bêta et n'évolue pas de manière significative au
cours des 18 premiers mois de la période post-transplantation.
Enfin, le nombre de types viraux présents dans les follicules
pileux des patients greffés d'organe ainsi que la charge virale
sont significativement plus élevés que chez les sujets immu-
nocompétents et pourraient contribuer au risque de cancers
cutanés chez ces patients.
Aspects cliniques
Il s'agit de lésions cutanées bénignes classiques (verrues,
papillomes, lésions verruco-kératosiques), mais volontiers
profuses (figure  13.8) et survenant sur les régions photoex-
posées. À la différence des populations immunocompétentes,
ces verrues régressent rarement, sont souvent récalcitrantes
aux traitements de première intention, et présentent une plus
grande diversité de types d'HPV [3].
Les patients immunodéprimés greffés d'organe ont plus de
risque de développer des cancers cutanés, en particulier des car-
cinomes épidermoïdes dont l'incidence cumulative augmente
avec les années d'immunosuppression et l'exposition aux radia-
tions UV. Ainsi après une vingtaine d'années de greffe, 40 à
70 % des transplantés vont développer au moins une tumeur
cutanée, précédée de nombreuses lésions verruqueuses et kéra-
tosiques. Il s'agit le plus souvent de carcinomes épidermoïdes
souvent multiples, qui présentent un risque plus élevé de diffu-
sion métastatique [14]. La diversité des types viraux au sein des
tumeurs est accrue par rapport aux sujets immunocompétents.
Proby et  al. ont montré une association significative entre le
risque de carcinome épidermoïde chez les patients transplantés
rénaux et la détection d'ADN d'HPV au sein des sourcils et la
présence d'anticorps anti-L1 d'HPV bêta [13].
Traitement
Le contrôle des verrues profuses peut passer par une baisse
des doses d'immunosuppresseurs ou par un switch thérapeu-
tique, notamment pour le sirolimus, inhibiteur de la protéine
mTOR, à la place de la ciclosporine ou du tacrolimus. Les
rétinoïdes à faibles doses peuvent aussi être efficaces à la fois
sur les lésions bénignes et la prévention des cancers épider-
moïdes cutanés.
13
Figure 13.9.  Éruption profuse de verrues planes à type
d'épidermodysplasie verruciforme chez une patiente infectée
par le VIH.
INFECTION PAR LE VIRUS
DE L'IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE
L'infection par le VIH modifie l'histoire naturelle de l'infec-
tion à HPV, avec une diminution des taux de régression, une
augmentation de la réactivation des infections latentes à HPV,
et une progression plus rapide vers des lésions de haut grade,
invasives, tant muqueuses que cutanées, qui nécessitent des
interventions thérapeutiques plus agressives associées à une
surveillance accrue de ces patients. De façon similaire aux
patients transplantés d'organe solide, les lésions cutanées verru-
queuses sont plus fréquentes et souvent profuses. Des éruptions
cutanées simulant une épidermodysplasie verruciforme (EV)
(figure 13.9) sont parfois observées [15, 16], survenant soit au
cours de l'immunosuppression soit au cours du syndrome de
restauration immunitaire. Le risque de développer ces lésions
cutanées ne semble donc pas lié au faible taux de lymphocytes
CD4 circulants ou à une charge virale VIH élevée. Le risque de
carcinome épidermoïde est multiplié par 4 parmi la population
VIH. Les patients vont présenter de nombreuses lésions papu-
leuses, plus ou moins verruqueuses, plus ou moins pigmen-
tées ou érythémateuses, disséminées, mais prédominant sur les
zones photoexposées. Les types d'HPV sont similaires à ceux
retrouvés dans l'EV et il existe parfois des co-infections par des
HPV alphamuqueux. Pour ce qui est de l'efficacité du traitement
antirétroviral chez les patients VIH dans le contrôle des lésions
verruqueuses à HPV, les données sont contradictoires [17].
LYMPHOPÉNIE CD4 IDIOPATHIQUE
Des éruptions profuses de lésions cutanées verruqueuses à
HPV ont été décrites chez des patients porteurs de lymphopé- 59
nie CD4 idiopathique [17].
13 PARTIE 1   VIROLOGIE
DÉFICIT IMMUNITAIRE GÉNÉTIQUE
Épidermodysplasie verruciforme
ou syndrome de Lutz-Lewandowsky
Décrite pour la première fois en 1922 par Lewandowsky et
Lutz, l'EV se caractérise par une susceptibilité immunogé-
nétique anormale vis-à-vis de certains types d'HPV cutanés
dits EV-HPV, du genre bêta, en particulier HPV-5 et HPV-8.
Il existerait donc une infection latente des kératinocytes par
les HPV de type EV qui, sous l'influence d'autres facteurs car-
cinogènes (radiations ultraviolettes notamment), favoriserait
le développement de cancers cutanés chez ces patients. L'EV
est considérée comme un modèle de carcinogenèse cutanée en
lien avec les HPV. Les HPV de type EV peuvent être présents
dans la population générale, mais sans pouvoir pathogène.
L'EV est une génodermatose autosomique récessive, très
rare (environ 300 cas mondiaux rapportés), de transmission
familiale dans 20 % des cas, avec possible notion de consan-
guinité parentale dans 10 % des cas, voire quelques rares cas
de transmission liée au chromosome X. Deux loci de suscep-
tibilité (EV1 et EV2) ont été respectivement identifiés sur les
chromosomes 2 et 17 et les premières mutations des gènes
EVER1 et EVER2 du locus EV1 ont été identifiés. Ces gènes
codent des protéines qui vont interagir avec un transporteur
du zinc pour former un complexe régulant l'homéostasie cel-
lulaire du zinc, et en particulier sa libération intranucléaire au
niveau kératinocytaire et lymphocytaire [18].
ASPECTS CLINIQUES (figure 13.10)
Dès l'enfance (vers 4 à 8 ans), l'EV se caractérise par le dévelop-
pement de lésions polymorphes du tronc, du cou et des extré-
mités [19], contenant généralement plusieurs types d'HPV :
60 Figure 13.10.  Épidermodysplasie verruciforme.
n verrues planes disséminées ;
macules érythémato-brunâtres ressemblant à un pityriasis
n
versicolor (contenant des EV-HPV du genre bêta, notam-
ment de types 5 et 8) notamment sur le tronc ;
n plaques érythémateuses et plus épaisses, papillomateuses et
kératosiques, ressemblant à des kératoses séborrhéiques, plus
volontiers des zones photoexposées (face, mains et pieds) ;
n véritables verrues vulgaires des doigts ou palmoplantaires ;
n plus rarement petites verrues labiales du vermillon ou ver-
rues urétrales.
Les premières lésions précancéreuses se manifestent préco-
cement sur les zones photoexposées, sous forme de kératoses
actiniques et de maladie de Bowen. Environ 30 à 60 % des
patients développeront au moins un carcinome épidermoïde
cutané au cours de leur vie, à partir de 30 ans, notamment en
zone photoexposée. Les HPV de types 5, 8 et plus rarement 14,
17, 20 et 47 ont été détectés dans 90 % des carcinomes cutanés
de ces patients. Au sein de ces carcinomes, il existe un nombre
élevé de copies virales épisomales par cellule ainsi que d'abon-
dants transcrits des oncogènes E6 et E7. Néanmoins, l'intégra-
tion du génome viral n'a été qu'exceptionnellement observée.
TRAITEMENT
D'un point de vue préventif, une photoprotection optimale pen-
dant l'enfance doit être réalisée chez ces patients dès le dia-
gnostic d'EV posé afin de limiter les effets co-carcinogènes des
UV. L'exérèse chirurgicale des lésions précancéreuses et can-
céreuses est bien sûr préconisée. La prise en charge des lésions
bénignes est généralement complexe compte tenu de leur
extension, et fait appel aux traitements classiques des verrues
ou aux immunothérapies. Le rôle de l'acitrétine reste à préciser,
elle semble ralentir la transformation maligne des lésions cuta-
nées sans toutefois faire disparaître les signes d'infection virale.
Autres déficits immunitaires génétiques
D'autres déficits immunitaires congénitaux peuvent s'associer
à des verrues profuses (encadré 13.2) mais de façon non sys-
tématique [17, 20].
ENCADRÉ 13.2.  Syndromes dysimmunitaires
associés à une infection cutanée par HPV [18, 20].
n Épidermodysplasie verruciforme de Lutz-Lewandowsky
n Syndrome WHIM : verrues (Warts), hypogammaglobulinémie
(H), infections bactériennes à répétition (I) et neutropénie
avec moelle hyperplastique (M)
n Syndrome WILD : verrues multiples cliniquement similaires
à celles de l'EV (Warts), déficience modérée de l'immunité
cellulaire (Immunodeficiency), lymphœdème congénital
(Lymphoedema) et dysplasies anogénitales (Dysplasia)
n Déficit immunitaire combiné sévère avec mutations JAK3,
IL2R
n Déficit lymphocytaire T avec mutations RHOH, MST1,
GATA2, CXCR4 et DOCK8
n Déficit immunitaire commun variable
n Déficit immunitaire lié à l'X avec hyper-IgM
n Syndrome hyper-IgE
n Syndrome de Netherton
n Syndrome de Wiskott Aldrich
 Infection cutanée par les papillomavirus humains
CONCLUSION
Bien que l'infection cutanée par les HPV soit le plus souvent
bénigne, sa prise en charge thérapeutique pose souvent des
problèmes du fait du caractère latent et ubiquitaire de l'infec-
RÉFÉRENCES
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Pediatrics 2013 ; 131(5) : 928–34.
13
tion. Sa reconnaissance clinique est nécessaire en raison de sa
fréquence et du risque néoplasique lié à certains types d'HPV,
notamment chez les patients immunodéprimés. Le rôle des
papillomavirus dans la carcinogenèse cutanée comme dans
l'induction de certaines dermatoses bénignes inflammatoires
reste à préciser.
[11] van Haalen FM, Bruggink SC, Gussekloo J, Assendelft WJ, Eekhof JA. Warts in
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61
 Infections par les pox
et parapoxvirus
Francis Carsuzaà, Audrey Ferrier-Rembert,
Corinne Ducournau, Christophe Peyrefitte
Virologie  63
Principales infections à Poxviridae  65
Diagnostic  67
Traitement  68
Conclusion  68
Trente-trois ans après l'affirmation enthousiaste de l'Organi-
sation mondiale de la santé « We declare solemnly that the
world and all its peoples have won freedom from smallpox »,
la grande famille des Poxviridae reste d'une redoutable actua-
lité. La multiplicité des réservoirs, la diminution de la couver-
ture vaccinale, les états d'immunodépression et leur potentiel
d'armes biologiques sont au cœur d'une situation clinicobio-
logique unique. Les émergences et réémergences témoignent
de cet équilibre instable entre les virus, les hommes et les ani-
maux. La renaissance du virus de la vaccine dans le contexte
de la mise au point de vaccins recombinants participe égale-
ment de cette modernité.
VIROLOGIE
CLASSIFICATION
La famille des Poxviridae regroupe les sous-familles des
Entomopoxviridae (insectes) et des Chordopoxviridae (verté-
brés). Le risque d'infection systémique fait la singularité des
orthopoxvirus (tableau 14.1) [1].
STRUCTURE
De forme oblongue à type de brique (figure  14.1), ils sont
visibles au microscope optique du fait de leur grande taille (200
à 400 nm). Le nucléosome contient un ADN bicaténaire (150
à 300 kDa). Le virion est entouré de deux membranes externes
constituées d'une double couche lipoprotéique structurée en
tubules, caractéristique des formes enveloppées des poxvirus.
Le séquençage du génome de nombreux poxvirus dont celui
du virus de la vaccine a été réalisé. L'assemblage des poxvirus
[2] est un processus complexe initié dans le viroplasme. Deux
Dermatologie infectieuse
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14
formes types de particules virales sont infectieuses : IMV et
EEV (Intracellular Mature Virus et Extracellular Enveloped
Virus). Elles rendent compte de quelques singularités dans le
type de propagation et de la survie dans des conditions d'envi-
ronnement précaires (ainsi des orthopoxvirus qui, en condi-
tions sèches, à l'abri de la lumière et à basse température
peuvent survivre des années). Leur lyophilisation permet une
survie extrêmement longue. Ils sont résistants mais peuvent
être inactivés par divers désinfectants : glutaraldéhyde à 2 %,
formaldéhyde à 1 %, ammoniums quaternaires.
EFFET PATHOGÈNE : ÉPITHÉLIOTROPISME
ET RÉPLICATION AUTONOME
Les récepteurs ne sont pas clairement identifiés à ce jour.
Les glycoaminoglycanes constituent une hypothèse intéres-
sante. L'entrée, cutanée le plus souvent, se fait par la fusion
des membranes virale et cellulaire ou directement par plu-
sieurs mécanismes dont l'endocytose et la macropinocytose.
La décapsidation génère dans le cytoplasme des nucléocap-
sides dont les génomes sont transcrits par un riche équipement
enzymatique (ADN-polymérase en particulier). Les poxvirus
génèrent une toxicité qui rend compte de l'effet cytopatho-
gène : cellules arrondies et en massue, dégénérescence archi-
tecturale, inclusions cytoplasmiques éosinophiliques (corps
de Guaniéri).
POXVIRUS ET IMMUNITÉ
Les modèles animaux mettent en évidence le rôle complé-
mentaire de l'immunité innée et adaptative (cellulaire et
humorale). En fonction du modèle animal et du virus utili-
sés, la réponse immunitaire prépondérante varie. Dans le
modèle singe/monkeypox, le rôle de la réponse humorale est
primordial, dans le modèle souris/cowpoxvirus, le rôle pivot
de la réponse CD4 a été mis en évidence, alors que dans le
modèle souris/Ectromélie l'ensemble de la réponse immu-
nitaire CD4+, CD8+ et anticorps a pu être identifiée. Les
réponses immunitaires spécifiques responsables de la pro-
tection contre les infections à orthopoxvirus diffèrent selon
le modèle d'infection utilisé. Il semble que plusieurs facteurs
soient à l'origine des différences observées : virus, souche,
voie d'inoculation, type d'animaux. L'interférence poxvirus –
immunité innée (cellules NK) est au centre de la réflexion ; 63
14 PARTIE 1   VIROLOGIE

Tableau 14.1.  Classification des Poxviridae, d'après [1].

Genre Espèces Réservoirs Transmission

Virus de la variole Homme Respiratoire

Virus de la vaccine Homme Cutanée

Monkeypox virus Homme, singe, rongeurs –

Cowpox virus Homme, chat, bovins, Cutanée

rongeurs
Orthopoxvirus
Camelpox virus Camélidés Cutanée

Ectromelia virus (mousepox) Souris –

Racoonpox virus Raton laveur Cutanée

Taterapox virus Gerbille

Volepox virus Campagnol Respiratoire

Orf Chèvre, mouton, homme Cutanée

Stomatite papuleuse des bovins Vache, homme Cutanée

Parapoxvirus
Pseudocowpox Vache, homme Cutanée

Parapoxvirus du cerf rouge (Nouvelle Zélande) Cerf rouge –

Avipoxvirus Espèce type : Fowlpox virus Oiseaux Cutanée

Capripoxvirus Espèce type : Sheeppox virus Mouton, chèvre, vache

Leporipoxvirus Espèce type : Myxoma virus Écureuil, lapin, rongeurs

Molluscipoxvirus Virus du molluscum contagiosum Homme (chimpanzé) Cutanée

Yatapoxvirus Espèce type : Yaba monkey tumor Singe Cutanée

(transmission passive par piqûre
d'insecte)

Suipoxvirus Espèce type : Swinepox virus Porc Transmission par arthropodes

suspectée

inflammatoires contribue à modifier le transport des peptides

Figure 14.1.  Structure des Poxviridae en microscopie électronique.
Collection IRBA.
le virus synthétise des protéines qui antagonisent les voies de
signalisation NF-kB (Nuclear Factor-Kappa B) et la synthèse
64 de l'interféron. L'inhibition de la synthèse des cytokines pro-
viraux par les molécules d'histocompatibilité de classe 1 vers
les cellules T cytotoxiques. L'activation de la voie des Toll-
like récepteurs, l'absence ou le caractère résiduel de l'immu-
nité vis-à-vis de cette famille de virus à distance de la fin de
la vaccination antivariolique peuvent expliquer leur intérêt à
titre de vecteur dans les protocoles de vaccination. De plus,
ils sont simples à produire et leur génome bien caractérisé et
très stable peut accepter de grands gènes. Le virus de la vac-
cine, souche Ankara, hautement atténuée (MVA), est une des
souches utilisée dans différents vaccins recombinants en cours
d'étude : hépatite B, paludisme, grippe, tuberculose ; mais elle
n'est pas la seule. La souche NYVAC (New-York Vaccine)
et celle de l'Institut de recherche biomédicale des armées,
la souche MVL (Modified Vaccinia virus Lister strain) [3],
ont été récemment développées. Le même vecteur trouve des
applications préférentielles en cancérologie (immunothérapie,
lyse tumorale [4]). Ce vaccin historique ouvre ainsi de larges
perspectives.

PRINCIPALES INFECTIONS À POXVIRIDAE
Il convient de différencier les infections systémiques, poten-
tiellement sévères et mortelles occasionnées par les ortho-
poxvirus, des infections en règle localisées survenant après
inoculation cutanée de parapoxvirus et molluscipoxvirus.
INFECTIONS À ORTHOPOXVIRUS
Variole : éradiquée
et toujours d'actualité [5, 6]
Le bioterrorisme perpétue la crainte de ce qui fut l'un des pires
fléaux infectieux qu'ait connu l'humanité. L'infectiosité, la
pathogénicité, la contagiosité et la facilité de production rendent
compte du caractère redoutable de ce virus de même que le
caractère résiduel de la protection vis-à-vis des orthopoxvirus
(vaccination non obligatoire en France depuis 1979 et derniers
rappels en 1984). L'élimination totale et définitive de la variole
ne pourrait être acquise qu'après la certitude de la destruction
des stocks de virus détenus dans deux centres (États-Unis et
Russie). Dans un scénario d'attaque bioterroriste (États-Unis,
Plan variole en France), la rapidité et la précocité du diagnostic
clinique et biologique sont essentielles. Un diagnostic précoce
exige de connaître les principales formes cliniques.
VARIOLE MAJEURE
Après une incubation de 10 à 14 jours, la phase d'invasion est
caractérisée par un tableau aigu, fébrile, associé à une alté-
ration rapide de l'état général, une prostration, des céphalées
et, de façon plus caractéristique, des douleurs dorsolombaires
incapacitantes. Une défervescence est observée au 2e–3e jour.
L'énanthème (glossite et pharyngite érosives) qui inaugure le
tableau dermatologique est rapidement suivi d'un exanthème
initialement localisé au front et aux tempes. L'extension se fait
de façon centrifuge en une seule poussée tout en restant plus
marquée sur le visage et les extrémités. La séquence macu-
lopapule – vésicule enchâssée en perle de verre de 2 à 5 mm
(J3), pustule ronde de 4 à 6 mm de diamètre (J7), croûte (J10–
J20), cicatrice indélébile, est caractéristique au même titre
que le caractère synchrone lésionnel dans une région donnée.
L'éruption, constituée d'éléments séparés par des intervalles
de peau saine, est plus intense au niveau des épaules et des
faces d'extension des membres.
Le diagnostic différentiel conduit à discuter :
n les infections à VZV. Au cours de la varicelle, les pro-
dromes sont modérés, les lésions plus superficielles et pru-
rigineuses, évoluant par poussées asynchrones, d'extension
centripète. Les formes graves hémorragiques sont cepen-
dant plus difficiles à distinguer. Le zona et l'herpès dissé-
miné observés chez les sujets immunodéprimés, l'eczéma
herpeticum, comportent des lésions élémentaires moins
enchâssées et d'extension plus lente et asynchrone ;
n l'éruption du monkeypox est similaire. La présence d'une
polyadénopathie précoce (J1 de la fièvre) est très évocatrice.
AUTRES FORMES CLINIQUES DE VARIOLE
ET PRONOSTIC
Elles sont classiquement représentées par la forme mineure
(éruption clairsemée, mortalité inférieure à 1 %) et les formes
Infections par les pox et parapoxvirus 14
graves que sont la variole hémorragique (décès précoce) et
la variole maligne caractérisées, en ambiance toxinique, par
des décollements extensifs. Dans la forme classique, le taux
de létalité est évalué de 20 à 50 % des cas. Elle est le fait de
diverses complications survenant au cours de la 2e semaine :
surinfections bactériennes, encéphalomyélite, SDRA (syn-
drome de détresse respiratoire aiguë), CIVD (coagulation
intravasculaire disséminée), glomérulonéphrite. Les kératites
sont à l'origine de séquelles conduisant à la cécité.
VACCINE
Alors que l'origine du virus est toujours inconnue, le dogme
était qu'il ne pouvait survivre dans la nature en particulier chez
les animaux sauvages. C'est actuellement une anthropozoo-
nose émergente au Brésil [7]. Depuis 1999, plusieurs cas de
vaccine sont décrits dans divers états du Brésil chez des agri-
culteurs et chez des bovins producteurs de lait. La contami-
nation se fait par contact direct avec les mamelles. Le tableau
clinique associe une fièvre élevée, une éruption vésiculeuse
des mains et des avant-bras, une polyadénopathie.
VACCINATION ANTIVARIOLIQUE
Les vaccins de 2e génération (Lister France et Royaume-Uni,
ACAM2000, États-Unis), issus de cultures cellulaires, sont
développés à partir de souches vivantes produites initiale-
ment sur animal (vaccins de 1re génération). Ils comportent
le même risque de complications que ceux de 1re génération.
L'incidence et la prévalence ne sont pas connues. Beachkefsky
et al. rapportent un cas de vaccine généralisée et 7 cas d'une
éruption papulo-vésiculeuse douloureuse des faces d'exten-
sion des membres [8]. L'imputabilité de ces vaccins dans la
survenue de myopéricardites est certaine. Leur efficacité est
avérée.
Les vaccins atténués de 3e génération : MVA, NYVAC,
MVL, LC16m8 ont une innocuité supérieure à celle des vac-
cins de 2e génération mais leur efficacité antivariolique n'a pas
été vérifiée lors d'une épidémie. Leur efficacité est reconnue
sur modèle animal (dose vaccinale plus importante et néces-
sité d'un rappel).
Les vaccins de 4e génération (ADN, sous-unités protéiques,
épitopes T) sont protecteurs sur des modèles animaux dans
certaines conditions : nécessité d'effectuer de nombreux rap-
pels, protection spécifique aux seuls antigènes contenus dans
le vaccin.
Monkeypox : un modèle
épidémiologique et clinique [9]
ÉPIDÉMIOLOGIE
C'est en 1958 que le virus est isolé chez un primate, le premier
cas humain étant rapporté par l'OMS en 1970. Cinquante-
quatre cas sont recensés entre 1970 et 1979 dans le Bassin
du Congo, principalement dans les forêts humides de la
République démocratique du Congo (RDC).
Les études d'incidence les plus récentes permettent d'affir-
mer une nette augmentation des cas en RDC ; des flambées
sporadiques de moindre ampleur ont concerné des pays limi-
trophes en 2005 (Soudan, République du Congo). Les réser-
voirs ne sont pas connus de façon formelle et exhaustive :
primates, rongeurs, écureuils, antilopes, etc. La transmission
interhumaine est observée pour le variant génétique Bassin 65
14 PARTIE 1   VIROLOGIE

du Congo – Afrique centrale – contrairement au variant

ouest-africain (Nigéria, Côte d'Ivoire, États-Unis). De même
ce dernier variant n'a pas été à l'origine de décès. Les deux
lignages ont donc une capacité d'adaptation à de nouvelles
niches écologiques et un potentiel de transmission et patho-
gène différent, témoignant de la grande plasticité du virus au
sein d'une population de moins en moins protégée vis-à-vis
des orthopoxvirus. L'épidémie américaine de 2003 est de ce
point de vue remarquable : 37 cas avérés et 10 cas probables
sont répertoriés. Des rongeurs africains contaminés (rats de
Gambie, écureuils, souris rayées) en provenance du Ghana
ont été à l'origine de l'infection de chiens de prairie puis de
l'homme (contact direct).

CLINIQUE Figure 14.2.  Lésions de Monkeypox virus chez un enfant.

Collection Bernard Chaudier, hôpital Laveran, Marseille.
Le tableau est indiscernable de celui de la variole majeure,
qu'il s'agisse de l'incubation, des signes généraux ou cutanéo-
muqueux (figure 14.2), du type et de la cinétique de l'éruption,
des complications infectieuses et des séquelles. La présence
d'une polyadénopathie (cervicale ou généralisée) est un bon
argument d'orientation clinique mais elle n'est pas toujours
présente (90 % chez les non-vaccinés, 55 % chez les vaccinés).

Cowpox [10]
ÉPIDÉMIOLOGIE
Le réservoir naturel est constitué de rongeurs sauvages, cam-
pagnols et souris des bois en particulier. Depuis le premier
cas humain, diagnostiqué dans la première moitié du xxe siè­
cle, quelques 200 observations étaient colligées au milieu
des années 2000. Elles concernaient la Russie, les anciennes
républiques occidentales de l'ex-URSS et les pays avoisinants
(Asie centrale en particulier). La transmission se fait à par-
tir du chat et beaucoup plus rarement à partir d'animaux de
zoo contaminés. Depuis 2008, une émergence, sous forme de
cas groupés, est observée en Allemagne, France et Pays-Bas.
La souche, identique (étude du gène de l'hémagglutinine), est
transmise lors de contacts étroits avec des rats de compagnie
et éventuellement des chats sauvages. La transmission inte-
rhumaine n'a pas été décrite à ce jour.
CLINIQUE
Les adolescents et jeunes adultes sont préférentiellement
concernés. L'absence d'immunité pourrait être en cause. Les
lésions prédominent sur les mains, le visage et le tronc. Après
une incubation de 8 à 12 jours, la séquence papule – vésicu-
lopustule – ulcération et/ou croûte hémorragique noirâtre est
évocatrice au même titre que la large collerette érythémato-
œdémateuse non douloureuse (figure 14.3). La forme ophtal-
mologique (auto-inoculation) est caractérisée par un œdème
majeur de la région orbitaire. La disposition sporotrichoïde est
très rare. Le syndrome général, dont la fièvre, est d'intensité
variable. Adénite et lymphangite sont habituelles. L'évolution
spontanée se fait vers la constitution d'une cicatrice rétrac-
tile en 1 à 2  mois. Des formes graves sont possibles en cas
de dermatite atopique et chez les patients immunodéprimés.
Le diagnostic différentiel se pose avec l'ecthyma gangréneux,
certaines affections fongiques (fusarium, mucormycose) et
dans un contexte de bioterrorisme, le charbon, la peste et la
tularémie. La déclaration auprès des autorités sanitaires est
66 obligatoire.
Figure 14.3.  Infection à Cowpox virus.
Collection IRBA.
INFECTIONS À PARAPOXVIRUS
Ces virus sont la cause de deux infections focales transmises à
l'homme par contact direct avec les ovins (Orf) ou les bovins
(nodule des trayeurs) chez lesquels ces zoonoses s'expriment
par une mammite ou des lésions buccales ou péribuccales (res-
pectivement ecthyma contagieux et dermatite pustuleuse). La
contamination peut se faire également de façon indirecte (clô-
tures, mangeoires, litières, fourrage), du fait de la survie pos-
sible du virus dans le milieu extérieur pendant des mois, voire
des années. La contamination interhumaine est exception-
nelle. Les localisations préférentielles sont représentées par la
main (90 % des cas) (figure 14.4), et l'extrémité céphalique.
Après une incubation variable de 3 jours à 4 à 6 semaines, la
lésion évolue classiquement en six stades de 6 jours : macu-
lopapule, aspect en cible (pustule centrale érythémateuse,
anneau blanc, anneau externe érythémateux), phase exsuda-
tive, nodule sec puis papillomateux, croûte sèche. La lésion
est souvent douloureuse, en dehors de toute surinfection, et
régulièrement accompagnée d'une lymphangite et/ou adénite.
Des formes géantes sont rapportées chez le sujet transplanté
et en cas de traitement anti-TNF-alpha. La description d'érup-
tions vésiculobulleuses de type érythème polymorphe ou
pemphigoïde bulleuse (absence d'ADN viral dans les bulles)
est singulière. Les diagnostics différentiels sont représentés
par la tularémie, le granulome à corps étranger du trayeur et
surtout, une infection à pyogènes à l'origine de gestes chirur-
gicaux intempestifs.

Figure 14.4.  Nodule cutané Orf.
Collection Nicolas Dupin.
INFECTIONS À MOLLUSCIPOXVIRUS :
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM (MCV)
Cette tumeur cutanée bénigne est liée à la réplication virale
au sein du cytoplasme des kératinocytes qui sont le siège
d'une hyperplasie et d'une hypertrophie. Quatre sous-types
sont identifiés : MCV-1 à 4. Les MCV-1 (enfant) et MCV-2
(adultes sexuellement actifs et immunodéprimés) sont large-
ment prédominants.
Épidémiologie
Le réservoir est presque strictement humain (rares cas chez
les chimpanzés et les chevaux). Cette infection, sporadique ou
endémique, mondiale, concerne préférentiellement l'enfant,
en particulier porteur d'une dermatite atopique. Les altérations
épidermiques (maladie de Darier, brûlures, etc.) favorisent en
effet l'extension et l'auto-inoculation. La contamination se
fait par contact direct (activités sportives, bains) ou de façon
indirecte (objets de toilette, etc.). Le climat chaud et humide
constitue une circonstance favorisante. Chez l'adulte, l'infec-
tion peut être contractée lors de rapports sexuels et ainsi se
voir conférer un statut d'infection sexuellement transmissible.
Les terrains d'immunodépression (greffes, chimiothérapie)
et l'infection par le VIH (taux de CD4 inférieur à 200/mm3)
constituent des terrains favorables au même titre, chez cer-
tains malades, que les traitements anti-TNF-alpha ou l'appli-
cation de tacrolimus.
Clinique
Après une incubation variable (2 semaines à 6 mois), l'expres-
sion clinique la plus habituelle est celle d'une papule de 1 à
5  mm de diamètre, ferme, brillante, hémisphérique, ombili-
quée en son centre. Le nombre varie d'un à quelques centaines,
en moyenne 10 à 20. Le visage, dont les paupières, le tronc et
les membres supérieurs sont préférentiellement concernés ;
dans le cas d'une contamination sexuelle, les lésions prédo-
minent au niveau du pubis, des organes génitaux (figure 14.5)
et des cuisses. Les localisations muqueuses sont possibles,
génitale et conjonctivale en particulier. Les formes cliniques
sont nombreuses : géante (> 10 mm), généralisée, inflamma-
toire (« molluscum dermatitis ») furonculoïde, verruqueuse en
placard par coalescence d'éléments tumoraux. Dans la forme
habituelle l'évolution spontanée se fait vers la guérison en
6 mois à 1 an.
Infections par les pox et parapoxvirus 14
Figure 14.5.  Molluscum contagiosum de la verge.
Collection Jean-Jacques Morand.
Diagnostic
Il est clinique. Des condylomes acuminés sont parfois discu-
tés dans la localisation génitale, une tumeur épithéliale (car-
cinome basocellulaire, kératoacanthome) ou un granulome
pyogénique dans la forme géante. L'examen histologique
trouve ici une indication. L'aspect est pathognomonique : épi-
derme acanthosique invaginé dans le derme sous forme de
lobules piriformes constitués de cellules infectées contenant
une volumineuse inclusion éosinophile. Chez l'immunodé-
primé, certaines infections opportunistes seront envisagées au
premier rang desquelles la cryptococcose et l'histoplasmose.
Traitement
L'abstention est parfois discutée avec le patient ou la famille
d'un enfant. Les éléments suivants sont pris en compte : topo-
graphie, nombre, risque d'auto-inoculation et de transmission,
préjudice esthétique. Les traitements à la disposition du prati-
cien sont variés : physiques (curetage sous anesthésie locale,
cryothérapie, laser à colorant pulsé, photothérapie dynamique),
médicamenteux topiques (cantharidine, podophyllotoxine à
0,5 %, hydroxyde de potassium à 10 %, nitrate d'argent à 40 %,
cidofovir), immunomodulateur (imiquimod). Les traitements
antiviraux systémiques sont réservés à des situations rares de
dissémination. Les conseils de prévention vis-à-vis de l'envi-
ronnement (bains, objets de toilette) seront rappelés.
INFECTION À TANAPOXVIRUS
Décrite en 1957 au Kenya, elle est endémique en Afrique
équatoriale. Cette zoonose est transmise des primates à
l'homme par des arthropodes. La transmission interhumaine
est très rare. À la fin de la phase fébrile initiale, soit au 2e–
4e jour, l'éruption, qui prédomine aux extrémités, débute par
une papule, dont l'évolution se fait vers un nodule centimé-
trique, rapidement ombiliqué, à centre nécrotique. Une poly-
adénopathie complète le tableau. Le nombre d'éléments varie
de 1 à 10. La guérison spontanée est la règle, en 4 à 6 semaines.
DIAGNOSTIC
En pratique clinique, deux situations méritent d'être individualisées :
n en présence d'une lésion solitaire ou de quelques lésions, de
type papulonodule à centre ombiliqué et/ou ulcéronécrotique, 67
14 PARTIE 1   VIROLOGIE
s'agit-il d'une affection à poxvirus (cowpox, vaccine, tana-
poxvirus), ou d'une autre infection (tularémie, charbon en
particulier) ?
n en présence d'une éruption disséminée, papulovésiculeuse
et/ou pustuleuse, s'agit-il d'une variole ?
L'histopathologie (corps éosinophile de Guarnieri) apporte
un diagnostic présomptif alors que la microscopie électro-
nique (particules virales) ne permet pas la différenciation des
orthopoxvirus. L'approche moléculaire (PCR, q-PCR) est pri-
vilégiée pour sa sensibilité (genre, espèce) et la rapidité d'ob-
tention du diagnostic.
TRAITEMENT
Il est habituellement symptomatique, visant à limiter le risque
de surinfection et d'auto-inoculation (antiseptiques, protec-
tion des lésions). L'intérêt des antiviraux (cidofovir) et/ou des
immunoglobulines est probable en cas de formes graves (ter-
rain, topographie des lésions, extension). Le ST246 est très
prometteur, les dérivés du cidofovir (HPMP-5-azaC) et des
prodrogues sont en cours d'évaluation.
RÉFÉRENCES
[1] Diven DG. An overview of poxvirus. J Am Acad Dermatol 2001 ; 44 : 1–14.
[2] Garin D, Crance JM, Drillien R, Debord T. Le virus de la variole et autres
Orthopoxvirus pathogènes de l'homme. In : De Revel T, editor. Menace Terroriste
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[3] Dimier J, Ferrier-Rembert A, Pradeau-Aubreton K, Hebreu M, Spehner D, Favier
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Lister Strain enhances attenuation without altering vaccine efficacy in mice. J Virol
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[4] Verardi PH, Titong A, Hagen CJ. A vaccinia virus renaissance New vaccine and
immunotherapie uses after smallpox eradication. Hum Vaccin Immunother 2012 ;
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In : Bessis D, editor. Dermatologie et Maladies Infectieuses, Métaboliques et
Toxiques, vol. 32. Paris : Springer ; 2007. p. 1–9.
68
Le traitement préventif vise à limiter rapidement le risque
de dissémination. Il comporte la recherche et l'éradication du
réservoir (monkeypox aux États-Unis, cowpox en Europe), la
protection des sujets à risque de formes graves, la discussion
de la vaccination pour les sujets contact.
La déclaration et/ou l'alerte des autorités sanitaires est obli-
gatoire pour les infections à orthopoxvirus.
CONCLUSION
Les feux des infections à poxvirus se rallument de façon dif-
fuse sur la planète. Les causes sont multiples : baisse de la
couverture vaccinale, évolution des virus à partir d'un « grand
ancêtre » qui persisterait, variations de l'immunité, évolution
de l'habitat et des comportements humains. Les techniques de
biologie moléculaire répondent à la nécessité d'un diagnos-
tic précoce (bioterrorisme en particulier). La réémergence de
la variole reste la toile de fond de ces infections. La mise au
point de nouveaux vaccins et molécules antivirales est plus
que jamais d'actualité [11].
[6] Carsuzaa F, Boye T, Debord T, Guennoc B, Fournier B, Cavallo JD. Aspects
dermatologiques du risque biologique provoqué. Press Med 2005 ; 34 : 189–92.
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animal infections by vaccinia-like virus in the state of Rio de Janeiro : a novel
expanding zoonosis. Vaccine 2011 ; 29(Suppl. 4) : D65–9.
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a military population. Arch Dermatol 2010 ; 146(6) : 656–61.
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smallpox vaccination. Trends Microbiol 2012 ; 20 : 80–7.
[10] Ninove L, Domar Y, Vervel C, Voinot C, Salez N, Raoult D, et al. Cowpox virus
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[11] Shchelkunov SN. Emergence and reemergence of smallpox : the need for a
development of a new generation smallpox vaccine. Vaccine 2011 ; 295 : D49–53.
 Infection par les virus
des hépatites virales
Infection par le virus de l'hépatite A  69
Infection par le virus de l'hépatite B  69
Infection par le virus de l'hépatite C  70
Infection par le virus de l'hépatite E  72
Les virus des hépatites A, B et C et E sont responsables de
manifestations hépatiques mais aussi, avec une fréquence
très différente, extra-hépatiques, en particulier dermatolo-
giques, parfois révélatrices de l'infection virale. Les relations
entre certaines d'entre elles et ces virus sont maintenant bien
démontrées alors que pour d'autres les preuves d'un lien direct
ne sont pas clairement établies.
INFECTION PAR LE VIRUS DE L'HÉPATITE A
Le virus de l'hépatite A (VHA), de la famille des picornavi-
rus, est un virus à ARN, non enveloppé, dont le génome code
pour des protéines de capside, des polymérases et des pro-
téases. Expérimentalement, le VHA ne semble pas cytopatho-
gène, les lésions hépatiques étant secondaires à une réaction
immunitaire cellulaire due à des lymphocytes T cytotoxiques
spécifiques. Il existe également une réponse humorale avec
production d'anticorps (Ac) vis-à-vis des déterminants antigé-
niques du VHA.
La transmission se fait presque exclusivement selon un
mode féco-oral, exceptionnellement par voie sanguine.
L'hépatite A est la plus fréquente des hépatites virales,
même si son incidence a diminué ces 20 dernières années,
en particulier dans les pays industrialisés. Le plus souvent,
elle est asymptomatique ou paucisymptomatique, en particu-
lier chez les enfants, et l'évolution est habituellement spon-
tanément favorable, sans passage à la chronicité. Cependant,
il existe dans 10 à 15 % des cas des formes à rechute. Les
formes fulminantes et cholestatiques prolongées sont excep-
tionnelles. Étant donné la bénignité habituelle de la maladie,
la vaccination est réservée aux populations à risque, person-
nels des crèches, enfants handicapés, hémophiles, toxico-
manes, homosexuels, etc.
Dermatologie infectieuse
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15
Marie-Sylvie Doutre
Le diagnostic repose sur la présence d'Ac anti-VHA, de
classe IgM, apparaissant dès le début des symptômes clinico-
biologiques, signant le caractère récent de l'infection. Lorsque
des Ac de classe IgG sont détectés, cela témoigne d'une ren-
contre ancienne avec le virus.
Au cours de l'hépatite à VHA, quelques manifestations der-
matologiques sont décrites [1] :
n éruptions maculopapuleuses, urticariennes, purpuriques,
parfois associées à des arthralgies, rapidement régressives,
lors de la phase pré-ictérique de l'hépatite ;
n vasculites cutanées survenant dans des délais variables après
le début de l'hépatite, celle-ci étant le plus souvent choles-
tatique ou récidivante. Les tableaux cliniques sont divers :
purpura rhumatoïde, œdème aigu hémorragique du nourris-
son, vasculite nécrosante. La biopsie montre des images de
vasculite leucocytoclasique avec en immunofluorescence
des dépôts d'immunoglobulines et de complément.
INFECTION PAR LE VIRUS DE L'HÉPATITE B
Le virus de l'hépatite B (VHB) est un virus à ADN circulaire,
de la famille des hepadnavirus, présent à très haut titre dans
le sang et les exsudats des sujets infectés de façon aiguë ou
chronique, en quantité moins importante dans le sperme, les
sécrétions vaginales, la salive. La transmission se fait pré-
férentiellement par voie parentérale mais aussi sexuelle et
périnatale.
Environ 350 à 400 millions d'individus sont infectés dans
le monde. En France, il existe 300 000 porteurs chroniques.
Après une hépatite aiguë, ictérique dans environ 10 % des
cas, la guérison est la règle, à l'exception des formes fulmi-
nantes (une pour 100 environ) et chroniques. En France, le
portage chronique du virus survient dans l'évolution d'environ
5 % des hépatites aiguës B de l'adulte, beaucoup plus fréquent
chez l'enfant et les immunodéprimés. Quinze à 20 % évolue-
ront vers une cirrhose, l'incidence du carcinome hépatocellu-
laire étant de 5 à 10 %/an.
Dans le sérum, le virion ou particule de Dane, qui repré-
sente la particule infectieuse, est constitué de l'antigène (Ag)
HBs correspondant à l'enveloppe virale, de l'Ag HBc, de l'Ag
HBe, de l'ADN viral et de l'ADN-polymérase.
69
15 PARTIE 1   VIROLOGIE
Sur le plan diagnostique, la présence des Ac anti-HBs et
anti-HBc témoigne d'une protection immunitaire due à une
infection ancienne et guérie, souvent passée inaperçue. S'il
y a seulement des Ac anti-HBs, il peut s'agir d'une réponse
efficace à la vaccination contre le VHB mais aussi d'une
infection ancienne et guérie avec disparition spontanée des
AC anti-HBc. En cas d'Ac anti-HBc isolés, cela correspond
le plus souvent à une infection ancienne guérie avec dispa-
rition spontanée des AC anti-HBs, exceptionnellement à la
phase de « fenêtre sérologique » d'une hépatite aiguë, alors
associée à une augmentation des transaminases. Enfin, la pré-
sence de l'Ag HBs est synonyme d'infection par le VHB. Les
tests sérologiques (IgM anti-HBc, Ag HBc, ADN du VHB,
transaminases) permettront de différencier infection aiguë et
chronique, multiplication virale persistante ou non, hépatite
chronique et portage sain.
Diverses manifestations dermatologiques sont observées au
cours des différentes phases évolutives de l'infection par le
VHB [2, 3] :
l'urticaire aiguë associée ou non à un angio-œdème fait
n tribution varie selon les zones géographiques et le type de
partie du « classique » syndrome pré-ictérique de l'hépa-
tite B avec des arthralgies ou des arthrites, des céphalées
(triade de Caroli), ces manifestations régressant spontané-
ment quand l'ictère apparaît. La biopsie montre parfois une
vasculite lymphocytaire ou leucocytoclasique, associée à
des dépôts d'immunoglobulines, d'Ag HBs et de complé-
ment sur la paroi des vaisseaux. En revanche, aucune étude
contrôlée ne permet de prouver une relation entre urticaire
chronique et infection à VHB [4] ;
n les vasculites cutanées, survenant durant la phase aiguë
ou chronique de l'hépatite, sont souvent associées à des
arthralgies, une neuropathie périphérique, une atteinte
rénale, etc. Elles se manifestent habituellement par un pur-
pura maculopapuleux, plus rarement des ulcérations des
membres inférieurs, des gangrènes distales. Il existe parfois
une cryoglobuline de type II ou III, avec présence d'Ag HBs
dans le cryoprécipité et dépôt d'Ag HBs, d'immunoglobu-
lines et de complément au niveau de la paroi des vaisseaux
dermiques ;
n si dans les années soixante-dix, la prévalence de l'infec-
tion par le VHB était de 30 à 40 % dans la périartérite
noueuse (PAN), elle est actuellement inférieure à 10 %,
étant donné le développement important de la vaccination
et une meilleure sécurité transfusionnelle [5]. Le type des
manifestations dermatologiques observées (livedo, nodules
sous-cutanés, purpura, etc.) est identique qu'il y ait ou non
une infection virale mais elles sont moins fréquentes en cas
d'infection virale. En revanche, les PAN VHB+ paraissent
plus sévères que les formes primitives et les signes diges-
tifs, l'hypertension artérielle maligne, les neuropathies péri-
phériques et l'orchite sont plus fréquents chez les sujets
infectés. Dans les PAN liées au VHB, le traitement repose
sur une courte corticothérapie et des échanges plasma-
tiques, associés à des molécules antivirales ;
n décrite par Gianotti en 1955, l'acrodermatite papuleuse
infantile a été rattachée à une infection par le VHB en 1970.
Cette éruption faite de papules de quelques millimètres de
diamètre, siégeant sur le visage et les membres, souvent
associée à une fièvre, des adénopathies superficielles, sur-
vient le plus souvent chez l'enfant mais aussi chez l'adulte,
70 au cours de la phase aiguë de l'infection virale, habituelle-
ment anictérique. En fait, de nombreux autres virus (EBV,
CMV, adénovirus, HHV-8, etc.) peuvent aussi être respon-
sables de cette éruption ;
n l'association lichen plan/hépatopathie chronique a été rap-
portée il y a plus de 20 ans, la fréquence des marqueurs du
VHB au cours du lichen variant de 4 à 40 %. De même,
dans la porphyrie cutanée tardive, ceux-ci étaient présents
dans 50 à 70 % des cas. Cependant, dans ces deux derma-
toses, il n'y a généralement pas de preuve de réplication
virale. De plus, la plupart des études sont anciennes, réali-
sées avant que le virus de l'hépatite C n'ait été identifié. En
fait, il s'agit le plus souvent d'une co-infection VHB/VHC.
INFECTION PAR LE VIRUS DE L'HÉPATITE C
Le virus de l'hépatite C (VHC) est un virus enveloppé à ARN,
de la famille des Flaviviridae, dont il existe 6 génotypes prin-
cipaux (numérotés de 1 à 6), séparés en sous-types. Leur dis-
contamination. Certains d'entre eux sont plus fréquemment
associés à des formes sévères de la maladie et à une moins
bonne réponse thérapeutique.
Sur le plan diagnostique, il n'est actuellement pas possible
d'identifier en routine les antigènes du VHC. La présence
d'Ac indique que le sujet est ou a été infecté. Le diagnostic
d'une infection active repose donc sur la seule identification
de l'ARN viral par PCR.
La transmission du VHC se fait le plus souvent par expo-
sition à du sang contaminé : transfusions, transplantations
d'organes, toxicomanie par injections, blessures par piqûres
accidentelles, elle est très rarement sexuelle ou materno-
fœtale. D'autres modes de contamination existent probable-
ment puisqu'environ 20 % des patients ayant une infection par
le VHC n'ont pas de facteur de risque identifié.
L'infection virale aiguë est le plus souvent asymptoma-
tique. L'hépatite évolue vers la chronicité chez 70 à 80 % des
patients. En cas d'infection chronique, une cirrhose apparaît
dans 5 à 20 % des cas, la survenue d'un carcinome hépatocel-
lulaire ayant une incidence annuelle de 3 à 5 % à partir de la
constitution de la cirrhose. En France, la prévalence est esti-
mée à 0,84 % soit environ 370 000 porteurs d'Ac du VHC, la
moitié seulement connaissant son statut.
AFFECTIONS CUTANÉES EN RELATION
DIRECTE AVEC LE VHC [6]
Cryoglobulinémies
La relation VHC/cryoglobulinémie mixte (CM) de type II
(composant polyclonal associé à un composant monoclonal
[IIa] ou oligoclonal [IIb]) ou III (composants polyclonaux) est
actuellement clairement démontrée. Cette association est fré-
quente : les marqueurs du VHC sont trouvés dans 40 à 90 %
des CM et inversement une CM est présente chez environ 60 à
90 % des patients ayant une infection chronique. Cependant,
ces chiffres varient quelque peu en fonction de l'origine géo-
graphique des sujets étudiés [7]. L'infection virale chronique
entraîne une expansion clonale B produisant des IgM à acti-
vité rhumatoïde présentant une réactivité croisée idiotypique
avec des Ac dirigés contre le VHC induits par la protéine d'en-
veloppe E2, ceci aboutissant à la formation de CM au sein

desquelles l'ADN viral peut être mis en évidence. Via leur
interaction avec la fraction C1q du complément, elles sont
capables d'activer la voie classique entraînant l'atteinte des
vaisseaux de petit et moins fréquemment de moyen calibre [8].
Chez 5 à 10 % des patients, les CM sont symptomatiques,
se manifestant par des lésions purpuriques maculopapu-
leuses des membres inférieurs (figure  15.1), des nodules
sous-cutanés, parfois des ulcérations ou des nécroses cuta-
nées, mais aussi une urticaire, un syndrome de Raynaud, etc.
La biopsie montre habituellement une image de vasculite
leucocytoclasique, parfois lymphocytaire. Ces signes cuta-
nés sont souvent associés à des manifestations articulaires,
rénales, neurologiques.
La mise en évidence d'Ac anti-VHC mais aussi de l'ARN
viral dans le cryoprécipité est un argument pour conforter les
relations existant entre CM et VHC. Au niveau même de la
peau, le VHC a également été mis en évidence, souvent com-
plexé à des IgG et/ou des IgM.
Différentes études se sont intéressées aux génotypes du
VHC et aux phénotypes HLA (Human Leukocyte Antigen)
chez les sujets ayant ou non une CM. Les résultats sont dis-
cordants, montrant dans certains cas une association significa-
tive, dans d'autres non.
Le traitement repose sur les antiviraux, parfois associés à
des corticoïdes, des immunosuppresseurs ou du rituximab en
fonction de la sévérité des manifestations cliniques [9]. Un
travail récent montre l'efficacité de faibles doses d'interleu-
kine 2 dans des formes résistantes aux thérapeutiques clas-
siques [10]. La réponse au traitement antiviral des signes
cliniques de la CM est habituellement en corrélation avec la
réponse virologique mais il y a parfois des cas discordants ou
même, dans certaines observations, une aggravation [11].
Il existe aussi des vasculites cutanées ou cutanéosysté-
miques associées au VHC sans CM détectable. Leurs carac-
téristiques cliniques, biologiques et histologiques sont très
proches et leur prise en charge est identique [12].
Porphyrie cutanée tardive (PCT)
La fréquence de l'association PCT – infection à VHC prou-
vée par la mise en évidence d'ARN viral (70 à 90 % dans
le sud de l'Europe, 20 % en Europe du Nord) varie en fonc-
tion de la prévalence de cette infection dans les différentes
zones géographiques mais aussi des facteurs de risque asso-
ciés (médicaments, intoxication alcoolique, infection par le
Figure 15.1.  Purpura maculopapuleux des membres inférieurs
au cours d'une cryoglobulinémie mixte.
Infection par les virus des hépatites virales 15
VIH, mutations du gène de l'hémochromatose [HFE], homo
ou hétérozygotes [C282Y, H63B]).
Sur le plan clinique, il existe dans les zones photoexposées
(visage, dos des mains), une fragilité cutanée et/ou des lésions
vésiculobulleuses évoluant vers des croûtes, laissant des cica-
trices atrophiques avec des grains de milium (figure  15.2).
Une hypertrichose malaire, une hyperpigmentation cutanée
sont parfois associées.
Dans les formes liées au VHC, l'atteinte hépatique paraît
plus fréquente et plus sévère qu'en l'absence d'infection virale
et l'âge d'apparition plus bas.
Le rôle exact du VHC est encore mal compris. Agit-il direc-
tement ou par l'intermédiaire d'une surcharge ferrique dans
laquelle pourrait intervenir l'hepcidine, protéine impliquée
dans la régulation du métabolisme du fer [13] ?
Le traitement symptomatique repose sur les saignées et de
petites doses d'hydroxychloroquine, associées à l'éviction des
facteurs aggravants (protection antisolaire, suppression de
l'alcool et des médicaments inducteurs). Parfois, les manifes-
tations cutanées de la PCT régressent ou disparaissent lors du
traitement antiviral [11].
MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES
PEUT-ÊTRE ASSOCIÉES AU VHC
Lichen plan
Depuis le premier cas de lichen buccal associé à une hépatite à
VHC rapporté il y a plus de 20 ans, de très nombreux travaux
ont été réalisés avec des résultats très différents quant à la fré-
quence de cette association, d'un pays à l'autre et même d'une
région à l'autre au sein d'un même pays, et selon le type de
lichen [14, 15]. Quand une association statistiquement signifi-
cative est mise en évidence, il s'agit essentiellement de lichen
buccal le plus souvent érosif.
L'évolution du lichen sous traitement par interféron paraît
également différente selon les observations : amélioration
dans certains cas, aggravation dans d'autres ou même induc-
tion du lichen par le traitement [11].
Les mécanismes de cette association, si elle existe, sont
encore mal compris (réplication du virus dans l'épithélium
buccal ?). Même si le VHC n'est pas en cause chez tous les
patients, un lien existe probablement chez certains malades,
justifiant un dépistage systémique dans les lichens buccaux
érosifs ou non.
Figure 15.2.  Porphyrie cutanée tardive : lésions bulleuses et
croûteuses du dos des mains. 71
15 PARTIE 1   VIROLOGIE
Prurit
Parfois associé à des lésions de prurigo, il conduit rarement
à la découverte d'une infection à VHC mais c'est souvent un
motif de consultation chez les sujets ayant une hépatite chro-
nique dont la fréquence varie de façon importante en fonction
de l'origine géographique des patients, peut-être des géno-
types du virus. Il peut être dû à la cholestase secondaire à la
fibrose hépatique ou aux divers traitements antiviraux mais
souvent il survient sans cause évidente.
Périartérite noueuse
La fréquence de l'infection à VHC dans les formes systé-
miques est habituellement évaluée à moins 10 %, plus éle-
vée dans certaines études [16]. Quelques cas de PAN cutanées
sont rapportés.
Érythème nécrolytique acral
Il paraît très spécifique de l'infection à VHC, environ 70 cas
étant rapportés dans la littérature depuis 1996, toujours asso-
ciés à ce virus [17]. À l'inverse, la prévalence de cette derma-
tose semble faible au cours des hépatites à VHC (5 cas dans
une série de 300 patients) [18].
Il s'agit de plaques érythémateuses ou violacées, érosives,
évoluant vers des lésions hyperkératosiques, siégeant surtout
sur le dos des pieds, régressant après traitement antiviral et/
ou par zinc.
MANIFESTATIONS CUTANÉOMUQUEUSES
DÉCRITES AU COURS DE L'INFECTION
PAR LE VHC AVEC UNE PRÉVALENCE
TRÈS VARIABLE, FAISANT DISCUTER
UNE VÉRITABLE ASSOCIATION
OU UNE SIMPLE COÏNCIDENCE
Il s'agit des manifestations suivantes :
n une urticaire aiguë, décrite au cours du syndrome pré-
ictérique de l'infection à VHC ou au cours d'hépatites
chroniques. En revanche, il n'y a pas d'association statisti-
quement significative entre urticaire chronique et infection
à VHC dans des séries portant sur un nombre important de
patients [4] ;
n un syndrome sec, sans anticorps antinoyaux ni anticorps
anti-SSA et anti-SSB, avec un aspect histologique de siala-
dénite lymphocytaire ;
n des lymphomes B cutanés, associés à une infection active
par le VHC, avec parfois une rémission après traitement
RÉFÉRENCES
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antiviral. Quelques cas de lymphome systémique à lym-
phocytes villeux associés à une cryoglobulinémie ont été
récemment rapportés ;
n un psoriasis mais les résultats sont très discordants dans
les quelques études effectuées, que ce soit dans les formes
cutanées ou articulaires. Il n'y a à l'heure actuelle aucun
argument convaincant pour établir des liens physiopatho-
logiques entre psoriasis et infection à VHC. En revanche,
l'interféron peut avoir un rôle certain dans l'apparition ou
l'aggravation de psoriasis ;
n des cas ponctuels d'érythème polymorphe récidivant ou per-
sistant au cours d'hépatites aiguës et chroniques. Après trai-
tement antiviral, l'érythème polymorphe n'a pas récidivé.
INFECTION PAR LE VIRUS DE L'HÉPATITE E
Le virus de l'hépatite E (VHE) est le seul virus du genre
Herpesvirus, de la famille des Herpesviridae. C'est un petit
virus non enveloppé avec une capside simple et un génome à
ARN simple brin. Quatre génotypes sont identifiés, le géno-
type 3 étant le seul décrit en Europe. Dans les pays à forte
endémie (Asie, Afrique, Amérique centrale) où le mode de
transmission usuel est féco-oral, le VHE est responsable d'en-
viron 50 % des hépatites aiguës. Dans les zones de faible
endémie (États-Unis, Europe occidentale), les premiers cas
rapportés concernaient des voyageurs mais il existe actuel-
lement de plus en plus d'observations autochtones, condui-
sant à rechercher une infection à VHE devant toute hépatite
aiguë. En France, la prévalence des Ac anti-VHE est d'envi-
ron 3 % chez les donneurs de sang, plus élevée dans certaines
régions. La transmission est le plus souvent d'origine animale,
parfois nosocomiale. Le diagnostic repose sur la mise en évi-
dence d'IgG et IgM dans le sérum et la RT-PCR (Reverse
Transcriptase Polymerase Chain Reaction) dans le sang et les
selles.
Le VHE peut être responsable d'une hépatite aiguë ictérique
mais le plus souvent l'infection est asymptomatique. Il existe
des formes sévères, responsables d'une mortalité de l'ordre de
1 %, surtout chez les femmes enceintes, et des hépatites chro-
niques dues au génotype 3, essentiellement chez les immu-
nodéprimés. Les manifestations extra-hépatiques paraissent
exceptionnelles, essentiellement neurologiques [19].
Sur le plan dermatologique, deux observations sont rappor-
tées dans la littérature : un exanthème maculopapuleux fébrile
[20, 21] et un purpura rhumatoïde chez un enfant au cours
d'une hépatite aiguë [22].
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73
 Dengue, chikungunya 16
et autres arboviroses
François Desruelles

Dengue  75 La dengue commune réalise un tableau aigu de type pseudo-

grippal, avec en particulier des céphalées rétro-orbitaires mar-
Chikungunya  76 quées et une éruption érythémateuse, prurigineuse (fièvre
éruptive) mais inconstante. La gravité de la dengue est liée à la
Virus West-Nile  77 possibilité de formes hémorragiques et/ou avec choc (classi-
Autres arboviroses  77 quement, DHF : Dengue Haemorrhagic Fever, DSS : Dengue
Shock Syndrome) dont le risque augmente en cas de réinfes-
tation. L'OMS met aujourd'hui plutôt l'accent sur une classi-
fication binaire opposant dengue commune et dengue sévère,
La dengue et le chikungunya sont deux arboviroses tro- en fonction d'éventuels signes de gravité (tableau 16.1) [1].
picales (de arthropod borne virus) qui intéressent le der- Le diagnostic de dengue est évoqué devant l'associa-
matologue, même métropolitain, par leurs manifestations tion d'un contexte épidémiologique particulier (résidence ou
cutanées. L'existence de cas importés, mais surtout leur
extension prévisible à tout le bassin méditerranéen, implique
que tout médecin pourra être confronté à ces deux maladies
réémergentes. Pour preuve de cette modification bioclima-
tique de notre environnement, la colonisation vectorielle Tableau 16.1.  Classification clinique de la dengue (OMS).
de nos latitudes par Aedes albopictus, le moustique tigre Dengue commune Vie/séjour en zone d'endémie + fièvre
(« tigre blanc » !) est déjà un fait établi, et pourrait être l'au- + deux des critères suivants :
gure de futures flambées épidémiques. Ce moustique, origi- – nausées/vomissements
naire d'Asie du Sud-Est, a été transporté par l'intermédiaire – douleurs
du commerce des pneus usagés, par voie maritime, ce qui a – signe du lacet positif
permis son implantation dans le sud de l'Europe et aux États- – leucopénie
Unis. Une fois arrivé en Méditerranée, il a suivi d'autres voies
de communication, en particulier les autoroutes, comme en Tout signe d'alerte :
atteste son implantation sur de nombreuses aires. – douleur abdominale
– vomissements persistants
– épanchement liquidien
DENGUE – saignement muqueux
– léthargie/anxiété
La dengue a un nom qui serait issu du swahili ki denga pepo – hépatomégalie > 2 cm
(crampes provoquées par un esprit malin), puis de l'espagnol – hausse de l'hématocrite
denguero (guindé, démarche raide, d'où les anciennes termi-
– baisse rapide des plaquettes
nologies anglo-saxonnes : breakbone fever, dandy fever, etc.).
Elle sévit sous forme endémoépidémique en Asie du Sud-Est, Dengue sévère Fuite plasmatique (état de choc/
Polynésie, Antilles, et Amérique centrale et du Sud. Mais elle épanchement liquidien + détresse
menace aujourd'hui les régions tempérées dont le bassin médi- respiratoire)
terranéen, du fait des modifications climatiques (« tropicali- Saignements sévères
sation » potentielle de certaines régions), dont la réalité n'est
maintenant plus contestable. La dengue est due à quatre séro- Atteinte organique sévère :
types viraux (DEN 1-4) du groupe des flavivirus, ne conférant – transaminases > 1 000 UI/L
pas d'immunité croisée. – détérioration de l'état de conscience
Le vecteur principal est le moustique du genre Aedes – atteinte cardiaque, etc.
aegypti mais Aedes albopictus est aussi un vecteur potentiel. 75

Dermatologie infectieuse
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16 PARTIE 1   VIROLOGIE

voyage en zone d'endémie, présence de vecteurs potentiels)

d'une part, d'un syndrome pseudo-grippal sévère, de mani-
festations cutanées éventuelles (éruption, purpura) d'autre
part. Ces données seront étayées par la présence de certaines
anomalies biologiques : de la NFS (numération formule san-
guine  : neutropénie, lymphopénie, syndrome mononucléo-
sique, thrombopénie, absence d'anémie), des transaminases et
CPK (créatine-phosphokinases). Ce diagnostic est confirmé
par l'isolement viral par PCR dans le sang, dans les 2 premiers
jours de la maladie, puis ultérieurement par la sérologie.
Les manifestations dermatologiques sont essentiellement
partagées entre l'éruption et les hémorragies cutanéomu-
queuses. Elles seraient plus fréquentes avec les sérotypes Figure 16.1.  Éruption de la dengue.
DEN-4 [2]. Collection Pascal del Giudice.
Une éruption précoce de type exanthème maculopapu-
leux peut survenir dans les premières 24 heures mais semble
souvent passer inaperçue. Elle atteint en premier le visage,
avant de s'étendre au reste du corps et peut comporter des îlots
blancs de vasoconstriction.
L'éruption dite secondaire, roséoliforme ou morbilliforme,
signe généralement la défervescence thermique et annonce
souvent la guérison (figure 16.1) [3]. De fait, une hypersuda-
tion intense est souvent associée. Cette éruption secondaire
débute en général 3 à 6  jours après le début de la fièvre, et
serait présente environ une fois sur deux. Sa topographie est
essentiellement tronculaire et rhizomélique, d'évolution cen-
trifuge, avec atteinte palmoplantaire et du visage. À l'inverse,
une évolution centripète a également été rapportée. Un pru- Figure 16.2.  Éruption de la dengue avec pétéchies.
rit est fréquemment associé et peut exister même sans érup- Collection Pascal del Giudice.
tion visible. Il présente certaines caractéristiques particulières
comme une hyperesthésie et une prédominance palmoplan- Cette variabilité se retrouve en ce qui concerne les mani-
taire. Il n'y a, en général, pas de desquamation. festations cutanées qui sont souvent présentes, comme en
La physiopathologie de l'éruption de la dengue est mal attestent les expériences indienne [4] et réunionnaise [5, 6] :
comprise, mais pourrait être d'origine immunoallergique. n manifestations précoces :
La présence d'hémorragies cutanéomuqueuses mineures n éruption (> 50 %) (figure  16.3) : morbilliforme, urtica-
(figure  16.2) n'est pas nécessairement un signe de gravité,
rienne, papulovésiculeuse, vésiculobulleuse, érythroder-
mais impose une surveillance des plaquettes, de l'hématocrite
mique,
et la recherche de signes éventuels de CIVD. La présence d'un n prurit (20 %),
purpura doit être recherchée, notamment au niveau du voile n ulcérations périnéales,
du palais. Des pétéchies peuvent être aussi observées sur le n érythème nasal transitoire,
corps, en particulier au niveau des membres inférieurs, et sont n ecchymoses,
parfois associées à l'éruption. n cyanose périphérique,
Le traitement est symptomatique (paracétamol) en évi- n lymphœdème,
tant l'aspirine et repose sur la recherche des signes de gravité n atteinte muqueuse : aphtes, chéilite, perlèche,
exposés plus haut, afin de déterminer quels patients peuvent n atteinte unguéale : hémorragies sous-unguéales ;
être traités en ambulatoire, ceux qui doivent être hospitalisés, n manifestations retardées :
et ceux qui nécessitent des mesures de réanimation. n xérose,

n desquamation des extrémités,

n lésions de vascularite,
CHIKUNGUNYA n éruption lichénoïde,

n érythème noueux,
Le chikungunya (chik en abrégé), dont le nom vient lui du n érythème polymorphe,
makondé (autre langue africaine) et signifie « qui se recourbe, n macules labiales achromiques,
se recroqueville, à l'image des feuilles tombées des arbres », n hyperpigmentation cutanée et muqueuse ;
appartient au groupe des togavirus. n exacerbation de dermatoses préexistantes :
Le chikungunya peut comme la dengue se présenter sous n mélasma,
la forme d'un syndrome pseudo-grippal, en particulier accom- n psoriasis,
pagné d'intenses arthralgies, qui peuvent même toucher les n lichen plan,
mâchoires, et entraîner des difficultés d'alimentation chez les n lèpre (réaction type I).
nourrissons. Mais la variabilité clinique du chikungunya est
importante et il peut se présenter aussi avec un tableau d'allure Toutefois en dehors de l'érythème généralisé, nombre de
76 ces manifestations ont été rapportées dans un contexte de pan-
méningoencéphalitique ou septicémique.

Figure 16.3.  Érythème type roséole du chikungunya.
Collection Pascal del Giudice.
démie et il n'est pas impossible que certaines ne représentent
qu'une association fortuite et leur lien avec le virus doit être
pris avec précaution.
Comme pour la dengue, le chikungunya repose sur un fais-
ceau d'arguments épidémiologiques et clinicobiologiques tels
qu'une polyarthralgie fébrile, prédominant aux mains et aux
poignets, une éruption polymorphe, et une lymphopénie.
L'isolement viral (PCR dans le sang) et les tests sérolo-
giques permettent confirmer le diagnostic en l'absence de
contexte épidémique.
Il n'est pas forcément évident de distinguer le chikungunya
de la dengue, mais dans le chikungunya, l'éruption est souvent
plus marquée, les conjonctives plus injectées, les arthralgies
plus intenses, en revanche, l'épisode fébrile est plus court, les
myalgies moins importantes, et les hémorragies cutanéomu-
queuses plus rares.
D'autres diagnostics doivent être aussi écartés : scarlatine,
Kawasaki, syndromes de choc toxique staphylococcique ou
streptococcique, toxidermies, autres fièvres éruptives en par-
ticulier infantiles, etc.
Le traitement est également symptomatique, et la prévention
repose principalement sur la réduction maximale du nombre de
gîtes réservoirs, en particulier tout récipient d'eau stagnante.
VIRUS WEST-NILE
Ce virus a été isolé pour la première fois en Ouganda en 1937.
Son aire de répartition géographique est vaste et s'étend en
Afrique, Europe, Asie centrale, Océanie et depuis 1999, ce
virus est endémique aux États-Unis avec une extension vers
le sud et le nord du continent. En Europe, des cas sporadiques
sont signalés dans le sud depuis les années soixante. En 2003
les premiers cas d'infection humaine à virus West-Nile ont été
rapportés dans le sud de la France dans l'aire de Fréjus/Saint-
Raphaël avec 7 cas humains.
RÉFÉRENCES
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of serotype-specific dengue virus infection with clinical manifestations. PLoS Negl
Trop Dis 2012 ; 6(5) : e1638.
Dengue, chikungunya et autres arboviroses 16
Figure 16.4.  Érythème maculeux type roséole du virus
West-Nile.
Collection Pascal del Giudice.
Ce virus est transmis par les moustiques du genre Culex, il
est transporté par les oiseaux migrateurs. Il peut infecter les
chevaux et être responsable chez cette espèce d'une encépha-
lite virale mortelle. C'est ainsi qu'en 2000 une épidémie ayant
touché des chevaux a été rapportée en Camargue.
Le virus est responsable d'un syndrome neurologique
fébrile pouvant être responsable d'encéphalite, de méningite,
de méningo-encéphalite, de myélite, de névrite. Ainsi, depuis
une dizaine d'années dans le sud de la France, tout syndrome
neurologique fébrile survenant à partir de mai doit faire l'objet
d'un prélèvement et de la réalisation d'une recherche du virus
West-Nile de façon systématique.
L'infection à virus West-Nile s'accompagne également de
manifestations dermatologiques dans 50 % des cas. Il s'agit de
macules érythémateuses de type roséole généralisées, asymp-
tomatiques (figure 16.4) [7].
AUTRES ARBOVIROSES
Il existe de nombreux autres virus transmis par des arthropodes
responsables de tableaux cliniques variés avec des distribu-
tions géographiques différentes en fonction des vecteurs et du
biotope. Certaines de ces arboviroses peuvent s'accompagner
de manifestations dermatologiques, cependant ces manifesta-
tions cliniques font rarement l'objet d'une description clinique.
Dans la littérature ces éruptions sont en général rapportées
comme « rash » sans autre précision. Les fièvres hémorragiques
comme la fièvre jaune, l'infection à virus Ebola, ou le virus de
Marbourg, s'accompagnent d'un érythème généralisé suivi très
rapidement d'un syndrome hémorragique diffus, avec purpura,
hématémèse et diarrhées sanglantes. Les phlébovirus respon-
sables de méningites estivales dans les pays du sud de l'Europe
s'accompagneraient d'une éruption maculeuse. Le virus Sindbis
qui sévit en Finlande et responsable d'arthralgies s'accompagne
aussi d'une éruption maculeuse.
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16 PARTIE 1   VIROLOGIE

[6] Borgherini G, Poubeau P, Staikowsky F, Lory M, Le Moullec N, Becquart JP, et al. [7] Del Giudice P, Schuffenecker I, Zeller H, Grelier M, Vandenbos F, Dellamonica P, et al.
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78
 Éruptions paravirales
Cédric Lenormand, Carine Merklen-Djafri, Dan Lipsker
17

événements médicaux (traitements médicamenteux, épisodes

Concept d'éruption paravirale  79
infectieux impliquant d'autres agents microbiens, immunosup-
Acrodermatite papuleuse infantile pression transitoire au cours d'un stress de l'organisme, etc.).
(syndrome de Gianotti-Crosti)  79 Parmi les éruptions paravirales, on peut d'un point de vue
académique distinguer deux types d'éruptions :
Pityriasis rosé de Gibert  80
n un premier groupe de dermatoses bien connues par ailleurs,
Syndrome papulo-purpurique et pouvant résulter d'autres causes que virales (médicamen-
en « gants et chaussettes »  81 teuses particulièrement, comme certaines toxidermies – où le
rôle d'une réactivation virale est d'ailleurs parfois évoqué) ;
Exanthème périflexural asymétrique de l'enfant n et un deuxième groupe d'éruptions qui n'appartenaient

(Asymmetric Periflexural Exanthem of Childhood, jusqu'alors à aucun cadre nosologique clairement défini.
APEC – Unilateral Laterothoracic Exanthem,
Ce sont ces dernières qui font l'objet d'une description plus
ULE)  81
détaillée dans ce chapitre (tableau 17.1).
Pseudo-angiomatose éruptive  82

Exanthème maculeux et réticulé prurigineux ACRODERMATITE PAPULEUSE INFANTILE

de l'adulte  82 (SYNDROME DE GIANOTTI-CROSTI)
Cette éruption est l'apanage des jeunes enfants, même si des
formes de l'adulte ont été décrites [2]. Elle se caractérise dans
CONCEPT D'ÉRUPTION PARAVIRALE sa forme typique par l'apparition de papules érythémateuses
Parmi les éruptions cutanées classiquement associées aux
infections virales, un certain nombre de tableaux cliniques
bien définis, reconnaissables, répertoriés dans la nosologie, ne Tableau 17.1.  Éruptions paravirales : cadre nosologique.
s'expliquent pas par un effet direct de l'infection des cellules Entités déjà bien définies Entités précédemment
épidermiques ou dermiques par le virus, à la différence par nosologiquement non définies
exemple des vésiculopustules résultant de l'effet cytopatho- (principaux virus associés) nosologiquement
gène viral induit par le virus zona-varicelle dans l'épiderme. (principaux virus associés)
Ces éruptions, qui sont vraisemblablement l'expression d'une – Érythème polymorphe (HSV) – Acrodermatite papuleuse
réaction de l'hôte à la présence du virus, et impliquent donc infantile de Gianotti-Crosti
– Érythème noueux (multiples)
un terrain prédisposant lié à l'hôte lui-même, ont été nommées (herpèsvirus, historiquement :
– Syndrome de Sweet
« paravirales » [1]. C'est ce caractère réactionnel – et non lié à (multiples)
VHB)
un facteur de pathogénicité propre à l'agent infectieux – qui – Pityriasis rosé de Gibert
– Pustulose exanthématique
permet de comprendre que la plupart des éruptions paravi- aiguë généralisée
(HHV-6/7)
rales ne soient pas spécifiques d'un virus donné, mais qu'au (entérovirus) – Syndrome papulo-
contraire plusieurs agents différents puissent induire un même purpurique en « gants et
– Urticaire (multiples) chaussettes » (parvovirus
tableau clinique (concept « plusieurs virus/une éruption », – Vasculites (VHB, VHC) B19, EBV)
mais aussi un virus/différentes éruptions selon le terrain). – Pytiriasis lichénoïde – APEC (peu documenté)
Ceci explique aussi qu'elles puissent s'observer non seulement (multiples) – Pseudo-angiomatose
au moment de la primo-infection, mais encore au décours de – Syndrome d'hypersensibilité/ éruptive (peu documenté)
réactivations virales qui passeraient autrement inaperçues. De DRESS (HHV-6, EBV, CMV)
telles réactivations, qui sont en particulier l'apanage des her- – Lichen striatus et blaschkite
pèsvirus (connus pour persister au long cours dans l'organisme de l'adulte (?) 79
de manière latente), peuvent survenir au décours de différents
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17 PARTIE 1   VIROLOGIE
ou couleur chair, parfois sans modification de surface, ­parfois
avec une évolution vésiculeuse centrale et/ou une desquama-
tion secondaire, réparties symétriquement de manière évo-
catrice sur les faces d'extension des membres, les fesses et
le visage, en épargnant nettement le tronc. Les lésions, assez
monomorphes, ne sont que peu ou pas confluentes, et peu ou
pas prurigineuses. Elles peuvent persister jusqu'à plusieurs
semaines, puis finissent par disparaître spontanément. Des
formes moins typiques, œdémateuses, prurigineuses, d'évolu-
tion parfois purpurique, ont été décrites.
Initialement décrite en Italie par Gianotti et Crosti en 1955,
l'éruption a été tout d'abord attribuée à l'infection par le virus
de l'hépatite B (« maladie » de Gianotti-Crosti pour certains
auteurs), dont la prévalence était particulièrement marquée
dans cette région. De nombreux autres virus (Coxsackie, adé-
novirus, parvovirus B19, rotavirus, rubéole, VIH-1, Orf) et
bactéries (streptocoque β-hémolytique, Mycoplasma pneu-
moniae, mycobactéries atypiques, Borrelia sp, Bartonella
henselae, Neisseria meningitidis) ont depuis été rapportés
comme responsables de tableaux identiques (« syndrome » de
Gianotti-Crosti), avec au premier plan la famille des herpèsvi-
rus (EBV, CMV, HHV-6), parfois dans un contexte de réacti-
vation virale. Les formes post-vaccinales semblent elles aussi
assez fréquentes.
Si le diagnostic est purement clinique dans les formes
typiques [3], une biopsie est parfois réalisée dans le cas
contraire afin d'éliminer certains diagnostics différentiels (pity-
riasis lichénoïde, purpura rhumatoïde, histiocytose langerhan-
sienne, etc.). On constate alors habituellement une dermite
spongiforme, avec un œdème du derme papillaire. Il existe un
infiltrat lymphohistiocytaire périvasculaire qui peut contenir
quelques polynucléaires éosinophiles. La présence d'altérations
de la membrane basale avec infiltrat lichénoïde et nécroses
kératinocytaires est possible. Selon le contexte clinique, un
bilan biologique pourra être réalisé avec hémogramme, dosage
des transaminases, sérologie HBV (et VIH chez l'adulte).
Aucun traitement n'est nécessaire, et on rassurera avant tout
les parents quant à la bénignité de l'affection et son évolution
spontanément favorable, quoique parfois durable.
PITYRIASIS ROSÉ DE GIBERT
Le pityriasis rosé de Gibert (PRG) est un exanthème auto-
résolutif décrit initialement par Gibert en 1860. Il s'agit
d'une dermatose relativement fréquente, qui serait le motif
de recours de 7 patients sur 1 000 venant consulter un der-
matologue, tandis que l'incidence a été évaluée à 170 cas par
an pour une population de 100 000 habitants [4], ce chiffre
étant probablement sous-estimé. Il existe un pic de fréquence
entre l'âge de 10 et 35 ans, bien que des cas touchant des
nourrissons comme des vieillards aient été décrits. L'éruption
concernerait un peu plus fréquemment les femmes enceintes,
et a été rapportée de manière rare chez des sujets immunodé-
primés. Le caractère saisonnier de l'éruption (qui surviendrait
préférentiellement au printemps et à l'automne) est débattu,
et si la survenue de cas regroupés est habituelle, les authen-
tiques cas intrafamiliaux ou en collectivité sont en réalité plu-
tôt rares [5].
Lors de la consultation, un terrain atopique est souvent
80 noté, ainsi qu'une notion d'infection récente. Dans ce cadre,
différents prodromes peuvent être rapportés ou non par les
patients : sensations de malaise général, anorexie, troubles
gastro-intestinaux, céphalées, arthralgies, odynophagie ou
fièvre modérée.
L'éruption débute typiquement par une lésion « héral-
dique » de croissance progressive, qui est une plaque ovalaire
ou ronde bien limitée, mesurant de 2 à 6 cm, à bords rose vif
et à centre déprimé plus pâle ou brunâtre, fripé. Une colle-
rette de squames fines sépare habituellement les deux zones,
avec un bord adhérent périphérique. Le plus souvent situé
sur le tronc, parfois sur le cou ou la racine des membres, ce
médaillon initial est suivi après un délai variable (48 heures à
3 semaines) par une éruption plus diffuse survenant par pous-
sées, faite de lésions de sémiologie identique mais de plus
petite taille, disposées le long des lignes de tension de la peau,
donnant un aspect caractéristique en « sapin de Noël ». À ces
petits médaillons s'associent souvent d'autres petits éléments
érythémateux maculeux ou discrètement papuleux non squa-
meux (figure 17.1). Les lésions qui touchent le tronc, le cou et
la racine des membres en épargnant le plus souvent le visage
et le cuir chevelu ne sont habituellement que peu ou pas pru-
rigineuses. Elles évoluent en 3 à 6 semaines vers la guérison
spontanée, mais peuvent laisser parfois des séquelles hypo ou
hyperpigmentées toutefois non définitives.
De nombreuses formes cliniques « atypiques » ont été
décrites, soit par l'aspect clinique des lésions (papuleuses
urticariennes, en cocardes, pustuleuses, vésiculobulleuses,
purpuriques, parfois géantes ou au contraire à type de petites
papules parfois folliculaires), soit par leur topographie
(formes inversées touchant la face et les extrémités, formes
exceptionnelles unilatérales ou blaschkolinéaires), soit
par leur nombre (formes diffuses quasi érythrodermiques,
formes pauci voire mono-lésionnelles), soit encore par leur
évolution (extrêmes de durée de 2 semaines à 5 mois, réci-
dives possibles parfois multiples). Ces formes atypiques se
rencontreraient plus volontiers dans des contextes de prise
médicamenteuse (éruptions « à type de PRG » décrites par
exemple après prise de captopril, métronidazole, isotréti-
noïne, oméprazole, terbinafine, imatinib, adalimumab, etc.)
ou de vaccinations. Les formes des sujets d'origine africaine
méritent d'être distinguées par une atteinte plus fréquente du
Figure 17.1.  Pityriasis rosé de Gibert.

visage et du cuir chevelu, des lésions papuleuses, une durée
d'évolution plus courte et des séquelles pigmentaires plus
fréquentes [6].
Le diagnostic du PRG est clinique. L'examen histologique,
lorsqu'il est pratiqué, peut montrer dans les formes les plus
typiques un infiltrat lymphocytaire du derme papillaire, avec
des papilles élargies et des crêtes épidermiques effilées, et une
exocytose d'éléments lymphocytaires isolés au sein d'un épi-
derme plus ou moins spongiotique. C'est ainsi l'une des causes
d'une inflammation principalement papillaire. Les examens
biologiques ne sont utiles qu'au diagnostic différentiel (séro-
logie syphilitique et VIH).
Du point de vue physiopathologique, avec la multiplica-
tion d'études reposant sur des techniques de biologie molécu-
laire, il est actuellement admis que le PRG ait pour cause une
réactivation des virus HHV-7 et/ou HHV-6, qui appartiennent
aux Herpesviridae de type β et partagent d'ailleurs certains
épitopes antigéniques [5]. La primo-infection par ces virus se
fait tôt au cours de la vie, et ils persistent ensuite dans l'orga-
nisme à l'état latent. Sous l'effet de facteurs environnemen-
taux comme des infections par d'autres micro-organismes, un
état d'immunodépression relative au cours de la grossesse,
ou encore une prise médicamenteuse, une réplication virale
débuterait initialement dans la plaque héraldique, puis diffu-
serait au reste de la peau.
Aucun traitement n'est nécessaire, l'éruption guérissant spon-
tanément. Les dermocorticoïdes peuvent être utiles dans les
formes les plus prurigineuses. L'efficacité de l'érythromycine,
suggérée initialement, n'a pas été confirmée par une étude ran-
domisée contre placebo [7]. L'aciclovir à fortes doses (800 mg
per os × 5/jour) semble avoir accéléré la guérison dans une autre
étude contre placebo, portant cependant sur un faible nombre
de patients et sans randomisation ou double aveugle [8].
SYNDROME PAPULO-PURPURIQUE
EN « GANTS ET CHAUSSETTES »
Décrit en 1990 par Harms et Saurat [9], ce syndrome est
caractérisé par la survenue souvent brutale d'un œdème
érythémateux et prurigineux des mains et des pieds, bien
délimité, avec des papules millimétriques ou légèrement
supramillimétriques et un purpura pétéchial, et s'accompa-
gnant parfois de quelques signes généraux (fièvre modérée,
arthromyalgies, asthénie). Une atteinte des organes génitaux
et de la cavité buccale est fréquemment rapportée, avec des
pétéchies ou des aphtes. Deux tiers des cas rapportés dans
la littérature sont associés à une infection par le parvovi-
rus B19, mais d'autres virus (EBV, CMV, HHV-6/7, VZV,
Coxsackie, rougeole, VHB) [10], des bactéries (Mycoplasma
pneumoniae) et des prises médicamenteuses (cotrimoxazole)
peuvent être responsables de tableaux identiques. L'examen
histologique lorsque réalisé ne montre pas de vasculite, mais
un infiltrat mononucléé périvasculaire et une extravasation
d'hématies dans les papilles dermiques, et parfois une vacuo-
lisation de l'assise basale de l'épiderme, qui peut être acantho-
sique et parakératosique. Des dépôts de complexes immuns
interviendraient dans la physiopathologie de l'affection [10].
Le traitement fait appel au repos, et aux dermocorticoïdes à
titre symptomatique, les lésions évoluant favorablement en
15 jours environ.
Éruptions paravirales 17
EXANTHÈME PÉRIFLEXURAL ASYMÉTRIQUE
DE L'ENFANT (ASYMMETRIC PERIFLEXURAL
EXANTHEM OF CHILDHOOD, APEC –
UNILATERAL LATEROTHORACIC
EXANTHEM, ULE)
Cette dermatose éruptive est évoquée par sa topographie, sa
distribution et sa chronologie. Les lésions élémentaires ne
sont pas spécifiques. Celles-ci sont habituellement érythé-
mateuses, micropapuleuses, scarlatiniformes. Elles peuvent
également former des plaques œdémateuses ou eczémati-
formes ou prendre un aspect purpurique en vibices dans les
plis. L'éruption débute à proximité d'un grand pli, le plus sou-
vent axillaire ou inguinal. À partir de cette atteinte initiale,
l'évolution est centrifuge, s'étendant asymétriquement de part
et d'autre du pli. L'éruption peut s'étendre d'abord de façon
homolatérale sur un hémicorps (figure 17.2), avant une deu-
xième phase où l'éruption se bilatéralise vers la fin de la
2 e semaine. Même s'il y a généralisation de l'éruption, elle
reste à prédominance périflexurale. Des lésions blaschkoli-
néaires peuvent être associées. Le visage, les paumes et les
plantes sont habituellement respectés. On peut palper une
adénopathie dans le territoire atteint initialement, générale-
ment discrète et non douloureuse. L'énanthème est rare et le
prurit habituellement modéré. Dans plus de la moitié des cas,
l'éruption est précédée de prodromes digestifs, ORL ou respi-
ratoires. Une fébricule est souvent associée. L'état général est
conservé. L'éruption dure habituellement entre 3 et 6 semaines
et peut être suivie d'une desquamation furfuracée. Des formes
moins typiques ont été décrites, incluant des atteintes faciales
et palmoplantaires, une fièvre élevée, une évolution prolongée
et des rechutes [11, 12]. Le pic d'incidence est situé autour de
2 ans mais des observations ont été faites chez l'adulte et dès
les premiers mois de vie [13]. Les examens biologiques de
routine ne sont pas contributifs.
Le diagnostic est essentiellement clinique. Lorsqu'une biop-
sie est réalisée, les données histologiques sont assez caracté-
ristiques et associent un infiltrat mononucléé lichénoïde à la
Figure 17.2.  Exanthème périflexural asymétrique de l'enfant
(APEC).
81
17 PARTIE 1   VIROLOGIE
jonction dermoépidermique et un infiltrat dermique à nette
prédominance périsudorale, comportant une majorité de lym-
phocytes T CD8+.
Cette maladie a été observée sur tous les continents sauf
l'Afrique. En Europe, des zones de prévalence plus marquée
semblent exister (Aquitaine, Europe centrale), avec des fluctua-
tions saisonnières. Une transmission interhumaine n'a pas pu être
établie avec certitude. Une origine virale est suspectée, en raison
du caractère saisonnier de l'éruption, de prodromes évocateurs
et de la fièvre, même si elle n'a pas pu être démontrée dans une
étude cas-témoin [11]. Dans quelques cas, une séroconversion
ou une réactivation virale a pu être mise en évidence : parvovi-
rus B19, EBV, CMV, virus para-influenza 2 et 3 et adénovirus.
D'un point de vue thérapeutique, les antihistaminiques
sédatifs peuvent être proposés en cas de prurit, ainsi que les
antipyrétiques en cas de fièvre. Les dermocorticoïdes sont
efficaces pour traiter le prurit associé à l'éruption. L'évolution
prolongée doit être précisée à la famille. Aucune complication
spécifique n'est connue à ce jour.
PSEUDO-ANGIOMATOSE ÉRUPTIVE
Elle se caractérise par l'apparition sur un mode éruptif de mul-
tiples petites macules et papules angiomateuses, mesurant
quelques millimètres ; elles sont généralement entourées d'un
halo de vasoconstriction et disparaissent à la vitropression
(figure 17.3). La distribution des lésions est variable et le visage
peut être atteint [14]. À l'examen histologique, les capillaires
du derme superficiel sont dilatés avec des cellules endothé-
liales turgescentes, mais il n'y a pas de prolifération vasculaire.
L'éruption régresse en une dizaine de jours, mais des formes
plus prolongées existent. Elle succède souvent à un épisode
infectieux des voies aériennes supérieures chez l'enfant, ce qui
n'est pas noté habituellement chez l'adulte. De petites épidé-
mies ont été rapportées en collectivités et en milieu hospitalier
[15]. Une immunodépression pourrait favoriser le dévelop-
pement de cette affection, mais elle n'est pas systématique.
Plusieurs virus ont pu être incriminés dans la survenue de cette
éruption : échovirus, parvovirus B19, Coxsackie et EBV, ainsi
que la vaccination par le ROR (rougeole – oreillons – rubéole).
Quelques cas ont été attribués à des piqûres d'insectes.
RÉFÉRENCES
[1] Lipsker D, Saurat JH. A new concept : paraviral eruptions. Dermatology 2005 ;
211(4) : 309–11.
[2] Brandt O, Abeck D, Gianotti R, Burgdorf W. Gianotti-Crosti syndrome. J Am
Acad Dermatol 2006 ; 54(1) : 136–45.
[3] Chuh AA. Diagnostic criteria for Gianotti-Crosti syndrome : a prospective case-
control study for validity assessment. Cutis 2001 ; 68(3) : 207–13.
[4] Chuh AA, Dofitas BL, Comisel GG, Reveiz L, Sharma V, Garner SE, et al.
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[5] Drago F, Broccolo F, Rebora A. Pityriasis rosea : an update with a critical appraisal
of its possible herpesviral etiology. J Am Acad Dermatol 2009 ; 61(2) : 303–18.
[6] Amer A, Fischer H, Li X. The natural history of pityriasis rosea in black
American children : how correct is the “classic” description ? Arch Pediatr
Adolesc Med 2007 ; 161(5) : 503–6.
[7] Rasi A, Tajziehchi L, Savabi-Nasab S. Oral erythromycin is ineffective in the
treatment of pityriasis rosea. J Drugs Dermatol 2008 ; 7(1) : 35–8.
[8] Drago F, Vecchio F, Rebora A. Use of high-dose aciclovir in pityriasis rosea.
J Am Acad Dermatol 2006 ; 54(1) : 82–5.
82
Figure 17.3.  Pseudo-angiomatose éruptive.
EXANTHÈME MACULEUX ET RÉTICULÉ
PRURIGINEUX DE L'ADULTE
Cette éruption a été décrite par Drago, Basso et Rebora en 2005
en Italie du Nord [16], comme une possible nouvelle entité. À ce
jour, aucune observation similaire n'a été publiée. Les auteurs
ont décrit une éruption caractéristique et reconnaissable selon
eux, à partir de l'observation de 29 sujets adultes. L'éruption
est constituée de macules roses ou érythémateuses et prend un
aspect réticulé et symétrique sur le tronc. Les lésions s'étendent
aux membres après 2 à 3 jours, confluent, mais respectent tou-
jours des intervalles de peau saine. Quelques papules excoriées
ont été notées chez tous les patients. Les paumes, les plantes,
le visage et les muqueuses sont toujours respectés. Chez deux
tiers des patients, l'éruption survient après 3 à 7 jours de fatigue
ou de syndrome pseudo-grippal.
Des signes fonctionnels sont notés au moment de la diffu-
sion de l'éruption, représentés par un prurit et des sensations
de brûlure avec frissons, sans fièvre. L'éruption régresse après
3 à 4 semaines, sans séquelle. Son caractère saisonnier (prin-
temps ou été), les prodromes et la guérison spontanée font
suspecter une origine virale. Malgré une exploration systéma-
tique des malades, aucun agent infectieux n'a cependant pu
être mis en évidence.
[9] Harms M, Feldmann R, Saurat JH. Papular-purpuric ''gloves and socks''
syndrome. J Am Acad Dermatol 1990 ; 23(5 Pt 1) : 850–4.
[10] Gutermuth J, Nadas K, Zirbs M, Seifert F, Hein R, Ring J, et al. Papular-purpuric
gloves and socks syndrome. Lancet 2011 ; 378(9786) : 198.
[11] Taïeb A, Mégraud F, Legrain V, Mortureux P, Maleville J. Asymmetric
periflexural exanthem of childhood. J Am Acad Dermatol 1993 ; 29(3) : 391–3.
[12] Coustou D, Léauté-Labrèze C, Bioulac-Sage P, Labbé L, Taïeb A. Asymmetric
periflexural exanthema of childhood : a clinical, pathologic, and epidemiologic
prospective study. Arch Dermatol 1999 ; 135(7) : 799–803.
[13] Gutzmer R, Herbst RA, Kiehl P, Kapp A, Weiss J. Unilateral laterothoracic
exanthem (asymmetrical periflexural exanthem of childhood) : report of an adult
patient. J Am Acad Dermatol 1997 ; 37(3 Pt 1) : 484–5.
[14] Prose NS, Tope W, Miller SE, Kamino H. Eruptive pseudoangiomatosis : a unique
childhood exanthem ? J Am Acad Dermatol 1993 ; 29(5 Pt 2) : 857–9.
[15] Brouillard C, Guyot Caquelin P, Truchetet F. Une épidémie de pseudoangiomatose
eruptive. Ann Dermatol Venereol 2012 ; 139(10) : 684–5.
[16] Drago F, Basso M, Rebora A. distinctive erythematous macular exanthem of the
adult : a new entity ? Br J Dermatol 2006 ; 154(4) : 735–9.
 Infections 18
à Staphylococcus aureus
Pascal del Giudice

que dans les pays en voie de développement Streptococcus

Infections cutanées directes  85
Manifestations cutanées
toxiniques systémiques  88
Infections cutanées de contiguïté  88
Manifestations cutanées en rapport
avec une bactériémie  88
Staphyloccus aureus est de loin la bactérie la plus fréquemment
impliquée dans les infections cutanées. Cette bactérie produit
plusieurs toxines dont le rôle dans la pathogénie des manifes-
tations cliniques est mieux compris depuis quelques années.
La leucocidine de Panton Valentine, les exfoliatines, les enté-
rotoxines et la toxine du syndrome du choc toxinique (TSST-1)
sont les principales toxines impliquées dans les diverses mani-
festations dermatologiques associées à S. aureus.
INFECTIONS CUTANÉES DIRECTES
Elles comprennent les infections cutanées primitives et
secondaires.
Une infection cutanée primitive ou spontanée est une infec-
tion survenant sans lésion cutanée aiguë (plaie traumatique,
etc.) ou chronique (dermatoses chroniques, ulcères, etc.) préa-
lable. Bien sûr il n'est pas exclu qu'une lésion cutanée minime
soit présente à l'origine, mais celle-ci n'est pas au premier plan.
Ces infections comprennent les impétigos, les folliculites, les
furoncles, les anthrax, les panaris et les abcès primitifs.
Lorsqu'il s'agit d'une infection secondaire à une lésion
préexistante on parlera d'infection secondaire (habituelle-
ment appelée improprement « surinfection »). Les infections
secondaires comprennent les impétiginisations, les abcès
secondaires et les lymphangites et cellulites (ou dermohypo-
dermites dans la terminologie française).
pyogenes est prédominant. L'impétigo est plus particuliè-
rement fréquent chez l'enfant et en milieu défavorisé. Il est
contagieux avec possibilité d'auto-inoculation et de petites
épidémies familiales ou de collectivités [1].
Le diagnostic est clinique (figure  18.1). Pour l'impétigo
staphylococcique, la lésion élémentaire est une bulle fra-
gile. Rapidement la bulle se trouble devient pustule ou se
rompt pour laisser place à une érosion suintante ou croûteuse.
Une localisation classique chez l'enfant est le pourtour de la
bouche, mais toutes les zones de la peau peuvent être tou-
chées. Le regroupement de multiples lésions peut aboutir à
des placards polycycliques à contours circinés. L'état général
est conservé. Il n'y a pas de fièvre, parfois une adénopathie
satellite est présente [1].
Les descriptions classiques rapportaient des impétigos
géants phlycténulaires, des impétigos miliaires, des pustules,
des impétigos secs circinés qui sont des variantes cliniques.
La physiopathologie de l'impétigo bulleux staphylococ-
cique est liée à la production locale par S. aureus de toxines
dites exfoliatines A et B [2–5]. Ces toxines ont pour cible une
protéine entrant dans la composition des desmosomes dont le
rôle est la cohésion des kératinocytes entre eux. La protéine
cible des exfoliatines A et B est la desmogléine 1, principale-
ment située dans la couche la plus superficielle de l'épiderme
[2–5]. La conséquence de la toxine sur la desmogléine est
donc la rupture de la cohésion des kératinocytes et la forma-
tion d'une bulle [2–5].

IMPÉTIGO
C'est une infection de l'épiderme dû à Staphyloccus aureus
(SA), à Streptococcus pyogenes ou à l'association des deux.
En France 90 % des impétigos sont dus à S. aureus alors Figure 18.1. Impétigo. 85

Dermatologie infectieuse
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18 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

On distingue classiquement l'impétigo bulleux staphylo- nécrotique, le bourbillon. Il n'est pas rare d'observer une col-
coccique de l'impétigo croûteux streptococcique. En pratique lerette desquamative circulaire.
cette distinction avec l'impétigo streptococcique est très diffi- Il est toujours dû au S. aureus, qui a comme particularité de
cile et a peu d'intérêt. produire une toxine, la leucocidine de Panton Valentine [6, 7].
Le « pemphigus épidémique des crèches » décrit autrefois Les diagnostics différentiels se posent avec :
est un impétigo bulleux épidémique touchant les nourrissons. n les folliculites dues à d'autres micro-organismes : dermato-
L'impétiginisation caractérise l'évolution en impétigo
phytes (kérion), folliculite candidosique, pityrosporique ou
d'une dermatose préexistante, en général touchant l'épiderme
à bacilles Gram négatif ;
(eczéma, varicelle, etc.) ou secondaire au grattage (pédicu- n la maladie de Verneuil.
lose, gale, etc.). Chez l'adulte l'infection est rarement primi-
tive et vient compliquer une dermatose sous-jacente. Le furoncle peut évoluer vers des complications locales et
L'ecthyma est une variante clinique évolutive : il s'agit d'un locorégionales [1] :
impétigo creusant, réalisant une ulcération profonde dans n l'anthrax qui résulte d'un conglomérat de plusieurs furoncles
le derme, plus particulièrement due au streptocoque bêta-
(à distinguer de l'anthrax qui désigne chez les Anglo-Saxons
hémolytique du groupe A. L'ecthyma simple est à distinguer
la maladie du charbon) ;
de l'ecthyma gangréneux survenant chez le sujet immunodé- n la furonculose chronique, caractérisée par la répétition de
primé et dû en général à Pseudomonas aeruginosa.
furoncles sur plusieurs mois. Bien que l'on ait évoqué des
Le prélèvement pour examen bactériologique trouve
causes comme le diabète ou les immunodépressions, il
S. aureus ou Streptococcus pyogenes ou l'association des deux
n'existe actuellement aucun facteur favorisant bien caracté-
selon le pays.
risé pour expliquer ces formes chroniques ;
Un traitement local est suffisant dans les formes peu éten- n un abcès primitif ;
dues : antiseptiques locaux pluriquotidiens (polyvidone iodée, n une lymphangite ;
chlorhexidine, solution de Dakin). L'application des antisep- n des complications systémiques : bactériémie, localisations
tiques sous forme de pommades permet de ramollir les croûtes
secondaires (qui sont très rares en fait) ;
et de favoriser la cicatrisation. L'impétigo est une des rares n la staphylococcie maligne de la face. Il s'agit d'une complication
indications pour l'utilisation de topiques antibiotiques (acide
grave, très rare actuellement grâce aux antibiotiques, secondaire
fusidique, mupirocine). L'antibiothérapie systémique est indi-
quée en cas de lésions multiples et étendues. Elle repose sur
des molécules actives contre Staphylococcus aureus et/ou
le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, c'est-à-dire
une pénicilline du groupe M (oxacilline ou cloxacilline), une
céphalosporine de 1re ou 2e génération, les macrolides (si les
bactéries isolées sont sensibles ou en cas d'allergie aux bêta-
lactamines), l'acide fusidique ou la pristinamycine [1].
Il est indispensable de renforcer les mesures d'hygiène per-
sonnelle (douche quotidienne, lavage des mains, brossage des
ongles, changement de vêtements fréquents, etc.) ; l'isolement et
l'éviction scolaire sont indiqués dans des collectivités d'enfants.

FOLLICULITES
Staphylococcus aureus est responsable de la majorité des fol-
liculites (infections du follicule pilo-sébacé).

Folliculite superficielle
Il s'agit de l'infection de la partie superficielle du follicule
pilo-sébacé (ostium folliculaire). Cliniquement elle se mani- Figure 18.2.  Folliculite, sycosis de la barbe.
feste par une pustule, centrée par un poil et associée à un
érythème périfolliculaire (figure  18.2). Les pustules sont de
nombre variable et siègent sur les régions pileuses des cuisses,
périnée, bras, dos, paupière (orgelet).
Le sycosis de la barbe (figure 18.2), dont l'extension est favo-
risée par le rasage, est une forme clinique particulière localisée
à la face caractérisée par l'extension et la chronicité des lésions.

Furoncle
Il définit une folliculite profonde et nécrosante avec atteinte
du follicule pilo-sébacé dans sa totalité. Il se caractérise par
une papule ou un nodule inflammatoire, douloureux, centré
par une pustule sur une zone pileuse (le poil ayant disparu du
fait de la nécrose) (figure 18.3). En quelques jours de matura-
86 tion va se constituer en son centre du pus associé à une zone Figure 18.3. Furoncle.

à un furoncle de la face, localisé dans la zone centrofaciale, au-
dessus de la ligne horizontale, passant par les lèvres, zone dont
le réseau veineux qui se draine vers le sinus caverneux. La sta-
phylococcie maligne de la face résulte d'une thrombophlébite
septique des veines de la région centrofaciale. La complication
majeure est la thrombophlébite du sinus caverneux.
Traitement des folliculites et furoncles
Dans tous les cas, on aura recours à :
n des mesures d'hygiène générales : lavages des mains fré-
quents avec des savons antiseptiques à la chlorhexidine ou
à la polyvidone iodée, éviter la manipulation du furoncle,
éventuellement isoler la lésion à l'aide d'un pansement ;
n des soins antiseptiques locaux pluriquotidiens sous forme
INFECTIONS À STAPHYLOCOCCUS AUREUS 18
L'analyse bactériologique classique du pus permet l'iden-
tification de la bactérie. Actuellement on observe une émer-
gence mondiale de S. aureus résistants à la méticilline en
milieu communautaire (SARM-Co) responsables d'infections
suppuratives dont de nombreux abcès [9]. Ces germes sont
encore rarement isolés en France actuellement.
Le traitement est d'abord chirurgical, avec le drainage de
l'abcès. Le bénéfice de l'antibiothérapie est faible. L'IDSA
(Infectious Disease Society of America) recommande une
antibiothérapie systémique complémentaire : en cas de loca-
lisation « critique » (visage, etc.), immunodépression, volume
important de l'abcès (> 5 cm), échec du drainage, âges
extrêmes et présence de signes généraux. Dans tous les autres
cas, l'antibiothérapie n'est pas indiquée [10].

topique (solution, crèmes, pommades) : chlorhexidine, LYMPHANGITE

polyvidone iodée, etc.
FURONCLES [1]
n Les pansements imbibés d'alcool à 70° ou avec des anti-
phlogistiques (Antiphlogistine, Osmogel) accéléreraient la
maturation du furoncle, mais cela reste à prouver.
n L'antibiothérapie est réservée aux terrains avec comorbidi-
tés, aux formes exposant à une complication (tel le furoncle
de la face qui expose à la staphylococcie maligne de la face).
Elle est due à S. aureus ou à Streptococcus pyogenes. Elle
se caractérise cliniquement par une traînée linéaire inflamma-
toire érythémateuse qui part en général de l'origine de l'in-
fection et se dirige vers le relais ganglionnaire locorégional
(figure 18.5). Elle s'accompagne d'adénopathie(s) satellite(s)
et parfois de fièvre [1]. L'état général est conservé. Le traite-
ment repose sur l'antibiothérapie systémique.

FURONCULOSE CHRONIQUE
En cas de furonculose, en plus des mesures précédentes le
traitement doit comporter la désinfection des principaux gîtes
de portage : aisselles, périnée et vestibules narinaires par des
toilettes antiseptiques et l'application de pommade antibio-
tique (mupirocine, bacitracine, etc.).
Il est utile de confier au patient une fiche lui expliquant des
règles d'hygiène à respecter (lavage des mains fréquent, chan-
gement et lavage des vêtements et serviettes de toilettes fré-
quents, désinfection baignoire à l'eau de Javel, etc.).

PANARIS
Il s'agit d'une infection du repli unguéal, caractérisée cliniquement Figure 18.4. Abcès.
par un repli unguéal inflammatoire et douloureux et augmenté
de volume. Le traitement est l'incision et drainage et les antisep-
tiques locaux. Un antibiotique systémique peut être associé.

ABCÈS
C'est une collection de pus. Il n'existe pas dans la littérature
de notion de taille à partir de laquelle on parle d'abcès, mais
certains proposent le diamètre de 2 cm comme limite infé-
rieure pour le définir [8]. L'abcès se présente sous la forme
d'un nodule ou d'une plaque érythémateuse, inflammatoire et
très douloureux. Après quelques jours d'évolution, la palpation
met en évidence une consistance molle témoin de la collection
(figure 18.4). La fièvre est rare, une lymphangite, des adénopa-
thies satellites sont parfois associés. L'état général est conservé.
S. aureus est l'agent infectieux de très loin le plus souvent
isolé. La majorité des abcès primaires ou spontanés sont le fait
de S. aureus producteurs de leucocidine de Panton Valentine
[8]. Les abcès secondaires (inoculation directe accidentelle,
toxicomanie, injections septiques, etc.) sont le plus souvent
87
dus à S. aureus mais pas exclusivement. Figure 18.5. Lymphangite.
18 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
THROMBOPHLÉBITE SEPTIQUE
SUPERFICIELLE
Une des caractéristiques importantes dans la physiopathologie
de Staphylococcus aureus est son caractère thrombogène. La
constitution d'une thrombose permet à l'infection de se déve-
lopper et est à l'origine d'emboles septiques et de localisations
secondaires [1]. Ainsi une infection cutanée staphylococcique
peut être à l'origine d'une thrombophlébite septique du réseau
veineux superficiel qui peut se propager vers les veines pro-
fondes. En milieu hospitalier, il s'agit le plus souvent d'une
complication liée à la pose d'une perfusion.
La thrombophlébite septique se caractérise par un cordon
inflammatoire, induré à la palpation, qui débute au site infecté
(exemple de la thrombophlébite septique au site d'une perfu-
sion). Le traitement repose sur l'antibiothérapie et l'élimina-
tion de la porte d'entrée (retrait du cathéter).
Une forme particulière de thrombophlébite est la staphylo-
coccie maligne de la face.
CELLULITE (DERMOHYPODERMITE
BACTÉRIENNE)
Il s'agit d'une plaque inflammatoire érythémateuse et doulou-
reuse en général associée à un œdème local et de la fièvre.
La possibilité pour S. aureus d'être responsable de cellulites
ou dermohypodermites non suppuratives reste une question
ouverte. Dans la pratique clinique les situations où une cellu-
lite (dermohypodermite bactérienne) est associée à une lésion
cutanée dans laquelle un S. aureus est isolé ne sont pas rares,
sans que l'on puisse formellement démontrer que ce germe est
en cause. Il semble raisonnable d'en tenir compte dans le trai-
tement si S. aureus est isolé localement.
INFECTIONS SECONDAIRES DE PLAIES
AIGUËS OU CHRONIQUES
Elles sont une situation fréquente en pratique. Cliniquement
une infection secondaire se manifeste par le caractère inflam-
RÉFÉRENCES
[1] Pilly E. Infections de la peau et des tissus mous. In : Maladie infectieuses
tropicales 2012. 23e éd. Paris : Vivactis plus ; 2011.
[2] Ladhani S, Joannou CL, Lochrie DP, Evans RW, Poston SM. Clinical, microbial,
and biochemical aspects of the exfoliative toxins causing staphylococcal scalded-
skin syndrome. Clin Microbiol Rev 1999 ; 12 : 224–42.
[3] Hanakawa Y, Schechter NM, Lin C, Garza L, Li H, Yamaguchi T, et al. Molecular
mechanisms of blister formation in bullous impetigo and staphylococcal scalded
skin syndrome. J Clin Invest 2002 ; 110 : 53–60.
[4] Amagai M, Matsuyoshi N, Wang ZH, Andl C, Stanley JR. Toxin in bullous
impetigo and staphylococcal scalded-skin syndrome targets desmoglein 1. Nat
Med 2000 ; 6 : 1275–7.
[5] Amagai M, Yamagushi T, Hanakawa Y, Nishifuji K, Sugai M, Stanley JR.
Staphylococcal exfoliative toxin B specifically cleaves desmoglein 1. J Invest
Dermatol 2002 ; 118 : 845–50.
88
matoire de la lésion (douleur, érythème), la présence de pus
mais non obligatoire, et rarement de la fièvre. La distinction
entre infection secondaire et colonisation est souvent difficile
surtout pour les plaies chroniques.
MANIFESTATIONS CUTANÉES TOXINIQUES
SYSTÉMIQUES
Il s'agit essentiellement des manifestations dermatologiques
associées au syndrome de choc toxinique ou TSS (Toxic Shock
Syndrom), à ses formes atténuées et au Staphylococcal Scald
Skin Syndrome ou SSSS (cf. chapitre 58).
INFECTIONS CUTANÉES DE CONTIGUÏTÉ
Elles sont en rapport avec un foyer d'infection suppura-
tif situé à proximité de la peau. Elles se manifestent sous
forme d'une masse inflammatoire simulant un abcès en
particulier à proximité d'arthrites septiques, d'ostéomyé-
lites, de bursites ayant fistulisé dans la peau ou lors de
faux anévrismes infectés ou de myosites. Parfois la fistu-
lisation cutanée est patente.
MANIFESTATIONS CUTANÉES EN RAPPORT
AVEC UNE BACTÉRIÉMIE
Lors de bactériémies, on peut observer rarement des loca-
lisations secondaires sous forme d'abcès cutanés profonds.
Lors d'endocardites infectieuses les emboles septiques péri-
phériques se manifestent par un purpura pétéchial distal
localisé aux extrémités et histologiquement par une vascu-
lite septique.
[6] Couppie P, Cribier B, Prevost G. Leukocidin from Staphylococcus aureus and
cutaneous infections : an epidemiologic study. Arch Dermatol 1994 ; 130 : 1208–9.
[7] Del Giudice P, Bes M, Hubiche T, Blanc V, Roudière L, Lina G, et al. Panton-
Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus strains are associated with
follicular skin infections. Dermatology 2011 ; 222 : 167–70.
[8] Del Giudice P, Blanc V, De Rougemont A, Hubiche T, Roudière L, Bes M, et al.
Panton-Valentine leukocidin positive Staphylococcus aureus strains cause primary
skin abscesses. Dermatology 2009 ; 219 : 299–302.
[9] Del Giudice P, Tattevin P, Etienne J. Les infections à Staphylococcus aureus
méticilline résistants milieu communautaire. Presse Med 2012 ; 41(7–8) : 713–20.
[10] Recommandations sur la prise en charge et la prévention des infections
cutanées liées aux souches de Staphylococcus aureus résistants à la meticilline
communautaires (SARM-Co), http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/
hcspr20091020_previnfcutsarm.pdf.
 Infections à Streptococcus
pyogenes
Pascal del Giudice, Thomas Hubiche
Infections cutanées directes  89
Manifestations toxiniques  89
Manifestations immunologiques  90
Les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (SGA)
ou Streptococcus pyogenes sont considérées comme les deu-
xièmes bactéries, en fréquence, après Staphylococcus aureus,
responsable d'infections cutanées bactériennes.
Les antibiotiques actifs sur Streptococcus pyogenes sont
surtout les bêtalactamines comme l'amoxicilline qui ont la
meilleure activité. En cas d'allergie, les macrolides, la pristi-
namycine ou la clindamycine peuvent être utilisés. Le taux de
résistance aux macrolides dépend des pays.
INFECTIONS CUTANÉES DIRECTES
IMPÉTIGO ET ECTHYMA
L'impétigo streptococcique est une infection cutanée super-
ficielle contagieuse due aux Streptococcus pyogenes
(figure  19.1). L'ecthyma en est une forme profonde. Ces
lésions touchent surtout les enfants dans les pays en voie de
développement. Les principales différences avec l'impétigo
staphylococcique sont qu'il n'a jamais été prouvé que les SGA
Figure 19.1.  Impétigo streptococcique.
Dermatologie infectieuse
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19
peuvent causer des impétigos bulleux et par ailleurs, l'impé-
tigo streptococcique peut se compliquer de glomérulonéphrite
aiguë post-streptococcique. La possibilité que les impétigos
streptococciques puissent se compliquer de rhumatisme arti-
culaire aigu est discutée.
LYMPHANGITE
Il s'agit d'une infection aiguë des vaisseaux lympha-
tiques sous-cutanés, le plus souvent due aux Streptococcus
pyogenes. La porte d'entrée est une plaie septique ou une der-
matose surinfectée. Elle se présente cliniquement comme la
lymphangite à Staphylococcus aureus. Le diagnostic clinique
repose sur la découverte d'un cordon rouge, chaud, dou-
loureux, infiltré, s'étendant le long d'un trajet lymphatique,
depuis la porte d'entrée jusqu'aux ganglions de drainage. Une
fièvre est fréquente.
ANITE STREPTOCOCCIQUE
Il s'agit d'un intertrigo périanal, érythémateux, douloureux ou
prurigineux, bien délimité, sans fièvre ou altération de l'état
général. Il touche surtout les enfants. Le prélèvement local
montre un SGA. Le traitement repose sur l'antibiothérapie
systémique prolongée pendant 3 semaines. La vaginite strep-
tococcique plus rare est possible.
MANIFESTATIONS TOXINIQUES
Il s'agit principalement de la scarlatine et du syndrome du
choc toxinique streptococcique.
SCARLATINE
Elle est due à une infection à Streptococcus pyogenes, excep-
tionnellement des groupes C ou G. Le foyer infectieux est le
plus souvent une angine. La possibilité pour un foyer infec-
tieux cutané à l'origine d'une scarlatine n'est pas clairement
établie.
Cette infection survient plutôt en période froide. Les épi-
démies sont classiquement rapportées dans des collectivités.
La scarlatine se manifeste par l'apparition brutale d'une fièvre
élevée et d'un mal de gorge. Des céphalées, des douleurs
abdominales ou des frissons sont parfois présents. 89
19 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

L'examen clinique objective un érythème, un œdème du

pharynx et des amygdales, une langue framboisée et des
adénopathies cervicales. L'exanthème est volontiers étendu
(figure 19.2) mais peut être également moins diffus, il prédo-
mine alors au siège. L'érythème est souvent microgranuleux.
La desquamation acrale et du périnée est systématique, elle
survient entre le 3e et le 7e jour. Des récidives de scarlatine ont
été décrites.
Le diagnostic peut être étayé par un prélèvement pharyngé :
détection d'antigènes streptococciques avec un test rapide ou
mise en évidence d'un streptocoque A par un prélèvement
bactériologique.
La scarlatine est considérée en France comme une patholo-
gie bénigne. Les complications ORL ou les syndromes post-
streptococciques sont rares. Il est cependant recommandé de
réaliser une bandelette urinaire dans les semaines suivant une
scarlatine streptococcique afin de dépister une protéinurie. Figure 19.2. Scarlatine.

drome de détresse respiratoire, érythème cutané desquamant

SYNDROME DE CHOC TOXINIQUE
STREPTOCOCCIQUE
Le syndrome de choc toxinique streptococcique (SCTS) est
une complication des infections invasives à streptocoque
bêta-hémolytique du groupe A (IISBA), engageant fortement
le pronostic vital du patient. Il est défini comme la coexis-
tence, associée à l'isolement d'une souche de streptocoque du
groupe A, d'un état de choc et d'au moins deux des syndromes
suivants : insuffisance rénale, troubles de l'hémostase, syn-
et nécrose des tissus mous (cf. chapitre 58).
MANIFESTATIONS IMMUNOLOGIQUES
La principale manifestation immunologique associée au SGA
est le classique érythème noueux post-streptococcique. Au
cours du rhumatisme articulaire aigu un érythème marginé a
été décrit.

BIBLIOGRAPHIE
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, et al. and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 ; 41 :
Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis 1373–406.

90
 Dermohypodermites 20
bactériennes aiguës
(cellulites bactériennes)
Pascal del Giudice

Érysipèle  91
DÉFINITION
Il s'agit d'une dermohypodermite bactérienne aiguë non nécro-
Autres dermohypodermites bactériennes sante liée le plus souvent à un streptocoque β-hémolytique du
aiguës  93 groupe A, B, C ou G.
Fasciite nécrosante  93

Dermohypodermite bactérienne nécrosante  93 PRÉSENTATION CLINIQUE

Gangrène gazeuse à Clostridium perfringens  94
Cette pathologie concerne surtout l'adulte après 40 ans et est
rare chez l'enfant.
Gangrène de Fournier  94 Le diagnostic est clinique. Dans la forme habituelle de
l'adulte, l'érysipèle siège au membre inférieur où il donne un
tableau de « grosse jambe rouge aiguë fébrile » unilatérale
(figures 20.1 à 20.3). La fièvre est variable (38 à 40 °C) voire
avec des frissons puis apparaît un placard cutané inflamma-
On définit sous le terme de dermohypodermite bactérienne
toire bien circonscrit et œdémateux, douloureux. Un bourre-
aiguë (DHB) les infections cutanées bactériennes aiguës se
let périphérique est rare sur la jambe mais fréquent au visage.
manifestant cliniquement par un érythème localisé inflam-
Des décollements bulleux superficiels, conséquence méca-
matoire. Ce terme a été introduit lors de la conférence de
nique de l'œdème dermique ou des lésions purpuriques, sont
consensus sur la prise en charge de l'érysipèle de Tours en
possibles. Il n'y a pas de nécrose, ni de crépitation, ni de signe
2000 [1]. Il recouvre globalement ce que les Anglo-Saxons
de choc, ni d'hypoesthésie. Les adénopathies inflammatoires
qualifient par cellulitis [2]. Le terme de cellulite a été récusé
régionales sont fréquentes et il existe parfois une traînée de
lors de la conférence de consensus, du fait qu'il ne recou-
lymphangite.
vrait pas de réalité anatomique précise. Les terminologies
Il faut rechercher une porte d'entrée locorégionale, le plus
anglo-saxonnes et françaises étant différentes, cela rend dif-
souvent une fissuration interorteil mécanique ou d'origine
ficile l'interprétation des études sur le sujet. Un autre terme
mycosique. Le principal facteur favorisant local est un lym-
est souvent utilisé dans la terminologie anglo-saxonne : skin
phœdème chronique.
and skin structure infection et malencontreusement repris
par des francophones sous le terme « d'infection de la peau
et des tissus mous » ; ce terme qui vient directement de la ter-
minologie des essais cliniques de la FDA (Food and Drug
Administration) vient d'être abandonné par cette instance. On
comprend avec ces quelques exemples non exhaustifs pour-
quoi il existe une grande confusion directement liée à cette
terminologie variable selon les études et dont il faut avoir
connaissance pour les interpréter.

ÉRYSIPÈLE
Le travail de la conférence de consensus a parfaitement défini
le champ de l'érysipèle. Nous en reprenons ici les principaux
éléments. Figure 20.1.  Érysipèle de jambe typique.

91

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20 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
Figure 20.2.  Érysipèle de jambe sur cicatrice.
Figure 20.3.  Érysipèle de la région fessière.
FORMES CLINIQUES
Formes cliniques symptomatiques
Ce sont les formes bulleuses, purpuriques. L'apparition rare de
petites zones de nécrose superficielle est sans grande valeur
pronostique.
Formes cliniques topographiques
Sur le visage (rare aujourd'hui), le placard inflammatoire est
souvent unilatéral et très œdémateux avec un bourrelet péri-
phérique marqué.
Plus rarement sont atteints le membre supérieur, l'abdomen,
le thorax (suite de mammectomie), la région fessière.
Formes cliniques évolutives
Ce sont les formes subaiguës (fièvre et hyperleucocytose
modérées, voire absentes).
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Aucun n'est indispensable. L'hyperleucocytose avec polynu-
cléose neutrophile est fréquente. Le syndrome inflammatoire
92 biologique est net avec la protéine C réactive élevée.
Les examens bactériologiques sont peu contributifs (rare-
ment positifs au niveau de la porte d'entrée ou hémocultures).
Il faut traiter sans attendre les résultats microbiologiques.
On ne pratique pas d'écho-Doppler systématique sauf si l'on
suspecte une phlébite.
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Ils se posent avec :
n la phlébite surale ;
n la fasciite nécrosante ;
n la dermohypodermite nécrosante ;
n les autres dermohypodermites bactériennes.
ÉVOLUTION
La guérison est obtenue en général en une dizaine de jours
sous antibiothérapie.
Le risque évolutif principal est la récidive, favorisée par
une insuffisance veineuse ou lymphatique chronique et/ou la
persistance d'une porte d'entrée (ulcère de jambe, intertrigo
interdigitoplantaire).
TRAITEMENT
Il est instauré à domicile ou à l'hôpital en cas de doute dia-
gnostique, de signes généraux marqués, de complications,
de comorbidité significative, de contexte social défavorable,
d'absence d'amélioration à 72 heures ou d'affections associées.
L'antibiothérapie systémique doit être avant tout antistrepto-
coccique :
n β-lactamines en monothérapie :
n pénicilline G injectable (traitement de référence mais de
moins en moins utilisée),
n pénicilline A orale : amoxicilline (50 à 100 mg/kg en
3 prises quotidiennes),
n amoxicilline + acide clavulanique en cas de doute sur
la possibilité d'autre bactérie en cause (Staphylococcus
aureus) ;
n synergistines : pristinamycine : 2 à 3 g/jour en 3 prises quo-
tidiennes, en cas d'allergie à la pénicilline ;
n clindamycine : 600 à 1 200 mg/jour en 3 à 4 prises (effets
indésirables digestifs).
Les mesures associées indiquent le repos au lit avec suré-
lévation des membres inférieurs, et un traitement anticoagu-
lant préventif à associer seulement s'il y a un risque patent de
maladie thromboembolique associée.
Les anti-inflammatoires systémiques sont formellement
déconseillés (le risque évolutif vers la nécrose pourrait être
plus important ?).
Il faut associer des antalgiques en cas de douleur et un trai-
tement adapté de la porte d'entrée.
PRÉVENTION
La prévention des récidives implique le traitement d'une porte
d'entrée persistante (antifongique topique en cas d'intertrigo
mycosique) et la prise en charge des facteurs favorisants
(insuffisance veinolymphatique, obésité, etc.). En cas de réci-
dives multiples, une antibiothérapie au long cours possible.
 Dermohypodermites bactériennes aiguës (cellulites bactériennes)
AUTRES DERMOHYPODERMITES
BACTÉRIENNES AIGUËS
De nombreuses circonstances de survenue peuvent être à l'ori-
gine de DHB plus spécifiques dont la prise en charge doit
prendre en compte le contexte. Voici dans la liste suivante
quelques circonstances non exhaustives qui doivent guider la
prise en charge et l'antibiothérapie :
n morsure animale (chat, chien) : Pasteurella, anaérobies,
Staphylococcus aureus, Capnocytophaga canimorsus ;
n toxicomanie injectable : Staphylococcus aureus, strepto-
coques non groupables, Streptococcus pyogenes, etc. ;
n infection après injection intramusculaire : Staphylococcus
aureus, tétanos (dans les pays en développement), etc. ;
n DHB après plaie traumatique en milieu hydrique (mer, lac) :
enterobactéries, Vibrio vulnificus, Aeromonas, etc. ;
n infection du pied diabétique : Staphylococcus aureus, strep-
tocoque B, entérobactéries, etc. ;
n infection de site opératoire : Staphylococcus aureus ;
n DHB après infection de cathéter implantable :
Staphylococcus aureus ;
n DHB autour de plaies chroniques (ulcères, etc.).
Ainsi les circonstances autres que l'érysipèle de DHB sont
nombreuses et nécessitent une analyse sémiologique fine ainsi
qu'une anamnèse précise. Le recours à la chirurgie est possible
en cas de nécrose secondaire ou d'abcédation.
FASCIITE NÉCROSANTE
On désigne sous ce terme une infection qui se traduit par une
nécrose de l'hypoderme et du fascia superficiel et secondai-
rement du derme. Elle nécessite une prise en charge urgente.
Plusieurs points avaient fait l'objet de remarques par les
auteurs de la conférence de consensus :
n il ne semble pas y avoir de rapport entre cette affection et
l'érysipèle, en d'autres termes la fasciite nécrosante n'est
pas une forme de passage de l'érysipèle, bien que cette
hypothèse ne puisse pas être exclue dans des cas très rares ;
A B
Figure 20.4.  Fasciite nécrosante à Streptococcus pyogenes : même jour à 14 h (A) et à 23 h (B).
20
n le rôle de certaines bactéries impliquées n'est pas clair
(Staphylococcus aureus et entérobactéries).
Les signes d'alerte sont :
n un sepsis : fièvre > 39 °C persistant sous antibiotiques
ou hypothermie, collapsus, altération importante de l'état
général ;
n des signes locaux très importants : douleur très intense ou
au contraire évolution vers une hypoesthésie, une indura-
tion diffuse et rapidement extensive, des zones cyaniques
et/ou nécrotiques, une crépitation (figure 20.4).
C'est une urgence imposant une exploration chirurgicale
rapide qui confirme le diagnostic, précise l'extension de la
nécrose et permet son excision en totalité. Les examens complé-
mentaires, IRM (imagerie par résonance magnétique) ou écho-
graphie ont peu d'intérêt et ne doivent pas retarder la chirurgie.
Suivant la localisation et les circonstances de survenue et le
terrain, les germes en cause sont différents. On distingue sché-
matiquement deux types de fasciites nécrosantes : celles qui
sont dues à Streptocoques pyogenes, d'évolution foudroyante
et associées à un syndrome de choc toxinique streptococcique,
et celles associées à d'autres germes tels que des entérobac-
téries ou polymicrobiennes. Dans tous les cas Streptococcus
pyogenes doit être pris en considération dans le traitement et
l'antibiothérapie doit être large.
Le traitement consiste en l'excision des tissus nécrosés et
une antibiothérapie à spectre large. Il n'existe pas de consensus
sur l'antibiothérapie de première intention, mais la nécessite
de couvrir Streptocoque pyogenes d'abord impose l'utilisation
d'une bêtalactamine ; l'association aux autres antibiotiques se
discute en fonction du contexte de survenue. La clindamycine,
en cas d'infection avérée à Streptococcus pyogenes, pourrait
avoir un intérêt du fait de son activité antitoxinique.
DERMOHYPODERMITE BACTÉRIENNE
NÉCROSANTE
À côté du tableau gravissime de la fasciite nécrosante, il existe
des DHB ayant évolué vers la nécrose, souvent sur un mode
93
20 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

subaigu, sur quelques jours. Le tableau clinique est moins

grave que la fasciite nécrosante. Seule l'exploration chirurgi-
cale urgente permet de la différencier de la fasciite nécrosante.
L'évolution est plus favorable car la nécrose est en général
limitée.

GANGRÈNE GAZEUSE À CLOSTRIDIUM

PERFRINGENS
Heureusement exceptionnelle de nos jours, elle n'en reste pas
moins une pathologie gravissime qui impose une prise en
Figure 20.5.  Gangrène de Fournier.
charge de même nature que la fasciite nécrosante.
Le signe clinique de la crépitation neigeuse à la palpa-
tion due à la production de gaz dans l'hypoderme, visible à la GANGRÈNE DE FOURNIER
radiographie, est classique.
Le contexte de survenue est à considérer : toute circons- On regroupe sous ce terme une DHB nécrosante périnéale, le
tance de plaie ayant potentiellement été souillée par des bac- plus souvent scrotale (figure 20.5). L'anatomie particulière de
téries anaérobies (accident de la voie publique avec facture la région périnéale explique le tableau clinique. La prise en
ouverte, morsure, toxicomanie injectable, etc.). charge est chirurgicale. L'antibiothérapie est comme dans la
L'antibiothérapie repose sur l'utilisation d'une bêtalacta- fasciite nécrosante une antibiothérapie à spectre large incluant
mine (pénicilline G, amoxicilline, etc.) à forte dose. une bêtalactamine.

RÉFÉRENCES
[1] Conférence de consensus. Érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge. Med and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 ; 41 :
Mal Infect 2000 ; 30(Suppl. 4) : 252–72. 1373–406.
[2] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ,
et al. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis

94
 Infections à Pseudomonas
aeruginosa
Ecthyma gangréneux  95
Dermohypodermite à Pseudomonas aeruginosa  96
Emboles septiques à Pseudomonas aeruginosa  96
Fasciite  96
Cellulite orbitaire  96
Chondrite  96
Otite externe  96
Folliculite  96
Intertrigo  96
Syndrome des ongles verts et syndrome
des pieds verts  97
Hot foot syndrome  97
Colonisation, infection des plaies chroniques  97
Pseudomonas aeruginosa (PA) est un bacille Gram néga-
tif aérobie. Ce bacille Gram négatif est saprophyte du tube
digestif humain et fait partie de la flore transitoire cutanée
notamment au niveau anogénital, axillaire et du conduit audi-
tif externe. Les infections cutanées à PA sont favorisées par
des facteurs locaux ou généraux. Les facteurs locaux sont
une effraction de la barrière cutanée (brûlure, cathéter, etc.)
ou le contact avec des objets contaminés (jacuzzi, lentilles de
contact, combinaison de plongée). Les infections sévères sur-
viennent surtout dans un contexte d'immunodépression (neu-
tropénie). Les patients ayant une bactériémie à PA ont un taux
de mortalité à 30 jours élevé (38–77 %), dépendant essentiel-
lement des comorbidités [1–3].
ECTHYMA GANGRÉNEUX
Le principal facteur de risque pour la survenue d'un
ecthyma gangréneux est la présence d'une neutropénie pro-
fonde, bien que de rares cas aient été décrits en l'absence
d'immunodépression.
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21
Thomas Hubiche
L'ecthyma gangréneux est une infection qui survient bruta-
lement. Les patients ont une hyperthermie élevée. Cette infec-
tion commence par un nodule inflammatoire ou une macule
érythémateuse ou purpurique. Une lésion bulleuse apparaît
secondairement (figure 21.1), conséquence d'une nécrose de
l'épiderme. À la phase d'état, l'ecthyma gangréneux est une
ulcération non douloureuse, centrée par une escarre, et sié-
geant au sein d'un placard inflammatoire. Cet aspect caracté-
ristique n'est observé qu'après 24 à 48 heures d'évolution. Les
lésions peuvent être multiples.
La localisation la plus fréquente est le périnée (57 %). Les
autres localisations sont les extrémités (30 %), le tronc (6 %)
et la face (6 %) [4, 5].
Cette infection se voit dans toutes les tranches d'âge et sa
présentation clinique ne varie pas selon l'âge. Une forme cli-
nique avait été initialement individualisée sous le nom de
noma neonatorum. Il s'agit d'ecthyma gangréneux survenant
en période néonatale chez des enfants prématurés. Dans cette
forme, il siège au niveau du périnée ou de la région orofaciale.
La mortalité est proche de 100 % [6].
Une bactériémie à PA est quasiment constante, la mortalité
est élevée. Quelques cas sans bactériémie ont été rapportés.
En l'absence de bactériémie la mortalité des ecthymas gangré-
neux est de 15 %.
Le traitement est une antibiothérapie par voie générale
associant en première intention ceftazidime et tobramycine.
L'imipénem est à réserver aux infections nosocomiales et aux
Figure 21.1.  Ecthyma gangréneux à une phase précoce chez
une patiente neutropénique. 95
21 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
infections à PA résistant à la ceftazidime. L'association de la
ceftazidime avec une fluoroquinolone (ciprofloxacine) est
également possible mais la fluoroquinolone devra être utili-
sée à une posologie adaptée au PA et en aucun cas en mono-
thérapie. Les facteurs favorisant la survenue d'une infection
à PA doivent être recherchés. La présence d'une neutropénie
iatrogène justifie la prescription de facteurs de croissance de
la lignée granulocytaire (G-CSF).
DERMOHYPODERMITE À PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
Les dermohypodermites infectieuses à PA sont uniques
ou multifocales, parfois associées à de véritables ecthy-
mas gangréneux. La présentation clinique est celle d'une
dermohypodermite infectieuse. La présence d'une bacté-
riémie à PA est quasi constante. Les signes généraux sont
ceux d'un sepsis. Les formes multifocales correspondent
probablement à des emboles septiques. La prise en charge
et le pronostic sont identiques à ceux des ecthymas gan-
gréneux [7].
EMBOLES SEPTIQUES À PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
Les bactériémies à PA sont parfois révélées par des loca-
lisations secondaires cutanées. Ces emboles septiques se
caractérisent par des nodules inflammatoires évoluant vers
un abcès puis une nécrose. Souvent multiples, ces nodules
peuvent être associés à de véritables ecthymas gangréneux
ou des dermohypodermites infectieuses. Ce type de locali-
sation secondaire est également décrit avec d'autres bacilles
Gram négatif ou agents fongiques. La biopsie des abcès
avec analyse bactériologique est systématique, elle permet
de confirmer le diagnostic dans les cas où les hémocultures
sont stériles. Le drainage des lésions collectées est recom-
mandé, l'antibiothérapie est celle d'une bactériémie à PA
(cf. Ecthyma gangréneux) [8, 9].
FASCIITE
Le PA fait partie des principaux germes des « fasciites poly-
microbiennes ». Les fasciites monomicrobiennes à PA sont
extrêmement rares. Les facteurs de risque des fasciites à PA
sont les mêmes que ceux des autres infections sévères à PA.
Le périnée est la localisation la plus fréquente. La région
ombilicale est une localisation classique chez le nourrisson.
Il peut être difficile de distinguer cliniquement une dermo-
hypodermite bactérienne ou un ecthyma gangréneux d'une
véritable fasciite. La présence d'une douleur disproportion-
née au regard des lésions cutanées est un bon signe d'orien-
tation pour une fasciite. Les lésions cutanées se caractérisent
par un vaste placard inflammatoire très douloureux volon-
tiers nécrotique d'évolution extrêmement rapide. On peut
noter la présence d'une crépitation à la palpation. Le traite-
ment antibiotique doit être associé à un débridement chirur-
gical en urgence [10, 11].
96
CELLULITE ORBITAIRE
Les facteurs de risque de survenue de cette infection sont une
immunodépression, une chirurgie ou un traumatisme oculaire.
Cette infection se manifeste par la survenue brutale d'une
douleur périorbitaire unilatérale associée à un œdème inflam-
matoire. D'autres germes tels que Staphylococcus aureus,
Streptococcus sp., Haemophilus B chez l'enfant non vacciné
ou Aspergillus sont également impliqués dans cette infection.
Le traitement consiste en une polyantibiothérapie, un avis
chirurgical précoce est nécessaire.
CHONDRITE
Les chondrites à PA surviennent classiquement après la réa-
lisation d'un piercing. L'infection se produit dans le mois qui
suit le geste. Ces infections peuvent être polymicrobiennes à
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes et PA [12].
OTITE EXTERNE
Elle se caractérise par une inflammation douloureuse du
conduit auditif externe. Un écoulement purulent verdâtre peut
être observé. La douleur est accentuée par la mobilisation du
lobule de l'oreille. Le tympan est respecté.
Les otites externes nécrosantes décrites chez des patients
immunodéprimés correspondent à des infections sévères inté-
ressant l'oreille externe avec une extension aux tissus adja-
cents osseux, parotidiens et aux vaisseaux. La mortalité des
otites externes nécrosantes est élevée (15–50 %) malgré le
traitement antibiotique [13].
FOLLICULITE
Les infections folliculaires à PA surviennent après un bain
dans une eau contaminée, le plus souvent des jacuzzis, des
piscines, ou après l'utilisation d'objets contaminés (combinai-
son de plongée, crème, éponge) [14–16].
Cette infection débute 24–48 heures après la contamination
par des lésions érythémateuses prurigineuses douloureuses
initialement papuleuses puis pustuleuses. Les lésions pré-
dominent au périnée, aux cuisses et en région axillaire. Des
signes généraux à type de fièvre ou de sensation de malaise
sont parfois présents.
Devant une folliculite à PA, il convient de rechercher une
otite externe associée.
Le traitement consiste avant tout en l'identification et l'évic-
tion de l'agent contaminant. Un traitement antiseptique peut
être proposé. L'évolution est spontanément favorable en 1 à
2 semaines.
INTERTRIGO
L'intertrigo à PA est une entité rapportée dans la littérature
dans laquelle le rôle du PA reste à établir. Ces intertrigos
surviennent systématiquement sur une dermatose préexis-

tante. L'existence d'une macération liée à une hyperhidrose,
le port de chaussures hermétiques ou l'immersion prolongée
et récurrente dans l'eau favorisent la prolifération du PA. Les
intertrigos à PA se caractérisent par la survenue d'un inter-
trigo douloureux, érosif, délabrant, suintant et malodorant. On
observe souvent une coloration verdâtre de la plaie ou des pan-
sements. Cet intertrigo concerne principalement les espaces
interdigitaux plantaires, plus rarement les plis inguinaux. Une
infection dermatophytique est associée dans un tiers des cas.
Le traitement consiste en l'éviction des facteurs favorisant la
macération et des antiseptiques locaux.
SYNDROME DES ONGLES VERTS
ET SYNDROME DES PIEDS VERTS
Le PA produit un pigment vert bleu. La colonisation des
ongles par PA peut aboutir à une colonisation verdâtre de
l'ongle. Cette colonisation survient en présence de facteurs
favorisants tels que la macération ou les traumatismes répétés.
Les ongles prennent une coloration verdâtre [17]. Une paro-
nychie est souvent associée. Un tableau similaire a été décrit
chez des patients présentant une coloration verdâtre des pieds.
Cette colonisation est souvent associée à une dermatophytose
plantaire [18].
HOT FOOT SYNDROME
Rapportée quasi exclusivement chez les enfants, cette der-
matose de la plante des pieds se manifeste par des papu-
lonodules inflammatoires douloureux. Les cas groupés
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INFECTIONS À PSEUDOMONAS AERUGINOSA 21
concernent des enfants ayant fréquenté la même piscine.
Comme dans les folliculites, une hyperthermie avec une sen-
sation de malaise est notée chez certains enfants. La guéri-
son spontanée est constatée en 7 à 10 jours. L'histologie se
caractérise par un infiltrat inflammatoire neutrophilique der-
mohypodermique prédominant autour des glandes eccrines
[19, 20]. Le diagnostic différentiel est l'hidradénite eccrine
plantaire. Cette entité est discutée, pour certains auteurs il
s'agirait d'hidradénite eccrine favorisée par le revêtement
abrasif de la piscine [21].
COLONISATION, INFECTION DES PLAIES
CHRONIQUES
La colonisation ou l'infection des plaies chroniques concerne
essentiellement les ulcères de jambes et le pied diabétique. Un
tiers des ulcères de jambes sont colonisés par le PA [22]. La
charge bactérienne peut progresser pour atteindre le stade de
colonisation critique. Cette colonisation critique se manifeste
par un retard de cicatrisation, voire une aggravation de l'ulcère,
un aspect inflammatoire de la plaie et souvent une augmenta-
tion de la douleur. Le taux d'échec des greffes cutanées est
plus élevé sur les ulcères colonisés par PA [21]. L'apparition
d'une colonisation critique est favorisée par une macération
de l'ulcère. L'adaptation du type et du rythme des pansements
permet dans la plupart des cas de traiter cette colonisation cri-
tique. Ces plaies chroniques colonisées par PA peuvent rare-
ment être une porte d'entrée à de véritables infections. Dans ce
cas les signes infectieux sont au premier plan : dermohypoder-
mite bactérienne, bactériémie [22, 23].
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97
 Infections
à corynebactéries
Érythrasma  99
Kératolyse ponctuée  100
Trichomycose axillaire  100
Diphtérie cutanée  101
Les corynebactéries sont des bacilles Gram positif qui com-
posent environ la moitié de la flore cutanée normale [1]. Les
facteurs de risque d'une infection de la peau par ces coryne-
bactéries sont la chaleur et l'humidité [2].
ÉRYTHRASMA
C'est une infection cutanée chronique et superficielle qui est
due à une prolifération excessive de Corynebacterium minu-
tissimum au niveau de la couche cornée. C'est une infection
ubiquitaire qui prédomine aux régions tropicales et dont l'inci-
dence serait de 4 % [3].
La croissance de ce germe est favorisée par l'humidité,
l'occlusion des zones des plis. D'autres facteurs favorisants
peuvent être incriminés tels que le climat chaud et humide, la
mauvaise hygiène, l'hyperhidrose, l'obésité, le diabète, l'âge
avancé et l'immunosuppression [4]. Très peu d'études épidé-
miologiques sont disponibles. Il semble qu'il est rare avant la
puberté et qu'il n'y a pas de différence entre les deux sexes [5].
CLINIQUE
Les lésions sont des plaques maculeuses des plis, à limites
nettes, finement squameuses, parfois à surface fripée, de cou-
leur allant du rose au rouge (figure 22.1). Avec le temps, la
couleur devient brune. Ces lésions sont asymptomatiques
ou discrètement prurigineuses. Les plis les lus fréquemment
atteints sont les plis inguinocruraux et axillaires, plis interfes-
siers, plis sous-mammaires, l'ombilic et les espaces interor-
teils. La localisation entre les orteils est l'infection bactérienne
la plus fréquente du pied. Elle se présente sous la forme d'un
intertrigo interorteil asymptomatique macéré, fissuré et squa-
meux [6]. Une infection mixte avec des dermatophytes ou
candidosique est fréquente. Exceptionnellement, la localisa-
tion peut s'étendre en dehors des plis surtout chez les patients
Dermatologie infectieuse
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22
Mourad Mokni
Figure 22.1.  Érythrasma, macules brunâtres, bien limitées
des plis inguinocruraux.
diabétiques. L'évolution de l'érythrasma vers une cellulite
bactérienne avec bactériémie chez des patients immunodépri-
més a été décrite [7].
DIAGNOSTIC
Il repose sur l'existence d'une fluorescence corail à l'examen
en lumière de Wood due à la porphyrine produite par la bac-
térie. Le diagnostic d'érythrasma dans un site donné implique
l'examen de tous les plis en lumière de Wood à la recherche
d'autres localisations et la recherche d'une autre corynébacté-
riose cutanée. La coloration Gram peut montrer des bacilles
Gram positif au niveau des squames et les corynebactéries
peuvent pousser dans les milieux de cultures.
Il est souvent confondu avec les dermatophyties des plis
mais le diagnostic différentiel se pose également avec le pso-
riasis inversé des plis, le pityriasis versicolor et les candidoses
[8].
TRAITEMENT
Il repose sur les imidazolés ou l'érythromycine par voie
topique. Dans les formes disséminées ou multifocales, on
peut avoir recours aux macrolides par voie générale (érythro-
mycine 2 g/jour). La durée du traitement n'est pas codifiée ;
une période de 2 semaines semble raisonnable. Les récidives
paraissent fréquentes. Les alternatives à ce traitement sont soit 99
22 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
l'acide fusidique par voie locale, soit les tétracyclines ou la cla-
rithromycine en dose unique (1 g) par voie générale [9]. En fait
un nombre très limité d'études de susceptibilité de C. minutis-
simum sont disponibles. Ces études sont anciennes et ont été
réalisées sans antibiogramme. Une étude récente montre une
résistance significative à l'érythromycine, l'azithromycine, la
pénicilline et l'ampicilline. Une bonne sensibilité a été retrou-
vée avec amoxicilline-acide clavulinique, céfaclor et acide
fusidique [10]. Un traitement à base de clarithromycine en
dose unique a été essayé avec succès [11].
KÉRATOLYSE PONCTUÉE
C'est une infection bactérienne non inflammatoire palmoplantaire.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PATHOGÉNIE
La kératolyse ponctuée est une infection ubiquitaire qui est fré-
quente dans les climats tempérés et tropicaux. L'hyperhidrose,
l'occlusion prolongée et l'augmentation du pH de la surface
cutanée sont les facteurs favorisants les plus fréquents. La plu-
part des infections sont causées par Kytococcus sedentarius
(anciennement Micrococcus sedentarius), mais d'autres bacté-
ries telles que Dermatophilus congolensis, Corynebacterium
et Actinomyces spp. ont été impliquées. K. sedentarius produit
deux sérines-protéases (K1 et K2) qui dégradent la kératine du
stratum corneum [12].
Des composants soufrés qui sont produits par la bactérie
sont responsables de la mauvaise odeur associée.
CLINIQUE
Elle touche avec prédilection la plante des pieds dans les
zones d'appui où la couche cornée est épaisse. La couche
cornée paraît blanche et sillonnée avec de nombreux petits
cratères déprimés et ponctués (1–7 mm) confluents prenant
parfois un aspect arciforme ou figuré (figure  22.2). Il n'y a
pas d'érythème et les lésions peuvent passer inaperçues pour
le patient. Quand elles sont discrètes, elles peuvent être mieux
visibles par un bain de pied : l'hydratation de la couche cornée
permet une meilleure visualisation des sillons et des dépres-
sions punctiformes. L'atteinte des pieds est presque toujours
bilatérale ; elle peut s'étendre aux orteils dans les aires pul-
Figure 22.2.  Kératolyse ponctuée, de nombreux petits
cratères déprimés et ponctués confluents prenant parfois un
100
aspect arciforme ou figuré.
paires hyperkératosiques et s'accompagner d'un intertrigo
macéré entre les orteils. Les pieds atteints sont macérés, avec
une odeur désagréable et une hyperhidrose. L'atteinte pal-
maire est exceptionnellement décrite en zone tempérée, mais
elle existe dans les climats chauds et humides. Les signes cli-
niques sont le plus souvent plus discrets avec des petites zones
d'hyperkératose blanche, macérée, plus souvent sillonnée que
ponctuée. Les lésions peuvent toucher les espaces interdigi-
taux et les pulpes digitales.
DIAGNOSTIC
Il est facile et repose le plus souvent sur le simple examen
clinique. L'examen en lumière de Wood n'a pas d'intérêt.
Les colorations Gram, PAS (Periodic Acid Schiff) et Gomori
méthénamine d'argent montre des bactéries au fond du cratère.
Le diagnostic différentiel inclut les verrues plantaires, le
pied d'athlète (mycose des pieds), la kératodermie palmo-
plantaire ponctuée, les pits des carcinomes basocellulaires
nævoïdes des paumes et des plantes et la maladie de Darier.
TRAITEMENT
Les topiques à l'érythromycine, la clindamycine, la mupiro-
cine, la tétracycline et les antifongiques azolés ont montré une
efficacité rapide [2]. L'érythromycine orale est indiquée pour
les formes étendues. Les solutions de chloride d'aluminium à
20 %, les injections de toxine botulique peuvent être utilisées
pour traiter l'hyperhidrose associée.
TRICHOMYCOSE AXILLAIRE
Il s'agit d'une infection superficielle à corynebactéries. Elle
est classiquement attribuée à Corynebacterium tenuis, mais il
n'existe pas de souche bactérienne de référence. Il est vraisem-
blable que cette affection résulte de la présence de plusieurs
variétés de corynebactéries, le pouvoir pathogène principal
étant attribué à celle qui se développe au contact de la cuti-
cule pilaire.
CLINIQUE
Elle se manifeste par la présence de petites formations per-
lées jaunâtres et adhérentes ou des cylindres engainant la tige
pilaire des poils axillaires ou plus rarement génitaux. Les
poils sont grisâtres, jaunâtres, ternes, épaissis. Le manque
d'hygiène et l'excès de sudation ont été incriminés sans argu-
ments décisifs. Ces lésions s'accompagnent d'une odeur carac-
téristique et la sueur peut prendre une couleur rouge tachant
les vêtements. L'affection est asymptomatique et peut passer
inaperçue.
DIAGNOSTIC
Il repose sur l'examen in vivo en lumière de Wood conférant
aux poils infectés une fluorescence jaune pâle, ou sur l'examen
des tiges pilaires entre lame et lamelle au microscope à fluo-
rescence. Les cultures sont rarement demandées. L'examen au
microscope montre des colonies bactériennes Gram + engai-
nées dans un cément. Ce dernier, de coloration jaune, plus
rarement noire ou rouge, provient d'une sécrétion bactérienne
ou de la sueur apocrine.

Le diagnostic différentiel devra se faire avec les gaines cou-
lissantes péripilaires, la piedra noire (Piedraia hortae) et la
piedra blanche (Trichosporon beigelii). Ces deux dernières se
caractérisent par de petits grains non fluorescents en lumière
de Wood. La trichomycose bactérienne peut être associée à
d'autres corynébactérioses cutanées.
TRAITEMENT
Il peut justifier le rasage avec usage secondaire d'antisep-
tiques ou d'imidazolés. Il est souvent recommandé de faire
un traitement de l'hyperhidrose associée. Des ablutions vinai-
grées chaudes permettent de détacher les amas bactériens des
poils axillaires ou génitaux. On peut également associer de
l'érythromycine ou de la clindamycine en topiques [2].
DIPHTÉRIE CUTANÉE
La diphtérie est une infection aiguë contagieuse qui est
due à un bacille Gram positif, non sporulé et immobile :
Corynebacterium diphtheriae.
ÉPIDÉMIOLOGIE
C'est une maladie relativement rare qui sévit d'une manière
endémique dans plusieurs pays tropicaux et dans certaines
populations urbaines pauvres avec une forte contagiosité
interhumaine [13]. Grâce à la généralisation de la vaccina-
tion, la diphtérie est devenue une maladie rare dans les pays
développés, son incidence annuelle variant de 0,1 à 0,2 cas/
million [14]. La forme cutanée représente moins de 1 % de
tous les cas [15]. La diphtérie cutanée est fréquente dans les
pays à climat chaud et humide [16], comme l'Afrique cen-
trale et orientale, l'Asie ou certaines îles du Pacifique. Dans
les pays industrialisés elle se voit dans les populations défa-
vorisées, chez les alcooliques, les toxicomanes. L'atteinte
cutanée a un rôle évident dans l'éclosion et l'expansion des
épidémies.
La diphtérie cutanée étant une maladie exclusivement
humaine, la transmission peut se faire du nasopharynx ou
de la peau chez un même malade ou chez des patients dif-
férents. La porte d'entrée est souvent une plaie, une abra-
sion traumatique ou une affection cutanée préexistante car
le bacille ne peut pas pénétrer la peau saine. Le pouvoir
pathogène de C. diphteriae est lié à la sécrétion d'une exo-
toxine. Pour les enfants vivant en zones d'endémies, la diph-
térie cutanée représente une forme d'immunisation, puisque
la toxine diffuse lentement à travers les lésions cutanées et
induit un taux élevé d'anticorps. En plus des enfants, les
sujets âgés et les patients immunodéficients sont les per-
sonnes le plus souvent atteintes avec comme facteurs favori-
sants la mauvaise hygiène, les drogues par voie injectable et
les traumatismes cutanés.
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Infections à corynebactéries 22
Figure 22.3.  Diphtérie cutanée, ulcération de la jambe
recouverte d'une croûte.
Collection Antoine Mahe.
CLINIQUE
La présentation clinique habituelle réalise une ulcération à
l'emporte-pièce à fond, profond, et découpé. Les lésions sont
multiples dans les trois quarts des cas et se situent le plus sou-
vent aux extrémités, surtout les jambes (figure 22.3). Au début
l'ulcération se recouvre d'une fausse membrane grise dont
le détachement laisse apparaître une base propre et hémor-
ragique. Les lésions de début peuvent être pustuleuses avec
évolution ultérieure vers la formation de croûte ou d'ulcéra-
tion. Une adénopathie satellite ou une manifestation toxinique
(myocardite, polynévrite, etc.) sont rares.
DIAGNOSTIC
Il repose sur l'examen direct et l'isolement du germe en
culture sur milieu spécifique. L'association d'une surinfec-
tion par Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes est
fréquente.
TRAITEMENT
La pénicilline G est très active et devrait rester le traitement
de choix de la diphtérie cutanée. La forme retard constitue une
excellente alternative pour les patients qui risquent d'être per-
dus de vue. L'amoxicilline 1 g × 3/jour est également un bon
choix thérapeutique. En cas d'allergie à la pénicilline, l'érythro-
mycine est au moins aussi efficace. La sérothérapie recourt au
sérum équin avec les risques d'anaphylaxie. La technique de
Besredka s'impose pour éviter les accidents allergiques graves.
Les posologies varient de 20 000 à 100 000 UI/L, habituelle-
ment par voie intramusculaire. La vaccination anatoxinique
du patient, le dépistage et le traitement antibiotique des sujets
contacts sont indispensables, ainsi que le contrôle du statut
vaccinal de l'entourage, avec revaccination en cas de besoin.
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[16] Funt TR. Primary cutaneous diphtheria. JAMA 1961 ; 176 : 273–5.
 Méningococcémies
Bactériologie  103
Épidémiologie  103
Clinique  103
Diagnostic  105
Traitement  105
BACTÉRIOLOGIE
Neisseria meningitidis (NM) est un diplocoque Gram négatif.
Il s'agit d'une bactérie commensale du nasopharynx (jusqu'à
15 % d'une population donnée) qui peut être responsable d'in-
fection invasive mortelle [1]. Le portage de méningocoque
est maximal entre 15 et 19 ans et peut atteindre jusqu'à 25 %
des sujets. La durée du portage est variable, n'excédant pas
une année mais des cas de portage plus long sont décrits. Le
principal facteur de virulence impliqué dans la dissémination
septicémique de NM est la capsule bactérienne qui permet la
survie de la bactérie dans le sang en permettant la résistance
au pouvoir bactéricide sérique et la prévention de l'apoptose
[2]. L'analyse du polysaccharide capsulaire permet par ail-
leurs de distinguer 13 sérogroupes de NM dont 6 (A, B, C,
W-135, X et Y) sont associés à des maladies potentiellement
graves. Les souches B, C et W-135 sont les souches majoritai-
rement isolées en France. Les autres facteurs de virulence de
NM sont le lipo-oligosaccharide qui permet de lutter contre les
éléments bactéricides sériques et les systèmes de captation du
fer qui régulent la croissance bactérienne. D'autres structures
de la bactérie participent à la virulence. Parmi elles une atten-
tion particulière a été portée aux pili de type IV qui constituent
des appendices filamenteux entourant la bactérie car ils jouent
un rôle essentiel dans l'interaction avec les cellules endothé-
liales. D'autres protéines de la membrane externe comme les
porines (PorA et PorB), les protéines Opa et Opc participent
également à la virulence des souches de NM.
Dermatologie infectieuse
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Nicolas Dupin
23
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les méningococcémies invasives sont rares dans les pays
occidentaux puisqu'on estime l'incidence annuelle entre 0,3
et 7 pour 100 000 habitants. Les cas sont le plus souvent spo-
radiques et la mortalité reste élevée aux alentours de 8 %.
Dans les pays africains, l'incidence est beaucoup plus élevée,
supérieure à 10/100 000 habitants avec une mortalité de plus
de 10 % et des épidémies sont régulièrement observées. Les
infections invasives à NM peuvent révéler des déficits immu-
nitaires primaires tels que des déficits en composants du com-
plexe lytique du complément (de C5 à C9), en properdine ou
en IgG révélés chez des adolescents ou de jeunes adultes le
plus souvent infectés par les sérogroupes X, Y ou W-135.
CLINIQUE
MÉNINGOCOCCÉMIE INVASIVE AIGUË
ET PURPURA FULMINANS
Les manifestations cutanées sont dominées par les lésions
cutanées « hémorragiques » et purpuriques qui sont retrou-
vées dans 30 à 80 % des méningococcémies invasives [1].
Les lésions pétéchiales sont généralement de plus grande
taille qu'en cas de thrombopénie ou que dans les vascula-
rites leucocytoclasiques. Elles sont localisées à la peau et
aux muqueuses (notamment la sclère). L'examen histolo-
gique permet de mettre en évidence les méningocoques dans
et autour des vaisseaux. Des ecchymoses de diamètre supé-
rieur à 10 mm sont présentes en cas de troubles de la coagula-
tion intravasculaire disséminés. En dehors des manifestations
cutanées, les deux manifestations les plus fréquemment obser-
vées sont la méningite et les signes de choc. Les patients ayant
une méningite au cours d'une méningococcémie invasive ont
généralement une charge bactérienne et un titre d'endotoxine
faibles dans le plasma en comparaison des taux dans le liquide
céphalorachidien.
103
23 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Dans les formes fulminantes de méningococcémies, les MÉNINGOCOCCÉMIE TRANSITOIRE

charges bactériennes et le titre d'endotoxine sont très élevés, ET MÉNINGOCOCCÉMIE CHRONIQUE
aboutissant rapidement au choc septique alors que l'atteinte
À côté des formes bruyantes de méningococcémies, on décrit
méningée et les anomalies du LCR sont minimes. La mul-
des méningococcémies transitoires et des méningococcémies
tiplication bactérienne dans la circulation sanguine est res-
chroniques.
ponsable de dommages vasculaires majeurs qui entraînent
La méningococcémie transitoire est caractérisée par des épi-
les troubles hémodynamiques et des signes de coagulopathie
sodes de fièvre associée à un rash non spécifique pouvant régres-
sévère. Les patients développent très rapidement des défail-
ser sans traitement en 2 à 5 jours. Le diagnostic est souvent fortuit
lances rénales, surrénaliennes et pulmonaires et des troubles
par la positivité des hémocultures prescrites à titre systématique.
sévères de la coagulation intravasculaire responsables de
La méningococcémie chronique est encore plus rare.
thromboses induisant sur le plan cutané l'apparition de lésions
Elle est définie par une septicémie à NM évoluant depuis
nécrotiques extensives responsables d'amputations distales
au moins une semaine en l'absence d'atteinte neurologique
(mains et pieds) chez les patients qui survivent. Les throm-
et associant une fièvre prolongée, une éruption cutanée et
boses ne sont pas limitées à la peau et peuvent toucher tous les
des arthralgies. La fièvre est généralement constante mais
organes notamment les reins, les surrénales et les poumons.
peut être intermittente. L'éruption cutanée est souvent poly-
Dans les formes fulminantes, le temps écoulé entre le début
morphe. Elle est constituée de papules érythémateuses, de
des manifestations cliniques et l'admission aux urgences est
macules purpuriques dans la moitié des cas (figures  23.1 à
d'environ 12 heures, soit la moitié du délai observé chez les
23.3). Les macules érythémateuses peuvent prendre un aspect
patients ayant une méningite à NM.

Figure 23.1.  Lésions papuleuses érythémateuses du dos et de la paume de la main chez une patiente ayant une méningococcémie
chronique à NM de sérogroupe B.

Figure 23.2.  Même patiente que figure 23.1, avec diffusion des lésions aux membres inférieurs et au tronc.
104
L'atteinte est bilatérale est symétrique.

Figure 23.3.  Plan plus rapproché des lésions de l'avant-bras et du dos de la main.
Lésion en cible macule érythémateuse rosée centrée par une lésion pétéchiale.
de piqûres d'insectes avec une lésion en cible purpurique au
centre (figure 23.3). Des lésions pustuleuses aseptiques sont
observées dans moins de 10 % des cas. Les lésions cutanées
peuvent être douloureuses dans un tiers des cas, et sont sou-
vent récurrentes et prédominent sur le tronc et les membres
avec une atteinte palmoplantaire (figure 23.1) dans 30 % des
cas. La biopsie cutanée retrouve à la fois des signes de vascu-
larite leucocytoclasique et des thromboses vasculaires secon-
daires. Les méningocoques ont été mis en évidence dans les
lésions cutanées autour et dans la lumière des vaisseaux et
la dissémination des bactéries semble faire intervenir l'inter­
action entre des structures bactériennes et les systèmes de
­jonction des cellules endothéliales [3]. L'atteinte articulaire est
également quasi constante et touche plus particulièrement les
grosses articulations et s'associe à des myalgies. Contrastant
avec l'atteinte cutanée, ces patients n'ont pas de méningite.
DIAGNOSTIC
Il est fait sur les hémocultures qu'il faut savoir répéter et/
ou sur la culture ou la PCR à partir des lésions cutanées. Le
germe isolé est le plus souvent du sérogroupe B mais des cas
RÉFÉRENCES
[1] Stephens DS, Greenwood B, Brandtzneg P. Epidemic meningitis,
meningococcaemia, and Neisseria meningitides. Lancet 2007 ; 369 : 2196–210.
[2] Coureuil M, Join-Lambert O, Lécuyer H, Bourdoulous S, Marullo S, Nassif X.
Pathogenesis of menigococcemia. Cold Spring Harb Perspect Med 2013 ; 3 :
a012393.
Méningococcémies 23
ont été observés avec le sérogroupe C ou plus récemment avec
le sérogroupe X.
TRAITEMENT
Il repose sur l'antibiothérapie qui doit être entreprise sans délai
dès qu'un cas de méningococcémie aiguë est suspecté [1]. Le
traitement du choc et des complications viscérales repose sur
des mesures réanimatoires qui ne seront pas détaillées ici. En
pratique, on recourt à la ceftriaxone qui doit être injectée en
intramusculaire à la dose de 2 g et ce avant l'admission. Le
relais est pris par la forme intraveineuse à la posologie de
1 g/jour. La durée du traitement est généralement de 7 jours
avant d'envisager un relais par une céphalosporine orale ou
par la ceftriaxone en sous-cutané ou de l'amoxicilline pour
une durée totale d'antibiothérapie de 15 jours. Quelle que soit
la forme de méningococcémie, le traitement antibiotique est
le même et les cas de méningococcémie doivent faire l'objet
d'une déclaration obligatoire eux organismes de santé. Une
chimioprophylaxie doit être systématiquement administrée
aux sujets contacts.
[3] Dupin N, Lécuyer H, Carlotti A, Poyart C, Coureuil M, Chanal J, et al. Chronic
meningococcemia cutaneous lesions involve meningococcal perivascular invasion
through the remodelling of endothelial barriers. Clin Infect Dis 2012 ; 54 :
1162–5.
105
 Tuberculose cutanée
Amel Mebazaa, Mourad Mokni
Épidémiologie  107
Physiopathologie  108
Classification  108
Diagnostic  108
Formes anatomocliniques  110
Traitement  113
Conclusion  115
La tuberculose est une maladie infectieuse endémique où l'at-
teinte pulmonaire occupe la première place [1]. Elle sévit avec
une incidence 250 fois plus élevée dans les pays en voie de déve-
loppement que dans les pays industrialisés [1–3]. Les manifes-
tations cutanées de la maladie sont rares (selon l'OMS, elles
représenteraient moins de 2 % des cas de tuberculose et moins de
0,1 à 1 % des dermatoses) [1, 2], leur diagnostic demeure diffi-
cile en raison du polymorphisme des tableaux anatomocliniques,
de la multiplicité des diagnostics différentiels et de la difficulté
d'isoler l'agent pathogène [1–4]. L'expression clinique de la
maladie est essentiellement liée au mode d'envahissement de la
peau par le bacille de Koch (BK), à la virulence du germe et au
degré d'immunité de l'hôte [3]. Depuis les années quatre-vingt-
dix, on note la résurgence de la tuberculose dans les pays occi-
dentaux. Ce phénomène semble être lié à la co-infection par le
VIH, à l'apparition de souches multirésistantes, aux migrations de
populations et à un nombre croissant de personnes aux conditions
socio-­économiques précaires dans les pays développés [3, 5–7].
ÉPIDÉMIOLOGIE
Selon l'OMS, l'incidence de la tuberculose cutanée (TC)
semble en baisse dans les pays occidentaux. Une étude épidé-
miologique anglaise avait recensé, entre 1981 et 1995, 47 cas
de TC sur 1 065 cas de tuberculose tous sièges confondus [8].
Les scrofulodermes (ganglionnaires ou ostéoarticulaires) en
constituaient plus de la moitié ; par ailleurs, il y avait 6 cas de
lupus vulgaire, 4 gommes dont 2 dans le cadre d'une miliaire
tuberculeuse, une tuberculose orificielle et 10 tuberculides. En
Espagne, Farina avait colligé, entre 1980 et 1993, 11 cas de TC
Dermatologie infectieuse
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24
(4 scrofulodermes, 2 lupus vulgaires, 2 miliaires, 2 gommes,
1 inclassable) ; ceci représentait 2,1 % de l'ensemble des tuber-
culoses et 0,14 % des dermatoses [9]. En France, une grande
disparité entre les régions est notée avec un taux en Île-de-
France 3,5 fois supérieur à la moyenne nationale. Toutes régions
confondues, la TC compte 0,17 % des cas de tuberculoses [3].
En Afrique, en Extrême et Moyen-Orient, l'incidence de la
TC est en hausse. En Éthiopie, Terranova avait rapporté, entre
2005 et 2007, 202 cas de TC, avec une incidence de 67,3 %
[10]. Les scrofulodermes représentaient 70 % des cas. Au
Bangladesh, Choudhury avait colligé, entre 1992 et 2001,
400 cas de TC [11]. La prévalence de l'infection était de 44 %.
La tuberculose verruqueuse représentait la moitié des cas, le
lupus tuberculeux 40 % et les scrofulodermes 10 % des cas.
Au Pakistan, 153 cas de TC ont été rapportés entre 1996 et
1999 [12]. Le lupus tuberculeux (63 cas) et les scrofulodermes
(54 cas) étaient les plus fréquents. Dans le nord de l'Inde,
402 cas de TC ont été rapportés sur une période de 25 ans [13].
Ceci représentait 0,1 % des dermatoses. La tuberculose verru-
queuse et le lupus tuberculeux prédominaient. À Hongkong,
Chong avait colligé, entre 1983 et 1992, 176 cas de TC ; ceci
représentait 0,066 % de l'ensemble des dermatoses [14]. Les
tuberculides représentaient près de 80 % des cas. Dans une
2e étude réalisée 10 ans après la 1re, les auteurs avaient noté,
sur 147 cas de TC, 131 tuberculides (89 %) [15].
Au Maghreb, la TC est relativement fréquente et elle sévit
à l'état endémique. Une étude marocaine avait colligé, entre
1981 et 2004, 216 cas de TC, représentant 2 % des derma-
toses. Les formes les plus fréquentes étaient les gommes et les
scrofulodermes (72 %) suivies du lupus tuberculeux (12 %).
En Algérie, 45 cas de TC avaient été recensés sur 10 ans. Les
gommes et scrofulodermes représentaient 50 % des cas et le
lupus tuberculeux 30 % [16]. En Tunisie, selon des études
monocentriques réalisées dans différentes régions, la préva-
lence de la TC serait inférieure à 4 cas/an [1, 2, 7]. Au nord,
il existe une prédominance des formes multibacillaires et au
centre une égalité entre les formes pauci et multibacillaires
[7,  17, 18]. Une étude récente avait colligé 137 cas de TC
entre 1991 et 2011 [7]. Les scrofulodermes et les gommes
représentaient plus de 80 % des cas.
Globalement, dans les pays développés, les formes cli-
niques les plus fréquentes sont celles liées à une forte immu-
nité, notamment le lupus tuberculeux et les tuberculides [1, 2].
En revanche, dans les pays en voie de développement comme 107
dans le Maghreb ou en Orient, les formes à immunité faible ou
24 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
Tableau 24.1.  Spectre de la tuberculose cutanée.
Formes d'inoculation Formes multibacillaires
Entité Chancre T. ulcéreuse Miliaire Gommes Scrofulodermes T. verruqueuse Lupus
clinique d'inoculation orificielle
Cultures + + ++ + +
IDR – – – ± ± +
Terrain Nourrisson, Auto- Immuno­­ Faible Faible
jeune enfant inoculation dépression immunité immunité
intermédiaire (scrofulodermes, gommes tuberculeuses et tuber-
culose verruqueuse) sont les plus prévalentes (tableau 24.1).
Ce profil est en mutation progressive en fonction du dévelop-
pement socio-économique du pays ou de la région.
La TC atteint le plus souvent le sujet jeune. Il existerait
une prédominance masculine nette de l'infection selon des
études indiennes, chinoises et africaines [11–13]. En Europe
et au Maghreb en revanche, on ne retrouve pas de prédomi-
nance de sexe. Selon l'OMS, près des deux tiers de la popula-
tion atteinte sont âgés de moins de 30 ans [5]. Dans une étude
indienne, près de 20 % des patients atteints de TC étaient âgés
de moins de 16 ans [11].
En Europe, Au Japon et également en Tunisie, l'âge moyen
au moment du diagnostic se situe aux alentours de 40 ans. Dans
la série marocaine de 216 cas, l'âge moyen des patients était de
29 ans (60 % des patients âgés de moins de 30 ans). Dans la série
tunisienne de l'hôpital la Rabta, 7 patients (0.05 %) étaient âgés
de moins de 15 ans lors du diagnostic de la maladie [7].
PHYSIOPATHOLOGIE
Après un premier contact avec le BK, un chancre d'inoculation
se développe, le plus souvent pulmonaire, rarement cutané. À
partir de ce foyer initial, une dissémination des bacilles se pro-
duit, d'abord par voie lymphatique, puis par voie sanguine [4].
Des sites secondaires d'infection se constituent, électivement
aux sommets pulmonaires, mais également au parenchyme
rénal, aux épiphyses et au cortex cérébral. Les localisations
cutanées sont plus rares. Elles résultent soit d'une inocula-
tion directe du BK, soit d'une dissémination sanguine ou par
contiguïté à partir d'un foyer de voisinage (ganglion, os).
L'infection par le bacille de Koch n'est pas synonyme de mala-
die tuberculeuse. Dans 90 % des cas, une immunité cellulaire
se constitue, permettant une guérison définitive de la maladie.
Dans 10 % des cas, une tuberculose « maladie » se déclare [4].
De nombreux facteurs endogènes (les âges extrêmes, les
déficits congénitaux de l'immunité cellulaire, les maladies auto-
immunes) et exogènes (la promiscuité et les mauvaises condi-
tions d'hygiène, les infections virales dont le sida, les affections
parasitaires chroniques, la prise d'immunosuppresseurs ou d'une
corticothérapie générale prolongée, l'alcoolisme chronique, la
malnutrition) favorisent l'infection et la maladie [4].
Lors d'un contage, un sujet antérieurement exposé au BK
est théoriquement « immunisé » (au même titre que le BCG
108 [bacille de Calmette et Guérin]) sauf en cas de survenue d'une
Formes paucibacillaires Formes réactionnelles
Érythème Autres
vulgaire induré de tuberculides
Bazin
± ± – –
+ ++ ++
Sujet déjà Réactivation Hyperréactivité
sensibilisé cellulaire
immunodépression (auquel cas il pourrait y avoir une réacti-
vation). Le risque de développer la maladie est moindre chez
un sujet sensibilisé que chez un sujet qui n'a jamais été en
contact avec le germe [3].
Les macrophages et les lymphocytes T activés sont les
principaux acteurs de l'immunité cellulaire impliqués dans la
défense de l'hôte contre la tuberculose [3, 4].
Selon la qualité de cette réponse immune, il existe un
spectre de formes anatomocliniques de tuberculose cutanée :
des formes multibacillaires avec mauvaise réponse immune
(miliaire, gommes, scrofulodermes et tuberculose orificielle)
et des formes paucibacillaires avec réponse immune bonne ou
intermédiaire (lupus vulgaire et tuberculose verruqueuse) [3, 4].
CLASSIFICATION
Plusieurs classifications ont été proposées pour subdiviser les
formes anatomocliniques de TC [2, 3, 6]. Parmi celles-ci, c'est
la classification de Beyt qui fait référence [6]. Cette classifi-
cation repose principalement sur des critères physiopatholo-
giques. Par ailleurs, à l'instar de la classification de Ridley et
Jopling dans la maladie de Hansen, une autre classification a
été établie sur des critères cliniques, immunologiques, histo-
logiques et bactériologiques. Cette classification distingue des
formes multibacillaires avec mauvaise réponse immune et des
formes paucibacillaires avec réponse immune bonne ou inter-
médiaire (tableau 24.1) [2, 4].
Le diagnostic microbiologique est aisé dans les formes
multibacillaires. Il est en revanche plus difficile dans les
formes paucibacillaires. Il nécessite donc le recours à des cri-
tères cliniques, immunologiques et histologiques pour aider
au diagnostic. C'est dans ces formes de diagnostic difficile
que l'amplification génique par PCR pourrait être d'un grand
apport [2, 19].
DIAGNOSTIC
Il repose sur un faisceau d'arguments.
CLINIQUE
Les arguments cliniques sont les suivants :
n un examen clinique minutieux qui suspectera une TC ;
n la notion de zone d'endémie ;

n l'existence d'éventuels antécédents de tuberculose ;
n l'association à une tuberculose pulmonaire ou à un foyer de
tuberculose viscérale active.
RÉACTIONS TUBERCULINIQUES
Différentes techniques sont utilisées pour évaluer l'allergie à
la tuberculine. La plus utilisée est la lecture quantitative après
injection intradermique stricte (méthode de Mantoux) de
0,1 mL, soit 10 U de tuberculine Mérieux (ou 2 U de
PPD-RT23 danoise), fiable. Cependant de nombreux facteurs
influencent l'allergie tuberculinique. Cette hypersensibilité
retardée à médiation cellulaire dépend d'un contrôle géné-
tique ; ainsi on observe des anergies tuberculiniques familiales
malgré des vaccinations BCG répétées. Tous les facteurs agis-
sant sur l'immunité (âges extrêmes, infections virales dont le
sida, maladies auto-immunes, médicaments immunosuppres-
seurs ou corticothérapie générale, malnutrition, etc.) peuvent
négativer la réponse allergique ou la ralentir ; c'est pourquoi il
importe d'effectuer une lecture répétée du test, non seulement
à la classique 72e heure mais parfois jusqu'au 6e jour. La valeur
seuil de lecture de l'IDR (intradermoréaction) en l'absence de
vaccination BCG est habituellement fixée à 10 mm d'indura-
tion. Lorsque la vaccination remonte à plus d'un an, l'infection
par le bacille tuberculeux (qui n'est pas synonyme de maladie
tuberculeuse) est probable si l'IDR est supérieure à 14 mm,
a fortiori si elle est phlycténulaire. À l'échelon individuel, le
« virage » de l'allergie tuberculinique (ou le « survirage » en
cas de vaccination BCG) a une meilleure valeur prédictive
de l'infection. Une intradermoréaction négative n'élimine ni
une infection ni une tuberculose évolutive, a fortiori si elle est
récente ou si le malade est immunodéprimé.
BIOLOGIE
La mise en évidence du BK dans les lésions est le seul
moyen qui permettra un diagnostic de certitude d'une tuber-
culose cutanée. Cependant, cette situation reste rare pour la
tuberculose cutanée, surtout dans les formes paucibacillaires
(tableau 24.1).
Examen direct
Il fait appel au caractère acido-alcoolo-résistant du bacille.
Cette capacité pour les bacilles, déjà colorés par la fuchsine
phéniquée de Ziehl ou un colorant fluorescent (auramine), de
ne pas être décolorés par les acides et l'alcool, permet de les
détecter à l'examen microscopique en quelques minutes. Cette
technique est peu sensible et non spécifique. L'acido-alcoolo-
résistance est une caractéristique de l'ensemble des mycobac-
téries [4].
Culture
Elle est fondamentale pour le diagnostic bactériologique, l'iden-
tification de l'espèce et l'élaboration de l'antibiogramme. Le BK
se cultive en aérobie strict entre 35 et 37 °C sur milieux enrichis,
notamment celui de Löwenstein-Jensen. Cependant la lenteur
de multiplication des BK impose un délai de culture de 28 jours
(4 à 8 semaines). Une détection plus rapide peut être obtenue
par la respirométrie radiométrique. Les nouveaux systèmes de
culture comme Bactec (milieu liquide) ont l'avantage d'être plus
performants que le milieu traditionnel de Löwenstein-Jensen,
Tuberculose cutanée 24
ils permettent également l'identification précise de la mycobac-
térie et la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques, avec
un coût moindre que celui de la PCR [20].
Biopsie cutanée
L'image histologique la plus caractéristique est celle d'un
granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse et présence
de bacille acido-alcoolo-résistant [4]. Cependant, selon la
réponse immunitaire et l'ancienneté des lésions, d'autres
images histologiques peuvent se voir telles que des granu-
lomes palissadiques ou sarcoïdosiques, des abcès, une réaction
inflammatoire non spécifique ou une panniculite [3, 4, 21].
En présence d'une bonne réponse immunitaire de l'hôte (lupus
tuberculeux, tuberculose verruqueuse), des granulomes tuber-
culoïdes se développent. Ils peuvent être le siège de lympho-
cytes, de plasmocytes, d'histiocytes et de cellules géantes de
type Langhans (figure 24.1). Cependant la nécrose caséeuse
est minime ou absente et les bacilles tuberculeux ne sont géné-
ralement pas retrouvés ou sont présents en très faible nombre.
Dans les formes associées à une faible réponse immunitaire
de l'hôte, la formation de granulome peut être compromise et
les lésions sont le siège d'une réaction inflammatoire non spé-
cifique aiguë ou chronique (tuberculose orificielle, miliaire
tuberculeuse, gommes). Dans ces formes, le diagnostic est
facilité par la présence de bacilles de Koch dans les tissus [4].
Dans les autres formes (scrofulodermes), les lésions montrent
des images intermédiaires.
Technique d'amplification génique
Les techniques d'amplification génique (PCR) sont des tech-
niques sensibles et rapides pour la détection du bacille de
Koch et peuvent être d'un grand apport dans les formes pau-
cibacillaires [4, 19].
En effet, en raison de la difficulté d'isoler bactériologique-
ment l'agent pathogène notamment dans les formes pauciba-
cillaires, la PCR a été mise au point pour détecter rapidement
le BK afin de commencer le traitement plus rapidement que
par les méthodes classiques. Arora et  al. ont utilisé la PCR
chez 10 patients présentant une tuberculose cutanée (3 tuber-
culoses verruqueuses, 2 lupus vulgaires, 3 scrofulodermes,
1 tuberculide papulonécrotique et 1 érythème induré de Bazin) :
60 % des PCR étaient positives (3 tuberculoses verruqueuses,
2 lupus vulgaires, 1 scrofuloderme) alors que l'histologie
n'était quasiment pas spécifique et que les cultures par tubages
109
Figure 24.1.  Granulomes tuberculoïdes et cellules géantes.
24 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
ou prélèvements locaux n'étaient positives que dans 10 %
des cas (aucune PCR positive chez 20 sujets témoins qui pré-
sentaient une lèpre) [22]. De même, de l'ADN du complexe
M. tuberculosis a été détecté dans des lésions d'érythème induré
de Bazin [19] ou au sein de tuberculides papulonécrotiques
[19, 22]. Cependant, cette méthode a également ses limites :
des précautions strictes mais élémentaires doivent être prises
pour le prélèvement des échantillons, à savoir leur (non) fixa-
tion ou encore l'extraction de l'ADN [19]. De même, la dis-
tinction entre M. tuberculosis, M. bovis et M. africanum n'est
pas facile à réaliser par PCR [22]. Il convient donc d'utiliser
la PCR dans la connaissance de ses limites et de façon appro-
priée, mais elle peut être un complément intéressant pour aider
au diagnostic de tuberculose cutanée (surtout dans ses formes
paucibacillaires) et débuter au plus tôt le traitement.
Tests immunologiques
Depuis de nombreuses années on s'est attaché à étudier les
réponses immunologiques au cours de la tuberculose (réponse
humorale ou lymphocytaire B avec production d'anticorps,
réponse cellulaire ou lymphocytaire T avec production d'inter-
féron gamma) et à mettre au point des tests immunologiques
pour le diagnostic de la tuberculose maladie et de la tubercu-
lose infection. Les tests sérologiques développés pour explo-
rer l'immunité humorale n'ont jamais été satisfaisants. Les
difficultés inhérentes au test cutané à la tuberculine ont sus-
cité, depuis une dizaine d'années, un vif intérêt pour le déve-
loppement de tests in  vitro de l'exploration de l'immunité
cellulaire. Plusieurs tests sont commercialisés ou en dévelop-
pement dans plusieurs pays. Ils mesurent la production d'inter-
féron gamma par les cellules T circulantes, en réponse à des
antigènes de M. tuberculosis en utilisant les techniques Elisa
(QuantiFERON-TB, Cellestis Limited) ou Elispot (T-SPOTTB,
Oxford Immunotec). Le diagnostic de l'infection tuberculeuse
latente a aussi gagné en sensibilité, spécificité, et valeur pré-
dictive positive, grâce à ces tests, qui tendent à remplacer –
sauf pour les jeunes enfants – le test tuberculinique. Ces tests
ont toutefois des limites qu'il est important de connaître, en
particulier pour ce qui est de la distinction entre tuberculose
active et latente, et de l'exclusion du diagnostic de tuberculose.
De nouvelles méthodes de diagnostic avec de bonnes sen-
sibilité et spécificité sont en cours de développement surtout
dans la tuberculose pulmonaire. Leur utilisation dans la tuber-
culose cutanée est à l'étude.
FORMES ANATOMOCLINIQUES
FORMES MULTIBACILLAIRES
Chancre tuberculeux
C'est une présentation rare (1 à 2 % des cas de TC). Il résulte
de l'inoculation cutanée de Mycobacterium tuberculosis chez un
sujet non immunisé. Il est surtout observé chez les enfants et les
nourrissons mais peut se voir également chez le personnel de
santé ou de laboratoire [1–4]. L'inoculation de Mycobacterium
bovis peut s'observer chez les sujets en contact avec du bétail
(vétérinaire, éleveurs). Le chancre tuberculeux siège habituelle-
ment au niveau des membres ou de la face. Il peut aussi siéger
au niveau des régions buccales et génitales [2]. La contamina-
110 tion fait suite à une blessure directement ­infectante (circoncision
rituelle, chirurgie avec du matériel non stérilisé, tatouage, per-
cement d'oreille) ou à l'infection d'une plaie souillée (crachats,
morsure) voire à une contamination orale (bouche à bouche, lait
infecté) [2, 3]. Deux à 3  semaines après inoculation, un petit
nodule érythématoviolacé apparaît puis s'ulcère avec décol-
lement des bords. Trois à 8  semaines après l'inoculation, une
extension lymphatique est alors visible avec lymphangite et adé-
nopathies régionales indolores. Celles-ci vont se ramollir et fis-
tuliser à la peau, en quelques mois [2–4]. Il n'y a pas de signes
généraux. L'évolution est spontanément favorable en 3 à 12 mois
laissant une cicatrice atrophique [2, 4]. Plus rarement, la maladie
peut toucher d'autres organes ou aboutir à un lupus vulgaire, à
une tuberculose verruqueuse ou à un scrofuloderme. L'IDR à la
tuberculine est négative en début de maladie et se positive par la
suite [2]. L'histologie montre initialement une réaction inflam-
matoire non spécifique faite principalement de polynucléaires
neutrophiles avec de nombreux bacilles. En quelques semaines,
s'installe une immunité spécifique, avec développement de gra-
nulomes tuberculoïdes et raréfaction des bacilles [2].
Dans une étude récente de l'hôpital la Rabta, 3 cas de
chancres tuberculeux ont été décrits, 2 buccaux et 1 génital [7].
Tuberculose ulcéreuse orificielle
Devenue très rare, cette entité est secondaire à une auto-­
inoculation à partir de foyers pulmonaire, laryngé, digestif ou
urogénital chez des sujets fortement bacillifères [2, 4]. Cette
affection se localise au niveau des orifices naturels (narines,
bouche, anus et urètre). Elle touche généralement des adultes
de sexe masculin. La lésion se situe volontiers dans la bouche
(en particulier sur la langue) ou aux lèvres [1–4]. Elle est
habituellement unique, superficielle et particulièrement dou-
loureuse. Les bords sont irréguliers, violacés et le fond est
fibrinopurulent. Les localisations anales et génitales ont ten-
dance à être végétantes. La tuberculose ulcéreuse orificielle
s'accompagne souvent d'adénopathies locorégionales homo-
latérales, inflammatoires. Histologiquement, il existe un
infiltrat inflammatoire massif et non spécifique où l'on peut
individualiser le bacille [2]. Les cultures sont souvent posi-
tives. Lorsque la lésion est chronique, un granulome apparaît
et le bacille est alors difficilement mis en évidence [2–4].
Scrofulodermes
C'est la forme de TC la plus fréquemment décrite dans les
séries maghrébines et africaines [5, 7, 10, 11, 16]. Elle résulte
de l'envahissement, par contiguïté, de la peau à partir d'un
foyer sous-jacent. Elle réalise un ou des nodule(s) ferme(s)
sous-cutané(s), mobile(s) au départ, qui se ramolli(ssen)t
secondairement pour fistuliser en regard de foyers tubercu-
leux profonds ganglionnaires (cervical, axillaire, inguinal,
etc.) (figure  24.2) ou ostéoarticulaires (rachis, membres).
Les lésions cutanées se traduisent par des ulcères déprimés
à bords pourpres et irréguliers, d'aspect décollé, à fond gra-
nuleux jaunâtre et des fistules déchargeant du pus séro-­
grumeleux [2–4]. Les cicatrices qui en résultent sont le plus
souvent rétractiles, parfois hypertrophiques [1–4]. Les scrofu-
lodermes surviennent habituellement chez l'adulte jeune sans
prédominance de sexe. L'IDR est le plus souvent positive.
Lorsqu'elle est supérieure à 15 mm, elle est en faveur d'une
tuberculose active. Cependant, l'IDR peut être négative en cas
de tuberculose confirmée et se positiver avec l'amélioration
clinique. Sur le plan biologique, un syndrome inflammatoire

Figure 24.2.  Cicatrices de scrofulodermes au niveau de la
région cervicale.
est fréquent. L'examen bactériologique direct à la recherche
de BAAR (bacille acido-alcoolo-résistant) est parfois posi-
tif. L'image histologique la plus fréquente est un granulome
tuberculoïde constitué d'un amas de cellules épithélioïdes et
de cellules géantes de type Langhans, entouré d'un manteau
de cellules mononucléaires [2]. Le granulome tuberculeux
avec nécrose caséeuse est moins fréquent [1–4]. Il est impéra-
tif de rechercher des foyers viscéraux tuberculeux autres que
le foyer contigu. Le diagnostic est habituellement porté sur
une confrontation anatomoclinique et sur la culture du liquide
de la fistule ou d'un prélèvement profond [1–4].
Gommes
Les gommes tuberculeuses se traduisent par des abcès froids
tuberculeux métastatiques. Elles constituent, selon des séries tuni-
siennes et marocaines, la 2e forme anatomoclinique la plus fré-
quente après les scrofulodermes [5, 7]. La dissémination du BK
dans les tissus sous-cutanés se fait par voie hématogène, à par-
tir d'un foyer tuberculeux à distance. Parfois, le foyer initial n'est
pas identifiable et l'on parle d'une bacillémie silencieuse [2, 4].
La réactivation des BK quiescents peut survenir lors d'un trau-
matisme local ou d'une inflammation non spécifique [1–4]. Les
gommes réalisent des nodules dermohypodermiques bien limités,
indolores, fermes puis fluctuants, qui s'ulcèrent puis finissent par
cicatriser [1–4]. Elles sont souvent multiples, asymétriques, de
taille variable (3 à 10 cm de grand axe) et fréquemment situées sur
les membres. Classiquement, elles surviennent sur un terrain débi-
lité, chez des enfants dénutris ou des patients immunodéprimés [2,
4]. Il n'existe pas de prédominance de sexe. L'IDR est habituelle-
ment positive. L'examen direct du liquide de ponction de l'abcès
est peu rentable mais la culture permet habituellement d'isoler le
bacille tuberculeux [2, 4]. L'histologie retrouve des granulomes
ou tuberculoïdes ou des infiltrats non spécifiques. La culture est
souvent positive en cas de biopsie profonde [2]. Un foyer tubercu-
leux initial (pulmonaire ou autre) est fréquemment retrouvé.
Miliaire cutanée
Cette forme devenue exceptionnelle de nos jours résulte d'une
dissémination hématogène [2]. Elle affecte les âges extrêmes
ou les patients immunodéprimés (surtout les patients infectés
par le VIH). Elle fait volontiers suite à une rougeole, chez des
patients peu ou pas immunisés contre la tuberculose [2, 4].
Tuberculose cutanée 24
Figure 24.3.  Tuberculose verruqueuse du dos de la main.
L'éruption est polymorphe à type de papules érythémato-
violines, vésicules et pustules, qui peuvent devenir hémor-
ragiques et nécrotiques [4]. Elle est profuse et disséminée
particulièrement au tronc. L'évolution se fait vers l'abcéda-
tion. On note des signes généraux marqués avec altération
de l'état général et fièvre. Il convient de rechercher d'autres
localisations (méningée surtout, hépatique, splénique, etc.).
L'IDR est négative. L'histologie retrouve une infiltration non
spécifique (polynucléaires ou lymphocytes) avec des plages
hémorragiques ou de nécrose [2]. La recherche de bacilles au
niveau des lésions est souvent positive en culture mais peut
même l'être à l'examen direct [2]. Le pronostic reste sombre
et ce malgré la mise en route du traitement antituberculeux.
FORMES PAUCIBACILLAIRES
Tuberculose verruqueuse
Cette forme de TC représente près de la moitié des cas dans des
études indienne et bangladeshienne [11, 13]. Elle fait suite à
une réinfection exogène chez un patient antérieurement sensi-
bilisé et ayant un état immunitaire relativement bon. Certaines
professions sont plus exposées à cette entité : éleveurs de
bétail, employés des abattoirs, professions médicales et para-
médicales [2]. La lésion est souvent unique, indolore, siégeant
préférentiellement sur les extrémités (figure 24.3). Elle peut,
dans certains cas, être associée à des adénopathies. D'autres
localisations comme la face ou la région périanale ont été
décrites [4]. De taille et de forme variable, la lésion se traduit
par un halo inflammatoire entourant un placard violacé, papil-
lomateux et kératosique. Un exsudat séreux ou purulent peut
sourdre à la pression de cette lésion [2–4]. L'évolution est lente
en tache d'huile [2]. L'IDR est positive. Histologiquement, la
tuberculose verruqueuse se caractérise par une hyperplasie
pseudo-épithéliomateuse avec hyperkératose orthokérato-
sique, papillomatose et acanthose. Un infiltrat inflammatoire
dermique avec des granulomes tuberculoïdes et de la nécrose
caséeuse sont également retrouvés [2, 4]. Le BK est rarement
mis en évidence et les cultures sont le plus souvent négatives.
Lupus tuberculeux (lupus vulgaire)
Cette forme de tuberculose cutanée prédomine dans les pays
industrialisés [1]. Elle survient chez un patient ayant déjà
été en contact avec le bacille [1, 2, 4]. Elle se rencontre plus
fréquemment chez la femme. Elle évolue très lentement et
s'accompagne d'une destruction tissulaire progressive [2, 4]. 111
24 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
Le lupus vulgaire affecte électivement la face, le cou et les
oreilles. Il peut également toucher les membres ou le reste
du tégument (figure 24.4) [2, 4, 6]. Cette forme de tubercu-
lose cutanée résulterait d'une réactivation d'une tuberculose
quiescente, mais des formes contemporaines d'un foyer pro-
fond évolutif sont décrites [1, 2, 4, 6]. La lésion élémentaire,
le lupome, est un micronodule mou, plan ou légèrement
papuleux, jaunâtre, donnant un aspect de « gelée de pomme »
à la vitropression. La confluence de plusieurs lupomes abou-
tit au classique placard à centre atrophique et à bordure
érythémato-violine infiltrée centrifuge qui peut s'ulcérer ou
pigmenter (figure  24.4). Il est recommandé de rechercher
une atteinte muqueuse associée (principalement nasale ou
buccale en cas de localisation faciale du lupus) [2, 4].
Plusieurs aspects anatomocliniques de lupus vulgaire ont
été décrits :
n le lupus plan, de teinte rouge, orangée ou violacée surtout
en périphérie, finement squameux ou légèrement érodé,
avec une évolution cicatricielle nacrée en son centre, simu-
lant un lupus érythémateux [2, 4] ;
n le lupus annulaire, à forte extension centrifuge, à distinguer
du lupus subaigu et des dermatophyties [1, 2, 4] ;
n le lupus psoriasiforme qui réalise des plaques squameuses
étendues infiltrées et prête à confusion avec des dermatoses
érythématosquameuses psoriasiformes [1, 2] ;
n le lupus serpigineux qui forme un placard (verruqueux,
impétigoide, végétant ou pseudo-tumoral) d'extension irré-
gulière et lente prédominant au tronc et aux membres [2, 4] ;
n le lupus scléreux (de Leloir et Vidal) produisant un bourre-
let papillomateux induré sur les membres et difficile à dis-
tinguer cliniquement de la tuberculose verruqueuse [2] ;
n le lupus tumidus réalisant une tuméfaction rouge jaunâtre,
infiltrée, d'évolution lentement extensive sans tendance à
l'ulcération [2, 4] ;
n le lupus ulcérovégétant (vorax) touchant préférentiellement
la pointe du nez avec des mutilations parfois importantes
pouvant faire évoquer un carcinome, une sarcoïdose, un
lymphome à type de granulome centrofacial ou une infec-
tion spécifique (leishmaniose, lèpre, syphilis tertiaire ou
mycose profonde) [1, 2, 4] ;
n le lupus myxomateux comportant une tuméfaction molle
jaunâtre localisée surtout sur le lobe de l'oreille simulant les
infiltrations lymphomateuses.
L'IDR est positive, témoin de la réactivation de la maladie
tuberculeuse. Histologiquement, l'épiderme est infiltré par des
112 Figure 24.4.  Lupus tuberculeux.
cellules mononucléées, le derme est le siège de granulomes
tuberculoïdes, mais la nécrose caséeuse est rarement retrou-
vée. La recherche de bacilles à l'examen bactériologique est
souvent négative [2, 4]. C'est dans ces formes paucibacillaires
de diagnostic difficile que la PCR présente un intérêt majeur
pour détecter le BK [19, 22]. Il est également important de
rechercher des localisations secondaires de l'infection.
TUBERCULIDES
Ces formes dites réactionnelles sont nosologiquement controver-
sées. Elles seraient liées à une réaction d'hypersensibilité due au
relargage d'antigènes par un foyer tuberculeux interne souvent
méconnu [1–4]. Ces formes sont de diagnostic difficile, car le BK
est dans la majorité des cas non retrouvé à la bactériologie [2].
Érythème induré de Bazin
Ce syndrome anatomoclinique décrit en 1855 est en train de
gagner du terrain de par le monde et notamment en Extrême-
Orient. Dans une série japonaise il représentait près de 80 %
des cas de tuberculose cutanée rapportés [14, 15].
Il survient préférentiellement chez la femme (90 %), à tout âge
après la puberté (âge moyen : 40 ans). Les patientes sont volontiers
obèses et ont une insuffisance veineuse. Elles présentent des pous-
sées d'hypodermite souvent aggravées par la fatigue et le froid,
évoluant de façon chronique sur plusieurs années, précédées de
signes généraux (fièvre, asthénie), d'une sensation de « jambes
lourdes ». Le tableau clinique réalise des nodules inflammatoires
fermes, mal circonscrits, mobiles par rapport au plan profond,
peu nombreux (1 à 10) parfois confluents en placards indurés,
douloureux, prédominant, de façon bilatérale et non symétrique,
électivement aux faces postéro-inférieures des jambes [2, 4, 14] ;
l'épiderme est érythématoviolacé (avec parfois une collerette de
desquamation) ou de couleur normale (figure 24.5). L'évolution se
fait vers l'ulcération une fois sur trois. La guérison spontanée s'ob-
tient en quelques semaines à quelques mois avec une hyperpig-
mentation cicatricielle sans atrophie. L'état général est conservé
et il est exceptionnel de trouver une autre localisation de la tuber-
culose [2]. L'IDR est fortement positive, voire phlycténulaire. À
l'histologie on observe un infiltrat lymphohistiocytaire initialement
hypodermique lobulaire puis septal puis dermohypodermique
avec une atteinte vasculaire multifocale, touchant les vaisseaux
artériels et, typiquement, thrombosant les veines de moyen et petit
calibre avec nécrose fibrinoïde et leucocytoclasie. Les granulomes
tuberculoïdes périvasculaires plus tardifs comportent parfois une
Figure 24.5.  Érythème induré de Bazin de la jambe.
 Tuberculose cutanée 24
nécrose caséeuse [2, 4]. La PCR présente également un grand inté- L'effet protecteur direct du BCG est diversement évalué selon
rêt puisqu'elle peut être positive dans 50 % des cas [19, 22]. les études [1]. Il semble permettre une réduction globale de
50 % du risque de tuberculose aussi bien pulmonaire qu'ex-
Lichen scrofulosorum tra-thoracique avec un taux de protection supérieur pour les
formes graves, notamment les méningites [1, 2]. Le vaccin
Cette forme se rencontre plus fréquemment chez les enfants BCG est constitué de bacilles vivants atténués, obtenus par
ou les adolescents et est associée à une tuberculose active ou Calmette et Guérin après cultures répétées de Mycobacterium
ancienne. Elle survient brutalement et touche préférentielle- bovis. La vaccination se fait par injection intradermique de
ment le tronc, les membres et éventuellement la lèvre supé- 0,1 mL de vaccin lyophilisé à la face postéroexterne du del-
rieure. L'éruption est symétrique et faite de micropapules rosées, toïde chez l'adulte, à la partie supéroexterne de la cuisse chez
fermes, luisantes, se regroupant pour former des placards grani- l'enfant. Les complications spécifiques sont l'ulcération per-
tés. La guérison se fait sans cicatrices [23]. L'IDR est positive. sistante (> 4  mois) ou étendue (> 1 cm), l'abcès froid sous-
Histologiquement, il existe un granulome tuberculoïde avec un cutané (figure  24.6) évoluant vers une ulcération, à bords
infiltrat longeant le follicule pileux [2, 4]. L'examen bactériolo- décollés, l'adénite et la « bécégite » par dissémination lympha-
gique direct et la culture sont habituellement négatifs. La PCR tique ou hématogène qui apparaît généralement sur un terrain
présente un intérêt majeur dans ces formes abactériennes ; elles de déficit immunitaire congénital (maladie granulomateuse
sont positives dans plus de 50 % des cas [23]. chronique, déficit combiné sévère, etc.) ou acquis (infection
VIH, hémopathies, corticothérapie, etc.). Un lupus tubercu-
leux (figure 24.7) ou des tuberculides peuvent se voir quelques
Tuberculides papulonécrotiques semaines à plusieurs années après vaccination par le BCG.
Il s'agit d'une éruption évoluant par poussées, faite de papules
rouges tournant au violet avec évolution nécrotique. Puis la
croûte se détache, laissant place à une cicatrice déprimée avec
hyperpigmentation périphérique [2, 4]. L'éruption comporte
les différents stades successifs de la lésion élémentaire et siège
de façon bilatérale sur les faces d'extension des membres, des
doigts et des orteils ainsi que sur le visage, les fesses et le
gland [2]. Chaque poussée évolue en un mois environ. Elles
surviennent surtout en saison humide et froide et touchent prin-
cipalement les enfants et adultes jeunes, chez qui il est recom-
mandé de rechercher une maladie de système sous-jacente
(maladie à complexes immuns) [2, 14]. L'IDR à la tubercu-
line est toujours positive, voire phlycténulaire. L'histologie
retrouve une caséification centrale et des éléments granuloma-
teux [2]. L'examen bactériologique est toujours négatif.

Érythème noueux
Il s'agit d'une hypodermite nodulaire aiguë, réalisant des nodo-
sités inflammatoires de 10 à 40 mm, rouges, chaudes, doulou-
reuses à la palpation, mal limitées et profondément enchâssées Figure 24.6.  Abcès dû à la vaccination au BCG.
dans le derme et l'hypoderme. Il existe une phase prodromique
de 3 à 6 jours, marquée par de la fièvre, des arthralgies et une
altération de l'état général. Ces nodosités apparaissent essen-
tiellement aux faces d'extension des jambes, plus rarement aux
avant-bras et sont en nombre variable [2]. Chaque élément
persiste 2 à 3 semaines, passant par les teintes de la biligenèse
avant de disparaître sans laisser de cicatrice. Les poussées se
succèdent sur 3 à 6 semaines environ. L'étiologie tuberculeuse
est devenue rare, mais à suspecter chez les enfants vivant dans
les pays tropicaux [2]. L'atteinte cutanée est alors contempo-
raine d'une primo-infection. La biopsie a peu d'intérêt, car elle
ne met pas en évidence le BK. Une IDR phlycténulaire ou le
virage des réactions tuberculiniques sont des éléments impor-
tants pour faire le diagnostic étiologique [2].

TRAITEMENT
Il comporte un double volet : préventif et thérapeutique. La
prévention se fait par une vaccination par le vaccin BCG ainsi 113
que par la lutte contre la pauvreté et la promiscuité [1–4]. Figure 24.7.  Lupus tuberculeux après vaccination par le BCG.
24 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Le traitement de la TC est le même que celui de la tuber-
culose pulmonaire et fait appel à l'association de rifampicine,
d'isoniazide, de pyrazinamide et éventuellement d'éthambutol,
pendant 2  mois, puis de rifampicine et d'isoniazide pendant
4 mois [1–4]. La durée de traitement des formes multibacil-
laires de TC dépend principalement des localisations secon-
daires sous-jacentes de l'infection [3, 24].
En cas d'immunodéficience acquise (notamment le sida),
l'antibiothérapie sera prolongée (9 à 12  mois) en surveillant
étroitement la survenue d'effets indésirables, l'apparition
d'une réaction paradoxale en début de traitement et en prenant
en compte les interactions médicamenteuses [2, 24, 25].
MOYENS THÉRAPEUTIQUES
Ils font appel à diverses molécules actives contre le BK. Le
tableau 24.2 résume leurs particularités et leurs principaux effets
indésirables. Les protocoles de la TC sont identiques à ceux
de la tuberculose pulmonaire, avec institution d'une tri ou qua-
drithérapie dont le but est de prévenir l'émergence des mutants
résistants et de rendre rapidement le malade non contagieux
[1, 24]. Ces protocoles comportent obligatoirement les
2  premiers mois l'isoniazide (3 à 5 mg/kg/jour), la rifampi-
cine (10  mg/kg/jour), l'éthambutol (15 à 20 mg/kg/jour) et
le pyrazinamide (20 à 30 mg/kg/jour), simplifiés pour les
4 à 7  mois suivants par une bithérapie isoniazide + rifam-
picine. L'éthambutol n'est probablement pas indispen-
sable en cas de souche sensible [24]. Les médicaments per
os sont pris le matin à jeun. Ce protocole reste la référence.
Cependant, la variabilité des traitements est soumise à des cri-
tères individuels (association à une localisation extracutanée,
contre-indication d'une molécule, etc.) et à des arguments épi-
démiologiques (coût et disponibilité des traitements). La ten-
dance actuelle privilégie les régimes courts de 6 mois, avec
prise quotidienne continue [24]. Des essais thérapeutiques
comportant un régime antibacillaire de 4 mois ont montré des
résultats encourageants dans la tuberculose pleurale et pour-
raient être étendus à la TC [24].

Tableau 24.2.  Principaux antituberculeux actuellement utilisés.

Formes disponibles Principaux effets

DCI Nom de spécialité en France Posologie indésirables

Isoniazide Rimifon PO : cp non sécable 4 à 5 mg/kg/j Hépatite, neuropathies

Isoniaside Lavoisier à 250 ou 500 mg Max : 300 mg périphériques,
IV : ampoule injectable algodystrophies, lupus induit
à 500 mg

Rifampicine Rifadine PO : gél à 300 mg, sirop 10 mg/kg/j Interactions

à 100 mg/5 mL Max : 600 mg médicamenteuses, réactions
IV : perfusion 600 mg immunoallergiques (éruption,
Rimactan PO : gél à 300 mg, sirop à cytopénie à type de
100 mg/5 mL thrombopénie ou d'anémie
hémolytique), insuffisance
rénale aiguë, potentialise
la toxicité hépatique de
l'isoniazide

Pyrazinamide Pirilène PO uniquement : cp sécable 15 à 30 mg/kg/j Hépatite, hyperuricémie

à 500 mg Max : 2 g constante pouvant
déclencher une crise de
goutte

Éthambutol Dexambutol PO : cp non sécable à 250 5 à 25 mg/kg/j Neuropathie optique,

ou 500 mg Max : 2,5 g rétrobulbaire
Myambutol PO : cp sécable à 400 mg
Éthambutol IV : ampoule injectable
à 1 200 mg

Streptomycine Streptomycine Préparation injectable 1 g 15 mg/kg/j Toxicité oto-cochléaire,

Diamant 1 g Max : 1 g toxicité rénale

Éthambutol + isoniazide Dexambutol-INH PO : cp sécable, éthambutol Cf. posologies et effets indésirables des différents
400 mg, isoniazide 150 mg composants

Rifampicine + isoniazide Rifinah PO : cp sécable, rifampicine

300 mg isoniazide 120 mg

Rifampicine + isoniazide Rifater PO : cp non sécable,

+ pyrazinamide rifampicine 120 mg,
isoniazide 50 mg,
pyrazinamide 300 mg

DCI : dénomination commune internationale ; PO : per os ; IV : intraveineux.

114

Tableau 24.3.  Protocoles classiques de traitements antituberculeux.
Antibiothérapie Protocole Protocole
antituberculeuse R6H6Z2 R6H6Z2E2
Rifampicine (R), 10 mg/kg/j 6 mois 6 mois
Isoniazide (H), 4 à 5 mg/kg/j 6 mois 6 mois
Pyrazinamide (Z), 25 mg/kg/j 2 mois 2 mois
Éthambutol (E), 20 mg/kg/j – 2 mois
Indication Régime classique Rechute ou résistance
à l'isoniazide
NFS : numération formule sanguine ; ASAT : aspartate-aminotransférase ; ALAT : alanine-aminotransférase.
Par ailleurs, chez le patient atteint de sida, il faut tenir
compte des interactions médicamenteuses avec les antirétro-
viraux (rifampicine et zidovudine, lamivudine et inhibiteurs
des protéases, et isoniazide et didanosine ou zalcitabine).
Depuis 1985 se pose le problème de BK chimiorésistants à
un seul antituberculeux (isoniazide) ou a plusieurs. La possi-
bilité de multirésistance doit être évoquée en cas de traitement
antituberculeux antérieur, surtout si celui-ci a été incomplet,
en cas de contage avec des patients ayant des souches multi-
résistantes ou en cas de séropositivité pour le VIH [24]. Dans
ces situations (résistance confirmée par un antibiogramme),
plusieurs antibiotiques sans AMM (Autorisation de mise sur
le marché) pour cette indication ont été testés pour se subs-
tituer aux antibiotiques classiques : quinolones (ofloxacine,
ciprofloxacine, voire sparfloxacine), aminosides (kanamy-
cine, amikacine), ansamycines et éthionamide [24].
INDICATIONS
Avant de démarrer le traitement antituberculeux qui est relati-
vement lourd et contraignant, il est recommandé de :
n recueillir le maximum d'arguments histologiques, immuno-
logiques et épidémiologiques permettant de retenir l'origine
tuberculeuse ;
n s'acharner à recueillir une preuve bactériologique, rarement
présente avec les méthodes usuelles ;
n rechercher la présence d'une localisation tuberculeuse
extracutanée, associée dans 20 à 30 % des cas ;
Les modalités thérapeutiques sont les suivantes :
n tuberculose cutanée vraie sans foyer extra-cutané chez l'im-
munocompétent : un traitement court de 6 mois est préco-
nisé [24] ;
n tuberculose cutanée associée à un ou plusieurs foyers vis-
céraux (tuberculose multifocale) : un traitement long de
9 à 12 mois avec quatre antibacillaires est recommandé [2,
4, 24] ;
n tuberculose associée au VIH : souvent multibacillaire
et volontiers chimiorésistante, elle fait appel à au moins
3 antibacillaires, à prolonger 9 à 12 mois après la négativa-
tion des cultures [24] ;
n tuberculose cutanée et grossesse : le traitement est de
9 mois et le pyrazinamide est contre-indiqué ;
Tuberculose cutanée 24
Protocole Surveillance clinique
R9H9E3 et biologique
9 mois NFS, ASAT, ALAT, créatinine
9 mois ASA, ALAT, examen neurologique
– ASAT, ALAT, créatininémie
9 mois Vision des couleurs, acuité
visuelle, champ visuel
Grossesse –
n tuberculose cutanée de l'enfant : les posologies doivent être,
comme pour l'adulte, adaptées au poids ;
n complications du BCG « BCGites » : l'isoniazide 5 mg/kg/
jour est administré pendant 6 mois.
À côté des mesures médicales, la place de la chirurgie est
restreinte : excision de lésions verruqueuses de petite taille,
reconstruction après une mutilation secondaire à un lupus
tuberculeux [2, 24].
L'efficacité du traitement est jugée sur la cicatrisation des
lésions cutanées et sur la prise de poids. La recherche d'effets
secondaires se fait cliniquement et biologiquement (surveil-
lance hépatique, rénale et uricémie) (tableau 24.3), le risque
d'hépatite cytolytique étant majoré par l'association isonia-
zide-rifampicine [2].
L'existence d'une éruption cutanée suggestive d'une toxi-
dermie aux antibacillaires doit conduire à une enquête de
pharmacovigilance rigoureuse afin de déterminer la drogue
responsable, sinon à une réintroduction progressive de chaque
médicament seul par paliers espacés de 3 à 4 jours [24].
MESURES ADJUVANTES
Certaines mesures adjuvantes sont indispensables, notam-
ment la notification des cas de TC et le dépistage de tubercu-
lose pulmonaire dans l'entourage familial. Il est recommandé
d'assurer une prise en charge conjointe avec les services de
pneumologie [1, 2, 25]. Dans certains pays du Maghreb, les
malades sont adressés au médecin du centre de lutte antitu-
berculeuse [5, 7]. En effet, dans cette affection chronique
où l'observance risque de ne pas être suffisante (avec possi-
bilité de résistance ultérieure), le contrôle direct de la prise
médicamenteuse augmente les taux d'efficacité du traitement
[4, 5, 7].
CONCLUSION
La tuberculose cutanée reste une pathologie mal connue par
le praticien, de diagnostic difficile, reposant notamment sur
l'histologie surtout en cas de négativité de l'examen micro-
biologique. Une résurgence des formes multibacillaires est
actuellement notée ainsi que l'apparition de formes réaction-
nelles dominées par l'érythème induré de Bazin. Ceci pourrait 115
24 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
s'expliquer par l'immunodépression liée aux infections rétro-
virales, aux néoplasies et aux transplantations d'organes, par
la résistance croissante aux antituberculeux et par le relâche-
ment des campagnes de lutte contre la tuberculose.
RÉFÉRENCES
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116
Les aspects cliniques étant disparates, la biopsie cuta-
née est recommandée devant toute lésion cutanée chronique
et traînante notamment en zone d'endémie, afin d'asseoir le
diagnostic.
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Mycobactérioses atypiques
ou environnementales
Épidémiologie  117
Bactériologie  117
Clinique  118
Diagnostic  119
Traitement  119
Prophylaxie  120
Les mycobactéries dites atypiques comprennent toutes les
mycobactéries à l'exception de Mycobacterium tuberculosis et
M. leprae. Leur survenue dépend de facteurs environnemen-
taux et immunitaires. De nombreuses espèces sont impliquées,
et les lésions cutanées sont variées. Deux d'entre elles, parmi les
plus fréquentes, surviennent chez le sujet immunocompétent. Il
s'agit de l'ulcère de Buruli (dû à Mycobacterium ulcerans) et du
« granulome des piscines » ou « granulome des aquariums » (dû
à Mycobacterium marinum) dans les pays de l'hémisphère nord.
Les autres mycobactéries responsables d'infections cutanées
surviennent préférentiellement en cas d'immunodépression
locale ou générale. Les mycobactérioses survenant en cas d'im-
munodépression locale (mésothérapie, chirurgie) sont essen-
tiellement dues à M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus et
M. xenopi. Les mycobactérioses survenant en cas d'immuno-
dépression générale (infection par le VIH, transplantés) sont
essentiellement dues à M. haemophilum et M. kansasii. Les
mycobactérioses atypiques cutanées font partie des complica-
tions infectieuses des traitements immunosuppresseurs et des
biothérapies.
ÉPIDÉMIOLOGIE
En Europe ou en Amérique du Nord, les formes décrites sur-
viennent par cas isolés le plus souvent sur un terrain immu-
nodéprimé. En zone forestière d'Afrique, les cas décrits sont
endémiques et déterminés par le milieu environnant. Ces
infections cutanées à mycobactéries atypiques sont également
décrites en Australie et en Amérique centrale. Le nombre
croissant de cas est lié au développement de traitements immu-
nosuppresseurs et à la propagation d'immunodépressions dues
Dermatologie infectieuse
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25
Mourad Mokni
à l'infection au VIH, et en zone d'endémie africaine, aux diffi-
cultés à définir des stratégies de prévention.
Le réservoir est immense. De nombreux animaux sont
concernés : oiseaux (M. avium), poissons (M. marinum,
M. ulcerans), singe (M. simiae). Ce réservoir n'est pas exclu-
sif et certaines espèces comme M. kansasii se retrouvent aussi
bien chez les bovins que les porcins. Le réservoir est aussi tel-
lurique, la plupart des espèces se retrouvant dans le sol (M. ter-
rae, M. fortuitum, etc.). L'eau (piscines, aquariums, mer), les
ballons et conduites d'eau chaude, ainsi que les robinets sont
également réservoirs de nombreuses espèces (M. gordonae,
M. xenopi, M. chelonae, M. scrofulaceum, etc.).
L'atteinte cutanée est le plus souvent due à une inoculation
du germe par voie externe : traumatisme en milieu aquatique
ou non, chirurgie avec ou sans pose de matériel prothétique,
soins de manucure ou pédicurie, épilation, mésothérapie. Les
traumatismes en milieu aquatique concernent essentiellement
des plaies des mains chez les aquariophiles lors du nettoyage
des aquariums, mais il peut s'agir également de l'exposition
de plaies à l'eau de baignade (eau douce, eau de mer, eau de
piscine) [1]. Plus rarement, l'atteinte de la peau est secon-
daire à une diffusion à partir d'un foyer profond [2]. Parfois
le mode de contamination reste inconnu malgré un interroga-
toire poussé.
BACTÉRIOLOGIE
Les mycobactéries sont habituellement classées en quatre
groupes (tableau 25.1) selon leur vitesse de croissance et leur
capacité à produire du pigment, en présence ou en l'absence de
lumière. Ainsi parmi les mycobactéries à croissance rapide, on
retient notamment M. fortuitum, chelonae, abscessus, et parmi
les mycobactéries à croissance lente, M. marinum, kansasii, et
les mycobactéries du complexe avium, comprenant les espèces
avium et intracellulare. Elles sont généralement saprophytes de
l'eau, du sol et possèdent, le plus souvent, un faible pouvoir
pathogène. Elles se développent grâce à des facteurs favori-
sants, telle une importante inoculation ou une immunodépres-
sion. Ces germes peuvent infecter divers organes, notamment
les poumons, le système ostéoarticulaire et la peau. Dans les
infections cutanées, le germe le plus fréquemment rencontré est
M. marinum, mais de nombreuses autres espèces peuvent être
en cause : M. chelonae, abscessus, fortuitum, kansasii, avium,
117
simiae, gordonae, terrae, xenopi, mucogenicum, etc.
25 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
Tableau 25.1.  Classification de Runyon.
Groupe I Photochromogènes (pigmentation jaune orange en présence de lumière)
et de croissance lente (> 7 jours)
Groupe II Scotochromogènes (pigmentation même en l'absence de lumière) à croissance lente Mycobacterium scrofulaceum
(> 7 jours)
Groupe III Non chromogènes à croissance lente (> 7 jours)
Groupe IV Non chromogènes à croissance rapide (< 7 jours)
CLINIQUE
Les lésions élémentaires rencontrées sont polymorphes :
nodules, papules, pustules, abcès, ulcères, placards plus ou
moins profonds (figures 25.1 à 25.3). Ces lésions peuvent être
uniques ou multiples, localisées à un membre ou disséminées
[2]. On peut distinguer plusieurs formes épidémio-cliniques.
Figure 25.1.  Lésions nodulaires à M. chelonae de la jambe
chez un patient immunodéprimé sous corticothérapie.
Collection Pascal del Giudice.
Figure 25.2.  Lésions nodulaires et ulcérées à M. chelonae
chez un patient immunodéprimé sous corticothérapie.
118 Collection Nicolas Dupin.
Mycobacterium marinum
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium simiae
Mycobacterium szulgai
Mycobacterium gordonae
Mycobacterium avium intracellulare
Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium fortuitum-chelonae
Mycobacterium abscessus
FORMES ENVIRONNEMENTALES
Elles réalisent deux tableaux cliniques évocateurs :
n la forme tropicale endémique ou ulcère dit « de Buruli ».
Cette affection, due à M. ulcerans, tient son nom de la
particulière fréquence avec laquelle elle a été décrite
dans la région de Buruli en Ouganda. L'affection est
endémique dans plusieurs zones tropicales humides
d'Afrique centrale et occidentale. Elle réalise une perte
de substance de dimension variable à bords irréguliers
et décollés au-delà des berges visibles. L'ulcération peut
être géante, térébrante, provoquant des destructions des
structures musculaires et ostéoarticulaires sous-jacentes
(cf. chapitre 26) ;
n les formes aquatiques : granulomes des piscines et mala-
dies des aquariums. Elles sont dues à M. marinum qui
peut être isolé de poissons. Elles réalisent le plus sou-
vent des lésions nodulaires multiples d'un membre,
avec un agencement sporotrichoïde le long des trajets
lymphatiques.
FORMES OPPORTUNISTES
Chez l'immunodéprimé, la présentation clinique est plus
sévère, avec une fréquence plus importante des formes abcé-
dées ou ulcérées et des lésions multiples [2]. Une adénopathie
satellite peut être palpée. Une extension profonde par conti-
guïté peut être associée : arthrite, ténosynovite (notamment au
niveau digital, où elle est plus fréquente que l'arthrite), ostéite.
Des atteintes viscérales, notamment pulmonaires ou du sys-
tème nerveux central sont possibles, essentiellement chez
l'immunodéprimé. L'intradermoréaction à la tuberculine est
en règle positive, ce qui ne doit pas égarer le diagnostic vers
une tuberculose.
INFECTIONS IATROGÈNES
Alors que les mycobactérioses atypiques cutanées survenant
sous corticothérapie générale ou sous immunosuppresseurs
sont « classiques », des publications récentes rapportent aussi
des cas survenant sous agent anti-TNF-α [1, 3, 4]. La majorité
de ces cas sont causés par M. marinum, mais d'autres germes
peuvent être impliqués : M. chelonae, M. mucogenicum,
M. abscessus.
 Mycobactérioses atypiques ou environnementales 25

Figure 25.3.  Patient non immunodéprimé ayant présenté une mycobactériose à M. chelonae après une cure de « spa ».
Collection Vincent Descamps.

également possible, l'infection tendant à guérir spontanément

DIAGNOSTIC dans un délai de 2 ans [1]. Si l'on décide d'un traitement anti-
biotique, il est recommandé d'utiliser une bithérapie par cla-
Le diagnostic microbiologique doit être réalisé dans un labo-
rithromycine et éthambutol, avec adjonction de rifampicine
ratoire spécialisé qu'il est important de prévenir, car certains
pour les foyers profonds ou osseux. L'azithromycine peut être
germes nécessitent une température de culture plus basse
utilisée en remplacement de la clarithromycine. La durée du
(M. marinum, ulcerans, chelonae) [5]. Une identification
traitement est de 1 à 2 mois après guérison clinique, typique-
d'espèce doit être faite dans tous les cas, un antibiogramme
ment de 3 à 4 mois en tout [6].
n'étant préconisé que pour certaines espèces ou dans certaines
Pour M. chelonae, la clarithromycine a été ancienne-
situations cliniques d'échec thérapeutique [6]. En outre, il est
ment proposée comme traitement de référence en mono-
important de noter que la sensibilité in vitro de nombreuses
thérapie, en raison d'une sensibilité de l'ordre de 100 %
mycobactéries atypiques n'est pas corrélée à l'efficacité cli-
in vitro ; toutefois des résistances peuvent se développer,
nique, et que les données d'antibiogramme sont donc à inter-
notamment chez les patients immunodéprimés, faisant pré-
préter avec prudence.
férer dans ces cas une bithérapie avec une molécule parmi
La biopsie cutanée est un élément important de l'orien-
les suivantes (par ordre de sensibilité décroissante) : tobra-
tation diagnostique, même si des aspects très différents
mycine, linézolide, imipénem, amikacine, clofazimine,
peuvent être observés, rendant compte du polymorphisme
doxycycline, ciprofloxacine. La durée de traitement
clinique. L'aspect le plus évocateur est celui d'un granu-
recommandée est de 4 mois, elle est augmentée à 6 mois
lome, associé avec différents degrés de suppuration voire
en cas d'atteinte osseuse [6].
d'abcédation. Plus rarement peuvent être observés une pan-
Pour les mycobactérioses cutanées à germes du complexe
niculite, un infiltrat histiocytaire diffus, une folliculite, une
avium intracellulare, le traitement associe généralement une
acanthose, une hyperkératose et une hyperplasie pseudo-
prise en charge chirurgicale et une antibiothérapie de 6 à
épithéliomateuse. La coloration de Ziehl, qui doit être pra-
12 mois avec une trithérapie d'éthambutol, de rifampicine et
tiquée systématiquement en cas de suspicion clinique, est
d'un macrolide (azithromycine ou clarithromycine) [6].
très inconstamment positive chez les immunocompétents.
Pour M. abscessus, les macrolides (azithromycine ou cla-
Il existe actuellement des techniques de PCR permettant
rithromycine) sont les seuls antibiotiques oraux actifs ; ils
une identification d'espèce plus rapide qu'avec les tech-
doivent être associés à un traitement parentéral par amikacine,
niques de culture standard [7]. Ces techniques posent tou-
céfoxitine ou imipénem. La durée totale de traitement sera de
tefois le problème d'un coût non négligeable rendant leur
4 à 6 mois [6].
utilisation en routine difficile, ainsi que celui de l'absence
Les mycobactérioses cutanées à M. fortuitum doivent être
d'antibiogramme.
traitées par une bithérapie d'au moins 4 mois (6 mois en cas
d'atteinte osseuse) combinant deux molécules parmi les sui-
TRAITEMENT vantes (par ordre de sensibilité décroissante) : amikacine,
ciprofloxacine, ofloxacine, sulfamides, imipénem, clari-
thromycine, doxycycline, céfoxitine. Certaines souches sont
CHEZ L'IMMUNOCOMPÉTENT sécrétrices d'une érythromycine-méthylase inductible ; la cla-
Les modalités de traitement varient selon l'espèce isolée. rithromycine doit donc être utilisée avec précaution, et la réa-
Pour M. marinum, qui est l'espèce la plus fréquemment en lisation d'un antibiogramme est toujours nécessaire pour ce
cause, l'efficacité de traitements non médicamenteux variés germe [6].
a été rapportée : chirurgie, cryothérapie, radiothérapie, élec- Enfin pour M. ulcerans (responsable de l'ulcère de Buruli),
trodessication, photothérapie dynamique. Une abstention est le traitement est généralement décevant ; la rifampicine seule
119
25 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
ou associée à la clarithromycine a été proposée mais un débri-
dement chirurgical est généralement nécessaire [6].
Dans tous les cas, un traitement complémentaire chirur-
gical peut être indiqué, surtout si un matériel étranger est
à l'origine de l'infection (prothèses mammaires, cathéter
veineux).
CHEZ L'IMMUNODÉPRIMÉ
Les lésions sont volontiers plus sévères [2]. Les modalités
de prise en charge ne sont pas codifiées, notamment quant
à la poursuite ou non du traitement immunosuppresseur. La
conduite à tenir chez ces patients vis-à-vis du traitement par
agent anti-TNF-α doit donc être discutée au cas par cas selon
le rapport bénéfice/risque. Il est raisonnable d'interrompre
le traitement par agent anti-TNF-α, et de ne le reprendre
qu'après un délai supérieur ou égal à 2 mois de traitement et
après s'être assuré de la normalisation complète des signes cli-
niques, radiologiques et/ou biologiques.
RÉFÉRENCES
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120
PROPHYLAXIE
Une série de mesures de prévention des cas nosocomiaux est
recommandée : éviction du contact avec de l'eau du robinet sur les
cathéters veineux ou les plaies chirurgicales ouvertes, éviction du
chlorure de benzalkonium comme antiseptique avant injection (non
efficace sur certaines mycobactéries), éviction des flacons multi-
doses pour les antiseptiques, éviction des médecines « parallèles »
avec injections de produits non vérifiés, respect strict des normes
d'asepsie, notamment en chirurgie plastique ambulatoire [6]. Pour
le cas particulier des infections à M. marinum, plusieurs auteurs
insistent sur une éviction du contact avec l'eau des aquariums chez
les patients porteurs de plaies des mains, ou immunodéprimés par
les agents anti-TNF-α, ainsi qu'une recherche d'aquariophilie lors
de l'interrogatoire avant mise sous agent anti-TNF-α.
Enfin, il nous semble important de déclarer à la pharmaco-
vigilance les cas survenant sous agent anti-TNF-α, et d'encou-
rager leur publication, pour améliorer notre connaissance de
ces complications et leur prise en charge.
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 Infection
à Mycobacterium ulcerans
ou ulcère de Buruli
Jean-Jacques Morand
Épidémiologie – Bactériologie  121
Physiopathologie  122
Clinique  122
Diagnostic  123
Diagnostic différentiel  123
Traitement  124
L'infection à Mycobacterium ulcerans (MU), qui se traduit
essentiellement par une hypodermite nécrosante d'évolution
lente et à terme une ostéite chronique, connaît actuellement
un développement important dans certains foyers, principale-
ment en milieu tropico-équatorial.
Sa physiopathologie et son traitement ont bénéficié récem-
ment d'avancées conséquentes.
ÉPIDÉMIOLOGIE – BACTÉRIOLOGIE
Identifiée en Australie dès 1937, l'infection a été rapportée
dans la littérature en 1948 par Mac Callum à Barnsdale dans
le Victoria, d'où l'appellation initiale du même nom. Elle a
ensuite été décrite en Afrique dès 1942, mais publiée seule-
ment en 1962 sous l'intitulé ulcère de Buruli (UB) (province
d'Ouganda). En réalité de nombreux noms ont été attribués à
cette maladie qui existait probablement depuis longtemps y
compris dans le continent américain, notamment en Guyane,
et était confondue avec d'autres infections ou pathologies
pouvant se traduire par des ulcérations chroniques. Certains
auteurs considèrent d'ailleurs que l'on devrait désormais
employer uniquement le terme d'infection à Mycobacterium
ulcerans (IMU).
La géographie de cette endémie est particulière car elle
sévit en foyers : principalement dans l'Ouest africain où l'on
estime le nombre de malades à 20 000 nouveaux cas durant
la dernière décade. Les pays les plus touchés sont le Bénin
où l'incidence annuelle de l'UB (21,5/100 000) a dépassé
Dermatologie infectieuse
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26
celle de la tuberculose (20/100 000) et de la lèpre (13,4/
100 000) en 1999, la République de Côte d'Ivoire, le Ghana.
Mais désormais on décrit cette mycobactériose dans les
pays environnants (Togo, Gabon, Cameroun, République du
Congo, Nigeria, Liberia, Angola, etc.). L'Afrique de l'Est
est finalement peu concernée et le foyer ougandais à proxi-
mité des Grands Lacs est presque éteint. En Guyane, 200 cas
ont été identifiés en 35 ans ; on rapporte depuis des obser-
vations au Surinam, au Mexique et au Pérou. En Australie,
l'endémie est toujours restée assez stable. Depuis les années
soixante-dix, 400 cas ont été observés en Papouasie-Nouvelle
Guinée et plus récemment quelques malades autochtones sont
décrits en Malaisie, en Chine et au Japon : depuis 1980, 32 cas
autochtones ont été rapportés alors qu'il ne s'agit pas d'un pays
tropical ; chez 23 malades, on isolait une sous-espèce de MU
ssp. shinshuense.
L'affection sévit dans des foyers à proximité de points d'eau
(lacs naturels ou artificiels, marécages, rizières). La mycobac-
térie est présente dans la terre et vivrait en symbiose avec les
racines de certaines plantes, la transmission pouvant être favo-
risée lorsque la terre est remuée ou inondée disséminant ainsi
le germe. On suppose que la contamination humaine se fait
à partir du milieu extérieur par effraction cutanée à la faveur
de microtraumatismes et même après morsure animale ou
humaine. La topographie prédominante des lésions au niveau
des membres inférieurs des enfants et des hommes adultes
et aux membres supérieurs chez les femmes plaide pour un
contact avec l'eau des rivières ou marigots. La fréquence de la
maladie est proportionnelle à la proximité du village avec une
source d'eau et à son utilisation domestique sans mesure de
protection (filtrage, désinfection, etc.). Les enfants constituent
une cible privilégiée de l'affection en raison de leur contact
avec le sol et l'eau lors des jeux, et probablement en raison du
développement encore faible de leur immunité acquise vis-
à-vis des mycobactéries. Il existe effectivement deux pics de
prévalence de l'infection : les enfants de moins de 15 ans et
les vieillards.
En outre, Mycobacterium ulcerans a été mis en évidence
par PCR dans les glandes salivaires de punaises d'eau du
genre Naucoris et Diplonychus. Une étude récente montre
que ces mêmes Naucoris infectés expérimentalement avec
121
26 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
Mycobacterium ulcerans sont capables de transmettre l'infec-
tion à la souris. Chez des souris préalablement immunisées
par des extraits de glandes salivaires de Naucoris ou exposées
à la piqûre de punaises aquatiques saines, le développement
de lésions cutanées serait exceptionnel. De plus les sujets pré-
sentant des lésions à M. ulcerans auraient un taux d'anticorps
reconnaissant les constituants du suc salivaire des punaises
inférieur à celui de sujets sains exposés aux piqûres de ces
insectes. On peut interpréter cela soit comme un effet protec-
teur, immunisant de la salive de punaises : c'est ce qui expli-
querait que des pêcheurs exposés fréquemment à ces piqûres
ne seraient pas plus touchés par la maladie, soit a contrario
comme le résultat d'une anomalie initiale de l'immunité ou
secondaire (effet de la mycolactone) facilitant la maladie et se
traduisant par moins d'anticorps.
Des mollusques d'eau douce, des poissons pourraient
constituer un maillon de la chaîne épidémiologique. Plus
inquiétantes sont les études australiennes en faveur de la trans-
mission possible de la maladie par des moustiques (Aedes
camptorhynchus) avec une corrélation forte entre la positivité
de la PCR MU chez les insectes et la prévalence de la maladie
chez l'homme selon la zone prélevée. La relation pourrait être
inverse, les moustiques prélevant MU chez des mammifères
infestés. Ainsi une infection naturelle a été mise en évidence
chez le possum et le koala en Australie, l'alpaga au Pérou.
Mycobacterium ulcerans produit une exotoxine lipidique
nécrosante. Ce polykétide de petite taille nommé mycolactone
possède des propriétés cytotoxiques, coagulantes et immuno-
suppressives locales et systémiques. Les gènes codant pour
les enzymes responsables de sa synthèse sont contenus dans
un plasmide dont l'acquisition pourrait fournir une explica-
tion à l'émergence de la maladie. MU partage avec d'autres la
capacité de produire cette enzyme. Le séquençage de la tota-
lité du génome de MU a été réalisé en 2007. La comparaison
des génomes des mycobactéries productrices de mycolactone
fait présumer un ancêtre commun de type Mycobacterium
marinum. La forme « classique » d'IMU serait observée en
Afrique de l'ouest et en Australie où MU produirait respecti-
vement la mycolactone A/B et C. La forme ancestrale corres-
pondrait aux IMU rencontrées au Japon (M. shinshuense), en
Guyane et en Chine où elle se caractériserait par la production
de mycolactone D. M. liflandii et M. pseudoshottsii ainsi que
certaines souches de M. marinum produiraient des mycolac-
tones E et F.
PHYSIOPATHOLOGIE
Elle est très complexe et comme toute infection à mycobacté-
rie, elle dépend avant tout de l'immunité de l'hôte génétique-
ment programmée et acquise et de la pathogénicité de l'agent
infectieux, les formes africaines sécrétant la mycolactone A/B
semblent les plus agressives. Il semble qu'il existe de nom-
breux sujets infestés qui demeurent asymptomatiques. À l'oc-
casion d'une baisse de l'immunité, la maladie va s'exprimer et
son intensité notamment l'extension osseuse sera fonction des
capacités de défense de l'hôte. La mycolactone entraîne l'apop-
tose puis la nécrose des cellules de l'hypoderme et de cellules
de l'inflammation dont les macrophages. Les cytokines qui
interviennent dans le processus d'activation de l'immunité
122 cellulaire sont inhibées (TNF-alpha, interféron gamma, IL-1,
IL-2, IL-10, IL-8, etc.). En outre MU produit un biofilm parti-
culier constitué d'une matrice extracellulaire abondante, com-
portant plus de 80 protéines dont la mycolactone, disposées
dans des vésicules très cytotoxiques notamment contre les
macrophages et les adipocytes, peu immunogènes, et confé-
rant une résistance importante aux antibiotiques. La myco-
bactérie se développe idéalement entre 30 et 33 °C, ce qui
explique son tropisme pour la peau.
CLINIQUE
L'incubation de la maladie serait lente, de l'ordre de plusieurs
mois, variable selon le mode de contamination et l'immunité.
Le tableau clinique évolue, sans fièvre et avec conservation de
l'état général, en trois phases caractéristiques. Par fréquence
décroissante, l'infection concerne les membres inférieurs, les
membres supérieurs, le tronc et de façon exceptionnelle la
tête.
La phase pré-ulcéreuse est caractérisée par une tuméfac-
tion sous-cutanée ferme, le plus souvent indolore et non
adhérente au plan profond. Cette tuméfaction peut se limi-
ter à un nodule typiquement non inflammatoire et volontiers
prurigineux, entouré d'un halo œdémateux, ou s'étendre en
une plaque ou un placard d'évolution fistulisée, voire diffu-
ser à l'ensemble d'un membre (figure  26.1). Au plan phy-
siopathologique cette phase correspond à la constitution de
la nécrose hypodermique conséquence de la diffusion de
Mycobacterium ulcerans et de sa toxine le long des travées
conjonctivovasculaires interlobulaires. Dans un délai très
variable de quelques jours à quelques mois ou même plu-
sieurs années, on voit apparaître à la surface de cette infil-
tration une zone phlycténulaire, pustuleuse ou nécrotique ou
bien les tissus se désagrègent en une fonte purulente souvent
impressionnante (figure 26.2).
La phase ulcéreuse est annoncée par l'élimination du spha-
cèle cutané qui laisse place à un ulcère profond atteignant
l'aponévrose plus ou moins étendu. La caractéristique de cet
ulcère réside dans l'aspect décollé des bords (figure  26.3),
comme c'est le cas pour la plupart des ulcérations à mycobacté-
Figure 26.1.  Placard cellulitique évocateur d'infection à
Mycobacterium ulcerans.
 INFECTION À MYCOBACTERIUM ULCERANS OU ULCÈRE DE BURULI
Figure 26.2.  Destruction des tissus souvent impressionnante
et relativement peu douloureuse.
Figure 26.3.  Ulcération profonde après élimination de
la nécrose : noter la fonte purulente de l'hypoderme et le
décollement des bords.
ries notamment lors de BCGite. Ce décollement peut atteindre
plusieurs centimètres et faire communiquer des ulcères satel-
lites. Du centre vers la périphérie, des débris nécrotiques jau-
nâtres et un suintement séropurulent s'éliminent lentement
pour faire place à un tissu de granulation. En périphérie de
l'ulcère, la peau est infiltrée, pigmentée, polychrome, parfois
desquamative, faisant douter de sa vitalité.
Le polymorphisme clinique est grand ; on décrit des formes
sans ulcération parfois régressives, des ulcérations sans décol-
lement des bords, des atteintes polyfistulisées faisant discuter
le diagnostic de mycétome, des formes multifocales assez fré-
quentes. Elles résultent d'une atteinte par contiguïté, par inocu-
lation multiple, ou peut-être par diffusion sanguine. Les arthrites
ou ostéomyélites peuvent correspondre à une surinfection par
exposition ostéoarticulaire, ou à une atteinte spécifique par
Mycobacterium ulcerans. Les formes mortelles sont exception-
nelles et surviennent par surinfection (tétanos, septicémie) ou
lors d'immunodépression majeure. Certains auteurs ne relèvent
pas de modification du tropisme principalement cutané de cette
mycobactérie lors d'infection par le virus de l'immunodéficience
humaine ; notre expérience serait plutôt en faveur d'une aggrava-
26
tion de la maladie lors de sida, notamment concernant l'atteinte
osseuse, ce que semblent confirmer d'autres études.
L'évolution spontanée des ulcérations est rarement favo-
rable même si l'on peut observer une épidermisation démar-
rant à partir des bords et un bourgeonnement parfois exubérant
de l'ulcère aboutissant à une cicatrisation apparente alors que
le germe est toujours présent dans l'hypoderme. Il peut exis-
ter des lésions infracliniques et des récidives comportant
volontiers une ostéite et une polyfistulisation. La coexistence
de lésions contiguës d'âge différent confère à ces lésions un
aspect bigarré assez caractéristique. L'impotence fonction-
nelle engendrée par les ulcères périarticulaires et la rétraction
des cicatrices conduisent à des séquelles à type d'ankylose et
de blocage en position vicieuse.
DIAGNOSTIC
La recherche de Mycobacterium ulcerans doit se faire par pré-
lèvements in situ, au niveau de la lésion et doit être répétée car
les germes sont souvent peu nombreux. Une biopsie bien réa-
lisée, sous anesthésie locale et intéressant le derme profond et
l'hypoderme est le meilleur prélèvement. La mise en évidence
de BAAR extracellulaires à l'examen direct d'un prélèvement
au niveau de l'ulcère est positive dans un à deux tiers des cas
selon les séries. L'histologie est caractéristique par l'impor-
tance de l'inflammation (surtout observée en bordure des
lésions) et de la nécrose de l'hypoderme par panniculite septale
et lobulaire et vasculite leucocytoclasique. Les bacilles sont
bien colorés par la méthode de Zielh-Nielsen ou l'auramine
et sont objectivés dans le collagène du fascia ou au sein des
lobules graisseux, en extracellulaire dans la zone nécrotique et
en intra-macrophagique à la lisière de l'ulcération. L'obtention
de colonies sur milieu de Löwenstein-Jensen ou Coletsos est
difficile et longue mais ne dépasse pas 10 semaines à 30 ou
35 °C. Les colonies obtenues sont eugoniques et incolores.
La culture se heurte aux exigences du bacille et à sa sensibi-
lité aux méthodes de décontamination rendue nécessaire par le
caractère septique du site de prélèvement.
L'identification par technique de PCR avec amplification du
gène IS 2404 permet un diagnostic rapide. Si l'analyse micro-
biologique ne peut pas être réalisée dans les 24 heures, il faut
utiliser à température ambiante un liquide de transport compor-
tant un substrat type Middlebrook 7H9 ou Dubos mélangé à
un mélange d'antibiotiques (PANTA) pour les ponctions à l'ai-
guille et un milieu semi-solide par l'adjonction d'agar à 0,5 %
pour les échantillons tissulaires. Pour la PCR, on conserve
l'échantillon dans un mélange de 50 % d'alcool et de 50 % d'eau
distillée. Le taux de positivité est variable selon la forme clinique
(ulcère > cellulite > nodule) et la topographie (peau > > os).
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Les diagnostics différentiels de l'infection à Mycobacterium
ulcerans sont très nombreux et sans l'aide de la biologie, la
présomption de la maladie n'est possible que tardivement
devant l'évolution extensive avec nécrose hypodermique.
Les formes débutantes nodulaires ou œdémateuses sont
volontiers méconnues. Les ulcérations notamment des
membres inférieurs sont fréquentes sous les tropiques : 123
26 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
ecthyma à streptocoque ou à staphylocoque d'évolution creu-
sante, ulcérations traumatiques surinfectées notamment à
germes pyocyaniques, troubles trophiques neuropathiques
(mal perforant lépreux ou diabétique notamment), infections
parasitaires (leishmaniose) ou fongiques, ulcères vasculaires.
Mais considérant l'habituel jeune âge des malades, la chro-
nicité des lésions, ce sont surtout l'ulcère phagédénique et sa
complication majeure que constitue le carcinome sur cicatrice
qui doivent être évoqués.
En cas d'ostéite, de plus en plus fréquemment décrite, la
tuberculose, les ostéites chroniques à pyogènes ou à salmo-
nelles compliquant notamment la drépanocytose, les mycé-
tomes doivent être discutés. Contrairement à ces affections,
l'IMU ne concerne que les os longs des membres, jamais les
os du crâne, les vertèbres, les côtes, le sternum ou le bassin.
TRAITEMENT
Les buts du traitement sont de stériliser le foyer microbien,
d'assurer la réparation tissulaire dans les meilleurs délais, et
de limiter ou corriger les complications fonctionnelles ; la
prise en charge de l'infection à Mycobacterium ulcerans est
donc à la fois médicale, chirurgicale et physiothérapique.
Le meilleur schéma antibiotique reste à définir, car si
Mycobacterium ulcerans est sensible in  vitro à de nom-
breux antibiotiques, les résultats in vivo demeurent incertains.
L'inoculation expérimentale à la souris permet l'étude de la
sensibilité aux antibiotiques et contribue à mieux comprendre
la pathogénie de l'affection.
En présence de cette infection mycobactérienne, une bianti-
biothérapie paraît être le minimum pour éviter l'émergence de
résistances, et pour une durée qui ne semble pas devoir être infé-
rieure à 2 mois : l'association streptomycine-rifampicine a été la
première efficace ; remplacée par amikacine-rifampicine en rai-
son de l'ototoxicité de la streptomycine. Les protocoles étaient
variés, comportant uniquement une antibiothérapie dans les
formes débutantes non ulcérées de petite taille (< 5 cm), se com-
binant à la chirurgie dans les formes évoluées, après 4 semaines
d'antibiothérapie en deçà de 15 cm de diamètre, après 1 à
2 semaines au-delà, avec un total de 8 semaines de traitement
minimum. Le protocole rifampicine (10 mg/kg/jour) + ofloxa-
cine (environ 7 mg/kg/jour) durant 2 à 6 mois a également été
utilisé avec succès. Actuellement on recherche sur le terrain des
antibiothérapies combinant une disponibilité (coût acceptable),
une faisabilité (pas d'injection intraveineuse), une tolérance (pas
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124
d'ototoxicité et de néphrotoxicité) et une efficacité optimales
(bactéricidie) : les associations rifadine-clarithromycine ou
rifapentine-moxifloxacine semblent prometteuses.
Partant de l'hypothèse que l'inefficacité du traitement anti-
biotique était souvent liée à l'absence de diffusion dans les
tissus infectés et nécrosés notamment du fait de phénomènes
surajoutés de thrombose vasculaire, l'adjonction d'héparine
de bas poids moléculaire (énoxaparine 20 à 40 mg × 2/jour
en injection sous-cutanée durant 2 mois) a été proposée. La
thermothérapie à 40 °C pourrait s'avérer utile selon certains
auteurs. La vaccination BCG, et plus récemment un vaccin
comportant l'antigène 85A diminuerait le risque de contracter
un UB mais surtout de développer une atteinte osseuse.
L'excision-greffe des tissus infectés et nécrosés règle le
problème de diffusion des antibiotiques et est couramment
pratiquée. Cependant, les marges de résection demeurent
empiriques et ne mettent pas à l'abri d'échecs ou de récidives
en l'absence d'antibiothérapie efficace. De plus, les excisions
larges sacrifient des téguments encore viables, et mettent à
nu de vastes surfaces dont la réparation pose un problème
technique délicat dans les pays où les moyens chirurgicaux
et anesthésiques sont limités, rendant difficiles des greffes en
résille ou des lambeaux pédiculés. C'est pourquoi certains pré-
conisent, après la détersion et un parage limité, des greffes en
îlots sous anesthésie locale. Dans les formes nodulaires débu-
tantes l'excision chirurgicale peut néanmoins constituer un
traitement radical. Dans les formes graves et les ostéomyélites,
l'amputation est parfois nécessaire. La kinésithérapie active
et passive, visant à mobiliser les articulations concernées par
le processus, doit être aussi précoce que possible pour éviter
les complications invalidantes nécessitant alors le recours à la
chirurgie orthopédique correctrice (plâtre ou attelle, mobili-
sation sous anesthésie générale, résection de brides, ténolyse,
ténotomie, désinsertion musculotendineuse).
La prévention des infirmités repose sur une sensibilisa-
tion des acteurs de santé au diagnostic et à la prise en charge
précoces des formes débutantes notamment nodulaires.
L'éducation sanitaire doit mettre en garde les populations
rurales du risque de contamination par le milieu hydrotellu-
rique lors de la fréquentation des points d'eau. La limitation de
l'extension de l'endémie passe par une réflexion sur les consé-
quences des aménagements hydrauliques. Devant le problème
de santé publique que représente cette maladie émergente,
l'OMS a créé en 1998 un groupe d'experts pour coordonner
les recherches et les mesures de contrôle (Global Buruli Ulcer
Initiative).
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 Georges-Yves de Carsalade, Antoine Mahé
Historique  125
Épidémiologie  125
Bactériologie  126
Physiopathologie  127
Classifications  127
Clinique  127
Formes cliniques  132
Diagnostic  132
Diagnostic différentiel  133
États réactionnels de la lèpre  134
Traitement  135
Prévention  137
HISTORIQUE
La lèpre est une maladie connue depuis l'Antiquité. Les
sources historiques et la paléopathologie retrouvaient deux
foyers anciens en Égypte et en Inde. Les légions romaines,
puis les Croisés l'auraient ramenée en Europe. Le continent
américain fut touché secondairement par les conquistadors et
la traite transatlantique. Le séquençage de 175 souches venant
de 21 pays représentatifs des cinq continents en 2001 a ­permis
de donner un nouvel éclairage à l'épidémiologie de cette
­maladie. L'Afrique orientale en serait le berceau il y a ­environ
100 000 ans. L'Asie et l'Europe ont été touchées secondaire-
ment. Plus étonnant, l'Afrique occidentale aurait en fait été
touchée dans un troisième temps, à partir des foyers d'Afrique
du Nord et d'Europe.
En Europe, pour des raisons encore mal élucidées, la lèpre va
décliner à partir du xive siècle bien que des foyers importants
aient persisté jusqu'à la fin du xixe siècle, surtout dans le nord
de l'Europe. Cela favorisera la découverte du bacille par le nor-
végien Hansen en 1874. Le caractère contagieux de la maladie,
suspecté depuis la nuit des temps, était donc alors confirmé.
Dermatologie infectieuse
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Lèpre 27
Jusqu'à l'arrivée des sulfones en 1942, le traitement se limitait
à l'huile de chaulmoogra, plante originaire du sous-continent
indien connue pour ses vertus thérapeutiques antilépreuses – en
fait très modestes – depuis plus de 2000 ans. L'exclusion des
malades, instituée afin de limiter la contagion mais qui incitait
à la dissimulation des formes initiales, était l'autre mesure lar-
gement appliquée à travers le monde pour limiter cette mala-
die. Durant les années cinquante, l'efficacité des sulfones en
monothérapie est apparue telle que l'on croyait à terme pouvoir
traiter tous les malades. L'apparition de résistances de plus en
plus fréquentes à partir de 1964 a obligé, à l'instar de la tuber-
culose, à la mise en place d'une polychimiothérapie. En 1982,
l'OMS préconisait des schémas de polychimiothérapie (PCT)
associant rifampicine plus dapsone pour une durée limitée à
6 mois pour les patients paucibacillaires, associées à la clofa-
zimine pendant 24 mois pour les multibacillaires. Une révolu-
tion était alors en cours, et l'objectif opérationnel « d'éliminer
la lèpre comme problème de santé publique » (soit d'atteindre
une prévalence inférieure à 1/10 000) en 2000 puis en 2005 fut
proposé. Même si en 2013 ce but n'est atteint dans certains pays
que par des « pirouettes statistiques », il est indéniable que l'en-
démie lépreuse a aujourd'hui profondément régressé de par le
monde.
ÉPIDÉMIOLOGIE
RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
La diminution spectaculaire de la prévalence de la lèpre
(nombre de patients sous traitement antibacillaire pour 10 000
habitants) dans tous les pays depuis l'introduction de la PCT
en 1981 est due principalement à l'efficacité de celle-ci, mais
aussi aux modifications de durées des traitements et de défi-
nitions des cas. Depuis 2000 et surtout 2005, l'intégration des
services de lutte antilépreuse dans les services de santé géné-
raux a toutefois favorisé assez largement la sous-déclaration,
comme cela a été bien montré entre autres en Inde.
Le nombre de nouveaux cas détectés dans le monde oscil-
lait entre 500 000 et 800 000 par an entre 1985 et 2001. Après
une décroissance forte entre 2000 et 2004, ce chiffre stagne
dorénavant entre 200 000 et 300 000 nouveaux cas par an.
La baisse importante enregistrée récemment dans la région
africaine reflète en partie l'absence de statistiques soumises
125
27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
par l'Éthiopie, le Nigeria et la Tanzanie qui avaient notifié
2 000 à 4 500 nouveaux cas par an jusqu'en 2010.
L'Inde et le Brésil ont enregistré une baisse très lente depuis
2006 et 2007. L'Indonésie, après un plateau constaté depuis
2006, a enregistré une nette augmentation en 2011. Ces trois
pays ont représenté à eux seuls 83 % du nombre de nouveaux
cas dépistés en 2011.
Bien qu'il n'existe pas de statistique fiable pour l'Europe,
quelques cas y sont dépistés chaque année. La France n'est pas
totalement indemne de cette pathologie avec environ 20 nou-
veaux cas par an en métropole [1], et deux foyers encore très
actifs outre-mer : principalement Mayotte (environ 50 nouveaux
cas par an) et la Guyane Française (environ 15 par an) [2].
En 2011, le taux mondial de nouveaux cas présentant une
incapacité de degré 2 pour 100 000 habitants (présence d'une
déformation ou d'une ulcération, amputation, raideur ou raccour-
cissement) était de 0,23, soit 12 225 cas. Il est à noter que ce taux
présente une très grande disparité entre pays dans une même
région. En 2012, le taux de nouveaux cas de lèpre multibacil-
laires variait de 91 % aux Philippines à 33 % en Équateur. La
proportion de femmes parmi les nouveaux cas variait en 2011 de
28 à 57 %, suivant les pays. Celle d'enfants de moins de 15 ans
en 2011 variait de 39 % aux îles Marshall à 0,59 % en Argentine.
TRANSMISSION DE LA MALADIE [3, 4]
En 2013, il reste encore de nombreuses inconnues sur la dissé-
mination et la pénétration dans l'organisme de Mycobacterium
leprae. L'homme est le seul réservoir en pratique, bien qu'une
épizootie chez le tatou en Louisiane aux États-Unis soit bien
documentée et que quelques cas sporadiques chez des grands
singes aient été rapportés. La contamination semble due essen-
tiellement aux formes multibacillaires. La voie de dissémi-
nation la plus importante est la voie aérienne, via une rhinite
chronique que présentent les patients les plus bacillifères. Un
patient multibacillaire peut ainsi disséminer de 104 à 107 bacil­­
les/jour via ses sécrétions nasales. Les lésions cutanées spéci-
fiques ne sont pas contagieuses (sauf les rares lésions ulcérées).
Les maux perforants plantaires étant des lésions neurotro-
phiques ne contiennent pas de bacille de Hansen. La présence
abondante de M. leprae dans le lait de femme multibacillaire
est bien documentée, et si la mère n'était pas traitée cela serait
potentiellement une source de contamination. Bien que dans
le sperme de patient lépromateux le bacille de Hansen ait été
retrouvé, la contamination conjugale est rare, ce qui permet
de penser que la transmission sexuelle est négligeable voire
inexistante. La présence de bacilles dans les selles et les urines
de patients multibacillaires a été aussi constatée, mais ceux-ci
ne semblent pas jouer un rôle dans la transmission de la mala-
die. Enfin, le bacille de Hansen peut survivre dans des muco-
sités nasales desséchées 1 à 2  jours, voire une semaine. De
nombreuses études ont souligné la présence de bacille dans
l'environnement des patients, mais son interprétation épidémio-
logique reste incertaine.
La contamination par voie aérienne via un aérolisat des
sécrétions nasales ou salivaires semble être la voie de péné-
tration principale chez le sujet récepteur. La muqueuse nasale
serait la porte d'entrée principale. La pénétration par voie pul-
monaire, bien que suspectée par analogie avec la tuberculose,
ne semble pas devoir être retenue, aucune lésion lépreuse pul-
monaire n'ayant jamais été décrite. La voie percutanée via
126 une peau lésée représente la deuxième voie, bien que très
secondaire. La pénétration par voie digestive a été exception-
nellement décrite (après ingestion de tatou infecté). La trans-
mission via des insectes vecteurs, bien que théoriquement
possible (survie du bacille dans le tube digestif des culex et
punaises pendant 4 à 5 jours), n'a jamais été prouvée, et l'épi-
démiologie de la maladie n'est pas en faveur d'une transmis-
sion significative par un arthropode.
La plupart des malades se contamineraient dans l'enfance.
Bien que, classiquement, un contact prolongé et étroit avec
un patient bacillifère semble nécessaire, il semble à l'heure
actuelle bien démontré qu'un contact beaucoup plus bref suf-
fise, à condition que le patient soit réceptif.
L'incubation est longue, de 3 à 5 ans pour les formes pauci-
bacillaires, et 7 à 11 ans pour les formes multibacillaires. Des
délais beaucoup plus courts ou beaucoup plus longs (20 ans,
voire 30 ans) ont été rapportés. À l'inverse de la ­tuberculose –
autre mycobactériose – l'épidémie de VIH n'a pas eu
­d'influence visible sur la diffusion de la maladie de Hansen.
BACTÉRIOLOGIE
Le bacille de Hansen (BH) est une mycobactérie. Depuis 2008,
l'espèce est divisée en deux sous-espèces : M. leprae, l'espèce
principale, et M. lepromatosis, sous-espèce n'existant apparem-
ment qu'au Mexique et dans les Caraïbes et donnant un tableau
clinique différent individualisé depuis longtemps : la lèpre de
Lucio-Latapi. En microscopie optique, les bacilles sont indif-
férenciables, seul leur génome diffère partiellement [5].
Le BH est un bacille acido-alcoolo-résistant. Il est coloré en
rouge par la coloration de Ziehl-Neelsen. Avec cette colora-
tion, le BH apparaît comme un bâtonnet aux extrémités arron-
dies de 1 à 8 μm de long, sur 0,3 μm de large. Une coloration
homogène correspond à un bacille viable, tandis qu'une colo-
ration granuleuse ou irrégulière témoigne d'un bacille en voie
de dégénérescence, en principe non infectant. Sur le frottis
de suc dermique ou sur une coupe histologique, M. leprae
apparaît soit isolé, soit regroupé en amas dit « globi » dans
les formes multibacillaires. Le pourcentage de formes homo-
gènes par rapport au nombre total de bacilles permet de cal-
culer l'index morphologique, qui a un certain intérêt dans le
suivi des patients.
Le BH nécessite un parasitisme intracellulaire strict : on
le retrouve dans les macrophages et les cellules du système
nerveux périphérique, plus particulièrement les cellules de
Schwann. Son temps de division est extrêmement lent, de
13 à 20 jours (pour mémoire, M. tuberculosis, déjà considéré
comme lent, se divise en 20 heures). Ce temps de division
explique notamment la durée d'incubation longue de la mala-
die (3 à 11 ans), la progression très lente des lésions cuta-
nées et neurologiques (plusieurs mois à années) en dehors
des réactions de réversion, la durée longue des traitements
(6 ou 24 mois), et également la durée extrêmement longue qui
sépare la guérison d'un patient et les rares rechutes constatées
(souvent plus de 10 ans). Ce dernier fait illustre par ailleurs
la difficulté à valider de nouveaux protocoles de traitement.
La température optimale de division du bacille se situe entre
27 et 30 °C. Cela explique son tropisme pour les zones cuta-
nées froides (oreilles, face, mains), ainsi que pour les nerfs
périphériques ayant un trajet superficiel (cubital/ulnaire, scia-
tique poplité externe, tibial postérieur, plexus cervical super-
ficiel, sus-orbitaire, facial, médian et radial).

Le BH ne se cultive pas in vitro. Le seul moyen de le cultiver
est l'inoculation au tatou ou au coussinet plantaire de la souris.
La seule technique pour tester la sensibilité aux antibacillaires
était l'inoculation d'un prélèvement dans le coussinet plantaire
de souris, en comparant la multiplication chez des souris trai-
tées par antibiotiques pendant 7 à 12 mois avec des souris non
traitées témoins. Récemment, le séquençage du génome de
M. leprae a permis d'identifier les mutations de gènes respon-
sables de l'apparition de résistances aux antibiotiques : mutation
du gène rpoB pour la rifampicine, du gène gyrA pour la résis-
tance à l'ofloxacine, et du gène folP1 pour la dapsone [6]. La
détermination de la résistance par cette technique est parfaite-
ment fiable, et infiniment plus rapide que la technique classique.
Afin de favoriser la diffusion de cette technique, un test d'hybri-
dation sur bandelette de nitrocellulose a été commercialisé.
PHYSIOPATHOLOGIE
Depuis très longtemps, une susceptibilité génétique est forte-
ment suspectée en raison, entre autres, de la diversité de l'évo-
lution clinique d'une même maladie suivant un spectre allant
des formes tuberculoïdes aux formes lépromateuses, ainsi que
des agrégats familiaux de cas voisins. Les récentes découvertes
moléculaires ont par ailleurs montré que le génome du bacille
de Hansen était pratiquement invariant, et de plus aucune diffé-
rence de virulence entre des souches n'a été trouvée. En parti-
culier, le contrôle génétique semble intervenir à deux niveaux :
le passage de l'exposition à l'infection par M. leprae (environ
5 % de la population serait susceptible de développer une lèpre
en cas de contact), et le type de lèpre développé après infection.
Le support génétique précis est encore débattu, mais il semble
que les récepteurs de type Toll [7] gouvernent le type de lèpre
développé, et que la susceptibilité à développer une lèpre après
un contact avec la bactérie dépend de plusieurs autres gènes
(PARK2/PACGR, LTA, etc.) [8].
Dans la lèpre tuberculoïde TT, l'immunité est de bonne qualité
ainsi que le montre la formation de granulome lymphocytaire T
dans les lésions. On retrouve au sein des granulomes des lym-
phocytes T1, avec production de cytokine pro-inflammatoire.
Dans la lèpre lépromateuse LL, l'immunité cellulaire est totale-
ment défaillante comme le montre la multiplication majeure du
bacille dans les lésions sans réaction inflammatoire. La réponse
lymphocytaire est ici faite de lymphocytes T2, avec production
de cytokines anti-inflammatoires. Dans les formes intermé-
diaires dites « borderlines », l'immunité est intermédiaire et se
modifie au cours des réactions de réversion qui sont en fin de
compte de réels syndromes de restauration immunitaire, sponta-
nés ou favorisés par la diminution de la charge bacillaire due au
traitement antibacillaire. Les formes polaires (TT et LL) ne font
jamais de réaction de réversion car dans un cas l'immunité est
maximale, et dans l'autre la défaillance est complète.
Pour mémoire, la réaction de Mitsuda (in vivo) et la réponse
proliférative des lymphocytes (in vitro) permettent d'explorer
l'immunité cellulaire vis-à-vis du Bacille de Hansen, même si
la première n'est plus pratiquée, et l'autre confidentielle.
Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis (sida,
chimiothérapie, etc.) ne semblent avoir aucune influence, ou
seulement marginale, sur l'épidémiologie et les manifestations
cliniques de la lèpre, en dehors d'une plus grande fréquence
de névrites et des réactions chez les patients co-infectés par
le VIH et le BH.
Lèpre 27
CLASSIFICATIONS
La lèpre est une maladie à spectre, et toutes les classifications
prennent en compte cette spécificité. En fonction de l'immu-
nité du patient vis-à-vis du bacille, le malade se trouve à un
endroit plus ou moins bien caractérisé du spectre. En fonction
de l'évolution de la maladie, de celle de l'immunité ou de sa
charge bacillaire, le patient peut changer de situation le long
du spectre de la maladie.
CLASSIFICATION DE RIDLEY ET JOPLING
Cette classification qui date de 1962 reste la plus aboutie et, à
notre avis, la plus pertinente d'un point de vue clinique et pro-
nostique. Elle permet de prévoir, dans une certaine mesure,
le risque de réactions lépreuses, et ainsi de sensibiliser les
patients sur ces complications qui font toute la gravité de la
maladie. Cette classification prend en compte la bactériolo-
gie, l'histologie et la clinique (tableau 27.1). En 1966, elle a
été légèrement modifiée avec l'introduction de la lèpre lépro-
mateuse subpolaire correspondant à des patients ayant un
phénotype LL mais susceptibles de présenter des réactions de
réversion, ainsi que de deux formes cliniques indéterminées
« pré-T » et « pré-L » (TI et LI).
Dans le reste de ce chapitre, nous considérerons comme
« tuberculoïdes » les patients porteurs d'une lèpre TT ou BT, et
comme « lépromateux » ceux atteints d'une lèpre BB, BL ou LL.
CLASSIFICATION DE L'OMS
Dans un souci de simplification (difficulté d'accès à l'his-
tologie dans les pays en voie de développement) et dans un
but opérationnel (quels patients nécessitent une bithérapie
ou une trithérapie ?), l'OMS a proposé de classer les patients
en deux formes uniquement sur le résultat de l'examen bac-
tériologique du frottis : formes « paucibacillaires » et formes
« multibacillaires ». Les critères de classification de ces deux
formes ont plusieurs fois changé. En 1982, étaient considé-
rés comme paucibacillaires les patients ayant un IB (index
bacillaire) inférieur à 2+, et les autres multibacillaires ; à par-
tir de 1988, le patient était classé multibacillaire sur la seule
présence de bacille(s), indépendamment de leur quantité. Les
caractéristiques de ces deux formes, et en particulier leur rela-
tion avec les formes cliniques tuberculoïdes et lépromateuses,
sont détaillées dans le tableau 27.2.
En 1998, l'OMS a réintroduit la primauté de la clinique en
supprimant toute référence à la bactériologie, jugeant que sur
le terrain, en pays d'endémie, les frottis sont peu fiables [9].
Trois formes ont été définies, chacune correspondant à une
modalité de traitement : lèpre à lésion cutanée unique (traite-
ment minute), lèpre paucibacillaire avec 2 à 5 lésions cutanées
et au maximum un nerf atteint (bithérapie pendant 6  mois),
lèpre multibacillaire avec plus de 5 lésions cutanées ou d'un
nerf atteint (trithérapie pendant 12 mois).
CLINIQUE
D'une façon générale et pédagogique, l'association d'une atteinte
cutanée et d'une atteinte neurologique (la première atteinte neu-
rologique étant l'hypoesthésie d'une lésion cutanée) est très évo-
catrice du diagnostic de lèpre. Au niveau de la peau, la maladie de
Hansen entraîne une hypochromie et/ou un érythème ; sur peau 127
27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Tableau 27.1.  Classification de Ridley et Jopling (modifiée).

TT BT BB BL LL

Nombre et types 1 à 5 plaques 2 à 10 plaques Assez nombreuses Nombreuses macules, Nombreuses

de lésions infiltrées infiltrées + satellites lésions annulaires papules, plaques macules, papules,
nodules, infiltration

Sensibilité Hypoesthésie Hypoesthésie Normale Normale ou Normale

ou hypoesthésie hypoesthésie

Bordure Nette et en relief Nette et en relief Bords flous à l'extérieur, Mal définie Mal définie
nets à l'intérieur

Distribution Asymétrie Asymétrie Tendance à la symétrie Tendance Symétrie

à la symétrie

Taille Variable Variable Variable Variable Petite

Surface Sèche Sèche Plus ou moins luisante Luisante Luisante

Atteinte des gros Peu fréquente, Fréquente, Oui, surtout si réaction Oui, surtout si réaction Symétrique
troncs nerveux asymétrique asymétrique de réversion de réversion

Index bacillaire Négatif Négatif ou 1+ 2+ 3+ 4+ ou plus (globi)

Histologie Infiltrat lymphocytaire, Idem TT, mais Infiltrat épithélioïde Macrophages Bande de Unna,
granulome épithélioïde respect de la zone pauvre en lymphocytes spumeux, filets macrophages
sous-épidermique sous-épidermique nerveux infiltrés non spumeux, bacilles
et profond détruits, bande de en globi
Unna

Risque d'ENL – – – + ++

Risque de réaction – + ++ ++ –
de réversion

TT : tuberculoïde tuberculoïde ; BT : borderline tuberculoïde ; BB : borderline borderline ; BL : borderline lépromateux ; LL : lépromateux lépromateux.

intensément pigmentée (dite « noire »), l'hypochromie prédo-

Tableau 27.2.  Caractéristiques des lèpres paucibacillaire
mine le plus souvent, quoique certaines lésions puissent prendre
et multibacillaire.
un aspect cuivré. Plus la peau est claire et plus l'érythème pré-
Lèpre Lèpre domine, les lésions prenant ­volontiers une teinte brun « fauve ».
paucibacillaire multibacillaire Si l'érythème est intense (peau claire, réaction de réversion), les
lésions deviennent érythémateuses, parfois violines.
BH dans les Absence Présence (nombre variable)
frottis a
ATTEINTES CUTANÉES
Immunité Bonne Faible à nulle
cellulaire Lèpre indéterminée
vis-à-vis du BH Cette forme constituerait le mode de début de la maladie, et
Formes 75 % des formes 25 % des formes serait l'équivalent de la primo-infection tuberculeuse. Elle
cliniques b tuberculoïdes tuberculoïdes s'observe le plus souvent chez l'enfant ou l'adolescent. Elle
100 % des formes prend la forme d'une macule unique, hypochromique, aux
lépromateuses contours mal définis sans bordure nette, dont le diamètre n'ex-
Lésions Hypoesthésiques Forme borderline :
cède pas 5 cm, sans trouble de la sensibilité, non sèche et non
cutanées ou anesthésiques hypoesthésiques prurigineuse. Son évolution se fait le plus souvent vers une
Forme lépromateuse : guérison spontanée, ce qui explique qu'elle est rarement vue
normoesthésiques et diagnostiquée ; on estime en effet qu'elle n'évolue vers une
forme tuberculoïde ou lépromateuse de la maladie que dans
Atteinte Précoce, localisée, Tardive, diffuse, peu sévère
nerveuse sévère une minorité des cas, et ce dans des délais très variables.

Contagiosité Non Oui si forme lépromateuse

Lèpre tuberculoïde (BT, TT)
Critère de classification bactériologique en formes pauci et Dans la forme tuberculoïde, les lésions sont de grande taille, peu
a

multibacillaire selon l'OMS, 1988.

b
La forme indéterminée (qui ne figure pas dans le tableau) est nombreuses (parfois la lésion est unique), et de distribution net-
considérée comme une lèpre paucibacillaire. tement asymétrique. Il peut s'agir de lésions maculeuses parfaite-
128 ment bien limitées, tranchant bien sur la peau saine avoisinante,

de lésions à type de placards infiltrés en totalité, ou encore de
lésions annulaires avec un centre maculeux et une bordure nette
surélevée de 0,5 à 1 cm de large (figure 27.1 à 27.4).
Sur peau noire, les lésions maculeuses sont hypochro-
miques (figure 27.1), sauf dans les régions naturellement plus
claires (paumes ou plantes) où elles sont violines. Les pla-
cards infiltrés sont souvent plus cuivrés (mélange d'hypochro-
mie et d'érythème). Le centre des lésions annulaires peut être
de couleur presque normale (figure  27.3). Sur les peaux de
pigmentation intermédiaire, les lésions maculeuses ont sou-
vent une couleur brun fauve.
Sur le plan symptomatique, les lésions ne sont jamais pruri-
gineuses quoiqu'il ne soit pas exceptionnel que le patient pré-
sente une dermatose prurigineuse surajoutée (gale, mycose,
etc.) pouvant faire errer le diagnostic. Elles sont hypo ou anes-
thésiques – caractéristique pathognomonique (« preuve ») de
la maladie –, mais ce symptôme est parfois difficile à mettre
en évidence, notamment chez l'enfant du fait de problèmes de
compréhension. Sur le visage, à cause de la richesse de l'in-
nervation, l'hypoesthésie n'est de plus pas toujours présente,
surtout s'il s'agit d'une petite lésion
Lèpre lépromateuse polaire (LL)
Dans la forme lépromateuse polaire, les lésions cutanées sont
asymptomatiques sur le plan fonctionnel, sans prurit ni troubles
Figure 27.1.  Macule hypochromique chez un patient atteint
de lèpre borderline tuberculoïde.
Figure 27.3.  Repigmentation centrale d'une lésion de lèpre
tuberculoïde.
Lèpre 27
de la sensibilité, nombreuses, de distribution diffuse symé-
trique, ainsi que, souvent au départ, discrètes et trompeuses.
On distingue les macules, les papulonodules (« lépromes ») et,
plus rarement, l'infiltration diffuse de la peau.
Les macules sont de petite taille (1 à 3 cm de diamètre),
hypochromiques sur peau noire ou brun fauve sur peau claire,
avec des limites floues par rapport à la peau saine ce qui les
rend souvent difficiles à percevoir notamment au début de la
maladie (figure 27.5). La sensibilité est normale à leur niveau.
Leur surface est lisse, non sèche.
Les lépromes (figure 27.6 à 27.8) sont des lésions de la
taille d'un grain de mil à celle d'une noix (soit 0,5 à 2 cm
de diamètre). Ils sont fermes, mais non durs. Ils sont nor-
mochromes ou cuivrés sur peau noire, érythémateux ou de
teinte violine sur peau claire (figure 27.7), sans trouble de
la sensibilité. Leur aspect est luisant, « gras ». Les lépromes
sont souvent multiples et regroupés. En l'absence de traite-
ment, ils augmentent de volume très lentement. Ils n'ont pas
de localisation absolument préférentielle, quoiqu'au cours
des formes évoluées ils prédominent nettement au visage,
plus particulièrement sur les pavillons de l'oreille (lobules
et bord externe) (figure 27.8), le front, les arcades sourci-
lières, le menton, ainsi que la face d'extension des membres.
Chez un même patient il existe souvent une association de
lépromes (visage) et de macules hypochromiques (tronc).
Figure 27.2.  Lésions annulaires avec un centre maculeux
et une bordure nette surélevée de lèpre tuberculoïde.
Figure 27.4.  Lèpre borderline tuberculoïde chez un patient
à peau claire.
129
27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE

Figure 27.7.  Lépromes du dos sur peau claire.

Figure 27.5.  Macules de petite taille hypochromiques du dos

d'un patient atteint de lèpre lépromateuse.

Figure 27.6.  Lépromes de l'avant-bras.

L'infiltration diffuse de la peau est plus rare, et succède

généralement au stade de macules disséminées. Au niveau du Figure 27.8.  Lépromes de l'oreille.
visage, elle débute par les arcades sourcilières, la racine du
nez et les oreilles. À ce stade, elle est en fait beaucoup plus
palpable (pli épais) que visible. Une alopécie des sourcils y
est classiquement associée (madarose). Les mains et les pieds
prennent un aspect boudiné. Après plusieurs années d'évolu-
tion, on aboutit à un aspect léonin du visage. Cette infiltration
du tégument est en fait souvent associée à des lépromes qui
permettent d'évoquer le diagnostic.

Lèpres borderlines (BB, BL)

Dans les formes BL et BB on peut observer des macules, des
papulonodules (cf. supra) et des lésions annulaires qui ne sont
décrites que dans ces deux formes.
De taille variable (2 à 10 cm de diamètre, voire davantage
surtout dans les formes BB), leur bordure est souvent large
(plus d'un cm), mal limitée en dehors et en dedans (BL), ou
mal limitée en dehors et bien en dedans (BB). Cette bordure
est érythémateuse ou violine, entourant une zone centrale nor-
male (aspect « en assiette renversée ») (figure 27.9). L'absence
le plus souvent d'hypoesthésie à leur niveau permet de les dif-
130 férencier des lésions tuberculoïdes. Figure 27.9.  Lèpre borderline borderline sur peau claire.

ATTEINTES NEUROLOGIQUES [12]
La lèpre atteint uniquement le système nerveux périphérique,
préférentiellement les nerfs ayant à la fois un trajet sous-
cutané superficiel (car ceux-ci ont une température < 37 °C, ce
qui favorise la multiplication du bacille de Hansen), et situés
dans des localisations privilégiées (à proximité d'un défilé
ostéoligamentaire) : en effet, le nerf hypertrophié est alors
comprimé par le défilé, ajoutant une composante ischémique
à l'atteinte nerveuse lépreuse. Les nerfs ulnaire et sciatique
poplité externe sont très souvent les premiers atteints. Le nerf
peut être hypertrophique, de manière régulière ou irrégulière.
Cette hypertrophie est extrêmement évocatrice de la lèpre. Si
le nerf est douloureux, il faut se méfier d'un état réactionnel. Il
peut être fibreux, voire atrophique après une évolution longue.
Les signes neurologiques déficitaires dans le territoire atteint
sont initialement sensitifs, puis moteurs.
Classiquement, la lèpre donne un tableau de mono ou de
multinévrite sensitive ou sensitivomotrice. En pratique, un
tableau de polynévrite sensitive (hypoesthésie en chaussette
ou en gant des extrémités) est également fréquent au cours de
la lèpre lépromateuse. La non-systématisation stricte du défi-
cit neurologique au territoire théorique du nerf atteint, avec
soit un débordement à des territoires adjacents, soit à l'opposé
l'atteinte d'une partie seulement du territoire (atteinte isolée
d'un ou plusieurs doigts ou orteils par exemple), est considé-
rée comme relativement évocatrice de la lèpre.
Dans la lèpre tuberculoïde, l'atteinte nerveuse clinique est
volontiers précoce ; elle concerne des nerfs plutôt satellites
des lésions cutanées, de façon asymétrique (mono ou mul-
tinévrite). Dans la lèpre lépromateuse, l'atteinte est plus tar-
dive, diffuse, bilatérale et symétrique (tableau de polynévrite).
L'atteinte nerveuse peut s'installer soit progressivement, à bas
bruit, soit plus brutalement à l'occasion d'une réaction de
réversion. Les signes neurologiques se majorent alors souvent
bruyamment, avec des nerfs douloureux spontanément ou à
la palpation.
L'atteinte nerveuse débute presque toujours par une atteinte
sensitive. L'atteinte motrice est plus tardive, et beaucoup plus
difficilement réversible sous traitement. Aux membres infé-
rieurs, le mal perforant plantaire est la complication neuro-
logique la plus fréquente. Il peut être soit le signe révélateur
de la maladie en cas de lèpre non traitée, soit plus souvent il
représente la séquelle neurologique d'une lèpre ancienne bac-
tériologiquement guérie.
Sur le plan moteur, la paralysie du nerf sciatique poplité
externe entraîne un steppage (impossibilité de relever le pied)
par paralysie du muscle jambier antérieur. L'atteinte du nerf
tibial postérieur provoque une anesthésie plantaire, et par-
fois une griffe des orteils par atteinte des muscles intrin-
sèques du pied. Aux membres supérieurs, l'atteinte motrice
du nerf ulnaire entraîne une griffe des 4e et 5e doigts asso-
ciée à l'amyotrophie des muscles interosseux et à une paraly-
sie de l'adduction du pouce. L'atteinte du nerf médian entraîne
une griffe des trois premiers doigts avec perte de l'opposition
du pouce. Au maximum, l'atteinte médio-ulnaire entraîne
un aspect en « main de singe ». Ces griffes sont initialement
réductibles. Plus rarement, une paralysie faciale périphérique
peut survenir, avec atteinte privilégiée du nerf sus-orbitaire –
rameau superficiel du VII – et être à l'origine d'une lagophtal-
mie (impossibilité d'occlusion des paupières). L'atteinte d'une
branche du trijumeau peut entraîner une anesthésie cornéenne,
source de kératite anesthésique.
Lèpre 27
AUTRES ATTEINTES VISCÉRALES
En dehors de l'atteinte osseuse et à moindre degré de l'at-
teinte ophtalmologique, elles sont l'apanage des formes
lépromateuses.
ATTEINTES OTORHINOLARYNGOLOGIQUES
Retrouvée dans 80 % des formes LL, cette atteinte est rare-
ment révélatrice. Elle est due à l'action directe du bacille de
Hansen (rhinite chronique puis épistaxis). Secondairement,
des lépromes apparaissent, plus tardivement une perfora-
tion de la cloison nasale voire dans les formes historiques un
effondrement « en lorgnette » des os propres du nez.
ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES
De véritables lépromes peuvent se localiser au niveau des
conjonctives, de la cornée (opacités punctiformes superfi-
cielles visibles à la lampe à fente), ou de l'iris (sources de
synéchies). Des choriorétinites sont décrites. Les iridocyclites
ou uvéites sont quant à elles le plus souvent liées à un ENL
(érythème noueux lépreux). Dans les formes tuberculoïdes et
en dehors de la paralysie faciale source d'absence d'occlusion
des paupières et de lagophtalmie, une kératite anesthésique par
atteinte du trijumeau est possible. Toutes ces complications
oculaires, et les surinfections qui peuvent s'y associer, sont
sources potentielles de cécité à long terme en pays d'endémie.
ATTEINTES ARTICULAIRES
Elles ont été essentiellement décrites lors des états réactionnels
(ENL). Ces atteintes comprennent des arthralgies et même des
mono ou des polyarthrites des petites et moyennes articulations
qui peuvent tout à fait simuler une polyarthrite rhumatoïde
(d'autant plus que le facteur rhumatoïde et les facteurs antinu-
cléaires peuvent être faiblement positifs dans les formes LL).
ATTEINTES OSSEUSES
Les lésions osseuses sont soit dues directement au BH (forme
lépromateuse), soit secondaires à une atteinte neurotrophique
(forme tuberculoïde). Dans les deux cas l'atteinte concerne les
petits os des mains et des pieds, et entraîne à long terme les
déformations/mutilations caractéristiques de la lèpre. De plus,
les atteintes infectieuses banales secondaires à la surinfection
des plaies cutanées ne sont pas rares.
ATTEINTES RÉNALES
Elles sont décrites dans les formes lépromateuses, souvent
liées à un ENL. Les lésions décrites sont de plusieurs types :
glomérulonéphrite interstitielle, extramembraneuse ou proli-
férative, ou encore amylose secondaire tardive source autre-
fois d'insuffisance rénale et de décès.
ATTEINTES DES ORGANES GÉNITAUX
La température physiologique inférieure à 37 °C des testicules
en fait une localisation où les BH se développent plus facile-
ment. À l'inverse, les ovaires ne sont jamais concernés. Une
orchite ou une orchiépididymite, à bas bruit ou plus bruyante
à l'occasion d'un ENL, sont possibles. Ces atteintes peuvent
évoluer vers une atrophie testiculaire source d'infantilisme 131
chez l'enfant, de stérilité et de gynécomastie chez l'adulte.
27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
FORMES CLINIQUES
LÈPRE DE LUCIO-LATAPI
Décrite depuis 1948 au Mexique puis aux Caraïbes, on la rat-
tache à l'heure actuelle à M. lepromatosis (cf. Bactériologie),
sous-espèce de M. leprae présentant un génome légèrement
différent. Il s'agit d'une lèpre lépromateuse LL se caractérisant
par une infiltration diffuse des téguments, sans léprome, avec
un visage « en pleine lune » ; cet aspect initial trompeur de
« patient en bonne santé » l'a fait surnommer « lèpre bonita ».
Secondairement s'installe une atrophie cutanée avec peau
sèche, perte des sourcils, des cils et des duvets corporels. Un
aspect prématurément vieilli s'installe. Cette forme clinique
expose à une complication redoutable : le phénomène de
Lucio, équivalent d'un ENL sévère entraînant de vastes zones
de nécrose cutanée pouvant conduire au décès.
LÈPRE HISTOÏDE
Décrite par Wade, c'est une forme particulière de lèpre LL qui
serait plus fréquente en cas de rechute de la maladie de Hansen.
Cliniquement, le patient présente des papules ou des papulono-
dules de 0,5 à 1,5 cm de diamètre qui sont notablement fermes,
hémisphériques, saillants en dôme « comme posés sur la peau »
voire pédiculés, trompeurs car évoquant cliniquement plus une
lésion fibromateuse qu'un léprome (histiocytofibrome). Les
lésions sont multiples, globalement symétriques. Une rhinite est
souvent associée. L'examen histologique d'un nodule retrouve
un infiltrat dermique dense nodulaire bien limité constitué de
cellules fusiformes disposées en faisceaux avec de rares cel-
lules mononucléées, qui peut être également trompeur si l'on
ne pense pas à effectuer une coloration des BAAR. L'infiltrat
a tendance à refouler les annexes et les nerfs autour desquels
il ne se focalise pas préférentiellement. L'examen bactériolo-
gique redresse le diagnostic en retrouvant des bacilles extrê-
mement nombreux (IB > 5+) sous forme notamment de globi.
LÈPRE NERVEUSE PURE
C'est une lèpre où, par définition, il n'existe au moment du dia-
gnostic aucune atteinte cutanée. Sa fréquence est très variable
suivant les séries (1 à 10 % de cas), et serait plus élevée en Inde.
L'atteinte cutanée peut apparaître secondairement alors que le
patient est sous traitement. Il peut s'agir d'une lèpre tuberculoïde
ou lépromateuse. Pour faire le diagnostic en l'absence d'hyper-
trophie nerveuse hautement évocatrice de lèpre, on peut dans un
premier temps effectuer une biopsie cutanée en regard d'un nerf
atteint (positive dans environ ¼ des cas), ou une cytoaspiration
du nerf à la recherche de bacilles, ou enfin se résoudre à faire
une biopsie nerveuse (sur un nerf purement sensitif pour limiter
le risque de séquelle, à proximité de l'atteinte neurologique). Le
traitement dépend naturellement de la forme (tuberculoïde ou
lépromateuse) retrouvée à l'histologie et/ou bactériologie.
LÈPRE ET GROSSESSE
La grossesse est un facteur déclenchant d'ENL. La PCT peut
être utilisée. Un risque d'aggravation brutale des formes bor-
derlines (réaction de dégradation) a été rapporté lors du 3e tri-
mestre, en rapport avec le déficit de l'immunité cellulaire
132 induit physiologiquement par la grossesse.
DIAGNOSTIC
EXAMEN CLINIQUE
L'examen clinique d'un patient suspect de lèpre doit recher-
cher avec persévérance l'association d'une atteinte cutanée et
d'une atteinte neurologique, si évocatrice de cette maladie.
L'examen cutané doit chercher une hypo ou anesthésie des
lésions. Il doit se faire au mieux à la lumière du jour et à jour
frisant, afin de ne pas passer à côté de certaines lésions en
particulier les discrètes macules des formes LL débutantes.
La palpation des nerfs superficiels doit toujours être bilaté-
rale et comparative. La palpation du nerf ulnaire se fait au
niveau de la gouttière épitrochléenne ; elle est pathologique
lorsque l'on peut suivre le nerf au-dessus du coude à la face
interne du bras. La palpation du nerf médian se fait au niveau
du canal carpien au poignet, entre les tendons du grand et petit
palmaire, celle du nerf sciatique poplité externe se fait genou
fléchi au niveau du bord externe du col du péroné, celle du
nerf tibial postérieur en arrière de la malléole interne, celle du
plexus cervical à la face latérale du cou, et enfin celle du nerf
sus-orbitaire au niveau de l'arcade sourcilière et du front.
L'examen des mains et des pieds doit être particulièrement
attentif et rechercher un déficit sensitif (source de mutilation
à terme), des petites plaies (témoignant de troubles de la sen-
sibilité), une amyotrophie des éminences thénars, hypothé-
nars et des muscles interosseux, une hypoesthésie de la sole
plantaire (source de mal perforant plantaire à prévenir par un
chaussage adapté). Une inspection attentive du visage et par-
ticulièrement des oreilles terminera l'examen.
EXAMENS PARACLINIQUES
Bien que le diagnostic de lèpre soit essentiellement clinique,
il doit, si les conditions techniques locales le permettent, être
confirmé par une évaluation de la charge bacillaire et par une
histologie. Le résultat de ces examens permettra de mieux
classer les patients et de pouvoir suivre leur charge bacillaire
au cours du traitement et après.
Bactériologie (bacilloscopie)
Lorsque l'on suspecte une forme multibacillaire, un prélève-
ment au niveau de la périphérie d'une ou deux lésions cutanées
ainsi qu'un prélèvement systématique au niveau d'un lobule
de l'oreille (même si celui-ci semble indemne) suffisent ; la
recherche par frottis au niveau de la muqueuse nasale n'est
plus recommandée car source de saignement ; de plus, la pré-
sence non exceptionnelle de portage fortuit d'une mycobacté-
rie atypique au niveau de la muqueuse nasale est un facteur
de confusion. La réalisation du frottis de suc dermique, ou
d'une empreinte de biopsie sur lame, permet ainsi de calcu-
ler l'index bacillaire. L'examen doit être fait au microscope
optique au grossissement 100 avec immersion, et porter sur
25 à 100 champs après coloration de Ziehl-Neelsen (ou mieux
de Fite-Faraco, qui préserve mieux le caractère moins acido-
alcoolo-résistant de cette mycobactérie). Le résultat est coté
de 0 à 6+ suivant une échelle logarithmique :
n pas de bacille sur 100 champs : IB = 0 ;
n 1 à 10 bacilles sur 100 champs : IB = 1+ ;
n 1 à 10 bacilles sur 10 champs : IB = 2+ ;
n 1 à 10 bacilles/champ : IB = 3+ ;
 Lèpre 27
n 10 à 100 bacilles/champ : IB = 4+ ; Par ailleurs, au cours des formes lépromateuses, de nom-
n 100 à 1 000 bacilles/champ : IB = 5+ ; breuses anomalies immunologiques ont été décrites qui ne
n plus de 1 000 bacilles/champ : IB = 6+. doivent pas faire errer le diagnostic : facteurs antinucléaires
positifs, présence d'un anticoagulant circulant, facteur rhuma-
Le pourcentage de bacilles vivants (homogènes à la colora-
toïde positif, présence d'une cryoglobulinémie, de complexes
tion) par rapport au nombre total de bacilles permet de calcu-
immuns circulants, faux VDRL (Venereal Disease Research
ler l'index morphologique. Il est en principe le premier index
Laboratory) positif, etc.
à se négativer sous traitement ; toutefois, son calcul très opéra-
teur-dépendant diminue considérablement son intérêt.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Histopathologie
La biopsie de peau doit être suffisamment profonde pour Si l'on se rappelle que, toutes lésions confondues, une hypoes-
atteindre l'hypoderme, siège des petits nerfs et des glandes thésie est retrouvée dans deux cas sur trois, penser à tester
sudorales. Il est commode d'utiliser un punch biopsique. Le systématiquement la sensibilité d'une lésion cutanée suspecte
site idéal de prélèvement est la bordure d'une lésion. Le prélè- apparaît très rentable. Dans les cas où la lésion n'est pas
vement doit être fixé dans du formol à 10 % tamponné. hypoesthésique, la recherche de bacille de Hansen peut être
Dans la lèpre tuberculoïde, l'histologie montre un granu- positive. De plus il est important de rappeler que la lèpre n'en-
lome épithélioïde (sans nécrose caséeuse) prédominant au traîne jamais de lésion cutanée achromique, mais toujours
contact des filets nerveux et des annexes cutanées (glandes seulement hypochromique (persistance d'une certaine quantité
sudorales) qu'il peut détruire. Cette destruction est respon- de pigment) : le vitiligo ne fait donc pas partie des diagnostics
sable du signe pathognomonique de la forme tuberculoïde  : différentiels (sauf pour ce qui est des rares formes où la déco-
l'hypo ou l'anesthésie des lésions, et plus rarement de leur loration est incomplète dites « minor »).
aspect sec du fait de la destruction des glandes sudorales. Le tableau 27.3 résume les dermatoses les plus courantes
Parfois, il peut n'exister qu'un infiltrat inflammatoire d'aspect pouvant faire discuter une lèpre.
moins spécifique, fait de lymphocytes et d'histiocytes, mais Le tableau de l'érythème noueux lépreux, s'il est révélateur
le tropisme périnerveux et à un moindre degré périannexiel, de la lèpre, peut tout à fait être confondu avec une vascu-
plutôt que périvasculaire, de cet infiltrat doit faire fortement larite systémique type périartérite noueuse, même histologi-
suspecter ce diagnostic. quement si l'on ne pense pas à effectuer une coloration des
Dans la lèpre lépromateuse, l'infiltrat dit « virchowien » est BAAR.
fait d'histiocytes spumeux contenant de nombreux bacilles En fait, l'essentiel est de savoir penser à cette maladie, par-
associés à quelques lymphocytes. Il prédomine autour des filets fois oubliée en dehors de ses zones d'endémie actuelle
nerveux et annexes sans les détruire, ce qui explique l'absence
de trouble de la sensibilité des lésions cutanées de la forme
lépromateuse. Les filets nerveux sont épaissis, mais rarement Tableau 27.3.  Dermatoses pouvant faire discuter une lèpre.
envahis par l'infiltrat. Le derme superficiel est indemne de tout Dermatoses courantes
infiltrat, constituant la classique « bande de Unna ».
Dermatoses hypochromiques Pityriasis versicolor
Eczématides hypochromiantes
PCR Dermatite séborrhéique
Son intérêt dans le diagnostic de lèpre semble marginal [8]. Nævus « achromique »
Vitiligo minor
Elle peut être pratiquée à partir de frottis ou à partir de biop-
sies (meilleure sensibilité). Pour certains, la PCR serait plus Dermatoses annulaires Dermatophyties
sensible que la recherche de bacille sur les frottis de suc der- Lichen plan annulaire
mique. En revanche, elle serait quasiment identique à celle de Syphilis
la recherche de bacilles sur une biopsie [10]. En pratique, la
Dermatoses papulonodulaires Acné
PCR est positive chez tous les patients ayant un index bacté- Maladie de von Recklinghausen
riologique positif, et dans 0 à 30 % des cas suivant les études Syphilis
chez les patients ayant un index bactériologique négatif. Dans
le cas d'une rechute, surtout si le patient avait bénéficié anté- Dermatoses Psoriasis
érythématosquameuses
rieurement d'une monothérapie, la recherche par PCR d'une
résistance aux antibacillaires est très utile (cf. Bactériologie). Dermatoses moins courantes
La positivité de la PCR à partir d'un prélèvement nasal d'un
patient contact asymptomatique, quant à elle, ne signifie en Dermatoses hypochromiques Mycosis fongoïde
aucun cas l'infection du patient, ni la nécessité d'un traite- Sarcoïdose
ment ; elle témoigne uniquement d'un portage, lequel est sou- Dermatoses annulaires Granulome annulaire
vent transitoire. Sarcoïdose
La réaction de Mitsuda, qui consistait à évaluer la réaction Granulome de Leiker
immunitaire locale du patient après injection d'un broyat de
Dermatoses papulonodulaires Maladie de Kaposi
tatou infecté par le bacille, ne se pratique plus. L'introduction Hématodermie
de M. leprae entraîne une réaction immunitaire humorale non Sarcoïdose
protectrice. De nombreux anticorps ont été testés [15], en pra- Leishmaniose cutanée diffuse
tique aucun test n'a d'intérêt pratique. 133
27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
ÉTATS RÉACTIONNELS DE LA LÈPRE
RÉACTION DE RÉVERSION
Fréquente, elle touche environ le quart des patients atteints de
la lèpre avant, pendant ou après la fin du traitement (réaction
de réversion dite tardive). Elle correspond à un renforcement
de l'immunité cellulaire spontanée ou favorisée par le traite-
ment, entraînant une destruction des bacilles et une inflam-
mation des tissus qui les hébergent. À cette occasion, l'IB
diminue plus rapidement qu'il ne le ferait sous PCT seule. La
réaction de réversion peut toucher la peau et les nerfs, ou seu-
lement l'un des deux organes (réaction purement neurologique
ou purement cutanée). On peut la comparer au syndrome de
restauration immunitaire lors de l'infection par le VIH. Il n'y
a pratiquement jamais d'atteinte de l'état général, et la fièvre y
est exceptionnelle.
Cliniquement, les lésions cutanées deviennent bruta-
lement inflammatoires, érythémateuses et œdémateuses
(figure  27.10), parfois érysipélatoïdes, mais elles ne sont
en principe pas douloureuses en elles-mêmes. Au contraire,
l'hypo ou l'anesthésie des lésions apparaissent ou s'aggravent
lors de la poussée. Si les lésions cutanées avaient disparu
sous PCT, elles peuvent réapparaître au même endroit. Un
œdème des mains ou des pieds est fréquent, parfois important
(figure 27.10). Les nerfs sont souvent le siège d'une inflam-
mation qui se traduit par une hypertrophie douloureuse et par
l'apparition ou l'aggravation de paresthésies, d'une hypoes-
thésie ou d'une anesthésie des extrémités et/ou d'un déficit
moteur.
Quand la réaction est particulièrement sévère, il peut y
avoir une ulcération des lésions. Une desquamation et une
hyperpigmentation post-inflammatoires apparaissent sou-
vent à la fin de l'épisode. La réaction de réversion peut être le
mode de révélation de la maladie, le patient affirmant même
qu'il était sain auparavant car les lésions cutanées antérieures
étaient peu visibles ; les diagnostics alors posés à tort sont le
plus souvent celui d'érysipèle, d'urticaire voire de connecti-
vite. La biologie ne retrouve pas de syndrome inflammatoire,
tout au plus une hyperlymphocytose ou une augmentation des
Figure 27.10.  Œdème des mains dans une réaction
134 de réversion.
immunoglobulines. L'histologie retrouve un enrichissement
en lymphocytes, une disparition des cellules de Virchow et
une différenciation gigantocellulaire des histiocytes. L'index
bacillaire décroît plus rapidement qu'il n'aurait dû sous PCT.
RÉACTION DE RÉVERSION TARDIVE (RRT)
La réaction de réversion peut apparaître après l'arrêt du traite-
ment (de quelques mois à plus de 10 ans). La clinique est iden-
tique à celle de la réaction sous traitement, avec réapparition
des lésions cutanées et/ou atteinte neurologique. Parfois, sur-
tout au début, l'atteinte neurologique peut être isolée : il faut
donc y penser chez un patient ayant une atteinte neurologique
périphérique récente et un antécédent de maladie de Hansen.
La mise sous corticothérapie générale permet l'amélioration
rapide des signes neurologiques et cutanés. Cette améliora-
tion est considérée comme un véritable test diagnostique pour
différencier une rechute d'une RRT. La rapidité d'installation
des signes et la négativité de l'index bacillaire (ou sa décrois-
sance) sont deux autres arguments de poids contre la rechute.
RÉACTION DE DÉGRADATION
Classiquement, on décrivait une réaction de dégradation cor-
respondant à l'évolution lente d'un patient borderline vers le
pôle lépromateux. Cette évolution, décrite uniquement et par
définition chez des patients sans traitement, n'est en pratique
plus observée aujourd'hui.
ÉRYTHÈME NOUEUX LÉPREUX
Cette réaction lépreuse est beaucoup moins fréquente que
les réactions de réversion. Elle ne concerne que les patients
atteints d'une lèpre lépromateuse (LL, parfois BL), traitée ou
non, parfois après la fin du traitement antibacillaire. Sa fré-
quence pourrait atteindre jusqu'à 50 % des cas de LL et 25 %
de ceux de BL. Un facteur déclenchant est à rechercher systé-
matiquement : infection intercurrente (dent, sinus, etc.), gros-
sesse, ou encore stress physique ou psychique. À la différence
de la réaction de réversion, l'ENL a tendance à se chroniciser
et à évoluer par poussées successives.
Sur le plan physiopathologique, il s'agit d'une vascularite
à complexes immuns, classiquement considérée comme un
phénomène d'Arthus. Mais un taux sérique élevé de TNF-
alpha suggère que cette cytokine joue un rôle prépondérant
dans les manifestations systémiques de l'ENL. L'IB diminue
plus lentement chez les patients ayant un ENL que chez un
patient sous PCT sans ENL.
Cliniquement, l'ENL se caractérise par l'apparition de
nodules sous-cutanés chauds, érythémato-cuivrés, sensibles
voire douloureux, de 0,5 à 2 cm de diamètre (donc nette-
ment plus petits que ceux de l'érythème noueux classique
avec lequel l'ENL ne saurait être confondu), prédominant
initialement aux faces d'extension des membres. Les lésions
atteignent non seulement les membres inférieurs mais égale-
ment les membres supérieurs, et peuvent se généraliser sur
tout le corps. Elles évoluent en 2 à 3 jours en laissant une fine
desquamation post-inflammatoire ainsi qu'une hyperpigmen-
tation. Plusieurs poussées se succèdent. Exceptionnellement
dans les formes les plus sévères, les nodules peuvent s'ulcé-
rer. Un œdème des mains et des pieds est souvent présent.
L'atteinte nerveuse associée est souvent discrète (hyper-
trophie et douleur des nerfs, paresthésies). À la différence

de la ­réaction de réversion, l'atteinte neurologique est donc
au second plan, et le déficit sensitivomoteur rare et souvent
réversible. Une atteinte de l'état général (fièvre, asthénie,
arthralgies, etc.) est en revanche très fréquente, plus ou moins
marquée (c'est d'ailleurs la seule circonstance dans laquelle
la lèpre peut être la cause d'une altération de l'état général et/
ou de fièvre). À ces atteintes peuvent s'associer une polyadé-
nopathie inflammatoire, des arthralgies voire d'authentiques
arthrites, des iridocyclites ou des épisclérites, une orchite ou
une orchiépididymite, ou encore une glomérulonéphrite (avec
protéinurie et hématurie). À l'occasion de poussées succes-
sives, il peut apparaître un déficit nerveux (surtout sensitif),
une cécité, une stérilité et une insuffisance rénale. C'est la
seule complication de la lèpre qui peut à court terme évoluer
vers le décès via une insuffisance rénale.
La biologie retrouve un syndrome inflammatoire (hyperleu-
cocytose, augmentation de la VS [vitesse de sédimentation]et
de la CRP), parfois très marqué et proportionnel à l'atteinte
de l'état général. L'histologie retrouve un afflux périvasculaire
de polynucléaires neutrophiles, une vascularite avec parfois
nécrose fibrinoïde des vaisseaux (aspect de vascularite leuco-
cytoclasique). Un important œdème dermique est présent dans
les formes sévères. L'index bacillaire reste inchangé.
Les formes cliniques ne sont pas rares : ENL a minima,
avec atteinte cutanée isolée, plus fréquente après plusieurs
poussées plus typiques, plus rarement, équivalents réaction-
nels à type d'atteinte extracutanée isolée (arthrite, iridocyclite,
orchite, etc.), souvent accompagnés d'une atteinte de l'état
général fébrile.
Le tableau de l'érythème noueux lépreux, s'il est révélateur
de la lèpre, peut tout à fait être confondu avec une vascularite
systémique type périartérite noueuse, même histologiquement
si l'on ne pense pas à effectuer une coloration des BAAR.
PHÉNOMÈNE DE LUCIO
Il n'est décrit que dans le cadre de la lèpre lépromateuse de
Lucio-Latapi (où il surviendrait dans environ 20 % des cas). Il
s'agit d'un équivalent d'ENL sévère. Dans un contexte d'alté-
ration de l'état général fébrile apparaissent par poussées suc-
cessives des macules érythémateuses, douloureuses, sur les
membres principalement. Ces lésions évoluent rapidement
vers des bulles hémorragiques, puis des nécroses et ulcéra-
tions cutanées typiquement triangulaires dont le substrat ana-
tomique est une vascularite occlusive et/ou nécrosante [5].
Les ulcérations guérissent en 6 à 8 semaines en laissant des
cicatrices atrophiques. En l'absence de traitement, l'évolution
peut être fatale.
TRAITEMENT
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE
Bien que l'OMS ne préconise aucun bilan biologique, un bilan
minimum nous semble très souhaitable : numération formule
sanguine, ionogramme sanguin, urée, créatinémie, recherche
de déficit en G6PD ou glucose-6-phosphate-­déshydrogénase
(qui contre-indiquerait la dapsone s'il était complet), bilan
hépatique, sérologie d'hépatite B (risque de réactivation
d'hépatite chronique B latente à l'occasion d'une mise sous
corticothérapie générale), bandelette urinaire, recherche d'an-
Lèpre 27
guillules dans les selles par la technique de Baermann (com-
plété systématiquement par un déparasitage par ivermectine
200 μg/kg en une prise à jeun à répéter à J7), afin d'éviter une
anguillulose maligne en cas de mise sous corticoïde.
TRAITEMENT ANTIHANSÉNIEN
Comme pour la tuberculose, une polychimiothérapie s'est
imposée dans les années quatre-vingt grâce à l'OMS afin de
lutter contre le risque de résistance aux antibacillaires. En
effet, à cette époque, la résistance secondaire à la dapsone
après un traitement au long cours par ce composé en monothé-
rapie était estimée se produire dans 40 à 70 % des cas suivant
les régions, et des résistances secondaires à la rifampicine
commençaient même à être observées.
Depuis 1981, la PCT préconisée par l'OMS consiste donc
en l'administration de rifampicine (antibiotique le plus bacté-
ricide vis-à-vis du bacille) donnée mensuellement, en asso-
ciation avec la prise quotidienne de deux autres antibiotiques
(dapsone et clofazimine) pour les formes multibacillaires, et
d'un seul (dapsone ou clofazimine) pour les formes pauciba-
cillaires (tableau 27.4). Dans les pays riches, on a l'habitude
de donner la rifampicine de façon quotidienne même s'il a été
démontré que cela n'augmentait pas la rapidité de la décrois-
sance de l'index bacillaire [11].
Pour des raisons essentiellement de logistique sur le terrain,
l'OMS a proposé en 1997 de réduire la durée du traitement de
24 à 12 mois pour les multibacillaires. Même si, sur le terrain,
le nombre de rechutes ne semble pas avoir augmenté, on ne
dispose pas toutefois jusqu'à maintenant de données fiables
sur le réel pourcentage de rechutes de ce « nouveau » proto-
cole. En fait, il semble de plus en plus avéré que les patients
ayant un index bacillaire initial élevé, supérieur ou égal à 4+,
sont des candidats à risque élevé de rechute qui ne devraient
pas recevoir un régime de seulement 12 mois [12]. De plus,
il semblerait que les patients multibacillaires traités durant
12  mois présentent davantage de réactions de réversion que
ceux traités durant 24 mois [13].
Sous traitement, l'index bacillaire décroît de 0,6 à 1+ par an.
En moins d'un mois, les patients multibacillaires ne sont plus
contagieux. Le taux de rechutes est inférieur à 1 %, lesquelles
sont souvent tardives (parfois plus 10 ans après l'arrêt du trai-
tement) et, sous ce protocole de polychimiothérapie, il n'y a
pas de résistance secondaire.
Tableau 27.4.  Protocole de polychimiothérapie
antibacillaire recommandé par l'OMS.
Malades paucibacillaires Malades multibacillaires
6 mois 12 mois a
Rifampicine 600 mg/mois b, Rifampicine 600 mg/mois b
en prise supervisée et clofazimine 300 mg/mois,
en prises supervisées
Dapsone 100 mg/j Dapsone 100 mg/j
(ou clofazimine 50 mg/j c) et clofazimine 50 mg/j
a
24 mois dans les pays développés.
b
Prise journalière autoadministrée dans les pays développés.
c
si contre-indication à la dapsone.
135
27 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
Les antibiotiques utilisés ne sont pas contre-indiqués pen-
dant la grossesse ni l'allaitement, ou durant une contraception
(la dose mensuelle de rifampicine est insuffisante pour entraî-
ner une interaction avec la pilule, ce qui n'est pas le cas avec une
prise quotidienne). Le traitement est globalement bien toléré. Il
faut garder à l'esprit que les effets secondaires des antibiotiques
sont assez rares (0,5 % des patients traités), alors que les réac-
tions de réversion (20 % des patients interpolaires) et l'ENL
(5 % des patients lépromateux) sont nettement plus fréquents.
La polychimiothérapie favorise les réactions de réversion.
En revanche, l'ENL est devenu moins fréquent, sans doute en
raison de la prise systématique de clofazimine (effet préven-
tif). Pour cette raison, de nombreuses équipes dans les pays
développés utilisent d'emblée la clofazimine à la posologie de
100 mg/jour, très bien supportée au long cours.
À côté de ce protocole le mieux validé est apparu en 1997, à
l'initiative de l'OMS, un traitement dit « minute », initialement
prévu pour les formes à lésion unique sans atteinte neurolo-
gique ; ce traitement comporte une dose unique de rifampicine
(600 mg), d'ofloxacine (400 mg) et de minocycline (100 mg)
(ROM). Secondairement, il a été proposé en traitement mensuel
comme alternative à la PCT pour les patients non compliants,
ou présentant des contre-indications aux autres antihanséniens.
Une revue récente de la littérature confirme toutefois l'infério-
rité d'une dose unique de ROM versus une PCT de 6 mois [14].
Un ROM donné mensuellement pendant 6  mois semble en
revanche une alternative possible pour les patients paucibacil-
laires. Un ROM donné mensuellement à un patient multibacil-
laire entraîne une diminution aussi rapide de l'index bacillaire
qu'une polychimiothérapie classique, mais aucune évaluation
des rechutes à long terme n'existe pour ce protocole.
L'association rifapentine – moxifloxacine – minocycline,
qui associe les trois médicaments les plus bactéricides vis-à-vis
de M. leprae, semble prometteuse mais reste expérimentale.
ÉVOLUTION DES LÉSIONS
SOUS TRAITEMENT
Sous PCT, les lésions cutanées tuberculoïdes se désinfiltrent
lentement. Souvent, la lésion est encore présente à la fin des
6 mois de traitement, juste un peu désinfiltrée ; elle va toute-
fois continuer à régresser après la mise en observation sans
traitement (EOST) ; l'hypoanesthésie de la lésion persiste en
revanche le plus souvent définitivement.
Les macules des lèpres lépromateuses disparaissent en
quelques mois, les lépromes en 6 mois à 2 ans en fonction de
leur taille initiale, laissant une peau atrophiée cicatricielle en
regard. Si une réaction de réversion survient, les lésions cuta-
nées sont comme « fixées » par la réaction, et leur clairance
devient beaucoup plus longue.
Les lésions neurologiques secondaires aux états réactionnels
régressent rapidement avec le traitement anti-réactionnel. En
revanche, les névrites silencieuses régressent beaucoup plus
lentement, et très incomplètement. Lorsqu'ils sont installés, les
déficits moteurs sont le plus souvent insensibles au traitement.
MISE EN OBSERVATION SANS TRAITEMENT
À la fin du traitement, si l'IB était positif initialement, il est
utile de le contrôler. Étant donné que la clairance de l'IB sous
traitement est de 0,6 à 1+ par an, il n'est pas rare qu'un patient
136 ayant un IB de plus de 2+ soit encore positif à la fin de la PCT.
Il ne faut pas oublier que la PCT détruit les bacilles, mais que
c'est le système macrophagique qui les éliminera en plusieurs
années. Il est admis, et vérifié, que l'IB va donc continuer
à décroître, à la même vitesse, après la mise en EOST. Un
patient ayant un IB à 5+ initialement mettra donc au moins
5 ans (dont 3 ans en EOST) à se négativer (s'il n'y a pas d'état
réactionnel intercurrent).
Après la fin de la PCT, il est fondamental de maintenir un
suivi au moins annuel pendant 5 ans pour les formes tuber-
culoïdes, 10 ans pour les formes lépromateuses. Un contrôle
annuel de l'IB est utile pour s'assurer de sa décroissance progres-
sive. La sensibilisation régulière des patients au risque de réac-
tion de réversion tardive ou, plus rarement, d'ENL post-PCT,
toutes complications sources d'invalidité si prises en charge
avec retard, est fondamentale. L'apparition progressive de nou-
velles lésions cutanées, ou l'ascension de plus de 2+ de l'index
bacillaire, permet de porter le diagnostic de rechute qui, en pra-
tique, est très rare voire exceptionnelle pour les formes tuber-
culoïdes, et de l'ordre de 1 % des cas chez les multibacillaires.
TRAITEMENT DES RÉACTIONS
Traitement des réactions de réversion
La réaction de réversion nécessite une mise rapide sous trai-
tement anti-inflammatoire afin d'éviter des séquelles neurolo-
giques définitives. En aucun cas, il ne faut arrêter le traitement
antibacillaire. En l'absence de signes neurologiques ou si ceux-
ci sont très modérés, l'aspirine (2 à 3 g/jour) peut être suffi-
sante, mais une surveillance étroite est impérative. S'il existe
une névrite douloureuse et/ou un déficit neurologique, la cor-
ticothérapie générale s'impose. La dose initiale de 0,5 mg/kg/
jour de prednisone (Cortancyl) est généralement suffisante.
Elle doit être poursuivie pendant plusieurs mois (au minimum
6 mois), à doses progressivement décroissantes pour éviter les
récidives. Une surveillance neurologique rapprochée s'impose
pour ajuster le traitement et surveiller sa tolérance. Très rare-
ment dans notre expérience, une neurolyse chirurgicale peut
être indiquée si les troubles neurologiques déficitaires récents
et/ou la douleur ne diminuent pas franchement après une
semaine de corticothérapie. La mise au repos du nerf par immo-
bilisation temporaire du membre est utile à visée antalgique.
Traitement de l'ENL
Classiquement, le thalidomide est le traitement de choix de
l'ENL ; son utilisation est cependant souvent problématique,
notamment chez la femme en âge de procréer, et comporte
de plus de nombreux effets secondaires (neuropathie, throm-
boses, etc.). La posologie initiale en est de 300 à 400 mg/jour.
L'effet est spectaculaire, les lésions cutanées disparaissant en
moyenne en 7 jours. Dès que l'ENL est maîtrisé (en 3 à 5 jours),
on diminue la posologie de 100 mg tous les 10 jours environ
jusqu'à 100 mg, puis on diminue plus lentement pour une durée
totale de traitement de 1 à 2 mois (sans dépasser 4 mois).
Les corticoïdes sont un traitement de deuxième intention.
Débutés à une posologie de 0,5 à 0,75 mg/kg/jour, ils font dis-
paraître les lésions en une vingtaine de jours. Dès que les signes
généraux sont amendés, on diminue de 5 mg par 5 jours. Les
anti-inflammatoires non stéroïdiens sont réservés aux formes
les plus bénignes. Une association corticoïde et thalidomide
est proposée dans les formes les plus sévères. Toutefois, dans
notre expérience ainsi que celle de plusieurs équipes, l'ENL

gagne à être traité en première intention par la pentoxifylline
(400 mg × 3/jour) [15]. Ce médicament a, certes, une activité
moins spectaculaire, mais bénéficie d'une tolérance au long
cours bien meilleure, ce qui est ici très important du fait d'une
forte tendance à récidiver ou à se chroniciser. La corticothéra-
pie générale est si possible à éviter en première intention, car
elle entraîne presque toujours une corticodépendance difficile
à gérer. Par ailleurs, la clofazimine a également un effet anti-
réactionnel lent. À 100 mg/jour, elle a un effet préventif, alors
qu'à une posologie de 200 à 300 mg/jour, elle est dotée d'un
effet curatif en 4 à 6 semaines. Sa mauvaise tolérance diges-
tive au long cours à ces doses en limite l'utilisation.
Quel que soit le traitement proposé, celui-ci doit être
poursuivi plusieurs mois et arrêté très progressivement. Les
récidives d'ENL sont en effet fréquentes. La reprise du trai-
tement initial permet habituellement de juguler les nouvelles
poussées.
Traitement des névrites silencieuses
Lorsqu'elles surviennent au cours du traitement antibacillaire,
une corticothérapie type « névrite réactionnelle » peut être ten-
tée (« équivalent réactionnel » supposé). Pour les névrites silen-
cieuses découvertes lors de l'examen initial, il n'y a pas de
traitement spécifique. En cas de survenue d'un déficit après la fin
du traitement, il faut se méfier du début d'une réaction de réver-
sion tardive, en sachant que les fibroses séquellaires évolutives
ne sont pas rares. L'efficacité de la corticothérapie sera alors un
argument de poids pour distinguer ces deux éventualités.
Traitement des séquelles
Le mal perforant plantaire doit, globalement, être pris en
charge comme un mal perforant diabétique, avec des risques
infectieux (ostéite) et vasculaires toutefois moindres : mise en
décharge, chaussage adapté, pansements non agressifs, déca-
page prudent des callosités, etc. Pour certains, la neurolyse
du nerf tibial postérieur pourrait aider à la cicatrisation. La
chirurgie de propreté garde encore une place dans les atteintes
sévères. La tarsorraphie est très utile en cas de lagophtalmie.
La chirurgie réparatrice (transposition tendineuse en cas de
steppage du pied, ou pour rendre fonctionnelle une main para-
RÉFÉRENCES
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Comparison of PCR-mediated amplification of DNA and the classical methods
Lèpre 27
lysée) donne souvent de bons résultats, mais nécessite un
chirurgien spécialisé.
PRÉVENTION
La lèpre étant une maladie peu contagieuse, il n'y a aucun
risque de contamination pour les soignants ; aucune précau-
tion particulière n'est donc à prendre. Étant donné la dispari-
tion de tout risque contagieux moins d'un mois après le début
du traitement actuel à base de rifampicine, aucun isolement du
patient n'est préconisé.
En revanche, il existe un risque de contagion antérieure
chez les « sujets contacts » intradomiciliaires des patients
lépromateux (les patients tuberculoïdes ne sont pas ou très peu
contagieux). Les enfants de moins de 15 ans sont le groupe le
plus à risque. Les conjoints ne sont que rarement contaminés.
On estime qu'environ 10 % des contacts intradomiciliaires en
pays d'endémie développeront une lèpre dans les 10 années
suivantes. La lèpre restant en 2013 une maladie honteuse et
une source réelle de rejet familial et social, un dépistage initial
« agressif » de la famille tel qu'il était proposé autrefois nous
semble contre-productif. Dans notre expérience, nous inci-
tions plutôt le cas index à dépister lui-même dans sa famille
(fonction valorisante) [16] ; secondairement, à la fin du traite-
ment, lorsque le patient est (et se sent) guéri, nous organisions
un dépistage familial actif.
Aucune chimioprophylaxie de l'entourage n'est préconisée.
Le BCG protège partiellement (20 à 50 % des sujets vacci-
nés selon les études) contre la lèpre. Mais cet effet protecteur
existe surtout chez les enfants, et ne s'exerce a priori que vis-
à-vis des formes tuberculoïdes.
D'un point de vue neurologique, seul la lèpre nerveuse
pure pose un problème diagnostique différentiel avec d'autres
maladies neurologiques. En effet l'hypertrophie nerveuse bien
que très évocatrice de lèpre est décrite dans d'autres maladies
neurologiques rares : la névrite interstitielle hypertrophique
familiale de Dejerine Sottas, l'amylose familiale portugaise.
La syringomyélie, bien que d'origine centrale, avec son syn-
drome anesthésique et l'amyotrophie des membres supérieurs
réalisant l'aspect de main de singe, peut faire aussi évoquer le
diagnostic de lèpre nerveuse.
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 Tréponématoses 28
non vénériennes
Ciro Martins Gomes, Roger Pradinaud

Le pian, la syphilis endémique (béjel) et la pinta désignent des

Bactériologie  139
Épidémiologie  140
Clinique  140
Diagnostic  141
Traitement  142
Conclusion  142
Les tréponématoses sont des maladies causant une morbidité
élevée dans la population humaine dans de nombreux pays.
La syphilis vénérienne (SV), sexuellement transmissible, est
notamment la plus connue de ces maladies. Les autres tré-
ponématoses endémiques non vénériennes (TNV) partagent
avec elle de multiples similitudes étiologiques et cliniques
et, bien que moins fréquentes, causent encore beaucoup de
préoccupation auprès des autorités sanitaires [1]. Ces mala-
dies ont pendant longtemps ravagé des pays à mauvaises
conditions économiques. Aujourd'hui, en dépit de leur relatif
contrôle, elles sont encore retrouvées avec une fréquence non
négligeable dans certaines régions du monde.
Les TNV sont connues sous différentes dénominations,
selon le lieu géographique et la forme clinique en question.
maladies chroniques et récidivantes, avec diverses manifesta-
tions dermatologiques (tableau 28.1) [1, 2].
BACTÉRIOLOGIE
Pendant longtemps, on n'a pas pu différencier les agents étio-
logiques des TNV du Treponema pallidum pallidum, agent
causal de la SV. En effet, les techniques sérologiques, mor-
phologiques et biochimiques sont insuffisantes pour l'identi-
fication spécifique de l'agent causal [3, 4]. L'avènement des
études génétiques et de la cartographie du génome de certains
de ces organismes a permis de mesurer les différences molé-
culaires entre ces spirochètes [5].
Le tréponème représente un genre de bactéries Gram
négatif de la famille Spirochaetaceae [1]. Le pian, la syphi-
lis endémique (le béjel) et la pinta sont causés, respective-
ment, par Treponema pallidum subsp. pertenue, Treponema
pallidum subsp. endemicum et Treponema pallidum subsp.
carateum [1, 6, 7]. Ce dernier, provoquant la pinta, est le
plus distinct de cette famille de pathogènes [5]. Néanmoins,
la sous-espèce pertenue, qui cause le pian, semble avoir une
origine génétique plus proche de l'actuelle sous-espèce pal-
lidum [5].
Récemment, des séquençages génomiques de tréponèmes
responsables des maladies chez les humains ont été réalisés

Tableau 28.1.  Caractéristiques cliniques des tréponématoses.

Syphilis Pian Béjel Pinta

Agent causal T. pallidum pallidum T. pallidum pertenue T. pallidum endemicum T. carateum

Épidémiologie Cosmopolite Zones forestières, Climat sec et aride Zones forestières, chaudes
chaudes et humides et humides

Transmission Sexuelle et congénitale Contact cutané direct Contact cutané direct Contact cutané direct

Atteinte systémique Neurologique Arthralgies Arthralgies Absente

Osseuse Douleur osseuse Douleur osseuse
Ostéite Ostéite

Tranche d'âge Nouveau-nés à adultes Enfants de moins Enfants de moins Enfants de moins
en phase sexuelle active de 15 ans de 15 ans de 15 ans
139

Dermatologie infectieuse
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28 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
[5, 8]. Les études phylogénétiques montrent que les agents des
tréponématoses présentent une origine commune, ce qui rend
leur différenciation plus difficile [5, 8].
ÉPIDÉMIOLOGIE
Le pian survient dans des zones forestières, chaudes et
humides. Après les campagnes de traitement de masse
menées par l'OMS dans les années 1950 et 1960, la quan-
tité de nouveaux cas a régressé [1, 6, 9]. Dans les années
1980, après la fin de ces campagnes, on a observé une nou-
velle vague de cas en Afrique occidentale et centrale [6].
Actuellement, la maladie est encore décrite dans des pays
comme le Cameroun, le Congo, le Togo, la Côte d'Ivoire et
en particulier au Ghana, en Papouasie Nouvelle-Guinée et
aux Îles Salomon. Son incidence semble augmenter avec la
saison des pluies [9–11].
La syphilis endémique (le béjel) est décrite dans les pays
africains de climat sec et aride, surtout dans les communau-
tés à faible niveau de développement économique et à condi-
tions d'hygiène insuffisantes [1]. Elle a déjà été répandue en
Europe, au nord de l'Asie, dans les régions méditerranéennes
et en Afrique australe. Au cours des dernières années, elle
semble être limitée à la péninsule arabique et dans les pays
situés au sud du Sahara [1].
La pinta a été identifiée en Amérique centrale, aux
Caraïbes et auprès des populations amazoniennes [12]. Les
récents efforts pour son éradication et l'amélioration de la
qualité de vie dans certaines de ces populations ont modi-
fié cette épidémiologie. Néanmoins, un système d'informa-
tion défaillant empêche une meilleure cartographie de ces
maladies.
CLINIQUE
PIAN
Le pian (yaws, bouba, framboesia, parangi, patek) est une
maladie infectieuse causée par T. pallidum subsp. pertenue [6].
La transmission de la maladie se fait par contact cutané direct.
Elle est facilitée par des dermatoses préexistantes prurigineuses
A B
Figure 28.1.  Pianome du dos du pied (A) et multiples pianomes du dos (B).
140 B: collection Jean-Jacques Morand.
pouvant être responsables d'érosions cutanées, comme la gale
[1]. Le pian est lié à une mauvaise hygiène et touche principale-
ment les enfants de moins de 15 ans, plus vulnérables. Aucune
transmission congénitale n'a été observée [1, 6].
Comme dans la SV, les manifestations cliniques du pian se
produisent en phases précoce et tardive. On peut également
distinguer trois formes primaire, secondaire et tertiaire [6].
À la phase primaire (10 jours à 3 mois après l'infection), le
chancre d'inoculation, propre, non induré, siège le plus sou-
vent aux membres inférieurs et s'accompagne d'une adéno-
pathie satellite ; il peut guérir avec une cicatrice achromique
[6] ou se transformer après une propagation lymphatique ou
hématogène, en une lésion secondaire bourgeonnante entou-
rée de petites tumeurs papillomateuses et végétantes, rouges,
humides (pianome) (figure  28.1), diffuses, nombreuses
(maman-pian) [9].
L'atteinte muqueuse est rare [6, 9]. Aux paumes et plantes,
les lésions sont kératosiques et fissurées, douloureuses (pian
crabe) (figures 28.2 et 28.3). Ces lésions sont riches en tré-
ponèmes. Des lésions plus tardives, polymorphes, sèches,
papuleuses, squameuses, circinées, coexistent ou se suc-
cèdent, pauvres en tréponèmes [6]. Il est commun d'avoir
des lésions périorificielles (bouche, anus). Cette phase peut
s'accompagner de signes généraux : malaise, prostration et
arthralgies.
Pendant la phase secondaire, on peut avoir aussi une
périostite et une atteinte des cartilages osseux avec des dou-
leurs intenses, en particulier à l'avant-bras, et une polydactylie
des mains et des pieds (figures 28.4 et 28.5) [6]. C'est la plus
destructrice des tréponématoses endémiques (n'goundou, gan-
gosa). Une résolution spontanée des lésions surtout cutanée
est fréquente, mais des récidives sont décrites.
Après cette phase, le patient entre dans une phase de latence.
Au cours de la phase latente tardive, la maladie peut évoluer
vers la guérison spontanée en fonction de l'état nutritionnel et
immunitaire du patient. En moyenne, 10 % des patients non trai-
tés peuvent évoluer vers la phase tertiaire. Leur atteinte survient
après 5 ans d'évolution et aboutit à des lésions permanentes et
déformantes. Cette phase se présente sous la forme de nodules
nécrotiques et d'ostéites graves, accompagnés de la destruction
des structures nasales [13]. La forme tertiaire n'aboutit pas en
général à une insuffisance cardiovasculaire ou à des troubles
neurologiques, qui n'ont été décrits que rarement [6].

Figure 28.2.  Pian : lésions hyperkératosiques sur les paumes.
Figure 28.3.  Pian : lésions hyperkératosiques sur les plantes
des pieds.
SYPHILIS ENDÉMIQUE (BÉJEL)
La syphilis endémique, également connue sous le nom béjel,
est causée par subsp. endemecium de T. pallidum et touche
principalement les enfants de 2 à 15 ans. La transmission
semble survenir après un contact oral ou cutané durant l'ali-
mentation, l'utilisation d'ustensiles de cuisine, les baisers et le
contact avec le sein des mères allaitantes.
Cliniquement, la maladie se manifeste également en trois
étapes :
n la première étape a lieu après une période d'incubation de
2 à 4 semaines. Elle commence avec de petites papules ou
ulcères, parfois discrets, pouvant être inaperçues [1] ;
n la deuxième étape survient 6  mois après l'inoculation pri-
maire avec des lésions muqueuses (buccales, à type d'érosions
hémorragiques de la lèvre inférieure, ou papillomateuses sur
la langue ou les commissures labiales, anogénitales), cuta-
nées (plis) et osseuses (ostéites et périostéites) [13] ;
n la phase tertiaire peut se voir des années après l'apparition
des premiers symptômes. Pendant cette étape, on retrouve
des gommes profondes de la peau et du nasopharynx pou-
vant entraîner des destructions altérant les fonctions des
voies respiratoires supérieures [1]. Les douleurs articulaires
et osseuses peuvent évoluer vers des altérations ostéoly-
tiques et des gommes osseuses [13].
PINTA
La pinta est causée par le T. pallidum variété carateum et elle
a tendance à affecter les enfants de moins de 15 ans [12]. La
transmission se fait par contact direct avec les lésions cuta-
nées infectées.
Tréponématoses non vénériennes 28
Figure 28.4.  Pian : lésions des os et des cartilages,
ostéopériostites.
Figure 28.5.  Pian – radiographie : tibia en lame de sabre.
La maladie se manifeste également en trois étapes :
n la première commence après une période d'incubation de
7 à 20 jours avec papules, surtout dans les membres infé-
rieurs qui s'unissent pour former des plaques érythéma-
tosquameuses circinées déprimées au centre (empeine).
Les lésions ont une évolution spontanément résolutive en
quelques mois laissant une cicatrice dyschromique [14] ;
n la phase secondaire est caractérisée par l'extension des lésions
dyschromiques vers une leucomélanodermie diffuse (lésions
blanc rosé et foncées bleuâtres) [15]. Dans les zones expo-
sées, ces lésions peuvent acquérir un aspect kératosique. Leur
régression spontanée est rare. Dans de nombreux cas, les
lésions secondaires sont retrouvées avec des lésions initiales ;
n à la phase tertiaire, on observe des taches hypochromiques
qui évoluent vers une forme généralisée, prédominant aux
éminences osseuses. Une atrophie des plaques est fréquem-
ment observée [1, 15].
DIAGNOSTIC
Le diagnostic des tréponématoses non vénériennes peut être
difficile. Le critère épidémiologique est très important à consi-
dérer. Il s'agit de maladies qui surviennent dans différentes
régions et auprès de populations distinctes. La transmission
n'est ni vénérienne ni congénitale. 141
28 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
Le diagnostic clinique peut être facilité par l'histopatholo-
gie et par l'utilisation de colorations spéciales. L'imprégnation
argentique (Warthin-Starry) permet l'identification du tréponème
[6]. L'examen direct au microscope à fond noir d'un frottis de la
lésion permet de voir les structures hélicoïdales infectieuses [1].
Les examens sérologiques sont divisés en tréponémiques et
non tréponémiques [16]. Les tests non tréponémiques VDRL
et le test rapide de la réagine plasmatique (RPR) sont haute-
ment sensibles, mais présentent un nombre considérable de faux
positifs (autres pathologies comme la lèpre et les maladies sys-
témiques). Les tests tréponémiques sont spécifiques aux trépo-
nématoses. Il s'agit du Treponema Pallidum Hemagglutination
Assay (TPHA), du Fluorescent Treponemal Antibody Absorption
(FTA-Abs) et de l'épreuve immunoenzymatique. Ces tests ont
un plus faible nombre de faux positifs que les tests non tréponé-
miques et sont très utiles pour confirmer le diagnostic.
Les profils sérologiques des TNV sont comparables à ceux
de la SV pendant les phases évolutives et après le contrôle thé-
rapeutique. Cette similitude rend particulièrement difficile la
différenciation des formes latentes.
La biologie moléculaire a permis d'ajouter un nouvel outil
à la reconnaissance des tréponématoses [6]. La PCR est un
important outil pour détecter les différences subtiles entre les
pathogènes. Elle est malheureusement limitée aux centres de
recherche.
TRAITEMENT
La principale stratégie pour la prévention primaire des TNV
dépend de l'amélioration des conditions sociales et sani-
taires de la population atteinte. Cette question est importante,
puisqu'il n'y a pas de vaccin disponible pour prévenir les TNV.
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142
La thérapie repose classiquement sur la pénicilline [1, 17].
Une dose unique par voie intramusculaire est généralement
suffisante pour le traitement des tréponématoses non véné-
riennes. La dose recommandée est de 0,6 MUI de benza-
thine-pénicilline en dose unique pour les moins de 10 ans et
de 1,2 MUI pour les plus de 10 ans [1]. Les traitements sont
identiques pour toutes les phases de la maladie.
La voie parentérale peut être considérée comme coûteuse
pour une politique d'éradication de masse [6, 18]. Des études
randomisées ont montré qu'une seule dose d'azithromycine
comparée au traitement classique avec pénicilline a été effi-
cace dans des cas de pian [19].
L'OMS a élaboré de nouvelles campagnes de traitement
pour éradiquer les TNV [17]. Cela pourrait être la première
situation d'éradication de maladies infectieuses avec des anti-
biotiques. La dose recommandée est de 30 mg/kg en dose
unique avec un maximum de 2 g [19].
Des médicaments tels que la tétracycline, l'érythromycine
et la doxycycline ont été proposés comme des traitements
potentiels. Les doses recommandées pour le traitement de la
SV semblent efficaces, mais doivent être réservées à des situa-
tions particulières telles que l'allergie avérée à la pénicilline
[1, 6].
CONCLUSION
Les TNV représentent un groupe de maladies négligées.
L'atteinte des régions les plus pauvres et isolées du globe
entrave les actions de diagnostic et de traitement. Des actions
pour améliorer les conditions de vie des populations affectées
sont essentielles pour l'éradication de ces pathologies.
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 Bartonelloses
Maladie des griffes du chat  143
Fièvre des tranchées  143
Angiomatose bacillaire  144
Maladie de Carrion ou verruga peruana  144
MALADIE DES GRIFFES DU CHAT
La maladie des griffes du chat (MGC) est due à Bartonella
henselae. Les Bartonella sont des bacilles à Gram négatif,
intracellulaires. Elles sont visualisées en histologie par la
coloration argentique dite de « Warthin-Starry ». Les chats
sont le principal réservoir de B. henselae [1, 2].
Dans la forme typique la MGC se manifeste par une adé-
nopathie locorégionale volumineuse isolée dans le territoire
de drainage de la griffure, habituellement le creux axil-
laire ou inguinal. L'examen clinique local peut montrer une
papule érythémateuse (figure 29.1) quelques jours après la
griffure. L'adénopathie, en général unique, douloureuse,
apparaît 1 à 3 semaines après la griffure. Environ 10 % des
adénopathies évoluent vers la suppuration et la fistulisation
à la peau et peuvent nécessiter un drainage chirurgical. Une
Figure 29.1.  Papule, site d'infection par Bartonella henselae
au cours d'une maladie des griffes du chat.
Dermatologie infectieuse
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Pascal del Giudice
29
fébricule et une altération de l'état général modérée avec
malaises, anorexie, nausées peuvent être associées.
Dans sa forme typique l'évolution est bénigne mais peut
être prolongée sur plusieurs semaines. Dans ce cas le diagnos-
tic microbiologique est d'un grand intérêt pour écarter d'autres
pathologies associées à une adénopathie volumineuse chro-
nique [1, 2].
Mais la MGC peut se présenter sous d'autres formes cli-
niques telles qu'une fièvre prolongée, des manifestations
hépatospléniques avec microabcès du foie ou de la rate, des
adénopathies abdominales. Le syndrome de Parinaud associe
une fièvre, une adénopathie locorégionale et une conjonctivite.
D'autres localisations viscérales sont possibles mais rares.
Les autres manifestations cutanées associées à la MGC
sont rares : urticaire, érythème noueux, granulome annulaire
et vasculite leucocytoclasique [1].
La culture des Bartonella est difficile. Les techniques de
biologie moléculaires actuelles, par PCR, permettent l'identi-
fication de la bactérie dans le pus ganglionnaire ou les biop-
sies cutanées [3]. La sérologie est une technique possible mais
peu sensible.
Le traitement de la MGC est très décevant. En dépit de la
sensibilité in vitro de B. henselae aux macrolides (azithromy-
cine, clarithromycine, érythromycine), les aminosides, bêta-
lactamines (pénicilline G, amoxicilline), céphalosporines
(céfotétan, céfotaxime, ceftazidime, ceftriaxone), trimétho-
prime-sulfaméthoxazole, rifampicine, et ciprofloxacine ont
seulement une activité bactériostatique, sauf pour les amino-
glycosides, qui sont bactéricides.
La MGC est d'évolution spontanément résolutive en plu-
sieurs semaines et le traitement antibiotique est peu ou pas
efficace. La plupart des études ne montrent pas de bénéfice
du traitement antibiotique. Toutefois on peut proposer un des
antibiotiques sus-cités, ayant une activité intracellulaire tels
que macrolides, fluoroquinolones et rifampicine.
FIÈVRE DES TRANCHÉES
Comme son nom l'indique, elle a sévi principalement lors de
la Première guerre mondiale [4]. Cette infection, transmise par
le pou de corps, est actuellement rapportée dans la population
des sans domicile fixe. Elle est due à Bartonella quintana. Elle
se manifeste par de la fièvre, des frissons, céphalées, myalgies
143
et arthralgies [4]. Au plan dermatologique, elle serait associée
29 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
Figure 29.2.  Angiomatose bacillaire.
à des macules ou papules érythémateuses mais ces manifesta-
tions sont mal documentées.
ANGIOMATOSE BACILLAIRE
L'angiomatose bacillaire (AB) a été décrite la première fois
chez un malade du sida en 1983. Elle a touché principale-
ment les malades très immunodéprimés ayant un nombre de
CD4 inférieur à 50. B. henselae et B. quintana ont été détec-
tés à partir de lésions cutanées et dans le sang des malades
par PCR. L'AB a aussi été décrite au cours d'autres situations
d'immunodépression telles que transplantation ou chimiothé-
rapies [4]. L'AB chez les personnes infectées par le VIH a
nettement diminué de fréquence grâce à l'immunorestauration
liée aux trithérapies.
De multiples localisations viscérales ont été décrites, mais
les manifestations dermatologiques sont les plus fréquentes.
La lésion typique est un nodule angiomateux, isolé ou mul-
tiple (figure  29.2), solitaire ou dispersé sur tout le corps.
RÉFÉRENCES
[1] Florin TA, Zaoutis TE, Zaoutis LB. Beyond cat scratch disease : widenin spectrum
of Bartonella henselae infection. Pediatrics 2008 ; 121 : e1413–25.
[2] Raoult D. From Cat scratch disease to Bartonella henselae infection. Clin Infect
Dis 2007 ; 45 : 1541–2.
144
D'autres présentations cliniques ont été décrites : verruqueuse,
papules pédiculées, nodules sous-cutanés et plaques hyperké-
ratosiques, rarement ulcérés.
Le diagnostic est réalisé par l'histologie, grâce à la colo-
ration de Wartin Starry. La confirmation bactériologique est
assurée par la biologie moléculaire (PCR).
Elle pose un problème de diagnostic différentiel avec la
maladie de Kaposi surtout dans un contexte de VIH.
Le traitement repose sur les cyclines ou les macrolides.
MALADIE DE CARRION OU VERRUGA
PERUANA
Elle est due à Bartonella bacilliformis. Son nom de maladie
de Carrion est en hommage à Daniel Alcides Carrion, étudiant
en médecine, qui s'est auto-inoculé l'infection, a développé la
maladie et en est mort [5]. Alberto Barton, microbiologiste
péruvien, a identifié B. bacilliformis en 1905 comme agent
étiologique [5]. Cette pathologie se manifeste par de multiples
lésions angiomateuses survenant après une première phase
bactériémique appelée fièvre d'Oroya ou maladie de Carrion.
Cette maladie infectieuse est confinée dans les vallées andines
du Pérou, de Colombie, d'Équateur. La maladie est transmise
par des phlébotomes du genre Lutzomyia.
Classiquement la maladie se caractérise par deux étapes :
une phase bactériémique hémolytique avec fièvre (fièvre
d'Oroya), hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies, ané-
mie. Elle est suivie d'une phase chronique caractérisée par des
lésions cutanées angiomateuses (verruga peruana).
Le diagnostic à la phase aiguë est réalisé par un frottis san-
guin par la coloration de May-Grunvald-Giemsa, la culture et
la PCR. Le diagnostic à la phase angiomateuse est assuré par
la PCR.
Le traitement de la phase aiguë repose sur les fluoroqui-
nolones et à la phase chronique sur la rifampicine ou les
macrolides.
[3] Angelakis E, Edouard S, La Scola B, Raoult D. Bartonella henselae in skin biopsy
specimens of patients with cat-scratch disease. Emerg Infect Dis 2010 ; 16 : 1963–5.
[4] Nosal JM. Bacillary angiomatosis, cat-scratch disease, and bartonellosis : what's
the connection ? Int J Dermatol 1997 ; 36 : 405–11.
[5] http://en.wikipedia.org/wiki/Oroya_fever.
 Rickettsioses
Escarre d'inoculation  145
Physiopathologie  146
Éruption maculopapuleuse érythémateuse
généralisée  147
Éruption maculo-papulo-vésiculeuse éparse  148
Lymphangite  148
Escarre du cuir chevelu et lymphadénopathie
cervicale après piqûre de tique (SENLAT)  148
Autres manifestations cutanées rares  148
Les rickettsioses sont des zoonoses dues à des bactéries
intracellulaires obligatoires du genre Rickettsia, transmises
à l'homme par des arthropodes, principalement les tiques,
les poux et les puces [1]. Elles sont présentes dans tous les
continents et diverses latitudes. Les rickettsioses sont carac-
térisées par une fièvre de degré variable associée à des mani-
festations dermatologiques stéréotypées. Les Rickettsia
infectent préférentiellement les cellules endothéliales des
petits ou moyens vaisseaux, entraînant une vascularite qui
explique la plupart des manifestations cutanées [1]. Les
atteintes cutanées dépendent de la virulence de l'espèce et
de l'hôte. Des avancées majeures dans la découverte de nou-
Figure 30.1.  Fièvre boutonneuse méditerranéenne avec
éruption et escarre d'inoculation.
Dermatologie infectieuse
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Pascal del Giudice
30
velles espèces de Rickettsia ont été réalisées au cours des
20 dernières années grâce à l'avènement des outils de biolo-
gie moléculaire tels que la PCR et le séquençage, montrant
que plusieurs espèces de rickettsies peuvent circuler dans les
mêmes zones géographiques. Par exemple, plusieurs espèces
de rickettsies sont présentes en France et peuvent infecter
les patients tels que R. conorii conorii, R. sibirica mongoli-
timonae, R. slovaca, R. felis, R. helvetica, R. massiliae, can-
didatus R. Rioja [1, 2]. Par conséquent, les connaissances
évoluent rapidement avec l'identification de nouvelles
espèces. Nous concentrerons notre propos dans ce chapitre
sur leurs manifestations dermatologiques. Plusieurs mani-
festations cutanées cardinales caractérisent les rickettsioses.
ESCARRE D'INOCULATION
CLINIQUE
Quelles que soient les espèces de rickettsies ou l'arthropode
vecteur, la présentation clinique de l'escarre semble être simi-
laire et caractéristique des rickettsioses. La lésion, située sur
le site de la piqûre des arthropodes, se présente comme une
papule asymptomatique avec une croûte centrale noire ou
brun noir (figures 30.1 à 30.3), d'un diamètre de 0,5 à 2 cm
(1 cm plus souvent) parfois ombiliquée avec une bordure en
relief. Rarement sa taille peut être plus grande [3]. Elle peut
être entourée d'un érythème et parfois quelques pétéchies [4].
Figure 30.2.  Escarre de la fièvre à R. africae.
145
30 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
A B
Figure 30.3. SENLAT.
A. Piqûre de tique. B. Adénopathie rétro-auriculaire.
Figure 30.4.  Dermohypodermite aiguë sévère compliquant
une escarre d'inoculation due à R. africae.
Collection Nicolas Dupin.
Moins fréquemment, elle se présente comme une maculopa-
pule érythémateuse et purpurique avec une pustule centrale
hémorragique [5]. L'escarre guérit en 3 à 4 semaines, mais elle
peut laisser une alopécie cicatricielle sur le cuir chevelu. Dans
la fièvre boutonneuse méditerranéenne (FBM), elle est clas-
siquement rapportée comme « la tâche noire ». Ce terme de
« tâche noire » est parfois utilisé comme synonyme d'escarre
de rickettsies par les auteurs.
L'escarre peut être trouvée à l'examen clinique ou rappor-
tée par le patient. Dans l'étude de Koss et al., 5 des 18 sujets
(28 %) n'étaient pas conscients d'avoir une escarre jusqu'à
sa découverte à l'examen physique [6]. L'escarre apparaît, le
plus souvent, suite à une morsure de tique mais pas exclu-
sivement. Ainsi elle est signalée avec des espèces comme
R. akari qui n'est pas transmise par les tiques. Le nombre
et la localisation des escarres varient en fonction de l'arthro-
pode impliqué dans la transmission (figure 30.4). L'éruption,
lorsqu'elle est présente, suit l'escarre dans un délai de
48 heures à 1 semaine.
Certaines spécificités selon les espèces peuvent être
signalées. Au cours de la FBM, 20 à 87 % des patients ont
une escarre le plus souvent unique [2]. Les escarres mul-
tiples sont extrêmement rares. Au contraire de la fièvre à
tiques africaines (African Tick Bite Fever : ATBF), dans la
série de 119 patients rapportés par Raoult et al., les escarres
étaient présentes dans 95 % des cas, et 61 (54 %) avaient
plusieurs escarres situées principalement sur les jambes
146
(62 %), les bras (11 %), la poitrine, l'abdomen ou l'aine
(18 %) [7]. Dans ce cas  le nombre et l'emplacement des
escarres reflètent le comportement agressif particulier des
tiques Amblyoma.
Un taux de 18 % de multiples escarres est rapporté par
Paddock et  al. avec R. akari [4]. Dans une étude prospec-
tive du typhus des broussailles (Orientia tsutsugamushi),
Kim et  al. ont examiné 176 patients et constaté que 162
(92 %) avaient des escarres [8]. Au contraire les escarres sont
absentes dans le typhus épidémique et rares dans la fièvre
pourprée des montagnes rocheuses (Rocky Mountain Spotted
Fever : RMSF) qui sont des maladies graves, suggérant que
la présence d'une escarre reflète le contrôle immunologique
de la maladie
HISTOLOGIE
L'examen histopathologique d'une escarre présente des
caractéristiques similaires : ulcération avec nécrose épi-
dermique et dermique avec hémorragie et surtout infiltrat
lymphohistiocytaire, périvasculaire [9, 10]. Les rickettsies
peuvent être trouvées par immunofluorescence directe [11].
Les variations des caractéristiques histologiques dépendent
aussi du moment de la biopsie au cours de l'évolution de
l'escarre. Lepidi et al. ont comparé les caractéristiques histo-
logiques des escarres de la fièvre à R. africae (ATBF) avec
celles de la FBM et constaté que les escarres de l'ATBF sont
caractérisées par une inflammation des vaisseaux composés
principalement de polynucléaires neutrophiles en nombre
plus important que dans les cas de RMSF [12]. Lepidi et al.
font l'hypothèse que ces neutrophiles reflètent le contrôle de
la maladie, ce qui est moins le cas dans d'autres rickettsioses
sévères [12].
PHYSIOPATHOLOGIE
Quelle est la cause de l'escarre ? S'agit-il d'une réaction liée
à l'arthropode seul ? À la rickettsie seule ? Ou aux deux asso-
ciées ? Plusieurs arguments plaident en faveur du rôle de
Rickettsia seule :
lorsqu'ils ne sont pas infectés par les rickettsies, les tiques,
n
poux ou puces peuvent induire une croûte minimale sur le
site de la morsure, mais pas une escarre ;

n les rickettsies, présentes dans l'escarre, peuvent infecter les
cellules endothéliales et par conséquent provoquer une vas-
cularite, et évoluer vers une nécrose ;
n les cobayes injectés par voie intradermique avec des ric-
kettsies forment une escarre ; de plus dans l'étude de
Bechah et  al., l'apparition d'escarres de la peau dans un
modèle animal avec inoculation intradermique directe des
différentes espèces était significativement corrélée avec
les observations des escarres chez les humains [13]. Les
auteurs concluent que l'escarre est le reflet d'un contrôle
local témoin d'une moindre virulence ;
n l'inoculation intradermique de Rickettsia humaines acci-
dentelles ou expérimentales a provoqué une escarre mon-
trant que les bactéries sont capables de produire une escarre
en l'absence d'arthropode [14, 15].
DIAGNOSTIC
La biopsie cutanée de l'escarre ou un simple prélèvement avec
écouvillon sont très utiles, car ils permettent l'isolement et
l'identification précise de la rickettsie par culture ou la PCR
[8, 16–22].
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
L'escarre est très spécifique et il y a peu d'autres diagnostics à
discuter. Ils comprennent principalement les ecthymas strep-
tococciques ou staphylococciques, une morsure d'araignée et
l'infection à cowpox. Dans un contexte de morsure de tique la
tularémie doit être recherchée. Dans l'étude de Koss et al., les
patients avaient un diagnostic initial de la maladie du char-
bon, mais on était dans le contexte de l'attaque à l'anthrax en
2001 [6]. On peut aussi la différencier de la réaction allergique
locale aux piqûres d'arthropodes.
ÉRUPTION MACULOPAPULEUSE
ÉRYTHÉMATEUSE GÉNÉRALISÉE
Le terme de « fièvre boutonneuse » donnée pour quelques
rickettsioses reflète le caractère particulier de l'éruption. La
période d'incubation qui sépare l'infection de l'éruption varie
de 2 à 14 jours (en moyenne 7 jours) [1, 23].
CLINIQUE
L'éruption est associée à de la fièvre (selon la virulence des
espèces) et se présente comme une éruption maculopapuleuse,
érythémateuse, généralisée, non prurigineuses, constituée de
macules roses, érythémateuses ou de papules légèrement suré-
levées de 0,2–0,5 cm de diamètre [4]. Dans l'éruption typique,
le nombre de macules varie de quelques centaines à des mil-
liers. Elle touche principalement le tronc et les membres, sou-
vent les paumes, les plantes et parfois le visage. L'éruption
peut être difficile à détecter chez les patients à peau pigmen-
tée. Son intensité peut varier dans le temps.
L'éruption peut être généralisée, mais faible en intensité
comme rapportée avec R. heilongjiangensis [24] ou R. sibi-
Rickettsioses 30
rica mongolotimonae [25]. Dans certains cas, l'éruption peut
être limitée aux paumes et aux plantes [26].
Lorsque l'éruption est grave, les nombreuses maculopa-
pules érythémateuses peuvent se présenter par des maculo-
papules purpuriques [23]. Une telle éruption cutanée a été
rapportée occasionnellement avec R. massiliae [27], R. afri-
cae (2 %) [14], R. australis [28], R. aeschlimannii [29, 30],
R. conorii (1–10 %) [2, 31–35], R. sibirica mongolotimonae
[36], R. japonicum [37] et souvent avec R. prowasecki (un
tiers des patients), R. honei [38–40], R. rickettsii [41].
FORMES CLINIQUES SELON LES ESPÈCES
Fièvre boutonneuse méditerranéenne
Elle est causée par R. conorii subs conorii et transmise par les
tiques Ripicephalus sanguineus. Sur la base de variations géné-
tiques minimes, l'espèce R. conori comprend les sous-espèces
suivantes : R. conorii conorii, R. conorii israelensis, R. conorii
caspia et R. conorii indica [42]. Typiquement la FBM débute
après une incubation de 7 jours associée à la fièvre de degré
élevé (39–40 °C) une escarre et une éruption maculopapu-
leuse. L'éruption est décrite par Mertz et al. comme commen-
çant au niveau des membres et s'étendant ensuite vers le tronc.
Les paumes et les plantes peuvent également être touchées
[43]. L'éruption est présente dans 93–100 % des cas. Elle peut
être purpurique dans 1 à 10 % des cas [31–33, 44].
Fièvre pourprée des montagnes
rocheuses
L'éruption apparaît d'abord sur les poignets et les chevilles,
avec une progression centrifuge vers les paumes les plantes
puis centripète des poignets et des chevilles vers les bras,
jambes et tronc [45]. À la fin de la 1re semaine de l'éruption,
des pétéchies apparaissent. À l'opposé, Sexton et al. décrivent
des formes où l'éruption est fugace et limitée [46].
Thyphus épidémique
Il est dû à R. prowazecki. Il est transmis par les poux de
corps et induit une vascularite généralisée qui touche prin-
cipalement les poumons et le cerveau se compliquant d'un
syndrome de détresse respiratoire aiguë et de déficits neu-
rologiques, de convulsions et de coma [47]. Raoult et  al.
ont observé que 25  patients sur 102 (25  %) avaient une
éruption cutanée avec 11 purpuras [48]. Toutefois, les
descriptions initiales du typhus épidémique rapportaient
la présence constante de l'éruption. Ce taux faible relatif
d'éruption rapporté dans les études récentes [48] pourrait
être dû à la prépondérance des études chez les patients à
peau foncée pour lesquels l'éruption est difficile à dia-
gnostiquer. L'éruption est décrite comme érythémateuse
débutant aux aisselles, puis sur le tronc et d'extension cen-
trifuge vers les extrémités, mais épargnant les paumes et
les plantes. Il n'y a pas d'escarre. Un purpura est présent
dans plus d'un tiers des cas [48–50].
Typhus murin dû à R. typhi
Il se présente comme une éruption non prurigineuse, macu-
laire ou maculopapuleuse, du tronc avec extension centrifuge,
147
30 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
épargnant les paumes et les plantes ; sa durée est de 1–4 jours,
apparaissant 1 semaine après l'apparition de la fièvre.
La plupart des rickettsioses sont associées à une éruption
maculopapuleuse. Par exemple, l'éruption cutanée associée à
R. sibirica mongolotimonae est décrite comme plutôt discrète
mais présente dans 71 % des cas [51].
HISTOLOGIE
La caractéristique principale histopathologique est la
capillarite lymphohistiocytaire avec extravasation des
érythrocytes, œdème périvasculaire. Une vascularite leu-
cocytoclasique est parfois présente. Les rickettsies peuvent
être observées en immunohistochimie dans les cellules
endothéliales. Les lésions endothéliales sont dues à une vas-
cularite des petits vaisseaux lymphohistiocytaires initiale-
ment et progressant vers une vasculite leucocytoclasique.
La vascularite dans la RMSF est donc considérée comme
une forme de vascularite septique.
Les rickettsies peuvent être identifiées et isolées par biopsie
d'une maculopapule par immunohistochimie, PCR et culture [52].
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Bien que n'étant pas spécifique, l'éruption érythémateuse maculo-
papuleuse est très évocatrice en présence d'une escarre, l'ensemble
peut être considéré comme pathognomonique de rickettsiose.
Les diagnostics différentiels comprennent la primo-­
infection VIH, une éruption cutanée induite par le médicament
en particulier si elle est associée à une vascularite leucytoclas-
tique, et la méningococcémie (en particulier lorsque l'éruption
devient purpurique).
ÉRUPTION MACULO-PAPULO-VÉSICULEUSE
ÉPARSE
Trois espèces de rickettsies sont associées à une éruption
maculo-papulo-vésiculeuse éparse : R. Akari, R. africae et
R. australis. L'éruption est érythémateuse maculopapuleuse,
généralement clairsemée, associée à une fièvre légère à modé-
rée de 38 à 38,5 °C. Les maculopapules diffèrent de l'éruption
maculopapuleuse généralisée du fait que les éléments ne sont
pas généralisés mais plutôt rares et dispersés, et parfois asso-
ciés à des vésicules et/ou pustules.
L'éruption due à R. akari est constituée de papules
asymptomatiques de 2–8 mm (occasionnellement prurigi-
neuses), parfois surmontées d'une vésicule [53]. Les papu-
lovésicules deviennent croûteuses [53–57]. Les lésions
sont distribuées sur le visage, le tronc et les extrémités. Le
nombre est généralement de 20 à 40, mais peut varier de
5 à 100. L'éruption est présente chez 100 % des patients
RÉFÉRENCES
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356 : 1079–80.
[4] et les vésicules ou pustules présentes dans 82 % selon
Paddock et al. [4].
LYMPHANGITE
En 2005, Fournier et al. décrivaient des manifestations cliniques
de R. sibirica mongolotimonae chez 7 patients [58]. Ceux-ci pré-
sentaient une fièvre à 38,5 °C, une escarre d'inoculation, une
lymphangite et des ganglions lymphatiques satellites. Cette carac-
téristique clinique a peut-être été observée avec d'autres rickett-
sioses comme R. africae, R. heilongjangensis et R. akari.
ESCARRE DU CUIR CHEVELU
ET LYMPHADÉNOPATHIE CERVICALE
APRÈS PIQÛRE DE TIQUE (SENLAT)
L'acronyme SENLAT a été récemment proposé pour ce
syndrome anciennement connu sous le nom TIBOLA et
DEBONEL [59]. Il se caractérise par une lésion inflamma-
toire croûteuse généralement signalée comme « escarre » du
cuir chevelu associée à une adénopathie cervicale doulou-
reuse après une piqûre de tique. Rickettsia slovaca est la pre-
mière espèce isolée [60]. D'autres espèces ont été associées
au SENLAT comme R. raoultii, candatus, R. Rioja et R. mas-
silae, mais aussi d'autres bactéries telles que Bartonnella
henselae et Francisella tularensis. Une alopécie localisée
séquellaire peut persister.
AUTRES MANIFESTATIONS
CUTANÉES RARES
La présentation clinique la plus grave est le purpura fulminans
(PF) caractérisé par un purpura ecchymotique et une gangrène
distale. Cette manifestation catastrophique est rapportée avec
R. rickettsii [61] et le typhus épidémique. Des cas exception-
nels ont été rapportés avec d'autres rickettsies.
L'ictère peut être présent dans les cas graves traduisant une
atteinte hépatique. Il est présent chez près de 8 % des patients
infectés par R. rickettsii et est associé à un mauvais pronostic.
Un œdème périorbitaire est possible en particulier chez les
enfants ayant une RMSF, corrélé à l'albumine et de mauvais
pronostic. L'œdème des mains et des pieds serait un signe clé
au cours de la RMSF.
Dans de rares cas, les auteurs décrivent une cellulite. Cette
caractéristique clinique a été rapportée avec R. rickettsii [62],
R. africae [63], R. tamurae, R. heilonjiangensis, R. sibirica
mongolotimonae.
Une stomatite et des ulcérations muqueuses sont rares.
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 Borréliose européenne
et borréliose de Lyme
Historique  151
Bactériologie  151
Épidémiologie  152
Clinique  152
Prévention  156
Traitement  157
Les borrélioses sont des zoonoses dues aux infections par
des bactéries du genre Borrelia. La maladie est transmise à
l'homme par une piqûre de tique du genre Ixodes préalable-
ment contaminée d'un animal malade.
HISTORIQUE
La survenue d'un érythème migrant après une piqûre de tique
a été signalée en 1909 par Afzelius et en 1913 par Lipschütz.
Le tableau de l'acrodermatite chronique atrophiante avait déjà
été décrit par Buchwald en 1883 et par Pick en 1894, puis
elle a été réellement identifiée comme telle par Herxheimer
et Hartman en 1902. Steere et  al. ont rattaché les différents
aspects dermatologiques, rhumatologiques, neurologiques
et cardiologiques de la maladie en enquêtant sur une épidé-
mie d'arthrites dans la commune de Old Lyme dans l'état du
Connecticut aux États-Unis au milieu des années 1970. La
maladie a été d'abord appelée arthrite de Lyme puis mala-
die de Lyme. Burgdorfer et  al. identifiaient en 1982 l'agent
infectieux responsable de la maladie aux États-Unis. La mala-
die était alors renommée borréliose de Lyme. Au début des
années 1990, de nouvelles espèces de Borrelia étaient iden-
tifiées et il devenait évident que les espèces responsables de
la maladie en Europe étaient différentes des souches améri-
caines. De fait, le terme de borréliose européenne semble plus
approprié que borréliose de Lyme pour qualifier les cas obser-
vés en Europe [1].
Dermatologie infectieuse
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
31
Eve Levy, Dan Lipsker
BACTÉRIOLOGIE
AGENT PATHOGÈNE
La première espèce pathogène identifiée a été Borrelia burgdor-
feri qui appartient à la famille des Spirochaetaceae. Il  s'agit
d'une bactérie à Gram négatif spiralée qui mesure entre 20 et
30 μm de longueur et 0,4 μm de diamètre. Son génome a été
complètement séquencé. Les méthodes de typage moléculaire
des borrélioses ont permis de montrer une grande hétérogénéité
des souches de Borrelia, notamment en Europe, aboutissant à
décrire différentes espèces de Borrelia regroupées sous le terme
de complexe Borrelia burgdorferi sensu lato.
Ce complexe comprend au moins 18 espèces. En Europe
plusieurs sont pathogènes pour l'homme : Borrelia afzelii,
Borrelia garinii, Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia
bavariensis (ancienne Borrelia garinii OspA sérotype 4) et
Borrelia spielmanii. Aux États-Unis la seule espèce patho-
gène pour l'homme est Borrelia burgdorferi sensu stricto,
alors qu'en Asie Borrelia garinii est l'espèce prédominante.
Borrelia afzelii et Borrelia garinii sont les espèces le plus fré-
quemment véhiculées par des tiques en Europe.
Les Borrelia sont déposées dans la peau de l'animal ou de
l'homme pendant le repas sanguin d'une tique infestée, d'où elles
vont disséminer ultérieurement par contiguïté ou par voie héma-
togène. Le risque de dissémination hématogène n'est pas le même
en fonction de l'espèce de Borrelia. L'infection chez l'homme
déclenche une réponse de l'immunité innée et adaptative, avec
activation du système macrophagique et synthèse d'anticorps.
Certaines lésions tissulaires sont dues aux réactions inflamma-
toires de l'hôte, les Borrelia ne produisant pas de toxines.
VECTEURS ET RÉSERVOIRS
Les borrélioses sont habituellement transmises à l'homme par une
piqûre de tique. Les tiques responsables de la transmission des
borrélioses sont des tiques dures du genre Ixodes : Ixodes ricinus
en Europe, Ixodes scapularis (anciennement Ixodes dammini)
sur la côte Est et au centre des États-Unis, Ixodes pacificus sur la
côte Ouest et Ixodes persulcatus en Asie. Les tiques se localisent
151
31 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
p­ référentiellement dans les régions boisées, tempérées et humides.
La tique du genre Ixodes est infestée par Borrelia au cours d'un
repas sur un animal infecté (ou parfois non infecté si la tique se
nourrit dans la proximité d'une autre tique infestée). Certains ani-
maux peuvent être infectés et transmettre la maladie (réservoirs
compétents) : les rongeurs de petite et moyenne taille (campa-
gnols, mulots, musaraignes, écureuils, lièvres), certaines espèces
d'oiseaux (passériformes), certains reptiles et insectivores, tan-
dis que certains grands mammifères (cerfs, chevreuils, mou-
tons) peuvent être infectés mais ne transmettent pas la borréliose
(réservoirs non compétents). L'homme est un hôte accidentel. La
transmission de la borréliose de Lyme d'une tique infestée vers
l'homme se fait après au moins 24 heures de repas sanguin (d'où
l'intérêt de l'ablation précoce de la tique comme mesure préven-
tive). La biologie de la tique est étroitement liée aux variations sai-
sonnières, ce qui explique que la contamination se fait surtout du
printemps à l'automne (de fin mai à fin septembre), et que c'est à
ce moment-là que l'on voit les manifestations précoces de la mala-
die. La tique peut transmettre la maladie à tous ses stades (larve,
nymphe ou adulte) mais les nymphes sont considérées comme
étant les formes les plus infectantes pour l'homme [2].
Le taux d'infestation des tiques par Borrelia est très variable
selon les régions, et au sein d'une même région, selon les mas-
sifs forestiers.
ÉPIDÉMIOLOGIE
L'incidence de la borréliose de Lyme est très variable en fonction
de l'environnement (climat tempéré, région boisée et humide, pré-
sence de tiques infestées et d'animaux réservoirs). En Europe elle
prédomine dans les pays scandinaves et en Europe centrale, entre
le parallèle 35°N et 60°N, en dessous de l'altitude de 1 300 m.
L'incidence annuelle de la borréliose de Lyme en Europe varie
de 0,32 cas pour 100 000 habitants en Angleterre à 315 cas pour
100 000 en Slovénie. En France l'incidence est de 9,4/100 000
habitants avec des variations suivant les régions. Aux États-Unis
l'incidence était de 13,4/100 000 en 2009 avec 95 % des cas loca-
lisés sur la côte Est et au centre du pays. La plus forte incidence
dans le monde a été rapportée dans la commune de Nantucket
dans le Massachusetts avec 1 198/100 000 en 1994.
L'âge moyen est de 56 ans ; la maladie peut apparaître à tout
âge, mais il existe deux pics de fréquence : entre 5 et 14 ans et
entre 50 et 64 ans. Il n'y a pas de différence de fréquence entre
les sexes et il existe un sur-risque dans les populations rurales
et chez les sujets exposés (agriculteurs, forestiers) [1–4].
CLINIQUE
Par le passé la maladie était séparée en trois stades (pri-
maire, secondaire et tertiaire) par analogie avec la syphilis.
Actuellement, on distingue :
n une phase précoce qui peut être localisée ou disséminée :
n la phase précoce localisée correspond à l'érythème (chro-
nique) migrant de Lipschütz (anciennement phase primaire),
n la phase précoce disséminée (anciennement phase secon-
daire) survient après dissémination hématogène de la
bactérie et correspond à l'érythème migrant multiple et
aux manifestations extra-cutanées neurologiques, rhuma-
152 tologiques, cardiologiques, oculaires, etc. ;
n une phase tardive (anciennement phase tertiaire) qui com-
prend l'acrodermatite chronique atrophiante ou maladie de
Pick-Herxheimer et des signes extra-cutanés divers, surtout
neurologiques et articulaires [1].
L'histoire naturelle de la maladie est rappelée dans la
figure 31.1.
MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES
Il existe des manifestations dermatologiques certaines, dont
l'origine borrélienne a été prouvée, témoignant d'une infection
évolutive à Borrelia, et des manifestations cutanées possibles,
probablement post-inflammatoires où Borrelia pourrait être
l'un des agents étiologiques, chez des individus par ailleurs
prédisposés.
Manifestations
dermatologiques certaines
ÉRYTHÈME MIGRANT
C'est le signe le plus constant et le plus caractéristique de la bor-
réliose de Lyme. Il est estimé que 60 à 80 % des sujets conta-
minés développent un érythème migrant (EM), mais entre 20 et
70 % des patients avec un EM ne se souviennent pas de la piqûre
de tique. Il est aussi fréquent chez l'homme que chez la femme et
il peut apparaître à tout âge. Il s'agit d'une macule érythémateuse,
parfois centrée par une papule, siégeant à l'endroit de la piqûre
de tique, et qui lui fait suite de quelques jours (voire quelques
semaines), et qui aura une croissance annulaire et centrifuge
(figure  31.2). La vitesse d'extension de la lésion est variable,
en général de plusieurs millimètres/jour. Le centre de la lésion
s'éclaircit progressivement et il se forme un anneau maculeux,
dont la bordure plus foncée peut parfois être un peu infiltrée, et
dont la taille varie de quelques cm à plus de 1 m de diamètre.
Beaucoup plus rarement, le centre ne s'éclaircit pas ou prend un
aspect atypique, en cocarde, squameux, bleuté, induré, vésicu-
leux, bulleux, ulcéré, nécrotique ou purpurique. La lésion est le
plus souvent ovalaire, parfois triangulaire ou linéaire. Les lésions
siègent aux endroits où les tiques se nourrissent préférentielle-
ment, comme la ligne d'adhésion des sous-vêtements, les plis,
les fesses, les organes génitaux chez l'homme et les seins chez
la femme. Chez l'enfant en revanche, les piqûres de tiques ainsi
que les lésions d'EM siègent plus fréquemment sur la face, le
cou et surtout les oreilles, ce qui expliquerait également la préva-
lence plus élevée des neuroborrélioses chez l'enfant. L'EM peut
être associé à des symptômes locaux de type douleur, prurit, brû-
lure locale ou paresthésies (décrites par environ 50 % des patients
adultes en Europe) ou des symptômes généraux de type fébri-
cule, asthénie, arthromyalgies ou céphalées (plus fréquents chez
les patients nord-américains qu'européens). Cette symptomatolo-
gie générale pourrait indiquer une dissémination des spirochètes.
La régression de la lésion, même en l'absence de traitement, se
fait en quelques jours à quelques semaines en Amérique du Nord,
et après plusieurs mois en cas de borréliose européenne, et elle
peut laisser (rarement) des séquelles pigmentaires après dispa-
rition. En revanche l'EM disparaît plus rapidement, en quelques
jours, après instauration d'une antibiothérapie.
Les critères américains pour le diagnostic d'EM exigent un
diamètre de la lésion dépassant 5 cm, ce qui n'est plus le cas
avec les critères européens les plus récents. Les critères améri-
cains ne permettent pas d'inclure dans des études épidémiolo-
giques les cas précoces mesurant moins de 5 cm [1, 5].
 Borréliose européenne et borréliose de Lyme 31
Histoire naturelle de la maladie en Europe

Dissémination hématogène

Piqûre de
tique (avec Phase Phase
précoce précoce Phase
inoculation tardive
de Borrelia) localisée disséminée

• Maladie : 10–50 % des cas • Érythème migrant : • Neuroborréliose précoce :

60–90 % des cas 5–15 % des cas
• Cardite borrélienne : rare
• Arthrite borrélienne : 2 à 7 %
des cas
• Érythème migrant
multiple : rare en Europe
• Lymphocytome : rare
• Acrodermatite chronique :
3–6 % des cas
• Neuroborréliose tardive :
très rare
• Arthrite chronique : rare

1er mois 1 à 6 mois Plusieurs années

Figure 31.1.  Histoire naturelle des borrélioses.

par Borrelia burgdorferi sensu stricto. L'aspect histopatholo-

gie de l'EM n'est pas spécifique mais peut être suggestif du
diagnostic. Dans la bordure active l'aspect est celui d'un infil-
trat inflammatoire dermique, périvasculaire, superficiel et
profond, constitué de lymphocytes associés à quelques macro-
phages et à des plasmocytes, avec parfois quelques rares mas-
tocytes au stade aigu. Il peut exister un neurotropisme et
l'endothélium capillaire peut parfois être turgescent [6].
Il n'y a pas d'anomalie biologique détectable, notamment
pas de syndrome inflammatoire. La sérologie borrélienne
est négative dans 50 à 70 % des cas. La PCR et la culture
ont une sensibilité d'environ 50 % dans une biopsie cuta-
née de la lésion [7] ; très peu de laboratoires pratiquent la
recherche de Borrelia par culture en routine, en raison de la
lourdeur et de la spécificité des milieux de culture.

Figure 31.2.  Érythème annulaire et centrifuge, à extension
lente, non palpable typique d'un érythème migrant (prouvé
par culture).
Diagnostic
Le diagnostic de l'EM dans sa forme typique est clinique et
repose sur le caractère centrifuge et lentement progressif de
la lésion. Dans les formes atypiques la confirmation du dia-
gnostic nécessiterait de mettre en évidence la présence des
Borrelia dans la peau. Toutes les espèces de Borrelia burgdor-
feri sensu lato peuvent être responsables d'EM. En Europe il
est le plus souvent induit par Borrelia afzelii et aux États-Unis
Diagnostic différentiel
Il dépend de l'aspect clinique de l'EM, mais on éliminera un
érythème annulaire centrifuge de Darier, une dermatophytose,
un granulome annulaire, une réaction persistante après piqûre
d'insecte, un érythème pigmenté fixe, une morphée inflamma-
toire à sa phase initiale, une dermite de contact, un érysipèle
ou une tularémie (lorsque le centre est ulcéré ou nécrotique).
Inversement, un érythème survenant dans les suites immé-
diates d'une piqûre de tique ne doit pas être considéré à tort
comme un EM [1].
ÉRYTHÈME MIGRANT MULTIPLE (OU SECONDAIRE)
Il est rare en Europe (moins de 3 % en Suède et en Alsace)
alors qu'il dépasse 40 % dans des cohortes pédiatriques 153
31 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
nord-américaines. Quelques jours à quelques semaines après
l'installation d'un EM, surviennent une ou plusieurs lésions
secondaires. Ces lésions siègent en général à distance de la
lésion initiale. Elles sont plus annulaires et de plus petite
taille, ont moins tendance à migrer et n'ont jamais ­d'induration
centrale. Elles résultent d'une dissémination hématogène des
Borrelia. En cas d'EM multiple, les signes généraux sont plus
marqués et plus fréquents.
LYMPHOCYTOME BORRÉLIEN
Le lymphocytome borrélien (LB) (anciennement lymphocy-
tome cutané bénin) est surtout l'apanage des borrélioses euro-
péennes et il est rarement rapporté aux États-Unis. Il est plus
fréquent chez l'enfant que chez l'adulte, puisqu'il survient chez
0,5 à 2 % des adultes et 1,5 à 7 % des enfants atteints de borré-
liose européenne. Il s'agit d'un nodule unique ou d'une plaque
ferme de couleur rose, rouge, rouge brun, violine ou bleue,
de taille variable (entre 1 et 5 cm), localisé typiquement au
lobule de l'oreille chez l'enfant (figure  31.3) et sur l'aréole
mammaire chez l'adulte. Le tronc, la face, l'hélix et le scro-
tum sont également des localisations fréquentes. Une adéno-
pathie satellite lui est souvent associée. Il survient quelques
semaines à quelque mois après la piqûre de tique et il est
souvent localisé dans la proximité de celle-ci. L'origine bor-
rélienne est certaine puisque la présence de Borrelia a pu être
démontrée dans les lésions par amplification génique in vitro
et surtout par culture. Le LB est surtout lié à l'infection par
Borrelia afzelii ou Borrelia garinii, ce qui pourrait expliquer sa
rareté aux États-Unis où ces espèces de Borrelia sont absentes.
La lésion peut régresser en quelques mois ou années s'il n'y a
pas de traitement ou persister plus longtemps, voire donner lieu
à des évolutions récidivantes. Le LB disparaît beaucoup plus
rapidement si une antibiothérapie est instaurée [1, 5].
Diagnostic
L'examen histologique met en évidence un infiltrat lympho-
cytaire dermique dense, épargnant l'épiderme, classiquement
rapporté comme étant plus important en surface qu'en pro-
fondeur (top heavy), comportant des follicules lymphoïdes
bien délimités avec des centres germinatifs. Cependant, les
dernières études montrent que l'infiltrat est plus fréquemment
diffus, comportant des follicules souvent anormaux, avec des
centres clairs nus, non polarisés (absence de zone sombre ou
claire), sans zone du manteau identifiable. Les zones interfolli-
culaires comportent un infiltrat inflammatoire mixte constitué
A B
154 Figure 31.3.  Lymphocytome borrélien du pavillon de l'oreille droite (A) ; pavillon gauche à titre comparatif (B).
de petits lymphocytes, d'histiocytes, de polynucléaires éosi-
nophiles et de plasmocytes. L'étude immunohistochimique
met en évidence des amas de lymphocytes B CD20 exprimant
également le CD10 et le Bcl6 signant leur origine centrofol-
liculaire. Il n'y a pas d'expression de Bcl2. Les zones inter-
folliculaires comportent de nombreux lymphocytes T CD3 et
des plasmocytes polytypiques. La recherche d'un réarrange-
ment des chaînes lourdes des immunoglobulines par PCR ne
met pas en évidence de population B monoclonale. Le prin-
cipal diagnostic différentiel histologique est le lymphome B
cutané centrofolliculaire ou de la zone marginale. Une sérolo-
gie borrélienne positive a parfois été rapportée dans des lym-
phomes B cutanés. Les arguments en faveur de la malignité
sont l'absence de macrophages à corps tingibles, la réduction
de l'index de prolifération, la présence de petits amas de lym-
phocytes CD10 ou Bcl6 en dehors des follicules, l'expression
du Bcl2 par les centres clairs et la présence d'une population
monoclonale [6]. De ce fait, la possibilité d'un LB doit sys-
tématiquement être évoquée devant un lymphome B cutané.
Le sérodiagnostic est habituellement positif à ce stade de la
borréliose. Néanmoins, depuis que la technique de culture des
Borrelia est au point, d'authentiques cas de lymphocytome
borrélien, prouvés par culture, avec un sérodiagnostic négatif
ont été rapportés [8]. Le diagnostic du lymphocytome borré-
lien est clinique lorsqu'il siège dans une localisation typique,
surtout quand une adénopathie lui est associée. L'examen his-
topathologique permet de confirmer le diagnostic, en particu-
lier dans des localisations atypiques ou chez l'adulte afin de
ne pas méconnaître un lymphome qui pourrait se présenter de
la même manière.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel clinique dépend de l'aspect et de
la localisation du LB, mais on pourra discuter un granu-
lome facial de Lever, un lupus érythémateux dermique, une
lucite polymorphe, un lymphome cutané primitif ou secon-
daire, une sarcoïdose, une hyperplasie angiolymphoïde avec
éosinophilie, une mucinose folliculaire ortiée, une gynéco-
mastie nodulaire, et les autres causes de pseudo-lymphomes
(tatouage, cicatrice de zona, vaccins, etc.) [1].
ACRODERMATITE CHRONIQUE ATROPHIANTE
L'acrodermatite chronique atrophiante (ACA) ou maladie de
Pick-Herxheimer est la manifestation dermatologique de la
phase tardive des borrélioses. Elle débute plusieurs mois à

plusieurs années après l'infection. L'ACA est l'apanage quasi
exclusif des borrélioses européennes et sa survenue est excep-
tionnelle aux États-Unis. Il s'agit d'une lésion de l'adulte, bien
que des cas pédiatriques aient été rapportés. Elle est plus fré-
quente chez la femme. Elle débute par une phase inflamma-
toire, caractérisée par un érythème bleu violacé, associé à un
œdème plus ou moins important, prédominant aux extrémités
et sur les faces d'extension des articulations (figure 31.4). Cet
érythème violacé peut être homogène et diffus ou plus émietté
réalisant parfois un aspect livédoïde. La lésion est habituelle-
ment unilatérale au début, pouvant ensuite devenir bilatérale
et plus ou moins symétrique. Un érythème migrant préalable
dans la même région anatomique a été décrit chez environ
20 % des sujets. Il existe des formes précoces principalement
œdémateuses et un œdème unilatéral du talon doit faire évo-
quer ce diagnostic. L'atteinte à ce stade prédomine générale-
ment au dos du pied ou de la main, sur les genoux, les cuisses
et les fesses. Cette phase peut durer plusieurs semaines ou
plusieurs mois. Un traitement antibiotique à ce stade permet
le plus souvent une guérison complète des lésions inflamma-
toires. Sans traitement les lésions évoluent progressivement
vers une atrophie définitive, qui confère le nom et l'aspect
caractéristique à l'ACA. À ce stade, le traitement ne modi-
fie plus l'aspect clinique. Les lésions sont alors caractérisées
par des zones atrophiques où l'épiderme est aminci donnant
à la peau un aspect fin et plissé, luisant, en papier à ciga-
rette, et laissant voir par transparence le réseau veineux. La
lésion peut être hypopigmentée ou hyperpigmentée et parfois
un peu squameuse. Elle peut être prurigineuse, douloureuse
ou alors s'accompagner d'hyperesthésies ou de paresthésies.
Les lésions inflammatoires peuvent coexister avec des lésions
atrophiques chez un même malade. Une adénopathie homola-
térale, une neuropathie, surtout sensitive, ainsi que des mani-
festations musculo-squelettiques du membre atteint peuvent
s'observer. D'autres lésions cutanées peuvent être associées à
l'ACA. Ainsi, les nodules fibrotiques sont des nodules érythé-
mateux ou bleutés qui siègent au voisinage des articulations,
surtout sur le coude ou le genou. Les bandes fibreuses périar-
ticulaires ou bandelettes cubitales (ou tibiales) sont un autre
symptôme évocateur, tout comme les nodules fibrotiques, au
stade inflammatoire infiltratif de l'ACA. Il s'agit de bandes
ou de cordons linéaires siégeant sur les surfaces osseuses du
membre atteint d'ACA. Certains patients peuvent développer
des lésions de type sclérose cutanée, ressemblant clinique-
Figure 31.4.  Aspect érythématoviolacé typique de la phase inflammatoire de l'acrodermatite chronique atrophiante.
Borréliose européenne et borréliose de Lyme 31
ment aux morphées. Des macules anétodermiques peuvent se
voir en bordure de plaque étendue d'ACA. En zone d'endé-
mie borrélienne, un sérodiagnostic des borrélioses est indiqué
chez un sujet avec une anétodermie éruptive apparemment
idiopathique, car l'infection par Borrelia burgdorferi peut en
être responsable [1].
Diagnostic
La preuve de l'origine borrélienne de l'ACA a été faite par
la mise en évidence de Borrelia dans les lésions par colo-
ration argentique (Warthin-Starry ou variantes), par immu-
nohistochimie utilisant des anticorps monoclonaux, mais
surtout par culture et par PCR. L'ACA peut être due à toutes
les espèces de Borrelia burgdorferi sensu lato, bien que
Borrelia afzelii en soit responsable dans l'immense majo-
rité des cas. L'image histologique n'est pas spécifique.
L'aspect des lésions cutanées inflammatoires est celui d'un
infiltrat essentiellement lymphocytaire dermique (lympho-
cytes T majoritairement CD4) plus ou moins dense, péri-
vasculaire et périannexiel, continu ou discontinu, riche en
plasmocytes, avec des télangiectasies. Les lymphocytes
T expriment des molécules d'activation suggérant que les
lésions d'ACA résultent d'une réaction immunitaire dirigée
contre Borrelia. Il peut s'y associer des histiocytes parfois
épithélioïdes, des cellules géantes et des mastocytes. Les
télangiectasies sont constantes, parfois accompagnées d'un
œdème interstitiel marqué donnant un aspect « vacuolisé »
au tissu conjonctif. L'épiderme est le plus souvent normal,
parfois avec des remaniements lichénoïdes et une dégéné-
rescence vacuolaire des kératinocytes de la couche basale.
Les lésions cutanées atrophiques comportent un épiderme
et un derme atrophiques. Les lésions cutanées fibreuses
(nodules fibrotiques, bandes fibreuses et plaques scléroder-
miformes) ont un aspect histopathologique sensiblement
identique, avec une fibrose du derme profond et de l'hypo-
derme accompagnée de remaniements inflammatoires, avec
parfois des faisceaux collagènes concentriques épaissis qui
deviennent hyalinisés en profondeur des nodules fibro-
tiques [6]. La sérologie en IgG est positive dans 100 % des
cas d'ACA, avec des taux très élevés ; la recherche des IgM
est positive dans 5 à 10 % des cas. La culture est positive
dans 20 à 60 % des cas et la PCR dans 60 à 90 % des cas [7].
Le diagnostic d'ACA repose sur la clinique, éventuellement
aidée par la biopsie et le sérodiagnostic.
155
31 PARTIE 2   BACTÉRIOLOGIE
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel des lésions inflammatoires se fait
avec l'acrocyanose, la cyanose acrale des hémopathies et des
CIVD, les engelures, les morphées à leur phase inflammatoire,
les thrombophlébites et l'insuffisance veineuses. Les lésions
atrophiques doivent être distinguées des atrophies cutanées
séniles ou liées à certaines maladies (polyarthrite rhumatoïde,
dermatomyosite, etc.), des lichens scléreux et du syndrome
d'Ehlers-Danlos. Les nodules fibrotiques doivent être distin-
gués des autres nodules périarticulaires (nodules rhumatoïdes,
dives de la borréliose de Lyme, de type asthénie, irritabilité,
dépression, céphalées, diminution des capacités intellec-
tuelles, arthralgies et myalgies. Les manifestations neuro-
logiques sont les plus fréquentes en Europe alors que les
manifestations articulaires le sont en Amérique du Nord.
Il s'agit de méningoradiculites, de méningites aseptiques,
de paralysies des nerfs crâniens ou spinaux, rarement des
encéphalites et des myélites, exceptionnellement des acci-
dents vasculaires ou de vasculites du SNC. L'atteinte neu-
rologique chez les enfants