Referencia y Retorno

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Referencia y retorno
de pacientes/usuarios
en el Sistema Básico de Salud Integral
SIBASI
La gente espera que alguien acompañe al paciente

contínuamente en estos laberintos de referencia
Ministerio de Salud Pública Cooperación Alemana

y Asistencia Social para el Desarrollo
Créditos Listado de participantes en taller del

sub sistema de referencia y retorno
1ª Edición
Lugar: Club de Leones de Usulután
Septiembre, 1996
Fecha: 6 de junio de 2002
2ª Edición
Participantes:
Diciembre, 1997
SIBASI Usulután:
3ª Edición Dr. Manuel López Deras
Agosto, 1998 Lic. Iliana María Membreño
Dr. Bernardo de la O
4ª Edición SIBASI Jiquilisco:

Abril, 2000 Dr. Jaime Pineda
Lic. María de los Angeles Cedillos
(2 médicos residentes)
5ª Edición
Junio, 2001 SIBASI Santiago de María:
Dra. Claribel Cárdenas
Lic. Mirna de Roque
6º Edición Dr. Vladimir Morán
Noviembre 2002
SIBASI San Miguel:
Lic. Gloria Elsy de Portillo
Revisión: Lic. de Reyes
Sra. Ana Alicia de Pereira Dr. Rogelio Romero Martir
Enfermera Jefe U.S. Chinameca (3 médicos residentes)
Licda. Blanca Alicia García SIBASI Ciudad Barrios:

Enfermera Supervisora Hospital Nueva Guadalupe Dr. Jaime Sánchez
Licda. Silvia Estela de Díaz Dr. José María Navas
Lic. Estéfanie Ramírez
Enfermera Jefe U.S. Jucuapa
Dr. Francisco Antonio Rivas SIBASI Nueva Guadalupe:
Director U.S. Moncagua Lic. Josefina de González
Dr. José Roberto Centeno
Dr. José Roberto Centeno Dra. Enma Miriam Rodríguez
Gerente SIBASI Nueva Guadalupe
Lic. Cecilia de Coreas SIBASI La Unión:
Dr. José Héctor Aguilar
Enfermera Jefe U.S. Lolotique
Dr. Jorge Alberto Monterrosa
Dra. Emma Lissette Domínguez Lic. de Aguilera
Directora U.S. Lolotique Lic. Sara Marbel de Majano
(1 médico Jefe de Residentes)
Diagramción y arte final: SIBASI Santa Rosa de Lima:

Asociación Equipo Maíz Dr. Boanerges Valencia
Dr. René Galeano
Dr. Julio Castillo
Ilustraciones: Dra. Gloria Guillén
Alfredo Burgos Lic. Mari Sorto
Lic. Santamaría
Edición e Impresión: Equipo Técnico de Zona:
Dr. Gottfried Huss Lic. Miriam Chávez de Cruz
Dra. Guadalupe de Razeghi
Proyecto de Apoyo al Sector Salud GTZ-MSPAS
Apartado Postal No. 2541
3ª. Calle Poniente y 13ª. Avenida Norte #256
San Salvador, El Salvador
Tels: (503) 221-1004 al 06
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Página web: www.gruposaludgtz.org
ÍNDICE
PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I. MARCO TEORICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Objetivos de la referencia y el retorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Rol del primer nivel y del hospital en el SIBASI . . . . . . . . . . . . . 9
Implementación del susbsistema de referencia y retorno . . . . . . . 11
Razones para decidir la referencia de un paciente . . . . . . . . . . . . 13
Organización de la referencia y retorno en el SIBASI . . . . . . . . . 16
Razones por las que no opera el susbsistema de referencia . . . . . 17
Medidas para estimular el correcto uso del subsistema . . . . . . . . 17
Requisitos para que el sistema opere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
II. MARCO NORMATIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1 General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2 Para la unidad de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3 Para el hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4 Para el promotor de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
5 Para el retorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
6 Para la reunión semanal del comité de gestión . . . . . . . . . . . . 28
7 Derechos de los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
III. MONITOREO Y EVALUACIÓN DEL

SUBSISTEMA DE REFERENCIA Y RETORNO . 31
Indicadores que miden el funcionamiento del subsistema
de referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
LECCIONES APRENDIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
ANEXOS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Ejemplos de hojas de referencia y retorno y sus instructivos
4
Referencia y retorno de pacientes/usuarios en el SIBASI
PREFACIO
Cuando dentro del marco del Proyecto PASS-MSPAS-GTZ, se inició el trabajo

de Apoyar al Sector Salud y particularmente al Ministerio de Salud en su
búsqueda por un modelo de atención que permitiera integrar las funciones
primordiales de Salud Pública en los servicios de salud (desde la promoción de la
salud hasta la rehabilitación), se pensó en desarrollar el concepto que hoy se
conoce como SIBASI.
Adicionalmente se concibió este modelo como un mecanismo que permitiera la

relación más eficientemente tanto de las personas, familias, con primer nivel y
segundo nivel para disminuir duplicidades y desconcentrar a su vez a los grandes
hospitales capitalinos de los casos que no eran complejos, se partió de un modelo
en lo abstracto.
Hemos ido aprendiendo que ningún intento de mejorar la integración entre

población, primero y segundo nivel es definitivo. Construir un puente que
relacione tanto a las familias, al primer nivel y segundo nivel de atención ha sido
todo un reto. Cómo medir que ese puente está llenando su cometido también fue
toda una inquietud.
La referencia de casos desde la comunidad y el primer nivel hacia el segundo

nivel constituyó para nosotros el más fuerte enlace entre las personas y los
servicios. Así mismo ha sido útil para ir consolidando al mismo Comité de
Gestión de los SIBASI y ganar la necesaria credibilidad de la población en los
servicios mismos. Credibilidad que es fundamental para avanzar en la
Participación Comunitaria e Interna, es decir en la capacidad del personal en los
mismos establecimientos.
Por su importancia se fue constituyendo la referencia como un subsistema del

SIBASI y el retorno simbolizó la credibilidad que el hospital va teniendo en la
capacidad del primer nivel de atención al cual se le confía el seguimiento del caso
y la confianza que va generando en la población misma. Desde el primer intento
de sistematizar este subsistema, varias evaluaciones se han realizado. Igualmente
varias discusiones con grupos internos en el SIBASI y con los otros SIBASI de la
zona oriental del país se han sostenido.
Producto de todo este esfuerzo la zona oriental del país y el Proyecto PASS-GTZ-
MSPAS, pone a disposición del Ministerio de Salud este documento que
representa la experiencia adquirida a través del tiempo en la implementación,
normalización, monitoreo y evaluación del subsistema de referencia y retorno
para que sea una contribución en el largo camino del desarrollo de los SIBASI.
5
MARCO TEORICO
Definiciones
◗ El SIBASI es la estructura básica descentralizada para la gestión y

provisión de servicios en el sistema Nacional de Salud, fundamentada
en la Atención Primaria, que mediante la prestación de servicios
integrales en el primer y Segundo nivel de atención, la participación
ciudadana conciente y efectiva y la corresponsabilidad de otros
sectores, contribuye a mejorar el nivel de salud y bienestar de una
población definida. Incluye prestadores públicos y privados.
◗ El SIBASI está implementado para resolver los problemas de salud

más frecuentes, inclusive aquellos que requieran una atención
complementaria o de hospitalización en las cuatro áreas básicas de la
medicina (cirugía, ginecología/obstetricia, pediatría y medicina
interna). Los hospitales especializados y centrales no pertenecen al
SIBASI ya que resuelven los problemas de salud que requieren
tecnología de mayor complejidad.
6
◗ Para que el SIBASI funcione

necesita de una integración entre el
primero y segundo nivel. Dentro de
los mecanismos que favorecen ésta
integración están (F.S.SOBERATS
et. al Rev. Cub.1999) seminarios
entre los médicos, interconsultas,
conferencias y discusión de casos,
pasantías formales, educación
continua, rotación de médicos,
visitas del docente al primer nivel
de atención, investigaciones
conjuntas y el Subsistema de
Referencia y Retorno.
◗ El Subsistema de referencia y retorno es el proceso por medio del

cual se vincula preferentemente al usuario con los establecimientos de
salud y se garantiza la continuidad de la atención tanto en
establecimientos de primero y segundo nivel del SIBASI. Permite que
el primer nivel cumpla su rol de responsable y puerta de entrada de la
gente al SIBASI, en la mayoría de los casos y que el hospital cumpla
con su función de complementar técnicamente al primer nivel. Este
subsistema es un apoyo del personal de salud hacia el usuario está
basado en la empatía, solidaridad y especialmente la confianza entre
usuario y personal y entre los dos niveles de atención. De tal manera
que el sistema favorezca que el usuario referido sea atendido en forma
preferencial y sirva de vínculo integrador entre los dos niveles del
SIBASI. El sistema de Referencia también es un recurso para la
formación del personal entre los dos niveles.
◗ El Retorno es el regreso del paciente/usuario desde el nivel más

complejo al primer nivel o sitio de donde partió la referencia. Se
define así para indicar que el primer nivel tiene la responsabilidad
total e indelegable de atención sobre las personas de su zona.
7
Objetivos de la referencia y el retorno
General
Contribuir a la integración de los dos niveles de atención en forma
complementaria.
Específicos
a. Garantizar la continuidad del paciente/usuario y una atención de
calidad, integral y permanente dentro de los dos niveles de atención
del SIBASI y una atención más compleja en hospitales nacionales
cuando esta sea requerida.
b. Enfatizar la importancia del usuario referido dentro del SIBASI .
c. Contribuir a una mejor valoración y uso adecuado del primer nivel y
2do. Nivel.
d. Responder de una manera más adecuada a la demanda y expectativas
de los usuarios.
e. Mejorar la información que sobre su salud tiene el usuario.
f. Contribuir a la retroalimentación y educación de todos los actores
involucrados.
8
La correcta implementación del Subsistema de referencia y retorno

requiere la división de trabajo entre el hospital y el primer nivel de
atención, y además contribuye a la mejor relación entre el personal del
primer nivel y el segundo nivel. Esta relación es la base para que el
Subsistema funcione.
Las condiciones que afectan el comportamiento del

usuario
Al contribuir a mejorar el uso adecuado y balanceado de los niveles de
atención, ayuda a la población a acceder mas fácilmente al sistema de
salud. Es importante considerar los factores que afectan el
comportamiento del usuario en los servicios de salud:
i. La misma enfermedad
puede ser tratada en
diferentes niveles de
atención.
ii. El costo de un mismo
tratamiento es más alto
en el Segundo Nivel.
iii. La calidad es aceptable
en todos los niveles.
iv. El usuario está bien
informado sobre los
servicios.
v. Los usuarios no pueden
hacer el "cortocircuito"
sin consenso del
proveedor (si lo hacen
en caso que ii,iii y iv
no se cumplan).
vi. Los servicios públicos
son los únicos
servicios.
9
Rol del primer nivel y del hospital en el SIBASI
Primer nivel de atención:

Lo conforman las personas y sus hogares, los líderes capacitados, los
promotores, las casas de salud y unidades de salud. El primer nivel es el
responsable del manejo continuo, integral y permanente de la salud de la
población bajo su jurisdicción. Debe ser de fácil acceso por que es la
puerta de entrada al sistema de salud en la mayoría de casos. Excepciones
pueden ser una apendicitis, un
traumatismo que son evidentes
a la población y ellos
mismos deciden que
deben acudir a un
hospital. Por tanto el
primer nivel debe
conocer los
aspectos sociales,
económicos,
culturales y de
salud de cada uno
de sus habitantes.
Es el lugar donde
predominan los
aspectos relacionales,
es decir la relación
entre profesionales de la
salud/pacientes-usuarios es
mucho mayor en este nivel de
atención. Primordialmente desarrolla actividades de promoción de la
salud a nivel comunitario, atiende los problemas de salud más comunes
con acciones integrales de prevención, curación y rehabilitación según
requiera el caso. Está constituido por un equipo pequeño de personas que
inspiren confianza. Promueve la participación ciudadana y de otros
10
sectores especialmente para fomentar la promoción de la salud. Refiere

de preferencia al Hospital del SIBASI que le corresponde, da seguimiento
al usuario en el sitio al que refirió y apoya al hospital en el manejo
ambulatorio a nivel de la comunidad para garantizar la continuidad del
usuario en el SIBASI.
El segundo nivel:
Corresponde a los hospitales de referencia de SIBASI, hospitales
generalmente de 40-70 camas con las cuatro especialidades básicas. Su
función es primordialmente curativa y de rehabilitación con
encamamiento las 24 horas del día adicional, a la atención de emergencia
y ambulatoria compleja. Se reconoce como parte de la estrategia de
Atención Primaria y complementa la red de servicios del SIBASI de tal
forma que promueve el uso de las Unidades de Salud sin competir con
ellas. Es el lugar donde predomina el aspecto técnico y por ello apoya a
las Unidades de Salud y al Comité de Gestión del SIBASI con contenidos
técnicos y de gestión. Supervisa y capacita al primer nivel en el tipo de
atención que brinda. Responde a la Referencia y Retorna al usuario al
primer nivel que lo envió.
11
Implementación del subsistema de referencia

y retorno
Se recomiendan los siguientes principios de división de tareas entre los

dos niveles de atención del SIBASI:
1. Evitar la existencia de vacíos en el sistema: lo que no hace el primer

nivel lo hace el segundo nivel y viceversa.
2. Evitar la superposición de intervenciones, minimizándose roces por

competencias entre colegas.
3. El SIBASI debe de:

Dejar al primer nivel la provisión de la atención continua,
comprensiva e integrada del paciente con un enfoque familiar y
comunitario y la responsabilidad última por la continuidad del
usuario con su problema de salud dentro del SIBASI. Es decir,
mejorar la calidad de atención en el primer nivel.
4. Asignar al hospital del Segundo Nivel la función de apoyo técnico al

primer nivel y la responsabilidad por el correcto retorno del paciente
referido.
12
5. Mejorar los procesos de la consulta ambulatoria y de emergencia en

segundo nivel para garantizar el flujo de pacientes de acuerdo a la
razón de consulta.
6. Fortalecer la consulta ambulatoria del primer nivel con médicos

permanentes y el aporte de equipo y algunos medicamentos de
acuerdo al perfil epidemiológico del SIBASI, con el fin de hacerlo
más atractivo al usuario.
7. Aprovechar la puesta en marcha del Subsistema de Referencia y

Retorno para mejorar el contacto entre los médicos de las unidades
de salud y los especialistas del hospital, a través de reuniones de
discusión sobre la pertinencia de la referencia.
8. Involucrar activamente a las jefes de enfermera para el seguimiento y

el sistema de información del Subsistema de Referencia y Retorno.
9. Informar lo más adecuadamente posible a los usuarios.
10. Motivar a la gente a utilizar el nivel adecuado. A través de conocer la

percepción de los usuarios; consultar los expertos; e informar sobre
criterios de referencia, signos de peligro y capacidad de los niveles.
13
Razones para decidir la referencia de un

paciente
Durante la atención al usuario/paciente pueden surgir las siguientes

razones para referir el paciente al siguiente nivel de complejidad:
◗ Necesidad de otra opinión.
◗ Requerimiento de personal con capacidades diagnósticas o

terapéuticas diferentes al del primer nivel de atención, por ejemplo
fisioterapia o cuidados de enfermería con un perfil diferente al del
primer nivel de atención.
◗ Necesidad de intervenciones con un equipo sofisticado para

diagnósticos auxiliares o exámenes adicionales, necesidad de
intervención quirúrgica u hospitalización, necesidad de manejar una
terapia especializada, por no contar con el equipo o medicamento
necesario, etc.
14
No pueden existir normas

particulares de referencia
para cada problema de
salud. En general se puede
decir que entre más
frecuente y simple sea el
problema, más vale que se
le trate en el primer nivel
de atención y por el
contrario, a más complejo
o raro en el hospital.
Así por ejemplo es bastante claro que una bronquitis no complicada debe
ser tratada en el primer nivel, mientras que una fractura de fémur
necesita de una referencia a un segundo nivel.
Considerando que el perfil epidemiológico incluye la diabetes y la

hipertensión por ejemplo, los pacientes estables deben de ser manejados
en el primer nivel. Y obviamente el incremento de pacientes de un tipo
demanda descentralizar la atención en estos casos.
Por el contrario, en caso de enfermedades raras, es mejor que el primer

nivel de atención mande un caso sospechoso a un lugar mas especializado
para diagnóstico y terapia.
Además pueden existir una serie de situaciones particulares a cada

SIBASI. Por ejemplo las distancias obligan a tomar decisiones
terapéuticas diferentes a una unidad de salud que se encuentra a 3 horas
a pie del hospital de referencia que a una unidad que frente al mismo
caso, se encuentra a solo 5 minutos en carro y cuenta con ambulancia.
Pero también la existencia de personal con mejores habilidades o más
experiencia es de gran importancia para decidir la conducta terapéutica.
Así no es lo mismo si la unidad de salud cuenta con médico permanente
o no, o si hay enfermeras con larga experiencia o solo en año social.
15
En última instancia el manejo de lo que debe ser tratado en el primer

nivel y en el hospital, debe ser cuidadosamente evaluado por el Comité
de Gestión de cada SIBASI. Deben encontrarse conductas de referencias
de manera consensuada por el Comité de gestión del SIBASI en su
conjunto y eventualmente, es de importancia que el equipo se deje
asesorar por un especialista. En éste último caso sin embargo debe
prevalecer en el especialista un espíritu de solucionar problemas de
manera holística en el primer nivel y no un espíritu de maximización
médica –todo al hospital.
Por ello el instrumento más importante en el Subsistema de referencia y

retorno es la reunión semanal, donde se ven los casos referidos y retornos
y se acuerda de manera consensuada las conductas a tomar en casos
similares.
La experiencia nos ha mostrado que, para el éxito de éstas reuniones

periódicas se necesita pasar de una táctica de negociar competitiva y de
rechazo entre los dos niveles de atención del SIBASI a una táctica
cooperativa.
Táctica competitiva Tácticas de cooperación

Metas específicas Metas generales
Identificar y publicar tempranamente
la solución del problema Posición abierta y amplia
Información únicamente Cultivar buenas relaciones
sobre lo necesario
Esconder debilidades Información completa.
Impresionar y hacerse escuchar Buscar necesidades de ambos

lados
Buscar y regañar a los culpables Exponer vulnerabilidades
Escuchar
Crear confianza.
Mejorar el proceso de referencia
y retorno
16
Organización de la referencia y retorno en el

SIBASI
Para organizar el sub-sistema de Referencia y Retorno es importante

construir el proceso dentro de cada establecimiento y concientizar al
personal de su importancia. Es un trabajo de un grupo de personas en
quienes descansa su cumplimiento. También es importante considerar las
razones por las que a veces no opera el sub-sistema y tener presente sus
soluciones. La mayor importancia no radica en tener una buena hoja de
referencia y retorno, sino en involucrar desde el usuario hasta el médico.
ACCIÓN ACTOR
Motivación a consultar Paciente o usuario
Selección del caso Médico, enfermera, promotor
Informa al usuario Médico, enfermera, promotor
Elabora la referencia Médico, enfermera, promotor
Anota la referencia Enfermera
Gestiona de traslado Enfermera, comunidad
Lleva la referencia Paciente o usuario
Recibe la referencia Enfermera
Trato preferencial Enfermera
Selecciona Médico
Anota la referencia Enfermera
Ingresa Despacha Médico
Elabora el retorno Médico
Lleva el retorno Paciente o usuario

17
Razones por las que no opera el subsistema de

referencia
• Inadecuada organización de la red de servicios.

• Desconocimiento del funcionamiento del sistema por parte de los
profesionales de salud y la población usuaria
• Diversidad de criterios para referir.
• Mal manejo del sistema de barreras e incentivos para el acceso al
hospital o al primer nivel.
• Falta de un criterio común entre los grupos médicos en los diferentes
niveles.
• Priorización a la atención de la demanda espontánea.
• El cambio frecuente del personal de salud.
• La falta de insumos adecuados a cada nivel de atención
• Desvalorización del nivel referente
Medidas para estimular el correcto uso del

subsistema
• Mantener una altísima calidad humana en el primer nivel de

atención y una excelente calidad técnica en el hospital.
• Humanización de la atención en el SIBASI: la persona es el motivo y
el fin del quehacer.
• Trato preferencial al paciente referido
• Capacitación permanente y búsqueda de la calidad como trabajo
grupal, tanto al interior de cada establecimiento como del SIBASI en
general.
18
Requisitos para que el sistema opere
• Consenso sobre el conjunto de normas de referencia aquí descrito,

que se amplían y mejoran de manera constante por todo el equipo de
salud del SIBASI. Esto incluirá mecanismos que faciliten la referencia
(por ejemplo llamar por teléfono al hacer la referencia donde esto sea
posible, atender en forma prioritaria al paciente referido, etc.) o
barreras a la autoreferencia de los pacientes (por ejemplo cobro en el
hospital de un arancel al caso no grave autoreferido)
• Difusión del Sub-sistema en la población.
• Retroalimentación continua y oportuna entre ambos niveles. Esto

incluye naturalmente la retroalimentación conjunta, tanto de los
casos referidos como de los casos retornados.
• Existencia de un libro de registro de referencia y retorno en el primer

nivel y en el hospital de Referencia.
• Determinación del intervalo de tiempo para que opere una

referencia.
19
MARCO NORMATIVO
1. General
a. La responsabilidad del Subsistema de Referencia y Retorno es del

director del establecimiento y se apoyará en la enfermera jefe del
establecimiento para el sistema de información.
b. El hospital no debe ser visto como otra alternativa de primer

contacto con la población del SIBASI. Una unidad de salud
incorporada físicamente al hospital, esta no debe depender de el. Esta
unidad hace parte, como una unidad más del primer nivel de
atención, del SIBASI. No debería darse el caso por ejemplo, que un
paciente que se presente a la unidad de salud "del hospital", tenga
más posibilidad de accesar a un examen en el laboratorio del hospital,
que exactamente el mismo paciente si se presentara en una unidad de
salud más distante.
c. Toda referencia al segundo nivel debe de privilegiar al Hospital del

SIBASI. En caso que el paciente/usuario solicite a otro hospital
deben de conocerse las razones y buscar soluciones.
20
d. Todo usuario referido debe ser sujeto a una historia y examen clínico
completo y contar así con la información suficiente para decidir
sobre su referencia.
f. Debe existir un libro de referencias y retornos en cada

establecimiento. Debe asignarse un responsable de su llenado, que
puede ser la enfermera jefe.
g. El encabezado del libro contendrá lo siguiente:
Nº Fecha Hora Regis- Nombre Edad Sexo Respon- Direc- Lugar Diag- Persona Retorno Diag- Obser-
tro Com- sables ción al que nóstico que nóstico vacio-
pleto del Com- se o motivo refiere de nes
Usuario pleta refiere de refe- Retorno
rencia
F M
En la casilla de observaciones se anotará el seguimiento en el segundo

nivel (ver instructivo en pag. 42) y si hubo retorno del caso. Incluir
también si era necesaria la referencia.
a. El hospital de referencia debe divulgar en el SIBASI, entre otras las

siguientes informaciones:
• Nombre de todo el personal médico y su función: (coordinador de

los residentes, nombre de los especialistas del staff) y de ser
posible los roles de turno. Así mismo los nombres de las
enfermeras jefes de consulta externa, de emergencia y general.
• Horarios de consulta externa y especialidades, costos de estos

servicios
• Laboratorio: tipos de exámenes y horarios especiales para

atención a los establecimientos de su jurisdicción. Papeletas con
21
las recomendaciones pertinentes para orientar al paciente en su

preparación para toma de examen, que serán entregadas ya en el
primer nivel.
• Otros servicios: rehabilitación, rayos X, clubes especializados de

pacientes, detallar horarios de estos otros servicios y las normas y
procedimientos de referencia y retorno de los mismos.
h. En los casos de pacientes referidos al hospital del SIBASI o

nacionales para interconsulta, el establecimiento que refiere deberá
obtener con prioridad la cita en que serán atendidos.
i. En caso de enfermedades de notificación obligatoria el

establecimiento que refiere debe comunicar el caso al Comité de
Gestión para su respectiva vigilancia epidemiológica.
j. En el caso de pacientes que espontáneamente acuden a un

establecimiento de mayor complejidad, debe
brindársele la atención inmediata y
educarlo sobre el
establecimiento de
salud que le
corresponde
dentro del
SIBASI.
22
2. Para la unidad de salud
a) Toda Unidad de Salud que refiera pacientes deberá llenar el

formulario de referencia y retorno (anexo 1), en el que se consignan
los datos del paciente que orienten la intervención del hospital de
referencia y los servicios requeridos. Naturalmente deberán llenarse
con letra legible y en forma completa.
b) En caso que el paciente sea visto en selección de la consulta y

amerite referencia debe dejarse consignada la referencia.
c) En caso de pacientes detectados en las visitas domiciliarias o

canalizados por promotores y parteras, estos serán enviados utilizando
el formulario de referencia y retorno que manejan los promotores y
parteras. El paciente entonces será atendido en el hospital, pero se
informará a la brevedad a la unidad de salud a cuya jurisdicción
pertenece el paciente.
d) El personal que refiera les instruirá enfáticamente a los pacientes que

deben llevar el formulario de referencia y retorno al acudir al hospital
de referencia para hacerse acreedores del trato preferencial acordado
23
dentro del SIBASI. Y el hospital aplicará el trato preferencial sólo a

los pacientes que puedan evidenciar la referencia. (Estará sometido a
selección según prioridad)
e) El personal que
refiera pacientes
instruirá
adecuadamente a
estos sobre las
condiciones en que
deberán acudir (en
ayunas, llevando
muestras de
exámenes, requisitos
para la toma de
muestras, si deben
esperar los resultados
o retornar en fecha determinada a la unidad de origen para buscar la
respuesta), condiciones que fueron acordadas previamente en la
reunión del Comité de Gestión.
f) El Formulario de referencia y retorno será llenado de preferencia por

un médico, quien trata al paciente (Ver instructivo en página 40 y 41).
En caso que no hubiere médico, la enfermera o la auxiliar de
enfermería que atiende al paciente tomará el lugar del médico y velará
que este sea informado lo más pronto posible para avalar el acto.
g) El médico que refiere preparará 2 (dos) copia carbón del formulario

de referencia, el original lo entregará al paciente, otro se archiva en
el expediente para verificación por el Comité de Gestión del SIBASI
y otro se guarda en el fólder específico.
h) El formulario deberá llevar en letra legible el nombre de quien refiere

adicional a la firma.
24
i) La enfermera encargada de clínica de la unidad de salud que refiere,

inmediatamente consignará la referencia en el libro respectivo. Esta
actividad puede ser delegada en la secretaria de la clínica en caso
excepcional. La experiencia ha mostrado que es importante que esta
actividad sea revisada cada día a fin de evitar pérdida de datos, para
lo cual el médico, la enfermera y la secretaria deben tener
comunicación continua. La enfermera consignará además el
seguimiento del caso dentro del segundo nivel y si hubo retorno real
del mismo.
j) En todo caso que la referencia sea por alto riesgo, el establecimiento

que refiere procurará, por todos los medios a su alcance, verificar si el
paciente acudió oportunamente a la mencionada referencia en el
término máximo de 48 horas post referencia.
k) En caso de referencia por alto riesgo, el paciente deberá ser

acompañado y asistido por personal de salud.
l) El establecimiento de salud deberá asegurar el transporte para el

traslado de los pacientes coordinando ya sea con la municipalidad,
con la comunidad o asignando fondos.
25
3. Para el hospital
a. En el hospital los pacientes entrarán ya sea por emergencia o por

consulta externa. En ambos lugares el personal de enfermería será el
encargado de recibir con prioridad y orientar al usuario
encaminándolo directamente a los servicios correspondientes.
b. La hoja de referencia que lleva el paciente o usuario quedará

consignada en el expediente. La valoración de la referencia debe ser
llenada antes de archivarlo y la enfermera consignará tal valoración
en el libro de referencias del hospital.
c. El personal de enfermería de cada servicio, emergencias o consulta

externa, es el encargado de reportar los casos referidos en el libro de
"Referencias Recibidas" existentes en las áreas de Emergencia y
Consulta Externa; (ver instructivo en pag. 43) cuyo rayado se detalla
a continuación:
Nº Fecha Hora Regis- Nom- Edad Sexo Direc- Estable- Diag- Médico Diag- Indica- Re- Perso- Ob-
tro bre ción cimiento nóstico que nóstico ciones torno na serva-
Com- que de atiende de Re- Mé- que ciones
pleto Refiere Refe- usuario torno dicas regis-
rencia tra los
Datos
F M Sí No
d. En caso de usuarias de control prenatal que pertenezcan a las Unidades

de Salud del Sistema y lleguen a inscribirse al Hospital de Referencia, el
hospital los retornará a la unidad donde pertenecen y avisará a la misma
para que le hagan visita domiciliaria de captación. En el excepcional caso
que la paciente no pueda asistir a la Unidad de Salud, por inaccesibilidad
geográfica u otro motivo, seguirá siendo atendido en el hospital.
e. El servicio de consulta externa dejará siempre cupos libres para incluir

pacientes de interconsulta referidos por el primer nivel.
f. Todo paciente referido a otro hospital y que fallezca en el traslado

deberá regresar al hospital de origen.
26
4. Para el promotor de salud
a. El promotor podrá referir a los establecimientos de primer nivel. En

caso de urgencia como traumatismo, partos, podrá referir
directamente al segundo nivel toda vez que haga del conocimiento
inmediato del director del establecimiento al que pertenece.
b. Cada promotor llevará un libro, en el cual anotará todas las

referencias enviadas, así como los retornos que reciba (ver instructivo
en pag. 44 y 45). Con los siguientes encabezados:
Fecha No. Nombre del Edad Sexo Dirección Causa de Referido a Fecha de Diagnóstico de Observa-
llenado de Paciente Referencia Retorno Retorno ciones
Ref.
c. Cada establecimiento registrará en el libro de las referencias, las

recibidas de los Promotores. Así harán comparación con el libro
llenado por cada uno de los Promotores de su AGI en la visita del
promotor al establecimiento.
27
5. Para el retorno
a. A toda referencia debe hacérsele su retorno al primer nivel. En caso

de hospitales nacionales y que requieran seguimiento en el hospital
de referencia, el retorno se hará al hospital, pero el primer nivel debe
de ser informado por el 2º. Nivel.
b. El personal de enfermería del servicio de hospitalización (encamados

adultos y pediatría) es el encargado de registrar en el libro de
"Retorno" los usuarios que llegaron referidos del primer nivel cuando
estos egresan (ver instructivo en pag. 46). Y los mismo harán la
enfermera encargada de consulta externa y emergencia.
c. El libro de retorno contendrá los siguientes datos:
Nº Fecha Registro Nombre Edad Servi- Diagnós- Fecha Diagnós- Tratamien- Estableci- Persona Observa-
de cio tico de de tico de to de miento al que ciones
Ingreso Ingreso Egreso Egreso Egreso que Registra
Retorna los Datos
28
6. Para la reunión semanal del comité

de gestión
a. Periódicamente el comité de Gestión del SIBASI (Médico Director y

Enfermera Jefe de cada establecimiento) incluirá dentro de su agenda
la discusión sobre el Subsistema de Referencia y Retorno y las
acciones inmediatas que implementarán para resolver los problemas
que se evidencien.
b. En dicha reunión cada establecimiento del primer nivel y el hospital

llevarán resumidos los datos de los pacientes referidos al Hospital de
Referencia, número de pacientes enviados a otro hospital y las
razones para ello.
c. En caso de referencias al hospital de mayor complejidad o Nacional,

el establecimiento quien hizo la referencia debe aportar los datos de
la misma en la reunión.
d. De común acuerdo en forma periódica participarán representantes de

los hospitales nacionales o de mayor complejidad para discutir,
capacitar y/o asesorar a los representantes del Comité de Gestión
sobre el manejo de las referencias o de casos específicos.
e. Para el análisis de las referencias y retornos el Comité de Gestión

usará la hoja de "Análisis de referencias y retornos enviados y
recibidos" (ver instructivo pag. 47). Estos datos deben de quedar
consignados en el acta de reuniones. La hoja tendrá el siguiente
encabezado:
Establecimiento que refiere:___________________________ Periodo: Desde_______ Hasta_________

Fecha Hora Número Número Observaciones
Referencia Retornos
1a 1b Necesarias
Sí No Sí No
29
f. El hospital asignará a la Enfermera Jefe de cada servicio del hospital

la responsabilidad del manejo de éste formulario.
g. En la reunión se establecerá periódicamente y mediante el cruce de

datos de los libros de referencias de los diferentes establecimientos, a)
el número total de pacientes que fueron referidos al hospital, b) de
este número total se ve el número de pacientes referidos que llegaron
y los que no llegaron al hospital, c) del número de pacientes que si
llegaron al hospital, se trata de reconstruir cuales ameritaban una
atención del 2º nivel y cuales no. Determinando además la necesidad
de seguimiento del usuario hasta su hogar.
Fig. 1: Referencia y retorno, reconstrucción de casos.
El primer nivel
refirió 35 casos
5 casos a
hospitales 30 casos al hospital de referencia
nacionales
5 casos no llegaron. ¿Hubo
algún caso importante que no
llegó? ¿Por qué no habrá
25 llegaron llegado? ¿Vale la pena
estudiar algún caso?
20 casos fueron 5 casos que si se hubieran

atendidos. ¿Fueron podido haber tratado mejor
atendidos a tiempo? en el primer nivel. ¿Por qué
¿Se podría haber hecho no se hizo? ¿Cómo se puede
algo mejor? solucionar el problema
h. Sobre todo caso interesante o importante el Comité de Gestión

recibirá una breve información por parte del médico referente y
eventualmente una breve explicación del médico hospitalario
tratante.
30
7. Derechos de los pacientes
• Recibir atención de salud apropiada y accesible.

• Un trato digno, respetuoso y atención humanitaria.
• Información y educación (conocer su diagnóstico, los beneficios
eventuales y los riesgos del tratamiento).
• Escoger un doctor(a) u otro(a) Profesional de salud.
• Participar en la atención de salud que recibe.
• Privacidad y confidencialidad (estar seguro de que sus problemas no
serán divulgados).
• Reclamar y exigir reparaciones en caso de daños.
• Comprensión (ser escuchado y comprendido como persona).
• Calidad (recibir un servicio de la máxima calidad posible).
31
III. MONITOREO Y EVALUACIÓN DEL

SUBSISTEMA DE REFERENCIA Y
RETORNO
Se utilizarán los siguientes criterios:
a) Aquellos casos que fueron referidos y sí merecían ser vistos en el

hospital. Los llamaremos los verdaderos positivos.
b) Aquellos casos que fueron referidos, pero que según consenso con el
médico tratante del hospital no ameritan ser atendidos en el hospital.
A estos los llamaremos los falsos positivos. Son casos de primer nivel.
c) Aquellos casos, que no ameritaban ser vistos en el hospital ni fueron

enviados al hospital por el primer nivel. Estos corresponden a las
autoreferencias, las personas que cortocircuitan el primer nivel para
sobrecargar al hospital con patología menor que no se justifica.
32
Para establecer éste tipo de pacientes se utiliza el registro del lugar de

residencia en la consulta externa del segundo nivel y los libros de
registros del subsistema de Referencia y Retorno.
El análisis de estos datos y el comportamiento en el tiempo nos indica si

el SIBASI realmente funciona o no.
a) El Gerente del Comité de Gestión debe verificar que se estén

cumpliendo las medidas impulsadas para estimular el uso correcto del
Subsistema de Referencia y Retorno como son: mantener la calidad
en el primer nivel, la humanización de la atención en el primer nivel
y el trato preferencial al paciente referido tanto en tiempo como en
pago.
b) El Comité de Gestión, el equipo de Zona de Aseguramiento de la

Calidad evaluará el desempeño de los criterios mencionados
anteriormente. Medirá el porcentaje de referencias al hospital con
relación al número de consultas del establecimiento. El porcentaje de
pacientes que llegaron al hospital entre el total de referidos
determinando las referencias justificadas y no justificadas los
pacientes verdaderos positivos y falsos positivos de referencia e
impulsarán las medidas correctivas.
33
Indicadores que miden el funcionamiento del

subsistema de referencia
Indicador Nº 1: Porcentaje de referencias enviadas
Nº de Referencias enviadas a otro nivel

Comprende el total de referencias enviadas a otro nivel en un periodo
determinado.
Total de Consulta
Comprende el total de consultas médicas brindadas en un periodo "x".
1. # de referencias a otro nivel x 100

Total de consultas
Indicador Nº 2: Porcentaje de referencias recibidas
Nº de referencias recibidas en el 2º nivel

Comprende el total de referencias recibidas en el 2º nivel en un periodo
"x".
Total de Referencias enviadas del 1er. Nivel

Se refiere al total de referencias enviadas en un periodo "x"
2. # de referencias recibidas en el 2º nivel x 100

Total de referencias enviadas
Indicador Nº 3: Porcentaje de referencias necesarias
Nº de Referencias Necesarias
Se entiende por el número de referencias clasificadas como necesarias
posterior a discusión por comité de gestión, en un periodo "x"
34
Total de Referencias Recibidas en 2º Nivel

Comprende el total de referencias recibidas en el 2º nivel, en un
período "x"
3. # de referencias necesarias x 100

Total de referencias recibidas en el 2º Nivel
Indicador Nº 4: Porcentaje de retornos enviados
Nº de Retornos enviados
Se refiere al total de retornos enviados del 2º nivel en un periodo "x"
Total de Referencias Recibidas en 2º Nivel

Se refiere al total de referencias recibidas en el 2º nivel en un periodo "x"
4. # de Retornos recibidos o enviados x 100

Total de referencias recibidas en 2º nivel
Indicador Nº 5: Porcentaje de retornos recibidos
Nº de retornos Recibidos en 1º Nivel

Total de retornos recibidos en el 1º nivel en un período "x"
Nº de Referencias recibidas en 2º Nivel

Es el total de referencias recibidas en el 2º nivel de atención en un
periodo "x"
5. # de retornos recibidos en 1º Nivel x 100

# de referencias recibidas en 2º nivel
35
Indicador No. 6: Satisfacción del usuario y del personal
Grado de satisfacción del usuario y del personal y comentarios relevantes

según encuesta.
Otros indicadores:
• Distribución porcentual de referencias efectuadas por

establecimientos de salud.
• Distribución porcentual por motivo de referencia
• Distribución porcentual por servicio hospitalario
• Tasas de referencias oportunas.
• Distribución de las referencias efectuadas por distancia del lugar de
referencia (mide accesibilidad de los servicios)
• Porcentaje de pacientes hospitalizados que fueron referidos desde el
primer nivel.
36
LECCIONES APRENDIDAS
◗ El Subsistema de Referencia descansa en la aplicación del marco

Conceptual del SIBASI y en la cultura organizacional que favorezca el
subsistema.
◗ Para su implementación es necesaria la confianza entre el usuario y el

personal y entre los dos niveles del SIBASI.
◗ Las normas y la dotación de las hojas de referencia y retorno no

garantizan el funcionamiento del mismo.
◗ El personal del Hospital debe estar consciente que todo referido es

objeto de seguimiento y retorno sea o no una patología de emergencia.
◗ El reconocimiento por parte del hospital de la responsabilidad que el

primer nivel tiene del usuario garantiza el cumplimiento de los retornos.
◗ Se debe educar al usuario sobre la importancia de éste Subsistema para

que sea él mismo quien lo demande.
◗ Debe existir un seguimiento constante por parte del Gerente del

SIBASI para asegurar los resultados y poder actuar en caso que se
noten desviaciones negativas en su proceso.
◗ Es necesario que toda la organización esté convencida de las bondades

del Subsistema y que su prioridad sea incluida dentro de las sesiones del
Comité de Gestión.
◗ La falla más frecuente durante la implementación del Subsistema de

Referencia y Retorno es el inadecuado registro. Por ejemplo pueden
encontrarse más pacientes referidos en el segundo nivel que los
enviados. Para corregirlo es importante involucrar al personal de
enfermería local.
ANEXOS
38
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
Sistema Básico de Salud Integral “ ”
HOJA DE REFERENCIA
Se solicita llenar esta hoja en triplicado, dejar el triplicado en el folder específico, el duplicado con el
expediente y enviar al paciente con el original. Favor utilizar letra de molde y evitar el uso de
abreviaturas o siglas. En caso de no haber dirección exacta usar un referente y colocar el nombre
completo y firma de quien llena este documento. Favor anotar en el Libro de Referencia.
DATOS GENERALES
UNIDAD DE SALUD DE:____________________________________
Tel._____________________Fecha____________________ Hora___________________
Referido a Hospital de
Consulta Externa Emergencia Toma de Exámenes Toma de Electro
Toma RX USG
Nombre del Usuario
Registro No.
Responsable del Usuario:
Domicilio
Sexo M F Edad:_____
Historia Clínica, datos contributorios
Examen Físico TA______Fc_____To______FR____Peso___Talla________
Exámenes de Laboratorio
Diagnóstico(s)
Tratamiento brindado
MEDICAMENTO DOSIS HORARIO
Motivo de Referencia: Falta de medicamentos Complicaciones medicas

Complicaciones quirúrgicas Falta de Equipo Médico Dificultad diagnóstica
Necesidad de Opinión Necesidad de Especialista Toma de exámenes Otros
Especifique:______________________________________________________Nombre del Médico
que Refiere:________________________________________________
Firma_______________ Cargo____________________
Sello del Establecimiento
USO EXCLUSIVO DEL HOSPITAL

Valoración de las Referencias: Necesaria Sí No
Original-Usuario
39
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

Sistema Básico de Salud Integral “ ”
HOSPITAL NACIONAL
HOJA DE RETORNO
Se solicita llenar esta hoja en triplicado, dejar el triplicado en el fólder específico, el duplicado en el
expediente y enviar al paciente con el original. Favor utilizar letra de molde y evitar el uso de
abreviaturas o siglas. En caso de no haber dirección exacta usar un referente y colocar el nombre
completo y firma de quien llena este documento. Favor anotar en Libro de Referencia.
DATOS GENERALES
Fecha:______________________________
Lugar al que retorna: U.de S. _____________________________

Casa de S. ___________ ___________ Hospital de ______________________
SIBASI de _______________________________________________________________
Nombre del paciente:________________________________________________________

Domicilio:_________________________________________________________________
Sexo: F M No. Expediente________________________Edad:__________
Fecha de Egreso:__________
Resumen Clínico:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Exámenes:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Complicaciones durante la estadía:____________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diagnóstico de alta y otros diagnósticos encontrados:_____________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fecha de próxima cita en el establecimiento que retorna___________________________________

Sugerencias de manejo y seguimiento:_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tratamiento indicado:
MEDICAMENTO DOSIS HORARIO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre del médico que reforna:___________________________Firma:______________________
Cargo:________________________________ Sello Institucional:
40
Instructivo de llenado de hoja de referencia

Datos Generales
◗ Teléfono: Anotar Nº de teléfono o FAX del establecimiento que refiere.
◗ Fecha: Anotar día, mes y año en que se extiende la referencia.
◗ Hora: Anotar la hora en que se extiende la referencia.
◗ Referido a Hospital de: anotar el nombre del establecimiento marcando la
casilla según área al que es referido (Consulta Externa, Emergencia, etc.).
Detallando si es para toma de exámenes de laboratorio, electro, Rayos X o
ultrasonografía.
◗ Nombre del Usuario: Anotar nombre completo del usuario.
Registro Nº: Anotar el número de expediente del establecimiento que extiende
la referencia.
Responsable del Usuario: Anotar el nombre de la persona que responde por
el usuario. En caso de ser menor de edad o que el estado del paciente esté
comprometido.
◗ Domicilio: Si es área rural anotar Cantón, Caserío y algún punto de
referencia. Si es del área urbana anotar Barrio, Calle, Nº de Casa y algún
punto de referencia.
◗ Sexo: Marcar casilla según sexo correspondiente.
◗ Edad: Si es menor de 5 años anotar años y meses, si es mayor anotar años
cumplidos.
◗ Historia Clínica, datos contributorios: Describir brevemente los datos
relevantes al motivo de consulta.
◗ Examen físico: Anotar signos vitales contributorios y examen físico
orientados a la patología.
◗ Exámenes de Laboratorio: Anotar el nombre de examen realizado y su
resultado.
◗ Diagnóstico: Anotar posibles diagnóstico encontrado.
◗ Tratamiento brindado: Anotar nombre del medicamento describiendo dosis
y hora de administración previa a la referencia.
◗ Motivo de Referencia: Marcar casilla correspondiente según motivo por el
que fue enviado el usuario como son falta de medicamento, complicaciones
médicas, necesidad de especialista, etc. Si se marca la casilla otros
especificar el motivo. En caso de que sea por exámenes no consignarlo como
falta de equipo.
◗ Nombre del Médico que Refiere: anotar nombre completo del médico que
refiere.
◗ Firma: Firma de la persona que refiere.
◗ Cargo: Anotar disciplina de la persona que refiere.
◗ USO EXCLUSIVO DEL HOSPITAL: Esta parte debe ser llenada por el
médico que recibe la referencia, llenar las casillas correspondientes.
Entendiéndose por necesaria la referencia que realmente ameritaba
resolución en el 2º Nivel.
◗ Sello Institucional: Colocar sello de la institución que refiere.
41
Instructivo de llenado de hoja de retorno

Datos Generales
◗ Fecha: Anotar fecha en que se realiza el retorno.
◗ Lugar al que retorna: Marcar la casilla correspondiente al lugar del SIBASI
de donde fue referido.
◗ Nombre del paciente: anotar nombre completo consignando los dos
apellidos.
◗ Domicilio: Anotar lugar de residencia actual, si es rural Cantón, Caserío o
algún punto de referencia; si es urbano anotar barrio, Calle, No. de casa o
algún lugar de referencia.
◗ Sexo: Marcar la casilla del sexo al que pertenece.
◗ Nº. de Expediente: Anotar registro del hospital.
◗ Edad: Si es menor de 5 años anotar años y meses; si es mayor anotar años
cumplidos.
◗ Fecha de Egreso: La fecha en que le dan de alta en el hospital.
◗ Resumen Clínico: Describir brevemente los datos relevantes o la patología.
◗ Exámenes: Anotar exámenes principales y resultados.
◗ Complicaciones durante la estadía: Anotar si hubiera problemas en el
tratamiento y estadía del usuario.
◗ Diagnóstico de alta y otros: Anotar el diagnóstico principal de egreso y los
secundarios.
◗ Fecha de Cita: Anotar cuando se deje control en el Hospital.
◗ Sugerencias de Manejo y Seguimiento: Anotar indicaciones para el manejo
ambulatorio en el 1º Nivel.
◗ Tratamiento indicado: Anotar tratamiento de egreso, especificar nombre
genérico, concentración, dosis y horario.
◗ Nombre del Médico que Refiere: Anotar claramente nombre y apellido del
médico que elabora Hoja de Retorno, firmada y escribir cargo claramente.
◗ Sello Institucional: Colocar sello de la institución o servicio.
42
Instructivo para llenado del libro

de referencias enviadas en el 1º nivel
◗ Nº : Anotar número correlativo de referencia.
◗ Fecha: Anotar la fecha en que el usuario consultó y se le entregó referencia.
◗ Hora: Anotar hora en que el personal de salud extiende la referencia.
◗ Registro: Anotar número de expediente del usuario.
◗ Nombre completo: Anotar nombre completo consignando los dos apellidos.
◗ Edad: En menores de 5 años anotar años y meses; en mayores anotar sólo
cumplidos.
◗ Sexo: Marcar la casilla del sexo al que pertenece
◗ Responsable del paciente: Anotar el nombre de la persona que responde
por el usuario, sea este niño o adulto.
◗ Dirección completa: Lugar de residencia actual, si es rural; cantón, caserío
y algún punto de referencia; si es urbano anotar Barrio, Calle, No. de Casa y/o
un punto de referencia.
◗ Lugar al que se refiere: Anotar establecimiento al que es enviado el usuario.
◗ Diagnóstico o motivo de referencia: Anotar el diagnóstico o causa por la
que se refiere el usuario.
◗ Persona que refiere: Anotar disciplina y apellido de la persona que refiere
◗ Retorno: Fecha en que se recibió el retorno.
◗ Diagnóstico de Retorno: Anotar diagnóstico final de retorno del usuario.
◗ Observaciones: Anotar seguimiento del usuario (visita, ingreso, alta,
tratamiento, etc.)
43

de referencias recibidas en el 2º nivel
◗ Número: Anotar número correlativo de referencia.
◗ Fecha: Anotar la fecha en que el usuario visita el 2º Nivel.
◗ Hora: Anotar la hora en que el usuario llega al 2º Nivel.
◗ Registro: Anotar número de registro si este tuviese o se le elabora
expediente.
◗ Nombre Completo: Anotar nombre completo consignando los 2 apellidos.
◗ Edad: En menores de 5 años anotar años y meses; en mayores anotar sólo
años cumplidos.
◗ Sexo: Marcar la casilla del sexo al que pertenece.
◗ Dirección: Anotar lugar de residencia actual. Si es rural, describir Cantón,
Caserío y algún punto de referencia; si es urbana anotar Barrio, Calle, Nº de
casa y/o un punto de referencia.
◗ Establecimiento que refiere: Anotar establecimiento del cual es referido.
◗ Diagnóstico de referencia: Anotar el diagnóstico o causa por las que fue
referido el usuario del Nivel 1.
◗ Médico que atiende al usuario: Anotar los apellidos del médico que atiende
al usuario.
◗ Diagnóstico de retorno: Anotar el diagnóstico de egreso.
◗ Indicaciones Médicas: anotar indicaciones médicas (Tratamiento, alta o
servicio al que se ingresa).
◗ Retorno: Marcar casilla si se entrega o no hoja de retorno.
◗ Persona que registra los datos: Anotar disciplina y apellido de la persona
que registra los datos.
◗ Observaciones: Anotar datos relevantes al caso.
44
Instructivo para el llenado del libro de

referencias enviadas del promotor de salud
◗ Fecha: fecha que es llenada la referencia
◗ Nº: Número correlativo
◗ Nombre del Paciente: Anotar nombre completo
◗ Edad: Especificar años y en menores de un año especificar meses.
◗ Sexo: Sexo del paciente
◗ Dirección: Anotarla completa o un punto de referencia.
◗ Causa de referencia: Anotar el motivo por el que es enviado el paciente y
anotar el manejo que ha dado al caso.
◗ Referido a: Anotar a donde es enviado el paciente.
◗ Fecha de retorno: Anotar la fecha en que se lo envía el establecimiento al
cual refirió.
◗ Diagnóstico de Retorno: Anotar diagnóstico hecho en el establecimiento
45
Instructivo para el llenado del libro

de referencias recibidas por promotor de salud
◗ Fecha recibido del paciente: Anotar fecha en que llega al establecimiento
◗ Fecha llenado de referencia: Anotar fecha en que el promotor hace la
referencia.
◗ Registro: Anotar el número de expediente correlativo
◗ Nombre del Paciente: Anotar nombre exacto del paciente
◗ Edad: Especificar años y en menores de un año especificar meses.
◗ Sexo: Sexo del paciente
◗ Dirección: Anotarla completa y un punto de referencia.
◗ Responsable del paciente: Anotar nombre de la persona responsable del
paciente.
◗ Persona que refiere: Anotar nombre de la persona que envía la referencia.
◗ Motivo de referencia: Anotar la causa por la cual es referido el paciente.
◗ Retorno: Marcar con una "x" si lleva retorno o no.
46

de retorno por el 2º nivel
◗ Número: Anotar el número correlativo de retorno.
◗ Fecha: Anotar día, mes y año en que ingresa el usuario al servicio.
◗ Registro: Anotar número según expediente clínico de la institución.
◗ Nombre: Anotar nombre completo del usuario consignando los 2 apellidos.
◗ Edad: En menores de 5 años anotar años y meses, en mayores anotar solo
años cumplidos.
◗ Servicio: Anotar nombre del área donde estuvo ingresado el usuario.
◗ Diagnóstico de Ingreso: Anotar el diagnóstico principal con que ingresa al
servicio.
◗ Fecha de Egreso: Anotar día, mes y año en que se va de alta el usuario.
◗ Diagnóstico de Egreso: Anotar diagnóstico final con que se va de alta el
usuario.
◗ Tratamiento de Egreso: Anotar indicaciones médicas del usuario con la que
es dado de alta.
◗ Establecimiento al que Retorna: Anotar nombre del establecimiento de
donde fue referido el usuario.
◗ Persona que Registra Datos: Anotar disciplina y apellido de la persona que
registra datos en el libro.
◗ Observaciones: Describir datos relevantes de caso del usuario.
47
Instructivo para llenado de la hoja de análisis de

referencias recibidas y retornos enviados
◗ Establecimiento que refiere.
◗ Periodo de análisis: Desde_____ hasta_____
◗ (1a) Fecha: que fue extendida la referencia
◗ (1b) Fecha: Anotar fecha en que visitó 2º Nivel.
◗ Hora: Anotar hora en que usuario llegó al 2º Nivel.
◗ Referencia Necesaria: Llenar casilla correspondiente, posterior a discusión
del caso en reunión de Comité de Gestión.
◗ Número de Retornos: Llenar casilla si se entregó o no hoja de retorno.
◗ Observaciones: Describir datos relevantes del caso del usuario.

Referencia y Retorno

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Document gtz 12/13/02 11:41 AM Page 1

La gente espera que alguien acompañe al paciente

Ministerio de Salud Pública Cooperación Alemana

Créditos Listado de participantes en taller del

4ª Edición SIBASI Jiquilisco:

Licda. Blanca Alicia García SIBASI Ciudad Barrios:

Diagramción y arte final: SIBASI Santa Rosa de Lima:

II. MARCO NORMATIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

III. MONITOREO Y EVALUACIÓN DEL

Cuando dentro del marco del Proyecto PASS-MSPAS-GTZ, se inició el trabajo

Adicionalmente se concibió este modelo como un mecanismo que permitiera la

Hemos ido aprendiendo que ningún intento de mejorar la integración entre

La referencia de casos desde la comunidad y el primer nivel hacia el segundo

Por su importancia se fue constituyendo la referencia como un subsistema del

◗ El SIBASI es la estructura básica descentralizada para la gestión y

◗ El SIBASI está implementado para resolver los problemas de salud

◗ Para que el SIBASI funcione

◗ El Subsistema de referencia y retorno es el proceso por medio del

◗ El Retorno es el regreso del paciente/usuario desde el nivel más

Objetivos de la referencia y el retorno

La correcta implementación del Subsistema de referencia y retorno

Las condiciones que afectan el comportamiento del

Rol del primer nivel y del hospital en el SIBASI

Primer nivel de atención:

sectores especialmente para fomentar la promoción de la salud. Refiere

Implementación del subsistema de referencia

Se recomiendan los siguientes principios de división de tareas entre los

1. Evitar la existencia de vacíos en el sistema: lo que no hace el primer

2. Evitar la superposición de intervenciones, minimizándose roces por

3. El SIBASI debe de:

4. Asignar al hospital del Segundo Nivel la función de apoyo técnico al

5. Mejorar los procesos de la consulta ambulatoria y de emergencia en

6. Fortalecer la consulta ambulatoria del primer nivel con médicos

7. Aprovechar la puesta en marcha del Subsistema de Referencia y

8. Involucrar activamente a las jefes de enfermera para el seguimiento y

9. Informar lo más adecuadamente posible a los usuarios.

10. Motivar a la gente a utilizar el nivel adecuado. A través de conocer la

Razones para decidir la referencia de un

Durante la atención al usuario/paciente pueden surgir las siguientes

◗ Necesidad de otra opinión.

◗ Requerimiento de personal con capacidades diagnósticas o

◗ Necesidad de intervenciones con un equipo sofisticado para

No pueden existir normas

Considerando que el perfil epidemiológico incluye la diabetes y la

Por el contrario, en caso de enfermedades raras, es mejor que el primer

Además pueden existir una serie de situaciones particulares a cada

En última instancia el manejo de lo que debe ser tratado en el primer

Por ello el instrumento más importante en el Subsistema de referencia y

La experiencia nos ha mostrado que, para el éxito de éstas reuniones

Táctica competitiva Tácticas de cooperación

Impresionar y hacerse escuchar Buscar necesidades de ambos

Organización de la referencia y retorno en el

Para organizar el sub-sistema de Referencia y Retorno es importante

Motivación a consultar Paciente o usuario

Selección del caso Médico, enfermera, promotor

Informa al usuario Médico, enfermera, promotor

Elabora la referencia Médico, enfermera, promotor

Anota la referencia Enfermera

Gestiona de traslado Enfermera, comunidad

Lleva la referencia Paciente o usuario

Recibe la referencia Enfermera

Trato preferencial Enfermera

Anota la referencia Enfermera

Establecimiento que refiere:_______________________ Periodo: Desde_ Hasta_______