Adresse de correspondance :

CNP Assurances
Groupe : AEVA16
TSA 10681
44968 NANTES CEDEX 9
FRANCE
cnp.sinistres@cbp-gestion.fr

0 974 500 519

Appel facturé au prix d'une communication locale Monsieur Frederic RIVIERE
depuis un poste fixe LIEU DIT LAUNAY
61320 LE CHAMP DE LA PIERRE
Code personnel : 8913
Dossier : 4346617
CE NORMANDIE

Incapacité de travail du 06/07/2021

Nantes, le 06 septembre 2021

Monsieur,

Nous revenons vers vous au sujet de votre demande d'indemnisation.

Nous nous permettons de vous rappeler qu'il nous manque :

L'attestation médicale d'incapacité-invalidité : 1ère, 2ème et 4ème pages à compléter par vos soins, la
3ème page pouvant être complétée avec l'assistance de votre médecin. Ce document doit être retourné,
daté et signé, à défaut, l'étude du dossier ne pourra avoir lieu.

Afin de compléter l'instruction en cours, il conviendra de nous communiquer :

L'ensemble des documents justifiant les revenus perçus au cours des 12 mois précédant votre arrêt de
travail (bulletins de salaire, décomptes Pôle emploi, attestations de la Caisse des congés payés) ainsi que
les bordereaux d'indemnités journalières de la Sécurité sociale et les décomptes de prestations de votre
régime de prévoyance si vous avez été en arrêt de travail au cours de la période.

En effet l'attestation de votre employeur n'étant pas recevable (période de référence érronée), nous vous
prions de bien vouloir nous adresser les bulletins de salaire des 12 mois qui précèdent votre arrêt de travail,
soit du 01/07/2020 au 30/06/2021.

Les bordereaux de Sécurité sociale ou de votre organisme social assimilé, justifiant le paiement des
indemnités journalières nettes à compter du 16/08/2021 inclus.

Sous réserve de l'accord de prise en charge, l'indemnisation pourra commencer à compter du :

04/10/2021 pour le prêt N°000000000031283E. En effet, le contrat prévoit un délai de franchise pendant

CNP Assurances | Siège social : 4, place Raoul Dautry 75716 Paris cedex 15 | Tél. : 01 42 18 88 88 | www.cnp.fr | Groupe Caisse des Dépôts
Société anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré | 341 737 062 RCS Paris | Entreprise régie par le code des assurances
 lequel aucune indemnisation ne peut intervenir.

Si la date du sinistre qui nous a été communiquée devait être modifiée, la date de début d'indemnisation serait
revue en conséquence.

Avant de nous transmettre vos documents, nous vous invitons à masquer votre numéro de Sécurité Sociale car il
ne fait l'objet d'aucun traitement par CNP Assurances.

Nous vous communiquerons notre décision à réception de l'ensemble des pièces demandées.

Nous restons à votre disposition pour vous conseiller dans vos démarches.

Nous vous prions d'agréer, Monsieur, l'expression de notre considération distinguée.

Votre conseiller
Tél. : 0 974 500 519

Appel facturé au prix d'une communication locale

depuis un poste fixe

CNP Assurances | Siège social : 4, place Raoul Dautry 75716 Paris cedex 15 | Tél. : 01 42 18 88 88 | www.cnp.fr | Groupe Caisse des Dépôts
Société anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré | 341 737 062 RCS Paris | Entreprise régie par le code des assurances
 ATTESTATION MÉDICALE D’INCAPACITÉ-INVALIDITÉ
Demande de prise en charge initiale  Prolongation de prise en charge 
Vous avez demandé à bénéficier des prestations pour incapacité ou invalidité prévues par votre contrat d’assurance souscrit auprès de CNP Assurances.

Pour faciliter l’étude de votre dossier, CNP Assurances vous invite à remplir intégralement et avec le plus grand soin cette attestation.
CNP Assurances vous invite à joindre à votre demande les informations et documents médicaux tels que prescriptions et ordonnances, comptes rendus
de consultation spécialisées, comptes rendus d’hospitalisation et/ou d’opération, résultats des examens médicaux, radiologiques, biologiques, etc.

A votre demande, votre médecin peut utilement vous assister pour compléter ce document.
La législation vous permet de demander à vos médecins de vous communiquer directement les informations et les pièces médicales vous concernant et
pouvant vous aider dans votre démarche d’assurance.

Coordonnées de l’organisme auquel vous pouvez adresser directement Cachet de l’organisme

ce document et les pièces jointes :

CNP ASSURANCES
TSA 10681
44968 NANTES Cedex 9

Si vous le souhaitez, vous pouvez transmettre ce document complété et signé, sous pli fermé secret médical,
à l'attention du Médecin Conseil de CNP Assurances – TSA 97165 – 75716 Paris Cedex 15

- A REMPLIR OBLIGATOIREMENT -
VOTRE IDENTITÉ
Madame  Monsieur 
Nom de naissance : _____________________________________ Frederic
Prénom : _______________________________
RIVIERE
Nom d’usage : __ _______________________________________ N° Téléphone (fixe/portable) : _____________
Date et lieu de naissance 3 1 0 1 1 9 7 8 _____________________ Code postal
Adresse actuelle : ________________________________________________________________________________
Commune : __________________________________________________________ Code postal

Activité professionnelle ou non professionnelle

 Agriculteur exploitant
 Artisan, commerçant, chef d’entreprise  Employé
 Cadre, profession intellectuelle supérieure  Ouvrier (y compris ouvrier agricole)
 Profession intermédiaire, technicien, agent de maîtrise  Retraité(e)
 Autre : ___________________________________

Votre travail est

 Sédentaire  Manuel  Avec déplacements  Avec efforts physiques
 Au contact permanent du public ou de la clientèle (Plusieurs choix possibles)

Description de vos activités professionnelles ou non professionnelles à la veille du sinistre ou de l’arrêt de travail :
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

QUELLE EST LA DATE D’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE :

SI VOUS AVEZ DÉJÀ REPRIS UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE/HABITUELLE à temps partiel  à temps complet 
Précisez la date :
AMI – 01/ 2019

Si non, à quelle date pensez-vous reprendre vos activités habituelles, même à temps partiel:

SI LE MOTIF DE L’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE EST UNE GROSSESSE PATHOLOGIQUE, merci de préciser :
La date présumée ou réelle de l’accouchement :
 - A REMPLIR PAR L’ASSURÉ(E) - 2
AVANT L’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE
• Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ? Oui  Non 
Si oui, à quelle date ? Motif : _________________________________________________
Si oui, à quelle date ? Motif : _________________________________________________
• Avez-vous déjà été opéré(e) ? Oui  Non 
Si oui, à quelle date ? Motif : _________________________________________________
Si oui, à quelle date ? Motif : _________________________________________________
• Avez-vous déjà suivi des traitements en rapport ou non avec l’interruption d’activités actuelle ? Oui  Non 
Si oui, à quelle date ? Lesquels : __________________________________ Durée
Si oui, à quelle date ? Lesquels : __________________________________ Durée
• Avez-vous eu des arrêts de travail pour raison de santé ? Oui  Non 
Si oui, à quelle date ? Nature de l’affection : _________________________ Durée jours
Si oui, à quelle date ? Nature de l’affection : _________________________ Durée jours
Si oui, à quelle date ? Nature de l’affection : _________________________ Durée jours
• Avez-vous des séquelles d’accident ou de maladie ? Oui  Non 
Si oui, depuis quand ? Lesquelles : ____________________________________________

Indiquez : votre taille cm votre poids actuel kg Vous êtes : droitier  gaucher 

SI LE MOTIF DE L’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE EST UN ACCIDENT :

• Précisez la date de cet accident :

• Précisez s’il s’agit d’un accident du travail  de la circulation  d’une autre cause 
• S’il s’agit d’une rechute d’accident antérieur, précisez la date du 1er accident :
Décrivez les circonstances de l’accident ou de la rechute et joignez les documents relatant les faits et la nature des blessures :
_______________________________________________________________________________________________________

SI LE MOTIF DE L’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE EST UNE MALADIE :

• A quelle date avez-vous ressenti les premiers troubles :

• A quelle date avez-vous consulté un médecin pour la 1ère fois :
Précisez ces troubles : _______________________________________________________________________________________

DEPUIS LE DÉBUT DE VOTRE INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE

• Si vous avez déjà eu des examens :
de laboratoire  de radiologie  IRM  doppler  scanner  épreuve d’effort 
Autres : _____________________________________________________________________________________________
Précisez la date et joignez la copie des résultats ou comptes rendus* :
Date : Nature : ____________________________________________________________________
Date : Nature : ____________________________________________________________________
Date : Nature : ___________________________________________________________________________
• Si vous avez déjà été hospitalisé(e), précisez la date, le motif et joignez la copie du compte rendu d’hospitalisation* :
Date : Motif : _________________________________________ Lieu : ______________________
Date : Motif : _________________________________________ Lieu : ______________________
• Si vous avez déjà été opéré(e), précisez la date, la nature de l’opération et joignez la copie du compte rendu opératoire* :
Date : Nature : ________________________________________ Lieu : ______________________
Date : Nature : ________________________________________ Lieu : ______________________

• Quels traitements suivez-vous actuellement ? (joindre les copies des ordonnances)

Précisez le nom des médicaments et la dose prescrite : ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

* ne pas renvoyer des documents déjà adressés à CNP Assurances

Je soussigné(e), déclare les réponses ci-dessus complètes et sincères. Je suis avisé(e) que la réponse à ce questionnaire est
essentielle pour le traitement de ma demande de prise en charge.
A ___________________________________________ le : Signature de l’assuré(e)

RIVIERE Frederic 31/01/1978

 Informations médicales nécessaires au traitement de la demande,
à remplir avec l’assistance d’un médecin
(Joindre copie des comptes rendus, des ordonnances, des certificats médicaux) 3

MOTIF DE L’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE

Première constatation médicale de l’affection le
Début de prise en charge thérapeutique le Date d’interruption d’activités actuelle le
Diagnostic de l’affection motif de l’interruption en cours : ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Etat clinique actuel de l’assuré(e) : ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Traitements récents et en cours : _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

AVANT L’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE, l’assuré(e) a-t-il eu, en liaison ou non avec l’affection actuelle
• des arrêts de travail pour raison de santé : Oui  Non 
Si oui, à quelle date ? Motif : ___________________________________________ Durée
Si oui, à quelle date ? Motif : ___________________________________________ Durée
• des examens complémentaires : Oui  Non  à quelle date ?
Lesquels : ______________________________________________________________________________________________
• des hospitalisations : Oui  Non  à quelle date ?
Motifs : ________________________________________________________________________________________________
• des interventions chirurgicales : Oui  Non  à quelle date ?
Lesquelles : ____________________________________________________________________________________________
• D’autres affections (ou séquelles d’accident ou de maladie) aggravant ou non l’état actuel ? Oui  Non 
Affection : ______________________________________________________ Date d’apparition

Nature du traitement : ___________________________ Date de début Date de fin

Affection : ______________________________________________________ Date d’apparition

Nature du traitement : ___________________________ Date de début Date de fin

MESURES THÉRAPEUTIQUES ENVISAGÉES, en préciser les échéances :

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

EXERCICE PROFESSIONNEL/ACTIVITES HABITUELLES :

• L’assuré(e) a repris une activité professionnelle/ses activités habituelles :
à temps partiel  à mi-temps thérapeutique  en reconversion  à temps complet 
depuis le :
• L’assuré(e) sera capable de reprendre son activité professionnelle/ses activités habituelles :
A temps partiel : Oui  Non  à mi-temps thérapeutique : Oui  Non  à temps complet : Oui  Non 
Si oui, dans mois

AUTONOMIE DE L’ASSURÉ(E) :
• L’assuré(e) a besoin d’une aide permanente pour accomplir les actes ordinaires de la vie quotidienne :
se déplacer  se laver  s’habiller  s’alimenter 
• Cette aide permanente est définitive (viagère) depuis le :
• Une allocation pour tierce personne est-elle en cours de demande ? Oui  Non 

DOCUMENT ETABLI PAR OU À LA DEMANDE DE L’INTÉRESSÉ(E) ET REMIS EN MAIN PROPRE

A __________________________________________ le : Cachet et qualité du signataire

Signature

Les frais éventuels sont à la charge de l’assuré(e)

 MERCI DE COCHER LES CASES CORRESPONDANT A VOTRE SITUATION
4
ET DE JOINDRE LES JUSTIFICATIFS CORRESPONDANT AUX RUBRIQUES CI-DESSOUS.

 VOUS ÊTES SALARIÉ(E) OU FONCTIONNAIRE  VOUS N’ÊTES PAS SALARIÉ(E)

• Vous percevez des indemnités journalières : • Nom de votre organisme de protection sociale ?
 du régime général de la Sécurité sociale (MSA, CANCAVA, ORGANIC…)
 de maladie ___________________________________________________
 d’accident du travail • Vous percevez des indemnités journalières :
Depuis quand ?
Oui  Non 
 de la Mutualité Sociale Agricole
De quelle compagnie ? _____________________________
Depuis quand ?
Depuis quand ?
• Vous ne percevez pas d’indemnités journalières :
 régime fonctionnaire ou assimilé • A la date de votre demande de prestation, aviez-vous une
 régime particulier activité professionnelle :
• Vous êtes en congé : Oui  Non 
 de maladie ordinaire ou d’accident du travail Si non, pourquoi ? __________________________________
 de longue maladie
________________________________________________
 de longue durée
Depuis quand ?
Depuis quand ?

 VOUS BÉNÉFICIEZ :

Merci de joindre les justificatifs des notifications initiales correspondant aux rubriques ci-dessous
 d’une exonération ou réduction du ticket modérateur (ALD…)
Pour quel motif ? _______________________________ Depuis quand ?
 d’une pension d’invalidité, de quel type______________________________ Depuis quand ?
 d’une rente d’accident de travail ou de maladie professionnelle taux : % Depuis quand ?
 d’une allocation ou prestation pour handicap ou pour recours à une tierce personne :
Depuis quand ? En cours de demande ? Oui  Non 

DECLARATION DE L’ASSURE(E)

Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » modifiée, la collecte de vos données à caractère personnel est nécessaire pour la gestion de votre
contrat d’assurance par CNP Assurances ou par l’organisme prêteur ou son mandataire.
Les traitements mis en œuvre ont pour finalités : la passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance ; l’élaboration des statistiques et études
actuarielles ; l’exercice des recours et la gestion des réclamations et contentieux ; l’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en
vigueur notamment la lutte anti-blanchiment, contre le financement du terrorisme et contre la fraude ; les opérations relatives à la gestion des clients ;
l’amélioration du service au client permettant de proposer des produits ou services réduisant la sinistralité, d’offrir un contrat ou une prestation
complémentaire ; la gestion des avis des personnes sur les produits et services.

Les destinataires de ces données personnelles, sont, dans le strict cadre des finalités énoncées ci-dessus : les personnels dûment habilités de
CNP Assurances ou de l’organisme prêteur, de leurs prestataires, partenaires, sous-traitants, réassureurs respectifs et, s’il y a lieu, les organismes sociaux
des personnes impliquées, les intermédiaires d’assurance, ainsi que les personnes intéressées au contrat.

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RIVIERE
Nom : ………………………………………………… Frederic
Prénom : …………………………………………… 31/01/1978
Date de naissance : ……………………….

A ________________________________________ le : Signature de l’assuré(e)

RIVIERE Frederic 31/01/1978