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RAPPORT D’INCIDENT/ACCIDENT DATE 

: ………………….

NAVIRE : …………………………

L’agent de l’Entreprise Monsieur : ………………………….


Fonction : ………………………….
Signale avoir constaté  le : …/…/……..à :..H…

L’avarie causé au :

Navire :

Circonstance de l’accident :

Dégâts apparents causés :

Visa du conducteur ou de l’agent Visa du chef de service


DECLARATION D’ACCIDENT (1) REF : FORM

Parc à Conteneur : ………………Magasin :…………….Terre-plein : ………(2)


E.P. SKIKDA

L’agent de l’Entreprise Monsieur : ALI LAMRI


Fonction : ..…………chef de quai………………………………
Signale avoir constaté  le : …19/10/2012….à :…15h20……

L’avarie causé à : (1)


- la marchandise : …pièce bois de construction.……………………
- conteneur N° : …………………………………………………………….
- Entreposé au niveau de : …………………………………………………..
- Appartenant à : (2) ………………………………………………………..
- Le conteneur objet de l’accident est : visité – non visité (1)

Déclare que l’avarie : (1 et 2)


- est causé par l’engin N° ……………….appartenant à : (2)……………..
- a une origine inconnue.

Circonstance de l’accident : durant les opérations de débarquement au m/v


MCL TUNIS un fardeau rail male dessaisi glissé et heurté une pièce de bois
de construction destinée a autre port.
…………………………………………………………………………………

Dégâts apparents causés :


- à la marchandise : pièce bois de construction heurtée environ 50cm de long
et 5 cm de profond………………………….
- au conteneur :………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
- à l’engin : …………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………

Visa du conducteur ou de l’agent Visa du chef de service


(1) rayer la mention inutile
(2) indiquer si possible le propriétaire de la marchandise ou de l’engin.

DECLARATION D’ACCIDENT (1) REF : FORM

Parc à Conteneur : ………………Magasin :…………….Terre-plein : ………(2)


E.P. SKIKDA

L’agent de l’Entreprise Monsieur : BENAGA RACHID


Fonction : ..…………chef de quai………………………………
Signale avoir constaté  le : …03/09/2010….à :…13h20……

L’avarie causé à : (1)


- la marchandises : …2 pièces tôles en acier.…………………………….
- conteneur N° : …………………………………………………………….
- Entreposé au niveau de : …………………………………………………..
- Appartenant à : (2) ………………………………………………………..
- Le conteneur objet de l’accident est : visité – non visité (1)

Déclare que l’avarie : (1 et 2)


- est causé par l’engin N° …grue 60t….appartenant à : (2)……………..
- a une origine inconnue.

Circonstance de l’accident : …………………………………………………..


…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Dégâts apparents causés :


- à la marchandise : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
- au conteneur :………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
- à l’engin : …………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………

Visa du conducteur ou de l’agent Visa du chef de service


(3) rayer la mention inutile
(4) indiquer si possible le propriétaire de la marchandise ou de l’engin.

DECLARATION D’ACCIDENT (1) REF : FORM

NAVIRE :
E.P. SKIKDA

L’agent de l’Entreprise Monsieur :


Fonction : chef de quai
Signale avoir constaté  le : à :

L’avarie causé à :


-
-
Déclare que l’avarie :
-
-
Circonstance de l’accident :

Dégâts apparents causés :


-
-
-
Visa du conducteur ou de l’agent Visa du chef de service

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