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Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadapta-

tion des Pays de la Loire


54, Rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien sur Loire

L’évaluation du contrôle postural chez l’enfant paralysé


cérébral : un moyen d’ajustement des stratégies
thérapeutiques et de la prise en charge masso-
kinésithérapique

Louis CHÉNÉ

Travail Écrit de Fin d'Études

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2016-2017

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE


AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional


de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation
sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.

Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées


n’engagent que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet
d’une publication, en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de
l’IFM3R.
Remerciements

Je tiens à remercier particulièrement mon directeur de travail écrit pour sa grande disponibilité
et ses précieux conseils.

Merci également aux professionnels de santé de l’ESEAN qui m’ont accompagné au cours du
stage et qui ont contribué à la réalisation de ce travail.

Je remercie aussi ma famille et ma compagne pour leur soutien et leurs encouragements.

Le centre de Stage
L’Établissement de Santé pour Enfants et Adolescents de la région Nantaise (ESEAN) est un
établissement privé à but non lucratif. Il est ouvert depuis février 2010 et assure une mission de
service public hospitalier. C’est un établissement sanitaire de soins de suite et de réadaptation
pour enfants et adolescents.

L’établissement a pour principaux objectifs : la rééducation, la réadaptation, et la réinsertion du


jeune patient. La prise en charge pédiatrique pour des affections de longues de durées nécessi-
tant une hospitalisation plus ou moins longue, tout en organisant les meilleures conditions pos-
sibles de réinsertion.

Les patients sont adressés par le CHU ou les centres hospitaliers à la suite d’une prise en charge
hospitalière ou sur demande des médecins traitants.

L’ESEAN dispose de plusieurs unités de soins. Deux unités d’hospitalisation conventionnelle :


l’unité d’hospitalisation « Girafe » qui accueille les enfants du lundi au vendredi, l’unité
d’hospitalisation « Scaphandrier » qui accueille les enfants en continu. L’unité d’hospitalisation
de jour. Et l’unité de rééducation, comprenant des salles de kinésithérapie, d’ergothérapie, de
psychomotricité, d’orthophonie et une balnéothérapie adaptées pour des prises en charges indi-
viduelles ou en groupes. (Source : www.esean.fr)
Résumé
La paralysie cérébrale est la première cause de handicap moteur chez l’enfant. Elle constitue
un trouble du mouvement et/ou de la posture, suite à une lésion cérébrale sur un cerveau en
voie de développement.

Ce travail écrit de fin d’études a été réalisé suite à un stage à l’ESEAN, lors duquel nous
avons pu prendre en charge plusieurs enfants atteints de cette pathologie. Ce travail présente
le cas clinique de Lucas un enfant paralysé cérébral GMFCS IV avec un déficit de contrôle
postural.

Après avoir décrit la paralysie cérébrale et le contrôle postural, ce travail présente le bilan
diagnostic masso-kinésithérapique de Lucas et la prise en charge réalisée avec lui. Il vise à
préciser l’importance de l’évaluation de la posture et de ses déficits et à montrer comment
celle-ci permet d’adapter les stratégies thérapeutiques dans la prise en charge masso-
kinésithérapique de l’enfant paralysé cérébral. Enfin, la littérature permet d’interroger ce tra-
vail.

Mots Clés

Ø Paralysie cérébrale

Ø Posture

Ø Appareillage

Ø Équipe pluridisciplinaire
Abstract
Cerebral palsy is the leading cause of motor impairment in children. It constitutes a disorder
of movement and/or posture, following a brain injury on a developing brain.

This post-graduate work was carried out following an internship at the ESEAN, where we
were able to take care of several children suffering from this pathology. This work presents
the clinical case of Lucas a child with cerebral palsy, GMFCS IV with a postural control defi-
cit.

After describing cerebral palsy and postural control, this work presents Lucas' physiotherapy
diagnostic assessment and the care taken with him. It aims to clarify the importance of the
evaluation of posture and its deficits and to show how it allows to adapt the therapeutic strate-
gies in the masso-physiotherapy management of the child with cerebral palsy. Finally, the
literature makes it possible to highlight the limits of this work.

Keywords

Ø Cerebral palsy

Ø Posture

Ø Equipment

Ø Multidisciplinary team
IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Louis CHÉNÉ

Sommaire

1 Introduction ........................................................................................................................ 1
2 La paralysie cérébrale ........................................................................................................ 2
3 Le contrôle postural ........................................................................................................... 4
3.1 Définition de la posture et du contrôle postural ....................................................... 4
3.2 Le développement typique du contrôle postural chez l’enfant sain ....................... 5
3.3 Les moyens mis en œuvre dans le contrôle de la posture......................................... 6
3.4 Le déficit de contrôle postural et son impact sur la motricité chez l’enfant
paralysé cérébral .................................................................................................................. 7
4 Cas Clinique ........................................................................................................................ 8
4.1 Présentation du patient ............................................................................................... 8
4.2 Interrogatoire de la famille ......................................................................................... 8
4.3 Evaluation de la douleur ........................................................................................... 10
4.4 Evaluation neuro-motrice ......................................................................................... 10
4.5 Evaluation des amplitudes articulaires passives..................................................... 11
4.6 Evaluation de la spasticité ........................................................................................ 12
4.7 Evaluation fonctionnelle ........................................................................................... 12
4.8 Appareillage ............................................................................................................... 15
4.9 Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Annexe 1) .................... 15
4.10 MIF-Mômes (Mesure d’Indépendance Fonctionnelle pour l’enfant) (Annexe 2)16
4.11 Attentes et souhaits des parents ............................................................................... 16
4.12 Diagnostic masso-kinésithérapique ......................................................................... 16
4.13 Problématique de prise en charge masso-kinésithérapique .................................. 17
4.14 Objectifs de prise en charge ..................................................................................... 17
4.15 Principes de prise en charge ..................................................................................... 17
4.16 Moyens mis en œuvre lors de la prise en charge .................................................... 18
4.17 Prise en charge masso-kinésithérapique ................................................................. 18
5 Discussion .......................................................................................................................... 23
5.1 Les limites de la prise en charge............................................................................... 24
5.2 La prise en charge de la dysfonction posturale chez l’enfant paralysé cérébral
GMFCS IV .......................................................................................................................... 25
6 Conclusion ......................................................................................................................... 30
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Louis CHÉNÉ

L’évaluation du contrôle postural chez l’enfant paralysé céré-


bral : un moyen d’ajustement des stratégies thérapeutiques et
de la prise en charge masso-kinésithérapique

1 Introduction
En 2016, nous avons intégré l’Établissement de Santé pour Enfants et Adolescents de la ré-
gion Nantaise (ESEAN) dans le cadre d’un stage de 3e année de masso-kinésithérapie. Ce
choix de stage était motivé par le souhait de découvrir la pédiatrie et par notre intérêt pour
l’intervention précoce et le développement moteur de l’enfant.

A cette occasion, nous avons pu prendre en charge des enfants avec des pathologies variées
dont des enfants paralysés cérébraux. Cette pathologie a rapidement suscité notre intérêt. En
effet, divers questionnements ont émergé. « Qu’est ce que la paralysie cérébrale ? Comment
prendre en charge ce type de patient ? Comment adapter la prise en charge en fonction du
développement moteur de l’enfant ? »

Après plusieurs recherches et lectures, nous avons découvert d’une part, que la paralysie cé-
rébrale est définie comme un trouble du mouvement et/ou de la posture et d’autre part, que
celle-ci est très répandue et représente la première cause de handicap moteur chez l’enfant (1).
De plus, la pathologie est très variable en fonction des patients. La diversité des formes cli-
niques ainsi que la sévérité de l’atteinte cérébrale rendent les prises en charge plus ou moins
complexes. Par la pratique au cours du stage, nous avons également observé que le déficit de
contrôle postural constituait une difficulté majeure pour ces patients. Or le contrôle postural
est un enjeu primordial au développement de l’enfant. Nous avons cherché à évaluer précisé-
ment le contrôle postural chez l’enfant au travers d’échelles.

Le cas de Lucas, un enfant paralysé cérébral présentant un déficit de contrôle postural empê-
chant l’accès à la station assise, nous a particulièrement intéressé. Il met en évidence
l’importance du développement de la posture dans le développement moteur de l’enfant. Nous
avons fait le choix de réaliser un travail écrit sur le cas de Lucas.

Notre problématique sera : comment l’évaluation de la posture et ses déficits, permet d’ajuster
les stratégies thérapeutiques dans la prise en charge de l’enfant paralysé cérébral ?

Dans un premier temps, nous définirons la paralysie cérébrale et le contrôle postural. Puis,
nous présenterons notre cas clinique et sa prise en charge. Ensuite, nous questionnerons notre
intervention d’après la littérature. Enfin, nous expliquerons l’importance de l’évaluation du
contrôle postural dans la prise en charge de l’enfant paralysé cérébral et nous expliquerons
comment celle-ci permet d’adapter précisément les stratégies thérapeutiques.

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IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Louis CHÉNÉ

2 La paralysie cérébrale
Nous préciserons dans cette première partie ce qu’est la paralysie cérébrale, son épidémiolo-
gie, ses causes et ses conséquences.

La paralysie cérébrale est la première cause de handicap moteur chez l’enfant. En France, elle
touche 2 enfants pour 1000 naissances chaque année, on compte ainsi 1500 nouveaux cas de
paralysie cérébrale par an. La prévalence de celle-ci n’a pas diminué ces dernières années. Au
contraire, les progrès dans la prise en charge périnatale ont permis la survie de grands préma-
turés et ont donc fait augmenter le nombre de cas (2) (1). Elle peut avoir plusieurs origines :
prénatales (25%), périnatales (36%), post-néonatales (<10%), et inconnues (25%) (3).

La paralysie cérébrale est définie selon Rosenbaum (4) comme « un groupe de troubles per-
manents du mouvement et/ou de la posture, entraînant des limitations d’activités, attribué à
des troubles non-progressifs survenus sur un cerveau immature au moment de le vie fœtale ou
au cours des deux premières années de vie. Les troubles moteurs de la paralysie cérébrale sont
souvent accompagnés par des troubles de la sensation, de la perception, de la cognition, de la
communication, du comportement, par l’épilepsie et par des troubles secondaires musculo-
squelettiques. » Cette pathologie est donc la conséquence d’une lésion cérébrale non-
évolutive mais cependant non-réversible. Les conséquences de celle-ci évolueront au cours de
la croissance de l’enfant. Les lésions cérébrales de ces patients vont entraîner des perturba-
tions du tonus musculaire, de l’équilibre, de la sélectivité musculaire, de la force qui sont en
lien direct avec les lésions cérébrales. Ces perturbations, que l’on peut qualifier de primaires,
peuvent engendrer des perturbations secondaires, c’est à dire des rétractions musculaires
fixées ou non et parfois des déformations osseuses. Cela pourra entraîner des mécanismes
posturaux compensatoires afin de pallier aux perturbations primaires et secondaires (5).

La paralysie cérébrale peut dans certains cas entraîner des troubles associés, comme des
troubles intellectuels, neuropsychologiques, sensoriels et du comportement. Des crises
d’épilepsie peuvent également être observées. Ces déficiences associées seront aussi à prendre
en compte dans la prise en charge de ces patients.

Il existe différentes formes cliniques de paralysies cérébrales et celles-ci peuvent être diffé-
renciées selon le type de l’atteinte neurologique prédominante ou selon l’atteinte topogra-
phique prédominante (6).

En fonction de l’atteinte neurologique prédominante, la paralysie cérébrale peut se présenter


sous différentes formes :

- Spastiques, représentant la grande majorité des paralysies cérébrales (85%),


- Dyskinétiques (7%),

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- Ataxiques (5%),
- Mixtes.

En fonction de l’atteinte topographique prédominante, elles sont :

- soit bilatérales : diplégies, quadriplégies et triplégies ;


- soit unilatérales : hémiplégies (un tiers des cas) et monoplégies (1% des cas).

Le groupe SCPE (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe) a élaboré un arbre de classifica-


tion des sous-types de paralysies cérébrales (7). (Figure 1)

Figure 1 : Arbre de classification des sous-types de paralysies cérébrales (2)

Certains de ces enfants ne sont pas en mesure de se déplacer en marchant. En pratique, ils
peuvent aussi être répertoriés en fonction de leurs capacités de marche. Le groupe SCPE a
évalué la sévérité de l’atteinte motrice d’enfants paralysés cérébraux âgés de 5 ans, leurs ré-
sultats montrent que 53% des enfants marchent sans aide, 16% marchent avec aides et 31% ne
marchent pas (2).

La sévérité de l’atteinte permet aussi de différencier les enfants paralysés cérébraux. Pour
cela, il existe un système de classification permettant de définir les capacités de posture et de
déplacements des enfants atteints en fonction de leur âge appelé GMFCS (Gross Motor Func-
tion Classification System). Etabli par Palisano en 1997 (8), il permet de classer les enfants
paralysés cérébraux en 5 niveaux de sévérité (Annexe 1) :

- GMFCS I : l’enfant est capable de marcher sans restriction de mouvements


- GMFCS II : l’enfant est capable de marcher mais avec des restrictions de mouvements
- GMFCS III : l’enfant est capable de marcher avec une aide technique
- GMFCS IV : l’enfant peut se déplacer seul en fauteuil roulant électrique

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- GMFCS V : le déplacement de l’enfant se fait en fauteuil roulant manuel poussé par


une tierce personne

Les objectifs thérapeutiques dans la prise en charge de ces patients atteints de paralysie céré-
brale seront différents en fonction de la sévérité de l’atteinte. Les objectifs généraux pour
cette pathologie sont le développement de la mobilité, de la communication, de l’interaction
sociale, des habilités manuelles, l’acquisition de la marche ou son maintien, pour améliorer
l’autonomie.

Cette pathologie est donc fréquente et nécessite une prise en charge précoce qui sera suivie
sur le long terme afin de permettre aux patients d’accéder à une autonomie la plus importante
possible. En effet, selon Dan (3) : « La paralysie cérébrale ne peut-être guérie mais le fonc-
tionnement peut-être modifié. »

3 Le contrôle postural
Cette partie visera à définir le contrôle postural, sa mise en place chez l’enfant sain, les sys-
tèmes mis en jeu dans celui-ci et à préciser l’impact de son déficit chez l’enfant paralysé céré-
bral.

3.1 Définition de la posture et du contrôle postural


Après avoir défini la posture, nous montrerons ses enjeux. Nous préciserons ce qu’est le con-
trôle postural et ses objectifs.

3.1.1 Définition de la posture


Le Larousse définit la posture comme étant la « position du corps ou d’une de ses parties dans
l’espace ». La posture peut également être considérée comme « une attitude définie par la
position relative des segments corporels ainsi que par leur orientation dans l’espace », c’est à
dire que la posture est déterminée par la position adoptée par les différentes parties du corps
ou le corps dans son ensemble (9).

3.1.2 Définition et objectifs du contrôle postural


Le contrôle postural selon Massion et al (10), « peut se référer au maintien de la position
d'une partie du corps ou du corps entier en respect soit à un cadre de référence externe (envi-
ronnement ou objet externe se déplaçant dans l’environnement) soit au corps lui même. »

Le contrôle postural a deux objectifs (11) :

- Le premier correspond au maintien de l’équilibre, c’est-à-dire au maintien du centre


de pression et de la projection du centre de gravité à l’intérieur de la surface de sup-
port.

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- Le second correspond à la formation d’une interface entre la perception et l’action.

3.2 Le développement typique du contrôle postural chez l’enfant sain


L’enfant dans sa vie fœtale, était en apesanteur ; par la suite, il est soumis à la pesanteur. La
posture va s’organiser en plusieurs étapes, d’abord, par stabilisation dans les positions de dé-
cubitus, puis le maintien de la tête, puis la stabilisation dans les positions assises et enfin, dans
la position debout. Le contrôle postural ne se développe pas seul, la posture et le mouvement
sont étroitement liés.

Selon Hadders-Algra (11), le contrôle de la posture s’effectue selon deux niveaux fonction-
nels : le niveau de base fournit des ajustements spécifiques à la direction, et le second niveau
ajoute une adaptation à ces ajustements. Toujours selon Hadders-Algra, le contrôle postural
aurait une origine innée fournissant au nourrisson un répertoire d’ajustements spécifiques à la
direction de la perturbation mais avec peu d’adaptations possibles au début de sa vie. Dans le
développement typique, l’enfant dispose d’un répertoire important et flexible dès le début de
sa vie. Entre deux et quatre mois, l’enfant présente une dominante de la chaine postérieure.
Dans le développement moteur normal, la motricité archaïque s’efface au profit de la motrici-
té volontaire qui se met en place. A 3 mois, le contrôle postural repose sur les ajustements
préprogrammés et les réflexes spinaux. Seuls quelques muscles posturaux participent au
maintien de la posture et le nourrisson peut seulement gérer les contraintes minimales. Il est
cependant capable à cette période, de maintenir sa tête. A 6 mois, le second niveau de con-
trôle postural se met en place et offre au nourrisson la possibilité d’adapter l’activité posturale
aux spécificités de la situation mais cela encore de manière simple, en « bloc pattern » selon
Hadders-Algra (12). Vers 7-8 mois, il tient assis sans appui (13). Entre 9 et 10 mois, le nour-
risson acquiert de plus en plus d’adaptations posturales et il est capable d’adapter les degrés
de contractions musculaires par rapport aux intensités des perturbations. Il est donc capable de
gérer de façon plus subtile sa posture. Entre 10 et 14 mois il tient debout sans aide. Entre 13 et
14 mois, les ajustements posturaux anticipatoires émergent. Attestant de la capacité de
l’enfant à contrôler directement la gestion posturale. Et entre 13 et 14 mois il est en mesure de
marcher sans soutien. Les âges indiqués ici sont des âges moyens, il faut tenir compte des
variations individuelles qui sont toujours existantes pour les acquisitions motrices (13).

Il y a donc quatre périodes transitoires, avec une période de transition majeure à 6 mois lors
du passage de la variabilité primaire non-adaptative à la phase de variabilité secondaire adap-
tative. C’est l’expérience de l’enfant qui lui permettra d’acquérir d’avantage d’adaptations
posturales et de stratégies motrices afin de gérer de la meilleure façon possible sa posture.

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3.3 Les moyens mis en œuvre dans le contrôle de la posture


Le contrôle postural intervient dans toutes les positions, en premier lieu lors du maintien et du
contrôle de la tête. Puis lors des positions de décubitus, puis de la station assise. Avant de se
mettre en position debout l’enfant passera par différents types de positions assises.

Celles-ci requièrent toutes des adaptations antigravitaires et des ajustements posturaux impor-
tants (14). L’enfant atteindra par la suite la station debout qui est une posture verticale ins-
table car elle met en permanence en jeu des déséquilibres intrinsèques et extrinsèques.

Intrinsèquement, le centre de masse élevé et le nombre faible de zones de soutien surtout pen-
dant la marche participent aux déséquilibres.

Extrinsèquement, c’est la volonté de réaliser différentes actions comme atteindre des objets
pour les manipuler, ainsi que l’exécution de diverses tâches en même temps qui entraine des
déséquilibres.

Afin d’éviter les déséquilibres trop importants, plusieurs stratégies se mettent place : les ajus-
tements posturaux anticipatoires, les réflexes rachidiens (régulés par le tonus) et les ajuste-
ments préprogrammés (acquis par l’expérience). Ces stratégies peuvent se mettre en place
grâce à des systèmes sensoriels impliqués dans le contrôle postural.

Plusieurs types d’afférences sensorielles provenant des systèmes visuel, vestibulaire et pro-
prioceptif permettent de transmettre les informations nécessaires au contrôle de la posture.
Ces différents systèmes apportent toutes de nombreuses informations importantes. Cette mul-
titude d’afférences permet des compensations en cas de dysfonctionnement d’un des systèmes
(3).

Les théories sur l’organisation du contrôle postural ont évolué. Auparavant, il était considéré
comme le résultat de réflexes et de tonus musculaire. Aujourd’hui, le contrôle postural est
considéré comme un processus actif impliquant pratiquement toutes les parties du système
nerveux, notamment les structures actives du contrôle de la posture verticale qui sont le cerve-
let, les ganglions de la base et le cortex des hémisphères cérébraux (3). Par exemple les pa-
tients ayant des lésions cérébelleuses, les patients parkinsoniens et les patients ayant subi un
accident vasculaire cérébral peuvent présenter des troubles de l’équilibre associés à des
troubles de la posture et du contrôle postural. Ceci montre bien que le contrôle postural dé-
pend de plusieurs systèmes et pas uniquement de réflexes et du tonus musculaire.

La figure 2, met en évidence la complexité du contrôle postural. Six systèmes permettent le


bon fonctionnement ou non du contrôle postural : les contraintes biomécaniques, les limites
de stabilité, les réponses posturales, l'ajustement postural anticipé, l'orientation sensorielle,
l'équilibre et les effets cognitifs. (3)

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Figure 2 : Systèmes mis en jeu dans le contrôle de la posture.

3.4 Le déficit de contrôle postural et son impact sur la motricité chez l’enfant paralysé
cérébral

3.4.1 Le développement atypique du contrôle postural chez les enfants paralysés


cérébraux
Les lésions précoces du cerveau ont des conséquences majeures : les enfants paralysés céré-
braux présenteront le plus souvent des développements atypiques des systèmes sensoriels et
des systèmes moteurs, une oscillation posturale avec une posture rigide souvent observée et
des ajustements posturaux réduits. Ceci entraîne des stratégies motrices réduites, ainsi que des
possibilités limitées ou absentes permettant ou non de moduler les contractions musculaires
aux spécificités de la perturbation. Par conséquent, les enfants paralysés cérébraux présente-
ront généralement un retard dans l’acquisition du contrôle de la tête, de la capacité à s’asseoir,
à se tenir debout et à marcher de façon indépendante (1) (12).

3.4.2 Impact du déficit de contrôle postural chez l’enfant paralysé cérébral


Le dysfonctionnement du mouvement et de la posture est l’élément central de la paralysie
cérébrale. Le contrôle postural est nécessaire dans pratiquement toutes les activités de la vie
quotidienne. Cependant, il s’agit d’une tâche complexe qui implique une part importante du
système nerveux. L’enfant paralysé cérébral rencontre de fait des difficultés dans le contrôle
postural. Ce déficit de contrôle postural chez l’enfant paralysé cérébral entraine une réduction
des possibilités motrices, donc des activités de la vie quotidienne et de loisirs. A long terme, il
pourra entraîner des déformations orthopédiques liées à des postures prolongées délétères.

Les conséquences pour l’enfant paralysé cérébral seront différentes en fonction du type de
paralysie cérébrale, de l’atteinte topographique et de leur niveau de sévérité. Le niveau de
sévérité est un déterminant important pour la sélection du type d’intervention thérapeutique
ayant pour but d’influencer et améliorer le contrôle de la posture. La dysfonction posturale

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pouvant entraîner des limitations dans les activités, une restriction de participation et des dé-
formations musculo-squelettiques, elle nécessite une prise en charge adaptée.

4 Cas Clinique
Le cas clinique de ce travail, présente un enfant avec une paralysie cérébrale spastique bilaté-
rale avec un score GMFCS IV. La littérature nous indique les conséquences les plus fré-
quentes pour cette catégorie d’enfants : problèmes moteurs et déficits posturaux ; grande dif-
ficulté voire impossibilité de s’asseoir sans soutien ; adoption le plus souvent d’une position
assise avec le bassin rétroversé, un tronc en cyphose et les membres inférieurs fléchis. Cette
station assise est généralement pour eux assez instable et le risque de chute est important (1)
(14).

4.1 Présentation du patient


Lucas né le 04/03/14, âgé de 2 ans et 8 mois, pèse 12,2 kg pour 87 cm. Il est pris en charge à
l’Etablissement de Santé pour Enfants et Adolescents de la région Nantaise (ESEAN) pour
une quadriparésie spastique prédominante à gauche ainsi qu’une hypotonie axiale dans le
cadre d’une paralysie cérébrale.

4.2 Interrogatoire de la famille

4.2.1 Histoire de la maladie


Il n’existe pas d’antécédents familiaux de paralysie cérébrale dans la famille de Lucas. Son
frère de 8 ans ne présente pas de problèmes médicaux. Les inquiétudes des parents ont débuté
lorsque Lucas avait 4 mois. Il présentait alors, selon ses parents, des difficultés motrices par
rapport à son grand frère au même âge. Ces derniers ont consulté un médecin au centre de
Protection Maternelle Infantile (PMI) qui n’a pas donné suite à leurs inquiétudes. A 8 mois,
ils ont consulté un pédiatre qui les a orientés vers le CHU de Nantes, où il a passé plusieurs
examens. Ceux-ci ont révélé une polymicrogyrie (anomalie du cortex cérébral avec présence
d’un excès de gyrations) bilatérale d’origine génétique rentrant dans le cadre d’une paralysie
cérébrale. Ils ont ensuite été adressés à ESEAN en mai 2015 pour consulter un pédiatre et
mettre en place une prise en charge adaptée au cas de Lucas. La prise en charge a débuté en
septembre 2015, Lucas avait alors 14 mois.

4.2.2 Les capacités motrices


Ses parents nous renseignent sur les capacités motrices de Lucas. Il est capable de tenir sa
tête, de faire des retournements mais il n’est pas capable de se mettre assis seul. S’il est mis
en position assise, il ne tiendra pas seul.

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La station debout et la marche ne sont pas acquises. Son mode de déplacement privilégié au
sol est le ramper. Les parents nous indiquent qu’ils le portent pour tous ses transferts. Il est
capable de participer à l’habillage.

Pour les repas, Lucas est placé dans un corset-siège afin de compenser son déficit de contrôle
postural en position assise. Il n’est cependant pas capable de manger seul à cause de ses diffi-
cultés de préhensions, de contrôle des membres supérieurs et de son incontinence buccale
associée à un bavage important.

Depuis le début de la prise en charge, les parents de Lucas ont constaté des progrès dans le
maintien de tête, du ramper lui permettant de se déplacer en intérieur et une meilleure utilisa-
tion de ses mains.

4.2.3 Les traitements médicamenteux


Lucas possède plusieurs traitements médicamenteux :

- Micropakine qui est un antiépileptique, en effet il a présenté deux crises d’épilepsies en juil-
let 2016 et le 10/11/16,

- Atropine en gouttes pour réduire son bavage important.

4.2.4 Mode de vie


Lucas vit avec ses parents et son frère de 8 ans. Sa mère est actuellement en congé parental,
elle a prévu de reprendre son travail en mars 2017. Lucas est pris en charge à l’ESEAN
chaque lundi et vendredi.

Le mardi et le jeudi, Lucas est avec sa maman à son domicile et elle indique l’emmener avec
elle pour toutes sortes d’activités comme par exemple pour aller faire les courses ou amener et
aller chercher son grand frère à l’école. Le mercredi, Lucas est toute la journée à la crèche.
Ses parents disent qu’il apprécie beaucoup la crèche et qu’il aime jouer avec les autres en-
fants.

Emploi du temps de Lucas :

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi


Masso- Domicile Crèche (9h-17h) Domicile Masso-
kinésithérapie kinésithérapie
(14h) (15h)
Atelier communi- Psychomotricienne
cation (15h) (15h30)
Orthophonie
(15h30)

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4.3 Evaluation de la douleur


Pour évaluer la douleur de Lucas, nous utilisons l’échelle Douleur Enfant San Salvadour
(DESS) (15) (Annexe 2). Elle permet d’évaluer la douleur chez les enfants polyhandicapés
non parlants. Elle se divise en deux parties : la première est présentée sous forme de questions
et permet de définir l’état habituel non douloureux de l’enfant. La deuxième partie sous forme
d’un tableau de 10 items est utilisée lorsqu’une douleur est soupçonnée. Un score supérieur à
2, renseigne sur une possible douleur. Un score supérieur à 6, indique une douleur certaine.

Lors des séances, Lucas n’a pas présenté de modifications de son état habituel. A part, lors
des étirements des adducteurs de hanches où il cherche à écarter nos mains. Cela correspon-
dant à la cotation 2 de l’item 4 : « Protection des zones douloureuses (protège de sa main la
zone présumée douloureuse pour éviter tout contact) »

4.4 Evaluation neuro-motrice

4.4.1 Evaluation au repos


En décubitus dorsal, nous observons la position spontanée de Lucas. Il adopte
une position correspondant à la présence du réflexe tonique asymétrique du
cou (16). Il présente une attitude en flexion des hanches et des genoux, une
hanche en adduction et l’autre en abduction, une rotation de la tête vers la
droite, un membre supérieur gauche en flexion et le membre supérieur droit
Figure 3 : Vue de
en extension (Figure 3). Le facteur basal (facteur B) est présent chez Lucas face en position de
décubitus dorsal
avec des difficultés de relâchement du tonus musculaire des membres infé-
rieurs. Le facteur réactionnel aux excitations (facteur E) n’est pas retrouvé (6). D’après ses
parents, Lucas n’adopte pas de position de sommeil particulière.

4.4.2 Evaluation de la motricité spontanée


Lucas est capable d’effectuer des retournements dos-ventre et ventre-dos des deux côtés seul.
Sur le ventre, il libère les membres supérieurs et atteint la zone 3 de Gesell. Il est ensuite ca-
pable de ramper mais il utilise essentiellement les membres supérieurs et réalise peu de pous-
sées au niveau des membres inférieurs. Pour le passage en position assise, Lucas a besoin
d’une aide. Les positions petit lapin, assises, quatre pattes, genoux dressés et debout ne sont
pas réalisées et nécessitent l’aide d’une tierce personne.

4.4.3 Evaluation des motricités dirigées et provoquées


Les fonctions antigravitaires

Lors des suspensions latérales, Lucas montre peu d’adaptation posturale et cela de façon sy-
métrique. Le test du tiré-assis montre que Lucas est capable de maintenir sa tête. Cependant

10
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lorsqu’il est placé en position assise, Lucas se place en cyphose thoracique et a besoin de
s’aider de ses membres supérieurs pour ne pas s’effondrer vers l’avant.

Station assise

Lucas n’est pas capable de se positionner seul en station assise, une aide est nécessaire. Pour
passer en position assise, nous l’aidons en le guidant avec un membre supérieur et en le fai-
sant prendre appui avec le membre supérieur controlatéral (Figure 4). Lucas réussit mieux ce
passage en prenant appui sur le membre supérieur droit, du fait qu’il positionne mieux sa
main droite pour la prise d’appui que sa main gauche.

Une fois en position assise, il se place en cyphose thoracique avec ap-


pui des membres supérieurs en avant (Figure 5). Il est capable de se
redresser, d’avoir un regard horizontal et de saisir des objets vers
l’avant mais cela reste limité dans le temps. Il est capable d’adopter
différentes positions assises, la position assise en tailleur semble la plus
simple pour lui mais reste difficile à tenir car il possède peu de réac- Figure 4 : Passage en
tions parachutes. La position assise jambes tendues est difficile à cause position assise

de la tension des ischio-jambiers.

Toutes ces postions nécessitent une surveillance voire une aide car il a
peu de réactions d’équilibration et de réactions parachutes. En effet, en
position assise avec appui antérieur des membres supérieurs, il finit par
s’effondrer ou basculer sur un côté au bout d’un temps inférieur à 5 Figure 5 : Position
assise adoptée par
secondes si il n’y a pas d’aides extérieures.
Lucas
Les réactions parachutes

Les réactions parachutes latérales, antérieures et postérieures sont présentes chez Lucas mais
ne sont pas efficaces et ne lui permettent pas de parer les chutes dans les différentes direc-
tions.

Station debout et marche

En position debout, en réalisant des prises sous les bras, Lucas effectue des poussées au ni-
veau des membres inférieurs. Il se place en flexion et adduction de hanches, en flexion de
genoux et genu valgum, les pieds en valgus et les orteils en griffes.

Lucas n’est pas capable de marcher seul.

4.5 Evaluation des amplitudes articulaires passives


Au niveau des membres supérieurs, Lucas ne présente pas de limitations articulaires.

11
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Au niveau des membres inférieurs, Lucas présente des amplitudes articulaires limitées et
asymétriques, essentiellement au niveau de l’abduction de hanche et de l’extension de genou
hanche fléchie.

Tableau présentant les amplitudes articulaires des membres inférieurs :

D G
Hanche
Flexion 120° 120°
Abduction, hanches et genoux fléchis 60° 40°
Abduction, hanche tendue et genou fléchi 20° 15°
Abduction, hanches et genoux tendus 25° 25°
Adduction 15° 10°
Extension 10° 15°
Rotation interne 30° 30°
Rotation externe 50° 50°
Genou
Extension 0° 0°
Flexion 150° 150°
Angle poplité 90°+50° 90°+40°
Cheville
Flexion dorsale, genou tendu 15° 15°
Flexion dorsale, genou fléchi 25° 20°
Flexion plantaire 40° 40°

4.6 Evaluation de la spasticité


Nous évaluons la spasticité selon l’échelle d’Ashworth modifiée (MAS) (17) (Annexe 2) :

- Adducteurs de hanche à 2 de chaque côté,


- Triceps sural à 1 à gauche et à droite,
- Droit fémoral gauche à 1,
- Adducteur du pouce gauche à 1.

4.7 Evaluation fonctionnelle

4.7.1 Evaluation Motrice Fonctionnelle Globale (EMFG)


Nous réalisons une évaluation motrice fonctionnelle globale (Annexe 3) (18) qui nous permet
d’apprécier la fonction motrice globale de Lucas selon 88 items.

12
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Ces items sont réalisables de façon autonome et sans assistance par un enfant de 5 ans. Les
items sont regroupés en 5 rubriques : position couchée et retournements ; station assise ;
quatre pattes et à genoux ; station debout ; marche course et saut. Nous attribuons une cota-
tion de 0 à 3 à chaque item.

Les scores obtenus pour chaque rubrique sont rapportés en pourcentage, le score total corres-
pond à la moyenne des 5 rubriques.

- Pour la rubrique position couchée et retournement, Lucas est à 88%.


- Pour la rubrique positon assise, Lucas est à 18%.
- Pour la rubrique quatre pattes et à genoux, Lucas est à 5%
- Les autres rubriques, station debout et marche, course et saut, sont à 0%

Nous obtenons un score total à l’EFMG de 22%.

Cette évaluation permet d’objectiver quantitativement les capacités motrices de Lucas. Ces
résultats sont à corréler avec le bilan qualitatif des capacités motrices réalisé précédemment.
L’EMFG permet de suivre l’évolution de la fonction motrice globale au cours de la prise en
charge afin d’évaluer l’efficacité des interventions (19).

4.7.2 Commande musculaire sélective


Pour évaluer la commande sélective musculaire de Lucas, nous utilisons l’échelle de cotation
du Contrôle Moteur Sélectif (CMS) (6) (Annexe 2).

Lucas est évalué à 1 pour les membres inférieurs et supérieurs, correspondant à un mauvais
contrôle moteur sélectif, des mouvements limités et des co-contractions possibles.

4.7.3 Evaluation du contrôle du tronc


Pour évaluer le contrôle postural de Lucas nous avons utilisé la Segmental Assessment of
Trunk Control (SATCO) (Annexe 4) (20). Celle-ci nous permet d’évaluer le contrôle du tronc
de façon statique, active et réactive en différenciant les différents segments du tronc. Lors du
test Lucas a atteint le niveau de contrôle lombaire supérieur de façon active mais pas de façon
réactive. Il n’a pas réussi à se rééquilibrer lors de déséquilibres extrinsèques à ce niveau.
L’évaluation a été réalisée en début de séance pour obtenir le maximum des capacités de Lu-
cas.

4.7.4 Evaluation des préhensions


Pour évaluer les fonctions de préhensions de Lucas, nous avons utilisé la Mini-MACS (An-
nexe 1). La Manual Activity Classification System (MACS) permet de déterminer comment
les enfants paralysés cérébraux utilisent leurs mains pour manipuler des objets dans les activi-

13
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tés de la vie quotidienne. Cette classification est utilisée chez les sujets âgés de 4 à 18 ans,
dans ce cas clinique nous utilisons la Mini-MACS qui est une version adaptée de la MACS.

La Mini-MACS peut-être utilisée chez les sujets de moins de 4 ans (21).

Lorsque nous réalisons ce test avec Lucas, nous le situons au niveau 4. En effet, Lucas a la
capacité de gérer une sélection limitée d’objets dans des actions simples, ces actions restant
lentes et souvent imprécises. Il a constamment besoin d’une aide adulte et d’être maintenu
pour manipuler des objets.

Lors des différentes manipulations d’objets en séance, il utilise des prises digito-palmaires et
palmaires et n’est pas capable d’utiliser des prises fines comme la pince pouce-index. Il a
donc des difficultés à saisir de petits objets. De plus, les mouvements de préhensions ne sont
pas précis, il doit réessayer plusieurs fois pour parvenir à saisir puis lâcher des objets. Ces
difficultés de préhensions sont davantage présentes au niveau du membre supérieur gauche en
raison de la présence d’un pouce adductus. Il montre donc une préférence pour l’utilisation de
la main droite mais les prises fines ne sont pas réalisées.

Ces difficultés de préhensions limitent Lucas dans toutes ses activités, notamment lors des
repas où il n’est pas capable de s’alimenter seul et dans les activités de loisirs car ses possibi-
lités de jeux sont restreintes.

4.7.5 Evaluation cognitive


Lucas semble présenter un bon niveau cognitif mais ses possibilités motrices réduites le met-
tent en difficulté. Il comprend les consignes simples, est capable d’imiter, de faire « bravo » et
d’associer les couleurs. Il peut attraper différents objets et les taper entre eux. Il peut jouer aux
jeux consistants à vider et remplir. Il parvient à jouer aux jeux d’encastrements et à encastrer
trois formes : rond, carré et triangle. Il n’est pas en capacité d’empiler deux cubes à cause de
ses difficultés dans les manipulations. Les capacités d’attention de Lucas sont de plus en plus
importantes. Il a mémorisé 5 signes de la langue des signes française (LSF).

4.7.6 Evaluation de la communication


Concernant la communication, Lucas ne parle pas, mais il est très expressif, il est capable de
désigner du regard et de pointer du doigt. Il peut faire les gestes pour dire bonjour, ou au-
revoir. Il connaît quelques mots en LSF mais ses difficultés d’habilités manuelles le limite
dans l’utilisation de celle-ci. La mise en place d’un autre mode de communication comme un
cahier de pictogramme ou le eye-tracking a été évoquée en synthèse pluridisciplinaire. Les
parents de Lucas ainsi que l’équipe soignante ont constaté qu’il témoigne moins de frustra-
tions depuis qu’il est en mesure de communiquer davantage.

14
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Pour évaluer les capacités de communication, nous avons utilisé avec l’orthophoniste, le sys-
tème de classification des fonctions de communication (SCFC) (Annexe 1) pour les individus
atteints de paralysie cérébrale (22). Même si Lucas ne parle pas il n’est pas forcément non
communiquant. La SCFC évalue de façon globale la communication. L’enfant peut utiliser la
parole, les sons, le regard, les expressions faciales, le pointer (par exemple, avec une partie du
corps, un bâton, un laser), les signes manuels, un cahier de communication, des tableaux et/ou
des images, un dispositif de sortie vocale ou un dispositif de génération de la parole.

Lucas est ainsi évalué au niveau 4, correspondant à un émetteur et/ou un récepteur inconsis-
tant avec des partenaires familiers. Il n'alterne pas de façon constante entre les rôles
d’émetteur et de récepteur. La communication est parfois efficace avec des partenaires fami-
liers. Mais il ne communique pas de façon constante. Cette difficulté peut être à émettre ou à
recevoir.

4.7.7 Evaluation des troubles de la sphère bucco-faciale


En relation avec l’orthophoniste et avec la participation des parents, nous évaluons les
troubles de la sphère bucco-faciale chez Lucas. En effet, il n’est pas capable de manger seul
car il n’est pas capable d’amener la cuillère à la bouche sans renverser le contenu de celle-ci.
Pour les repas, Lucas doit être installé dans son corset-siège pour organiser sa posture et ainsi
éviter les fausses routes. De plus, il présente des difficultés dans les rétentions des aliments et
de la salive. Les temps de repas sont donc prolongés.

4.8 Appareillage
Lucas dispose d’un corset-siège depuis le 20/05/16.
C’est un corset-siège sur pied télescopique avec une
tablette, une têtière et un repose-pied, sécurisant Lu-
cas par des sangles (Figure 6). Il a une attelle
d’abduction à la main à cause de l’adductus de pouce
à gauche. Lucas utilise régulièrement un motilo à
Figure 6 : Lucas dans Figure 7 : Lucas
l’ESEAN entre deux consultations mais il montre des
son corset-siège dans son motilo
difficultés pour avancer (Figure 7).

4.9 Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Annexe 1)


Selon la GMFCS, Lucas répond aux critères du niveau IV, c’est-à-dire qu’il a besoin d’utiliser
ses mains comme soutien pour se maintenir assis, et qu’il a besoin d’aides adaptées pour
maintenir la position assise et la position debout. Cependant, il peut se déplacer dans une
pièce seul en rampant (8) (23).

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De plus, il a besoin d’être placé par une tierce personne dans un siège adapté (corset-siège)
pour optimiser le contrôle du tronc et l’utilisation des membres supérieurs. Il peut se déplacer
en intérieur à l’aide des membres inférieurs lorsqu’il est placé dans un motilo.

4.10 MIF-Mômes (Mesure d’Indépendance Fonctionnelle pour l’enfant) (Annexe 2)


Cette échelle est utilisée chez les enfants à partir de 6 mois. Elle mesure l’incapacité de
l’enfant et détermine la charge de soins à apporter à celui-ci. Elle est composée de 18 critères
prenant en compte les activités de la vie quotidienne, les capacités à réaliser les transferts, les
fonctions locomotives, les capacités à communiquer et à interagir avec le monde extérieur.
Les 18 items sont côtés de 1 à 7, 7 étant une indépendance complète sans aide. Le score obte-
nu sera donc compris entre 18 et 126 (24).

Lors de la réalisation de cette mesure, Lucas a obtenu un score de 35/126, attestant d’une forte
dépendance, particulièrement dans les domaines de soins personnels, de transferts et de loco-
motion.

4.11 Attentes et souhaits des parents


A court terme, les parents de Lucas souhaitent que leur enfant puisse tenir assis seul et en sé-
curité, qu’il gagne en motricité au niveau des membres supérieurs pour améliorer son auto-
nomie et progresser dans la communication avec le langage des signes.

A long terme, ils souhaitent que leur enfant soit plus autonome dans les activités de la vie
quotidienne (habillage, repas etc…) et enfin qu’il puisse marcher même si c’est une marche
d’intérieur.

4.12 Diagnostic masso-kinésithérapique


Lucas, âgé de 32 mois au moment de la prise en charge, est atteint d’une paralysie cérébrale
avec quadriparésie spastique prédominante à gauche ainsi qu’une hypotonie axiale causée par
une polymicrogyrie bilatérale d’origine génétique.

Cette atteinte cérébrale est responsable de déficiences primaires notamment de la spasticité au


niveau des adducteurs de hanche, des triceps suraux, du droit fémoral gauche et de
l’adducteur du pouce gauche. Un déficit de contrôle postural, l’empêchant de se mettre en
position assise seul. Et un contrôle moteur sélectif faible.

Lucas présente ainsi des déficiences secondaires. Des amplitudes articulaires limitées au ni-
veau des membres inférieurs, notamment au niveau de l’abduction de hanche et de l’extension
de genou hanche fléchie. Des examens radiographiques seront nécessaires pour vérifier la
présence ou non de déformations orthopédiques au niveau du bassin et du rachis, qui peuvent
survenir à cause des déficiences primaires et des troubles de la posture.

16
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Des déficiences associées sont aussi retrouvées, notamment de la communication car il ne


parle pas. De la sphère bucco-faciale avec des difficultés de rétention des aliments et de la
salive. Au niveau cognitif il comprend les consignes simples.

De part ces déficiences, Lucas présentes des limitations d’activités. Il se déplace seulement en
rampant. Il n’est pas capable d’effectuer seul ses transferts, ses parents doivent donc le porter
pour tous ses transferts. Il possède un faible niveau dans les habilités manuelles. Pour les re-
pas, il doit être placé dans son corset-siège et n’arrive pas à manger seul. Il est limité dans la
communication car il ne parle pas. Il est donc limité dans toutes les activités de la vie quoti-
dienne.

Lucas présente des restrictions de participation. Il est restreint dans ses possibilités de jeux, il
ne va pour l’instant pas à l’école. Sa maman est en congé parental pour s’occuper de lui.

Les parents de Lucas sont investis dans la rééducation, ils sont à l’écoute de l’équipe pluridis-
ciplinaire et coopèrent avec celle-ci. Cependant leur souhait par rapport à la marche
d’intérieur de Lucas semble difficile à réaliser en regard des éléments cliniques observés.

4.13 Problématique de prise en charge masso-kinésithérapique


Comment l’évaluation de la posture et ses déficits permet d’ajuster les stratégies thérapeu-
tiques dans la prise en charge de l’enfant paralysé cérébral ?

4.14 Objectifs de prise en charge


- Entretenir les amplitudes articulaires et les longueurs musculaires afin d’éviter la sur-
venue de déformations orthopédiques,
- Optimiser la maitrise des différentes postures et des déplacements au sol,
- Mettre au point une posture favorable au développement des habilités manuelles et des
interactions sociales,
- Optimiser l’utilisation des appareillages,
- Optimiser les activités de transferts et les installations,
- Gagner en autonomie.

4.15 Principes de prise en charge


- Rester infra-douloureux,
- Respecter la fatigabilité du patient,
- Être ludique lors des séances
- Proposer des activités compatibles avec les compétences de Lucas
- Intégrer les actions thérapeutiques mises en œuvre en séances dans le quotidien de Lu-
cas avec la coopération de ses parents et le soutien de l’équipe pluridisciplinaire (mé-
decin, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, psychomotricien, ergothérapeute).

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4.16 Moyens mis en œuvre lors de la prise en charge


Lucas est pris en charge en rééducation deux fois par semaine à ESEAN par une équipe pluri-
disciplinaire. Il a dans l’après-midi des séances d’orthophonie, de psychomotricité et de mas-
so-kinésithérapie.

Lors des séances masso-kinésithérapiques, nous disposons d’un espace avec des tapis de sol,
des coussins, d’un miroir ainsi que de nombreux jeux.

Les différents moyens thérapeutiques que nous mettrons en place pour la prise en charge de
Lucas seront :

- Des étirements et mobilisations passives,


- Des activités sensorimotrices stimulant la station assise et le maintien de la tête pour
l’amélioration du contrôle postural,
- Des activités sensorimotrices stimulant l’appui au sol des membres supérieurs pour
qu’il puisse optimiser son soutien postural lors du ramper, en position petit lapin et
lors du redressement par appui latéral en position assise,
- Des activités sensorimotrices stimulant l’exploration sensorielle manuelle, la préhen-
sion et la manipulation d’objets,
- Mettre en place des appareillages adaptés.

4.17 Prise en charge masso-kinésithérapique

4.17.1 Entretenir les amplitudes articulaires et prévenir les déformations ortho-


pédiques
La séance débute le plus souvent par des mobilisations passives et des étirements passifs per-
mettant d’entretenir les mobilités présentes. Cela nous permet aussi de vérifier l’intégrité des
articulations et des différentes possibilités d’étirements. En effet, la raideur excessive chez les
enfants paralysés cérébraux est l’une des principales raisons de leurs déficiences fonction-
nelles.

Les troubles du mouvement et de la posture chez les enfants paralysés cérébraux peuvent en-
gendrer des déformations orthopédiques. Elles peuvent toucher l’ensemble du corps en fonc-
tion des postures prises par l’enfant. Ces conséquences orthopédiques sont le plus souvent au
niveau du bassin avec des excentrations de hanches et du rachis avec des scolioses et des cy-
phoses.

Concernant l’excentration de hanche qui correspond à un déplacement de la tête fémorale


d’au moins 30% par rapport à l’acétabulum. L’étude de Soo et al. (25), montre une relation
linéaire entre l’excentration de hanche et le niveau GMFCS. Plus l’atteinte des capacités fonc-
tionnelles est sévère plus l’enfant présentera des risques de déplacement de hanche.

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L’incidence de l’excentration de hanche chez l’enfant GMFCS I est nulle, alors que chez
l’enfant GMFCS IV elle est de 70% et chez l’enfant GMFCS V de 90%.

Il faut donc en tenir compte chez Lucas et agir précocement sur l’entretien des mobilités des
membres inférieurs afin de limiter la survenue ou l’aggravation d’éventuelles déformations
orthopédiques. Un suivi radiologique régulier du bassin sera nécessaire pour suivre
l’évolution orthopédique de Lucas.

Des déformations orthopédiques au niveau du rachis (scoliose, cyphose) peuvent aussi appa-
raître. L’étude de Persson-Bunke et al (26), révèle que l’incidence de la scoliose augmente
avec l’âge et le niveau GMFCS. En effet, les enfants paralysés cérébraux GMFCS IV et V
présentent un risque de 50% de développer une scoliose modérée ou grave à l’âge de 18 ans.
Alors que ceux GMFCS I et II ne présente pas plus de risque que le reste de la population.
Nous mettons donc aussi en place des étirements du tronc pour entretenir et surveiller les mo-
bilités du rachis.

Etirements passifs :

- Ischios-jambiers : Lucas est en décubitus dorsal, nous stabilisons son bassin en blo-
quant son membre inférieur controlatéral avec notre membre inférieur. Puis nous flé-
chissons la hanche à 90° et nous élevons le segment jambier avec une prise au niveau
du talon et une contre-prise au niveau du genou. Cela permettant une mise en tension
des ischios-jambiers.
- Adducteurs : Lucas est en décubitus dorsal. Nous amenons ses membres inférieurs en
flexion de hanches et de genoux puis nous abaissons les genoux vers le sol pour étirer
les adducteurs.
- Quadriceps : Lucas est en décubitus ventral, nous stabilisons son bassin avec un
contre-appui au niveau du sacrum. Puis nous réalisons une flexion de genou. Pour ci-
bler cet étirement sur le droit fémoral nous plaçons un coussin sous le genou du
membre inférieur que nous souhaitons étirer.
- Ilio-psoas : Lucas est en décubitus dorsal, nous plaçons son bassin en bord de coussin,
les membres inférieurs dans le vide. Nous fléchissons la hanche et le genou controlaté-
ral au côté à étirer. Puis nous amenons le membre inférieur vers le bas pour étirer le
muscle ilio-psoas.
- Gastrocnémiens : En décubitus dorsal, nous amenons le pied en flexion dorsale avec
une prise au niveau du calcanéus et l’avant-bras sur la plante du pied. Ceci genou ten-
du.
- Soléaire : Nous réalisons l’étirement de la même façon que pour les gastrocnémiens
mais cette fois genoux fléchis.

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Les étirements sont maintenus environ 20 secondes et répétés 3 fois chacun.

Etirements du tronc :

Nous plaçons Lucas en décubitus dorsal sur ballon de


Klein pour relâcher et étirer la chaîne antérieure du
tronc (Figure 8). Nous pouvons aussi étirer les
chaines latérales en plaçant Lucas en décubitus latéral
sur ballon Klein (Figure 9). Figure 8 : Décubitus Figure 9 : Décubi-
dorsal sur ballon de tus latéral sur ballon
Klein de Klein

4.17.2 Activités sensorimotrices stimulant l’appui au sol des membres supérieurs


Nous mettons en place des activités sensorimotrices pour stimuler les fonctions de redresse-
ments pour que Lucas puisse optimiser son soutien postural lors du ramper, en position petit
lapin et lors du redressement par appui latéral en position assise. (13)

Redressements :
Lucas est capable de se retourner du dos au ventre et de ramper pour se déplacer. Il est ca-
pable de se redresser en prenant appui sur les avant-bras et d’orienter son regard vers l’avant,
pour atteindre la zone 3 de Gesell, mais peu de temps. Pour améliorer cela nous l’incitons à
orienter son regard vers le haut et l’avant et à maintenir cette position (Figure 10). Nous
l’incitons aussi à attraper des objets en libérant un des membres supérieurs pour réduire la
surface d’appui au sol (Figure 11) (13). Nous réalisons aussi cet exercice de redressement en
position petit lapin. En réalisant une rétroversion du bassin Lucas en position de décubitus
ventral, nous l’incitons à se redresser et à se placer en position petit lapin. Nous stabilisons
ensuite son bassin entre nos cuisses et nous l’aidons à placer ses membres supérieurs au sol
pour qu’il puisse prendre appui et se redresser (Figure 12). Toujours pour travailler les redres-
sements en position de décubitus ventral, nous plaçons aussi Lucas sur un ballon de Klein,
face au miroir, et nous l’incitons à regarder vers l’avant. Le ballon de Klein offrant une sur-
face d’appui instable, il doit gérer des déséquilibres plus importants que sur le tapis ou sur le
sol (Figure 13).

Figure 10 : Zone 3 de Figure 11 : Libération Figure 12 : Position petit Figure 13 : Redressement


Gesell d’appui d’un membre lapin sur ballon de Klein
supérieur

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Passage en position assise :


Lucas n’est pas capable de s’asseoir seul. Il est cependant capable de se redresser de la posi-
tion couché sur le dos en position assise en prenant appui avec un avant-bras et la main d’un
coté si on lui fournit une aide du côté controlatéral. Nous travaillons donc ce passage de la
position allongée à assise, de façon répétée pour qu’il puisse acquérir la notion de redresse-
ment par prise d’appui et de transfert d’appui. Lors de cet exercice nous orientons aussi son
regard pour inciter la prise d’appui et la flexion de la tête et du tronc (Figure 14 et 15).

Nous réalisons aussi cet exercice sur ballon de Klein, en réalisant des prises au niveau lom-
baire. Nous situons nos prises au niveau lombaire car Lucas a montré lors du test SATCO un
contrôle satisfaisant des segments sus-jacents (Figure 16).

Figure 14 : Passage en position Figure 15 : Passage en position Figure 16 : Passage en position


assise assise assise sur ballon de Klein

4.17.3 Activités sensorimotrices stimulants la station assise et le maintien de la


tête pour l’amélioration du contrôle postural
Réactions d’équilibrations :
Nous stimulons les fonctions d’équilibration qui permettent de déclencher automatiquement
des réactions compensatrices dès qu’un déséquilibre se produit ou bien lorsqu’il est sur le
point de se produire (13).

Pour travailler les réactions d’équilibrations et les réactions parachutes,


nous installons Lucas en position assise et nous nous mettons derrière lui. Il
tient assis en prenant appui avec ses mains en avant ou sur les côtés. Pour
le déstabiliser et l’inciter à libérer ses membres supérieurs nous plaçons des
jouets devant lui sur le tapis ou sur un coussin. En allant attraper un objet, il
ne prend appui que sur une main, cela réduisant la surface d’appui et
Figure 17 : Bas-
l’obligeant à s’équilibrer pour ne pas basculer sur le côté. Pour rendre
cule sur le côté en
l’exercice plus difficile nous lui donnons un jouet assez gros pour qu’il le position assise

prenne avec les deux mains. En ne prenant pas appui avec les membres supérieurs, il est ca-
pable de s’équilibrer et de tenir la position assise pendant une courte durée. Mais il finit par
basculer sur un côté ou en arrière (Figure 17). Nous pouvons aussi déstabiliser Lucas par de

21
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petites poussées dans différentes directions, toujours dans le but de stimuler ses réactions
d’équilibrations.

Réactions parachutes :
Les réactions parachutes sont acquises par l’expérience motrice et l’apprentissage, elles
s’organisent et s’améliorent en fonction des chutes. Elles témoignent des automatismes
d’équilibration et de la qualité de protection (6).

Pour stimuler ses réactions parachutes nous plaçons Lucas


en position assise et nous le déstabilisons dans différentes
directions. Il doit donc prendre normalement appui avec sa
main pour parer la chute (Figure 18). Ces réactions para-
chutes sont présentes chez Lucas mais de façon insuffi-
sante, elles ne lui permettent pas de conserver la position Figure 18 : Réac- Figure 19 : Réac-
assise et d’éviter la chute. Nous effectuons le même exer- tion parachute tion parachute
antérieure latérale
cice en position genoux dressés avec des déstabilisations
vers l’avant (Figure 19).

4.17.4 Activités sensorimotrices stimulant l'appui au sol des membres inférieurs


Pour stimuler l’appui au sol des membres inférieurs et les transferts latéraux, nous plaçons
Lucas à califourchon sur un coussin. Nous nous plaçons derrière lui pour l’aider à se stabiliser
et nous plaçons un coussin devant lui pour lui fournir une surface d’appui antérieure toujours
dans le but de l’aider à se stabiliser. Cela en face du miroir pour pouvoir stimuler le redresse-
ment lors de l’exercice.

4.17.5 Niveaux d’évolution motrice (NEM)


Selon Le Métayer, nous nous servons des NEM pour travailler globalement les fonctions de
redressements, de maintien, d’enchaînements et de déplacements qui vont des positions de
décubitus à la position debout (13). Lucas est d’abord en position de décubitus dorsal puis
nous le stimulons pour aller vers les autres positions : décubitus ventral, petit lapin, quatre
pattes, assis plage, assis, accroupi et debout. Lors des différentes étapes nous lui fournissons
toujours une aide tout en appréciant ses possibilités de soutien, de maintien et de redresse-
ment.

4.17.6 Activités sensorimotrices stimulant l’exploration sensorielle manuelle, la


préhension et la manipulation d’objets
Pendant les exercices nous donnons des jouets différents à Lucas, nous faisons varier la taille
et la texture des jouets pour qu’il utilise différents types de préhensions.

22
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Louis CHÉNÉ

4.17.7 Mise en place d’un appareillage approprié


Les troubles du mouvement et de la posture chez ces patients nécessitent la mise en place
d’un appareillage adapté à leurs déficits. Les corset-sièges sont des dispositifs le plus souvent
fournis aux enfants GMFCS IV et V en raison de leur déficit de contrôle postural. Ils permet-
tent de maintenir le bassin et le tronc en bonne position, pour faciliter le contrôle de la tête et
des membres supérieurs lors des AVQ. Ce dispositif offre un élargissement des possibilités
d’interaction sociale de l’enfant. Lucas a besoin d’un corset-siège pour stabiliser son tronc et
pallier à son déficit de contrôle postural. Le corset-siège lui permet de libérer ses membres
supérieurs. Lucas a besoin d’un maintien de son tronc pour améliorer la qualité des mouve-
ments de ses membres supérieurs et pour pouvoir participer à certaines activités. Le corset-
siège par le maintien en bonne position du bassin et du rachis limite la prise de mauvaises
positions pouvant entraîner des déformations orthopédiques (27).

Il utilise un motilo régulièrement à l’ESEAN entre deux consultations. Le motilo offre un


maintien du tronc par un dispositif de type corset-selle et permet à l’enfant de déambuler.

5 Discussion
La prise en charge masso-kinésithérapique d’un enfant paralysé cérébral doit s’inscrire dans la
durée, il est donc difficile au bout de six semaines de constater une amélioration des capacités
fonctionnelles de Lucas par rapport au début de la prise en charge. Le stage au centre de réé-
ducation pédiatrique m’a permis de découvrir le domaine de la pédiatrie et d’appréhender les
difficultés des enfants atteints de paralysie cérébrale et le retentissement sur leur vie quoti-
dienne ainsi que sur celle de leurs parents.

En effet, l’enfant étant un être en devenir, la prise en charge diffère par rapport à celle de
l’adulte. Pour réaliser le bilan diagnostic masso-kinésithérapique (BDK) chez le jeune enfant
il faut connaître le développement psycho-moteur de celui-ci et être en mesure de déceler les
anomalies du développement. C’est donc un bilan différent de celui de l’adulte qu’il a fallu
réaliser avec Lucas. De plus, les difficultés de communication n’ont pas facilité cette tâche.
En pédiatrie, il faut aussi tenir compte des parents de l’enfant. Ils sont les premiers interlocu-
teurs lors de la prise en charge du jeune enfant encore non-communicant. Ils doivent donc être
largement intégrés dans cette prise en charge.

La prise en charge d’un enfant paralysé cérébral est complexe. La diversité des tableaux cli-
niques rend les prises en charges à chaque fois différentes. Une homogénéisation des cas, sous
la forme d’une classification : la GMFCS a permis aux professionnels de faciliter la descrip-
tion des patients et de cerner plus rapidement leurs déficiences (23).

23
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Louis CHÉNÉ

Lors de la réalisation du BDK nous avons tenté de retranscrire au mieux les déficiences, les
limitations d’activités et les restrictions de participation de Lucas.

L’utilisation de la SCFC, de la MACS et de la GMFCS lors du bilan permet d’obtenir une


vision fonctionnelle de la vie quotidienne des personnes atteintes de paralysies cérébrales con-
formément à la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé
(CIF) (22).

Pour évaluer la spasticité de Lucas dans le BDK nous avons utilisé l’échelle d’Ashworth mo-
difiée (MAS). Nous aurions pu utiliser l’échelle de Held et Tardieu, qui selon Scholtes et al
(28), respecte mieux la définition de la spasticité correspondant à une augmentation vitesse-
dépendante du tonus musculaire en réponse à un étirement. Elle s’avère plus précise que
l’échelle d’Ashworth modifiée. Cependant, elle est difficile à utiliser chez l’enfant et il
n’existe pas de normalisation par rapport aux vitesses d’étirements.

Lucas présentant des difficultés lors des repas, nous aurions pu évaluer les capacités
d’alimentation à partir du Eating and Drinking Ability Classification System (EDACS). C’est
un système de classification fiable qui a été validé chez l’enfant paralysé cérébral, permettant
de décrire les capacités à boire et à manger de l’enfant (29) (30). La prise en charge se faisant
en centre de rééducation, la présence de l’équipe pluridisciplinaire nous permet de nous con-
centrer sur les autres aspects de la prise en charge.

5.1 Les limites de la prise en charge


En confrontant notre travail à la littérature actuelle, nous constatons que l’intérêt de certaines
interventions thérapeutiques réalisées n’a pas été pas reconnu.

La revue systématique de Novak et al (31) analyse 131 interventions thérapeutiques diffé-


rentes réalisées sur les sujets paralysés cérébraux. Sur toutes ces interventions seulement 16%
sont reconnues comme présentant un intérêt. Parmi celles-ci, nous pouvons citer les anti-
convulsivants, la formation bi-manuelle, la toxine botulique, la surveillance des hanches, les
programmes à domicile, la contrainte induite, la tâche orientée vers le but de façon répétée
etc.

La thérapie neuro-développementale dans cette revue systématique n’est pas recommandée.


Cependant, une autre étude de Labaf et al. (32), montre que la thérapie neuro-
développementale améliore les résultats de l’EMFG chez l’enfant paralysé cérébral pour les
rubriques couché et retournement, position assise, quatre pattes et à genoux et station debout.
Mais elle ne montre pas d’amélioration pour la marche, la course et le saut.

Novak et al. ne recommandent pas les étirements et montrent qu’il est nécessaire de réaliser
d’autres études pour montrer leur intérêt. Enfin pour lutter contre la spasticité, en plus des

24
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Louis CHÉNÉ

traitements médicaux comme la toxine botulique, ils recommandent le changement de posture


régulier et le renforcement des antagonistes aux muscles spastiques (31). Ils soulignent aussi
le fait que le nombre de revues systématiques a largement augmenté ces dernières années.
Cela montre que les pratiques actuelles sont remises en causes et traversent une période
d’évolution, nécessitant davantage d’études.

Des recommandations sur la pratique clinique de la paralysie cérébrale ont été publiées en
Nouvelle-Zélande (33). Celles-ci portent sur les différents aspects de la prise en charge
d’enfants paralysés cérébraux : la mobilité, les troubles musculo-squelettiques, l’intervention
sur les membres supérieurs, les appareillages, la communication, l’alimentation et la vie en
communauté. Cela en fonction de l’âge de l’enfant et de son niveau à la classification
GMFCS. Nous retrouvons dans ces recommandations, certaines interventions que nous avons
réalisées avec Lucas, notamment les étirements pour aider à prévenir les contractures et les
pertes de mobilité. Il y est cependant recommandé de les répéter tous les jours, ce que nous ne
pouvions pas réaliser avec Lucas. La mise en place de sièges adaptés de façon précoce est
également préconisée pour aider l’enfant à développer ses compétences fonctionnelles.

Lors de l’élaboration des objectifs de prise en charge de Lucas, nous aurions pu utiliser la
Goal Attainment Scaling (GAS). C’est une méthodologie d’aide à l’élaboration d’objectifs
individualisés dont l’atteinte est mesurable et quantitative (34). Définir des objectifs attei-
gnables par l’enfant paralysé cérébral est primordial, il faut pour cela connaître les capacités
de l’enfant (35).

La durée du stage n’ayant pas permis de constater une amélioration des capacités de Lucas, il
serait nécessaire de réaliser un nouveau bilan pour constater ou non des améliorations de
celles-ci. En prenant des nouvelles de Lucas auprès du masseur-kinésithérapeute qui assure sa
prise en charge, nous avons appris qu’il a passé des examens radiologiques du rachis et des
hanches. Les résultats montrent une absence de déformations du rachis mais 30%
d’excentration de hanches de façon bilatérale. Le médecin a donc prescrit une révision du
corset-siège et la mise en place d’un verticalisateur. Ce dernier est un dispositif permettant de
mettre l’enfant en position érigé, favorisant le développement osseux et la densité osseuse.
Une poussette adaptée a aussi été prescrite.

5.2 La prise en charge de la dysfonction posturale chez l’enfant paralysé cérébral


GMFCS IV
Comme cité précédemment, Lucas présente des excentrations de hanche comme 70% des
enfants paralysés cérébraux GMFCS IV. La prise en charge réalisée n’a pas permis d’éviter la
survenue de déformations orthopédiques au niveau des hanches. Chez les patients paralysés
cérébraux GMFCS IV la prise en charge du déficit de contrôle postural doit être précoce.

25
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Dans le cas de Lucas qui présente une paralysie cérébrale d’origine génétique, la prise en
charge s’est mise en place tardivement par rapport aux enfants prématurés qui bénéficient
d’une surveillance accrue de leur développement. Selon les recommandations australiennes,
une radiographie de bassin doit être réalisée entre 12 et 24 mois (33) (36). La prise en charge
aurait été différente en fonction des résultats de la radiographie. Elle aurait pu être axée da-
vantage sur la prévention de l’excentration de hanche. Il est aujourd’hui primordial de préve-
nir l’aggravation des déformations orthopédiques de Lucas.

5.2.1 L’importance de la prise en charge de la dysfonction posturale


L’objectif général dans la prise en charge des enfants paralysés cérébraux étant d’améliorer
leur autonomie, il est nécessaire d’optimiser leurs possibilités de participation. En fonction de
leurs atteintes, les enfants auront besoin ou non d’aides adaptées à leurs déficits, sous forme
d’appareillage ou de tierce personne.

Les enfants GMGCS II et III auront le plus souvent besoins d’aides à la marche pour faciliter
leurs déplacements. Tandis que les enfants GMFCS IV et V auront le plus souvent besoin
d’appareillages adaptés tels qu’un corset-siège pour pallier au déficit de contrôle postural et
optimiser la fonction des membres supérieurs. Ces outils ont pour but de développer les capa-
cités fonctionnelles des enfants afin qu’ils puissent ensuite se déplacer eux-mêmes en fauteuil
roulant électrique par la suite.

La prise en charge étant différente d’un enfant à un autre, les actions thérapeutiques doivent
être adaptées au cas par cas. Pour cibler au mieux la prise en charge, une évaluation précise
du déficit de contrôle postural est nécessaire.

Il existe des risques orthopédiques liés au déficit de contrôle postural chez les enfants paraly-
sés cérébraux GMFCS IV. Nous développerons ici, l’excentration de hanche et la scoliose qui
sont les plus fréquentes (36)(26).

L’excentration de hanche était auparavant considérée comme la conséquence de la spasticité


des adducteurs de hanche « tirant » les têtes fémorales hors de l’acétabulum. Cependant, les
enfants avec hypotonie présentaient des excentrations de hanches. Ceci suggère que c’est la
fonction altérée de la marche (nécessaire au bon développement des hanches) qui est en cause
(1), d’où l’intérêt de prendre en charge la dysfonction posturale afin de fournir précocement
un appareillage pour limiter l’excentration de hanche car celle-ci peut provoquer des douleurs
si elle devient trop importante.

L’excentration de hanche chez l’enfant paralysé cérébral GMFCS IV est fortement représen-
tée : 70% selon Wynter et al (36). Des mesures de préventions et de suivi ont été décrites pour
les enfants paralysés cérébraux en fonction de leur niveau GMFCS (36). Pour un enfant

26
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GMFCS IV, ils recommandent une radiographie initiale du bassin entre 12 et 24 mois en
complément d’un examen clinique, puis un suivi radiologique plus ou moins régulier en fonc-
tion des pourcentages d’excentration de hanche constatés. Des recommandations de bonnes
pratiques sur la prévention et le traitement de l’excentration de hanche ont été réalisées par le
réseau R4P (Réseau Régional de Rééducation et de Réadaptation Pédiatrique en Rhône
Alpes). Elles décrivent les différents aspects de la prise en charge à réaliser avec ces enfants
(37).

La scoliose est une déformation orthopédique souvent retrouvée chez l’enfant paralysé céré-
bral GMFCS IV. L’effondrement du tronc causé par la pesanteur et la faiblesse posturale en-
gendre, avec les asymétries de contractions motrices du tronc, la survenue de déformations du
rachis.

5.2.2 L’évaluation du contrôle postural


Pour mettre en place une intervention thérapeutique adaptée aux capacités posturales de
l’enfant, il est nécessaire d’évaluer ce contrôle postural. Il existe plusieurs échelles pour éva-
luer le contrôle postural. Mais elles ne sont pas toutes adaptées aux enfants paralysés céré-
braux et parfois non-adaptées à certains cas en fonction du niveau de sévérité de la paralysie
cérébrale, de l’âge de l’enfant, de son niveau de GMFCS et de ses possibilités de compréhen-
sion et de communication. Les échelles citées ci-après évaluent spécifiquement le contrôle
postural du tronc.

Il existe d’autres échelles pour évaluer le contrôle postural en position assise dont : la Seated
Postural Control Measure (SPCM) qui mesure l’alignement postural et les possibilités de
mouvements permises par la mise en place d’un corset-siège ; la Level of Sittiing Scale (LSS)
qui mesure les capacités de station assise (38).

Segmental Assessment of Trunk Control (SATCO)


L’échelle SATCO est une échelle fiable et valide permettant d’évaluer de façon spécifique le
contrôle du tronc, tant chez les enfants avec un handicap moteur que chez les nourrissons.
Cette échelle fournit un examen plus approfondi du contrôle postural. En effet, elle permet
d’évaluer le contrôle de la tête, puis des différents segments thoraciques, puis des différents
segments lombaires et enfin, de l’ensemble du tronc. De plus, l’échelle SATCO permet de
différencier le contrôle statique, actif et réactif pour chaque segment évalué. Cette échelle
permet d’évaluer plus précisément les segments du tronc contrôlés, ce qui fournit des infor-
mations plus précises pour la prise en charge kinésithérapique et pour l’appareillage (20) (39).
Cette échelle présente cependant un défaut : l’évaluation n’est pas réalisable seul, il faut une
personne pour tenir l’enfant et une autre pour le déstabiliser.

27
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Trunk Control Measurment Scale (TCMS)


L’échelle TCMS regroupe 15 items (5 statiques et 10 dynamiques) évaluant deux compo-
santes principales de la commande du tronc : l’équilibre assis statique et l’équilibre assis dy-
namique. Cette échelle convient aux patients qui ont entre 5 et 18 ans, qui sont capables de
rester assis pendant 30 minutes sans soutien du tronc et capables de comprendre des consignes
simples. La TCMS n’est donc pas adaptée pour les enfants nécessitant un soutien au niveau
du tronc et qui ne peuvent pas suivre les consignes. Elle ne convient donc pas aux enfants plus
gravement atteints ne pouvant pas rester assis sans soutien (40) (41) (42).

Trunk Imparment Scale (TIS)


C’est une échelle qui a été créée pour l’évaluation du contrôle postural chez les sujets ayant
eu un AVC. Elle a ensuite été validée chez les enfants paralysés cérébraux de 5 à 12 ans et
GMFCS I à IV (43).

5.2.3 Quelle échelle utiliser dans ce cas clinique ?


Dans ce cas clinique, nous avons choisi d’utiliser l’échelle SATCO. Elle est plus adaptée pour
l’évaluation du contrôle du tronc chez Lucas que la TCMS et la TIS. En effet, ce cas clinique
présente, au moment du bilan, un enfant de 32 mois, GMFCS IV, comprenant les consignes
simples et communiquant de façon limitée. La TCMS n’est pas adaptée ici, car elle nécessite
une capacité de l’enfant à rester assis au moins 30 minutes sans aides, ce que Lucas n’est pas
en mesure de réaliser à ce jour. La TIS n’est pas validée pour les enfants ayant moins de 5
ans. En revanche, la SATCO était utilisable avec Lucas, car elle permet de déterminer le ni-
veau segmentaire de contrôle du tronc, Lucas était donc en sécurité pendant l’évaluation car il
était maintenu par un des examinateurs.

De plus, le contrôle postural peut varier entre différents segments d’où l’intérêt de la SATCO.
Ce test segmentaire du contrôle du tronc permet donc au praticien d’obtenir plus
d’informations sur le contrôle postural. Enfin le contrôle segmentaire du tronc est un prédic-
teur important de la fonction motrice (39).

5.2.4 Quelles stratégies mettre en place pour lutter contre le déficit de contrôle
postural chez l’enfant GMFCS IV
Selon Brogen et al (44), les modifications des modèles de coordination musculaire chez
l’enfant paralysé cérébral peuvent être le résultat de deux mécanismes d’interaction : le déficit
primaire dû aux dommages cérébraux précoces ou la compensation due à l’instabilité postu-
rale. Cette dernière offre des possibilités d’aide thérapeutique. Des interventions ciblées sur
l’objectif de contrôle postural lors de séances masso-kinésithérapiques et la mise en place
d’appareillage sont possibles (3).

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Les interventions pour améliorer le contrôle postural ont augmenté cette dernière décennie.
Selon Dewar et al. (45), des exercices intervenant sur le contrôle postural possèdent un niveau
de preuve modéré mais aucun ne possède un niveau de preuve fort. Cependant, la plupart des
études montrant une amélioration du contrôle postural portaient sur des enfants paralysés cé-
rébraux marchants. Des recherches supplémentaires sur les autres niveaux de sévérité de para-
lysie cérébrale sont donc nécessaires. De plus, certaines études n’ont pas pu démontrer un
niveau de preuve suffisant en raison de l’absence de mesures du contrôle postural dans leurs
démarches. Il est donc important d’inclure des mesures du contrôle postural dans les futures
études.

Les enfants paralysés cérébraux avec des déficiences sévères présentent une posture assise et
un contrôle postural précaires. Des sièges adaptatifs sont prescrits pour gérer leurs déficiences
afin d’optimiser leur participation (46). Cela nécessite une évaluation du contrôle postural
afin de mettre en place un appareillage adapté dans le but de limiter l’aggravation des défor-
mations orthopédiques présentes et la survenue de nouvelles. L’appareillage servira aussi à
accroître les capacités fonctionnelles telles que les fonctions des membres supérieurs, les per-
formances dans les activités de la vie quotidienne, dans les relations et donc dans la satisfac-
tion de l’enfant (46). La mise en place d’un verticalisateur sera aussi importante pour les en-
fants paralysés cérébraux non-marchants (33) et pourra aussi prévenir les déformations ortho-
pédiques. La revue systématique de Paleg et al (47), fait l’analyse de 30 études afin d’établir
des recommandations pour la pratique clinique de la verticalisation chez l’enfant. Ils recom-
mandent une installation de l’enfant en position de verticalisation, pendant 60 minutes par
jour pour agir sur la stabilité de hanche ; pendant 30 à 45 minutes par jour pour agir sur la
spasticité des membres inférieurs ; pendant 45 à 60 minutes par jour pour conserver les ampli-
tudes articulaires des membres inférieurs et pendant 60 à 90 minutes par jour pour agir positi-
vement sur la densité minérale osseuse.

La Classification Internationale du Fonctionnement et du handicap encourage les praticiens à


se concentrer sur les activités et les participations des individus. Nous cherchons à améliorer
les fonctions du corps et sa structure toujours dans le but d’améliorer les capacités fonction-
nelles et la participation de l’individu, parfois en agissant sur son environnement. Pour at-
teindre ces objectifs avec un patient non-déambulant (GMFCS IV ou V), un dispositif comme
le verticalisateur peut être un point de départ (47). Selon l’étude de Picciolini et al. (48) , une
prise en charge basée sur la gestion posturale correspond à une installation posturale associée
à la thérapie neuro-développementale et à un suivi radiologique afin de modifier la progres-
sion naturelle de l’excentration de hanche.

29
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Louis CHÉNÉ

Enfin, la prise en charge d’un enfant paralysé cérébral en bas âge nécessite de connaître ses
possibilités d’évolutions. Il existe des courbes de prédiction de l’évolution des capacités des
enfants paralysés cérébraux en fonction de leur niveau GMFCS (49) (50).

De plus, lors de la prise en charge d’un enfant paralysé cérébral, les parents posent la question
du devenir de leur enfant. Les perspectives pour les patients atteints de paralysies cérébrales
se sont améliorées ces trente dernières années (1) mais comment prédire l’évolution de
l’enfant paralysé cérébral GMFCS IV ?

6 Conclusion
La réalisation de ce travail écrit de fin d’études m’a permis de mieux appréhender les difficul-
tés des enfants paralysés cérébraux et plus particulièrement, l’impact du déficit de contrôle
postural sur le développement de l’enfant paralysé cérébral et ses conséquences. L’évaluation
précise du contrôle postural permet de fournir une prise en charge la plus adaptée possible.
D’une part, l’évaluation permet de connaître les difficultés de l’enfant pour déterminer notre
niveau d’intervention. D’autre part, elle permet de connaître les capacités de l’enfant pour les
utiliser et les optimiser lors de la prise en charge.

L’intervention masso-kinésithérapique auprès de ce type de patients doit être la plus précoce


possible afin d’éviter l’installation de mauvaises postures susceptibles d’entrainer des défor-
mations orthopédiques. De plus, elle permet l’augmentation de l’activité et de la participation
de l’enfant.

Ce type d’intervention nécessite une bonne connaissance de la pathologie. Il est nécessaire de


connaître les possibilités d’évolutions et les limites des patients pour adapter au mieux la prise
en charge et définir des objectifs réalisables par le patient. La prise en charge pédiatrique né-
cessite l’établissement d’un projet thérapeutique en accord avec les parents. Pour cela,
l’équipe pluridisciplinaire en charge de la rééducation de l’enfant se doit de montrer aux pa-
rents les possibilités et les limites de leur enfant.

30
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Annexes

Table des Annexes :

• Annexe 1 : Échelles de classification pour la paralysie cérébrale

• Annexe 2 : Échelles d’évaluation utilisées lors du bilan diagnostic masso-

kinésithérapique

• Annexe 3 : Évaluation Motrice Fonctionnelle Globale (EMFG)

• Annexe 4 : Segmental Assessment of Trunk Control (SATCO)

I
Annexe 1 : Échelles de classification pour la paraly-
sie cérébrale
• Gross Motor Function Classification Scale

II
• Mini-Manual Activity Classification Scale

• Le système de classification des fonctions de communication (SCFC)

III
Annexe 2 : Échelles d’évaluation utilisées lors du bi-
lan diagnostic masso-kinésithérapique
• Echelle Douleur Enfant San Salvadour (DESS)
pour évaluer la douleur de l’enfant polyhandicapé
Score de 0 à 40, seuil de traitement 6

ITEM 1 : Pleurs et/ou cris (bruits de pleurs avec ou ITEM 6 : Intérêt pour l’environnement (s’intéresse
sans accès de larmes) spontanément à
0 : Se manifeste comme d’habitude l’animation ou aux objets qui l’environnent)
1 : Semble se manifester plus que d’habitude 0 : Se manifeste comme d’habitude
2 : Pleurs et/ou cris lors des manipulations ou des 1 : Semble moins intéressé que d’habitude
gestes potentiellement 2 : Baisse de l’intérêt, doit être sollicité
douloureux 3 : Désintérêt total, ne réagit pas aux sollicitations
3 : Pleurs et/ou cris spontanés et tout à fait inhabituels 4 : Etat de prostration tout à fait inhabituel.
4 : Même signe que 1, 2 ou 3 accompagné de mani- Cet ITEM est non pertinent lorsqu’il n’existe aucun
festations neurovégétatives intérêt pour
(tachycardie, bradycardie, sueurs, rash cutané ou accès l’environnement
de pâleur) ITEM 7 : Accentuation des troubles du tonus (aug-
ITEM 2 : Réaction de défense coordonnée ou non à mentation des raideurs,
l’examen d’une zone des trémulations, spasmes en hyper extension)
présumée douloureuse (l’effleurement, la palpation ou 0 : Manifestations habituelles
la mobilisation 1 : Semble plus raide que d’habitude
déclenchent une réaction motrice, coordonnée ou non, 2 : Accentuation des raideurs lors des manipulations
que l’on peut ou des gestes
interpréter comme une réaction de défense) potentiellement douloureux
0 : Réaction habituelle 3 : Même signe que 1 et 2 avec mimique douloureuse
1 : Semble réagir de façon inhabituelle 4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec cris et pleurs
2 : Mouvement de retrait indiscutable et inhabituel ITEM 8 : Capacité à interagir avec l’adulte (commu-
3 : Même signe que 1 et 2 avec grimace et/ou gémis- nique par le regard,
sement la mimique ou les vocalises à son initiative ou lors-
4 : Même signe que 1 ou 2 avec agitation, cris et qu’il est sollicité)
pleurs 0 : Se manifeste comme d’habitude
ITEM 3 : Mimique douloureuse (expression du visage 1 : Semble moins impliqué dans la relation
traduisant la 2 : Difficultés inhabituelles pour établir un contact
douleur, un rire paradoxal peut correspondre à un 3 : Refus inhabituel de tout contact
rictus douloureux) 4 : Retrait inhabituel dans une indifférence totale.
0 : Se manifeste comme d’habitude Cet ITEM est non pertinent lorsqu’il n’existe aucune
1 : Faciès inquiet inhabituel possibilité de
2 : Mimique douloureuse lors des manipulations ou communication
gestes potentiellement ITEM 9 : Accentuation des mouvements spontanés
douloureux (motricité volontaire
3 : Mimique douloureuse spontanée ou non, coordonnée ou non, mouvements choréiques,
4 : Même signe que 1, 2, ou 3 accompagné de mani- athétosiques, au
festations neurovégétatives niveau des membres ou de l’étage céphalique…)
(tachycardie, bradycardie, sueurs, rash cutané ou accès 0 : Manifestations habituelles
de pâleur) 1 : Recrudescence possible des mouvements sponta-
ITEM 4 : Protection des zones douloureuses (protége nés
de sa main la zone 2 : Etat d’agitation inhabituel
présumée douloureuse pour éviter tout contact) 3 : Même signe que 1 ou 2 avec mimique douloureuse
0 : Réaction habituelle 4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec cris et pleurs
1 : Semble redouter le contact d’une zone particulière ITEM 10 : Attitude antalgique spontanée (recherche
2 : Protège une région précise de son corps active d’une posture
3 : Même signe que 1 ou 2 avec grimace et/ou gémis- inhabituelle qui semble soulager) ou repérée par le
sement soignant
4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec agitation, cris et 0 : Position de confort habituelle
pleurs. 1 : Semble moins à l’aise dans cette posture
IV
Cet ITEM est non pertinent lorsqu’il n’existe aucun 2 : Certaines postures ne sont plus tolérées
contrôle moteur des 3 : Soulagé par une posture inhabituelle
membres supérieurs 4 : Aucune posture ne semble soulager
ITEM 5 : Gémissements ou pleurs silencieux (gémit Cet ITEM est non pertinent chez le sujet incapable de
au moment des contrôler sa posture
manipulations ou spontanément de façon intermittente
ou permanente)
0 : Se manifeste comme d’habitude
1 : Semble plus geignard que d’habitude
2 : Geint de façon inhabituelle
3 : Gémissements avec mimique douloureuse
4 : Gémissements entrecoupés de cris et de pleurs

• Échelle d’Ashworth modifiée (MAS)

• Échelle de contrôle moteur sélectif (CMS)

0 - Pas de CMS, minime contraction


0.5 - Contraction et mouvements minimes et/ou beaucoup de co-contractions
1 - Mauvais contrôle sélectif, commande dissociée, mouvement limité, co-contractions possibles
1.5 - CMS correct mais défaut de fluidité ou limitations dans le mouvement (co-contractions)
2 - CMS parfait, contraction et muscles appropriés

• MIF-Mômes (Mesure de l’incapacité fonctionnelle chez l’enfant)

V
Annexe 3 : Évaluation Motrice Fonctionnelle Glo-
bale (EMFG)

VI
Annexe 4 : Segmental Assessment of Trunk Control
(SATCO)

VII

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