INSTITUT DES HAUTES ETUDES PARAMEDICALES DU SUD

MEMOIRE DE FIN D’ETUDES

Pour L’OBTENTION DU DIPLOME DE kinésithérapeute

Etude bibliographique comparative entre deux

protocoles de rééducation (électrostimulation- Bobath)
sur la spasticité des patients hémiplégiques suite à un
accident vasculaire cérébral.

SOUTENU PAR : HAFSSA BENNIS

Membres du jury : Dr Said CHAJID/ Doctorant en kinésithérapie et

Directeur général du groupe IHEPS.

M Hassan DIRAI/ Kinésithérapeute cadre.

Rapporteurs : Dr Loubna RIAH/ Médecin physique et de

réadaptation.

M Adnane OUTIKIOUT/ kinésithérapeute cadre.

Cohorte : 2017-2020
N° 171810/ Kinésithérapie/ Année 2020-2021
 Remerciements :

J’adresse des remerciements particuliers aux personnes qui ont bien eu l’amabilité et la
patience de m’aider à réaliser ce mémoire.

A madame Nisrine SOUNY SLITINE : pour leur aide et leur soutien afin de nous
rassurer une formation qualitative.

A notre encadrant et kinésithérapeute cadre Monsieur Adnane OUTIKIOUT : pour son

suivi et pour son énorme soutien, qu’il n’a pas cessé de me prodiguer tout au long de son
encadrement, son aptitude intellectuelle, compétence professionnelle, ainsi que sa modestie,
ont bien marqué notre parcours.

A notre médecin et professeur Madame Loubna RIAH : pour son encadrement et son
soutien.

A notre mesdames et monsieurs les membres de jury pour l’honneur qu’ils nous ont fait
en acceptant de siéger à notre soutenance et de critiquer ce travail.
 Dédicace

A mes chers parents, aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, mon amour
eternel et ma considération pour les sacrifices que vous avez consenti pour mon instruction et
mon bien être. Je vous remercie pour tout le soutien et l’amour que vous me portez depuis
mon enfance et j’espère que vos vœux tant formulés, le fruit de vos innombrables sacrifices,
bien que je ne vous en acquitte jamais assez en sorte que jamais je ne vous déçoive.

A ma sœur et mon frère en reconnaissance de leurs encouragements, leur sympathie et

leur serviabilité.

A mes meilleurs amis et mes amis pour leur solidarité à mon égard et leur réconfort
aux moments de doute.

A tous mes enseignants qui ont marqué mon parcours estudiantin, par leur savoir
qu’ils ont généreusement et méthodiquement transmis.
 Liste des abréviations :

AVC : Accident Vasculaire Cérébrale

AVQ : Activités de la vie quotidienne
ECR : Essai contrôlé randomisé
EMG-BFB: EMG-Biofeedback.

EPA : Equilibre postural assis

EPD : Equilibre postural debout
EVA : Echelle Visuelle Analogique
HAS : Haute Autorité de santé
IB : Indice de Barthel
NEM : Niveau d’évolution Motrice
NMES : électrostimulation neuro- musculaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
PNF : Facilitation neuromusculaire proprioceptive
ROT : Reflexes Ostéo-Tendineux
SEF : Stimulation électrique fonctionnelle
 Liste des Tableaux
Tableau 1 : Les articles selon la technique d’électrostimulation ______________________________________ 42
Tableau 2 : Les articles selon la methode Bobath _________________________________________________ 47
Tableau 3: Comparaison des résultats d'évolution de spasticité entre le groupe (1) et le groupe (2) _________ 51
 Liste des figures :
Figure 1:Echelle visuelle analogique 25
Figure 2:Epreuve de Barré et de Mingazzini 28
 Liste des Graphiques
Graphique 1: Caractéristiques du sexe__________________________________________________________ 48
Graphique 2 : Evolution de la douleur chez le groupe (1) suivant l’EVA _______________________________ 48
Graphique 3:Evolution de la douleur chez le groupe (2) suivant l’EVA ________________________________ 49
Graphique 4:Evolution de la spasticité chez le groupe (Bobath) _____________________________________ 49
Graphique 5:Evolution de la spasticité chez le groupe (Electro) _____________________________________ 50
Graphique 6:Evolution de la mobilité articulaire chez les deux groupes _______________________________ 50
 SOMMAIRE
REMERCIEMENTS : ........................................................................................................................................... 2

DEDICACE ......................................................................................................................................................... 3
LISTE DES ABREVIATIONS : ............................................................................................................................... 4

LISTE DES TABLEAUX ........................................................................................................................................ 5

LISTE DES FIGURES :.......................................................................................................................................... 6

LISTE DES GRAPHIQUES .................................................................................................................................... 9

RESUME : ......................................................................................................................................................... 9

INTRODUCTION ........................................................................................................................................ 10

I. PROBLEMATIQUE ..................................................................................................................................... 13
II. REVUE SYSTEMATIQUE DE LITTERATURE:................................................................................................. 17
1. La question de recherche de la revue systématique de littérature : .................................................... 17
2. Description de la stratégie de recherche bibliographique : ................................................................. 17
- - Les bases de données consultées. ................................................................................................................... 17
- - Les critères d’inclusion et d’exclusion des références sélectionnées : ........................................................... 18
- - Le nombre final des références sélectionnées selon le diagramme : ............................................................ 19
3. Recension des écrits ............................................................................................................................. 20
- Le but de la recherche : .................................................................................................................................... 22
- Les questions :.................................................................................................................................................. 23
4. Méthode et matériels ........................................................................................................................... 23
- Type de l’étude :............................................................................................................................................... 23
- Population cible :.............................................................................................................................................. 23
- Type d’échantillonage : .................................................................................................................................... 23
- Considération éthique :..................................................................................................................................... 23
- Matériels et outils de collecte de données : ...................................................................................................... 24
a. Matériel : ..................................................................................................................................................... 24
b. Outils de collecte de données : .................................................................................................................... 24
III. RESULTATS .................................................................................................................................................. 31
- Nombre d’études : ............................................................................................................................................ 31
- L’électrostimulation et spasticité :.................................................................................................................. 32
- Bobath et spasticité : ........................................................................................................................................ 33
IV. DISCUSSION ................................................................................................................................................. 52
1. Analyse des résultats : ......................................................................................................................... 52
2. Comparaison de la littérature : ............................................................................................................ 53
3. Limites et problèmes rencontrés : ........................................................................................................ 60
4. Perspectives de la recherche : .............................................................................................................. 60
V. CONCLUSION................................................................................................................................................ 61

BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 62

ANNEXES : ...................................................................................................................................................... 69
 Résumé :

Les troubles neurologiques post-AVC touchent à ce jour des millions de personnes dans
le monde et ont pour conséquences diverses atteintes motrices et fonctionnelles complètes
(hémiplégie) ou incomplètes (hémiparésie) : l’autonomie de ces personnes est compromise en
péril, ils se retrouvent donc dépendants de leur entourage. Afin de traiter ces patients,
plusieurs techniques différentes de rééducation sont mises à disposition des kinésithérapeutes
. Certaines techniques sont même dites classiques comme les méthodes de Bobath et Perfetti
tandis que d’autres pouvaient avoir un impact bénéfique pour réduire la spasticité à condition
qu’elle soit bien utilisée et a un dosage adéquat suivant un protocole préalablement étudié
comme l’électrostimulation.

Notre étude comporte deux objectifs : le premier est de voir si la méthode dite classique
dite Bobath est un atout de rééducation suffisant dans la rééducation de la spasticité des
patients hémiplégiques ainsi de démontrer l’impact de l’électrostimulation sur ces patients
pour la diminution de la spasticité , puis comparer ces deux techniques pour démontrer celle
dont les résultats sont meilleur.

Nous avons réalisé une étude bibliographique comparative basée sur 23 articles des
revus de la littérature en se focalisant sur la spasticité et sur le plan fonctionnel, notant que
tout ces derniers ont utilises l’échelle Ashworth et l’échelle de Held et Tardieu . Une
amélioration fonctionnelle des 2 groupes de patients mais de meilleurs résultats ont été
remarqué par rapport a la combinaison des deux techniques sur la diminution de la spasticité .

Mots clés :

Hémiplégie, AVC, Électrostimulation, Bobath, Spasticité.

 INTRODUCTION
La spasticité est un désordre moteur caractérisé par une augmentation vitesse-
dépendante du réflexe tonique d'étirement et par une augmentation des réflexes
ostéotendineux, due a une hyperactivité du reflexe myotatique [1].
Il s'agit d'un des symptômes du syndrome pyramidal, conséquence d'une lésion du
faisceau pyramidal quel qu'en soit le niveau .Elle constitue un des éléments majeurs du
tableau clinique des patients atteints d’affections neurologiques centrales lors d’un (AVC).

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est l’étiologie la plus fréquente de ces affections à côté
des atteintes traumatiques, tumorales, infectieuses et dégénératives , se produit au moment ou
une partie du cerveau cesse de travailler correctement , donc elle entraine la mort des tissus et
la perte de certains fonctions cérébrales, il peut être due a un anévrisme, c est a dire une
rupture d un vaisseau sanguin ou par une embolie résultant un caillou ou d une petite
particule flottante librement dans la circulation sanguine avant de se loger dans l une des
artères cérébral ou intégrant le flux sanguin. Selon la zone du cerveau qui est atteinte.

Les formes cliniques sont très variables de par la lésion initiale mais aussi la récupération et
l’apparition de la spasticité.

L’hémiplégie est la perte plus au moins complète de la motricité volontaire dans une moitie
du corps. Elle est due a une lésion unilatérale de la voie motrice principale entre le neurone
d’origine delà voie pyramidale et sa synapse avec le motoneurone alpha dans la corne
antérieure de la moelle [2] .

C’est une lésion hémisphérique, du tronc cérébral ou médullaire peut entrainer une hémiplégie
controlatérale ou, exceptionnellement homolatérale a la lésion. Mais également d autres
régions responsables de troubles associes, tels que les fonctions gnostiques, le langage, les
fonctions praxiques, le psychisme, les champs visuels, la sensibilité. On reconnait trois
composantes de cette atteinte, à savoir l hypertonie, les syncinésies et les paralysies.

10
 Hémiplégie se caractérise par un trouble de la commande, accompagne de troubles du
tonus (spasticité), et par la présence de mouvements anormaux (syncinésie). Les cliniciens
distinguent : des signes « positifs », réponses reflexes anormales (signe de Babinski),
spasticité (qui apparait plus tard), spasmes, clonus, mouvements dyscinétiques ; des signes
« négatifs » : déficit musculaire, perte de dextérité et fatigabilité.

La spasticité n'est pas toujours un symptôme délétère. Par exemple, chez

l'hémiplégique marchant, une spasticité du triceps sural pourra permettre la station debout,
l'exagération du réflexe d'étirement lui donnant une force suffisante pour empêcher la chute
vers l'avant. La spasticité ne devra donc être traitée que si elle entraine une gêne
fonctionnelle.

En effet, le patient hémiplégique présente au membre supérieur (MS) des déficits qui
peuvent concerner : la commande motrice, la force, l’endurance, la proprioception et la
perception tactile, mais également des limitations d’amplitude articulaire et un
désinvestissement du membre. Ces déficiences évoluent dans le temps, en parallèle à
l’augmentation de la résistance au mouvement, caractéristique de la spasticité, qui devient
assez rapidement un élément important du tableau clinique (dans 20 à 30% des cas après
AVC) [3]

Les objectifs de la prise en charge du patient hémiplégique concernent la marche mais

également la récupération fonctionnelle du MS : l’amélioration des capacités de préhension
est un des enjeux majeurs de la rééducation post-AVC. Au-delà de tous les traitements
médicamenteux existants, le protocole kinesitherapique fait des progrès dans le traitement
précoce de l’AVC pour réduire les séquelles, bien que la spasticité. Durant cette prise en
charge, il faut encourager et motiver le patient, éviter le renforcement et surveiller la spasticité
[4].

Face a deux protocoles qui représentent un rôle très important en rééducation ; Le

concept bobath s’appuie sur le principe d’inhibition (de la spasticité) ,facilitation (du contrôle
volontaire) ainsi que la restauration des réactions posturales, cette approche
neurophysiologique ou neurocomportementale, son utilisation pratique généralisée encore de
nos jours ; approche globalement passive, vision unidimensionnelle du système nerveux
central, trop grande importance accordée au mouvement automatique au dépend du contrôle

11
conscient. Par contre, certaines parties de la pratique sont encore très reconnues et utilisées,
servant de base à d’autres types de rééducation ; La mobilisation avec étirement lent des
muscles spastiques, Importance accordée au contrôle postural, La séquence de redressement
comme terrain de mise en situation variée des acquisitions motrices. Ce type de rééducation
met l’accent sur la recherche de la qualité du mouvement (mouvement dissociés), pour mettre
en évidence le positionnement global du corps, le positionnement segmentaire, Le
redressement et Les stimulations sensorielles tactiles ou proprioceptives. Et
l’électrostimulation qui vise aussi à favoriser la récupération motrice la plus sélective
possible, proche de la motricité physiologique. Elle stimule la réorganisation fonctionnelle par
la plasticité cérébrale ainsi que l’inhibition de la motricité parasite (spasticité, syncinésie,
autres) .

La spasticité qui découle d’un AVC provoque une invalidité chronique,

l’électrostimulation peut être utilisée comme une intervention non
médicamenteuse efficace pour améliorer la spasticité et l’amplitude des mouvements de
patients [5].

12
 I. PROBLEMATIQUE

L’accident vasculaire cérébral est, selon la définition internationale, un déficit brutal d

une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire. Il survient
lors de l interruption brutale du flux sanguin cérébral, privant ainsi une ou différentes parties
du cerveau en oxygène, causant leur dysfonctionnement puis leur mort en quelques minutes.

L’AVC est la première cause d’handicap acquis chez l’adulte et la troisième cause de
mortalité en France. Touchant chaque année environ 130 000 nouveaux patients en France, l
AVC a un taux d’incidence multiplie par 2 tous les 10 ans âpres 55ans ; 25% des AVC
surviennent chez les moins de 65ans, et plus de 50% chez les personnes de 75ans et plus.
Apres un premier AVC, le risque de récidive est important, estime entre 30 et 43% à 5 ans [5].

Au Maroc, les AVC représentent 82%. Ce taux ne diffère pas de celui de la littérature
ou les AVC représentent 80%. Il constitue la troisieme cause de mortalité générale, dans les
pays industrialises, après les cardiopathies et les cancers, et la première cause d'handicap
physique acquis (37000 décès en 2003).

Chez un patient AVC on trouve pas mal de symptômes associe a la spasticité.

Premièrement, on a le reflexe myotatique n’est pas le seul groupe de reflexes a être libéré lors
d’une lésion du système nerveux central, responsable d’une perte du contrôle supra spinal. Il
est souvent présent chez les patients spastiques et peut faire l’objet dune approche
thérapeutique proche de celle de la spasticité. Deuxièmement, le déficit moteur et le trouble
de la commande motrice descendante : déficit de force, déficit de vitesse, déficit de sélectivité
delà commande motrice [6].

Troisièmement, les contractures musculaires qui se traduisent par des modifications de

propriétés biomécaniques intrinsèques des muscles conduisant a l’apparition de contractures
musculaires puis de rétractions musculaires irréversible, développant donc Le pied équin chez
le patient hémiplégique [7].

Et quatrièmement la dystonie spastique, chez certains patients, il est possible

d’observer des contractions permanentes ou un défaut de relaxation de certains muscles, Ce
type de symptômes est plus fréquent dans les lésions cérébrales diffuses (traumatisme
crâniens, SEP). Ils peuvent aussi être observes dans des atteintes plus focales (AVC), en
particulier au niveau des muscles intrinsèques de la main [6]

13
 L’électrothérapie est parmi les moyens de traitement les plus remarquables en
physiothérapie, cette dernière désigne l’ensemble des techniques physiques qui emploient
l’électricité dans un but thérapeutique, la base étant le courant électrique utilise directement
ou servant à produire des ondes mécaniques ou électromagnétiques. Electrothérapie possède
de diverses propriétés dont majoritairement celles a caractères antalgiques, sclérolytiques ou
excito –motrices.

Les courants de faible puissance appliques en surface de la peau de manière non

invasive (électrostimulation) sont utilises principalement en rééducation fonctionnelle des
traumatismes du système nerveux et dans d autres indications neurologiques, par des
kinésithérapeutes ou des physiothérapeutes.

Cependant, l’électrothérapie prend de plus en plus d’ampleur et très particulièrement

en neurologie : des patients qui présentent des incapacités lies a une déficience du système
nerveux, ou de l appareil locomoteur générant des douleurs neurologiques, seront le plus
concernes par cette application.

Des observations cliniques, notamment en pratique sur le terrain de stage, on permis

de répertorier les différents utilités de l’application des courants électriques en rééducation
neurologique, que ce soit concernant les neuropathies centrales ou périphériques.

En neurologie périphérique, le questionnaire a montre une approbation d un grand

nombre de kinésithérapeute quant a l efficacité de l’utilisation, autant sur le mécanisme de
régénération nerveuse sur un muscle dénervé que sur la restauration de la contractilité des
fibres musculaire ainsi que leur capital fonctionnel. (Indications majeurs en cas
d’amyotrophie neurogène périphérique par axonotmésis, neurotmésis, atteinte toxique des
troncs nerveux, etc.)

En neurologie centrale, il s’agit D'un muscle pratiquement sain, c est la commande

motrice qui est déficiente donc la problématique est différente.

La stimulation électrique fonctionnelle (SEF) est utilisé pour restaurer la marche des
patients atteints de paralysie ou de faiblesse musculaire liée a un accident vasculaire cérébral
ou a un traumatisme de la moelle épinière. Au début, l’objectif était de remplacer la fonction
neuromusculaire perdue . Puis on a constate que la marche assistée par la SEF avait des effets

14
thérapeutiques, dont l’amélioration de la force musculaire, de la fonction cardiovasculaire et
de la marche qui persistaient après l arrêt de la SEF [8].

La SEF est également utilisee pour éviter la diastasis afin de prévenir la subluxation
inferieure de l’épaule hémiplégique [9]et pour améliorer le mouvement de préhension et de
manipulation des objets. Une étude montre des résultats significatifs par rapport au groupe
témoin [8] .

Dans le cas des neuropathies centrales le sujet reste très controverse, les différentes
écoles ne sont pas en consensus quant aux différentes utilisations de électrothérapie,
particulièrement chez les patients présentent une spasticité, que beaucoup estiment son
aggravation systématique suite a l’application de courants électriques.

Ceci dit, chez l’hémiplégique de nombreux praticiens travaillent uniquement de

manière manuelle par la technique Bobath (Facilitations, techniques d’inhibitions…), pour
des résultats généralement assez probants selon la gravite de l’atteinte. D’autres estiment que
l’application de l’électricité a bel et bien une place incontournable dans le protocole de
rééducation en tant qu’adjuvant efficace.

Etant donne le nombre de contre-indications figurant dans l application de

l'électrothérapie, le scepticisme de certains praticiens reste justifiable, rappelons quelle a
comme contre-indications incluses : Prothèses – Ostéosynthèses – Agrafes – stérilet en cuivre
…

Les courants d électrostimulations de basse fréquence sont contre-indiques dans :

L’aire cardiaque et la région antérolatérale du cou – les lésions cutanées – les foyers
infectieux – En cas de grossesse, de phlébite – En présence D'un pacemaker ou Dun neuro-
modulateur [9].

N’oublions pas qu’un sujet hémiplégique représente souvent des troubles de

sensibilité, ce qui est considère comme contre indication a la pratique de l électrothérapie. Il
va falloir choisir les patients avec soin, de sorte que la gravite et le territoire de leur atteinte
soit assez réduits pour qu’ils ne représentent pas une sensibilité déficiente et par conséquents
soit aptes a servir l’étude sans danger.

15
 Il serait donc intéressant de cataloguer précisément quand et comment électrothérapie
est utile dans ces cas, et dans quelles circonstances ; en profitant méthodiquement et tout ce
quelle peut apporter sur les différents aspects du traitement que ce soit sur la sédation de la
douleur, la prévention des troubles orthopédiques, l’inhibition de la spasticité, tout en
esquivant les contre-indications et les applications pouvant causer une aggravation a la
pathologie.

C’est pour nous le point de départ d’une étude plus précise en comparant ces deux
techniques et chercher celle dont les résultats sont meilleurs.

16
 II. Revue systématique de littérature:

1. La question de recherche de la revue systématique de

littérature :

P Patient atteint d’un AVC (Hémiplégies)

I
(INTERVENTION Bo bath / Electrostimulation
ÉVALUÉE)
C Oui, comparaison entre ces deux techniques
(COMPARATEUR)
O Diminution de la spasticité et amélioration de la mobilité
(CRITÈRE DE
JUGEMENT

2. Description de la stratégie de recherche bibliographique :

- - Les bases de données consultées.

Base de Exemple Vocabulaire Couverture et particularités

données d’interface de contrôlé
recherche
Medline Pubmed MeSh une base de données bibliographique
regroupant la littérature relative aux sciences
biologiques et biomédicales. La base est gérée
et mise à jour par la Bibliothèque américaine de
médecine.
PEDRO Pedro.com Neura /Sydney une base de données de la physiothérapie
fondée sur les preuves. PEDro est une base de
données gratuite de plus de 47 000 essais
cliniques contrôlés randomisés (ECR), revues
systématiques et recommandations de pratique
clinique en physiothérapie.
CENTRALE TheCochraneLibary MeSh, seulement une collection de bases de données sur la
pour les articles médecine et d'autres spécialités de la santé
provenant de fournies par Cochrane et d'autres organisations.
MedLine

17
 - - Les critères d’inclusion et d’exclusion des références sélectionnées :

✓ Critères d’inclusion :

• Les études publiées à partir de 1998 jusqu'à 2019

• Les études ont été incluses dans la revue si elles utilisé un plan d'essai contrôlé
randomisé impliquaient des survivants d'un AVC
• Age de 60 à 80 ans
• Utilisé des TENS / stimulation somatosensorielle électrique, appliqué la
stimulation aux membres inférieurs et inclus au moins une mesure des résultats
sur les fonctions motrices des extrémités.

✓ Critères d’exclusion :
• Biais de publications sélectives des résultats non significatifs ou même
défavorables a une intervention expérimentale
• Les études étaient exclues si elles n'ont pas signalé la tendance centrale et / ou
variabilité du résultat d'intérêt et ont rapporté que l'intensité de la stimulation était
supérieure au seuil moteur.
• Déficit cognitif ou aphasie
• Insuffisance cardiaque
• Déficit orthopédique, médical ou neurologique supplémentaire

18
 - - Le nombre final des références sélectionnées selon le diagramme :

Références identifiées par Références supplémentaires

recherche sur bases de identifiées dans d autres
données sources (n=6)
Identification

(n =400 )

Références après suppression des doublons (n=80)

Sélection

Références sélectionnées (n=326) References exclues (n=280)

Articles en texte intégral exclus

Documents potentiellement avec les raisons (n=23)
pertinents identifiés et textes
complets évalués pour l'éligibilité 2 avec une autre méthode
Éligibilité

(n=46) d'intervention

5 n'étaient pas des essais cliniques

randomisés

10 des patients sans spasticité

3 n’ont pas evalué la spastcité

3 prise en charge dans un temps de

suivi inférieur à trois jours
Etudes inclues dans la synthese d'interventions
Inclusion

qualitative (meta-analyse) (n=23)

19
 3. Recension des écrits

En 2004 Cambier a définit le syndrome pyramidal comme l’association d un déficit

moteur, de réflexes ostéotendineux vifs et diffusés, dune hypertonie musculaire spastique, de
syncinésie de coordination, de modification de certains reflexes a point de départ cutané. Le
signe de Babinski qui est le plus spécifique de ces modifications des reflexes cutanés,
correspond sur le plan physiologique a la libération d un reflexe de flexion [10].

La spasticité constitue un symptôme parfois très gênant résultant d une atteinte du

système pyramidal et peut s associer a des douleurs, des Co-contractions, une perte de
dextérité et souvent une fatigabilité . La dépendance a la vitesse de l étirement dans la
spasticité est connue principalement depuis Charcot en 1863. Plus précisément, Winthrop
Phelps et de nombreux physiologistes ont rapporté également cette notion à la spasticité
pyramidale. Tardieu en 1954 a propose une méthode de quantification de la contracture
pyramidale et fut le premier à écrire des articles concernant l’augmentation du tonus chez des
patients neurologiques.

James Lance a propose en 1980 une définition de la spasticité dans laquelle la

dépendance de la réaction musculaire a la vitesse de l étirement devient le critère central. Il l’a
définie comme un trouble moteur caractérise par une exagération du reflexe d’étirement,
dépendante de la vitesse de l étirement, associe a une exagération des reflexes ostéotendineux
[11]

Décrite par Ashworth en 1964, et modifiée par Bohannon et Smith en 1986, cette
échelle est largement utilisée pour mesurer la spasticité dans la plupart des centres de
rééducation . En revanche, sa reproductibilité a été discutée puisque la résistance ressentie a l
étirement ne peut pas être liée exclusivement a des changements des reflexes associes a la
spasticité ou a des propriétés intrinsèques des muscles étirés.

En 1987, Bohannon et Smith ont publie un article décrivant l’Echelle d’Ashworth

modifiée, destinée à augmenter la sensibilité de l’échelle d’origine en ajoutant la cotation 1par
la résistance minimale sentie sur moins de la moitie de l’amplitude articulaire [6]

Les principes de l approche Bobath sont basés sur une vue particulière du contrôle
moteur et du mouvement. Spasticité, irradiation, réactions associées, reflexes primitifs sont
des problèmes qui doivent être contrôles dans le cas d’une lésion cérébrale dont les reflexes

20
toniques sont désinhibés et doivent être domines, chaque schème correspondant a la
coordination de la posture et du mouvement.

Le concept Bobath essaie pour inhiber la paralysie spastique [12] et les réactions pour
améliorer le mouvement volontaire des membres dans le but ultime de permettre des exercices
en situation fonctionnelle. [13]

Dans ce cadre, Bobath a énonce les conséquences néfastes du renforcement

musculaire et de l’entrainement excessif chez les patients hémiplégiques. Ces actes inadaptés
peuvent renforcer les reflexes toniques et par la suite augmenter la spasticité [14]

Des études récentes montrent une augmentation de la raideur passive des muscles de
patients spastiques après AVC, du fait de la modification du collagène tissulaire et des
tendons (Hufschmidt and Mauritz, 1985 ; Sinkjaer et al. 1993), d’une augmentation de la
raideur intrinsèque des fibres musculaires (Berger et al.1985) et dune diminution du nombre
de sarcomères (Hufschmidt and Mauritz, 1985). Ces transformations sont responsables de
l’apparition de phénomènes de contractures musculaire [6]).

Par contre, d’autres études ont démontré que l’électrostimulation pouvait faciliter le
réapprentissage des taches motrices telles que la marche ou la préhension, ainsi que contribuer
a une augmentation de l’excitabilité corticale. On peut donc penser que cette intervention peut
faciliter la réorganisation du cortex moteur.

Westerlund et Al. Ce sont centres sur l'activité de l électro myographie de muscle

agoniste ( muscle gastrocnémien médial) et antagoniste ( le muscle tibial antérieur) après un
exercice de drop jump . Il a été démontré que l’activité élèctromyographique du muscle
agoniste plus que du muscle antagoniste. Ce résultat prouve une adaptation neuromusculaire
après des séances répétées de CCE. (3 séances par semaine pendant 3 mois ). Dans la même
étude, ces auteurs ont évalue la force maximale développée par le poignet après la CCE.
L’activité élèctromyographique , des fléchisseurs du poignet (muscles agonistes) et des
extenseurs du poignet (muscles antagonistes) , est augmentée après la première séance et
après 3mois de CCE et ce même si la force proprement dite de l’activité du poignet reste non
significative [15]

Kido Thomson et Al [8] en 2004 ont étudié les effets à courts terme de la SEF
appliquée sur les fléchisseurs et extenseurs de cheville au cours de la marche sur la promotion

21
de la plasticité cérébrale chez des volontaires sains. Des effets positifs ont été mis en
évidence .

Toujours au membre inferieur , Everaet et al, en 2010, se sont intéressés a déterminer

les effets de l’application d’une SEF au long cours chez les patients présentant un déficit des
releveurs conséquences de diverses pathologies neurologiques touchant le système nerveux
central sur les connexions corticaux-spinales. Les auteurs concluaient que l’utilisation
régulière de la SEF dans cette indication renforçait l’activation des aires corticales motrices et
des voies descendantes.

Ces résultats sont en accord avec des accords avec des travaux plus récents de Niazi et
Al. [8]qui ont teste sur 8 volontaires sains un système qui déclenche une SEF provoquant un
mouvement de dorsiflexion du pied à l’aide d’interface humain-machine : les potentiels
corticaux produits par l’imagerie mentale du mouvement sont détectés par le système qui
déclenche ensuite la SEF.

L’excitabilité du cortex moteur correspond au muscle tibial antérieur était mesurée

avant et après l’intervention par P.E.M . L’amplitude des potentiels augmentait de 53 pour
cent par rapport aux valeurs antérieures après intervention, montrant ainsi une augmentation
de l’excitabilité corticale.

Concernant le membre supérieur, la aussi les études retrouvent des résultats

satisfaisant. Tarkka et Al [16]ont montre que la SEF appliquée au membre superieur pour
aider à réaliser des mouvements d’ouverture /fermeture chez des patients Post-AVC pouvait
augmenter l’excitabilité corticale parallèlement a un bénéfice sur la fonction. De même, Barsi
et Al [17] ont étudié l utilisation de la SEF combinée à une activation volontaire lors des
mouvements volontaires chez 25 sujets sains. Une augmentation de l’excitabilité corticale
était notée après réalisation d’exercices associant SEF et mouvement volontaires, alors que le
mouvement volontaire seul ou la SEF seule restaient sans effet.

- Le but de la recherche :

Les objectifs de cette recherche sont :

• Palper l intérêt de l électrothérapie et l importance du protocole Bobath dans le

protocole de rééducation sur la lutte contre la spasticite d un sujet hémiplégique.
• Comparer les deux techniques et démontrer celle dont les résultats sont meilleur.

22
 - Les questions :

• L’électrothérapie est-elle un volet indispensable au traitement, un adjuvant ou un

élément dont l apport ne change rien au résultat final confère par le travail manuel
uniquement ?

4. Méthode et matériels

- Type de l’étude :

Cette étude est une étude bibliographique basée sur 20 articles. Elle décrit
l’intérêt de la kinésithérapie dans la récupération de l’autonomie et la diminution de la
spasticité des patients hémiplégiques à travers une comparaison de deux types de
rééducation : la première comprend la méthode de Bobath et la deuxième par
l’électrothérapie.

- Population cible :

La population cible de l’étude concerne les patients ayant subi un AVC et ayant
comme conséquence une hémiplégie.

- Type d’échantillonage :

L’échantillonnage est probabiliste accidentel, c’est à dire chaque membre d’une

population a une chance égale d’être inclus a l’intérieur de l’échantillon. Notre étude est issue
d’une cohorte de 23 études qui ont un âge moyen de 70 ans. Le 1er groupe bénéficiera de la
méthode de Bobath tandis que le 2eme groupe aura à suivre le protocole selon
l'électrothérapie en tant que rééducation.

- Considération éthique :

• L’anonymat des données et des participants a été faite.

• Les patients concernés ont été informées de la réalisation d un traitement par
électrothérapie.
• Un consentement éclairé avec un accord oral a été obtenu auprès de toutes les
patientes ayant participe à cette étude.

23
 - Matériels et outils de collecte de données :

a. Matériel :

• Goniomètre : mesure d’angles

• Mètre ruban : chiffrer les amyotrophies
• Appareil d’électrothérapie (zimmer) avec électrodes et gel conducteur
• Table Bobath : pour le travail du protocole d’inhibition selon Bobath
• EVA : Echelle visuelle analogique pour chiffrer la douleur
• Sacs de sable

b. Outils de collecte de données :

• Le bilan type :

- Interrogatoire :
Nom, âge, profession, Mode de vie du patient, les plaintes, les projets, taille, poids, loisirs.

- Dossier médicale :
Histoire de la maladie, type d’hémiplégie, antécédents…

- Bilan Cutané trophique vasculaire :

L’atteinte neurologique entraine une immobilisation et une perte de sensibilité générant

des risques importants d’escrares. La peau est fragilisée par des phénomènes trophiques et
vasculaires. En phase aigue , les troubles thromboemboliques ne sont pas rares , mais
deviennent exceptionnels au delà de six mois. Enfin, l’immobilisation et la lésion engendrent
des risques ostéoporotiques importants. Il va falloir évaluer le plan cutané, la topicité
musculaire , vasculaire et lymphatique [6].

24
 - Bilan de Douleur :

Le point de départ de la douleur du membre supérieure est le plus souvent l’épaule

douloureuse est la complication la plus fréquente de l’hémiplégie après un AVC ; sa
prévalence est de 70% [18].elle apparait des les 2 premières semaines après l’AVC chez 25%
d’hémiplégiques. Les complications du MS les plus fréquentes sont : les sub-luxations Gléno
humérale antéro- inf (SGHAI), le syndrome douloureux régional complexe 1 (SDRC) mais
également la capsulite rétractile et la lésion de la coiffe des rotateurs [19], Ces différentes
complications peuvent être corrélées aux douleurs d’épaule et autres articulations du MS . La
douleur constitue un réel obstacle à la rééducation : retard dans la récupération motrice et
aggravation du pronostic fonctionnel [20] [21].
Selon Bender, l’épaule douloureuse de l’hémiplégique peut se diviser en 4 classes [22]:
- Douleur d’origine articulaire (sub-luxation -déficit des muscles de la coiffe des
rotateurs)
- Douleur d’origine musculaire (spasticité)
- Douleur par altération sensitive d’origine centrale
- SDRC
- Pour évaluer la douleur, on va utiliser l échelle visuelle analogique (EVA).

Figure 1:Echelle visuelle analogique

25
 - Bilan Morphostatique :

Evaluer la statique du patient et mettre en évidence les attitudes vicieuses (les

membres atteints).

- Bilan articulaire :

Au niveau articulaire, une raideur et une limitation sont tres souvent objectivees. Les
causes de ces déformations neuro-orthopediques peuvent etre multiples : une
hypoextensibilite musculaire, une spasticite, une raideur liee a l’immobilisation. Quand l
atteinte neurologique et purement flasque, l hyperlaxite peut etre problematique vis-à-vis du
manque de limite musculaire au mouvement.On va donc devoir effectuer un bilan articulaire :

✓ Quantitatif : évaluer les amplitudes articulaires et la mobilite globale et

analytique a l’aide d un goniomètre .
✓ Qualitatif : bilanter la qualité du mouvement

- Bilan Musculaire :

o Atteinte cérébrale :
➢ Hémicorps sain :
▪ Contracture : douleur a la palpation, douleur à l’étirement, douleur à la
contraction
▪ L’hypo extensibilité : étirement
▪ L’amyotrophie : mesures centimétriques par un mètre ruban
▪ Force : Break test
▪ Stabilité active des articulations, maintien posturale.

o Hémicorps atteint :
➢ (Recherche des muscles non paralysés) chercher les muscles flasques et ceux qui
sont spastiques puis évaluer par le CHAF sans déclencher une hyper réflexivité.
o Atteinte médullaire :
▪ Territoire sus lésionnel
▪ Territoire lésionnel
▪ Territoire sous lésionnel

26
 Ces bilans sont nécessaires pour mesurer une évolution mais également pour
comprendre des attitudes, déformations orthopédiques et/ou gène ou aide dans les transferts et
activités de la vie quotidienne (AVQ)

- Bilan Neuro-moteur :

✓ Les signes neurologiques : Afin de différencier entre une atteinte centrale et/ou
périphérique
▪ Babinski : réponse en extension dorsale du gros orteil lors de la stimulation de la
plante du pied alors que la réponse normale est la flexion de celui-ci. Annexe (1)
▪ Hoffman : flexion forte du majeur entraine une flexion de l’index.
▪ Rossolimo : après avoir percute la face plantaire de la deuxième phalange ca
entraine une contraction des fléchisseurs.
- Bilan moteur :

✓ Motricité automatiques :
▪ Réactions parachutes.
▪ Maintien postural.
▪ Dissociation du mouvement.
▪ Coordination (synergie)
▪ Reflexes osto-tendineux (ROT) : abolis, vifs, diffus, poly cinétiques.

✓ Motricité volontaire :
Pour bilanter la motricité volontaire, on évalue globalement la force par des
mouvements sur ordre selon la cotation de Held et Pierrot-Desseilligny [23]Annexe (2)

27
 ▪ Epreuve de Barré et de Mingazzini :

Figure 2:Epreuve de Barré et de Mingazzini

✓ Spasticité :

La spasticité est caractérisée comme un trouble moteur du a exagération ou une

augmentation de la vitesse du reflexe ostéotendineux. C’est l’une des composantes du
syndrome pyramidal qui y associe le déficit moteur et la perte de sélectivité du mouvement.
La spasticité peut induire un gène fonctionnelle c’est pourquoi il est essentiel de l’évaluer
pour en prendre compte lors de la prise en charge des patients [24].
On a choisi l échelle d’Achworth et de Held et Tardieu pour bilanter la spasticite dans toutes
les revues choisis parce qu’elle plus sélective et présente trois dimensions : Vitesse, Intensité
et course [25].Annexe (2) Annnexe (3).

✓ Syncinésie :

C’est une contraction involontaire de muscles suite à des mouvements volontaires ou

automatiques d’autres muscles. On différencie entre une syncinésie d’imitation, d’effort et de
coordination.

28
 - Bilan de la sensibilité :

La fonction sensitive peut être lésée dans ces composantes superficielle et/ou
profonde. Le manque de sensibilité engendre un handicap majeur pour le patient puisque les
conséquences fonctionnelles peuvent être lourdes : une incapacité a la marche chez ces
patients neurologiques incomplets, des points d’appuis pouvant engendrer une escarre, des
brulures non ressenties par exemple.
Il faut d’abord expliquer le bilan en détails les yeux ouverts afin d’éviter de biaiser
les résultats avec des réponses erronées dues a une mauvaise compréhension des consignes.
Demander au patient de garder les yeux fermes pour plus de concentration.
Le patient doit signaler, lorsque nous l’interrogeons, s’il sent ou non que nous
exercions un contact sur sa peau, si oui le localiser et définir le type de sensation provoqué.

✓ Sensibilité superficielle :

Nous insistons sur les paumes de mains dont la sensibilité participe à la préhension et
la plante des pieds qui influence l équilibre et la marche :

▪ Sensibilité subjective : picotements, décharges électriques, fourmillements…

▪ Sensibilité objective :
- Sensibilité thermo-algique : Nous testons la sensation de douleur par des pincements, le chaud
et le froid. Ces troubles s’ils sont présents peuvent augmenter le risque d’escarres et de
brulures notamment pendant la toilette.
- Protopathique : la sensibilité protopathique ou tact grossier par des touchers avec une gomme
de crayon
- Épicritique : la sensibilité épicritique ou tact fin est évaluée par simples contacts avec une
mine de crayon ou un cure-dent.

✓ Sensibilité profonde consciente :

Une altération de la sensibilité profonde au niveau du membre supérieur provoque

des troubles de la préhension et au niveau du membre inférieur des troubles de l’équilibre et
de la marche.

29
▪ Statesthesie : la statesthésie est d’abord analysée de manière globale au membre
supérieur par le test de préhension aveugle et au membre inférieur par la description
verbale de différents positionnements de l’hallux. Puis, nous évaluons la statesthesie
de chaque articulation cote droit hémiparétique en plaçant le membre dans une
position et le malade doit la reproduire en controlatéral.
▪ Baresthésie
▪ Kinesthésie : la kinesthésie est testée par la description du mouvement que nous
effectuons et sa localisation.
▪ Palesthésie

✓ Autres signes :
▪ Apraxie : impossibilité de réaliser des mouvements complexes.
▪ Agnosie : incapacité à reconnaitre les objets, elle peut être visuelle, auditive ou tactile.
▪ Aphasie : trouble de langage

- Bilan Fonctionnelle :

▪ Activité de la vie quotidienne (AVQ)

▪ Mode de déplacement : fauteuil roulant, canne, déambulateur, sans aide de marche…
▪ NEM (niveau d’évolution motrice)
▪ Equilibre :

o Echelle d’équilibre de BERG. Annex(4)

o Equilibre postural assis selon le score de Bourgés (EPA)
Annex(5)
➢ Equilibre postural debout selon le score de Bourges (EPD)Annex(5)
➢ Test de Tinetti : Elle est un peu plus longue, mais plus précise que le
«Get up and go test ». Ce test analyse l’équilibre au cours de diverses
situations de la vie quotidienne, ne nécessite pas d’expérience
particulière de l’examinateur ni de matériel spécifique. Il a été validé
par rapport a des épreuves de posturographie et présente une sensibilité
et une fiabilité satisfaisantes. Différentes études ont pu montrer que les
personnes qui présentent des anomalies au test de Tinetti ont en général
un risque de chutes plus élève. Annexe(6)

30
▪ Marche :
o -Test des dix mètres de marche. Annexe(7)
o -Get up and go Test : évalue les transferts assis, debout, la marche et les
changements de directions du patient . Cette épreuve a été validée par
comparaison des résultats avec ceux d une étude posturographique de l équilibre
statique. Annexe(8)
o -Préhensions et gestes fonctionnels du membre supérieur.

-Index de Barthel : l indice de Barthel (IB) mesure l étendue du

fonctionnement indépendant et de la mobilité dans les activités de la vie
quotidienne (AVQ) c-à-d. se nourrir, prendre un bain, soins personnels,
s’habiller, continence intestinale, continence vesicale, faire sa toilette,
transfert a partir d’une chaise, marcher et monter les marches. L’indice
indique aussi le besoin d’assistance en matière de soins. L’indice a été
élabore dans l optique d'être utilise en réadaptation auprès de personne
ayant subi un AVC ou présentant des troubles neuromusculaires ou
squelettiques. Annexe (9)

III. Résultats
- Nombre d’études :

Nous avons trouvé 23 études au total grâce a la base de donnée Medline . 8 articles
ont été obtenus grâce aux mots clés : Bobath rehabilation – spasticity et stroke ; 14 articles
avec électrostimulation, physiotherapy practice in stroke rehabilation.

Vingt trois articles ont été identifies, comme des revues de la littérature ou méta-
analyses

Nous avons choisi de classer ces études selon le type de rééducation utilise :
l’électrostimulation, technique de Bobath

31
 - L’électrostimulation et spasticité :

Selon la littérature, la spasticité serait diminuée par le biais de l’innervation réciproque ; il

existe deux hypothèses venant alimenter cette idée :

a. La stimulation des fibres sensitives Ia inhiberait les motoneurones antagonistes.

b. La stimulation des fibres du groupe 2 provenant des fuseaux neuromusculaires
(FNM), augmenterait l’activité des motoneurones gamma.

L’activité gamma accrue activerait en retour les FNM et les fibres Ia, stimulant les
motoneurones alpha du muscle visé par électrostimulation et inhibant ceux des muscles
antagonistes.

Des études récentes suspectent aussi l’implication des fibres Ib (provenant des récepteurs
tendineux de golgi) dans cette inhibition.

De part cet aspect physiologique nous pouvons donc soumettre l’hypothèse qu’en jouant sur
la structure musculaire ici le tibial antérieur nous avons toutes les raisons de croire que ces
stimulations tendraient à diminuer l’hypertonie du muscle antagoniste donc du triceps sural.

La relation agoniste/antagoniste au niveau de segment jambier est importante car elle permet
dans un premier temps le relâchement du triceps sural au moment de l’attaque du talon, et si
la synergie entre les différentes structures est respectée, les quartes roulements du pied
(talonnier, talaire, metatarsien et phalangien)

L’électrostimulation serait donc une technique agissant directement et indirectement sur deux
structures :

• Le muscle tibial antérieur qui peut présenter un déficit de force ou une paralysie
• Le muscle triceps sural dont la spasticite serait diminué par le biais d’une inhibition
dont l’origine proviendrait de la sollicitation de l’innervation réciproque.

32
 - Bobath et spasticité :
B. Bobath met en place une technique de rééducation sensori-motrice construite à partir de
d’observations et d’expériences de traitement des patients cérébro-lésés (hémiplégies et IMC).

1) Partenariat MK / Patient :

• Le MK observe les dysfonctionnements et les gènes au mouvement et propose un

guidage, des stimulations pour obtenir une activité gestuelle dépourvue de parasitages
(troubles du tonus, réactions pathologiques telles les syncinésies, incoordinations..).
En matière de guidage, le MK propose soit une inhibition des mouvements parasites,
soit une facilitation de la production motrice, par des positionnements spécifiques.
• Le patient répète activement les mouvements et apprend en développant une boucle
d’apprentissage interne.
2) Description de la technique :
Le rééducateur travaille sur plusieurs axes :

a) le positionnement global du corps :

Chaque positionnement de l’ensemble du corps du patient (au lit, au fauteuil, en
rééducation et dans toute activité) est reconsidéré comme « occasion
d’apprentissage».
Le SNC imprime une configuration corporelle maintenue dans chaque position.
La rééducation cherche à installer le patient le plus longtemps possible dans les
positions les plus éloignées de celles modelées pas les schémas pathologiques
(spasticité, syncinésie…) ; Faire varier ces installations est un acte rééducatif en soi :
chaque position est apprentissage d’une certaine répartition du tonus et de sensations.
Travailler à partir du plus grand nombre de positions gérables sans douleur, sans effort
excessif et sans apparition d’hypertonie et de mouvements parasites permet de
diversifier les stimulations reçues et les situations de maintien postural comme de
mouvement.

b) le positionnement segmentaire :

- Développé essentiellement à partir de la notion de « points-clés d’inhibition» : il

s’agit de parties du corps dont le positionnement a une influence sur la répartition
segmentaire voire globale, du tonus (diminue la production de la spasticité). Ils sont

33
 centraux, proximaux ou distaux et ouvrent les portes de l’inhibition. Même si aucune
argumentation neurophysiologique ne vient expliquer leur action, ils sont
classiquement décrits (l’observation clinique fait dire à Mme Bobath qu’ils sont
efficaces). Ils sont à rechercher pour chaque patient ; leur action varie avec le temps.
Ils permettent d’installer, de préparer et guider.
Au cours du mouvement, ils représentent une zone de contrôle, de soutien et de
conduite du geste.
Les points clés :
Au MS :
Point clé proximal : ABD sonnette ext omoplate
Point clé distal : Extension des doigts et ouverture 1ere commissure
Au MI :
Point clé proximal : Antépulsion de l’hémi bassin
Point clé distal : Extension des orteils et ABD 1er orteil
Au tronc :
Point clé cervical : placement en Avant ou en Ar de l’axe rachidien induit une
Flex ou Ext des membres.
Point clé Lombaire : idem
La dissociation des ceintures a une action inhibitrice sur les muscles du tronc et
donc influence le tonus et la position des membres
- la production du mouvement est facilitée par l’utilisation des différentes réactions
automatiques acquises lors du développement du SNC. Ces réactions connues du kiné
(réactions de redressement, réactions toniques, réactions d’équilibration… voir
annexe) sont utilisées pour aider le patient à produire de la motricité volontaire.
- Lors de l’apprentissage : le positionnement segmentaire, sous l’action des points-
clés, est d’abord maintenu, puis peu à peu obtenu ; la progression se fera du proximal
vers le distal, d’abord dans les zones éloignées du déclanchement de la spasticité vers
les zones de plus grands déclanchement, et ceci en passant progressivement d’une
régulation externe vers une boucle de régulation interne.

Ce travail de placement actif des segments est ensuite répété, comme autant de séquences
successives permettant de reconstruire un dessin cinétique.

34
 Le mélange d’inhibition/facilitation dans l’obtention du maintien d’une position ou dans la
réalisation d’un mouvement tient du guidage du MK, laissant toute sa place à la notion d’essai
erreur et de boucle interne d’apprentissage.

- Dissociation et sélectivité : 2 notions importantes dans l’apprentissage du

positionnement segmentaire.
Selon la conception du fonctionnement de SNC, lors d’une lésion cérébrale le SNC libère des
mouvements en bloc, peu sélectifs souvent stéréotypés, aussi bien dans la commande
volontaire que dans la coordination des mouvements.
Pour améliorer ce dysfonctionnement, le MK recherche tout type de dissociation.

* Dans un premier temps dissociation axiale du corps pour reconstruire la posture,

Dissociation droite-gauche et haut bas, recherche de symétrie et d’asymétrie.

* Au niveau des membres une sélectivité de plus en plus fine est recherchée en reliant
chaque mouvement segmentaire obtenu à un dessin cinétique plus global voire à
l’ensemble du corps.
L’interaction inhibition/facilitation joue son rôle maximal. On demande La concentration
maximale du patient.

c) Le redressement :
Le redressement progressif est recherché à travers une recherche d’appuis et une mise en
Charge. Le terrain d’apprentissage de ces 2 modes de fonctionnement est la séquence de
Redressement. Elle représente des situations variées d’entrainement.
- La recherche d’appui favorise et améliore la rigidification des éléments en appui :
• appui sur MS : augmentation du tonus et du contrôle des extenseurs du coude
• appui sur MI : augmentation du tonus et du contrôle de l’extension du genou
Du fait de la réaction positive de soutien et la réaction de redressement à la pesanteur. Mais
la rigidité doit aussi pouvoir se défaire (réaction négative de soutien).
Le MK et le patient doivent obtenir une alternance de charge et de décharge conduisant à
une action contrôlée de charger plus ou moins un segment de façon à s’adapter à l’activité
en cours.

- La mise en charge est la suite logique de la recherche d’appui : la mise en charge

35
Unilatérale libère la motricité controlatérale à l’appui et entraine un jeu de dissociation
droite/gauche nécessaire à l’équilibration.

- La séquence de redressement (version réduite des NEM=8) permet au patient de

Réinvestir les ajustements posturaux et les réactions d’équilibration qui sont préalablement
Guidés par le MK (manuellement ou visuellement).

Il s’agit d’un réglage permanent entre la tenue de position (ajustement posturaux), le

travail en limite d’équilibre (réaction d’équilibration), le passage d’une position à l’autre
(contrôle volontaire + ajustements posturaux + réactions d’équilibration et de protection) et
guidage qui évitent les mouvements anormaux et modulation par les sensations perçues
lorsdel’exercice.

36
 Présentation des tableaux :

Auteurs Nombre Age Date Type Type de Traitement durée /intensité Résultats
de (ans) de de rééducati
sujets l’AV lésio on
C n
Fatemy, E. (2008) [26]

40 42 à 65 4 20 D Electro 9 minutes de stimulation -La force musculaire a également été

Bakhtiary, A. H., &

ans mois électrique sur les muscles augmentée de manière significative

20 G
à 5 dorsi-fléchisseurs a été
- Le changement moyen de la tonicité
mois appliqué à groupe pour 20
musculaire des fléchisseurs plantaires
séances par jour. (100Hz,
200µs)
Pagnussat, A [27]. de S., & Plentz,
Marcolino, M. A. Z., Hauck, M.,

360 50 à 75 3 Electro 4 séances de 3 × 15 minutes -TENS basse fréquence a montré une

Stein, C., Schardong, J.,

ans mois (au max) par semaine pendant amélioration légèrement plus grande que haute
R. D. M. (2018).

à 6 6 semaines. (100Hz, 200µs) fréquence

mois
-RÉHABILITATION La stimulation nerveuse
électrique transcutanée en tant que traitement
supplémentaire aux interventions physiques
peut conduire à une réduction supplémentaire
de la spasticité chronique post-AVC

37
Hombali, A., Mullick,
A., N, M., &Solomon,
30 45 à 65 5mo 13D Electro 15 minutes 5 fois par semaine -la TENS en tant que complément est efficace
Veluswamy, S.K.,

J. M. (2018). [28]
Mahmood, A.,

ans is (100Hz, 200µs) pour réduire la spasticité des membres

17G
inférieurs lorsqu'elle est appliquée pendant plus
de 30 minutes sur un nerf ou un muscle du
ventre chez les survivants d'un AVC
H., & Xie, G. (2018). [29]
Lin, S., Sun, Q., Wang,

50 3mo Electro 30 minutes 4 fois par semaine -Augmentation de la vitesse de marche

is a (100Hz, 200µs)
-Amélioration de l'équilibre statique avec les
6
yeux ouverts ceci revient à la diminution de la
mois
spasticité

- aucune influence sur l'équilibre dynamique

15 Environ 5G Electro 30 minutes par jour pendant 5 -La stimulation nerveuse électrique
Park et al. 2014 [30]

les71.2 jours (100Hz, 200µs) transcutanée est associée à une spasticité

10D
0 ans considérablement réduite

38
Kwong, P. W., Ng, G.

Ng, S. S. (2017). [31]

Y., Chung, R. C., & 60
45 à 60
4 à 6
45G
Electro
60 minutes par jour (100Hz,
-TENS a réduit la spasticité des fléchisseurs
mois plantaires parétiques, mesurée à l'aide de
ans 15 D 200µs)
l'échelle d'Ashworth modifiée et l'échelle de
spasticité composite (CSI) Annexe (11).

-Amélioration de la capacité de marche.

Chen SC, Chen YL, Chen

24 41 à 69 10 15G Electro 20 min de l’ES une fois par -Démonstration d’un moyen de supprimer la
ans mois jour, 6 jours par semaine spasticité au niveau d'un site métamérique et
9D
pendant 1 mois. (100Hz, 200µs) d'augmentation efficace de la vitesse de marche
en appliquant l’ES sur la jonction muscle-
tendon des muscles gastrocnémiens spastiques.
CJ [32]

Application de
Robinson, C., Sbruzzi, G., &

29 La 4 à 6 Electro l'électrostimulation sur les - Une réduction de la spasticité et une

Stein, C., Fritsch, C. G.,

membres inférieurs ou
Plentz, R. D. M. [33]

moyenn mois augmentation des amplitudes articulaires

supérieurs, quelle que soit la
e de 70 posologie de NMES et
comparaison avec un graoupe -Le NMES combiné à d’autres modalités
ans
temoin non exposé à d’intervention peut etre considérée comme une
l’électrostimulation .
option de traitement qui améliore la spasticité et
l’amplitude des mouvements chez les patients
après un AVC.

39
Ruth N Barker , Sandra G
Brauer, Richard G 42 40 à 72 4 à 6 Electro 12 séances d'une heure sur 4 Les deux groupes du bras SMART ont démontré
Carson [34] ans mois semaines des améliorations significatives dans toutes les
(NMES)
mesures de déficience et d'activité après
l'entraînement et surtout sur la spasticité des
muscles.
Golaszewski , Eberhard
Petra Bauer , Carmen

40 4 à 6 20 G Electro 20 min 3 fois / semaine pendant Le cyclisme actif assisté par FES semble être
Koenig , Friedemann
Krewer , Stefan

mois 4 semaines. une intervention prometteuse lors de la

[35]Müller

20 D (FES)
rééducation des patients victimes d’un AVC

31 50 à 75 Electro cinq fois par semaine pendant le programme d'exercices neurophysiologiques

Ahmet Boyaci , Oya

Yildiz, Fusun Ardic

Sarsan, Necmettin
Topuz, Hakan
Alkan, Merih
Ozgen, Ayse

ans 45 minutes pendant 3 semaines. a efficacement amélioré la récupération motrice

et fonctionnelle et à la diminution de la
spasticité des survivants d'un AVC

40
David G Embrey , Sandra L Holtz, Gad
Alon, Brenna A Brandsma, Sarah 28 Environ 3 à 6 14G Electro L'intervention «A» comprenait Les deux groupes se sont améliorés de manière
les 60 mois 3 mois de port du système FES, significative sur toutes les mesures des résultats
14 D (FES)
qui s'activait automatiquement primaires (mobilité- spasticité et marche)
Westcott McCoy [36]

pendant la marche pendant 6 à

8h / j, 7j / semaine, plus la
marche 1h / j, 6j / semaine.
L'intervention «B» comprenait
3 mois de marche 1h / j, 6j /
sem. sans FES.

24 Environ De 4 12 G Electro -Btx A + Stimulation électrique L'essai contrôlé par placebo favorise le concept
S Hesse , F Reiter, M Konrad, M T

les 60 à 6 = groupe A selon lequel la stimulation électrique améliore

12D
ans mois l'efficacité du BtxA dans le traitement de la
-Btx A (B)
aprés spasticité chronique des fléchisseurs des
Jahnke [37]

l’AV -placebo + SE (C) membres supérieurs ce qui veut dire que le

C meilleur traitement a été observe par le groupe
-placebo (D) (A) qui a beneficiee de Btx (A) et de la
stimulation électrique .
.

41
 46 De 50 à 3 à 6 Electro 30 minutes, 5 jours par semaine Les preuves de la SEMM de l’entrainement à la
70 ans mois pendant 3 semaines surface de l’électromyogramme en série, de
l’entrainement sur tapis roulant soutenue par le
poids corporel, de la thérapie par le mouvement
induit par la contrainte du renforcement et
Logan [38]

l’entrainement d’endurance sont examinés en ce

qui concerne la gestion de la spasticité, par
conséquent, l’amélioration des compétences
fonctionnelle principalement la réduction de la
spasticité.

Tableau 1 : Les articles selon la technique d’électrostimulation

42
 Nombre de Age (ans) Date de Type de Type Traitement Résultats
Auteurs
sujets l’AVC lésion de durée /intensité
rééduc
ation

10 L’intervalle Bobath 10 séances de -Après le traitement, la réduction

NN ; Ansari et Al. [39]

de 60 ans traitement, 3 jours par significative de la spasticité a été

semaine cliniquement détectée telle que
mesurée avec l’échelle d’origine
Ashworth. L’amplitude active et
passive de l’articulation de la cheville a
été considérablement augmentée.
traités 50 min 5 j/7 - Si une tendance à l’amélioration plus
18 L’intervalle 3 à 8 mois 8G Bobath pendant quatre importante de l’appui sur le membre
Bale M, Strand LI. [40]

de 55,2 ans semaines trois jours par inférieur gauche est observée dans le
10D semaine : renforcement groupe I, elle n’est pas significative.
des membres inférieurs - Une amélioration significative est
; deux jours : travail des observée dans sept des neuf variables
activités de la vie mesurées dans le groupe I pour trois
quotidienne et des seulement dans le groupe C.
membres supérieurs ;
entraînement selon la
technique de Bobath.

43
Dias et al., 2007 [41] 40 40 à 69 ans 4 à 6 mois Bobath deux groupes : 40 min 5 - Il existe une progression significative
après j/sem. pendant quatre sur presque toutes les variables dans
AVC semaines avec la les deux groupes entre le début et la fin
technique de Bobath ; du programme de la spasticité . Le
un temps égal groupe I présente une poursuite
d’entraînement sur gait significative de l’amélioration à trois
trainer. mois sur les scores moteurs, mais pas
sur les scores fonctionnels de marche.
Une amélioration significative de
l’index de Barthel est retrouvée à trois
mois dans le groupe I, mais pas à
quatre semaines.

43 5 mois 23 G Bobath 20 minutes dans chaque - Les patients spastiques ont montré
Wang et al. 2005 [42]

séance de traitement une plus grande amélioration dans le

20 D
contrôle du tonus après 20 séances de
traitement Bobath et sur le Stroke
Impact Scale que ceux qui ont un
traitement orthopédique.

44
 2 65 à 71 ans 6 /7 1G Bobath La première a bénéficié Des améliorations dans ses
semaines de 30 séances de mouvements de la hanche et du genou,
1D
S Lennon (2001) [43]

après thérapie sur une période une réduction du tonus et une mobilité
l’AVC de 15 semaines. améliorée , spasticité diminuée.

La deuxième a
bénéficié de 28 séances
de thérapie sur une
période de 19 semaines.

-L’effet de la rééducation neuro-

Hiraoka, 2001 [44]

Méta- 50 à 70 ans 6 mois Bobath

développementale (type Bobath) est
analyse.
similaire aux rééducations standards et

14 ECC. a un effet moyen. EMG-BFB a un

large effet surtout sur la spasticité .
n = 937.

45
 Revue -Pas de preuve évidente pour affirmer
systématiqu 50 à 75 ans Bobath 30 min de rééducation
que les traitements neuro-
Paci 2003 [45]
e de la Bobath et 30 min de
littérature. développementaux soient les meilleurs
15 ECC marche sur tapis roulant
traitements de l’hémiplégie post-AVC,
(6 ECR). pendant 12 semaines
n = 653. sans pour autant tirer la conclusion de
non-efficacité.
-Le suivi à long terme (un à quatre ans)
Langhammer et Stanghelle, 2000 [46]

61 patients 50 à 70 ans De 4 à 6 Bobath

n’a montré aucune influence majeure
(G1 : n = 33 mois
des deux différents schémas
; G2 :
rééducatifs (Bobath, motor relearning).
n=28).
- Les résultats indiquent que le
programme de rééducation motor
relearning est préférable au programme
Bobath pour les patients à la phase
aiguë au niveau de la mobilité, la
spasticité.

46
 -À court terme, le concept Bobath est
40 patients L’intervalle 6 mois 20G Bobath Deux semaines de
le plus efficace pour retrouver la
hémiplégiqu de 60 ans séances d'entraînement
symétrie en position assise mais
Mudie et al., 2002 [47]

20D
es quotidiennes avec le
également avec le feedback et le
asymétrique traitement auquel le
groupe témoin sans rééducation. Pas de
s (quatre sujet a été attribué
résultat significatif avec le groupe
groupes
tâche orientée. Une généralisation de
n = 10).
l’attitude symétrique en position
debout est notée avec le groupe
feedback avec maintien à long terme.

Tableau 2 : Les articles selon la méthode Bobath

47
 Présentation des graphiques :

Caractéristiques d'âge
Homme Femme

45%
55%

Graphique 1 : Caractéristiques du sexe

Groupe 1 (bobath)
7
6
Douleur à l’ EVA

5
4
Groupe 1…
3
2
1
0
J0 J20 J40 J60 J80

Graphique 2 : Evolution de la douleur chez le groupe (1) suivant l’EVA

48
 Groupe 2 (electro)
7

6
Douleur à l’ EVA

3 Groupe 2 (electro)

0
J0 J20 J40 J60 J90

Graphique 3 : Evolution de la douleur chez le groupe (2) suivant l’EVA

2.5

1.5
Bobath
1

0.5

0
J0 J4 J6 J10 J14 J16 J18
Spasticité selon Ashworth

Graphique 4 : Evolution de la spasticité chez le groupe (Bobath)

49
 3

2.5

1.5
Electro
1

0.5

0
J0 J4 J6 J10 J14 J16 J18
Spasticité selon Ashworth

Graphique 5 : Evolution de la spasticité chez le groupe (Electro)

14

12

10

8
Electro
6 Bobath

0
0 4 8 12 16

Graphique 6: Evolution de la mobilité articulaire chez les deux groupes

(Chaque deux semaine)

50
Les groupes Fléchisseurs du Triceps sural
(spasticité selon coude
Ashworth)
Groupe 1 (Bobath) 1 2

Groupe 2(Electro) 2 1

Tableau 3: Comparaison des résultats d'évolution de spasticité entre le groupe (1) et le

groupe (2)

51
 IV. Discussion
1. Analyse des résultats :

Pendant la réalisation de ce mémoire, j’ai persuadé que j’ai développé mes

connaissances et je me suis adapté aux spécificités de cette étude.

Pour aborder le problème complexe de la physiopathologie de la spasticité, à la partie

inférieure les fibres musculaires du soléaire recevant leur innervation motrice des
motoneurones. Le fuseau neuromusculaire, dont les petites fibres motrices sont disposées en
parallèle avec les fibres extra fusoriales, reçoit une innervation motrice de petites fibres
Gamma.

De la zone centrale du fuseau prend naissance une fibre sensitive annulo spiralée dite
fibre LA. Qui va s’articuler avec les motoneurones, assurant le classique arc reflexe
monosynaptique .Le circuit composé du neurone gamma, du fuseau neuro musculaire, de la
fibre LA constitue la boucle gamma qui est sous le contrôle de nombreuses influences supra
spinales excitatrices et inhibitrices agissant sur les neurones alpha et gamma. Toute
augmentation de l’activité gamma entraine la contraction des zones polaires du fuseau et
sensibilise les récepteurs situés dans la zone centrale aux étirements imposés aux fibres extra
fusales.

A partir de cette étude, il est possible d’affirmer que la stimulation électrique et la

technique Bobath sont deux traitements complémentaires qui font partie de la prise en charge
de la spasticité. Ces deux traitements ont pour but une véritable modification des résultats
comparant à un travail d une technique seule séparée à l’autre, ceci changera le mode de vie
des patients en particulier en ce qui concerne la pratique d’une activité physique ou la
réduction pondérale.

Par ailleurs, l’électrostimulation a pas mal d’effet, qui sont au nombre de trois : des
effets excito-moteurs, sensitivomoteurs et neuromusculaires.

Les études selon l’approche de la technique d’électrostimulation ont révélé que la

stimulation électrique était efficace pour améliorer la vitesse de marche chez les patients
victimes d'un AVC et de diminuer la spasticité selon l’échelle Ashworth.

52
 Ainsi que le technique Bobath est indispensable et nécessaire dans le traitement
kinésithérapique du patient et pour cela dans cette étude, nous avons constaté que la
coordination entre ces deux techniques dans la prise en charge du patient hémiplégique
effectuera de meilleur résultat au niveau de la diminution de la spasticité.
Les résultats indiquent des résultats équivalents chez les patients recevant un traitement
d’électrothérapie ou chez les patients traités par la technique Bobath.

2. Comparaison de la littérature :

En 2011, Logan [48] fait le point sur les techniques de rééducation utilisées pour
optimiser au maximum la prise en charge de la spasticité. Il apparaît que la NMES améliore la
marche, les amplitudes articulaires actives et la fonction du membre supérieur tout en
réduisant la spasticité.

Elle peut être associée à d'autres techniques afin de les potentialiser. Plus
particulièrement, Hesse, en 1998, montrait que la NMES appliquée au membre supérieur
potentialisait l'effet de la toxine botulique chez l'adulte en post-AVC, permettant l'utilisation
de doses moindres.

La NMES améliorant la force musculaire et la sélectivité du mouvement, elle a été

combinée avec des orthèses à but fonctionnel. Dans le cadre de cette utilisation, une
diminution de la spasticité a été notée.

Smania et al. [49], en 2010, ont publié un article traitant des procédés de rééducation
dans la prise en charge de la spasticité. Parmi les différentes techniques retenues figurait
l'électrostimulation à visée motrice. Pour expliquer son effet sur la réduction de la spasticité et
au vu de la littérature, les auteurs avançaient plusieurs hypothèses : facilitation de l'effet
inhibiteur de la cellule de Renshaw sur le motoneurone alpha, inhibition réciproque des
antagonistes, augmentation du recrutement des fibres Ib et diminution de la sensibilité aux
stimulations tactiles.

L'électrostimulation à visée motrice semble intéressante tout particulièrement quand

elle est associée à des techniques de rééducation visant à inhiber la spasticité (approche de
Bobath). Les auteurs émettent également l'hypothèse que la possibilité de moduler l'intensité
de la stimulation et le site d'application pourrait moduler l'effet thérapeutique en fonction des
besoins du thérapeute.

53
 Albert et Yelnik [13], en 2003, se sont intéressés aux techniques utilisées en
rééducation pour le traitement de la spasticité. Ils notent que la stimulation est appliquée le
plus souvent sur les muscles antagonistes des muscles spastiques, plus rarement sur le muscle
spastique ou par stimulation directe d'un nerf. Plusieurs hypothèses sont proposées quand au
mécanisme d'action de l'électrostimulation sur la spasticité : augmentation de l'inhibition pré
synaptique IA, augmentation de l'inhibition réciproque avec une meilleure activation des
antagonistes et dés inhibition supra segmentaire. Ces hypothèses se recoupent donc avec
celles de Smania et al [50]précédemment citées. Une stimulation prolongée aurait également
un effet sur des modifications des propriétés viscoélastiques du muscle et sur le
développement d'unités motrices à contraction rapide.

Concernant les résultats obtenus dans les diverses études retenues, la SEF chez
l'hémiplégique appliquée sur le nerf fibulaire ou sur les muscles para vertébraux permettait
une diminution de la spasticité respectivement sur le triceps et le quadriceps. Les effets anti-
spastiques sont essentiellement décrits au membre inférieur. Chez le paraplégique, la SEF,
qu'elle soit appliquée sur le muscle lui-même (triceps, quadriceps abducteurs, ischio-jambiers
et spinaux étant les plus fréquemment cités) ou en complément d'une orthèse de marche,
permet là aussi une diminution de la spasticité qui peut persister jusqu'à 24h après l'arrêt de la
stimulation.

Les auteurs concluent que malgré les résultats encourageants des diverses études sur le
sujet, l'électrostimulation reste peu utilisée en France dans ce cadre et mériterait une place
plus large dans la pratique de rééducation en tant que complément à d'autres techniques plus
répandues.

L'intérêt de l'électrostimulation dans la prise en charge de la spasticité n'est pas récent

puisqu'en 1993, André et al. [51] Proposent une revue sur la stimulation électrique
neuromatrice dans le traitement de la spasticité.

Concernant les résultats obtenus à court terme avec la SEF, la diminution précoce de
la spasticité était plus fréquente et plus importante chez les blessés médullaires que chez les
cérébraux lésés, avec des résultats inconstants puisqu'une réduction de la spasticité n'était
notée que dans 50% des cas. Il n'a jamais été noté d'effet persistant au-delà de 24h. A plus
long terme, les effets retrouvés étaient discordants : certaines études retrouvaient une
diminution durable de la spasticité en particulier chez l'hémiplégique alors que d'autres,

54
notamment Robinson et al. [52] en 1988, notaient une majoration de la spasticité chez le
blessé médullaire mais qui restait toutefois transitoire, diminuant après la 8ème semaine de
stimulation.

Les études portant sur la NMES retrouvaient toutes une amélioration de la spasticité,
que ce soit chez l'hémiplégique ou chez le blessé médullaire.

Les mécanismes d'action évoqués sont les mêmes que ceux proposés par Albert et
Yelnik [13].

Les auteurs recommandent une utilisation de l'électrostimulation dans les cas de

spasticité sur lesquels un traitement médical s'avère peu ou pas efficace. Elle ne peut
cependant être utilisée seule mais toujours en association à d'autres techniques de rééducation
conventionnelle, à un traitement médicamenteux ou en adjonction à une orthèse. Elle peut être
utile à court, moyen ou long terme et quel que soit le délai d'installation de la spasticité.
Concernant les modalités d'application, aucun protocole précis n'a pu être établi. Enfin, les
patients blessés médullaires semblent être ceux qui répondent le mieux à l'électrostimulation.

En 2010, Hardy et al [53] ont associé une SEF sur les extenseurs du bras et du poignet
avec une orthèse de fonction dans un programme de rééducation conventionnelle. La
spasticité était significativement diminuée en fin d'intervention avec des effets persistants
jusqu'à 3 mois. La fonction était également améliorée. De tels résultats avaient déjà été
retrouvés en 1998 par Weingarden et al. [54] Sur une population d'hémiplégiques post-AVC
ou post-traumatisme crânien. Ces 2 études ne comparent cependant pas l'intervention à un
groupe contrôle.

Au membre inférieur, de nombreuses études n'étudiant pas spécifiquement la

spasticité mais plutôt les paramètres de la marche à l'aide d'orthèses, souvent releveurs,
associés à l'électrostimulation, notent en critère de jugement secondaire une amélioration des
paramètres d'évaluation de la spasticité.

L'électrostimulation a aussi été étudiée en tant que complément à des aides

techniques, visant à améliorer la mobilité des patients. Hsing-Chang Lo et al. [55] Notaient
que plus de la moitié des patients après un AVC voyaient leur mobilité limitée à cause du
déficit moteur, des syncinésies ou de la spasticité. Dans une population qui présentait un
déficit tel que ces patients devaient utiliser un fauteuil roulant pour leurs déplacements à l'aide

55
d'une propulsion podale, la spasticité était gênante en faisant dévier leur trajectoire et était
responsable d'une malposition du tronc qui va pencher du côté atteint,...

Plusieurs études ayant montré le bénéfice sur la réduction de la spasticité des

mouvements de pédalage, Lo et al. [56] Ont proposé un modèle de fauteuil roulant propulsé
par un système de pédalage aidé par l'application d'une SEF sur le membre plégique. 17
patients à un délai moyen de 5 semaines par rapport à l'AVC et présentant une spasticité avec
un score d'Ashworth supérieur ou égal à 1 étaient soumis à un programme d'entraînement à
raison d'une heure par jour pendant 2 semaines.

Une réduction de la spasticité était notée en fin d'intervention, plus importante que
chez les patients ayant utilisé un système de pédalage seul. L'effet était d'autant plus important
que la spasticité était marquée à l'inclusion (Ashworth 3 et 4). L'électrostimulation utilisée en
tant que traitement à part entière a montré des bénéfices dans le cadre d'un programme de
rééducation classique. Là encore, de nombreuses études portant sur les membres inférieurs
notaient une diminution de la spasticité en particulier sur le triceps sural, en tant que critère de
jugement secondaire, un bénéfice sur la marche étant surtout recherché.

Parmi les études portant spécifiquement sur l'effet de l'électrostimulation dans la prise
en charge de la spasticité, nous retenons plus spécifiquement 3 études récentes randomisées
contrôlées sur un nombre de patients assez importants qui sont décrites plus en détail ci-après
[57] [58] [59].Cheng et al. [60]Ont élaboré un programme de rééducation spécifique dans le
cadre du pied tombant spastique en post-AVC associant travail de l'équilibre et étirements du
triceps sural sur planche à bascule, travail de la marche, le tout aidé d'une SEF. La spasticité
dynamique en charge s'en retrouvait diminuée en même temps que les paramètres spatio-
temporels de la marche. A noter enfin, une étude de 1969 menée par Mooney et al. [61] Qui
est la première à s'intéresser spécifiquement à la réduction de la spasticité après
électrostimulation : elle était significativement diminuée jusqu'à 3 semaines après un
programme de 15 minutes quotidiennes.

Le concept Bobath, conçu par Berta et Karl Bobath dans les années 1940, reste une
des approches les plus utilisées dans la rééducation des patients hémiplégiques. Ce concept a
évolué avec les progrès de la neurophysiologie et de la kinésithérapie. Cependant cette
évolution n'a pas été toujours bien reconnue et les idées fausses et démodées sur cette
approche continuent à être véhiculées dans la profession [62].

56
 Selon l’enquête de Lennon et al. [43] . Auprès de physiothérapeutes expérimentés
(n=1022) de Grande-Bretagne, 67 % des physiothérapeutes la pratiquent. Les
physiothérapeutes considèrent que la méthode Bobath porte sur la capacité de restaurer le
mouvement normal et la fonction, de normaliser le tonus en particulier, de réduire la
spasticité. Elle est probablement la méthode de rééducation de l’AVC la plus pratiquée dans le
monde occidental et la plus souvent évaluée.

L'importance accordée au contrôle postural reste une des caractéristiques du concept,

l'approche rééducative est toujours bilatérale afin de minimiser les compensations du côté
sain. Par contre le traitement de la spasticité et du déficit musculaire a beaucoup évolué. II est
maintenant reconnu que l'activité volontaire et fonctionnelle du patient doit être stimulée pour
permettre une acquisition stable du contrôle du mouvement et qu'il ne suffit pas de rechercher
uniquement l'inhibition du tonus anormal. Dans sa forme actuelle, le concept Bobath intègre
également les principes de l'apprentissage moteur et la recherche de la qualité du mouvement.
Il est devenu beaucoup plus pragmatique qu'avant.

Ce type de rééducation est très satisfaisant pour le thérapeute qui a l’impression de

contrôler l’évolution du patient. Son action est très importante (trop pour certains auteurs), il
intervient à tout moment dans l’apprentissage du patient, il l’accompagne, c’est un échange
permanent dont le patient apprécie cette présence active du praticien. Peut-être que cette
vision de la rééducation est une utopie : elle n’a pas fait la preuve de son efficacité. On lui
reproche aussi d’avoir une vision moins bonne de l’autonomie du patient. Cependant, cette
technique développait la capacité d’observation du kinésithérapeute toujours à la recherche du
geste juste. Elle impliquait une connaissance profonde du patient de par son accompagnement
dans tous ses gestes et on sait bien que celui-ci fait partie intégrante du soin. Actuellement, le
thérapeute Bobathien a une vision plus cognitive. Il s’efface et demande au patient de décider
l’action et d’en projeter la réalisation et ceci pratiquement d’emblée dans les activités de vie
quotidienne.

Un ECR de Wang et al. [42] en 2005, sur deux groupes distincts soumis à une prise en
charge Bobath (44 patients, dont 23 avaient une récupération partielle et 21 une hémiplégie
spastique), montre une meilleure récupération dans le groupe avec une récupération motrice
partielle .

57
 Pollock et al. [63], dans une méta-analyse réalisée en 2008 portant sur 20 ECR (n = 1
087), dont huit comparaient l’approche neurophysiologique type Bobath aux autres approches
rééducatives (apprentissage moteur, approche orthopédique, approche mixte), n’ont pas
montré de meilleure efficacité d’une approche par rapport aux autres. Cette absence de preuve
ne signifie pas pour autant que ces méthodes sont inefficaces, mais établissent qu’elles ne sont
pas plus efficaces que les méthodes compensatoires plus orientées vers la fonction [30].

Le choix le plus approprié entre des méthodes très utilisées comme la méthode
Bobath et des approches plus récentes comme le réapprentissage (relearning) n’est pas établi.
La méthode Bobath se montre moins efficace que le relearning au début de la prise en charge,
mais les résultats à long terme sont identiques [64]. Ces mêmes auteurs avaient trouvé des
résultats identiques dans une étude portant sur 55 patients (groupe relearning : n = 33 ; groupe
Bobath : n = 28) [46].

Les recommandations canadiennes [65] concluent que les méthodes neuro-

développementales de type Bobath ne sont pas supérieures aux autres techniques de
rééducation (niveau de preuve élevé). Pour supporter cet avis, neuf essais contrôlés
randomisés ont été colligés. Aucun ne retrouve un effet positif d’un temps supplémentaire de
rééducation neuro-développementale ajouté à une prise en charge conventionnelle par rapport
à la méthode conventionnelle ou d’autres méthodes de rééducation. L’étude de van der Lee et
al. 1999, d’un score PEDro à 7, montre que la méthode neuro-développementale apporte un
gain moins important (mesuré sur l’Action Research Arm Test) que l’utilisation forcée du
membre supérieur avec immobilisation du membre sain [66].

Sur les bases de l’étude de Langhammer et Stanghelle de 2003 (score PEDro : 8), qui
compare la méthode Bobath à une méthode d’apprentissage moteur, les auteurs évoquent la
possibilité d’une supériorité des méthodes d’apprentissage moteur sur la méthode Bobath,
mais concluent que les méthodes neuro-développementales ne sont ni supérieures ni
inférieures aux autres méthodes de rééducation classique du membre supérieur [67] .

Après tout ce que nous avons constaté a partir de ces articles et ces études , que la
combinaison de l’électrostimulation et de l’approche Bobath dans une séance programmé
donnera des résultats avancées et améliorée que la séparation de ces deux techniques ,

Devant le peu de situations où une méthode de rééducation motrice peut être

recommandée à la phase subaiguë de l’AVC, la capacité de la rééducation à accroître la

58
récupération, voire à en accélérer le processus sans en altérer les potentiels fonctionnels, doit
être davantage étudiée.

L’accompagnement, par un travail de qualité, associant des techniques neuromotrices

et un effet de répétition de tâches pour la marche, est proposé de principe. Très peu
d’éléments permettent cependant de savoir ce qui serait plus efficace à cette phase précoce
que cette prise en charge de bon sens, visant à limiter les complications et à améliorer le
résultat fonctionnel.

Si aucune méthode n’a su se montrer supérieure à une autre, la rééducation a sa place

dans l’arsenal thérapeutique des conséquences neuromotrices de l’AVC. Il importe qu’elle
soit commencée tôt, avec des temps de soins conséquents. À cette phase, la plus grande
difficulté est d’influer au mieux sur le phénomène de plasticité cérébrale. Une meilleure
compréhension de ce phénomène optimisera les réponses thérapeutiques, mais il faudra
probablement encore beaucoup de temps pour le prouver de façon fiable.

À la phase chronique, les patients ayant un potentiel moteur significatif peuvent

bénéficier de procédures rééducatives favorisant la récupération motrice. Pour le membre
supérieur, on peut citer l’imagerie motrice, l’entraînement sur robot, la contrainte induite du
membre parétique [68].

Pour la marche, les méthodes recommandées sont : le renforcement musculaire, le

reconditionnement à l’effort, l’entraînement sur tapis roulant, l’entraînement à la marche au
sol ou en système électromécanique, dans le cas où l’entraînement sur tapis roulant est
impossible, en favorisant les stimulations rythmiques visuelles et auditives. Diversifier les
approches, combiner plusieurs méthodes, dans une perspective évolutive et pluridisciplinaire,
semble être une façon de mieux accéder à la plurarité des motricités et de leurs altérations.
Dans tous les cas, l’application d’une méthode de rééducation de la fonction motrice s’inscrit
toujours dans un cadre plus large de prise en charge globale, qui respecte les spécificités du
patient et s’adapte à ses contextes et ses variations [68].

59
 3. Limites et problèmes rencontrés :

Ce travail de mémoire est réalisé dans un contexte spécial pandémique de Covid 19.
Suite à ce contexte, l’avancement de mémoire a connu des perturbations majeures à savoir :

• Changement imprévu du type de l’étude : d’une étude clinique à une étude

purement bibliographique
• Arrêt brusque du suivi de traitement des patients de l’étude atteints d’AVC

4. Perspectives de la recherche :

• Mettre en œuvre l’étude clinique et comparer ses résultats avec notre étude
bibliographique
• Selon les deux méthodes, la spasticité est diminuée. Par conséquent, il est
souhaitable de mener des recherches et des études approfondies et spécialisés
permettant d’aboutir à des techniques de rééducation qui permettent de
supprimer totalement la spasticité chez les patients atteints d’AVC.

60
 V. Conclusion

L’un des objectifs principaux de la prise en charge des patients hémiplégiques post-
AVC est de leur rendre un maximum d’autonomie et de participation dans les AVQ. Les
méthodes conventionnelles utilisées en rééducation sont très diversifiées et offrent un large
choix d’approches et de techniques pour les kinésithérapeutes.

Il n’existe pas de mode d’emploi électrothérapique a suivre pour tous les patients
atteints de neuropathies centrales, le protocole est personnalisé car chaque patient est un cas,
il dépend cependant des différents critères que représente chaque sujet , par contre la
technique Bobath est utilisable pour tous les cas

Les objectifs voulus à l’issue de cette recherche ont été partiellement atteints,
l’électrothérapie sert en effet d’un bon adjuvant et possède bien sa place dans le traitement
manuel dans le protocole de rééducation d’un hémiplégique, ainsi la technique Bobath qui est
essentiel, néanmoins la problématique de la spasticité se posera toujours, car ca restera un
volet à traiter au cas par cas et de manière très prudents.

Ce travail vient de confirmer l’effet bénéfique de l’association de l’électrostimulation

à la technique Bobath sur la diminution de la spasticité des patients porteurs d’un AVC. Donc
cette pratique a besoin d’un encadrement et d’une structuration pour l’améliorer et proposer sa
généralisation à l’ensemble des hôpitaux du pays, et ce à travers un programme national. Ce
programme doit répondre aux critères de qualité de l’électrothérapie, notamment, la
formation, le respect de la démarche éducative et enfin l’adaptation au contexte socioculturel
de notre pays, et de chaque région .Il constitue ainsi une grande opportunité pour notre pays
d’accéder a l’univers de l’électrothérapie.

61
Bibliographie

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68
 Annexes :
Annexe 1 : Signe de Babinski
Annexe 2 : Cotation de Held et Pierrot-Desseilligny

La force est appréciée selon une cotation de 0 à 5

0 Absence de contraction

1 Contraction perceptible sans déplacement du segment

2 Contraction entrainant un déplacement quel que soit l’angle parcouru

3 Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance

4 Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante

5 Le mouvement est d’une force identique au coté sain

Préciser la position du patient et le cas échéant, la position de

facilitation
Préciser si le mouvement est sélective pu s’il y a l’apparition de
syncinésies
Annexe 3 : Echelle d’Ashworth

Echelle d’Ashworth
Annexe 4 : ECHELLE DE HELD ET TARDIEU (HAS)

L’évaluation est toujours réaliser à la même heure du jour, dans une posture corporelle
constante pour un membre donné. Les autres articulations, en particulier au niveau du cou
doivent rester immobiles durant le test et dans la même position d’un test à l’autre.
Pour chaque groupe musculaire, la réaction à l’étirement est notée pour une vitesse donnée :
• V1 = aussi lentement que possible
• V2 = vitesse moyenne qui correspond à l’action de la pesanteur sur le segment
• V3 = aussi vite que possible
Deux paramètres X et Y sont pris en compte :
LA QUALITE DE LA REACTION MUSCULAIRE(X)
0 : pas de résistance
1 : discrète augmentation de la résistance au cours du mouvement passif sans que l’on puisse
distinguer clairement un ressaut a un angle précis.
2 : ressaut franc interrompant le mouvement passif a un angle précis (1 à 3 secondes) suivi
d’un relâchement
3 : clonus épuisable (moins de 10 secondes lorsqu’on maintient l’étirement) survenant à un
angle précis.
4 : clonus inépuisable (plus de 10 secondes lorsqu’on maintient l’étirement) survenu à un
angle précis.
L’ANGLE DE LA REACTION MUSCULAIRE (Y)
La mesure est rapportée à la position d’étirement minimal pour chaque articulation
(correspondant à l’angle 0), à l’exception de la hanche ou la mesure est rapportée à la position
de repos anatomique.
Modalités de l’évaluation : On évalue la résistance musculaire à 2 vitesses : la plus lente et la
plus rapide possible. On note l’angle d’apparition de la résistance ainsi que l’intensité de cette
résistance.
Annexe 5 : L’échelle de Berg

TEST D’ÉQUILIBRE: ÉCHELLE DE BERG

Berg, KO., Wood‐Dauphine, S., Williams JI., & Maki BE. (1992). Measuring
balance in the elderly:

Validation of an instrument. Canadian Journal of Public Health, 83, 7‐11.

Version française : Kinésithérapie, les cahiers, 2004, vol. 32‐33, p.50‐59.

Passer de la position assise à debout

INSTRUCTIONS: Veuillez vous lever en essayant de ne pas vous aider avec les
mains.

( ) 4 Peut se lever sans l’aide des mains et garder son équilibre

( ) 3 Peut se lever seul avec l’aide de ses mains

( ) 2 Peut se lever en s’aidant de ses mains, après plusieurs essais

( ) 1 Besoin d’un peu d’aide pour se lever ou garder l’équilibre

( ) 0 Besoin d’une aide modérée ou importante pour se lever

Se tenir debout sans appui

INSTRUCTIONS: Essayez de rester debout 2 minutes sans appui.

( ) 4 Peut rester debout sans danger pendant 2 minutes

( ) 3 Peut tenir debout pendant 2 minutes, sous surveillance

( ) 2 Peut tenir debout 30 secondes sans appui, sous surveillance

( ) 1 Doit faire plusieurs essais pour tenir debout 30 sec sans appui

( ) 0 Est incapable de rester debout 30 sec sans aide

 Si un sujet est capable de tenir debout 2 minutes sans appui, donnez un pointage de 4
pour se tenir assis sans appui. Continuez à l’item #4.

Se tenir assis sans appui, pieds au sol ou sur un tabouret

INSTRUCTIONS: SVP Assoyez-vous avec les bras croisés pour deux minutes.

( ) 4 Peut rester assis sans danger pendant 2 minutes

( ) 3 Peut rester assis pendant 2 minutes, sous surveillance

( ) 2 Peut rester assis pendant 30 secondes, sous surveillance

( ) 1 Peut rester assis pendant 10 secondes, sous surveillance

( ) 0 Est incapable de rester assis 10 secondes sans appui

Passer de la position debout à assise

INSTRUCTIONS: SVP Assoyez-vous.

( ) 4 Peut s’asseoir correctement en s’aidant légèrement des mains

( ) 3 Contrôle la descente avec les mains

( ) 2 Contrôle la descente avec le derrière des jambes sur la chaise

( ) 1 S’asseoir sans aide, sans contrôler la descente

( ) 0 A besoin d’aide pour s’asseoir

Transferts

INSTRUCTIONS: Placez la chaise pour un transfert pivot. Allez de la chaise (avec

accoudoirs) à la chaise (sans accoudoir) et revenez.

( ) 4 Exécute sans difficulté, en s’aidant un peu des mains

( ) 3 Exécute sans difficulté, en s’aidant beaucoup des mains

( ) 2 Exécute avec des instructions verbales et/ou surveillance *

 ( ) 1 A besoin d’être aidé par quelqu’un

( ) 0 A besoin de l’aide/surveillance de deux personnes

Se tenir debout les yeux fermés

INSTRUCTIONS: Fermez les yeux et restez immobile 10 secondes.

( ) 4 Peut se tenir debout sans appui pendant 10 secondes, sans danger

( ) 3 Peut se tenir debout pendant 10 secondes, sous surveillance

( ) 2 Peut se tenir debout pendant 3 secondes

( )1 Incapable de fermer les yeux 3 secondes, mais garde l’équilibre

( ) 0 A besoin d’aide pour ne pas tomber

Se tenir debout les pieds ensemble

INSTRUCTIONS: Placez vos pieds ensemble.

( ) 4 Peut joindre les pieds sans aide et rester debout 1 minute, sans danger

( ) 3 Peut joindre les pieds sans aide et rester debout 1 minute, sous surveillance

( ) 2 Peut joindre les pieds sans aide mais ne peut rester debout plus de 30
secondes

( ) 1 A besoin d’aide pour joindre les pieds mais peut tenir 15 secondes

( ) 0 A besoin d’aide et ne peut tenir 15 secondes

Déplacement antérieur bras étendus

INSTRUCTIONS: Levez les bras à 90°. Étendez les doigts et allez le plus loin
possible vers l’avant.

( ) 4 Peut se pencher sans danger, 25 cm (10 pouces) et plus

( ) 3 Peut se pencher sans danger, entre 12 et 25 cm (5 et 10 pouces)

 ( ) 2 Peut se pencher sans danger, entre 5 et 12 cm (2 et 5 pouces)

( ) 1 Peut se pencher, mais sous surveillance

( ) 0 A besoin d’aide pour ne pas tomber

Ramasser un objet par terre

INSTRUCTIONS: Ramassez votre chaussure qui est devant vos pieds.

( ) 4 Peut ramasser sa chaussure facilement et sans danger

( ) 3 Peut ramasser sa chaussure mais sous surveillance

( )2 Ne peut ramasser sa chaussure mais s’arrête à 2‐5 cm (1‐2 pouces) de l’objet

et garde l’équilibre

( ) 1 Ne peut ramasser sa chaussure, a besoin de surveillance

( )0 Incapable d’exécuter l’exercice/a besoin d’aide pour ne pas tomber

Se retourner pour regarder par‐dessus l’épaule gauche et l’épaule droite

INSTRUCTIONS: Retournez vous et regardez directement derrière vous par‐dessus

votre épaule gauche. Faites le même mouvement à droite.

( ) 4 Se retourne des deux côtés; bon déplacement du poids

( )3 Se retourne d’un côté seulement, mauvais déplacement du poids de l’autre

côté

( ) 2 Se retourne de profil seulement en gardant son équilibre

( ) 1 A besoin de surveillance

( ) 0 A besoin d’aide pour ne pas tomber

Pivoter sur place (360 degrés)

INSTRUCTIONS: Faites un tour complet de 360° et arrêtez. Puis, faites un autre tour
complet de l’autre côté.
 ( ) 4 Peut tourner 360° sans danger de chaque côté en < 4 secondes

( ) 3 Peut tourner 360° sans danger d’un seul côté en < 4 secondes

( )2 Peut tourner 360° sans danger mais lentement

( ) 1 A besoin de surveillance ou de directives verbales

( ) 0 A besoin d’aide pour ne pas tomber

Debout et sans support, placement alternatif d’un pied sur une marche ou tabouret

INSTRUCTIONS: Placez en alternance un pied sur un tabouret. Continuez jusqu’à ce

que chaque pied ait touché le tabouret au moins 4 fois.

( ) 4 Peut tenir sans appui, sans danger et toucher 8 fois en 20 secondes

( ) 3 Peut tenir debout sans appui et toucher 8 fois en plus de 20 secondes

( ) 2 Peut toucher 4 fois sans aide et sous surveillance.

( ) 1 Ne peut toucher plus de 2 fois; a besoin d’aide

( ) 0 A besoin d’aide pour ne pas tomber/ne peut faire l’exercice

Se tenir debout sans appui, un pied devant l’autre (noter le pied devant)

INSTRUCTIONS: Placez un pied devant l’autre, le talon en contact avec les orteils de
l’autre jambe. Si impossible, faites un grand pas.

( )4 Peut placer un pied directement devant l’autre sans aide et tenir la position 30
secondes

** NOTE : Continuer de chronométrer jusqu’à 60 secondes.

( ) 3 Peut faire un grand pas sans aide et tenir la position 30 secondes

( ) 2 Peut faire un petit pas sans aide et tenir la position 30 secondes

( ) 1 A besoin d’aide pour faire un pas mais peut tenir 15 secondes

( ) 0 Perd l’équilibre en faisant un pas ou en essayant de se tenir debout.

 Se tenir debout sur une jambe (noter la jambe utilisée)

INSTRUCTIONS: Tenez-vous sur une jambe le plus longtemps possible, sans

prendre appui.

( ) 4 Peut lever une jambe sans aide et tenir plus de 10 secondes

**** NOTE : Continuer de chronométrer jusqu’à 60 secondes.

( ) 3 Peut lever une jambe sans aide et tenir de 5 à 10 seconde

( ) 2 Peut lever une jambe sans aide et tenir de 3 à 5 secondes

( ) 1 Essaie de lever une jambe mais ne peut tenir 3 secondes tout en restant
debout, sans aide

( ) 0 Ne peut exécuter l’exercice ou a besoin d’aide pour ne pas tomber

Feuille du participant

NOM : ________________________________________________

Date :_____
Annexe 6: Bilan de l’équilibre
Scores de bourges
A - Indice d’Équilibre Postural Assis (EPA)

Classe 0: aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc).

Nécessité d’un appui postérieur et d’un soutient latéral.

Classe 1: position assise possible avec appui postérieur.

Classe 2: équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre

Lors d’une poussée quelle qu’en soit la direction.

Classe 3: équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur et lors d’une poussée
déséquilibrante quelle qu’en soit la direction.

Classe 4: équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée
déséquilibrante et lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs.

Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la

Position debout seul.

B - Indice d’Équilibre Postural Debout (EPD)

Classe 0: aucune possibilité de maintien postural debout.

Classe 1: position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique
très insuffisant. Nécessité d’un soutien.

Classe 2: position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique
encore incomplets. Pas de soutien.

Classe 3: transferts d’appui corrects en position debout.

Classe 4: équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de la tête, du tronc
et des membres supérieurs.

Classe 5: appui uni-podal possible.

Annexe 7: Epreuve de Tinetti
Annexe 8: Test de marche de 10 mètres
Annexe 9: Get up and go test
Annexe 10: Index de Barthel
 Annexe 11: l'échelle de spasticité composite (CSI)

Le score total de spasticité du patient est calculé comme la somme des scores (réflexe
tendineux + résistance à l’étirement passif + clonus). Le score composite est utilisé pour
déterminer la sévérité de la spasticité, laquelle est définie par les niveaux suivants selon
l’expérience clinique :

• 0 – 9 = spasticité légère
• 10 – 12 = spasticité modérée
• 13 – 16 = spasticité sévère