Déclare n’avoir jamais commencé à travailler comme indépendant : (biffer les mentions inutiles)

 En tant qu’entreprise personne physique

 Au sein de la société __________________________ avec le numéro d’entreprise : _______________

Et n’exercer aucun autre mandat, ni autre activité technique et commerciale en qualité de gérant(e) ou
d’associé(e) actif.

Fait à ________________________ Date : ____/____/_____ .

Signature :
(Précédée de la mention « certifié sincère et véritable »)