Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology (2014) 44, 515—612

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ScienceDirect
www.sciencedirect.com

RECOMMANDATIONS/GUIDELINES

Recommandations françaises
sur l’électroencéphalogramme夽
French Guidelines on electroencephalogram

N. André-Obadiaa,∗,b, P. Sauleauc,d, F. Cheliout-Heraute,

P. Conversf,g, R. Debsh, M. Eisermanni,j,k, M. Gavaretl,m,n,
J. Isnarda, J. Junga,o,p, A. Kaminskai,j,k, N. Kubisq,r, M. Lemesles,
L. Maillardt,u,v, L. Mazzolab,w, V. Michelx,y, A. Montavonta,z,
S. N’Guyenaa,ab, V. Navarroac,ad, D. Parainae, B. Perinaf,
S.D. Rosenbergag,ah, H. Sediriai, C. Souffleti,j,k, W. Szurhajai,aj,
D. Taussigak, A. Touzery — de Villepinal, L. Vercueilam,an,
M.D. Lamblinai

a
Service de neurophysiologie et d’épileptologie, hôpital neurologique P.-Wertheimer, hospices civils de
Lyon, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France
b
Inserm U 1028, équipe NeuroPain, centre de recherche en neuroscience de Lyon (CRNL), université Lyon 1,
59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France
c
EA 4712 « Comportement et noyaux gris centraux », faculté de médecine, université de Rennes 1, avenue
Léon-Bernard, 35043 Rennes, France
d
Unité des explorations fonctionnelles neurologiques, CHU de Rennes, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35033
Rennes cedex 9, France
e
Service de physiologie—explorations fonctionnelles, CHU de Garches, UVSQ, 92380 Garches, France
f
Service de neurologie, hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France
g
Inserm U1028, UCB Lyon 1, UJM Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France
h
Service de neurologie, CHU de Toulouse, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 9,
France
i
Service d’explorations fonctionnelles neurologiques, hôpital Necker—Enfants-Malades, AP—HP, 149, rue de
Sèvres, 75015 Paris, France
j
Inserm, U1129, Paris, France
k
Université Paris-Descartes, CEA, Neurospin, 91191 Gif-sur-Yvette cedex, France
l
Service de neurophysiologie clinique, hôpital de la Timone, AP—HM, 264, rue Saint-Pierre, 13385
Marseille, France

夽 Travail de consensus réalisé sous l’égide de la Société de Neurophysiologie Clinique de Langue (SNCLF) et de la Ligue Française Contre

l’Épilepsie (LCE).
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : nathalie.obadia-andre@chu-lyon.fr (N. André-Obadia).

http://dx.doi.org/10.1016/j.neucli.2014.10.001
0987-7053/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
516 N. André-Obadia et al.

m
Inserm UMR 1106, institut de neurosciences des systèmes, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille
cedex 05, France
n
Faculté de médecine, Aix-Marseille université, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5,
France
o
Inserm U 1028, équipe Brain Dynamics and Cognition, centre de recherche en neuroscience de Lyon
(CRNL), 69677 Bron, France
p
Université Lyon 1, 69677 Bron, France
q
Service de physiologie clinique-explorations fonctionnelles, hôpital Lariboisière, AP—HP, université Paris
Diderot, Sorbonne Paris Cité, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France
r
Unité Inserm965/Paris 7, angiogenèse et recherche translationnelle, hôpital Lariboisière, 2, rue
Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France
s
Service de neurophysiologie clinique, CHU de Dijon, 1, boulevard Jeanne-d’Arc, BP 77908, 21079 Dijon
cedex, France
t
Service de neurologie, CHU de Nancy, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France
u
CNRS, CRAN, UMR 7039, boulevard des Aiguillettes, BP 70239, 54506 Vandœuvre-lès-Nancy, France
v
Faculté de médecine, université de Lorraine, 9, avenue de la Forêt-de-Haye, CS 50184, 54505
Vandœuvre-Lès-Nancy cedex, France
w
Unité de neurophysiologie clinique, service de neurologie, hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne cedex 2,
France
x
EFSN, pôle de neurosciences cliniques, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France
y
IMN, CNRS-UMR 3493, université de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France
z
Service épilepsie, sommeil et explorations fonctionnelles neuropédiatriques, HFME, 59, boulevard Pinel,
69677 Bron cedex, France
aa
Unité de neurologie pédiatrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France
ab
LARIS EA 7315, LUNAM, université d’Angers, 4, boulevard Lavoisier, 49016 Angers, France
ac
Unité d’épilepsie et département de neurophysiologie clinique, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP—HP,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
ad
Inserm UMR S975 — CNRS-UMR 7225 — UMPC, centre de recherche de l’institut du cerveau et de la moelle
épinière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
ae
Service de neurophysiologie clinique, CHU Charles-Nicolle, 76031 Rouen cedex, France
af
Service des explorations fonctionnelles du système nerveux, service de neurologie, CHU d’Amiens, place
Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 1, France
ag
Service de neurologie et neurophysiologie clinique, hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand,
58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France
ah
IGCNC — EA 7282, UMR 6284 ISIT, université d’Auvergne, 63001 Clermont-Ferrand, France
ai
Service de neurophysiologie clinique, hôpital Roger-Salengro, CHRU, 59037 Lille cedex, France
aj
Faculté de médecine, université Henri-Warembourg, 59045 Lille cedex, France
ak
Service de neurochirurgie pédiatrique, fondation Rothschild, 25-29, rue Manin, 75019 Paris, France
al
Unité de neurophysiologie clinique de l’enfant, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, 34295 Montpellier, France
am
EFSN, pôle de psychiatrie et de neurologie, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 09, France
an
Unité Inserm U836-9, Grenoble institut des neurosciences, 38043 Grenoble cedex 09, France

Reçu le 5 octobre 2014 ; accepté le 7 octobre 2014

Disponible sur Internet le 11 novembre 2014

MOTS CLÉS Résumé L’électroencéphalogramme (EEG) permet une analyse fonctionnelle du signal
électrique cérébral et constitue l’examen de référence pour analyser les processus électrophy-
Recommandations ;
siologiques sous-tendant l’épilepsie mais également de nombreux autres dysfonctionnements du
Électroencéphalo-
système nerveux central. Les examens d’imagerie morphologique apportent des renseignements
gramme ;
complémentaires de l’EEG mais ne peuvent se substituer à cet outil d’analyse fonctionnelle.
Électroencéphalo-
L’EEG a de plus l’avantage d’être non invasif, facile à réaliser et à contrôler quand un suivi est
graphie ;
nécessaire, y compris au lit du patient. Face à l’évolution des connaissances, des techniques et
Adulte ;
des indications, une actualisation des recommandations sur l’EEG a été jugée nécessaire par la
Enfant ;
Société de Neurophysiologie Clinique de Langue Française (SNCLF) et la Ligue Française contre
Néonatalogie ;
l’Épilepsie (LFCE). Cet article aborde la méthodologie adoptée pour ce travail de recommanda-
Unité de soins
tions, précise les différentes thématiques détaillées dans les chapitres suivants et reprend les
intensifs ;
fiches synthétiques de recommandation de chacun de ces chapitres ainsi que des propositions
Mort cérébrale ;
de rédaction du compte-rendu d’EEG. La revue de la littérature n’a pas permis d’apporter une
Épilepsie ;
réponse à certaines questions pour lesquelles un avis d’experts a cependant été exprimé par le
Télémédecine ;
groupe de travail et de lecture en complément des recommandations.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme 517

Électroencéphalo-
gramme
haute-résolution ;
Magnétoencéphalo-
graphie ;
Vidéo-EEG ;
EEG ambulatoire ;
EEG après privation
de sommeil

KEYWORDS Summary Electroencephalography allows the functional analysis of electrical brain cortical
Guidelines; activity and is the gold standard for analyzing electrophysiological processes involved in epi-
Electroencephalogram; lepsy but also in several other dysfunctions of the central nervous system. Morphological imaging
Electroencephalo- yields complementary data, yet it cannot replace the essential functional analysis tool that is
graphy; EEG. Furthermore, EEG has the great advantage of being non-invasive, easy to perform and
Adult; allows control tests when follow-up is necessary, even at the patient’s bedside. Faced with the
Child; advances in knowledge, techniques and indications, the Société de Neurophysiologie Clinique
Neonatal care; de Langue Française (SNCLF) and the Ligue Française Contre l’Épilepsie (LFCE) found it neces-
Intensive care unit; sary to provide an update on EEG recommendations. This article will review the methodology
Brain death; applied to this work, refine the various topics detailed in the following chapters. It will go
Epilepsy; over the summary of recommendations for each of these chapters and underline proposals for
Telemedicine; writing an EEG report. Some questions could not be answered by the review of the literature;
High-resolution elec- in those cases, an expert advice was given by the working and reading groups in addition to the
troencephalogram; guidelines.
Magneto- © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
encephalogram;
Video-EEG;
Ambulatory EEG;
Sleep-deprived EEG

Abréviations EPPS EEG prolongé après privation de sommeil

EPR épilepsie pharmacorésistante
EPT épilepsie post-traumatique
a-EEG électroencéphalogramme en intégration d’ampli- FIRDA activités delta rythmiques frontales intermittentes
tude ou électroencéphalogramme d’amplitude HPN hyperpnée
Amb-EEG électroencéphalogramme ambulatoire ou Holter- HSA hémorragie sous-arachnoïdienne
EEG HIC hypertension intracrânienne
BIS index bispectral MEG magnétoencéphalographie
CSA analyse spectrale continue PCR polymerase chain reaction
c-DSA analyse continue de densité spectrale PLEDs décharges épileptiformes latéralisées périodiques
CJ maladie de Creutzfeldt-Jakob PO pointes-ondes
CNEP crise non épileptique psychogène POCS syndrome des pointes-ondes continues au cours du
DCL Démence à corps de Lewy sommeil
DLFT démence lobaire fronto-temporale PPO polypointes-ondes
DP démence parkinsonienne SEEG stéréo-électroencéphalographie
DSA Density Spectral Array ou analyse spectrale SUDEP sudden unexpected death in epilepsy ou mort
DTA démence de type Alzheimer subite inexpliquée de l’épilepsie
DVa démence vasculaire Télé-EEG télétransmission d’électroencéphalogramme (par
EEG électroencéphalogramme réseau informatique à un centre distant)
EEG-HR EEG haute-résolution TC traumatisme crânien
EFNS European Federation of Neurological Societies USI unité de soins intensifs
EME état de mal épileptique USIN unité de soins intensifs néonataux
EMG électromyogramme VEP vidéo-EEG prolongée
518
Le groupe de relecture des recommandations
(listé par ordre alphabétique)
Ayrivié Nathalie : Cabinet de neurologie, 4, rue Colbert,
17000 La Rochelle et laboratoire d’EEG, CHG de La Rochelle,
17000 La Rochelle, France.
Bartolomei Fabrice : Service de neurophysiologie cli-
nique, hôpital de la Timone, AP—HM, Marseille, France ;
Inserm UMR 1106, institut de neurosciences des systèmes,
Marseille, France ; faculté de médecine, Aix-Marseille uni-
versité, Marseille, France.
Chassagnon Serge : Cabinet de neurologie, 62, rue fau-
bourg National, 67000 Strasbourg, France.
Derambure Philippe : Service de neurophysiologie cli-
nique, CHRU, 59037 Lille cedex, France ; faculté de
médecine, université Lille 2, France.
de Bellecize Julitta : Service épilepsie, sommeil et explo-
rations fonctionnelles neuropédiatriques, HFME, Lyon,
France.
de Grissac-Moriez Nathalie : Centre de Toul Ar C’hoat,
ITEP spécialisé, 29150 Châteaulin.
de Toffol Bertrand : Inserm U930, service de neurologie
et de neurophysiologie clinique, CHU Bretonneau, 37044
Tours cedex, France.
Guérit Jean Michel : Unité de neurologie, hôpital
Edith-Cavell, 32, rue Edith-Cavell, 1180 Bruxelles, Belgique.
Isnard Hervé : Cabinet de neuropédiatrie, 28, rue de la
République, 69003 Lyon, France.
Javouhey Étienne : Service urgences et réanimation
pédiatriques, hôpital Femme-Mère—Enfant, hospices civils
de Lyon, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France ; université
Claude-Bernard Lyon 1, France.
Lavernhe Gilles : Cabinet de neurologie, 9, route
Antonin-Coronat, 05000 Gap, France.
Motte Jacques : Neurologie pédiatrique, American Memo-
rial Hospital, CHU de Reims, France.
Nica Anca : Unité d’épileptologie Van-Gogh, service de
neurologie, CHU de Rennes, France.
Outin Hervé : Service de réanimation médico-
chirurgicale, centre hospitalier intercommunal de
Poissy-Saint-Germain-en-Laye, 20, rue Armagis, 78100
Saint-Germain-en-Laye, France.
Plouin Perrine : Neurophysiologie clinique pédiatrique,
hôpital Necker-Enfants—Malades, Paris, France.
Rossetti Andrea : Service de neurologie, département des
neurosciences cliniques, CHUV, 1011, Lausanne, Suisse.
Sabourdy Cécile : Inserm, U836 BP 170, université-Joseph
Fourier, Grenoble ; Institut des neurosciences, Grenoble
Neurology Department, CHU de Grenoble, Grenoble, France.
Thomas Pierre : UF EEG, épileptologie et service de neu-
rologie, hôpital Pasteur, Nice, France.
Valton Luc : Explorations neurophysiologiques, hôpital
Pierre-Paul-Riquet, CHU Purpan, TSA 40031, 31059 Toulouse
cedex 9, France.
Vespignani Hervé : Service de neurologie, CHU de Nancy,
avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy,
France ; CNRS, CRAN, UMR 7039, Nancy, France ; faculté de
médecine, université de Lorraine, Nancy, France.
Villeneuve Nathalie : CINAPSE, hôpital Henri-Gastaut,
centre Saint-Paul, 13009 Marseille, France ; centre res-
source autisme, hôpital Sainte-Marguerite, 13009 Marseille,
N. André-Obadia et al.
France ; service de neurologie pédiatrique, hôpital de la
Timone, AP—HM, 13005 Marseille, France.
Wallois Fabrice : Institut national de la santé et de
recherche médicale (Inserm) U1105, GRAMFC, CHU
d’Amiens, université de Picardie-Jules-Verne, 80000
Amiens, France.
Contexte, méthodologie et synthèse des
recommandations françaises sur
l’électroencéphalogramme
Contexte
L’électroencéphalogramme (EEG) permet l’enregistrement
de l’activité bioélectrique cérébrale au cours du temps
grâce à des électrodes placées sur le scalp. Une pre-
mière description du signal enregistré chez l’homme a été
publiée par Hans Berger en 1929. Au cours des années sui-
vantes, des modifications de la rythmicité corticale ont
été décrites dans de nombreuses pathologies. L’EEG consti-
tue depuis l’examen de référence apportant une évaluation
fonctionnelle qui permet d’analyser les processus électro-
physiologiques sous-tendant l’épilepsie mais également de
nombreux autres dysfonctionnements du système nerveux
central.
L’électroencéphalographie a bénéficié ces dernières
décennies d’importantes avancées technologiques qui ont
permis le passage de l’enregistrement sur papier à la
numérisation des signaux ainsi que la mise au point de
techniques d’enregistrements intracérébraux et le déve-
loppement de nouvelles méthodes d’analyse du signal.
L’électroencéphalographie reste donc une technique en évo-
lution permanente qui occupe une place incontournable
dans l’éventail des explorations du système nerveux cen-
tral car elle permet une évaluation fonctionnelle unique.
Elle est ainsi complémentaire des examens d’imagerie
morphologique que l’on ne peut substituer totalement à
l’analyse fonctionnelle du signal électrique cortical. Les
progrès significatifs des techniques d’imagerie morpholo-
gique et fonctionnelle au cours des dernières années ont
cependant fortement influencé la place et l’utilisation de
l’électroencéphalographie dans la pratique médicale de
soins et de recherche.
L’EEG comporte plusieurs spécificités. Il s’agit avant tout
d’un examen non invasif, facile à réaliser, y compris au lit du
patient. Examen aisément réitéré, il permet un suivi médical
rapproché des patients et apporte une vision dynamique des
troubles fonctionnels du système nerveux central. Il n’est
pas contraint par d’éventuelles contre-indications d’ordre
médical et est dénué d’effet indésirable.
Une autre particularité majeure de l’électroencé-
phalographie tient à l’évolution du paysage de réalisation
de ces examens en France. Ceux-ci nécessitent une compé-
tence médicale et technique spécifique. Cette compétence
implique une formation spécialisée tant des médecins inter-
prétant les examens d’électroencéphalographie que de
l’équipe technique les réalisant. Cette formation spéci-
fique médicale et paramédicale ne permet toutefois pas
d’expliquer à elle seule le transfert de plus en plus
marqué de ces examens du secteur libéral vers le sec-
teur hospitalier auquel on assiste ces dernières années.
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
Ce constat s’explique vraisemblablement plus par la non-
adéquation entre la nécessité d’une installation technique
spécifique ainsi que la durée de ces examens, d’une
part, et la faible valorisation financière de ces actes,
d’autre part. À ceci s’ajoutent les évolutions démogra-
phique et géographique des médecins compétents en
électroencéphalographie en France. Tout ceci impacte
nécessairement l’accessibilité des patients aux examens
d’électroencéphalographie.
L’évolution des connaissances, des techniques, des indi-
cations, le repositionnement de l’électroencéphalographie
vis-à-vis de l’imagerie médicale, l’évolution démographique
médicale et les contraintes économiques sont autant de rai-
sons justifiant une actualisation des recommandations sur
l’EEG en France.
Face à ce constat, la Société de Neurophysiologie Cli-
nique de Langue Française (SNCLF) et la Ligue Française
contre l’Épilepsie (LFCE) ont constitué conjointement le
18 juin 2012 un groupe de travail réunissant 28 spécialistes
en électroencéphalographie afin d’actualiser les recom-
mandations. Afin de couvrir la diversité des indications et
des conditions de réalisation de ces examens, ce groupe
de travail comportait un large éventail de compétences
en électroencéphalographie concernant les examens de
l’adulte, de l’enfant, les spécificités des enregistrements
réalisés dans les unités de soins intensifs, et l’utilisation de
l’EEG dans le cadre d’examens spécialisés. Les membres du
groupe de travail étaient par ailleurs issus de l’ensemble
du territoire français. Nous tenons également à souli-
gner que ce travail a été réalisé en toute indépendance,
avec le seul soutien logistique et financier des Socié-
tés Savantes, la Société de Neurophysiologie Clinique de
Langue (SNCLF) et la Ligue Française Contre l’Épilepsie
(LCE).
Méthodologie
La méthodologie générale et les différents chapitres à
traiter ont été définis au cours de réunions plénières du
groupe de travail. Après une étape de recherche bibliogra-
phique, les différents textes longs ont été élaborés par 2 à
6 membres du groupe de travail puis soumis à un groupe de
relecture composé de 22 médecins n’ayant pas participé au
groupe de travail et à nouveau représentatifs de l’ensemble
des thématiques abordées et de l’ensemble du territoire
français. Ces médecins se sont prononcés sur les articles cor-
respondant à leur champ d’expertise. Ces mêmes personnes
ont par ailleurs été sollicitées, tout comme l’ensemble
des auteurs des recommandations, pour émettre un avis
spécialisé sur une série de questions pour lesquelles la
revue de la littérature ne permettait pas d’apporter une
réponse.
Ce document représente donc la synthèse des réflexions
et des échanges issus des groupes de travail et de relecture.
Les différentes étapes
• Recherche bibliographique : dans chaque sous-groupe,
la recherche bibliographique a porté sur la littéra-
ture médicale française et anglaise (recherche sur
les bases de données bibliographiques de référence
519
PubMed, Web of Science, jusqu’en juin 2013, à l’aide
des mots clés différents pour chaque chapitre) avec si
nécessaire une recherche complémentaire concernant
les textes réglementaires français et éventuellement
étrangers.
• Le texte de recommandations est constitué de diffé-
rents articles, chacun d’entre eux étant composé d’une
fiche synthétique de recommandations puis d’un article
détaillé. La liste des références bibliographiques est
propre à chaque article. Les propositions formulées dans
les fiches de synthèse présentées au début de chaque
texte long ont été discutées par l’ensemble des rédac-
teurs de ce travail.
• Les fiches de synthèse et les articles longs ont bénéficié
d’une relecture par des experts indépendants du groupe
de travail. Le texte final résulte, pour chaque article, de
la prise en compte des remarques du groupe de lecture
par les rédacteurs du groupe de travail.
• La validation des fiches de synthèse des recomman-
dations a été réalisée par l’ensemble des membres
du groupe de travail selon la méthodologie suivante :
chaque recommandation a été cotée par les auteurs selon
la méthodologie dérivée de la RAND/UCLA [194,431].
Chaque auteur a établi une cotation des items corres-
pondant à son champ d’expertise de 1 à 9 (1 signifiant
l’existence d’un « désaccord complet » ou d’une « absence
totale de preuve » ou d’une « contre-indication formelle »
et 9 celle d’un « accord complet » ou d’une « preuve for-
melle » ou d’une « indication formelle »). Trois zones ont
ainsi été définies en fonction de la place de la médiane :
la zone (1—3) correspondait à la zone de « désaccord » ;
la zone (4—6) correspondait à la zone « d’indécision » ; la
zone (7—9) correspondait à la zone « d’accord ». L’accord,
le désaccord, ou l’indécision était considéré « fort » si
l’intervalle de la médiane était situé à l’intérieur d’une
des trois zones (1—3), (4—6) ou (7—9). L’accord, le désac-
cord ou l’indécision était considéré « faible » si l’intervalle
de médiane empiétait sur une borne (intervalle [1—4]
ou intervalle [6—8] par exemple). Chaque auteur gar-
dait la possibilité de ne pas coter un item pour lequel
il estimait ne pas avoir d’avis pertinent. Quatre tours
de cotation et l’élimination au maximum d’une seule
cotation déviante ont permis de rédiger des recomman-
dations consensuelles pour la grande majorité des sujets
abordés. Pour les rares exceptions, la mention « Accord
non consensuel » a été précisée et le lecteur renvoyé
au chapitre détaillé pour les précisions sur cet item.
Seul le chapitre concernant les explorations invasives n’a
pas été soumis à la validation de l’ensemble du groupe
de travail. En effet, il s’agit d’un texte présentant des
techniques spécialisées d’après les données de la littéra-
ture mais pour lequel aucune recommandation de bonne
pratique ne peut être émise par notre groupe de tra-
vail qui ne peut prétendre à une expertise pour cette
activité. Un tel texte devra faire l’objet d’un travail spé-
cifique à l’initiative des équipes spécialisées dans cette
activité.
• Un chapitre concernant la rédaction des comptes-rendus
des électroencéphalogrammes a été également rédigé à la
suite des fiches de synthèse. Ce texte est issu, d’une part,
des recommandations validées pour chaque chapitre et,
d’autre part, d’un travail de synthèse au sein du groupe de
520
travail. Ce texte n’ayant pas bénéficié de la méthode de
validation décrite ci-dessus, il s’agira plus de propositions
que de recommandations.
Plan d’ensemble
Le plan directeur de ce document a été élaboré lors de
réunions plénières du groupe de travail. Dans la pratique
quotidienne, il n’existe pas de dichotomie entre la prise en
charge clinique et la réalisation de l’EEG, l’interprétation
du tracé étant fréquemment réalisée par un praticien
clinicien intégrant le résultat de l’examen dans sa prise
en charge globale du patient. Cependant, pour la clarté
du texte dont l’objectif premier concerne la technique
d’examen EEG et non la prise en charge globale des patho-
logies neurologiques, la segmentation des sujets traités a
été déterminée en termes de spécificité technique d’un
acte et d’âge des patients concernés par l’acte et non
en fonction des indications des différents examens. Un
travail similaire partant des situations cliniques justifiant
ou non la réalisation d’un EEG serait un complément utile
de ce document. L’exploration polysomnographique à
visée exploratoire des troubles du sommeil et des troubles
respiratoires de l’adulte a été exclue de ce travail, des
recommandations étant déjà publiées par la Société
Française de Recherche de Médecine du Sommeil (SFRMS).
Ces recommandations se trouvent sur le site de la SFRMS
(http://www.sfrms-sommeil.org/recommandations/sfrms/).
Il a ainsi été décidé de segmenter les recommandations
en 11 thématiques :
1. L’électroencéphalogramme de l’adulte au laboratoire
ou au lit
2. Surveillance électroencéphalographique continue de
l’adulte en unité de soins intensifs (USI)
3. L’électroencéphalogramme prolongé de l’adulte : EEG
prolongé après privation de sommeil (EPPS), EEG ambu-
latoire (Amb-EEG) et vidéo-EEG prolongée (VEP)
4. L’électroencéphalogramme de l’enfant au laboratoire
ou au lit
5. Surveillance électroencéphalographique continue de
l’enfant en unité de soins intensifs (USI)
6. L’électroencéphalogramme prolongé de l’enfant
7. L’électroencéphalogramme en néonatologie
8. L’électroencéphalogramme dans le diagnostic de mort
cérébrale
9. L’électroencéphalogramme haute-résolution (HR) et la
magnétoencéphalographie (MEG)
10. Explorations invasives préchirurgicales
11. Télétransmission des électroencéphalogrammes
Fiches synthétiques de recommandations sur
l’électroencéphalogramme
Ces recommandations ont fait l’objet d’une validation à
quatre tours au sein du groupe de travail et correspondent
à un consensus pour la grande majorité d’entre elles. Pour
les rares exceptions, la mention « Accord non consensuel » a
été précisée et le lecteur renvoyé au chapitre détaillé pour
les précisions sur cet item.
N. André-Obadia et al.
1. L’électroencéphalogramme de l’adulte au laboratoire
ou au lit
S.D. Rosenberg, B. Perin, V. Michel, R. Debs, V. Navarro,
P. Convers
Les conditions techniques optimales pour l’obtention
d’un enregistrement EEG standard de qualité sont les sui-
vantes :
• Après préparation adéquate du cuir chevelu du patient,
les électrodes doivent être positionnées suivant le sys-
tème international 10-20. Au laboratoire, on recommande
la pose de 19 électrodes sur le scalp du sujet et deux élec-
trodes d’électrocardiogramme. L’enregistrement vidéo
simultané est également fortement recommandé.
• En cas de difficultés d’acquisition (patient en réanima-
tion, patient agité, etc.), le nombre d’électrodes peut
être réduit, avec un minimum de huit électrodes de
scalp.
• L’enregistrement doit être réalisé dans une pièce
faiblement éclairée silencieuse, à température tem-
pérée, afin d’obtenir un état de relaxation optimale
du patient. Celui-ci doit être allongé confortable-
ment, en position semi-assise, les yeux fermés. Il
doit être stimulé en cas de signes d’endormissement,
éventuellement après avoir respecté une période plus
ou moins longue de sommeil ou de somnolence,
l’endormissement pouvant parfois favoriser l’émergence
d’anomalies.
• Le comportement du sujet et l’apparition d’artéfacts
doivent faire l’objet d’une attention soutenue et per-
manente tout au long de l’enregistrement, et engendrer
une réaction appropriée au problème rencontré (correc-
tion d’artéfacts, examen clinique en cas de crise. . .).
La présence d’une technicienne ayant des compétences
spécifiques et reconnues en électrophysiologie est donc
fortement recommandée pendant toute la durée de
l’examen.
• La durée minimale d’un EEG standard est de 20 minutes,
et comporte au moins une épreuve d’hyperpnée
de 3 minutes et une stimulation lumineuse intermit-
tente. L’HPN doit être répétée lorsque la première
est négative et en cas de suspicion d’épilepsie-
absence.
• Pour interpréter un EEG réalisé au lit du patient, il
est indispensable de disposer de renseignements cli-
niques précis, de la liste des traitements administrés au
patient avec leur posologie. Le technicien doit actuali-
ser ces informations lors de la réalisation de l’examen.
L’existence d’une hypothermie thérapeutique ou non doit
être signalée.
• Dans certaines situations graves, comme un état de mal
réfractaire ou une encéphalite accompagnée de troubles
de vigilance, l’EEG peut être répété quotidiennement,
voire deux fois par jour, si un enregistrement continu de
l’EEG n’est pas disponible. Si l’EEG est difficile à inter-
préter, un contrôle du tracé après 24 h peut aider au
diagnostic.
• En cas de normalité d’un EEG réalisé au lit du patient
et s’il existe un doute persistant sur l’origine épileptique
d’une manifestation, il est souhaitable de contrôler l’EEG
au laboratoire, avec un plus grand nombre d’électrodes,
avec des stimulations, comme la SLI, qui n’ont pas été
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
faites lors de l’EEG au lit, et éventuellement, en le
sensibilisant par un enregistrement de sieste après pri-
vation partielle de sommeil.
• L’interprétation d’un EEG réalisé au lit du patient est
délicate et nécessite de connaître l’effet des princi-
paux médicaments anesthésiques et antiépileptiques,
ainsi que les principales anomalies EEG rencontrées lors
de l’exploration d’un coma.
Analyse de l’EEG
• L’analyse d’un tracé EEG prend en compte les éléments
suivants : la ou les fréquences enregistrées, la présence
de figures spécifiques, ainsi que pour chacun de ces
éléments, leur évolution temporelle et leur répartition
spatiale, leur abondance et leur mode d’organisation, la
réactivité aux épreuves effectuées.
• L’interprétation doit prendre en compte les conditions
d’examen (nombre d’électrodes, état de vigilance. . .), le
traitement du patient au moment de l’examen et le motif
de ce dernier (pathologie suspectée, types d’anomalies
électriques recherchées).
• Le compte-rendu doit reprendre toutes ces données.
• Le compte-rendu comprend : une description détaillée
du tracé EEG, une conclusion synthétisant les don-
nées, et enfin une interprétation intégrant les données
cliniques et répondant à la question posée par le
clinicien.
Indications de l’EEG
L’EEG est nécessaire pour :
• Le diagnostic et la prise en charge initiale d’une maladie
épileptique. Il doit alors être réalisé le plus tôt pos-
sible, si possible dans les 24 heures suivant la crise, afin
d’augmenter sa sensibilité.
• Le diagnostic d’état de mal à expression confusionnelle,
ou en cas de suspicion de « pseudo-état de mal convulsif »
d’origine psychogène.
• Le diagnostic des troubles cognitifs, syndromes confusion-
nels et/ou troubles de vigilance évoluant de façon aiguë,
subaiguë ou rapidement progressive, lorsque les données
cliniques et le bilan paraclinique initial n’ont pas permis
d’en déterminer l’étiologie.
L’EEG est utile pour :
• Le suivi des patients épileptiques (décision de main-
tien ou non de traitement, modification ou aggravation
clinique) mais des contrôles systématiques ne sont pas
préconisés.
• Le diagnostic d’encéphalopathie métabolique.
• Évaluer la sévérité des encéphalopathies hépatiques.
L’EEG est inutile :
• Pour le bilan de céphalées.
• En cas d’ictus amnésique typique.
• En cas de syncope typique (cardiogénique ou vasovagale).
• En cas d’accidents ischémiques transitoires.
521
• Pour évaluer le risque de développer ultérieurement une
épilepsie chez un patient porteur d’une lésion cérébrale
connue, ancienne ou récente, et en l’absence de suspicion
clinique de crise.
• Avant une déclaration d’aptitude au travail en milieu
hyperbare.
2. Surveillance électroencéphalographique continue de
l’adulte en unité de soins intensifs (USI)
N. André-Obadia, D. Parain, W. Szurhaj
Recommandations techniques :
• L’utilisation d’électrodes cupules est souhaitable mais
l’utilisation d’aiguilles est possible : elle nécessite une
surveillance spécifique et les soignants doivent être atten-
tifs au risque de piqûre.
• Un minimum de 9 électrodes (incluant Cz) et une trace
ECG sont requis au cours du monitoring EEG.
• L’enregistrement vidéo couplé à l’EEG est fortement sou-
haitable.
• Pour faciliter l’interprétation de l’EEG prolongé, des
courbes de tendance peuvent être affichées de façon syn-
chrone avec l’EEG, à partir de certaines caractéristiques
du signal comme l’amplitude ou le contenu fréquentiel,
mais les données EEG brutes doivent toujours être acces-
sibles pour valider l’interprétation.
• Lorsque l’on pointe sur un évènement de l’analyse quan-
tifiée, on doit pouvoir visualiser les données brutes de
l’EEG.
• Un fonctionnement en réseau est souhaitable pour que le
signal EEG puisse être analysé rapidement par le neuro-
physiologiste à la demande.
Recommandations de fonctionnement :
• Le personnel de réanimation doit être formé au redé-
marrage de l’appareil, au recollage des électrodes, à
l’insertion de notes, au repositionnement de la vidéo, afin
que l’enregistrement puisse rester de bonne qualité, y
compris en dehors des heures ouvrables des laboratoires
de neurophysiologie.
• Une communication au minimum quotidienne est néces-
saire entre neurophysiologiste et réanimateur afin
d’adapter la prise en charge du patient après validation
commune de la signification des modifications de l’EEG au
fur et à mesure de la surveillance.
• En l’absence d’astreinte de neurophysiologie, le médecin
réanimateur prescripteur peut être formé à la reconnais-
sance de certains patterns EEG.
Recommandations concernant les indications :
• La principale indication du monitoring EEG est repré-
sentée par la détection des crises épileptiques non
convulsives et le suivi du traitement antiépileptique en
cas d’état de mal convulsif ou non convulsif.
• L’utilisation de l’index bispectral (BIS) est réservée à
l’évaluation de la profondeur d’une sédation.
522
3. L’électroencéphalogramme prolongé de l’adulte : EEG
prolongé après privation de sommeil (EPPS), EEG
ambulatoire (Amb-EEG) ET vidéo-EEG prolongée (VEP)
V. Michel, L. Mazzola, M. Lemesle Martin, L. Vercueil
La réalisation technique d’un EEG prolongé chez
l’adulte
• Un enregistrement EEG prolongé comprend chez l’adulte
au minimum 21 électrodes EEG (Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8,
T3, T4, T5, T6, C3, C4, P3, P4, O1, O2, Fz, Cz, Pz, une
terre et une référence) et 1 dérivation ECG.
• Un enregistrement EEG prolongé chez l’adulte se fait
sous la surveillance continue d’une infirmier(e) ou
technicien(ne) pour une VEP (Accord non consensuel,
cf. chapitre « Électroencéphalogramme prolongé chez
l’adulte »).
• Un EEG prolongé (EPPS, VEP, Amb-EEG) dure au minimum
1 heure, au maximum 24 heures. Il peut être reconduit
plusieurs jours consécutivement.
• Pour une VEP, l’enregistrement simultané d’un document
vidéo de bonne qualité, avec synchronisation stricte du
signal EEG et du document vidéo est nécessaire.
• Un EPPS a pour objectif de favoriser l’enregistrement de
l’endormissement et du sommeil.
• Les épreuves d’activation (hyperpnée, stimulation lumi-
neuse intermittente) telles qu’elles sont recommandées
pour l’EEG standard sont réalisées au cours des EEG pro-
longés.
• Certaines options complémentaires sont proposées au
cours des EEG prolongés :
◦ Dans le but d’enregistrer une crise, il est recommandé
de prolonger l’épreuve d’hyperpnée pour une durée
d’au moins 5 minutes, et éventuellement de la renou-
veler plusieurs fois au cours des EEG prolongés.
◦ L’ajout d’électrodes EMG sur les groupes musculaires
pertinents dans l’exploration d’évènements moteurs.
◦ L’ajout d’électrodes explorant la région temporale
basse au cours de la VEP préchirurgicale dans les épi-
lepsies partielles pharmacorésistantes.
◦ Une intervention médicale peut être nécessaire au
cours d’un EEG prolongé à des fins diagnostiques
ou thérapeutiques (administration d’antiépileptiques,
épreuves d’activation spécifique).
Indications d’un EEG prolongé chez l’adulte
• Devant une première crise épileptique, après un EEG
standard normal et une imagerie cérébrale normale, un
EPPS est recommandé afin de porter un diagnostic syn-
dromique.
• Si les manifestations cliniques sont fréquentes, ou en
cas de pharmacorésistance avérée, la VEP est néces-
saire de façon à explorer les corrélations électro-cliniques
des manifestations critiques. Elle doit être poursuivie le
temps nécessaire au recueil des informations pertinentes
(EEG diagnostique positif critique).
• Devant des manifestations stéréotypées paroxystiques
récidivantes d’origine indéterminée, si la fréquence est
élevée, une VEP est recommandée, afin de porter un
N. André-Obadia et al.
diagnostic positif sur la nature des manifestations (EEG
diagnostique positif critique).
• Dans les autres cas (manifestations plus rares), un EPPS ou
un Amb-EEG est recommandé à la recherche d’anomalies
intercritiques.
• Devant une épilepsie traitée et dont l’évaluation de
l’efficacité du traitement est difficile à établir sur le plan
clinique (par exemple patient polyhandicapé), un Amb-EEG
est utile afin de mesurer l’efficacité thérapeutique sur
des marqueurs neurophysiologiques (EEG suivi thérapeu-
tique).
• Devant une épilepsie traitée et dont le contrôle des crises
n’est pas satisfaisant, un EPPS à la recherche d’anomalies
intercritiques est recommandé afin d’évaluer une possible
révision du diagnostic syndromique.
• Devant une épilepsie traitée et dont le contrôle des crises
n’est pas satisfaisant, une VEP est recommandé, après un
EPPS, afin d’évaluer une possible révision du diagnostic de
la nature des manifestations si celles-ci sont fréquentes.
• La VEP est indiquée pour l’exploration des possibili-
tés d’un traitement chirurgical des épilepsies partielles
pharmacorésistantes. Elle doit être poursuivie le temps
nécessaire au recueil des informations pertinentes (EEG
diagnostique).
Compte-rendu d’un EEG prolongé chez l’adulte
En sus des éléments habituels du compte-rendu des EEG
de courte durée, les éléments suivants doivent être décrits :
• La durée totale d’enregistrement.
• En ce qui concerne l’EPPS : L’obtention éventuelle du som-
meil, sa durée et les stades obtenus.
• Les relations temporelles des activités physiologiques et
anormales en fonction des stades de veille et sommeil.
• La présence éventuelle de difficultés techniques et des
limites de l’enregistrement, permanentes ou temporaires
(exemple : artéfacts empêchant la lecture d’une portion
de trace Amb-EEG).
• En ce qui concerne l’Amb-EEG : la description des modifi-
cations du tracé EEG corrélé rétrospectivement aux notes
prises par le patient ou son entourage
• En ce qui concerne la VEP ou l’EPPS associé à une vidéo :
la description EEG et clinique de l’évènement recueilli en
vidéo.
• La détermination du caractère pathologique d’une acti-
vité rapportée est argumentée selon des connaissances
validées et publiées.
• L’analyse du tracé et des évènements électro-cliniques
enregistrés doit être descriptive, seule la conclusion doit
comporter des commentaires à caractère interprétatif,
notamment en fonction du contexte clinique.
• La conclusion étant interprétative, elle doit favoriser
l’emploi de termes faisant état du degré de certitude
accordé au résultat fourni : certain, probable, possible,
douteux, exclu.
• La conclusion doit apporter une réponse à la question
clinique soulevée par l’indication de l’exploration. Les
termes utilisés doivent se référer au glossaire des recom-
mandations de la ligue internationale [239,414] (Accord
non consensuel, cf. chapitre « Propositions pour la rédac-
tion des comptes-rendus »).
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
4. L’électroencéphalogramme de l’enfant au laboratoire
ou au lit
A. Kaminska, F. Cheliout-Heraut, M. Eisermann, A. Touzery
— de Villepin, M.D. Lamblin
Techniques
• L’EEG de l’enfant doit être pratiqué par un technicien
expérimenté, dans un environnement adapté.
• L’interprétation de l’EEG de l’enfant doit être effectuée
par un médecin expérimenté en EEG pédiatrique.
• Une demande d’EEG devra être complète et le motif
de l’EEG clairement formulé : antécédents, histoire de
la maladie, description d’éventuelles manifestations sus-
pectes, traitements éventuels. . . En cas de demande non
conforme aux indications de l’EEG, le médecin neurophy-
siologiste peut récuser la demande (exemple : TC sans
PC, céphalées, malaise vagal. . . cf. indications de l’EEG,
ci-dessous).
• Selon les données cliniques, le médecin neurophysiolo-
giste réorientera de façon spécifique la méthodologie
technique utilisée (exemple : adjonction d’une polygra-
phie, prolongation de l’hyperpnée, enregistrement du
sommeil chez l’enfant de plus de 5 ans).
• L’enregistrement de sieste devrait comporter au moins le
sommeil lent léger et profond et une période de veille
ainsi qu’une hyperpnée et la SLI (en fonction de l’âge).
• Avant l’âge de 5 ans, un enregistrement de sommeil est
recommandé, le tracé de veille est souvent trop artéfacté
pour être interprétable et certaines anomalies ne sont
visibles que dans le sommeil lent.
• Après l’âge de cinq ans, si la clinique l’impose, un enregis-
trement de sieste peut être programmé après « privation
de sommeil ».
• Tout enregistrement de longue durée « jour—nuit » rend
la présence d’un des parents indispensable.
• L’installation technique utilise le système 10/20 interna-
tional.
• L’enregistrement de l’ECG et de la respiration sont systé-
matiques, ils permettent de dépister d’éventuels troubles
du rythme cardiaque ou respiratoires chez le nourrisson ou
le petit enfant et aident à l’interprétation des artéfacts
liés aux mouvements respiratoires ou non notamment au
lit du patient et en absence de la vidéo simultanée.
• Après l’âge de cinq ans, le nombre d’électrodes est iden-
tique à l’adulte.
• Avant l’âge de cinq ans (et en dehors de la période néo-
natale), le nombre d’électrodes est adapté au périmètre
crânien et à l’indication en préférant au moins 12 élec-
trodes.
• Peuvent être utilisées des électrodes « monopodes » ou
cupules en chlorure d’argent.
• Selon le périmètre crânien, les électrodes sont fixées
par casque à lanières ou insérées dans un bonnet.
Quel que soit l’âge, les électrodes cupules peuvent
être maintenues par la pâte conductrice et un carré
de compresse, l’ensemble étant maintenu par un filet
léger.
• Le déroulement de l’examen doit comprendre les époques
« d’ouverture—fermeture des yeux », d’hyperpnée et de
stimulation photique.
523
• À partir de l’âge de cinq ans, le déroulement de l’EEG
est comparable à l’adulte, il est d’une durée minimum de
20 minutes de tracé de veille, l’enregistrement de som-
meil pourra être décidé en fonction de l’indication, voire
du résultat de l’EEG de veille.
• Dès que la technique le permet, tout enregistrement EEG
doit être pratiqué avec vidéo.
• En cas d’indication, la recherche d’évènements res-
piratoires nécessite la mise en place de capteurs de
polygraphie, un enregistrement de sieste ou de longue
durée.
• L’enregistrement EEG-vidéo de longue durée doit être
programmé sur des indications cliniques précises.
• Dans le cadre de l’urgence, un EEG peut être pratiqué au
laboratoire ou au lit.
• Lorsqu’il est pratiqué au lit, l’EEG doit être enregistré à
partir d’un système portable et robuste.
• Lorsqu’il est pratiqué au lit, l’EEG doit être enregistré par
un technicien qualifié, expérimenté.
• La technique d’enregistrement d’un EEG au lit est iden-
tique à celle pratiquée en laboratoire sauf pour la SLI
qui est recommandée mais pas toujours systématique en
raison de possibilités matérielles.
• La technique d’enregistrement d’un EEG au lit peut
comporter un nombre limité à 10 voies.
• Dans le cadre de l’urgence, l’interprétation d’un EEG doit
être effectuée dans la journée.
• En cas de suspicion de mouvements anormaux, un EMG
des muscles concernés avec vidéo est indispensable.
Indications
EEG dans les crises et états de mal occasionnels chez
l’enfant
• L’EEG est indiqué dans les crises fébriles complexes ou
les crises d’état de mal fébrile, il contribue au diagnostic
d’une encéphalite, d’abcès cérébral ou d’une épilepsie
débutante (mais il ne remplace pas les examens à visée
diagnostique : PL, imagerie cérébrale).
• L’EEG est utile en cas de crises survenant dans les pre-
mières heures d’un traumatisme crânien.
• L’EEG est utile en cas d’état de mal convulsif ou non
convulsif, il contribue au diagnostic, permet parfois une
orientation étiologique, pronostique et la surveillance de
l’efficacité du traitement antiépileptique.
• L’EEG est indiqué en cas d’encéphalopathie/coma (méta-
bolique, post-anoxique, post-traumatique, toxique), il
permet d’évaluer la gravité et le pronostic, l’EEG détecte
d’éventuelles complications (crises infracliniques) et per-
met éventuellement d’orienter vers une étiologie.
• L’EEG est indiqué chez l’enfant en cas de confusion aiguë,
troubles aigus du comportement, troubles de la vigilance
en complément des autres explorations à visée diagnos-
tique et étiologique.
Malaise du nourrisson
• L’EEG n’est pas indiqué de façon systématique en cas de
malaise du nourrisson sauf chez l’enfant âgé de moins
d’un mois (examen neurologique peu contributif) et en cas
de sémiologie du malaise évocatrice de crise épileptique,
524
d’antécédents neurologiques, d’anomalies de l’examen
neurologique ou de retard du développement psychomo-
teur.
• Si les épisodes de malaise se répètent quotidienne-
ment et qu’aucune étiologie n’a été retrouvée (digestive,
cardiaque, hypertonie vagale, respiratoire), un enregis-
trement EEG-vidéo avec polygraphie (ECG, respiration,
EMG) est indiqué pour déterminer l’origine épileptique
ou non des malaises.
Spectre autistique ou déficience mentale chez l’enfant
• Dans le bilan étiologique d’un trouble du spectre autis-
tique ou une déficience mentale chez l’enfant, l’EEG
(veille et sommeil) est indiqué en cas d’antécédents neu-
rologiques, d’anomalies de l’examen neurologique ou de
notion de régression cognitive et de crises épileptiques
avérées ou suspectées.
EEG en cas de première crise non provoquée chez
l’enfant
• L’EEG est indiqué en cas de première crise non provo-
quée chez l’enfant, il contribue à évaluer le risque de
récurrence de façon complémentaire aux autres données
cliniques, radiologiques et anamnestiques.
• La réalisation d’un EEG dans les 24 h après une première
manifestation clinique paroxystique dont on suspecte
l’origine épileptique apporte des arguments forts si les
anomalies EEG sont spécifiques et cohérentes avec les
données cliniques, mais l’interprétation des anomalies
lentes peut être difficile.
Indications de l’EEG en cas d’épilepsie
• L’EEG aide au diagnostic positif d’une épilepsie débu-
tante par l’enregistrement des anomalies intercritiques
ou des manifestations critiques en EEG-vidéo. L’EEG doit
toujours être interprété avec l’ensemble des données cli-
niques (âge, antécédents, sémiologie des crises, examen
clinique, qualité de l’apprentissage et du développement
neuropsychologique, imageries, traitements).
• Dans certains cas, l’EEG peut contribuer au diagnostic
d’un syndrome épileptique dès la première crise si
l’ensemble des éléments cliniques et anamnestiques sont
concordants (ex. : épilepsie à paroxysmes rolandiques,
épilepsie occipitale bénigne de l’enfant).
• Le diagnostic d’une épilepsie-absence de l’enfant est
confirmé par l’enregistrement d’une absence typique
facilement déclenchée par l’hyperpnée lors d’un EEG au
laboratoire.
• L’EEG de sommeil est indispensable pour le diagnostic
de syndrome de pointes-ondes continues du sommeil
(POCS) qui doit être systématiquement évoqué devant
un enfant qui présente une régression des acquisitions
et des crises nocturnes qui peuvent être rares voire
absentes.
• Dans tous les cas où une crise peut être provoquée
(en dehors de crises généralisées ou secondairement
généralisées), elles devraient être déclenchées au labora-
toire, c’est le cas par exemple de l’épilepsie-absence de
N. André-Obadia et al.
l’enfant ou de l’adolescent (hyperpnée), d’une recherche
d’un caractère réflexe de myoclonies (épilepsie myoclo-
nique du nourrisson), crises réflexes à la lecture, au bruit,
surprise. . .
• Lorsqu’il existe un doute sur la nature des manifestations
paroxystiques anormales chez l’enfant et lorsque ces der-
nières sont suffisamment fréquentes pour pouvoir être
enregistrées sur une durée raisonnable (24—48 h), l’EEG-
vidéo peut s’avérer indispensable pour identifier la nature
de ces manifestations.
• Chez un patient épileptique connu, l’EEG contribue au
suivi du traitement et doit être réalisé en fonction de
la situation clinique et de la qualité du contrôle des
crises.
• Dans les maladies neurodégénératives, chromosomi-
ques, métaboliques, l’EEG est indiqué en raison de
l’incidence accrue d’épilepsie, d’encéphalopathie épilep-
tique voire d’état de mal non convulsif (ex. : syndrome
de Rett, syndrome d’Angelmann, Trisomie 21, maladie
lysosomale. . .).
Compte-rendu
• Le compte-rendu doit répondre à l’attente du clinicien
et aux questions posées au médecin qui interprète. Le
compte-rendu comporte 2 temps, description et conclu-
sion.
• La description des activités physiologiques est réalisée en
fonction de la fréquence des rythmes (bêta, alpha, thêta,
delta) et de leur localisation, de leur amplitude, de leur
caractère symétrique ou non et de leur éventuelle réac-
tivité (ouverture des yeux, stimulations auditive, tactile,
nociceptive). Cette description concerne tous les états de
vigilance.
• Le compte-rendu d’EEG devra également comporter la
description des activités pathologiques, qu’il s’agisse
de figures caractéristiques telles que les pointes ou
les pointes-ondes, ou de figures dont la présence
n’est pas adéquate pour l’âge ou le niveau de
vigilance.
• La description des modifications éventuelles de l’EEG lors
des épreuves des stimulations, hyperpnée et SLI, appari-
tion de nouvelles activités.
• La description électro-clinique de toutes les crises éven-
tuellement enregistrées lorsqu’une vidéo est réalisée,
leur nombre, leur répartition nycthémérale.
• Une analyse quantitative des stades de sommeil, en cas
de polygraphie de sommeil de nuit.
• Une analyse qualitative et quantitative des modifications
cardiorespiratoires éventuelles.
• La conclusion doit être claire et précise en utilisant les
termes qui doivent se référer au glossaire des recomman-
dations de la ligue internationale [239,414] (Accord non
consensuel, cf. chapitre « Propositions pour la rédaction
des comptes-rendus »).
• Le clinicien attend une aide diagnostique, parfois pro-
nostique. Les limites de l’« inhabituel » sont larges chez
l’enfant pour un âge donné avec de nombreuses variantes
de la normale ; il est indispensable de connaître ces
variantes avant de conclure à un tracé pathologique qui
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
peut avoir des conséquences immédiates en termes de
diagnostic et de traitement.
5. Surveillance électroencéphalographique continue de
l’enfant en unité de soins intensifs (USI)
S. N’Guyen The Tich, F. Cheliout-Heraut
• L’utilisation de l’EEG en USI est particulière car sa
réalisation doit faire l’objet d’une coordination étroite
avec l’équipe médicale et les soignants pour les indica-
tions et la surveillance et parfois pour l’installation et
l’interprétation.
• L’EEG continu est indiqué pour la détection et la quan-
tification de crises cliniques et infracliniques et pour
l’évaluation de l’atteinte cérébrale dans les situations
comportant un risque neurologique.
• Si l’EEG standard n’est pas informatif, en cas
d’aggravation inexpliquée de l’état neurologique ou
d’un trouble de vigilance, un EEG continu peut aider à
l’évaluation de la profondeur de la souffrance cérébrale
aiguë et du pronostic ainsi qu’au diagnostic de crise
subtile, quelle que soit l’étiologie initiale.
• Le montage doit comporter un minimum de 8 électrodes
EEG et une trace ECG.
• Dans la mesure du possible, les électrodes cupules sont
préférables aux électrodes aiguilles.
• Dans la mesure du possible, la vidéo synchronisée avec
l’EEG est recommandée.
• L’installation doit être réalisée par des techniciens EEG
ayant l’expérience des patients en réanimation.
• L’interprétation peut être réalisée par un accès à dis-
tance.
• En l’absence d’astreinte de neurophysiologie, le médecin
réanimateur prescripteur peut être formé à la reconnais-
sance de certains patterns EEG.
• Des courbes de tendance peuvent être utilisées mais les
données EEG brutes doivent pouvoir être consultées.
• La chaîne de transmission des résultats doit être expli-
cite : le neurophysiologiste doit connaître les noms et
coordonnées téléphoniques des personnes à contacter, ses
coordonnées doivent être communiquées à l’équipe soi-
gnante.
• Aux heures ouvrables, l’installation doit être vérifiée deux
fois par jour.
• Un rapport écrit doit impérativement être réalisé par
un médecin compétent en EEG pour tout enregistrement
EEG, y compris pour les courbes de tendance par période
de 24 heures (valeur médico-légale).
6. L’électroencéphalogramme prolongé de l’enfant
A. Montavont, A. Kaminska, C. Soufflet, D. Taussig
• L’enregistrement vidéo-EEG prolongé chez l’enfant pré-
sente les mêmes recommandations que chez l’adulte
sur le plan de sa définition, de sa durée et des
règles de rédaction du compte-rendu (cf. chapitre
« L’électroencéphalogramme prolongé de l’adulte »). Les
conditions techniques, l’environnement et les indications
sont adaptés à l’enfant.
• La vidéo-EEG prolongée peut être réalisée lorsqu’une
vidéo-EEG de durée standard est insuffisante pour
525
déterminer le diagnostic syndromique lors d’une épilepsie
débutante ou non classée de l’enfant.
• La durée de l’enregistrement dépend de la fréquence des
crises : elle peut être de quelques heures, idéalement
jusqu’à 24—48 h pour les épilepsies à début néonatal, un
syndrome de West, une épilepsie myoclonique du nourris-
son ou une épilepsie myoclono-astatique. . .
• Un enregistrement complet de sommeil de nuit est parti-
culièrement utile en cas de suspicion d’épilepsie frontale
ou d’un syndrome de Lennox-Gastaut ou dans le cadre
d’explorations préchirurgicales.
• L’enregistrement vidéo-EEG prolongé peut être égale-
ment indiqué dans le cadre du suivi (évaluation de l’effet
du traitement, réévaluation du diagnostic en cas de modi-
fication de la sémiologie critique ou intercritique) et en
cas de manifestations paroxystiques dont l’origine épilep-
tique n’est pas certaine chez un enfant épileptique connu
ou non.
• La fréquence des crises doit être suffisante pour qu’une
vidéo-EEG de 24 h puisse être proposée, les durées de
plus de 24—48 h sont exceptionnelles sauf en cas de bilan
préchirurgical.
• La vidéo-EEG prolongée requiert une installation plus
solide des électrodes et une hospitalisation en milieu spé-
cialisé. On préconise l’utilisation d’électrodes cupules
maintenues par des carrés de compresses imbibées de
pâte à l’eau puis séchées. Les électrodes sont mainte-
nues par un filet léger puis une bande non adhésive puis
adhésive pour assurer un maintien solide.
• La polygraphie doit être adaptée au type et à la topo-
graphie des mouvements ; les voies EMG peuvent être
augmentées, le minimum étant l’ECG, la respiration et
l’EMG des deux deltoïdes.
• Il n’y a pas de limite d’âge pour la réalisation d’une vidéo-
EEG prolongée mais chez le nouveau-né et le nourrisson
la fragilité plus grande du cuir chevelu implique une sur-
veillance stricte de l’état cutané.
• La présence de l’un des parents ou du responsable légal
est indispensable 24 h/24, (celle d’un technicien est sou-
haitable si possible dans les horaires habituels de travail) ;
ils occupent l’enfant, veillent au maintien des électrodes
et de l’installation et ils maintiennent l’enfant dans le
champ de la caméra notamment pendant les crises.
• Les parents notent les évènements suspects et/ou les
crises ; l’interaction avec l’enfant pendant une crise et
un examen sont souhaitables pour mieux appréhender la
sémiologie des crises.
7. L’électroencéphalogramme en néonatologie
M.D. Lamblin, A. Touzery — de Villepin
Recommandations techniques
• Moyen d’exploration cérébrale réalisable au lit du
patient, reproductible et atraumatique, l’électroencé-
phalogramme (EEG) a un intérêt diagnostique et prédictif
pertinent et précoce chez le nouveau-né.
• Une demande d’examen explicite est indispensable avec
un motif clinique clair ainsi que les circonstances de la
grossesse, l’âge gestationnel et l’âge conceptionnel cal-
culés tous deux à partir du premier jour des dernières
526
règles et l’indication de tous les traitements administrés
à l’enfant.
• L’EEG néonatal, pour être informatif, doit enregistrer le
sommeil de l’enfant.
• Sa valeur diagnostique et pronostique dépend du moment
de sa réalisation et de la durée de l’enregistrement.
• Pour limiter les évaluations faussement péjoratives d’EEG
réalisés trop précocement dès la naissance, les indications
d’EEG avant dix heures, voire 24 ou 48 heures de vie, sont
réservées aux situations pathologiques et l’évaluation
pronostique sera réservée.
• La durée souhaitable de l’enregistrement est celle néces-
saire à l’obtention d’un cycle de sommeil, soit 45 à
60 minutes interprétables.
• L’EEG néonatal est une polygraphie et doit comporter,
outre l’EEG, au minimum l’ECG et la fréquence respira-
toire.
• Au moins huit électrodes actives de surface sont placées
selon le système international 10/20 adapté au péri-
mètre crânien de l’enfant : Fp1, Fp2, C3, C4, T3, T4, O1,
O2.
• Pour la compréhension des artéfacts et la détection
des évènements cardiorespiratoires (immaturité des fonc-
tions autonomes chez le nouveau-né), le minimum requis
est l’ECG et au moins un capteur respiratoire.
• L’utilisation de substances volatiles (éther, collodion,
acétone. . .) pour améliorer l’impédance des électrodes,
fixer les électrodes et/ou nettoyer le cuir chevelu de
l’enfant après l’enregistrement, n’est plus recommandée
en raison de leur toxicité et de leur inflammabilité (DMT
127 2011).
• Les impédances des électrodes, et tout particulièrement
des électrodes de référence et de terre, doivent être infé-
rieures à 10 k.
• Chez le nouveau-né, du fait de tracés très peu voltés,
en particulier chez le prématuré, les normes exigent que
le bruit de fond du matériel EEG pour une impédance
d’entrée de 5 k soit inférieur à 1,5 ␮V pour la validation
des tracés nuls.
• Du fait des possibilités informatiques, il est possible
de moduler à façon l’affichage des tracés mais, afin
de pouvoir comparer aux patterns normaux ou patholo-
giques de référence, il est conseillé de visualiser l’EEG
dans une fenêtre de relecture respectant le calibrage de
l’amplitude (10 ␮V/mm ou 100 ␮V/cm), avec une bande
passante à la visualisation entre 0,16 et 70 Hz.
• Quels que soient les montages utilisés localement, il
est recommandé de programmer au minimum deux mon-
tages : montage longitudinal (Fp2-T4 ; T4-O2 ; Fp2-C4 ;
C4-O2 ; Fp1-C3 ; C3-O1 ; Fp1-T3 ; T3-O1), montage trans-
verse (Fp2-T4 ; FP1-T3 ; T4-C4 ; C4-C3 ; C3-T3 ; T4-O2 ;
O2-O1 ; O1-T3, avec si CZ est utilisé : T4-CZ ; CZ-T3 ; C4-CZ
et CZ-C3).
• La réactivité de l’enfant à la pose des électrodes sera
notée avec soin, de même que la posologie exacte, en
valeur absolue (␮g/kg/h) des médications en cours.
• Durant l’acquisition, les technicien(ne)s doivent obser-
ver constamment l’enfant et noter sur le tracé tous les
évènements cliniques, techniques ou EEG.
• Il est recommandé d’enregistrer tous les états de vigi-
lance normalement présents à l’âge corrigé de l’enfant
au moment de l’enregistrement.
N. André-Obadia et al.
• Les technicien(ne)s doivent être entraînés à la reconnais-
sance des états de vigilance du nouveau-né.
• Les technicien(ne)s doivent être entraînés à la recon-
naissance des signes cliniques et EEG des crises du
nouveau-né.
• L’interprétation d’un EEG de nouveau-né demande une
formation spécifique et une pratique régulière.
L’interprétation d’un EEG néonatal doit préciser :
• Les conditions d’enregistrement : les paramètres de
l’enfant (âge, constantes, traitements), les conditions
techniques (contrôles de qualité), et son comportement à
la pose des électrodes et tout au long de l’enregistrement.
• L’analyse globale de l’activité de fond (labilité/états de
vigilance, amplitude, réactivité).
• L’analyse de chaque état de vigilance (types de tracé,
morphologie et organisation spatio-temporelle des figures
physiologiques, symétrie, synchronie. . .).
• L’analyse des figures pathologiques (modification des
figures EEG, figures anormales surimposées, décharges
critiques, évènements cardiaques ou respiratoires).
• L’analyse d’un EEG néonatal demande à être confrontée
avec l’âge de l’enfant (qualité de la maturation) ou, s’il
est imprécis, aider à sa détermination.
• L’analyse d’un EEG néonatal demande à être confron-
tée avec l’objectif de l’examen (répond-il à la question
posée ?).
• L’EEG simplifié en intégration d’amplitude modifie le
signal EEG et ne remplace donc pas l’EEG conventionnel
si ce dernier est disponible.
• L’EEG simplifié en intégration d’amplitude demande,
comme l’EEG conventionnel, des prérequis techniques de
qualité (contrôle de l’EEG source).
• L’EEG simplifié en intégration d’amplitude demande,
comme l’EEG conventionnel, une formation spécifique et
une pratique régulière.
• Les indications de l’EEG néonatal doivent être conformes
aux recommandations en vigueur.
8. L’EEG dans la mort cérébrale
W. Szurhaj, M.D. Lamblin, A. Kaminska, H. Sediri
Il est impératif que le médecin interprétant l’EEG dans
le contexte de diagnostic de mort cérébrale dispose d’un
maximum d’informations :
• Avant toute réalisation de l’enregistrement EEG, des
informations anamnestiques immédiates doivent être
impérativement recueillies : les noms, prénoms et date
de naissance du patient, les circonstances et l’origine
du coma, en particulier la date et l’heure présumées de
l’installation du coma, les résultats de l’imagerie.
• Le compte-rendu de l’examen clinique doit spécifier les
critères de mort cérébrale (un coma profond, un arrêt de
la respiration spontanée ; une absence des réflexes dans
les territoires des nerfs crâniens).
• Toute suspicion clinique d’un facteur pharmacologique,
d’un facteur biochimique ou toxicologique, d’un facteur
métabolique ou d’une hypothermie devra être mention-
née.
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
• Les informations concernant la réalisation doivent
comporter : la date, heure et lieu de l’enregistrement EEG
et éventuellement l’état du scalp. Les drogues adminis-
trées depuis moins de 24 heures ou recherchées par les
dosages sanguins et urinaires doivent être indiquées, ainsi
que la température corporelle et les constantes hémody-
namiques et notamment la pression artérielle moyenne
qui doit être maintenue au-dessus de 50 mmHg.
Les conditions de réalisation doivent être rigoureuses :
• Le tracé doit être réalisé par un technicien spécialisé ou
par un médecin électroencéphalographiste, seuls quali-
fiés pour identifier et éliminer les artéfacts, mettre en
œuvre les moyens polygraphiques, mener à bien les sti-
mulations nécessaires et noter sur le tracé l’ensemble des
informations.
• L’enregistrement EEG doit comporter au moins
8 électrodes (standard ou au mieux électrodes aiguilles) :
FP2, C4, O2, T4, FP1, C3, O1, T3. Cz est conseillée.
• L’enregistrement simultané de l’ECG (en D1) et de la
respiration permet d’identifier certaines figures comme
étant des artéfacts. Il paraît indispensable de pouvoir en
disposer sur tout l’enregistrement.
• Les impédances de chaque électrode doivent être compri-
ses entre 100 et 10 000 Ohm. L’enregistrement sera
effectué à une fréquence d’échantillonnage d’au moins
256 Hz, une résolution d’au moins 12 bits, et un filtre
passe-haut de 0,53 Hz. Il ne doit pas être utilisé de filtres
numériques en-dessous de 70 hz (en dehors du filtre sec-
teur à 50 Hz) qui pourraient atténuer des fréquences
rapides d’origine corticale.
• Le tracé doit comporter au moins 30 minutes de qualité
suffisante pour être parfaitement interprétable.
• Des stimulations auditives, somesthésiques (tactiles et
douloureuses) doivent être pratiquées de façon répétée,
clairement indiquées sur le tracé (pour la somesthésie,
indication du point stimulé et élimination des chocs élec-
trostatiques).
• Le technicien doit annoter le tracé de marqueurs
d’évènements pendant le déroulement de l’examen.
• La calibration du système est en général automatisée en
EEG numérisé mais l’intégrité de la chaîne d’acquisition
doit être testée en créant volontairement des artéfacts
(en secouant les fils de connexion des électrodes par
exemple).
• Nous recommandons la nécessité d’une température cor-
porelle supérieure ou égale à 34 ◦ C pour attester de la
nullité de l’EEG. En cas d’hypothermie inférieure à 34 ◦ C,
il faudra procéder au préalable au réchauffement du
patient avant l’enregistrement.
• Nous recommandons que l’EEG ne soit effectué qu’après
un délai supérieur à 12 heures suivant un arrêt cardiores-
piratoire.
• Nous maintenons la nécessité de répéter l’EEG avec un
délai minimal de 4 heures entre les examens (entre le
début des examens).
• Les techniques basées sur l’étude du débit sanguin céré-
bral n’étant pas influencées par les drogues sédatives,
nous recommandons de préférer ces techniques à l’EEG
dans cette situation.
527
• En cas d’impossibilité de recourir à ces techniques
alternatives, nous recommandons que l’interprétation
de l’EEG tienne compte des drogues sédatives anté-
rieurement reçues, et éventuellement des taux sanguins
résiduels de ces drogues.
Les conditions d’interprétation doivent permettre une
interprétation sans contestation possible :
• Un tracé d’inactivité cérébrale (terme à préférer aux
termes « plat », « nul », « isoélectrique ») est défini par
l’absence d’activité cérébrale d’une amplitude > 2 ␮V, y
compris lors des stimulations auditives et nociceptives,
réalisées de façon bilatérale.
• L’interprétation du tracé EEG sera d’autant plus aisée que
la lecture se fera sur un écran de bonne qualité avec une
résolution minimale de 1280 × 1024. La taille de l’écran
optimale pour la relecture est de 17 pouces ou plus.
• Il faudra utiliser un gain compris entre 3 et 5 ␮v/mm
(inclus) et un affichage de 20 secondes par pages d’écran
(soit 15 mm/sec) pour une interprétation optimale du
tracé. On pourra utiliser une vitesse de 30 mm/sec (pages
de 10 secondes) pour mieux apprécier le signal.
• En cas d’utilisation d’impression sur papier, l’imprimante
doit avoir une résolution minimale de 300 DPI.
• L’interprétation se fera sur des montages longue distance,
sans filtre.
• L’interprétation ne peut être rédigée que par un médecin
spécialisé en explorations fonctionnelles du système ner-
veux. Le résultat doit être remis aux médecins habilités à
faire le constat de mort encéphalique et à eux seuls.
En raison de l’immaturité cérébrale, des recommanda-
tions spécifiques doivent s’appliquer à l’enfant :
• L’examen clinique et les critères de mort cérébrale pré-
cis doivent figurer sur la demande d’EEG et doivent être
répétés.
• Chez le prématuré et le nouveau-né de moins de 7 jours,
en raison de l’immaturité cérébrale, l’EEG n’est pas un
indicateur fiable de mort encéphalique et il faut le plus
souvent avoir recours à l’angiographie.
• Entre l’âge de 7 jours et 1 mois, il est recommandé de réa-
liser 2 EEG séparés d’une période d’intervalle de 48 heures
et surtout de prendre les critères cliniques.
• Au-delà de 1 mois à 1 an : le délai recommandé entre les
2 EEG est de 24 h.
• Au-delà de 1 an : le délai recommandé est identique à
l’adulte (4 heures).
• Dans la situation du nourrisson de moins de 2 mois, le
médecin interprétateur doit être expérimenté dans la
pratique de l’EEG du petit enfant.
9. L’électroencéphalogramme haute-résolution (HR) et
la magnétoencéphalographie (MEG)
M. Gavaret, L. Maillard, J. Jung
• L’enregistrement d’EEG-HR doit comporter au minimum
32 électrodes et de préférence 64 à 128 électrodes.
528
• La mise en œuvre d’enregistrements en EEG-HR et en MEG
nécessite une coopération étroite entre un neurophysio-
logiste et un ingénieur ou chercheur.
• La localisation des sources modélisées en EEG-HR ou en
MEG nécessite la réalisation d’une IRM anatomique indi-
viduelle pour fusionner les données électrophysiologiques
et anatomiques.
• Une localisation fiable de sources de pointes nécessite au
moins l’enregistrement et la localisation de 5 pointes afin
de s’assurer de la reproductibilité des sources.
• La fusion des données EEG-HR et IRM nécessite la numé-
risation de la position réelle des électrodes.
• La fiabilité des résultats de la modélisation doit pouvoir
être estimée statistiquement (par exemple par la mesure
d’un paramètre d’erreur résiduelle).
• Les signaux qui font l’objet d’une modélisation de source
doivent être inspectés visuellement par un expert en EEG
pour vérifier la qualité des signaux et la pertinence des
évènements sélectionnés.
• Une mesure de position de tête doit être réalisée durant
les acquisitions MEG.
• Pour le modèle des volumes conducteurs en EEG-HR,
la modélisation de l’os, moins conducteur que l’espace
intracrânien et le scalp, est particulièrement importante.
• Un modèle de volumes conducteurs est nécessaire en
MEG.
• L’enregistrement de l’ECG et de l’EOG est préférable pour
les acquisitions MEG et EEG-HR.
• L’EEG-HR et la MEG ne sont pas des outils de dépistage de
l’épilepsie.
• L’EEG-HR et la MEG sont utilisés dans le cadre du bilan
préchirurgical des épilepsies.
• Des enfants peuvent être enregistrés en EEG-HR et/ou
MEG.
10. Télétransmission des électroencéphalogrammes
M. Lemesle Martin, N. Kubis, P. Sauleau, S. N’Guyen The
Tich, A. Touzery — de Villepin
• L’acte de télé-EEG est un acte médical à part entière qui
répond aux mêmes exigences de qualité qu’un examen
interprété localement, tant sur les indications, la formu-
lation de la demande médicale que sur l’interprétation
médicale fournie.
• La mise en œuvre d’une organisation de télétransmission
des EEG doit faire l’objet d’une convention entre toutes
les parties concernées : médecins, directions des établis-
sements de santé, prestataires de télétransmission.
• La mise en œuvre d’une organisation de télétransmis-
sion des EEG devrait faire l’objet d’un contrat signé avec
l’Agence Régionale de Santé (ARS).
• Dans le cadre de la télémédecine, les établissements
partenaires devront accomplir les formalités nécessaires
auprès de la Commission Nationale Informatique et Liber-
tés (CNIL).
• Une convention de télétransmission des EEG a pour objet
de fixer les règles de fonctionnement, de financement et
de formation continue des partenaires.
• Dans le cadre d’une convention de télétransmission des
EEG, le technicien et le médecin du centre demandeur
doivent s’assurer :
N. André-Obadia et al.
◦ De l’absence de « contre-indications » aux modalités de
stimulation de l’enregistrement EEG (stimulation lumi-
neuse intermittente, hyperpnée. . .).
◦ Du recueil des renseignements cliniques du patient.
◦ Lorsque cela est possible, du consentement éclairé du
patient à la réalisation de la télétransmission de son
examen EEG.
• La réalisation de l’enregistrement EEG est sous la respon-
sabilité du médecin et de l’équipe médico-technique du
centre demandeur et doit suivre les recommandations de
l’EEG standard.
• Les procédures d’enregistrement de l’EEG doivent faire
l’objet d’un accord avec le(s) neurophysiologiste(s) effec-
teur(s), procédures à revoir de façon régulière.
• L’envoi de l’enregistrement EEG est sous la res-
ponsabilité de l’équipe médico-technique du centre
demandeur.
• Le fichier transmis pour interprétation comporte obliga-
toirement, et associés au tracé d’EEG, par écrit et de
manière lisible, les éléments suivants :
◦ L’identité et le numéro téléphonique du méde-
cin demandeur, responsable cliniquement du
patient.
◦ L’identité et le numéro téléphonique du professionnel
qui a réalisé l’enregistrement et qui connaît les condi-
tions d’enregistrement.
◦ L’ensemble des renseignements cliniques indispen-
sables à la bonne interprétation des enregistrements.
◦ Toutes les données médico-administratives et EEG du
patient sont télétransmises dans le respect des règles
de sécurité et de confidentialité selon les normes
s’appliquant aux données de santé.
• En cas d’urgence, le demandeur doit signaler par tout
moyen utile son envoi.
• L’interprétation de l’enregistrement EEG, l’édition et la
transmission du compte-rendu médical sont sous la res-
ponsabilité du médecin interprétateur.
• Le centre demandeur est chargé de la réception du
compte-rendu et de sa transmission au médecin prescrip-
teur.
• Le centre demandeur a la responsabilité de l’utilisation
qu’il fera de l’information contenue dans le compte-rendu
que transmettra le médecin interprétateur.
• La mention de l’interprétation à distance du tracé EEG
figure obligatoirement dans le dossier du patient et sur le
compte-rendu de l’EEG.
• Les plateformes d’échanges doivent permettre de res-
pecter le secret professionnel, la traçabilité (journal
des transmissions) et l’archivage des demandes et des
comptes-rendus.
• Les enregistrements transférés sont dans un format EEG
compatible préétabli entre demandeur et interprétateur.
• L’EEG et son compte-rendu seront archivés par
le centre demandeur selon la réglementation en
vigueur.
• Les établissements appartenant au réseau assurent la
mise en service, la gestion et l’administration du réseau,
ses mises à jour ainsi que l’évaluation de son fonctionne-
ment.
• Si le neurophysiologiste effecteur estime ne pas avoir
d’informations suffisantes, ou s’il estime que les enregis-
trements sont de qualité insuffisante, il pourra demander
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
un enregistrement complémentaire et/ou ne pas conclure
son interprétation, en motivant sa décision par écrit sur
la plateforme d’échanges du réseau.
• Les centres demandeur et effecteur doivent disposer d’un
accès au réseau de télétransmission opérationnel.
• Un contrat de maintenance où sont précisés la structure
responsable et le délai de rétablissement du système en
cas de panne doit avoir été établi.
• Une procédure doit permettre de pallier à tout dysfonc-
tionnement en cas d’urgence.
• Cette procédure fait partie intégrante de la convention
signée entre les partenaires.
Synthèse des propositions pour la rédaction des
comptes-rendus
Propositions communes à la rédaction de tout type de
compte-rendu d’EEG
Renseignements administratifs.
• Nom, prénoms et date de naissance du patient
• Date de réalisation
• Nom du médecin prescripteur
• Nom du médecin interprétateur
Renseignements anamnestiques.
• Bref descriptif du motif de réalisation de l’examen est
souhaitable : contexte clinique et question posée
• Traitements en cours
• Présence d’une éventuelle hypothermie, de la durée du
no-flow et low-flow en cas d’arrêt cardiaque
Informations sur la réalisation de l’EEG par le(la) techni-
cien(ne).
• Difficultés techniques (état du scalp, environnement
technique, soins pendant le tracé. . .)
• Artefacts identifiés
• État du patient lors de l’EEG : patient coopérant, confus,
agité, endormi, algique. . .
Description de l’EEG.
• Conditions techniques :
Il est souhaitable de préciser le nombre d’électrodes
d’enregistrement.
La présence éventuelle de difficultés techniques limi-
tant l’interprétation doit être signalée.
• Analyse du tracé :
• L’analyse du tracé et des évènements électro-cliniques
enregistrés doit être descriptive, seule la conclusion doit
comporter des commentaires à caractère interprétatif,
notamment en fonction du contexte clinique.
• L’analyse doit commencer par la description du
rythme de base : fréquence, spatialisation, réactivité (à
l’ouverture des yeux, aux stimulations auditives, tactiles
et nociceptives). Les modifications en fonction du niveau
de vigilance, une asymétrie éventuelle d’amplitude ou de
fréquence du rythme de base doivent être signalées.
529
• Toute activité EEG physiologique inhabituelle doit être
décrite et son caractère non pathologique doit être spé-
cifié.
• Les activités électriques pathologiques se surajoutant
au rythme de base doivent être décrites (morphologie,
topographie, réactivité, mode de survenue et abon-
dance) :
◦ Rythmes associés (rythmes rapides ou plus lents).
◦ Ondes lentes : préciser leur fréquence, leur mode
de survenue (intermittent, par bouffées, rythmique,
périodique), leur morphologie (biphasique, tripha-
sique, polymorphe. . .).
◦ Activités paroxystiques : préciser leur fréquence, leur
mode de survenue (intermittent, par bouffées, ryth-
mique, périodique), leur caractère spontané (plus ou
moins favorisé par le sommeil) ou uniquement provo-
qué par les épreuves d’activation (hyperpnée, SLI), leur
morphologie (onde aiguë, pointes, pointes-ondes, poly-
pointes, polypointes-ondes).
• Les activités critiques : elles résultent d’une organisation
temporelle spécifique d’activités électriques patholo-
giques.
◦ Décrire la morphologie des décharges critiques, leur
point de départ et leur diffusion spatiale ainsi que les
anomalies post-critiques.
◦ Préciser la durée totale de chaque crise et le nombre
de crises si plusieurs épisodes sont enregistrés sur le
même tracé, leur répartition par rapport au niveau de
vigilance.
◦ Décrire les corrélations électro-cliniques en cas de
vidéo associée informative ou de description cli-
nique rapportée par le technicien ayant réalisé
l’enregistrement.
◦ Si un traitement est administré pendant le tracé,
décrire l’efficacité clinique et/ou électrique de celui-
ci.
• Description d’éventuelles manifestations cliniques anor-
males non épileptiques.
• L’effet des épreuves d’activation (hyperpnée et SLI) sur
les activités physiologiques (ralentissement, amplification
du rythme de base lors de l’hyperpnée, entraînement des
rythmes occipitaux lors de la SLI) et pathologiques doit
être précisé.
• En cas d’enregistrement d’anomalies du rythme cardiaque
non connues, celles-ci doivent être mentionnées.
Conclusion. Elle doit rappeler les différentes anomalies
retenues en favorisant l’emploi de termes faisant état du
degré de certitude accordé au résultat fourni : certain, pro-
bable, possible, douteux, exclu. Le degré de sévérité des
anomalies sera également signalé s’il peut être évalué (en
cas d’encéphalopathie par exemple).
Cette synthèse doit être suivie d’une phase
d’interprétation des résultats, faite à la lumière du
contexte clinique, et permettant, dans la mesure du
possible, d’apporter une réponse à la question posée par le
médecin demandeur.
Terminologie. En l’absence de document plus récent, le
glossaire des recommandations de la ligue internationale
[239,414] doit servir de référence pour la rédaction des
comptes-rendus même si certains termes ne font pas l’objet
530
d’une validation unanime au sein du groupe de travail.
L’actualisation de ce glossaire devra être envisagée dans un
travail ultérieur.
Particularités pour la rédaction du compte-rendu d’EEG
continu en USI
Si l’EEG est réalisé sur plusieurs jours, il fait l’objet d’un
compte-rendu écrit toutes les 24 h par le neurophysiologiste.
Ce compte-rendu doit être structuré comme celui de l’EEG
au laboratoire (cf. ci-dessus) en précisant de plus :
• Les horaires précis de début et fin de la période concernée
par l’interprétation.
• Les problèmes techniques éventuels sur la période concer-
née par l’interprétation.
• Les modifications éventuelles du traitement au cours de
la période analysée.
• Les éléments pertinents de l’analyse quantifiée qui ont
permis de guider l’interprétation.
• La conclusion doit comporter une synthèse de l’analyse
descriptive du tracé et les éventuelles conséquences de
cette analyse sur les modifications thérapeutiques.
Particularités pour la rédaction du compte-rendu d’eeg
prolonge après privation de sommeil (EPPS), EEG
ambulatoire (Amb-EEG) et vidéo-EEG prolongée (VEP)
En sus des éléments habituels du compte-rendu des EEG de
courte durée, les éléments suivants doivent être décrits :
• La durée totale d’enregistrement.
• La présence éventuelle de difficultés techniques et des
limites de l’enregistrement, permanentes ou temporaires
(exemple : artefacts empêchant la lecture d’une portion
de trace Amb-EEG).
• EPPS : L’obtention éventuelle du sommeil, sa durée et les
stades obtenus.
• Les relations temporelles des activités physiologiques et
anormales en fonction des stades de veille et sommeil.
• Amb-EEG : La description de l’EEG accompagnée du récit
du ressenti du patient (pris en note).
• Vidéo-EEG : description de l’évènement visionné en vidéo.
Particularités pour la rédaction du compte-rendu de
l’EEG de l’enfant
L’interprétation doit permettre l’analyse globale de
l’activité de fond dans les différents états de vigilance puis
la mise en évidence d’éventuelles anomalies survenant de
façon spontanée ou lors des épreuves d’activation.
Comme chez l’adulte (cf. chapitre sur le compte-rendu
de l’EEG de courte durée), le compte-rendu doit comporter
une description de l’EEG portant sur :
• L’activité de fond, avec comme spécificité le fait qu’elle
doit permettre l’appréciation des critères maturatifs en
fonction de l’âge (figures physiologiques et organisation
spatio-temporelle) et décrire une éventuelle asynchronie.
• L’effet des épreuves d’activation, à interpréter en fonc-
tion de l’âge.
• La description des activités pathologiques qu’il s’agisse
de figures caractéristiques telles que les pointes ou des
N. André-Obadia et al.
pointes-ondes, ou d’activités dont la présence n’est pas
adéquate pour l’âge ou le niveau de vigilance.
• Une analyse quantitative des stades de sommeil, en cas
de polygraphie de sommeil de nuit.
• Une analyse qualitative et quantitative des modifications
cardiorespiratoires éventuelles.
La conclusion doit également répondre aux mêmes exi-
gences que celle de l’EEG de courte durée de l’adulte en
rappelant que le clinicien attend une aide diagnostique, par-
fois pronostique. Les limites de l’« inhabituel » sont larges
chez l’enfant pour un âge donné, avec de nombreuses
variantes de la normale. Il est indispensable de connaître ces
variantes avant de conclure à un tracé pathologique qui peut
avoir des conséquences immédiates en termes de diagnostic
et de traitement [447].
Particularités pour la rédaction du compte-rendu de
l’EEG en néonatologie
Particularités concernant les renseignements anamnes-
tiques. L’âge réel doit être complété par l’âge gestation-
nel.
Particularités concernant les informations sur la réalisation
de l’EEG.
• Rappel succinct des conditions d’enregistrement (cou-
veuse, ventilation assistée), comportement de l’enfant.
• Éléments pouvant influencer l’interprétation (difficultés
d’installation, agitation de l’enfant, artéfacts. . .).
• Si une confusion est possible, préciser tracé analogique
ou numérique.
Particularités concernant la description de l’EEG.
Rythme de base. S’il y a lieu, décrire le tracé successi-
vement dans chaque stade de sommeil.
Caractéristiques du tracé, permettant d’en déterminer
l’aspect maturatif :
• Continuité. Si discontinuité, durée des bouffées et des
silences.
• Figures de base.
• Symétrie.
• Synchronie.
Éléments anormaux éventuels.
• Décharges critiques avec ou sans signes cliniques.
• Figures anormales surajoutées.
• Figures modifiées.
Conclusion.
• Organisation temporelle, fluctuations présentes ou
absentes.
• Âge maturatif. Concordance ou discordance avec les
éléments anamnestiques. Préciser en quoi consiste une
discordance éventuelle.
• Présence ou absence d’éléments anormaux. Ne pas
utiliser d’expressions imprécises telles que « irritatif ».
Implications cliniques des éléments anormaux.
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
• Orientation diagnostique ? Valeur pronostique ? À formuler
avec beaucoup de prudence toujours par rapport à l’EEG.
Ne pas utiliser de termes inappropriés comme « souffrance
cérébrale ».
• Évolution par rapport à un éventuel enregistrement anté-
rieur.
• Un contrôle de l’EEG est-il utile, dans quel délai ?
• Commentaire complémentaire éventuel : qualité du
tracé, observations cliniques faites pendant l’enregis-
trement.
Particularités du compte-rendu d’EEG pour le diagnostic
de mort cérébrale
Informations administratives. Toutes les informations
administratives requises pour l’EEG de courte durée doivent
être précisées mais dans le cas particulier de l’EEG pour le
diagnostic de la mort cérébrale, les heures de début et de
fin d’enregis-trement doivent également être spécifiées.
Informations anamnestiques à préciser si disponibles.
• Circonstances et origine du coma, en particulier la date
présumée de l’installation du coma.
• Résultats de l’imagerie.
• Critères cliniques de mort cérébrale (un coma profond,
un arrêt de la respiration spontanée ; une absence des
réflexes du tronc cérébral).
• Présence d’un facteur interférant, pharmacologique, bio-
chimique, toxicologique ou métabolique.
• Drogues administrées, et éventuellement dosages san-
guins (et/ou urinaires).
• Température corporelle.
• Tension artérielle.
• Conditions de réalisation spécifiques (état du scalp,
environnement. . .).
Description de l’EEG.
• Lecture sur montages grandes distances.
• Durée du tracé interprétable.
• Activité de fond : préciser l’amplitude maximale mesurée
en dehors des artéfacts.
• Résultats des stimulations auditives, somesthésiques (tac-
tiles et nociceptives).
• Décrire une éventuelle diffusion de l’électrocardio-
gramme et sa topographie (diffuse, sur certaines dériva-
tions uniquement).
Conclusion. Absence d’activité électrique d’origine corti-
cale, dans les conditions de l’enregistrement.
Avis des groupes de travail et de lecture sur des
questions non résolues par la revue de la
littérature
Les groupes de travail et de relecture se sont prononcés
sur une série de questions pour lesquelles la revue de la
littérature ne permettait pas d’apporter une réponse.
• L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant délivrance d’un
certificat d’aptitude à la plongée sous-marine ou à
531
d’autres sports à risque en l’absence d’antécédent per-
sonnel évocateur de crise (91 % des avis exprimés).
• L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant prescription
de cyclosporine ou de méthylphénidate http://www.
doctissimo.fr/principe-actif-6784-METHYLPHENIDATE.htm
(96 % des avis exprimés).
• L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant sismothérapie
(73 % des avis exprimés). Il peut être réalisé en cas d’ATCD
personnel évocateur de crise (18 % des avis exprimés).
• Pour les techniciens ou les médecins impliqués dans la réa-
lisation et/ou l’interprétation de l’EEG continu en USI,
de l’EEG néonatal ou de l’EEG pédiatrique, les experts
s’accordent unanimement sur la nécessité d’une forma-
tion initiale nationale théorique et d’un enseignement
pratique, élaborés en collaboration avec les autres socié-
tés savantes (de réanimation adulte et pédiatrique, de
pédiatrie et de néonatalogie). Cette formation initiale
doit être entretenue par une activité mensuelle mini-
male. L’organisation de cette formation est en cours de
réalisation par les sociétés savantes.
• Les experts sont unanimes sur la nécessité d’une
astreinte de neurophysiologie en cas de développement
de l’activité d’EEG continu, sous réserve d’attribution
de moyens en personnel humains, médicaux et para-
médicaux. La télémédecine pourrait être utile sous
réserve d’un strict respect des règles de confiden-
tialité et de la valorisation financière de cet acte
médical.
• Les experts sont unanimes sur la nécessité de stocker
les enregistrements sur support sécurisé de type serveur
centralisé avec double sauvegarde. Les supports mobiles
doivent être supprimés. Un consensus existe pour garder
la totalité des tracés d’EEG standard. La sélection des
extraits d’EEG prolongé et de vidéo reste actuellement à
l’appréciation du médecin qui a interprété l’examen.
• La durée de stockage des enregistrements EEG obéit aux
mêmes règles que celles établies pour tout élément du
dossier médical. L’article R. 1112-2 du Code de la santé
publique donne une liste des éléments qui doivent figu-
rer a minima dans le dossier médical ; notamment « Les
informations relatives à la prise en charge en cours
d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens
paracliniques, notamment d’imagerie ». Si les tracés
et vidéo d’examens en neurologie ne sont pas expres-
sément désignés, pour autant, ils font partie du dossier
médical ; celui-ci devant regrouper « toutes les informa-
tions concernant la santé d’une personne détenues par
l’établissement » (article L. 1111-7 du CSP). Ainsi, dès
lors que l’établissement a procédé à des enregistrements
(tracés sur support papier ou images/vidéo sur support
électronique), il s’agit d’informations relatives à la santé
de la personne qui, faisant partie du dossier du patient,
sont soumises à la durée de conservation du dossier médi-
cal (article R. 1112-7 du CSP), soit :
◦ 20 ans à compter du dernier séjour ou de la der-
nière consultation externe du patient au sein de
l’établissement. Ce délai est donc reconduit à chaque
nouveau passage du patient dans l’établissement.
◦ Jusqu’au 28e anniversaire du patient, si celui-ci
avait moins de 8 ans lors de son dernier séjour
ou de sa dernière consultation externe au sein de
l’établissement.
532
◦ 10 ans à compter du décès du patient, s’il est décédé
moins de 10 ans après son dernier passage au sein de
l’établissement.
Remerciements
Les auteurs remercient vivement les membres du
groupe de relecture pour leur révision attentive de ce
document et pour avoir contribué à éditer des proposi-
tions lorsque la revue de littérature ne permettait pas
l’édition de recommandations sur l’EEG : Ayrivié Nathalie
(La Rochelle), Bartolomei Fabrice (Marseille), Chassagnon
Serge (Strasbourg), Derambure Philippe (Lille), de Bellecize
Julitta (Lyon), de Grissac-Moriez Nathalie (Châteaulin), de
Toffol Bertrand (Tours), Guérit Jean Michel (Bruxelles),
Isnard Hervé (Lyon), Javouhey Étienne (Lyon), Lavernhe
Gilles (Gap), Motte Jacques (Reims), Nica Anca (Rennes),
Outin Hervé (Saint-Germain-en-Laye), Plouin Perrine (Paris),
Rossetti Andrea (Lausanne), Sabourdy Cécile (Grenoble),
Thomas Pierre (Nice), Valton Luc (Toulouse), Vespignani
Hervé (Nancy), Villeneuve Nathalie (Marseille), Wallois
Fabrice (Amiens).
Les auteurs remercient également les Société Savantes,
la Société de Neurophysiologie Clinique de Langue (SNCLF)
et la Ligue Française Contre l’Épilepsie (LCE) pour leur sou-
tien logistique et financier à ce travail.
1. L’électroencéphalogramme de l’adulte au
laboratoire et au lit
S.D. Rosenberg, B. Périn, V. Michel, R. Debs, V. Navarro,
P. Convers
L’électroencéphalogramme est un examen non invasif
consistant à recueillir, à partir d’électrodes posées sur
le scalp, l’activité électrique cérébrale. Nous définissons
comme standard l’examen EEG de courte durée réalisé le
plus communément en laboratoire, ou au lit du patient.
Conditions techniques d’enregistrement
Au laboratoire
Ces conditions ont été définies à partir des références sui-
vantes [3—6] (Fig. 1).
Figure 1 Exemple d’électrode monopode.
N. André-Obadia et al.
Matériel et système d’enregistrement.
Capteurs. Dans le cadre d’un enregistrement stan-
dard de l’adulte, nous ne décrirons que les électrodes
conventionnelles monopodes EEG AgCl/Ag. Elles sont consti-
tuées d’une tige d’argent, recouverte d’un tampon de tissu
imbibé d’une solution saline. Elles sont montées sur un
casque, sorte de filet fait de lanières de caoutchouc que
l’on fixe sur la tête du sujet. Il est nécessaire de réaliser un
décapage du cuir chevelu et d’appliquer une pâte salée aux
endroits où seront posées les électrodes.
D’autres dispositifs existent :
• Les électrodes cupules qui sont collées sur le cuir chevelu
avec une pâte à eau après décapage du cuir chevelu. Elles
sont utilisées le plus souvent pour des enregistrements de
longue durée.
• Les casques avec les électrodes intégrées type
Electrocap® , Easycap® . Le nombre d’électrodes est
variable, 32, 64, 128. . .
Positionnement des électrodes. Les électrodes sont
disposées selon le système 10-20 (Fig. 2) avec un minimum
de 21 électrodes dont 19 actives et une ou deux références
recommandées par la fédération internationale de neuro-
physiologie clinique [571].
La position des électrodes actives est déterminée par des
mesures précises à partir de repères standard crâniens qui
sont le nasion, l’inion et les points pré-auriculaires droit et
gauche, situés à la racine du zygoma en avant du tragus
(Fig. 3).
Position des électrodes de « référence ». Le choix de la
référence reste discuté et débattu. Sur le plan théorique,
la méthode monopolaire consiste à enregistrer le poten-
tiel « absolu » d’un point du scalp, c’est-à-dire la différence
entre le potentiel du point étudié et le potentiel nul. Le
potentiel nul est celui d’un point à l’infini ou par approxi-
mation situé loin du point enregistré. La référence la plus
satisfaisante serait donc une électrode extra-céphalique
placée loin des sources EEG (par exemple sterno-épineuse,
sur la main ou l’orteil. . .). Bien que ces références puissent
correspondre à une seule électrode, la plupart d’entre elles
nécessitent la pose de deux électrodes, la différence de
potentiel entre des ces deux électrodes étant prise comme
le potentiel de référence commun. L’inconvénient majeur
de ces références est leur contamination par d’autres
sources externes à l’EEG comme les signaux électromyogra-
phiques (EMG) et l’électrocardiogramme (ECG).
La pose d’une référence céphalique constitue une alter-
native. Plusieurs sites sont possibles, comme par exemple
les lobes des oreilles, les mastoïdes, la racine du nez, ou
d’autres électrodes céphaliques (Cz, Fpz). L’inconvénient
majeur de ces références est qu’elles peuvent être conta-
minées par le potentiel d’une source sous-jacente à sa
position.
Enfin, il est possible d’employer une référence élec-
tronique obtenue en liant plusieurs électrodes donnant
ainsi un potentiel moyen qui sert de référence. Cette
méthode est appelée la référence moyenne de Wilson ; elle
a l’inconvénient de privilégier l’activité d’un capteur pré-
dominant (s’il recueille un signal d’amplitude de grande
amplitude).
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme 533

Figure 2 Positionnement des électrodes dans le système 10-20. Les électrodes supplémentaires sont positionnées à mi-chemin
entre les électrodes du système 10-20. La rangée coronale AF se situe à mi-chemin entre les rangées Fp et F ; FC entre F et C, CP
entre C et P, et PO entre P et O. Les rangées sagittales 1 et 5 se situent à mi-chemin entre z et 3 et entre 3 et 7. Les rangées 3 et 4
sont alignées à celle du système 10-20. Les autres emplacements sont plus médians et latéraux. Les électrodes T3, T4 deviennent
T7, T8, et T5, T6 deviennent P7, P8.

Électrode dite de terre. L’électrode de terre est placée
de préférence à distance du scalp, par exemple sur l’épaule.
Certains systèmes utilisent cependant la même électrode
comme terre et comme référence.
Les montages. Un minimum de 16 voies d’enregis-
trement simultané est recommandé et un nombre plus
important est encouragé, de 24 à 32. Des exemples de mon-
tage sont fournis dans le Tableau 1.
Il n’existe pas de consensus pour les montages et
chaque laboratoire de neurophysiologie applique ses propres
montages. Cette disparité est cependant compensée par
les possibilités de reconstruction informatique des mon-
tages. La société de neurophysiologie clinique propose de
standardiser les montages pour permettre une meilleure
communication entre les différents laboratoires. Le mini-
mum requis est l’utilisation d’un montage bipolaire (soit
longitudinal [BL] soit transverse [BT] et d’un montage
référentiel [R]). La connexion des électrodes doit être clai-
rement établie pour chaque canal et précisée au début de
chaque montage. La connexion bipolaire entre les élec-
trodes doit être en ligne droite et de distance égale. Les
connexions les plus antérieures sont situées au-dessus des
connexions les plus postérieures (gradient antéropostérieur)
dans la visualisation des montages.
Les chaînes d’amplification. La relative faiblesse des
tensions à enregistrer de l’ordre du microvolt et leur basse
fréquence nécessite un dispositif d’amplification sélective
ayant un gain élevé, le gain étant le rapport du signal de
sortie au signal d’entrée (exprimé en décibels dB).
Un réglage habituel pour l’enregistrement est de
7 ␮V/mm, ce qui produit des déflexions de 3 à 20 mm
pour des voltages d’entrée de 20 à 140 ␮V. Ce réglage
est cependant très variable suivant les équipes et est
modifiable en fonction des conditions d’enregistrement
(l’amplitude de l’activité électrique cérébrale étant très
patient-dépendante).
Les filtres. Les potentiels générés par le cerveau
varient au cours du temps et constituent des rythmes
cérébraux dans des fréquences comprises entre 0,5 et
80—100 Hz. Dans la pratique courante, on se contente
d’enregistrer les fréquences comprises entre 0,5 et 40 Hz à
120 Hz, selon les équipes. Pour éliminer des activités para-
sites, il est possible d’appliquer des filtres mais le filtrage
534 N. André-Obadia et al.

Figure 3 Méthode de mesure pour le positionnement des électrodes dans le système 10-20. Dans le plan antéropostérieur, la
distance nasion-inion est divisée en 5 segments. Le premier repère est placé à 10 % de la distance totale et appelé Fp (frontopolaire).
Les autres repères sont situés à 20 % de la distance totale et sont appelés F (frontal), C (central), P (pariétal), O (occipital). À noter
que le repère O est situé à 10 % de la distance totale à partir de l’inion. Dans le plan coronal, les mesures s’effectuent entre le
point auriculaire droit, le point vertex et le point auriculaire gauche. À 10 % de cette distance totale au-dessus des deux points
auriculaires sont placées les électrodes T (temporal) et à 20 % de la distance totale les électrodes C et le point central devient
Cz. Les mesures suivantes sont effectués dans les demi-circonférences depuis l’électrode Fp et l’électrode O en passant par les
électrodes T. Les électrodes Fp droite et gauche sont placées à 10 % de cette distance, puis les électrodes frontales inférieures,
temporales moyennes, temporales postérieures et occipitales gauche et droite sont placées à 20 % de la distance. Les 10 % restant
sont les repères pour les électrodes occipitales droite et gauche.

des activités parasites est à pondérer car il distord égale-
ment le signal (cf. chapitres 1—4).
Le système d’enregistrement numérique. Depuis de
nombreuses années, les appareils traditionnels à plume
(dits analogiques) ont été remplacés par des appareils
numériques construits sur une base d’ordinateur. Le prin-
cipe est le même mais le signal (variation d’amplitude en
fonction du temps) est enregistré après conversion analo-
gique/numérique (A/N) sous forme d’une suite de chiffres.
La conversion A/N consiste à mesurer, à intervalles régu-
liers choisis en fonction de la fréquence maximale du signal
à enregistrer, l’amplitude du signal analogique. Elle est
assurée en temps réel par un convertisseur analogique-
numérique pour chacun des signaux recueillis par les
électrodes. La digitalisation doit avoir une résolution d’au
moins 12 bits et doit pouvoir reconstruire l’EEG jusqu’à 5 ␮V.
La fréquence d’échantillonnage doit être, au minimum, de
128 Hz.
L’équipement doit être capable de présenter
l’enregistrement sur un écran vidéo et sur papier via
une imprimante avec une indication du temps sur chaque
page sur l’écran ou sur le papier. Les paramètres d’affichage
recommandés sont :
• Utiliser un gain compris entre 3 et 5 ␮V/mm (inclus) et un
affichage de 20 secondes par pages (soit 15 mm/sec) pour
une interprétation optimale du tracé. On pourra utiliser
une vitesse de 30 mm/sec (pages de 10 secondes) pour
mieux apprécier le signal.
• L’écran vidéo doit posséder une résolution minimale de
1280 × 1024, la taille de l’écran optimale pour la relec-
ture est de 17 pouces ou plus. La résolution verticale
dépendra du nombre de voies affichées. Une échelle ver-
ticale standard avec un espacement minimal de 10 mm
par canal doit être disponible. On peut souligner l’intérêt
d’un écran plat.
• L’imprimante doit avoir une résolution minimale de 300
point par pouce DPI.
L’avantage du numérique est de pouvoir calculer le résul-
tat (montage) de n’importe quelle combinaison d’électrode.
De plus on peut appliquer aux signaux recueillis des
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme 535

des yeux est une condition importante pour l’analyse de

Tableau 1 Exemples de montages bipolaires (longitudinal
l’EEG. En effet, certains rythmes peuvent être masqués par
et transverse) et de montage référentiel.
le rythme alpha et visibles uniquement lors de l’atténuation
Canaux Montages de ce rythme par l’ouverture des yeux. De plus, les mou-
vements oculaires peuvent apparaître sous forme d’activité
Bipolaires Référentiel delta ou thêta en région frontale et l’ouverture—fermeture
Longitudinal Transverse des yeux permet d’aider au diagnostic différentiel entre
artéfact oculaire et onde lente antérieure. En outre,
1 FP1-F7 F7-FP1 F7-A1 des activités paroxystiques peuvent apparaître uniquement
2 F7-T3 FP1-FP2 T3-A1 lorsque les yeux sont ouverts ou fermés ou bien être modi-
3 T3-T5 FP2-F8 T5-A1 fiées par l’ouverture ou la fermeture des yeux. Cette pro-
4 T5-O1 F7-F3 FP1-A1 cédure simple est donc indispensable lorsque le patient est
5 FP1-F3 F3-Fz F3-A1 coopérant. Si le patient est confus, somnolent, peu coopé-
6 F3-C3 Fz-F4 C3-A1 rant, la technicienne peut obtenir une réactivité en fermant
7 C3-P3 F4-F8 P3-A1 manuellement et délicatement les paupières du patient.
8 P3-O1 T3-C3 O1-A1
9 FZ-CZ C3-Cz FZ-A1 L’hyperpnée (HPN). L’efficacité de l’HPN comme
10 CZ-PZ Cz-C4 PZ-A2 méthode d’activation reste controversée. Des études
11 FP2-F4 C4-T4 FP2-A2 ont montré l’efficacité de l’HPN pour activer les crises
12 F4-C4 T5-P3 F4-A2 d’épilepsie, surtout si elle est potentialisée par l’arrêt
13 C4-P4 P3-Pz C4-A2 des traitements antiépileptiques [286], et pour favoriser
14 P4-O2 Pz-P4 PA-A2 la survenue de manifestations non épileptiques [32]. Par
15 FP2-F8 P4-T6 O2-A2 contre, d’autres études ne montrent aucune efficacité
16 F8-T4 T5-O1 F8-A2 de l’HPN [15,262]. Ces différences peuvent s’expliquer
17 T4-T6 O1-O2 T4-A2 par l’hétérogénéité des populations étudiées et par les
18 T6-O2 O2-T6 T6-A2 différences de méthodologies en particulier concernant la
durée de l’HPN variant de 6 minutes pour Jonas, 5 minutes
pour Holmes à 3 minutes pour Arain et al. [32] et Abubakr
et al. [15]. De plus, le degré d’hypocapnie et l’importance
techniques de traitement du signal plus sophistiquées et du flux sanguin cérébral semblent cruciaux pour l’apparition
appliquer des filtres numériques. Des filtres passe-haut d’anomalies EEG induites par l’HPN [605]. L’HPN est par
digitaux (ou constante de temps) doivent être dispo- contre un activateur majeur de la survenue des absences.
nibles pour 0,5, 1, 2 et 5 Hz. Des filtres passe-bas À notre connaissance, il n’y a pas de protocole standar-
digitaux doivent être disponibles pour 15, 30 et 70 Hz au disé pour l’HPN.
moins. Elle doit être pratiquée en routine et systématiquement,
Un filtre sélectif de 50 Hz (ou 60 Hz dans les pays anglo- en dehors des contre-indications médicales. Elle provoque
saxons) pour éliminer le courant alternatif (notch filter) doit une hypocapnie induisant une vasoconstriction cérébrale et
être disponible mais non utilisé de façon systématique car une diminution du débit sanguin cérébral ainsi qu’une alca-
il peut distordre de façon significative la forme des signaux lose induisant une hyperexcitabilité neuronale.
électriques. Les contre-indications sont l’hémorragie intracrânienne
Procédure d’enregistrement. récente, une maladie cardio-pulmonaire significative, la
Durée de l’enregistrement. Un minimum de 20 minutes drépanocytose, un AVC récent, la maladie de Moya-Moya.
d’enregistrement sans artéfact est nécessaire chez l’adulte La durée minimale est de 3 minutes avec une fréquence
éveillé. Cette durée est recommandée par la société de respiratoire comprise entre 15 à 20 cycles/min suivie de
neurophysiologique clinique américaine et la fédération 2 minutes d’enregistrement après l’arrêt de l’HPN. Le tech-
internationale sans véritable base scientifique. nicien doit préciser la qualité de l’hyperventilation. Elle
Les données de la littérature proposent une durée peut être répétée s’il est suspecté une épilepsie-absence et
d’enregistrement plus courte. Reardon et al. ont comparé que la première est négative. L’enregistrement simultané
la sensibilité et la spécificité d’un EEG de 15 minutes ver- de l’activité cardiaque (ECG) sur une voie est recommandé.
sus 25 minutes avec comme objectif l’analyse coût-bénéfice
de l’EEG [457]. Il n’existe pas de différence en termes La stimulation lumineuse intermittente (SLI). Nous
de sensibilité et de spécificité entre un EEG de 15 et de décrirons uniquement la procédure standard. Il existe une
25 minutes. Par contre, il existe un coût-bénéfice supé- procédure plus sophistiquée indiquée lorsque la photo-
rieur pour l’EEG de 25 minutes. Airoldi et al. ont montré sensibilité est avérée. Au cours de cette dernière, les
que la durée de l’EEG doit être d’au moins 20 minutes patients sont stimulés avec une variété de stimuli visuels
lorsque la demande est dans le cadre de l’épilepsie alors que pour déterminer le risque dans leur vie quotidienne (par
le temps d’enregistrement pourrait être limité à 4 minutes exemple les écrans de télévision, les jeux vidéos. . .)
pour les autres situations cliniques [19]. Un enregistrement et pour évaluer l’effet de traitements non pharmacolo-
d’au moins 20 minutes nous semble néanmoins un minimum giques (comme le type de verre en cas de lunettes anti-
pour toute exploration EEG. stroboscopiques).
Réactivité à l’ouverture—fermeture des yeux. La Méthodologie de la procédure standard [302,303].
comparaison du signal entre l’ouverture et la fermeture Avant de débuter la SLI, il faut rechercher des
536
renseignements cliniques suggérant une photosensibilité
(âge 10—20 ans, notion d’un traitement antiépileptique,
notion d’une privation de sommeil, notion de crise devant
la télévision et notion d’antécédents familiaux). Il n’y a
pas d’exigence particulière avant l’arrivée dans le labora-
toire. La SLI peut se faire 3 minutes après l’HPN ou avant
l’HPN. Lors de la première SLI, le patient est éveillé. Si
la SLI est négative, et que l’histoire clinique évoque for-
tement une épilepsie photosensible, la SLI peut être refaite
tôt le matin après une privation partielle de sommeil. Le
patient est en position assise dans une pièce faiblement
éclairée. Le stimulateur utilise une lampe avec un réflec-
teur circulaire qui délivre des flashs avec une intensité d’au
moins 0,7 joules. La lampe est placée à 30 cm du patient
(distance nasion-lampe). Il est demandé au patient de fixer
le centre de la lampe et de fermer et/ou ouvrir les yeux à la
demande.
L’objectif de la procédure de base est de rechercher une
susceptibilité aux stimuli visuels. Il faut arrêter immédiate-
ment la stimulation visuelle si des décharges paroxystiques
apparaissent. La sensibilité de la SLI doit se faire dans les
3 conditions comprenant yeux ouverts, yeux fermés et yeux
ouverts, chaque situation étant séparée de 5 secondes. Les
yeux fermés est la condition la plus provocatrice et donc si
le temps est limité, on peut limiter la procédure à cette
condition. Les flashs sont émis pendant 10 secondes avec
un intervalle entre chaque fréquence de 7 secondes. La
stimulation débute les yeux ouverts pendant 2,5 secondes
puis fermeture des yeux pendant 5 secondes puis ouverture
des yeux pendant 2,5 secondes. Les fréquences étudiées
sont 1—2—8—10—15—18—20—25—40—50—60. Si une réponse
photoparoxystique est obtenue lors de l’augmentation pro-
gressive des fréquences, il faut déterminer son seuil minimal
et maximal de sensibilité en recommençant la SLI par les
hautes fréquences. La technicienne doit signaler les plaintes
et les manifestations cliniques du patient.
Les réponses obtenues.
Les réponses photoparoxystiques :
Dans l’interprétation des résultats, il faut distinguer
les réponses épileptiques confinées à la région occipitale,
les réponses débutant en région occipitale et diffusant
à la région frontale, les réponses d’emblée généralisées.
Les réponses obtenues sont des pointes-ondes (PO) ou
polypointes-ondes (PPO). Le rapport doit signaler si les
anomalies EEG sont associées ou pas à des manifestations
cliniques.
Les réponses physiologiques :
Les réponses photomyocliniques : Il s’agit de pointes
dans les régions antérieures survenant les yeux fermés
et au début à la même fréquence que l’éclair lumineux,
mais augmentant d’amplitude au fur et à mesure que
la stimulation se poursuit. Il s’agit en réalité d’artéfacts
d’origine musculaire sans relation avec une activité
cérébrale.
L’entraînement physiologique : il s’agit d’une activité
rythmique à la fréquence du stimulus visible sur les régions
occipitales, le plus souvent symétrique.
L’enregistrement vidéo. À ce jour, la nomenclature
des actes médicaux (CCAM) ne reconnaît pas comme une
plus-value l’adjonction de l’enregistrement vidéo à l’EEG
standard. Son apport est cependant jugé inestimable par
N. André-Obadia et al.
la plupart des neurophysiologistes, du fait de son aide à la
détection des artéfacts, et surtout grâce aux corrélations
électro-cliniques qu’il permet d’étudier en cas de suspicion
de crise clinique et/ou électrique. Son usage est donc for-
tement recommandé.
Particularités de la réalisation de l’EEG au lit du patient
dans un contexte d’urgence
L’EEG peut être réalisé au lit du patient, en dehors du labo-
ratoire d’EEG, lorsque le patient n’est pas dans l’état de se
déplacer, parce qu’il nécessite des soins continus (notam-
ment en unité de soins intensifs) et/ou une surveillance
continue (notamment dans un service d’Urgence).
Particularités techniques. La durée de l’EEG reste au
minimum de 20 minutes d’enregistrement interprétable. Le
nombre d’électrodes peut être réduit par rapport à celui
recommandé lors de la réalisation d’un EEG au laboratoire.
Au moins 8 électrodes doivent être utilisées (FP2, FP1, C4,
C3, T4, T3, O2, O1), ainsi que deux électrodes ECG. En cas de
mouvements intermittents, il est intéressant d’enregistrer
l’EMG avec l’aide de deux électrodes collées en regard des
muscles impliqués.
L’enregistrement simultané de la vidéo est fortement
conseillé. Cet enregistrement peut être effectué grâce à un
caméscope ou une webcam. L’analyse de la vidéo fournit des
informations très précieuses, notamment quand le patient
est agité ou s’il présente des mouvements dont l’origine épi-
leptique est suspectée, car l’EEG est alors très artéfacté et
difficile d’interprétation.
Des stimulations doivent systématiquement être faites
durant l’enregistrement :
• Si le patient est éveillé, les stimulations habituelles
seront réalisées (ouverture—fermeture des yeux, hyper-
pnée en l’absence des contre-indications classiques) ; en
revanche, la SLI est de réalisation plus difficile technique-
ment, et n’est donc pas systématiquement réalisée.
• Si le patient présente des troubles de vigilance, il est
nécessaire de réaliser des stimulations auditives (cla-
quement de mains, appel du patient) et nociceptives
dans différents territoires à droite et à gauche (lobes de
l’oreille, membres supérieurs et inférieurs, en évitant de
pincer le mamelon). Ces stimulations doivent être répé-
tées plusieurs fois, et notées sur le tracé EEG. Si le tracé
EEG comporte des activités intermittentes, il est néces-
saire de tester l’effet des stimulations sur ces activités,
en plus de l’effet sur l’activité de fond.
Tests thérapeutiques au cours de l’EEG. En cas de suspi-
cion d’état de mal épileptique non convulsif, l’injection IV
d’une benzodiazépine peut être proposée durant l’EEG. Le
choix et la posologie de la benzodiazépine doivent suivre
les recommandations formalisées d’expert sous l’égide de
la Société de Réanimation de Langue Française concernant
la prise en charge des états de mal épileptiques [431] : le clo-
nazepam (Rivotril® ) à la dose de 0,015 mg/kg, soit 1 mg pour
un adulte de 65 kg, doit être préféré et injecté en intravei-
neux lent. L’administration de ce traitement doit se faire
sous la responsabilité du médecin en charge du patient,
qui veillera notamment à l’absence de contre-indication
(risque de dépression respiratoire ou de trouble de vigilance
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
chez le sujet âgé), qui s’assurera d’un environnement per-
mettant une réanimation (chariot d’urgence à proximité)
lorsque l’EEG n’est pas effectué dans un service disposant
de moyens de réanimation et qui assistera à l’examen pour
juger si l’injection de la benzodiazépine modifie même légè-
rement l’état clinique du patient. L’EEG devra être prolongé
suffisamment longtemps après la fin de l’injection pour éva-
luer l’effet sur les figures EEG et la durée de cet effet (au
moins 15 minutes après la fin de l’injection). Des stimu-
lations doivent être faites au décours de l’injection pour
tester la réactivité du tracé. Un test d’injection d’une ben-
zodiazépine ne sera jugé positif, c’est-à-dire suggérant une
origine épileptique, que si l’EEG s’améliore, avec dispari-
tion ou atténuation des figures EEG et si l’état clinique du
patient s’améliore en parallèle, même furtivement.
D’autres injections peuvent être réalisées durant un EEG
au lit du patient :
• L’injection d’un curare est indiquée quand le tracé est
ininterprétable du fait d’artéfacts musculaires perma-
nents. L’injection se fait sous la responsabilité du médecin
en charge du patient, qui bénéficie d’une intubation tra-
chéale et d’une ventilation mécanique. Le médecin en
charge doit être présent lors de l’injection compte tenu
d’un risque de défaillance cardiaque. Il convient de véri-
fier que la dose injectée a été suffisante pour supprimer
tous les artéfacts. Un autre examen (comme les potentiels
évoqués) peut être fait tant que la curarisation perdure.
• L’injection de flumazenil ou de naloxone est parfois réa-
lisée à la demande du médecin en charge du patient,
lorsqu’il existe un retard de réveil après une sédation
artificielle.
L’EEG doit être correctement interprété à la lumière des
informations cliniques fournies par le médecin demandeur.
Il est notamment indispensable de bénéficier de la liste des
traitements administrés au patient avec leur posologie. Le
technicien doit actualiser ces informations lors de la réa-
lisation de l’examen EEG. L’existence d’une hypothermie,
thérapeutique ou non, doit être signalée.
Dans certaines situations graves, comme un état de mal
réfractaire ou une encéphalite accompagnée de troubles de
vigilance, l’EEG au lit du patient peut être répété quoti-
diennement, voire deux fois par jour, si un enregistrement
continu de l’EEG n’est pas disponible. Dans le cas d’EEG
d’interprétation difficile, le contrôle du tracé 24 h plus tard
peut aider au diagnostic.
Les modalités particulières d’enregistrement chez
l’enfant et dans le cas d’une suspicion de mort cérébrale
sont détaillées dans les chapitres « L’électroenc-
éphalogramme de l’enfant, programmé ou en urgence, au
laboratoire ou au lit » et « L’électroencéphalogramme dans
le diagnostic de mort cérébrale ».
Indications et non-indications de l’EEG standard
L’EEG a été utilisé de façon courante bien avant l’apparition
du scanner. Les indications de l’EEG ont été initialement
validées dans un très grand nombre de situations cliniques,
dont certaines n’ont plus de raison d’être aujourd’hui.
Afin de clarifier l’intérêt de l’EEG, nous avons repris les
537
différents tableaux cliniques faisant encore de nos jours
l’objet d’une demande d’EEG, et revu avec les données de
la littérature l’apport (ou non) de l’EEG dans chacune des
situations décrites.
La pathologie épileptique
À ce jour, l’électroencéphalogramme est le seul examen
permettant d’étayer de façon directe le diagnostic posi-
tif de crise d’épilepsie, à condition que les anomalies
observées paraissent cohérentes avec la symptomatologie
rapportée. En effet, l’EEG met en évidence des anomalies
fonctionnelles en rapport avec l’hyperexcitabilité corticale,
laquelle constitue l’élément physiopathologique détermi-
nant la pathologie épileptique. L’intérêt de l’EEG dans la
prise en charge des épilepsies est donc reconnu dans la
majorité des conférences et réunions d’experts, mais sa
rentabilité est variable en fonction de la question posée.
Intérêt de l’EEG dans le diagnostic positif d’une crise
d’épilepsie. Les études concernant la sensibilité et/ou la
spécificité de l’EEG dans le cadre de la pathologie épilep-
tique sont assez peu nombreuses et surtout très anciennes.
Après une recherche par mots clés combinant « EEG »,
« épilepsie » et « diagnostic » sur une période s’étendant de
1950 à nos jours, nous avons retrouvé 25 publications, dont
14 sont antérieures aux années 80. En ce qui concerne la sen-
sibilité de l’examen, nous avons basé notre analyse sur les
publications postérieures à cette date, soit 6 articles en ce
qui concerne la sensibilité, tandis que nous en avons retenu
3 permettant de déterminer la spécificité.
Sur un EEG standard, des anomalies jugées épileptiques
ont été retrouvées chez 12 à 55 % des patients ayant
présenté un premier épisode susceptible d’être d’origine
épileptique [268,312,366,407,482,562]. Cette variabilité
semble devoir être mise sur le compte de la diversité
des techniques d’enregistrement (nombre d’électrodes et
durée d’enregistrement) mais surtout de l’âge des patients
et du délai entre l’examen et la survenue de l’épisode.
Ainsi des anomalies de nature épileptique sont retrou-
vées dans 51 % des cas si l’EEG est réalisé dans les 24
premières heures, contre 34 % seulement passé ce délai
[312]. Dans la même étude, le taux d’anomalies épi-
leptiques passait de 39 % chez l’adulte ou l’adolescent
de plus de 16 ans à 59 % chez l’enfant. Enfin, répéter
l’examen peut s’avérer utile, la sensibilité pouvant augmen-
ter jusqu’à 92 % au 4e enregistrement d’après Salinsky et al.
[482].
Concernant la spécificité, c’est-à-dire la fiabilité de l’EEG
vis-à-vis du diagnostic d’épilepsie, deux études prospectives
sur un nombre important de sujets sains ont été réali-
sées. Le taux d’anomalies épileptiques était respectivement
de 0,5 % sur 13 000 sujets [227] et 2,4 % sur 5000 individus
[558]. La spécificité de l’EEG paraît donc très forte, mais
il faut cependant noter qu’elle dépend du contexte cli-
nique, puisque des taux de faux-positifs bien supérieurs sont
retrouvés dans des populations souffrant de pathologies neu-
rologiques : 6 % en cas de handicap mental, 8 % en cas de
tumeurs cérébrales, 11 % après une chirurgie crânienne et
même 17 % en cas d’atteinte cérébrale congénitale ou péri-
natale [624].
Apport de l’EEG au diagnostic syndromique. L’EEG
apporte des éléments fondamentaux pour la classification
538
syndromique de la maladie épileptique. Cette classifica-
tion est importante, et l’EEG y tient une place essentielle
voire parfois indispensable puisque les anomalies élec-
triques font parties des critères diagnostiques de certains
syndromes, surtout chez l’enfant. Cette classification per-
met d’apporter des éléments pronostiques, c’est-à-dire de
préciser le profil évolutif de la maladie, notamment le
risque de récurrence des crises, de dégradation cognitive
ou comportementale, de comorbidités. Elle est également
fondamentale pour adapter la thérapeutique, tous les anti-
épileptiques n’ayant pas le même spectre d’efficacité pour
tous les types d’épilepsie, certains pouvant même s’avérer
aggravants.
Dans la littérature, nous avons cependant retrouvé une
seule étude ayant mesuré quantitativement l’apport de
l’EEG au diagnostic syndromique, comparé aux données cli-
niques et/ou IRM seules. Après un interrogatoire minutieux
du patient et des éventuels témoins de la crise, King et al.
[312] estiment pouvoir donner une classification syndro-
mique (au moins entre épilepsie partielle et généralisée)
dans 47 % des cas. L’EEG standard permet de donner le
diagnostic syndromique chez 61 des 159 patients déclarés
cliniquement « inclassables », ce qui porte la proportion
à 67 %. Elle augmente de 10 % supplémentaire avec l’EEG
après privation de sommeil. Parallèlement, l’IRM n’a per-
mis d’apporter des informations complémentaires vis-à-vis
du diagnostic syndromique que dans 4,3 % des cas.
Place de l’EEG dans la surveillance ou au cours de
l’évolution de la maladie. Cette problématique n’a fait
l’objet d’aucune étude basée sur des preuves scientifiques
et les articles cités dans ce paragraphe sont des revues de
la littérature ou l’expression d’opinions d’experts. L’intérêt
de l’EEG dans le cadre du suivi et dans un but d’adaptation
thérapeutique n’est donc pas démontré, d’autant que
la relation entre le nombre de pointes épileptiques et
le contrôle de la maladie est complexe. On considère
aujourd’hui comme une règle communément admise de
« ne pas traiter un EEG » [415,519,542]. Il existe quelques
situations où la surveillance systématique de l’EEG après
traitement est considérée comme utile :
• Le syndrome d’Épilepsie-Absence de l’enfant, dans lequel
il existerait une bonne corrélation entre une disparition
de toute anomalie électrique et un bon contrôle des crises
[171]. Une même corrélation (et donc le même intérêt à
proposer une surveillance de l’EEG) a pu être suggérée
par certains auteurs [519] pour l’ensemble des épilepsies
généralisées idiopathiques.
• Le syndrome des pointes-ondes continues au cours du
sommeil POCS [568].
• Le syndrome de West.
En cas d’aggravation ou de modification de la sympto-
matologie, un contrôle de l’EEG doit être envisagé, à la
recherche de complications ou d’une erreur diagnostique
[542].
Intérêt de l’EEG en tant que facteur prédictif du risque de
récidive.
Après un premier événement. Une fois le diagnostic de
crise épileptique établi, la mise en place ou non d’un trai-
tement dès le premier épisode reste matière à débat, et n’a
N. André-Obadia et al.
jamais fait l’objet d’un consensus clair. L’intérêt de l’EEG
pour permettre de répondre à cette question, c’est-à-dire
de prédire la récidive ou non, à fait l’objet de nombreuses
études. Chez l’adulte, nous en avons ainsi répertorié 14
[2,30,63,78,123,248,263,268,308,311,353,503,509,562], la
moitié ayant été menées de manière prospective sur une
population d’au moins 100 patients épileptiques. La plupart
d’entre elles, dont les deux seules études multicentriques
comprenant respectivement 397 et 1443 patients [2,311],
concluent à une plus grande probabilité de récidive en cas
d’EEG anormal.
Avant l’arrêt du traitement. Hormis la phase diagnos-
tique et dans le cadre du suivi évolutif de certains syndromes
épileptiques, l’intérêt de l’EEG a été étudié dans une troi-
sième situation : lorsque l’épilepsie paraît bien équilibrée,
sans crise depuis de nombreuses années, peut-on proposer
un arrêt du traitement et l’EEG a-t-il une valeur prédictive
vis-à-vis du risque de récidive après sevrage ? Les quelques
études prospectives ayant inclus l’EEG dans leur protocole
retrouvent un risque de récurrence des crises plus élevé
en cas d’EEG anormal [1,98,553], à l’exception de deux
d’entre elles mais dont les résultats négatifs peuvent aisé-
ment s’expliquer par un biais de sélection. En effet, les
résultats de l’EEG étaient pris en compte dans la décision
d’arrêter ou non le sevrage [524] voire même pouvaient
être un facteur d’exclusion si les anomalies paroxystiques
observées étaient de type généralisé [358]. Enfin, le timing
semble important puisque l’étude de Tinuper et al. [553]
retrouve une valeur prédictive de l’EEG devenant anormal
pendant le sevrage mais pas si les anomalies sont déjà pré-
sentes avant de débuter ce dernier.
Intérêt de l’EEG comme facteur prédictif du risque de sur-
venue de crises.
En cas de lésion cérébrale connue sans épilepsie décla-
rée. L’EEG est inutile pour évaluer le risque de développer
ultérieurement une épilepsie chez un patient porteur
d’une lésion cérébrale connue, ancienne ou récente et en
l’absence de suspicion clinique de crise.
Avant la prescription de certains traitements. Les
groupes de travail et de relecture se sont prononcés sur
une série de questions pour lesquelles la revue de la littéra-
ture ne permettait pas d’apporter une réponse (cf. chapitre
« Contexte, méthodologie et synthèse des recommandations
françaises sur l’électroencéphalogramme ») :
• L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant prescription de
cyclosporine ou de méthylphénidate (96 % des avis expri-
més).
• L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant sismothérapie
(73 % des avis exprimés). Il peut être réalisé en cas d’ATCD
personnel évocateur de crise (18 % des avis exprimés).
Confusion
Une confusion peut avoir de nombreuses étiologies. L’intérêt
de l’EEG est ici discuté dans 3 grands cadres cliniques :
encéphalites/encéphalopathie métabolique/état de mal
confusionnel.
Épilepsie et état confusionnel prolongé.
État de mal épileptique à expression confusionnelle.
Une confusion isolée peut avoir de nombreuses étiologies
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
qu’il convient d’éliminer avant d’envisager une cause épi-
leptique. La confusion est dite de cause indéterminée
lorsque le scanner cérébral et le bilan sanguin standard de
débrouillage sont normaux. C’est dans ce cas précis que
l’EEG a un rôle déterminant, permettant de mettre en évi-
dence un état de mal épileptique non convulsivant dans
15,9 % à 20 % des cas [452,574]. Électriquement, cet état
de mal correspond soit à un état de mal partiel complexe
temporal ou extra-temporal, en particulier frontal, soit
à un état de mal-absence facilement identifiable par les
décharges caractéristiques de l’épilepsie généralisée idio-
pathique (pointes-ondes ou polypointes-ondes à 3 Hz). L’état
d’absence de novo est une situation clinique rencontrée le
plus souvent chez le sujet âgé, en lien avec un sevrage
aigu en benzodiazépine [551]. L’état de mal épileptique non
convulsif constitue une entité clinique très hétérogène se
présentant le plus souvent par une confusion et ne cor-
respondant pas à un pattern EEG unique [471]. Même si
certains éléments cliniques orientent vers un état de mal
non convulsif (le sexe féminin, l’âge supérieur à 70 ans,
des antécédents d’AVC ou d’épilepsie), seul l’EEG permet
d’établir formellement le diagnostic [80]. On notera que
si l’EEG de « routine » permet le plus souvent d’établir le
diagnostic, le monitoring EEG permet de redresser le dia-
gnostic dans 14 % des cas où le diagnostic avait été écarté
[399]. De plus, l’EEG, s’il confirme la suspicion d’état de mal
non convulsif, aboutit nécessairement à une modification
des traitements médicamenteux instaurés par le clinicien
[452]. Il peut de la même façon permettre d’arrêter un trai-
tement antiépileptique inapproprié s’il écarte le diagnostic
d’état de mal non convulsif.
Confusion post-ictale prolongée. Dans les suites d’une
crise épileptique, une confusion de courte durée et une
somnolence sont le plus souvent observées, signant la fin
de la crise d’épilepsie. Toutefois, les activités épileptiques
peuvent persister de manière insidieuse, et il est parfois
difficile de distinguer la confusion simple de l’authentique
état de mal épileptique non convulsif. Dans ces situations,
un EEG prolongé voire un monitorage peut s’avérer inté-
ressant, plus particulièrement chez le sujet âgé ou dément
chez qui des crises pauci-symptomatiques répétées, peuvent
se traduire par un état confusionnel prolongé sans anomalie
EEG spécifique entre les crises [183,399].
Encéphalites.
Encéphalites infectieuses. L’EEG n’est plus considéré
comme un examen indispensable pour le diagnostic étio-
logique des encéphalites infectieuses notamment virales.
Cependant, il reste un examen de réalisation facile,
non invasif et dont la sensibilité permet de démontrer
l’implication cérébrale précocement, avant même les ano-
malies IRM. En revanche, il ne montre que rarement
des éléments spécifiques d’une étiologie [226,411,529].
Dans la méningo-encéphalite herpétique, des activités
périodiques focales temporales de périodicité courte (2
à 4 secondes), hautement évocatrices du diagnostic ont
été classiquement décrites [170]. Elles ont une évolution
temporelle particulière, pouvant donner des indices de
gravité et de pronostic [155] mais leur spécificité reste
moindre que celle de la PCR Herpès, sur laquelle repose la
confirmation diagnostique définitive. L’absence d’anomalies
EEG typiques ne permet pas d’éliminer le diagnostic de
539
méningo-encéphalite herpétique. En revanche, lorsqu’elles
sont présentes, elles permettent d’orienter le diagnostic
et de pousser à la réalisation d’une PL devant un tableau
atypique.
Dans la Panencéphalite Sclérosante Subaiguë, désor-
mais rare, il existe un pattern EEG hautement spécifique,
caractérisé par la présence d’anomalies périodiques géné-
ralisées avec un intervalle long de 4 à 15 secondes
[155].
Dans les autres causes d’encéphalites infectieuses, bac-
tériennes ou parasitaires [226], il n’est pas retrouvé
d’aspect évocateur d’une étiologie particulière, même si
certains cas cliniques rapportés dans la littérature ont sou-
ligné l’intérêt de l’EEG avec la survenue possible de PLEDs
(Periodic Lateralized Epileptiform Discharges), au cours de
certaines pathologies infectieuses comme la neurosyphilis
[418] ou la méningo-encéphalite pneumococcique [436].
En conclusion, on retiendra que l’EEG conserve 3 intérêts
essentiels dans le contexte d’encéphalite infectieuse. Le
premier est d’aider au diagnostic différentiel avec les
encéphalites limbiques auto-immunes, paranéoplasiques,
la maladie de Creutzfeldt-Jakob, les encéphalopathies
métaboliques, etc. [226,529]. Le 2e est de détecter des
anomalies précoces orientant vers une atteinte encépha-
litique lorsque la clinique est fruste ou l’IRM normale. Le
3e intérêt de l’EEG est le dépistage de crises d’épilepsie
partielles intriquées dans cette population particulièrement
exposée : un enregistrement prolongé peut être utile dans
ce contexte (cf. chapitre « L’électroencéphalogramme
prolongé de l’adulte »).
Encéphalites auto-immunes et paranéoplasiques.
L’EEG fait partie intégrante du bilan diagnostique des
encéphalites qu’elles soient paranéoplasiques ou non. Sa
très bonne sensibilité, de 80 à 100 % a été démontrée
[18,144,145,347,565]. Les anomalies les plus fréquemment
citées, quelle qu’en soit l’étiologie, sont : un ralentis-
sement global de l’activité de fond, un ralentissement
focal, des anomalies épileptiques intercritiques focales,
des PLEDs ou des crises. L’intérêt incontestable est la
précocité de la survenue des anomalies EEG alors que la
clinique est souvent déroutante et l’imagerie mise à défaut
dans 25 à 75 % des cas selon l’anticorps en cause. Ceci
est particulièrement vrai pour l’encéphalite à anticorps
anti-récepteurs NMDA où des anomalies EEG sont décrite
s dans plus de 90 % des cas rapportés par Dalmau et al. alors
que l’IRM n’était contributive que dans 50 % des cas [144] :
ralentissement marqué de l’électrogenèse, crises infracli-
niques, état de mal confusionnel [284,316,565]. Deux types
d’anomalies EEG plus spécifiques ont même été décrites :
les activités delta rythmiques bitemporales ou bifrontales
[284,316] et l’extreme delta brush [500]. De même, l’apport
de l’EEG est particulièrement souligné pour l’encéphalite à
Anticorps anti-LGI1 car les anomalies électriques précèdent
l’hyponatrémie classique et les anomalies IRM, et peuvent
exister dès la phase prodromale, au stade des crises dysto-
niques brachio-faciales spécifiques de cette affection, avant
même le tableau clinique d’encéphalite limbique [274].
On souligne également que l’EEG est aussi indis-
pensable pour le diagnostic et le suivi des crises
d’épilepsie voire des états de mal confusionnels fré-
quents dans ces pathologies, de diagnostic clinique difficile
540
et nécessitant une surveillance prolongée (cf. chapitre
« L’électroencéphalogramme prolonge de l’adulte »).
Encéphalopathie des maladies auto-immunes. Les ano-
malies EEG décrites dans le contexte de maladies
auto-immunes et connectivites sont dominées par un
ralentissement diffus témoignant du processus encépha-
lopathique mais aucun pattern EEG n’est spécifique
d’une étiologie. Citons notamment l’encéphalopathie de
Hashimoto, dont l’existence est cependant controversée,
pour laquelle des séries rétrospectives de cas ont été
publiées [255,491]. Les anomalies décrites sont un ralen-
tissement plus ou moins marqué selon la sévérité de
l’encéphalopathie, des ondes lentes frontales intermit-
tentes, des figures triphasiques, et rarement des PLEDs. Son
intérêt réside dans l’évaluation d’un diagnostic différentiel
essentiel qu’est la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
De même les anomalies décrites dans le Neuro-Behçet
sont aspécifiques essentiellement représentées par un ralen-
tissement diffus plus ou moins marqué [411].
Encéphalopathies métaboliques et toxiques.
Introduction. Les encéphalopathies métaboliques ou
toxiques représentent une situation pathologique fréquente
et souvent grave, notamment chez le sujet âgé. Elles ont des
traductions cliniques différentes selon le trouble métabo-
lique ou la substance chimique responsable. Elles associent,
de façon variable, un syndrome confusionnel, un trouble
de conscience dont la gravité peut aller de la simple
somnolence au coma profond, des mouvements anormaux
(principalement des myoclonies), des troubles végétatifs et
parfois des crises épileptiques. Nous n’envisagerons pas ici
les encéphalopathies néonatales ou de l’enfant liées à des
erreurs innées du métabolisme et les encéphalopathies post-
anoxiques.
Aspects de l’EEG. Les anomalies EEG sont le plus
souvent bilatérales et symétriques du fait d’un trouble
affectant l’ensemble du cortex cérébral. L’existence
d’anomalies focalisées doit faire rechercher par l’imagerie
une lésion préexistante. Dans certains cas pourtant,
notamment l’hypo- ou l’hyperglycémie ou plus rarement
l’encéphalopathie hépatique, les anomalies peuvent être
focalisées en l’absence de lésion sous-jacente.
Elles surviennent en bouffées plus ou moins longues en
fonction de la sévérité de l’encéphalopathie. Elles sont par-
fois augmentées par la stimulation et diminuent avec la
profondeur du trouble de vigilance.
Diverses figures peuvent être observées, aucune n’étant
pathognomonique d’une étiologie :
• L’enregistrement EEG montre le plus souvent des ondes
lentes delta ou thêta non spécifiques.
• Les figures lentes triphasiques décrites par Bickford et
Butt [68] sont plus évocatrices. Leur morphologie consiste
en trois composants : le premier négatif de faible ampli-
tude, suivi d’un second positif de grande amplitude à front
raide, puis d’un dernier négatif de plus faible amplitude.
Ces figures triphasiques sont le plus souvent générali-
sées, à prédominance antérieure, évoluant en bouffées
rythmiques (autour de 1,5 Hz) intermittentes. Leur pré-
sence est un facteur de mauvais pronostic indépendant
de l’étiologie de l’encéphalopathie. Pour certains, elles
ne représenteraient pas seulement un dysfonctionnement
N. André-Obadia et al.
du cortex cérébral mais aussi un aspect lésionnel [539].
Il n’est pas toujours évident de distinguer les comple-
xes de pointes-ondes diffus parfois lents des épilepsies
généralisées et les complexes triphasiques de cer-
taines encéphalopathies métaboliques qui comportent
l’un comme l’autre, trois phases par complexe. C’est une
source d’erreur diagnostique fréquente, lourde de consé-
quences. Kaplan et Schlattman, à propos d’un patient
épileptique présentant une encéphalopathie hépatique,
ont pu montrer que le complexe de pointes-ondes diffuses
est plus bref (0,12 s versus 0,32 s) et plus antérieur (inver-
sion de phase en F3, F4 versus C3, C4) que le complexe
triphasique.
• Des ondes lentes à front raide voire des pointes lentes dif-
fuses ou focales peuvent être observées, et le diagnostic
différentiel avec un EME devient parfois difficile. De plus,
des crises d’épilepsie peuvent parfois émailler l’évolution
d’une encéphalopathie métabolique et/ou toxique. L’EEG
montre alors des figures paroxystiques diffuses ou
focales.
• Un aspect de complexes pseudo-périodiques est possible
et peut faire craindre à tort une maladie de Creutzfeldt-
Jakob.
Ainsi, l’EEG permet d’argumenter le diagnostic
d’encéphalopathie métabolique et sa sévérité, mais
son aspect peut aussi être trompeur risquant de faire
porter à tort le diagnostic d’EME non convulsif. Ces erreurs
diagnostiques font courir au patient un risque iatrogène, car
les encéphalopathies métaboliques ne répondent pas aux
traitements antiépileptiques qui au contraire les aggravent.
En cas d’encéphalopathie métabolique, l’injection d’une
benzodiazépine ne provoque pas de réveil comportemental,
peut faire disparaître des figures triphasiques mais ne nor-
malise pas le tracé, qui reste lent et mal organisé [82,201].
L’un des principaux critères permettant de distinguer un
état de mal non convulsif et une encéphalopathie repose
sur la réactivité, fréquemment observée, des anomalies
aux stimulations auditives ou nociceptives dans le cas de
l’encéphalopathie. Le contexte clinique, c’est-à-dire les
antécédents, l’anamnèse, et plus particulièrement les
thérapeutiques reçues et le bilan biologique sont donc
des éléments fondamentaux, qui doivent être connus du
neurophysiologiste pour assurer une bonne interprétation
et éviter les erreurs diagnostiques. Le taux sérique des
drogues ou l’importance du trouble hydroélectrolytique
modifient les aspects de l’EEG et doivent donc être
communiqués. L’EEG couplé à la vidéo est très utile sur-
tout si des mouvements anormaux font partie du tableau
clinique.
Enfin, l’EEG aide à formuler un pronostic en cas
d’encéphalopathie métabolique. En effet, indépendamment
des figures observées, l’absence de réactivité à l’appel
et aux stimulations nociceptives est de mauvais pronostic
[539].
Encéphalopathies métaboliques. L’encéphalopathie
hépatique est la plus classique et la plus étudiée. Les ondes
triphasiques ont été décrites dans cette pathologie par
Bickford et Butt en 1955 [68].
La gravité croissante de l’encéphalopathie hépatique est
associée à un ralentissement progressif de l’EEG, à une
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
augmentation initiale de l’amplitude suivie d’une dimi-
nution puis apparaît un tracé discontinu pouvant évoluer
vers un EEG isoélectrique. L’analyse visuelle de l’EEG, bien
qu’informative, a cependant une fiabilité limitée [238].
Les ondes triphasiques apparaissent assez tardivement lors
d’une encéphalopathie déjà sévère avec une ammoniémie
très élevée souvent responsable d’une stupeur alors que le
coma est plutôt associé à un ralentissement delta voire à
un tracé discontinu [273]. Des anomalies focales peuvent
être observées en l’absence de lésion sous-jacente [238].
Dans 15 % des cas, il existe des pointes focales ou des
pointes-ondes diffuses [190]. Elle peut exceptionnellement
se compliquer d’un état de mal épileptique tonico-clonique
généralisé [177].
L’insuffisance rénale peut provoquer un EM myoclo-
nique avec polypointes sur l’EEG. Des ondes triphasiques
sont observées dans 20 % des cas survenant sur un
rythme de fond ralenti. On les observe également en cas
d’encéphalopathie des patients dialysés par surcharge en
aluminium [266,267].
L’hypoglycémie induit un ralentissement de l’EEG sans
corrélation avec la profondeur de celle-ci et qui peut
être asymétrique en l’absence de lésion focale. Elle peut
induire des crises d’épilepsie avec des paroxysmes géné-
ralisés [298]. L’hyperglycémie sans cétose peut déclencher
des crises d’épilepsie partielles motrices ou aphasiques
confinant à l’EM, ne cédant qu’avec la correction du
trouble glycémique. L’EEG montre alors des pointes focales
[128].
L’hyponatrémie de l’ordre de 120 meq/L entraîne un
ralentissement du rythme de fond et des activités delta ryth-
miques frontales intermittentes ou « FIRDA ». Rarement la
présence d’abondantes et périodiques ondes triphasiques
voire de PLEDs peut faire évoquer à tort un état de mal
épileptique. Par ailleurs, d’authentiques crises généralisées
tonico-cloniques peuvent survenir mais l’EEG montre alors
des paroxysmes épileptiques [275,551].
L’hypocalcémie sévère en relation avec une hypoparathy-
roïdie entraîne un ralentissement du rythme de fond sans
relation précise avec son intensité voire des pointes-ondes
diffuses [36]. Les anomalies EEG en cas d’hypercalcémie
sont souvent paroxystiques à type de bouffée delta ryth-
mique antérieure à front raide. Des pointes occipitales
peuvent être observées, interprétées par Kaplan et al. [297]
comme résultant d’un vasospasme de la circulation posté-
rieure.
Les dysfonctions endocrines entraînent des anomalies
EEG pour lesquelles il est difficile de faire la part de res-
ponsabilité du trouble hormonal per se et des troubles
hydroélectrolytiques induits. Pour une revue, voir Kaplan
et al. [298]. L’hyperthyroïdie avec thyréotoxicose peut
entraîner des patterns multiples (ralentissement, ondes
lentes delta à front raide, ondes triphasiques, pointes-
ondes). L’hypothyroïdie ralentit globalement l’EEG et en
cas de coma et des complexes périodiques ressemblant
à ceux de l’encéphalopathie spongiforme sont possibles.
Au cours de l’encéphalopathie auto-immune d’Hashimoto,
l’EEG intercritique montre un ralentissement du rythme
de fond, des FIRDA, et souvent des ondes triphasiques
[255].
Encéphalopathies médicamenteuses. Les fortes
concentrations sériques de médicaments psychotropes
541
induisent une somnolence, une stupeur voire un coma.
Différents aspects EEG peuvent être observés.
Lors d’une imprégnation en benzodiazépines ou bar-
bituriques, l’EEG s’enrichit de rythmes rapides bêta
prédominant dans les régions antérieures. Les psycho-
stimulants (antidépresseurs tricycliques, méthylphenidate,
cocaïne) induisent également des rythmes rapides bêta
[54,560]. Ces rythmes rapides sont plus abondants chez
l’enfant. Ils peuvent parfois orienter le diagnostic d’un
trouble de conscience vers une intoxication médicamen-
teuse même si le dosage des toxiques devrait être
systématique devant un tel tableau clinique.
Les antidépresseurs tricycliques, les phénothiazines et
les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine,
peuvent induire des pointes-ondes et polypointes-ondes dif-
fuses et une réponse photoparoxystique.
Enfin, des taux sériques très élevés de psycho-
tropes peuvent induire un aspect EEG de coma thêta-
delta plus ou moins réactif, voire un aspect de tracé
suppressif ou burst-suppression s’il s’agit de barbitu-
riques.
L’intoxication au lithium peut être particulièrement
trompeuse sur le plan clinique et électrique. L’EEG peut
montrer des ondes triphasiques voire des pointes-ondes plus
ou moins lentes [299]. Les figures triphasiques peuvent être
continues induisant un aspect pseudo-périodique, aspect
possible également lors d’intoxications au bismuth ou au
céfépime [170].
De nombreuses substances peuvent faire apparaître sur
l’EEG des ondes triphasiques sur un rythme de base ralenti
de fréquences thêta et delta. Le valproate de sodium peut
induire une encéphalopathie toxico-métabolique, le plus
souvent associée à une hyper-ammoniémie. Elle survient
souvent après une introduction trop rapide du traitement
mais également après une exposition de plusieurs années
au médicament. Le diagnostic différentiel avec un EME ne
répondant pas au valproate est particulièrement difficile, ce
d’autant que l’aspect EEG associant des ondes lentes sou-
vent à front raide, des activités triphasiques voire quelques
pointes lentes, est souvent trompeur. Il faut savoir en cas
de doute arrêter le traitement potentiellement responsable
[219,309].
Plus anecdotique, des ondes triphasiques peuvent
s’observer avec le baclofène [264], la lévodopa [406], les
sérotoninergiques [164].
Conclusion. Examen fonctionnel, l’EEG, couplé aux
données de l’examen clinique et de la biologie, est un
outil utile à l’expertise des encéphalopathies toxiques et
métaboliques. Il doit faire partie du bilan dans l’immense
majorité des cas, en particulier en cas d’encéphalopathie
sévère. Il peut montrer des aspects évocateurs même s’ils
ne sont pas spécifiques d’une étiologie. Il renseigne de
manière en partie quantifiable sur le type et le degré de dys-
fonctionnement cérébral. L’EEG est très utile au diagnostic
d’encéphalopathie, au pronostic et parfois au diagnostic dif-
férentiel avec un état de mal épileptique convulsif ou non.
Il faut savoir répéter l’EEG dans le suivi de ces patients.
Souvent enregistré au lit du patient dans cette indica-
tion, il doit être si possible couplé à la vidéo notamment
en cas de mouvements anormaux. Son interprétation par-
fois difficile requiert l’intervention d’un neurophysiologiste
confirmé.
542
Démences, Troubles cognitifs
Troubles cognitifs d’évolution lente : les affections neu-
rodégénératives. La plupart des études réalisées dans le
but d’évaluer l’intérêt de l’EEG standard pour le dia-
gnostic d’un syndrome démentiel, particulièrement dans
ses premiers stades d’évolution, sont des études cas-
témoins de faible niveau de preuve [50,75,90,109,122,
216,352,408,469,499,520].
Ces études s’accordent à dire que l’activité de fond
de l’EEG d’un patient dément, quelle que soit l’étiologie
(Démence de type Alzheimer [DTA], Démence à corps de
Lewy [DCL], Démence Parkinsonienne [DP], Démence vas-
culaire [DVa]) est significativement plus ralentie et plus
surchargée en ondes lentes diffuses, que celle des sujets
contrôles [122,216,352,408,499,520]. Certains auteurs ont
établi un score d’évaluation visuelle de l’EEG basé sur les
critères suivant : la fréquence du rythme de fond, sa réac-
tivité à l’ouverture des yeux, la présence d’ondes lentes
ou paroxystiques diffuses ou focales. Si la valeur prédic-
tive d’un score élevé est bonne (89 %) pour distinguer les
sujets atteints d’une DTA débutante des sujets contrôles, sa
sensibilité est basse (44,6 %) [122].
Des études ont comparé la valeur de l’EEG standard
pour distinguer les syndromes démentiels entre eux (DTA,
DCL, DVa, DP, Démence Lobaire Fronto-Temporale [DLFT]).
Certaines d’entre elles ont trouvé un ralentissement signi-
ficatif de l’EEG (rythme de fond, surcharge en ondes lentes
diffuses, FIRDA) chez les patients atteints d’une DCL ou
d’une DP en comparaison avec les patients DTA [75,90,469].
D’autres n’ont mis en évidence aucune différence significa-
tive entre ces 2 groupes [50], ou entre DTA et DLFT [109]. Ce
qui fait dire à Jelic et al., auteurs en 2008 d’une revue sur ce
sujet, que l’utilité de l’EEG pour le diagnostic des démences
et troubles cognitifs légers n’est pas établie [278].
Les recommandations de l’EFNS (European Federation
of Neurological Societies) sur la prise en charge des
démences récemment publiées (2012) ont conclu égale-
ment à l’absence de preuve établie sur l’intérêt de réaliser
un EEG standard dans l’évaluation des patients déments,
hormis dans le cas particulier des démences rapidement
progressives, suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob, ou
pour éliminer un diagnostic différentiel tel que l’épilepsie
et notamment l’amnésie transitoire épileptique, une encé-
phalopathie métabolique ou toxique [521], une encéphalite
auto-immune ou paranéoplasique (cf. chapitre correspon-
dant). On souligne l’intérêt indiscutable de l’EEG, prolongé
si nécessaire, pour le diagnostic d’une épilepsie, fréquente
dans cette population et de diagnostic clinique souvent dif-
ficile.
Troubles cognitifs d’évolution rapide : encéphalopathies à
prions. L’EEG fait partie intégrante des critères diagnos-
tiques de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (CJ) sporadique
établis par l’OMS en 1998 [607]. Les anomalies EEG carac-
téristiques sont des activités paroxystiques périodiques ou
pseudo-périodiques de période brève (500 msec à 2 sec), de
durée comprise entre 100 et 600 msec, généralisées ou laté-
ralisées [530]. Elles ont la particularité de répondre aux
stimulations extérieures notamment lumineuses de basse
fréquence [79,232]. La spécificité de ces activités pério-
diques a été évaluée dans différentes études de cohorte
(niveau 2), elle varie de 74 % [622], 86 % [450], jusqu’à 92 %
[621] chez des patients présentant les critères cliniques
N. André-Obadia et al.
d’une maladie de CJ sporadique. Certaines limites sont
soulignées : leur apparition tardive dans l’évolution de la
maladie (temps médian de 12 semaines [621], 3,7 mois pour
Steinhoff et al. [530]), leur caractère transitoire, leur fré-
quence plus élevée plus le patient est âgé [129], le fait
qu’elles ne soient visibles que dans certaines formes de
CJ sporadique (MM1, MV1), qu’elles soient absentes le plus
souvent dans certaines formes génétiques notamment le
syndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker et l’Insomnie
fatale familiale [329]. Ces éléments expliqueraient leur
faible sensibilité : 44 % [621] ; 50 % [329], 58,4 % [129] ; 64 %
[530] ; 65 % [450] ; 66 % [622]. Une étude conclut à l’absence
d’intérêt de l’EEG pour discriminer les maladies de CJ spo-
radiques des autres types de démences rapides non prion
(sensibilité 41 % ; spécificité 54 %), une des limites de cette
étude étant le faible effectif de la population étudiée
(n = 30) [591].
L’ensemble des données permet donc de retenir la haute
valeur diagnostique des anomalies EEG dans des populations
sélectionnées selon des caractéristiques cliniques évoquant
un CJ sporadique [596].
Troubles mnésiques paroxystiques : l’ictus amnésique. Les
critères diagnostiques de l’ictus amnésique sont cliniques.
Son diagnostic ne requiert donc pas la réalisation d’un EEG.
En revanche, la présence d’atypies (durée de l’épisode,
répétition, troubles mnésiques persistants, signes cliniques
associés tels que les automatismes, hallucinations olfactives
ou gustatives, altération de la conscience) fera suspecter
une amnésie transitoire épileptique et justifiera la réali-
sation d’un EEG. Ce dernier permet alors d’objectiver la
présence d’anomalies épileptiques interictales dans 43,6 %
[96] et jusqu’à 83 % si un enregistrement de sommeil est
effectué [393].
Malaises, syncopes
Malaise et perte de connaissance brève de cause incer-
taine. Situation dans laquelle l’analyse clinique conduit à
une situation d’incertitude par défaut d’information.
Tous les travaux concordent sur ce plan pour affirmer
l’extrême pauvreté des informations positives apportées par
l’EEG même si on peut formuler la réserve qu’aucune étude
n’a individualisé un sous-groupe de tracés réalisés très tôt
après la perte de connaissance brève. De plus, la découverte
d’anomalies paroxystiques généralisées risque d’orienter à
tord le diagnostic vers celui de crise épileptique, puisque
la probabilité de survenue dans cette population est sensi-
blement identique à celle relevée chez des sujets témoins,
c’est-à-dire entre 0,5 et 2,5 %.
Syncope. La syncope est un symptôme défini comme une
perte de connaissance à début rapide, de durée généra-
lement brève, spontanément résolutive, s’accompagnant
d’une perte du tonus postural avec un retour rapide à un
état de conscience normal. On distingue les syncopes vaso-
vagales réflexes et les syncopes cardiaques dont le risque
est la mort subite. Elles peuvent être accompagnées de
mouvements toniques brefs des membres, d’une déviation
des yeux, de vocalisations, d’hallucinations et de troubles
sphinctériens (énurésie), manifestations qui peuvent par-
fois faire porter à tort le diagnostic de crise d’épilepsie.
L’incidence annuelle des syncopes est estimée entre 1,3 et
2,7 épisodes pour 1000 habitants et par an [490]. Comme
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
les manifestations cliniques peuvent être confondues avec
celles de l’épilepsie, l’EEG est souvent demandé bien que
les études montrent son faible rendement [16,88,149,446].
Dans 67 % des cas, l’EEG est normal. Dans 28 % des cas,
des anomalies à type de ralentissements focaux ou diffus
sont retrouvées et dans moins de 2 % des cas, des anoma-
lies épileptiques. L’incidence des anomalies épileptiques est
équivalente à celle retrouvée dans la population normale
[16].
Il n’y a donc aucune indication à réaliser un EEG dans le
bilan d’une syncope en première intention, si celle-ci est
typique. L’EEG peut être indiqué en cas de doute clinique
(crise pseudo-syncopale) ou lors de la répétition d’épisode
(diagnostic différentiel avec les syncopes psychogènes).
Traumatisme crânien bénin (score de Glasgow entre 15
et 13). Depuis le développement de l’imagerie céré-
brale (Scanner, IRM), l’intérêt de l’EEG dans le cadre
d’un traumatisme crânien (TC) a nettement régressé. En
effet, l’imagerie cérébrale permet d’avoir une apprécia-
tion précise et concrète des différentes lésions cérébrales
post-traumatiques, et parallèlement la mesure de la
pression intracrânienne et le Doppler transcrânien per-
mettent d’apprécier l’hémodynamique. La différence
artério-veineuse en oxygène du sang artériel et du sang
jugulaire permet d’étudier le métabolisme cérébral.
Dans le cadre d’un TC bénin, l’intérêt de l’EEG est discuté
dans les cas suivants.
Altération de la conscience non expliquée par
l’importance du traumatisme crânien. L’EEG garde
une place importante chaque fois qu’un trouble ne peut
pas être directement expliqué par une lésion anatomique
visible au scanner ou à I’IRM. Dans un grand nombre de
manifestations cliniques de type confusionnel ou critique,
I’EEG va mettre en évidence des anomalies non décelables
par les autres méthodes d’exploration. Il permet de mettre
en évidence des états de mal non convulsifs, surtout chez
la personne âgée, et des signes de focalisation.
Crise épileptique précoce. L’indication principale de
l’EEG est la crise épileptique précoce post-traumatique. Elle
survient dans les 8 jours suivant le traumatisme crânien. La
fréquence des crises est variable selon les études. Elle est
estimée de 2 à 5 % en fonction de la sévérité du traumatisme
pour Loiseau et Jallon [357], alors que Durant et Jallon [172]
donnent une fourchette plus large comprise entre 0,4 % pour
un traumatisme léger à 10 % pour un traumatisme crânien
plus sévère. Annegers et al. [29] mentionnent une fréquence
de survenue de 2,1 % chez des patients ayant un trauma-
tisme crânien dont la perte de conscience a été supérieure
à 30 minutes. Le risque de survenue d’une crise épileptique
diminue avec le temps, il est de 20 % au cours de la première
heure, et de 50 % dans les premières 24 heures puis il décroît
par la suite jusqu’au 8e jour.
Quand réaliser l’EEG ?
La conférence de consensus sur les crises convulsives de
l’adulte au service d’accueil et d’urgence (1991, actualisée
en 2006) [557] rappelle qu’il est préférable d’enregistrer
l’EEG après la 24e heure. Cette recommandation a pour
but d’éviter que l’éventuelle souffrance post-critique et
le ralentissement consécutif de l’électrogenèse cérébrale
ne risquent de masquer des signes EEG plus spécifiques.
Cependant, en période post-critique, l’EEG pourrait montrer
une latéralisation ou une focalisation de cette souffrance
543
(ondes lentes, dépression), des anomalies à type de pointes
intercritiques ou même des activités critiques (crises infra-
cliniques). Ces anomalies ont une importance sur le plan
diagnostique. Quoi qu’il en soit, en période post-critique,
un EEG devra être réalisé en urgence devant un syndrome
confusionnel persistant au-delà de 30 minutes.
L’épilepsie post-traumatique. L’EEG permet-il de pré-
dire cette épilepsie post-traumatique (EPT) ?
Le risque de survenue d’une épilepsie après un trauma-
tisme crânien est bien connu et son incidence est corrélée
à la gravité du traumatisme. L’existence d’une lésion focale
(contusion, hématome, embarrure) ou d’un déficit neu-
rologique constitué constituent des facteurs de risque.
La grande majorité des TC sont légers (environ 80 %) et
l’incidence des EPT dans cette situation est inférieure
à 5 %, alors que dans le cas d’un TC grave, l’incidence
peut atteindre 15 à 20 %. On peut donc se poser la
question de l’utilité et de la fiabilité de l’EEG en tant
qu’élément prédictif d’une EPT. La valeur prédictive de
l’EEG dans l’apparition d’une EPT et la question de son
utilité restent des sujets de controverse [142,458]. Pour
certains, la présence d’anomalies EEG est particulière-
ment importante à noter car le risque d’épilepsie tardive
est plus grand chez les patients ayant présenté des crises
précoces : une décharge épileptique précoce à l’EEG a
une significativité pronostique si elle apparaît avant les
crises cliniques [279]. Les anomalies EEG chez les patients
candidats éventuels à l’EPT peuvent être des patterns épi-
leptiformes associés à des anomalies EEG diffuses [532],
des ondes lentes delta et des PO focales sur une acti-
vité lente focale [87]. Ce type d’anomalies peut aussi se
voir chez des patients qui ne feront jamais de crise [126].
Pour d’autres, la valeur de l’EEG intercritique en tant
que facteur prédictif de survenue de l’EPT est peu fiable
[280,369]. Il est fréquemment anormal et les anomalies
reflètent seulement la gravité des lésions cérébrales. Inver-
sement, l’EEG peut être normal avant l’apparition d’une EPT
[134,432,495].
Il n’y a donc pas de réponse évidente à la question
de l’utilité de l’EEG en termes de pronostic. On peut
retenir seulement que des anomalies paroxystiques en
particulier focales constituent un facteur de risque supplé-
mentaire.
EEG pour l’évaluation des complications précoces d’un
TC bénin. L’apport de l’EEG n’est pas clairement établi.
Certains rapportent des ralentissements diffus ou focaux
et une atténuation du rythme alpha postérieur [217,423]
alors que d’autres ne décrivent aucune anomalie [587]. La
présence d’anomalies sur l’EEG dépend de l’intervalle de
temps entre le TC et la réalisation de l’EEG : il est d’autant
plus perturbé qu’il est réalisé précocement par rapport
à la survenue du TC [423]. Les anomalies épileptiformes
observées à la phase précoce du TC peuvent être encore
présentes dans 10 % des cas à la phase tardive [351]. Les
anomalies décrites dépendraient de la sévérité du TC [217].
Les anomalies EEG observées dans les 24 heures suivant
le traumatisme contribuent à la prédiction d’un mauvais
devenir à long terme si elles sont couplées à d’autres indi-
cateurs de complication d’un TC bénin [256]. Les données
apportées par l’EEG dans la phase précoce d’un TC bénin
n’apportent pas d’information supplémentaire par rapport
à l’anamnèse.
544
Il n’y a pas non plus de corrélation entre les anoma-
lies EEG, les symptômes cliniques et le développement
de complications post-traumatiques [423]. Dans les pre-
miers mois après le TC, l’EEG est souvent plus perturbé
que l’examen clinique [306,477]. Au cours de l’évolution,
des déficits cliniques peuvent persister avec un EEG nor-
mal, mais l’inverse est vrai également, avec persistance
d’anomalies à l’EEG avec un examen clinique normal
[135,554].
La valeur significative des anomalies EEG est incer-
taine. L’EEG conventionnel n’est donc pas recommandé dans
l’évaluation d’un TC crânien bénin [35,207].
Autres. Chez le patient conscient ayant un trauma-
tisme crânien, L’EEG est demandé pour écarter une origine
épileptique devant des manifestations fonctionnelles telles
que vertiges, crises psychogènes, ou en cas de syncope
vagale. L’EEG est alors presque toujours normal. Il n’y a pas
d’indication à réaliser un EEG dans ce contexte.
Céphalées
Avant l’avènement du scanner et de l’IRM encéphalique,
l’EEG était l’un des seuls examens permettant de confirmer
l’existence d’une souffrance cérébrale focale, et donc de
suspecter une lésion cérébrale. Dans le cadre des tumeurs
cérébrales, sa sensibilité était estimée autour de 80 %, c’est-
à-dire bien moindre que les examens d’imagerie qui se sont
développés depuis [229]. Son usage est donc aujourd’hui
parfaitement obsolète dans cette indication.
En cas de céphalées sans lésion structurelle visible,
son usage est resté longtemps controversé. Les différentes
études publiées retrouvent des résultats hétérogènes en
termes de sensibilité, mais également de spécificité. Dans
la migraine par exemple, les anomalies EEG ne sont pas
constantes et celles qui sont décrites sont de nature très
diverse [229,330,346,486]. L’intérêt de l’EEG n’est donc pas
retenu, à l’exception de deux situations, qui ne sont toute-
fois pas validées actuellement : la migraine basilaire et de
la céphalée purement épileptique (pure ictal headache en
anglais).
La migraine basilaire est une entité rare, dont l’existence
même reste un sujet de débat. Elle se caractérise par des
céphalées accompagnées d’un syndrome confusionnel, de
troubles de vigilance, de vomissements, ce tableau régres-
sant spontanément en l’espace de quelques jours. Il est
en général suffisamment inquiétant pour entraîner une hos-
pitalisation, et les examens réalisés (notamment imagerie
cérébrale et ponction lombaire) s’avèrent normaux. Cepen-
dant, tous les cas décrits où un EEG a été réalisé font état
d’anomalies diffuses, évoluant parfois vers une focalisa-
tion postérieure. Des rythmes rapides diffus ont également
été observés chez l’enfant. L’EEG permettrait ainsi de
contribuer au diagnostic, mais le nombre de cas dans la
littérature est bien trop faible pour statuer définitivement
[210,441,456,522].
La céphalée purement épileptique est de description
récente, non validée, et peu de cas sont publiés à ce jour. Il
s’agirait de crises épileptiques se manifestant uniquement
par des céphalées, et dont le diagnostic a pu être porté grâce
à l’observation d’anomalies EEG critiques. De plus, dans
certains cas particulièrement bien documentés, la sympto-
matologie clinique a cédé en même temps que la décharge
N. André-Obadia et al.
critique électroencéphalographique grâce à une injection de
benzodiazépines. Dans une revue récente de la littérature,
Parisi et al. ont ainsi dénombré 6 cas répondant à ce der-
nier critère, sur un total de 29 patients avec céphalée pure
associée à une décharge EEG critique [437]. Ce concept de
céphalée épileptique, très controversée, mérite donc d’être
confirmé, mais l’EEG pourrait s’avérer primordial dans cette
situation.
Déficit neurologique focal
Dans le cas d’un déficit permanent, d’installation bru-
tale ou progressive (Accident Vasculaire Cérébral constitué,
Tumeur), l’EEG est supplanté par les examens d’imagerie,
et n’a donc pas d’indication à visée diagnostique dans ce
cadre clinique. De même, en cas de suspicion d’AIT, où scan-
ner et IRM sont habituellement normaux, sa sensibilité est
trop faible pour permettre de confirmer ou d’infirmer le dia-
gnostic : l’EEG est en effet considéré normal environ une fois
sur deux, et les anomalies observées sont jugées variées et
non spécifiques [155,360,544].
En revanche, l’EEG pourrait permettre de préciser le
pronostic fonctionnel, c’est-à-dire la récupération neuro-
logique après un accident vasculaire ischémique cérébral.
Plusieurs études plaident en faveur d’une valeur pronos-
tique de l’EEG vis-à-vis de l’amélioration clinique à court
[305] mais également à long terme [115,191,276,481].
La réalisation d’un EEG à la phase aiguë de l’AVC
peut également s’avérer intéressante pour rechercher des
décharges critiques épileptiques sans manifestation clinique
évidente. La plupart des études sur le sujet ont été réa-
lisées à partir d’enregistrements de longue durée plutôt
qu’à partir d’un EEG standard et le sujet sera donc abordé
dans le chapitre « L’électroencéphalogramme prolongé de
l’adulte ».
Enfin, bien que la possibilité d’une expression clinique
purement « négative » soit très controversée, il existe dans
la littérature quelques très rares descriptions de défi-
cits neurologiques durables, moteurs ou phasiques, dont
l’origine serait épileptique, en rapport avec un état de mal
partiel [95,265,396,575]. Dans les cas décrits, l’EEG repré-
sentait alors bien évidemment la clé du diagnostic. Il ne
doit cependant être pratiqué qu’en cas de forte suspicion
clinique et après avoir éliminé les autres causes habituelles.
Troubles psychiatriques
Les pathologies psychiatriques ne sont pas une indica-
tion de réalisation d’un EEG sauf s’il existe des éléments
orientant vers une encéphalite auto-immune ou paranéo-
plasique, une épilepsie. . . [231]. Les troubles psychiatriques
(hallucinations, troubles psychotiques. . .) peuvent initier
la symptomatologie d’une encéphalite auto-immune ou
paranéoplasique [144,304] (cf. chapitre correspondant).
L’EEG est indispensable dans ces situations pour objectiver
l’atteinte fonctionnelle de l’encéphale.
Situations médico-légales
Nous avons retrouvé deux situations où la pratique d’un
électroencéphalogramme est ou était recommandée par des
textes officiels, législatifs :
Obtention d’une licence professionnelle de pilotage d’avion
(classe 1). La réalisation d’un EEG est rendue obligatoire
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
par la régulation européenne de l’aviation (JAR : Joint Avia-
tion Requirement). Il ne l’est pas pour la licence privée
(classe 2).
Le travail en milieu hyperbare. Jusqu’en 1991, la réalisa-
tion d’un EEG préalable à l’aptitude au travail en condition
hyperbare était obligatoire (décret du 26 avril 1991). Ce
décret a cependant été abrogé récemment, celui de 2012
mentionnant la nécessité de rédiger de nouveaux arrêtés,
qui n’ont pas encore été édités.
Concernant la pratique de certains sports tels que la
boxe ou la plongée sous-marine, nous n’avons pas trouvé de
données de la littérature faisant mention d’une obligation
légale.
Les groupes de travail et de relecture se sont prononcés
sur cette question pour laquelle la revue de la littérature
ne permettait pas d’apporter une réponse (cf. chapitre
« Contexte, méthodologie et synthèse des recommandations
françaises sur l’électroencéphalogramme »).
L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant délivrance d’un
certificat d’aptitude à la plongée sous-marine ou à d’autres
sports à risque en l’absence d’antécédent personnel évoca-
teur de crise (91 % des avis exprimés).
2. Surveillance électroencéphalographique
continue de l’adulte en unité de soins
intensifs (USI)
N. André-Obadia, D. Parain, W. Szurhaj
L’intérêt de l’enregistrement EEG continu en unité
de soins continus/intensifs (USI) a progressivement été
confirmé depuis plus de 20 ans comme en attestent ne nom-
breuses publications portant sur les exigences techniques
comme sur les indications [23,97,204,205,257—259,287,288,
334,335,496,497,543,572,577,579,608,614,615]. L’EEG
continu en USI se différencie de l’enregistrement EEG de
longue durée programmé (cf. chapitre « L’électroencé-
phalogramme prolongé de l’adulte ») en raison du
caractère urgent des indications expliquant que dans
certains cas, l’installation voire un premier avis sur
l’enregistrement puissent être gérés par des personnes
ne dépendant pas directement de l’unité de neurophy-
siologie clinique. Une surveillance EEG continue peut
ainsi être utile au diagnostic des crises épileptiques
électro-cliniques ou purement électriques et à la sur-
veillance du traitement de l’état de mal épileptique.
L’EEG continu contribue également à l’évaluation du
degré d’atteinte corticale dans des pathologies neuro-
logiques primitives ou lors de la défaillance d’autres
organes, conduisant à un retentissement sur le fonctionne-
ment cérébral d’une pathologie anoxique, infectieuse ou
métabolique.
Exigences techniques de l’EEG continu
Les choix techniques (type d’électrodes, de montage
et paramètres de l’analyse quantifiée) dépendront de
l’indication et de l’état de conscience du patient.
L’installation doit être simple et rapide ; elle doit pouvoir
rester en place plusieurs heures à plusieurs jours avec un
minimum d’artéfacts.
545
Électrodes
Cupules. Des électrodes cupules d’EEG classiques (Ag-
AgCl) peuvent être collées (à l’aide d’une pâte qui colle en
séchant de type TEN20® , le collodion étant contre-indiqué
en réanimation) et maintenues par un bandage. Les fils
doivent être rassemblés pour limiter les artéfacts et les
risques de décollement des électrodes lors des soins.
Ce type d’installation nécessite une vérification régu-
lière des impédances et de la tolérance cutanée. Elle a
pour inconvénients un temps d’installation relativement
long (selon le nombre d’électrodes requises) et la généra-
tion d’artéfacts si un scanner est nécessaire. Les électrodes
devront donc être déposées si un scanner ou une IRM sont
nécessaires. En cas de surveillance radiologique urgente
prévisible, il est possible d’utiliser des électrodes IRM-
compatibles [147,386].
Aiguilles. L’utilisation d’électrodes aiguilles est possible si
le patient est comateux et donc immobile mais est formel-
lement contre-indiquée en cas d’agitation. Si des aiguilles
d’EEG classiques sont utilisées, elles devront être collées
comme les cupules. Certaines aiguilles sont compatibles
avec l’IRM. L’ensemble du personnel doit être averti afin
d’éviter tout risque de piqûre en cas de présence de ce
matériel.
Il est possible d’utiliser des électrodes cork-screw (ou
tire-bouchon) qui ont l’avantage d’être fixées par simple vis-
sage dans le scalp : elles peuvent permettre une surveillance
sur plusieurs heures mais il est difficile d’envisager de les
laisser en place sur plusieurs jours. Certaines électrodes
sous-cutanées pourraient toutefois permettre un enregistre-
ment de longue durée [368].
Montage minimal. Idéalement, l’installation de l’EEG
continu devrait être précédée d’un EEG standard de réfé-
rence (cf. chapitre « L’électroencéphalogramme de l’adulte
au laboratoire ou au lit ») avec suffisamment d’électrodes
pour définir le montage ultérieur optimal. Cette condition
est toutefois rendue impossible lorsque l’indication de sur-
veillance EEG continue est posée en urgence et en dehors
des heures ouvrables des laboratoires d’EEG. Le nombre
d’électrodes est souvent limité en USI en raison de plaies
du scalp (traumatiques et/ou chirurgicales), de la pré-
sence d’autres capteurs (pression intracrânienne, oxymétrie
cérébrale, NIRS. . .) : il est conseillé de commencer par un
montage le plus complet possible, comportant au minimum
9 électrodes EEG (Cz étant utile pour la détection de crises
médianes et des figures physiologiques du sommeil) ainsi
qu’une trace ECG (cf. chapitre « L’électroencéphalogramme
de l’adulte au laboratoire ou au lit »). Pour la surveillance
ultérieure, il est toujours préférable de maintenir ce mon-
tage initial mais si les conditions d’enregistrement sont
difficiles, il est possible de choisir un nombre plus limité
d’électrodes lorsque le problème clinique est bien défini.
En effet, il est important que les conditions techniques
d’installation et de surveillance soient simplifiées le plus
possible afin qu’un enregistrement de qualité satisfaisante
puisse être garanti y compris lorsqu’il est pris en charge
par des équipes non spécialisées en électrophysiologie telles
que le personnel de réanimation. Ainsi, un montage à
8 électrodes (dont le positionnement est défini par rapport
à des repères anatomiques simples et non selon le système
10-20) pourrait permettre la détection de 93 % des crises
épileptiques [301].
546
En cas de surveillance prolongée avec risque de lésion
cutanée sous les électrodes, il est conseillé de limiter le
nombre d’électrodes sur le front, en plaçant la référence
et la terre sur la peau chevelue. La référence sera moins
surchargée d’artéfacts, en particulier musculaires, si elle
est placée sur la ligne médiane. L’enregistrement de l’ECG
grâce à deux dérivations extra-céphaliques est souhaitable
afin d’identifier aisément les artéfacts en rapport avec une
diffusion du signal électrocardiographique.
Enregistrement vidéo. L’enregistrement vidéo concomi-
tant de l’EEG est fortement souhaitable car il apporte une
aide précieuse à l’interprétation de l’EEG continu en USI.
Il permet d’améliorer le diagnostic des crises épileptiques,
et d’identifier l’origine artificielle de certains signaux élec-
triques. Son utilisation peut toutefois être limitée par des
problèmes de stockage et archivage : seules les séquences
de vidéo comportant des manifestations cliniques utiles au
diagnostic seront archivées.
Exigences de fonctionnement
Paramètres de l’analyse.
Tracé EEG continu. Le tracé EEG doit défiler en continu
avec le montage sélectionné en fonction de la situation cli-
nique. L’équipe soignante doit pouvoir inscrire sur le tracé,
de façon simple, des notes qui permettront une analyse
pertinente de l’EEG : distinction d’artéfacts lors des soins,
d’éventuelles crises lorsqu’une modification clinique est
signalée, administration d’un traitement pouvant potentiel-
lement modifier l’EEG. . .
Algorithmes de détection semi-automatique. Pour faci-
liter l’interprétation de l’EEG prolongé, plusieurs systèmes
d’analyse quantitative ont été développés. Les données de
cette analyse quantitative s’affichent en temps réel, de
façon synchrone avec l’EEG. Lorsque l’on pointe sur un évè-
nement de l’analyse quantitative, on doit pouvoir visualiser
les données brutes de l’EEG correspondant.
Différents algorithmes de détection semi-automatique
sont proposés sur les appareils de monitoring EEG continu.
Il est souhaitable d’afficher simultanément l’EEG continu
et au minimum un paramètre d’analyse semi-automatique :
le choix de ce paramètre dépendra de la situation clinique
et de l’expertise d’analyse de l’équipe soignante. En effet,
l’objectif est de faciliter la détection d’informations perti-
nentes le plus rapidement possible afin d’adapter si besoin
la prise en charge thérapeutique : détection de crises infra-
cliniques, adaptation d’un traitement antiépileptique en
fonction de l’évolution du tracé, détection de signes pré-
coces d’ischémie. . .
Deux systèmes d’analyse quantitative sont couramment
utilisés :
• L’analyse de l’EEG intégré en amplitude (a-EEG) : l’EEG
est compressé dans le temps et rectifié en amplitude sur
une échelle semi-logarithmique. Elle est proportionnelle
de 0 à 10 ␮v pour favoriser une analyse plus précise des
amplitudes basses et logarithmiques de 10 à 100 ␮v. Ce
type d’analyse a été très utilisé dans les services de néo-
natologie. Peu d’études pour le moment sont rapportées
sur son utilisation dans les services de soins intensifs chez
l’enfant et l’adulte.
N. André-Obadia et al.
• L’analyse de la densité spectrale (DSA) transforme les
données EEG brutes par la transformée de Fourier en une
trace compressée dans le temps et permet de quantifier
la puissance du signal EEG dans les différentes bandes
de fréquence en les représentant sur une échelle de
couleur.
Quel que soit le système utilisé, l’écran de l’appareil
d’acquisition, qui est dans la chambre du patient, est le
plus souvent organisé de façon à ce que le réanimateur
ou le neurologue puisse voir 4 heures d’EEG compressé
avec la possibilité, en déplaçant un curseur, de visua-
liser en un temps court, 24 heures d’EEG compressé.
Le réanimateur doit être formé à la reconnaissance de
certains patterns EEG de façon à avoir une première
approche de l’interprétation de ce type d’enregistrement,
qui sera complétée ou corrigée progressivement par le
neurophysiologiste.
L’étude de Stewart et al. [531] montre que, pour un
neurophysiologiste, la sensibilité de la détection des crises
est bonne pour les 2 techniques (environ 80 %), sans utilisa-
tion des données brutes. Le taux de faux positif est faible.
Ce type d’étude n’a pas été réalisé avec des réanimateurs
ayant un minimum de formation à l’EEG. Il est probable que
l’a-EEG soit d’une approche plus aisée pour ces derniers.
En effet, si la détection des crises est probablement aussi
aisée avec ces 2 techniques, l’échelle semi-logarithmique
d’amplitude est plus facile à utiliser par les réanimateurs
pour apprécier les aplatissements ou les suppression-bursts
(entre 0 et 5 ␮V). L’a-EEG est donc probablement plus facile
à enseigner aux réanimateurs qui vont avoir ainsi des repères
chiffrés pour évaluer l’EEG.
Collaboration étroite entre équipes de neurophysiologie et
de soins intensifs.
Collaboration technique. La synchronisation des
signaux EEG avec d’autres paramètres du monitoring
de réanimation est souhaitable (mesure de pression
intracrânienne, Near-Infrared Spectroscopy ou NIRS. . .)
afin d’améliorer la pertinence de l’interprétation des
modifications de l’EEG.
Un fonctionnement en réseau est également souhaitable
afin que toute modification significative du signal EEG puisse
être analysée rapidement par le neurophysiologiste à la
demande.
Rôle de l’équipe soignante de soins intensifs. La réali-
sation d’un EEG de qualité de façon prolongée est beaucoup
plus délicate en USI qu’au laboratoire [616] mais elle ne
peut pas toujours être assurée par un technicien spécialisé.
En effet, la disponibilité des techniciens EEG en dehors des
heures ouvrables des laboratoires de neurophysiologie est
très variable selon les pays et également au sein du ter-
ritoire français. En l’absence d’astreinte EEG, il est donc
souhaitable que l’équipe soignante soit impliquée dans cet
enregistrement afin qu’il puisse être débuté à toute heure
et soit informatif. Ceci implique :
• Le repositionnement correct de toute électrode dont
l’impédance n’est plus satisfaisante.
• L’insertion de notes : lors des soins ou de toute autre
stimulation du patient, lors de l’observation d’une modi-
fication notable du comportement du patient, lors de
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
l’administration d’un traitement pouvant potentielle-
ment modifier l’activité corticale.
• Le repositionnement de la vidéo afin qu’elle reste centrée
sur le patient et donc informative.
Il est souhaitable de ne pas limiter la formation de
l’équipe soignante de l’USI à la technique d’enregistrement
mais de la sensibiliser également à l’analyse de l’EEG
continu [505].
Lorsqu’un EEG continu est en cours, l’installation doit
être vérifiée régulièrement, au minimum une fois par jour.
Communication entre équipes de neurophysiologie et
de réanimation. La mise en route d’une surveillance EEG
continue implique une concertation étroite entre les équipes
médicales et paramédicales des services de soins intensifs
et de neurophysiologie afin de valider l’indication d’EEG
continu, d’identifier les rôles et les responsabilités res-
pectifs de chaque équipe au cours de la surveillance et
d’adapter la prise en charge du patient après validation
commune de la signification des modifications de l’EEG au
fur et à mesure de la surveillance. Une communication au
minimum quotidienne est donc nécessaire entre neurophy-
siologiste et réanimateur.
Durant les heures ouvrables des laboratoires d’EEG ou
lorsqu’une astreinte est organisée, l’EEG doit être inter-
prété après une heure d’enregistrement afin de vérifier
l’absence de toute décharge critique et statuer sur la néces-
sité de poursuivre l’enregistrement. Le réanimateur peut
guider ses décisions thérapeutiques en fonction de l’EEG
continu si et uniquement si le tracé est interprété par le
neurophysiologiste ou par lui-même, s’il a bénéficié d’une
formation lui ayant apporté les compétences nécessaires à
l’interprétation d’EEG de réanimation. Si l’EEG est réalisé
sur plusieurs jours, il fait l’objet d’un compte-rendu écrit
toutes les 24 h par le neurophysiologiste.
Avis des groupes de travail et de relecture concernant
la formation des personnels médicaux et paramédicaux et
les moyens de surveillance neurophysiologiques à mettre
en œuvre :
Les groupes de travail et de relecture se sont pronon-
cés sur une série de questions pour lesquelles la revue de
la littérature ne permettait pas d’apporter une réponse (cf.
chapitre « Contexte, méthodologie et synthèse des recom-
mandations françaises sur l’électroencéphalogramme »).
Pour les techniciens ou les médecins impliqués dans la
réalisation et/ou l’interprétation de l’EEG continu en USI,
de l’EEG néonatal ou de l’EEG pédiatrique, les experts
s’accordent unanimement sur la nécessité d’une formation
initiale nationale théorique et d’un enseignement pratique,
élaborés en collaboration avec les autres sociétés savantes
(de réanimation adulte et pédiatrique, de pédiatrie et de
néonatalogie). Cette formation initiale doit être entrete-
nue par une activité mensuelle minimale. L’organisation de
cette formation est en cours de réalisation par les sociétés
savantes.
Les experts sont également unanimes sur la nécessité
d’une astreinte de neurophysiologie en cas de développe-
ment de l’activité d’EEG continu, sous réserve d’attribution
de moyens en personnel humains, médicaux et paramédi-
caux. La télémédecine pourrait être utile sous réserve d’un
strict respect des règles de confidentialité et de la valori-
sation financière de cet acte médical.
547
Techniques alternatives
Les services de réanimation disposent sur la plupart de leurs
appareillages de possibilités de monitoring de l’indice bis-
pectral (BIS) voire d’enregistrement d’une ou deux traces
d’EEG. Ce type d’enregistrement peut probablement être
utile pour la simple surveillance de la profondeur de la
sédation médicamenteuse mais ne peut en aucun cas se sub-
stituer à la technique d’EEG continu décrite ci-dessus pour
toute autre indication.
Indications de l’EEG continu en USI
L’utilisation de l’EEG continu en USI est proposée dans
de nombreuses situations cliniques [287,422] d’après les
données de la littérature. Sa principale indication est
représentée par la détection des crises épileptique non
convulsives et le suivi du traitement antiépileptique en cas
d’état de mal convulsif ou non convulsif. La surveillance
EEG continue permet également de suivre l’évolution de
la profondeur d’un coma ou d’une sédation. Elle pour-
rait également être utile pour le diagnostic précoce d’une
souffrance cérébrale aiguë anoxo-ischémique ou par hyper-
tension intracrânienne mais ce type d’indication est encore
à l’étude.
Détection de crises non convulsives
Le diagnostic des crises non convulsives est indispensable en
USI [259,376,449,537], en particulier en cas de trouble de
conscience inexpliqué, car leur présence serait associée à
un moins bon pronostic et le retard diagnostic augmenterait
la mortalité des patients [618].
Leur symptomatologie est trompeuse et souvent rap-
portée à tort à des états post-critiques, des troubles
psychiatriques, des accidents vasculaires cérébraux, ou des
encéphalopathies métaboliques. Ceci explique probable-
ment que les crises non convulsives soient fréquemment
sous-estimées (27 % à 34 % des cas) en réanimation
[287,454].
La détection de crises électriques au cours de l’EEG
continu est plus fréquente si le patient est comateux, chez
les sujets jeunes (< 18 ans), en cas d’antécédent d’épilepsie
ou de survenue d’une crise convulsive avant le début de la
surveillance EEG. Une durée d’enregistrement supérieure à
24 h est le plus souvent nécessaire avant la détection de
la première crise [120]. Une étude prospective a montré
qu’un état de mal non convulsif peut être diagnostiqué grâce
à l’EEG continu dans 8 % des comas inexpliqués chez des
patients enfants ou adultes sans antécédent de crise convul-
sive [555]. L’EEG continu sera tout particulièrement indiqué
pour la détection de crises non convulsives dans le cadre
de la surveillance des hémorragies méningées, des trauma-
tismes crâniens graves, des AVC surtout hémorragiques et
des encéphalites [433,556] ; pour l’ensemble de ces situa-
tions cliniques, les recommandations européennes publiées
récemment par l’ESICM font état d’un fort bénéfice de l’EEG
continu pour le patient [121].
La survenue de crises électriques est plus fréquente en
cas d’observation prolongée d’activités périodiques spon-
tanées [427]. Le développement de l’EEG continu permet
une détection beaucoup plus fréquente d’anomalies ryth-
miques ou périodiques de signification incertaine [283] et a
548
justifié de redéfinir la terminologie de ces figures dans le
but d’améliorer leur valeur prédictive du risque épileptique
[260] mais ce sujet ne sera pas détaillé dans notre travail.
Il n’est pas justifié de poursuivre la surveillance EEG
continue lorsque les premières heures d’enregistrement ne
révèlent aucune anomalie épileptique intercritique : ainsi,
dans une étude rétrospective ayant porté sur 394 patients
[510], le risque de survenue d’une crise non convulsive
n’était que de 3 % en l’absence de toute anomalie inter-
critique détectée au cours des premières 30 min de tracé
et aucune crise n’a été enregistrée chez les patients pour
lesquels aucune anomalie épileptique intercritique n’est
survenue au cours des 4 premières heures d’enregistrement.
Nous ne discuterons également pas la validité des dif-
férents algorithmes de détection automatique des crises
mais soulignerons que des programmes performants chez le
sujet éveillé peuvent être pris en défaut chez le patient
comateux dont l’environnement électrique et le rythme de
base cérébral sont bien différents, ce qui incite à dévelop-
per de nouveaux algorithmes plus adaptés [480]. L’a-EEG ou
l’analyse spectrale ne peuvent être utilisées de façon iso-
lée pour la détection des crises, les décharges de faible
amplitude, de courte durée ou très focales pouvant pas-
ser inaperçues [531] mais quand, pour un patient donné,
le pattern électrique de la décharge critique a été iden-
tifié sur l’EEG continu et sa traduction sur l’EEG quantifié
bien individualisée, ce dernier outil permet une surveillance
quantitative facile du nombre de décharges au fil du
temps.
Prise en charge de l’état de mal (EM)
L’EEG continu est un outil de surveillance précieux pour
évaluer l’efficacité du traitement de l’état de mal (EM)
convulsif si des troubles de conscience persistent après le
traitement initial [72,121]. En effet, dans ce cas, des crises
non convulsives pourraient persister. Dans une étude pros-
pective, ce risque a été évalué à 48 % des cas et un état
de mal non convulsif a été retrouvé dans 14 % des cas [159]
mais ces chiffres restent à confirmer. La persistance d’un
état de mal électrique est associée à une mortalité supé-
rieure à celle de l’EME généralisé clinique [472] et nécessite
l’augmentation du traitement. La possible évolution d’un
EME clinique vers un EME larvé justifie également le moni-
torage EEG dans la prise en charge de l’EME généralisé en
cas de persistance d’un trouble de conscience après le trai-
tement initial.
L’EEG continu aide à conduire le traitement de l’état
de mal, en particulier en cas d’EM réfractaire traité par
sédation profonde (coma thérapeutique) [332].
Le monitorage EEG est également nécessaire dans la sur-
veillance et notamment lors de la levée de l’anesthésie.
Il permet de s’assurer de l’absence de récidive de l’état
de mal, ou, le cas échéant, de la détecter précocement,
ce qui justifie à nouveau une intensification du traite-
ment.
Notre travail n’abordera toutefois pas la stratégie thé-
rapeutique de l’EM guidée par l’EEG, cette thématique
ayant été traitée dans le détail dans les Recommanda-
tions de la Société de Réanimation de Langue Française
publiées en 2009 [431]. La surveillance du traitement de
l’EM par le BIS n’est pas satisfaisante car elle permet certes
N. André-Obadia et al.
une surveillance de la profondeur de l’anesthésie compa-
rable à celle évaluée par le calcul du burst-suppression
ratio [461] mais elle ne permet pas de détecter de façon
fiable la persistance d’anomalies paroxystiques focales ou
de décharges critiques au sein du tracé de burst-suppression
[398]. De plus, la distinction des activités paroxystiques
liées aux drogues sédatives et des anomalies épileptiques
n’est pas toujours aisée et doit faire appel à un avis spécia-
lisé.
Évaluation de la profondeur d’une sédation
Lorsqu’une sédation est nécessaire à visée de protec-
tion cérébrale, dans les traumatismes crâniens grave par
exemple, le niveau de sédation optimal peut le plus
souvent être défini grâce à l’utilisation de scores cli-
niques [152—154]. L’intérêt de l’EEG continu est discuté
[166,475,592,604] dans cette indication mais une sur-
veillance simplifiée par BIS [14,133,151] directement sur le
moniteur de réanimation pourrait éviter la mise en route
plus lourde de l’EEG continu ; la fiabilité de cet indice reste
toutefois controversée [203,389,585].
Objectiver une souffrance cérébrale aiguë
Chez le patient hospitalisé en USI, la détection rapide
d’une souffrance cérébrale aiguë est importante, quel que
soit son mécanisme (ischémie ou hémorragie intracéré-
brale, hypertension intracrânienne, anomalie systémique
ayant un retentissement cérébral telle que l’hypoxie,
l’hypotension, l’acidose), car elle peut justifier un traite-
ment spécifique et aggraver le pronostic si elle est méconnue
[205].
Diagnostic précoce de l’ischémie dans l’hémorragie sous-
arachnoïdienne (HSA). L’hémorragie sous-arachnoïdienne
grave peut se compliquer d’une reprise du saignement,
d’une hydrocéphalie, de crises épileptiques ou d’une
souffrance ischémique intracérébrale secondaire à un vasos-
pasme. L’EEG continu constitue une aide au diagnostic de
toutes ces complications souvent difficiles à détecter clini-
quement chez un patient stuporeux ou comateux [313,338].
Une étude prospective sur 34 cas d’HSA (Hunt-Hess grade
4—5) [117] a détecté 26 % de complications ischémiques
significativement corrélées à une diminution du ratio de
puissance de l’alpha par rapport au delta au cours de la
surveillance EEG continue. Celle-ci permet un diagnostic
précoce de l’ischémie [465,580] à un stade réversible en
cas d’adaptation rapide des mesures thérapeutiques. La pré-
sence de PLEDs, d’un EM électrique ou la déstructuration
du sommeil seraient des facteurs corrélés à une mauvaise
évolution clinique à 3 mois [116]. Nous manquons cependant
de données pour savoir si ces constations sont des facteurs
aggravant en soi ou simplement le marqueur de la gravité
de l’agression cérébrale initiale et si le traitement de ces
anomalies électriques permet d’améliorer le pronostic de
ces patients.
Accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) ou hémor-
ragique (HIC). L’EEG continu a été initialement utilisé au
cours de la chirurgie carotidienne : la sensibilité de la tech-
nique pour le diagnostic précoce de la souffrance ischémique
a incité à étudier l’intérêt de l’EEG continu dans la patho-
logie vasculaire en USI [259,289,384,397,564]. Des crises
épileptiques sont objectivées grâce à l’EEG continu dans
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme 549

environ 1/3 des AVC hémorragiques alors qu’elles sont beau-
coup plus rares dans les AVC ischémiques (6 %) [118,582].
Plus de la moitié des crises sont non convulsives. Elles
surviennent pour la plupart dans les 48 premières heures
d’enregistrement et sont associées avec une augmentation
de volume de l’HIC. Les PLEDs sont le plus souvent obser-
vées dans les hémorragies corticales et sont associées à un
mauvais pronostic [118].
Traumatisme crânien grave. Des crises épileptiques sur-
viennent dans 20 % des cas de traumatisme crânien grave
et sont non convulsives, uniquement objectivées par l’EEG
continu, dans la moitié des cas [581]. Il est important de les
détecter et de les traiter car elles peuvent être à l’origine
de poussées d’hypertension intracrânienne [578].
Arrêt cardiaque. L’intérêt de l’EEG et des PES dans
l’évaluation pronostique des comas post-anoxiques au-
delà de la 48e heure n’est plus à démontrer [237] mais
une surveillance EEG continue dès les premières heures
après l’arrêt cardiaque permettrait de mieux comprendre
l’évolution de la souffrance cérébrale dans les premières
heures après l’arrêt et de mettre en œuvre des mesures
neuroprotectrices avec un timing adapté [324].
Après un arrêt cardiaque, l’encéphalopathie post-
anoxique constitue un diagnostic différentiel de l’état
de mal épileptique. L’EEG peut révéler différents types
d’anomalies : burst-suppression, pointes, pointes-ondes,
polypointes-ondes diffuses ou activités triphasiques, sou-
vent périodiques ou pseudo-périodiques. La présence de
myoclonies associées à des activités « épileptiformes » telles
que des pointes lentes périodiques sur l’EEG, ne doit pas être
assimilée à un état de mal épileptique et traitée en tant que
tel [402,403], en l’absence d’authentiques décharges cri-
tiques. L’interprétation de l’EEG est toujours difficile dans
ce contexte et un enregistrement prolongé pourrait aider à
détecter précocement les anomalies, à préciser leur signifi-
cation et leur valeur pronostique [350,364].
Durant l’hypothermie thérapeutique, un tracé aréac-
tif ou discontinu constitue un facteur pronostique très
péjoratif [473] alors que la présence d’une activité EEG
continue à la sortie de l’hypothermie est corrélée à un éveil
ultérieur [478]. Comparativement à la réalisation d’EEG
standards, au cours des phases d’hypothermie et de retour
à la normothermie, la surveillance EEG continue permet
de diagnostiquer plus de crises mais cette détection ne
modifie pas le pronostic global et la mise en route de
l’EEG continu représente un surcoût dans la prise en charge
de ces patients [21,136,137]. Les données bibliographiques
actuelles ne permettent donc pas de retenir une indication
formelle de l’EEG continu dans la surveillance post-arrêt
cardiaque.
3. L’électroencéphalogramme prolongé de
l’adulte : EEG prolongé après privation de
sommeil (EPPS), EEG ambulatoire (Amb-EEG) et
vidéo-EEG prolongée (VEP)
V. Michel, L. Mazzola, M. Lemesle Martin, L. Vercueil
Définitions
Le caractère prolongé d’un EEG est défini par un temps de
recueil continu du signal durant au moins une heure. La pro-
longation du temps d’enregistrement répond à des besoins
spécifiques qui sont précisés sur les demandes d’examen.
L’EEG prolongé peut s’étendre de 1 heure à 24 heures et
être éventuellement répété, dans le cadre du monito-
ring diagnostic ou préchirurgical, pendant plusieurs jours
ou semaines. Il peut s’associer à un enregistrement vidéo
(vidéo-EEG prolongé, VEP), ou être pratiqué en ambula-
toire (EEG ambulatoire ou Holter-EEG, Amb-EEG), ou dans
des conditions qui sont spécifiées (EEG prolongé après
privation de sommeil, EPPS). Le caractère prolongé de
l’enregistrement permet éventuellement de réaliser des
interventions médicales, thérapeutiques ou diagnostiques,
au cours de l’enregistrement de façon à apprécier les modi-
fications induites de l’activité EEG.
La nécessité de séparer les trois procédures d’EEG pro-
longés (VEP, EPPS et Amb-EEG) est discutable et peut paraître
artificielle : Ce qui les distingue est limité à :
• la définition de certaines conditions préalables à
l’enregistrement (EPPS) ;
• le recueil d’une vidéo associée à l’EEG (VEP) ;
• la possibilité d’autonomiser le recueil de l’EEG pour per-
mettre son transport par le sujet (Amb-EEG).
De fait, dans certains cadres, les trois explorations
peuvent être combinées : réalisation d’un monitoring VEP
pour lequel une privation de sommeil est programmée, de

Tableau 2 Différenciation des trois explorations électroencéphalogrammes (EEG) prolongées en fonction des indications prin-
cipales (+++) ou secondaires (+). Voir le Tableau 3 pour le détail des références évaluant les indications.

Enregistrement des Diagnostic des Diagnostic des Évaluation, suivi et

crises à visée de manifestations anomalies EEG quantification des
diagnostic cliniques spécifiques anomalies EEG
topographique paroxystiques (diagnostic
(diagnostic des crises) syndromique)

Vidéo-EEG (VEP) +++ +++ + +

EEG après privation + + +++ +
de sommeil (EPPS)
EEG ambulatoire + + + +++
(Amb-EEG)
550
façon à faciliter l’expression de certaines anomalies, et
qui, afin de poursuivre l’enregistrement, est débranché du
laboratoire pour être enregistré en ambulatoire. Il existe
toutefois des nuances entre les trois explorations, repo-
sant particulièrement sur des indications qui se distinguent,
moyennant quelques chevauchements (Tableau 2).
Enfin, les évaluations disponibles dans la littérature
concernent, souvent séparément, parfois en confrontation,
ces différentes procédures. Il est donc apparu justifié de les
séparer et non de traiter de l’EEG prolongé de façon géné-
rale, en appliquant des modificateurs pertinents (+vidéo,
+privation de sommeil, +ambulatoire).
Méthodes
Une analyse de la littérature publiée concernant les
méthodes d’enregistrement, les indications et leur ren-
tabilité clinique, a été réalisée (dernière mise à jour le
11 janvier 2014), sur les bases de données bibliographiques
de référence PubMed, Web of Science, à l’aide des mots clés
suivants : video-EEG, Ambulatory EEG, sleep-deprived EEG,
croisés avec guidelines, diagnostic value, evaluation. Les
articles de langue anglaise et française étaient considérés.
Ils étaient inclus en fonction de leur pertinence vis-à-vis du
sujet et classés en « recommandations », « article de revue »,
« article original ». Les données brutes, les conclusions et
les recommandations proposées faisaient l’objet d’une ana-
lyse systématique, puis ont été discutées. Une sélection des
articles pertinents en vue des recommandations a été analy-
sée, et les procédures et les indications ont été classées par
le groupe de lecture en fonction de leur niveau de recom-
mandation.
Le travail a porté sur l’ensemble des données dispo-
nibles à l’exclusion des travaux portant sur le domaine de
l’hypnologie. Les évaluations des procédures de polysomno-
graphie n’ont pas fait l’objet d’une analyse dans ce travail.
Les recommandations qui sont proposées ne peuvent pas
concerner les situations cliniques en lien avec la pathologie
du sommeil.
EEG prolongé avec privation de sommeil (EPPS)
chez l’adulte
C’est en 1947 que Gibbs et Gibbs ont introduit le sommeil
comme méthode d’activation chez les patients épileptiques
chez qui un EEG standard normal initial avait été obtenu,
dans le but de favoriser l’expression des anomalies spéci-
fiques. L’augmentation des décharges épileptiques au cours
du sommeil a été ensuite confirmée par plusieurs études
[28,157] appuyant le rôle favorisant lié à l’obtention d’un
tracé de sommeil au cours de l’enregistrement. De plus,
sommeil, vigilance et épilepsie entretiennent des relations
étroites portant à la fois sur la survenue des crises et sur la
modulation des activités intercritiques [138]. Enfin, la pré-
sence de décharges épileptiques au cours du sommeil chez
des patients épileptiques libres de crise pourrait prédire le
risque de récidive après l’arrêt des traitements [157].
Comme il n’est pas facile d’obtenir du sommeil spon-
tané lors des enregistrements, la privation de sommeil
est la première méthode mise en place pour obtenir du
sommeil lors de l’acquisition de l’EEG, ou, au minimum,
N. André-Obadia et al.
un état intermédiaire de vigilance, tel la somnolence ou
l’endormissement. L’efficacité de cette méthode reste indé-
terminée et n’a pas fait l’objet d’une évaluation rigoureuse.
Il est possible, toutefois, que la situation de privation de
sommeil soit plus pertinente que l’enregistrement spontané
de sommeil [200].
De fait, les anomalies apparaissent plus lors des phases
de transition et après le réveil [176]. Il est noté une aug-
mentation des anomalies épileptiques lors des phases d’éveil
chez les patients en privation de sommeil [370,453] suggé-
rant donc que la privation de sommeil peut influencer l’EEG
indépendamment de l’obtention du sommeil [317,467]. Des
études chez des témoins sains par mesure de l’excitabilité
corticale avec et sans privation de sommeil ont confirmé
l’hypothèse d’un rôle spécifique de la privation de sommeil
sur l’augmentation de l’excitabilité corticale [158]. La sen-
sibilité de différents protocoles d’EEG (EEG standards, EEG
après privation de sommeil et EEG de sommeil après induc-
tion pharmacologique) a été étudiée dans une population
d’adultes jeunes pour lesquels le diagnostic d’épilepsie était
suspecté et montrait que la sensibilité est plus élevée pour
l’EEG avec privation de sommeil [349]. Cependant, d’autres
études montrent que la privation de sommeil n’a pas plus
d’effet activateur que le sommeil spontané aussi bien pour
des épilepsies partielles que généralisées [365]. C’est le fait
d’avoir un enregistrement de plus longue durée qui aug-
mente la fréquence des anomalies. En effet, il existe une
relation directe entre la durée d’enregistrement et la pro-
babilité de recueil d’anomalies intercritiques [243]. Il est
notable, toutefois, que la rentabilité d’un tracé de sieste
serait au moins comparable à un enregistrement d’une nuit
car les pointes épileptiques sont plus fréquentes dans le
sommeil lent et prédominent souvent à l’endormissement ou
en début de sommeil [344,619]. Une autre étude confirmait
que l’activation des anomalies au cours des EEG prolongés
n’était pas influencée par la durée totale d’enregistrement
après la privation de sommeil ni par la durée du stade 2
[200].
Malgré plus de 60 ans de pratique, la pertinence et la
rentabilité de cet examen reste débattue, de même que les
modalités de réalisation et les indications. Les données de
la littérature reflètent la disparité des procédures utilisées.
Il est donc difficile de pouvoir évaluer l’apport respectif de
différents facteurs indépendants ou associés impliqués dans
l’effet activateur. Ces facteurs sont la dette de sommeil,
l’enregistrement d’une activité de sommeil, le caractère
prolongé de l’enregistrement, les fluctuations du niveau de
vigilance, la survenue d’un réveil spontané ou provoqué,
le caractère répété des procédures d’activation de routine
(HPN, SLI), une sensibilité accrue à la lumière après priva-
tion de sommeil [570].
Définition
Un EEG avec privation de sommeil est un EEG prolongé
(d’une durée comprise entre 1 heure et 3 heures), réalisé
dans des conditions spécifiées de privation de sommeil,
visant à faciliter les variations spontanées de vigilance, et
le cas échéant, à recueillir un tracé de sommeil. Le recueil
du sommeil (variable aléatoire) ne peut pas être considéré
comme requis, mais il constitue un objectif, que ce soit au
cours d’un EEG prolongé sur une matinée, ou lors d’une
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
sieste. La vidéo est recommandée, mais elle est non obli-
gatoire en particulier lorsque le but de l’examen est la
détermination des marqueurs neurophysiologiques d’un syn-
drome épileptique (activité intercritique) après un EEG de
routine normal.
Technique
Temps de privation de sommeil. La recommandation de la
ligue internationale [196] suggère que chez l’adulte, la pri-
vation de sommeil soit complète la veille de l’examen. Il
n’existe cependant pas dans la littérature d’étude compa-
rant de façon prospective l’apport d’une privation partielle
(habituellement réduction de 30 à 50 % du temps de som-
meil habituel du sujet soit, le plus souvent, 4 heures de
sommeil dans la nuit) par rapport à une privation complète.
La durée de privation de sommeil est très variable dans la
littérature. Certains auteurs recommandent une privation
complète bien qu’une privation partielle semble apporter la
même efficacité [181,244,333]. L’effet sélectif de la priva-
tion en fonction du stade de sommeil est analysé sur un petit
nombre d’études et montre que la privation de sommeil lent
active uniquement les décharges épileptiques partielles,
alors que la privation de sommeil paradoxal active aussi bien
les anomalies généralisées que partielles [65].
Risques liés à la privation de sommeil. La privation de som-
meil est une procédure lourde pour les patients, leur famille
et le personnel, et elle favoriserait un risque de crises épi-
leptiques chez 3 à 5 % des patients non épileptiques [156]. De
ce fait, il est souhaitable de réserver cette privation de som-
meil pour des patients chez qui l’épilepsie est cliniquement
suspecte et dont les enregistrements EEG de routine sont
restés normaux. Dans certaines situations, une privation par-
tielle de sommeil a pu être proposée (par exemple réveiller
le patient plus tôt le matin), dans le but d’induire le som-
meil et la somnolence uniquement. Combiné avec d’autres
précautions (pas de boissons excitantes, un enregistrement
l’après-midi après un bon repas), il peut garantir la pré-
sence de suffisamment de sommeil dans l’enregistrement
[365].
Les risque de survenue de crise après une privation de
sommeil isolée est théorique et dépend du syndrome épi-
leptique. Si l’activation des anomalies épileptiques d’une
épilepsie myoclonique juvénile est classique après privation
de sommeil [523], celle-ci influence moins la fréquence des
crises des patients souffrant d’épilepsie partielle pharma-
corésistante en surveillance continue en milieu hospitalier
[363].
La privation de sommeil est habituellement réalisée à
domicile, mais certaines situations à risque liées au syn-
drome épileptique (ou l’on peut craindre la survenue de
crises épileptiques généralisées) peuvent justifier de réa-
liser cette privation de sommeil en milieu hospitalier pour
une meilleure surveillance du patient.
Durée d’enregistrement. L’activation des anomalies épi-
leptiques n’est influencée ni par la durée totale de
l’enregistrement après privation de sommeil ni par la durée
du sommeil lent léger [365].
L’objectif théorique étant d’obtenir du sommeil, le
patient est installé en condition de sieste (matin ou après-
midi). Dans l’idéal, l’enregistrement pourra comprendre de
la vigilance, de la somnolence et si possible du sommeil avec
551
des stades 2 et 3. L’enregistrement EEG doit comprendre
un montage permettant l’identification des figures usuelles
de sommeil (notamment les électrodes de la ligne médiane
Fz, Cz, Pz). Il peut être associé à des voies de polygra-
phie : l’oculogramme, EMG mentonnier, ECG pour permettre
l’analyse des stades de sommeil (sommeil lent, sommeil
paradoxal) [196].
La durée de l’enregistrement doit être adaptée au type
d’informations recherchées. Ainsi pour l’enregistrement
d’activités intercritiques visant au diagnostic syndromique,
le recueil d’une activité transitionnelle veille sommeil
comprenant un endormissement, une phase de sommeil lent
léger, puis un réveil provoqué, suivi d’une SLI et d’une HPN
semble suffisant et peut être fait sur une demi-journée
(3 heures) [244]. En revanche, lorsque l’enregistrement vise
à enregistrer des manifestations cliniques, la durée peut
être prolongée et le recours à un examen de plus longue
durée être recommandé.
Quand réaliser un EEG avec privation de sommeil ?
Le rendement est meilleur si l’EPPS est réalisé dans
les 3 jours qui suivent une première crise [209].
L’enregistrement d’une sieste de 13 h à 15 h après une
privation de sommeil partielle de 3 h la nuit précédente est
souvent efficace [442]. Il n’y a pas de différence entre une
sieste enregistrée le matin ou l’après-midi, concernant la
survenue de sommeil et l’induction d’anomalies EEG [244].
Solutions alternatives en cas d’échec de la privation de
sommeil
En cas d’échec de la privation de sommeil (patients
anxieux, petits dormeurs, patients autistes ou déficience
intellectuelle. . .) ou de réalisation trop difficile (encépha-
lopathies, institutionnalisés. . .), le sommeil provoqué en
condition de sieste peut être favorisé par une prise médi-
camenteuse. Cette méthode serait aussi efficace que la
privation de sommeil pour obtenir le sommeil de sieste
[570]. Cependant, l’utilisation de benzodiazépines pour
favoriser ce sommeil n’est pas recommandée car elle peut
contribuer à réduire la sensibilité de détection de poten-
tielles anomalies épileptiques [453]. La mélatonine utilisée
pour induire les siestes chez les enfants ou déficients men-
taux ne modifie pas la structure du sommeil ni la fréquence
des anomalies épileptiques [487]. Elle ne présente pas
d’effets secondaires notables et serait aussi efficace que la
privation de sommeil chez les enfants. Elle est aussi mieux
acceptée par l’entourage [593]. Aucune publication n’est
faite sur l’utilisation de la mélatonine pour obtenir des
EEG en condition de sieste chez des patients adultes non
coopérants, autistes ou déficients intellectuels. D’autres
médicaments ont été proposés ou sont parfois utilisés
(Amitryptiline® , Hydroxyzine® ), mais il n’existe pas d’étude
permettant de valider ces alternatives chez l’adulte. Les
traitements sédatifs neuroleptiques sont à éviter, hors situa-
tions exceptionnelles et à motiver de façon explicite.
Interprétation
L’objectif de cet examen est de mettre en évidence des
anomalies épileptiques des pointes, des ondes lentes, et
des pointes-ondes soit généralisées soit focales en fonction
du syndrome épileptique. Il est attendu de cette procédure
 552
Tableau 3 Études originales évaluant l’apport diagnostique des procédures comprenant la réalisation d’un électroencéphalogramme (EEG) prolongé.
Référence n Caractéristiques Méthode Procédure Durée moyenne Catégorie Evènements Apport diagnostique Comparateur Remarques
population d’analyse jours (range) diagnostique (%) ictaux (%)
Abubakr et 58 Centre tertiaire, Rétrospective VEP 24/24 3,2 (2—9) A57, C36, D7 26 (45 %) NEP, 100 % Absent
Wambacq, 2005 patients > 60 ans 23 (39 %) CEa , 6
[17] (10 %) CNEP
Alving et 221 (234 admissions) Centre tertiaire, Rétrospective VEP 24/24 2,4 et 2,5 (3,5 A53, C41 195 (83 %) des 78 % (17 % avant le Absent Inclusion de
Beznicky, 2009 patients ayant pour Cc) (Cc24), D6 admissions monitoring) troubles du
[22] déjà été exploré sommeil
par EEG, EPPS, Sevrage MAE
VEP < 4 h 45 cas
Attarian et al., 27 Centre tertiaire, Rétrospective VEP NC Cc100 NC 2 révisions dg (CNEP) Absent
2003 [43] patients avec VNS et 2 révisions de
ou en vue VNS l’indication de VNS
Baheti et al., 2011 148 Centre tertiaire, Rétrospective VEP > 8 h 2,9 (0,5—10) A 21, B 20,2, Cc 86,5 % (74,3 % 94,8 % C (dg ou Absent
[47] patients > 45 ans 58,8 CE, 9,5 % CNEP, confirmation dg)
12,8 % 93 % A (dg ou
CE + CNEP) confirmation dg)
87,8 % AI
Benbadis et al., 251 Centre tertiaire Rétrospective VEP 2,8 (1—7) A, B, C, Cc 77,3 % (42 % CE, 85 % apport dg Absent
2004 [60] 24 % CNEP, 2,4 %
NEP)
Bhatia et al., 50 Centre tertiaire, Rétrospective VEP « de jour », NC A 100 60 %a 70 % de confirmation Absent Inclusion
1996 [67] patients avec avec injection dg, et 50 % de pose dg d’enfants
suspicion de CNEP placebo
Boon et al., 1994 100 Centre tertiaire Rétrospective VEP 24/24 3,5 (2—15) A 37, C 63 63 (63 %) 63 % (latéralisation) Absent
[77]
Cambier et al., 84 Centre tertaire, Rétrospective VEP NC Cc 100 100 % 76,4 % concordante, Résultat
2001 [99] patients avec 3,5 % discordante, chirurgie
atrophie 19,9 % non décidable.
hippocampique et Pas d’effet sur le
épilepsie pharma- résultat chirurgie
corésistante
Chemmaman 143 Centre tertiaire Prospective VEP > 3 h 2,5 (0,16—14) A 7,7, B 21, Cc 95,1 % Apport dg 93,2 %, dont Absent Pays en voie de
et al., 2009 71,3 88 % AI révision dg 39,9 % développement,
[112] inclusion
d’enfants,
sevrage MAE
80,4 %
Dash et al., 2012 101 Centre tertiaire Rétrospective Amb-EEG 1,3 (0,6—4) A 78,2, C 12,9, 30,8 % NEP et 71 % Absent
[148] D 9,9 CNEP,
Elgavish et 87 Centre tertiaire, Rétrospective VEP NC A 100 NC 55,2 % après un Absent
Cabaniss, 2011 patients recrutés premier VEP négatif
[178] après un premier 40 % après deux VEP
VEP négatif négatif (2/5)
Faulkner et al., 180 Centre tertiaire Rétrospective Amb-EEG 4 B 100 100 % AI (28 AIG, AI enregistrée chez Absent Inclusion
2012 [187] 72 AIF) 44 % dans les 4 h, 58 % d’enfants

N. André-Obadia et al.
dans les 8 h, 85 % dans
les 24 h, 95 % dans les
48 h. Durée moyenne :
316 min
Faulkner et al., 324 Centre tertiaire Rétrospective Amb-EEG 4—5 A 60, B 30, D 10 52 % 68 % apport dg, 22 % Absent
2012 [188] révision dg
Friedman et 248 Centre tertiaire Rétrospective VEP 5 (1—55) B, C, Cc 67 % Durée médiane avant Absent
Hirsch, 2009 CE : 2 j, Durée
[206] médiane avant NE : 1 j
 Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
Tableau 3 (Suite)
Référence n Caractéristiques Méthode Procédure Durée moyenne Catégorie Evènements Apport diagnostique Comparateur Remarques
population d’analyse jours (range) diagnostique (%) ictaux (%)
Ghougassian 131 Centre tertiaire Rétrospective VEP 5,6 (1—13) AB 69, Cc 30 69 % (43 % CE, 58 % de révision dg Absent Sevrage MAE
et al., 2004 24 % CNEP, 2 % 88 %
[220] CE + CNEP)
Giorgi et al., 2013 210 Centre tertiaire, Rétrospective EPPS 2 h 30 A, B 41,2 % AI Apport dg de 41,2 % Absent
[221] patients « de après EEG routine
novo » normal
Guerreiro et al., 73 Centre tertiaire, Prospective VEP 24/24 vs NC Cc 85 % groupe Pas de différence Deux Sevrage MAE
2002 [240] (91 enregistrements) épilepsie VEP de jour 24/24, 61 % significative entre les modalités de uniquement
temporale phar- groupe de jour deux groupes VEP dans le groupe
macorésistante 24/24
Heers et al., 2010 63 Centre tertiaire Rétrospective EPPS 30—40 min A, B 51 % AI dans MEG
[251] EPPS, 60 % dans
MEG
Keranen et al., 36 Centre tertiaire, Rétrospective VEP 4,5 h (1 h—20 h) A 81, C 19 44 % 44 % apport dg Absent
2002 [307] âge > 60 ans
Kipervasser et 16 Centre tertiaire, Rétrospective VEP 6,9 (1—18) A, C, Cc 100 % (43 % 88 % apport dg Absent
Neufeld, 2007 âge > 60 ans CNEP, 36 % CE,
[314] 2 non conclusif,
1 CE + CNEP)
Lancman et al., 20 Centre tertiaire, Rétrospective VEP 4 (1—10) A, C 55 % 55 % apport dg, 20 % Absent
1996 [341] âge > 60 ans addition à l’avis du
neurologue
Liporace et al., 46 Centre tertiaire Rétrospective EPPS vs Amb-EEG EPPS A, C 15 % CE Augmentation de Comparaison
1998 [354] 30—60 min, (Amb-EEG) vs 0 % l’apport dg après EEG EPPS et
Amb-EEG 24 h (EPPS) routine comparable Amb-EEG
30 % AI (AI) mais 15 % CE dans
(Amb-EEG) vs Amb-EEG
24 % AI (EPPS)
Martin et al., 1998 20 Centre tertiaire, Rétrospective VEP 3,1 (1—8) A 100 % (critère Réduction de 84 % des Absent Étude
[367] dg de CNEP par de recrutement) coûts médicaux après économique
VEP dg CNEP
McBride et al., 94 (99 admissions) Centre tertiaire, Rétrospective VEP 3,8 (1—14) A 71, C 20, Cc6, 75 % (46 % CE, 75 % apport dg Absent
2002 [371] âge > 60 ans D3 13 %, CNEP, 14 %
NEP)
McGonigal et al., 143 Centre tertiaire Rétrospective VEP courte 40—50 min A 50,3 % 50 % apport dg Absent Inclusion
2004 [375] d’enfants
McGonigal et al., 30 Centre tertiaire, Prospective VEP courte NC A 66 % avec Avec ou sans > 16 ans
2002 [374] suspicion CNEP Randomisée suggestion, 33 % suggestion
sans suggestion
Robinson et al., 43 Centre tertiaire, Rétrospective VEP NC A 42 % 42 % apport dg après Absent
2011 [466] après premier VEP un premier VEP
négatif négatif
Varela et al., 2007 52 Centre tertiaire, Rétrospective VEP courte avec NC A 67 % 67 % apport dg Absent
[566] suspicion CNEP suggestion
Les études portant sur les enfants ou sur les approches descriptives (séries de cas) ne sont pas retenues. Les articles de synthèse ne sont pas retenus. Seules les études originales
portant sur l’apport diagnostic sont incluses dans le tableau.
Catégories diagnostiques : A : diagnostic critique : nature des épisodes inconnue ; B : diagnostic syndromique : nature épileptique des manifestations critiques fortement suspectée ; C :
diagnostic topographique : nature épileptique des manifestations critiques connue, recherche des déterminations topographiques. Cc : spécifiquement pour bilan préchirurgical ; D :
autre : ajustement thérapeutique, monitoring de la fréquence des crises.
NC : non connue ; CNEP : crise non épileptique psychogène ; NEP : crise non épileptique physiologique ; CE : crise épileptique ; dg : diagnostique ; AI : activité interictale (AIG : activité
interictale généralisée ; AIF : activité interictale focale) ; MAE : médicaments antiépileptiques.
a Données contradictoires dans les résultats.

553
554
qu’elle favorise l’expression des anomalies EEG spécifiques
d’un syndrome épileptique, du fait de l’effet de la pri-
vation de sommeil sur le niveau spontané de vigilance du
sujet. Dans ce contexte, il s’agit d’une procédure visant
particulièrement le diagnostic syndromique d’une épilepsie
(Tableau 2).
Indications
L’exploration de malaises suspects d’épilepsie avec EEG
standard normal est l’indication la plus fréquente. Il par-
ticipe au recueil d’informations complémentaires utiles
(marqueurs neurophysiologiques : activités EEG intercri-
tiques) pour la classification des syndromes épileptiques
[448]. Il peut aussi être utilisé dans le suivi de sevrage et
les adaptations thérapeutiques. Le recueil d’un évènement
clinique peut être fortuit, mais il est rarement l’objectif
principal de la procédure (Tableau 2). Le Tableau 3 reprend
l’ensemble des références bibliographiques ayant porté sur
l’évaluation de l’apport diagnostique des différentes procé-
dures d’EEG prolongé.
Place de l’urgence
Il n’existe pas d’indication urgente. La réalisation rapide
d’un EPPS chez un adulte jeune ayant présenté une première
crise épileptique cliniquement certaine permet d’orienter
et d’estimer le niveau du risque de récidive, d’indiquer
éventuellement la mise en place d’un traitement antiépi-
leptique et d’orienter celui-ci de façon cohérente avec le
diagnostic syndromique.
Coût
L’EEG avec privation de sommeil est un moyen facile
et relativement peu coûteux d’augmenter le rendement
des anomalies de l’EEG [349]. Cependant il néces-
site la disponibilité d’un personnel entraîné à cette
réalisation et à cette surveillance pendant une durée
accrue comparativement à un EEG standard. Malgré cette
contrainte et en tenant compte du risque théorique de
favoriser des convulsions généralisées cette technique reste
avantageuse car facile, rentable et relativement peu oné-
reuse [103]. Actuellement, le manque de valorisation
financière de cet acte pourrait aboutir au fil des années à
un coût sous-évalué par rapport à son coût de revient réel,
mettant en péril sa réalisation future, notamment par la
médecine libérale.
Enregistrement prolonge de l’EEG en ambulatoire
(Amb-EEG/Holter-EEG)
Un diagnostic clinique d’épilepsie est posé de façon
incorrecte chez plus de 30 % des patients [348,492]. Les prin-
cipaux diagnostics différentiels sont la syncope et les crises
non épileptiques. L’EEG standard sur 20 minutes montre des
anomalies épileptiques intercritiques dans 30 à 50 % des
cas. La répétition de cet examen permet d’augmenter le
taux des anomalies à 60—70 % [167]. Des études montrent
que, pour 10 % des patients avec une épilepsie, on ne met
pas en évidence d’anomalies intercritiques avec les diffé-
rentes modalités d’EEG [71]. La ligue internationale contre
l’épilepsie (ILAE) [571] recommande donc un monitoring
prolongé de l’EEG si le diagnostic d’épilepsie est incertain,
N. André-Obadia et al.
pour classer le syndrome épileptique, pour la quantifica-
tion des crises, le pattern circadien (diurne ou nocturne)
et enfin pour documenter la sémiologie électro-clinique en
vue d’une prise en charge chirurgicale. Ces monitorings pro-
longés peuvent se réaliser soit en hospitalisation, soit de
façon ambulatoire. Des études anciennes [89,173] utilisant
des EEG prolongés avec 4 à 8 électrodes ont démontré la
faisabilité et l’utilité de ces enregistrements ambulatoires.
Les études plus récentes réalisées sur des enregistrements
avec 16 électrodes grâce à l’amélioration de la technologie
ont confirmé l’utilité de ces enregistrements prolongés.
Définition et technique d’enregistrement
Il s’agit d’un enregistrement continu en ambulatoire de
l’activité électrique cérébrale sur une période d’au moins
24 heures, le patient pouvant réaliser ses activités habi-
tuelles à domicile ou au travail.
Au minimum 16 électrodes sont collées sur le cuir chevelu
après avoir décapé la peau Les électrodes sont collées à
l’aide d’une pâte à eau (EC2TM ) et l’ensemble est maintenu
par un filet. Les électrodes sont reliées à un enregistreur
porté en bandoulière.
Une voie ECG est nécessaire pour détecter des troubles
de la conduction cardiaque pouvant être associés à des évè-
nements cliniques et pour corréler les artéfacts ECG sur
l’EEG. Une étude a démontré que chez 861 patients présen-
tant un trouble neurologique, 14 % présentaient un trouble
du rythme cardiaque interictal et 4 % une symptomatologie
neurologique d’origine cardiaque [421].
La présence d’un bouton « évènement » pour le patient
et l’entourage est fortement recommandée. Il permet
l’inscription d’un marqueur « évènement » sur l’EEG au
moment de la survenue d’un évènement clinique. Il est
demandé au patient et/ou à l’entourage de remplir un jour-
nal sur les principales activités réalisées durant la période
d’enregistrement. L’heure et la description des évènements
cliniques doivent y être notées.
Les données sont enregistrées sur une carte mémoire
dont la capacité doit permettre d’enregistrer au mini-
mum 24 heures d’EEG à une fréquence d’échantillonnage
de 256 Hz avec une résolution de 12 bits pour 32 électrodes.
L’enregistreur est équipé d’une batterie rechargeable ou
de piles dont la durée de vie doit permettre d’enregistrer
au minimum 24 heures d’EEG. Un contrôle des impédances
(dans l’idéal < 5 ohms), le calibrage et la qualité du signal
doivent être vérifiés avant le départ du patient et recon-
trôlés toutes les 24 heures si l’enregistrement se poursuit
au-delà.
Indications d’un enregistrement EEG prolongé
ambulatoire
Confirmation du diagnostic clinique d’épilepsie (détec-
tion, caractérisation et quantification des évènements
paroxystiques). Les études portant sur le rendement
diagnostique de l’enregistrement prolongé ambulatoire
(Amb-EEG) indiquent que dans 6 à 15 % l’examen enregistre
une crise. La performance de l’Amb-EEG dépend de plusieurs
facteurs :
• Du nombre de voies d’enregistrement : la performance est
plus importante avec les enregistreurs de 16 voies assistés
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
d’un détecteur de crise qu’avec les anciens systèmes de
4 à 8 voies sans détecteur de crise [391,392].
• De la durée d’enregistrement : pour une durée moyenne
de 28 h, il est rapporté 8,5 % de crise sur une cohorte
de 502 patients [548] et 11,9 % [392] de crises chez
344 patients. Ce taux passe à 20 % sur 324 enregistrements
pour une durée moyenne de 96 heures [187,188].
• Du moment de la réalisation de l’enregistrement : un
Amb-EEG réalisé suivant une crise, dans les 48 heures, aug-
mente la rentabilité à 68 % [535].
Un autre intérêt majeur de l’Amb-EEG est la possibi-
lité d’enregistrer un cycle de sommeil naturel et donc
de pouvoir évaluer le rythme circadien des crises, en
particulier pour celles survenant de façon préférentielle
au cours du sommeil [506]. Le sommeil permet souvent
d’optimiser la recherche des anomalies intercritiques et
d’aider à un diagnostic plus précis du syndrome épileptique.
Dans les épilepsies généralisées, les anomalies intercri-
tiques augmentent en fréquence dès l’endormissement et
sont plus souvent abondantes pendant le sommeil léger
qu’en veille. Par contre, le sommeil paradoxal freine
voire arrête la survenue des décharges. Les phases de
transition et les éveils provoqués intra-sommeil sont très
activateurs dans la production des anomalies intercri-
tiques. Pour les épilepsies généralisées non convulsives, les
absences et les décharges sont souvent observées lors de
l’endormissement en sommeil léger ou lors des éveils. Pour
les épilepsies partielles, on observe aussi une facilitation
des anomalies intercritiques lors du sommeil lent. Ces ano-
malies ont tendance à diffuser. En sommeil paradoxal, en
général, les anomalies diminuent en fréquence et ampli-
tude, mais ce stade permet une focalisation plus précise
[483].
Enfin, chez les patients avec une épilepsie pharma-
corésistante, l’Amb-EEG peut être utilisé pour déterminer
la zone épileptogène dans le cadre de l’évaluation pré-
chirurgicale [110,501]. Ces deux études issues du même
centre sont rétrospectives et sont de petite taille (7 patients
pour la première et un case-report pour la seconde). Un
écueil important de l’Amb-EEG est l’absence d’évaluation du
patient pendant sa crise par un professionnel. Pour toutes
ses raisons, le monitoring prolongé en vidéo-EEG doit rester
la méthode de référence pour l’exploration préchirurgicale
d’une épilepsie pharmacorésistante.
Évaluation des manifestations non épileptiques. La fré-
quence des crises non épileptiques est estimée à 20 % dans
les centres référents d’épilepsie et de 5 à 20 % dans la
population générale. Dans la population épileptique, des
crises épileptiques sont fréquemment associées à des crises
non épileptiques (10 à 60 %). L’Amb-EEG peut donc être un
outil utile pour identifier chez le patient, les manifesta-
tions paroxystiques non épileptiques. Cependant, l’absence
de vidéo est un handicap car elle ne permet pas d’évaluer le
caractère stéréotypé des phénomènes. De plus, l’EEG peut
ne pas enregistrer de décharge épileptique lors de crises
d’origine frontale interne [296] et donc dans certaines situa-
tions, en l’absence de vidéo, le doute peut persister. Enfin,
lors de manifestations paroxystiques motrices, il existe des
artéfacts musculaires rendant l’interprétation de l’EEG diffi-
cile voire impossible. L’enregistrement vidéo-EEG reste donc
555
l‘examen standard dans l’évaluation de crises non épilep-
tiques.
Évaluation de l’activité paroxystique intercritique. Chez
les patients suspects d’épilepsie pour lesquels l’EEG stan-
dard et l’EEG avec privation de sommeil sont normaux,
l’Amb-EEG permet de mettre en évidence une activité
paroxystique intercritique dans 12—25 % des cas.
Une étude a comparé l’apport de l‘EEG avec priva-
tion de sommeil versus la réalisation d’un enregistrement
prolongé en ambulatoire sur 24 heures chez 46 patients sus-
pects d’épilepsie. L’EEG avec privation de sommeil met
en évidence des anomalies intercritiques dans 24 % des
cas, alors que l’Amb-EEG retrouve des anomalies dans 33 %
des cas. De plus, seul l’enregistrement prolongé a permis
d’enregistrer des crises dans 15 % des cas [354]. La détec-
tion d’anomalies intercritiques est similaire dans d’autres
études. Morris et al. [392], retrouvent des anomalies inter-
critiques dans 25,9 % chez 344 patients avec une durée
moyenne d’enregistrement de 32 heures.
Évaluation du traitement : réponse et arrêt des traitements
antiépileptiques. Habituellement, l’efficacité des traite-
ments est évaluée sur la fréquence des crises rapportée par
les patients. Cependant les études ont montré que ce critère
n’est pas fiable car le nombre de crises non reconnues est
élevé. Blum et al. [73] montrent que 63 % des crises enregis-
trées dans une unité de monitoring d’épilepsie ne sont pas
reconnues par les patients. Liporace et al. [354] rapportent
que sur 21 crises enregistrées, seules 10 étaient signalées.
Tatum et al. [548] ont aussi évalué la fréquence des crises
non rapportées par les patients. Sur 552 enregistrements,
47 crises partielles (8,5 %) sont détectées dont 18 (38,3 %)
ne sont pas reconnues par le patient.
L’Amb-EEG peut donc être proposé comme un outil plus
fiable et une méthode objective pour l’évaluation du traite-
ment antiépileptique [528]. De plus, la mise en évidence de
crises non reconnues permet de modifier la prise en charge
du patient en particulier pour l’évaluation de l’aptitude à la
conduite automobile [186].
La décision d’arrêter un traitement antiépileptique
repose sur l‘absence de crise sur une période prolongée
comprise entre 3 et 5 ans et l’absence d’anomalie sur l’EEG
standard. La valeur de l’EEG dans la prédiction de succès de
l’arrêt du traitement est controversée. Il y a peu d’études
évaluant l’intérêt d’un EEG prolongé. Une première étude
sur une cohorte de 15 adultes avec une épilepsie et un
trouble des apprentissages, libre de crise sur une période
médiane de 10 ans, retrouve des anomalies intercritiques sur
l’Amb-EEG chez la totalité des 6 patients ayant présenté une
crise à l’arrêt des traitements. Ces résultats sont confortés
par une étude chinoise qui a évalué l’intérêt de l’Amb-EEG
dans la prédiction de récurrence de crises après l’arrêt du
traitement antiépileptique. Cette étude montre que le taux
de récurrence est plus élevé de façon significative lorsque
les anomalies épileptiques réapparaissent sur l’Amb-EEG. Elle
montre aussi que la récurrence est plus élevée avec le temps
de disparition des anomalies intercritiques. Plus ce temps
est long sur une période de 3 ans, plus le risque de récur-
rence est élevé [612].
Il n’y a pas d’étude comparant l’apport de l’Amb-EEG ver-
sus EEG standard pour l’évaluation de l’arrêt du traitement.
Par contre, une étude montre que l’Amb-EEG reste anor-
mal chez 41,1 % des patients épileptiques libres de crise sur
556
une période de 3 à 5 ans [590]. Cependant, le devenir des
patients après l’arrêt des traitements n’est pas précisé.
Quelle est la durée d’enregistrement optimale ?
Une seule étude a étudié la latence d’apparition des
anomalies intercritiques. La latence médiane du premier
évènement intercritique est de 316 minutes. Les anomalies
intercritiques sont enregistrées chez 44 % des patients dans
les 4 heures, 58 % dans les 8 heures, 85 % dans les 24 h et 95 %
dans les 48 h [187,188].
En ce qui concerne les crises d’épilepsie, La latence
d’enregistrement des crises est de 51 % dans les 24 h, 70 %,
dans les 48 h, 79 % dans les 72 h et 100 % dans les 96 h. La
latence d’enregistrement des CNE est plus courte, 60 % dans
les 24 h, 82 % dans les 48 h, 92 % dans les 72 h et 100 % dans
les 96 h [187,188].
Dans une autre étude, le même auteur montre que
la durée de 48 h est suffisante pour l’enregistrement
d’anomalies intercritiques permettant une classification
électro-clinique [187].
En conclusion
La valeur de l’EEG dans le diagnostic et la classification de
l’épilepsie est bien établie. L’Amb-EEG apparaît supérieur à
l’EEG de routine puisqu’il contribue à la confirmation du dia-
gnostic dans 72 % des cas [148]. Dans 51 % des cas, il a permis
une modification dans la prise en charge médicale soit par
correction du diagnostic initial soit par la modification de la
classification initiale du syndrome épileptique en focal ou
généralisé. Un autre intérêt majeur de l’EEG est de pouvoir
enregistrer du sommeil spontané (ou naturel) et d’évaluer
le rythme circadien des anomalies intercritiques qui permet
de contribuer au diagnostic syndromique.
En comparaison avec l’enregistrement prolongé en hos-
pitalisation, l’avantage principal est aussi le coût moindre
de l’Amb-EEG [199], la possibilité d’enregistrer les patients
dans leur milieu de vie habituel et de pouvoir provoquer
les crises lorsque des facteurs déclenchants sont indivi-
dualisés. Les inconvénients principaux sont les problèmes
techniques en particulier les artéfacts induits par les mou-
vements, l’activité musculaire et les artéfacts d’électrodes
(mauvaise impédance) qui rendent difficile l’interprétation
de l’examen et l’absence d’évaluation du patient par un pro-
fessionnel en période critique et post-critique. Le Tableau 3
reprend l’ensemble des références bibliographiques ayant
porté sur l’évaluation de l’apport diagnostique des diffé-
rentes procédures d’EEG prolongé.
L’enregistrement vidéo-EEG prolongé (VEP)
Définition
La vidéo-EEG est l’enregistrement simultané et synchronisé
de l’EEG et de l’activité clinique du patient. Historiquement
introduit en France dans les années 1950—1960 [212,269],
ces techniques se sont vraiment développées dans les années
1980 grâce aux progrès techniques et aux possibilités de
synchronisation des images et de l’EEG.
Une vidéo-EEG prolongée associe le recueil de l’EEG à
l’enregistrement vidéo pendant une durée minimale d’une
heure. Il peut être étendu à 24 heures (monitoring continu)
[184] et répété plusieurs jours de suite. Le couplage de
N. André-Obadia et al.
la capture de la vidéo au recueil simultané et synchronisé
de l’activité EEG permet d’établir des corrélations électro-
cliniques étroites en associant manifestations cliniques du
sujet et aspects EEG concomitants. C’est la raison pour
laquelle, cet examen est plus particulièrement destiné à
l’enregistrement de manifestations cliniques paroxystiques
pertinentes (Tableau 2), de façon à faire le diagnostic :
• de la nature de l’épisode (crise épileptique, crise non
épileptique psychogène, syncope. . .) ;
• des corrélations électro-cliniques d’une crise épileptique
en vue de son traitement par chirurgie de l’épilepsie.
Technique
Électrodes et acquisition du signal. Le signal EEG est
recueilli à partir d’électrodes de surface solidement fixées
pour permettre des enregistrements prolongés (collage à
l’origine au collodion, interdit maintenant et remplacé par
une pate type EC2TM [184], préféré à la pose prolongée de
bonnets). Le nombre d’électrodes doit être au moins de 19
selon le système 10-20. En fonction de l’indication, il peut
être recommandé d’y adjoindre des électrodes explorant
les régions temporales basales et temporales antérieures
(FT9, TP9 et FT10, TP10). L’acquisition du signal se fait en
référentiel. Les données sont acquises après amplification
sous forme numérique. La numérisation du signal permet en
relecture de reconstituer différents montages et de modifier
éventuellement la référence [105].
L’enregistrement de l’EEG est couplé à l’ECG et éventuel-
lement à d’autres paramètres, notamment l’enregistrement
EMG (électrodes placées en regard des muscles deltoïdes
ou jambiers antérieurs, ou autres en fonction de la sémio-
logie décrite) et éventuellement électro-oculogramme
et saturomètre, en cas de manifestations morphéiques.
L’enregistrement SaO2 est recommandé pour tout EEG-vidéo
prolongé dans le cadre d’un bilan préchirurgical. En effet,
ces patients qui peuvent être partiellement sevrés de leur
traitement dans le but d’obtenir des crises sont plus à risque
de mort subite inexpliquée de l’épilepsie ou SUDEP. Dans ce
cas, une alarme en cas de désaturation est recommandée
afin de prévenir les soignants de l’existence de la crise.
L’acquisition vidéo se fait à partir de caméras disposées
dans la chambre du patient. Une ou deux caméras (donnant
la possibilité de construire une image mixée comprenant un
plan général et un plan rapproché du visage) sont en géné-
ral utilisées. Une caméra infrarouge est en règle nécessaire
pour l’enregistrement nocturne.
Le stockage des données est sous format numérique.
Sécurisation et encadrement humain. La surveillance des
patients enregistrés nécessite une interaction rapprochée
entre personnel (techniciens EEG, infirmières, médecins)
et patients. L’étude des corrélations électro-cliniques
nécessite un interrogatoire précis précoce, un examen
même sommaire du malade, adapté au style d’évènement
enregistré : tester le contact, le langage (compréhen-
sion et expression), les signes subjectifs ressentis, testing
musculaire. . . Ceci nécessite un personnel entraîné, formé
et en nombre suffisant [52].
Une présence médicale est nécessaire en fonction du
type d’évènement enregistré pour réaliser des techniques
de provocation (suggestion, injection de placebo pour les
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
crises non épileptiques) ou à but thérapeutique (injection
de benzodiazépine en cas d’état de mal non convulsif, de
curares en USI en cas d’artéfacts musculaires gênants. . .).
La présence de troubles psychiatriques ou de troubles du
comportement sévères associés à l’épilepsie doit conduire
à renforcer la surveillance clinique [141]. La sécurisation de
certaines situations en monitoring VEP (sevrage du traite-
ment) a fait l’objet de recommandations [508].
Indications de la VEP
Quatre indications principales sont retenues par la plupart
des auteurs [28,182] et le sous-comité de neurophysiolo-
gie de la Ligue Internationale contre l’Épilepsie, repris dans
[220,571] :
• Diagnostic positif d’évènements paroxystiques récurrents :
nécessité de porter un diagnostic différentiel entre crises
épileptiques et manifestations non épileptiques, notam-
ment crises non épileptiques psychogènes, mouvements
anormaux du sommeil. . .
• Classification syndromique d’une épilepsie : en détec-
tant, caractérisant et quantifiant les crises et anomalies
intercritiques chez un sujet dont le type de crise ou le
syndrome épileptique n’est pas établi. Cette indication
est explorée prioritairement par l’EPPS.
• Quantification des anomalies critiques et intercritiques
en fonction des variations circadiennes (diurne et noc-
turne, enregistrement de sommeil) et mesure des effets
thérapeutiques sur ces variables.
• Localisation (étude des corrélations électro-cliniques)
des crises, dans le cadre du bilan préchirurgical des
épilepsies partielles pharmacorésistantes.
Le sous-comité de neurophysiologie de la Ligue Inter-
nationale contre l’Épilepsie, repris dans Vélis et al. [571],
retenait également une indication de VEP pour la docu-
mentation des anomalies spécifiques du sommeil (comme
le syndrome de pointes-ondes continues du sommeil) et le
monitoring en unité de réanimation (détection de crises
ou d’états de mal infracliniques, contrôle de l’efficacité
du traitement d’un état de mal). Le Tableau 3 reprend
l’ensemble des références bibliographiques ayant porté sur
l’évaluation de l’apport diagnostique des différentes procé-
dures d’EEG prolongé.
Durée du monitoring vidéo-EEG
Par définition, une VEP dure de 1 heure à 24 heures. Elle
peut être répétée autant de jours que nécessaire. Dans
le cadre du monitoring préchirurgical, une durée de 1 à
2 semaines est habituellement prévue, mais écourtée en
fonction du recueil des évènements électro-cliniques per-
tinents. La durée moyenne nécessaire à l’enregistrement
des évènements cliniques pertinents varie de 4,9 à 7,6 jours
[105,120,182,195] en fonction de la population étudiée,
l’étiologie et la gestion du traitement antiépileptique (rapi-
dité du sevrage) [571].
La durée médiane pour l’enregistrement d’un premier
évènement clinique est de 2 à 3 jours, 35 % nécessitent
3 jours ou plus et 7 % plus d’une semaine [206,355,584].
La durée de l’enregistrement est en général plus long
dans le cas d’une exploration préchirurgicale (3,5 jours en
557
moyenne) contre 2,4 jours et 2,3 jours dans le cas d’une
exploration pour bilan diagnostic et évaluation syndromique
respectivement [22].
Lorsqu’il s’agit de crises psychogènes non épilep-
tiques, le délai d’enregistrement d’un évènement serait
significativement plus court, souvent inférieur à 24 h, ce
d’autant que la manifestation clinique est d’expression
hypermotrice ou akinétique [443]. D’autres auteurs ne
retrouvent pas ce différentiel de latence du premier évène-
ment entre épilepsie et crises psychogènes non épileptiques
[355,606].
Facteurs favorisants
L’enregistrement des évènements paroxystiques peut être
favorisé par différents facteurs. En fonction du contexte cli-
nique, on peut recommander une privation de sommeil, la
réalisation d’une hyperpnée, d’une stimulation lumineuse
intermittente ou des manœuvres de provocation dans les
épilepsies réflexes [571]. La privation du sommeil comme
facteur favorisant la survenue des crises durant les enre-
gistrements prolongés est discutée. En effet, Malow et al.
montrent dans une étude contrôlée que la privation aiguë de
sommeil ne modifie pas la fréquence de survenue des cries
partielles complexes [363].
Le sevrage progressif et prudent du traitement antiépi-
leptique permet de diminuer le temps total de monitoring
vidéo-EEG [105]. Ce sevrage peut induire une augmentation
de la fréquence des complications, notamment des crises
sérielles et des états de mal [470] mais sans augmenter de
façon importante les complications sévères [163]. Moien-
Afshari et al. [388] montrent qu’un sevrage plus rapide des
traitements sur 24 heures peut aussi être envisagé permet-
tant de réduire la durée de l’enregistrement et donc le
coût sans augmenter le risque de complications (seuls 8 %
des patients ont eu des complications mineures) avec une
bonne rentabilité de l’examen qui permet de répondre à la
question posée chez 88 % des patients.
L’hypnose et les autres techniques comportementales
incluant les manœuvres de suggestion ont été rapportées
comme efficaces dans le déclenchement des évènements
psychogènes non épileptiques [56,220].
Apport de la vidéo-EEG prolongée (VEP) par rapport à
l’EEG standard
Environ 50 à 60 % des patients épileptiques présentent une
anomalie épileptique au cours d’un EEG conventionnel ini-
tial, même lorsque les épreuves activatrices (hyperpnée,
stimulation lumineuse, somnolence) sont réalisées [366].
La répétition de l’EEG standard permet d’élever le taux
d’enregistrement d’anomalies intercritiques et il faut 4 EEG
standards consécutifs pour enregistrer des anomalies chez
plus de 90 % des patients souffrant d’une épilepsie [482].
Des crises sont enregistrées au cours de 2,5 à 7 % des EEG
de routine [444], tandis que certaines manifestations cri-
tiques sont étroitement liées à une diminution du niveau
de vigilance, voire à l’obtention du sommeil [474], dont
l’enregistrement n’est pas compatible avec la durée limitée
d’un EEG standard.
Apport diagnostique de la VEP. Une vidéo-EEG prolongée
pour une durée de 1 à 6 jours permet d’augmenter de façon
significative le nombre de diagnostics corrects par rapport
558
à l’EEG conventionnel [20,220,438]. Un changement de dia-
gnostic ou de traitement était observé chez 55 % à 60 % des
patients enregistrés [220,341,613]. Le plus fréquemment, la
VEP permettait de faire la différence entre crise d’épilepsie
(CE) et crise non épileptique psychogène (CNEP) (55 % des
VEP) ou de distinguer une épilepsie focale d’une épilepsie
généralisée (35 %) [613]. Au cours d’une période moyenne
d’enregistrement de 3,5 jours à 6 jours, 70 % à 85 % des sujets
présentaient un évènement critique habituel et des anoma-
lies intercritiques étaient enregistrées chez plus de 40 % des
patients [77,220,355].
Un diagnostic positif était possible au terme de la vidéo-
EEG pour 82 à 90 % des patients enregistrés [178,356].
Lorsqu’une première VEP est négative, la répétition de
l’examen a permis de d’enregistrer un évènement chez 40 à
55 % des patients [178,466], voire 85 % dans certaines études
[395]. Il faut donc savoir répéter cet examen s’il s’avère
négatif. Une confirmation du diagnostic prémonitoring était
obtenue dans 38 % des cas et celui-ci était révisé dans 35 %
des cas [77], alors que pour d’autres auteurs, le taux de
modification du diagnostic initial est de l’ordre de 60 %, avec
notamment une augmentation du nombre de diagnostics de
manifestations non épileptiques [220,355]. Une modification
de la prise en charge consécutive à le VEP était observée
dans près de 70 % des cas.
En moyenne dans les grands centres, 30 % des évènements
enregistrés correspondaient à des crises non épileptiques
psychogènes, 25 % à des bilans préchirurgicaux d’épilepsie
partielle pharmacorésistante et 20 % permettaient une clas-
sification syndromique de l’épilepsie [60].
La rentabilité de la VEP réalisée pendant une durée de 1 à
5 jours, durant les heures ouvrables pour le diagnostic posi-
tif d’évènements paroxystiques (hors bilan préchirurgical)
montre des résultats satisfaisants avec un taux de diagnostic
de l’ordre de 70 % et la capture d’un évènement chez 50 %
des patients [387]. Cette étude suggère la possibilité de
réaliser des monitorings EEG prolongés en ambulatoire. La
possibilité d’enregistrer la vidéo-EEG au domicile du patient
a été étudiée chez deux patients avec des résultats encou-
rageants [528].
Dans les cas d’épilepsies partielles pharmacorésistantes,
une VEP est recommandé avant implantation d’un stimula-
teur du nerf vague. Treize patients ont été rapportés par
Arain et al. [33], avec des CNEP enregistrées après la pose
d’un stimulateur du nerf vague.
Apport pronostique des données de la VEP. Après une pre-
mière crise épileptique, le risque de récidive est plus élevé
au cours des premières semaines [249]. Ce risque est aug-
menté de façon importante par la présence d’anomalies EEG
[561]. Une étude suggère qu’une vidéo-EEG de 6 heures amé-
liorerait la prédiction du risque de récidive de crise et donc
de la capacité à conduire, de façon significative par rapport
à un EEG de routine, surtout dans les épilepsies généralisées
idiopathiques [294].
Conséquences à long terme de la VEP. Une réduction signi-
ficative dans la fréquence de survenue des CNEP au cours
des 24 heures qui suivent la présentation du diagnostic a
été observée [185], bien qu’un allongement de la durée de
suivi montre que cette amélioration est souvent transitoire
[424,455], si bien que 10 ans après le diagnostic, encore
71,2 % de 164 patients avec CNEP rapportaient la persistance
de crises [460].
N. André-Obadia et al.
Cette amélioration concerne également les patients pré-
sentant des crises épileptiques, du fait d’une meilleure
adaptation thérapeutique au syndrome épileptique. Une
diminution significative du nombre du nombre de médi-
caments antiépileptiques pris est observée, tant pour les
patients avec CNEP que pour ceux présentant des CE, y
compris lors du suivi à 6 mois [623].
Interprétation de la vidéo-EEG
L’analyse quantitative de l’EEG est particulièrement utile
pour les VEP. De nombreux efforts ont été et sont investis
pour développer des algorithmes de détection automa-
tique des crises de plus en plus performants, permettant
de diminuer la fastidieuse, longue et coûteuse lecture in
extenso. Il reste actuellement recommandé de confirmer
l’interprétation grâce à ces techniques par la lecture d’un
opérateur humain qualifié [479].
Une étude a comparé une lecture de VEP par 2 opérateurs
indépendants, l’un lisant de façon exhaustive et continue
toutes les pages et l’autre opérant par lecture d’échantillons
de 5 minutes toutes les heures d’enregistrement, des
évènements signalés par le bouton poussoir et de la
détection automatique de pointes. Un nombre important
d’évènements a été manqué par la deuxième méthode, mais
sans différence in fine sur le diagnostic retenu ni sur la prise
en charge [44].
Par ailleurs, certaines études montrent qu’il existerait
un certain degré de discordance inter-observateurs lors de
l’analyse des évènements enregistrés en vidéo-EEG, notam-
ment pour les CNEP [60].
Complications de la vidéo-EEG
La VEP est une procédure sûre et le taux de complications
sévères est relativement faible, n’affectant le plus souvent
pas la durée de l’hospitalisation [416]. La fréquence des
complications est variable selon les études de 9 % [165] à
21 % [416]. Le Tableau 4 reprend les données issues des
études ayant colligé de façon spécifique les complications
survenues au cours de la VEP.
Les procédures utilisées pour favoriser l’enregistrement
des crises, comme la privation de sommeil et la diminution
voire l’arrêt des traitements antiépileptiques, augmentent
le risque de crises en cluster, de crises prolongées et d’état
de mal. Les crises en clusters, définies par au moins 3 crises
partielles ou généralisées en 24 heures surviennent chez
48 à 60 % des patients admis dans les unités de vidéo-
EEG [163,250,470,541]. Des crises partielles prolongées ou
secondairement généralisées sont rapportées chez moins
de 3 % des patients [470]. Le taux d’état de mal partiel
complexe ou généralisé est compris entre 0 % et 3 % selon
les séries [416,470,541].
Des complications traumatiques le plus souvent mineures
comme des abrasions ou contusions sont rapportées secon-
dairement à des chutes. Des traumatismes orthopédiques
plus sévères à type de luxation des épaules et de frac-
tures vertébrales par compression peuvent survenir au
cours de crises généralisées tonico-cloniques [488]. Des
complications psychiatriques sont rapportées chez 1,3 % [42]
à 38 % des patients [165], à type de psychose post-ictale
ou ictale. Dans une étude portant sur 590 crises enregis-
trées, un seul évènement s’est accompagné d’une suspicion
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme 559

Tableau 4 Données sur la sécurité des vidéo-EEG prolongées.

Référence Méthode Nombre de Complications (% nombre d’évènements

patients ictaux)

Atkinson et al., 2012 Analyse rétrospective VEP 20 patients 1 blessure (0,6 %), 1 état de mal (0,6 %),
[42] 24/24 (170 crises) 6 chutes (3,5 %), 2 agressions post-ictales
(1,2 %), 4 objets dans la bouche (2,4 %),
14 crises en position debout (8,2 %), 5 crises
avec déambulation post-ictale (2,9 %)
Da Conceiçao et al., Analyse rétrospective VEP chez 18 patients 2 épisodes de psychose post-ictale (11 %) ne
2008 [141] patients sélectionnés (épilepsie résultant pas dans un prolongement de
mésiotemporale et psychose) l’hospitalisation
Noe et al., 2011 [417] Analyse rétrospective VEP 132 patients 33 crises (5,6 %) pendant un repas ou une
(590 crises) boisson, 14 crises (2,3 %) avec nourriture
intrabucale au début de la crise, 4 crises
(0,6 %) avec vomissements postictal, pas de
fausse route, une suspicion d’aspiration
sans complication secondaire, pas de
pneumopathie aspirative
Rose et al., 2003 Analyse retrospective VEP 169 patients 5 (3,0 %) état de mal épileptique, 30
[470] (17,8 %) crise en série pendant 4 h, 82
(48,5 %) crise en série pendant 24 h
Shafer et al., 2011 Questionnaire auprès des 70 répondeurs Effets indésirables signalés : chutes par
[507] centres de VEP (membres de 69 %, état de mal par 63 %, psychose
l’AES) post-ictale par 54 %, effets indésirables
rares mais sévères : pneumonie par 10 %,
arrêt cardiaque par 7 %, fracture par 6 %,
décès par 3 %
Inclusion des risques liés à l’intracrânien

d’inhalation sans complication dans les suites, au cours
d’une crise secondairement généralisée survenue durant
l’alimentation avec la présence de nourriture dans la bouche
[417].
Coût — Bilan économique
La confirmation en VEP que les évènements enregistrés sont
des crises psychogènes non épileptiques diminue de 84 % le
coût moyen de la prise en charge médicale dans les 6 mois
suivant le diagnostic [367].
Lecture et interprétation d’un EEG prolongé
La lecture et l’interprétation d’un EEG prolongé nécessitent
une expertise importante et requiert un temps d’analyse
important. La masse considérable d’informations à analy-
ser expose à deux risques : le risque majeur, augmenté par
la durée de l’enregistrement et la quantité d’information
à traiter, est celui d’une « sur-interprétation » de l’EEG
(détection de faux-positifs), liée à une méconnaissance
d’activités physiologiques inhabituelles, notamment des
régions temporales [58,331]. Un deuxième risque est celui
de ne pas identifier d’authentiques anomalies ou la sur-
venue de crises peu symptomatiques (non repérées par le
patient, l’entourage ou le/la technicien(ne) EEG), du fait de
l’abondance des informations et de la vitesse de défilement
à la lecture.
Même l’interprétation des manifestations cliniques
enregistrées est délicate : ainsi, la reproductibilité
inter-observateurs de l’interprétation d’un évènement
clinique enregistré au cours d’une vidéo-EEG est faible
[59], tandis que l’on sait que la reproductibilité de
l’interprétation du seul EEG est déjà limitée [602].
Un référentiel qualité fait aujourd’hui défaut. Il est
recommandé de réaliser une interprétation en se référant à
une procédure rigoureuse, qui respecte les points suivants :
• L’analyse du signal est neutre. Les variations du signal sont
décrites en termes consensuels (glossaire de la société
internationale de neurophysiologie clinique) [162].
• L’analyse d’un évènement clinique enregistré en vidéo se
fait de façon descriptive neutre.
• Une deuxième lecture indépendante, par un expert, est
recommandée en cas de doute.
• La détermination du caractère pathologique d’une acti-
vité est argumentée sur la base de connaissances
spécifiques.
• L’intégration des anomalies identifiées au contexte cli-
nique est commentée.
En conclusion, le degré de certitude accordé aux
données est stipulé : « certain », « probable », « possible »,
« douteux », « exclu ».
Conclusion
Les indications principales de l’EEG prolongé sont donc :
560
• La classification syndromique de l’épilepsie.
• L’évaluation des anomalies intercritiques en cas de sus-
picion d’épilepsie ou dans le cadre d’une évaluation
thérapeutique.
• Le diagnostic positif de manifestations cliniques paroxys-
tiques.
• Le bilan préchirurgical d’une épilepsie pharmacorésis-
tante.
Nous venons de voir que les indications de l’EEG prolongé
quelle que soit sa modalité (EEG avec privation de sommeil,
Amb-EEG et VEP) se regroupent et qu’il n’existe pas d’étude
comparant l’intérêt d’une modalité par rapport à l’autre.
Nos recommandations sont donc les suivantes :
• Devant une première crise épileptique chez l’adulte,
après un EEG standard normal et une imagerie cérébrale
normale, un EPPS est indiqué afin de porter un diagnostic
syndromique et indiquer un traitement antiépileptique
adéquat (EEG diagnostique syndromique).
• Devant des manifestations stéréotypées paroxystiques
récidivantes si la fréquence est élevée, une VEP est
indiquée afin de porter un diagnostic positif sur la
nature des manifestations (EEG diagnostique positif cri-
tique). Si la fréquence des manifestations clinique est
faible, un EPPS ou un Amb-EEG peut être proposé pour
avoir des arguments indirects sur l’origine épileptique
potentielle.
• Devant une épilepsie traitée et dont l’évaluation de
l’efficacité est difficile à établir sur le plan clinique
(par exemple crise électrique asymptomatique ou crise
amnésiante. . .), un Amb-EEG est indiqué afin de mesurer
l’efficacité thérapeutique sur des marqueurs neurophy-
siologiques (EEG de suivi thérapeutique).
• Devant une épilepsie traitée et dont le contrôle des crises
n’est pas satisfaisant, un EPPS est indiqué afin d’évaluer
une possible révision du diagnostic syndromique. Si la fré-
quence des crises est élevée, il faut privilégier la VEP
qui permettra le diagnostic positif des manifestations cli-
niques.
• La VEP est indiquée pour l’exploration des possibili-
tés d’un traitement chirurgical des épilepsies partielles
pharmacorésistantes. Elle doit être poursuivie le temps
nécessaire au recueil des informations pertinentes (EEG
diagnostique topographique).
• Chez un individu dont le traitement antiépileptique a été
interrompu dans les suites d’une période prolongée sans
crise, il est possible de réaliser un EPPS afin d’estimer
la présence éventuelle d’un risque de crise (EEG pronos-
tique).
4. L’électroencéphalogramme de l’enfant au
laboratoire ou au lit
A. Kaminska, F. Cheliout-Heraut, M. Eisermann, A. Touzery —
de Villepin, M.D. Lamblin
Technique
Ce chapitre concerne les EEG réalisés chez les nourrissons,
les enfants et les adolescents, en dehors de la période néo-
natale (entre 1 mois et 18 ans), les aspects techniques en
N. André-Obadia et al.
fonction de l’âge et des indications (pédiatrie générale,
urgences, épilepsie). Réalisable à tout âge, cet examen
nécessite néanmoins une technique spécifique chez l’enfant
et une interprétation par un médecin expérimenté pour
l’EEG pédiatrique.
Préparation et installation de l’examen
Les conditions techniques de l’enregistrement EEG sont spé-
cifiques chez l’enfant, qu’il s’agisse d’EEG standard, de
sieste ou d’un EEG-vidéo de longue durée. Avant de réaliser
l’EEG, comme chez l’adulte, il est indispensable de dispo-
ser de renseignements cliniques, des résultats des examens
paracliniques et des traitements suivis (antiépileptiques
ou autres susceptibles d’entraîner une modification du
tracé). Ces informations permettent d’évaluer l’indication
de l’examen et d’adapter les techniques d’enregistrement
au contexte clinique.
La qualité de l’enregistrement dépend de l’organisation
et de la préparation préalables de l’examen.
L’enregistrement systématique du sommeil est nécessaire
avant l’âge de 5 ans : en effet, le tracé de veille est souvent
trop artéfacté pour être interprétable, l’organisation de
l’EEG dans le sommeil renseigne sur la maturation cérébrale
et certaines anomalies ne sont visibles que dans le sommeil
lent [25,447,484]. L’enregistrement du réveil est également
indispensable, en effet certaines crises comme les spasmes
épileptiques chez le nourrisson surviennent habituellement
au réveil, il est donc très utile d’attendre plusieurs minutes
après le réveil pour les enregistrer.
Une éventuelle privation du sommeil chez l’enfant plus
grand permet d’obtenir plus facilement une sieste au labo-
ratoire, la privation en elle-même ne semble pas majorer les
anomalies épileptiformes dans le sommeil [161]. Le sommeil
peut être facilement obtenu si le rendez-vous est donné à
l’heure de la sieste et après un biberon/repas (qui peut être
donné juste avant l’installation en salle d’attente). Dès la
prise de rendez-vous, des conseils sont donnés pour empê-
cher l’enfant de dormir pendant le transport et éviter l’oubli
de biberon, tétine et doudou.
Les conditions d’enregistrement chez l’enfant néces-
sitent un personnel technique spécialement formé.
Le laboratoire doit être silencieux, isolé des passages,
faiblement éclairé, avec une température entre 19◦ et 20◦
agréable pour l’enfant et ses parents ; des objets et jouets,
une décoration adaptée à l’enfant ainsi qu’une ambiance
musicale douce peuvent calmer les enfants et faciliter
l’endormissement. Chaque pièce d’enregistrement doit être
équipé de fluides (oxygène, aspiration, air) à la tête du lit
ou du fauteuil d’enregistrement, d’un lavabo permettant
entre autres la réalisation d’un shampoing (après utilisation
de la pâte à l’eau). Le service doit disposer d’un chariot
d’urgence comportant des masques de ventilation adaptés
à l’âge de l’enfant (nouveau-né, nourrisson et enfant), de
sondes d’aspiration de 2 tailles différentes, des canules de
Guedel ainsi que le midazolam à administrer par voie jugale
ou le diazépam à administrer par voie intra-rectale en cas
de crise prolongée.
La présence d’un des parents ou d’un responsable légal
est souhaitable pendant l’enregistrement, indispensable
lors d’un enregistrement de longue durée programmé (jour
et nuit).
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
Les techniques d’installation d’électrodes et de la poly-
graphie dépendent de l’âge de l’enfant, de l’indication et
du type d’examen.
Les Électrodes. Il existe plusieurs types d’électrodes en
chlorure d’argent (AgCl) : les électrodes cupules, mono-
podes et des électrodes incorporées directement dans un
casque ou bonnet. Pour la position des électrodes, le sys-
tème 10/20 est utilisé, adapté à l’âge de l’enfant et au
périmètre crânien. Le nombre d’électrodes peut ainsi être
réduit à 17. Dès que le périmètre crânien le permet vers
5—6 mois, le nombre d’électrodes sera de 17 ou au mieux
de 21 en particulier lorsqu’il s’agit de l’exploration d’une
épilepsie [25,26].
Chez le nourrisson, le nombre d’électrodes peut être
limité, en utilisant 2 électrodes temporales (FP1, FP2, C3,
C4, T3, T5, T4, T6, O1, O2) avec une ligne médiane Fz,
Cz, une électrode de terre et une électrode de référence.
La position de l’électrode de référence devrait être de
préférence à distance d’une source EEG mais une position
extra-céphalique chez l’enfant est sujette à des artéfacts
(mouvement, EMG, ECG). On recommande une position
céphalique la plus éloignée possible d’une source EEG et
la moins accessible par l’enfant (mastoïde par exemple).
L’électrode de terre est habituellement en position extra-
céphalique (épaule).
Les autres capteurs. L’enregistrement ECG (2 électrodes
précordiales autocollantes) et de la respiration (capteur à la
jonction thoraco-abdominale) est systématique car particu-
lièrement utile pour l’interprétation de certains artéfacts et
indispensable en cas d’apnées ou malaises, d’origine épilep-
tique ou non. La mesure de la saturation en oxygène est utile
pour détecter les désaturations lors de ces manifestations
paroxystiques.
L’enregistrement EMG (2 voies EMG au minimum) est
indiqué si des mouvements anormaux sont susceptibles
de se produire pendant l’examen. Les électrodes EMG
(2 électrodes autocollantes gélifiées posées à 2 cm de dis-
tance dans le sens de la contraction musculaire) devraient
être positionnées au niveau des muscles concernés (par
exemple EMG des deltoïdes en cas de myoclonies ou des
spasmes, un EMG au niveau de la nuque et enregistrement
en position assise ou debout, bras tendus, en cas de phéno-
mènes atoniques).
Un enregistrement de mouvement peut aussi utiliser
un accéléromètre (quartz piézoélectrique qui enregistre la
dérivée seconde du mouvement, utile pour la détection du
mouvement mais pas pour son analyse sémiologique fine). La
recherche d’évènements respiratoires (apnées. . .), notam-
ment dans le sommeil, nécessite l’enregistrement simultané
des mouvements respiratoires par 2 ceintures placées au
niveau thoracique et abdominal et de l’air inspiré, qui
peut se faire soit à l’aide d’une thermistance naso-buccale
(mesure de la différence de température entre air inspiré
et air expiré au niveau nasal et oral) soit au mieux par
la mesure du débit d’air inspiré par un capteur de débit
placé devant la narine. Seul cet enregistrement simultané
permet de distinguer les apnées centrales des apnées obs-
tructives.
Pour l’étude précise du sommeil et la reconnais-
sance des différents stades du sommeil il est nécessaire
d’enregistrer les mouvements oculaires (oculogramme)
à l’aide d’électrodes de surface collées à l’angle
561
inféro-interne d’un œil et supéro-externe de l’autre et un
EMG de surface mentonnier.
La vidéo simultanée. L’enregistrement vidéo simultané
est disponible sur la plupart des machines actuellement
et ne requiert pas d’installation particulière (en dehors
du cadrage après allumage de la caméra). Il est recom-
mandé à chaque fois que possible, la vidéo permettant de
mieux différencier les artéfacts et les états de vigilance.
On n’archivera que les séquences utiles de l’ensemble de
l’enregistrement vidéo.
La durée de l’examen. La durée d’enregistrement de l’EEG
standard sans sommeil doit être de 20 à 30 minutes ; dès que
le sommeil est attendu l’enregistrement dure de 45 minutes
à 1 heure.
Particularités techniques en fonction de l’âge et du
contexte clinique
EEG au laboratoire chez l’enfant de moins de 5 ans.
L’enregistrement systématique de sommeil est recom-
mandé à cet âge avec une installation la moins gênante
pour faciliter l’endormissement. On préconise l’utilisation
d’électrodes cupules, après décapage local du scalp par une
pâte abrasive. Les électrodes sont maintenues par la pâte
conductrice et un carré de compresse, l’ensemble étant
maintenu par un bonnet en filet chirurgical. Les bonnets
avec électrodes intégrées et les casques à lanières sont aussi
d’utilisation courante à cet âge. La taille des lanières et
des bonnets est adaptée à la taille de la tête de l’enfant.
L’enregistrement de sieste débute toujours par un tracé de
veille, si possible avec une hyperpnée, puis l’enregistrement
du sommeil dont la durée, de 20 à 40 minutes, permet
l’obtention d’un sommeil lent léger puis d’un sommeil lent
profond puis le réveil après ou non une phase de sommeil
paradoxal.
EEG standard chez l’enfant de plus de 5 ans. L’EEG de
veille de bonne qualité peut être obtenu chez un enfant
coopérant à partir de l’âge de 5—6 ans. On peut utili-
ser les casques classiques avec lanières en caoutchouc et
mentonnière ou des casques avec électrodes intégrées de
type « électro-cap » ou des électrodes cupules chez les plus
jeunes (cf. Section Matériel EEG pédiatrique). L’installation
technique dans ce cas est comparable à celle de l’adulte en
utilisant le système 10/20 international [25].
EEG de sieste chez l’enfant de plus de 5 ans. Il requiert la
même préparation que précédemment décrite ; on préco-
nise de plus une privation de sommeil (coucher tard et lever
tôt), en veillant à ce que l’enfant ne dorme pas pendant
le transport. En cas d’échec et si l’indication est mainte-
nue, l’administration de mélatonine (dans les 15 premières
minutes de l’installation) peut être proposée en plus de la
préparation précédemment décrite [175].
EEG en urgence. L’EEG d’urgence est celui que l’on pra-
tique dans un délai inférieur ou égal à 24 heures après
une hospitalisation ou une consultation pour une suspi-
cion d’épilepsie débutante, des troubles de vigilance, du
comportement ou un syndrome confusionnel [405]. Ce type
d’EEG peut être réalisé aussi bien au laboratoire, dans les
conditions habituelles, qu’au lit du patient déjà hospita-
lisé en milieu pédiatrique ou en réanimation. Dans le cas
d’un enregistrement au lit, il est indispensable de dispo-
ser d’un appareil mobile (ou portable) possédant une boîte
562
têtière robuste mais avec un nombre d’entrées pouvant être
inférieur à celui utilisé sur un poste fixe au laboratoire. En
cas d’enregistrements fréquents au lit, il est indispensable
de disposer d’un technicien dédié, expérimenté sur le plan
technique et de la manipulation des patients en réanima-
tion ou USI (artéfacts liés à la présence d’autres appareils
électriques, patients fragiles porteur de prothèses).
Par ailleurs, la technique d’enregistrement et les condi-
tions de réalisation de l’examen sont similaires à celles
du laboratoire ; la différence réside dans le nombre
d’électrodes qui peut être limité à 10, la réalisation ou non
de l’hyperpnée ou de la stimulation photique (en fonction
de la coopération), la réalisation ou non des stimulations
sensorielles et nociceptives (en cas des troubles de la vigi-
lance ou d’un coma) afin de rechercher une réactivité EEG.
Le type de stimulation ainsi qu’une éventuelle réponse cli-
nique devraient être annotés au moment de leur réalisation
par le technicien. Tout évènement susceptible de modifier
l’EEG ou de provoquer un artéfact pendant l’enregistrement
devrait également être annoté. L’interprétation de ces exa-
mens doit se faire le plus rapidement possible dans le cadre
de l’urgence.
Déroulement de l’examen
Les amplitudes, montages et filtres peuvent être modifiés
a posteriori, (le technicien modifie ou non les montages
pendant l’examen). Il est recommandé de réaliser le tracé
en montage bipolaire et/ou en référence moyenne, surtout
si les artéfacts doivent être éliminés et des changements
de montages sont préconisés en cours d’acquisition, cer-
taines anomalies focales (pointes ou pointe-ondes) étant
par exemple mieux visibles sur un montage transverse
que longitudinal. L’impédance des électrodes ne devrait
pas dépasser 5 Kohms afin d’assurer une bonne qualité de
l’enregistrement. En cas d’asymétrie les distances entre les
électrodes devraient être vérifiées et annotées. Tout évè-
nement, mouvement, fermeture/ouverture des yeux ainsi
que l’état et les modifications de la vigilance devraient être
annotées par le technicien. Les éventuels artéfacts éliminés,
les électrodes et les impédances vérifiées.
Comme pour l’adulte, l’enregistrement doit être entre-
coupé de périodes « d’ouverture—fermeture des yeux » dès
que l’enfant est coopérant. Chez le plus petit, dès l’âge de
trois mois, le rythme de base occipital peut être obtenu de
façon passive en maintenant les yeux fermés par le techni-
cien ou en plaçant un cache (coton ou autre) sur les yeux
[447,484].
Quand l’âge le permet, dès que possible, parfois dès
3 ans et au moins à partir de 5—6 ans, deux hyperpnées de
2—3 minutes doivent être pratiquées avec l’enregistrement
d’une période d’au moins de une minute après la fin de
l’hyperpnée. Chez le tout petit, une hyperpnée (HPN) peut
être obtenue en utilisant un « moulin » ; les cris et les pleurs
favorisent l’hyperventilation [611].
Chez l’enfant, l’hyperpnée est contre-indiquée dans les
mêmes situations que chez l’adulte (AVC récent, hémorra-
gie intracrânienne, drépanocytose) et en cas de maladie de
Moya-Moya [25,26,383].
La stimulation photique à des fréquences progressives
de 1 Hz à 60 Hz, doit être pratiquée dès que l’âge et les
conditions le permettent et réalisée à au moins 3 minutes
N. André-Obadia et al.
avant ou après l’hyperpnée. Elle apporte peu d’informations
avant l’âge de 12 mois, mais favorise la somnolence des
tout-petits qui sont en général attirés par le flash et fixent
la lampe. Chez le petit enfant et l’enfant non coopérant la
fermeture des yeux peut être réalisée délicatement par le
technicien ou un parent. Dès que la coopération le permet
(en général dès l’âge de 4 ans) les conditions : yeux ouverts,
fermeture des yeux et yeux fermés devraient être testées
selon la technique décrite plus haut pour l’adulte [302]. Si
le temps ou la coopération sont limités une stimulation par
trains de 7 s débutant les yeux ouverts puis rapidement la
fermeture des yeux et yeux fermés jusqu’à la fin du train
de stimulation est recommandée. En cas d’apparition d’une
réponse photoparoxystique à une fréquence donnée (en
débutant par les fréquences basses), la stimulation devrait
être stoppée puis reprise à partir 60 Hz pour trouver la
fréquence supérieure responsable d’une réponse photopa-
roxystique [302]. Le patient devrait être observé, filmé et
un EMG des deltoïdes installé, pour détecter d’éventuelles
myoclonies des membres et/ou des paupières et en cas
de suspicion de crises visuellement induites. Une stimula-
tion photique aux fréquences basses (0,5—2 Hz), prolongée
(1—2 minutes) devrait être réalisée en cas de suspicion d’une
épilepsie myoclonique progressive. En cas de suspicion de
crises visuellement induites devant un écran de jeux vidéo,
une réponse photoparoxystique peut être recherchée en
utilisant des enregistrements vidéo au laboratoire (vidéo
Pokémon) [302]. En cas de crise, dans la mesure du possible,
le technicien et/ou le médecin devraient tenter d’interagir
avec le patient pour tester la conscience, la réactivité, le
langage, la motricité pendant et après la crise.
L’analyse du tracé
L’analyse du tracé et le compte-rendu ne peuvent être réa-
lisés qu’en connaissance du dossier de l’enfant, des données
cliniques, des résultats des autres examens paracliniques
éventuels et des traitements médicamenteux en cours.
La modification du gain, des filtres sur chaque voie ou
sur l’ensemble, ainsi que de la vitesse du déroulement de
l’EEG numérisé, facilite l’interprétation. La relecture peut
se faire à des vitesses supérieures ou inférieures à 15 mm/s.
Les autres paramètres enregistrés (ECG, respiration, EMG de
surface. . .) sont aussi analysés lors de la relecture.
L’analyse spectrale (DSA : Density Spectral Array) des
rythmes de 0 à 30 Hz, sous chaque électrode, par périodes
de 8 heures, avec affichage à l’écran de 8 canaux, permet,
sur un enregistrement prolongé, de repérer rapidement
les modifications du stade de vigilance et les évènements
paroxystiques. Cette analyse rapide n’exclut pas une analyse
complète du tracé, surtout en longue durée [447].
Le compte-rendu doit répondre à l’attente du clinicien
et aux questions posées au médecin qui interprète. Le
compte-rendu comporte 2 temps, description et conclusion
[447].
La description
La description des activités physiologiques. Elle est réali-
sée en fonction de la fréquence des rythmes (bêta, alpha,
thêta, delta) et de leur localisation, de leur amplitude,
de leur caractère symétrique ou non et de leur éventuelle
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
réactivité (ouverture des yeux, stimulations auditive, tac-
tile, nociceptive). Cette description concerne tous les états
de vigilance.
La description des activités pathologiques. Il peut s’agir de
figures caractéristiques telles que les pointes ou des pointes-
ondes, ou d’activités dont la présence n’est pas adéquate
pour l’âge ou le niveau de vigilance.
Les modifications éventuelles lors des épreuves de stimula-
tion : hyperpnée et SLI. L’apparition de nouvelles activités
devra être signalée.
La description de l’aspect EEG de toutes les crises éven-
tuellement enregistrées. Leur nombre, leur répartition
nycthémérale, ainsi qu’une description clinique lorsqu’une
vidéo est réalisée.
Analyses complémentaires :
• quantitative des stades de sommeil en cas de polygraphie
de sommeil de nuit ;
• qualitative et quantitative des modifications cardio-
respiratoires éventuelles ;
La conclusion
Elle doit être claire et précise en utilisant les termes qui
doivent se référer au glossaire des recommandations de la
ligue internationale [414]. Le clinicien attend une aide diag-
nostique, parfois pronostique. Les limites de l’« inhabituel »
sont larges chez l’enfant pour un âge donné, avec de nom-
breuses variantes de la normale. Il est indispensable de
connaître ces variantes avant de conclure à un tracé patho-
logique qui peut avoir des conséquences immédiates en
termes de diagnostic et de traitement [447].
Indications de l’EEG chez l’enfant
L’EEG est indispensable
En cas des convulsions fébriles complexes et a fortiori d’un
état de mal fébrile. L’EEG contribue au diagnostic d’une
encéphalite, d’un abcès cérébral (lorsqu’il existe des ano-
malies focales), d’une épilepsie débutante [7]. Il n’y a pas
d’indication d’EEG en cas de crises fébriles simples [24].
En cas d’état de mal épileptique, convulsif ou non. L’EEG
contribue au diagnostic et permet parfois une orientation
étiologique et une surveillance du traitement [7].
En cas d’encéphalopathie et de coma. L’EEG permet
d’évaluer la gravité et le pronostic de l’encéphalopathie
et éventuellement d’orienter vers une étiologie (toxique,
métabolique, hépatique, post-anoxique), il permet égale-
ment d’évaluer la gravité d’une encéphalopathie hépatique
[404]. En cas de traumatisme crânien sévère l’EEG est indi-
qué dans les premières 24—48 h pour évaluer le pronostic et
rechercher les crises infracliniques (cf. « Surveillance élec-
troencéphalographique continue de l’enfant en unité de
soins intensifs (USI) »).
En cas de confusion aiguë de troubles comportementaux
ou de troubles de la vigilance. L’EEG permet parfois
l’orientation vers une étiologie et une classification en
4 stades de gravité croissante permettant d’établir un pro-
nostic [405].
En cas de première crise non provoquée (sans cause immé-
diate retrouvée). L’EEG contribue à évaluer le risque de
récurrence de façon complémentaire aux autres données
563
cliniques. Après une première crise non provoquée, seule-
ment 40 % d’enfants feront une deuxième crise dans la
première année [513]. Après une deuxième crise, le risque
de récidive augmente à 70 % [514]. Le risque est plus élevé
en cas d’antécédents familiaux d’épilepsie, d’antécédents
de pathologie neurologique, d’anomalies du développement
psychomoteur et de l’examen neurologique, d’anomalies de
l’imagerie cérébrale [41,430,468]. Si le risque est élevé, le
diagnostic d’épilepsie débutante peut être posé et conduire
à un traitement antiépileptique dès la première crise [193].
Le diagnostic d’épilepsie ne doit pas être porté devant une
première manifestation de nature douteuse et uniquement
sur l’existence de quelques pointes à l’EEG. En effet, des
pointes isolées ou des bouffées de pointe-ondes générali-
sées peuvent être observées chez 3 à 4 % d’enfants normaux
d’âge scolaire qui ne deviendront jamais épileptiques [108].
Un EEG réalisé de façon précoce (< H24) après une première
manifestation de nature incertaine peut aider à confirmer sa
nature épileptique, mais l’interprétation des ondes lentes
que l’on peut observer en phase post-critique peut être dif-
ficile car ces anomalies peuvent être aussi observées après
une crise de migraine [7].
Dans le diagnostic de l’épilepsie et dans le suivi des
patients épileptiques.
a). Le diagnostic positif et diagnostic syndromique. Dans
certains cas L’EEG aide au diagnostic d’une épilepsie débu-
tante par l’enregistrement des anomalies intercritiques
et/ou de manifestations critiques typiques en vidéo-EEG
[31,410,468]. C’est le cas par exemple dans l’épilepsie à
paroxysmes rolandiques : devant une crise de sémiologie
rolandique, survenue dans le sommeil chez un enfant par
ailleurs bien portant, un aspect EEG intercritique de pointes
biphasiques centro-temporales s’activant dans le sommeil
est très évocateur de ce diagnostic. De même le dia-
gnostic d’une épilepsie-absence de l’enfant est confirmé par
l’enregistrement d’une absence typique facilement déclen-
chée par l’hyperpnée.
Devant une suspicion de crises visuellement induites,
la recherche d’une photosensibilité présente plusieurs
intérêts : elle est un argument en faveur du diagnostic
d’épilepsie et en particulier d’une épilepsie généralisée
[302,576].
Les bouffées de pointes-ondes généralisées ou une pho-
tosensibilité orientent plutôt vers une épilepsie généralisée
idiopathique et des anomalies focales vers une épilepsie
focale idiopathique ou symptomatique. La topographie de
ces anomalies focales sur l’EEG aide dans ce cas à trouver
une éventuelle lésion sur l’IRM.
L’EEG de sommeil est indispensable pour le diagnostic
de syndrome de pointes-ondes continues du sommeil (POCS)
qui doit être systématiquement évoqué devant un enfant qui
présente une régression ou une stagnation des acquisitions
et des crises nocturnes qui peuvent être rares voire absentes
[493].
Dans tous les cas où une crise peut être enregistrée
(en dehors de celles qui peuvent entraîner une généra-
lisation secondaire), leur survenue devrait être favorisée
au laboratoire : c’est le cas par exemple de l’épilepsie-
absence de l’enfant ou de l’adolescent (hyperpnée), d’une
recherche d’un caractère réflexe de myoclonies (épilepsie
myoclonique du nourrisson), des crises réflexes à la lec-
ture, à l’eau chaude, au bruit, à la surprise, les myoclonies
564
négatives dans le syndrome de POCS, l’enregistrement
de spasmes épileptiques dans les minutes suivant le
réveil.
L’enregistrement vidéo-EEG prolongé devrait être pro-
posé pour toute épilepsie débutante pour laquelle un
enregistrement vidéo-EEG standard avec sommeil n’a
pas permis le diagnostic syndromique (cf. chapitre
« L’électroencéphalogramme prolongé de l’enfant ») et dont
la fréquence des crises autorise leur enregistrement en
24—48 h (ce qui est le cas pour la plupart des syndromes
épileptiques dans cette tranche d’âge) [533].
b). Diagnostic différentiel. Chez le nourrisson, l’enfant
et l’adolescent les manifestations paroxystiques posent
souvent le problème du diagnostic différentiel avec des
manifestations paroxystiques non épileptiques. Lorsqu’il
existe un doute sur la nature de ces manifestations et
lorsque ces dernières sont suffisamment fréquentes l’EEG-
vidéo peut s’avérer indispensable pour identifier la nature
de ces manifestations. C’est le cas par exemple des
crises de l’hémiplégie alternante, des accès toniques de
hyperekplexia, de tonic up gaze, de dystonie paroxys-
tique kinésigénique. . . Les crises psychogènes survenant
chez l’enfant plus âgé ou l’adolescent posent souvent
un problème diagnostic d’autant plus qu’elles surviennent
volontiers chez des patients épileptiques. Dans ce dernier
cas, l’enregistrement des manifestations paroxystiques fait
partie du diagnostic et permet d’améliorer la prise en charge
épileptologique et psychiatrique.
c.) Diagnostic étiologique. Dans certains cas, l’EEG
permet d’évoquer une étiologie en raison de la pré-
sence d’activités et d’une organisation spatio-temporelle
des anomalies caractéristiques. C’est le cas d’épilepsies
symptomatiques de certaines malformations corticales
(lissencéphalie, hémimégalencéphalie, dysplasie corti-
cale focale. . .), d’anomalies chromosomiques (Syndrome
d’Angelman, Chromosome 20 en anneau), d’épilepsies
symptomatiques de certaines maladies neurodégénératives
(ceroïde-lipofushinose, dystrophie neuro-axonale) [468].
d). Suivi de l’épilepsie. Chez un patient épileptique
connu, l’EEG contribue au suivi du traitement et doit être
réalisé en fonction de la situation clinique et de la qualité
du contrôle des crises.
Dans le cas d’une épilepsie bien contrôlée, sans ou avec
de rares crises chez un enfant qui présente un bon dévelop-
pement psychomoteur, l’EEG devrait être réalisé tous les six
mois à un an ou plus selon les données cliniques et le syn-
drome épileptique. Le délai de réalisation des EEG avant
et après un éventuel sevrage médicamenteux dépend du
syndrome épileptique (par exemple : pas de suivi EEG sys-
tématique en cas d’épilepsie à paroxysme rolandique en
l’absence de nouveaux signes cliniques ; EEG 3 à 6 mois après
l’arrêt du traitement en cas c’épilepsie-absence de l’enfant)
[57].
Dans le cas d’une encéphalopathie épileptique (Syn-
drome de West, syndrome de POCS, syndrome de Lennox-
Gastaut), le traitement doit bénéficier, en plus d’une
surveillance clinique rapprochée, d’une surveillance EEG,
pour s’assurer de son efficacité et de la disparition progres-
sive des crises et des anomalies EEG intercritiques. L’EEG et
de préférence un enregistrement vidéo-EEG devraient être
réalisés devant toute recrudescence ou modification inexpli-
quée des crises et en cas de remise en cause du diagnostic
N. André-Obadia et al.
initial. Un EEG devrait être également proposé devant tout
trouble de la conscience inexpliqué chez un patient épilep-
tique pour rechercher un état de mal non convulsif.
L’EEG peut être utile
En cas de crises épileptiques survenant dans les premières
heures d’un traumatisme crânien (TC). Par contre, il n’y
a pas d’indication en cas de TC sans crise épileptique ou en
cas d’un TC sans perte de connaissance et sans crise [7,430].
En cas de TC sévère, se référer au chapitre « Surveillance
électroencéphalographique continue de l’enfant en unité de
soins intensifs (USI) ».
En cas de malaise du nourrisson. L’EEG ne doit pas être sys-
tématique, son indication doit être discuté au cas par cas. En
effet, sans orientation clinique vers une origine épileptique
son rendement est faible car les causes les plus fréquentes
sont digestives (50 %), neurologiques dont l’hypertonie
vagale (30 %) et respiratoires (20 %) [76,85,552]. Des crises
épileptiques seraient en cause dans environ 5 à 10 % des
cas [76,552]. L’EEG est indiqué si la sémiologie est évoca-
trice d’une crise (caractère répété, stéréotypé, sans autre
cause retrouvée) et en cas d’antécédents neurologiques.
Pour certains il devrait être systématique chez un enfant
de moins de 3 mois pour dépister une éventuelle épilepsie
débutante et en raison du caractère parfois fruste des épi-
sodes critiques à cet âge [114]. Si les épisodes se répètent de
façon quotidienne, un enregistrement vidéo-EEG prolongé
est indiqué, après avoir éliminé les autres causes les plus fré-
quentes. En Europe, le document de consensus de la Société
Européenne pour l’Étude et la Prévention de la Mortalité
Infantile propose des explorations à réaliser selon la clinique
et l’étiologie suspectée et dont le choix est laissé au pra-
ticien à l’issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique
[292].
Chez les patients avec troubles du spectre autistique.
Il existe une augmentation d’incidence d’épilepsies et
d’anomalies EEG même en absence d’épilepsie mais il
n’y a pas d’étude ayant démontré un lien entre anoma-
lies EEG, épilepsie et régression de type autistique sauf
en cas de syndrome de POCS (notamment du syndrome
de Landau-Kleffner) [291,439,620]. L’indication d’un EEG
de sommeil paraît évidente dans ce contexte : en cas de
notion de régression autistique associée à une régression
ou une stagnation du langage avec ou sans crises épilep-
tiques. L’EEG est également indiqué en cas de syndrome
autistique et de crises épileptiques avérées ou suspec-
tées. Certaines manifestations paroxystiques notamment
comportementales posent le problème du diagnostic diffé-
rentiel avec des crises épileptiques. L’incidence d’épilepsie
associée à l’autisme est de 7 à 42 % selon les études et aug-
mente en cas de retard de développement psychomoteur
et d’anomalies d’examen neurologique, l’EEG est utile dans
cette situation [62].
En cas de déficience mentale. Dans les recommandations
de la Société Américaine de Neurologie Pédiatrique l’EEG
n’est pas indiqué de façon systématique en cas de déficience
mentale sauf en cas d’antécédent de crises épileptiques
[512]. Pour d’autres auteurs, il devrait être systématique
dans le cadre du bilan étiologique [53].
Chez les enfants avec des troubles spécifiques du langage.
L’incidence d’anomalies EEG est plus élevé par rapport à
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
la population pédiatrique (20 %), cependant en dehors du
syndrome de POCS, ces anomalies ne semblent pas avoir de
valeur pronostic et le traitement antiépileptique n’est pas
indiqué [69].
En cas d’infirmité motrice d’origine cérébrale. L’EEG n’est
indiqué qu’en cas d’antécédents de crises ou de régression
psychomotrice inexpliquées [41].
En cas « maladies » neurodégénératives, chromosomiques,
métaboliques. L’EEG est utile (mais il n’existe pas de
recommandation officielle) en raison de l’incidence accrue
d’épilepsie, d’encéphalopathie épileptique voire d’état de
mal (convulsif ou non) dans ces syndromes, pouvant contri-
buer à l’aggravation des patients et à une régression psycho-
motrice (ex. : syndrome de Rett, syndrome d’Angelmann,
Trisomie 21. . .). Un EEG de référence est utile pour le
suivi, lorsque l’enfant est considéré comme allant aussi bien
que possible et permet une comparaison à l’avenir, lors
d’éventuelles modifications cliniques et à l’âge adulte.
Données supplémentaires concernant le matériel
EEG pédiatrique
Les casques EEG
Il existe plusieurs types de casques :
• casques classiques avec lanières en caoutchouc et men-
tonnière. Deux types de casques sont à distinguer selon
les électrodes. Le casque pour électrodes monopodes,
souple, réglable composé de cordons élastiques coulis-
sant dans des plots en matière plastique puis dans deux
plaques en plastique à placer sous les oreilles. Facile à
régler, il convient aussi bien à l’adulte qu’à l’enfant avec
un inconvénient lié à l’obligation de serrer les lanières
et le risque de tirer les cheveux et de pincer la peau ou
gêner l’endormissement. Casque pour tripodes, composé
de cordons non élastiques coulissant dans des plots en inox
chromé réglable : la tension s’établit en nouant les lacets
de la mentonnière ;
• casques en élastomère (PTS). Le PTS est un élastomère
spécial qui s’ajuste parfaitement à la tête des patients.
Les casques sont disponibles en trois tailles et en trois
diamètres différents : chaque couleur correspond à un
diamètre spécifique ;
• casque en silicone réalisé en tissu élastique « façon
résille » et fixé à une bande élastique avec support pour
électrodes cupules (Netcap® ) avec couche de silicone à
l’intérieur de la bande élastique pour garantir la fixation
pendant l’examen. Avantage : l’utilisateur peut person-
naliser le casque avec le nombre de dérivations dont il a
besoin ;
• casque à usage unique avec électrodes incorporées
(Dispocap® ) qui respectent le montage 10-20 et sont
composées de deux parties qui se vissent entre elles, ce
qui permet au technicien de changer la position des élec-
trodes même pendant l’enregistrement. Ce casque est
fourni avec 20 électrodes en étain déjà montées et une
électrode supplémentaire à utiliser comme référence ;
• casque avec porte-électrodes insérées en silicone souple
et moulées avec le câble pour éviter les risques
d’oxydation (Softcap® ) ; les électrodes sont en étain ou
Ag/AgCl ;
565
• casque EEG-Comby® avec Système 10/20 en six différentes
tailles ;
• casque Electrocap® fait d’un tissu élastique avec élec-
trodes en étain pur.
Le casque résille et les câbles sont autoclavables sur
demande. Les casques en caoutchouc doivent être nettoyés
dans un liquide spécial après chaque usage.
Dans tous les cas, les casques sont de différentes tailles
avec des tailles spécifiques à l’enfant et au nourrisson et
les électrodes doivent toujours respecter le montage 10-
20.
Pour les plus petits, en raison des difficultés de maîtrise
des mouvements il est recommandé d’utiliser des électrodes
cupules.
Électrodes
Parmi les électrodes utilisées sur le casque classique, on en
distingue plusieurs types :
• l’électrode ordinaire ou monopode, le type le plus fré-
quent, est constituée d’une tige d’argent fin (Ag-AgCl)
évasée à l’extrémité destinée à être en contact avec le
scalp. Cette tige d’argent est fixée dans un socle en plas-
tique, assurant la stabilité de l’électrode, elle doit être
enrobée de coton et de gaze afin d’éviter de blesser la
peau ;
• l’électrode de type Tripode avec trois corps. Les trois
corps en argent sont maintenus dans un support en plexi-
glass. Une tripode a une excellente stabilité sur le crâne.
Un crochet à ressort au centre du support sert à fixer
le tripode au casque. Elle doit également être enro-
bée de coton et de gaze afin d’éviter de blesser la
peau ;
• les électrodes cupules en AgCl avec leur fil conducteur,
creuses, trouées en leur centre seront remplies de pâte
conductrice et collées grâce à la pâte Tensive® , placées
sur le cuir chevelu selon la classification 10/20 interna-
tionale et maintenues par un filet léger ;
• les électrodes autocollantes, de forme ronde ou rectan-
gulaire, déjà enrobées de pâte conductrice avec leur fils,
installées toujours selon la classification 10/20 interna-
tionale et maintenues aussi par un filet léger.
5. Surveillance électroencéphalographique
continue de l’enfant en unité de soins
intensifs (USI)
S. N’Guyen The Tich, F. Cheliout-Heraut
Introduction
Ce chapitre concerne l’EEG en réanimation ou unité de soins
intensifs (USI) pédiatrique, à l’exclusion de la néonatalogie.
Il vient en complément de celui consacré à l’EEG en USI
chez l’adulte et chez le nouveau-né. Les références ont été
recherchées dans la base Pubmed en utilisant les mots clés
EEG, ICU ± child et limitées aux articles en Français et en
Anglais publiés ces dix dernières années.
Il se rapporte à une utilisation de l’EEG dif-
férente de celle pratiquée dans les services de
566
neurologie/neurophysiologie où le monitoring est pro-
grammé, sur demande d’un neurologue ou neuropédiatre,
sous la surveillance plus ou moins continue de tech-
niciens EEG. En USI, les demandes, l’installation voire
l’interprétation peuvent dans certains cas être en
partie gérées par des personnes qui ne sont pas direc-
tement rattachées aux services de neurophysiologie ou de
neurologie.
Ces différences sont liées au caractère urgent des indi-
cations dans lesquelles l’EEG est réalisé en USI : diagnostic
de crises électro-cliniques ou infracliniques, quantification
avant et après modification thérapeutique, ou plus rarement
évaluation de l’atteinte corticale dans diverses situations
comportant un risque neurologique.
Ce risque d’atteinte neurologique existe pour la plu-
part des hospitalisations en USI. Il est plus important si la
pathologie primitive est neurologique, mais des défaillances
d’autres organes peuvent se compliquer d’anoxie, d’hypoxie
ou de troubles métaboliques ayant un retentissement sur
le cerveau. Les altérations de la vigilance (primitives ou
du fait de la sédation) modifient la symptomatologie et
limitent l’examen clinique, particulièrement chez l’enfant,
ce qui rend nécessaire l’utilisation d’un biomarqueur comme
l’EEG pour l’évaluation de l’état neurologique. Dans ces
indications, l’EEG peut être répété ou prolongé autant
que nécessaire mais son utilisation est limitée par les
ressources à disposition pour la réalisation technique et
l’interprétation.
Avant de réaliser ce type d’enregistrement, et comme
dans le cas de l’EEG de l’enfant au effectué au laboratoire
ou au lit (chapitre précédent), il est indispensable de dispo-
ser de renseignements cliniques, des résultats des examens
paracliniques et des traitements suivis (antiépileptiques
ou autres susceptibles d’entraîner une modification du
tracé). Ces informations permettront d’évaluer l’indication
de l’examen et d’adapter les techniques d’enregistrement
au contexte clinique.
Aspects techniques
L’installation
L’installation doit tenir compte des circonstances
d’enregistrement : patient instable, multi-techniqué,
environnement électrique « hostile » et de l’urgence
de l’indication : nécessité de débuter très rapidement
l’enregistrement (suspicion de crise, aggravation de l’état
neurologique). L’installation doit être faite rapidement et
pouvoir rester en place plusieurs heures à plusieurs jours
avec un minimum d’artéfacts. Cela conduit à privilégier
certaines d’électrodes et à en diminuer le nombre.
Plusieurs types d’électrodes peuvent être utilisés, en
fonction des habitudes de service, de l’état clinique (agi-
tation, lésions du scalp. . .) et de la durée prévisible de la
surveillance.
Des électrodes cupules collées ou retenues par un filet ou
un bandage sont recommandées. Les électrodes aiguilles,
plus rapides à poser et donnant moins d’artéfacts mais
plus invasives, doivent être réservées à des situations par-
ticulières (diagnostic de mort cérébrale, patient comateux,
accès limité au scalp. . .) [617]. Un minimum de 8 électrodes
est recommandé pour détecter correctement des crises
N. André-Obadia et al.
focales, en respectant les conventions du montage 10/20
[301].
L’apport de la vidéo est indéniable pour le diagnostic de
crise car cela permet les corrélations électro-cliniques et
aussi d’identifier l’origine des artéfacts. Le volume de don-
nées généré par la vidéo pose des problèmes spécifiques de
stockage et d’archivage qui peuvent amener à limiter son
utilisation.
Cette installation doit idéalement être réalisée par des
techniciens EEG expérimentés, en lien avec l’équipe soi-
gnante de l’USI qui doit avoir reçu une formation minimale
pour savoir respecter l’installation, la surveiller, noter les
évènements cliniques et faire appel aux techniciens EEG
en cas de problème. En dehors des heures ouvrables, des
techniciens EEG devraient être disponibles en astreinte.
La disponibilité des techniciens EEG pendant et en dehors
des heures ouvrables est très variable selon les hôpitaux.
Une étude récente portant sur les USI pédiatriques aux États-
Unis et au Canada a montré des différences notables dans
la disponibilité des techniciens EEG. Dans 87 % des centres
aux États-Unis, les techniciens EEG étaient disponibles en
permanence, sur place (35 %) ou en astreinte (52 %) contre
46 % des centres au Canada (toujours en astreinte) [485]. En
l’absence d’astreinte EEG, le personnel soignant des USI doit
être formé à l’utilisation de l’EEG : installation, surveillance
technique, visualisation des données. Dans l’enquête nord-
américaine, environ 10 % des EEG étaient installés par des
non-techniciens EEG.
Une fois l’installation faite, elle doit être vérifiée réguliè-
rement. Une fréquence de un à deux passages de techniciens
par jour semble être un minimum. Dans l’étude citée pré-
cédemment, dans plus de 70 % des centres, les techniciens
vérifiaient l’EEG au moins une fois par jour et pour 50 %
ces vérifications comportaient aussi une visualisation et une
pré-interprétation des tracés EEG.
L’interprétation
L’EEG doit être interprété par un médecin connaissant les
particularités de l’EEG de l’enfant. Une interprétation doit
être donnée après la première heure d’enregistrement, pour
s’assurer de l’absence de phénomène critique, et statuer
sur la nécessité ou non de poursuivre le monitoring en
fonction de l’indication de l’examen. Si l’EEG est pour-
suivi, il doit être analysé régulièrement (1 à 2 fois par
jour) et faire l’objet d’un rapport écrit toutes les 24 heures
d’enregistrement. Cette analyse peut se faire via un accès
distant, sur un serveur ou idéalement directement sur
l’appareil d’enregistrement lorsque les chambres d’USI sont
câblées. Le médecin prescripteur peut lui aussi avoir reçu
une formation minimale pour savoir reconnaître les tracés
normaux et les plus sévères.
Les courbes de tendance par analyse du signal
Les courbes de tendance permettent de créer un affichage
graphique de données EEG transformées et condensées
dans le temps. Ainsi, plusieurs heures d’enregistrement
peuvent être visualisées sur un seul graphe, ce qui permet
d’identifier les évolutions très lentes de l’activité de fond
(cycles de vigilance, modifications liées aux administrations
de traitement), d’identifier des patterns de crises et d’en
quantifier le nombre [464].
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
En fonction des techniques d’analyse, les informations
affichées portent sur différentes caractéristiques du signal.
Les plus utilisées sont l’amplitude (a-EEG) et le contenu
fréquentiel (Density Spectral Array [DSA] ou Compressed
Spectral Array [CSA]).
L’algorithme d’a-EEG modifie les données EEG en les
filtrant pour enlever les fréquences inférieures à 2 Hz et
supérieures à 15 Hz, les rectifient et affichent les valeurs
d’amplitude en microvolt entre 0 et 100 sur une échelle
semi-logarithmique sur une base de temps de 6 cm par
heure. Le nombre d’électrodes d’enregistrement est réduit,
à 2 ou 4 électrodes actives placées dans les régions centrales
ou pariétales.
L’interprétation repose sur les valeurs numériques
d’amplitude minimale (plus ou moins de 5 ␮V) et maximale
(plus ou moins de 10 ␮V) et leurs variations (indiquant les
cycles de vigilance). Une analyse visuelle doit repérer les
élévations brutales de la valeur minimale indicative de crise
épileptique. Une formation spécifique est nécessaire.
Des dispositifs spécifiques d’a-EEG sont commercialisés
et particulièrement utilisés en néonatalogie. Des algo-
rithmes d’a-EEG sont fournis sur certaines machines d’EEG,
ce qui permet d’afficher plus de voies. L’affichage des
données EEG brutes est indispensable pour vérifier leur
qualité et reconnaître les artéfacts. Les dispositifs dédiés
à l’a-EEG plus rapides à installer et dont l’interprétation
est simplifiée ne sont pas destinés à remplacer l’EEG
conventionnel mais à le compléter.
L’analyse spectrale repose sur une transformée de Four-
rier des données EEG qui permet de quantifier les différentes
bandes de fréquence, éventuellement sur des échelles de
couleur. Ces algorithmes sont généralement fournis sur les
machines d’EEG et utilisés en parallèle avec l’analyse des
données brutes. Il n’y a pas de recommandation spécifique
pour l’interprétation des spectrogrammes.
Les deux principales techniques quantifiées (a-EEG, DSA)
ont été comparées, sans différence entre elles [531], mais
il n’y a pas d’étude comparant leur utilisation par des
neurophysiologistes et par les équipes soignantes de réani-
mation.
La chaîne de transmission des informations
Les indications de l’EEG doivent être clairement explicitées
même si l’enregistrement peut être débuté sans consul-
tation préalable du neurophysiologiste. Les circonstances
d’examen (état clinique du patient, drogues reçues, réac-
tions à la stimulation) doivent être précisées. Les résultats
de l’EEG doivent être transmis rapidement car ils peuvent
amener à modifier la stratégie thérapeutique. En pratique,
la communication se fait le plus souvent par téléphone et il
faut veiller à ce que les coordonnées des personnes à joindre
en USI comme en neurophysiologie soient disponibles.
L’archivage. Les tracés devront être archivés selon la
réglementation en vigueur, qui ne précise pas s’il faut
conserver les traces EEG ou uniquement les comptes-rendus.
Indications de l’EEG chez l’enfant en USI
Généralités
Une étude prospective réalisée sur 550 monitorings succes-
sifs dans 11 USI montre que l’indication la plus fréquente est
567
l’atteinte cérébrale aiguë avec suspicion de crise (67 %), la
caractérisation d’évènements anormaux (38 %) et la gestion
d’un état de mal réfractaire (11 %). Le monitoring est débuté
en dehors des heures ouvrables dans près de la moitié des
cas (47 %) [485].
Un consensus américain récent recommande un monito-
ring EEG pour la prise en charge des états de mal convulsifs,
pour éliminer des crises non convulsives en cas d’atteinte
cérébrale aiguë ainsi que chez les patients sans lésion céré-
brale ayant des troubles de la vigilance persistants non
expliqués. Il est proposé pour détecter les phénomènes
ischémiques en cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne et
pour contribuer au pronostic en cas d’anoxie cérébrale après
arrêt cardiaque [121].
Informations apportées par le monitoring. La fréquence
des crises épileptiques chez l’enfant semble au moins égale
à celle rapportée chez l’adulte, soit autour de 30 % avec
une variation assez importante selon les séries (7 à 47 %)
[11]. La proportion de crises exclusivement non convul-
sives est elle aussi variable, jusqu’à 72 % dans une étude
[372].
Ces variations paraissent liées aux moyens techniques
utilisés (analyse quantifiée sans visualisation de l’EEG
versus vidéo-EEG) et aux indications de l’EEG qui peuvent
être assez différentes.
Une revue récente de la littérature montre que le moni-
toring EEG a permis de détecter des états de mal convulsifs
chez 1 à 10 % des enfants après un AVC ischémique, 8 à 14 %
après un traumatisme crânien, 10 à 14 % après hémorragie
sous-arachnoïdienne, 1 à 21 % après hémorragie cérébrale
et chez 30 % des patients après un arrêt cardiorespiratoire
[538].
Il serait plus facile d’enregistrer une crise s’il y a eu
une crise cliniquement repérée avant l’EEG, si l’enfant est
jeune (moins de 2 ans), s’il a des antécédents d’épilepsie,
s’il existe des anomalies du tracé de fond ou des anomalies
paroxystiques [9,272,502].
La durée d’enregistrement nécessaire n’est pas établie
mais la plupart des études montrent que les crises sur-
viennent dans les premières 24 heures de surveillance [282].
Certaines études montrent que le résultat de l’EEG de la
première heure permet de prévoir la récurrence des crises
[293,603].
Intérêt pour la prise en charge. Une étude nord-
américaine a montré chez des adultes en ventilation
mécanique que les patients monitorés en EEG avaient une
mortalité inférieure pour une durée et un coût identiques
[409]. Il n’y a aucune étude randomisée comparant le deve-
nir immédiat ou à long terme d’enfants ayant bénéficié d’un
monitoring à des enfants n’ayant pas été surveillés par EEG.
Néanmoins dans la plupart des études, la présence de crises
épileptiques est associée de façon indépendante avec un
moins bon pronostic [13] de même que les altérations de
l’activité de fond [315].
Indications cliniques détaillées
État de mal convulsif. La surveillance de l’état de mal
convulsif est l’indication la plus fréquente [485] pour détec-
ter les crises infracliniques ce qui permet d’adapter le
traitement. Il s’agit le plus souvent d’états de mal occa-
sionnels, survenant lors d’une autre pathologie cérébrale ou
568
générale, plus rarement d’état de mal en rapport avec une
épilepsie. Les indications sont donc à revoir en fonction de
l’étiologie sous-jacente.
Coma. Les crises semblent moins fréquentes chez l’enfant
lors des comas. Dans une étude portant sur 100 enfants
admis pour coma, seulement 7 ont eu des crises, survenues
dans les 3 premières heures de surveillance [511]. Les étiolo-
gies des comas sont probablement différentes chez l’enfant
expliquant cette fréquence moindre que chez l’adulte.
Encéphalopathie anoxo-ischémique. Une anoxie et/ou une
hypoxie cérébrale peuvent survenir dans des situations cli-
niques variées : anoxie liée à la naissance, arrêt cardiaque,
noyade. . .
L’EEG est utile pour apprécier le degré d’atteinte céré-
brale et pour surveiller l’évolution [318], en particulier si
une hypothermie contrôlée est utilisée. Dans une étude por-
tant sur 19 enfants placés en hypothermie, près de la moitié
avait fait des crises, souvent non convulsives [12].
Traumatisme crânien. Dans une étude rétrospective por-
tant sur des enfants avec traumatisme crânien grave, près
de 20 % avaient fait des convulsions en phase précoce,
convulsions diagnostiquées sur l’observation clinique ou sur
l’EEG qui n’était pas systématique [34]. Dans une étude
prospective portant sur 87 enfants ayant subi un trauma-
tisme crânien et pour qui l’EEG continu était systématique,
des crises infracliniques ont été retrouvées chez 16,7 % des
enfants et 7 % ont fait uniquement des crises infracliniques.
Le risque de faire des crises cliniques ou infracliniques était
plus élevé chez les enfants les plus jeunes, chez ceux ayant
subi un traumatisme non accidentel (bébé secoué) et ceux
ayant un saignement intracérébral. Les enfants ayant fait
des crises avaient un moins bon pronostic immédiat et un
risque plus important de développer une épilepsie ultérieure
[37]. Cet élément pronostique n’était pas retrouvé dans une
autre étude sur une plus petite population de 21 enfants
[245].
État de mal fébrile. L’étude des EEG réalisés dans les
72 h suivant un état de mal fébrile montre fréquemment
la présence d’anomalies focales (90 sur 199 EEG) plus rare-
ment de pointes focales (13 EEG). Ces anomalies focales sont
significativement plus fréquentes quand les crises étaient
focales, quand l’IRM montre des anomalies de signal T2 dans
l’hippocampe et si la fièvre était peu élevée [420]. Dans
une autre étude portant sur 119 enfants ayant fait une crise
fébrile, les anomalies EEG (fait entre 7 et 21 jours après)
étaient présentes dans 26 cas (21,8 %) et 9 enfants (7,6 %)
avaient développé ensuite une épilepsie. Le risque de déve-
lopper une épilepsie était significativement plus élevé en cas
de localisation frontale des anomalies paroxystiques [295].
Circulation extracorporelle. Une surveillance EEG systé-
matique a été pratiquée chez 19 enfants pendant une
procédure de circulation extracorporelle. Des crises ont été
détectées chez 4 patients (21 %) et elles étaient non convul-
sives chez 3 enfants. Toutes les crises sont survenues dans
les 24 premières heures. Elles étaient associées à des ano-
malies sur l’imagerie cérébrale mais n’augmentaient pas le
risque de décès [445].
Pathologies vasculaires.
Accidents vasculaires ischémiques. Soixante-dix
enfants de plus de 3 ans ayant eu un AVC ischémique ont
été étudiés de façon rétrospective. Vingt et un pour cent
avaient fait des crises cliniques, dont certains un état de
N. André-Obadia et al.
mal, 24 % avaient une épilepsie 6 mois après, tous parmi
ceux qui avaient convulsé initialement. Les états de mal
n’ont été diagnostiqués que chez les patients ayant des
EEG continus et sont tous survenus dans les premières
24 heures de surveillance [518]. Dans une autre étude
portant sur 60 enfants entre 2 mois et 18 ans, les crises
étaient présentes chez 22 % au moment du diagnostic et
concernaient surtout les enfants de moins de 1 an. Des
crises non convulsives ont été observées chez les enfants
ayant eu un monitoring EEG [10].
Une surveillance peropératoire a été réalisée pendant
la chirurgie (transsection sous piale) du Moya-Moya mon-
trant un ralentissement du tracé lors de certaines étapes
de la procédure chirurgicale mais qui n’a pas de valeur de
localisation, ou de risque d’ischémie [573].
Hémorragie sous-arachnoïdienne. Une étude a recom-
mandé la surveillance continue de l’EEG pendant 14 jours
après hémorragie sous-arachnoïdienne car les signes EEG
précèdent les signes cliniques et les autres signes d’alerte
en cas de vasospasme [119].
Encéphalite inflammatoire ou auto-immune. Les encépha-
lites auto-immunes sont de plus en plus souvent reconnues.
Elles comportent un risque de convulsion. Dans une étude
portant sur 217 enfants admis pour encéphalite, près de la
moitié ont fait des crises, et pour certains le diagnostic de
crise a été fait sur un EEG prolongé alors que l’EEG de courte
durée n’en avait pas montré [223].
Parmi elles l’encéphalite limbique est caractérisée par
des modifications de l’humeur et du comportement. Le plus
souvent les EEG ne montrent pas d’anomalies mais des don-
nées récentes suggèrent qu’il pourrait y avoir dans cette
pathologie un état de mal limbique non visible sur les élec-
trodes de scalp [300].
Par ailleurs une étude récente a mis en évidence un
pattern EEG très particulier dans les encéphalites à NMDA
dénommé extreme delta brush par analogie avec les figures
physiologiques retrouvées chez le nouveau-né prématuré
[500]. L’EEG peut avoir un intérêt dans le diagnostic précoce
[222].
Tumeurs cérébrales et cancers. Une étude récente montre
qu’il existe un risque d’état de mal non convulsif chez les
enfants atteints de cancer, cette évolution pouvant indi-
quer la présence d’une nouvelle lésion cérébrale (54 % des
patients) [527].
Un monitoring EEG peut aussi être utile dans la sur-
veillance de certains traitements pouvant entraîner des
encéphalopathies [189].
Pathologies métaboliques.
Insuffisance hépatique. Des données récentes
suggèrent que le monitoring EEG pourrait apporter
des éléments pronostiques dans la surveillance de
l’insuffisance hépatique et de la transplantation hépatique
[271].
Diabète. L’EEG a pu être utilisé pour le suivi de
rares cas de complications neurologiques dans l’acidocétose
[515].
6. L’électroencéphalogramme prolongé de
l’enfant
A. Montavont, A. Kaminska, C. Soufflet, D. Taussig
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
Enregistrement vidéo-EEG avec polygraphie de
longue durée programmé chez l’enfant
L’enregistrement vidéo-EEG avec polygraphie de longue
durée (de une heure à 24 h ou plus) s’est développé
parallèlement à la chirurgie de l’épilepsie (voir fiche spé-
cifique) mais il peut être également indiqué lorsqu’un
enregistrement vidéo-EEG de durée standard est insuffisant
pour déterminer le diagnostic syndromique d’une épilepsie
débutante ou non classée de l’enfant. L’intérêt d’un enre-
gistrement vidéo-EEG prolongé dans le diagnostic positif,
syndromique ou le diagnostic différentiel d’une épilepsie a
été démontré avec un rendement au moins aussi bon (53 à
80 %) et en un temps plus court (8 h à 1,5 jours) par rap-
port à l’adulte (5,6 j) [39,113,220,419,463]. Cet examen
peut être également indiqué dans le cadre du suivi (évalua-
tion de l’effet du traitement) et en cas de manifestations
paroxystiques dont l’origine épileptique n’est pas certaine
chez un enfant épileptique connu ou non. La fréquence des
crises ou des manifestations paroxystiques doit être suffi-
sante pour qu’elles puissent être enregistrées dans un délai
raisonnable (habituellement en 24 h).
Particularités techniques
Les conditions techniques d’enregistrement vidéo-EEG pro-
longé et la surveillance dans le milieu hospitalier doivent
être adaptées à l’enfant. En fonction du contexte cli-
nique, l’examen peut être réalisé soit sur des plages
horaires prolongées au laboratoire EEG (durée maximale
de 8 heures), soit en unité d’explorations fonctionnelles
spécialisée de type hôpital de semaine ou en unité
d’hospitalisation conventionnelle. L’enregistrement vidéo-
EEG requiert une prescription médicale spécifiant le motif
de l’examen et une consultation d’épileptologie au préa-
lable. La présence des parents est indispensable et celle
d’un technicien ou d’une IDE spécialement formée à la
technique de vidéo-EEG est souhaitable : ils surveillent
l’enfant et l’installation, l’occupent et le maintiennent
dans le champ de la caméra, notamment pendant les
crises. Les parents notent les événements suspects et/ou
les crises. Pour mieux appréhender la sémiologie des crises,
l’interaction avec l’enfant pendant une crise et un exa-
men clinique sont indispensables. L’aide des parents vient
en plus du personnel soignant expert, pour « sécuriser »
l’enfant et témoigner de la pertinence des évènements
enregistrées.
La vidéo-EEG prolongée requiert une installation plus
solide des électrodes, dont le nombre sera adapté à l’âge
comme pour l’EEG standard. On préconise l’utilisation
d’électrodes cupules maintenues par des carrés de compres-
ses imbibées de pâte à l’eau puis séchées. Les électrodes
sont maintenues par un filet léger puis une bande non adhé-
sive puis adhésive pour assurer un maintien solide. Comme
signalé pour la vidéo-EEG de courte durée (cf. chapitre
« L’électroencéphalogramme de l’enfant au laboratoire ou
au lit »), une polygraphie avec ECG, respiration et EMG au
niveau des muscles concernés par d’éventuels mouvements
critiques est requise. Les voies EMG peuvent être addition-
nées en cas de manifestations motrices complexes. Chez le
nouveau-né et le nourrisson, la fragilité plus grande du cuir
chevelu implique une surveillance stricte de l’état cutané
569
et une durée d’enregistrement de plus de 24 h devrait être
évitée. Les épreuves d’activation (HPN, SLI), identiques à
celles réalisées en condition standard, doivent être réalisées
et peuvent être modifiées ou répétées sur prescription médi-
cale. Les consignes éventuelles de privation de sommeil sont
identiques à celles réalisées pour les EEG de sommeil. Les
modalités d’un éventuel sevrage médicamenteux doivent
être discutées au cas par cas avec la famille et le médecin
épileptologue référent.
Durée de l’enregistrement
La durée de l’enregistrement dépend de la fréquence des
crises : elle peut être de quelques heures, idéalement
jusqu’à 24 h pour les épilepsies à début néonatal, un syn-
drome de West, une épilepsie myoclonique du nourrisson
ou une épilepsie myoclono-astatique. Un enregistrement
complet de sommeil de nuit est particulièrement utile en
cas de suspicion d’épilepsie frontale ou d’un syndrome de
Lennox-Gastaut.
Enregistrement EEG ambulatoire (Amb-EEG,
Holter-EEG)
Il consiste à enregistrer l’EEG en continu à domicile sur une
durée prolongée de 24 heures ou plus. Il requiert la même
installation que pour la vidéo-EEG de longue durée et permet
d’enregistrer l’EEG de nuit en cas de suspicion de crises noc-
turnes, de manifestation paroxystique non épileptique ou
d’activation des anomalies EEG dans le sommeil (syndrome
de POCS). Il permet une analyse moins fine que celle d’un
enregistrement vidéo-EEG prolongé du fait de l’absence
de vidéo et de l’impossibilité de contrôler l’installation
pendant l’examen (correction impossible d’éventuels pro-
blèmes techniques).
Particularités liées au bilan préchirurgical de
l’enfant
Introduction
Le premier workshop international consacré à la chirur-
gie de l’épilepsie de l’enfant a eu lieu en 2003, sous
l’égide de la Paediatric Epilepsy Surgery Subcommission
de l’International League Against Epilepsy (ILAE) et a fait
l’objet d’une publication rapportant les recommandations
suivantes [139] :
• les enfants doivent être pris en charge dans des structures
pédiatriques ;
• compte tenu du retentissement cognitif des épilepsies
précoces, une intervention chirurgicale pour une épi-
lepsie pharmacorésistante doit être envisagée dès que
possible ;
• la spécificité des présentations électro-cliniques des
épilepsies focales des enfants requiert la compétence
d’épileptologues pédiatres ;
• la plasticité cérébrale peut favoriser le développement de
certaines fonctions en particulier langagières après une
chirurgie précoce ;
• les considérations psychosociales et scolaires sont impor-
tantes à prendre en compte dans la décision opératoire.
570
Dans le cadre d’un bilan préchirurgical, une ou plusieurs
consultations sont nécessaires pour, d’une part, entériner la
décision d’entreprendre un bilan préchirurgical d’une épi-
lepsie et, d’autre part, formuler une hypothèse sur la zone
à l’origine des crises.
L’enregistrement vidéo-EEG prolongé à visée préchirur-
gicale est une étape incontournable de ce bilan, il permet,
de confirmer le diagnostic syndromique de l’épilepsie et
d’élaborer ou de confirmer une ou plusieurs hypothèses sur
la localisation de la « zone épileptogène » grâce aux corréla-
tions électro-cliniques. Cette analyse doit absolument tenir
compte de l’âge de l’enfant et de son degré de développe-
ment psychomoteur.
Conditions
La durée de l’hospitalisation est variable en fonction du type
d’épilepsie et de la fréquence des crises (de 48 h en cas de
crises fréquentes à 2 semaines en cas de crises hebdoma-
daires).
Idéalement, l’enregistrement doit être continu (24 h sur
24 h) et couvrir au minimum le nycthémère car le som-
meil favorise la survenue des crises chez l’enfant, toutes
topographies confondues, mais en particulier dans le cadre
des épilepsies frontales. L’enregistrement de nuit permet
souvent d’enregistrer des crises jusque-là non considérées
comme telles par les parents. Il est indispensable d’utiliser
un montage 10-20 (possible dès l’âge de 3 mois) avec poly-
graphie (au minimum 2 EMG, ECG et capteur respiratoire).
Les électrodes supplémentaires de scalp temporales basses
par exemple, (cf. schéma de positionnement des électrodes
de scalp, chapitre « L’électroencéphalogramme de l’adulte
au laboratoire et au lit ») et les électrodes polygraphiques
(mouvements oculaires, EMG supplémentaires peuvent être
rajoutées sur prescription médicale) [198].
Au-delà de la présence d’un technicien ou d’une infir-
mière spécialement formés pendant les heures œuvrées, la
surveillance devrait être si possible étendue 24 h/24 par un
personnel spécialisé. La présence d’un parent (ou tuteur
légal ou d’un membre de la famille) est indispensable car
l’expérience leur permet de signaler les crises habituelles
dès leur début.
Il est indispensable d’enregistrer tous les types de crises
(par exemple les crises focales plus ou moins accompa-
gnées de spasmes) et de vérifier leur caractère stéréotypé
en en enregistrant plusieurs (le nombre minimal n’est pas
établi et reste dépendant de chaque équipe et de chaque
enfant). La sémiologie des crises peut être discrète et évo-
quer des manifestations comportementales, reconnues ou
non comme critiques par les parents [197]. Dans ce cas, il
peut être utile de les visualiser en présence des parents pour
vérifier si elles sont remarquées, habituelles, et considérées
par eux comme critiques.
Du fait de la fréquence habituellement élevée des crises
spontanées chez l’enfant, le sevrage médicamenteux est
rarement nécessaire, une simple dette de sommeil peut être
suffisante. Il n’y a pas de recommandations officielles sur les
modalités d’un sevrage avant et pendant l’enregistrement
vidéo prolongé ni d’études sur ses conséquences à moyen ou
long terme.
L’infirmière ou le technicien en charge du patient inter-
viendra aussi tôt que possible dans le déroulement de la
N. André-Obadia et al.
crise. Son intervention sera d’autant plus élaborée que
l’enfant est grand. En effet, chez les enfants en bas âge,
il ne sera pas possible de préciser une éventuelle aura
ou de définir la chronologie des signes subjectifs mais on
pourra observer les manifestations motrices, un éventuel
déficit moteur, vérifier le niveau de conscience par un test
de réflexe à la menace ou encore apprécier d’éventuels
troubles du langage grâce à la dénomination d’images par
exemple, et l’utilisation d’objets familiers [169].
Critères d’analyse
La présentation électro-clinique d’une épilepsie pharma-
corésistante chez l’enfant peut être très hétérogène.
À côté des épilepsies focales symptomatiques, cer-
tains enfants présentent un tableau d’encéphalopathie
épileptique avec des anomalies intercritiques ou/et cri-
tiques apparemment généralisées et une lésion focale
ou hémisphérique à l’origine de l’épilepsie. Une ana-
lyse électro-clinique fine permet d’identifier des anomalies
intercritiques focales et un départ focal des crises [323,434].
L’enregistrement vidéo-EEG prolongé chez l’enfant fait
l’objet de mêmes règles de d’analyse et de rédaction du
compte-rendu que précédemment décrits pour l’enfant et
l’adulte (cf. « Synthèse des propositions pour la rédaction
des comptes-rendus » du chapitre « Contexte, méthodo-
logie et synthèse des recommandations françaises sur
l’électroencéphalogramme »).
Indications
L’enregistrement vidéo-EEG prolongé dans le cadre d’un
bilan préchirurgical est proposé lorsque l’épilepsie est
considérée comme pharmacorésistante et un traitement chi-
rurgical est envisagé.
Selon la conférence de consensus de prise en charge
des épilepsies focales pharmacorésistantes de 2004, la
définition de la pharmacorésistance chez l’enfant reste
difficile. De manière générale, une épilepsie pharmaco-
résistante peut être définie par « un contrôle insuffisant
des crises en malgré un traitement adéquat, ou par un
bon contrôle des crises mais au prix d’effets secondaires
médicamenteux inacceptables » [336]. Pour d’autres, la
pharmacorésistance chez l’enfant, se caractérise par la per-
sistance de crises durant 2 ans minimum, à une fréquence
d’une crise par mois au minimum, malgré un traitement
bien conduit [100,261,337,517]. Enfin, comme le proposent
Berg et al. [61,64], une pharmacorésistance peut être
affirmée chez l’enfant dès 18 mois d’évolution, en cas
d’épilepsie focale symptomatique ou probablement symp-
tomatique avec au moins une crise par mois après échec de
plus de 2 antiépileptiques adéquats administrés à posologie
suffisante.
Des facteurs de risque de pharmacorésistance ont été
identifiés : crises initiales en salve ou d’état de mal, ralen-
tissement de l’activité de fond sur l’EEG initial, âge précoce
de début de l’épilepsie ou encore certaines étiologies (encé-
phalites, anomalies de la gyration ou de migration corticale)
[106,322].
Chez le nourrisson, le délai pour définir une épi-
lepsie réfractaire, peut être raccourci. En effet,
en cas « d’encéphalopathie épileptique » (syndrome
d’Otahara, syndrome de West associé à une lésion,
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
hémimégalencéphalie, syndrome d’Aicardi, syndrome de
Sturge-Weber), très rapidement rebelle à tous les traite-
ments médicamenteux, la pharmacorésistance peut être
affirmée après 6 mois de traitement adéquat. Une prise
en charge chirurgicale devrait alors être proposée dans
les plus brefs délais dans le but de prévenir l’installation
d’un retard de développement psychomoteur et/ou cognitif
[139,609].
Selon les recommandations de la sous-commission de
la chirurgie de l’épilepsie pédiatrique et la conférence de
consensus de 2004 en France, les étiologies et syndromes
suivants peuvent être candidats à un bilan préchirurgical
et/ou une prise en charge chirurgicale [8] :
• Dysplasie corticale focale (associée ou non à un syndrome
de West).
• Sclérose tubéreuse de Bourneville.
• Polymicrogyrie.
• Hamartome hypothalamique.
• Syndromes hémisphériques (hémimégalencephalie-
dysplasie hémisphérique).
• Syndrome de Sturge-Weber.
• Syndrome de Rasmussen.
• Autres situations : tumeurs développementales, séquelles
d’accident vasculaire cérébral.
• L’enregistrement vidéo-EEG permet d’établir des corré-
lations électro-cliniques et topographiques au cours du
déroulement de la crise. Ces données seront analysées
avec celles apportées par l’imagerie anatomique et fonc-
tionnelle. Ce bilan pourra ou non aboutir à une indication
chirurgicale curatrice ou seulement palliative.
En cas d’indication de poursuite du bilan préchirurgical,
une étape préalable à la chirurgie pourra être envisagée par
l’intermédiaire d’une exploration intracrânienne (cf. cha-
pitre « Explorations invasives préchirurgicales »).
7. L’électroencéphalogramme en
néonatologie
M.D. Lamblin, A. Touzery — de Villepin
Réalisation de l’EEG néonatal au laboratoire et en
réanimation
Ces recommandations sont applicables de l’âge concep-
tionnel de 25 semaines à 50 semaines d’aménorrhée (SA),
c’est-à-dire du très grand prématuré au nouveau-né jusqu’à
2 mois.
Introduction
Moyen d’exploration cérébrale réalisable au lit du patient,
reproductible et atraumatique, l’électroencéphalogramme
(EEG) a un intérêt diagnostique et prédictif pertinent et
précoce chez le nouveau-né. C’est une évaluation de la
fonction cérébrale complémentaire de l’évaluation clinique
(souvent limitée dans un environnement réanimatoire, chez
un enfant sédaté ou à risque de crises majoritairement a-
ou pauci-symptomatiques) et des données morphologiques
de l’imagerie cérébrale.
571
La limite de 2 mois s’explique par les spécifici-
tés techniques et surtout les modifications importantes
de l’électrogenèse à cet âge, notamment en termes
d’organisation du sommeil.
La préparation de l’examen
La demande d’EEG. Une demande d’examen explicite est
indispensable, comportant un motif clinique clair, les cir-
constances de la grossesse, l’âge gestationnel et l’âge
conceptionnel calculés tous deux à partir du premier jour
des dernières règles ainsi que l’indication de tous les traite-
ments administrés à l’enfant.
Les demandes successives pour le même enfant sont
actualisées en fonction de l’évolution clinique.
L’organisation de l’examen. L’EEG néonatal, pour être
informatif, doit enregistrer le sommeil de l’enfant (dimi-
nution des artéfacts d’agitation ou pleurs et évaluation de
la maturation des états de vigilance). Il est nécessaire de le
préparer plusieurs jours avant. Une information sera trans-
mise au service demandeur et aux parents par téléphone
et/ou par courrier ; une autorisation de filmer sera égale-
ment signée par la famille (en cas d’utilisation à des fins
éventuelles d’enseignement).
Chez le nouveau-né, la présence des parents est sou-
haitable au moins lors de l’accueil et de l’installation
des électrodes afin de rassurer l’enfant et sa famille.
Pour obtenir facilement le sommeil, l’enfant est enregis-
tré de préférence à la fin d’une période d’éveil, à distance
d’une éventuelle administration de caféine. Calme, silence,
température entre 19 et 21◦ , objets transitionnels sont
nécessaires. Le biberon ou le sein seront donnés juste avant
ou pendant la pose des électrodes afin que l’enfant ne soit
pas réveillé ultérieurement par la faim. Aucune prémédica-
tion n’est indiquée, pour ne pas modifier l’électrogenèse.
Le moment et la durée de l’examen. L’EEG peut être réa-
lisé à tout moment de la vie extra-utérine, mais sa valeur
diagnostique et pronostique dépend du moment de sa réali-
sation et de la durée de l’enregistrement.
Pour limiter les évaluations faussement péjoratives
d’EEG réalisés trop précocement dès la naissance, les indi-
cations d’EEG avant 10 heures, voire 24 ou 48 heures de vie,
sont réservées aux situations pathologiques et l’évaluation
pronostique sera réservée, sa fiabilité augmentant avec le
temps.
Le facteur temps n’intervient pas pour la recherche de
décharges critiques (EEG à visée diagnostique).
La durée souhaitable de l’enregistrement est celle néces-
saire à l’obtention d’un cycle de sommeil, soit 45 à
60 minutes interprétables.
Les exigences de la situation clinique pourront amener
à modifier la durée et les modalités de l’enregistrement :
celui-ci pourra être nettement prolongé et, dans certains
cas, justifier un monitorage (par exemple, pour ne trai-
ter que les crises certaines, ou en évaluer la fréquence, la
durée, et l’impact des thérapeutiques).
Technique d’enregistrement de l’EEG néonatal
Généralités. Quel que soit le lieu de réalisation (labo-
ratoire ou unité de soins intensifs néonataux USIN), les
enregistrements doivent perturber le moins possible le
572
comportement et les modalités de soins habituels du
nouveau-né.
L’appareil d’acquisition doit être placé au plus près de
l’enfant pour permettre l’observation et l’annotation, par
un(e) technicien(ne) ou infirmier(ère) bien entraîné(e), du
comportement de l’enfant pendant l’enregistrement, même
en cas d’enregistrement vidéo simultané.
Doivent être également notés, notamment en USIN, la
température, le type de ventilation du bébé ainsi que la
nature, la posologie et l’heure d’administration des médi-
caments, en particulier des sédatifs et anti-convulsivants qui
modifient l’activité EEG. Il est également recommandé de
relever les thérapeutiques reçues par la maman (césarienne
sous anesthésie générale par exemple).
L’EEG néonatal est une polygraphie et doit comporter,
outre l’EEG, au minimum l’ECG et la fréquence respiratoire.
Les mouvements oculaires, l’EMG mentonnier et les mou-
vements corporels pourront également être enregistrés si
nécessaire. Au mieux, on couplera la vidéo à l’EEG ce qui
permet d’objectiver, d’analyser et/ou de corréler les mou-
vements anormaux et les manifestations critiques avec les
décharges EEG ou de repérer l’origine des artéfacts.
Matériel et techniques. En pratique quotidienne, on utilise
de préférence :
• Pour l’EEG, soit des électrodes cupules plates jetables
prégélifiées autocollantes, soit des cupules en argent
maintenues par une pâte conductrice et un filet de type
« Surgifix® » (en évitant l’utilisation d’électrodes aiguilles
ou hameçons).
• Pour l’ECG, des électrodes prégélifiées à usage unique.
• Pour la respiration, soit une jauge de contrainte, soit un
quartz piézoélectrique.
Les caractéristiques techniques d’enregistrement des
différents paramètres chez le nouveau-né sont récapitulées
dans le Tableau 5 et dans les références [140,239,589].
Électrodes de scalp. Au moins huit électrodes actives de
surface sont placées selon le système international 10/20
adapté au périmètre crânien de l’enfant : Fp1, Fp2, C3,
C4, T3, T4, O1, O2. Il est utile, chez le prématuré, de
placer une électrode supplémentaire en Cz (certains uti-
lisent trois électrodes sur la ligne médiane Fz-Cz-Pz quand le
périmètre crânien le permet). L’électrode de référence est
habituellement en position frontale médiane. L’électrode
de terre est souvent l’électrode de référence, mais les
électrodes de terre et la référence peuvent être deux élec-
trodes distinctes. La résistance électrique de la peau étant
très élevée chez le nouveau-né, l’emplacement des élec-
trodes doit être nettoyé et dégraissé soigneusement avec
un gel abrasif doux ; une pâte conductrice est ensuite appli-
quée. En fonction de la taille de la tête de l’enfant et de
la localisation des anomalies, les électrodes de référence
peuvent également être placées sur les oreilles (référence
bi-auriculaire).
Remarque : L’utilisation de substances volatiles (éther,
collodion, acétone. . .) pour améliorer l’impédance des élec-
trodes, fixer les électrodes et/ou nettoyer le cuir chevelu
de l’enfant après l’enregistrement, est maintenant inter-
dite en raison de leur toxicité et de leur inflammabilité et
N. André-Obadia et al.
doit être abandonnée au profit de pâtes à base d’huile (huile
d’amande douce, liniment oléo-calcaire. . .).
Montages. Même si les montages utilisés lors de
l’acquisition et à la relecture sont souvent propres à chaque
équipe, il est hautement souhaitable — et aisément faisable
avec les appareils numérisés actuels — de programmer au
minimum deux montages (dits de « Port-Royal ») qui soient
communs à toutes les équipes pour en faciliter la relecture
croisée :
• un montage longitudinal (Fp2-T4 ; T4-O2 ; Fp2-C4 ; C4-O2 ;
Fp1-C3 ; C3-O1 ; Fp1-T3 ; T3-O1), permettant de visualiser
correctement les figures en opposition de phase tempo-
rales ou rolandiques (en particulier les pointes positives
rolandiques ou PPR) ;
• un montage transverse (Fp2-T4 ; Fp1-T3 ; T4-C4 ; C4-C3 ;
C3-T3 ; et T4-O2 ; O2-O1 ; O1-T3 ou, si Cz est utilisée,
T4-C4 ; C4-Cz ; Cz-C3 ; C3-T3).
L’EEG néonatal est obligatoirement un enregistrement
polygraphique : pour la compréhension des artéfacts et la
détection des évènements cardiorespiratoires (immaturité
des fonctions autonomes chez le nouveau-né), le mini-
mum requis est l’ECG et au moins un capteur respiratoire.
Des capteurs supplémentaires comme les électrodes d’EMG,
un actimètre ou un quartz piézoélectrique permettent
d’évaluer les mouvements de l’enfant. Divers capteurs
respiratoires (thermistance naso-buccale) et mesures des
gaz du sang (oxymètres) permettent d’apprécier la sévé-
rité d’évènements cardiorespiratoires pouvant modifier
l’électrogenèse cérébrale.
Si le cycle veille/sommeil doit être évalué, il est
nécessaire de rajouter 2 électrodes d’enregistrement des
mouvements oculaires et une électrode d’EMG mentonnier.
Contrôles de qualité. Les impédances des électrodes,
et tout particulièrement les électrodes de référence et
de terre, doivent être inférieures à 10 k. Cette vérifi-
cation est essentielle et il est recommandé d’effectuer
ce test en début et en fin d’enregistrement ainsi qu’à
chaque altération inexpliquée des tracés lors des vérifica-
tions d’électrodes. Ces contrôles de qualité doivent être
accessibles lors de la relecture du tracé.
En cas de bas voltage focalisé, l’absence de pont
électrique doit être vérifiée : distance inter-électrodes
insuffisante ou coulure de la pâte conductrice d’une élec-
trode à l’autre.
Enfin, les normes exigent que le bruit de fond du matériel
EEG pour une impédance d’entrée de 5 k soit inférieur à
1,5 ␮V (validation des tracés nuls).
Visualisation des tracés. L’enregistrement peut être
analogique ou numérique, les exigences techniques de
recueil des données étant identiques. La qualité et surtout
la fiabilité du tracé numérisé dépendent de la digitalisation
et des caractéristiques des signaux à enregistrer.
La dimension des écrans variant d’une station à
l’autre, il est recommandé de visualiser l’EEG dans une
fenêtre de relecture respectant le calibrage de l’amplitude
(10 ␮V/mm ou 100 ␮V/cm) et la vitesse de déroulement
(15 mm/seconde), avec une bande passante à la visualisation
entre 0,16 et 70 Hz.
Déroulement de l’enregistrement. La réactivité de
l’enfant à la pose des électrodes sera notée avec soin, de
 Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
Tableau 5 Techniques d’enregistrement et identification des artéfacts chez le grand prématuré d’après Wallois et al. [589].

Paramètres Capteurs Position des électrodes Gain Constante de temps Bande passante
(minimum)

EEG Cupules en argent chloruré Montages : longitudinal et 10 ␮V/mm 0,3 s 0,5—30 Hz

fixées par un « surgifix » ou par transversal (six dérivations EEG
de la pâte adhésive (exclure le minimum)
collodion)
Électrodes preborn Adaptation du système 10-20 Modulable
comprenant toujours : Fp2, C4,
T4, O2, Fpl, C3, T3, O1
ECG Électrodes ECG à usage unique Thorax (précordial) ou Modulable 0,1 s 1,5—30 Hz
Aiguilles à usage uniquea membres
Électrodes ECG à usage unique
Cupules en argent chloruré
Mouvements Quartz piézoélectrique Paupière supérieure Modulable 0,1 s 1,5—70 Hz
oculaires
Électrodes EEG Angles externes des orbites 0,3 s 0,5—30 Hz
EMG
Mentonnier EMG de surface Active : muscle mentonnier
Autres muscles Cupules en argent chloruré Référence : mandibule à 2 cm Modulable 0,1 s 1,5 Hz—30 ou 70 Hz
Autres types Modulable
Respiration Jauge de contrainte 2 cm au-dessus de l’ombilic Modulable 1s 0,15—15 Hz
Impédance thoracique Thorax inférieur
Quartz piézoélectrique —
Thermocouples, thermistances Nasobuccal (flux) Modulable 1s 0,15—15 Hz
Mouvements Quartz piézoélectrique Sur les membres Modulable 0,1 s 1,5—70 Hz
corporels
Matelas charge-sensible Sous le corps
Sa02 Capteur spécifique Main ou pied Amplificateurs courant continu
— enregistrement parallèle —
Relevé des valeurs
a Les aiguilles sont contre-indiquées en cas de troubles de la crase sanguine ou de bosse sérosanguine.

573
574
même que la posologie exacte, en valeur absolue (␮g/kg/h)
des médications en cours.
Ensuite, il faut, en tout début d’enregistrement et en
l’absence de tout filtre, s’assurer de l’absence de bruit de
secteur (cf. infra) sur le montage référentiel monopolaire
(c’est-à-dire où toutes les électrodes actives sont compa-
rées à la référence). Après cette vérification, le filtre 50 Hz
peut s’avérer utile voire nécessaire dans les services de
réanimation.
Durant l’acquisition, les technicien(ne)s doivent observer
constamment l’enfant et noter sur le tracé : les mouvements
corporels, les expressions faciales, les mouvements ocu-
laires, les apnées, les bradycardies, les valeurs de la SaO2 ,
les bruits et les soins éventuellement administrés. En obser-
vateurs avertis, ils sauront également repérer les figures
anormales et éliminer les artéfacts (cf. infra). Des stimu-
lations tactiles seront effectuées en fin d’enregistrement.
On vérifiera ainsi la bonne réactivité du tracé. Les stimuli
auditifs de l’environnement seront signalés.
Réactivité. Des stimuli externes peuvent provoquer
des changements sur l’EEG. Par exemple des bruits
forts ou des stimuli lumineux de forte intensité peuvent
provoquer une atténuation de toute l’activité céré-
brale. De telles réactions durent quelques secondes et
peuvent être considérées comme l’équivalent du réflexe de
Moro.
Chez les très grands prématurés, les flashs entraînent
parfois des potentiels évoqués visuels qui, en raison de leur
très grande amplitude à cet âge, sont très bien visibles
sur l’EEG. La stimulation lumineuse intermittente avec des
flashs de fréquence inférieure à 2 Hz donne une réaction
similaire. Cette réactivité aux flashs disparaît à un âge supé-
rieur, probablement en raison de l’amplitude plus faible des
potentiels évoqués et d’une activité de fond plus importante
sur les régions occipitales à cette période du développe-
ment. Chez le nouveau-né, la réactivité à l’ouverture des
yeux n’est pas identifiable. Cette réactivité, connue chez
l’enfant et chez l’adulte, ne devient visible qu’à partir de 2
à 6 mois.
Il est indispensable d’enregistrer tous les états de vigi-
lance normalement présents à l’âge corrigé de l’enfant au
moment de l’enregistrement ; les technicien(ne)s doivent
donc être entraînés à la reconnaissance de ces états de
vigilance du nouveau-né.
Particularités de l’enregistrement en réanimation ou unité
de soins intensifs néonataux.
Limites des indications. Chez le nouveau-né instable
au niveau végétatif (prématuré extrême par ex.),
l’enregistrement est parfois récusé momentanément
si l’équipe de néonatalogie juge que l’enfant est trop
fragile. Il est cependant important de pouvoir réaliser
l’enregistrement pour comprendre l’origine de l’instabilité
végétative en étant très attentif au respect des constantes
cardiorespiratoires lors de la mise en place des électrodes ;
le technicien doit être formé à cette approche et prendre
en compte l’acceptabilité de l’examen par l’enfant dans le
cadre des soins de développement.
Conditions d’enregistrement et sécurité. Tout matériel
destiné à entrer en contact avec l’enfant doit être stérile
ou à usage unique. Il doit être préparé à l’avance afin de
réduire le temps d’installation et de rigoureuses précautions
N. André-Obadia et al.
d’asepsie doivent être prises par la personne chargée de
l’enregistrement.
Durant l’enregistrement de l’EEG néonatal, des aléas
électriques peuvent survenir, en particulier quand on uti-
lise un incubateur, un matelas chauffant, des cathéters
internes et/ou diverses modalités de ventilation inva-
sive ou non (bonnet d’infant flow, ventilation à haute
fréquence. . .). Le technicien doit apprendre à reconnaître
et gérer ces situations potentiellement dangereuses et
génératrices d’artéfacts, pouvant empêcher la lecture de
l’enregistrement.
Toute interférence médicamenteuse, et notamment les
bolus éventuels de morphiniques, sera recherchée et signa-
lée ainsi que son délai d’administration par rapport à
l’enregistrement.
L’environnement en service de néonatalogie doit être
respectueux de l’acte EEG durant la pose des électrodes
et l’enregistrement en évitant les soins non urgents pen-
dant l’enregistrement ou tout passage autour du lit du
nouveau-né.
Interprétation d’un EEG néonatal
L’interprétation d’un EEG de nouveau-né demande une for-
mation spécifique et une pratique régulière permettant une
habituation visuelle à la reconnaissance des repères phy-
siologiques de la maturation de l’électrogenèse et de ses
aspects inhabituels ou pathologiques, tels que décrits dans
la littérature [70,168,340].
Cette interprétation doit comporter.
Les conditions d’enregistrement.
• Environnement de l’enfant (ventilation spontanée ou
assistée, température, thérapeutiques : psychotropes,
sédatifs, analgésiants, antiépileptiques).
• Comportement de l’enfant à la pose des électrodes
(réactivité) et pendant l’enregistrement (mouvements
oculaires et corporels, yeux ouverts ou fermés).
• Conditions techniques en cas d’EEG numérisé : vérifica-
tion de l’EEG sans aucun filtre (notamment celui du 50 Hz)
en montage référentiel d’acquisition, le positionnement
précis de l’électrode de référence étant mentionné.
L’analyse de l’électrogenèse.
Analyse globale de l’activité de fond.
• Labilité : lecture rapide de l’enregistrement à vitesse
lente (2,5 mm/sec ou moins), de façon à visualiser une
ou plusieurs minutes sur l’écran, pour détecter les dif-
férents états de vigilance (comportementaux et/ou EEG,
stades de sommeil).
• Amplitude globale.
• Réactivité clinique et/ou électrique.
Analyse de chaque état de vigilance différencié sur
l’enregistrement.
• Tracé continu ou non/tracé alternant ou discontinu (en
précisant les durées minimale et maximale des bouffées,
et la durée maximale des intervalles inter-bouffées).
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
• Figures physiologiques : fréquence, morphologie, ampli-
tude et organisation spatiale.
• Symétrie ou non, constante ou non.
• Synchronie ou non, constante ou non.
Figures pathologiques.
• Décharges critiques EEG : morphologie, localisation,
durée.
◦ Sont-elles corrélées avec l’observation clinique/vidéo
simultanée ?
◦ En cas d’administration d’un anti-convulsivant, noter le
nom, les modalités et heure d’administration, ainsi que
la posologie en valeur absolue et d’éventuelles modifi-
cations pharmaco-induites.
• Figures anormales surimposées : noter leur morpholo-
gie, durée, amplitude, localisation, densité (nombre par
minute), ainsi que leur caractère isolé ou répété en
séquences brèves.
Anomalies cardiaques et/ou respiratoires survenues pen-
dant l’enregistrement. Conclusions : à quelles questions
est-il possible de répondre ?
• Y a-t-il une organisation temporelle ? De qualité ?
• Y a-t-il une organisation spatiale ? De qualité ?
• Si l’âge gestationnel et l’âge corrigé de l’enfant sont
connus, l’EEG est-il en conformité avec le terme annoncé ?
• Si l’âge gestationnel et l’âge corrigé de l’enfant ne sont
pas connus, l’EEG est-il en mesure de le préciser ?
• Si des anomalies sont présentes, ont-elles une significa-
tion diagnostique et/ou pronostique ?
• Est-il nécessaire de contrôler l’EEG ? Si oui, dans quel
délai ?
Les protocoles particuliers
Dans certaines situations, l’EEG néonatal est recommandé
en urgence et doit être prolongé durant plusieurs heures ou
plusieurs jours (suspicion de crises et/ou encéphalopathie
hypoxo-ischémique). Le maintien des électrodes est alors
renforcé par une pâte adhésive et un carré de tarlatane sous
le filet de Surgifix® .
Lorsque le neurophysiologiste habitué aux EEG de
nouveau-né est absent, certaines techniques de traitement
du signal détaillées ci-dessous peuvent être proposées avec
quelques réserves.
L’EEG en intégration d’amplitude a-EEG (par cerebral
function monitor [CFM]). C’est une méthode centrée
sur l’analyse de l’amplitude de l’activité EEG [253].
Celle-ci est recueillie en continu au lit de l’enfant à
partir de 2 électrodes centrales (C3, C4), avec rejet des
signaux de fréquence inférieure à 2 Hz et de fréquence
supérieure à 15 Hz, de façon à éviter les principaux arté-
facts de mouvement et/ou de secteur. Après rectification
(passage en négatif seul) et lissage, tous les signaux sélec-
tionnés subissent une amplification pondérée selon une
échelle semi-logarithmique, pour corriger les différences
d’amplitude des différents rythmes selon leur fréquence.
Enfin, les signaux EEG ainsi traités sont comprimés à la
vitesse de 6 cm/heure soit 10 min par centimètre (ou 1 mm
par minute) et représentés sous forme d’une bande dont
575
l’analyse est habituellement visuelle à partir des éléments
suivants (l’analyse fréquentielle automatique, présentée en
pourcentage de puissance, est possible) :
• L’amplitude moyenne de la marge inférieure (normale-
ment supérieure à 5 ␮V) : l’a-EEG est dit discontinu si la
marge inférieure est en-dessous de 5 ␮V.
• L’amplitude moyenne de la marge supérieure (normale-
ment supérieure à 10 ␮V).
• Les variations de la marge inférieure et leur morphologie
(labilité physiologique, cyclicité des états de vigilance ou,
à l’inverse, élévations brusques entaillant la marge infé-
rieure, évocatrices d’une décharge critique) [84]. Ainsi,
l’émergence d’un pattern cyclique est le facteur le mieux
corrélé avec l’âge post-conceptionnel du bébé et serait le
meilleur critère de la maturation cérébrale [428].
• La morphologie et la densité de la marge supérieure
(aspect en peigne des a-EEG dits de suppression-burst,
terminologie réservée ici à l’a-EEG).
Cette technique de traitement du signal, créée en 1962
par des équipes de réanimation adulte pour l’évaluation
des anoxies cérébrales, a été développée et validée par de
nombreuses équipes d’unités de soins intensifs néonataux
pour le suivi de la maturation cérébrale chez le préma-
turé, pour l’évaluation diagnostique et pronostique précoce
de l’encéphalopathie hypoxo-ischémique du nouveau-né à
terme, ainsi que pour la détection des crises néonatales
[252,254].
L’évaluation de l’EEG en intégration d’amplitude « a-
EEG » versus l’EEG conventionnel « c-EEG » est plus récente,
et montre que l’EEG conventionnel, de préférence couplé
avec une vidéo, reste le gold standard : en ne s’intéressant
qu’à l’amplitude de signaux EEG sélectifs et modifiés, sans
rejet sélectif d’artéfacts, l’a-EEG ne permet pas l’étude
des activités physiologiques, et méconnaît environ 30 % des
décharges critiques en raison de son insuffisance de cou-
verture spatiale et fréquentielle ; sa sensibilité s’accroît
cependant avec le nombre d’électrodes de scalp. Enfin,
l’analyse morphologique, indispensable pour différencier
décharges, ondes lentes et artéfacts, repose exclusivement
sur l’EEG source, témoin de la qualité ou non de l’acquisition
des données.
Cette technique, de mise en place rapide à toute heure
dans une unité de soins intensifs, peut être utilisée si
l’EEG conventionnel n’est pas accessible (hors des heures
ouvrables ou astreintes) chez tout nouveau-né à risque neu-
rologique. Elle permettrait ainsi de détecter 100 % des
états mal (parfois non détectés cliniquement la nuit, du
fait de l’obscurité). Vérifier l’absence de décharge critique
dans les régions centrales permet également d’éviter des
traitements inutiles lors d’une manifestation paroxystique
suspecte.
L’interprétation de la bande d’a-EEG ne doit être vali-
dée qu’après confrontation à l’EEG source pour chacun
des points d’intérêt. Une marge inférieure peut en effet
paraître normale (supérieure à 5 ␮V) si des artéfacts (ECG
par ex.) augmentent l’amplitude moyenne des signaux alors
même que l’activité de fond est très déprimée voire nulle.
L’utilisation de cette technique n’est pas recommandée sans
confrontation à l’EEG source, permettant de caractériser la
576
nature de toute modification de la courbe. De plus, les uti-
lisateurs doivent être entraînés à la reconnaissance et au
contrôle des artéfacts. Il est recommandé de réaliser dès
que possible un EEG conventionnel en cas de discordance
entre l’a-EEG et la situation clinique.
L’utilisation simultanée d’un EEG conventionnel initié par
l’équipe de neurophysiologie et d’une fenêtre de lecture
de l’EEG en intégration d’amplitude accessible 24 h/24 à
l’équipe de néonatalogie a l’avantage de permettre la prise
en charge rapide des urgences tout en apportant une analyse
plus complète — et par un neurophysiologiste entraîné — des
données recueillies hors heures ouvrables. L’identification
préalable d’une zone d’intérêt (AVC par ex.) permet aussi
d’adapter le positionnement des électrodes.
Enfin, cette technique est parfois utilisée à d’autres âges
que la période néonatale, mais ces indications n’ont pas fait
l’objet d’une validation.
L’analyse continue de densité spectrale (c-DSA). La lec-
ture visuelle des signaux EEG peut être remplacée par une
analyse de la densité de chacun de ses rythmes position-
nés sur une échelle de 0 à 30 Hz (alpha, thêta, delta. . .) en
fonction du temps, la densité de chaque rythme étant expri-
mée par une échelle de couleur (de la plus froide — bleue —
pour les rythmes peu fréquents à la plus chaude, — rouge —
pour les rythmes dominants). Elle permet aussi de calculer la
Spectral Edge Frequency, courbe délimitant la surface sous
la courbe contenant 95 % de la puissance spectrale à un
temps « t ».
Cette technique, qui peut soit viser une zone d’intérêt,
soit être lue en double fenêtrage à côté de chaque déri-
vation EEG, a l’avantage de ne pas amputer ni altérer les
signaux EEG, et de montrer toutes les composantes de l’EEG,
dont certains rythmes physiologiques. L’identification des
artéfacts repose, ici aussi, sur l’analyse visuelle de la mor-
phologie des signaux EEG. Cette méthode, développée par
les neurophysiologistes sans distorsion des signaux sources,
est préférable quand les équipes de néonatalogie peuvent
s’en approprier l’usage.
Autres protocoles particuliers. D’autres protocoles
tels que l’index de discontinuité, la puissance du
signal, sont ponctuellement utilisés, plutôt en recherche
clinique.
Indications
Le nouveau-né à terme
Il n’y a pas d’indication d’enregistrement EEG systématique.
En revanche, l’EEG s’impose dans les situations cliniques
suivantes.
Signes neurologiques anormaux. En cas d’asphyxie
périnatale, détresse neurologique, hypotonie, signes
neuro-végétatifs, mouvements anormaux, troubles du
comportement. . .
Intérêt diagnostique de l’EEG, par exemple.
• Identifier des décharges critiques.
• Rechercher des anomalies focales (hémorragies, AVC,
abcès).
N. André-Obadia et al.
• Reconnaître des aspects évocateurs de certaines
étiologies (maladies métaboliques, encéphalite
herpétique. . ..).
Intérêt pronostique. Il repose sur :
• L’organisation de l’activité de fond et la structuration du
sommeil.
• Les orientations étiologiques données par l’EEG.
Quand enregistrer ?
• Dès les premiers symptômes, avec vidéo de préférence.
• À répéter tous les 4 à 6 jours, jusqu’à normalisation ou
stabilisation de l’EEG.
• Voire plus fréquemment en fonction des symptômes cli-
niques ou des résultats de l’EEG.
Les crises (avec ou sans convulsion). Elles doivent béné-
ficier d’un enregistrement EEG prolongé couplé à un
enregistrement vidéo.
Intérêt diagnostique. Diagnostic positif.
• Crise épileptique : décharge d’éléments rythmiques pen-
dant au moins 10 secondes, associée ou non à des
manifestations cliniques.
• État de mal, crises subintrantes, crises prolongées.
Diagnostic différentiel. Par rapport à des manifesta-
tions paroxystiques non épileptiques.
Orientation étiologique. En cas d’aspect critique ou
intercritique particulier.
Intérêt pronostique. Il repose sur la recherche de signes
de gravité :
• Dissociation électro-clinique des crises.
• Fréquence des crises.
• Durée de la période critique.
• Anomalies intercritiques.
Intérêt dans le suivi de l’enfant. Pour évaluer la
réponse au traitement.
Quand enregistrer ? Il convient de réaliser un premier
EEG dès la suspicion de crise, si possible avant tout traite-
ment anti-convulsivant et/ou sédatif.
Un enregistrement prolongé voire continu peut être jus-
tifié pendant l’instauration du traitement.
La répétition des EEG sera définie en fonction de
l’évolution clinique et des résultats du premier enregistre-
ment.
Encéphalopathie hypoxo-ischémique.
Intérêt diagnostique. L’EEG permet l’identification des
aspects EEG inhabituels pour ne pas méconnaître une autre
étiologie.
Intérêt pronostique. Il repose sur l’estimation du degré
de gravité :
• Distinction entre tracés normaux, péjoratifs (inactifs,
paroxystiques, pauvres plus thêta) ou « intermédiaires »
(discontinus, hyperactifs rapides) [339].
• Délai de normalisation.
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
Tableau 6 Les périodes recommandées d’enregistrement
EEG, selon l’âge gestationnel en semaines d’aménorrhée
(SA).
≤ 28 SA 29—33 SA 29—33 SA avec > 33 SA avec
risquesa risquesa
j2—j3 1re semaine j1—j3 1re semaine
j7—j8 j7—j8 (32 SA)
31—32 SA 36 SA
36 SA
a Facteurs de risque.
NB : Des anomalies sévères enregistrées avant
H12 pouvant être rapidement réversibles, l’EEG n’a
pas, dans ce cas, de valeur pronostique certaine. Toute-
fois ces anomalies peuvent être un critère d’indication
d’hypothermie précoce après hypoxo-ischémie.
Quand enregistrer ? Un premier tracé est souhaitable
entre 12 et 48 heures de vie (prolongé voire continu), puis un
contrôle à j4 et j8, voire plus précocement en fonction des
signes cliniques et des résultats du premier EEG. D’éventuels
contrôles ultérieurs pourront être réalisés selon l’évolution
électro-clinique de l’enfant.
Le prématuré
Indications en fonction de la symptomatologie. L’EEG
s’impose en cas de facteurs ou d’indices de risque neuro-
logique :
• En cas d’anomalies neurologiques, en particulier de
crises, les indications et l’intérêt sont les mêmes que pour
le nouveau-né à terme.
• En l’absence de symptomatologie, un EEG peut être utile
pour déterminer le stade maturatif.
Indications en fonction de l’âge gestationnel (AG).
• AG ≤ 28 SA : la surveillance EEG est systématique.
• AG de 29 à 33 SA : un EEG est recommandé dans la pre-
mière semaine de vie.
Intérêt diagnostique.
• Appréciation de l’activité de fond.
• Recherche d’anomalies surajoutées et de crises.
• Aide au diagnostic des lésions spécifiques de leucomalacie
périventriculaire (pointes positives rolandiques de surve-
nue particulièrement précoce : premiers jours de vie).
Intérêt pronostique.
• Organisation et maturation physiologique du tracé.
• Évolution des anomalies (fréquence et persistance des
PPR, corrélées à la sévérité et à l’étendue des lésions
de la substance blanche périventriculaire).
Quand enregistrer ?
• Souffrance fœtale aiguë
• Infection
577
◦ Rupture prolongée des membranes
◦ Chorioamniotite
◦ Infection materno-fœtale avérée
• Ischémie
◦ Troubles hémodynamiques
◦ Hypotension artérielle marquée
◦ Hypovolémie
◦ Jumeaux transfuseurs et transfusés
• Jumeau survivant à l’autre décédé in utero
• Entérocolite ulcéro-nécrosante
• Échographie transfontanellaire anormale ou suspecte
Cette chronologie est variable selon l’évolution clinique.
Si le tracé est anormal sous traitement sédatif un contrôle
sera effectué après arrêt du traitement.
8. L’électroencéphalogramme dans le
diagnostic de mort cérébrale
W. Szurhaj, M.D. Lamblin, A. Kaminska, H. Sediri
L’intérêt de l’EEG dans le diagnostic de mort cérébrale
est diversement apprécié dans le monde. Aux États-Unis,
l’EEG est recommandé mais pas obligatoire [390,598,599].
Au Canada, l’EEG n’est plus recommandé dans cette indica-
tion. En Europe, un test de laboratoire pour la confirmation
du diagnostic de mort encéphalique n’est pas recommandé
dans tous les pays. Dans plusieurs pays, le test d’apnée est
pratiqué en se basant sur une hypercapnie en rapport avec
une élévation de plus de 20 mmHg de la PCO2 par rapport
à la normale. D’autre part, la durée d’observation par rap-
port à l’évènement initial varie de 0 à 48 heures, notamment
quand la cause de la mort cérébrale relève d’une anoxie. Au
Japon, un scanner X cérébral attestant de lésions irréver-
sibles et un tracé EEG isoélectrique sont obligatoires pour
le diagnostic de mort encéphalique. En Australie et dans les
pays d’Asie, ce sont les critères de mort du tronc cérébral
qui sont appliqués.
En résumé, les différences majeures entre les critères
figurant dans les différents guidelines [600] portent sur le
nombre de praticiens jugés nécessaires pour confirmer la
mort encéphalique, leur rang et leur niveau d’expérience ;
les tests complémentaires sont obligatoires ou parfois
seulement recommandés ; le temps d’observation après la
déclaration de la mort encéphalique est variable, autour de
24 heures ; le test d’apnée est controversé du fait de ses
conséquences délétères sur les organes [586].
Certains pays ne pratiquant pas de transplantation
d’organes (pays africains par exemple) ne possèdent pas de
critère de mort encéphalique.
Législation française
En France, le dernier texte réglementaire encore en vigueur
à l’heure actuelle a été publié en 1996. Il régit les procé-
dures, les conditions nécessaires pour le diagnostic de mort
encéphalique mais également les prélèvements d’organes.
Décret no 96-1041 du 2 décembre 1996 relatif au constat
de la mort, préalable au prélèvement d’organes, de tissus
et de cellules, à des fins thérapeutiques ou scientifiques et
modifiant le Code de la santé publique.
578
« Section 3. — Du prélèvement d’organes sur une per-
sonne décédée.
Sous-section 1. — Constat de la mort préalable au prélè-
vement d’organes à des fins thérapeutiques ou scientifiques.
Art. R. 671-7-1. — Si la personne présente un arrêt car-
diaque et respiratoire persistant, le constat de la mort ne
peut être établi que si les trois critères cliniques suivants
sont simultanément présents. Quand enregistrer ?
• Absence totale de conscience et d’activité motrice spon-
tanée.
• Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral.
• Absence totale de ventilation spontanée.
Art. R. 671-7-2. — Si la personne, dont le décès est
constaté cliniquement, est assistée par ventilation méca-
nique et conserve une fonction hémodynamique, l’absence
de ventilation spontanée est vérifiée par une épreuve
d’hypercapnie.
De plus, en complément des trois critères cliniques men-
tionnés à l’article R. 671-7-1, il doit être recouru pour
attester du caractère irréversible de la destruction encé-
phalique.
• Soit à deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs,
effectués à un intervalle minimal de 4 h, réalisés avec
amplification maximale sur une durée d’enregistrement
de 30 min et dont le résultat doit être immédiatement
consigné par le médecin qui en fait l’interprétation.
• Soit à une angiographie objectivant l’arrêt de la cir-
culation encéphalique et dont le résultat doit être
immédiatement consigné par le radiologue qui en fait
l’interprétation.
Art. R. 671-7-3.-III. — Lorsque le constat de la mort est
établi pour une personne assistée par ventilation mécanique
et conservant une fonction hémodynamique, le procès-
verbal de constat de la mort indique les résultats des
constatations cliniques concordantes de deux médecins
répondant à la condition mentionnée à l’article L. 671-10.
Il mentionne, en outre, le résultat des examens définis au
1er ou au 2e de l’article R. 671-7-2, ainsi que la date et
l’heure de ce constat. Ce procès-verbal est signé par les
deux médecins susmentionnés ».
L’EEG dans ce dernier texte apparaît comme un des exa-
mens complémentaires obligatoires, avec l’artériographie
cérébrale (ou plus récemment l’angio-scanner cérébral),
pour attester du caractère irréversible et définitif de la des-
truction encéphalique. Les conditions spécifiques de durée,
d’amplification et d’intervalle entre les examens sont claire-
ment précisées, mais dans la méthode traditionnelle d’EEG
papier.
Avantages et limites de l’EEG dans le diagnostic
précoce de la mort encéphalique
L’avantage majeur de l’EEG est son caractère non inva-
sif, facilement reproductible, disponible dans la plupart des
centres hospitaliers.
Dans une étude réalisée en France en 1997, Fischer [192]
rapporte que pour le diagnostic de mort encéphalique, les
N. André-Obadia et al.
praticiens avaient recours à un ou plusieurs examens para-
cliniques et que, dans 100 % des cas, il s’agissait d’un EEG,
suivi dans 67 % des cas par une artériographie. La réalisa-
tion de deux EEG semblait plus fiable pour confirmer la mort
cérébrale (60 % des praticiens interrogés).
Sensibilité de L’EEG
Peu de données récentes sont disponibles.
L’étude Paolin et al. [435] a montré une sensibi-
lité relativement faible de l’EEG dans une population de
15 adultes, remplissant les critères cliniques de mort céré-
brale (absence de réflexe du tronc cérébral et test d’apnée
positif) : l’EEG se révélait nul uniquement chez 8 patients
et montrait une activité de bas voltage persistante chez les
7 autres (sensibilité de 53 %). Cette étude souffre toutefois
d’un faible effectif, et a été effectuée avec des machines
d’acquisition papier ; de plus, les résultats semblent discor-
dants avec les autres études sur la question. Dans l’étude de
Grigg [228] sur 56 patients, répondant aux critères cliniques
d’état de mort cérébrale, la sensibilité était meilleure
(80,6 %). Trois aspects étaient observés : une activité thêta
ou bêta de bas voltage chez 9 patients (observée jusqu’à 72 h
après le diagnostic clinique), un aspect de coma-sommeil
chez 2 patients (jusqu’à 168 h), et un aspect d’alpha coma
chez un patient (3 h après les critères cliniques). Aucun de
ces patients n’a récupéré. Là encore, cette étude concernait
l’EEG papier.
Le passage à l’EEG numérisé, maintenant parfois couplé
à l’enregistrement vidéo, a facilité l’identification des arté-
facts, et a donc très probablement amélioré la sensibilité
de l’EEG. C’est ce que semble montrer un récent travail
allemand [594], qui a comparé les techniques des Potentiels
Évoqués Somesthésiques, de l’EEG, du Doppler transcrânien,
de la scintigraphie cérébrale de perfusion, et de l’angio-
scanner chez 71 patients répondant aux critères de mort
cérébrale. L’EEG avait permis de conclure à la mort céré-
brale (absence d’activité électrique cérébrale) dans 67 cas
sur 71 (94 % des cas), faisant aussi bien que l’angio-scanner
et mieux que les autres techniques.
Les artéfacts dus aux conditions de réanimation (secteur,
écrans des moniteurs, balistogramme) peuvent être le plus
souvent aisément éliminés. Mais il arrive qu’il ne soit pas
possible d’éliminer tous les artéfacts, ce qui ne permet alors
pas au médecin interprétateur d’affirmer la nullité du tracé.
Cela explique en partie le manque de sensibilité de l’EEG
dans certaines études.
Dans certaines situations peu fréquentes, telles les trau-
matismes crâniens ouverts, l’EEG n’est pas réalisable pour
des raisons techniques évidentes.
Spécificité de l’EEG
L’enquête effectuée dans les années 1960 par la commis-
sion ad hoc de l’American EEG Society sur les critères EEG
dans la détermination de la mort cérébrale a révélé que,
sur 2650 cas de coma avec un EEG présumé « isoélectrique »,
seuls 3 patients, dont les enregistrements EEG satisfaisaient
aux critères du comité, avaient présenté une récupération
de la fonction cérébrale. Ces trois patients avaient reçu des
doses massives de drogues dépressives du système nerveux
(barbituriques dans 2 cas, méprobamate dans 1 cas). Cette
étude ne concernait pas les enfants [27].
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
Toutefois, l’inactivité électrique cérébrale impose de
vérifier l’absence de certaines conditions pouvant conduire
à majorer le degré de souffrance cérébrale :
• L’EEG est en effet très sensible aux drogues, en particu-
lier les barbituriques, pouvant entraîner des dépressions
de l’électrogenèse, voire une nullité du tracé, ce
qui imposera de différer l’examen, après élimination
des drogues sédatives. Il s’agit essentiellement des
barbituriques, des benzodiazépines, des anesthésiques,
notamment le propofol, mais également le trichloréthy-
lène, la méthoqualone, le méprobamate, et le baclofen,
ce dernier nécessitant un délai important d’élimination
[211,377,378,451,534].
• L’hypothermie est connue pour altérer la fonction du
SNC. Elle peut entraîner un ralentissement et une dépres-
sion de l’électrogenèse, mais essentiellement dans les
hypothermies majeures, inférieures à 28 ◦ C [146]. Coselli
et al. [130] ont tenté de corréler l’apparition du tracé
isoélectrique à la température corporelle périphérique,
chez 56 patients opérés sous hypothermie. Ils ont observé
une grande variabilité de la température d’apparition du
tracé isoélectrique, avec des valeurs allant de 12,8 ◦ C à
28,6 ◦ C en prise rectale de la température. Par ailleurs,
l’hypothermie peut également altérer le métabolisme et
la clairance des éventuelles médications.
Malheureusement, à notre connaissance, il n’y a pas
d’étude ayant précisé l’impact de l’hypothermie sur
l’électrogenèse dans ce contexte précis de diagnostic de
mort cérébrale.
La plupart des experts s’accordent pour penser qu’une
hypothermie supérieure à 30 ◦ C ne peut être à l’origine
d’une nullité du tracé, mais en l’absence de données, la
plupart des recommandations requièrent une température
corporelle supérieure à 35 ◦ C.
Certains troubles métaboliques peuvent participer à la
souffrance cérébrale : insuffisance hépatocellulaire sévère,
hypoglycémie voire hyponatrémie majeure. Or ces condi-
tions étant réversibles, il importera de les corriger, ou de
contrôler l’EEG, avant de considérer celui-ci comme nul.
En dehors de ces situations, la spécificité de l’EEG semble
très bonne. Seuls quelques cas d’EEG isoélectriques ont été
rapportés chez des patients non décédés, essentiellement
avant l’avènement de l’EEG numérisé.
Reproductibilité de l’examen
Buchner et Schuchardt [93] ont évalué la reproductibi-
lité intra- et inter-interprétateur : ils ont soumis 28 tracés
EEG de patients en état clinique de mort cérébrale, à
l’interprétation de 8 médecins neurologues expérimentés à
la lecture des EEG ; de plus, chaque médecin interprétait
2 fois le même tracé, à son insu.
Dix-huit des 28 tracés étaient interprétés de façon
concordante comme isoélectriques, et 3 des 28 comme
conservant une activité électrique corticale. Sept sur 28
(25 %) avaient fait l’objet de décisions discordantes.
De plus, chaque médecin avait interprété de façon diffé-
rente au moins 1 tracé entre les 2 interprétations qu’il avait
effectuées.
579
Ce travail ancien a été effectué à partir de tracés EEG
papier. Malheureusement, à notre connaissance, il n’y a pas
de données récentes sur la reproductibilité de l’EEG numé-
risé dans le contexte de mort cérébrale.
L’EEG garde donc toute sa place dans le diagnostic de
mort cérébrale.
Cependant, la nécessité de répétition, en France, de
2 examens à 4 heures d’intervalle, son influence par les
drogues, et sa non-disponibilité en dehors des heures
ouvrables dans la plupart des centres hospitaliers, font qu’il
est actuellement de moins en moins utilisé pour le diagnostic
de mort cérébrale, au profit de l’angio-scanner, lorsque
celui-ci est possible.
Conditions de l’enregistrement de l’EEG pour le
diagnostic de mort encéphalique
Les recommandations relatives aux conditions de
l’acquisition de l’EEG pour la confirmation de la mort
cérébrale en France ont étés édictées lors du congrès de
la Société de neurophysiologie clinique en 1988, parues en
1989 [124]. Ces recommandations ont été rédigées alors
que l’EEG était acquis sur des machines papier.
Depuis les années 1990, l’essor des technologies a permis
l’émergence de l’EEG « numérisé » qui est venu rempla-
cer progressivement, en pratique courante, les anciens
appareils dans la plupart des hôpitaux. Dès lors, il s’est
avéré nécessaire de redéfinir les critères diagnostiques de
mort cérébrale pour l’EEG numérisé.
Une analyse comparée du signal enregistré en EEG
« papier » et EEG « numérisé » a été réalisée simultané-
ment chez 15 patients en état de mort encéphalique [160].
Cette étude a mis en évidence un tracé plus « riche »
en EEG numérisé par rapport à l’EEG papier pour un
même patient. Cette surcharge en pseudo-microrythmes
rapides, dont l’amplitude avoisinait 2 ␮V, pouvait rendre
l’interprétation délicate, l’EEG numérisé apparaissant plus
sensible que l’EEG conventionnel. Cette activité était
extracérébrale dans la mesure où tous les patients étaient
décédés sans la moindre ébauche de récupération neu-
rologique. Ce « bruit » était généré par les composants
électroniques des appareils numérisés, par les interférences
provenant de l’environnement et des circuits de mesure
(tissus, électrodes, amplificateur. . .). Les machines d’EEG
papier n’avaient pas la capacité de retranscrire ces activi-
tés du fait de l’effet filtre de la plume et du galvanomètre
pour ces fréquences rapides de très bas voltage. De plus,
le galvanomètre ne détecte qu’un signal de l’ordre de
1 ␮V alors que l’EEG numérisé détecte des amplitudes de
0,15 ␮V (soit 10 fois plus). Ce point a été confirmé par
une seconde expérimentation qui consistait à envoyer un
signal sinusoïdal de fréquence et d’amplitude modulables
permettant de démontrer qu’il existait une atténuation
importante du signal pour les fréquences rapides en EEG
conventionnel, alors qu’aucune atténuation n’était obser-
vée à la sortie de l’EEG numérisé, même pour des fréquences
atteignant 100 Hz. À l’issue de cette étude les auteurs ont
proposé des recommandations techniques, en plus des dis-
positions figurant dans la législation et la conférence de
consensus, lors de l’acquisition et la lecture de l’activité
électrique cérébrale à l’aide d’un enregistrement EEG
numérisé.
580
Ces recommandations ont été publiées par Sediri et al.
en 2007 [504]. Elles viennent ainsi compléter les recomman-
dations de la SNCLF de 1989 [124].
Informations nécessaires avant la réalisation de l’EEG
Avant toute réalisation de l’enregistrement EEG, des
informations anamnestiques immédiates doivent être impé-
rativement recueillies : les noms, prénoms et date de
naissance du patient, les circonstances et origine du coma,
en particulier concernant la date et heure présumées de
l’installation du coma, les résultats de l’imagerie.
Le compte-rendu de l’examen clinique doit spécifier les
critères de mort cérébrale (un coma profond, un arrêt de
la respiration spontanée, une absence de réflexe dans les
territoires des nerfs crâniens).
Toute suspicion clinique d’un facteur pharmacologique,
d’un facteur biochimique ou toxicologique, d’un facteur
métabolique ou d’une hypothermie devra être mentionnée.
Les informations concernant la réalisation de l’EEG
doivent comporter :
• les date, heure et lieu de l’enregistrement EEG et éven-
tuellement l’état du scalp ;
• les drogues administrées depuis moins de 24 heures ou
recherchées systématiquement par les dosages sanguins
et urinaires ;
• la température corporelle et les constantes hémodyna-
miques, notamment la pression artérielle moyenne qui
doit être maintenue au-dessus de 50 mmHg.
Exigences techniques
Le tracé doit être réalisé par un technicien spécialisé ou
par un médecin électroencéphalographiste, seuls qualifiés
pour identifier et éliminer les artéfacts, mettre en œuvre
les moyens polygraphiques, mener à bien les stimulations
nécessaires et noter sur le tracé l’ensemble des informa-
tions.
L’enregistrement EEG doit comporter au moins
8 électrodes (standard ou au mieux électrodes aiguilles) :
FP2, C4, O2, T4, FP1, C3, O1, T3, ainsi qu’une terre ;
rajouter une électrode médiane (Cz) est conseillé. Les
impédances de chaque électrode doivent être comprises
entre 100 et 10 000  [27]. L’enregistrement simultané
de l’ECG (en D1) et de la respiration permet d’identifier
certaines figures comme étant des artéfacts. Il est indispen-
sable de pouvoir en disposer sur tout l’enregistrement. Les
enregistrements de l’activité électrique cérébrale à partir
d’une seule voie, tels que parfois utilisés en réanimation,
ne peuvent en aucun cas être suffisant pour poser un
diagnostic d’inactivité électrique cérébrale.
L’enregistrement sera effectué à une fréquence
d’échantillonnage d’au moins 256 Hz, une résolution d’au
moins 12 bits et un filtre haut de 0,53 Hz. Aucun filtre numé-
rique en-dessous de 70 Hz (en dehors du filtre 50 Hz) ne
doit être utilisé car ils pourraient atténuer des fréquences
rapides d’origine corticale.
En cas d’artéfacts musculaires persistants, pouvant gêner
l’interprétation du tracé, il peut être nécessaire d’injecter
un agent bloquant la transmission neuro-musculaire (curare)
sous la direction d’un médecin.
N. André-Obadia et al.
En cas d’artéfacts persistants, posant potentiellement
un doute quant à leur origine cérébrale, il peut être utile
d’enregistrer une voie supplémentaire extracérébrale, par
exemple à partir de 2 électrodes disposées sur la main du
patient.
Le tracé doit comporter au moins 30 minutes de bonne
qualité, interprétable sans ambiguïté.
Des stimulations visuelles, auditives, somesthésiques
(tactiles et douloureuses) doivent être pratiquées de façon
répétée, clairement indiquées sur le tracé (pour la somes-
thésie, indication du point stimulé et élimination des
chocs électrostatiques). Le technicien doit annoter le tracé
de marqueurs d’évènements pendant le déroulement de
l’examen.
La calibration du système est en général automatisée
en EEG numérisé mais l’intégrité de la chaîne d’acquisition
doit être testée en créant volontairement des artéfacts (en
touchant chaque électrode par exemple).
Les artéfacts rencontrés en milieu de réanimation
doivent être identifiés et si possible éliminés. Le plus sou-
vent c’est le balistogramme créé par l’électrocardiogramme
et diffusant sur l’ensemble des dérivations EEG qui est
le plus difficile à écarter. On y parvient parfois en mobi-
lisant délicatement la tête sur un côté mais le plus
souvent, on en tiendra compte à la lecture de l’EEG en
s’assurant que l’artéfact produit se superpose parfaite-
ment au complexe QRS s’inscrivant sur la voie ECG. Les
autres artéfacts sont dus aux parasites électriques liés
au 50 Hz du secteur et des appareils de réanimation pré-
sents dans la chambre du patient. Ce type d’artéfact peut
être éliminé en disposant d’une prise de terre efficace,
en débranchant les lits électriques fluidisés et en choi-
sissant une alimentation électrique différente des autres
moniteurs utilisés pour les soins de réanimation. L’artéfact
de réverbération peut être éliminé en évitant de dispo-
ser l’appareil EEG face aux autres écrans présents dans la
pièce.
Interprétation
L’interprétation de l’EEG devra se faire à partir de
montages bipolaires longue distance, avec des distances
inter-électrodes de 10 cm. Nous recommandons un montage
comprenant des électrodes frontales, centrales, temporales
occipitales, droites et gauches, par exemple : Fp2-C4, C4-
O2, Fp1-C3, C3-O1, Fp2-T4, T4-O2, Fp1-T3, T3-O1.
Il faudra utiliser un gain compris entre 3 et 5 ␮V/mm
(inclus) et un affichage de 20 secondes par pages d’écran
(soit 15 mm/sec) pour une interprétation optimale du tracé.
On pourra utiliser une vitesse de 30 mm/sec (pages de 10 s)
pour mieux apprécier le signal.
Il ne doit pas être utilisé de filtres numériques passe — bas
en-dessous de 70 Hz, ni de filtres passe — haut au-dessus de
0,5 Hz. Le filtre secteur à 50 Hz peut être utilisé.
L’interprétation du tracé EEG sera d’autant plus aisée
que la lecture se fera sur un écran de bonne qualité avec
une résolution minimale de 1280 × 1024. La taille de l’écran
optimale pour à la relecture est de 17 pouces ou plus [504].
La résolution verticale dépendra du nombre de voies affi-
chées (au minimum 10 dont 8 EEG, 1 ECG et une respiration).
On peut souligner l’intérêt d’écrans plats. L’imprimante doit
avoir une résolution minimum de 300 DPI.
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
L’interprétation ne peut être rédigée que par un médecin
spécialisé en explorations fonctionnelles du système ner-
veux. Le résultat doit être remis aux médecins habilités à
faire le constat de mort encéphalique et à eux seuls. Le
constat du caractère irrémédiable des altérations du sys-
tème nerveux central repose sur l’observation d’un tracé
inactif durable.
L’enregistrement doit permettre d’obtenir 30 minutes de
tracé stable, propre, aisément interprétable, inactif, défini
comme l’absence d’activité électrique cérébrale, d’une
amplitude > 2 ␮V, y compris lors des stimulations auditives
et nociceptives, réalisées de façon bilatérale, sans contes-
tation possible.
Conditions particulières d’interprétation.
L’hypothermie. En France, la Société Française
d’Anesthésie et de Réanimation, la Société de Réanimation
de Langue Française et l’Agence de la biomédecine recom-
mandent une température supérieure ou égale à 35 ◦ C
pour porter le diagnostic de mort cérébrale. Certains pays
requièrent l’absence d’hypothermie significative, avec une
T◦ limite à 32 ◦ C, pour reconnaître l’état de mort cérébrale
mais ils n’utilisent pas l’EEG. L’hypothermie modérée avec
une température corporelle supérieure à 30 ◦ C ne peut
induire de tracé inactif, mais elle pourrait majorer les
anomalies.
Nous recommandons la nécessité d’une température
corporelle supérieure ou égale à 34 ◦ C pour attester
de l’inactivité électrique cérébrale sur l’EEG. En cas
d’hypothermie inférieure à 34 ◦ C, il faudra procéder au préa-
lable au réchauffement du patient avant l’enregistrement.
Des études seraient toutefois souhaitables pour étudier
l’impact d’une hypothermie comprise entre 30 et 34 ◦ C sur
l’électrogenèse cérébrale dans le contexte de diagnostic de
mort cérébrale.
Le délai. La réglementation française ne prévoit pas de
délai par rapport à l’évènement initial avant de conclure à
l’état de mort cérébrale, à la différence de la plupart des
autres pays, notamment européens [247]. Or l’EEG peut être
faussement inactif dans les heures suivant un arrêt cardio-
respiratoire, avant la réapparition d’une activité cérébrale.
Pour cette raison, nous recommandons que l’EEG ne soit réa-
lisé qu’avec un délai supérieur à 12 heures après un arrêt
cardiorespiratoire.
En France, la loi requiert la répétition de l’EEG avec un
délai de 4 heures entre les 2 examens, ce qui est parfois pro-
blématique chez un patient hémodynamiquement instable.
Aux EU, le diagnostic de mort cérébrale exige 2 examens cli-
niques avec un délai de 6 heures chez les adultes, mais ce
délai pouvant être réduit à 2 heures en cas de recours à un
test de confirmation (par exemple l’EEG). Actuellement le
délai de 4 heures est l’une des principales raisons amenant
à préférer l’angio-scanner à l’EEG dans ce contexte.
Peu de données de la littérature sont disponibles quant
à la modification des EEG effectués consécutivement dans
cette situation. Toutes les sociétés, notamment l’AAN,
ne rendent pas obligatoire la répétition de ces examens
complémentaires. Il apparaît peu probable qu’un EEG inac-
tif, effectué en l’absence de sédation, d’hypothermie, ou
de troubles métaboliques importants, ne se modifie signifi-
cativement après un délai de 4 heures, à condition qu’il ait
été effectué à distance de la condition initiale ayant amené
581
à la mort cérébrale clinique. La question de la nécessité de
répétition de l’EEG lorsque celui-ci a été effectué à distance
raisonnable de la condition morbide initiale pourrait être
posée. Nous recommandons que des études s’intéressant à la
modification de l’EEG lors de sa répétition soient réalisées.
L’enjeu serait d’éviter le délai de 4 heures, préjudiciable à
l’utilisation de l’EEG dans certains contextes, pouvant ainsi
être à l’origine d’un retard au prélèvement d’organe.
En attendant ces études, nous maintenons la nécessité
de répéter l’EEG avec un délai minimal de 4 heures entre
les examens (plus précisément entre le début des deux exa-
mens).
Les drogues. La question des taux sanguins de drogues
potentiellement sédatives administrées au patient est
importante mais délicate, et n’est pas précisée dans le texte
français de 1996. Certaines drogues, telles les barbituriques,
pouvant avoir une demi-vie d’élimination longue, il n’est pas
toujours possible d’attendre que le taux sanguin soit nul.
L’Académie Américaine de Neurologie recommande (2005) :
« si des drogues, telles les barbituriques, sont présents, il
n’est pas nécessaire que leurs taux sanguins soient nuls, mais
ils doivent être tels qu’ils n’interférent pas significativement
avec l’état de conscience ». D’autres sociétés, et notam-
ment l’agence de biomédecine dans son dernier rapport sur
les prélèvements, recommandent plus simplement que ces
taux soient inférieurs aux taux thérapeutiques. Les tech-
niques basées sur l’étude du débit sanguin cérébral n’étant
pas influencées par les drogues sédatives, nous recom-
mandons de préférer ces techniques à l’EEG dans cette
situation. Nous rappelons également que l’étude des Poten-
tiels Évoqués (auditifs et somesthésiques) est une technique
électrophysiologique moins sensible à l’effet des drogues
sédatives et de l’hypothermie et pouvant permettre de
déterminer l’absence d’activité corticale et sous-corticale,
bien qu’elle n’ait pas de valeur médico-légale en France
actuellement [236].
En cas d’impossibilité de recourir à ces techniques alter-
natives, nous recommandons d’attendre que ces drogues
sédatives soient dosées au préalable de l’interprétation
de l’EEG et soient à des taux jugés par le médecin par
le médecin interprétateur comme n’interférant pas sur
l’électrogenèse cérébrale de façon significative.
Cas particulier de l’enfant. En France, il n’y a pas de régle-
mentation spécifique au diagnostic de mort cérébrale chez
l’enfant. Or, les experts s’accordent pour penser que les cri-
tères de l’adulte ne peuvent être appliqués au jeune enfant
[567].
L’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP) a récemment
(2011) émis ses recommandations [401] : aux EU, le dia-
gnostic de mort cérébrale est porté uniquement sur des
critères cliniques et le test d’apnée. Les explorations ancil-
laires (EEG et scintigraphie cérébrale de perfusion) ne sont
pas requises et ne peuvent se substituer aux critères cli-
niques. Elles peuvent toutefois être utilisées par le clinicien
dans son diagnostic de mort cérébrale :
• quand l’examen clinique ou le test d’apnée ne peuvent
être effectués sans risque pour l’enfant ;
• si les données de l’examen clinique ne sont pas claires ;
• en cas de drogues sédatives ;
• ou pour réduire la période d’observation entre les
2 examens cliniques.
582
Il existe un consensus général pour admettre que plus
l’enfant est jeune, plus les délais entre les examens
cliniques devant aboutir au diagnostic de mort céré-
brale doivent être longs : l’AAP recommande un délai
d’observation entre les 2 examens de 24 heures entre 37 SA
et 1 mois et de 12 heures entre 1 mois et 18 ans. La réalisa-
tion d’une exploration ancillaire (par exemple l’EEG) permet
de raccourcir cet intervalle. Ainsi la société française
d’Anesthésie Réanimation a émis en 2005 des recomman-
dations [83] :
« Chez l’enfant, le diagnostic de ME repose sur des
critères différents de l’adulte, toujours après, là aussi, éli-
mination de facteurs de confusion [83] :
• chez le prématuré et le nouveau-né de moins de 7 jours,
en raison de l’immaturité cérébrale, l’EEG n’est pas un
indicateur fiable de ME, il faut le plus souvent avoir
recours à l’angiographie ;
• entre l’âge de 7 jours et 2 mois, il est recommandé de réa-
liser 2 examens cliniques et 2 EEG séparés d’une période
d’intervalle de 48 heures, sauf en cas d’anoxie cérébrale ;
• entre l’âge de 2 mois et 1 an, il est recommandé de réa-
liser 2 examens cliniques et 2 EEG séparés d’une période
d’intervalle de 24 heures, sauf en cas d’anoxie cérébrale ;
• au-delà de 1 an, les critères sont identiques à ceux de
l’adulte. »
Certaines études [40] suggèrent qu’il n’y a pas de justi-
fication pour utiliser des périodes d’observation différentes
de l’adulte chez les enfants de plus d’1 mois. Il n’y a en
effet pas de cas rapporté d’enfants recouvrant une fonction
neurologique alors qu’ils remplissaient les critères de mort
cérébrale de l’adulte [401].
Une revue de la littérature portant sur 12 études
(publiées dans les guidelines de la société américaine de
pédiatrie en 2011) [401], rassemblant 485 enfants suspects
de mort cérébrale, est rapportée dans ces guidelines. Elle
permet d’évaluer la sensibilité de l’EEG à 76 % chez l’enfant,
cette sensibilité augmentant à 89 % avec la répétition de
l’EEG. Deux faux-positifs étaient rapportés, à chaque fois
chez des enfants ayant reçu des barbituriques. La sensibi-
lité de l’EEG était aussi bonne que celle de l’étude du débit
sanguin cérébral chez les enfants de plus d‘1 mois mais était
inférieure dans le groupe âgé de moins d’1 mois (40 % vs
63 %).
À partir de ces données, nous émettons les recomman-
dations suivantes :
• L’examen clinique et les critères de mort cérébrale pré-
cis doivent figurer sur la demande d’EEG et doivent être
répétés.
• Chez le prématuré et le nouveau-né de moins de 7 jours,
en raison de l’immaturité cérébrale, l’EEG n’est pas un
indicateur fiable de ME, il faut le plus souvent avoir
recours à l’angiographie.
• Entre l’âge de 7 jours et 1 mois, il est recommandé de réa-
liser 2 EEG, séparés d’un intervalle de 48 heures et surtout
de prendre en compte les critères cliniques.
• Entre 1 mois et 1 an : le délai recommandé entre les 2 EEG
est de 24 heures.
N. André-Obadia et al.
• Au-delà de 1 an : le délai recommandé est identique à
l’adulte.
Toutefois, ces recommandations d’âge et de délais sont
essentiellement empiriques et nous recommandons la réa-
lisation d’études visant à apporter des données permettant
de mieux préciser ces âges et délais.
Dans cette situation du jeune enfant, le médecin inter-
prétateur doit être expérimenté dans la pratique de l’EEG
du petit enfant.
Conclusion
L’EEG est un test de confirmation de la mort cérébrale prévu
par la réglementation, venant suppléer les critères cliniques
de mort cérébrale, et ne pouvant en aucun cas se substituer
à ces critères cliniques. Deux examens, réalisés à plus de
4 heures de distance, sont nécessaires.
Dans cette situation, l’EEG est considéré »inactif »
lorsqu’un tracé de 30 minutes, de bonne qualité, montre
un silence électrique, défini comme l’absence d’activité
cérébrale d’une amplitude > 2 ␮V, à la condition d’exclure
l’influence possible de la sédation, de troubles métabo-
liques, ou d’une hypothermie. En cas d’imprégnation par
des drogues sédatives, l’angio-scanner sera préféré. Les cri-
tères à admettre chez le nouveau-né doivent encore être
mieux définis.
9. L’électroencéphalogramme
haute-résolution (HR) et la
magnétoencéphalographie (MEG)
M. Gavaret, L. Maillard, J. Jung
Introduction/Définitions
L’EEG haute-résolution (EEG-HR) et la magnétoencéphalo-
graphie (MEG) sont deux techniques électrophysiologiques
spécialisées contribuant à localiser des activités neuronales
spontanées ou produites par des stimulations. L’EEG acquis
avec de hautes résolutions spatiale (nombre d’électrodes)
et temporelle (fréquence d’échantillonnage), ensuite étu-
dié avec des outils de localisation de source, définit l’EEG
haute-résolution (EEG-HR). La MEG quant à elle consiste
en l’enregistrement des champs magnétiques produits
par l’activité cérébrale au moyen d’un magnétoencépha-
lographe. Les deux techniques sont complètement non
invasives. L’EEG-HR et la MEG permettent, grâce à leur
excellente résolution temporelle, d’explorer en temps réel
la dynamique des activités électromagnétiques cérébrales.
Les progrès techniques et méthodologiques qui ont accom-
pagné l’arrivée de la MEG [601] et qui sont utilisables en
EEG-HR, permettent une analyse fine des signaux recueillis
en surface, d’une part, sur le plan temporel et, d’autre
part, sur le plan spatial, permettant ainsi de localiser dans
l’espace anatomique cérébral les sources des activités élec-
tromagnétiques. Ces progrès ont ainsi permis de développer
véritablement une Imagerie de Source Électro-Magnétique
(ISEM), méthode de localisation des activités électromagné-
tiques cérébrales.
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
Ces deux techniques reposent sur des moyens
d’acquisition différents mais ont en commun le fait
de nécessiter des outils mathématiques (aujourd’hui dispo-
nibles dans des outils logiciels certifiés pour une utilisation
clinique) pour localiser les activités enregistrées. Cette
localisation de source repose sur l’élaboration de modèles
biophysiques réalistes des milieux de propagation des
activités électromagnétiques cérébrales, d’une part, et sur
l’élaboration de modèles mathématiques et d’algorithmes
de résolution du problème inverse.
Les particularités d’acquisition et d’analyse des signaux
de chaque technique nécessitent de décrire deux volets de
recommandations, mais leurs indications sont globalement
convergentes.
L’Imagerie de Source Électro-Magnétique (ISEM) est main-
tenant arrivée à un degré de maturité et de validation tel
qu’une utilisation clinique est envisageable. Comme toutes
les techniques spécialisées, elle nécessite néanmoins un
degré d’expertise de la part des personnels médicaux, para-
médicaux et un environnement d’ingénieurs et chercheurs
spécialisés en traitement du signal.
Méthode
Une analyse des méthodes d’enregistrement de l’EEG-HR,
de la MEG, de leurs indications et de leur degré de perfor-
mance diagnostique a été réalisée sur la base de données
bibliographiques de référence PubMed et Web of Science, à
l’aide des mots clés suivants : MEG, Magnetoencephalogra-
phy, High-Resolution EEG, Electromagnetic Source Imaging,
Magnetic Source Imaging, croisés avec epilepsy, guidelines,
epilepsy surgery. Les articles de langue anglaise et française
étaient considérés. Les données brutes et les conclusions
ont fait l’objet d’une analyse systématique. Une sélection
des articles pertinents en vue des recommandations a été
retenue, et les procédures et les indications ont été clas-
sées par le groupe de travail en fonction de leur niveau de
recommandation.
EEG haute-résolution (EEG-HR)
Généralités sur l’EEG-HR
L’EEG acquis avec de hautes résolutions spatiale (nombre
d’électrodes supérieur ou égal à 32) et temporelle (fré-
quence d’échantillonnage), ensuite étudié avec des outils
de localisation de source définit l’EEG haute-résolution
(EEG-HR). Il s’agit donc d’une technique dérivée de l’EEG
standard, mais qui nécessite l’utilisation d’un nombre de
capteurs plus important et d’outils de localisation de source.
L’objectif de l’ISEM à partir de l’EEG-HR est de résoudre
le problème dit inverse. Le problème inverse, qui peut être
formulé mathématiquement comme suit : « étant donné un
champ de potentiels recueillis en surface, quelle est la confi-
guration de sources qui en est à l’origine ? », n’a pas de
solution unique. D’un point de vue neurophysiologique et
très concrètement, cela se traduit par le fait que la seule
analyse visuelle ne permet pas d’assigner de manière fiable
une origine cérébrale unique et précise à une activité EEG
localisée.
La résolution du problème inverse repose sur des modèles
mathématiques qui intègrent des contraintes anatomiques,
583
physiologiques et des connaissances a priori sur le signal
permettant ainsi de modéliser la position, l’orientation et
l’intensité d’activation des générateurs dans le volume céré-
bral en fonction des potentiels mesurés à la surface.
L’acquisition des signaux et surtout le traitement
des données de localisation de source comportent de
nombreuses étapes dont certaines ne sont pas encore stan-
dardisées.
Techniques de l’EEG-HR
Acquisition des signaux. Les signaux électriques sont enre-
gistrés avec de hautes résolutions spatiale (au minimum
32 électrodes de surface et au mieux, 64 électrodes et plus)
et temporelle (fréquence d’échantillonnage supérieure ou
égale à 1000 Hz). Sur le plan de la résolution spatiale, un
gain significatif de performance obtenu avec 64 électrodes
par rapport à 32 a été démontré dans une première étude
[343], puis plus récemment dans une seconde étude compa-
rant 64—256 électrodes vs 19—29 électrodes [91]. Une large
bande passante est utilisée (0,15—200 Hz).
Mesure des positions des électrodes. Celle-ci peut être
effectuée de plusieurs façons. La méthode la plus classique
consiste à numériser les positions de trois points de repère
fiduciaux (nasion, tragi droit et gauche), des électrodes et
du massif facial supérieur à l’aide d’un système de mesure
magnétique. Ces positions sont ensuite fusionnées avec l’IRM
3D du patient. D’autres méthodes alternatives consistent en
l’utilisation d’électrodes EEG IRM-compatibles, qui peuvent
être directement et automatiquement repérées et labéli-
sées sur l’IRM ce qui permet d’éviter les erreurs de fusion
(voir [326—328] pour une revue des différentes méthodes).
Sélection des pointes intercritiques. Les pointes intercri-
tiques sont sélectionnées et éventuellement classifiées en
différents types, soit visuellement, soit avec des procédures
automatisées de recherche de patterns. En EEG-HR comme
en MEG, une localisation fiable de sources de pointes néces-
site au moins l’enregistrement et la localisation de cinq
pointes afin de s’assurer de la reproductibilité des sources
[45]. Ces pointes peuvent faire l’objet d’une localisation
individuelle, qui s’attachera à déterminer la stabilité et la
reproductibilité des sources pour chaque type de pointe, ou
être localisées après moyennage. La technique du moyen-
nage présente l’avantage d’augmenter le rapport signal
sur bruit mais comporte le risque de fusionner des pointes
d’apparence visuelle identique mais de générateurs diffé-
rents. Les outils de localisation de source peuvent être
également utilisés sur des décharges critiques [325]. Ces
méthodes font l’objet d’une étude de validation clinique
et neurophysiologique prospective actuellement en cours
(PHRC national 2009-17-05).
Élaboration d’un modèle réaliste des milieux de propaga-
tion. Les activités électriques cérébrales traversent des
milieux de conductivités distinctes. L’os, étant 30 à 50 fois
moins conducteur que les autres milieux, influence for-
tement la distribution des potentiels électriques sur le
scalp. Dans les modèles les plus simples, le volume conduc-
teur est assimilé à une ou plusieurs sphères concentriques
de conductivité homogène (une sphère pour chaque inter-
face entre volume cérébral et électrodes) passant par les
points fiduciaux. Des modèles plus réalistes et plus pré-
cis sont maintenant régulièrement utilisés. L’élaboration
584
d’un modèle réaliste est effectuée à partir de l’IRM 3D
du patient, par la méthode dite des éléments frontières
[242]. La première étape est constituée par la segmentation
des principaux milieux de conductivités distinctes (espace
intracrânien/os/scalp). Une triangulation réalise ensuite un
maillage entre les différents points de chacune des segmen-
tations. Une matrice de transfert EEG est ensuite calculée,
avec une conductivité attribuée à chacun des volumes, per-
mettant le passage d’un modèle conducteur homogène infini
à un modèle réaliste.
Localisation de source. Les algorithmes les plus simples
reposent sur le calcul d’un ou plusieurs dipôles de courant
(position anatomique, orientation, moment du générateur),
soit unique soit multiples, expliquant statistiquement au
mieux les données de surface [494]. D’autres méthodes,
dont la validité clinique n’est pas encore formellement
établie dans toutes les situations, ont été développées.
Celles-ci incluent entre autres les méthodes par balayage
telles que MUSIC [394] ou les techniques de filtrage spatial
(ou beamformers) [588]. Les méthodes de sources distri-
buées considèrent quant à elles un grand nombre de dipôles
répartis régulièrement dans une partie ou la totalité du
volume cérébral. Chaque dipôle ayant une position fixe,
seule leur amplitude est à déterminer. Enfin, certains algo-
rithmes estiment l’implication de patchs localisés au niveau
de l’interface blanc-gris du cerveau, de surfaces variables
(50 à 500 mm2 ) [281]. De manière générale, même si de nou-
veaux types d’algorithmes sont régulièrement décrits [382],
aucun ne s’est pour l’instant imposé comme référence dans
toutes les situations du fait de leurs contraintes respectives.
Les modèles dipolaires sont les modèles les plus simples et
ayant fait l’objet du plus grand nombre de travaux. Ils sont
donc les plus utilisés en clinique.
À l’issue des modélisations de source, la qualité de la
solution peut être appréciée statistiquement (paramètre de
variance résiduelle minimale que l’on cherche à réduire et
calcul du volume de probabilité de la source autour d’une
source modélisée). De manière générale, la confrontation de
plusieurs méthodes est conseillée, de même qu’une confron-
tation avec les hypothèses topographiques obtenues par la
méthode des corrélations anatomo-électro-cliniques résul-
tant des enregistrements vidéo-EEG de longue durée et du
contexte étiologique du patient.
Magnétoencéphalographie (MEG)
Généralités sur la MEG
Les champs magnétiques d’origine cérébrale ont une ampli-
tude extrêmement faible par rapport au champ magnétique
terrestre et au bruit magnétique de l’activité urbaine
(quelques 10—12 Tesla pour les champs magnétiques céré-
braux versus 10—6 Tesla pour le champ magnétique terrestre)
[459]. Les premiers signaux magnétiques cérébraux ont été
enregistrés en 1968 [127]. La MEG s’est ensuite dévelop-
pée grâce à la découverte des matériaux supraconducteurs
qui entrent dans la composition des SQUID (Superconduc-
ting Quantum Interference Device). Deux supraconducteurs
reliés par des jonctions Josephson permettent de transfor-
mer une variation même très faible du champ magnétique
en une tension électrique. Des recommandations concer-
nant les bonnes pratiques d’enregistrement et de traitement
N. André-Obadia et al.
des données MEG ont été récemment publiées par la
Société Américaine de magnétoencéphalographie clinique
[45,46,94,230].
Technique de la MEG
Acquisition des signaux. Les signaux MEG sont à enregis-
trés à l’aide d’un dispositif d’enregistrement particulier
propre à cette technique, appelé magnétoencéphalographe.
Le magnétoencéphalographe est composé d’une chambre
d’enregistrement, de capteurs d’enregistrement placés
dans un cryostat et de systèmes électroniques de mesure.
Pour effectuer des enregistrements moins perturbés par
l’environnement, les capteurs MEG et le sujet sont pla-
cés dans une chambre blindée. Les capteurs MEG baignent
dans un cryostat rempli d’hélium liquide (à −269 ◦ C), sont
« tête entière » et comportent jusqu’à 306 capteurs. On
peut démontrer que dans un milieu sphérique, le champ
magnétique à l’extérieur de ce milieu ne dépend pas de
la conductivité des tissus [489]. Les activités magnétiques
sont ainsi beaucoup moins sensibles aux milieux traversés
que les activités électriques. D’autre part, le nombre de
capteurs de mesure est très important en MEG à l’heure
actuelle, typiquement plus de 150 dans la plupart des dis-
positifs. Ces deux raisons expliquent que la MEG aurait un
pouvoir de localisation supérieur et une plus grande capa-
cité pour discriminer des activités différentes. Malgré cet
avantage théorique de la MEG, les apports respectifs de la
MEG et de l’EEG restent débattus [51,55]. Les deux outils,
MEG et EEG, apparaissent en fait complémentaires puisqu’ils
présentent des sensibilités différentes selon les différents
types de sources intracérébrales [224]. Ainsi, la MEG est
plus sensible aux sources d’orientation tangentielle qu’aux
sources radiaires alors que l’EEG est sensible aux sources de
toutes orientations. De plus, la MEG sera moins sensible aux
sources profondes que l’EEG, si des gradiomètres sont uti-
lisés. En pratique, les signaux magnétiques cérébraux sont
enregistrés au cours de courtes séquences, le sujet restant
tête immobile dans le dispositif MEG. L’élaboration d’un
modèle réaliste des milieux de propagation peut se limi-
ter à l’enveloppe du cerveau. Aucune étude comparative de
grande envergure n’a été menée à ce jour pour comparer
formellement les performances diagnostiques de l’EEG-HR
et de la MEG.
Localisation de source. Les mêmes outils de localisation de
source que ceux utilisés en l’EEG-HR peuvent être utilisés en
MEG. La localisation de source est néanmoins plus aisée en
MEG qu’en EEG-HR car les modèles de volume conducteur
peuvent être plus simples avec cette première technique.
Les mêmes critères d’analyse des signaux peuvent être uti-
lisés en EEG-HR et en MEG.
Indications et apports de l’EEG-HR et de la MEG
Deux grandes cadres d’indications de l’EEG-HR et de la MEG
ont été étudiées dans de nombreuses études :
• La localisation de foyers épileptiques.
• La cartographie fonctionnelle de grandes fonctions céré-
brales.
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
Localisation de foyers épileptiques en EEG-HR et en MEG
Nous envisagerons dans ce chapitre l’apport global de l’EEG-
HR et de la MEG pour la localisation de la zone épileptogène,
puis leur apport spécifique dans certains types d’épilepsies.
L’EEG-HR et la MEG peuvent servir à localiser des foyers
épileptiques par le biais de la localisation de pointes inter-
critiques, ou par la localisation de signaux enregistrés au
cours des crises.
Concernant la localisation de pointes intercritiques,
celle-ci permet de déterminer les caractéristiques de la
zone irritative. Il s’agit d’un élément important au cours
du bilan préchirurgical des épilepsies, dans la mesure où la
zone cérébrale à l’origine des pointes intercritiques entre-
tient des rapports anatomiques souvent étroits avec la zone
à l’origine des crises [81]. La fiabilité des localisations de
source EEG-HR et MEG dépend de la configuration réelle des
pointes intercritiques, de leur extension et des études, mais
elle est sublobaire et infracentimétrique dans la plupart des
situations cliniques [81].
Concernant la sensibilité et la spécificité de l’EEG et
de la MEG pour la détermination de la zone épilepto-
gène, les études prospectives les plus récentes mettent
en évidence une sensibilité de l’ordre de 80 % lorsque
des pointes sont enregistrées et une spécificité de 54 à
88 % selon la méthode de référence utilisée pour valider
l’ISEM. Ces méthodes de référence reposent soit sur le
résultat de la chirurgie soit sur la définition de la zone
irritative et épileptogène par les enregistrements intracrâ-
niens [91,290,319,320]. Plusieurs études ont montré que
ces deux techniques ne sont pas redondantes avec les
autres techniques utilisées au cours du bilan préchirurgi-
cal.
La localisation de pointes intercritiques revêt une
importance particulière dans les épilepsies IRM néga-
tive [373,462], où les marqueurs anatomiques lésionnels
manquent pour localiser la zone épileptogène. Une étude
récente menée en MEG a montré l’apport de cette tech-
nique pour localiser la zone à l’origine des crises dans le
cas d’épilepsies non lésionnelles, et l’importance pronos-
tique des foyers MEG pour préciser le pronostic chirurgical
des patients [290]. Plusieurs études ont par ailleurs montré
l’apport de la MEG pour préciser les sites d’exploration par
enregistrements EEG intracérébraux [321], montrant que
dans 10 à 20 % des cas la MEG permettait de guider le posi-
tionnement d’électrodes décisives pour la localisation de la
zone épileptogène.
De plus, dans le cas de certaines épilepsies lésionnelles
(par exemple symptomatiques de dysplasies corticales
focales), la localisation de la zone irritative par EEG-HR
et/ou MEG s’avère particulièrement importante dans le
bilan préchirurgical, car les zones irritative et épileptogène
sont alors caractérisées par un recouvrement important
[111,208].
Malgré l’apport indéniable de l’EEG-HR et de la MEG
pour la localisation de la zone épileptogène, la délimita-
tion exacte de la zone à opérer ne peut reposer uniquement
sur ces techniques à l’heure actuelle.
Enfin, l’EEG-HR et la MEG peuvent être utilisés, plus rare-
ment, pour localiser la zone épileptogène en enregistrant
des signaux critiques [180,325], à condition que la décharge
initiale ait un rapport signal sur bruit suffisant et ne soit
donc pas masquée par des artéfacts importants.
585
Épilepsies du lobe temporal
Plusieurs études, reposant soit sur des co-enregistrements
surface-profondeur soit sur des modélisations, ont mon-
tré que la présence de pointes intercritiques en surface
reflète une activité intercritique au niveau d’une large
surface corticale [380,547]. L’EEG-HR ne permet pas de
localiser des pointes intercritiques restreintes au niveau
des structures médiales du lobe temporal, à moins, artifi-
ciellement, d’un moyennage des signaux EEG de surface à
partir de pointes enregistrées en profondeur, par exemple
avec des électrodes du foramen ovale [379,625]. Ce moyen-
nage permet en effet d’augmenter le ratio signal sur bruit
estimé par le rapport du signal produit par la source épi-
leptique sur le bruit physiologique produit par l’activité de
fond des régions corticales superficielles. En revanche, en
cas de distribution médio-latérale ou latérale des pointes,
l’EEG-HR permet la localisation du contingent latéral des
pointes et la définition de son extension, notamment dans
le plan rostro-caudal [214,362]. Les pointes médiales tem-
porales paraissent également être difficilement détectées
en magnétoencéphalographie [595] bien que cette question
soit encore débattue [104].
Épilepsies du lobe frontal
Les épilepsies du lobe frontal ont été davantage étudiées
en MEG qu’en EEG-HR. En MEG, des localisations de source
des pointes intercritiques validées par des enregistrements
intracérébraux ont ainsi été obtenues dans des séries
pédiatriques [385] et adultes [180,218]. Des localisations
de source très précises et validées par les enregistrements
intracérébraux ont pu être obtenues, y compris au niveau
des structures médiales du lobe frontal. L’étendue des
pointes intercritiques a pu cependant être sous-estimée
en particulier lorsque la distribution intracérébrale des
pointes intercritiques était complexe, distribuée entre les
structures médiales et latérales du lobe frontal [215,429].
Épilepsies postérieures
Étant donné l’absence de frontières anatomiques claire-
ment définies et les fréquentes propagations des activités
intercritiques et critiques entre les lobes occipitaux, parié-
taux et la partie postérieure des lobes temporaux [48], les
épilepsies s’organisant dans ces régions anatomiques sont
probablement mieux analysées lorsqu’elles sont regroupées
sous le terme d’épilepsies postérieures [74,143,540]. Elles
ont été peu étudiées en localisation de source. Plusieurs
études, concernant plusieurs types d’épilepsies, comportent
quelques cas d’épilepsies postérieures mais sans que des
conclusions spécifiques soient tirées [270,382,526]. Dans les
épilepsies postérieures, les zones irritatives sont souvent
complexes avec, d’une part, une distribution médio-latérale
et, d’autre part, une distribution bilatérale dans plus de la
moitié des cas. Les outils de localisation de source peuvent
alors sous-estimer l’étendue de la zone irritative.
Cartographie fonctionnelle de grandes fonctions
cérébrales en EEG-HR et en MEG
L’EEG-HR et la MEG ont également été utilisés dans plusieurs
études pour la cartographie fonctionnelle, permettant de
localiser de façon non invasive des régions fonctionnelles
telles que les régions somesthésiques primaires, le cortex
586
moteur primaire [381,440], l’hémisphère dominant pour
le langage, le cortex auditif ou visuel primaire, la région
temporo-basale et la voie visuelle ventrale [361]. La vali-
dation rigoureuse de ces travaux dans un cadre clinique
routinier est cependant manquante et constitue encore un
objet d’étude.
Conclusion
L’EEG-HR et la MEG permettent de caractériser et de loca-
liser les activités électromagnétiques intercritiques et donc
la zone irritative, dans le cadre du bilan préchirurgical des
épilepsies partielles pharmacorésistantes. Les informations
apportées par ces deux examens complémentaires sont le
plus souvent non redondantes par rapport aux autres élé-
ments du bilan préchirurgical et s’avèrent particulièrement
importantes dans le bilan préchirurgical des épilepsies IRM
négatives [213]. Ces outils peuvent être également utilisés,
mais dans des indications moins validées à l’heure actuelle,
pour la localisation de la zone épileptogène et en cartogra-
phie fonctionnelle.
10. Explorations invasives préchirurgicales
D. Taussig, A. Montavont, J. Isnard
Test de Wada
Imaginé par Wada en 1964, ce test était initialement des-
tiné à évaluer la latéralisation cérébrale des aires du
langage chez des patients porteurs d’une tumeur encépha-
lique afin d’évaluer le risque de séquelle aphasique auquel
exposait l’intervention. Le test reposait sur l’évaluation
du langage chez un patient conscient durant l’injection
d’un barbiturique d’action rapide (Amobarbital) dans cha-
cune des deux artères carotide interne successivement. La
dominance hémisphérique pour le langage est alors aisé-
ment déterminée par l’induction d’un déficit aphasique
lors de l’une ou de l’autre injection carotidienne. Cette
épreuve a ensuite été adaptée afin d’évaluer d‘autres
fonctions que celle du langage (force, sensibilité, vision,
mémoire. . .) et raffinée en proposant des injections de
plus en plus sélective par cathétérisme des branches de
division de l’artère carotide interne ou de l’artère ver-
tébrale (évaluation mnésique par perfusion des territoires
temporaux internes). Avec le développement de l’IRM fonc-
tionnelle, ce test a perdu beaucoup d’intérêt et est tombé
en désuétude. Il conserve une place de choix dans les bilans
préchirurgicaux de l’épilepsie, pour l’évaluation pronos-
tique des troubles mnésiques après lobectomie temporale
interne.
L’EEG dans le test de Wada
Les développements de l’IRM fonctionnelle, d’une part,
et les difficultés rencontrées pour la délivrance de
l’Amobarbital sodique (Amytal® ) ont conduit la plupart
des équipes qui en avaient l’usage à interrompre à par-
tir des années 2000 la réalisation du test de Wada. Cet
examen garde pourtant une place non négligeable au sein
du bilan préchirurgical des épilepsies pharmacorésistantes
(EPR) pour l’évaluation de la valeur de chaque hémisphère
N. André-Obadia et al.
dans le support des fonctions mnésiques. De plus, le test de
Wada est le seul examen fonctionnel permettant de mimer
l’effet de la chirurgie, soit d’offrir une évaluation pronos-
tique, évaluation que n’offre pas l’IRM fonctionnelle. Ces
deux raisons expliquent que nous continuions à réaliser ce
test dès lors qu’une intervention expose à un risque de
déficit mnésique et singulièrement lorsque est envisagée
l’ablation du contingent limbique non atrophique du lobe
temporal dominant pour le langage.
Dès lors, la procédure se déroule sous monitoring EEG.
Celui-ci est réalisé non plus avec des électrodes aiguilles
posées au dernier moment, douloureuses et trop instable en
cas d’agitation du patient durant la phase de narcose, mais
des électrodes colées sur le scalp le matin même de la réali-
sation du test et qui évitent ces deux écueils. L’activité EEG
est recueillie à l’état de base puis durant chacune des injec-
tions carotidiennes droite et gauche. L’intérêt est double :
• S’assurer de l’absence de décharge critique durant toute
la procédure : le pouvoir théorique pro épileptogène de
l’Amytal® , les conditions de stress que représente la
procédure du test de Wada en elle-même, enfin, le ter-
rain particulier du patient épileptique constituent autant
de circonstances favorisantes à l’émergence d’une crise
durant la procédure et qui ne sera pas nécessairement
identifiée comme telle par les médecins en charge du
déroulement du test.
• S’assurer de l’induction d’un ralentissement de l’activité
EEG unilatéral et homolatéral à l’artère carotide siège de
l’injection, et ce pour chacune des deux injections caro-
tidiennes. En raison de la dynamique des flux propre à
l’organisation du polygone de Willis chez chaque patient,
il se peut qu’une injection carotidienne interne abou-
tisse à une diffusion bilatérale de l’Amytal® (notamment
diffusion bi frontale lorsque les deux artères cérébrales
antérieures naissent de la même artère carotide) ou, au
contraire, à un diffusion restreinte (en particulier au seul
contingent temporal externe en cas de dominance forte
des artères à destinée temporale interne provenant du
contingent cérébral postérieur). Enfin, il y a toujours un
risque qu’entre la phase artériographique et le temps
d’injection proprement dit, le cathéter se soit déplacé
et que l’injection d’Amytal® ne soit réalisée en carotide
commune voir dans le territoire carotidien externe.
En permettant de reconnaître ces deux situations, l’EEG
palie le risque de sur- ou de sous-estimations du déficit
induit et, dans le cas précis, de mésestimer la valeur des
structures temporo-limbique dans le support des fonctions
mnésiques.
Indication des explorations par foramen ovale
(FO), électrodes sous-durales (SD) et
stéréo-électroencéphalographie (SEEG)
Les enregistrements EEG sont habituellement réalisés à
l’aide d’électrodes collées sur le scalp. Ils peuvent éga-
lement être réalisés au moyen d’électrodes invasives
intracrâniennes extracérébrales (en regard du foramen
ovale ou par plaques sous-durales [strips ou grids]) ou intra-
cérébrales (stéréo-électroencéphalographie ou SEEG). Ces
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme 587

techniques diffèrent par leurs indications et par leur mise en
œuvre. Nous discuterons de leur intérêt respectif, sachant
qu’à ce jour, la résolution de cette question ne bénéficie
d’aucune étude comparative systématique.
L’enregistrement « semi invasif » : EEG-vidéo de scalp
avec électrode du foramen ovale
L’implantation d’une électrode, composée de 5 à 10 plots, à
travers le foramen ovale (FO) dans les régions sous-durales
permet d’enregistrer l’activité des structures temporales
mésiales et notamment hippocampiques, activité qui n’est
pas systématiquement reflétée par l’enregistrement de
scalp [569,597].
Cette méthode est relativement simple sur le plan
technique et bien supportée sur le plan clinique. Le posi-
tionnement de l’électrode est contrôlé au bloc opératoire
par radiographie, complétée par un scanner postopératoire.
Elle est globalement peu utilisée en France où on lui
reconnaît cependant un intérêt spécifique chez l’enfant,
lequel n’est pas toujours capable d’exprimer correctement
le contenu subjectif souvent très riche caractérisant les épi-
lepsies temporales mésiales [412].
La mise en place des électrodes foraminales est ainsi
indiquée lorsque :
• l’histoire clinique, les données électro-cliniques et l’IRM
orientent vers une épilepsie temporale interne et/ou
antérieure ;
• lorsque l’on suspecte une épilepsie bitemporale ;
• une dernière indication, plus rare, correspond à une
suspicion d’épilepsie temporale sans crises clinique-
ment évidentes chez un enfant qui se dégrade au plan
cognitif et comportemental, permettant la recherche
d’éventuelles décharges critiques infracliniques qui pas-
seraient inaperçues sur l’EEG de scalp. En effet, les
manifestations cliniques peuvent être subtiles (simples
éveils ou ouverture des yeux) lorsque les décharges sont
brèves ou qu’elles restent localisées aux structures tem-
porales internes.
L’interprétation du tracé permet de mettre en évi-
dence des anomalies intercritiques plus fréquentes et plus
paroxystiques sur le FO par rapport aux électrodes de scalp
notamment au cours de la somnolence et du sommeil. Les
décharges critiques débutent classiquement sur le FO sous la
forme d’une activité rapide de bas voltage suivie de pointes
rythmiques plus ou moins amples ou d’ondes aiguës ryth-
miques. Ces décharges apparaissent plus lentes en regard
des électrodes de scalp et parfois il n’y a aucune modifica-
tion évidente du tracé.
Chez l’adulte, lorsque les critères diagnostiques du
syndrome de la face interne du lobe temporal sont
présents associant les données de l’interrogatoire, de
l’enregistrement électro-clinique de scalp, l’aspect
d’atrophie hippocampique sur l’IRM, et l’hypométabolisme
temporal interne sur l’imagerie métabolique, le recours à
l’implantation du FO n’est pas utile.
En revanche, si le bilan préchirurgical n’est pas tout à
fait concordant pour poser l’indication d’une lobectomie
temporale antérieure réglée, la confirmation de l’origine
temporale interne des crises nécessite une exploration inva-
sive et on préfère à l’exploration par FO, une exploration
intracrânienne par plaques sous-durales ou par SEEG.
Les enregistrements « invasifs » avec électrodes
intracrâniennes
Ils sont indispensables :
• lorsqu’il existe une discordance entre les données électro-
cliniques et d’imagerie préchirurgicales ;
• lorsque le foyer se situe à proximité des régions fonction-
nelles faisant courir le risque d’un déficit postopératoire ;
• pour mieux définir les limites de la résection chirurgicale.

Tableau 7 Avantages et inconvénients des différents types d’explorations invasives.

Strips Plaques Combinaison électrodes SEEG

sous-durales et électrodes
profondes

Volet de craniotomie Non Oui Oui si plaque Non

Exploration du cortex enfoui Non Non Oui Oui
Exploration de régions Oui Non Oui Oui
éloignées les unes des
autres
Exploration de la face Oui Non Oui Oui
interne des hémisphères
Exploration de la face Difficile Non Oui Oui
interne temporale
Précision topographique Non Oui Non Oui
Bon échantillonnage Non Oui Oui si plaque Non
régional
Complications les plus Hémorragies Hémorragies Hémorragies, œdème Hémorragies
fréquentes Infections Œdème (plaques)
Infections Infection
588 N. André-Obadia et al.

Tableau 8 Complications des explorations par électrodes sous-durales.

Publication Années concernées Nombre Âge Type d’exploration Complications

d’enfants Moyen (extrêmes)

Wyllie et al., 23 14 ans (3—18) P Infection (7 %)

1988 [610]
Bruce et bizzi, 1990—1998 85 11,3 ans (2—18) P + B + EP Infection (6 %)
2000 [92]
Önal et al., 1996—2001 35 11,7 ans (2—19) P Fuite de liquide
2003 [426] cérébro-spinal
(20 %)
Oedème cérébral
(14 %)
Hématome
sous-dural (14 %)
Hématome
intracérébral (9 %)
Johnston et al., 1994—2005 112 10,9 ans P + B (85), B (32), P Hématome
2006 [285] (122 procédures) (10 mois—21,7 ans) (5), dont 4 avec EP sous-dural (0,8 %)
Fuite de liquide
cérébro-spinal
(1,6 %)
Infection (3,2 %)
Taussig et al., 2000—2009 20 18,5 mois (5—35) P + EP Hématome
2012 [549] sous-dural (5 %)
Taussig et al., 1997—2009 92 P + EP Infection (5 %)
2012 [550] Hématome
sous-dural (4 %)
P : plaques ; B : bandes ; EP : électrodes profondes.

Cette situation concerne la majorité des épilepsies
lésionnelles extra-temporales et l’ensemble des épilep-
sies cryptogéniques. Deux méthodes d’implantation sont
possibles : l’implantation de plaques sous-durales par cra-
niotomie et l’implantation d’électrodes profondes par
stéréotaxie (SEEG). Le Tableau 7 résume les avantages et
inconvénients de ces deux différentes techniques.
Électrodes intracrâniennes implantées par craniotomie :
les bandes et/ou plaques sous-durales. Les bandes sont
constituées de languettes souples de téflon ou de silastic
portant des contacts en platine séparés de 5 à 10 mm [400].
Les plaques sont faites d’un assemblage de bandes
comprenant de 20 à 64 contacts d’enregistrement et sont
destinées à enregistrer de grandes surfaces corticales dont
l’avantage principal est de pouvoir réaliser une explora-
tion relativement complète de régions fonctionnelles. Les
plaques sont posées sous anesthésie générale après réa-
lisation d’un volet osseux et ouverture de la dure-mère.
La précision anatomique n’est pas parfaite et les régions
explorées sont limitées par les possibilités de craniotomie.
Après 5 à 10 jours d’enregistrement, en raison du volet
osseux, la résection corticale, si elle est possible, est effec-
tuée en même temps que l’ablation des plaques, imposant
ainsi une interprétation des données électrophysiologiques
immédiate, « en temps réel ».
Les bandes, moins invasives que les plaques, sont insé-
rées à travers un trou de trépan, ne nécessitant pas de volet
osseux et n’obligeant pas à réaliser une chirurgie immédiate
à la fin de l’enregistrement [92]. Le trou de trépan réa-
lisé peut être unique et permettre l’insertion de plusieurs
bandes disposées alors dans différentes directions. Il est par-
fois impossible d’atteindre certains secteurs à cause des
veines en pont (responsables des accidents hémorragiques
les plus sévères, quoique très rares) et des adhérences.
Elles posent le problème de leur grande imprécision topogra-
phique lorsqu’elles sont insérées « à l’aveugle » [626]. Dans
une étude portant sur 21 patients avec exploration tempo-
rale, la situation des bandes n’était pas satisfaisante dans
un cas sur trois [174].
La plupart des explorations combinent plaques et bandes.
Les principales complications sont représentées par les
infections, notamment en raison de la présence d’un volet
osseux (Tableau 8). Ce risque est minimisé lorsque les câbles
sont tunnélisés à distance de la cicatrice de craniotomie
[610]. Une revue systématique de la littérature, portant
sur une période de 11 ans (1988 à 2009), a mis en évi-
dence une prévalence de 2,3 % d’infections neurologiques,
de 3 % d’infections superficielles, de 4 % d’hémorragies intra-
cérébrales et de 2,4 % d’hypertension intracrânienne. Chez
3,5 % des patients, un geste chirurgical supplémentaire s’est
avéré nécessaire pour prendre en charge ces effets secon-
daires [38]. Une seconde revue de la littérature, portant
sur une période de 18 ans (entre 1990 et 2008), publiée en
2013, conclut à 0,6 % de complications majeures ou perma-
nentes et 7,7 % de complications mineures ; les fuites de
liquide céphalo-rachidien étant les plus fréquentes [241].
L’inconvénient d’une période aussi longue est représenté
par le fait que les auteurs ne prennent pas en compte
les progrès effectués au fil des ans. Un des facteurs de
risque indépendant identifié des complications au cours de
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
ce type d’exploration est représenté par un nombre élevé
d’électrodes.
Les électrodes sous-durales peuvent enregistrer des
ondes lentes, des pointes voire des crises qui ne corres-
pondent pas aux crises habituelles du patient, notamment
en cas de saignement [202].
Les explorations par électrodes sous-durales sont avant
tout dédiées à l’exploration des épilepsies lésionnelles.
C’est en particulier le cas chez l’enfant, chez lequel le
lien de causalité entre la maladie épileptique et la pré-
sence d’une lésion cérébrale est souvent établi a priori. Dès
lors, lorsqu’une solution chirurgicale semble envisageable,
les électrodes sous-durales peuvent apporter une réponse
plus précise et plus pertinente que les électrodes profondes.
C’est le cas en particulier lorsqu’il s’agit de déterminer
l’extension d’une lésion superficielle ou ses relations avec
une zone fonctionnelle.
Électrodes intracrâniennes « profondes » implantées par
stéréotaxie (SEEG). L’exploration SEEG est une technique
invasive d’enregistrement intracrânien de l’activité EEG
recueillie à l’aide d’électrodes aiguilles implantées direc-
tement au sein du parenchyme cérébral.
Cette technique a été développée par Jean Bancaud et
Jean Talairach à la fin des années 1950 à l’hôpital Sainte-
Anne à Paris [49,545,546]. Chacune de ces électrodes est
composée de plusieurs contacts (5 à 20 selon les modèles)
pouvant chacun enregistrer l’activité électrique générée
localement par le cortex. Initialement implantées selon
des axes orthogonaux, sur des données anatomiques statis-
tiques et sous couvert d’une artériographie « de sécurité »
(afin d’éviter le risque de dommages vasculaires), les élec-
trodes peuvent aujourd’hui être implantées sans contrainte
d’axe, souvent à l’aide d’un robot et leur cibles sont définies
sur l’examen IRM propre du patient. L’ensemble des diffé-
rents secteurs du cortex cérébral peut ainsi être exploré
[102,235,516].
Une SEEG est bien tolérée sur le plan clinique. Elle
est notamment mieux tolérée que les plaques sous-durales
même si aucune étude randomisée comparant la tolérance
des deux techniques n’a été réalisée. De manière géné-
rale, les différentes séries rapportant leurs résultats chez
des patients épileptiques implantés par des électrodes pro-
fondes, ont évalué le risque de complications majeures
à 3 % de l’ensemble des SEEG réalisées, incluant 1 à 3 %
d’hématomes intracrâniens et moins de 1 % d’infections
cérébrales [102,150,225,235].
Implantées au nombre de 10 à 20 unités par patient,
les électrodes peuvent être laissées en place pen-
dant 2 semaines. Elles sont utilisées à visée diagnostique
en recueillant le signal électrique cérébral, permettent
d’évaluer la valeur fonctionnelle et l’excitabilité des cor-
tex explorés par des stimulations électriques mais peuvent
également être utilisées dans un but thérapeutique par la
réalisation de thermocoagulations focales des foyers épilep-
togènes [107,132,233,234].
L’exploration SEEG est destinée à l’étude de toute forme
d’épilepsie partielle, y compris d’étiologie cryptogénique,
sans présager de l’éventuelle opérabilité.
Par rapport aux explorations par électrodes sous-durales,
elle permet d’explorer des régions plus éloignées les unes
des autres et l’absence de volet osseux nécessaire pour
introduire les électrodes rend le geste chirurgical moins
589
lourd. Enfin, la technique SEEG permet une réflexion plus
longue sur les données électro-cliniques, avec si besoin
d’autres avis, par rapport aux enregistrements sous-duraux
du fait de l’absence de volet osseux nécessaire. En revanche,
lors de l’évaluation fonctionnelle des cortex explorés par
stimulations électriques, la technique SEEG n’offre pas la
même précision et la même rigueur d’analyse que lors d’une
cartographie réalisée à l’aide de plaques sous-durales.
Les stimulations
Elles sont effectuées avec les deux types d’électrodes.
L’objectif des stimulations est :
• de localiser les régions fonctionnelles (sensitivo-motrices
et du langage essentiellement). Les publications concer-
nent essentiellement les explorations par électrodes
sous-durales alors que toutes les équipes qui utilisent
quotidiennement la SEEG ont développé un savoir-faire
pour les stimulations à but fonctionnel. Jayakar et al.
ont proposé un paradigme permettant de mettre en évi-
dence le cortex moteur lors des explorations par plaques
y compris chez le petit enfant [277]. Dans notre expé-
rience, les seuils sont parfois élevés (au-delà de 20 mA) et
chez l’enfant de moins de 3 ans, dans 25 % des cas, aucune
réponse motrice n’est obtenue [549]. Haseeb et al. ont
montré que le risque de ne pas obtenir de réponse motrice
était significativement lié au jeune âge [246]. Les aires
de langages sont plus difficiles à mettre en évidence par
les stimulations électriques chez les enfants de moins de
10 ans sans que l’on sache si la raison est celle d’un seuil
d’intensité à utiliser ou une autre cause [498]. Une étude
systématique étudiant la répartition des aires du langage
en fonction de l’âge montre que chez l’enfant de moins
de 8 ans les aires de langage ont un territoire plus limité
que chez les enfants plus âgés ou les adultes [425] ;
• de tester l’excitabilité des cortex explorés en recher-
chant le seuil des stimulations aptes à produire une
post-décharge focale, voir à reproduire une crise similaire
aux crises spontanées et à hiérarchiser les différentes
zone stimulées en fonction de l’intensité de la stimu-
lation nécessaire à l’obtention de la post-décharge et
de l’étape chronologique à laquelle survient le segment
de crise évoqué. Cela est surtout décrit et utilisé en
SEEG où les corrélations électro-cliniques sont plus fines
[66,342,583].
SEEG et plaques sous-durales : choix technique ou phi-
losophique ? Les enregistrements EEG réalisés à l’aide
d’électrodes intracrâniennes ont en commun de fournir un
signal à la fois dénué d’artéfact et d’une grande spécificité
topographique. Les enregistrements SEEG offrent bien ces
avantages mais cependant ont longtemps fait l’objet d’une
diffusion confidentielle par rapport aux autres techniques
EEG invasives. À cela, trois raisons principales :
• les contraintes de mise en œuvre importantes (outillage
et méthodologie) qui sont longtemps apparues comme
trop élevées par rapport aux électrodes sous-durales que
l’on peut disposer directement à la surface du cortex
après craniotomie pré-opératoire simple ;
• la plus grande agressivité (apparente) d’une solu-
tion proposant l’implantation intra-parenchymateuse
590
d’électrodes aiguilles par rapport aux techniques utili-
sant des électrodes sous-durales, qui théoriquement ne
supposent pas l’effraction du cortex ;
• la faiblesse de l’échantillonnage spatial lié au nombre
limité de contacts implantés par unité de structure en
comparaison avec la répartition dense et régulière des
contacts au sein d’une plaque disposée à la surface du
cortex.
En revanche, les électrodes SEEG offrent l’avantage de
pouvoir atteindre des secteurs corticaux profonds diffi-
ciles d’accès comme le gyrus cingulaire ou le cortex de
l’insula ainsi que la profondeur des sillons au niveau desquels
siègent souvent les aires corticales dysplasiques. D’autre
part, l’expérience des centres utilisant cette technique fait
apparaître que les risques attribués à la pénétration paren-
chymateuse des électrodes étaient largement sur évalués
et, en tout cas, moindres que ceux auxquels exposent les
autres types d’électrodes intracrâniennes. Enfin, les élec-
trodes profondes peuvent être combinées à des électrodes
sous-durales [131,525,536,563]. Kim et al. [310] ont récem-
ment publié leur expérience chez l’enfant et montré la
supériorité de la combinaison des électrodes profondes avec
des plaques sous-durales par rapport à l’enregistrement
par les plaques sous-durales seules pour étudier la pro-
fondeur des sillons. Il n’existe aucun consensus quant aux
meilleures indications d’une ou de l’autre des méthodes.
Peu d’équipes maîtrisent les deux techniques et aucune de
ces rares équipes n’a mené une étude comparative.
Conclusion
Bien plus encore que les aspects techniques qui caracté-
risent les électrodes SEEG, c’est la méthode qui prévaut à
leur utilisation qui fait l’originalité de son approche : les
données du bilan d’évaluation préchirurgicale sont analy-
sées afin d’élaborer l’hypothèse principale de localisation
et de développement des crises épileptiques au sein d’un
réseau de propagation intra-cortical. En parallèle sont
évoquées les hypothèses d’élimination, c’est-à-dire, les
solutions que l’on considère comme exclues. L’exploration
va ainsi être définie de façon à répondre à cette double
nécessité : établir la réalité de l’hypothèse principale et éli-
miner les hypothèses d’exclusion. Le principe ainsi posé,
il appartient à chacun de développer des hypothèses per-
tinentes. Ainsi, la SEEG ne permet pas de révéler des
hypothèses inattendues mais bien de confirmer ou d’écarter
les hypothèses théoriques élaborées au préalable : elle
n’est pas une fin mais un moyen, un outil particulier
dont l’originalité tient non pas tant à la nature des élec-
trodes qu’à l’idée qui prévaut à leur utilisation. Tout
est affaire de cohérence interne et il existe autant de
bonnes façons d’utiliser la SEEG qu’il existe de façons
d’élaborer des hypothèses sur l’organisation des réseaux
épileptogènes.
11. Télétransmission des
électroencéphalogrammes
M. Lemesle Martin, N. Kubis, P. Sauleau, S. N’Guyen The
Tich, A. Touzery — de Villepin
N. André-Obadia et al.
Le texte ci-dessous s’est appuyé sur les documents sui-
vants :
• Décret no 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à
la télémédecine. JORF no 0245 du 21 octobre 2010.
Legifrance.
• Circulaire no DGOS/PF3/2012/114 du 13 mars 2012
relative au guide méthodologique pour l’élaboration
des contrats et des conventions en télémédecine.
Ministère du travail, de l’emploi et de la santé.
• Guide méthodologique pour l’élaboration des
contrats et des conventions en télémédecine.
Direction générale de l’offre de soins (DGOS).
• Le cadre légal de l’échange et du partage des
données de santé. Journée régionale des Systèmes
d’Information de santé. Blois, 12 janvier 2012 Jeanne
BOSSI, Secrétaire générale de l’ASIP Santé.
• La télémédecine en action. Vingt-dix projets passés à
la loupe. Un éclairage pour le déploiement national.
Tome 1 : Les grands enseignements. ANAP, mai 2012.
• La télémédecine en action. Vingt-dix projets passés à
la loupe. Un éclairage pour le déploiement national.
Tome 2 : monographies. ANAP, mai 2012.
• Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information
de Santé (CI-SIS). Référentiels d’interopérabilité.
26 mars 2013. ASIP Santé. www.esante.gouv.fr.
Préambule
Les EEG sont, comme les examens de radiologie, télé-
transmissibles et interprétables à distance. Explorant les
fonctions du système nerveux central, ils sont le nécessaire
complément fonctionnel des imageries dont les renseigne-
ments sont essentiellement morphologiques.
Ce document, visant à définir le cadre d’utilisation
et de réalisation de la télémédecine en EEG (télé-EEG),
s’appuie sur les travaux du groupe de travail G4 (Société
française de radiologie)-CNOM-DHOS, le rapport Télémé-
decine 2009 du CNOM, le code de déontologie médicale,
les rapports Télémédecine 2012 de la DGOS, le « Guide
Télémédecine en actions » (ANAP, mai 2012), les Guides
méthodologiques de la DGOS (élaboration des contrats et
conventions en télémédecine/élaboration du programme
régional de télémédecine), le document « Télémédecine
et responsabilités engagées » (DGOS, mai 2012) et le
document Cadre général d’interopérabilité (ASIP, version
1.2.0).
L’acte de télé-EEG est un acte médical à part entière
qui répond aux mêmes exigences de qualité qu’un examen
interprété localement, tant sur les indications, la formu-
lation de la demande médicale que sur l’interprétation
médicale fournie. Il est soumis aux mêmes obligations de
moyens et de qualité. Il doit s’inscrire dans une organi-
sation médicale (« réseau médico-technique ») pilotée par
un neurophysiologiste référent et doit suivre toutes les
règles et les recommandations de bonnes pratiques. En
tant que tel, il doit être assorti d’une valeur moné-
taire.
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
La mise en œuvre d’un réseau de télé-EEG doit faire
l’objet, d’une part, d’une charte et, d’autre part, d’une
convention :
• La charte énonce les principes éthiques, déontologiques
et juridiques et les principes d’organisation du réseau qui
s’appliquent à tous les membres.
• La convention fixe contractuellement les aspects orga-
nisationnels (identification d’un médecin référent ou
coordonnateur), les aspects juridiques en termes de par-
tage de responsabilités, de règlement des incidents, de
procédures de conciliation et les aspects financiers (par-
tage des frais et rémunération) entre les membres du
réseau. Il est recommandé de faire valider cette conven-
tion par les directions des centres impliqués, dans le cadre
d’un contrat formalisé avec l’Agence Régionale de Santé
(ARS).
Cette organisation doit faire l’objet d’un modèle éco-
nomique associant couverture des frais de réalisation
de l’enregistrement, du fonctionnement du réseau de
télétransmission et la rémunération du médecin neurophy-
siologiste interprétant l’enregistrement.
La télémédecine en EEG permet d’optimiser l’utilisation
des ressources humaines et des compétences sur son péri-
mètre d’application : en mettant à disposition de patients
éloignés des compétences neurophysiologiques en défi-
cit démographique, elle facilite l’accès à tous aux soins
de qualité et limite transports et hospitalisations inutiles
et coûteux. La télétransmission des EEG s’inscrit dans
une démarche d’organisation des soins : elle ne doit pas
remplacer sans raison valable une prise en charge neuro-
physiologique réalisée sur place par un médecin ayant les
compétences requises.
État des lieux
En l’état actuel, les données de la littérature restent peu
nombreuses et portent sur de faibles effectifs. Il s’agit
d’études observationnelles, de rapports représentant un
fonctionnement local, d’expériences personnelles d’équipes
précurseurs dans leur domaine.
Évolution technologique
La transmission des signaux neurophysiologiques a beau-
coup évolué avec l’arrivée de l’ère numérique permettant
le transfert de nombreux canaux d’enregistrement parfois
en temps réel, grâce à la compression du signal sans perte
de qualité de celui-ci. Le temps de transmission s’en trouve
considérablement réduit [476]. Ce progrès technologique a
permis le développement de réseaux de télétransmission des
EEG et la diversité des solutions technologiques ne constitue
pas en soi une limite à cette pratique [101]. La difficulté
actuelle reste davantage liée à la mise en place de ces
moyens technologiques (cf. infra).
Origine des besoins
Tous les aspects de la télémédecine s’appliquent à l’EEG,
notamment la télé-expertise et le télédiagnostic :
• La télé-expertise a d’abord été développée dans un cer-
tain nombre de pays permettant aux cliniciens d’obtenir
591
un deuxième avis, souvent intégré dans une prise en
charge multidisciplinaire (réseau de soins) ou dans le
cadre de la formation continue [359]. Sur le plan cli-
nique, ceci représente de nombreux avantages pour les
praticiens. Plus spécifiquement, dans le domaine de
l’épilepsie, la télétransmission des EEG apporte un intérêt
indéniable, en raison des problèmes médicaux spéci-
fiques à cette pathologie et de la fréquente nécessité
du recours à de hauts niveaux d’expertise médicale. Elle
contribue ainsi à minimiser les déplacements des patients
vers les centres de référence [179]. Ce dernier point est
encore plus aigu pour les patients en soins intensifs, non
déplaçables.
• Le télédiagnostic est apparu secondairement pour
l’interprétation des examens relevant du soin courant.
Le champ des indications dépasse ici celui de l’épilepsie
puisqu’il concerne toutes les indications potentielles
de l’EEG et la plupart des disciplines médicales. Ce
mode de transmission des EEG est venu suppléer
l’inadéquation entre le besoin de réaliser ces examens
et le nombre de médecins compétents pour leur interpré-
tation. L’interprétation des EEG se heurte en effet, en
France comme dans d’autres pays européens [125] à une
pénurie de médecins compétents en particulier dans le
cadre des interprétations les plus difficiles (patients en
soins intensifs, nouveau-nés, prématurés).
La télé-EEG peut aussi être intégrée dans la pratique de la
télé-assistance (aide à la réalisation de l’acte), notamment
en cas d’urgence lorsque des régions sont très isolées ou les
territoires vastes, comme en Russie [559].
Résultats
La télétransmission des EEG est une technique qui apparaît
maintenant sûre, rapide et efficace [125]. L’interprétation
des EEG télétransmis comparativement aux EEG convention-
nels est fiable à 92 %, avec un coefficient kappa de 0,87
[413]. Elle permet de pallier l’absence d’interprétation par
un professionnel compétent sur place [101,125]. La disponi-
bilité de la technique de télé-EEG permet de mieux répondre
aux besoins des patients et améliore l’accessibilité en rédui-
sant le délai d’obtention du rendez-vous de moitié [86].
Elle permet par ailleurs une meilleure couverture sanitaire
de l’accès aux examens complémentaires et une meilleure
équité d’accès aux soins médicaux.
L’organisation mise en place est appropriée si les utili-
sateurs sont satisfaits, avec des examens de bonne qualité
et une communication efficace entre l’équipe de réalisa-
tion des EEG (« centre demandeur ») et le médecin qui les
interprète à distance (« centre effecteur »).
Satisfaction des patients. Les patients sont pour la plupart
très satisfaits (99 %) et préfèrent le service de télé-EEG à une
consultation spécialisée traditionnelle [101]. En effet, ils
ont un meilleur accès aux soins médicaux spécialisés et font
d’importantes économies financières en termes de déplace-
ments De plus, ils gagnent en moyenne 2 h pour la réalisation
de leur examen [101].
Satisfaction des soignants. Ce service est aussi très appré-
cié du personnel médical qui peut utiliser la télé-EEG
en routine et ainsi offrir au patient une prise en charge
locale de qualité [345]. Les centres experts offrent une
592
compétence et en retour améliorent leur connaissance sur
une pathologie donnée en augmentant leur base de don-
nées [179]. Ils améliorent leur logistique et le stockage des
données. Ceci permet, entre autres, la réalisation d’études
de cohorte sur d’importantes populations de patients, par
exemple dans le domaine de l’épilepsie [179].
Analyse coût-bénéfice
Il n’y a pas, jusqu’à présent, de véritable étude
coût/bénéfice en raison des difficultés de modélisation
médico-économique des réseaux. Une étude irlandaise
[86] a évalué le coût unitaire d’un EEG télétransmis à
546 D . Cette étude est le reflet d’une situation particu-
lière, non généralisable, calculant le coût d’un examen
sur la base d’un faible nombre de télétransmissions
(142 examens). Dans ces conditions, les frais de fonctionne-
ment n’étaient pas amortis. De plus, cette étude n’a pas pris
en considération les économies indirectes (transports et/ou
hospitalisations évités, journées de travail préservées. . .)
ni l’économie globale en termes de santé publique et
l’amélioration de la qualité des soins localement.
Les dépenses d’installation et de fonctionnement de ces
équipements devraient être rentabilisées grâce aux avan-
tages attendus pour les patients : moins de déplacements,
vérification plus facile du diagnostic et de l’efficacité des
traitements évitant des hospitalisations, amélioration de la
qualité de vie [179]. Le médecin local améliore ses capacités
de diagnostic sans présence de spécialistes sur place. Enfin,
les prestataires d’assurance de santé voient une réduction
des coûts globaux : prise en charge du transport, arrêt de
travail. . . [179].
Recommandations
À partir de ces constatations, de l’expérience française
en télé-EEG et de la réflexion du groupe de travail de la
SNCLF sur la télétransmission des EEG, quel modèle de télé-
neurophysiologie pourrait-on recommander pour les EEG ?
Les recommandations proposées dans ce document
sont destinées à accompagner la création d’un réseau
médico-technique de neurophysiologie et guider son fonc-
tionnement :
• Des protocoles et guides de bonnes pratiques médico-
techniques, technologiques, juridiques et organisation-
nelles ainsi que financières doivent être définis.
• Le réseau doit définir ses statuts et sa forme juridique :
◦ Une charte éthique signée lors de l’adhésion au réseau
de toute personne morale ou physique doit consigner
les engagements respectifs de chacun des membres
du réseau, notamment l’engagement des responsables
administratifs et techniques des structures médicales
impliquées.
◦ Un règlement intérieur du réseau doit être inclus dans
la charte du réseau. Il précise les modalités de fonction-
nement susceptibles d’évoluer sans modification des
statuts, notamment l’animation du réseau par le méde-
cin référent ou coordonnateur.
◦ Une convention de partenariat entre les divers
membres du réseau doit être rédigée.
N. André-Obadia et al.
• Une contractualisation régionale ou inter-régionale avec
une ou plusieurs ARS, dans le cadre ou non d’une commu-
nauté hospitalière de territoire, d’un contrat d’objectifs
et de moyens ou d’un programme prioritaire de santé
publique (adossement du réseau médico-technique de
neurophysiologie à un réseau de soins par ex.) devrait
soutenir le réseau.
Recommandations médico-techniques
Prérequis à l’enregistrement EEG. Comme pour tout EEG,
la recherche de « contre-indications » à certaines modalités
de stimulation du patient pendant l’enregistrement EEG (sti-
mulation lumineuse intermittente, hyperpnée) et la décision
éventuelle d’interrompre ces épreuves, l’administration
d’une drogue pendant l’enregistrement, le recueil des ren-
seignements cliniques du patient et de son consentement
éclairé sont sous la responsabilité du technicien et du méde-
cin du centre demandeur.
Conformément aux normes déontologiques légales et
réglementaires en vigueur, la note d’information de la télé-
EEG (Annexe 1) et le consentement éclairé du patient
(Annexe 2) sont recueillis, chaque fois que l’état clinique
du patient le permet, par le demandeur qui veille à ce
que le patient reçoive une information claire et complète
sur la procédure de télé-neurophysiologie mise en place
et l’utilisation ou non d’un enregistrement vidéo simultané
(respect du droit à l’image).
Le prescripteur a au préalable procédé à l’examen
clinique du patient et transmet au centre demandeur
l’ensemble des renseignements cliniques nécessaires à la
bonne interprétation des enregistrements. Ceux-ci sont for-
malisés par écrit et archivés dans le dossier médical du
patient du centre demandeur.
Réalisation des enregistrements EEG. La réalisation de
l’enregistrement EEG est sous la responsabilité du méde-
cin et de l’équipe médico-technique ou opérateur du centre
demandeur.
L’équipe médico-technique réalise l’examen selon le
protocole adapté à la situation clinique telle qu’évaluée
par le médecin demandeur. Tout enregistrement élec-
troencéphalographique doit suivre les procédures validées
par l’ensemble des professionnels de santé du réseau,
en conformité avec les « Recommandations Françaises sur
l’Électroencéphalogramme ». Si nécessaire, et en accord
avec le neurophysiologiste effecteur, des adaptations spé-
cifiques à la procédure d’enregistrement peuvent être
réalisées.
Il est recommandé que ces procédures soient réactuali-
sées et harmonisées de façon périodique avec l’ensemble
des professionnels de santé du réseau.
Transmission des enregistrements EEG. L’envoi de
l’enregistrement EEG est sous la responsabilité de l’équipe
médico-technique du centre demandeur.
L’envoi d’enregistrements EEG en dehors du cadre for-
mel préétabli par une convention entre les établissements
relève de situations exceptionnelles non recomman-
dables.
Le fichier transmis pour interprétation comporte obliga-
toirement, et joints au tracé d’EEG, par écrit et de manière
lisible, les éléments suivants :
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
• L’identité et le numéro téléphonique du médecin
prescripteur. Le médecin prescripteur peut adresser
secondairement son patient à un centre demandeur de
réalisation de l’EEG qui télétransmet l’acte secondaire-
ment.
• L’identité et le numéro téléphonique du médecin deman-
deur, responsable cliniquement du patient si celui-ci n’est
pas le prescripteur de l’examen.
• L’ensemble des renseignements cliniques indispensables à
la bonne interprétation des enregistrements. Le deman-
deur doit en l’occurrence retranscrire précisément et par
écrit la pathologie du patient et la ou les questions posées
par le prescripteur.
Les éléments précédemment cités sont écrits sur
un formulaire électronique type, de « télétransmission »,
directement joint au fichier d’enregistrement EEG. Les
prescriptions et fiches de renseignement non joints élec-
troniquement au fichier d’enregistrement lui-même (type
appel téléphonique, e-mails, fax. . .) ne sont pas recom-
mandables car elles n’offrent pas les mêmes garanties
de sécurité et confidentialité, et ne permettent pas la
traçabilité des demandes, sauf si elles viennent renforcer la
procédure d’urgence mise en place pour un patient donné.
Le demandeur a la responsabilité de saisir les données
administratives et médicales et de transmettre le dossier via
le réseau. Quelles que soient les modalités de transmission,
l’enregistrement et la fiche de renseignements cliniques
sont adressés par l’équipe médico-technique dans le respect
des protocoles de transmission et des règles de sécurité et
de confidentialité.
Les opérateurs s’assurent du transfert complet du dos-
sier et de la bonne transmission de ses informations. Dans
le cadre de situations d’urgence et si le réseau ne dispose
pas de système d’alerte automatique du médecin effecteur,
l’équipe médico-technique joint par téléphone le médecin
effecteur.
Interprétation des enregistrements EEG. L’interprétation
de l’enregistrement EEG, l’édition et la transmission du
compte-rendu médical sont sous la responsabilité du méde-
cin effecteur.
Le centre demandeur a la responsabilité de l’utilisation
qui sera faite de l’information contenue dans le compte-
rendu que transmettra le médecin effecteur.
Dans le cadre du télédiagnostic de routine, en dehors du
contexte de l’urgence, l’effecteur se connecte au réseau,
télécharge les dossiers, interprète les EEG et renvoie un
compte-rendu au site demandeur. Dans le cadre du télé-
diagnostic d’urgence, l’effecteur s’assure que le centre
demandeur a bien reçu l’interprétation de l’examen à trans-
mettre au prescripteur.
Si le neurophysiologiste effecteur estime ne pas avoir
d’informations suffisantes, ou s’il estime que les enregis-
trements sont de qualité insuffisante, il pourra demander
un enregistrement complémentaire et/ou ne pas conclure
son interprétation, en motivant sa décision par écrit sur la
plateforme d’échanges du réseau.
Le personnel médico-technique du centre demandeur
est chargé de la réception du compte-rendu et de sa
transmission au médecin prescripteur. Le médecin pres-
cripteur de l’examen reste joignable pour recevoir, par
téléphone si besoin, les conclusions de l’interprétation et
593
prendre les mesures adaptées le cas échéant. La men-
tion de l’interprétation à distance du tracé EEG figure
obligatoirement dans le dossier du patient. Un planning
d’interprétation des examens télétransmis et une liste
comportant les coordonnées téléphoniques et les horaires
de contact des médecins effecteurs doivent être établis au
sein du ou des centres effecteurs et mis à disposition des
centres demandeurs.
Recommandations technologiques
La mise en place d’un réseau de télétransmission des EEG
impose, depuis le décret HPST/Télémédecine du 19 octobre
2010 et le délai imparti de 18 mois pour mise aux normes, le
transfert des données par un hébergeur agréé.
Les plateformes d’échange utilisées par les deux parties
sont soumises à des exigences de qualité et de fiabilité : elles
doivent permettre de respecter le secret professionnel, la
traçabilité et l’archivage des demandes et des comptes-
rendus. Ces différents points doivent être spécifiés dans une
convention liant les acteurs participant au réseau :
• Les enregistrements transférés doivent être dans un
format EEG compatible entre demandeur et effecteur,
et cette compatibilité doit être préétablie entre les
2 parties. Le transfert des données (EEG et vidéo) acquises
par le demandeur doit être compatible avec les logi-
ciels de relecture et d’analyse du médecin effecteur. Le
réseau de télétransmission utilisé doit garantir la restitu-
tion « ad integrum » des données transmises (annotations,
vidéo. . .).
• L’accès au réseau doit être limité et sécurisé (login/mot
de passe alpha-numérique à courte durée de vie ou,
mieux, lecteur de la carte de Professionnel de Santé
[CPS]). Le transfert de toutes les données EEG, vidéo
et informations médico-administratives doit être sécurisé
selon les normes s’appliquant aux données de santé.
• Les échanges médicaux (demandes et comptes-rendus)
doivent être archivés sur tout support pérenne, à
conserver pendant la durée requise par la légis-
lation en vigueur (cf. « Contexte, méthodologie
et synthèse des recommandations françaises sur
l’électroencéphalogramme »).
• Les échanges de données (enregistrement EEG et données
médicales, d’une part, et comptes-rendus, d’autre part)
doivent pouvoir faire l’objet d’un accusé de réception
des émissions et de réception afin d’assurer la traçabilité
de la télétransmission. Un journal des transmissions est
tenu au niveau de la plateforme d’échanges. Ce jour-
nal mentionne l’origine, la situation, la date, l’heure et
la durée de transmission. L’ensemble des transmissions
(demandes d’avis et comptes-rendus) doit être obligatoi-
rement archivé sur un support pérenne non modifiable et
sécurisé.
• Les établissements appartenant au réseau assurent la
mise en service, la gestion du réseau, son administra-
tion et ses mises à jour, ainsi que l’évaluation de ses
applications médicales (statistiques). Le réseau doit res-
ter évolutif et ouvert, pour être en mesure de s’adapter
aux évolutions technologiques et aux divers besoins de
santé des patients.
594
Recommandations juridiques et organisationnelles
Un réseau est une organisation de professionnels de santé
destinée à optimiser l’accès aux soins de qualité pour
l’ensemble des patients d’un territoire de santé ; il assure
donc un maillage complémentaire aux établissements de
santé de la région et, à ce titre, devrait être validé par les
Agences régionales de santé (ARS).
Quelle que soit la forme juridique choisie, un comité
de pilotage et un médecin référent ou coordonnateur sont
chargés de l’animation du réseau. Ils doivent délimiter leurs
objectifs via une convention, élaborer une Charte de fonc-
tionnement constituant le règlement intérieur ainsi que
des protocoles de bonnes pratiques. La Charte énonce les
principes éthiques, déontologiques (respect des bonnes pra-
tiques) et juridiques, ainsi que les principes d’organisation
du réseau qui s’appliquent à tous ses membres (éventuel-
lement détaillés dans un règlement intérieur spécifique).
Ses membres s’engagent à respecter et faire respecter par
l’ensemble de ses personnels, médicaux et non médicaux,
les termes de l’accord et ceux de la Charte. Le comité de
pilotage du réseau pourra décider de l’exclusion d’un centre
ou d’un professionnel qui ne respecterait pas ses engage-
ments.
L’adhésion au réseau peut être individuelle (per-
sonne physique) et/ou collective (personne morale). Elle
impose, au bénéfice du patient, le respect des principes
éthiques, déontologiques et juridiques ainsi que des prin-
cipes d’organisation.
L’adhésion d’un établissement à un réseau de télé-
neurophysiologie doit être validée par les instances locales
(directions hospitalières, ARS) puis confirmée par la signa-
ture de la convention.
La convention signée par les responsables
d’établissements adhérant au réseau et les médecins
et opérateurs impliqués, a pour objet de fixer les règles
de financement des télétransmissions propres à leur
partenariat.
Les points mentionnant les responsabilités des différents
intervenants sont fournis en Annexe 3.
Responsabilité juridique et Indépendance professionnelle et
morale des médecins. L’usage du télédiagnostic ne saurait
porter atteinte à l’indépendance professionnelle et morale
des médecins. Ceux-ci sont toujours maîtres de leur dia-
gnostic, du traitement qu’ils proposent et des décisions
qu’ils prennent. Notamment :
• Chaque médecin est libre ou non d’avoir recours à une
organisation de télétransmission en réseau, et aux ser-
vices qu’elle offre.
• Le médecin effecteur peut ne pas conclure
l’interprétation de l’EEG s’il considère avoir été
insuffisamment informé ou si le tracé présente des
problèmes techniques.
• Chaque partenaire membre du réseau demeure respon-
sable des soins qui sont dispensés par ses praticiens aux
patients accueillis dans son enceinte.
• Chaque médecin demeure responsable de ses actes et de
ses avis.
• Chacun des réseaux a un fonctionnement autonome :
chaque coordonnateur a la maîtrise du planning de fonc-
tionnement et la possibilité de le fermer en cas de
dysfonctionnement, après concertation avec l’ensemble
N. André-Obadia et al.
des membres du réseau concerné et selon les modalités
définies dans la convention.
L’utilisation de la télémédecine en EEG respecte les prin-
cipes éthiques, déontologiques et juridiques inscrits dans les
textes (en particulier les articles 4, 5, 12, 32, 33, 36, 45, 60,
64, 69, 72 et 73 du Code de déontologie médicale), ou les
évolutions jurisprudentielles. Notamment :
• Le patient reste protégé dans ses droits : information
et consentement, qualité des soins, secret des données
médicales, respect de la vie privée, libre choix du soi-
gnant, réparation en cas de faute.
• L’exercice médical respecte la déontologie médicale dans
la pratique individuelle comme dans les relations entre
confrères : indépendance professionnelle, secret profes-
sionnel, responsabilité personnelle du médecin. L’équipe
médicale informe le patient ou ses parents de manière
loyale, claire et appropriée.
• Le fonctionnement du réseau nécessite le recours à des
fichiers nominatifs. Dans le cadre de la télémédecine, les
établissements partenaires devront accomplir les forma-
lités nécessaires auprès de la CNIL (Commission Nationale
Informatique et Libertés).
Recommandations sur le plan financier
La télétransmission des EEG ne se résume pas à la simple
apposition d’un acte technique de réalisation des EEG
et d’un acte médical d’interprétation. Elle comporte
également toute l’infrastructure de télétransmission des
examens. Comme pour tout réseau de soin, le financement
de l’activité de télémédecine est le gage de sa pérennité.
Ce financement est destiné aux frais de fonctionnement
du réseau de télétransmission (matériels dont station de
relecture, serveur, logiciels. . . et humains dont mainte-
nance, secrétariat pour la frappe des comptes-rendus,
coordination).
Les frais de réalisation de l’examen correspondant à
l’acte technique restent à la charge du service demandeur.
Le temps médical d’interprétation pour cette activité doit
être clairement identifié et valorisé financièrement.
Le surcoût de mise en place d’un réseau de télétrans-
mission est susceptible d’être compensé par des économies
de santé imputables à l’Assurance Maladie : réduction des
transports et/ou hospitalisations inutiles, journées de tra-
vail préservées pour le patient qui peut réaliser son examen
à proximité de son lieu de vie, amélioration de l’accès aux
soins et de la qualité des soins dans les zones à couverture
médicale insuffisante.
Cette évaluation globale coût/bénéfice doit être faite,
c’est une nécessité absolue.
Propositions d’amélioration de la télé-Eeg en
France
La télé-EEG, utilisée en France depuis plus de 10 ans, a fait
la preuve, sur le terrain, de sa fiabilité et de ses avan-
tages : solution fonctionnelle d’interprétation à distance
d’examens réalisés à proximité du domicile des patients,
elle met à disposition de tous des compétences d’experts et
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
constitue donc un enjeu essentiel face à la désertification
médicale de certaines régions.
Les recommandations proposées dans les chapitres pré-
cédents sont un minimum requis pour être en conformité
avec le Décret HPST/Télémédecine du 19 octobre 2010 et
suivre si possible les référentiels d’interopérabilité édités
par l’Agence des systèmes informatiques de santé (compa-
tibilités techniques et d’échanges de documents/comptes-
rendus).
Nées d’initiatives pionnières locales, les pratiques
actuelles de télé-EEG en France sont très diverses. Un tra-
vail d’évaluation de ces pratiques, initié conjointement par
la Société de neurophysiologie clinique de langue française
SNCLF et la Ligue française contre l’épilepsie LFCE, est en
cours, pour valoriser l’existant et partager les expériences,
en vue de mutualiser les compétences, d’harmoniser les pra-
tiques à l’échelon national et européen et de poser les bases
d’une enquête médico-économique à l’échelon national.
D’ores et déjà, un certain nombre de propositions
peuvent être faites.
Volet technologique
Il existe une grande hétérogénéité des modalités d’échanges
des données EEG partout en France, non seulement d’un
réseau à l’autre, mais aussi à l’intérieur des réseaux et, à
l’échelon des CHU, d’une structure à l’autre et même d’un
service à l’autre :
• hétérogénéité des logiciels d’acquisition et de relecture
(liée en général à la diversité des usages et objectifs pro-
fessionnels) ;
• hétérogénéité des technologies de transfert (filaire à plus
ou moins haut débit, connexion sans fil de confidentialité
incertaine, transfert des données par serveur FTP Internet
plus ou moins sécurisé et crypté, voire encore parfois ligne
téléphonique Numéris. . .).
Si nombre de réseaux ont opté pour la simplification par
implantation régionale d’une seule marque d’appareils EEG
(réseaux « mono-marques »), d’autres se sont adaptés au
libre choix du centre demandeur, souvent pour limiter les
coûts, gérant parfois autant de logiciels ou simples relec-
teurs simplifiés (viewers) que de centres demandeurs.
L’évolution vers un format EEG commun, autorisant une
relecture croisée quelle que soit la marque, semble la solu-
tion d’avenir pour simplifier les procédures et généraliser
la compatibilité des réseaux entre eux, tout en respectant
la diversité des pratiques professionnelles. Les formats EDF
(European Data Format) créés par une équipe de recherche
sur le sommeil à Copenhague, puis EDF+, restent encore de
portée limitée, notamment pour les enregistrements vidéo
synchrones des EEG.
La standardisation et la sécurisation des protocoles de
transfert (« encapsulage » de l’EEG) tel que le DICOM utilisé
en radiologie, sont des procédures intéressantes mais leur
mise en place est complexe.
Des améliorations techniques peuvent être proposées
pour le fonctionnement du réseau de télétransmission des
EEG parmi lesquelles :
• L’intégration d’un système d’alerte sonore ou visuelle
signalant le caractère urgent de la demande ou, mieux,
595
un mode d’affichage distinct, sur la console de relecture
du centre effecteur, du caractère « Planifié, Urgent ou
Expertise ».
• L’intégration d’un dispositif de suivi et de vérification de
l’état de la transmission, de confirmation automatique de
réception et de confirmation de l’ouverture/lecture des
dossiers des patients et de réception/lecture du compte-
rendu envoyé.
• Certaines plateformes utilisent également ce type de dis-
positif pour la traçabilité des échanges de données et les
nécessaires mesures personnalisées d’activité.
• L’intégration d’un lecteur de carte de professionnel de
santé CPS est recommandée pour l’authentification sécu-
risée des médecins du réseau.
• L’archivage partagé de l’enregistrement EEG et de la
vidéo impliquant un stockage de données volumineuses
pour un patient donné permettant un accès aux résultats
des examens antérieurs du patient réalisés dans un centre
du réseau.
Volet juridique et organisationnel
La télétransmission des EEG relève à la fois d’une opti-
misation des ressources à l’échelon d’une communauté
hospitalière de territoire, et via la télé-expertise, de l’accès
à un avis plus spécialisé dans des domaines précis (AVC,
épilepsie, nouveau-né. . .).
Les réseaux, qu’il s’agisse de réseaux de soins ou de
réseaux médico-techniques, s’inscrivent dans l’organisation
territoriale de la santé en France, avec l’objectif de per-
mettre à tous de bénéficier de soins optimaux en n’importe
quel point du territoire.
Les divers opérateurs du Ministère de la santé tentent
de structurer ces évolutions selon plusieurs modalités
complémentaires qui ne doivent pas être opposées :
• une organisation des soins en Communautés hospitalières
de territoire (CHT), visant à satisfaire les besoins de santé
d’un bassin de population (organisation géographique) ;
• à l’échelon régional des ARS, apparaît le Programme
Régional de Télémédecine (PRT), figurant dans le Pro-
gramme Stratégique Régional de Santé (PSRS) des
thématiques prioritaires de santé.
Un réseau médico-technique tel que la télétransmission
des EEG, doit donc être intégré dans un projet médical
identifié. Un état des lieux à l’échelon national s’avère
nécessaire pour identifier les organisations en fonctionne-
ment, leurs difficultés éventuelles et les besoins.
D’une manière générale, il est conseillé de bien définir
les objectifs du réseau pour en déterminer les modalités
organisationnelles avant de les formaliser sur le plan juri-
dique.
Les différents partenaires doivent définir la périodicité
des mises à jour de leur convention et Charte dans un souci
de constante adaptation à l’évolution du réseau (nouvelles
technologies ou normes, nouveaux adhérents. . .).
Volet financier
Aucune donnée n’est actuellement disponible en France
pour évaluer les économies réalisées en temps médical, frais
de transports, hospitalisations spécialisées évitées, journées
de travail préservées. . . ou les gains qualitatifs à court et
596
moyen ou long terme. Le financement, quel que soit son
mode (paiement à l’acte, coût forfaitaire) doit prendre en
compte l’ensemble des coûts :
• Rémunération de l’activité.
• Financement de l’infrastructure (achat et maintenance
du matériel de télétransmission, gestion de la compatibi-
lité).
• Financement de la structure informatique (suivi des flux
d’activité, support utilisateurs. . .).
• Financement de la vie du réseau, suivi qualité, formation
continue.
À ce jour, aucune étude économique n’a été réalisée
en France sur l’ensemble des réseaux existants permettant
de proposer un modèle de financement précis. La néces-
sité de revitaliser les déserts médicaux devrait inciter les
autorités de tutelle à apporter un soutien institutionnel aux
différentes initiatives dans ce domaine.
Annexe 1. Modèle de note d’information au
patient.
L’objectif de la télétransmission des électroencéphalo-
grammes (EEG) est d’interpréter ces examens à distance
afin d’assurer la continuité des soins en l’absence de méde-
cins électroencéphalographistes sur le site où vous ou votre
enfant êtes hospitalisé(e).
Dans le cadre du réseau de télétransmission, un trai-
tement informatisé des données nominatives a été mis en
place. Ces données sont les mêmes que celles qui sont
enregistrées et archivées lorsque votre examen EEG est
interprété sur le site. Les données comportent les signaux
produits par l’activité électrique du cerveau (tracé EEG) et
une fiche-patient incluant identité et données médicales
nécessaires à l’interprétation du tracé. Dans tous les cas,
votre identité ne sera accessible qu’au personnel soumis aux
obligations du secret médical.
Si vous n’autorisez pas que soient recueillies et trans-
mises ces informations, nous serons dans l’impossibilité de
réaliser l’examen.
Conformément à la loi « Informatique et libertés » (no 78-
17 du 6 janvier 1978) vous avez droit d’accès aux données
vous concernant à tout moment ainsi qu’un droit de rec-
tification de celles-ci dans les délais les plus brefs. Ces
droits pourront s’exercer auprès du responsable du site
de l’enregistrement. La CNIL (Commission nationale de
l’informatique et des libertés) est l’organe officiel chargé
de faire respecter cette loi.
Ces données seront stockées selon des procédures stan-
dardisées et sécurisées permettant d’assurer la confidentia-
lité. Seules les personnes astreintes au secret professionnel
et habilitées à connaître les dossiers médicaux auront accès
aux données médicales informatisées par l’intermédiaire
des procédures d’identification et d’authentification indivi-
duelle et sous la responsabilité du responsable de la gestion
du fichier. Dans le cas de travaux de recherche scientifique,
les données seront rendues anonymes.
N. André-Obadia et al.
Annexe 2. Modèle de consentement éclairé
pour le patient.
ÉTIQUETTE
PATIENT
Je soussigné(e) :
— Mme  Melle  M. 
— Nom. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . ........
— Prénom. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .
Ayant la qualité de :
 Patient majeur
 Représentant légal du patient
 Déclare être informé(e) de la réalisation d’un enregis-
trement, d’une expertise. . . pour interprétation à distance
dans le cadre du réseau XXX.
 Je donne mon accord pour l’enregistrement informa-
tique des données me concernant par le réseau XXX.
 Je refuse de donner mon accord et je prendrai alors
RDV avec un médecin.
Ces données sont recueillies et un traitement informa-
tisé a été mis en œuvre conformément aux dispositions
de la Loi no 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Vous aurez à tout moment droit à l’accès et à la rectifi-
cation de ces données ou pour en demander la suppression
pour des raisons justifiées, en vous adressant à
M. . .. . .. . .. . .. . .. . .
Adresse
Le présent document sera conservé dans mon dossier
médical.
Fait à, le
Lu et approuvé
Signature
Annexe 3. Responsabilités des différents
intervenants en télémédecine dans un réseau
de télétransmission EEG.
Le personnel médico-technique, manipulateur en élec-
troradiologie et/ou infirmier formé à ces techniques
neurophysiologiques, est sous la responsabilité du chef de
service ou du responsable de l’unité fonctionnelle du centre
demandeur et du directeur de l’établissement.
L’ensemble des procédures d’acquisition et de transmis-
sion des EEG doit être validé par l’ensemble des membres
du réseau, médecins et personnel médico-technique. Des
mises à jour de ces procédures doivent être réalisées
Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme
régulièrement, idéalement de manière annuelle, et dont la
fréquence sera établie de manière contractuelle.
Le médecin neurophysiologiste effecteur et le personnel
médico-technique du centre demandeur devront bénéfi-
cier d’une formation leur permettant d’utiliser le ou les
réseau(x) auxquels adhère leur établissement. Une démons-
tration initiale du logiciel est organisée, qui sera répétée
régulièrement au moins une fois par an pour initier les nou-
veaux personnels.
Le prestataire de télémédecine est responsable de
la conformité au cahier des charges technologiques, des
modalités de télétransmission, de leur pérennité et de la
régularité de fonctionnement. Il est responsable du main-
tien en conditions opérationnelles du système et à ce titre
doit assurer une maintenance adaptée aux besoins exprimés
(24 h sur 24 et 7 jours sur 7).
Les centres demandeur et effecteur doivent disposer
d’un accès au réseau de télétransmission opérationnel. Un
contrat de maintenance où sont précisés la structure res-
ponsable et le délai de rétablissement du système en cas de
panne doit avoir été établi. Une procédure doit permettre
de pallier à tout dysfonctionnement en cas d’urgence. Cette
procédure fait partie intégrante de la convention signée
entre les partenaires.
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