Laboratoire de Physiologie Université Mohammed V Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat.
1 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Plan
• But du contrôle
• Contrôle de la fréquence cardiaque
– Anatomie fonctionnelle des systèmes sympathique et parasympathique – Le système cardiomodérateur (parasympathique) – Le système cardioaccélérateur (sympathique) – Mise en jeu du contrôle.
• Contrôle du volume d’éjection systolique
– Contrôle intrinsèque – Contrôle extrinsèque.
• Conclusion
2 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Objectifs
• Expliquer les effets de stimulation des systèmes
parasympathique et sympathique sur le cœur. • Décrire les principaux modes et les mécanismes d’action du parasympathique et du sympathique sur l’activité cardiaque. • Citer les principaux réflexes qui interviennent dans le contrôle de la fréquence cardiaque. • Définir la précharge et la postcharge et préciser leur effet sur le volume d’éjection systolique (VES). • Représenter à l’aide d’un schéma la courbe de VES en fonction du volume télédiastolique (VTD). • Citer les principaux médicaments qui augmentent la contractilité ou l’état inotrope du cœur.
3 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE But du Contrôle
• Le but du contrôle de l’activité cardiaque est d'assurer un débit
cardiaque Q’c qui répond aux besoins métaboliques de l'organisme.
• Puisque le Q’c est égal au produit de la fréquence cardiaque (Fc)
par le volume d'éjection systolique (VES) : Q’c = Fc x VES le contrôle de l'activité cardiaque passe donc par un contrôle : - de Fc qui est sous contrôle des systèmes parasympathique et sympathique, - du VES qui est sous contrôle intrinsèque et extrinsèque.
4 Anatomie Fonctionnelle des Systèmes Sympathique et Parasympathique Noyau dorsal du vague Bulbe
ganglion X droit cervical supérieur ganglion Plexus cervical cardiaque moyen X gauche ganglion stellaire
D1
N.S N.A.V Ventricule
D5
5 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque Le Système Cardiomodérateur : le Parasympathique
Expériences de Stimulation du X
• Les effets de la stimulation du X sont variables selon l'intensité
de la stimulation:
– une stimulation modérée : bradycardie,
– une stimulation très intense : arrêt cardiaque de 50 à 60 s en
diastole, mais un phénomène d'échappement vagal apparaît avec reprise de la contraction.
6 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque Le Système Cardiomodérateur : le Parasympathique
Expériences de Stimulation du X
Bradycardie Stimulation peu intense du X
Arrêt cardiaque de 50 à 60 s Stimulation Echappement très intense du X 7 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque Le Système Cardiomodérateur : le Parasympathique
Mode et Mécanisme d‘Action Cellulaire du Parasympathique
• Le parasympathique exerce les principales actions sur le cœur
suivantes :
– une action chronotrope négative: diminution de Fc
– une action inotrope négative: diminution de la contractilité des fibres cardiaques, – une action dromotrope négative: diminution de la vitesse de conduction.
8 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque Le Système Cardiomodérateur : le Parasympathique
Mode et Mécanisme d‘Action Cellulaire du Parasympathique
• Le parasympathique agit par l'intermédiaire de l‘Acétyl-choline
(Ach) qui par son action sur le récepteur muscarinique M2 des cellules du tissu nodal : – augmente le courant sortant du potassium IK et diminue le courant entrant du sodium If : Ces effets retardent l'apparition du potentiel d'action et diminuent donc la fréquence cardiaque. – diminue l’entrée des ions Ca++ en empêchant l’ouverture des canaux calciques, ce qui diminue la contractilité cardiaque.
• L’Ach est potentialisé par l'éserine, la prostigmine et inhibé par
l'atropine 9 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque Le Système Cardioaccélérateur : le Sympathique
Expérience de Stimulation
• La stimulation du sympathique entraîne après un temps de
latence de 5 à 6 s, l'augmentation de la Fc ou tachycardie sans phénomène d'échappement.
• L'effet se prolonge quelques secondes après l'arrêt de la
stimulation.
10 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque Le Système Cardioaccélérateur : le Sympathique
Expérience de Stimulation
5 à 6s Tachycardie Stimulation Arrêt de la du sympathique stimulation
11 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque Le Système Cardioaccélérateur : le Sympathique
Mode et Mécanisme d‘Action Cellulaire du Sympathique
• Le sympathique exerce les principales actions suivantes sur le
cœur :
– une action chronotrope positive: augmentation de Fc,
– une action inotrope positive: augmentation de la contractilité des fibres cardiaques, – une action dromotrope positive: augmentation de la vitesse de conduction.
12 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque Le Système Cardioaccélérateur : le Sympathique
Mode et Mécanisme d‘Action Cellulaire du Sympathique
• Le sympathique agit par l'intermédiaire de la noradrénaline sur
des récepteurs myocardiques essentiellement β1 (récepteurs inhibés par les β bloquants).
• La noradrénaline : – augmente le courant entrant du sodium If , ce qui augmente la pente de dépolarisation spontanée du tissu nodal et augmente donc la fréquence cardiaque. – augmente l’entrée des ions Ca++ par l’ouverture des canaux calciques, ce qui augmente la contractilité cardiaque.
13 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque Le Système Cardioaccélérateur : le Sympathique
Mode et Mécanisme d‘Action Cellulaire du Sympathique
La stimulation du sympathique augmente la pente de dépolarisation diastolique spontanée
du nœud sinusal de a1 à a2 , ce qui diminue la période cardiaque de T1 à T2 14 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque La Mise en Jeu du Contrôle
La Fréquence Cardiaque de Base
• La fréquence cardiaque (Fc) de base qui représente l'inverse de la
période cardiaque (Fc = 1/Tc) varie chez un adulte jeune de 60/mn à 80/mn.
• Fc varie : – avec l'âge : à 1 an Fc est de 120/mn et à 5 ans Fc est de 80 à 100/mn, – avec l'activité musculaire: Fc peut aller jusqu'à 200/mn en cas d’activité intense.
15 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque La Mise en Jeu du Contrôle
La Fréquence Cardiaque de Base
• Fc est inférieure à la fréquence propre du nœud sinusal (70/mn au
lieu de 120/mn). Il doit exister, donc en permanence, un tonus cardiomodérateur qui est prédominant.
• Les expériences de section du X et du sympathique plaident en
faveur de cette action : – la double vagotomie ou la l'administration de l'atropine lève le frein vagal et entraîne une tachycardie à 120/mn, – si on pratique une sympathectomie ou on administre un β bloquant, le rythme se ralentit à 105/mn.
• Les deux tonus cardiomodérateur et cardioaccélérateur sont
commandés par voie réflexe et par voie corticale.
16 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque La Mise en Jeu du Contrôle Mise en Jeu Réflexe Par les Barorécepteurs
• Les barorécepteurs sont des récepteurs situés dans la média et
l'adventice de la paroi de la bifurcation des artères carotides et de la crosse aortique.
• Ils sont sensibles à l'étirement de la paroi artérielle sous l'effet
de la variation de la pression artérielle (PA).
• Ils transmettent les variations de P.S.A. (entre 50 et 180 mm
Hg) aux centres régulateurs par des fibres afférentes regroupées dans le IX (glossopharyngien) et le X (vague).
• Les centres régulateurs sont le faisceau solitaire relié au noyau
dorso-ventral (cardiomodérateur et depressif) et centre 17 vasomoteur (cardioaccéleratreur et pressif) CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque La Mise en Jeu du Contrôle
Mise en Jeu Réflexe Par les Barorécepteurs
• Quand PA augmente on assiste à :
– une augmentation de l'activité des barorécepteurs, – une augmentation de la stimulation du X – une augmentation de l'inhibition du sympathique – ce qui entraînent une diminution de Fc.
• Quand PA diminue on assiste à :
– une diminution de l'activité des barorécepteurs, – une diminution de la stimulation du X, – une diminution de l'inhibition du sympathique, – ce qui entraînent une augmentation de Fc. 18 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque La Mise en Jeu du Contrôle
Mise en Jeu Par les Autres Réflexes
• Réflexes à point de départ humoral par mise en jeu des
chémorécepteurs situés dans le glomus carotidien.
• Réflexes naissants de la sensibilité viscérale tels que :
– le réflexe oculo-cardiaque : bradycardie – le réflexe laryngé : bradycardie ou arrêt cardiaque dans certaines intubations trachéales – le réflexe de bainbridge : tachycardie en cas de distension des oreillettes
• Réflexes liés des incitations sensitives qui s’observent en cas
douleur, de l'irritation des voies aériennes supérieures, de nausée et vomissement qui provoquent une bradycardie.
19 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle de la Fréquence Cardiaque La Mise en Jeu du Contrôle
Mise en Jeu Cortical
• L'émotion, l'anxiété peuvent modifier le rythme cardiaque dans
le sens d'une bradycardie ou tachycardie.
• Tachycardie qui précède l'exercice musculaire chez le sujet
entraîné.
• Tachycardie observée au cours de la déglutition par inhibition
des centres cardio-modérateurs.
20 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle du Volume d’Ejection Systolique (VES) Contrôle Intrinsèque
• Le contrôle intrinsèque du VES est sous l’effet :
– de la variation de la géométrie des ventricules par les volumes systolique et diastolique. – de la variation des pressions intracavitaires et aortiques.
• Le VES dépend de : – la précharge ou cliniquement le volume télédiastolique VTD, – la postcharge ou cliniquement la pression aortique systolique qui à la fin de la systole est reliée au volume télésystolique VTS par la pente d’élastance maximale du ventricule gauche EVGmax :
VES = VTD - VTS
21 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle du VES Contrôle Intrinsèque
Précharge
• Physiquement, la précharge représente tous les facteurs
modifiant la tension développée par le muscle cardiaque à la fin de la diastole. Plus cette tension est élevée plus le VES est grand : c'est la loi de Frank-Starling.
• Sur le plan clinique , la précharge représente le VTD. Le VES est
d'autant plus grand que VTD est grand.
• VTD dépend de la pression de remplissage ventriculaire, elle
même fonction du retour veineux et de la distensibilité ou compliance diastolique des ventricules.
22 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle du VES Contrôle Intrinsèque
Précharge
VES (ml) Courbe de fonction ventriculaire après stimulation du sympathique
200
Courbe de fonction ventriculaire normale
100
0 100 200 300 VTD (ml) 23 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle du VES Contrôle Intrinsèque
Postcharge
• La Postcharge représente physiquement tous les facteurs
modifiant la tension pariétale T que doit développer le ventricule pour éjecter le volume d'éjection systolique, puisque d’après la loi de Laplace simplifiée : T = P. r P = pression intracavitaire r = rayon r de la cavité ventriculaire
• La Postcharge représente cliniquement la pression aortique
systolique. Elle dépend de l'impédance aortique qui est fonction, pour une fréquence cardiaque donnée, des propriétés élastiques des gros vaisseaux et de la résistance artérielle périphérique.
24 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle du VES Contrôle Intrinsèque La Postcharge
• Lorsque la précharge et la contractilité restent constante:
– L’augmentation de la postcharge par des vasoconstricteurs artériels se traduit par une diminution du VES, – La diminution de la postcharge par des vasodilatateurs artériels se traduit par une augmentation du VES.
• En cas de surcharge de pression intracavitaire (cas du
rétrécisement aortique), la contrainte pariétale ou stress pariétal σ = Pxr/h tend à limiter la réduction de VES et de FE par augmentation de l’épaisseur h de la paroi du ventricule (hypertrophie pariétale compensatrice).
25 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle du VES Contrôle Extrinsèque
• Le contrôle extrinsèque du VES est sous l’action :
– du système nerveux végétatif, – des substances chimiques ou pharmacologiques.
• Ce contrôle agit sur l’état inotrope ou la contractilité du cœur et
par conséquent sur la variation du VES.
• L’état inotrope cardiaque est évalué par la FE, EVGmax et dPmax/dt.
• Plus, on augmente la contractilité cardiaque, plus le VES augmente.
26 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle du VES Contrôle Extrinsèque
• L’état inotrope du cœur est augmenté par les :
– sympathomimétiques (adrénaline, isoprel, dopamine, dobutrex...), – glucosides cardiotoniques (digoxine, digitaline..). – inhibiteurs de la phosphodiestérase PDE (milrinone), – agents sensibilisants au calcium ou les augmentant de la sensibilité de la troponine C au calcium (levosimendan).
• Au contraire, l’état inotrope du cœur est diminué par :
– l’acétylcholine, l’administration des β bloquants, – l'hyperkaliémie, – l'hypoxie, l'hypercapnie, l'acidose et l’hypothermie.
27 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Contrôle du VES Mécanisme d’Action des Principaux Inotropes
Classification des agents inotropes en fonction de leurs mécanismes d'action d’après Fellahi et al. Anesthesiology, 2013. 118(6): 1460-5 (I) : les agonistes β-adrénergiques (dobutamine et catécholamines principales) ; (II) : les glycosides cardiaques (digoxine) ; (III) : les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type III (milrinone) ; (IV) : les agents sensibilisants au calcium (levosimendan). AC = adénylate cyclase; ATP = adénosine triphosphate; AMPc = adénosine monophosphate cyclique; G1 = protéine G stimulante; G2 = 28 protéine G inhibitrice; PKA = protéine kinase A; SERCA = pompe à calcium du réticulum sarcoplasmique . CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Conclusion
• Le contrôle de l’activité cardiaque a pour but d'assurer un débit
cardiaque (Q’c) qui répond aux besoins métaboliques de l'organisme.
• Ce contrôle passe par un contrôle de la fréquence cardiaque (Fc) et
du volume d'éjection systolique (VES) qui sont les principaux déterminant du Q’c.
• La Fc est modulée par un système cardioccélérateur sympathique qui
agit par la noradrénaline et un système cardiomodérateur parasympathique qui agit par l’acétylcholine.
• Les deux systèmes cardiomodérateur et cardioaccélérateur sont
sous commandes par voie réflexe et par voie corticale.
29 CONTRÔLE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE Conclusion
Le VES est sous double contrôle :
• Intrinsèque qui dépend de la
– précharge ou volume télédiastolique (VTD), – postcharge ou pression aortique systolique.
• Extrinsèque qui : – augmente l’état inotrope du cœur sous l’effet de la stimulation du système sympathique et l’administration des substances pharmacologiques (symathomimétiques, glucosides cardiotoniques, inhibiteurs de la phosphodiestérase, sensibilisant au calcium), – diminue l’état inotrope du cœur sous l’effet de la stimulation du parasympathique, l’administration des β bloquants, l’hypoxie, l’hypercapnie et l’acidose.
