COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO

RESIDENCIA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS

TROMBOSIS MESENTERICA

Por : Marcos H. Rivero

Médico Residente de Segundo Año
Medicina de Emergencias

Panamá, 17 de Septiembre de 2008

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 OBJETIVOS
► Describir las distintas formas clínicas de isquemia
intestinal.

► Proporcionar recursos para establecer un

diagnóstico precoz de el Servicio de Emergencias.

► Facilitar las claves para un manejo eficiente de

este y disminuir la mortalidad.

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 INTRODUCCIÓN
► Cokkinis1921:
“Oclusión de los vasos mesentéricos que
es conocido como una de las situaciones
en las que el diagnostico es imposible, el
pronostico es desesperanzador y el
tratamiento casi siempre inútil”

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 INTRODUCCIÓN
► Definición: La isquemia intestinal es la
condición clínica que aparece cuando el
flujo sanguíneo del territorio mesentérico
resulta insuficiente para satisfacer los
requerimientos del intestino.

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 INTRODUCCIÓN
► LaIsquemia Mesentérica (IM) se puede
clasificar según el tiempo de evolución en
Aguda (IMA) y Crónica (IMC)

► Deacuerdo a la fisiopatología en Oclusiva y

No Oclusiva.

► Algunos autores también la clasifican según

el origen arterial o venoso.

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 ANATOMÍA VASCULAR
► Arteria Celíaca: Proviene de la aorta abdominal
dividiéndose en la arteria hepática común, esplénica y
gástrica izquierda.

► Irriga las estructuras que provienen embriológicamente

del intestino anterior (estómago, duodeno, hígado,
páncreas, bazo).

► Su flujo basal es de 800 cc/min pero, después de una

comida, se incrementa un 30% (1.100 cc/min).

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 ANATOMÍA VASCULAR
► Arteria mesentérica superior (AMS):

► Se origina un cm. bajo la a. celíaca y se dirige hacia el

ciego finaliza como arteria ileocólica, sus ramas son la a.
pancreáticoduodenal inferior, ramas yeyunales e ileales, la
a. cólica media y cólica derecha.

► Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se incrementa en un

150% tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400
ml/min.

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 ANATOMÍA VASCULAR
► Arteria mesénterica inferior (AMI):

► Nace 6-7 cm bajo AMS, dando origen a la arteria cólica

izquierda, arterias sigmoídeas y arterias hemorroidales.

► Irriga desde el colon transverso distal hasta el recto

proximal con un flujo de 400 ml/min en reposo

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 MECANISMOS DE LA ISQUEMIA

► El suministro de oxígeno a las células depende de:

► El flujo de sangre que circula por los vasos principales.

► La Hb y su saturación de oxígeno.

► La distribución de sangre en la pared intestinal.

► El intercambio de oxígeno entre la capa más basal (mucosa) y la más

distal las vellosidades.

► El balance entre las demandas metabólicas y el aporte real de oxígeno

y nutrientes

► La capacidad de las propias células para utilizar el oxígeno.

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 ATP aporte disminuido de oxígeno
intracelular

Pérdida de
agua y Edema y estasis
eléctrolitos Absorción
venosa
secreción

Presión Hemorragia
K, Cl, Vómito
intraabdominal Isquemia
Alcalosis reflejo

Hipoventilación Perforación
Deshidratación

Peritonitis
Oliguria,
Shock Fallo
Bajo GC, Shock
hipovolémico multiorgánico
Hipotensión séptico

www.aspame.net Muerte
 Se restaura el flujo vascular (reperfusión)

Xantina Oxidasa (XO)

Especies reactivas de oxígeno (ERO)

enzimas y fosfolípidos
DNA
de la membrana

Integridad de la membrana

grave depleción de
Enzimas reparadoras: la poli-ADP- energía que
ribosa sintetasa (PARS) y la poli-ADP- contribuye a la
ribosa polimerasa (PARP) necrosis celular

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 PROLIFERACIÓN
BACTERIANA

Isquemia tisular Liberación de endotoxinas

(fracaso de función al peritoneo
barrera)
TRANSLOCACIÓN
BACTERIANA

Bacterias en Sepsis Aumento de

hígado sistémica endotoxina circulante

Bacterias en
cavidad peritoneal

Bacterias en vena Cambios tisulares Generación de

porta tardíos por radicales libres
isquemia
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 Formas clínicas

► Isquemia mesentérica
aguda (IMA),

► Isquemia mesentérica
crónica (IMC) y

► Colitis isquémica (CI)

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

► Déficit de aporte sanguíneo dependiente de la AMS

► Representa 1/3 de todas las formas de isquemia intestinal

► Su incidencia ha aumentado en los últimos 20 años

► Elevada mortalidad de 60-70%.

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

► Tipos de isquemia mesentérica aguda:

► IMA de origen arterial:

1- Embolia de la arteria mesentérica superior (EAMS)

La mayoría de los émbolos se originan en la aurícula o ventrículo

izquierdos, o en una lesión valvular

Las arritmias son el factor precipitante más común

Un dolor abdominal súbito en estos debe de sospecharse una EAMS

Cuando el émbolo queda impactado muy cerca del origen de la AMS
(15%) la afectación intestinal puede ser extensa.

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)
2. Trombosis de la arteria mesentérica superior
(TAMS)

Representa el 15% de los casos de IMA

afecta a pacientes de edad avanzada

Hasta un 50% de los casos representa la culminación de una
isquemia mesentérica crónica

La vasculitis, las enfermedades trombogénicas y el aneurisma de
aorta constituyen factores de riesgo

La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de una
rama arterial importante y produce afectación importante

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3. Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO)

Corresponde al 20-30% de los episodios de IMA

Es consecuencia de la vasoconstricción esplácnica debida al efecto

de sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situación de
bajo gasto.

El organismo libera sustancias vasoactivas, (endotelina) ,que

produce vasoconstricción, con el propósito de desviar la sangre
hacia otros órganos vitales como el corazón, el cerebro o el riñón.

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

► IMA de origen venoso

Trombosis venosa
mesentérica (TVM):
► Incluye tres variantes:
aguda, subaguda y
crónica.
► Sólo la aguda se
comporta como una
IMA y representa el
10 % de los casos.

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

► Diagnóstico

En casi todos hay inicialmente un dolor abdominal agudo de
intensidad desproporcionada en relación con lo detectado en el
examen físico.

La sospecha clínica debe aumentar cuando el paciente tiene

factores de riesgo como:

► Enfermedad cardiovascular, arritmias, insuficiencia cardíaca mal

controlada, infarto de miocardio
► Antecedente de un estado de hipercoagulabilidad: déficit de
antitrombina III, déficit de proteína C o de proteína S, policitemia vera,
trastornos mieloproliferativos, ingesta de anovulatorios
► La presencia de un estado inflamatorio (apendicitis, diverticulitis,
absceso subfrénico)

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

► Laboratorio:

Un 75% de los pacientes con IMA muestran una

leucocitosis con desviación izquierda.

Aunque no se ha descrito para establecer un
diagnóstico precoz es la elevación del dímero-D

Las elevaciones de fosfatasa alcalina, LDH, y amilasa
nos orientan a esta.

La acidosis láctica refleja la presencia de una necrosis
intestinal establecida

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

► Radiología simple y exploraciones con bario:

La radiografía simple de abdomen puede ser normal o

inespecífica.

Excluye otras causas de dolor abdominal agudo.

El hallazgo de asas dilatadas y la visión de impresiones
dactilares (thumb-printing) en el intestino delgado o el colon
reflejan la presenciade infarto y una mortalidad elevada
(>70%)

Signos como la neumatosis o la presencia de gas en el
territorio portal, empeoran el pronóstico .

Las exploraciones con bario deben evitarse si se sospecha
isquemia intestinal.
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 asas dilatadas

visión de impresiones
dactilares (thumb-printing)

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

► US-Doppler

► Tomografía computarizada (TC)

► Resonancia nuclear magnética

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

► Angiografía:

Confirma el diagnóstico, alta sensibilidad y especificidad (75-100%)

Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas.

Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y

también de agentes trombolíticos.

Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento

de revascularización.

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)
► Tratamiento:

Dirigido esencialmente a estabilizar la condición clínica y
la hemodinámica del paciente

► Reanimación

► reposición hidroelectrolítica

► restauración del equilibrio ácido-base

► Antibioterapia que cubra gérmenes anaerobios y gramnegativos

► medidas de descompresión intestinal (sonda nasogástrica)

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

► Tratamiento:

► Cateterismo arterial percutáneo: La inyección intraarterial

de papaverina a una de 1 mg/ml y una velocidad de
perfusión de 30-60 mg/h

► Agentes trombolíticos
5

Uroquinasa: bolus de 2 x 10 U intraarterial seguidos de perfusión
de 60.000-200.000 U/hr

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)
► Tratamiento quirúrgico

Mantener la perfusión de papaverina, antes, durante y

después de la cirugía

Revascularizar antes de resecar ya que con frecuencia va

acompañada de una mejoría del intestino aparentemente
infartado.

Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa

viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico
realizando un second look en las siguientes 12-24 h.

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ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA
(IMC)

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA (IMC)

► Definición:

Aparece en la digestión se manifiesta por la
desproporción entre las demandas de O2 en el
intestino y el flujo real proporcionado por el
sistema vascular.

Aparece en personas con marcada

arterioesclerosis y representa menos del 5% de
los casos de isquemia intestinal

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA (IMC)

► Criterios diagnósticos:

Cuadro clínico característico denominado “angina
abdominal”

Sitofobia ( adelgazamiento progresivo )

El diagnóstico debe sustentarse en tres criterios:
► 1) clínica compatible;
► 2) demostración angiográfica de obstrucción de los vasos
esplácnicos, y
► 3) exclusión de otras patologías, que puedan explicar síntomas
similares

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 ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA (IMC)

► Tratamiento:

Cirugía de revascularización

► Bypass mediante injerto por vía retrógrada o anterógrada

► Reimplantación de la AMS en la aorta y
► Endarterectomía mesentérica transarterial
► Riesgo alto: angioplastia con o sin colocación de un stent

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 colitis isquémica (CI)

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 COLITIS ISQUÉMICA (CI)
► Es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%)

► Surge cuando el colon se ve privado del flujo vascular.

► La incidencia estimada de CI en la población general oscila

entre 4,5 y 44 casos por 10 5 habitantes x año

► Superior entre personas de mas de 65 años

► Aunque la mayoría de los casos se resuelven de forma

espontánea, algunos evolucionan a formas gangrenosas y
requieren cirugía.
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 COLITIS ISQUÉMICA (CI)
► La AMS proporciona el flujo vascular al colon derecho y al colon
transverso proximal, por medio de tres arterias: cólica media, cólica
derecha e ileocólica.

► La arteria marginal de Drummond está pobremente desarrollada en el

50% de la población y además una o más de las tres ramas principales
de la AMS puede estar ausente hasta en el 20% de la población.

► El colon izquierdo está irrigado por tres ramas de la AMI: cólica

izquierda, sigmoidea y rectal superior.

► El arco de Riolano une la AMS y la AMI mediante unión entre la arteria

cólica media y la cólica izquierda. Este garantiza el aporte de flujo en
condiciones de isquemia al ángulo esplénico del colon.

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 COLITIS ISQUÉMICA (CI)

► Fisiopatología

flujo vascular inadecuado para responder a las demandas
metabólicas del intestino

oclusión de un vaso de grueso calibre, produce afectación
transmural y lleva a necrosis gangrenosa

baja perfusión de los vasos de pequeño calibre, no es transmural,
predominante de mucosa y submucosa, y pronóstico más favorable

Respuesta inicialmente es un estado de hipermotilidad, lo que
produce dolor intenso, así como la urgencia por la defecación.

Permeabilidad del intestino aumenta translocación bacteriana.

la extensión transmural de la isquemia permite el desarrollo de
inflamación visceral y parietal signos de peritonitis

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 COLITIS ISQUÉMICA (CI)

► Diagnóstico

Se requiere un alto índice de sospecha para orientar el
diagnóstico

Diagnóstico de CI sólo es consignado en el 8,1% de los
casos evaluados en el área de urgencias

Manifestaciones de tres síndromes muy prevalentes: el
dolor abdominal, la diarrea aguda y la rectorragias

Cronología de los síntomas: la secuencia «dolor
abdominal, urgencia por la defecación y rectorragia» es
muy característica de CI aparece en más del 70% de los
casos

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 COLITIS ISQUÉMICA (CI)

► Laboratorio

No existe un marcador sérico que pueda establecer el
diagnóstico de CI

leucocitosis moderada (> 12.000/cc) se observa en el
35% de los casos

elevación de la urea y alteraciones en los electrólitos
séricos en los pacientes que muestran deshidratación

La elevación de la CPK, fosfatasa alcalina y LDH, sugiere
la presencia de una necrosis gangrenosa.

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 COLITIS ISQUÉMICA (CI)

► Exploraciones complementarias

Radiografía simple de abdomen para descartar otras causas de
dolor abdominal agudo .

La colonoscopía constituye la prueba de elección para confirmar el
diagnóstico tiene mayor sensibilidad y permite tomar biopsias,
contraindicada en casos de peritonitis.

Cuando la endoscopia está contraindicada, la ecografía y la
tomografía computarizada del abdomen pueden mostrar el
engrosamiento de la pared y la extensión del segmento afectado.

Se ha establecido que el engrosamiento de la pared permite
graduar la CI como leve (3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave
(> 12 mm).

La angiografía cuando la IMA es contemplada en el diagnóstico
diferencial

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a) Edema e hiperemia de la mucosa (colopatía b y c) Nódulos Nódulos rojo-violáceos
reversible). edema y hemorragia de la submucosa.
d) Áreas de mucosa de color negruzco como
expresión de necrosis gangrenosa
e y f ) Ulceración segmentaria
 COLITIS ISQUÉMICA (CI)

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 BIBLIOGRAFÍA
► Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia.
American Gastrointestinal Association. Gastroenterology 2000; 118.
954-68.
► American Gastroenterological Association Medical Position Statement:
Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology 2000: 118: 951-
953.
► Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am
2003; 32: 1127-1143.
► Higgins PDR. Davis KJ y Laine L. Systematic review: the epidemiology
of ischaemic colitis. Aliment Pharmacolther 2004; 19: 729-738.
► Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of
ischaemic colitis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2003: 70: 920-
934.
► MacDonald PH. Ischaemic colitis. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology 2002; 16: 51-61.