MENINGITES PURULENTES

Dr Abdoulaye Mamadou TRAORE

Maître-Assistant
Maladies infectieuses- FMOS/USTTB
Service des Maladies infectieuses-CHU Point G
 Objectifs
1. Décrire la forme commune de la méningite
cérébrospinale de l’adulte jeune
2. Interpréter correctement les résultats des analyses
biologiques du LCR au cours de la méningite
purulente
3. Citer les signes de gravité de la MP
4. Citer les 03 (trois) germes les plus rencontrés au
cours de la MP en Afrique et au Mali
5. Savoir traiter les méningites purulentes

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 PLAN
I. GENERALITES
1. Définition
2. Intérêt
3. Rappels
II. SIGNES
1. TDD: Forme commune méningite cérébrospinale de l’adulte jeune
2. Formes cliniques
III. DIAGNOSTIC
1. Positif
2. Différentiel
3. Etiologique
IV. TRAITEMENT
1. Curatif
2. Préventif

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 I. GENERALITES

1. 1. Définition
Inflammation méningée aiguë due à une infection bactérienne
des méninges et du LCR qui devient le plus souvent louche ou
trouble.

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 I.2. INTERET
 Epidémiologique
Fréquence élevée en zone tropicale (17 à 38 cas pour 100.000
habitants selon les zones) où elles sévissent sous un mode
endémique ou épidémique.
 Clinique
Urgence médicale/le pronostic vital ou fonctionnel engagé
→ diagnostic (PL) et PEC.
 Thérapeutique
ATB précoce
Importance de la prévention : vaccination

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 1.3. RAPPELS
3.1. Epidémiologique
Selon le germe en cause, on distingue 3 entités
■ Les méningites primitives : 80% des cas de méningites, dues
presque toujours à 3 germes:

→ Neisseria meningitidis (10%) ou méningocoque (Sérogroupes

A, B, C, W135 et X)
méningite cérébrospinale(ceinture méningitique de Lapeyssonnie :
adulte jeune avec létalité est de 10-14%.

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 Ceinture africaine de la méningite

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 3.1. Epidémiologique

→ Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque (25%):

âges extrêmes de la vie, splénectomisés, drépanocytaires et
immunodéprimés. Elle est plus grave avec une létalité de 40 à 60%
en Afrique.

→ Haemophilus influenzae ou bacille de Pfeiffer (15%) :

3 mois et 3 ans. La létalité est de 33% et les séquelles de 33%.

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■ Les méningites primitives
Autres germes :
- Staphylocoque,
- Streptocoque B,
- Entérobactéries.

Dans 19% des cas, aucun germe n’est retrouvé.

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 ■ Les méningites primitives
Méningites néonatales dues à de nombreux germes
notamment les Entérobactéries, le Streptocoque B et le
Staphylocoque.

 Méningites secondaires

secondaires à une infection de voisinage (ORL), à un traumatisme

crânien ou à un geste neurochirurgical.

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 Situation épidémiologique au Mali

En 1997: épidémie généralisée

 11 228 cas suspects
 1 126 décès (létalité: 10%).

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 Situation épidémiologique au Mali en 2013
300
Microbiologie
282

250

200
Autres: 2% NmW135 Y: 8%

150
118 NmW135: 16%
Pneumocoque:
100 40%

HI: 16%
50 40

16 18
9 Hib: 18%
3 2 0
0

Cas notifiés

Létalité = 1,5%
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2013
 Meningite cas confirmés 2016 Meningite cas confirmés 2017
18
Nombre cas confirmés de meningite

17
16
15
14

12 12
11
10 10
9 9
8 8

6 6 6 6
5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20 S21 S22 S23 S24 S25 S26 S27 S28 S29 S30 S31 S32 S33 S34 S35 S36 S37 S38 S39 S40 S41
Semaines

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Evolution hebdomadaire des cas confirmés de méningite 2016 et
2017

N.meningitidis W135
Streptocoque cas
Groupe B
1%
4% Autres
1%
N.meningitidis C
1%
N.meningitidis X
8%

Haemophilus influenzae non b

9%

Streptococcus pneumoniae
50%

Haemophilus influenzae b
26%

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 3.2. Rappel anatomique

Fig. 1 : Coupe frontale de l’encéphale et de la moelle épinière

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 3.3 Physiopathologie
Primitive
Colonisation pharyngée
Bactériémie
Ensemencement du LCR
(Plexus choroïdes)

Multiplication et/ou lyse bactérienne dans le LCR

Production de cytokines dans le LCR

(TNF, IL1) + afflux des PNN

Augmentation de la Pénétration de
perméabilité de la barrière polynucléaires dans le LCR
hémato encéphalique

Inflammation méningée
Œdème
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 3.3. Physiopathologie

• Hypertension intra crânienne (HIC)

– Conséquence de l’œdème cérébral
– Mais réduction de circulation du LCR, sécrétion inappropriée d’ADH,
création d’épanchement sous duraux concourent à l’HIC
 perturbe fonctionnement cérébral et expose aux accidents mécaniques
d’engagement.
• Troubles circulatoires- ischémie- nécroses
– Conséquence de la perte de l’autorégulation cérébrovasculaire, vascularite
et œdème cérébral
hypoperfusion, thrombose
• Lésions neuronales directes

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 II. SIGNES
1. Type de description : Méningite cérébro-spinale commune de
l’adulte jeune

• Incubation : 2-4 jours, coryza (catarrhe nasal) d’allure banale.

• Invasion (ou début) : brutale :
- Sd infectieux: fièvre 40° + frissons
- Sd algique: céphalées atroces, dx diffuses → insomnie.
vomissements
• PL → diagnostic.

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1. TDD : Méningite cérébro-spinale commune de l’adulte
jeune
Etat : Sd méningé + Sd infectieux

■ Le syndrome méningé définit par la triade:

Céphalées: signe constant, intenses, diffuses, non calmées par les
antalgiques, exagérées par la lumière (photophobie), le bruit, la
mobilisation du patient. Leur début est le plus souvent brutal.

Raideur de la nuque: invincible et douloureuse (signe le plus

précoce et le plus constant)

Vomissements: classiquement en jet, peuvent manquer

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TDD : Méningite cérébro-spinale commune de l’adulte jeune

→ Autres signes fonctionnels:

rachialgies, myalgies.
Constipation inconstante
Hyperesthésie cutanée

• Attitude en "chien de fusil »

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TDD : Méningite cérébro-spinale commune de l’adulte jeune

Signe de Brudzinski
• Malade en décubitus dorsal
• L’examinateur fléchit la
nuque
• Ceci provoque la flexion des
genoux et une douleur
lombaire

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TDD : Méningite cérébro-spinale commune de l’adulte jeune

Signe de Kernig
• Malade en décubitus dorsal
• L’examinateur fléchit les
cuisses sur le tronc
• Ceci provoque la flexion des
genoux et une douleur
lombaire

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 TDD : Méningite cérébro-spinale commune de l’adulte jeune

Syndrome infectieux

• Fièvre (39-40°C)+ tachycardie

• Herpès naso-labial fréquent

• Purpura pétéchial de grande valeur diagnostique

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TDD : Méningite cérébro-spinale commune de l’adulte jeune

Il faut:
 Hospitaliser le malade
 Rechercher notion de contage
 Hémogramme (hyperleucocytose avec polynucléose)
 Hémocultures répétées
 Faire la ponction lombaire (PL) en l’absence des contre-
indications: hypertension intracrânienne, infection du site de ponction
(L4-L5), trouble de coagulation important

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 Ponction lombaire
La PL est effectuée entre L3 et L4 ou L4 et L5

Les signes cliniques de l’HTIC sont: céphalées, vomissements, troubles de la conscience. Au

fond d’œil, on retrouve un œdème papillaire.

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 LCR normal

• En cas de résultat normal, le LCR est d'aspect clair, la

composition des analyses est alors la suivante :
 0 - 2 cellules / mm3
 Protéines : 0,20 – 0,40 g /l
 Glucose : 50 % de la glycémie (taux de glucose dans le sang)
 Examen direct bactériologique négatif et culture négative

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 TDD
Confirmation → PL
LCR : Louche, trouble ou franchement purulent
Chimie:
albuminorrachie > 0,45g/l,
hypoglycorrachie < 0,5g/l
Cytologie:
pléiocytose > 10/ml (polynucléaires
altérés en majorité).
Bactériologie
Mise en évidence du méningocoque.

→ Débuter une antibiothérapie le plus

rapidement possible.
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 TDD: évolution

Elle ne se conçoit que sous traitement

■ Eléments de surveillance
→ Cliniques: constantes
Examen neurologique : conscience, signes méningés
→ Para cliniques
Hémogramme, VS, PL de contrôle
EEG, Scanner cérébral (TDM)

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 TDD: évolution

Signes de gravité
Eléments de mauvais pronostic
Purpura extensif (fulminans)
→ Purpura extensif
Etat de choc
→ Collapsus cardio-vasculaire
Troubles de la vigilance
→ Coma profond (Glasgow < 8)
Coma
→ Age avancé et terrain
Convulsion , à fortiori si répétées fragile

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 TDD: Modalités évolutives
→ Favorable :
- Apyrexie en 72 heures
- Céphalées persistent au-delà du 3è jour
- LCR stérilisé en 3 semaines
- Guérison biologique est totale au bout de 15 jours
→ Défavorable dans 10-15%
Complications : dissémination articulaire (arthrite), cérébrale
(suppurations intracrâniennes) ou généralisée
Séquelles 10% : surdité, comitialité et atteinte des nerfs crâniens

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■ Critères de guérison
- Apyrexie stable
- Cytorachie < 30 éléments/mm³ ( moins de 10% de PNN)
- Albuminorachie < 0,3 g/l

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 2.2 Formes cliniques (1)

2.2.1. Formes symptomatiques

 Formes bénignes ou atténuées

- symptomatologie discrète : fébricule et céphalées.
- discrète raideur de la nuque →PL et diagnostic.

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 2.2 Formes cliniques (2)

 Formes graves
Purpura fulminans de HENOCH
(13%):
• septicémie avec purpura extensif et collapsus
cardio-vasculaire.

• Mort dans les 12 heures dans 43% des cas

avant que le LCR ne devienne purulent.

• L’autopsie →hémorragie bilatérale des

surrénales définissant le syndrome de
Waterhouse-Friederichsen

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 2.2 Formes cliniques (3)
 Formes graves

→ Formes méningo-encéphalitiques (39%)

- troubles de la conscience,
- convulsions,
- paralysies.

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 2.2 Formes cliniques (4)

Formes selon le terrain

■ Forme du sujet âgé :
manifestations neuropsychiatriques fébriles à type de coma,
agitation, délire avec atteinte fréquente des nerfs crâniens.

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 2.2 Formes cliniques (5)
■ Forme du nouveau-né et du nourrisson : atypique
→ Troubles digestifs (diarrhée et vomissements)
→ Rigidité souvent remplacée par une hypotonie généralisée + nuque molle
→ convulsions fréquentes
→ bombement de la fontanelle antérieure, refus de téter, gémissements
incessants sont de bons éléments d’orientation

Complications : pyocéphalie avec risque de cloisonnement, HIC avec

risque d’engagement.
Séquelles : surdité, cécité, hydrocéphalie, comitialité

« Il faut avoir la PL facile chez tout nouveau-né qui va mal »

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 2.2 Formes cliniques (6)

 Formes étiologiques
→ Méningite à Haemophilus influenzae
Début insidieux : retards diagnostics
Létalité de 33%
Séquelles 33%

→Méningite à Streptococcus pneumoniae

Souvent comateuse d’emblée
Létalité de 20-30% (60% en Afrique)
Séquelles 20-30%

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 III. DIAGNOSTIC (1)
3.1. Positif

 Arguments épidémiologiques
- Age
- Infections ORL
- Traumatisme crânien ou acte neurochirurgical
- Notion de contage
 Arguments cliniques
Syndrome méningé
Syndrome infectieux

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 III. DIAGNOSTIC (2)
3. 1. Positif

 Arguments para cliniques

- Eléments d’orientation (Hémogramme, VS)
- Eléments de certitude
→ Hémocultures
→ PL avec étude cytologique, chimique et bactériologique
→ Recherche d’antigène soluble (test au latex)

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 Epilly Trop 2016

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 3. 2. Diagnostic différentiel (1)

C’est le diagnostic d’un syndrome méningé fébrile

 Méningites et méningo-encéphalites non purulentes

(lymphocytaires ou à liquide clair)
→ Méningite tuberculeuse
→ Méningites virales
→Trypanosomiase
→ Listériose
→ Cryptococcose neuroméningée

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 3. 2. Diagnostic différentiel (2)
 Hémorragies méningées (surnageant est xanthochromique, spectrophotométrie:
présence de pigments biliaires dans le LCS)

 Suppurations intracrâniennes
→ Abcès du cerveau
→ Thrombophlébite cérébrale
→ Empyème sous dural

 Méningismes : paludisme, infections ORL

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 3. 3. Diagnostic étiologique (1)
Le germe
 Classification
• Famille : Neisseriaceae
• Genre : Neisseria
• Espèce : Neisseria meningitidis : méningocoque

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 3. 3. Diagnostic étiologique (2)
Neisseria meningitidis
- Bactéries Gram(-) : 0,8 à 1 µm de diamètre.

- Forme: coque asymétrique, en grain de café.

- groupé en deux (diplocoques)

- Capsule : sérogroupe, virulence

- Lipo-oligosaccharide (LOS) : endotoxine

bactérienne → choc septique.

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 3. 3. Diagnostic étiologique (3)
 Réservoir
• Germe spécifiquement humain
• Habitat de N. meningitidis: rhinopharynx (porteurs sains et malades)

 Facteurs favorisants
– Facteurs climatiques et saisonniers: climat chaud et sec ; harmattan
– Promiscuité
– Rassemblement: pèlerinage à la Mecque
– Transports modernes: diffusion rapide de souches pathogènes

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 3.3. Diagnostic étiologique (4)
Neisseria meningitidis

 Transmission:
inter humaine et directe (baisers) ou l'inhalation de gouttelettes dans l'air des
sécrétions naso-pharyngiennes des personnes infectées.
En toussant, en éternuant, en parlant,  gouttelettes

 Période de contagion:
 Tant que les bactéries sont présentes dans les sécrétions nasopharyngiennes.
 Pas de bactéries habituellement dans les sécrétions nasopharyngiennes 24 heures
après le début du traitement.

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 IV. TRAITEMENT

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 4.1. Traitement curatif (1)
Buts:
– Juguler l’infection méningococcique
– Éviter et traiter les complications
– Réduire la morbidité et la mortalité

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 4.1. Traitement curatif (3)
Moyens:
 Les médicaments:
 Pénicilline G
Enfant : 250.000 UI/Kg/j en IV
Adulte : 300 à 500.000 UI/Kg/j en IV
Durée du traitement 10 jours après apyrexie.

 Aminopénicillines : Ampicilline ou Amoxicilline IV

Enfant : 300 mg /Kg /j
Adulte : 200 mg /Kg /j En 4 injections IV de 30 mn.
Durée : 7 à 10 jours après apyrexie

Amoxicilline per os en relais du 5è jour du traitement IV

150 mg/ Kg /j en 03 prises de 50 mg /Kg /j chacun

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 4.1. Traitement curatif (4)

 Céphalosporines de 3è Génération***: clé du ttt

Céfotaxime : Claforan® IV 0,5 g et 1g
Enfant : 100-200 mg /Kg /j en 04 prises /j
Adulte : 3g jusqu’à 12g/j en 04 prises /j

Ceftriaxone*** : IV 0,25 g - 0,5 g et 1g

Enfant : 70 - 100 mg /Kg /j
Adulte : 1 – 2 g/j

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 4.1. Traitement curatif (1)

 Traitements adjuvants:
 Mesures de réanimation dans les formes septicémiques :
 Perfusion IV de macromolécules en cas de choc
 Apport hydrique: 70 à 80 ml/kg/j (enfant)

 Traitement anti-convulsivant (Diazépam, Gardénal)

 Déxaméthasone: qu’au début du ttt mais discuter !!

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 Indications du traitement
 Méningite à méningocoque

 1ère intention
– Ceftriaxone: 100 mg/kg/j IM ou IV, ou
– Cefotaxime: 200 mg/kg/j IV.
– durée recommandée l’OMS: 5 - 10 jours

 2ème intention
 Amoxicilline ou Ampicilline (200 mg/kg/j en 4 a 6
injections)

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 Indications du traitement

Méningite à pneumocoque

• 1ère intention
– Ceftriaxone (100 mg/kg/j) ou
– Cefotaxime (200 à 300 mg/kg/j): 10- 14 jours (au moins 5 jours
selon la recommandation OMS).

• 2ème intention
• Amoxicilline: 200 mg/kg/j en 4 à6 injections pendant 14
jours.

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 Indications du traitement

Méningite à Haemophilus influenzae

• 1ère intention
– Ceftriaxone (100 mg/kg/j) ou
– Cefotaxime (200 a 300 mg/kg/j): 10- 14 jours (au moins 5
jours selon la recommandation OMS).

• 2ème intention
– Amoxicilline: 200 mg/kg/j en 4 à6 injections pendant 14
jours. (évaluer résistance)

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 Indications du traitement

Méningite à Listeria
Listeria est naturellement résistante aux C3G
• 1ère intention
• Amoxicilline: 200 mg/kg/j pendant 21 jours
+
• Gentamicine : 3 à 5 mg/kg/j (7 premiers jours de traitement).

• Alternative
– Cotrimoxazole

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 Autres MP: Indications

 Méningites à Streptococcus agalactiae (B)

Amoxicilline : 200 mg/kg/j pendant 21 jours

 Méningites à entérobactéries (E. coli)

– Ceftriaxone: 100 mg/kg/j ou
– Cefotaxime: 200 mg/kg/j pendant 7 à 21 jours (rec OMS :
7 jours)
+ Gentamicine: 3 à 5 mg/kg/j (J1, J2).

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 4.2 Traitement préventif

Trois piliers dans préparation et réponse aux épidémies:

• Premier pilier : la surveillance
• le traitement et les soins
• la vaccination

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 4.2 Traitement préventif
(vaccination et chimiothérapie)
La vaccination
– Monovalents (A ou C ou Y et W135 )
– Bivalents: (A+C)
– Tétravalents (A+C+Y+W135): Menomune s/c
Durée de conservation est de 2 à 3 ans entre 4 et 8 °c

MenAfriVac

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 4.2 Traitement préventif

Stratégie vaccinale
– Avant épidémie: pas envisageable en routine
– En cas d’épidémie : stratégies (avancée, fixe et mobile)
– Vaccination de circonstance préventive: régions à haut
risque

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 Traitement préventif
La chimioprophylaxie : (pour les individus susceptibles de formes
graves et pour rompre la chaine de transmission)

– Rifampicine**: après respect des CI, est actuellement le plus utilisé; car
réduit rapidement le portage et a une efficacité à long terme)

• chez l’adulte : 600 mg * 2 fois /j

• chez l’enfant : 10 mg/Kg * 2 fois /j

La durée du traitement est de 2 jours

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 Traitement préventif: chimioprophylaxie

Spyramicine: efficace pour le court terme mais donne

un fort taux de réacquisition de MNO 12 j après la fin du
TTT
• chez l’adulte : 3 millions UI * 2 fois/j
• chez l’enfant : 75.000 UI/Kg * 2 fois/j
La durée du traitement est de 5 jours

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 Traitement préventif:
Le contrôle des épidémies:
– la surveillance épidémiologique: détection précoce définition
des cas simples
– l’investigation de l’épidémie: rapide  confirmer l’épidémie
 confirmer le diagnostic
– le dépistage des cas actifs: équipes mobiles
– le traitement précoce des cas: référence
– et la vaccination.

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 V. Conclusion

• Urgence thérapeutique →évolution défavorable

• Caractère épidémique→ urgence santé publique
• PEC rapide et efficace réduction morbi-mortalité

14/05/2019 Dr TRAORE AM_MP 65

 Annexe

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 Définition standard des cas de méningite
bactérienne

• Cas présumé́ :
Toute personne présentant une fièvre soudaine
(température rectale >38,5 °C ou axillaire 38,0 °C) et
raideur de la nuque ou autre signe méningé́ comme le
bombement de la fontanelle chez le nourrisson.

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• Cas probable :
Tout cas présumé́ dont le LCR apparaît trouble ou purulent
à l’examen macroscopique ; ou chez lequel la numération
des leucocytes est supérieure à 10 cellules/mm3 ; ou dans
lequel des bactéries ont été́ identifiées par coloration Gram
dans le LCR.

• Cas confirmé :
Tout cas présumé́ ou probable confirmé par culture ou
identification (par amplification PCR, test d’agglutination ou
bandelette immuno-chromatographique) de Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae b dans le LCR ou dans le sang.

14/05/2019 Dr TRAORE AM_MP 68

 Seuils d’incidence pour l’alerte et réponse aux épidémies de MNm

Population
Intervention 30 000–100 000 < 30 000
Seuil d’alerte 3 cas présumés / 100 000 2 cas présumés en une
— Informer les autorités habitants / semaine semaine
— Renforcer la surveillance (Minimum 2 cas en une Ou
— Investiguer semaine Une incidence plus
— Confirmer (y compris au élevée qu’en année non
laboratoire) épidémique
— Préparer une éventuelle
Réponse
Seuil épidémique 10 cas présumés / 100 000 5 cas présumés en une
— Vaccination de masse dans les 4 semaines habitants / semaine semaine
après le franchissement du seuil épidémique Ou
— Distribuer le traitement aux centres de doublement de
santé l’incidence sur une
— Administrer le traitement selon le période de 3 semaines
protocole épidémique (par exemple, Semaine 1
— Informer le public : 1 cas, Semaine 2 : 2
cas, Semaine 3 : 4 cas)

14/05/2019 Dr TRAORE AM_MP 69