Sindrome del maltrato infantil - Revision Bibliografica

Enviado por Dra. Marilyn Hernández Sánchez y Otros Autores

Código ISPN de la Publicación: EEELYAVKFKGZWTXIKV

Resumen: Los primeros conceptos sobre este tema fueron enunciados en 1946 por Caffey quien precisa la semiologia
radiologica de este sindrome y lo cataloga como "negligencia de padres". Silverman en 1953 y W. Evans en 1955 habian
llamado la atencion sobre varios componentes del sindrome; sin embargo, fue internacionalmente reconocido cuando
Kemper lo enuncio, "The battered child syndrome", y la profesion medica reconoce el sindrome del nino golpeado (SNG), a
pesar de que este fenomeno cuenta con siglos de antiguedad. Posteriormente Fontana, propuso un sindrome de malos
tratos, de definicion mas amplia: "El nino golpeado no es mas que la ultima fase del espectro del sindrome de los malos
tratos".

CONCEPTO

Los primeros conceptos sobre este tema fueron enunciados en 1946 por Caffey quien precisa la
semiología radiológica de este síndrome y lo cataloga como "negligencia de padres". Silverman en 1953
y W. Evans en 1955 habían llamado la atención sobre varios componentes del síndrome; sin embargo,
fue internacionalmente reconocido cuando Kemper lo enunció, "The battered child syndrome", y la
profesión médica reconoce el síndrome del niño golpeado (SNG), a pesar de que este fenómeno cuenta
con siglos de antigüedad. Posteriormente Fontana, propuso un síndrome de malos tratos, de definición
más amplia: "El niño golpeado no es más que la última fase del espectro del síndrome de los malos
tratos".

Se define el Maltrato Infantil como toda agresión producida al niño por sus padres , hermanos ,
familiares u otros , con la intención de castigarlo o hacerle daño . Hay maltrato también cuando no se
atienden las necesidades del niño como alimentación, salud, protección , afecto y cuidado.

El síndrome del maltrato infantil (SMI) es un importante problema de salud de carácter universal, que
resulta de una compleja interacción de los factores de riesgo del individuo, la familia y la sociedad. Su
identificación es un verdadero reto para el médico, pues la historia clínica recogida es muchas veces
inexacta, engañosa, los hallazgos al examen físico son en muchas ocasiones inespecíficos y los
médicos, la mayoría, no lo incluyen en su diagnóstico diferencial.

En la reunión del Grupo de Consulta Regional sobre Maltratato Infantil, efectuada en Brasil en julio de
1992, se define este mal como "toda acción o conducta de un adulto con repercusión desfavorable
en el desarrollo físico, psicológico y sexual de una persona menor".

Por la gran cantidad de definiciones del SMI que dificultan notablemente establecer comparaciones
entre diversos estados o países, la OMS en su reunión de consulta sobre la prevención del maltrato
infantil redactó la siguiente definición en el año 1999.

El maltrato o vejación de menores abarca todas las formas de malos tratos físicos y emocionales,
abuso sexual, descuido o negligencia, explotación comercial o de otro tipo, que originen un daño
real o potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de
una relación de responsabilidad, confianza o poder.

Se estableció que tiene diferentes formas de expresión:

1. Abuso (físico, psicológico o sexual).

2. Abandono (físico o emocional).
3. Negligencia.
4. Explotación.
5. Abuso Prenatal
 6. Síndrome de Munchausen.

Evolución Histórica:

El maltrato infantil es un fenómeno que surge con el hombre, por lo que es tan antiguo como la
humanidad. El maltrato infantil no se presenta de forma aislada, sino que involucra una gran variedad de
factores biopsicosociales. Durante siglos la agresión al menor ha sido justificada de diversas formas. Se
les ha sacrificado para agradar a los dioses, o para mejorar la especie, o bien como una forma de
imponer disciplina. En la historia encontramos mitos, leyendas y descripciones literarias referentes a la
actitud de exterminio y maltrato hacia los menores. La Biblia recoge muchos ejemplos, y tal vez el más
conocido sea la Matanza de los Incocentes, ordenada por Herodes, temiendo el nacimiento de Jesús,
Rey de los Judíos. El infanticidio es uno de los actos más violentos practicados sobre los niños y
aceptado en tiempos remotos por motivos religiosos o disciplinarios. Las tribus tamalas de Madagascar,
sacrificaban al hijo nacido en día nefasto para proteger a la familia; los egipcios ofrendaban una niña al
río Nilo para que fertilizara mejor la cosecha anual; en Grecia y Roma los niños enfermos y malformados
eran eliminados; mientras que en China, arrojar el cuarto hijo a las fieras constituía un método de control
de la natalidad. Asociado a estas prácticas, el castigo físico ha sido usado, y aún lo es, como método
educativo y disciplinario. El Derecho Romano otorgaba al pater famili derechos de vida o muerte sobre
sus hijos, pudiendo venderlos, matarlos, castigarlos o abandonarlos a su gusto , erigiendo la familia
sobre bases de poder y fuerza. Es en la segunda mitad del siglo XIX cuando aparecen por vez primera
publicaciones en relación con este tema. El síndrome del niño golpeado fue descrito por primera vez en
1868 por Ambrosie Tardieu. Posteriormente, en 1946 Caffey describió la presencia de hematomas
subdurales asociados con alteraciones radiológicas de los huesos largos en los pequeños. Henry
Kempe y Silverman en 1962, crearon la expresión síndrome del niño golpeado, concepto este que fue
ampliado por Fontana al indicar que estos niños podían ser agredidos no solo en forma física, sino
también emocionalmente o por negligencia, de modo que sustituyó el término golpeado por el de
maltratado. Los estudios realizados en varios países señalan que el maltrato infantil es un problema
multicausal, en el que intervienen las características del agresor, el agredido, el medio ambiente que les
rodea y un estímulo disparador de la agresión Desde hace varias décadas se han manejado cifras
verdaderamente alarmantes de niños que son objeto de la violencia de sus padres, lo que proporciona
una idea general de la dimensión del problema. Por ejemplo, los estudios realizados en E.U. por Kempe
y Kempe en 1985 indicaron que en 6 de cada 1 000 nacimientos se pueden presentar malos tratos, lo
que daría un número total de 30 mil a 50 mil niños maltratados por año en aquel país. Más recientemente
aún se sabe que los casos de maltrato infantil han alcanzado la cifra de 24 millones al año. En América
Latina y el Caribe hay 185 millones de personas menores de 18 años, de ellos el 50 % son niños y
adolescentes. Cerca de 6 millones de niños y niñas adolescentes sufren agresiones físicas severas, y 80
000 mueren al año.

ABUSO FÍSICO

Este se aplica para causar dolor con el propósito de modificar una conducta indeseada para la persona
que se encarga de disciplinar al niño y se impone por distintos medios: palmadas, apretones, golpes. Es
el comportamiento violento que se adopta con frecuencia en los niños. El maltrato físico puede ser
definido como intencional o no. Se le considera intencional cuando existe premeditación y pleno
conocimiento de causa por parte del que lo ejecuta, y no intencional cuando el daño o lesión es
secundario o negligencia. Las lesiones más frecuentes son quemaduras de cigarrillos , agua o planchas ;
fracturas múltiples , heridas, moretones, rasguños y arañazos en el rostro. En casos extremos , se
pueden producir lesiones que causen la muerte , como asfixia , hemorragias , fracturas de cráneo ,
ruptura de órganos vitales (corazón, pulmón, hígado, etc) .

Entre las causas más comunes están ciertas características de los padres :
 v Muchos de los padres que maltratan a sus hijos fueron niños maltratados o aprendieron en su
familia que el castigo físico era un método de enseñanza .

También hay características de los niños que están presentes como causa aparente :

v Los niños inquietos, problemáticos , con conductas inadecuadas en sentido general (trastorno
por déficit de atención con hiperactividad , retraso mental y otros).

Características del Medio :

v Situaciones medioambientales pueden servir de catalizadoras a padres e hijos para que se

produzca el abuso . Se destacan entre éstas los problemas económicos , dificultades en la
pareja , desempleo, incultura, hacinamiento , vivienda inadecuada entre otras.

Las Conductas más frecuentes de los niños sometidos a maltratos son:

v Temeroso de sus padres ,

v Desconfiado de los adultos,

v Inquieto cuando otros niños lloran

v Dificultades en el rendimiento escolar

v Agresivo,

v Distraído y ausente .

La asociación de la violencia doméstica y el abuso físico es clara y la presencia de un niño abusado debe
considerarse como una manifestación de violencia doméstica y un estudio de esta es esencial en la
evaluación del niño. Otros factores determinantes del abuso físico serían: el sexo y la edad del niño, la
prematuridad, las enfermedades crónicas y las malformaciones congénitas. En resumen, aunque un
número de factores de riesgo se asocian con el abuso físico, varias limitaciones impiden conocer la
verdadera extensión, el alcance y las causas de este. Por todo lo señalado, es imperativo que los
médicos incorporen el SMI en el diagnóstico diferencial de cualquier niño que presente lesiones o
enfermedades que pudieran ser el resultado de la violencia domestica o disfunción familiar,
independiente de su raza o status socioeconómico.

Diagnóstico. Identificación del abuso físico

La identificación de un abuso físico es un reto para su médico de asistencia. Aunque ocasionalmente el

niño puede presentar signos específicos de abuso, más comúnmente, las lesiones no son tan obvias o
diagnósticas. El conocimiento del nivel de desarrollo y habilidades del niño es fundamental para
identificar si la historia proporcionada por la familia acompañante es correcta y coincide con la extensión
de la lesión encontrada al examen físico, al resultado de los exámenes de laboratorio y el desarrollo del
niño. El abuso físico debe sospecharse cuando la lesión encontrada no tiene una lógica explicación y es
incompatible con el desarrollo del niño. La presencia de un retraso en la solicitud de la atención médica
aumenta la sospecha de maltrato.

El SMI intencional debe ser sospechado cuando:

 • El niño se presenta para cuidados médicos con lesiones significativas y una historia de trauma
es negada, especialmente si el niño es un lactante o un niño que empieza a caminar.
• La historia aportada por el tutor no explica la lesión identificada.
• La historia de la lesión cambia significativamente con el tiempo.
• La historia de trauma autoinfligido no concuerda con el desarrollo de las habilidades del niño.
• Está presente un retardo en la búsqueda de atención médica para el niño lesionado.
• La presencia de lesiones múltiples de órganos con inclusión de lesiones que se presentan en
distintos estadios de evolución.
• Presencia de lesiones patognomónicas de maltrato (ejemplo, fracturas costales posteriores).
• No se ofrece historia de trauma (las llamadas "lesiones mágicas").
• Reacción familiar anormal, en exceso o en defecto ante el daño o lesión.
• Lenguaje violento hacia el menor.
• Falta de afectividad materna.
• Antecedentes de otro hijo fallecido de causa no bien explicada.
• Fracturas en los menores de 2 años, asociadas con otras en estadios de formación de cayos.
• Quemaduras simétricas.
• Abuso sexual.
• Aspecto general del niño deficiente, en su vestuario, nutrición y socialización.
• Ingestión de bebidas alcohólicas por las personas que traen al niño.
• Ingestión de bebidas alcohólicas por el "menor".
• Trastornos psiquiátricos en familiares cercanos.

El examen físico del niño debe ser completo y todas las lesiones deben ser documentadas. En los
lactantes, lesiones externas muy sutiles, suelen ser expresión de lesiones internas mucho más serias,
por lo que no deben ser subvaloradas.

ABUSO PSICOLÓGICO

El abuso psicológico. Incluye omisiones, conductas verbales intencionales con consecuencias

emocionales adversas. Un tutor puede ofrecerle intencionalmente, acciones verbales o conductas
inadecuadas, que pueden interferir en el desarrollo del niño. Este abuso psicológico incluye: Explotación,
Corrupción, Desprecio, Aislamiento y Terror. Lo que si no cabe dudas es, que los niños educados en
este ambiente de violencia sean golpeados o no , van a desarrollarse de manera anormal, lo cuál
constituye un maltrato , sutil , inadvertido quizás , pero tan criminal como el maltrato físico . En realidad
se desconoce la magnitud de este grave problema . pero sí hay un hecho evidente , independientemente
del número de casos , un niño que sea maltratado psicológicamente , por desconocimiento , por
omisión , por desidia o por pura maldad es ya algo que nos debe preocupar . Debemos tomar las
medidas apropiadas , oportunas y necesarias para evitar los daños que implica y promover un trato sano
que produzca futuras generaciones felices y satisfechas . En cuanto al crecimiento de está problemática ,
no se puede afirmar si ha aumentado , pero sí podemos asegurar que hoy se detecta más y se da a nivel
mundial. El Profesor de Psiquiatría Cubano Cristóbal Martínez Gómez define este abuso como toda
acción que se ejerza contra el normal desarrollo de las potencialidades cognoscitivas , afectivas ,
conductuales , integrativas y de relación de los niños. Se hace evidente que estas acciones que
afectan el psiquismo infantil pueden ser de índole objetiva o subjetiva.

v Acciones de índole objetiva: Van a constituir toda una gama de factores , dentro de los cuáles se
destacan los genéticos, tóxicos, infecciosos, traumáticos, neurológicos, anóxicos, hemorrágicos,
nutricionales etc, que ejercen su influencia negativa desde la concepción , la gestación, el parto y
etapa neonatal , no se puede negar la extraordinaria importancia de estos factores como causa
de retraso mental, parálisis cerebral, trastornos del habla y del lenguaje, etc. Todos los cuáles
afectan el normal desarrollo del psiquismo de estos niños y por lo tanto constituyen maltrato.
 v Acciones de índole subjetiva: Son las que van a constituir maltrato hacia la psiquis del niño por
entorpecer su desarrollo . La cultura de un pueblo está llena de tradiciones sobre la forma de
educar a sus hijos ; dentro de estas tradiciones tienen especial fuerza las que se refieren a la
forma de mantener la disciplina , la manera de sancionar las faltas, el modo de expresar el afecto
, cómo se juega , hasta donde se permite independencia , aceptación de la individualidad etc.

Debemos destacar aquellas cuestiones de la tradición que por omisión o por acción , van a ser dañinos
para el normal desarrollo psicológico de la infancia y por lo tanto hay que ponerlo al descubierto para
controlarlo y erradicarlo.

No es fácil convencer a los padres de que estas tradiciones en que ellos fueron educados pueden ser
dañinas a sus hijos como frases que emplean “así me educaron a mí y mírame aquí bueno y sano”, “la
letra con sangre entra “, etc se mantienen de generación en generación y se hacen ley y justifican el
efecto negativo que producen estos modos de relación . Es importante no pedir demasiado al niño , en lo
que se refiere al autocontrol y la responsabilidad de sus acciones , al mismo tiempo , si se hace
demasiado por él , puede retrasarse su creatividad y el proceso de hacerse independiente. Existen
actitudes inadecuadas en los padres que provocan daños en el psiquismo infantil de las cuáles las más
definidas son : Sobreprotección, permisividad, exceso de ansiedad, rechazo , exceso de autoridad,
identificación, perfeccionismo, exceso de crítica, inconsistencia,

ABUSO SEXUAL

El abuso sexual incluye la exposición inapropiada del niño a actos sexuales, el uso pasivo del niño como
estimulo sexual por los adultos y el contacto sexual entre el niño y personas mayores. En resumen se
refiere a cualquier acto realizado por un adulto con vía de obtener gratificación sexual. Este puede ser
realizado por miembros de la familia (incesto), conocidos o extraños. La incidencia del abuso sexual es
relativamente consecuente con grupos de mayor ingreso, mientras que la negligencia y el abuso físico
aumentan con la pobreza. La mayoría de los abusos sexuales de niños los cometen miembros de la
familia e individuos allegados a los menores, lo cual aumenta la probabilidad de que se demore la
revelación, de manera que la denuncia insuficiente y la pérdida de memoria aumentan la posibilidad de
que haya reacciones negativas de quienes están a cargo del cuidado de los pequeños",

NEGLIGENCIA

La negligencia es la más frecuente y posiblemente la de mayor morbilidad y mortalidad. Es importante

destacar que la negligencia se diferencia de los accidentes porque estos no tienen en cuenta la
responsabilidad de los padres o tutores, mientras que en la mayoría de las negligencias está presente un
fallo por parte de los padres o tutor, en ofrecerle al niño: amor, abrigo, amparo, supervisión, educación,
atención médica y soporte nutricional y psicológico. En toda definición de negligencia el elemento
esencial es un fallo en satisfacer las necesidades básicas, que amenacen o dañen el desarrollo del niño.

Se describen varios tipos de negligencias:

v Físicas

v Médicas

v Educacionales
 v En su Seguridad

v En su supervisión

v Emocionales

v Nutricional

v Abandono.

Algunos autores agrupan a la negligencia en 3 grupos: física (incluyendo la médica), educacional y

seguridad.

v Negligencia física. Se refiere a un fallo en proporcionar al niño sus necesidades básicas, tales
como: alimentos, vestido, amparo, cuidado médico y supervisión. El niño no puede desarrollar su
potencial de crecimiento y desarrollo sin una alimentación adecuada. El deterioro en el vestuario,
ropa sucia inadecuada para la estación, despeinado (sobre todo si los padres o hermanos lucen
diferente), debe llamar la atención del médico. Los fallos de promoción, amparo, escolaridad,
abrigo y de protección de los peligros del ambiente tienden a ser identificados por los vecinos,
familiares, maestros o trabajadores sociales.

v Negligencia nutricional es la causa más frecuente del bajo peso en los lactantes y puede estar
presente en el 50 % de los casos de fallo de progreso.

v Negligencia Médica: Los médicos suelen ser los que identifican la negligencia médica que
resulta de un fallo del padre o tutor, en ofrecer adecuada atención médica, así como su
seguimiento en las consultas del niño sano y de especialidades en caso de enfermedades
agudas o crónicas. La negligencia médica constituye aproximadamente el 0,4/1000 de los
maltratos reportados. Este tipo de negligencia puede tomar formas muy variadas, pero
fundamentalmente se refiere a la negación o demora en el cumplimiento del tratamiento indicado
y la no asistencia a las citas o consultas de seguimiento.

v Negligencia educacional incluye fallo en asegurar la asistencia del niño a la escuela, de prevenir
el ausentismo crónico y las llegadas tarde, en fin en no asegurarle al niño que cumpla con los
requerimientos educacionales establecidos.

Factores de riesgo de las negligencias

Los niños con mayor riego son aquellos que no hablan y por tanto no se pueden comunicar. Los factores
más frecuentes serian: falta de higiene, ropa inadecuada para las condiciones climáticas, retraso del
crecimiento y desarrollo, hábitos de alimentación y horario inadecuados, los problemas de aprendizaje
escolar, los niños con secuelas, ausencia o fallo en las habilidades y los hijos de padres con
enfermedades crónicas o psiquiátricas. Los niños de 0-3 años de edad tienen los mayores riesgos de
negligencia. (13,9 por 1,000).2 De acuerdo con información aportada por 47 estados de los Estados
Unidos de Norteamérica, las muertes en los niños por SMI se asociaron con las negligencias (38 %).
Este reportaje también revela que 44 % de las negligencias, sufren de recurrencias en los siguientes 6
meses. El abuso físico y la negligencia, así como las otras categorías del maltrato se superponen en
muchas ocasiones. El espectro del SMI abarca actos de abuso y actos de negligencia, realizados por un
tutor que afecta negativamente al niño. El abuso puede ser físico o psicológico, pero las fronteras de
estas áreas son poco claras. El abuso físico y la negligencia se superponen y pueden suceder al mismo
tiempo o varias veces en la vida del niño y siempre tienen consecuencias psicológicas a corto y largo
plazo. Las consecuencias psicológicas pueden persistir después que el abuso cura.

SÍNDROME DE MUNCHAUSEN (Maltrato por Poder)

Ascher, en 1951, introdujo el término de síndrome de Munchausen para describir aquellos pacientes que
"fabrican" historias clínicas con falsos síntomas y absurdas evidencias sobre enfermedades, se someten
a múltiples investigaciones médicas, operaciones y tratamientos innecesarios y, en ocasiones, peligrosos
para la vida de los enfermos. Lo hizo, inspirado en la figura del Barón Karl Friedrich Hieronymus Von
Munchausen (1720-1797), un soldado germano, aventurero, notorio por los relatos absurdamente
exagerados y fantasiosos de sus hazañas. Se ha planteado la existencia de rasgos morbosos en la
personalidad de estos enfermos de masoquismo, de fobias, con necesidad de afecto, de ser atendidos,
por ser protegidos, de ser el centro de preocupaciones de personas importantes -como los médicos-, de
ser motivo de confrontaciones y discrepancias entre especialistas connotados. Se ha dicho que ellos
están conscientes que se están produciendo -sintiendo- síntomas, pero se encuentran impelidos -
¿inconscientemente?- a hacerlo, aunque no tienen una razón clara, no entienden porqué lo hacen, lo
que constituye quizás unos de los rasgos más distintivos del síndrome de Munchausen.
En los últimos años se reportan cada vez más casos en niños, donde el síndrome es provocado por los
padres, generalmente por la madre, y se incluye dentro de lo que hoy se conoce con el nombre de
"abuso o maltrato infantil". Varity denominó como síndrome de Polle -nombre del hijo de Munchausen, de
quien se dice que padeció una enfermedad ficticia a la edad de un año provocada por el padre-, a la
presentación de este cuadro clínico en los niños. Posteriormente, Meadow describió también casos en
niños, a los cuales denominó síndrome de Munchausen por poder, término más aceptado actualmente
en la literatura pediátrica. En estos casos, los padres o tutores utilizan artificios diferentes para
provocarles enfermedades ficticias a sus hijos, con el objetivo de obtener una ganancia secundaria mal
definida de la hospitalización del niño. Ellos relatan historias clínicas falsas sobre padecimientos de sus
hijos, inducen síntomas y signos, los someten a chequeos y evaluaciones médicas múltiples, que, con
frecuencia, también terminan en ingresos hospitalarios. Igualmente en los niños, las enfermedades son
inexplicables, multisistémicas, raras, de curso prolongado. Pueden referir múltiples alergias. Los
síntomas solo se manifiestan en el niño cuando la madre está presente y no así en su ausencia, los
tratamientos son inefectivos. Los niños toleran mal los tratamientos, presentan con frecuencia vómitos,
erupciones o problemas con la canalización de las venas. Los padres conocen los mecanismos internos
de las salas de hospitalización, o están muy vinculados con los hospitales. También cuando la madre
piensa que puede ser descubierta, solicita el alta a petición, alegando la poca o ninguna mejoría del
paciente y se traslada a otra institución. Existe consenso general en señalar a la madre como la
protagonista principal en la elaboración de los síntomas y signos del síndrome de Munchausen por
poder. En los casos más avanzados, los síntomas pueden ser inducidos por el propio niño. El padre,
habitualmente, está alejado del conflicto, pero cuando está presente carece de autoridad, o es indiferente
a la suerte del niño y los peligros que se ciernen sobre éste. No sucede lo mismo con el resto de la
familia, que reconoce los hechos y en su mayoría tratan de resolver el problema de la mejor manera
posible.

TRATAMIENTO

Al maltrato enfocado como factor de riesgo se le pueden aplicar medidas cuando se detecte con el
objetivo de prevenirlo . la primera acción debe ser establecer contacto con la familia para diferenciar las
dificultades del niño de las dificultades de ella e identificar las conductas saludables ; adecuar la
disciplina consciente , sin perder la calma ; sí algún familiar presenta trastornos debe ser tratado.
Cuando el sistema Familiar está totalmente desestructurado o la dinámica interaccional es muy
patológica , se hace necesario la Terapia Familiar.

El maltrato es un acto que muestra el lado oscuro de la vida humana . Es una manifestación de la
capacidad que tenemos para ser intolerantes y agredir destruyendo . Es un acto impulsivo , irracional, y
casi siempre impredecible . Es la vivencia del odio , en que se descarga la cólera contra alguien
indefenso que , además depende de nosotros . Es abuso de poder , opacamiento del amor y
desaparición de la capacidad de proteger . Es no reconocer que el niño es tan persona como el adulto ,
es un ser único y diferente . Todo niño maltratado sufre , necesita ayuda ; se asusta y desconfía de los
adultos ; cree ser merecedor del maltrato . Todo maltrato físico es maltrato emocional. En salud mental
infantil asistir es también prevenir

BIBLIOGRAFIA

1. Loredo AA. Maltrato al menor. México DF: Interamericana Mc Graw-Hill; 1994.

2. Martínez MM, Reyes RR. Maltrato infantil. Un problema inquietante. Bol Med Hosp Infant Mex
1993; 50:557-63.
3. Torregosa FL. El niño maltratado. En: El maltrato a los niños y sus repercusiones educativas.
Memorias del 2do. Simposio Interdisciplinario e Internacional