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COMMENT ADAPTER NOTRE REGARD PROFESSIONNEL SUR LES

PREMIERS INSTANTS DE LA VIE ?


Évaluation de la quatrième condition ihab à Lons-le-Saunier
Christine Balland

ERES | Spirale

2003/3 - no 27
pages 23 à 33

ISSN 1278-4699

Article disponible en ligne à l'adresse:


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Pour citer cet article :


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Balland Christine, « Comment adapter notre regard professionnel sur les premiers instants de la vie ? » Évaluation de
la quatrième condition ihab à Lons-le-Saunier,
Spirale, 2003/3 no 27, p. 23-33. DOI : 10.3917/spi.027.0023
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Comment adapter
notre regard professionnel
sur les premiers
instants de la vie ?
Évaluation de la quatrième condition IHAB
à Lons-le-Saunier
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Christine Balland

L’Initiative hôpital ami des bébés (IHAB) est une action conjointe de
l’OMS et de l’UNICEF qui vise à faciliter l’allaitement maternel dans les ser-
vices hospitaliers. Cette démarche IHAB est ainsi l’occasion, pour les
équipes soignantes, de réfléchir sur les pratiques de soins en suivant les
dix recommandations pour le succès de l’allaitement maternel (cf.
annexe). Notre maternité jurassienne de niveau IIb compte environ
1 400 naissances par an.
L’accompagnement de l’allaitement maternel : c’est par le biais de ce
projet de service à la maternité de Lons-le-Saunier qu’une équipe devient
amie de tous les bébés 1. Mais comment allier professionnalisme de la
technique et espace de liberté pour respecter la magie de la rencontre de
l’enfant avec sa mère ? L’étude présentée ci-dessous porte sur l’évaluation
de nos pratiques en salle de naissance, les deux premières heures de vie.
Son objectif est, d’une part, d’optimiser l’établissement précoce du lien
mère-enfant et, d’autre part, d’évaluer les pratiques dispensées dans notre
maternité jurassienne par rapport à la quatrième condition IHAB de l’OMS
et l’UNICEF.
Cette quatrième condition s’intitule : « Aider les mères à commencer
d’allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant la naissance ». Au-delà
de la première prise de sein, cette quatrième condition concerne l’éta-

Christine Balland, cadre de santé puéricultrice, maternité de Lons-le-Saunier.


1. La maternité de Lons-le-Saunier est devenue en 2000 le premier établissement « Ami des bébés »
en France.
Spirale n° 27

blissement des interactions entre la mère et son bébé. Ces interactions


d’abord visuelles, tactiles et guidées par l’odorat sont le point d’ancrage
de processus physiologiques et psychologiques pour ce couple mère-
enfant. Ainsi, organiser nos pratiques soignantes en vue de satisfaire la
quatrième condition implique de nombreux avantages pour toutes les
mères et tous les bébés, même non allaités.
L’OMS recommande de débuter l’allaitement dans la demi-heure suivant
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la naissance. Il est cependant important de ne pas forcer l’enfant à téter.
Cela risquerait d’inhiber le réflexe de fouissement, de provoquer un rejet
du bébé à l’approche du sein et de perturber le bon positionnement de la
langue. L’enfant reste l’acteur principal lors de la prise de sein.
Aider les mères à allaiter signifie par conséquent mettre en valeur leurs
propres capacités et les compétences de leur bébé, en les éclairant de
données accessibles et en leur proposant ainsi des solutions adaptées et
personnalisées. L’art de la communication est une véritable ressource
pour le soignant qui accompagne la prise de sein.

Étude de la quatrième condition IHAB


à Lons-le-Saunier
Problématique

Deux années après l’obtention du label IHAB, l’équipe soignante pluri-


disciplinaire semble toujours être très sensibilisée aux bienfaits du contact
tactile précoce dès la naissance. Mais qu’en est-il de la pratique ?
Peu d’indicateurs observables et mesurables transparaissent dans le
dossier du patient, qu’il soit informatisé ou sur papier. Seule la charte de
la maternité, affichée dans les locaux et matérialisée dans le classeur de
protocoles, officialise ces pratiques. Des références bibliographiques rela-
tives à ce contact peau à peau sont disponibles parmi la documentation
du service.
Au printemps dernier, l’article extrait des Dossiers de l’allaitement
« Accueil du nouveau-né en salle de naissance » de G. Gremmo-Féger,
pédiatre IBCLC en service de gynécologie-obstétrique au CHU de Brest, a été

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Comment adapter notre regard professionnel…

L’enfant reste l’acteur


principal lors de la
prise de sein.
affiché plusieurs semaines dans ce secteur du
service. Ses recommandations ont été présentées
lors de différentes réunions et distribuées à cer-
tains professionnels. D’emblée, la plupart du
personnel verbalise clairement son adhésion à
cette procédure. Une autre personne propose de reformuler personnelle-
ment le protocole de manière à ce que l’équipe se l’approprie plus parti-
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culièrement. L’espoir vient de naître pour les agents les plus motivés par

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le projet : « Enfin un protocole ! »
Le temps passe, l’article disparaît du tableau mural, le protocole n’est
toujours pas finalisé malgré de multiples invitations par le cadre puéri-
cultrice. Il est encore fréquent d’entendre le « gloups » de l’aspiration du
nouveau-né au sein du bloc obstétrical. Pourtant, les sages-femmes opti-
misent leurs compétences dans la physiologie de la venue au monde, les
auxiliaires de puériculture transcrivent de plus en plus les termes « mis en
peau à peau » dans le dossier du nouveau-né. Elles se sentent de plus en
plus à l’aise pour proposer ce moment d’intimité aux pères en cas de césa-
rienne. Globalement, les agents disent fièrement privilégier cette relation
entre la mère et son bébé. Notre préoccupation est alors de mener une
réelle évaluation des pratiques réalisées à la maternité de Lons-le-Saunier.

Matériel et méthode

L’enquête est initiée en juillet 2002. Elle concerne cent bébés. La pre-
mière partie de l’enquête donne des indications sur le contexte de l’ac-
couchement, la seconde permet au soignant d’inscrire les données
concernant les pratiques soignantes et l’observation du bébé (l’activité
oculaire, la reptation, le fouissement et enfin la succion), en temps réel.
Le but et le principe de l’enquête sont expliqués de façon collective, puis
individuellement pour les agents non présents à la réunion.
Les critères d’inclusion sont :
– les enfants nés entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée ;
– l’accouchement est eutocique ;
– le test d’Apgar est égal à 10 à 1 minute, 3 minutes et 5 minutes ;
– la mère fait le choix d’allaiter son enfant ou lui propose simplement le
colostrum ;
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Spirale n° 27

– l’item « Suspicion infection » est coché dans le cas où la mère présente


une fièvre maternelle et/ou une infection urinaire et/ou la présence de
streptocoque B dans le prélèvement vaginal (ou antécédents), une rupture
des membranes supérieure à 12 heures, un liquide amniotique teinté.

Analyse des résultats


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1. Analyse descriptive
a. Le profil obstétrical des mères
Il est identique à celui que l’on observe en cours d’année : 55 % des
femmes accouchent sans anesthésie ; 44 % bénéficient d’une péridurale ;
7 % des patientes sont suspectes d’infection ; 82 % d’entre elles ont
décidé d’allaiter leur enfant.
Pour les 18 % restantes, les mamans sont tout à fait favorables au don
de colostrum, ce qui est devenu une habitude dans notre service. Cette
rencontre se passe tout à fait librement et contribue fortement à la magie
de la naissance. Parmi ces dons de colostrum, deux mamans décident de
poursuivre l’allaitement après cette première expérience fortement posi-
tive. Ainsi, le taux d’allaitement passe de 82 % à 84 % à la sortie de salle
de naissance.
b. Les bébés
Leur poids moyen de naissance est de 3,190 kg. 99 % des bébés ont
bénéficié du contact peau contre peau dans la demi-heure suivant la nais-
sance. Le contact peau contre peau est continu de la naissance à 30
minutes de vie pour 40 % des bébés et pour 33 % des bébés sur la pre-
mière heure.
La durée totale du contact peau contre peau est de 88 minutes pour
l’ensemble des 99 bébés. Un seul enfant n’a pas bénéficié de cette rela-
tion privilégiée avec sa mère. Cependant, ce bébé était installé nu contre
le torse de son père. Une fois que les enfants sont installés en peau à peau,
ils y restent en moyenne 56 minutes sans être séparés de leur mère.
L’observation méticuleuse du comportement des enfants à la naissance
est remarquable. Elle permet de retrouver des faits largement décrits dans
la littérature :

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Comment adapter notre regard professionnel…

– l’activité oculomotrice est spectaculaire à la


naissance, avec un pic à 20 minutes de vie.
Cette activité se maintient jusqu’à 1 h 20 de vie
de l’enfant pour aboutir à la fermeture visuelle,
chez la grande majorité des enfants, à 2 heures
de vie ;
– la reptation. Le taux d’enfants en mouvement est moins observé, car
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nous n’avons pas l’habitude de laisser la liberté de mouvement au nou-

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veau-né puisqu’il est très vite récupéré par les bras accueillants de la
maman. Néanmoins, au-delà de 1 h 20, plus aucun mouvement de ce
genre n’est observé ;
– le fouissement. Le réflexe de fouissement précède généralement la prise
de sein et est constaté dans la première demi-heure de vie. Il se réduit for-
tement après 45 minutes de vie, alors qu’apparaissent les premières suc-
cions de l’enfant ;
– les premiers mouvements de succion sont observés à 45 minutes de vie
en moyenne et la première tétée survient 6 minutes après que l’enfant ait
trouvé le sein, donc 51 minutes après la naissance. Puis les tétées dimi-
nuent rapidement pour ne plus représenter qu’un pourcentage marginal à
2 heures de vie, alors que 60 % des enfants sont encore en peau à peau
après deux heures de vie.
c. Les soins
Lors de l’accompagnement à l’allaitement, 82 % des soignantes esti-
ment être disponibles physiquement. La disponibilité est limitée pour
14 % des cas en raison de l’activité du bloc obstétrical. 4 % des ques-
tionnaires restent sans réponse.
La disponibilité intellectuelle des soignantes est signalée dans 87 % des
cas, supérieure à la disponibilité physique, traduisant ainsi le fort engage-
ment de l’équipe obstétricale pour l’accompagnement de l’allaitement
maternel. Dans 55 % des cas, une aide physique est proposée au couple
mère-enfant pour la prise de sein.
Les soignantes réalisent les soins routiniers chez 99 % des bébés. Ces
soins comprennent la pesée de l’enfant, le soin du cordon, l’instillation de
collyre. Les soignantes vérifient la perméabilité des choanes à l’aide d’une

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Spirale n° 27

sonde pour 95 % des bébés. Elles effectuent l’aspiration gastrique pour


48 % des bébés. La majorité des soins sont prodigués à l’enfant dans la
première demi-heure.
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2. Analyse comparative des soins prodigués sur l’efficacité de la succion
et le comportement du bébé
Pour les mères ayant bénéficié de soins de périnée, les soins sont dis-
pensés en moyenne à l’enfant 32 minutes après la naissance. Ils n’entra-
vent donc en rien le contact mère-enfant : avec ou sans soins dispensés à
la mère, les soins à l’enfant sont réalisés globalement dans les mêmes
délais.
Globalement, les observations réalisées auprès des petits Jurassiens cor-
respondent aux études internationales : la majorité des enfants sont très
actifs pendant la première heure après la naissance ; ils ouvrent grands les
yeux ; les réflexes de reptation et de fouissement sont très présents ; la pre-
mière tétée a lieu de préférence à la fin de cette première heure.
Parallèlement, malgré l’existence d’une réflexion en équipe sur notre
rôle auprès des mères et des bébés, les soins de routine dispensés au nou-
veau-né sont encore très fréquents pendant les 20 premières minutes
de vie.
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Comment adapter notre regard professionnel…
La majorité des
enfants sont très
actifs pendant la
première heure après
Notre amitié pour tous les bébés ne nous per- la naissance.
met pas de nous endormir sur nos lauriers : nous
devons optimiser nos pratiques en salle de nais-
sance afin de respecter les besoins des bébés et
l’établissement de la relation précoce entre la
mère et son enfant. Tout semble être une question de frontière entre le
respect de l’établissement des liens naturels entre la mère et son bébé et
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le champ médical, afin d’assurer la sécurité de ce couple au moment de

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la naissance.

3. Cas particuliers
Parmi tous ces enfants étudiés, sept n’ont pas tété pendant leur passage
en salle de naissance :
– une prise de sein non efficace a été possible pour l’un d’eux à
30 minutes de vie avec une aide physique de la part du soignant. La suc-
cion efficace n’a été observée qu’à 12 heures de vie ;
– pour tous les autres, l’heure de tétée varie entre 2 h 30 et 10 heures
de vie.
Seul un bébé avait une suspicion d’infection avec une analyse CRP aug-
mentée et une hypotonie, nécessitant un transfert en néonatologie à
10 heures de vie.
La seule caractéristique commune de tous ces dossiers est que tous les
enfants ont reçu des soins routiniers entre 10 et 60 minutes de vie. Les
données des dossiers ne permettent pas de définir des liens de cause à
effet. Peut-être que des données concernant le devenir des allaitements
auraient appuyé la nécessité de réformer nos pratiques.

Discussion et propositions
Discussion

Malgré une équipe motivée, en réflexion permanente, nous avons


encore des difficultés à nous abstenir de pratiquer des gestes chez l’enfant
qui créent une rupture de la relation mère-enfant dans la majorité des cas

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Spirale n° 27

dès la première demi-heure. Malgré les recommandations de l’OMS, nous


arrivons trop peu souvent à contrer notre penchant naturel de soignante,
ce qui permettrait au penchant naturel du bébé de s’exprimer, à savoir se
blottir dans les bras maternels, seul endroit où l’enfant se trouve réelle-
ment en sécurité.
Notre empreinte culturelle de soignante semblerait resurgir dès que la
situation se « fragilise ». Il semblerait qu’à un acte technique nécessaire
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en matière de sécurité, le soignant associe spontanément d’autres gestes
médicaux d’une façon systématique. Chasser le naturel, il revient au
galop ! Ce désordre pourrait être induit par l’environnement de façon
générale : une charge en soins importante, un climat émotionnel pour
l’ensemble des acteurs autour de la naissance.
L’origine de ce désordre pourrait être également liée à l’identité profes-
sionnelle du soignant qui accompagne la naissance. Plus clairement, le
suivi du travail au moment de l’accouchement mobilise de nombreuses
compétences professionnelles chez la sage-femme. Malgré un accompa-
gnement de la parturiente qui tend à se faire dans l’empathie, quand l’en-
fant est là, elle doit savoir se mettre en retrait pour que la mère vive
pleinement ce moment d’échange et de tendresse avec son bébé.
S’accaparer l’enfant sous prétexte de dispenser des soins d’ordre médical
n’est peut-être qu’un geste pour se remercier soi-même du travail accom-
pli en amont. S’occuper d’un enfant dès sa naissance est très valorisant
et ce geste semble être le fruit du travail réalisé jusque-là par le pro-
fessionnel.
La protocolisation des soins ne peut à elle seule entraîner une modifi-
cation des pratiques. La complémentarité des compétences et des person-
nalités des soignantes en salle de naissance prend là peut-être toute sa
raison d’être. Une réflexion commune sur nos convictions et notre propre
conception des soins formerait ainsi les fondements de notre identité pro-
fessionnelle, sachant que notre identité personnelle influe largement sur
cette identité professionnelle. Ainsi, une réflexion individuelle et une
réflexion en équipe s’imposent. « Un changement réussi est un change-
ment mis en place par les acteurs eux-mêmes, cela ne peut se faire
qu’avec le temps » (Crozier).

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Comment adapter notre regard professionnel… « Un changement
réussi est un
changement mis en
place par les acteurs
Propositions eux-mêmes. »
M. Crozier
Notre cheminement sur la voie de l’amitié à
Lons-le-Saunier doit nous permettre une refonte
de la quatrième condition de l’IHAB.
Les soins de routine peuvent être déplacés au terme des 2 heures de sur-
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veillance au bloc obstétrical, juste avant que l’enfant gagne sa chambre.

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Dans notre étude, apparaît clairement un sous-groupe de soignantes qui
attend la fin du séjour en salle de naissance pour procéder à ces gestes de
routine. S‘agit-il du sous-groupe le plus engagé dans l’accompagnement
de l’allaitement maternel ? Le questionnaire était anonyme.
L’aspiration gastrique est encore trop souvent pratiquée à titre systéma-
tique (48 % des enfants subissent ce geste). Un engagement officialisé de
l’équipe médicale pourrait limiter la fréquence de ces aspirations.
La perméabilité des choanes pourrait être vérifiée par des outils non
agressifs pour l’enfant (par exemple par l’intermédiaire d’un petit miroir
ou à l’aide d’une mèche de coton, comme le pratiquent déjà d’autres
équipes pédiatriques dans des maternités françaises).
L’instillation de collyre antibiotique s’avère-t-elle indispensable ?
Quelle est la prévalence des ophtalmies chez le nouveau-né ? Combien
d’ophtalmies sont dues à une infection nosocomiale ? Pourquoi agresser
l’enfant en essayant de lui écarter les paupières ? Autant de questions que
se sont déjà posées d’autres équipes de maternité.
Un autre objectif pourrait être de réduire fortement l’implication phy-
sique des soignantes pour la première prise de sein. Rappelons les six
minutes de délai entre la prise de sein et la succion efficace.
Conjointement, développer des outils de communication pour renforcer
les compétences des mères dans leur capacité à allaiter est probablement
une ressource importante pour les soignantes.

Conclusion
Nous pouvons facilement progresser dans nos pratiques en observant
davantage le comportement des bébés et en respectant ainsi leurs besoins.
31
Spirale n° 27

Ce travail nous a permis de regarder avec émotion et rigueur les pre-


miers instants de la vie de l’enfant. Ce regard a réveillé en nous notre
conscience naturelle d’enfant que nous avons été. À nous d’adapter notre
regard de professionnel, pour que notre regard d’enfant revienne au
galop, en toute amitié pour les bébés.

Biblio
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SAULIEU, R. 1988. L’identité au travail, Paris, Presses de fondation nationales des sciences
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SCHWETTERLÉ, F. 2001. « Hôpital ami des bébés… et après ? », Dossiers de l’obstétrique.
TURCK, D. 2001. « La situation de l’allaitement maternel en France : les raisons d’espérer
et le chemin qu’il reste à parcourir », Dossiers de l’obstétrique, « Ami des bébés » :
regarder, écouter, s’adapter…
UNICEF. 1992. Formulaire d’auto-évaluation des hôpitaux pour l’Initiative OMS/UNICEF.

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Comment adapter notre regard professionnel…

Annexe
Les dix conditions pour le succès de l’allaitement
maternel sont les fondements de la démarche
« Initiative hôpital ami des bébés ». Ces dix conditions reposent sur des données
scientifiques dûment validées. La synthèse de ces études est présentée dans un
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document disponible à l’OMS : « Données scientifiques relatives aux dix condi-

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tions pour le succès de l‘allaitement », révisé et publié en 1999.
Ces dix conditions sont classées de façon chronologique à l’attention des éta-
blissements dispensant des soins en maternité.
1. Adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et systémati-
quement portée à la connaissance de tous les personnels soignants.
2. Donner à tous les personnels soignants les techniques nécessaires pour mettre
en œuvre cette politique.
3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l’allaitement au sein et
de sa pratique.
4. Aider les mères à commencer d’allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant
la naissance.
5. Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entre-
tenir la lactation même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson.
6. Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait
maternel, sauf indication médicale.
7. Laisser l’enfant avec sa mère tout le temps.
8. Encourager l’allaitement maternel à la demande de l’enfant.
9. Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette.
10. Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel
et leur adresser les mères dès leur sortie de l’hôpital ou de la clinique.

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