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Journal de Chirurgie (2009) 146S, S17—S21

APPENDICITE AIGUË

Peut-on traiter une appendicite aiguë par des


antibiotiques et dans quelles conditions ?
Can acute appendicitis be treated by antibiotics and in what conditions?

C. Vons

Service de chirurgie digestive, hôpital Jean-Verdier, avenue du 14-Juillet,


93140 Bondy cedex, France

MOTS CLÉS Résumé Le traitement actuel des appendicites aiguës est une appendicectomie. Mais
Appendicites aiguës. l’efficacité des antibiotiques pour traiter des appendicites aiguës compliquées d’une périto-
Traitement nite localisée ou non compliquées, a été évaluée par plusieurs études. Une méta-analyse en
antibiotique 2007 colligeant les résultats de 44 études prospectives, a montré que les antibiotiques étaient
efficaces dans 92,8 % des cas d’appendicites compliquées d’une péritonite localisée, en leur
associant, si nécessaire, le drainage percutané d’un abcès. Aucun facteur prédictif d’échec n’a
été identifié. L’échec du traitement antibiotique n’augmentait pas la morbidité. À distance,
globalement, le taux de récidive n’a été que de 8,9 %. Le risque de cancer de l’appendice (1,5 %)
fait recommander, chez l’adulte, une appendicectomie à distance. Quatre essais contrôlés ran-
domisés ont comparé un traitement antibiotique à l’appendicectomie pour le traitement des
appendicites aiguës non compliquées. L’efficacité du traitement antibiotique variait de 86 à
100 % et le taux de récidive, de 10,4 à 35 %. Mais soit le nombre de patients inclus était très
insuffisant (40 et 80 patients), soit le diagnostic avant inclusion n’était que clinique, soit des
violations de protocole importantes et portant notamment sur près de la moitié des patients
du groupe antibiothérapie dans une étude de 2009, ne peuvent permettre de prendre en consi-
dération les résultats des auteurs. Les antibiotiques ont leur place dans le traitement initial
des appendicites aiguës compliquées d’une péritonite localisée. Dans les appendicites aiguës
non compliquées, la faiblesse méthodologique des essais randomisés actuellement publiés ne
permet pas de conclure de l’efficacité des antibiotiques.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary The current treatment for acute appendicitis is an appendectomy. Several stu-
Acute appendicitis. dies have, however, assessed the efficacy of an antibiotic for treating acute appendicitis that
Antibiotic treatment is either uncomplicated or complicated by local peritonitis. A meta-analysis in 2007 that
collected the results of 44 prospective studies showed that antibiotics were efficacious in
92.8% of cases of appendicitis complicated by local peritonitis, with percutaneous drainage

Adresse e-mail : corinne.vons@jvr.aphp.fr.

0021-7697/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jchir.2009.08.033
S18 C. Vons

of an abscess when necessary. No predictive factor for failure was identified. The failure of anti-
biotic treatment did not increase morbidity. Over time and on the whole, the recurrence rate
was only 8.9%. The risk of cancer of the appendix (1.5%) nonetheless led to the recommenda-
tion of an interval appendectomy for adults. Four randomized controlled trials have compared
antibiotic treatment with an appendectomy for the treatment of uncomplicated acute appen-
dicitis. The efficacy of the antibiotic treatment ranged from 86 to 100% and the recurrence rate
from 10.4 to 35%. These studies have had various methodological impediments; however, too
few patients were included (40 and 80 patients), or only a clinical diagnosis was made before
inclusion, or important protocol violations occurred, in particular for almost half the patient in
the antibiotic therapy group in the 2009 study. These problems prevent us from relying on these
authors’ findings. Antibiotics have a role in the initial treatment of acute appendicitis compli-
cated by local peritonitis. In uncomplicated acute appendicitis, the methodological inadequacy
of the currently available randomized trials makes it impossible to reach a definitive conclusion
about the efficacy of antibiotics.
© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le traitement des appendicites aiguës est chirurgical et Traitement antibiotique des appendicites
consiste en une appendicectomie. Plus de 50 000 appendi-
cectomies sont réalisées en France chaque année (source
aiguës compliquées (phlegmon,
ministère ; données 2007) ; c’est l’intervention « d’urgence » perforation, abcès) avec péritonite
la plus fréquemment réalisée. L’appendicectomie peut être localisée
la cause d’une occlusion secondaire sur bride. À dix ans, 21 %
des patients ayant eu une appendicectomie sont réhospita- L’inflammation dans les appendicites aiguës compliquées de
lisés pour une suspicion d’occlusion sur bride et 2,7 % sont perforation est parfois circonscrite par les défenses propres
réopérés [1]. du patient avec la formation d’un phlegmon (plastron) et/ou
L’idée qu’une appendicite aiguë non traitée chirurgi- d’un abcès localisés, visibles sur une tomodensitométrie
calement évolue invariablement vers la gangrène et la (TDM), qui peuvent se traduire cliniquement, quelques jours
perforation et qu’une appendicectomie est donc incontour- après le début des symptômes du patient, par une masse
nable reste dans l’esprit de la plupart des chirurgiens [1,2]. palpable.
Pourtant les avis divergent : La difficulté de la réalisation d’une appendicectomie
• des auteurs ont montré que le fait de retarder une appen- en cas de phlegmon ou de plastron, amenant parfois à la
dicectomie de 12 à 24 heures n’augmentait pas le taux de réalisation d’exérèses iléocoliques injustifiées [15], et le
perforations appendiculaires [3] ; taux de complications postopératoires après ces appendi-
• il existerait plusieurs causes d’appendicites [4—6]. Celles cectomies difficiles, ont conduit depuis plusieurs années,
liées à une obstruction de l’appendice sont en réalité les des chirurgiens à traiter ces péritonites localisées d’origine
plus rares (10 % des cas). Elles conduisent à une perfo- appendiculaire par une antibiothérapie première et une
ration et une gangrène [4,5]. Et celles qui ne résultent appendicectomie différée.
pas de l’obstruction de l’appendice et conduisent à une Cette pratique a augmenté depuis l’utilisation de la
appendicite phlegmoneuse (90 % des cas) [5]. Cette idée TDM de l’appendice qui permet de faire le diagnostic
est renforcée par le fait que des auteurs ont constaté d’appendicite aiguë et d’évaluer sa gravité [16,17]. La TDM
que l’incidence des appendicites aiguës phlegmoneuses de l’appendice :
variaient avec le temps et selon les régions, alors que • décrit mieux ces « plastrons » de diagnostic clinique qui
celle des formes avec péritonites restait stable, suggérant peuvent correspondre à des anses agglutinées sur une
encore que la pathogénie de l’appendicite compliquée appendicite perforée ou gangrenée, mais aussi s’associer
n’était pas la même que celle de la forme phlegmoneuse à un abcès ;
[4,6,7]. • met en évidence des appendicites aiguës compliquées
dont le diagnostic n’avait pas été fait cliniquement
(phlegmon, perforation avec péritonite localisée, abcès).
Enfin, alors que le traitement non chirurgical des salpin-
gites et des sigmoïdites non compliquées, voire avec une Une méta-analyse, publiée en 2007, a montré que ces
péritonite localisée [8] est maintenant bien démontré et formes compliquées étaient diagnostiquées dans 3,8 % des
établi, le traitement non chirurgical des appendicites aiguës cas d’appendicites aiguës évaluées en urgence [10]. Dans
reste très discuté [6]. cette méta-analyse, 44 études dont trois prospectives ont
La prise en charge des formes d’appendicites com- montré l’efficacité des antibiotiques dans le traitement
pliquées avec péritonite localisée est encore sujette à des formes compliquées avec péritonite localisée, en leur
controverse [9]. Il a été cependant montré par plusieurs associant si nécessaire le drainage percutané d’un abcès
équipes qu’un traitement antibiotique chez l’adulte et chez (nécessaire en cas de masse palpable dans 9,5 % des cas,
l’enfant pouvait guérir les appendicites aiguës compliquées et dans 27,6 % des cas en cas de formes diagnostiquées
d’une péritonite localisée, et pouvait être préférable à une par une TDM) [10]. Dans aucune de ces études le type
appendicectomie en urgence [10]. d’antibiotiques administrés n’était précisé [15,18—20]. Il
L’efficacité du traitement antibiotique a aussi été éva- était seulement spécifié que le traitement devait être admi-
luée pour les appendicites aiguës non compliquées par nistré par voie intraveineuse au début, puis pouvait être
plusieurs équipes [11—14]. administré par voie orale. Les durées du traitement variaient
Peut-on traiter une appendicite aiguë par des antibiotiques S19

de cinq à dix jours et étaient arrêtées sur des arguments existe un abcès de plus de 5 cm de diamètre. Mais la supé-
aussi variables. Mais des recommandations récentes, bien riorité d’une méthode sur l’autre est difficile à établir. Le
que peu précises, suggèrent dans ces situations de traiter traitement en deux temps est efficace, mais il rallonge la
par des médicaments « multiples » (dans le texte) ou par durée d’hospitalisation, la durée totale du traitement anti-
une monothérapie active sur les germes Gram négatifs et biotique, et au total, le coût [29].
les anaérobies [21]. Le taux d’échec du traitement anti-
biotique a été en moyenne de 7,2 % [10]. Aucun facteur
prédictif d’échec n’a été identifié. L’échec du traitement
antibiotique n’augmentait pas la morbidité [22]. Traitement antibiotique des appendicites
aiguës non compliquées
Comparaison à l’appendicectomie en urgence
La résolution spontanée des douleurs aiguës de la fosse
Dix-neuf études rétrospectives ont comparé l’appen- iliaque droite associée à un syndrome infectieux, le traite-
dicectomie d’urgence au traitement antibiotique initial ment antibiotique des appendicites aiguës des navigateurs
avec appendicectomie différée en cas d’appendicites aiguës de mer ou de l’espace, la disparition complète des symp-
compliquées avec péritonite localisée. Mais aucune de ces tômes des plastrons appendiculaires sous antibiotiques,
études n’était prospective ni randomisée. Dans ces études, suggère que, comme pour les sigmoïdites aiguës diver-
la morbidité était trois fois plus élevée (35,6 %) en cas ticulaires, les antibiotiques pourraient guérir totalement
d’appendicectomie d’urgence qu’après une antibiothérapie certaines formes d’appendicites aiguës.
première et appendicectomie différée (13,5 % ) et des Quatre études rétrospectives sont résumées dans le
résections iléocoliques injustifiées avaient été réalisées, Tableau 1. Harisson en 1953 [30] Coldrey en 1959 [31], Adams
parfois pour suspicion de cancer [10]. en 1990 [32] et Gurin en 1992 [33] ont traité respectivement
47, 471, neuf et 252 patients ayant une appendicite aiguë
Quand faut-il réaliser l’appendicectomie par des antibiotiques avec une efficacité de respectivement
secondairement et est-elle indispensable ? 89,5 %, 89,8 %, 100 % et 84,1 %.
Sept essais contrôlés randomisés et une étude compara-
Trois études randomisée [23], prospective [24] et rétrospec- tive rétrospective, ont comparé un traitement antibiotique
tive [25] ont comparé l’appendicectomie réalisée au cours à l’appendicectomie pour le traitement des appendicites
de la même hospitalisation à l’appendicectomie à distance. aiguës (Tableau 2).
Dans le premier cas, la morbidité a été de 18,2 %, alors qu’en En 1995, Eriksson a comparé deux groupes de 20
cas d’appendicectomie à distance elle a été de 12,4 %. Le patients chez lesquels le diagnostic d’appendicite aiguë non
fait de ne pas réaliser d’appendicectomie secondairement compliquée avait été fait cliniquement. Dans le groupe anti-
diminuait encore la morbidité en cas de traitement antibio- biothérapie, l’efficacité du traitement a été de 95 % et le
tique initial. taux de récidive de 35 % [11]. Mais dans le groupe chirur-
L’analyse histologique des appendices retirés dans ces gie, 15 % des patients n’avaient pas d’appendicite. Dans le
séries a montré 1,2 % de cancer et 0,7 % de maladie bénigne groupe antibiothérapie un patient a été opéré à la 12e heure,
importante (type Crohn). Il y avait une relation avec l’âge il avait une appendicite compliquée d’une perforation.
des patients (plus de cancer et de pathologie bénigne impor- En 2006, la même équipe de Stockholm [12] a réalisé un
tante chez les adultes que chez les enfants, 2,5 % versus 0,2 % second essai randomisé et a traité des appendicites aiguës
pour les cancers, et 1,5 % versus 0,3 % pour les pathologies sans signe clinique de perforation, soit par appendicectomie
bénignes importantes) [10]. (n = 124), soit par antibiotiques pendant dix jours (n = 128).
En l’absence d’appendicectomie, globalement, le taux Dans le groupe chirurgie, il y a eu 14 % de complications.
de récidive n’a été que de 8,9 %, dans la majeure partie des Le traitement antibiotique a été efficace dans 86 % des cas
cas dans les six mois suivant la guérison de la poussée [10]. (18 patients ont eu une appendicectomie et sept d’entre
Une étude a montré que l’existence d’un stercolithe calcifié eux avaient une appendicite perforée et un avait une iléite
était un facteur de risque de récidive [26]. terminale). Le taux de récidive à un an a été de 14 %.
Les auteurs avaient donc tendance à préconiser l’absence Donc 86 % des patients n’ont pas eu d’appendicectomie.
d’appendicectomie secondaire chez l’enfant d’autant plus Les auteurs ont conclu qu’un traitement antibiotique était
qu’il n’y avait pas de stercolithe [26,27], mais chez l’adulte efficace pour traiter les appendicites aiguës.
l’appendicectomie secondaire reste recommandée en raison En 2009, une troisième étude randomisée a comparé deux
du risque de cancer [28]. groupes de patients ayant une appendicite aiguë quelle que
En conclusion, toutes ces études, dont peu sont de bonne soit sa gravité et diagnostiquée cliniquement et si néces-
qualité méthodologique, et qui sont souvent rétrospectives, saire en s’aidant d’une échographie ou d’une TDM [13]. Mais
suggèrent cependant fortement qu’en cas de péritonite sur les 202 patients tirés au sort pour avoir un traitement
localisée un traitement antibiotique peut être administré antibiotique, 96 soit 47,5 % ont une appendicectomie (viola-
en urgence et traiter efficacement l’infection intrapérito- tion de protocole : préférence du patient ou du chirurgien).
néale localisée, associé ou non à un drainage percutané s’il Dans le groupe chirurgie, sur les 167 patients prévus pour

Tableau 1 Études rétrospectives rapportant l’efficacité d’un traitement antibiotique des appendicites aiguës.
Auteurs Année Nombre de patients Contexte Efficacité du traitement antibiotique (%)
Harisson [30] 1953 47 Patients hospitalisés 89,5
Coldrey [31] 1959 471 Patients hospitalisés 91,8
Adams [32] 1990 9 Militaires 100
Gurin [33] 1992 252 Militaires marins 84,1
S20 C. Vons

Tableau 2 Études prospectives randomisées comparant l’efficacité d’un traitement antibiotique à l’appendicectomie
dans les formes non compliquées d’appendicite aiguë..
Auteurs (année) Nombre total de patients Mode de diagnostic Efficacité des antibiotiques Récidives
de l’appendicite
Eriksson 40 Clinique 95 % 35 %
(1995) [11]
Styrud 252 Clinique 86 % 14 %
(2006) [12]
Hansson (2009) [13] 369a Clinique +/— 90,8 % en PPb 13,9 % en PPb
Écho ou TDM
Malik (2009) [14] 80 Score d’Alvarado 100 % ? 10,4 %
[35]
a Dans le groupe antibiothérapie, sur 2002, 96 (47,5 %) ont tout de même été opérés (violation de protocole : préférence du patient ou
du chirurgien). Dans le groupe chirurgie, sur 167 prévus pour être opérés, 12 (7,7 %) ont eu un traitement antibiotique (violation de
protocole). Les analyses ne sont pas en intention de traiter (ITT).
b PP : analyse en per protocole (après avoir exclu les violations de protocole).

être opérés, 12 soit 7,7 % ont eu un traitement antibiotique Conclusions


(encore une violation de protocole). Ainsi, en intention de
traiter (ITT), les antibiotiques ont été efficaces dans 48 % des Dans les formes d’appendicite avec péritonite localisée,
cas (en incluant les violations de protocole), et en per proto- les résultats des études montrent l’efficacité des antibio-
cole (PP ; violations de protocole exclues) les antibiotiques tiques dans la grande majorité des cas. La TDM permet de
ont été efficaces dans 90,8 %. Dans le groupe antibiothéra- cibler le type, la durée des antibiotiques et la nécessité
pie, et en PP, il y a eu 15 (13,9 %) appendicites récidivantes : du recours à un drainage percutané. Ce traitement anti-
un tiers sont survenues dans les dix jours après la sortie de biotique est efficace mais au prix d’une hospitalisation plus
l’hôpital et les deux tiers entre trois et six mois après. Il y a longue.
eu trois fois plus de complications majeures dans le groupe Le fait de ne pas réaliser d’appendicectomie secondaire
chirurgie, comparé au groupe antibiothérapie (10,8 % versus avec des critères stricts de sélection permettrait peut-être
5,4 % ; P < 0,005). Il faut noter que dans le groupe chirurgie, de mieux comparer le coût efficacité de ces deux stratégies.
en PP, 42 patients avaient un appendice gangrené (16,8 %) Rappelons que dans cette situation, le taux de patients sus-
et 50 un appendice perforé (20 %). Les résultats de cette ceptibles de récidiver est faible (9 %). Cette méta-analyse
étude sont très discutables en raison du nombre très impor- suggère que la plupart du temps, mais avec des réserves
tant de violation de protocole et de l’analyse des auteurs chez l’adulte, une appendicite aiguë compliquée d’une péri-
en PP plutôt qu’en ITT. Et s’ils concluent qu’un traitement tonite localisée pourrait être traitée uniquement par des
antibiotique, efficace dans 90,8 % des cas, peut être proposé antibiotiques, et chez l’enfant en l’absence de stercolithe.
de première intention à des patients non sélectionnés, leurs Dans les formes non compliquées, il est encore difficile
conclusions sont tout à fait discutables. de conclure compte tenu de la faiblesse méthodologique des
Une quatrième étude randomisée a été publiée [14], essais randomisés actuellement publiés. La publication de
mais elle n’a inclus qu’un faible nombre de patients (80 l’étude française devrait permettre de se faire une idée plus
au total). Le diagnostic d’appendicite a été fait à l’aide fiable.
du score d’Alvarado [34]. Dans le groupe antibiotique, deux Les antibiotiques paraissent cependant prendre une
patients ont du être opérés (5 %) en raison de péritonite par place de plus en plus importante dans le traitement des
perforation et il y a eu quatre récidives (10,5 %) après un appendicites aiguës compliquées d’une péritonite localisée
suivi d’un an. Dans le groupe chirurgie, il y avait aussi deux ou non compliquée. L’apport d’une TDM de bonne qua-
formes avec perforation. Les auteurs concluent là encore lité pour choisir ce traitement est un élément fondamental
que le traitement antibiotique est efficace mais le faible [16,17].
effectif de leurs groupes de patients et l’absence de critère
principal d’évaluation pour calculer l’effectif de patients
nécessaire pour apporter une preuve d’efficacité plus fiable,
ne permettent pas encore de conclure à la supériorité ou POINTS ESSENTIELS
l’équivalence d’un traitement antibiotique.
• Une méta-analyse portant sur le traitement
Nous avons réalisé en France une étude randomisée mul-
antibiotique des appendicites aiguës compliquées
ticentrique dans cinq hôpitaux de l’Assistance Publique—
d’une péritonite localisée, et regroupant 44
Hôpitaux de Paris, comparant aussi l’appendicectomie à
études dont trois prospectives, a montré
l’antibiothérapie, admis uniquement pour les appendicites
l’efficacité des antibiotiques, en leur associant si
aiguës non compliquées (communication personnelle). Le
nécessaire le drainage percutané d’un abcès. La
diagnostic d’appendicite aiguë non compliquée était fait
TDM permet de cibler la durée des antibiotiques et
avant l’inclusion par une TDM. Deux cent quarante-trois
la nécessité du recours à un drainage percutané.
patients ont été randomisés, 120 pour une appendicecto-
Ce traitement antibiotique est efficace mais au
mie et 123 pour un traitement antibiotique. Les résultats de
prix d’une hospitalisation plus longue.
cette étude vont être très prochainement publiés, l’analyse
statistique venant d’être finalisée.
Peut-on traiter une appendicite aiguë par des antibiotiques S21

[13] Hansson J, Korner U, et al. Randomized clinical trial of


• Dans ces formes compliquées, 19 études antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treat-
comparatives non prospectives et non ment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg
randomisées, la morbidité était trois fois plus 2009;96:473—81.
élevée (35,6 %) en cas d’appendicectomie [14] Malik AA, Bari SU. Conservative management of acute appen-
dicitis. J Gastrointest Surg 2009;13:966—70.
d’urgence qu’après une antibiothérapie première
[15] Tingstedt B, Bexe-Lindskog E, et al. Management of appendi-
et appendicectomie différée (13,5 %).
ceal masses. Eur J Surg 2002;168(11):579—82.
• Après avoir traité efficacement une appendicite
[16] Tsao K, St Peter SD, Valusek PA, et al. Management of paediatric
aiguë compliquée d’une péritonite localisée, acute appendicitis in the computed tomographic era. J Surg Res
réaliser une appendicectomie secondaire avec des 2008;147:221—4.
critères stricts de sélection se discute : le taux de [17] Tsukada K, Miyazaki T, Katoh H, et al. CT is useful for iden-
patients susceptibles de récidiver est faible (9 %). tifying patients with complicated appendicitis. Dig Liver Dis
• Dans les formes non compliquées, quatre essais 2004;36:195—8.
randomisés actuellement publiés ne permettent [18] Oliak D, Yamini D, et al. Initial nonoperative management for
pas encore de conclure, compte tenu de periappendiceal abscess. Dis Colon Rectum 2001;44:936—41.
[19] Brown CV, Abrishami M, et al. Appendiceal abscess:
leur faiblesse méthodologique, mais suggèrent
immediate operation or percutaneous drainage? Am Surg
fortement l’efficacité des antibiotiques dans
2003;69(10):829—32.
certaines formes d’appendicites. [20] Gibeily GJ, Ross MN, et al. Late-presenting appendicitis: a
• Les antibiotiques paraissent prendre une place de laparoscopic approach to a complicated problem. Surg Endosc
plus en plus importante dans le traitement des 2003;17:725—9.
appendicites aiguës compliquées d’une péritonite [21] Nadler EP, Gaines BA. The Surgical Infection Society guidelines
localisée ou non compliquées. L’apport d’une TDM on antimicrobial therapy for children with appendicitis. Surg
de l’appendice de bonne qualité pour choisir ce Infect (Larchmt) 2008;9:75—83.
traitement est un élément fondamental. [22] Emil S, Duong S. Antibiotic therapy and interval appendectomy
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