CANCER DE L’ŒSOPHAGE

Signes, Diagnostic, Traitement

Objectifs :

1- Définir un cancer de l’œsophage

2- Décrire la dysphagie au cours du cancer de l’œsophage
3- Décrire la classification TNM du cancer de l’œsophage
4- Citer 4 complications évolutives du cancer de l’œsophage
5- Enoncer les principes du traitement

Plan

1- GENERALITES
1.1 Définition
1.2 Intérêt
1.3 Rappel anatomique
1.4 Etiopathogénie
1.5 Anatomie pathologie
2- SIGNES
2-1 TDD : cancer tiers moyen invasif
2-2 FORMES CLINIQUES
3- DIAGNOSTIC
3-1 Positif
3-2 Différentiel
4- TRAITEMENT
4-1 Préventif :

4-2 Curatif

CONCLUSION

1- GENERALITES
1.1 Définition :

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C’est l’ensemble des tumeurs malignes développées aux dépens de la paroi de l’œsophage

1.2 Intérêt :
 Epidémiologique :

C’est un cancer fréquent, première cause de dysphagie organique chez les adultes en Guinée.
Sa répartition à travers le monde est très variable. C’est un cancer qui survient sur des lésions
précancéreuses et existe des facteurs prédisposant d’où l’intérêt d’un dépistage précoce et une
prévention

 Diagnostic :

Souvent tardif, au stade de lésion évoluée, l’endoscopie digestive haute avec biopsie permet la
confirmation diagnostique = Carcinome épidermoide le plus souvent.

 Thérapeutique :

Le traitement à visée curative est chirurgical : œsophagectomie ou oesogastrectomie qui est

rarement réalisable au moment diagnostic

 Pronostic :

C’est un cancer de mauvais pronostic : retard diagnostic, extension anarchique tumorale dans
le corps de l’œsophage, restriction alimentaire, envahissement précoce des organes adjacents
sont autant de facteurs de mauvais pronostic

1.3 Rappel anatomique :

Conduit musculo-membraneux, mesure 40cm. Présente à décrire trois segment : L’œsophage

cervical en rapport avec la trachée, les nerfs récurrents ; thoracique, en rapport avec la
bifurcation trachéale, l’aorte, le péricarde, le nerf récurrent, le canal thoracique, les VP inférieure
et l’œsophage abdominal.

Structure :

- Muqueuse type malpighien

- Sous muqueuse voie de propagation tumorale
- Dépourvue de séreuse = extension rapide aux organes adjacents

Vascularisation les artères thyroïdiennes, œsophagiennes et oesocardiotubérositaires.

Veines satellites vont dans la VCS et la VP

Lymphatique = récurrentiel, intertrachéobronchique, cœliaques

1.4 Etiopathogénie :

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  Fréquence : 5% des cancers digestifs dans le monde ; 4e cancer du tube digestif dans le
service de notre maitre après estomac, colon, rectum
 Age-sexe : âge moyen 60 ans, 10fois plus chez l’homme que la femme
 Répartition géographique : très inégalement repartie
- Zones à haut risque : Extrême Orient = Chine à la mère Caspienne
- Risque moyens : Sud et Est Africains, France
- Faible incidence : Afrique ; Amérique du nord
 Facteurs favorisants :
1) Exogènes :
- Tabac- Alcool +++++
- Boissons chaudes
- Carences nutritionnelles
2) Endogènes
- Achalasie
- Endobrachyoesophage
- Brulure caustique
- Cancer sphère ORL
- Syndrome PLUMMER-VINSON
- Tylose

Dysplasie cancer in situ cancer invasif

La lésion cancéreuse ainsi constituée présente plusieurs aspects anatomiques

1.5 Anatomie pathologique

1) Macroscopie
 Cancer invasif :
- Bourgeonnement
- Ulcération
- Infiltration
- Ulcéro-bourgeonnante +++
 Cancer superficiel
- Plaque- érosion – polypoide
2) Microscopie

Carcinome épidermoide +++

Adénocarcinome

3) Extension
- Locale
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 - Locorégionale
- Générale : foie, poumon, os, peau, cerveau

Ces différents aspects anatomiques entrainent des manifestations cliniques que nous verrons
dans le chapitre suivant des signes

2- SIGNES

2-1 TDD : Cancer invasif du tiers moyen de l’œsophage

2-1-1 Circonstance de découverte

Le malade est vu en général en consultation pour une symptomatologie évocatrice,

caractéristique, ou pour une complication.

2-1-2 Signes cliniques

2-1-2-1 Signes fonctionnels : recueillis par l’interrogatoire du malade sont :

- Dysphagie : sensation d’accrochage alimentaire lors de la déglutition

C’est le premier signe en date qui témoigne une lésion déjà évoluée. C’est une dysphagie
oesophagienne retro sternale organique prédominant pour les solides, d’allure maligne
initialement intermittente avec intervalle libre, devient progressivement croissante allant des
aliments solides, semi solides et liquide et aboutir à une aphagie (impossibilité absolue de toute
alimentation)

Cette dysphagie peut être capricieuse au départ disparaissant complètement sous anti
inflammatoire ou anti spasmodique (phénomène inflammatoire et spasmodiques du début)
faisant retarder davantage la consultation

- Douleurs thoraciques paravertébrales (qui signent l’envahissement du médiastin) avec

odynophagie (douleur à la déglutition)
- Les régurgitations (remontée dans la bouche du contenu gastrique sans effort de
vomissements)
- Hyper sialorrhée (salivation abondante)
- Eructations (émission sonore par la bouche du gaz provenant de l’estomac)
- Hoquet : bruits sonores résultants de la contraction du diaphragme à glotte fermée
- Hématémèse
- Fausses routes signent une complication
- Toux

L’interrogatoire précisera par ailleurs les antécédents pathologiques du patient (pathologie

hépatique, pulmonaire, cardiovasculaire) ; le mode de vie surtout précisera la notion de double
intoxication alcoolo-tabagique dont les effets sont multiplicatifs et régressent après un sevrage ;
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expliquant l’association fréquente d’autres cancers notamment ORL, bronchiques, la notion de
lésions précancéreuses, de reflux gastro œsophagien.

2-1-2-2 Signes généraux

- Amaigrissement (perte de poids, surtout importante et en peu de temps)

- Asthénie physique (Impossibilité de tout effort)
- Fièvre au long cours (se chiffre sur des septénaires, trois septénaires en général)
- Anorexie (manque d’appétit, surtout dégout pour la viande)
- Pâleur cutanéo-muqueuse

2-1-2-3 Signes physiques

L’examen physique est en général pauvre, il recherchera des métastases hépatiques (gros foie
multi nodulaire), ganglionnaires (ganglion sus claviculaire gauche dit de TROISIER °

Ces signes cliniques doivent attirer l’attention et pousser à demander les examens
paracliniques qui eux seuls permettront la confirmation diagnostique

2-1-2 Signes paracliniques

 A visée diagnostique
 Fibroscopie digestive haute + biopsie
- Précise les caractères macroscopiques de la tumeur
- La localisation précise
- Le degré de sténose de la lumière œsophagienne, le caractère circonférentiel
- L’extension en hauteur
- L’existence ou non de bourgeons tumoraux œsophagiens à distance (nodules de
perméation)
- Précise le caractère épidermoide ou adénocarcinome par les biopsies adressées à
l’histologie
- Détecte un cancer superficiel en s’aidant des colorants vitaux
 Transit baryté œsophagien

Supplanté par l’endoscopie, reste néanmoins utile en cas de tumeur infranchissable par
l’endoscope. En cas de suspicion de fistule oesobronchique, on utilisera un produit hydrosoluble
pour s’assurer du caractère borgne ou non

 Bilan pré thérapeutique : permet de répondre aux questions de résécabilité, de

curabilité et d’opérabilité et comporte un bilan d’extension et du terrain
 Bilan d’extension

Clinique : recherchera une localisation secondaire ou de complication de la tumeur

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 - Dysphonie avec voie bitonale (récurrent gauche) ressentie par le patient comme
enrouée ou éteinte
- Dyspnée par compression bronchique
- Toux à la déglutition
- Ganglion de TROISIER
- Hépatomégalie métastatique
- Douleurs vertébrales par métastases osseuses
- Douleur thoracique par péricardite

Paraclinique : à hiérarchiser selon le contexte clinique et disposition

- Laryngoscopie : à la recherche d’un cancer associé, d’une paralysie récurrentielle

- Fibroscopie trachéo-bronchique
- Rx pulmonaire
- Scanner thoraco-abdominal à la recherche d’un envahissement des structures
adjacentes et des ganglions
- L’écho endoscopie : pour l’extension trans pariètale de la tumeur ; envahissement
ganglionnaire
- Echographie hépatique
 Bilan du terrain

Clinique : recherche une cirrhose, une cardiopathie, l’état nutritionnel, un diabète

Paracliniques : Nfs ; glycémie ; créatininémie ; crase sanguine (TP, TCK) ; groupage sanguin
(ABO+rhésus) ; lipide et risque cardiovasculaire (triglycérides, cholestérol) ; protidémie ;
ionogramme sanguin ; EFR ; ECG ; gaz du sang ; colonoscopie

Au terme de ce bilan, nous pourrons établir une classification TNM de la tumeur

CLASSIFICATION TNM

T= Tumeur primitive

Tis = Cancer in situ

T1 = Atteinte de la sous muqueuse

T2 = Atteinte de la musculeuse

T3 = Atteinte de l’adventice

T4 = Envahissement des structures adjacentes

N= Ganglions lymphatiques (> ou égal 16)

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N0 = Pas de ganglions envahis

N1 = Atteinte des ganglions régionaux

M= Métastases viscérales

M0= Pas de métastases

M1 = Métastases à distance

Le cancer de l’œsophage présente plusieurs modalités évolutives

2-1-3 Evolution

En l’absence du traitement à visée radicale, l’évolution se fera rapidement vers l’aphagie, la

cachexie et la mort. La survie dépasse rarement 2ans après le début des symptômes

Les complications peuvent survenir :

 Hémorragie : foudroyante si ulcération de l’aorte

 Infections : pleuro-pulmonaire ; médiastinite
 Fistules oeso-bronchiques
 Envahissement local : toux ; compression médiastinale

Ainsi se présente cette forme prise pour TDD, mais le Cancer de l’œsophage peut revêtir
d’autres aspects cliniques

2-2 FORMES CLINIQUES

1) Anatomique :
 Cancer superficiel

Gène retro sternal transitoire ; sensation d’accrochage intermittente de grosses bouchée ;

dysphagie rare

Endoscopie : montre signe de RGO ; mais coloration vitale au lugol + biopsie fait le diagnostic

 Adénocarcinome du bas œsophage

 Sarcomes, mélanome sont rares

3) Topographie
 Du tiers supérieur : envahissement de la trachée, fausses routes fréquentes
 Du tiers inférieur : c’est l’adénocarcinome sur endobrachyoesophage
2) Formes associées
 Cancer ORL
 Cancer broncho-pulmonaire
 Bifocales œsophagienne
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Toutes ces formes obéissent aux mêmes principes de diagnostic
3- DIAGNOSTIC
3-1 Positif : repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques
 Clinique
- Dysphagie +++
- Douleurs thoraciques
- Régurgitations
- Sialorrhée
- Antécédents : alcool /tabac, de reflux gastro œsophagien

 Paracliniques
- Fibroscopie +biopsie
- TOGD
Malgré tout, certaines affections peuvent prêter à confusion avec un cancer de
l’œsophage

3-2 Différentiel

1) Devant une dysphagie

- Sphère ORL
- Lésions précancéreuses
2) Devant une sténose à l’endoscopie
- Compressions extrinsèques
- Tumeurs bénignes
- Sténoses cicatricielles

Le cancer de l’œsophage ainsi diagnostiqué doit être traité

4- TRAITEMENT
4-1 Préventif :
- Suppression définitive tabac-alcool
- Favoriser une alimentation riche en vitamines A
- Eviter la consommation de boissons chaudes
- Surveiller les lésions précancéreuses
4-2 Curatif :
a- BUT
- Favoriser l’alimentation orale
- Exérèse carcinologique de la tumeur

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 - Rétablir la continuité digestive
- Donner un meilleur confort de vie
- Eviter les complications

b- Moyens/Méthodes
 Chirurgie : coelioscopique/conventionnelle : voie droite ou gauche et abdominale
- Œsophagectomie totale (coloplastie)
- Oesogastrectomie polaire supérieure
- Gastrostomie ou jéjunostomie d’alimentation
 Endoscopie
- Prothèse métallique expansible
- Mucosectomie
- Photo coagulation au laser de YAG
 Radiothérapie :

40 à 60grays en 5 semaines seule ou associée à la chirurgie et chimiothérapie

Inconvénients : radiodermite ; lésions radiques pulmonaires

 Chimiothérapie

Utilisée seulement dans le cadre de l’association radio chimiothérapique

5FU ; sels de platine délivrée la 1ère et 5ème semaine de la radiothérapie

Inconvénients : chimio nécrose ; agranulocytose

Moyens complémentaires : transfusion ; antibiotiques ; réanimation ; antalgiques

c- INDICATIONS
 Stade TNM, malade
- Cancer superficiel limité= Mucosectomie
- Cancer superficiel étendu
 Chirurgie si malade opérable
 Sinon : endoscopie + radiothérapie
- Cancer invasif malade opérable = chirurgie+radiothérapie
- Cancer invasif malade inopérable :
 Endoscopie + radiothérapie
 Gastrostomie ou jéjunostomie
d- Résultats

Les éléments pronostic = le stade clinique au moment du diagnostic, le terrain de survenue

Survie à 5 ans 5-15%

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Mortalité opératoire 5 à 10%

La résécabilité 60 à 80%

La morbidité

- Fistule anastomotique
- Médiastinite
- Nécrose du transplant
- Décompensation d’une tare
- Complications broncho-pulmonaires
- Maladie thromboemboliques

Conclusion

Cancer fréquent, il existe des conditions et lésions précancéreuses d’où la possibilité d’un
dépistage et d’une prévention. La dysphagie est un signe tardif, endoscopie + biopsie
permet la confirmation diagnostique. La chirurgie à visée curative est rare ; le pronostic est
sombre.

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