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R E L AT O D E C A S O

Abordagem de adolescentes com anorexia nervosa: relato de caso


Anorexia nervosa approach in adolescents: case report
Abordage de adolescentes com anorexia nerviosa: relato de caso

Márcia Takey¹, Evelyn Eisenstein²

Resumo Abstract
Objetivo: Estudo descritivo e retrospectivo de adolescentes com Objective: The description of adolescents with anorexia nervo-
diagnóstico de anorexia nervosa. Descrição dos casos: Foram sa. Case descriptions: It was analyzed the clinical
analisados dados da história clínica, familiar e psicossocial e do manifestations and physical signs, family and psychosocial history
exame físico de dez adolescentes com anorexia nervosa. Nos dez of tem adolescent girls with anorexia nervosa. All of patients
casos havia perda ponderal auto-imposta importante, amenorréia presented important self-induced weight loss, amenorrhea and
e características biopsico-sociais próprias da doença. Quatro biopsychosocial characteristics for anorexia nervosa. Four patients
pacientes tinham história familiar positiva para algum distúrbio had family history of psychiatric disorder (depression,
psiquiátrico (depressão, esquizofrenia). Oito foram internadas na schizophrenia). Indications for hospitalization and parenteral
instituição e receberam nutrição enteral. Conclusões: Os resul- nutrition were necessary in eight patients. Conclusions: The
tados demonstram a etiologia multifatorial dos transtornos ali- results were similar to the ones described in the literature, including
mentares durante a adolescência, semelhantes aos discutidos na multiple determinants for the eating disorder. Family therapy and
literatura internacional. A estrutura familiar é de extrema impor- an interdisciplinary team approach are essential for the treatment.
tância no diagnóstico e na recuperação da adolescente e o vínculo (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):174-7)
com a equipe multidisciplinar é parte essencial no tratamento da KEYWORDS: anorexia nervosa, eating disorders, adolescence.
anorexia nervosa. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):174-7)
UNITERMOS: anorexia nervosa, transtornos alimentares, adoles-
cência.

Resumen
Objetivo: Estudio descriptivo y retrospectivo de adolescentes con anorexia nerviosa. Descripción de los casos: Fueron analizados
datos de la história clínica, familiar y psicosocial y del examen físico de diez adolescentes com anorexia nerviosa. En los diez casos había
pérdida ponderal auto-impuesta importante, amenorrea y características bio-psico-sociales propias de la enfermedad. Cuatro pacien-
tes tenían historia familiar positiva para algún disturbio psiquiátrico (depresión, esquizofrenia). Ocho fueron internadas en la institución
y recibieron nutrición enteral. Conclusiones: Los resultados demuestran la etiología multifactorial de los transtornos alimenticios
durante la adolescencia, semejantes a los discutidos en la literatura internacional. La estructura familiar es de extrema importancia
en el diagnóstico y en la recuperación de la adolescente y el vínculo con el equipo multidisciplinario es parte esencial en el tratamiento
de la anorexia nerviosa. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):174-7)
UNITÉRMINOS: anorexia nerviosa, transtornos alimenticios, adolescencia.

1.Médica pediatra e clínica de adolescentes em treinamento profissional no Ambulatório de Adolescentes do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente - NESA/ Hos-
pital Universitário Pedro Ernesto / Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 2.Médica pediatra e clínica de adolescentes, professora adjunta e coordenadora do Ambu-
latório de Crescimento e Desenvolvimento do NESA/HUPE/UERJ, doutora em Ciências da Nutrição pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP)
Endereço para correspondência: Márcia Takey - Rua Barão de Mesquita, 314 – bloco 12, apto 605 – Tijuca – Rio de Janeiro - CEP 20540-003 – E-mail: marciatakey@ig.com.br
Submissão: 8 de setembro de 2005
Aceito para publicação: 29 de maio de 2006

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Introdução atividades físicas. Os dados demonstrados são semelhantes


aos encontrados na literatura internacional, revelando a
A primeira descrição médica da anorexia nervosa foi complexidade da etiologia multifatorial1,2,3,4,6.
feita por Richard Morton, há 300 anos na Inglaterra1. Tra- Estas adolescentes vieram à consulta trazidas por suas
ta-se de um transtorno alimentar que pode ser conceituado mães com as queixas principais de constipação intestinal,
como um distúrbio de conduta auto-imposto com a restri- epigastralgia pós-prandial, amenorréia e perda ponderal
ção voluntária de alimentos, resultante de uma complexa importante. Todas apresentavam comportamento
interação de fatores: emocionais e de personalidade; pres- perfeccionista, interesse por literatura dietética e ambien-
sões familiares; possível susceptibilidade genética ou bioló- te social limitado à família e poucos amigos. Quanto à di-
gica; além de fatores culturais onde há abundância de ofer- nâmica familiar, foram observadas algumas características
ta de alimentos e ao mesmo tempo obsessão pela magreza2,3. comuns nas famílias de pacientes anoréticas: superproteção,
Ocorre jejum prolongado ou restrição alimentar, partindo dificuldade na resolução dos conflitos e falta de privacida-
de uma busca incansável por emagrecer (independente do de dentro da família. A presença de doença psiquiátrica e
peso que apresentem) e pavor da obesidade. Este transtor- obesidade na história familiar está associada à contribuição
no é mais comum em adolescentes do sexo feminino, numa hereditária da anorexia nervosa, conforme também obser-
relação 9:1 e incidência em torno de 0,7% nesta faixa vado na literatura2,3,4,6,7. Cinco pacientes apresentaram idéi-
etária4. Geralmente inicia-se em torno de 15-25 anos e tam- as suicidas e quadro depressivo, sendo iniciado medicação
bém pode ocorrer em adolescentes do sexo masculino, pré- antidepressiva e duas já faziam uso da medicação antes da
púberes e mulheres próximas à menopausa. As classes sócio- primeira consulta no setor. Oito preencheram critérios de
econômicas média e alta são as mais acometidas e adoles- internação hospitalar e, de acordo com o quadro agudo,
centes atletas, modelos e bailarinas pertencem ao grupo de apresentando perda maior de 20 % do peso inicial, foi ini-
maior risco. Sua incidência vem aumentando nas últimas ciada nutrição enteral. Quanto à adesão ao tratamento,
três décadas, acometendo inclusive classes econômicas mais inclusive ambulatorial, os critérios utilizados foram de ida
baixas, áreas rurais e comunidades orientais2,4 . A taxa de às consultas, vínculo das pacientes e das suas famílias com
mortalidade varia em torno de 5-10% , em conseqüência de o tratamento e com a equipe. Duas pacientes abandonaram
arritmias cardíacas, distúrbios eletrolíticos, suicídio2,3. o tratamento após recuperação nutricional.
O objetivo do presente estudo foi descrever o perfil de
adolescentes com anorexia nervosa. Discussão
Descrição dos casos O diagnóstico de anorexia nervosa destas adolescentes
baseia-se na história clínica, no exame físico e nos critéri-
Este estudo foi realizado para avaliar as mudanças de com- os para Anorexia Nervosa, conforme relatado a seguir2,8,9:
portamento que ocorrem em adolescentes na busca de um 1) recusa em manter o peso normal mínimo para a idade
corpo cada vez mais magro. Estas pacientes, a princípio, não e altura (p.ex, perda ponderal maior do que 15-25% do
tinham dificuldade em obter alimentos, todas possuíam con- ideal para a altura, peso e desenvolvimento puberal ou
dição sócio-econômica favorável, eram inteligentes e estuda- peso menor do que 85% do esperado para a idade ou a
vam. Pela interação de características biológicas, psicológicas incapacidade de ganhar o peso esperado durante o pe-
e familiares, associados aos fatores de risco socioculturais pas- ríodo de crescimento, levando a um peso inferior a 85%
saram a apresentar um comportamento obsessivo pela magre- do ideal)
za, com um medo intenso de ganhar peso4,5. 2) intenso medo de ganhar peso ou de ser tornar obesa
No período entre 2000 a 2004, nos níveis de atenção 3) distorção negativa da imagem corporal
secundária e terciária do Núcleo de Estudos da Saúde do 4) amenorréia (ausência de 3 ciclos menstruais consecu-
Adolescente do Hospital Universitário Pedro Ernesto da tivos).
Universidade Estadual do Rio de Janeiro (NESA/HUPE/ Este transtorno alimentar pode ser classificado em tipo
UERJ), na cidade do Rio de Janeiro, foram avaliadas dez restritivo ou tipo purgativo, quando ocorre alimentação com-
pacientes com anorexia nervosa, com idades compreendi- pulsiva/excessiva com purgação e comportamento bulímico
das entre 12 a 19 anos, de níveis sócio-econômicos médio- associado, que se caracterizam por episódios recorrentes (pelo
baixo, estudantes de colégios públicos, com nível de esco- menos 2 vezes por semana durante no mínimo 3 meses) de
laridade adequado para a idade. ingestão compulsiva de alimentos num curto espaço de tem-
Dados antropométricos, estadiamento puberal de po, com sensação de falta de controle e comportamento com-
Tanner, perda ponderal, idade da menarca, presença de pensatório inadequado recorrente para prevenir o aumento
amenorréia, história familiar de doença psiquiátrica, ativi- de peso, tais como: vômitos auto-induzidos, uso de diuréticos
dade física excessiva, uso de antidepressivos, critérios de e/ou laxantes, jejum ou excesso de atividade física6.
internação hospitalar e adesão ao tratamento foram as va- Outros sinais e sintomas também associados: epigas-
riáveis analisadas tralgia pós-prandial, vômitos, constipação intestinal, into-
Todas apresentavam perda ponderal importante em lerância ao frio, extremidades frias (alteração na termogê-
curto período de tempo, amenorréia e já estavam em desen- nese secundária à disfunção hipotalâmica devido às perdas
volvimento puberal. Duas pacientes relataram excesso de calóricas), preocupação constante com alimentos (valor
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calórico, dietas, planejamento das refeições), baixa auto- O plano alimentar tem de ser individualizado, inician-
estima, características depressivas, choros freqüentes, ansi- do-se com uma dieta de 1200 a 1500 kcal/dia, contendo
edade, flutuações do humor, idéias obsessivas e atitude refeições principais e lanches intermediários, com varieda-
perfeccionista2,3,10,11. des de alimentos, a fim de haver um ganho de aproximada-
Ao exame físico observou-se a presença de emagreci- mente 800–1000g/semana. No caso de recusa da alimenta-
mento com Índice de Massa Corporal < 15 kg/m2 para a ção pela via oral ou devido à gravidade do quadro, é insti-
idade, pele seca e amarelada (hipercarotenemia), lanugem, tuída nutrição enteral (por sonda naso-gástrica) ou paren-
cabelos ressecados e quebradiços, sopro sistólico (anemia), teral. Durante esta fase, o paciente precisa ser monitorizado
edema de membros inferiores pela desnutrição e hipopro- quanto a sintomas ou repercussões clínicas importantes,
teinemia e, nos casos mais avançados, refletindo a baixa como a síndrome de realimentação: disfunção gastrin-
taxa metabólica, verificou-se hipotensão arterial, hipo- testinal, redução dos níveis de potássio, fosfato e magnésio
termia e bradicardia10. séricos, arritmias cardíacas e edemas17,18,19.
Alterações hormonais, hematológicas, cardiovascu-
lares, renais e metabólicas podem ser encontradas nos exa- Conclusões
mes complementares2,3,12,13,14,15.
Não existem exames confirmatórios específicos para A anorexia nervosa tem despertado o interesse público
anorexia nervosa e por isso os transtornos alimentares são e a atenção da mídia. É crescente o número de casos em pré-
considerados como uma síndrome de má-alimentação ou púberes e adolescentes e a freqüência em determinadas ati-
desnutrição na adolescência. vidades esportivas e profissionais, como dançarinas e atle-
O diagnóstico diferencial inclui as outras doenças que tas. A desnutrição aguda secundária atrasa ou interrompe o
podem cursar com anorexia: doença de Crohn, doença desenvolvimento puberal, interferindo na trajetória do cres-
celíaca, neoplasias (hipotalâmicas, craniofaringiomas), cimento e desenvolvimento, conforme pode ser observado
tuberculose, hipotireoidismo, hipertireoidismo, doença de nas curvas antropométricas5.
Addison e outros distúrbios psiquiátricos como depressão, Este relato reforça a idéia de que a etiologia da anorexia
esquizofrenia e os transtornos conversivos3,6. nervosa é multifatorial, necessitando de uma abordagem
O tratamento de pacientes adolescentes com anorexia interdisciplinar (médico, nutricionista, enfermeiro,
nervosa é demorado, mesmo quando realizado por equipe psicoterapeuta e assistente social), com troca constante de
multidisciplinar, sendo extremamente importante o vínculo informações entre os profissionais da equipe. A melhora na
e a confiança da paciente e de sua família à equipe. Tem dinâmica familiar e seu vínculo ao tratamento são fatores
como objetivos o ganho de peso, o retorno da menstruação, importantes na recuperação das pacientes. O acompanha-
mudanças nos hábitos de vida, além de um equilíbrio na mento deve ser em longo prazo, mesmo após o desapareci-
dinâmica familiar e no estilo de vida cotidiano1,4. A hospi- mento dos sintomas, já que um terço dos pacientes continu-
talização, por vezes, torna-se necessária para se instituir am com distorção da imagem corporal e hábitos alimenta-
alimentação por via enteral ou parenteral. res errados, com recorrências freqüentes dos transtornos
A terapia medicamentosa não é a primeira escolha, alimentares e distúrbios emocionais2,3,4,6,17,18,19.
mas alguns autores recomendam o uso de inibidores da É importante que qualquer profissional de saúde ou
recaptação da serotonina (fluoxetina, sertralina) quando há educação que lide com adolescentes nas escolas, academi-
quadro depressivo associado2,16. A reposição hormonal, com as, clubes e unidades de saúde esteja alerta para o diagnós-
baixas doses de estrogênio/progesterona para o retorno da tico precoce do transtorno alimentar e para as intervenções
menstruação só deve ser considerada após a recuperação imediatas necessárias, evitando complicações futuras duran-
nutricional. te a adolescência e a vida adulta.

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