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Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA NERVOSAS

39 (3): 386-401, jul./set. 2006 Capítulo XI

SOFRIMENTO E ESPERANÇA: GRUPO DE PACIENTES


COM ANOREXIA E BULIMIA NERVOSAS

MISERY AND HOPE: SUPPORT GROUP FOR PATIENTS WITH EATING DISORDERS

Manoel Antônio dos Santos

Docente. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq. Departamento de Psicologia e Educação. Faculdade de Filosofia, Ciências
e Letras de Ribeirão Preto - USP.
CORRESPONDÊNCIA:Av. Bandeirantes, 3900, Bairro Monte Alegre. CEP 14040-901, Ribeirão Preto, SP. masantos@ffclrp.usp.br
Telefone: (16) 3602-3645

Santos MA. Sofrimento e esperança: grupo de pacientes com anorexia e bulimia nervosas. Medicina (Ribeirão
Preto) 2006; 39 (3): 386-401.

RESUMO: O autor apresenta sua experiência como psicoterapeuta de um grupo de pacientes


diagnosticados com anorexia e bulimia nervosas. Esse grupo se insere em um serviço espe-
cializado de assistência de caráter interdisciplinar existente desde 1982 no HC-FMRP-USP. O
grupo é aberto a pacientes com transtornos alimentares de ambos os sexos, predominando
mulheres jovens, solteiras, de procedência socioeconômica diversificada. As formulações
psicodinâmicas são empregadas na fundamentação teórico-clínica da intervenção. O não reco-
nhecimento da condição psicopatológica, as comorbidades psiquiátricas e o sentimento de des-
confiança nos relacionamentos humanos constituem os desafios terapêuticos a serem vencidos
com vistas à formação de uma aliança terapêutica entre pacientes e profissionais de saúde.
Nesse sentido, a intervenção psicológica almeja sensibilizar esses pacientes quanto à ne-
cessidade de se tratarem, buscando desenvolver a consciência sobre o problema e uma atitude
responsável em relação ao atendimento. O apoio oferecido, além de sua dimensão socio-
emocional, tem uma faceta educativa. O processo terapêutico em grupo parece facilitar a constru-
ção de condições favoráveis à mudança, sustentando um espaço de troca de experiências e de
atitudes de mútua ajuda que aumentam o senso de união e coesão grupal. Nesse sentido, a
experiência acumulada nos últimos anos tem demonstrado que o grupo de pares promove a
ressignificação de crenças, valores e sentimentos relacionados ao próprio corpo e ao processo
de auto-cuidado, com reflexos positivos na redução dos sintomas que comprometem a esfera
oroalimentar. Concluindo, sustenta-se que a condução da psicoterapia nesse contexto deve priorizar
o restabelecimento do vínculo primordial com a vida.

Descritores: Anorexia Nervosa. Bulimia Nervosa. Psicoterapia de Grupo - Apoio.

1- TRANSTORNOS ALIMENTARES: ABOR- alguns anos dentro de um serviço especializado que


DAGEM MULTI E INTERDISCIPLINAR funciona desde 1982 junto ao Ambulatório de Nutro-
logia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-
No presente trabalho buscamos relatar nossa cina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
experiência com pacientes atendidos junto a um pro- As intervenções oferecidas são pautadas em
grama de assistência multidisciplinar denominado uma filosofia de trabalho interdisciplinar. A equipe de
GRATA – Grupo de Assistência em Transtornos Ali- saúde é constituída por médicos nutrólogos, nutricio-
mentares. Trata-se de um programa implantado há nistas, psicólogos, psiquiatras, enfermeiros e estagiá-

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Sofrimento e esperança: grupo de pacientes com anorexia e bulimia nervosas

rios do curso de graduação em Psicologia. São aten- mente aversivo para todos nós, mas a julgar pelos com-
didos pacientes diagnosticados com anorexia nervosa portamentos de risco a que se entrega o paciente com
(AN) e bulimia nervosa (BN). É importante salientar transtornos alimentares, essa máxima universal nem
que, em nossa compreensão, categorias nosológicas sempre é válida. Muitas vezes o paciente formula ex-
correspondem a nomes genéricos que designam diag- pressamente seu desejo de morrer, enquanto que, para
nósticos de diversas psicopatologias que guardam en- aquele que vivencia uma doença orgânica potencial-
tre si algumas semelhanças, porém também têm for- mente letal, o simples pensar na possibilidade da mor-
mas de apresentação, evolução e prognósticos dife- te causa sofrimento devido à tomada de consciência
rentes. Por isso cada caso merece uma atenção par- de sua finitude, que o obriga a estabelecer priorida-
ticular e exige um plano de tratamento personalizado. des, revisar projetos de vida e reavaliar os valores que
A clínica dos transtornos alimentares configura governam sua existência. Em nossa experiência clíni-
um campo de alta densidade da experiência vivida, ca, pacientes com câncer, por exemplo, de alguma for-
dado o nível de comprometimento de áreas vitais ma estão cientes de seu estado de saúde, ou seja, têm
implicadas. Além dos prejuízos físicos evidentes, os consciência de que vivem uma condição-limite e
pacientes apresentam graves alterações do funciona- limitante, embora freqüentemente evitem falar sobre
mento psicossocial, que se expressam tanto no plano isso, demonstrando o quanto lhes é doloroso tanger
da personalidade quanto do comportamento. Como tra- essa questão. Esse comportamento evitativo depen-
ços característicos dos portadores desses transtornos de, evidentemente, do estágio em que se encontram
figuram: o isolamento social, implicando na deteriora- do processo de ajustamento à enfermidade (negação
ção da qualidade e regularidade das relações sociais, e isolamento, raiva, barganha, depressão ou aceita-
o humor depressivo, a invasão dos afetos desorgani- ção/resignação).
zando o funcionamento intelectual, com prejuízos mar- É impressionante o quanto à possibilidade da
cantes na adaptação e qualidade de vida1, 2. morte parece não se constituir como problema para
O medo de morrer é universal e atinge todos os anoréxicos e bulímicos, na medida em que dão a en-
seres humanos3. No entanto, pacientes anoréxicos e tender que não acreditam que podem de fato morrer,
bulímicos colocam em risco a própria vida. Mesmo muito embora a morte seja uma experiência univer-
quando se vêem diante da possibilidade concreta de sal. Possivelmente porque não experimentam a vida
morrerem, agem como se desdenhassem da morte, em sua plenitude, afinal: “Quando se aprende a
manifestando uma notável indiferença, freqüentemen- morrer, aprende-se a viver” (p. 84)4.
te mesclada com uma sensação de triunfo maníaco, Não ser capaz de reconhecer no seu compor-
que na verdade é reflexo da extrema dissociação en- tamento alimentar um traço patológico é o maior de-
tre pensamento e afeto que os acomete. safio terapêutico a ser vencido, na medida em que
Na etapa da vida (adolescência) em que se en- dificulta ou até mesmo inviabiliza o desenvolvimento
contra a maioria dos pacientes com transtornos ali- de uma aliança terapêutica entre o profissional de saú-
mentares, eles podem vivenciar mortes concretas de de e o paciente5.
parentes, amigos ou pessoas conhecidas. No entanto, Nesse sentido, a intervenção psicológica alme-
de maneira um tanto quanto dissociada, esses jovens ja levá-los, primordialmente, a reconhecerem que a
vivem a desafiar a morte porque, em seu pensamento, vida (assim como a morte, no caso dos pacientes so-
ela é um fenômeno distante e inconcebível. Decorre máticos portadores de doenças fatais) precisa ser cui-
daí o engajamento em inúmeros comportamentos de dada. O processo terapêutico é importante para faci-
risco: além dos sintomas característicos do transtorno litar a possibilidade da mudança, que advém da
alimentar, apresentam diversas morbidades psiquiátri- ressignificação de valores, crenças e sentimentos re-
cas associadas, tais como abuso de álcool e outras lacionados ao próprio corpo e ao processo de autocui-
drogas, tentativas de suicídio, promiscuidade sexual, dado. O doente, de um modo geral, sente necessidade
exposição a acidentes (no caso dos rapazes: os denomi- de atribuir um significado para sua doença e trata-
nados “rachas”, o engajamento em esportes radicais), mento e, dentre os múltiplos sentidos possíveis, pode
que são defesas contra a ansiedade diante da morte. incluir (ou não) o medo da morte. Na AN/BN, contu-
Na doença somática, diferentemente do que do, o que parece prevalecer é o medo da vida.
ocorre na AN e BN, o paciente sente-se ameaçado Acreditamos que, no caso do paciente anoréxi-
em sua integridade física. Morrer é evento evidente- co/bulímico, é preciso levá-lo a compreender que há

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vida antes da morte. Ou seja, a condução de uma Dia e horário: até dezembro de 2005 o grupo
psicoterapia nesse contexto vai priorizar o restabele- funcionou às terças-feiras, das 7h30m às 9h00. A par-
cimento do vínculo primordial com a vida, que se en- tir de janeiro de 2006 o atendimento deslocou-se para
contra comprometido nesses pacientes. Uma adver- as sextas-feiras, das 12h00 às 13h30m.
tência, principalmente para o terapeuta mais afoito, é Seleção de integrantes: entrevista individual
que o mais importante, nesses casos, é não cair na e/ou psicodiagnóstico na admissão do paciente.
tentação de estabelecer um padrão-ouro para a assis-
tência, mas saber respeitar o tempo e o ritmo das ne- Critérios de inclusão para o grupo
cessidades de cada paciente. Há momentos em que o
• Diagnóstico: são considerados elegíveis pa-
paciente está mais debilitado, com as defesas físicas
cientes que preenchem os critérios diagnósticos do
e psíquicas desorganizadas, ao passo que em outros
DSM-IV para AN e BN;
se mostra mais integrado e receptivo à ajuda. Nesse
• Idade: faixa etária a partir de 14 anos, sem
caso é preciso esperar pacientemente os momentos
limite máximo;
oportunos, entendendo que no plano psicológico tudo
• Aceitação: aquiescência, por parte dos par-
tem sua hora e sua vez.
ticipantes, das características de funcionamento do
A literatura sugere que o tratamento ajuda a
grupo e de uma modalidade específica de trabalho com
minimizar o sofrimento psicológico e a melhorar a qua-
os aspectos emocionais associados aos transtornos
lidade de vida dos pacientes e seus familiares. Diante
(portanto, um trabalho com a “mente” e não que te-
de uma enfermidade multifatorial como são os trans-
nha como foco o corpo e os aspectos médicos/nutri-
tornos alimentares, é preciso oferece oportunidade aos
cionais da enfermidade);
pacientes para expressarem seus sentimentos e emo-
• Disponibilidade: para comparecer ao gru-
ções. Eles exigem um apoio especial, direcionado so-
po pelo menos no dia dos retornos médicos (o que
bretudo para as questões que o transtorno desenca-
implica, sempre que possível, na disponibilidade de
deia. Esse apoio tem uma faceta educativa (necessi-
comparecer ao hospital uma vez por semana, inde-
dade de prover informações relacionadas ao transtor-
pendentemente de haver ou não retorno médico).
no e esclarecimento de dúvidas em relação a aspectos
do tratamento, tais como recomendações nutricionais,
exames e procedimentos médicos, necessidade de Critérios de exclusão para o grupo
hospitalização em determinados casos) e uma faceta • presença de morbidade psiquiátrica (quadro
sócioemocional (possibilidade de ventilar as angústias agudo);
despertadas pelas restrições e alterações bruscas que • dificuldades de ordem pessoal (rebaixamento
se impõem no cotidiano e na vida familiar). intelectual, sintomas psicóticos, problemas de comuni-
cação verbal ou acuidade auditiva) que podem contra-
2- GRUPO DE PACIENTES COM AN E BN: indicar o encaminhamento do paciente para grupo.
PILARES DE SUSTENTAÇÃO
Partimos do pressuposto de que oferecer a pos-
Nossa experiência com pacientes atendidos jun- sibilidade do encontro cria o espaço terapêutico, a partir
to ao GRATA está alicerçada nos seguintes eixos or- do intercâmbio e da ajuda mútua. A reunião proporci-
ganizadores: ona a experiência empírica de uma situação análoga à
Coordenação: psicólogo e psicóloga (co-co- vivência familiar, onde há a confrontação de seme-
ordenadora); havendo ainda um(a) estagiário(a) de Psi- lhanças e diferenças convivendo no mesmo espaço.
cologia no papel de observador silente. A troca de experiências entre pessoas que com-
Número de participantes: variável (em mé- partilham problemas semelhantes e que têm os mes-
dia seis por sessão, com uma amplitude de variação mos objetivos possibilita discutir situações vivencia-
nos últimos três anos entre quatro e quatorze pacien- das com o adoecimento e o tratamento6. Com a ajuda
tes). dos terapeutas, os participantes podem se permitir re-
Freqüência: uma sessão semanal. fletir sobre suas emoções e condutas, a partir de um
Duração das sessões: 90 minutos. novo e diferente vértice que é gerado pelas intera-
Local: sala de grupo nas instalações do HC- ções no grupo, criando, desse modo, uma maior possi-
FMRP-USP. bilidade de mudança em seus padrões relacionais.

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Sofrimento e esperança: grupo de pacientes com anorexia e bulimia nervosas

3- OS ANDAIMES DO GRUPO: DO APOIO AO nas questões psicológicas, dada a ausência de uma


TERAPÊUTICO clara percepção da influência de fatores afetivo-emo-
cionais sobre suas manifestações sintomáticas.
Do ponto de vista da estratégia empregada para De modo análogo ao que ocorre nos grupos de
a condução do contexto grupal, existem diferentes apoio realizados em contextos de tratamento de algu-
modalidades de grupo, desde os grupos de sala de es- ma enfermidade orgânica, que congregam pacientes
pera, dispositivos abertos que geralmente reúnem pa- que não acorrem à instituição primariamente para tra-
cientes e familiares, até os grupos psicoterapêuticos. tar de seus aspectos psicológicos, nos transtornos ali-
Os grupos podem ainda ser eminentemente educati- mentares freqüentemente deparamos com pacientes
vos ou mistos (psicoeducativos). Vale lembrar que: que não reconhecem que sua condição de sofrimento
É válido partir do princípio de que, virtualmente, a tem também uma faceta psicológica. Além de, como
essência dos fenômenos grupais é a mesma em qual- referido anteriormente, em muitos casos os pacientes
quer tipo de grupo, e o que determina óbvias dife- negarem sua condição de pessoas que necessitam de
renças entre os distintos grupos é a finalidade para ajuda. Costumamos dizer que esses pacientes ainda
a qual eles foram criados e compostos. (...) É amplo precisam ser “apresentados” ao seu mundo mental,
o leque de aplicações da dinâmica grupal, vasta a que eventualmente desconhecem e em relação ao qual
possibilidade de fazer arranjos combinatórios criati- têm profundo receio de se aproximarem.
vos entre seus recursos técnicos e táticos, e, igual- É bem conhecido que portadores de quadros
mente, há uma certa confusão semântica na área da orgânicos também apresentam resistência à aborda-
grupalidade. (p. 75)7. gem psicológica. Quando o sofrimento se inscreve no
Na modalidade denominada “de espera”, que corpo, mas suas raízes repousam nas profundezas do
ocorre em instituições de saúde, geralmente os parti- psiquismo, podemos imaginar que as coisas sejam mais
cipantes não vieram ao serviço para o grupo, mas a fáceis, mas não é bem assim que acontece. Em enfer-
equipe oferece a possibilidade de ocupar o tempo oci- midades como anorexia e bulimia, a resistência ao tra-
oso de espera das consultas. Esses grupos são geral- tamento é uma constante, sobretudo no início, quando
mente abertos, com alta rotatividade de pacientes, de o vínculo ainda não está bem estabelecido. É uma cons-
tal modo que a composição de participantes é única tatação comum na prática assistencial que esses paci-
e dificilmente se repete em uma nova edição. O coor- entes apresentam um insight muito pobre dos proble-
denador não se encontra toda semana com os mes- mas que os afligem.
mos pacientes, mas trabalha com os que estão reuni- Normalmente, na sala de espera das institui-
dos naquele dado momento e que tenham interesse ções de saúde as pessoas sentam-se umas ao lado
em conversar com profissionais e outros pacientes das outras e, espontaneamente, comentam aspectos
e/ou seus acompanhantes. de sua vida. A idéia de oferecer um grupo é formali-
Em nossa prática ambulatorial junto ao GRATA zar esse espaço informal de interação, onde as pesso-
os grupos são abertos, o que significa dizer que os par- as possam aproveitar de um modo mais eficiente suas
ticipantes são livres para comparecem semanalmente, potencialidades, organizando respostas de enfrenta-
prescindindo de agendamento prévio – tal como ocorre mento diante das adversidades que explorem o poten-
com os retornos regulares às modalidades individuais cial curativo do apoio mútuo que o grupo é capaz de
de assistência que são oferecidas pelo ambulatório. promover.
No caso das chamadas síndromes psicossomáticas, As estratégias grupais de apoio circunscrevem
como é o caso dos transtornos alimentares, observa-se um espaço permissivo e seguro para a expressão emo-
que o atendimento psicológico a princípio não se en- cional, bem como para a troca de experiências entre
quadra exatamente na demanda do paciente, cujo in- os membros do grupo, que compartilham situações vi-
teresse prioritário manifesto é a consulta com o mé- tais semelhantes decorrentes do enfrentamento de uma
dico nutrólogo e a nutricionista. Além disso, alguns problemática semelhante. Por essa razão, os grupos
pacientes que aceitam o encaminhamento para psico- costumam ser divididos por quadros clínicos, de modo
terapia individual são atendidos fora do dia do ambula- que a população beneficiada freqüentemente é homo-
tório. Nos primórdios do atendimento o paciente com gênea em relação ao critério do diagnóstico, mas não
anorexia ou bulimia está centrado nos sintomas físi- necessariamente da idade, sexo e outros atributos físi-
cos, e só mais secundariamente se mostra interessado cos, sociais ou culturais.

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O objetivo da estratégia grupal é justamente ti- Orientação: visa prover apoio emocional para
rar proveito dessa situação de um certo nível de hete- um manejo mais adequado dos conflitos intrapsíquicos.
rogeneidade na relativa homogeneidade. Explora-se o O terapeuta apenas leva em consideração os aspec-
potencial terapêutico do encontro das diferenças indi- tos psicodinâmicos inconscientes, sem contudo inter-
viduais (pluralidade de experiências) em um contexto pretá-los no contexto da sessão.
de relativa homogeneidade, garantida – mas só até É importante ressaltar que essas intervenções
certo ponto – pelo diagnóstico comum. não são prerrogativas da dupla de terapeutas. Podem
Podem ser evocados três princípios básicos para ser oferecidas a qualquer hora por qualquer partici-
a compreensão do funcionamento do apoio mútuo pante do grupo. Aliás, como ficará mais evidente quan-
(“mútua ajuda”): homogeneidade, modelização e con- do analisarmos as interações grupais, na maioria das
frontação8. As táticas de intervenção utilizadas no gru- vezes são os próprios pacientes que se encarregam
po de portadores de AN e BN aproximam-se, em seus de conduzir o processo grupal, e de certo modo prati-
fundamentos técnicos, das estratégias descritas no camente detém o monopólio da palavra.
contexto das psicoterapias de apoio (ou de esclareci- Via de regra, no grupo procuramos estimular
mento). Assim, as intervenções podem ser: explorati- intervenções que promovam a auto-revelação do pa-
vas, informativas e integrativas9. ciente do paciente em termos de suas vivências afeti-
Explorativas: correspondem às intervenções vas presentes naquele momento de sua vida10. O foco
que buscam investigar o que o paciente conhece a da intervenção é a relação com os sintomas que ele
respeito do transtorno alimentar e de seu tratamento. apresenta e que justificam a busca de tratamento.
Incentivamos cada membro do grupo a explanar li- A descrição de sentimentos relacionados à do-
vremente sobre suas concepções, idéias e sentimen- ença e ao tratamento contribui para a subjetivação
tos, ficando atentos à maneira como cada um conse- dos sintomas e uma apropriação pessoal dos recursos
gue subjetivar suas questões. de enfrentamento. Ao encontrar um ambiente de con-
Informativas: visam proporcionar a dissemi- fiança e respeito, cada integrante do grupo tem a opor-
nação de conhecimentos atualizados sobre o transtor- tunidade de exercitar suas forças curativas, tanto ao
no, mediante uma linguagem compatível e adaptada receber, quanto ao oferecer apoio. Nessa medida, é
ao nível sociocultural do paciente. possível alcançar um outro objetivo muito caro a es-
Integrativas: almejam o desenvolvimento de ses grupos, que é o de fortalecer a vinculação ao tra-
habilidades de elaboração das situações vivenciadas tamento como um todo, incluindo todas as formas de
e a aprendizagem através da experiência (própria e intervenção oferecidas pela equipe, sem uma hierar-
do outro que vivencia uma situação semelhante em quização.
seu contexto de vida). Os esforços envidados devem ser devidamen-
Outras estratégias de apoio utilizadas compre- te valorizados para que o paciente perceba que o in-
endem: a clarificação, a confrontação e a orientação. vestimento que está fazendo não é em vão e que, em
Clarificação: procura-se facilitar o reconheci- última instância, é em prol de seu autocuidado. Estra-
mento dos recursos de enfrentamento que cada paci- tégias de enfrentamento que promovam confronto
ente utiliza para fazer frente à crise vital provocada positivo com a doença são encorajadas, assim como
pela enfermidade ou pelas seqüelas eventualmente se estimula a comunicação o mais franca e aberta
produzidas por sua cronicidade. possível com a equipe de saúde.
Confrontação: o grupo gera a necessidade de Na condução do grupo, os coordenadores bus-
que os participantes coloquem à prova a sua subjetivi- cam desenvolver em cada participante uma atitude de
dade e confrontem o que sentem com os dados obje- participação ativa no processo de tratamento. Os pa-
tivos provenientes da realidade biológica, psicológica cientes são encorajados a buscarem padrões menos
e social. A realidade física/concreta do corpo esque- regredidos de comportamento. A abordagem grupal
lético do anoréxico “grita” na confrontação com a favorece essa transformação, uma vez que se propõe
negação psicológica da gravidade dos seus sintomas. a tratar o indivíduo em situação, em vez de isolá-lo
O mesmo ocorre com a descrição, freqüentemente de seu contexto social e interacional.
neutra do ponto de vista emocional, que o bulímico faz Na situação grupal há uma produção coletiva
de suas manobras purgativas, como vomitar mais de de significados, que podem ser explorados e canaliza-
vinte vezes em um único dia ou tomar cartelas inteiras dos na busca de soluções para os problemas comuns
de comprimidos de laxantes e diuréticos. que afetam o cotidiano de todos. Com essas diretrizes

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Sofrimento e esperança: grupo de pacientes com anorexia e bulimia nervosas

em mente, o coordenador do grupo busca estimular a cos são sensíveis à dor alheia e se interessam genui-
recuperação física e emocional do paciente. Desse namente pelo sofrimento dos outros membros do gru-
modo se almeja reforçar sua auto-estima, atenuando po. Isso talvez possa ser explicado pela montante de
o impacto de uma auto-imagem normalmente com- sofrimento emocional que vivenciam, levando ao de-
prometida na presença da enfermidade. Reconhece- senvolvimento da compaixão (palavra que etimologi-
se, normalmente, a distorção da imagem corporal como camente designa a capacidade de estar ao lado do
um sintoma distintivo dos quadros de transtorno ali- outro que sofre). Como afirmou o paciente enfermo
mentar, especialmente na anorexia nervosa. retratado no livro A última lição4: “Agora que estou
O paciente psicossomático pede para que olhe- sofrendo, sinto-me mais perto de pessoas que so-
mos para sua pessoa e seu intenso sofrimento psíqui- frem do que sentia antes”. (p. 55)
co situando sua dor nos confins do corpo. Em última Alguns pacientes, evidentemente, mostram re-
análise, endereça ao profissional de saúde o clamor sistências e dificuldades de se adaptarem ao formato
silencioso de um psicossoma mal integrado. Necessi- do grupo, mas com o passar do tempo observamos
ta ser acolhido para que se sinta legitimado em sua que os membros mais reservados começam a se
dor. Por isso precisamos oferecer uma estratégia de descontrair e interagir melhor nessa situação. Em três
apoio que contemple as múltiplas demandas que es- anos de atendimento semanal nunca ouvimos um pa-
colhem a vertente somática como via privilegiada de ciente relatar que não se interessava por saber o
expressão da dor psíquica. que o outro tinha. Muito pelo contrário, estabelece-se
O terapeuta comumente assume uma postura rapidamente uma aliança de trabalho, tanto tácita como
ativa nesse tipo de atendimento. Essa atividade que explícita, entre os pacientes, que manifestam agudo
marca a conduta do terapeuta transparece ao se pri- interesse e se preocupam ativamente, por exemplo,
vilegiarem alguns temas, dos tantos que surgem es- com aqueles que precisam ser hospitalizados em fun-
pontaneamente do próprio grupo, uma vez que não ção de um eventual agravamento do quadro, assim
trabalhamos com agenda de assuntos pré-estabeleci- como vibram entusiasticamente quando alguém rece-
dos. Cabe aos próprios participantes introduzirem o be alta. (Posteriormente, traremos uma vinheta clíni-
que desejam discutir em cada reunião. Porém o coor- ca que ilustra essa situação.)
denador reforça positivamente quando aparecem es- Desse modo, um dos objetivos cruciais do gru-
pontaneamente temas que indicam enfrentamento po é auxiliar o paciente a identificar e expressar suas
positivo, bem como estimula o compartilhamento de necessidades emocionais e organizar seus pensamen-
emoções e a oferta de apoio para aqueles que mani- tos de modo a tornar significativa a experiência afetiva.
festam dificuldades de lidar com as dificuldades vi- Poder apoiar-se no outro – e até certo ponto espelhar-
venciadas no cotidiano. se nos outros pacientes – pode ser um meio bastante
Uma outra tarefa que cabe ao terapeuta de- eficiente de manter a esperança e a confiança na pró-
sempenhar é distribuir a palavra. Com isso, procura pria mudança.
dar voz a todos, bem como estimular pessoas que se A experiência de compartilhar emoções tam-
mostram mais tímidas e silentes. Também é importan- bém produz um efeito catártico11/15. Em anos de ex-
te conter os mais entusiasmados, que por serem natu- periência acumulada nunca ouvimos alguém dizer que
ralmente mais falantes podem inibir a expressão ver- é muito ruim falar sobre determinado assunto, mesmo
bal dos membros menos descontraídos. É também ta- quando descrevem experiências de alta densidade
refa do terapeuta equilibrar os pontos de vista entre emocional.
os diversos participantes, de maneira a permitir que a Alguns autores costumam dizer que, no caso
diversidade de opiniões apareça, dentro de um clima de grupo terapêutico, geralmente o terapeuta é menos
de tolerância e respeito às divergências. Afinal, quan- ativo, pois precisa deixar surgir à transferência para
do as diferenças podem ser acolhidas e respeitadas, que possa trabalhar – o que exige, por outro lado, um
todos os integrantes do grupo saem enriquecidos. maior nível de tolerância à ansiedade7,10,16,17,18.
Freqüentemente temos testemunhado relatos de Em nossa experiência a linha que separa o gru-
pacientes que comentam que essa experiência de con- po de apoio e o grupo terapêutico é muito tênue, e
tato informal é extremamente favorável. Apesar de talvez seja apenas uma questão de ênfase. Detalhan-
estarem na maior parte do tempo imersas em um do melhor nosso pensamento, alicerçado em uma prá-
mundo hermeticamente fechado, anoréxicos e bulími- tica continuada de anos a fio19/22: em determinada reu-

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nião, com uma configuração específica de pacientes modos de resolução de conflitos, que se reflitam
e forças psíquicas em jogo na arena grupal, o espaço em situações vividas no dia-a-dia.
funciona mais como grupo de apoio; os pacientes es- 2. Incentivar o exercício da ajuda mútua por meio da
tão mais fragilizados e é necessário focalizar: “Como partilha, no contexto do grupo, de problemas simi-
é para você fazer o tratamento aqui?” Noutras lares.
ocasiões, porém, o espaço funciona plenamente como 3. Estimular novas formas de lidar com o conflito
um grupo terapêutico, com ênfase sobre os conteúdos gerado pela necessidade de dependência versus
psíquicos vivenciados no aqui e agora, focalizando-se, temor da perda de autonomia.
por exemplo: Qual era seu estado emocional quan- 4. Buscar desfechos mais satisfatórios para suas his-
do você veio para cá hoje? E agora, mudou algo tórias de dor e sofrimento
ou permanece igual?” 5. Ajudar o paciente a ter menos medo do futuro,
No grupo de apoio entendemos que o vínculo encorajando seus movimentos no sentido do cres-
entre os pacientes é mais tênue, o que influencia no cimento e da gradual individuação.
conteúdo emocional que emerge (temas menos den-
sos e conflitivos, menos carregados de carga afetiva). Temos consciência de que nosso trabalho é
Uma outra característica da modalidade de apoio é apenas parte de uma estratégia mais ampla que alme-
que perdura no contexto grupal certa heterogenei- ja alcançar o processo de humanização do tratamen-
dade, que implica certas limitações no aprofundamento to. Nesse sentido, a família também é incluída como
do vínculo estabelecido entre os diversos componen- parceira e, ao mesmo tempo, beneficiária da assistên-
tes do grupo. Afinal de contas, são pacientes de vá- cia. Assim, o eixo norteador da terapêutica é o reco-
rias idades, gêneros, diversos estágios de evolução da nhecimento da unidade paciente-família.
enfermidade, que se encontram em diferentes está-
gios do tratamento. 4- GRUPO: METAMORFOSES EM CONS-
No início da implantação do dispositivo grupal TRUÇÃO
deparamos com uma preocupação da equipe de saú-
de com o fato de que agrupamos pacientes que esta- Julgamos interessante ilustrar alguns dos pres-
vam melhorando com aqueles que apresentavam pio- supostos teóricos que declinamos anteriormente por
ra ou muitas intercorrências em seu processo de tra- meio de uma análise de conteúdo de uma sessão de
tamento. A pergunta que se coloca freqüentemente grupoterapia. Longe de buscarmos exaurir esses con-
nessa situação é: será que o contato com os pacientes teúdos e suas múltiplas possibilidades de interpreta-
em estado grave não poderia prejudicar os que estão ção, nosso intuito aqui é permitir uma aproximação do
em condição de franca melhora? A prática se encar- leitor com os conteúdos que constituem o campo de
regou de nos mostrar que isso raramente acontece. O sentidos negociados por esses pacientes no contexto
que se observa empiricamente é que o paciente que grupal.
está melhor se sente bem ao trazer sua experiência Empreendemos uma análise de conteúdo temá-
com conotação de superação (“Eu já passei por tica a partir de registros audiogravados, mediante con-
isso...”), pois essa afirmação reforça a idéia de que sentimento expresso por meio de assinatura de um
ele melhorou, que não está mais como aquele outro termo de consentimento livre e esclarecido. Essa aná-
que não melhorou. Já o paciente que se encontra em lise permitiu destacar as seguintes unidades de signifi-
estado grave, por sua vez, acaba se beneficiando do cado:
contato com aquele que supostamente está bem, pois
sente que, se este pôde, também ele poderá um dia 4.1- O paciente na relação consigo mesmo (al-
alcançar esse resultado favorável. terações que vivencia na sua experiência
Com a aplicação do grupo pretendemos, ainda, atual)
alcançar outros objetivos, dentre os quais podemos a) Início do transtorno
destacar: • Os relatos remontam à experiência de conviver
1. Propiciar um contexto confiável em que o pacien- no dia-a-dia com as limitações trazidas pelo
te possa adquirir habilidades para lidar com a ansi- transtorno alimentar. A restrição das potenciali-
edade e novos recursos de enfrentamento, de modo dades existenciais é uma característica saliente
a obter um melhor manejo de ansiedades e novos nos relatos dos pacientes23.

392
Sofrimento e esperança: grupo de pacientes com anorexia e bulimia nervosas

• Os pacientes utilizam o espaço do grupo para tuam a questão da dependência, aumentando a pre-
retomarem relatos de como surgiu o problema ocupação do paciente com suas limitações. Uma
[em geral, um aparecimento muito lento, insidio- paciente se queixa, por exemplo, que quando dor-
so; a negação do quadro, quando o transtorno é me um pouco mais, a mãe se angustia e aproxi-
finalmente diagnosticado; os sentimentos ambi- ma-se dela para ver se ela ainda está respirando,
valentes em relação ao tratamento; a constru- imaginando que ela morrera dormindo.
ção progressiva da consciência da “doença” e a b) Com pessoas do círculo externo à família: sen-
aceitação do tratamento ou de parte dele]. timento de ser diferente, de ser socialmente discri-
• Busca de novos sentidos para o adoecer e o tra- minado e estigmatizado, o que leva a evitar estar
tamento. no meio de outras pessoas. Já no grupo o descon-
b) Sentimento de vulnerabilidade pessoal forto é mitigado, pois sentem que estão entre iguais
• Sentimento de estar acometido por forças incon- e se sentem compreendidos.
troláveis (a compulsão alimentar, no caso dos
bulímicos; o medo do descontrole sobre a condu- 4.3- O paciente, sua família e o tratamento
ta alimentar, no caso dos anoréxicos); sentimen- Em estudos anteriores focalizamos a família dos
to de ser dominado pelos sintomas, de permane- portadores de AN e BN 24,25,26. Mostramos que o
cer hospitalizado e perder seu senso pessoal de mesmo comportamento de cuidado dos pais é o que
autonomia, tornando-se totalmente dependente pode se encaminhar para a superproteção obsessiva
do outro e à mercê dos cuidados médicos. e o sufocamento dos movimentos de busca de inde-
c) Repercussões do transtorno e do tratamento pendência e autonomia, levando à infantilização do fi-
• Isolamento social: o grupo emerge como oportu- lho, que freqüentemente se sente diminuído e desa-
nidade de socialização e busca de aceitação so- creditado em seu potencial de desenvolvimento.
cial. Por essa razão o tratamento precisa:
• Preparo para exames e internações, sujeição a a) Considerar também os riscos que rondam o cuidador.
procedimentos médicos invasivos são temas Os familiares também sofrem o desgaste com a
muito ventilados no grupo. Relatam a vivência intensa sobrecarga física e emocional resultante do
amedrontadora de ter o próprio corpo examina- cuidar. E os pacientes, por sua vez, necessitam de
do, perscrutado, dissecado, vasculhado, vigiado estratégias específicas para lidar com perdas (ca-
e controlado por agentes externos. pacidade funcional, competência profissional, sen-
• Viagens, deslocamentos freqüentes da cidade de so de auto-eficácia), que têm implicações diretas
origem para o tratamento ambulatorial que é re- em sua qualidade de vida.
alizado no hospital: tratar-se também implica em b) Integrar a família dentro de um programa terapêu-
ampliar o horizonte de vida para os pacientes. tico, visando efetivamente uma assistência integral.
Há toda uma história anterior de busca de ajuda c) Auxiliar os familiares no manejo dos sintomas e
e suporte profissional, configurando verdadeiras dificuldades dos pacientes, trabalhando com o de-
peregrinações por várias instituições e agentes senvolvimento de recursos, evitando uma ênfase
de cura. excessiva nos déficits, nas dificuldades e nos pon-
• Necessidade de administrar a vida doméstica: o tos de estagnação do desenvolvimento emocional.
tratamento absorve tempo e energia, constituin- d) Ajudar os familiares a elaborar o impacto de uma
do uma tarefa complexa e estressante também doença crônica grave sobre a visão de mundo e a
para a família, sobrecarregando em especial os concepção que se tem da vida, de modo a adquirir
cuidadores. representações mais amadurecidas sobre a enfer-
midade, seus riscos e possibilidades de superação.
4.2- O paciente na relação com o outro (alterações Por se tratar de uma enfermidade crônica, en-
no contato social, empobrecimento das rela- quanto membros da equipe de saúde estamos preocu-
ções interpessoais e da rede social de apoio) pados com o controle dos sintomas, reconhecendo
a) Com a família: vivências de superproteção al- que nem sempre é possível alcançar a remissão com-
ternadas com experiências de abandono e desam- pleta. Por isso é importante que os familiares e paci-
paro; cerceamento da liberdade pessoal, gerando entes percebam que temos como ajudá-los a obter res-
reações de irritação; essas experiências vividas no postas para algumas de suas dúvidas e que dispomos
contexto dos relacionamentos familiares acen- de recursos eficazes para lidar com suas inquietações.

393
Santos MA

5- ILUSTRAÇÃO CLÍNICA chegando. Cê tava chorando, parecia que cê não


queria ficar, sei lá.
Na sessão em foco*, ocorrida em 27 de janeiro K. - Mesmo porque se você nunca passou por essa
de 2004, o grupo estava constituído por sete pacientes fase, ninguém entende. Já a gente entende!
do sexo feminino, sendo seis com quadro de AN (cin- Uma entende a outra, eu falo.
co do tipo purgativo, uma do tipo restritivo) e uma por- C. - Eu lembro que até a G. [refere-se à uma paciente
tadora de BN. As pacientes conversavam sobre o com deficiência visual] queria ver onde que ela
acolhimento das novas pacientes: Vi e V., esta última tava, como que ela tava... (...)
recém-chegada ao serviço, já em estado muito grave, V. - Ã-hã. É que hoje eu não tô mais [nesta fase],
a ponto de ter sido imediatamente internada. sabe? Com essa questão de melhorar tem como
Composição do grupo na sessão em foco lidar, mas eu tô tentando. Até chegar a hora de
(todas do sexo feminino) e seus respectivos diag- eu vir só aqui, igual vocês [em regime ambulato-
nósticos rial]. [Risos]
V. - anorexia nervosa do tipo purgativo; presente pela K. - Ela vai conseguir. Todo mundo conseguiu essa
segunda vez no grupo, agora na condição de pa- fase, essa fase que cê tava melhorando, fortale-
ciente hospitalizada; apresenta-se na sessão com cendo, depois cê vem mais no grupo, vira sócia.
vestes hospitalares; seu estado de debilidade físi- [Risos]
ca e emagrecimento extremo, juntamente com a Terapeuta (para V. e Vi.): Tá vendo? Vocês estão
sonda nasogástrica que usa, causam forte impacto sendo convidadas pra se tornarem sócias do nos-
no início do grupo. so grupo.
Vi. - bulimia nervosa, participa pela primeira vez no [Sorrisos. Breve silêncio.]
grupo. V. - Posso fazer uma pergunta?
K. - anorexia do tipo purgativo (ou seja, com restrição Terapeuta: Pode.
alimentar alternada com episódios purgativos). V. - [voltando-se para K.] Como que foi o começo da
G. - anorexia nervosa do tipo purgativo; é deficiente recuperação da K.? (...)
visual, usa óculos escuros e está se preparando K. - A minha [recuperação] também foi difícil porque
para uma possível hospitalização para realização eu não aceitava comer nada, nem tomar água,
de um procedimento cirúrgico. porque eu achava que a água engordava. Então
C. - anorexia nervosa do tipo purgativo. pra mim foi muito difícil. Eu não dormia à noite,
B. - anorexia nervosa do tipo restritivo e transtorno tinha medo de engordar. Então eu peguei síndro-
obsessivo-compulsivo associado. me do pânico também, então foi muito difícil pra
D. - anorexia nervosa do tipo purgativo. minha família e pra mim, principalmente, porque
No movimento de abertura do grupo proces- eu não encarava a realidade. Então quando eu
sou-se a seguinte seqüência interacional: criei... eu queria o mundo das anorética, que só
K. - Mas o grupo tá melhor, se for ver. Todo tinha importância o meu mundo, nada do que tava
mundo acho que tá se recuperando. Tem os ao redor de mim tinha importância. Então eu fui
altos e baixos, mas todo mundo tá se recuperan- vendo que eu estava assim desfalecendo, des-
do bem. (...) maiando demais. Então eu não queria morrer,
C. - A gente faz isso [ou seja, instila esperança] porque eu tinha medo de morrer, só que eu tam-
com quem tá chegando. [Risos] bém não queria comer. Aí eu peguei, aceitei o
K. - É, porque nós precisamos mesmo do grupo. tratamento assim, tomando o soro. Primeiro eu
Terapeuta - E de acolhimento. Como vocês estão fa- fui partindo pro soro, falei: “Pelo menos não vai
zendo agora: todo o grupo tentando acolher a V. nada no estômago”. [convém lembrar que nessa
e deixá-la mais confortável nesse grupo. sessão a paciente V. estava com sonda nasogás-
C. - É, a gente ficou preocupada o dia que ela chegou, trica, o que normalmente desperta reações desa-
né, porque assim, era muito difícil assim ver você gradáveis em algumas pessoas.]

* Esse encontro foi audiogravado e transcrito de forma literal, depois de obtido o consentimento de todas as participantes.

394
Sofrimento e esperança: grupo de pacientes com anorexia e bulimia nervosas

V. - Dieta? como forma de contenção, uma vez que ela, de forma


K. - Dieta. E soro mesmo, glicose. Aí depois eu pe- compulsiva, enfiava toda a mão na garganta para in-
guei... mas não foi aqui na USP, foi num hospital duzir o vômito. Mostrando-se extremamente dissocia-
perto da minha casa, pelo convênio, aí eu peguei, da, a paciente justificava seu gesto auto-agressivo
fui aceitando aos poucos, mas foi muito difícil. Aí como uma tentativa de “tirar algo ruim de dentro de
eu peguei, vim pra USP pra tratar. Aí aos poucos si”.
eu fui... eles foram colocando alimento assim. Eu A conversação grupal prossegue com o clima
lembro das profissionais que me ajudaram, aí eu de intensa auto-revelação exercitada pela paciente K.:
fui engordando, virando aquela baleia...
V. - Que cê não imaginava... K. - Eu tenho medo de arroz e feijão. É um bicho de
K. - Que eu não imaginava. Eu dormia magra e acor- sete cabeças pra mim, mas eu como uma caixa
dava gorda, rolando na cama. Então hoje eu tô de bombom. É isso que eu não entendo. Assim, o
comendo e tô mantendo o peso. É lógico que a bombom tem mais caloria, mas eu não como ar-
gente vai comer, vai chegar um peso que pára de roz e feijão. Igual, eu comi três barras de choco-
funcionar [o tratamento], só que o mais difícil é late; o arroz e feijão eu não como. Mas eu como
controlar a nossa mente, porque, igual eu tava batata frita, eu como manga, como fruta, mas eu
lendo, e eu tava pensando, refleti bastante essa recuperei bastante peso. Não estou mais com ris-
semana, o nosso recurso, o grande ápice da do- co, mas a família tende a querer te ajudar e de
ença, o iceberg, é o seguinte: a gente não sabe vez em quando atrapalha, mas também, vamo di-
enfrentar os nossos problemas. A gente tenta fu- zer assim, se você não tem o apoio da família
gir dos nossos problemas. Então a gente poderia naquelas horas tristes... porque muitas vezes eu
ser uma alcoólatra, como qualquer outra coisa, chorava... tinha dias que eu chorava e falava que
mas a gente refugiou na anorexia. Então é um eu tava inchando de repente, engordando. Me
mundo só nosso, totalmente escondido, pai e mãe dava um desespero assim, eu tinha que tomar
não sabe. Quando descobrem, parece que levou remédio e ficava chorando ou senão tinha que ir
uma facada pelas costas e eles acabam não en- pro hospital tomar remédio e dormir, porque eu
tendendo o que a gente sente. Pra eles são difícil, achava que eles já tavam me engordando, fican-
mas pra gente... eles têm que ver que pra gente do gorda assim, caindo as pelanca no chão, pen-
também é difícil comer, se alimentar. A gente vê sei que eu ia morrer. Então me dava taquicardia,
a comida não com tanto prazer igual eles vêem. hipoglicemia, mas foi difícil, mas agora, graças a
Hoje eu já vejo a comida com prazer, eu como, Deus, eu tô conseguindo!
não... eu tenho dificuldade ainda de comer arroz
e feijão. O grupo pode ser utilizado como um espaço
B. - Eu também. para obter esclarecimentos sobre as peculiaridades do
transtorno alimentar. Informar-se pode ser uma im-
Observa-se que o grupo se abre para acolher portante via para adquirir um sentimento de domínio
as novas pacientes, sobretudo V., que vira o centro sobre si mesmo, como se pode apreender da seqüên-
das atenções. Essa paciente empreende uma busca cia interacional abaixo.
ativa de informações, tirando proveito da experiência
anterior de internação das demais para situar-se em V. - Eu posso fazer um pergunta pra uma pessoa que
relação ao tratamento. É interessante observar a ati- já foi bulêmica (sic)?
tude ativa e curiosa que ela sustenta ao longo das in- D. - [oferecendo-se para responder] Eu!
terações, o que contrasta vivamente com o quadro V.- Existem períodos de anorexia e bulimia?
absolutamente regressivo com que chegou ao hospi- D. - É.
tal. Além do nível crítico de desnutrição em que se Manoel: Alternados, né.
encontrava, apresentava distúrbios de conduta e total D. - Pelo menos pra mim.
descontrole dos impulsos. Essa paciente deu entrada V. - É que eu tenho fases de anorexia, que eu tenho
no serviço “presa” em uma cadeira de rodas, com as mais, e bulimia...
mãos envoltas em ataduras. Os profissionais que a D. - Eu já cheguei a ficar internada por causa disso.
encaminharam tiveram que recorrer a esse recurso Manoel: Ano passado, né, D.?

395
Santos MA

D. - É. Eu não queria ficar aqui, tava sem esperança G.: Foi. No começo eu sofri muito mais, assim, eu
também, sabe? Agora eu não preciso mais ficar cheguei aqui com dezoito quilos. Assim, até eu
aqui. É só cortar os vômitos. descobrir que eu era doente demorou muito. De-
pois o trabalho de pôr a sonda no nariz demorou
O grupo também é um espaço de cuidado: não muito. No começo eu não queria aceitar, não acei-
apenas o cuidado de si, mas também o cuidado do tar que eu tinha anorexia, tal, que era doença da
outro. Uma verdadeira escola onde se aprende a cui- cabeça e eu falava que não era, que o problema
dar com palavras. era no estômago, queria criar – que eu já não
tinha forças – que eu tava com câncer no estô-
[Entra G., dez minutos após iniciado o grupo.] mago, que eu comecei a vomitar, que esses vô-
Manoel - Oi, G. mitos são espontâneos, no começo. E assim, cus-
K.- Ah, G. Que bom! tou muito, fiquei muito internada aqui, fiquei
[breve silêncio] direto, tive meu filho e fiquei internada. Então
K. - Estamos felizes em te ver! Já tava preocupada! assim, tenho muito medo. O meu pavor é falar
G..- [ri]. Não, eu fui resolver hoje. que eu vou internar. [nesse momento está visi-
C.: Hum. velmente emocionada] Eu tô... fico tremendo...
G.: Fui tirar uma radiografia... V.: Eu também não me dou muito bem com a interna-
C.: Parece que cê já tá melhor. ção, sabe? (...)
G.: Deixa eu te perguntar, cê tá internada?
Na seqüência abaixo pode-se verificar a nego- V.: Eu tô.
ciação dos significados construídos por essas pacien- G.: Já faz tempo?
tes em torno da experiência de “estar doente”/estar V.: Faz.
em tratamento. No exemplo que se segue, é possível C.: G., a gente tava aqui o dia que ela chegou. Foi no
perceber o movimento do grupo de intercambiar dife- dia do nosso retorno. Lembra que ela chegou
rentes sentidos que podem ser atribuídos à interna- chorando assim...
ção: G.: Ah, sim, sim, sim. Tá, tá. Lembro, lembro de você
V. [a paciente recém-internada, lidando pela primeira comentar.
vez com a necessidade de ser mantida em hospi- C.: Isso.
talização integral]: Cê já chegou a ficar internada G.: Assim, eu também tô assim apavorada de ficar
muito tempo? hoje. Tá tudo arrumado em casa, tá tudo arruma-
C.: Não, não, não. Não internei. Fiquei assim, de ter do, tenho quase certeza absoluta que eu vou in-
desmaiado, de ter passado mal por algumas coi- ternar, né. Tá difícil aceitar, tem hora que eu
sas... aceito, assim... (...)
K.: Ficar em observação vinte e quatro horas, sair e G.: Eu tô muito apavorada.
voltar... V.: Eu falo assim pra quem cuida de mim, porque tem
C.: Mas eu nem tava tratando aqui ainda. Eu acho muitos médicos que cuida da gente, né.
que é mais por causa disso. G.: É.
Terapeuta: Outras pessoas que estão aqui e que têm Na última fala de V. observa-se o efeito tran-
experiência de internação poderiam responder pra qüilizador que parece ter a percepção de disponibili-
V. o que sentiram? dade da equipe (“tem muitos médicos que cuida da
G.: Eu tive vários tempos, várias vezes. Hoje eu tô gente”). O suporte percebido funciona como alento e
sendo internada. Tô com medo, não tô queren- contenção para as emoções geradas pela perspectiva
do ficar. de hospitalização iminente da paciente G. Assim, nota-
C.: Perde o medo, G., cê tem que se preparar. se uma curiosa transformação do papel assumido por
G.: (...) Eu tenho assim, já seis anos de HC. (...) a V., a paciente nova que até então solicitava ativamen-
última internação eu tava um tempão, que foi te o apoio das pacientes veteranas para superar os
pra fazer a gastrostomia, pra por a sonda no es- temores desencadeados por sua primeira internação
tômago. hospitalar. Essa paciente desloca-se para uma posi-
V.: Mas o pior é quando cê chegou aqui, não é, na ção de quem tenta oferecer conforto e alívio para a
primeira vez? experiente G.. – veterana não só do grupo como tam-

396
Sofrimento e esperança: grupo de pacientes com anorexia e bulimia nervosas

bém de internações, mas que mesmo assim se revela O grupo alterna, assim, os movimentos de bus-
como alguém que está “amedrontada” e “tremendo ca da identificação e diferenciação. Esse movimento
de medo”. pendular aparece de forma bem evidente na seqüên-
Em um outro momento do grupo, nota-se que, cia a seguir:
em vez de mecanismos de identificação serem susci- V.: Aí vai, fala pra mim como que é eficaz a alimenta-
tados pela percepção das similaridades das experiên- ção. É muita... aquele negócio que passa pela
cias vividas no enfrentamento do transtorno alimen- sonda...
tar, prevalece o reconhecimento das diferenças indi- G.: A dieta.
viduais: V.: É, é muita dieta e eu não tô conseguindo fazer,
sabe, de medo da dieta, de engordar, sabe? Só
D.: É. Eu não queria ficar aqui, tava sem esperança que eu já tô pegando peso porque tô evitando mais
também, sabe? Agora eu não preciso mais ficar os vômitos, não tô tendo mais vômitos. Só assim,
aqui. É só cortar os vômitos. só de saber que eu tô... a minha família mora
V.: O meu problema é esse. O meu problema é... que muito longe, é difícil deles me ver. De ter gente
fica mais atrapalhando na minha internação é isso. que tá te entendendo, né. Aqui cê tem gente que
É eu superar o medo de acabar de comer e não te entende mais do que lá.
falar assim: “Eu vou lá no banheiro e vomitar”, K.: Isso.
porque eu tô tentando achar forças pra não ir V.: Aí a colega do lado [refere-se a uma paciente in-
[ao banheiro]. Eu falo assim: “Não, essa comida ternada com síndrome do intestino curto] fala as-
tem que parar no meu estômago e ela tem que sim: “V., você tá perto de tudo o que você tem lá
me fortalecer. Ela tem que me tirar disso.” fora. Tenta se alimentar, deixa alguma coisa no
C.: Eu pensava assim que eu parei de vomitar no pri- estômago. Que importa se você vai ficar gorda
meiro dia... começo de dezembro, final de no- ou se você não vai! As pessoas tem que gostar de
vembro, até porque de vez em quando eu vinha você do jeito que você é.” Então isso tá mudando
aqui no grupo, né, na maioria dos grupos, eu ter- a minha cabeça, sabe? Devagar. Aí hoje chega-
minava de... a principal hora era a hora do café ram e falaram assim, até que eu ia melhorar, que
da manhã que eu não conseguia segurar, até por- eu quero manter o meu compromisso, os alimen-
que era a hora que eu tentava comer mais, né. tares assim, entendeu? Tô voltando no retorno, já
K.: (...) Faz mais de um mês que eu não provoco tô melhorando da área de risco do coração. (...)
vômitos, mas eu tô comendo. Mas eu [ainda] Internei com vinte e oito quilos. Por isso mesmo o
soco o dedo na garganta. Eu não venço comple- meu coração tava parando de bater e elas tão me
tamente, não. ajudando bastante, sabe? Só que às vezes o de-
V.: A diferença é que o meu [vômito] vem esponta- sespero é tanto, tanto, pra você sair dali logo, que
neamente. você quer fazer tudo duma vez, sabe?
G.: Se quer melhorar assim faça ginástica, pega uma
A paciente V. revela seu esforço, ainda que ma- varinha de condão com a força.
logrado, de obter o autocontrole (“eu tô tentando K.: Cê precisa da força da sua mãe, da sua família
achar forças pra não ir [ao banheiro]”). Essa fala também. Eu acho assim que a família ajuda bas-
suscita a manifestação de K. que declara: “Faz mais tante nessa hora. Por mais que os médicos tão
de um mês que eu não provoco vômitos”, que assu- juntos ali, não é a mesma coisa que a família.
me um caráter de apoio aos esforços empreendidos Mas eu acho assim, continua lutando, continua
por V., ao mesmo tempo em que revela uma percep- dando conta, não vai no banheiro, que cê conse-
ção das próprias dificuldades na manutenção desse gue sair dessa, com certeza. Várias saíram e to-
“controle” conquistado arduamente: “Mas eu [ainda] das nós vamo sair. Todas aqui melhoraram já. E
soco o dedo na garganta. Eu não venço completa- você tá entrando pro grupo agora, cê vai ver.
mente, não.” Essa atitude de K. admitir parcialmen- V.: Eu já tenho tentado falar com a família, essa situ-
te o próprio fracasso em dominar seus impulsos (“ven- ação. Irmão, eles falam um monte de coisa, cha-
cer completamente”) leva V. a se posicionar frente à mam a gente de louca.
K. sustentando sua diferença: “A diferença é que o K.: Eu não tenho esse problema! [Risos, pois sabem
meu [vômito] vem espontaneamente”. que ela é filha única.]

397
Santos MA

V.: Eu sei que é os irmão... tem que pôr o que a gente quer. E hoje eu vejo
K.: Frescura, né. Minha mãe falava que era frescura. assim, que a minha mãe tá mais serena, meu
V.: Meu namorado falava assim pra mim: “Ai, você esposo tá mais sereno, porque eu passei aque-
vomita porque você quer”. Não era uma coisa le risco de vida que eu estava. Mas, em primeiro
assim que eu sabia, mas pra ele podia ser porque de tudo, a gente tem que achar força na gen-
eu queria. Mas a... te, porque não existe doença crônica, existe pes-
G.: Pra você já não. soa crônica, porque eu tenho a doença há quinze
V.: Já era mais forte do que eu. anos. Falaram que não tinha mais jeito. (...) a re-
C.: Parece que a pessoa fala isso, já te obriga a... cuperação agora vem a cada dois meses. Pra
parece que é a sua personalidade que tem que mim é uma vitória.
comer e vomitar. V. [tosse]: Desculpa. [tosse novamente]
V.: É. K.: Tá sem ar, fica assim... [breve silêncio] Mas pra
K.: A gente tem muito isso. Mas assim, a gente é muito mim foi muito difícil encarar a realidade de
pressionada também. Querendo mudar o seu tudo o que eu passei. Assim, pra mim é difícil até
modo assim de comer e vomitar, porque depois falar. [com a voz embargada]
acaba virando um estilo de vida. Mas eu sei que Terapeuta: Tanto que você se emociona, né? [perce-
a gente muda esse estilo de vida e a cabeça da bendo que os olhos de K. se encheram de lágri-
gente, porque a gente se sente muito pressiona- mas]
da. Parece que a gente tem aquela obrigação: K.: Emociono. Tipo assim, a gente passou por muita
“Pô, eu tenho que comer e não posso vomitar”. dificuldade, minha mãe não tinha onde ir, eu vivia
Cê fica se vigiando até uma hora que cê não em cima da cama, a minha vó tinha que cobrar
agüenta, cê corre pro banheiro. pra mim comer. Meu pai me rejeitava, meu pai já
V.: É. É assim mesmo. tinha outra família. Eu fui internada duas vezes
K.: Aí parece que cê fica mais ansiosa, aí cê come de por causa de uma pessoa tentar me abusar sexu-
novo, vomita de novo. Quanto mais pressão, mais almente. Então foram coisas assim que começa-
eu vomitava. Agora que eu não tenho pressão, eu ram a ficar marcadas na minha vida...
não...
V.: É que nem no meu caso: eu, se eu fico preocupada A experiência inaugural de V. em termos de
eu vomito, se eu fico feliz eu vomito, se eu fico... hospitalização desencadeia em K. lembranças que
[Risos] permitem que ela se reconecte com algumas vivencias
emocionais que ficaram “marcadas na sua vida”. Es-
Nota-se, nessa última fala, que V. é capaz de sas reminiscências de um passado doloroso propi-
reconhecer a influência de seu estado emocional so- ciam, inclusive, que K. se recorde das razões que,
bre a apresentação do sintoma. Essa percepção con- segundo ela, motivaram suas internações anteriores.
trasta com sua crença, anteriormente relatada, de que A emoção que vem à tona cria um contexto de expe-
os vômitos se manifestam “espontaneamente”, dando riência emocional corretiva, na medida que ela pode
a entender que são eventos absolutamente arbitrários, se dar conta de que está em um outro momento de
que não obedecem a nenhuma “causa” ou lógica seu existir e que, graças ao acolhimento que encontra
identificável. no grupo, pode ressignificar o valor emocional de al-
Destacaremos agora uma seqüência interacio- gumas experiências traumáticas do passado.
nal em que é possível identificar claramente a per- K. Então foram coisas assim que começaram a ficar
cepção de melhora: marcadas na minha vida, tanto é que pra mim
namorar foi muito difícil pra mim, me relacionar
K. (...) graças a Deus, eu tô conseguindo! Eu tô com alguém. (...) Mas passei por crises, que eu
fazendo terapia e a terapia tem me ajudado bas- era gorda, eu pesava setenta e três quilos, eu ti-
tante, eu tenho conversado bastante com a mi- nha onze anos e era rejeitada também na escola.
nha mãe, meus familiares. Eles tão me compre- [fala muito emocionada] Então são coisas assim,
endendo, eles não tão me obrigando a comer além que eu era discriminada pela minha família e pela
daquilo que eu quero comer, que eu acho assim, sociedade, então ficou muito difícil pra mim. En-
não adianta obrigar ninguém a comer. A gente tão eu me refugiei nesse mundo da anorexia, en-

398
Sofrimento e esperança: grupo de pacientes com anorexia e bulimia nervosas

tão eu não encarava mais a realidade. Quer dizer a possibilidade de se usufruir uma experiência de en-
que é um mundo fora da realidade onde tem uma... contro com o outro que seja sentida como significati-
cê acaba não acreditando: “Ah, isso é bobeira”. va e nutritiva para a paciente. É dessa maneira que o
Mas a minha vida assim, contando assim, eu pas- grupo pode se tornar um grupo “comestível” para as
sei várias dificuldades, tô tentando superar todas, pessoas que se encontram ali em busca de novas pos-
pra um dia olhar pra trás e falar: “Não! Passou. sibilidades de dar sentido às suas vidas. Isso fica bas-
Eu não vou sentir mais dor, só sentir aquilo tante evidente na seqüência interacional a seguir:
que ficou pra trás”. K. (...) Eu acho que esse peso tá bom. Hoje eu tenho
variado entre cinqüenta e um e cinqüenta e cinco
Tanto no trecho acima como no que segue abai- quilos. Eu não esquento a cabeça mais, assim,
xo, oriundo de um outro momento do encontro em ques- tanto com o peso mais. Se eu passo dos cinqüen-
tão, observa-se que a percepção de melhora se esten- ta e cinco, aí sim eu faço uma dieta e começo a
de para além de uma simples remissão de sintomas: comer tudo diet, light. Chegou nos cinqüenta e
C: (...) [dizendo que está mudando] ...agora não. Gosto dois, cinqüenta e três, volto a comer normalmen-
muito mais da comida. te. Eu não vou engordar de um dia pro outro. Não
K.: Eu ficava muito longe da comida. Pelo menos an- é oito ou oitenta e acabou. A gente tem que, as-
tes eu ficava muito longe da comida. Parecia la- sim, apreciar a vida. É tão bom! Igual sábado, eu
vagem. Eu sentia que tava me dando ânsia, que fui na casa da minha prima. Eu tentei subir no pé
não me dava vontade nem de chegar perto. de mangueira pra comer manga. É a coisa mais
gostosa assim é você tá conversando com alguém
C.: Eu não conseguia sentir o gosto bom de nada e compartilhando aquilo com alguém. É um mo-
assim. mento assim que eu gosto de tá comendo e
V.: Eu também não. E assim, quando eu como, eu como compartilhando com os outros. Aquele venti-
às pressas, sabe? Eu não consigo me, assim, adap- nho fresco no seu rosto em cima da árvore, pen-
tar com o alimento, sentir o alimento, sabe? durada, e eu não gosto nada de criança! Eu já tô
meia velha, mas eu tava lá brincando. Foi ótimo
K.: Eu acho assim, uma coisa que melhorou pra mim:
pra mim. No domingo eu não pensei nem em ca-
eu tento colocar pouca comida no prato pra não
loria, nem se a manga ia me engordar. Eu não
ficar aquela coisa muito grande, dar uma garfada
pensei. Cheguei em casa, fui fazer a minha ali-
e mastigar bastante. Mastiga bastante, até sair
mentação, depois, à noite, eu lembrei: “Eu comi e
uma aguinha. Engole, conversa um pouquinho, dá
não pensei que eu ia engordar”. É uma vitória, ou
outra garfada. Aí cê vai distraindo com a outra
seja, eu passei um dia já sem pensar em co-
pessoa, na hora que cê perceber cê já acabou o
mida, assim, que eu ia engordar. Já é uma vitória,
prato. E você não come com tanta compulsão,
pelo menos pra nós todos, tirar que eu vou engor-
pra depois você ir logo no banheiro e vomitar.
dar. Consegui tirar o medo da comida. Agora eu
Pelo menos pra mim ajudou bastante. Comendo
falei pra minha mãe até: “Eu não vou engordar”.
assim, fracionado.
Eu vou ficar magra mesmo comendo. E é assim,
cada um tem uma história. A minha experiência
Em primeiro lugar, salta aos olhos a troca de
de vida é essa que eu posso passar pra você.
experiências que o grupo promove, na medida em que
as pacientes contam para as demais as estratégias de Manoel: Foi importante, né, você poder dizer isso, por-
enfrentamento que adotaram e que se mostraram efi- que quando cê falou da mangueira, que tá redes-
cientes no controle dos sintomas. Além disso, revela- cobrindo o prazer de se alimentar com outras pes-
se a percepção de algumas de que mudou também a soas e tem um prazer de compartilhar... eu fiquei
relação com a vida. Então não se trata apenas de pensando que esse grupo aqui é uma espécie de
voltar a “sentir [o gosto] do alimento”, mas de recu- mangueira em que a gente sobe e vai comparti-
perar o sabor da vida e readquirir a alegria de viver, lhar com as outras pessoas aquilo que tá aconte-
de “sentir o gosto bom” da vida. cendo com a nossa vida. A K. pôde trazer aqui a
O grupo parece, assim, facilitar o trabalho de história de vida dela, seus altos e baixos, como ela
(re)ativar as forças curativas da personalidade, ao abrir disse, mas sobretudo como hoje está podendo dis-

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Santos MA

por disso, tomar tudo isso na mão, como a fruta, e 6- CONSIDERAÇÕES FINAIS
saber que quem dirige a sua vida é você.
Pacientes com transtornos alimentares vivem
K.: Isso! Não é a doença! uma condição crônica limitante e isso tem uma ex-
pressão na existência dessas pessoas. Do ponto de
Ao resgatar a lembrança de um momento vista existencial, somos nosso corpo. Portanto, a ma-
prazeroso em que foi possível “gostar de tá comendo neira como vivemos a relação com nosso corpo ex-
e compartilhando com os outros”, K. pôde reatualizar pressa os limites e possibilidades de nossa identidade.
(e, possivelmente, repotencializar) os efeitos transfor- No grupo de pacientes percebemos que os par-
madores dessa experiência com as companheiras do ticipantes vão se envolvendo uns com os outros ao se
grupo, transformando-as em comensais, ou seja, na- dedicarem à arte de cuidar dos demais. É a partir da
quelas novas partícipes de uma vivência compartilha- descoberta de que é capaz de cuidar-do-outro que o
da de reencontro com o gozo de se alimentar. paciente começa a se perceber como alguém que tam-
Essas potencialidades transformadoras que as- bém pode cuidar-de-si-mesmo, aprimorando essas
sinalamos dependem, evidentemente, da disposição habilidades no sentido de desenvolver o auto-respeito
para conviver com a diversidade que cada participan- e uma maior sensibilidade às próprias necessidades
te introduz no espaço grupal. Isso é o que tempera a emocionais. O grupo torna-se, então, o celeiro de no-
interação grupal. Poder tirar proveito da pluralidade vas possibilidades de cuidar de si, fazendo com que
de vozes e olhares é um dos ingredientes essenciais pacientes que normalmente são vistos como incapa-
nessa mistura que o grupo constitui. O terapeuta nes- zes de tomar conta de sua própria vida possam se
se contexto tem uma presença discreta e não-intrusiva, especializar na produção de víveres que alimentam a
marcada pela escuta atentiva e pelo uso absolutamente mente e fecundam o espírito.
parcimonioso de intervenções verbais. Não assume Nos exemplos fornecidos, vimos que as paci-
um papel de destaque, não é o chef, mas apenas um entes envolvidas no encontro grupal perceberam que
administrador da “cozinha”, que acompanha os movi- podem se associar e tirar amplo proveito dessa asso-
mentos evolutivos do grupo e intervém, de maneira ciação, beneficiando-se da atitude cooperativa e soli-
sóbria e pontual, caso seja necessário (por exemplo, dária. Perceberam que podem entrar em contato e
se a cozinha começa a “aquecer” muito, ou se, ao comunicar ao outro suas demandas afetivas de uma
contrário, está muito fria). Acompanhante discreto, maneira eficiente e evoluída. Perceberam que podem
monitora o andamento do trabalho do grupo o tempo se influenciar mutuamente trocando informações qua-
inteiro. Sua atitude é tipicamente de holding, de con- lificadas em vez de intermináveis lamentações. E que
tinência para a sustentação do processo grupal. For- podem compartilhar soluções que encontraram em suas
nece acolhimento na medida suficiente e estritamente buscas pessoais e que deram certo, produzindo alívio
necessária. Quando julga pertinente, intervém atribu- e conforto emocional.
indo às experiências compartilhadas um significado Nessa medida, entendemos que o grupo é um
construtivo. Apesar de adotar uma postura não-inter- “laboratório” de relações e soluções humanas para
vencionista, está atento ao tempero, cuidando para que problemas humanos, uma autêntica lavoura experimen-
as diversas misturas se façam na dosagem e no seu tal onde se cultivam sementes de esperança, inaugu-
tempo apropriado de cozimento. ram-se novas fontes de vida e edificam-se pontes que
As pacientes são as verdadeiras gourmets do conectam ao desconhecido-que-ainda-não-pôde-ser-
grupo. A tarefa primordial das “cozinheiras” é encon- pensado – ou seja, a dimensão inconsciente que en-
trar o “ponto” ideal que permite ao grupo alcançar volve o grupo, caldo nutritivo e húmus essencial de
seus objetivos sem lentificar nem apressar demasia- onde provém à experiência emocional.
damente a fervura. A culinária requer um bom domí- Ao aproximarem-se desse desconhecido, dentro
nio da técnica do bom cozinhar, mas é, antes de tudo, dos limites seguros de um contexto protegido constitu-
arte e paixão. O preparo de cada prato (encontro) é ído de “pares”, um encontro esperançoso pode se pro-
único. O modo peculiar como as diferenças individu- duzir. Nele as pessoas com sofrimento mental apren-
ais vão se combinar e se mesclar parece catalisar o dem com a experiência compartilhada, desenvolvem
potencial mutativo contido em cada encontro – no qual os recursos de criatividade que as levam a se reco-
é gerado, de maneira compartilhada, o fruto da trans- nectar com o solo primordial que é a experiência cor-
formação. poral e descobrem que um novo mundo é possível.

400
Sofrimento e esperança: grupo de pacientes com anorexia e bulimia nervosas

AGRADECIMENTOS beiro, com profunda gratidão por compartilharem mui-


tos dos conceitos aqui discutidos e por manterem viva
Este artigo é dedicado ao Prof. Dr. José Ernes- a paixão pela assistência combinada com a investiga-
to dos Santos e à Profa. Dra. Rosane Pilot Pessa Ri- ção científica.

Santos MA. Misery and hope: support group for patients with eating disorders. Medicina (Ribeirão Preto)
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ABSTRACT: The author presents his experience as a psychotherapist of a group of patients


who were diagnosed as having eating disorders in special anorexia and bulimia. This therapeutic
support group is part of a multi-professional approach carried out in the ambulatory of eating
disorders which has been assisting people since 1982 in the Clinical Hospital of the Medical
School of Ribeirão Preto, University of São Paulo. The participation in the group is open to both
sexes, although the majority of participants are young single women, with diverse socio-economic
backgrounds. The conceptual framework of the intervention follows psycho-dynamic formulations.
The non recognition of the psycho-pathological condition, the psychiatric co-morbidities and the
feelings of not trusting the relationships are the therapeutic challenges to be overcome in order to
establish the needed therapeutic alliance between the patient and the health professional. The
psychological intervention aims to sensitize these patients for their need of treatment, stimulating
self awareness about their problem and a responsible attitude regarding health care. The support
offered has an educational intention besides its socio-emotional care. The therapeutic group
process seems to facilitate the construction of favorable conditions for changes supporting an
experience exchange space and an attitude of mutual help. This attitude has increased the sense
of union and the group cohesion. Indeed, the cumulative experience over the last years have
shown that peer groups promote re-signification of beliefs, values and feelings regarding to one’s
own body and the process of self-care reflecting in the positive reduction of symptoms of the
eating disorders. Concluding we argued that the conduction of the psychotherapy should prioritize
the re-establishment of the prime attachment to life.

Keywords: Anorexia Nervosa. Bulimia Nervosa. Psychotherapy, Group - Support.

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