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IMP 005 Rév 00

PERMIS DE TRAVAIL GMI Page 1 sur 2

PERMIS DE TRAVAIL
FROID CHAUD
1. Description  du Travail

Lieu : ………………………………………………………….
Durée estimée : De (Date/Heure) : ………………… à (Date/Heure) : ………………
Entreprise / opérateur : ………………………………..
Nom du superviseur en charge du travail : ………………………………… Nombre d’opérateurs: ………………….
Opérations simultanées ? O / N – N° de Permis s’il y a : ……………………………………………………………
Nom du superviseur en charge de l’autre travail : …………………………………………………………….
Description détaillée du travail à réaliser:

Outils /équipements à utiliser :

2. Identification des Risques
Risques Précautions à prendre
- -
- -
- -
- -
- -
3. Equipements de Protection spécifiques :
Oui Non Oui Non
Protection Auditives ARI
Protection des Yeux : lunettes/ visière (spécifier) Combinaison spéciale (préciser)
Barrières à installer (risque de chute) Panneau d’avertissement
Harnais de Sécurité Rubalise /barrière
Travail à effectuer avec des équipements ADF Ligne de vie
Masque poussière Chèvre (treuil d’évacuation)
Masque à cartouche Autres (spécifier) :
Gants adaptés

Transmis au : Service technique Archivage  : Service HSE


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4. Permis complémentaire - n° : ………………..


Oui Non Oui Non
Permis de feu Consignation mécanique / process
Permis de pénétrer Consignation électrique
Fouille Tirs Radiographiques

5. Autorisations

Chef de chantier ou Directeur Technique Nom..………………….. Signature…………………Date………..


Chef de site Nom..………………….. Signature…………………Date………..
HSE Nom..………………….. Signature…………………Date………..

6. Passation / Validation / Revalidation

Chef d’atelier / chef d’équipe Chargé d’affaires / DOP Responsable HSE


Equipe
Nom Signature Nom Signature Nom Signature Date
1
2
3
4
5
6
7
Date et heure

Note : Au delà de 7 changements d’équipes, un nouveau permis doit être établit ainsi que le lieu, le travail ou les risques ne sont plus les mêmes que sur le premier permis.

Transmis au : Service technique Archivage  : Service HSE

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