Vous êtes sur la page 1sur 1

IMP 008 Rév 00

BORDEREAU DE SUIVI DES


DECHETS Page 1

A REMPLIR PAR L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU


Bordereau n° :
1. Émetteur du bordereau 2. Destination ou lieu d’entreposage ou de reconditionnement
Producteur du déchet Collecteur de déchets Entreposage provisoire ou reconditionnement
Entreprise de traitement des
Oui (Prévenir GMI)
déchets suivant contrat
Autre détenteur
d’enlèvement
Non

Nom :………………………………………………………………. Nom :……………………………………………………………….
Prénom :……………………………………………………………. Prénom :…………………………………………………………….
Tél :………………………………………………………………… Tél :…………………………………………………………………
3. Dénomination des déchets
Dénomination usuelle : Consistance : Solide Liquide Gazeuse
4. Mentions au titre des règlements (le cas échéants) : Déchets à base de l’amiante
Oui Non
5. Conditionnement : Benne Citerne Cubitainer Fût Autre (préciser) Nombre de colis :

6. Quantité Réelle Estimée tonne(s) :

A REMPLIR PAR LE COLLECTEUR – TRANSPORTEUR


7. Collecteur – transporteur N° de bordereau du Collecteur :…………………………….
Nom :………………………………………………………………. Mode de transport :………………………………………….
Prénom :……………………………………………………………. Entreprise de collecte :………………………………………
Tél :………………………………………………………………… Signature :
DÉCLARATION GÉNÉRALE DE L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU
8. Déclaration générale de l’émetteur du bordereau :
Je soussigné certifie que les renseignements portés dans les cadres Signature et cachet :
ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi.
Nom :………………………………. Date : / /
A REMPLIR PAR L’INSTALLATION DE DESTINATION
9. Expédition reçue à l’installation de destination : 10. Réalisation de l’opération :
Réception N° :…………………… Description :
Date de réception : / /
Nom du responsable :…………………………………..
Tél :……………………………………………………..
Quantité réel présentée : ……………….. tonne (s) Je soussigné certifie que l’opération ci-dessus a été (ou sera)
Lot accepté : Oui Non effectuée par :
Motifs du refus : Nom : ……………………………….
Date : ………………………………. Signature et Cachet :

Signataire : Signature et Cachet :


Date : / /
11. Destination ultérieure prévue : (Dans le cas d’un refus des déchets, d’une transformation semi-finie, bien vouloir renseigner le destinataire final.)
Nom du contact : ……………………………….. Tél :…………………………………Date d’expédition : / /

Transmis au Service Administratif Archivage : Service HSE