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Principes de la chirurgie plastique

V. Duquennoy-Martinot, C. Depoortère

La chirurgie plastique n’est pas une discipline d’organe mais une spécialité centrée sur des principes et
des moyens. Parmi ces concepts généraux communs, plusieurs nous semblent fondateurs : l’art de tricher,
l’art de boucher les trous, le respect de la vascularisation tissulaire, l’art de reconstruire, le souci du détail,
le goût pour le beau (qui n’est pas méprisable), la hantise des séquelles, le fonctionnement alternant
entre algorithme et créativité. Ces concepts sont détaillés et illustrés par des exemples.
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Mots-clés : Chirurgie réparatrice ; Chirurgie esthétique ; Définition ; Spécialité ; Principe

Plan
■ Introduction
■
L’art de tricher
■ L’art de boucher les trous
■ Le respect de la vascularisation tissulaire
■ L’art de reconstruire
■ Le souci du détail
■ Le beau n’est pas méprisable
■ La hantise des séquelles
■ Entre algorithme et créativité
■ Conclusion
 Introduction
La chirurgie plastique rassemble la chirurgie esthétique et la
chirurgie reconstructrice (CPRE). Le plasticien dispose d’un arse-
nal thérapeutique exploité à des fins différentes : restaurer une
forme/un aspect dit « normal » dans la première et parfaire une
forme/un aspect d’emblée « normal » dans la seconde. Pour mieux
appréhender cette spécialité, il est nécessaire d’intégrer les limites
floues de sa définition. Alors que d’autres spécialités sont définies
par l’organe (le cœur, les poumons, etc.) ou la fonction qu’elles
soignent (la locomotion, l’audition, etc.), la chirurgie plastique
esthétique et reconstructrice n’a pas de limite d’organe ou de fonc-
tion. Certains la qualifient de « spécialité des tissus mous non
viscéraux » pour faire référence à la peau et aux parties molles
dont nous sommes les spécialistes chirurgicaux au même titre que
les dermatologues qui en sont les équivalents médicaux. Cepen-
dant, cette définition méconnaît la compétence des plasticiens en
matière de chirurgie osseuse lors de la couverture des membres ou
encore de rhinoplastie ou de tout geste osseux facial. De plus, les
frontières avec d’autres spécialités sont minces pour ne pas dire
inexistantes. C’est ainsi le cas pour la chirurgie mammaire qui
est réalisée tantôt par des gynécologues et/ou sénologues, tantôt
par des plasticiens. Ces derniers s’intéressent le plus souvent à la
1 forme, à la plastique au sens commun du terme, alors que les séno-
logues se préoccupent davantage de la glande et de ses maladies.
2
Cette répartition est bien sûr artificielle et le franchissement de la
2 frontière du territoire de « l’autre » est monnaie courante, et nous
2 vaut quelques querelles entre spécialités.
2 Le champ d’action des plasticiens est donc large, il ne se
limite pas à un organe, intéresse tous les patients du nourris-
2 son au vieillard, les hommes, les femmes et les genres alternatifs,
2 et concerne la chirurgie programmée et de véritables urgences
2 vitales. À vrai dire, c’est davantage par le choix des méthodes
3 utilisées pour assurer nos soins que nous nous définissons. Notre
rôle est très souvent indissociable de la pluridisciplinarité car nous
3 apportons à nos confrères spécialistes d’organes une approche
différente, alternative. En effet, en tant que chirurgiens plas-
ticiens, notre objectif est d’utiliser intelligemment un arsenal
thérapeutique en perpétuelle évolution à des fins de recouvre-
ment, de comblement ou de reconstruction. Notre compétence
réside en nos capacités d’adaptation et notre aptitude à percevoir
une situation clinique dans sa globalité ; le but étant de choisir la
technique, de la plus simple à la plus complexe, nous permettant
d’obtenir le meilleur bénéfice final pour le patient. Cette parti-
cularité peut donner à certains l’illusion qu’il suffit d’apprendre
les gestes techniques pour devenir plasticien alors qu’il n’en est
rien. La technique doit certes être apprise et maîtrisée, mais elle
ne peut se suffire à elle-même. Seule l’approche plurifactorielle du
terrain du patient, de ses attentes, de l’objectif du traitement et du
contexte dans lequel le chirurgien travaille pourront qualifier le
plasticien et définir les contours protéiformes de la spécialité. Le
mode de pensée « multientrées » du praticien n’est pas le propre
de notre spécialité mais il est exacerbé dans notre domaine. Appli-
quer les méthodes sans ces données multiples serait comparable à
l’application de la recette de cuisine sans les bons ingrédients.
Enfin, la chirurgie plastique est un assemblage de nombreuses
sous-spécialités qui se sont développées au fil de temps. Malgré
tout, il existe une réelle cohérence qui émane d’une communauté
de pensée fondée sur des principes propres aux plasticiens. Nous
proposons de décrire quelques-uns de ces principes.

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 1

Volume 14 > n◦ 1 > février 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-9325(18)92042-X
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 45-005  Principes de la chirurgie plastique
 L’art de tricher
Tricher, dans le sens noble du terme bien sûr, en adaptant les
procédés, les tissus, et les moyens disponibles chez un patient
donné. Les illustrations de ce principe sont nombreuses et en voici
quelques exemples :
• la plastie en « Z » permet de traiter une bride rectiligne grâce
à un dessin astucieux qui transpose les tissus et assure ainsi
une répartition différente des forces en présence et, de fait, la
disparition de la bride ;
• les lambeaux permettent de déplacer des tissus soit pour couvrir,
soit pour reconstruire une partie mutilée du corps. Depuis les
lambeaux migrateurs de la Première Guerre mondiale, la micro-
chirurgie avec les lambeaux libres puis les lambeaux perforants
ont permis des avancées notables dans la couverture des pertes
de substance ;
• l’utilisation de matériaux organiques (la graisse) ou synthétique
(les implants) permet de modifier les contours d’un corps à
embellir ou à reconstruire ;
• masquer les effets du vieillissement par un lifting facial ou réa-
liser une cure de ptose mammaire sont des démonstrations
simples de cet art de la tricherie ;
• les cicatrices de nos voies d’abord sont dans la mesure du
possible cachées ou au moins placées là où elles sont dis-
crètes, en respectant les lignes de tension et les plis naturels
de la peau. Cette notion est particulièrement mise en œuvre
en chirurgie esthétique (pose d’implant mammaire par voie
sous-mammaire ou axillaire, lifting cervicofacial avec incision
contournant l’oreille, etc.) mais aussi en chirurgie réparatrice
(fermeture d’une fente labiale avec une cicatrice sur la crête
philtrale, prélèvement d’une greffe de peau sur le cuir che-
velu, brachioplastie avec cicatrice à la face interne du bras, etc.).
Cette notion donne parfois à nos patients l’illusion que nous
travaillons sans cicatrice. De l’art de tricher avec élégance.
 L’art de boucher les trous
Corollaire du concept précédent, les plasticiens excellent dans
l’art de déplacer les tissus afin de couvrir ou de reconstruire une
autre partie du corps. Toutes les greffes tissulaires (peau, graisse,
os et cartilage) en témoignent. Déjà la cicatrisation dirigée, à son
niveau modeste mais utile et loin d’être aussi simple qu’elle en
a l’air, permet d’obtenir la guérison de nombreuses plaies sans
geste chirurgical pourvu que l’analyse du terrain soit pertinente.
Cependant, c’est évidemment la chirurgie des lambeaux au sens
large qui exprime le mieux ce concept. Ce sont d’ailleurs ces lam-
beaux qui séduisent le plus souvent les jeunes étudiants attirés par
la spécialité. La beauté du geste.
 Le respect de la vascularisation
tissulaire
La préoccupation de la vascularisation des tissus anime tous
les plasticiens, qu’il s’agisse de cicatrisation dirigée, de dissec-
tion de lambeau dont on connaît les vaisseaux ou de repérage
de ces mêmes vaisseaux pour un lambeau perforant. De même, le
traitement des brûlures repose sur l’identification des zones vascu-
larisées ou au contraire nécrosées, celles qui seront excisées. Enfin,
la gestuelle du plasticien est souvent très respectueuse des tissus,
manipulés avec délicatesse afin d’en préserver la vascularisation.
La microchirurgie est bien sûr au cœur de cette préoccupation
car elle permet de restaurer le flux sanguin tissulaire. La replanta-
tion digitale ou la reconstruction mammaire par lambeau de DIEP
(deep inferiror epigastric perforator flap) en sont des illustrations.
Enfin, cette connaissance de l’importance de la vascularisation
est également au cœur de l’appréciation du terrain du patient, par
exemple pour mieux comprendre les mécanismes de cicatrisation
spontanée. Ainsi, le sevrage tabagique est une requête constante
aujourd’hui pour éviter les nécroses cutanées ou tissulaires post-
opératoires.
2 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
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 L’art de reconstruire
Réparer les parties manquantes du corps, comme le sein ou
le nez, réparer le corps abîmé par un amaigrissement massif,
restaurer la peau traumatisée par une morsure animale, une
brûlure grave ou un accident de la voie publique sont autant
d’illustrations de cet objectif central du plasticien.
Plus implicitement, la reconstruction a aussi une teneur psy-
chologique dont l’importance est volontiers sous-estimée par nos
détracteurs qui voient une certaine futilité à nos gestes, en par-
ticulier lorsqu’il s’agit de chirurgie esthétique. Ces personnes se
trompent lourdement et méconnaissent l’impact de ces gestes qui
permettent aux patients d’être littéralement mieux dans leur peau.
 Le souci du détail
Les plasticiens sont souvent maniaques du détail, du surjet bien
fait, du pansement adapté, du tracé précis. Cette méticulosité
est mise au service de la microchirurgie qui permet de revascu-
lariser des tissus déplacés par exemple lors d’une replantation
digitale ou de membre, ailleurs pour une couverture après muti-
lation imposée par une chirurgie carcinologique dermatologique.
Ce souci du détail se retrouve évidemment au cœur de la chirur-
gie esthétique, méprisée à tort. L’analyse fine des anomalies d’un
nez jugé disgracieux est un bel exemple de ce sens exacerbé du
détail.
 Le beau n’est pas méprisable
Dans l’esprit du grand public, on oppose volontiers le chirur-
gien réparateur qui serait le « noble » et le chirurgien esthétique
qui serait « le trivial et futile ». C’est méconnaître l’impact de
la beauté chez l’humain. Depuis les travaux scientifiques mon-
trant que « le beau est bon », il est clairement admis que la vie
sourit davantage aux personnes qualifiées de « belles » ou au
moins d’harmonieuses, même si la définition de ce concept reste
assez floue. Le poids de la culture et de nos sociétés consumé-
ristes a bien sûr accentué cette évolution. De plus, le plasticien
a une conscience aiguë d’un principe simple : la bonne fonction
contribue pleinement à la beauté. Prenons l’exemple de la para-
lysie faciale qui induit une asymétrie du visage au repos et à la
mimique. La restitution de l’équilibre de ce visage contribue à la
restauration du visage harmonieux et donc de la beauté. Ainsi,
les plasticiens au sens large ont un goût aiguisé pour le beau et
ce goût s’exprime dans leur pratique chirurgicale, qu’il s’agisse
de chirurgie esthétique ou réparatrice. Bien sûr, certaines situa-
tions, comme la brûlure grave, rendent cet objectif plus difficile
à atteindre, parfois même impossible, touchant alors aux limites
de la prétendue toute puissance médicale.
 La hantise des séquelles
Nombreux sont les gestes de chirurgie plastique imposant un
prélèvement tissulaire sur une autre partie du corps. Ce prélè-
vement se fait au prix de séquelles, au minimum une cicatrice
supplémentaire, au pire un délabrement visible. Or, le plasti-
cien va par principe chercher la « moins mauvaise » solution,
celle qui laissera le moins de séquelles. Ainsi, pour la réalisation
d’une greffe de peau mince chez un enfant, le prélèvement sur
le cuir chevelu est préféré à celui sur la cuisse car la repousse
des cheveux masque la cicatrice du site donneur. De même, lors
d’un prélèvement de lambeau de grand dorsal, la cicatrice du
site donneur est placée tantôt dans le soutien-gorge tantôt sur
la face latérale du thorax. Enfin, quand deux options chirurgi-
cales se présentent, le plasticien choisit plus volontiers celle dont
les séquelles induites sont les moins lourdes. Ainsi le lambeau de
TRAM (transverse restus abdominis muscle flap) a été remplacé par le
DIEP pour la reconstruction mammaire autologue car les séquelles
de la paroi abdominale sont bien plus légères, sans risque
d’éventration.
 Principes de la chirurgie plastique  45-005

 Entre algorithme et créativité  Conclusion

Si le plus souvent le plasticien réfléchit en utilisant l’algorithme
« du plus simple au plus compliqué » pour ses choix thérapeu-
tiques, il tend volontiers à imaginer d’autres solutions différentes
et créatives. La routine ne sied pas nécessairement à cette spé-
cialité et à ceux qui l’exercent et qui cherchent constamment à
évoluer, avancer et inventer. C’est dans cette volonté de se renou-
veler que cette spécialité trouve tout son charme et sa raison
d’être.
La chirurgie plastique esthétique et reconstructrice est une chi-
rurgie multiple et protéiforme qui par essence s’exerce dans de
nombreux domaines, d’où des prises en charge volontiers pluri-
disciplinaires, et à tous les âges de la vie de nos patients. Elle est à ce
titre volontiers considérée comme la dernière chirurgie générale.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.

V. Duquennoy-Martinot (veronique.martinot@chru-lille.fr).
C. Depoortère.
Service de chirurgie plastique, Hôpital Salengro, 59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Duquennoy-Martinot V, Depoortère C. Principes de la chirurgie plastique. EMC - Techniques chirurgicales
- Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 2019;14(1):1-3 [Article 45-005].

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