DOSSIER DE CANDIDATURE

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2022/2023

N° Etudiant : _______________ I.N.E. Obligatoire : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|

(à remplir par l’administration) ou BEA (voir relevé des notes du BAC)

Formation par l’apprentissage “Énergie Risques et Environnement”

Option choisie (Dans le cas d'une candidature multiple, numéroter les options choisies dans l'ordre de préférence) : Photo d’identité

 Ingénierie et gouvernance des risques

 Ingénierie de la qualité Coller ici
 Maîtrise de l’efficacité énergétique

A – IDENTITÉ

  Madame  Monsieur
 Nom de Naissance : __________________________________________________________________________________
 Prénom 1 : ______________________________________Prénom 2 : __________________________________________
 Nom Marital : _______________________________________________________________________________________
 Date de Naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Ville de Naissance : __________________________________
N° de département de Naissance  : |__|__|__| Pays de naissance  : __________________________________
Nationalité : __________________________________
 Situation de famille :  Célibataire  en Couple  Marié(e)  Enfants à charge

B – COORDONNÉES (en capitales d’imprimerie)

 Adresse fixe  Adresse étudiante

Adresse __________________________________________ Adresse : ______________________________________________
_________________________________________________ ______________________________________________________
C.P._________ Ville :_______________________________ C.P._________ Ville : _____________________________________
Pays _____________________________________________

Tél. Fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tél. Port. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse mail : _____________________________________________ Attention ! Toute la correspondance passera par cette adresse mail

 Personne à contacter en cas d’urgence

Nom et prénom (précisez Père, Mère, Tuteur) : ________________________________________________________________________

Adresse : _______________________________________________________________________________________________________

Code Postal ______________ Ville : ________________________________________________________________________________

Tél. Fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tél. Port. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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Tél. 02 48 67 80 76 – contact@hubertcurien.fr
NB : Merci de communiquer au service scolarité tout changement d’adresse en cours d’année.

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C – DIPLÔME D’ACCÈS A L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
 Baccalauréat  S.  S.T.I.  Autre (préciser)______________  Mention Bac :  TB B  AB

 Année d’obtention : |__|__|__|__| Nom du Lycée : ______________________________________________________

 Académie : _________________________________ Ville : _________________________________ Département |

__|__|__|

D – PREMIERE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS

 Année de première inscription dans l’enseignement supérieur : |__|__|__|__|

 Nom de l’établissement : _____________________________________________________________________________

 Ville : _____________________________________________________________________ N° Département |__|__|__|

E - DERNIER DIPLOME OBTENU OU EN COURS D'OBTENTION

Année d'obtention  : |__|__|__|__| Formation par apprentissage  Oui  Non
 BTS  DUT  LICENCE  CPGE  MASTER
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________

Nom de l'établissement : _____________________________________________________________________________________

Ville : _________________________N° de département : |__|__|__| Pays de naissance  : ____________________________

Langues étrangères étudiées :

1ère langue : .................................................................... Nombre d’années : |__|__|

2ème langue : ................................................................... Nombre d’années : |__|__|

Possédez-vous un diplôme type Cambridge, Toiec, Toefl  Oui  Non

Si oui, Précisez l'intitulé du diplôme : ......................................... la mention : ..................... la date d'obtention : ……/….…/…...…
Stage à l’étranger prévu :  Non  Oui dates de départ et de retour :
Du ……/……/….…… Au ……/……/………. Pays : …………………………………………………….……….…….

F – DERNIER ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT FREQUENTÉ

 Enseignement suivi : _____________________________________________________________________________

 Nom de l’établissement : ______________________________________________________________________________

 Ville : _______________________________________ N° Département: |__|__|__| Pays : _______________________

G – RENSEIGNEMENTS DIVERS
 Avez-vous déjà interrompu vos études ?
 Oui Durée totale de l’interruption (Nombre d’années) |__|__|  Non
 Service National : Certificat de Participation à l’Appel  Oui  Non
 Etes-vous inscrit sur la liste des sportifs, entraîneurs, arbitres et juges sportifs de haut niveau ? :  Non  Oui

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 Si pour des raisons de santé vous nécessitez un aménagement particulier dans le déroulement de votre formation vous
pourrez en faire la demande auprès de notre référent handicap.

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  Comment avez-vous connu cette formation ? (plusieurs réponses possibles)

 CIO  Salon/Forum
 Visite dans mon établissement  Connaissance/Bouche à oreille
 Courrier reçu du CFSA Hubert Curien  L’étudiant (site ou guide)
 Onisep (site ou guide)  Réseaux sociaux
 Presse  Newsletter du CFSA Hubert Curien
 Moteur de recherche – Mots clés : ......................................................................................................................................................
 Autre (précisez)  :..................................................................................................................................................................................

 Avez-vous participé à la journée portes ouvertes ?

 Oui  Non

 Pour quelles raisons avez-vous choisi de postuler dans cette formation par l’apprentissage ? (plusieurs réponses possibles)

 Apprentissage (expérience)  Programme de la formation

 Apprentissage (salaire)  Réputation
 Gratuité de la formation  Situation géographique
 Locaux / Campus  Autre (précisez) : ................................................................................................

 Avez-vous déposé des dossiers de candidature pour d’autres formations ?  OUI  NON
Si oui, indiquez par ordre de préférence les établissements où vous avez postulé :

1..................................................................................................................................................................................................................

2..................................................................................................................................................................................................................

3..................................................................................................................................................................................................................

Pièces à fournir
 2 photographies d’identité dont une à coller sur la première page du présent dossier
 la photocopie de la carte d’identité, ou du passeport ou du visa de long séjour portant la mention étudiant pour les étudiants
étrangers hors EEE
 un curriculum vitæ détaillé (ne pas oublier notamment tout ce qui pourrait nous indiquer votre ouverture vers l’international)
 une lettre de motivation manuscrite, personnelle et originale pour la spécialité choisie
 la photocopie des notes obtenues au baccalauréat
 la photocopie des bulletins de notes de toutes les années universitaires. Le bulletin de notes du semestre en cours pourra être
envoyé ultérieurement si vous ne l’avez pas encore
 la photocopie de l’avis de poursuite d’études avec le classement dans la promotion
 la photocopie des diplômes obtenus
 la photocopie éventuelle du score attestant de votre niveau d'anglais obtenu par un examen de type Toeic, Toefl, Bulats, etc
 le règlement des frais de candidature de 105€
o soit par chèque à l’ordre du « régisseur de recettes droits d’inscription INSA CVL »,
o soit par virement bancaire [Titulaire du compte : INSA CVL Droits d’inscription  - IBAN FR76 1007 1410 0000 0010 0042 928]
o soit en ligne sur le portail de l’INSA CVL.
Toute renonciation ou démission, quel qu’en soit le motif, n’annule pas l’inscription et les frais de dossier restent acquis. Les
étudiants boursiers bénéficient d'une exonération sur présentation de leur notification de bourse à joindre au présent dossier.

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Vos données sont exclusivement utilisées pour la gestion de votre parcours au sein de notre établissement. Les données seront conservées un an si
votre candidature n’est pas retenue, à vie si votre candidature est retenue. La personne en charge de la protection des données peut être contactée
à l’adresse mail suivante isabelle.guillaume@cher. cci.fr

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 AVIS DE POURSUITE D'ÉTUDES

A compléter par l'établissement du candidat(e) à la formation par l'apprentissage Énergie, risques et

environnement
Si l’établissement édite son propre avis de poursuite d’étude, il pourra y être substitué

NOM ET PRENOM de l'étudiant : ....................................................................................................................................

Intitulé du diplôme en cours d'acquisition : ...................................................................................................................

Résultats des deux dernières années (trois en cas de redoublement)

Moyenne de Moyenne de la
Classement
l'étudiant classe
1er semestre 2019/2020 /20 /20 _____/_____
2ème semestre 2019/2020 /20 /20 _____/_____
1er semestre 2020/2021 /20 /20 _____/_____
2ème semestre 2020/2021 /20 /20 _____/_____
1er semestre 2021/2022 /20 /20 _____/_____
2ème semestre 2021/2022 /20 /20 _____/_____

Avis sur l'aptitude du candidat à poursuivre en école d'ingénieur :

 Très favorable  Favorable  Défavorable  Réservé
Appréciations :

IDENTIFICATION DE L'ETABLISSEMENT FREQUENTÉ ET DU RESPONSABLE AYANT COMPLETE CE DOCUMENT

Nom de l'établissement : ................................................................................................................................................

Adresse : .........................................................................................................................................................................

Code postal ......................................Ville : ...................................................................................................................

Nom, prénom et fonction du responsable Signature et tampon de l'établissement

Cet avis peut être renvoyé directement au CFSA Hubert Curien, CS 70237, 25 Rue louis Mallet, 18022 Bourges cedex.
PP 005 Sélections