Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
Etat civil de la personne
majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande:
E2YEZ1QNHS
FEMME
Nom (de Ir'acte de
naissance): GOURVAT

Prénom(s): JEANINE

Né(e) le: 17/03/1953 À: VALEUIL

Taille 160 CM
Département de naissance 24 Pays de naissance : FRANCE

Adresse 34BIS RUE PRINCIPALE 34B RUE

PRINCIPALE 17400 LA VERGNE
Code postal: 17400 Commune: LA VERGNE
Téléphone 0665724882
PÈRE Nom GOURVAT
Prénom(s): MARCEL
Néle: 21/11/1921 A: CANTILLAC (024)

MERE Nom PAUTHIER

Prénom(s): YVONNE
Néele 23/03/1929 A: SAINT-FRONT-LA-RIVIRE (024)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date 23/09/2021
Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Reppel: Toute feusse

intormetons prévu pardecleraton est passible des pelnes d'emprisonnement
le lol n78-17 du
et des amendes prdvues par les artieles 441-8 41-7 du code
vore résdence.
6jenvier 1978 relethve &
linformatique, aux fchlers ol
et
pénal. Le droit d'accds aur
aux libertés, s'exerce auprès de la
prékcture ou de la sous-préfecture de

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5