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Méthode de l’Arbre des Causes

Intervenant : Madame ABIDOS Ericka – Ingénieur Gestion des Risques


Direction Qualité Gestion des risques - Pôle Politique Médicale

De quoi s’agit-il ?

• On parle également d’ « Arbre des Faits ».


• C’est une méthode d’analyse des risques a
posteriori. ( postulat : L’E.I ayant eu lieu)
• Utilisée dans divers domaines d’activités
professionnelles :
- Nucléaire
- Aéronautique
- Industriel
- Santé etc…

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Intérêts de la méthode : A quoi sert une
méthode d’analyse des risques a posteriori ?
Avoir une méthode pose au groupe un cadre et un rythme à avoir.

Elle permet de :

• Dépassionner le débat de recherche de causes dites « raccourcies


» ( au-delà des polémiques )

• Concentrer l’étude sur une recherche des causes objectives et


réelles

• Éliminer les a priori et les préjugés sur les circonstances et causes


de survenue de l’événement indésirable

• Regrouper des personnes de métiers différents autour d’un même


projet

Les règles de base d’une analyse des


risques a posteriori :
• L’objectif de la démarche est de comprendre ce
qui s’est passé.

• La démarche ne consiste pas à « juger », ni à


« trouver un coupable » mais à identifier les
causes de l'évènement .

• Aucune attaque personnelle n’est tolérée dans


le cadre de l’analyse.( ces méthodes ne sont
pas des outils de délation, de diffamation, de
défouloir, de jugement etc…).

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Objectifs de la méthode :

1. Rechercher et identifier les causes réelles et


profondes de survenue de l’E.I : « Comprendre ce qui
réellement s’est passé »

2. Etablir les liens de causalité en vue de remédier aux


conditions nécessaires à l'accident.

3. Tirer les enseignements pour prévenir le risque mis en


exergue par la survenue de l’E.I de manière
consensuelle.

Avantages de cette méthode :

• Méthode pédagogique et inductive pour les


utilisateurs ( accès aisé )
• Ouvre le dialogue entre les différents
acteurs
• Méthode efficace et peu chronophage

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Les limites de la méthode :

• Les ré
réticences à vaincre notamment quant aux évènements graves
lié
liés à la pratique de soins
• La lassitude lié
liée à la dé
déclaration d’é
d’év
’évènements ré
récurrents
• Nécessite la pré
présence de tous les acteurs concerné
concernés par l’
l’E.I
• Inté
Intérêt d’
d’un intervenant exté
extérieur pour assurer la neutralité
neutralité
suffisante du questionnement
• Éviter les jugements de valeur et les tris parmi les informations
• Résistances possibles lorsque l’
l’analyse évolue pas à pas de la
responsabilité
responsabilité apparente de l’
l’opé
opérateur vers celle du concepteur
ou du management (ce qui né
nécessite la pré
présence du bon niveau
d’autorité
autorité pour conduire l’
l’analyse à son terme).

De quel matériel doit-on disposer ?

• Un grand paper-board,
• des feutres,
• du ruban adhésif…
• et des murs pour afficher les pages au fur à
mesure du noircissement.

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La Méthode

Historique :
• Méthode élaborée par l’ I.N.R.S ( Institut National de
Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents
du travail et des maladies professionnelles. )
« la santé et la sécurité de l'homme au travail »

• Outil émergeant de travaux initiés par la Communauté


Européenne du Charbon et de l’Acier en 1970 dans les Mines de
Fer de Lorraine.

• Dès 1976, cette méthode est utilisée dans le milieu industriel en


terme de sûreté de fonctionnement par de nombreuses
entreprises privées.

Elle constitue un point de départ pour la formation des cadres et du


personnel en matière de sécurité.

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Avant-propos :

Pourquoi avoir intitulée cette méthode « Arbre des Causes » ?

Parce qu’il n’existe pas d’accident à cause unique, les causes


d’un accident sont aussi nombreuses que les branches d’un
arbre.

On peut aussi voir l'arbre des causes


comme la métaphore d'un arbre
généalogique : l'arbre des causes
présente graphiquement la genèse de
l'accident au travers de la relation qu'il
établit entre les causes critiques,
parentes, grands-parents,…

1 . Recueillir et reconstituer

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Les étapes de la méthode :

1. Recueillir et reconstituer

2. Analyser et comprendre

3. Comprendre et Agir …..

… Agir pour prévenir

• A - Recueillir et reconstituer : Quoi ? Les


faits.

Il va s’agir de capter, et de recevoir les faits lors


des entretiens.

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• B - Qu’est-ce-qu’un Fait ? Un Fait, c’est quoi ?

Une Action - Installe le patient


- Intègre les documents

Un Etat
Ce ne sont pas des faits
Une opinion -------------------------- A mon avis ……..
Concret, visible - Exemple : Le patient était agité
Un jugement ------------------------- MR ou Mme X néglige toujours les consignes
dePrécis
sécurité
- Exemple : Le médecin a rédigé la
Une interprétation --------------------Je penseprescription
que Mr X était
à 21en heures.
retard

Vérifiable - Exemple : Un autre patient issu des


urgences est arrivé dans le service le soir-même.

Donc :
un Fait objectif est : « Le sol est humide »
et non pas « A mon avis, le sol était humide
car nous avons des infiltrations d’eau parfois
dans le service »

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Comment faire pour le recueil
de faits ?

 Au moyen d’entretiens

Conduite d’entretien :

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Conduire une entretien, c’est :

- Apprendre à parler et à faire parler les autres, à


mesurer leurs propres paroles

- Savoir user de « méthodes douces d’extorsion de


réponses » pour obtenir des informations

- Savoir déceler sous les hésitations embrouillées, sous


les silences confus, sous les allusions timides, les
chemins qu’il faut explorer.

Il existe trois types d’entretien :

1. Directif ( forme QCM)


2. Semi-Directif ( guide d’entretien )
3. Libre ( On part d’une question )

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Entretien semi-directif :
• C’est une des techniques qualitatives les plus
fréquemment utilisées.

• Il permet de centrer le discours des personnes


interrogées autour de différents thèmes définis au
préalable par les investigateurs et consignés dans
un guide d’entretien.

• Il s’oppose en cela à l’entretien non directif qui se


déroule très librement à partir d’une question.

Différentes attitudes auxquelles vous pouvez


faire face lors de l’entretien :

• Bavard ( N’hésitez pas à recentrer l’entretien )

• Énigmatique et passif - il n’ose pas répondre ! ( Gardez le cap


sur votre grille d’entretien . N’hésitez pas à revenir sur votre
précédente question si selon vous, la réponse est à compléter )

• Persuasif - l’interrogé par différents stratagèmes va essayer de


vous persuader de la véracité de ses dires ( Gardez le cap sur
votre grille d’entretien )

• Accusateur - « c’est la faute à ? » ( Arrêtez l’entretien sur le


thème en question et Invitez l’interrogé à poursuivre l’entretien )

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Comment récolter les faits ?
• 1 - Postulat : Se poser la question : Qui étai(en)t
présent(s) au moment de la survenue de l’E.I ?
Vous pouvez vous aider du dossier du patient et
du planning organisationnel du service.

• 2 - En menant des entretiens.


• Les entretiens peuvent être menés en binôme-
investigateur.
• Question : Entretien individuelle ou entretien
collectif ? Entretien individuel

En pratique, la Conduite d’entretien :


• Après accord de l’encadrement, vous vous
rapprochez des personnes à interroger .
- En leur expliquant le contexte de votre demande
d’entretien ( De quel E.I, il s’agit . )
- En leur demandant leur accord pou cet entretien
- Après accord, en leur demandant leur
disponibilité pour un entretien de maximum 45
minutes ( prévoyez 10 minutes entre chaque
entretien si vous cumulez les entretiens les uns
après les autres )

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1. Recueil des Faits
• Recueil méthodique dans un premier temps, qui
exigera une vérification et une logique
structurelle par la suite ( les faits devront être
confrontés et expliqués)
Pour collecter un maximum de données
• Qui ?
• Quand ?
• Quoi ? Attention : Ne récolter que les faits
concrets, précis et objectifs.
• Où ?
• Comment ?
• Pourquoi ?

Lister les faits recueillis lors de


la récolte des informations :
Dans un premier temps :
• A partir des entretiens , Résumer les faits en 3 à 5
mots.( formulation simple )
• Examiner l’ensemble des éléments de la situation de
travail

Dans un 2ème temps : Vérifier la véracité et la logique des


faits ( confronter les faits et non les personnes )

• Rechercher en priorité les faits inhabituels

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Reconstituer la chronologie de l’événement

 Objectif :
Reconstituer le "film" de l'événement en
ordonnant les données collectées selon leur
apparition dans le temps

 Résultat attendu :
Obtenir la liste chronologique cohérente de
l'enchaînement des faits comportant, dans la
mesure du possible, des références de dates et
d’heures.

• Les faits vont relever :

1. des conditions et des étapes de la


prise en charge du patient
2. des situations de travail
3. du patient ( état physiologique,
psychologique …)

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Qui ? Quoi ? Comment ? Pourquoi ? Où ? Quand ?

8h 10
.
.
.
Mr X a été pris en charge par le à h
.
. ……………………………………………………………
. …………………………………………………………….
.

11 h

Exemple de chronologie
des faits :

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Les questions qui se posent aux membres saisis de la question :

Question 1 : A quel moment dois-je mener l’enquête ?


 Il est nécessaire de mener l’enquête le plus tôt possible afin
de récolter le maximum d’information avec les personnes
concernées et le lieu de l’E.I

Question 2 : Combien de personnes sont nécessaires pour le


recueil de fait ?
Cette récolte d’informations est souvent faîte en binôme pour plusieurs
raisons :
 Gain de temps
 Approche métier ( médecin à médecin, infirmier à infirmier etc…)

2. Analyser et comprendre

Reprise

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Astuce méthodologique : Pour ne rien
omettre : Utiliser la loi des 5 M
o M1 - Matières : matières premières,
pièces, ensembles, fournitures,
identification,stockage, qualité,
manutention
o M2 - Matériel : Recense les causes
probables ayant pour origine les
techniques et les produits utilisés. Machines,
outils, équipements, capacité,
nombre, maintenance
o M3 - Main d'oeuvre : directe, indirecte,
E.I motivation, formation, absentéisme,
expérience, problème de compétence,
d’organisation, de management
o M4 - Milieu : environnement physique,
éclairage, bruit, aménagement,
température, climat, marché, législation
o M5 - Méthodes : instructions, manuels,
procédures, modes opératoires

Les questions qui se posent aux membres saisis de la question :

Question : A partir de quel fait dois-je partir pour


mener mon enquête ?
 Il est nécessaire de partir du constat de l’E.I, de
l’accident, de la blessure …

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A. Organiser les faits
• Se poser les questions suivantes à chaque
fait :
1. Qu’a-t-il fallu pour que l’E.I survienne ?
2. Est-ce nécessaire que ce fait se produise et pour
que le fait suivant survienne ?
3. Est-ce suffisant que ce fait se produise et pour
expliquer la survenue du fait suivant ?

B. Schématiser L’E.I
• Au moyen des données recueillies au
cours des
• En respectant la codification de la
méthode.

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Conceptualisation des faits : Construction de
l’arbre des causes

• Quelques règles de base de construction


de l’arbre des causes :
- On construit l’arbre de droite à gauche ( #
du sens de lecture ) qui correspond à la
chronologie des faits
- Le départ est le fait ultime ( l’E.I)

Codification à respecter :

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Les liaisons à cause simple :

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Les liaisons à causes multiples :

Signification des lignes de liaison :

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Exemple :
E.I : Mr X s’est coupé la main avec un couteau
à la découpe des volailles

Question : Qu’a-t-il fallu pour que Mr X se


blesse ?
 1 Qu’il soit au poste de travail de découpe des
volailles ( Milieu )
 2 Qu’il dispose d’un couteau ( Matériel )
 3 Que l’animal ait des os durs ( Matière )

Exemple :
• Qu’il dispose d’un couteau ( Matériel ) :
 Question : Pourquoi dispose t-il d’un couteau ?
2A Parce que la machine à découper est en panne
2B Il y a une commande urgente d’un client

•2A Parce que la machine à découper est en panne


 Question : Qu’a-t-il fallu pour la machine à découper soit en
panne ?
2A1- Que l’agent de maintenance soit seul
2A2 – Que l’agent de maintenance ait été appelé sur une autre
intervention
2A3 – Que la machine ait été bloquée par une mauvaise
manipulation d’un autre opérateur

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Exemple de schématisation :

Résultat attendu :

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3. Comprendre et Agir …..

… Agir pour prévenir

Recherche de solutions :

Pour éviter la
reproduction de l’ E.I
analysé, le groupe de
travail isole chaque
cause et propose une
ou plusieurs mesures
correctives .

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 la mise en œuvre :
é de la ré
- qui est chargé éalisation ?
Plan d’actions : - dans quels déélais ?
- quels moyens seront né écessaires ?

Cause(s Actions correctives : Acteur(s) de la Date de fin de


identifiée(s) : mise en œuvre : réalisation :
Mise en place
d’un affichage
Paul tête nue
« port du casque Mr DUPONT 20 AVRIL 2011
obligatoire »

le choc de la
installer un
tuile sur la
passage couvert MR MARC 25 AVRIL 2011
tête

Etc - - - -

- - - -

Suivi par le groupe de travail à un mois

Validation, Communication et
Suivi du plan d’action :
Objectif : le suivi des mesures

• - qui dans l’équipe suit et surveille


l’avancement des réalisations ?
• - qui se propose d’informer tous les
participants des conclusions de cette
étude d’événement indésirable ?

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Conclusions au regard des analyses
a posteriori déjà réalisées :
• Passer de la culture de la faute à la culture de
l’apprentissage par l’erreur /on ne cherche pas un
coupable !

• Constats : les erreurs qui génèrent des risques ne sont


pas dûes à une défaillance des individus mais à des
défaillances de l’organisation ( matériels, procédures,
management …) .

• Accepter la remise à plat des organisations et des


pratiques / décloisonner le fonctionnement de
l’établissement .

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