Cours Immunohemato 2005

Immuno-
hématologie
Bases de médecine transfusionnelle
Quatrième édition
Mise à jour août 2005
P.-A. Queloz, M. A. Siegenthaler

J. Conne, Ph. Schneider
J.-D Tissot
Introduction Génétique et immunologie ................................................................................ 7
Chromosomes, ADN, ARN, gènes, protéines ......................................................................... 8
Chromosomes..................................................................................................................... 8
Acide désoxyribonucléique (ADN).................................................................................... 8
Gènes, ARN, Protéines....................................................................................................... 9
Rappels génétiques, terminologie ........................................................................................ 10
Mutations chromosomiques ............................................................................................. 13
Détermination du génotype .................................................................................................. 13
Types d’antigènes, définitions .............................................................................................. 15
Antigènes.......................................................................................................................... 15
Antigènes de groupes sanguins ........................................................................................ 15
Déterminant antigénique (épitope)................................................................................... 15
Immunogénicité................................................................................................................ 16
Immunité............................................................................................................................... 16
Immunité innée................................................................................................................. 16
Immunité acquise (adaptative) ......................................................................................... 16
Immunité humorale .......................................................................................................... 16
Anticorps .......................................................................................................................... 16
Immunité cellulaire .......................................................................................................... 17
Cinétique d’apparition des anticorps................................................................................ 17
Anticorps et immuno-hématologie ....................................................................................... 17
Classification des immunoglobulines............................................................................... 18
Propriétés physiques des anticorps................................................................................... 19
Antigéno-compatibilité..................................................................................................... 20
Séro-compatibilité ............................................................................................................ 20
Anticorps anti-érythrocytaires.......................................................................................... 20
Complément ..................................................................................................................... 21
Réactions antigènes - anticorps in vitro............................................................................... 23
Généralités........................................................................................................................ 23
Sensibilisation .................................................................................................................. 23
Hémagglutination ............................................................................................................. 23
Potentiel zêta (ζ)............................................................................................................... 23
Appréciation quantitative de l’hémagglutination............................................................. 26
Hémagglutination directe ................................................................................................. 27
Hémagglutination artificielle............................................................................................ 28
Pseudo-agglutination........................................................................................................ 29
tests de Coombs direct et indirect ........................................................................................ 29
Test de Coombs direct...................................................................................................... 29
Test de Coombs indirect................................................................................................... 31
Réactions antigènes - anticorps in vivo................................................................................ 32
Généralités sur les groupes sanguins.................................................................................... 35

Antigènes de Groupes sanguins ........................................................................................... 36
Membrane et antigènes érythrocytaires............................................................................ 36
2
Nomenclature et terminologie.......................................................................................... 38
Microarrays (DNA chips)..................................................................................................... 39
Nomenclature internationale................................................................................................ 40
ABO et associés....................................................................................................................... 42
Généralités ........................................................................................................................... 43
Système ABO(H)................................................................................................................... 43
Historique ......................................................................................................................... 43
Phénotypes et génotypes .................................................................................................. 44
Sous-groupes .................................................................................................................... 45
Groupage ABO................................................................................................................. 47
Lectines ............................................................................................................................ 47
Biochimie du système ABO............................................................................................. 48
Distribution des antigènes H, A et B................................................................................ 52
Anticorps du système ABO.............................................................................................. 52
Signification clinique des anticorps su système ABO ..................................................... 53
Anomalies phénotypiques ................................................................................................ 53
Schémas de compatibilité ABO ....................................................................................... 54
Système Hh ........................................................................................................................... 55
Antigène H ....................................................................................................................... 55
Phénotype Bombay .......................................................................................................... 57
Phénotypes para-Bombay................................................................................................. 57
α-fucosyltransférases ....................................................................................................... 57
Système Sese (Sécréteur)...................................................................................................... 58
Biochimie et génétique du système Sese.......................................................................... 58
Système Lewis....................................................................................................................... 58
Anticorps du système Lewis ............................................................................................ 62
Importance en immuno-hématologie ............................................................................... 63
Système I............................................................................................................................... 63
Anticorps du système I et de la collection 207................................................................. 64
Relation avec les systèmes ABO, Lewis et P................................................................... 65
Système P, système GLOB et collection 209 ........................................................................ 65
Anticorps des systèmes P, GLOB et de la collection 209................................................ 66
Importance en immuno-hématologie ............................................................................... 67
Antigènes T et Tn (polyagglutinabilité érythrocytaire)........................................................ 67
Polyagglutinabilité acquise .............................................................................................. 67
Polyagglutinabilité héréditaire ......................................................................................... 68
Rhésus - Kell - Duffy - MNS................................................................................................. 69

Système Rh (Rhésus)............................................................................................................. 70
Historique ......................................................................................................................... 70
Biologie et biochimie du système RH.............................................................................. 70
Le complexe Rh ............................................................................................................... 70
Génétique du système Rh................................................................................................. 72
Antigènes principaux du système Rh ............................................................................... 72
3
Structure des gènes et antigènes Rh ................................................................................. 74
Séquences connues des exons des allèles RHD et RHCE ................................................ 75
Variantes des antigènes Rh .............................................................................................. 75
Anomalies d’expression des antigènes Rh ....................................................................... 78
Anticorps du système Rh.................................................................................................. 81
Importance clinique.......................................................................................................... 82
Système Kell ......................................................................................................................... 83
Historique ......................................................................................................................... 83
Généralites........................................................................................................................ 83
Antigènes du système Kell............................................................................................... 83
Biologie moléculaire ........................................................................................................ 84
Anticorps du système Kell ............................................................................................... 85
Système Kx............................................................................................................................ 85
Antigène Kx ..................................................................................................................... 86
Phénotype McLeod .......................................................................................................... 86
Anticorps du système Kx ................................................................................................. 86
Système Duffy ....................................................................................................................... 86
Antigènes du système Duffy ............................................................................................ 87
Biologie moléculaire du système Duffy........................................................................... 88
Anticorps du système Duffy............................................................................................. 88
Système Kidd ........................................................................................................................ 89
Généralités........................................................................................................................ 89
Antigènes du système Kidd.............................................................................................. 89
Anticorps du système Kidd .............................................................................................. 89
Système MNS ........................................................................................................................ 90
Historique ......................................................................................................................... 90
Généralités........................................................................................................................ 90
Antigènes MN .................................................................................................................. 92
Antigènes Ss..................................................................................................................... 92
Antigène U ....................................................................................................................... 92
Antigènes “rares” ............................................................................................................. 92
Anticorps du système MNS.............................................................................................. 93
Autres systèmes ...................................................................................................................... 95

Système Luthéran ................................................................................................................. 96
Historique ......................................................................................................................... 96
Généralités........................................................................................................................ 96
Biochimie ......................................................................................................................... 96
Antigènes du système Luthéran ....................................................................................... 96
Anticorps .......................................................................................................................... 97
4
Système Diego ...................................................................................................................... 97
Système Yt............................................................................................................................. 98
Système Xg............................................................................................................................ 98
Système Scianna ................................................................................................................... 99
Système Dombrock ............................................................................................................... 99
Système Colton ................................................................................................................... 100
Système LW ........................................................................................................................ 100
Système Chido et Rodgers .................................................................................................. 101
Système Gerbich................................................................................................................. 101
Glycophorines C et D..................................................................................................... 101
Antigènes du système Gerbich....................................................................................... 101
Phénotype Leach ............................................................................................................ 101
Systèmes Knops et Cromer (protéines régulatrices du complément)................................. 101
Système Indian.................................................................................................................... 102
Autres systèmes (Ok, Raph, JMH, Gill) ............................................................................. 102
Antigènes du système HLA ................................................................................................. 103
Immuno-hématologie clinique............................................................................................. 104

Maladie hémolytique périnatale......................................................................................... 105
Définition ....................................................................................................................... 105
Conditions nécessaires à la survenue de la mhp ............................................................ 105
Mécanismes.................................................................................................................... 105
Antigènes responsables .................................................................................................. 105
Fréquence relative des antigènes impliqués ................................................................... 106
Diagnostic et surveillance pendant la grossesse............................................................. 107
Traitement ...................................................................................................................... 109
Prophylaxie de la maladie hémolytique périnatale ........................................................ 109
Les cytopénies auto-immunes............................................................................................. 110
Les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI)........................................................ 110
Autoanticorps chauds ..................................................................................................... 110
Agglutinines froides ....................................................................................................... 112
Hémolysines biphasiques de Donath-Landsteiner ......................................................... 116
Anémies immuno-hémolytiques à Coombs direct négatif ............................................. 116
Les anémies immuno-hémolytiques induites par les médicaments ............................... 117
Transfusion sanguine ........................................................................................................... 119

Introduction........................................................................................................................ 120
Organisation suisse......................................................................................................... 120
Service Régional vaudois de Transfusion sanguine....................................................... 120
Production et distribution des produits sanguins............................................................ 121
Produits sanguins labiles ................................................................................................ 123
Conservation des concentrés érythrocytaires ................................................................. 124
Conservation des préparations plaquettaires .................................................................. 125
Risques et bénéfices de la transfusion................................................................................ 125
5
Transmission d’agents infectieux................................................................................... 125
Autres pathogènes .......................................................................................................... 127
Réactions transfusionnelles hémolytiques ..................................................................... 128
Réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique........................................................ 129
Réaction allergique......................................................................................................... 129
Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI) ............................................. 129
Réaction du greffon contre l'hôte ................................................................................... 129
Risques liés à la thérapie transfusionnelle...................................................................... 130
Règles et précautions immunologiques pour la transfusion d’érythrocytes ...................... 131
Prélèvement des échantillons de sang aux patients........................................................ 131
Détermination/contrôle des groupes sanguins des receveurs......................................... 131
Sélection des « unités de sang » à transfuser ................................................................. 131
Les “épreuves” de compatibilité .................................................................................... 132
Distribution nominative de produits sanguins labiles .................................................... 132
Contrôles au lit du malade.............................................................................................. 132
Hémovigilance.................................................................................................................... 132
6
Chapitre I
Introduction
Génétique et immunologie
7
CHROMOSOMES, ADN, ARN, GENES, PROTEINES
Sites Internet de références :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
http://www.google.ch/
Chromosomes
• Ils sont constitués de longues chaînes d’Acide DésoxyriboNucléique (ADN) et de
protéines.
• Ils ont une structure en double hélice, formée de deux brins complémentaires d’ADN.
• Les cellules contiennent 46 chromosomes, groupés en 23 paires : 22 paires d’autosomes et

une paire de chromosomes sexuels.
• 44 autosomes + XX, pour les femmes.
• 44 autosomes + XY, pour les hommes.
• X et Y sont les chromosomes sexuels.
• Les seules cellules normales ne possédant pas 46 chromosomes sont les gamètes (cellules
reproductrices), comprenant 22 chromosomes et 1 chromosome sexuel X ou Y.
Acide désoxyribonucléique (ADN)

La structure chimique de base est composée de nucléotides constitués de :
• Désoxyribose
• Phosphate
• Quatre bases : adénine (A), cytosine (C), guanine (G), et thymine (T)
A et G sont des purines, T et C sont des pyrimidines.
Les deux brins d’ADN sont “liés” par des ponts hydrogènes qui ne peuvent se former qu’entre les bases A-T
et G-C. Ces deux brins sont dits complémentaires.
L’ADN se présente sous forme de double hélice.
Figure 1 : Double hélice d’ADN.
8
Gènes, ARN, Protéines
Les gènes sont les unités de base de l’hérédité. Ce sont des portions d’ADN chromosomique déterminant la
synthèse de polypeptides ou de protéines, constituant directement les antigènes ou les enzymes permettant la
synthèse de ceux-ci. La relation entre portions d’ADN (gènes) et acides aminés (protéines) correspond au
code génétique. L’ADN est transcrit en ARN pré-messager (ARN pré-m) dans le noyau de la cellule. Puis
l’ARN pré-m est transformé en ARN messager (ARN m) après épissage et transporté hors du noyau
cellulaire pour être “décodé” au niveau des ribosomes. Les protéines sont synthétisées selon le code
génétique.
La structure chimique de l’acide ribonucléique (ARN) est similaire à celle de l’ADN, sauf que l’uracil (U)
remplace la thymine et que le ribose remplace le désoxyribose.
Introns
Activateur Promoteur
TATAA AG GT AG GT AG AATAAA
Exon 1 Exon 2 Exon 3
Figure 2 : Structure d’un gène.
Un gène est toujours composé d’exons (structures codantes) et d’introns (structures non codantes). Les introns
commencent toujours par une séquence GT et se finissent par une séquence AG. Une séquence riche en AT
indique le signal de fin du gène. Des séquences, situées en amont du premier exon, composées des séquences
TATA (boîte TATA) indiquent le début de la transcription. D’autres régions, appelées activateurs (“enhancer”)
et situées plus en amont sur l’ADN, sont impliquées dans la régulation du gène.
Tableau 1 : Exemple de deux brins d’ADN complémentaires et de l’ARN messager correspondant.
Séquence Commentaires
(5' -> 3') ATGGAATTCTCGCTC Brin codant
(3' <- 5') TACCTTAAGAGCGAG Brin anti-sense ou complémentaire (template)
(5' -> 3') AUGGAAUUCUCGCUC mARN synthétisé à partir du brin d’ADN complémentaire (template)
Les « usines » de la cellule (ribosomes) fabriquent les protéines à l’aide d’une copie de gène contenue dans
le mARN sous forme d’un langage utilisant les nucléotides A, U, C, G. Celui-ci est ensuite traduit en
langage des protéines utilisant les acides aminés. L’information contenue dans les copies de gène se présente
sous forme de groupes de 3 lettres, qui définissent chacun un acide aminé donné, qui constitue le code
génétique.
9
Tableau 2 : Le code génétique (format ADN).
Seconde position
T C A G
TTT Phe [F] TCT Ser [S] TAT Tyr [Y] TGT Cys [C] T
TTC Phe [F] TCC Ser [S] TAC Tyr [Y] TGC Cys [C] C
T T
P TTA Leu [L] TCA Ser [S] TAA Ter [fin] TGA Ter [fin] A
r
r TTG Leu [L] TCG Ser [S] TAG Ter [fin] TGG Trp [W] G o
e
i
m CTT Leu [L] CCT Pro [P] CAT His [H] CGT Arg [R] T s
i
CTC Leu [L] CCC Pro [P] CAC His [H] CGC Arg [R] C i
è C
CTA Leu [L] CCA Pro [P] CAA Gln [Q] CGA Arg [R] A è
r
m
e CTG Leu [L] CCG Pro [P] CAG Gln [Q] CGG Arg [R] G e
p ATT Ile [I] ACT Thr [T] AAT Asn [N] AGT Ser [S] T p
o
ATC Ile [I] ACC Thr [T] AAC Asn [N] AGC Ser [S] C o
s A
ATA Ile [I] ACA Thr [T] AAA Lys [K] AGA Arg [R] A s
i
i
t ATG Met [M] ACG Thr [T] AAG Lys [K] AGG Arg [R] G t
i
i
o GTT Val [V] GCT Ala [A] GAT Asp [D] GGT Gly [G] T o
n GTC Val [V] GCC Ala [A] GAC Asp [D] GGC Gly [G] C n
G
GTA Val [V] GCA Ala [A] GAA Glu [E] GGA Gly [G] A
GTG Val [V] GCG Ala [A] GAG Glu [E] GGG Gly [G] G
Les acides aminés essentiels sont : histidine, isoleucine, leucine, lysine, methionine (et/ou cysteine),
phenylalanine (et/ou tyrosine), thréonine, tryptophane et valine. Les acides aminés lysine et tryptophane sont
quasi absents des protéines végétales.
RAPPELS GENETIQUES, TERMINOLOGIE

Le mot génome désigne l'ensemble de l'information héréditaire d'un individu.
Un allèle est une version possible d'un gène ; il est donc constitué d'un enchaînement de nucléotides
(fragment d'ADN).
Chaque gène est représenté par deux allèles, situés au même locus (place du gène sur le chromosome) sur
deux chromosomes homologues. Ces deux allèles peuvent être identiques (l'individu est alors homozygote
pour ce gène), ou différents (l'individu est alors hétérozygote pour ce gène) dans leur structure
nucléoétidique. Dans ce dernier cas, deux possibilités sont envisageables quant à leur expression. Si les deux
allèles s'expriment en même temps, on dit qu'ils sont codominants, si l'un des deux s'exprime et l'autre reste
« muet », on dit que le premier est dominant et l'autre récessif.
Deux gènes sont des pseudo-allèles lorsqu’ils sont situés sur deux chromosomes homologues à des loci
différents mais très rapprochés.
10
Haplotype : gènes qui occupent des loci différents mais très rapprochés sur un chromosome et qui sont
presque toujours transmis en bloc lors de la méïose.
Génotype : ensemble de l’information génétique d’un individu.
Le phénotype est l’expression du génotype. Des individus ayant le même phénotype peuvent avoir des
génotypes différents.
Dans le domaine de la transfusion, on tient compte habituellement des phénotypes ABO et Rhésus pour
transfuser isogroupe et isoRhésus. Il est parfois souhaitable ou nécessaire de typer pour d’autres antigènes
(prévention de l’alloimmunisation ou présence d’alloanticorps).
Les études familiales des phénotypes permettent de suivre la transmission des caractères héréditaires que
sont les antigènes des groupes sanguins. Ces études sont utiles pour déterminer indirectement les génotypes.
locus
A (allèle)
Hétérozygote
B (allèle)
B (allèle)
Homozygoe
Homozygote
B (allèle)
C D e
C, D, e = haplotype
C - E: pseudo-allèle
c, D, E = haplotype
c D E
Figure 3 : Loci, allèles, haplotypes et pseudo-allèles.
11
Fy(a+b-) Fy(a-b+) Anti-Fya
Fy(a-b+) Fy(a-b+) Fy(a+b+)
Coombs direct positif

Elution anti-Fya Fy(a+b-) ?
Figure 4 : Phénotypes Duffy dans une famille vaudoise.
Mise en évidence d’un anti-Fya chez une patiente lors de sa seconde grossesse. Le Coombs direct de son enfant
était positif. Curieusement, cet enfant était Fy(a+b-), raison pour laquelle l’étude des phénotypes Duffy a été
faite dans cette famille.
Fy Fya FybFyb
Fy Fyb Fy Fyb FyaFyb
Fy Fya ?
Figure 5 : Génotypes Duffy dans une famille vaudoise.
Génotypes Duffy déduits de l’analyse des phénotypes montrés dans la figure ci-dessus. Il existe un gène Duffy
silencieux (Fy) qui a été transmis chez plusieurs individus de cette famille. La démonstration de cette hypothèse
ne pourrait être faite qu’après analyse des différents gènes Duffy. Le génotype peut être analysé par les
techniques de biologie moléculaire, qui permettent la caractérisation complète d’un gène donné chez un
individu.
12
Mutations chromosomiques
Sites Internet de référence :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM
http://harvester.embl.de/
Trois mécanismes génétiques sont connus : la substitution, l’addition et la délétion nucléotidique. Ces
modifications peuvent entraîner des modifications importantes des gènes : changement d’un acide aminé
avec ou sans conséquence sur la protéine synthétisée, modification de la lecture du gène avec protéine
totalement anormale ou impossibilité de lecture. La substitution (connue sous le terme anglais de « single
nucléotide polymorphisms » ou « SNPs »), est un événement fréquent. Il s’agit de variation stable de la
séquence d'ADN génomique, portant sur une seule base, toutes les 100 à 300 bases environ du génome et
affectant au moins 10% de la population. Beaucoup de SNP n'ont pas d'implications fonctionnelles. Les SNP
se trouvant dans les régions codantes (SNPc) et dans les régions régulatrices des gènes sont particulièrement
intéressants pour réaliser la cartographie des maladies multifactorielles (étude d'association de gènes
candidats impliqués dans ces maladies).
AT AT AT AT
TA TA TA TA
CG CG CG AT CG
AT CG AT AT
AT AT AT
AT
Normal Substitution Addition Délétion
Figure 6 : Mécanismes de mutation d’un gène.
DETERMINATION DU GENOTYPE
La détermination du génotype est actuellement possible grâce aux techniques de biologie moléculaire.
L’ADN, après extraction cellulaire et amplification par PCR (polymerase chain reaction), peut être analysé
par électrophorèse. Les méthodes de laboratoire actuellement disponibles permettent de caractériser la
grande majorité des gènes codant les antigènes de groupes sanguins comme les gènes RHD et RHCE, en un
temps, sans avoir à recourir à des produits isotopiques.
186
136
Rh - Rh +
Figure 7 : Détermination du génotype Rhésus sur du matériel génétique isolé de cellules du liquide amniotique.
Après électrophorèse de l’ADN en gel d’agarose les sujets Rh positif sont identifiés par la présence de deux
bandes (136 et 186 bp), alors que les sujets Rh négatif ne présentent qu’une bande (136 bp).
13
177
149
110
ccEE ccee
Figure 8 : Détermination du génotype du gène RHCE.
Electrophorèse de l’ADN en gel d’agarose. Les fragments amplifiés sont caractérisés par des tailles différentes,
selon leurs séquences nucléotidiques respectives.
K1,2 K-1,2
740
540
200
Figure 9 : Détermination du génotype Kell.
Les sujets Kell positif présentent une bande supplémentaire après électrophorèse dans un gel de polyacrylamide
de 6 %.
HPA-1, A2/A2 HPA-1, A1/A2 HPA-1, A1/A1
A1
A2
Figure 10 : Génotype du gène codant pour la glycoprotéine GPIIIa. Le polymorphisme de cette protéine détermine les
phénotypes du système plaquettaire HPA-1.
Génotype déterminé après amplification par PCR de l’ADN extrait du sang périphérique de sujet dont le
phénotype HPA-1 était connu.
14
TYPES D’ANTIGENES, DEFINITIONS
Antigènes
Substances capables de provoquer une réponse immune, puis de réagir spécifiquement avec le produit de
cette réponse (anticorps ou lymphocyte).
• Hétéroantigène (antigène d’une autre espèce).
• Alloantigène (antigène d’un autre individu de la même espèce).
• Autoantigène (antigène appartenant à l’individu).
Antigènes de groupes sanguins

Ils sont constitués de :
Protéines (protéines seules, associées à des lipides, glycosylées)
Hydrates de carbone
Ils sont soumis aux lois de l’hérédité.
Leur production est sous la dépendance de gènes ou systèmes de gènes.
Les gènes d’un système sont en liaison étroite sur un chromosome donné et transmis en bloc sous forme
d’haplotype lors de la méïose.
Déterminant antigénique (épitope)

Structure de la surface de la molécule d’antigène capable de se combiner à une molécule d’anticorps unique
et spécifique.
Antigène Déterminants antigéniques
Figure 11 : Antigènes, déterminants antigéniques.
Antigènes de membrane
Antigènes situés sur une membrane cellulaire et directement accessibles aux anticorps ou aux lymphocytes
effecteurs.
Cryptoantigènes
Antigènes situés à la partie interne de la membrane cellulaire, normalement non accessibles aux anticorps.
Antigènes érythrocytaires
Constituants de la membrane cellulaire (hydrates de carbone, protéines et lipides) ayant le pouvoir de

déclencher une réponse immune. Ils sont synthétisés sous le contrôle de gènes mais n’en sont pas
nécessairement les produits directs. La spécificité de certains antigènes est déterminée par l’addition
séquentielle d’hydrate(s) de carbone à un précurseur commun (systèmes ABO et Lewis en particulier).
15
L’expression des antigènes à la surface des globules rouges peut être affectée par des éléments indépendants
de la génétique, tels les hormones sexuelles ou les enzymes.
Les hormones sexuelles peuvent affaiblir les antigènes Lewis et l’expression de la transférase spécifique de
la substance A.
Les enzymes protéolytiques enlèvent des sialopeptides de la surface des érythrocytes et scindent les
protéines en fonction de la séquence de leurs acides aminés. Plusieurs antigènes de groupes sanguins
peuvent ainsi être « détruits » par ces enzymes.
Tableau 3 : Effet des enzymes protéolytiquessur les antigènes érythrocytaires.
Antigènes “renforcés” Antigènes “détruits” Sans changement, ou variable

a b
Rh, P1, I, i, Lewis Fy , Fy , M, N, S, s Kell
Conséquences :
• Modifications des groupes sanguins dans certaines pathologies (infectieuses ou cancéreuses).
• Absence de réaction avec les anticorps dirigés contre certains antigènes de groupes sanguins.
Immunogénicité
Propriété d’un antigène de susciter une réponse immune.
IMMUNITE
Immunité innée
La plupart des agents pathogènes sont détectés et détruits en quelques heures par des mécanismes de
défenses efficaces. Ces mécanismes sont immédiats et ne reposent pas sur l’expansion clonale de
lymphocytes spécifiques d’un antigène. Ils sont regroupés sous le terme d’immunité innée (par opposition à
l'immunité acquise, ou adaptative). Le complément joue un rôle important dans ces réactions immunes
innées.
Immunité acquise (adaptative)

Réponse du système immunitaire exposé à un antigène ; elle peut être de type humoral ou de type cellulaire.
Immunité humorale
Immunité assurée par des anticorps produits par les lymphocytes B (IgM) et les plasmocytes (IgG, IgA). Les
anticorps sont transmissibles par le plasma.
Anticorps
Protéines (immunoglobulines, Igs), dont la production est provoquée par l’exposition à un antigène. Les
anticorps sont capables de se lier spécifiquement avec lui.
Anticorps polyclonaux
Anticorps produits lors de la réponse immune humorale ; il s’agit d’un mélange d’anticorps dirigés contre
plusieurs épitopes (déterminants antigéniques) d’un antigène.
16
Anticorps monoclonaux
Anticorps dirigés contre un seul épitope (déterminant antigénique) d’un antigène donné. Ils sont observés
chez des patients souffrant d’un syndrome lymphoprolifératif (myélome multiple en particulier). Ils peuvent
également être produits en laboratoire après sélection de lymphocytes B qui sont immortalisés par fusion
avec des cellules myélomateuses.
Immunité cellulaire
Immunité assurée par des cellules (lymphocytes T) spécifiquement sensibilisées par un antigène ; cette
immunité est non transmissible par le plasma.
Cinétique d’apparition des anticorps

Réponse primaire (IgM)
Réponse secondaire (IgG)
Réponse anamnestique (IgG)
Réponse anamnestique
Taux d’anticorps
Réponse secondaire
Phase de latence
Réponse primaire
Temps
Injection de l’antigène Injection de l’antigène
Figure 12 : Réponse immune.
Après injection de l’antigène, on observe une phase de latence, suivie d’une production d’IgM (réponse
primaire). Celle-ci va cesser puis être remplacée par une production d’IgG. Lors de la réinjection de l’antigène,
les IgG sont produites d’emblée, après une phase de latence très courte (lymphocytes mémoires).
ANTICORPS ET IMMUNO-HEMATOLOGIE
Hétéroanticorps : IgM >> IgG
Alloanticorps : IgG >> IgM
Autoanticorps chauds : IgG >> IgA, IgM
Autoanticorps froids : IgM >> IgA, IgG
17
VL
Action de la papaïne
VH CL
CH
1 CH2 CH3
S S
S S
Figure 13 : Structure d’une immunoglobuline de type IgG.
Les Igs sont constituées par deux chaînes lourdes et deux chaînes légères. Les chaînes légères sont constituées
d’une partie constante (CL) et d’une partie variable (VL). Les chaînes lourdes sont composées d’une partie
variable (VH) et de plusieurs parties constantes (CH1, CH2 et CH3).
Classification des immunoglobulines

Les Igs sont classées en fonction de la structure de la partie constante de leur chaîne lourde. On dénombre
cinq isotypes (classes) :
IgG γ
IgA (structure voisine des IgG) α
IgM (pentamère) µ
IgD (structure identique aux IgG) δ
IgE (structure identique aux IgG) ε
Chaque classe peut être subdivisée en sous-classes (4 pour les IgG : IgG1, IgG2, IgG3 et IgG4). Les régions
constantes des chaînes légères existent sous deux formes : κ et λ. Les Igs sont donc soit de type κ soit de
type λ.
Chaîne lourde
VH 1 VH 2 VH n DH (1-n) JH (1-n) Cµ Cδ Cγ
chromosome 14
VL1 V L2 VL n JL(1-n) C chromosome 2 (κ)

chromosome 22 (λ)
Chaîne légère
Figure 14 : Organisation des gènes des Igs.
Les gènes codant pour les chaînes lourdes des Igs se trouvent sur le chromosome 14, ceux codant pour les
chaînes légères sur les chromosomes 2 (κ) et 22 (λ). L’organisation de ces gènes est complexe et c’est par des
réarrangements des différentes parties de ceux-ci que la diversité des Igs peut être créée.
18
La spécificité d’un anticorps pour un antigène donné est définie par certaines régions des gènes codant pour
les Igs et par des mutations somatiques.
La partie variable des chaînes lourdes est codée suite à un réarrangement d’une série de « mini » gènes, VH,
DH et JH (V pour variable, D pour diversité et J pour jonction). Plusieurs protéines sont impliquées dans ce
réarrangement (recombinases RAG-1 et RAG-2 en particulier).
Chez l’homme, il existe 51 gènes V, 27 gènes D, 6 gènes J et 9 gènes C (µ, δ, γ3, γ1, α1, γ2, γ4, ε, α2, dans
l’ordre respectif 5’-3’).
L VH 1 VH 2 VH 7 DH (1-n) JH (1-n) Cµ Cδ Cγ
ADN germinal
ADN “réarrangé”
VH 2 D J Cµ
Transcription, épissage de l’ARN
µ mARN
Traduction
chaîne µ
cytoplasmique
Figure 15 : La diversité des Igs.
Illustration de la synthèse d’une chaîne µ. La diversité des Igs est créée par des réarrangements différents d’un
nombre relativement restreint de gènes, permettant ainsi de créer un répertoire quasi infini de combinaisons
possibles et donc d’Igs différentes.
La partie variable des chaînes légères est codée suite à un réarrangement des gènes VL et JL. Chaque
lymphocyte (plasmocyte), capable de synthétiser une Ig, présente une combinaison génétique propre,
fonction de l’isotype et de la spécificité de l’Ig produite. Ces recombinaisons génétiques permettent la
synthèse de millions de molécules différentes. De plus chaque lymphocyte « teste » la meilleure
combinaison possible, en utilisant le premier chromosome codant pour la chaîne lourde, puis en cas
« d’échec » le second (exclusion allélique), puis le premier, deuxième, troisième ou quatrième chromosome
codant pour les chaînes légères. Cette synthèse d’Igs par les lymphocytes B est très complexe. Elle est sous
le contrôle des lymphocytes T, des cellules « présentatrices » d’antigènes, de cytokines et d’éléments de
l’environnement cellulaire (fibroblastes, cellules endothéliales, cellules de l’adventice).
Propriétés physiques des anticorps

Affinité
La liaison entre antigène et anticorps est une réaction réversible :
Ag + Ac ⇔ AgAc
19
L’affinité est donnée par la constante d’association, exprimée à l’équilibre par la formule :
( Ag × Ac)
=K
( Ag )( Ac)
(Ag) concentration en antigènes libres
(Ac) concentration en sites anticorps libres
K constante d’équilibre d’association du système.
L’affinité est d’autant plus élevée que K est élevé.
Avidité
Mesure de la force de liaison entre les anticorps et les antigènes. L’avidité dépend de l’affinité, de la
disposition des déterminants antigéniques sur la membrane cellulaire et des conditions physico-chimiques de
la réaction.
Antigéno-compatibilité
Situation transfusionnelle dans laquelle le produit sanguin injecté ne contient pas d’antigène capable de
provoquer une alloimmunisation du receveur. Situation idéale, qu’il est bien entendu impossible de réaliser
pour l’ensemble des systèmes de groupes sanguins. L’antigéno-compatibilité est en principe respectée pour
le groupe ABO et l’antigène Rhésus D. Dans certains cas, elle l’est aussi pour les antigènes les plus
immunogènes (C, c, E, e, K,...).
Séro-compatibilité
Situation transfusionnelle dans laquelle le produit sanguin injecté ne réagit pas in vitro avec le sérum du
receveur.
Anticorps anti-érythrocytaires
On distingue, selon leur comportement in vitro :
Les anticorps de type IgG.
Les anticorps de type IgM.
Anticorps IgG
Se fixent sur la membrane des érythrocytes, mais ne produisent pas d’agglutination in vitro en
milieu NaCl (0.9 %).
Agglutination obtenue in vitro à 37 °C (température optimale de la réaction) grâce à des

artifices techniques (albumine, enzymes, réactif de Coombs).
Produits en général par immunisation (alloanticorps, anticorps immuns), à la suite d’un transfert
d’antigènes (transfusion et/ou grossesse).
Traversent la barrière placentaire (IgG1=IgG3>IgG4>IgG2).
20
Anticorps IgM
Se fixent sur la membrane des érythrocytes et produisent habituellement une agglutination in

vitro en milieu NaCl (0,9%).
Agglutination obtenue in vitro à une température de 4, 22 éventuellement 37 °C, sans artifice

technique.
Ne traversent pas la barrière placentaire.
Anticorps « irréguliers »
Anticorps présents irrégulièrement dans le plasma/sérum d’un individu (exemple : anti-A1 chez un individu
A2).
Anticorps « réguliers »
Anticorps présents systématiquement chez un individu (exemple : anti-A chez un individu B).
Complément
Voie classique Voie « mannan-binding Voie alterne

lectin »
Complexes Ag-Ac Surfaces microbiennes Surfaces microbiennes

MASP-1
MASP-2
C1r C4 B
C1s C2 D
C4
C2 P
C3
C3b
Activation des mécanismes effecteurs
Figure 16 : Voies d’activation du complément.
Trois voies d’activation du complément sont connues depuis 1997. L’activation par la voie classique est
associée à une réponse immune spécifique, observée uniquement chez les vertébrés, alors que l’activation par
les voies alterne et MBL reposent sur une reconnaissance innée des organismes étrangers. Ces deux dernières
voies sont probablement plus anciennes. MASP-1 et MASP-2 : sérine protéases associées aux « mannan-
binding lectines ».
L’activation du complément nécessite la présence dans le milieu de tous les composants du complément, de
Ca++ et de Mg++ (d’où l’impossibilité d’une activation du complément lorsque le sang est prélevé sur EDTA,
qui chélate ces ions).
L’hémolyse in vitro est liée à l’activation secondaire à la réaction antigène-anticorps de la voie classique du
complément jusqu’à C9, aboutissant à des lésions membranaires et à la lyse des hématies.
21
L’activation de C3 en C3b est importante, les hématies recouvertes de C3b étant détruites par le foie. In
vitro, on recherche le produit de dégradation du C3b, qui est plus stable : le C3d. Les anticorps capables
d’activer le complément sont appelés hémolysines. Un anticorps hémolysant in vitro ne doit jamais être
négligé in vivo. Cette propriété des anticorps doit être recherchée sur du sérum « frais ». Elle est importante
dans le système ABO. La présence d’isohémolysines est à éviter en cas de transfusion de plaquettes non-
isogroupe.
Figure 17 : Complexe d’attaque membranaire.
Les complexes C5-C9 forment une structure tubulaire capable de perforer la membrane.
Figure 18 : Complexes d’attaque membranaire sur une hématie.
L’activation de C5 à C9 provoque la formation de complexes d’attaque membranaire qui provoquent des lésions
de la membrane cellulaire et un passage pour les protéines, les ions et l’eau, dont la pénétration dans la cellule
provoque la lyse.
22
L’activation du complément après fixation des anticorps sur la membrane érythrocytaire dépend :
• De la quantité d’anticorps.
• De la classe ou sous-classe d’anticorps (IgM >> IgG3 > IgG1).
• Des propriétés des anticorps.
a) Activation jusqu’à C9 : lyse directe (intravasculaire) des globules rouges.
b) Activation jusqu’à C3b : destruction des globules rouges par les macrophages.
RÉACTIONS ANTIGÈNES - ANTICORPS IN VITRO

Généralités
Toute réaction antigènes-anticorps est caractérisée par :
Sa spécificité : en principe, les anticorps ne peuvent se combiner qu’aux antigènes qui ont
provoqué leur synthèse. Cependant, certains anticorps sont capables de réagir d’une
manière plus ou moins forte avec d’autres antigènes : réaction croisée. Ceci provient du fait
que deux déterminants antigéniques peuvent avoir des structures très voisines ou que deux
antigènes peuvent avoir un ou plusieurs déterminants antigéniques identiques.
Sa réversibilité : la réaction Ag-Ac constitue une réaction d’équilibre soumise à la loi d’action
de masse.
Sensibilisation
Fixation d’anticorps non agglutinants (IgG) sur les déterminants antigéniques de la surface des hématies,
sans évidence d’agglutination et/ou d’hémolyse.
Hémagglutination
L’agglutination des hématies met en jeu différents éléments :
Des forces de répulsion entre les hématies.
Des forces de cohésion entre les hématies.
La formation d’un réseau entre les hématies, en particulier sous l’action des anticorps.
Potentiel zêta (ζ)

Lorsque des hématies sont en suspension dans du sérum, plasma ou milieu salin, les ions de charge positive
(cations) du milieu sont attirés par les ions de charge négative de l’acide N-acétyl-neuraminique de la
membrane érythrocytaire.
Les cations s’accumulent autour de l’hématie et forment une couche d’ions (nuage cationique) dont la
densité maximale est proche de la membrane érythrocytaire (couche interne) ; à la couche externe (plan de
clivage), la densité du nuage cationique est plus faible.
Le potentiel zêta (ζ) est la différence entre les charges électriques situées à la surface des hématies (nuage
interne) et celles du nuage externe. Ces deux nuages sont chargés positivement (nuages cationiques).
23
τ
ζ= f ×
D× µ
τ = charge électrique des hématies µ = force ionique du milieu

D = constante diélectrique du milieu f = constante
L’agglutinabilité des hématies consécutive à une réaction Ag-Ac est possible à partir de certaines valeurs du
potentiel ζ, différentes selon la classe d’Igs impliquée.
Potentiel entourant
la particule +
+ Potentiel ζ
- +
+ - - mV
Charges positives Charges négatives - -
+
- - +
+ - + -
+ + + + + + - -
- - + + +- +
+ -
- + + + + + +
+ - - - - - +
+ -
- - - - +
+ -
- - + + + - - - +
+- + + + - + + +
+ - - - - - + - - -
++ - - - - +
+ +
- - + --
- + - ++ - Couche cationique
+ - - -
- +
- + -
- + - Particule - + - - - +
-
-
Plan de clivage
- - - + - électro- + -
+ +-
-
+
+ + - - + - - + -
Couche externe -
-
+ -
- négative - - + +
+ -
+ + + - - - +
- -
- + - - + - + - Couche anionique
+ - - - - + -
- + + - +
+ + + + -
- + - - - - + +
- - -
- - - + +
+ + -
- - + - + + Couche interne
+ - +
- +
+ -
- - +
+ + -
-
+
Figure 19 : Potentiel ζ (zêta).
Les particules électronégatives sont entourées d’un nuage cationique (couche interne) proche de la particule et
d’un second nuage cationique (couche externe), plus éloigné de la particule. La différence de potentiel entre ces
deux nuages (mV) correspond au potentiel ζ.
24
Couche externe
Couche interne
IgM
Potentiel ζ
IgG
Figure 20 : Agglutination érythrocytaire en fonction du potentiel ζ.
Agglutination possible avec des IgM, impossible avec des IgG.
25
Appréciation quantitative de l’hémagglutination
L’agglutination érythrocytaire s’apprécie selon un score décrit par l’AABB, illustré dans les Figures 17-22.
4+
Figure 21 : Agglutination ++++ (4+).
Un agglutinat solide, sans hématie libre, surnageant clair. En gel-test, toutes les hématies sont agglutinées à la
surface du gel (microtube du milieu). Les autres microtubes illustrent des réactions négatives.
3+
Figure 22 : Agglutination +++ (3+).
Plusieurs agglutinats de grande taille, peu d’hématies libres, surnageant clair. En gel-test, les hématies sont
agglutinées à la surface du gel, et pénètrent partiellement à l’intérieur de celui-ci (microtube de gauche). Le
microtube du milieu illustre une double population avec hématies agglutinées ++++, et hématies non agglutinées
au fond du microtube.
2+
Figure 23 : Agglutination ++ (2+).
Agglutinats de taille moyenne, quelques hématies libres, surnageant clair. En gel-test, les hématies sont
agglutinées à l’intérieur du gel (microtube de gauche). Le microtube de droite est un contrôle négatif.
26
1+
Figure 24 : Agglutination + (1+).
Petits agglutinats, juste visibles macroscopiquement, nombreuses cellules libres, surnageant trouble-rosé.
En gel-test, les hématies sont agglutinées à l’intérieur et au fond du gel (microtube de gauche) Le microtube de
droite est un contrôle négatif.
(+) (F+)
Figure 25 : Agglutination (+) (F+).
Minuscules agglutinats, visibles seulement microscopiquement, surnageant trouble-rosé. En gel-test, quelques

agglutinats sont visibles au dessus du culot d’hématies au fond du microtube.
o (-)
Figure 26 : Agglutination négative (O) (-).
Absence d’agglutination. En gel-test, toutes les hématies sont au fond du microtube.
Note (technique en tube) : 4+, 3+, 2+, 1+ : lecture en principe macroscopique. F+, - : lecture
macroscopique et contrôle microscopique (attention aux problèmes d’interprétation !).
Hémagglutination directe
Agglutination d’hématies suspendues dans une solution physiologique (NaCl 0.15 M) par des anticorps fixés
spécifiquement à leur surface, sans recours à des modifications artificielles du milieu. Les anticorps
responsables de ce type d’agglutination sont dits “agglutinants” ou “complets”. Ce sont en général des
anticorps d’isotype IgM.
27
Hémagglutination artificielle
Agglutination d’hématies suspendues dans une solution physiologique (NaCl 0,15 M) par des anticorps fixés
spécifiquement à leur surface lorsqu’on modifie un ou plusieurs paramètres du système. Elle permet la
détection d’anticorps dits “non agglutinants” ou “incomplets”. Il s’agit en général d’anticorps d’isotype IgG.
Procédés de base de l’agglutination artificielle
Réduction de la charge négative des hématies à l’aide de protéases (action sur τ de la formule du potentiel
ζ) : ficine (figuier), broméline (ananas), papaïne (papayer), trypsine (pancréas).
+ +
- -
- -
+ Réduction de la charge négative
- - - +
- +
+ + + + + + - -
- - + + - + +
+ -
- ++- + + +
-
+
+ +
- + - - -
- - - + + +
+ - - -
- - + + + - - - -
+ +
+ + + - -- - - + - + -
+ - - +
- - - + +
++ - - - + + +
+ + - - - -
- - + -- - ++ - + - +
+ + - - - +
- - +
+
- + - Particule - + - - -
-
- + - Particule + -
- - + - électro- -
+ +-
-
- - + - - + -
+- + -
électro- +
+ -- négative - - +
- +
-
- +
- + - négative
+ + - + - -
- -
- + - - -- + - + - -
+ - - - + + + - + +
- - - -
- + + + + + - +
- + - - - - + + + - + + + -
- - - - -
- - - + +
+ + -
- - - +
+ - +
+ +
+ - +
- + + -
- - +
Effet des enzymes
Figure 27 : Effet des enzymes protéolytiques.
Augmentation de la constante diélectrique du milieu (action sur D de la formule du potentiel ζ : albumine

(30 %), dextran, PVP.
+ +
- -
- +
-
- - -
- + Macromolécules
+ + + + +
+ + - -
- - + + - + +
+ + - + +
- + +- + -
- +- - -
- -
+ -
+
+ + +
- - + + + + +
-
- -
+
-
- - + - -
+
- -
+
++ - -
- -- - - +
- +
- + - -
- + +
+ - + +
+
- -- - - +
- - + --
+ - ++ -
+ +
+ ++ - - - +
+
- + -
-
Particule
- - + + -- - ++ -+
- + - - + - -
-
- - + - électro- - + -
+
-
+-
+- + - Particule - +
+ -
- - -
+ -- négative + - + - - +
électro- -+
-
+ -
-
- +
- - + +- + -
+ --
- +
négative
-
+ -- +
- -
- +
+
-
- - - - +
- + -
+ - - + -+
- -
+- + - -- +
- +
-
- -
+ + + + +
+ + - + - - - - + -
-
- - + + + + +
- +
- - -
-
+
-
- +
-
-
- +
+ - - +
+ +
-
-
+
+ + + +
- + -
- - +
Effet des macromolécules
Figure 28 : Effet des macromolécules.
La solution LISS (Low Ionic Strength Solution) agit à plusieurs niveaux : i) pH acide (légère diminution des
charges négatives des hématies ; action sur τ de la formule du potentiel ζ), ii) ionicité faible (gonflement des
hématies facilitant la fixation des anticorps sur les antigènes, augmentation de la vitesse de la réaction
ancticorps-antigènes, iii) action sur µ de la formule du potentiel ζ, et iv) macromolécules (augmentation de
la constante diélectrique du milieu D).
La centrifugation permet d’exercer une force mécanique sur les hématies, favorisant ainsi leur agglutination.
28
Pseudo-agglutination
Les réactions d’agglutination peuvent ne pas être en relation avec une réaction antigène-anticorps. Il s’agit de
pseudo-agglutination. Les causes principales en sont :
• Une contamination de la verrerie par des traces de produits chimiques (alcools, phénols,
silice).
• Certaines conditions pathologiques, telle l’hyperleucocytose, favorisant la formation

d’agrégats d’hématies et de leucocytes.
• La gelée de Wharton (substance qui entoure les vaisseaux du cordon ombilical),

agglutinant fortement les hématies.
• Une forme particulière de pseudo-agglutination est la formation de rouleaux d’hématies

ayant l’apparence d’une pile de pièces de monnaie. Les causes principales en sont :
perturbations protéiques : gammapathie monoclonale, dysglobulinémie,
hyperfibrinogènémie, cryoglobulinémie, présence de macromolécules (patients traités par
du Dextran), évaporation de l’échantillon (avec hyperconcentration des protéines),
coagulation partielle du plasma provoquant la formation de fibrine, dans laquelle les
hématies sont retenues, congélation-décongélation du plasma/sérum induisant la formation
de particules protéiques ou lipidiques sur lesquelles les hématies adhèrent, mauvaise
homogénéisation du plasma/sérum après congélation.
TESTS DE COOMBS DIRECT ET INDIRECT

Les tests de Coombs direct et indirect sont les tests de base de l’immuno-hématologie. Ils servent à mettre en
évidence la présence :
• d’anticorps anti-érythrocytaires ou de fractions du complément à la surface des hématies

(Coombs direct),
• d’anticorps anti-érythrocytaires libres dans le plasma/sérum (Coombs indirect),
• d’antigènes à la surface des hématies (Coombs indirect).
Test de Coombs direct

Des anticorps (IgG) ou des fractions du complément (C3d) fixés sur les érythrocytes in vivo sont
directement mis en évidence par le réactif de Coombs polyspécifique. La dénomination de celui-ci est
inadéquate, car en général il ne contient que des IgG anti-IgG humaines et anti-C3d humain, mais pas d’anti-
IgA et anti-IgM.
Principe :
Lavage des globules rouges (NaCl 0.15 M).
Adjonction d’antiglobuline humaine (réactif de Coombs polyspécifique).
Lors de réaction positive, recommencer le test avec les réactifs monospécifiques.
29
IgG fixées à la surface des hématies
IgG anti-IgG humaines;

Réactif de Coombs monospécifique
Figure 29 : Test de Coombs direct (anti-IgG).
Fixation in vivo des anticorps à la surface des hématies. Après lavage des globules rouges (étape importante
pour se débarrasser des Igs plasmatiques), le réactif de Coombs est ajouté (IgG anti-IgG humaines). Création de
ponts entre les IgG fixées à la surface des hématies permettant de détecter une agglutination.
Complément (C3d) fixé à la surface des hématies
IgG anti-C3d humain; réactif de Coombs monospécifique
Figure 30 : Test de Coombs direct (anti-C3d).
Fixation in vivo de fractions du complément à la surface des hématies. Après lavage des globules rouges
(étape importante pour se débarrasser des Igs plasmatiques), le réactif de Coombs est ajouté (IgG anti-
C3d). Création de ponts entre les molécules de C3d fixées à la surface des hématies permettant de
détecter une agglutination.
Le test de Coombs direct est utilisé par exemple dans les situations suivantes :
Bilan d’une incompatibilité foeto-maternelle (sang de foetus ou de nouveau-né, éventuellement

sang de cordon).
Anémie immuno-hémolytique.
Réaction transfusionnelle (hémolyse post-transfusionnelle retardée de type I ou de type II).
30
Test de Coombs indirect
Les anticorps libres dans le plasma/sérum sont fixés in vitro sur les hématies après incubation
(sensibilisation) à 37 °C.
Principe :
Incubation à 37 °C.
Lavage des globules rouges (NaCl 0.15 M).
Adjonction du réactif de Coombs.
Antigène X
Anticorps anti-X
+
Hématies sensibilisées
Figure 31 : Test de Coombs indirect (première étape).
Sensibilisation des hématies. On incube des hématies avec un plasma/sérum contenant des anticorps (anti-X) ou
avec un antisérum anti-X. Si l’antigène X est présent à la surface des hématies, les anti-X se fixent sur les
globules rouges.
31
Hématies sensibilisées
Lavage + IgG anti-IgG humaines
Figure 32 : Test de Coombs indirect (seconde étape).
Après lavage des hématies, on ajoute du réactif de Coombs. La présence d’une agglutination traduit une réaction
entre les antigènes X des hématies et les anticorps anti-X du plasma/sérum.
Le test de Coombs indirect se fait, entre autres, dans les situations suivantes :
Test de compatibilité majeur : plasma/sérum du receveur et hématies du donneur.
Recherche d’anticorps irréguliers : plasma/sérum du patient et hématies d’un panel (antigènes

connus).
Recherche d’un phénotype érythrocytaire : érythrocytes du patient et antisérum connu

(anticorps connus).
RÉACTIONS ANTIGÈNES - ANTICORPS IN VIVO

La fixation spécifique d’anticorps sur des antigènes de la membrane érythrocytaire peut entraîner une
hémolyse par trois mécanismes :
L’action directe du complément (CAM ; activation jusqu’au C9) sur les érythrocytes :
hémolyse intravasculaire.
L’immunoadhérence des érythrocytes recouverts de C3b aux récepteurs C3b des phagocytes
(monocytes, macrophages, polynucléaires) qui vont détruire les hématies : hémolyse
extravasculaire hépatique.
L’immunoadhérence des érythrocytes sensibilisés par des IgG (IgG3>>IgG1>>IgG >IgG4) aux
récepteurs Fc des phagocytes qui vont détruire les hématies : hémolyse extravasculaire
splénique.
32
Réaction Ag-Ac Fixation non spécifique
CR1
Figure 33 : Fixation des Igs sur les hématies.
Figure 34 : Phagocytose érythrocytaire par un macrophage.
Hématie sensibilisée, phagocytée par un macrophage après immunoadhérence.
33
Figure 35 : Phagocytose érythrocytaire.
Les érythrocytes recouverts d’IgG ou de C3b sont détruits par phagocytose dans les macrophages. Les hématies
recouvertes de C3b sont reconnues par les récepteurs au C3bi des macrophages hépatiques, alors que les
globules rouges recouverts d’IgG sont détruits par les macrophages spléniques (récepteur FcγRIII). Cette
phagocytose peut être partielle, avec une partie de l’érythrocyte qui est phagocytée, le reste du globule rouge
circulant sous forme de microsphérocyte, après réorganisation de sa membrane.
Récepteurs Fc
Trois récepteurs différents sont exprimés sur les macrophages, FcγRI, FcγRII et FcγRIII. Les récepteurs
FcγRI ont une grande affinité pour les IgG1 et IgG3 monomériques. Les hématies recouvertes d’Igs sont
reconnues par les récepteurs FcγRII et FcγRIII. Les mécanismes fins ne sont pas connus.
Il semble que des différences de glycosylation des IgG puissent jouer un rôle important dans la régulation de
la fixation des IgG sur les récepteurs FcγRIII. Les IgG non galactosylées (agalactosyl IgG) semblent
interagir de manière plus importante avec ces récepteurs.
Récepteurs du complément
Plusieurs récepteurs ont été caractérisés. Le CR1 fixe les complexes immuns, principalement sur les globules
rouges qui servent de voirie. Sur les macrophages, on trouve deux récepteurs, le CR3 et le CR4, qui fixent le
C3b (en particulier le C3bi).
34
Chapitre II
Généralités sur les groupes

sanguins
35
ANTIGENES DE GROUPES SANGUINS
Les antigènes de groupes sanguins sont des caractères individuels, génétiquement déterminés, qui sont
identifiables sur les éléments figurés du sang à l’aide de méthodes immunologiques (le plus souvent). Ces
antigènes sont immunogènes et peuvent déclencher une alloimmunisation lors de l’administration
thérapeutique d’éléments du sang ou lors d’une grossesse (microtransfusions foeto-maternelles).
Ces antigènes peuvent être :

• Spécifiques de certaines cellules.
• Présents sur plusieurs lignées.
• Présents sur l’ensemble des cellules nucléées de l’organisme, y compris les éléments figurés du
sang.
Environ 300 antigènes de groupes sanguins ont été définis. La majorité a été regroupée dans 29 systèmes
(nomenclature de la Société Internationale de Transfusion Sanguine). Les autres antigènes ont été regroupés
dans des séries et des collections. La fonction de plusieurs de ces antigènes est actuellement connue.
Membrane et antigènes érythrocytaires

Selon le modèle de Singer et Nicolson, elle est constituée par une trame lipidique en double feuillet, d’une
épaisseur de 7 à 9 nm, dans laquelle sont insérées des protéines globulaires de taille variable.
CD47
LW RhAG RhD
4.1
Figure 36 : Membrane érythrocytaire.
Beaucoup de protéines de la membrane érythrocytaire sont des glycoprotéines. Elles peuvent être associées à
des protéines du cytosquelette (protéine 4.1, actine ou autres) ou à d’autres protéines placées sous le contrôle de
gènes différents.
36
MN
N-glycans: N-glycan
Spécificité ABO, Ii N
O-glycans O-glycans
Ss
Diego, Wright
Bande 3 GP A GP B
Figure 37 : Structure des antigènes ABO, MN et Ss dans la membrane érythrocytaire.
La bande 3 est une protéine importante de la membrane érythrocytaire, qui a des fonctions de transport
transmembranaire.
Rhésus RhAG
(glycoprotéine)
Figure 38 : Structure des antigènes Rhésus.
Les antigènes D, C, c, E, e sont dépourvus d’hydrates de carbone. En revanche l’antigène RhAG (protéine fixant
les antigènes Rhésus dans la membrane) est porteur d’hydrates de carbone.
GPI: ancrage
Cromer
Cartwright Knops
CD55, DAF
CR1
Figure 39 : Structure des antigènes ancrés dans la membrane érythrocytaire par les glycosylphosphoinositols (GPIs).
Tous les antigènes érythrocytaires ne sont pas synthétisés par les érythroblastes ; les antigènes Lewis sont
adsorbés sur les hématies à partir de glycolipides transportés dans le plasma. Certains antigènes de groupes
sanguins sont constitués de protéines du complément adsorbées à la surface cellulaire (Ch/Rg sur la fraction
C4d du complément).
37
Une classification en cinq catégories fonctionnelles des antigènes a été proposée:
• Transporteurs et canaux
• Récepteurs et ligands
• Molécules d’adhésion
• Enzymes
• Protéines de structure
Nomenclature et terminologie
Depuis 1980, une terminologie numérique des antigènes érythrocytaires a été introduite. Elle a été établie par
la Société Internationale de Transfusion Sanguine (ISBT-SITS). Tous les antigènes érythrocytaires
réellement authentifiés ont été classés dans les classes suivantes :
• Systèmes
• Collections
• Antigènes de faible fréquence, série 700 (low incidence antigens, 700 series)
• Antigènes de haute fréquence, série 901 (high incidence antigens, 901 series)
Les systèmes de groupes sanguins sont constitués d’antigènes contrôlés par un seul locus chromosomique ou
par 2 ou plusieurs gènes en relation étroite et ayant peu ou pas de recombinaisons entre eux (exemple :
système Rhésus).
Les collections sont constituées d’antigènes définis sérologiquement, biochimiquement ou génétiquement,

mais ne répondant pas aux critères d’un système.
Les séries comprennent les antigènes de faible et de haute fréquences et ne possédant pas les critères des
antigènes de systèmes ou de collections :
Série 700 : incidence de moins de 1% (exemple : Vga)
Série 901 : incidence supérieure à 90% (exemple : Vel)
Chaque antigène est identifié par un numéro de 6 chiffres. Les 3 premiers correspondent au système
(exemple : 006 pour Kell) et les 3 derniers à la spécificité (exemple : 006003 pour Kpa). Il est aussi possible
de décrire un antigène en utilisant le symbole du système (exemple : KEL003 ou KEL3).
Les phénotypes sont indiqués par le symbole du système, suivi de la liste des numéros des antigènes, séparés
par une virgule. Les antigènes absents de la membrane érythrocytaire sont précédés du signe moins
(exemple : KEL :-1,2,-3,4).
Les gènes sont indiqués par le symbole du système en italique, suivi d’un espace ou d’un astérisque (*), puis
du numéro de l’antigène (exemple : KEL 3).
Les génotypes sont indiqués en italique par le symbole du système, suivi d’un astérisque, suivi des numéros
des gènes, allèles ou haplotypes, séparés par une barre oblique (exemple : KEL*2,3/2,4). Les gènes
amorphes sont indiqués par un 0 (exemple : KEL*2,3/0).
38
Tableau 4 : Exemples de nomenclatures d’antigène, de phénotype, de gène et de génotype.
Nomenclature traditionnelle ISBT (SITS)

a
Antigène Lu 005001 ou LU1
Phénotype Lu(a-b+) LU :-1,2
Gène Lu a
LU*1
Génotype b
Lu Lu b
LU*2/2
a 8 b 14
Lu Lu /Lu Lu LU*1,8/2,14
MICROARRAYS (DNA CHIPS)

Le polymorphisme génétique responsable de la diversité des groupes érythrocytaires et plaquettaires peut
être analysé par « DNA microarrays ». La diversité des « SNPs » (polymorphisme nucléotidique individuel)
est étudiée, par l’analyse d’un seul échantillon. Il est donc possible de déterminer un nombre important de
modifications génétiques impliquées dans le polymorphisme antigénique. Cependant, les bases génétiques
sous-jacentes à un phénotype antigénique donné sont souvent multiples et complexes. Pour la détermination
des SNPs associés aux groupes ABO, il est nécessaire de pouvoir détecter et identifier entre 10 et 15 SNPs
différents. Cette approche sera certainement de très grande utilité pour aider à la sélection de sang
compatible chez des patients alloimmunisés et polytransfusés.
Tableau 5 : Exemples de séquences de primers utilisées pour la détermination des SNPs de groupes sanguins par
microarrays.
Antigène SNP Primer Séquence 5'-3' Produit ciblet Taille (bp)
D/CE G/A RHDe4A AGACAAACTGGGTATCGTTGC RHD exon 4 111
RHDe4S ATCTACGTGTTCGCAGCCT
D/CE T/C RHDe9S CCAAACCTTTTAACATTAAATTATGC RHD exon 9 98
RHDe9A TTGGTCATCAAAATATTTAGCCTC
C/c T/C RHCEe2S TGTGCAGTGGGCAATCCT RHCE exon 2 90
RHCEe2A CCACCATCCCAATACCTG
E/e C/G RHCEe5S AACCACCCTCTCTGGCCC RHCE exon 5 107
RHCEe5A ATAGTAGGTGTTGAACATGGCAT
S/s T/C GYPBe3S ACATGTCTTTCTTATTTGGACTTAC GPYB exon 4 103
GYPBe3A TTTGTCAAATATTAACATACCTGGTAC
K/k T/C KELe6S TCTCTCTCCTTTAAAGCTTGGA KEL exon 6 142
KELe6A AGAGGCAGGATGAGGTCC
a b
Kp /Kp T/C KELe8S AGCAAGGTGCAAGAACACT KEL exon 8 100
KELe8A AGAGCTTGCCCTGTGCCC
Fy/Fy0 T/C FYproS TGTCCCTGCCCAGAACCT FY Promoter 90
FYproA AGACAGAAGGGCTGGGAC
Fya/Fyb G/A FYe2A AGTGCAGAGTCATCCAGCA FY exon 2 122
FYe2S TTCGAAGATGTATGGAATTCTTC
a b
Jk /Jk G/A JKe9A CATGAACATTCCTCCCATTG JK exon 9 130
JKe9S TTTAGTCCTGAGTTCTGACCCC
Dia/Dib T/C DIe19S ATCCAGATCATCTGCCTGG DI exon 19 90
Die19A CGGCACAGTGAGGATGAG
HPA-1a/1b T/C GP3Ae3S ATAGTTCTGATTGCTGGACTTCTC GP3A exon 3 114
GP3Ae3A ATTCTGGGGCACAGTTATCC
39
NOMENCLATURE INTERNATIONALE
Tableau 6 : Systèmes d’antigènes.
Numéro Système 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014
001 ABO A B AB A1 ...
002 MNS M N S s U He Mia Mc Vw Mur Mg Vr Me Mta
003 P P1 ... ...
004 RH D C E c e f Ce Cw Cx V Ew G ... ...
a b
005 LU Lu Lu Lu3 Lu4 Lu5 Lu6 Lu7 Lu8 Lu9 ... Lu11 Lu12 Lu13 Lu14
006 KEL K k Kpa Kpb Ku Jsa Jsb ... ... Ula K11 K12 K13 K14
a b ab bH b b
007 LE Le Le Le Le ALe BLe
008 FY Fya Fyb Fy3 Fy4 Fy5 Fy6
a b
009 JK Jk Jk Jk3
010 DI Dia Dib Wra Wrb Wda Rba WARR ELO Wu Bpa Moa Hga Vga Swa
011 YT Yta Ytb
a
012 XG Xg CD99
013 SC Sc1 Sc2 Sc3 Rd STAR
014 DO Doa Dob Gya Hy Joa
015 CO Coa Cob Co3
016 LW ... ... Lwa LWab LWb
017 CH/RG Ch1 Ch2 Ch3 Ch4 Ch5 Ch6 WH Rg1 Rg2 Rg2
018 H H
Numéro Système 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014
019 XK Kx
020 GE ... Ge2 Ge3 Ge4 Wb Lsa Ana Dha GEIS
021 CROM Cra Tca Tcb Tcc Dra Esa IFC WESa WESb UMC GUTI SERF ZENA
a b a a a b
022 KN Kn Kn McC Si Yk McC SI2 SI3
023 IN Ina Inb
024 OK Oka
025 RAPH MER2
026 JMH JMH1
027 I I
028 GLOB P
029 GIL GIL
Numéro Système 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028
a a a v D
002 MNS St Ri C1 Nya Hut Hil M Far s Mit Dantu Hop Nob Ena
S G w
004 RH ... ... Hro Hr hr VS C CE D ... ... c-like cE hrH
005 LU ... Lu16 Lu17 Aua Aub Lu20
006 KEL ... K16 K17 K18 K19 Km Kpc K22 K23 K24 VLAN TOU
a a a
010 DI BOW NFLD Jn KREP Tr Fr SW1
Numéro Système 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042
a a
002 MNS En KT «N» Or DANE TSEN MINY MUT SAT ERIK Os ENEP ENEH HAC ENAV
a B N B a
004 RH Total Rh Go hr R Har Hr ... Be Evans ... ... Tar ... Cces
Numéro Système 043 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056
002 MNS MARS
004 RH Crawford Nou Riv. Sec Dav JAL STEM FPTT MAR BARC JAHK DAK LOCR CENR
40
Tableau 7 : Collections d’antigènes.
Numéro Nom Symbole No. Symbole Incidence (%) Sérologie Biochimie Génétique
205 Cost COST 205001 Csa 95 X
b
205001 Cs 34 X
207 i i 207002 i Rare X X
208 Er ER 208001 Era >99 X
b
207002 Er Rare X X
207003 Er3 >99 X X
209 GLOB 209002 Pk Rare X X
209003 LKE 98 X
210 210001 Lec 1 X X
210002 Led 6 X X
211 Vel VEL 211001 Vel >99 X
211002 ABTI >99 X
Tableau 8 : Antigènes privés (série 700).
Numéro. Nom Symbole No. Nom Symbole

700002 Batty By 700040 Rasmussen RASM
700003 Christiansen Chra 700043 Oldeide Ola
700005 Biles Bi 700044 JVF
700006 Box Bxa 700045 Katagiri Kg
a
700017 Torkildsen To 700047 Jones JONES
700018 Peters Pta 700049 HJK
a
700019 Reid Re 700050 HOFM
700021 Jensen Jea 700052 SARA
700028 Livesey 700053 LOCR
700039 Milne 700054 REIT
Tableau 9 : Antigènes publics (série 9001).
Numéro Nom Symbole

901002 Langereis Lan
901003 August Ata
901005 Jra
901008 Emm
901009 Anton AnWj
La nomenclature complète des antigènes érythrocytaires se trouve sur le site :

www.gene.ucl.ac.uk/nomenclature.
41
Chapitre III
ABO et associés
42
GENERALITES
Les groupes sanguins glucidiques comprennent le système ABO, le plus connu des groupes sanguins, et les
systèmes H, I, Le, et P.
Dans les groupes sanguins glucidiques, l’antigène est un oligosaccharide (par exemple : A = N-acétyl-
galactosamine). Le gène qui est responsable de la synthèse de cet antigène (et qui porte le même nom) code
pour une enzyme qui fixe cet oligosaccharide sur un substrat donné. Les antigènes glucidiques sont
particulièrement immunogènes.
Les antigènes des systèmes ABO et associés résultent d’additions séquentielles de monosaccharides
spécifiques sur des chaînes saccharidiques précurseurs. Ces dernières peuvent être des polysaccharides
solubles ou fixés sur des protéines (par l’intermédiaire de fixation O- sur des N-acétylgalactosamines
attachées à une sérine ou une thréonine), ou encore liés à des glycolipides.
SYSTEME ABO(H)
Historique
• 1900 : Landsteiner A, B, O
• 1902 : Decastello et Sturli AB
• 1910 : Von Dungren et Hirsfeld A1, A2, contrôle génétique
• 1924 : Bernstein Transmission mendélienne
• 1974 : Leloir A et B: glycosyltransférases
• 2001 : Yamamoto A, B, O : 3 allèles d’un seul gène
Site internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/abo.htm
Système Symbole Numéro Ag Ag. associés Locus
ABO ABO 001 4 9q34
Quatre groupes sanguins (A, B, AB, O) sont définis par la présence ou l’absence des antigènes A et B. Les
antigènes A et B sont les produits de 2 enzymes (A et B) codées par un gène se trouvant sur le chromosome
9. L’antigène O résulte de l’absence de ces deux enzymes. En outre, ils sont définis par la présence ou non
d’hétéroanticorps (anticorps naturels) anti-A, -B, -AB dans le plasma/sérum.
Au niveau génomique, A, B et O sont des allèles.
Le système ABO est un système tissulaire, ce qui signifie que les antigènes ABO se retrouvent non
seulement sur les hématies, mais aussi sur les cellules d’autres tissus. En outre, ils sont trouvés sous forme
soluble dans différents fluides corporels.
43
Tableau 10 : Double définition du système ABO.
Antigènes érythrocytaires Hétéroanticorps

Groupe A A Anti-B
Groupe B B Anti-A
Groupe O H Anti-A, -B, -AB
Groupe AB A, B -
La compatibilité dans le système ABO doit être respectée lors de transfusions de globules rouges et de
plasma, en raison du risque de complications sévères en cas d’incompatibilité. Il en va de même lors des
greffes d’organes.
Phénotypes et génotypes
Tableau 11 : Fréquences phénotypiques.
Fréquences phénotypiques (%)

Groupe Suisse France Angleterre USA USA USA
(Blancs) (Noirs) (Chinois)
O 40 43 46 45 48 36
A 49 45 42 41 27 28
B 8 8 9 10 21 23
AB 3 4 3 4 4 13
Fréquence des gènes en Europe occidentale : O = 0.68, B = 0.06, A1 = 0.20, A2 = 0.06
Tableau 12 : Détermination des phénotypes érythrocytaires par des anti-sera spécifiques.
Anti-sérum
Phénotype Anti-A Anti-A1 Anti-B Anti-H
(Dolichos Biflorus) (Ulex Europaeus)
A1 +++ ++ - -
A2 ++ - - ++
B - - +++ (+)
A1B +++ ++ ++ -
A2B ++ - ++ +
O - - - +++
Oh Bombay - - - -
44
Tableau 13 : Quantification des sites antigéniques ABO sur les hématies.
Sites A (hématies A)
A1 adulte 810’000 à 1’170’000
A1 cordon 250’000 à 370’000
A2 adulte 240’00 à 290’000
A2 cordon 140’000
Sites A (hématies AB)
A1 B adulte 460’000 à 850’000
A1B cordon 220’000
A2B adulte 220’000
A2B cordon 120’000
Sites B (hématies B et AB)
B adulte 610’000 à 830’000
A1B adulte 310’000 à 560’000
L’importance de la capacité d’un antisérum d’agglutiner dépend, entre autres, du nombre de sites
antigéniques à la surface des hématies.
Sous-groupes
Il existe des sous-groupes pour les 4 groupes A, B, AB et O.
Ces sous-groupes sont mis en évidence soit par une faible agglutination avec des anti-sera, soit par une
discordance entre les épreuves globulaire et sérique ; dans ce cas, la présence d’antigènes sur les hématies est
révélée par des techniques d’adsorption-élution.
Sous-groupes de A
Les sous-groupes de A les plus fréquents sont A1 et A2 : 80 % des individus du groupe A sont A1 et 20 % A2.
Les autres sous-groupes de A sont plus rares. Leur réactivité avec un anti-sérum anti-A est (très) faible.
Le sérum des sujets de groupe B, après absorption par des hématies A2, possède encore une activité
spécifiquement anti-A1, ce qui laisse supposer que ce sérum contient deux anticorps : un anti-A
reconnaissant les déterminants communs à toutes les hématies A et un anti-A1 reconnaissant des
déterminants supplémentaires propres aux hématies A1.
Les différences entre les antigènes A1 et A2 résultent des différentes cinétiques des transférases et de
l’affinité qu’elles ont pour leur substrat. Les transférases A1 sont capables de modifier les substrats
précurseurs de types 1-4, alors que les transférases A2 utilisent préférentiellement ceux de types 1-2. Ces
dernières laissent à la surface des hématies une substance H de type 3, qui n’est pas convertie en substance
A.
Des anti-A1 (anticorps naturels irréguliers) sont observés chez 2 - 5 % des sujets A2 et chez 20 % des sujets
A2B.
45
Les différences entre le sous-groupe A1 et les autres sous-groupes de A sont d’ordres quantitatif et qualitatif.
Aint : A intermédiaire, possède certaines propriétés de A1 et de A2.
A3, A x, A end : agglutination détectable avec anti-A.
Am, Ay, Ael : pas d’agglutination détectable avec anti-A.
A3 Ax Aend
Figure 40 : Images d’agglutination de globules rouges A faible : A3, Ax, Aend.
Les agglutinats sont de très petite taille, avec des images de champs mixtes (hématies libres entourant les
agglutinats).
Hématie fixant Hématies ne fixant pas

l’anti-A monoclonal l’anti-A monoclonal
Figure 41 : Sous-groupe Ael.
Des anticorps monoclonaux anti-A marqués à l’or ont été incubés avec les hématies d’un patient Ael. La grande
majorité des hématies ne fixe pas les anticorps, contrastant avec de rares hématies fixant très fortement les
anticorps, ce qui ne permet pas d’observer d’agglutination. En revanche, les anticorps fixés sur les rares
hématies riches en antigènes A peuvent être élués.
Sous-groupes de B
Il existe également plusieurs sous-groupes B, mais les variantes faibles du groupe B sont rarement observées
dans le monde occidental, de par la faible fréquence du groupe B. Leur classification est plus difficile et a été
déterminée par analogie aux sous-groupes de A (B3, Bx…).
46
Compétition ou renforcement des allèles A et B
Etant donné que les substrats des glycosyltransférases A et B sont identiques, des cas de compétition ou de
renforcement allélique ont été décrits.
Lorsque les allèles A et B sont présents, l’activité de B est un peu plus forte que celle de A. Le nombre de
sites antigéniques A d’un groupe A1B est diminué par rapport à celui d’un groupe A1 et apparaît plus proche
d’un groupe A2B.
Il y a renforcement allélique lorsque l’allèle A est en présence de B (ou B de A) et qu’il y a

augmentation d’activité enzymatique. Par exemple Ax devient A3, lorsqu’il est avec l’allèle B et
reste Ax lorsqu’il est avec l’allèle O.
Il existe finalement de rares cas où les gènes des 2 enzymes A et B semblent se trouver sur le même
chromosome (gène appelé cis-AB). En fait, il s’agit d’un gène déterminant la synthèse d’une enzyme de
double activité biologique. Il existe divers tableaux sérologiques avec des antigènes A et B d’intensité
variable, mais généralement plus faible que lorsque les allèles A et B sont présents. En outre il existe souvent
une quantité augmentée d’antigènes H.
Groupage ABO
La détermination des groupes ABO est basée sur 2 épreuves complémentaires. L’épreuve globulaire (test de
Beth-Vincent) met en contact les hématies lavées avec des anticorps (anti-sera) anti-A et anti-B. L’épreuve
plasmatique (test de Simonin) met en contact le plasma/sérum avec des hématies de groupes A et B. Cette
dernière épreuve est basée sur la présence ou l’absence d’hétéroanticorps anti-A et/ou anti-B dans le
sérum/plasma. Ce sont des anticorps naturels réguliers, car présents normalement. Ils apparaissent dans les
premiers mois de vie extra-utérine, probablement suite à une immunisation par des antigènes bactériens du
tube digestif. Ils sont constitués essentiellement d’IgM, mais également d’IgG et d’IgA. On met en
évidence :
• des anti-A chez les individus B.
• des anti-B chez les individus A.
• des anti-A, anti-B et anti-AB chez les individus O.
• l’absence d’hétéroanticorps chez les individus AB.
Les anticorps naturels anti-AB des individus O ne reconnaissent ni les hématies A ni les B, mais uniquement
les hématies AB.
Lectines
Les lectines sont des protéines extraites de plantes. Elles ont la propriété de reconnaître spécifiquement
certains polysaccharides et de se lier à eux, comme si elles étaient des anticorps spécifiques. Elles peuvent
être utilisées comme réactifs de laboratoire, en particulier en immuno-hématologie.
La lectine ayant une activité anti-A1 est extraite de Dolichos Biflorus, celle ayant une activité anti-H est
extraite d’Ulex Europaeus.
47
Tableau 14 : Groupage ABO.
Epreuve globulaire Epreuve plasmatique

Sérum-tests + hématies à tester Hématies-tests + plasma à tester
Beth-Vincent Simonin (-Michon)
Sérum-tests Hématies-tests
Phénotype Anti-A Anti-B Anti-A, B A1 A2 B O
A1 +++ - +++ - - +++ -
A1 avec +++ - +++ - (+) +++ +
anti-H
A2 ++ - +++ - - +++ -
A2 avec +++ - +++ + - +++ -
anti-A1
B - +++ +++ +++ ++ - -
O - - - +++ +++ +++ -
A1B +++ +++ +++ - - - -
A2B +++ +++ +++ - - - -
A2B avec ++ +++ +++ + - - -
anti-A1
Bombay - - - ++++ ++++ ++++ ++++
Biochimie du système ABO

Les gènes du système ABO codent pour la synthèse d’enzymes transmembranaires. Les gènes sont
composés de 7 exons. Les enzymes codées par ces gènes sont situées dans l’appareil de Golgi. Ce sont des
glycosyltransférases. Les diverses glycosyltransférases ont une structure identique : une petite région amino-
terminale transmembranaire hydrophobe (15-20 acides aminés) et une grande région extramembranaire C-
terminale, où se trouve localisée l’activité catalytique. La glycosyltransférase A ajoute une N-acétyl- D-
galactosamine et la glycosyl-transférase B un D-galactose sur la substance H2.
Les acides aminés en position 266 et 268 jouent un rôle critique dans l’activité catalytique des enzymes.
Le gène B101 diffère du gène A101 par 7 nucléotides, dont 4 sont responsables de substitutions d’acides
aminés en position 176, 235, 266 et 268.
Le gène O01 est identique au gène A101, si ce n’est une délétion du nucléotide en position 261 modifiant le
cadre de lecture et créant un arrêt de lecture prématuré.
Le gène A101 est utilisé comme séquence consensus, à laquelle sont comparés les autres gènes du système
ABO.
48
261 297 467 526 646 657 703 796 803 871 930 1054
G A C C T C G C G G G C
A1; 1065 nt
Pro Arg Phe Gly Leu Gly Asp Arg
156 176 216 235 266 268 291 452
Figure 42 : Structure du gène A101 codant pour une transférase A1.
Ce gène est composé de 1065 nucléotides. La transférase A1 est constituée de 354 acides aminés. Les acides
aminés qui diffèrent entre cette transférase A1 et la transférase B sont au nombre de 4, dépendant de 7
modifications nucléotidiques.
297 526 657 703 796 803 930

G G T A A C A
B; 1065 nt
Gly Ser Met Ala
176 235 266 268
Figure 43 : Structure du gène B101 codant pour la transférase B.
261
G
Figure 44 : Structure d’un gène O01.
Il existe plusieurs gènes O01. Le plus souvent, le gène contient une délétion en position 261, avec changement
du cadre de lecture. La protéine transcrite est trop courte (118 acides aminés), ce qui lui enlève son activité
enzymatique.
49
Tableau 15 : Variations des séquences nucléotidiques des allèles ABO.
Allèle Exon 6 Exon 7

NT 261 297 467 526 646 657 681 703 771 796 802 803 829 871 930 1054 1060
A101 G A C C T C G G C C G G G G G C C
Pro Arg Gly Leu Gly
156 176 235 266 268
A102 * * T C * * * * * * * * * * * * *
Leu
A201 G A T C C G G G C C G G G ∆
Leu
A301 * * * * * * * * * * * * * A * * *
cis-AB01 * * T * * * * * * * * C * * * * *
Ax01 * * * * A * * * * * * * * * * * *
B101 * G * G * T * A * A * C * * A * *
Gly Ser Met Ala
B301 * G * G * T * A * A * C * * A T *
B(A)01 * G * * * * * * * A * C * * A * *
O01 ∆ * * * * * * * * * * * * * * * *
O02 ∆ G * * A * A* * T * * * A * * * *
O03 * G * G * * * * * * A * * * * * *
Structure de oligosaccharidiques précurseurs (substrats ou chaînes h/H)
D-galactose D-galactose
CH2OH CH2OH CH2OH
5 o o o
Type 1
4 1 1
Liaison 1-3
3 2 3 3
OH NHCOCH3 OH
N-acétylglucosamine
Figure 45 : Chaîne précurseur de type 1.
La liaison carbone entre le D-galactose terminal et la N-acétylglucosamine est en position 1-3.
50
D-galactose D-galactose
CH2OH CH2OH CH2OH
5 o o o
Type 2
4 1 4 1 4
Liaison 1-4
3 2 3 3
OH NHCOCH3 OH
N-acétylglucosamine
Figure 46 : Chaîne précurseur de type 2.
La liaison carbone entre le D-galactose terminal et la N-acétylglucosamine est en position 1-4.
Les chaînes précurseurs sont de deux types qui diffèrent l’une de l’autre par la liaison carbone-carbone entre
le galactose terminal et la N-acétylglucosamine sub-terminale.
Les chaînes faisant partie intégrante de la membrane érythrocytaire sont principalement de type 2, alors que
celles qui sont présentes dans les liquides biologiques sont de type 1.
En fait le polymorphisme biochimique des chaînes précurseurs est encore beaucoup plus complexe, car les
liaisons entre les différents hydrates de carbone dépendent des positions relatives des ponts entre les
différentes molécules de carbone des sucres de base.
Les études biochimiques ont montré l’existence de six types de chaînes précurseurs.
Type 1 : Galβ1-3GlcNacβ1-R Type 4 : Galβ1-3GalNacβ1-R
Type 2 : Galβ1-4GlcNacβ1-R Type 5 : Galβ1-3Galβ1-R*
Type 3 : Galβ1-3GalNacα1-R Type 6 : Galβ1-4Glcβ1-R
*N’existe pas dans la nature
Les chaînes H principales sont de type 1 (solubles) et de type 2 (fixées sur les cellules).
51
N-acétylgalactosamine D-galactose
L-fucose N-acétylglucosamine
D-galactose
N-acétylgalactosamine transférase
transférase
h H A B
Figure 47 : Structure des antigènes H, A et B.
La chaîne h “Bombay” est le précurseur de la chaîne H, laquelle est obtenue par addition d’un L-fucose
dépendant d’une transférase codée par le chromosome 19, indépendante du système ABO. Cette chaîne H est le
substrat des transférases qui ajoutent respectivement la N-acétylgalactosamine (substance A) et le D-galactose
(substance B).
Distribution des antigènes H, A et B

Les antigènes H, A et B ne sont pas seulement présents sur les hématies, mais sont également largement
répandus dans l’organisme. On les trouve sur les thrombocytes, les leucocytes ainsi que les cellules
endothéliales et épithéliales. La présence de ces antigènes est dépendante des gènes H, A et/ou B, mais
indépendante des gènes Sese.
De plus, les antigènes H, A et B peuvent être trouvés dans les sécrétions de nombreuses cellules glandulaires
(glandes salivaires, muqueuses de l’estomac, intestin, ovaires). Leur présence est contrôlée par le système de
gènes Sese.
Anticorps du système ABO

Les anticorps du système ABO et H sont de trois types :
• Les hétéroanticorps (ou anticorps naturels).
• Les alloanticorps (ou anticorps immuns).
• Les autoanticorps.
52
Hétéroanticorps
Ils peuvent être de 2 types :
• Anticorps réguliers (présents de façon constante) :

- Anti-A, -B, -AB (il existe un anticorps qui semble reconnaître une structure commune aux
2 antigènes).
- Anti-H chez les sujets Bombay.
• Anticorps irréguliers (présents de façon inconstante) :

- Anti-A1 : le plasma/sérum des sujets B et O contient un mélange d’anti-A et d’anti-A1. Ce
dernier est aussi présent chez 2-5 % des sujets A2 et chez 20 % des sujets A2B.
- Anti-H chez les sujets autres que Bombay. Il en existe plusieurs types, souvent associés à
des anticorps d’autres spécificités (IH, AH...).
Les hétéroanticorps réguliers sont absents chez le nouveau-né. Ils se développent vers l’âge de 6 mois ; leur
titre devient appréciable vers l’âge de trois ans et augmente jusqu’à l’âge de cinq-dix ans. Ils se développent
par immunisation contre des substances A et B de l’environnement. Si des anticorps sont décelés à la
naissance, ils sont habituellement d’origine maternelle et sont de classe IgG.
Les hétéroanticorps sont constitués principalement d’IgM, mais également d’IgG et IgA. Les IgM activent
en général le complément in vivo et peuvent générer une hémolyse. In vitro, elles peuvent également le
faire : on les appelle alors iso-hémolysines. Ces dernières ne sont pas présentes de manière constante.
Alloanticorps
Contrairement aux hétéroanticorps, ils se développent suite à une exposition à des antigènes portés par les
hématies (éventuellement les plaquettes), lors de grossesse et/ou de transfusion ou suite à une
hétéroimmunisation (vaccins). Ce sont des IgM lors de la réponse immune primaire, puis des IgG lors de la
réponse immune secondaire.
Auto-anticorps ABO
Très rares, mais peuvent être responsables d’anémie hémolytique sévère.
Signification clinique des anticorps su système ABO

La transfusion de sang incompatible dans le système ABO est généralement immédiatement suivie par
une réaction hémolytique, pouvant causer une coagulation intravasculaire disséminée, une insuffisance
rénale et la mort.
Ils peuvent être responsables d’anémie hémolytique périnatale.
Finalement, ils ont une importance dans la survie du greffon lors de transplantation.
Anomalies phénotypiques
Elles peuvent être d’ordre congénital ou acquis.
Anomalies congénitales
Chimère chez des jumeaux dizygotiques s’échangeant des cellules hématopoïétiques.
53
Anomalies acquises
• Affaiblissement des antigènes H, A et B lors d’hémopathies malignes ou de certains

cancers.
• Caractère B acquis lors de cancers ou infections, par action d’enzymes bactériennes ;

celles-ci transforment la N-acétyl-galactosamine de la substance A en N-galactosamine
(réaction croisée avec le D-galactose de la substance B, uniquement avec les réactifs
polyclonaux).
• Après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, le receveur acquiert le groupe du

donneur (chimérisme complet). Il peut aussi porter à la fois son groupe sanguin et celui du
donneur (chimérisme mixte).
Schémas de compatibilité ABO

Identité et compatibilité érythrocytaires
Lors de transfusion, il faut en principe respecter le principe d’identité (transfusion isogroupe), bien qu’il soit
possible de transfuser selon le principe de la compatibilité.
A
Identité
A Comp
ati
té
ili
bi
tib
lit
é
pa
m
Co
O O Compatibilité AB AB
Identité C Identité
om
té
pa
ili
tib
tib
ili
pa
té
m
B
Co
Identité
B
Figure 48 : Schéma de compatibilité érythrocytaire.
Ce schéma est d’utilisation simple lors de transfusion de concentrés érythrocytaires dépourvus de plasma.
54
Identité et compatibilité plasmatique
O O AB AB
B
Figure 49 : Schéma de compatibilité plasmatique.
Les règles théoriques sont inverses des règles de la transfusion érythrocytaire. En cas de transfusion de faible
volume, l’utilisation de plasma incompatible est sans conséquence (sauf chez l’enfant très jeune). En cas de
transfusion massive, et notamment lors d’échanges plasmatiques, la compatibilité ABO doit être respectée de
façon absolue. En règle générale, c’est la transfusion en identité ABO qui est pratiquée. Le donneur du groupe
O, dont le plasma contient des anti-A1 (ou anti-B) immuns est habituellement désigné sous le vocable de
donneur universel dangereux. La détection de telles personnes est de règle lors de préparation de concentrés
plaquettaires (recherche d’isohémolysines).
SYSTEME HH
Site internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/Hh.htm
H H 018 1 19q13.3
Antigène H
L’antigène H est le substrat des transférases A et B. Il est présent sur les érythrocytes humains de tous les
groupes du système ABO, sauf sur ceux de type Bombay. La substance h est transformée en substance H par
une enzyme transmembranaire, la fucosyl-transférase H, dont la structure globale est similaire aux glycosyl-
transférases A et B. Celle-ci fixe un sucre, le L-fucose, sur le galactose terminal de la substance h.
55
Cette fucosyl-transférase est codée par le gène H (du système Hh), localisé sur le chromosome 19. L’absence
de cette fucosyl-transférase (FUT 1) est observée chez les individus “Bombay” (hh). Les transférases du
système ABO peuvent apposer leurs sucres respectifs sur le substrat H, mais pas sur le substrat h.
N-acétylgalactosamine D-galactose
transférase transférase Fixation d’un L-fucose
par une transférase
dépendante du gène H
h H
Figure 50 : Substances h et H.
La présence du L-fucose en position terminale est indispensable pour que les transférases A et B aient une
activité biologique.
En raison de l’activité variable des diverses glycosyl-transférases des groupes ABO, il reste plus ou moins de
substance H non modifiée sur les hématies.
Antigène H
Antigène A
Am Aend Ael Ax A3 A2 A1
Figure 51 : Distribution des antigènes H et A à la surface des hématies.
La quantité d’antigène H, déterminée à l’aide de la lectine Ulex Europaeus (activité anti-H), est maximale
avec les hématies de groupe O et décroît en fonction de l’augmentation de l’activité des transférases qui
transforment le substrat H en substances A et/ou B.
O > A2 > A2B > B > A1 > A1B
56
Phénotype Bombay
Décrit en 1951, il résulte de l’impossibilité de synthétiser la fucosyl-transférase FUT1. L’analyse
moléculaire du gène montre que les individus hh présentent plusieurs mutations, homozygotes ou
hétérozygotes. Le gène H est composé de deux exons et d’un intron. Des mutations du gène H entraînent
l’absence de la fucosyl-transférase FUT1. Il n’y a donc pas de substance H sur les cellules de l’organisme.
De ce fait, les transférases A et B, même présentes, ne peuvent exercer leur activité biologique.
Les individus de phénotype Bombay ont le génotype hh sese.
O B
(OO) (BO ou BB)
Hh Hh
B B Oh Oh A1 Oh B
(A1O) [B]O
HH ou Hh hh
(--) indiquent le
génotype probable
[--] indiquent un A1B O
gène non exprimé (A1B) (OO)
Hh Hh
Figure 52 : Pedigree d’une famille ayant servi à l’étude du phénotype Bombay (Lévine).
Phénotypes para-Bombay
Le phénotype para-Bombay correspond en général au génotype hh Sese ou hh SeSe. La fucosyl-transférase 2
(FUT2) transforme la substance h de type 1 (Lec) en substance H de type 1 (Led). Ces substances h1 et H1 se
trouvent dans les sécrétions. De petites quantités de substance H1 peuvent être adsorbées à la surface des
hématies et être transformées en substance A ou B sous l’effet des transférases A et/ou B. Les individus de
phénotype para-Bombay n’ont pas de substance H de type 2 à la surface de leurs hématies, mais ont de
faibles quantités de substances A ou B. Les hétéroanticorps correspondent à ceux que l’on observe
normalement dans le système ABO. D’autres individus para-Bombay ont des mutations du gène H, qui
laissent une très faible activité enzymatique à la protéine synthétisée.
α-fucosyltransférases
La compréhension de la diversité des antigènes des systèmes ABO, Hh, Lewis a été grandement facilitée par
la caractérisation génétique et moléculaire des α-fucosyltransférases. Six gènes codant pour ces enzymes ont
été mis en évidence, classés par ordre chronologique de leur description. En immuno-hématologie, les gènes
FUT1, FUT2 et FUT3 sont importants ; ils sont codés par le chromosome 9.
FUT1
Ce gène, décrit précédemment, code pour la fucosyl-transférase H qui transforme préférentiellement les
chaînes précurseurs de type 2.
FUT2
Ce gène FUT2 correspond au gène Sécréteur. Il code pour une fucosyl-transférase qui transforme
préférentiellement les chaînes précurseurs de type 1.
57
FUT3
FUT3 correspond au gène Le et code pour une fucosyl-transférase qui transforme préférentiellement les
chaînes précurseurs de type 1, mais à un endroit différent de FUT2.
Tableau 16 : Les fucosyltransférases.
Nom Nom « trivial » Transfert Chaînes Localisation

FUT1 H α2-fucose 2 19q13.3
FUT2 Sécréteur α2-fucose 1>2 19q13.3
FUT3 Lewis α3/4-fucose 1>2 19q13.3
SYSTÈME SESE (SÉCRÉTEUR)

Historiquement, le système Sécréteur a permis d’expliquer la présence de substances A,B et H solubles dans
les “humeurs”. En effet, les antigènes hydrosolubles de groupes A, B, H sont retrouvés dans les liquides
corporels de 80 % des individus. Ceux-ci étaient appelés “Sécréteurs”.
Site Internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/Hh.htm
Sécréteur SE ? 19q
Biochimie et génétique du système Sese

Le gène Se ou FUT2 code pour la synthèse d’une α(1,2)fucosyl-transférase (FUT2) ayant pour substrat
préférentiel les chaînes précurseurs de type 1 (h). Ce système est intimement lié à la biosynthèse des
antigènes Lewis. Ce gène se trouve sur le chromosome 19.
Plusieurs allèles ont été décrits :
Gène Se Synthèse d’une α(1,2)fucosyl-transférase normale Sécréteur
Gène se571 Mutation ponctuelle en position 191 (Arg191stop) Non-Sécréteur
Gène se428 Mutation ponctuelle en position 143 (Trp143stop) Non-Sécréteur
Gène Sew Mutation ponctuelle en position 129 (Ile129Phe) Sécréteur « faible »
Le gène Se code pour une protéine de 322 acides aminés. Elle possède une homologie de 68 % avec la
transférase du gène H (FUT1).
Le génotype SewSew, Lele explique le phénotype érythrocytaire rare Le(a+b+).
SYSTÈME LEWIS
• 1946 : Lewis a (Lea)
• 1948 : Lewis b (Leb)
Site Internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/lewis.htm
58
Lewis LE 007 6 19q13
Les antigènes du système Lewis ont des structures proches de celles des antigènes du système ABO.
Le gène Le code pour la synthèse d’une transférase, qui ajoute un L-fucose sur la N-acétylglucosamine du
substrat précurseur h de type 1 en position 4. L’allèle le du gène Le code pour une protéine qui n’a pas
d’activité enzymatique.
L’absence d’activité enzymatique est secondaire à des mutations nucléotidiques, conduisant à des
modifications d’acides aminés, notamment en position 20 (G20A) ou en position 170 (A170G).
Les antigènes Lewis sont synthétisés dans le plasma et autres “humeurs”, sous la dépendance de plusieurs
gènes : ils résultent de l’action combinée des gènes Sese, Lele et Hh.
Les substances précurseurs de ces antigènes sont les chaînes de type 1. Après transformation, les antigènes
Lewis sont adsorbés à la surface des hématies, ce qui les différencie des substances h, H, A, B ou AB qui
sont synthétisées par les érythroblastes et dont les précurseurs sont des chaînes de type 2.
L’antigène Leb n’est que la superposition des spécificités Lea et H sur la même molécule ; il n’y a pas de
transférase spécifique, ni de gènes Lea et Leb.
Depuis 1999, les antigènes LebH, ALeb et BLeb ont été inclus dans le système Lewis. Ces antigènes traduisent
des réactions plus ou moins importantes selon la présence d’antigène H (groupe O ou A2), d’antigène A ou
d’antigène B.
Fixation d’un L-fucose

Fixation d’un L-fucose par des transférases
par une transférase dépendantes des gènes H et Se
dépendante du gène Le
Substance Substance Substance Substance

Lec (= h) Lea Led (=H) Leb
Chaînes de type 1
Figure 53 : Synthèse des antigènes Lewis.
Tous les antigènes Lewis solubles dérivent d’un précurseur de type 1, analogue de la chaîne h. Ce
précurseur est aussi appelé substance Lec, pour le différencier de la substance h (qui est de type 2).
Sous l’action du gène Le, la substance Lec est transformée en substance Lea (addition d’un L-fucose sur
la N-acétylglucosamine pré-terminale). En présence des gènes H et Se, la substance Lea est transformée
en substance Leb. La substance Lec, en l’absence du gène Le, est transformée en substance Led, si le
gène Se est présent. Cette substance Led est similaire à la substance H, sauf qu’elle est de type 1, alors
que la substance H est de type 2.
59
Substance h de type 1
(soluble)
(sur les hématies)
Gènes hh, lele, sese
Substance Lec
(salive)
Phénotype érythrocytaire:
+ Oh, Le(a-b-c+d-)
En l’absence des gènes H, Le et Se, il n’y a pas de modification de la substance h, appelée substance Lec lorsqu’
elle est de type 1.
(soluble)
(sur les hématies)
Gènes hh, Lele, sese
Substance Lea
(salive)
+ Oh, Le(a+b-c-d-)
En l’absence des gènes H et Se mais en présence du gène Le, la substance Lec est transformée en substance Lea.
La substance soluble dans la salive est donc Lea. A la surface des hématies, on trouve la substance h et l’antigène
Lea.
60
(soluble)
(sur les hématies)
Gènes hh, Lele, Sese
Substance Leb
(salive)
+ Oh, Le(a-b+c-d-)
En présence des gènes Se et Le et en l’absence du gène H, la substance Lec est transformée en substance Leb . De
ce fait, à la surface des hématies, on trouve la substance h et l’antigène Leb. Une petite quantité de substance Leb
est formée par l’action de la transférase dépendante du gène Se, transformée en substance A ou B sous
l’influence des transférases du système ABO (individus para-Bombay).
Substance h de type
(soluble)
Substance h de type
(sur les
Gènes Hh, Lele, sese
Substance a
(salive)
+ Phénotype
OH, Le(a+b-c-
En présence des gènes H et Le, et en l’absence du gène Se, la substance Lec est transformée en substance Lea.
Cette dernière ne peut être modifiée par l’action du gène H en l’absence du gène Se. A la surface des hématies,
on trouve donc la substance H et l’antigène Lea.
61
(soluble)
(sur les hématies)
Gènes Hh, lele, Sese
d
Substance H de type 1 (=Le)
(salive)
+ OH, Le(a-b-c-
En présence des gènes H et Se, et en l’absence du gène Le, la substance Lec est transformée en substance Led.
Cette dernière est l’équivalent de la substance H de type 1. A la surface des hématies, on trouve donc la
substance H et l’antigène Led.
Phénotypes érythrocytaires du système Lewis
• Le(a-b-) : nouveau-né, puis modification selon les gènes Lele et Sese de l’individu.
• Le(a-b-) : 10 % dont 20 % sont non-Sécréteurs.
• Le(a+b-) : 20 % dont 100 % sont non-Sécréteurs.
• Le(a-b+) : 70 % dont 100 % sont Sécréteurs.
• Le(a+b+) : rares (gènes Le et Swse ou Le et SwSw).
Anticorps du système Lewis

Ce sont généralement des hétéroanticorps irréguliers. Ces anticorps, en général de classe IgM, sont actifs de
manière optimale à 4 °C, mais leur amplitude thermique peut atteindre 37 °C. Les anticorps Lewis sont
souvent des anticorps agglutinants, qui provoquent une hémolyse in vitro en présence du complément. Ils ne
traversent pas la barrière placentaire.
Caractéristiques des anticorps Lewis
• Anticorps IgM, réagissant à froid, fixant le complément.
• Le plus souvent hétéroanticorps irréguliers.
• Réagissent en milieux salin et enzymatique.
62
Tableau 17 : Principales propriétés des anticorps du système Lewis.
Anticorps Réactions sérologiques

Spécificité Observés chez les sujets Agglutination des hématies Neutralisation par
a
Anti-Le A1, B ou A1B Le(a-b-) SeSe/Sese Le(a+b-) Substance Lea
Anti-Leb A1 ou A1B, Le(a-b-) sese A2 ou O Le(a-b+) Salive de tous les
individus LeLe/Lele,
SeSe/Sese
Importance en immuno-hématologie
La présence chez un receveur de sang d’anticorps du système Lewis réagissant à basse température
(4 - 22 °C) n’a pas de signification transfusionnelle.
En revanche, il est prudent de tenir compte de leur présence au cas où ils réagissent à 37 °C et/ou en Coombs
indirect et de typer les globules rouges à transfuser. Les anti-Lea peuvent être en cause dans des réactions
hémolytiques transfusionnelles.
Les anticorps du système Lewis ne sont pas en cause dans la maladie hémolytique du nouveau-né, car ce
sont en général des IgM ne traversant pas le placenta. De plus, ils sont sans effet sur les hématies du
nouveau-né qui sont de phénotype Le(a-b-).
A noter que les hématies de femmes enceintes Le(a+b-) ou Le(a-b+) peuvent devenir temporairement
Le(a-b-) par diminution de l’activité de la fucosyl-transférase Le.
SYSTÈME I
• 1956 : Antigène I
• 1960 : Antigène i
• 2002 : caractérisation moléculaire
Site Internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/Ii.htm
I I 027 1 6p24
Les antigènes I et i présentent la particularité d’être définis par des autoanticorps de type agglutinines froides.
Les sujets adultes d’origine asiatique de phénotype i sont souvent atteints de cataracte congénitale, mais pas
les caucasiens.
L’antigène I est caractérisé par la répétition de branchements de N-acetyllactosamine. L’enzyme responsable

est une β-1,6- N-acetyllactosaminetransférase. Le gène responsable de sa synthèse est situé sur le
chromosome 6.
63
Tableau 18 : Phénotypes Ii.
Réaction avec un anti-sérum Hématies

Anti-I Anti-i Phénotype Adulte Cordon
++++ +/- I En majorité Jamais
+ ++++ icord Toujours
+ ++++ Iadulte Rare
Les sujets i adultes sont très rares, probablement moins de 1/10’000. L’antigène i, précurseur
de l’antigène I, reste provisoirement dans la collection 207 et porte le numéro 207002.
Développement
A la naissance, les hématies réagissent fortement avec les anti-i et faiblement avec les anti-I. Dès l’âge de six
mois, les hématies réagissent de plus en plus avec les anti-I. Vers l’âge de deux ans, la réaction avec les anti-
I atteint un degré de réaction de type adulte.
Adulte (I+, i-) Foetus (I-, i+)
Gal GlcNAc Man Glc Bande 3 Céramide
Figure 59 : Expression des antigènes I et i.
Ces antigènes sont associés à des protéines (Bande 3 du globule rouge), des glycosphingolipides (céramides) ou
aux antigènes A, B, H (Gal : galactose ; GlcNac : N-acétyl glucosamine ; Man : mannose ; Glc : glucose).
Anticorps du système I et de la collection 207

Ce sont des agglutinines froides, de classe IgM (beaucoup plus rarement IgA et exceptionnellement IgG).
• Ce sont essentiellement des autoanticorps, qui peuvent activer le complément et être

responsables d’hémolyse. Dans ce cas, leur spectre thermique est large (actifs à 4 °C, 22 °C
et 37 °C).
• Ils sont souvent mis en évidence chez des patients “sains”. Leur spectre thermique est alors
étroit (actifs de 4 à 22 °C).
• Ils ont une activité renforcée en milieu enzymatique (cette propriété permet de les
différencier des agglutinines froides réagissant avec les antigènes Pr).
64
Anti-I
C’est la spécificité la plus souvent observée dans les anémies immuno-hémolytiques à autoanticorps froids.
Ces anti-I peuvent activer le complément.
Titre faible et spectre thermique étroit : fréquemment associés aux maladies infectieuses, sans conséquence
pathologique ou transfusionnelle.
Titre élevé et spectre thermique large : conséquences pathologiques (hémolyse et/ou vaso-occlusion) et
transfusionnelles (hémolyse rapide du sang transfusé) ; associés à certaines infections (Mycoplasma
pneumoniae) et aux syndromes lymphoprolifératifs.
Anti-i
Ces agglutinines froides sont plus rarement observées que les anti-I. Elles peuvent également être associées
aux pathologies infectieuses (virus d’Epstein Barr) et aux syndromes lymphoprolifératifs.
Tableau 19 : Anticorps des systèmes ABO, Lewis, Ii.
Groupe du sujet Hématies - tests

A1 adulte A2 adulte O adulte O cordon B adulte Spécificité
A ou AB + - - - Anti-A1
A ou AB - + + + Anti-H
A ou AB + + + - Anti-I
A ou AB - + + - Anti-IH
A ou AB - - - + Anti-i
B + + (+) Anti-H
B + - + Anti-I
B + - (+) Anti-IH
B - + - Anti-i
Anti-HI
Anticorps observés surtout chez des sujets A1 et A1B, en particulier chez des femmes enceintes. Ils réagissent
fortement avec les hématies O d’adulte, mais pas avec les hématies O de cordon et encore moins fortement
avec les hématies A, B, AB d’adulte. Ce sont des anticorps qui ne présentent pas de danger clinique et/ou
transfusionnel.
Relation avec les systèmes ABO, Lewis et P

Les antigènes I et i sont liés aux systèmes ABO, Lewis et P1 du point de vue de leur structure. Du point de
vue sérologique, la relation se traduit par l’apparition d’anticorps (autoanticorps) de spécificité associée, de
type anti-HI, anti-AI, -BI, -Ai, -ILeb, -IP1. Ce sont des anticorps qui ne présentent pas de danger
transfusionnel.
Ces anticorps ne sont pas des mélanges, puisqu’ils ne réagissent qu’avec des hématies porteuses des deux
spécificités.
SYSTEME P, SYSTEME GLOB ET COLLECTION 209

1927 : Landsteiner et Lévine découvrent le système P (paragloboside)
65
Site Internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/p_home.htm
P P1 0003 1 22q11.2-qter
Globoside GLOB 028 1 3q26.1
Les systèmes P et GLOB sont liés. Le système P est constitué d’un seul antigène, l’antigène P1. L’antigène
P2 n’existe pas ; il désigne les sujets P1 négatifs.
L’antigène P1 résulte de l’addition d’un D-galactose sur le substrat précurseur h de type 2, substrat identique
à celui qui est transformé en substance H par la transférase codée par le gène H.
Le système GLOB est également constitué d’un seul antigène, l’antigène P. Le système GLOB sert de
récepteur pour le parvovirus B19.
La collection 209, comprend les antigènes, Pk (209002) et LKE (209003), qui sont également des
globosides. Les voies biochimiques qui conduisent à la synthèse des antigènes Pk sont différentes de celles
des antigènes P1 et P.
Les hydrates de carbone correspondants aux antigène P1, P et Pk sont biochimiquement associés, mais les
enzymes responsables de leur synthèse sont dépendantes de gènes sans relation entre eux.
Les antigènes P1, P et Pk sont mis en évidence par des hétéroanticorps : anti-P1, anti-P et anti-PP1Pk,
respectivement. Les antigènes P1, P et Pk déterminent 5 phénotypes différents.
Tableau 20 : Antigènes et anticorps des système P, GLOB et de la collection 209.
Phénotypes Antigènes érythrocytaires Anticorps sériques Fréquence

P1 P1, P Pk Aucun 75
k
P2 P, P Anti-P1 (fréquent) 25
P1k P1, P k
Anti-P constant Très rare
P2k P k
Anti-P constant Très rare
k
p Aucun Anti-PP1P constant Très rare
Anticorps des systèmes P, GLOB et de la collection 209

La plupart des anticorps sont des hétéroanticorps d’orgine naturelle. Il existe également des autoanticorps.
Hétéroanticorps
Anti-P1 : ils sont très fréquents chez les sujets de phénotype P2 (5-10 %). Ils réagissent avec les hématies
P1 et P1k. Ce sont des anticorps de classe IgM, de titre faible, réagissant à basse température en milieu
salin et dont l’activité est amplifiée par les enzymes.
A noter que des anti-P1 peuvent être trouvés à des titres élevés chez certains patients porteurs de kystes
hydatiques et chez certains éleveurs de pigeons ! Quatre-vingts pour-cent des femmes de phénotype P2
développent des anti-P1 « naturels » durant la grossesse. Ils ne sont pas responsables de la maladie
hémolytique périnatale.
66
Anti-P : ils sont observés de manière constante dans le sérum des rares sujets de phénotype P1k et P2k.Ce
sont des anticorps de type IgM, en général de titre élevé. Ils agglutinent les hématies en milieu salin, à
des températures de 4 °C à 37 °C et sont fortement hémolysants.
Anti-PP1Pk (anti-Tja) : ce sont des anticorps présents de façon constante dans le sérum des rares sujets de
phénotype p. Ils réagissent avec les hématies de phénotype P1, P2, P1k, P2k.
Ces anticorps de classe IgM, IgM-IgG ou IgG, activent le complément et sont actifs en milieu salin
jusqu’à 37 °C, ce qui les rend hémolysants in vivo et in vitro.
Autoanticorps
Hémolysines anti-PP1Pk (anti-Tja) : ces autoanticorps peuvent apparaître très rarement et de façon
transitoire, lors de grossesse.
Anti-P : les hémolysines biphasiques de Donath-Landsteiner, observées dans l’hémoglobinurie

paroxystique au froid, sont dirigées contre l’antigène P et sont de type IgG. Ces autoanticorps se fixent à
froid et causent une hémolyse à une température de 30 °C à 37 °C, par fixation du complément.
Anti-IP1, anti-iP1: ces autoanticorps ne sont pas des mélanges d’anticorps, car ils ne réagissent qu’avec
des hématies porteuses simultanément des deux spécificités. Ce sont des agglutinines froides.
Importance en immuno-hématologie
La plupart des anti-P1 présentent peu d’importance du point de vue transfusionnel, vu qu’ils ne réagissent
qu’à des températures inférieures à 37 °C. Cependant, si un anti-P1 est actif à 37 °C, il est recommandé de
transfuser du sang phénotypé P1 négatif.
Les anticorps naturels anti-P et anti-PP1Pk présentent un danger transfusionnel majeur et évident (ils sont
actifs à 37 °C et sont responsables d’hémolyse in vivo et in vitro). La recherche de sang compatible est très
difficile.
Les anticorps du système P ne sont en principe pas responsables de la maladie hémolytique du nouveau-né.
ANTIGENES T ET TN (POLYAGGLUTINABILITE ERYTHROCYTAIRE)

Lorsque des hématies sont agglutinées par tous les plasma/sera humains compatibles dans le système
ABO(H), elles sont dites polyagglutinables.
Il s’agit d’un phénomène immunologique. Ces hématies possèdent des antigènes, normalement absents ou
inaccessibles, révélés dans certaines circonstances. Ceux-ci réagissent avec des anticorps (hétéroanticorps)
présents normalement dans les plasmas/sera humains d’adultes, mais pas de nouveau-nés.
Une réaction d’agglutination dans tous les tubes-tests contenant du plasma/sérum humain, à l’exception des
tubes d’autocontrôle et du test de Coombs direct, traduit une polyagglutinabilité.
Polyagglutinabilité acquise
Activation de l’antigène T
Certaines bactéries, telles le Clostridium welchii et les staphylocoques, produisent une enzyme (la
neuraminidase) qui désialyle les oligosaccharides normalement présents à la surface des hématies, avec
apparition de l’antigène T. Les hématies portant cet antigène sont agglutinées par tous les plasma/sera
humains d’adultes, ceux-ci possédant tous des hétéroanticorps réguliers anti-T.
67
Ce phénomène peut aussi résulter d’une contamination bactérienne in vitro. L’activation de l’antigène T est
transitoire in vivo. La confirmation de l’état de polyagglutinabilité des hématies est établie par une réaction
d’agglutination en présence de la lectine Arachis hypogea (lectine anti-T).
Activation de l’antigène Tn
L’activation de l’antigène Tn est un phénomène persistant qui se produit in vivo. Cette anomalie survient le
plus souvent en relation avec des hémopathies malignes et serait secondaire à une mutation de la
galactosyltransférase permettant la synthèse normale des O-glycans. L’activation Tn est souvent associée à
une thrombopénie et une neutropénie, les éléments figurés du sang possédant l’antigène Tn. L’activation Tn
est mise en évidence par une lectine, Salvia sclera (lectine anti-Tn).
Polyagglutinabilité héréditaire
Différents antigènes peuvent être présents chez de rares individus : antigènes Cad, NOR, HEMPAS et
engendrer une polyagglutinabilité, qui, dans ces cas, est d’origine génétique.
68
Chapitre IV
Rhésus - Kell - Duffy - MNS
69
SYSTEME RH (RHESUS)
Historique
1939 : Levine et Stetson Anémie hémolytique du nouveau-né
1940 : Landsteiner Antigène D
1941 : Wiener Antigène C
1941 : Levine Antigène c
1943 : Wiener et Son Antigène E
1945 : Mourant Antigène e
1946 : Sratton Antigène Du
1990 : Cartron Caractérisation des antigènes Rh
1993 : Cartron Caractérisation des gènes RHD et RHCE
2000 : Wagner et Flegel Organisation des gènes RHD et RHCE
Biologie et biochimie du système RH

Rh RH 004 45 Complexe Rh 1p34-q31
Sites Internet de référence: http://www.uni-ulm.de/~wflegel/RH/,

http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/rh.htm
Les antigènes du système Rh sont des protéines de la membrane érythrocytaire, caractérisées par un poids
moléculaire de 30-33 kDa. Il y a deux protéines, RhD et RhCE. Elles sont constituées de 417 acides aminés.
Lorsque on compare la protéine RhD avec la protéine RhCE, il y a 34 acides aminés différents.
Les antigènes Rh ont une fonction de type transporteur (ammonium) et sont liés au cytosquelette.
Le complexe Rh
Au moins 5 protéines (RhAG, LW, CD47, protéine Duffy et GPB), codées par des gènes distincts et
indépendants, définissent le complexe Rh. Le coeur du complexe comprend un tétramère composé de
chacune des deux sous-unités RhD/RhCE (Rh30) et RhAG. La protéine RhAG (Rh-associated
glycoprotein ; anciennement Rh50) est codée par le gène RHAG situé sur le chromosome 6 (6p11-21.1). Elle
doit être présente dans la membrane érythrocytaire pour permettre l’expression des antigènes Rh. La protéine
CD47 est indispensable à la reconnaissance des hématies par le système immun. Son absence entraîne leur
destruction. Il est possible que les autoanticorps anti-Rh agissent en partie par ce mécanisme, en cachant
l’antigène CD47.
70
CD47 GPB
LW Rh30 RhAG
Figure 60 : Antigènes Rh.
Ce sont des protéines de la membrane érythrocytaire, associées à d’autres polypeptides antigéniques. Ces
antigènes ont des relations directes avec le cytosquelette. Les protéines associées sont l’antigène RhAG, la
glycophorine B (GPB), les antigènes LW et le CD47. L’absence de la protéine RhAG est responsable du
phénotype Rhnull (type régulateur).
167 E/e
C/c 226 C-285
103 169 233 353
152 170 238 350 354
172 223
121
245
127 182
128
Palmitate
16 60
WW
WW
WW
306
WW
WW
WW
68 C-186 267 C-311 330

C-12 201 398
193 314 329
198 C-315 327
263 C-316 325
NH2 (1) 323
COOH (417)
Figure 61 : Topologie schématique de la protéine RhCE.
Les cercles indiquent les positions des acides aminés qui distinguent l’antigène D de l’antigène RhCE. Ces deux
protéines ont 417 acides aminés.
Les acides aminés en position 103 et 226 sont respectivement responsables du polymorphisme C/c et E/e. Les
acides aminés cystéine sont représenté par des carrés. En position 16 et 311, les acides aminés cystéine sont
caractéristiques de l’antigène C. Les acides aminés en position 152, 167, 233 et 238, désignent différents
polymorphismes observés avec des antigènes E variants.
71
Génétique du système Rh
Il existe deux gènes localisés sur le chromosome 1 qui dirigent la synthèse des différents antigènes Rh. Ces
deux gènes sont orientés de manière opposée, les deux parties terminales 3’ se faisant face. Le premier gène,
appelé RHD, est responsable de la synthèse de l’antigène D. Il est présent chez les individus Rh positif.
L’absence de ce gène caractérise les individus Rh négatif. Il n’existe pas d’allèle Rhd, ni d’antigène d.
RHD SMP1 RHCE
RHD SMP1 RHCE
RHD SMP1 RHCE
SMP1 RHCE
Figure 62 : Modèle proposé par F. V. Wagner et W. A. Flegel, expliquant l’absence du gène RHD chez les sujet Rh
négatif.
Un crossing-over impliquant les boîtes Rh situées en amont et en aval du gène RHD conduit à la délétion de ce
gène. Une nouvelle structure hybride est donc présente chez les sujets Rh négatif, qui peut être mise en évidence
par PCR. SMP1 est un gène séparant les gènes RHD et RHCE, qui sont caractérisés par une orientation inverse
sur le chromosome 1.
Il est actuellement possible d’isoler des gènes RHD foetaux et de les détecter par PCR dans le plasma
maternel. Cette approche a complètement modifié la prise en charge de la maladie hémolytique du nouveau-
né.
Les antigènes C, c, E et e sont codés par un second gène, RHCE. Les antigènes C et c diffèrent d’un acide
aminé critique en position 103, alors que les antigènes E et e, diffèrent d’un acide aminé en position 226. Il
est donc possible de synthétiser les antigènes C ou c et E ou e selon les nucléotides présents au niveau des
exons 2 et 5. Les allèles potentiels du gène RHCE sont donc : RHCE, RHCe, RHcE et RHce. Les fréquences
des principaux antigènes sont : C 68 %, c 81 %, E 29%, e 98 %.
Antigènes principaux du système Rh

Antigène D
Rh standard : par définition, la présence de l’antigène D caractérise les individus Rh positif. Les individus
Rh négatif sont caractérisés pas l’absence d’antigène D. Celui-ci est l’antigène le plus immunogène du
système Rh.
72
Tableau 21 : Phénotypes Rh.
Phénotype standard Génotype Fréquence (%)

Rh positif (ou D positif) RHD ou RHD/RHD 85
Rh négatif (ou D négatif) 15
Nomenclature
La nomenclature des antigènes Rh est dérivée des théories génétiques anciennes de Fischer-Race et de
Wiener. Même si ces théories sont devenues obsolètes, elles permettent d’exprimer de manière relativement
simple les différents phénotypes érythrocytaires déterminés au laboratoire.
Tableau 22 : Nomenclature simplifiée des haplotypes Rh.
Symbole Haplotype Fréquence

Fréquents
R1 CDe 0.4076
R cde 0.3886
2
R cDE 0.1411
Rares
0
R cDe 0.0257
1w w
R C De 0.0129
r” cdE 0.0119
r’ Cde 0.0098
Très rares
z
R CDE Très rare
ry CdE Très rare
Tableau 23 : Densité antigénique D en fonction des génotypes Rh.
Génotype Nombre de sites antigéniques D

1
Rr 9’900 - 14’600
R0r 12’000 - 20’000
2
Rr 14’000 - 19’600
1 1
RR 14’500 - 19’300
1 2
RR 23’000 - 31’000
2 2
RR 15’800 - 33’300
D-- 110’000 - 202’000
D faible 100 - 9’000
73
Tableau 24 : Antigènes, phénotypes et génotypes Rh.
Réaction des hématies avec les antiséra

anti-D anti-C anti-E anti-c anti-e Phénotype Symbole Fréquence (%)
CDe/cde R1r 34.4
+ + - + + DCcee CDe/cDe R1R0 2.1
0
cDe/Cde R r’ 0.00
+ + - - + DCCee CDe/Cde R1R1 19.9
CDe/Cde R1r’ 0.8
- - - + + dccee cde/cde rr 15.4
CDe/cDE R1R2 12.9
CDe/cdE R1r” 0.9
2
+ + + + + DCcEe cDE/Cde R r’ 0.2
CDE/cde Rzr 0.2
cDe/CDE R0Rz 0.00
cDe/CdE R0ry 0.00
2
cDE/cde Rr 12.2
+ - + + + DccEe cDE/cDe R2R0 0.7
0
cDe/cdE R r” 0.00
+ - + + - DccEE cDE/cDE R2R2 1.0
2
cDE/cdE R r” 0.3
+ - - + + Dccee cDe/cde R0r 2.3
cDe/cDe R0R0 0.6
- - + + + dccEe cde/cdE r”r 0.9
- + - + + dCcee Cde/cde r’r 0.9
CdE/Cde R1ry 0.4
+ + + - + DCCEe CDe/CDE R1Rz 0.2
CDE/Cde Rzr’ <0.1
CDe/CdE R1ry <0.1
- - + + - dccEE cdE/cdE r”r” <0.1
- + - - + dCCee Cde/Cde r’r’ <0.1
cDE/CDE R2Rz <0.1
+ + + + - DCcEE CDE/cdE Rzr’’ <0.1
cDE/CdE R2ry <0.1
- + + + + dCcEe Cde/cdE r’r” <0.1
CdE/cde ryr <0.1
+ + + - - DCCEE CDE/CDE RzRz <0.1
CDE/CdE RzRy <0.1
y
- + + - + dCCEe CdE/Cde r r’ <0.1
- + + + - dCcEE CdE/cdE ryr” <0.1
y y
- + + - - dCCEE CdE/CdE rr <0.1
- - - - - Rhnull <0.1
Combinaisons les plus fréquentes : CDe/cde (R1r ; 34 %)] et CDe/CDe (R1R1 ; 20 %). La densité de
l’antigène D à la surface des hématies est très variable selon les génotypes.
Structure des gènes et antigènes Rh

Les deux gènes RHD et RHCE sont situés sur le chromosome 1. Ils ont une organisation semblable et
proviennent vraisemblablement d’un gène ancestral commun par duplication. Ils sont constitués de 10 exons.
74
Les individus Rh positif possèdent un ou deux gènes RHD, alors que les individus Rh négatif ne possèdent
pas de gène RHD. Le gène RHCE (et ses allèles) codent pour les antigènes antithétiques E-e et C-c. Les
spécificités C/c sont codées au niveau de l’exon 2 alors que les spécificités E/e le sont au niveau de l’exon 5.
L’analyse moléculaire de sujets japonais et sud-africains typés RhD négatif a montré la présence d’un ou de
plusieurs exons du gène RHD, démontrant ainsi que plusieurs mécanismes génétiques différents sont
impliqués chez les sujets RhD négatif. Des études récentes ont même montré que 67% des sujets africains
RhD- avaient un gène RHD normal. Ces observations sont importantes pour le diagnostic moléculaire. En
effet, il peut y avoir discordance entre le génotype et le phénotype. Deux donneurs de phénotype dCCee ont
été étudiés sur le plan moléculaire et il a été démontré, au niveau du gène RHD, la délétion de 4 nucléotides
(entre les nucléotides 487 et 492). Le gène RHD était donc présent et transcrit en mARN, mais avec un stop
codon introduit par cette mutation en position 496 - 498.
Tableau 25 : Position des acides aminés critiques des antigènes principaux du système Rh.
Antigène Position des acides aminés

16 36 41 60 68 103 226
Ce Cys Ala Gln Ile Ser Ser Ala
CE Cys Ala Gln Ile Ser Ser Pro
ce Trp Ala Gln Leu Asn Pro Ala
cE Trp Ala Gln Leu Asn Pro Pro
w
C Ce Cys Ala Arg Ile Ser Ser Ala
w
C ce Trp Ala Arg Leu Asn Pro Ala
Des différences existent entre C et c aux positions 16, 60 et 68.
La différence Ser103Pro est essentielle pour différencier l’expression de C et c.
La différence Ala226Pro est essentielle pour différencier l’expression de E et e.
Ser 103 est codé par les gènes RHD, RHCe et RHCE. Cet acide aminé est indispensable à l’expression de l’antigène G.
L’antigène D possède Trp en position 16, Ile en 60, Ser en 68, Ser en 103 et Ala en 226 ; il n’exprime pas les spécificités c, C
ou E, e.
L’antigène es est probablement en relation avec Leu245Val.
Séquences connues des exons des allèles RHD et RHCE

Tableau 26 : Substitutions nucléotidiques des gènes RHD et RHCE
Exons 1 2 3 4 5 6 7 9 10
Nucléotide 1-148 149-335 336-486 487-635 636-801 802-939 940-1073 1154-1227 1228-1251
positions
Nucléotide
1025
1048
1053
1057
1059
1060
1061
1193
1358
150
178
201
203
307
361
380
383
455
505
509
514
544
577
594
602
667
676
697
712
733
744
787
800
916
932
941
968
974
979
985
986
989
992
48
Substitutions
RHD G T A G G T T T A A A T A T G A C T G G G G C G A G A G C G A G G A A T G C G A G C A C
RHC C T A G G T A C G C C G T A A T G G C A C T A T A G T A T G C A C T C C T T G A A T
RHc G C C A A C A C G C C G T A A T G G C A C T A T A G T A T G C A C T C C T T G A A T
48
RHc(cyt ) C C C A A C A C G C C G T A A T G G C A C T A T A G T A T G C A C T C C T T G A A T
RHE C A A C G C C G T A A T G G C C A C T A T A G T A T G C A C T C C T T G A A T
RHe C A A C G C C G T A A T G G G C A C T A T A G T A T G C A C T C C T T G A A T
Leu → Met
Met → Leu
Lys → Asn
Ser → Asn
Lys → Met
Asn → Thr
Asp → Gly
Phe → Val
Met → Arg
Ala → Asn
Ala → Asn
Tyr → Cys
Asp → His
Val → Met
Val → Leu
Glu → Lys
Ser → Pro
Glu → Gin
Trp → Lys
Ser → Thr
Thr → Arg
Gly → Arg
Tyr → Ser
Gly → Trp
Ala → Pro
Gly → Trp
Glu → Val
Pro → His
Gly → Val
Gly → His
Gly → His
Val → Ala
Ile → Phe
Asn → IIe
→ -
→ -
→ -
→ -
Ile → Leu
Ser → IIe
IIe → Thr
Val → IIe
IIe → Val
D → CE
Variantes des antigènes Rh

Des variantes des antigènes Rh ont été caractérisées sur le plan immunologique par une réactivité diminuée
avec les sérums-tests et/ou par la présence d’alloanticorps dirigés contre des antigènes particuliers du
système Rh. Ces variantes sont de deux types : quantitatif ou qualitatif.
75
D variants
Phénotypes D faible
Les phénotypes D faible existent chez moins de 1% des individus de race blanche ; ils sont beaucoup plus
fréquents chez les individus de race noire. La diminution de l’expression de l’antigène D est secondaire à des
modifications touchant la partie transmembranaire ou la partie intracellulaire de la molécule RhD.
La partie extracellulaire étant « normale », les sujets de phénotypes D faible transfusés avec des globules
rouges RhD ne développent pas d’anti-D.
Les sujets de phénotypes D faible sont à considérer comme donneur et/ou receveur Rh positif (D+).
Phénotypes D partiel
L’antigène D a normalement une structure dite en mosaïque, comprenant un grand nombre d’épitopes
antigéniques. Lorsqu’un ou plusieurs de ces épitopes manque(nt), les individus peuvent s’alloimmuniser
contre la(es) partie(s) manquante(s). Des panels d’anticorps monoclonaux permettent de mieux caractériser
les phénotypes D partiel et de les classer en différentes catégories. Des classifications sérologiques des D
variants ont été proposées (catégories I à VIII). Ces classifications tendent à être remplacées par l’analyse
moléculaire. Il y a deux grands types de D variant : ceux qui sont secondaires à des mutations du gène RHD
avec changement d’acides aminés sur la partie exofaciale de la protéine, et ceux qui sont secondaires à la
formation de protéines hybrides, due à un échange de matériel génétique entre les gènes RHD et RHCE. Sur
le plan génétique, les gènes hybrides sont notés : RHD-CE(2-9)-D, indiquant que les exons 2 à 9 du gène
RHD ont été remplacés par ceux du gène RHCE.
E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 E 9 E10 DIIIb
E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 E 9 E10 DIIIc
E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 E 9 E10 DIVa
E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 E 9 E10 DIVb
E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 E 9 E10 DVa
E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 E 9 E10 DVICe
E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 E 9 E10 DVIcE
E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 E 9 E10 DFR
E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 E 9 E10 DBT
E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 E 9 E10 DHAR
E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 E 6 E 7 E 8 E 9 E10 D
Figure 63 : Anomalies génétiques observées dans les variantes de l’antigène D. Les rectangles blancs correspondent aux
exons du gène RHD alors que les noirs correspondent à ceux du gène RHCE.
76
Figure 64 : Exemple de D variant décelé par l’utilisation d’anti-D polyclonaux et un mélange de monoclonaux ne
reconnaissant pas les épitopes DVI.
Tableau 27 : Exemples de modifications bien caractérisées de la protéine RhD par mutation d’un acide aminé.
Conséquence Position Substitution Modification

D faible 270 Val – Gly Transmembranaire
D faible 385 Gly – Ala Transmembranaire
D faible 3 Ser – Cys Intracellulaire
D faible 201 Thr – Arg Transmembranaire
D faible 149 Ala - Asp Transmembranaire
D faible 295 Met – Ile Transmembranaire
D faible 282 Gly – Asp Transmembranaire
D faible 417 Phe – Ser Intracellulaire
D partiel 54 Leu – Pro Exofacial (DMH)
D partiel 103 Ser – Pro Exofacial (G négatif RhD)
D partiel 110 Leu – Pro Exofacial (DVII)
D partiel 166 His – Pro Exofacial (DFV)
D partiel 229 Ag – Lys Exofacial (DHR)
D partiel 233 Glu – Lys Exofacial (DHK)
D partiel 358 Met – Thr Exofacial (DWI)
Phénotype Del
Les sujets RhD négatif sont rares en Orient. De plus, le développement d’anti-D est extrêmement rare chez
ces sujets. En fait, il a été montré que ceux-ci, apparemment RhD négatif, possédaient à la surface de leurs
hématies de très faibles quantités d’antigène D. Ces phénotypes ont été regroupés sous la dénomination de
Del. Les analyses moléculaires ont montré la présence de différentes mutations du gène RHD comme la
mutation RHD (G1227A).
77
Changements acquis de phénotype RhD
Des changements acquis de groupes sanguins ont été décrits. L’analyse moléculaire des gènes RHD et
RHCE, chez une patiente de groupe RhD positif entre 1965 et 1991, puis RhD négatif après 1994, a montré
une mutation acquise du gène RHD, avec délétion d’un nucléotide (G600), conduisant à un stop codon et à
l’absence de protéine RhD à la surface des hématies. Cette patiente présentait une leucémie myéloïde
chronique.
Antigènes Cw et Cx
L’antigène Cw (RH8) est un antigène dont la fréquence est d’environ 2 % (4 % en Finlande). Cet antigène est
produit par un allèle du gène RHCE, caractérisé par une mutation d’un nucléotide (A122G), avec une
modification d’un acide aminé (Gln41Arg), situé sur la première boucle extracellulaire de la protéine.
Cette mutation est plus souvent observée en association avec un acide aminé Ser en position 103,
correspondant à l’antigène C, qu’avec un acide aminé Pro en position 103, correspondant à l’antigène c.
L’antigène Cw peut être mis en évidence par des alloanticorps produits par des individus c/c (rarement par
des individus C/C). De ce fait les anti-C ont souvent un double spécificité anti-C et anti- Cw.
L’antigène Cx (RH9) est un antigène de faible fréquence, présent chez 0.1 % des individus (4 % en
Finlande). Cet antigène est produit par un allèle du gène RHCE caractérisé par une mutation d’un nucléotide
(G106A), avec une modification d’un acide aminé (Ala36Thr), également situé sur la première boucle
extracellulaire de la protéine.
Figure 65 : Spécificités Cw et Cx.
Les spécificités Cw et Cx se trouvent sur la partie extramembranaire de la première boucle de la protéine. Ces
spécificités sont liées à la présence d’un acide aminé particulier en position 36 (Cx) ou 41 (Cw).
Anomalies d’expression des antigènes Rh

Plusieurs anomalies d’expression des antigènes du système Rh ont été décrites. Certains sujets ne possèdent
que l’antigène D à la surface de leurs hématies (D--), d’autres uniquement les antigènes D et c (Dc-), ou les
antigènes D et Cw (DCw-). Finalement, certains ne possèdent aucun antigène du système Rh (Rhnull).
Des modifications variables du gène RHCE ont été observées avec formation de gènes hybrides RHCE-D-
CE. Les gènes hybrides surviennent par recombinaison homologue (conversion de gène).
78
Phénotypes D--, Dc-
Le phénotype D-- est caractérisé par l’expression de l’antigène D en l’absence de celle des antigènes C, c, E
et e. On observe différentes altérations du gène RHCE, avec l’expression d’une protéine RHCE aberrante.
Le phénotype Dc- est secondaire à des recombinaisons entre les gènes RHD et RHCE avec conservation de
la position critique de l’acide aminé 103 de la molécule RhCE, permettant l’expression de l’antigène c. En
revanche, la position critique E/e est remplacée par la protéine RhD ce qui provoque la non expression des
antigènes E ou e.
Gène RHD Gène RHCE
Gène RHD exons 4-9
Gène RHD Gène RHCE-D-CE
Figure 66 : Biologie moléculaire des individus Dc-.
Ces individus ne possèdent pas d’antigènes E ou e, en raison d’une conversion des gènes RHD et RHCE. On
note une disparition des exons RHCE 4-9, qui codent pour la spécificité E ou e. La spécificité C ou c est liée à la
présence de l’exon 2 qui est conservé dans cette mutation. La protéine hybride qui est formée est riche en
épitopes D, ce qui explique pourquoi ces individus ont des hématies exprimant beaucoup de molécules D.
Figure 67 : Molécule hybride Dc-.
Cette molécule contient des épitopes communs aux antigènes c et D, codés par un gène hybride RHCE-D-CE.
Les 162 premiers acides aminés sont ceux de l’antigène c, les acides aminés 163 à 409 sont codés par le gène
RHD et les derniers acides aminés, 410-417 sont codés par le gène RHCE.
79
Autres antigènes Rh
Il existe des dizaines d’autres antigènes du système Rh, tous liés à des « anomalies » génétiques qui ont été
décrites en détail. Ils sont secondaires à des allèles dits « aberrants de RHCE » ou à des allèles dits « africains
de RHCE ».
L’antigène VS (RH20) est très rare chez les sujets caucasiens, mais fréquent chez les sujets noirs (50 %). Cet
antigène est secondaire à une substitution d’une base sur l’exon 5 du gène RHCE, avec pour conséquence
une modification d’un acide aminé (Leu245Val). D’autres mutations ont été décrites.
Rhnull
Le phénotype Rhnull est caractérisé par l’absence de protéines Rh (complexe Rh30) à la surface des hématies
et par la diminution de plusieurs autres protéines associées aux antigènes Rh, notamment le CD47, la
glycophorine B, la protéine Duffy et l’antigène LW. Deux types de Rhnull ont été individualisés ; le type
régulateur et le type amorphe. Dans le type régulateur, des mutations du gène codant pour l’antigène RHAG
ont été décrites. Elles ont pour conséquence soit l’absence de protéine RhAG, soit des anomalies qui
provoquent son catabolisme accéléré, soit des anomalies d’interactions entre la protéine RhAG et les
protéines du complexe Rh30. Dans le type amorphe, différentes altérations du gène RHCE ont été décrites
en association avec l’absence du gène RHD. Les anomalies du gène RHCE ont été observées au niveau de
différents exons (exon 4, exon 7).
Les patients de phénotype Rhnull présentent une anémie hémolytique modérée, une sphérocytose et une
ovalocytose. Ces hématies contiennent de l’HbF et ont une fragilité osmotique augmentée.
Figure 68 : Exemple de Rhnull.
80
Anticorps du système Rh
Les anticorps du système Rh sont pratiquement toujours des anticorps irréguliers immuns ou alloanticorps.
Ils peuvent parfois être des hétéroanticorps ou des autoanticorps.
Alloanticorps
Une éventuelle alloimmunisation contre les antigènes du système Rh peut se produire lors de grossesse ou de
transfusion sanguine.
La production d’anticorps dépend entre autres de :
la dose d’antigène injectée
la fréquence des stimulations
l’immunogénicité de l’antigène.
Environ 30 % des sujets Rh négatif, même après plusieurs stimulations par des hématies Rh positif, ne
développent pas d’anticorps anti-D.
L’administration de préparations plaquettaires provenant de donneurs RhD positif à des receveurs RhD
négatif peut (très rarement) provoquer une immunisation contre les antigènes du système Rh, en raison de la
contamination possible des préparations par des globules rouges.
L’introduction dans la circulation maternelle d’hématies foetales RhD positif peut provoquer la production
d’anti-D chez les femmes Rh négatif. Les anti-D, IgG, ont la capacité de traverser la barrière placentaire et
de détruire les hématies RhD positif du foetus et provoquer une maladie hémolytique périnatale.
Hétéroanticorps
Des anticorps anti-E et anti-Cw ont été observés en dehors de toute transfusion et/ou grossesse. Il s’agit
d’hétéroanticorps.
Autoanticorps
Des anticorps IgG de spécificité Rhm, actifs contre les propres hématies du sujet, sont mis en évidence au
cours de certaines anémies hémolytiques auto-immunes, voire en dehors de tout processus hémolytique.
Les cibles de ces autoanticorps sont des antigènes Rh spécifiques (en particulier e et D) ou des épitopes
communs à toutes les protéines Rh.
Caractéristiques des anticorps du système Rh
Les anticorps du système Rh sont le plus souvent des IgG (en particulier IgG1 et IgG3). Ils ne fixent en
général pas le complément. Certains plasma/sera rares contiennent une certaine proportion d’anticorps IgM
(réponse immune primaire), voire IgA.
• Anti-D : ils apparaissent le plus souvent seuls, mais sont associés dans 10 à 15 % des cas à des anti-
C ou des anti-E.
• Anti-E : ils sont décelés le plus souvent chez des individus R1r ou R1R1. Ils peuvent être isolés ou
associés à des anti-D chez les polytransfusés, ou à des anti-C chez les sujets rr. Des anti-E peuvent
être décelés chez des individus, en dehors de tout contexte de transfusion ou de grossesse.
81
• Anti-c : ils sont le plus souvent observés chez les sujets R1R1 ou R1wR1 et sont souvent associés chez
les polytransfusés à des anti-E.
• Anti-e : ils sont rarement observés, car les individus e négatif (R2R2) sont rares. Ils sont souvent
associés à des anti-C.
• Anti-C : ils sont rarement observés seuls.
• Anti-Cw : ils sont rarement observés.
Importance clinique
Le système Rh est le système immunogène le plus important.
Son rôle est déterminant dans :
Les transfusions sanguines.
La maladie hémolytique du nouveau-né.
La maladie du Rhnull.
82
SYSTEME KELL
Historique
1946 : Découverte du système Kell
1949 : Observation de deux antigènes antithétiques, K et k
1949-1963 : Autres antigènes ; Kpa, Kpb, K0, Jsa, Jsb
1995 : Biologie moléculaire des antigènes du système Kell
Généralites
Système Symbole Numéro Ag Ag. Associés Locus
Kell KEL 006 23 7q32-q36
Site Internet de référence: http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/kell.htm
Le gène Kell est composé de 19 exons. La protéine portant les spécificités du système Kell est composée de
732 acides aminés, dont 665 sont extra-cellulaires. Elle a un poids moléculaire de 93 kDa et compte 5 sites
de N-glycosylation, sur les acides aminés Asp en positions 93, 115, 191, 345 et 627. Elle est une
glycoprotéine membranaire de type II et fait partie des neprilysines. Sa structure est similaire aux
endopeptidases neutres (neutral endopepdidase, CALLA). Elle a pour substrat la « Big endothelin-3 ». Dans
la membrane, elle est liée à la protéine KX, par l’intermédiaire des cystéines Kell72 et KX347.
Les antigènes du système Kell sont exclusivement présents au niveau des cellules érythroïdes.
La diversité antigénique de la protéine K est secondaire à des modifications d’acides aminés entraînant dans
certains cas une modification de sites de glycosylation, expliquant l’importance de l’immunogénécité de ces
mutations.
Antigènes du système Kell

Globalement les antigènes du système Kell sont représentés par quatre couples d’antigènes antithétiques, les
uns rares : K, Kpa, Jsa et Wka et les autres fréquents : k, Kpb, Jsb et Côté.
Antigènes K et k
L’antigène K est présent sur les hématies d’environ 9 % des sujets de race blanche ; son immunogénicité est
importante. L’antigène k est son antigène antithétique.
Antigènes Kpa et Kpb (Kpc)
Ce couple d’allèles est étroitement lié aux antigènes K et k. L’antigène Kpa est rarement observé dans les
populations blanches, alors que l’antigène Kpb est très fréquent.
Antigènes Jsa, Jsb, Wka et Côté
L’antigène Jsa est retrouvé de manière quasi exclusive chez les sujets noirs (19.5 %). Il est extrêmement rare
chez les sujets blancs. L’antigène antithétique Jsb est observé avec une fréquence supérieure à 99.9 % chez
les blancs et les noirs.
Les antigènes antithétiques Wka et Côté sont respectivement rares (0.3 %) et fréquents (> 99.9 %).
83
Tableau 28 : Nomenclature et fréquence des antigènes principaux du système Kell.
Numéro Symbole classique Nom de l’antigène Fréquence (%)

KEL1 K Kell 9
KEL2 k Cellano 99.8
a
KEL3 Kp Penny 2
b
KEL4 Kp Rautenberg 99.9
c
KEL21 Kp Levay <0.1
KEL6 Jsa Sutter 0.1
KEL7 Jsb Mathews >99.9
Biologie moléculaire
Tableau 29 : Différentes bases moléculaires de quelques antigènes du système Kell.
Antigènes Exon Nucléotide Acide aminé

Kell (KEL1) - Cellano (KEL2) 6 C578T Thr193Met
a b
Js (KEL6) - Js (KEL7) 17 T1911C Pro597Leu
b a
Kp (KEL4) - Kp (KEL3) 8 C961T Arg278Trp
b c
Kp (KEL4) - Kp (KEL21) G962A Arg278Gln
a
Côté (KEL11) - Wk (KEL17) 8 T1025C Val302Ala
Le polymorphisme entre KEL1 (Kell) et KEL2 (Cellano) est dû à une substitution de C - T au niveau de
l’exon 6, entraînant la substitution d’une thréonine par une méthionine en position 193 de la protéine. Ce
changement d’acide aminé est important, car il correspond à une modification cruciale dans un site de N-
glycosylation. L’antigène Kell (KEL1) est donc caractérisé par un acide aminé différent et un site de N-
glycosylation de moins par rapport à l’antigène Cellano (KEL2).
K14/K24 K/k Kpa/Kpb/Kpc K11/K17 Ula/Ul/k Jsa/Jsb

180 193 281 302 494 597
Arg Pro Met Thr Arg Trp Gln Val Ala Val Glu Pro Leu
6 8 13 17
Domaine cytoplasmique Domaine extracellulaire
Figure 69 : Acides aminés clés en relation avec le polymorphisme des antigènes du système Kell.
84
Kmod, Knull, Ku
Différentes mutations (Kmod), associées à des changements divers d’acides aminés et provoquant des
altérations de la configuration de la protéine Kell ont été décrites. Celles-ci diminuent fortement l’expression
des antigènes Kell à la surface des hématies.
Le phénotype K0 (Knull) est secondaire à des modifications génétiques multiples. Les hématies de phénotype
K0 sont donc dépourvues de tous les antigènes du système Kell, notamment K, k, Kpa, Kpb, Jsa et Jsb. Les
individus de phénotype K0 peuvent développer des anticorps anti-Ku réagissant avec toutes les hématies
autres que K0. Ku représente l’antigène Kell complet.
Anticorps du système Kell

Les anticorps du système Kell résultent généralement d’une alloimmunisation (il existe de très rares anti-K,
anti-Kpa et anti-Kpb d’origine naturelle).
La majorité des anticorps du système Kell sont des IgG.
Les anti-K (anti-Kell) sont les anticorps les plus fréquents dans le système Kell.
Les anti-k (anti-Cellano) sont très rares (0,2 % de la population est KK). La présence d’un anti-k rend la
recherche de sang compatible très difficile.
Autres anticorps du système Kell
Les anti-Kpa, Kpb, Jsa et Jsb sont rares. Les anticorps d’autres spécificités du système Kell sont exceptionnels.
Autoanticorps du système Kell
Des autoanticorps dans le système Kell ont été décrits. Ils peuvent poser des problèmes d’identification, car
l’antigène correspondant peut être « affaibli », de manière transitoire, durant la formation de ces
autoanticorps (phénotype Kell faussement négatif).
Importance clinique
Le système Kell, après le système Rh, est le plus immunogène des systèmes de groupes sanguins.
L’exposition aux antigènes “Kell”, par transfusion ou grossesse, de sujets dont les hématies en sont
dépourvues peut provoquer une alloimmunisation, éventuellement responsable d’une réaction
transfusionnelle ou d’une maladie hémolytique du nouveau-né.
Les accidents transfusionnels associés à des anti-K peuvent être graves.
Lors de maladie hémolytique périnatale, les anticorps du système Kell bloquent l’érythropoïèse, par des
mécanismes encore inconnus, ce qui provoque une anémie sans paramètre hémolytique (bilirubine en
particulier), par opposition à la maladie hémolytique périnatale induite par des anticorps anti-RhD.
SYSTEME KX
Kx XK 019 1 Kell Xp21.1
Site Internet de référence: http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/kell.htm
85
Antigène Kx
Le produit du gene XK, (chromosome X), la protéine Kx, est associé structurellement et phénotypiquement
au système Kell. LA protéine Kx est composée de 444 acides aminés et a un poids moléculaire de 37 kDa.
C’est sur cette protéine Kx que viennent se fixer les antigènes du système Kell. La protéine Kx,
contrairement aux antigènes du système Kell, est présente sur les granulocytes.
Différentes mutations du gène XK sont associées avec l’absence de synthèse de protéine Kx. L’absence
d’antigène Kx entraîne celle des antigènes de système Kell.
Phénotype McLeod
Le phénotype McLeod est caractérisé par l’absence de l’antigène Kx, et surtout par la présence
d’acanthocytes, érythrocytes fragiles ayant une demi-vie diminuée. Ces patients présentent une délétion plus
ou moins importante au niveau du bras cours du chromosome X au site Xp21m qui peut également
s’accompagner de délétion de gènes sans relation avec les groupes sanguins. On note souvent des atteintes
musculaires et neurologiques associés.
Figure 70 : Hématies avec anomalie caractéristique (acanthocytose) d’un sujet présentant un phénotype McLeod.
Anticorps du système Kx
Les individus de phénotype McLeod peuvent développer après transfusion des anticorps anti-Kx et anti-Km
(anti-K20). L’anti-Km réagit avec toutes les hématies sauf celles de phénotype K0 et McLeod, alors que
l’anti-Kx réagit avec les hématies Ko (absence du gène Kell) mais pas avec les hématies McLeod (absence
du gène XK)
SYSTEME DUFFY
Généralités
1950 : Mise en évidence de l’antigène Fya par Cutbush chez un patient hémophile, polytransfusé ayant
développé un anti-Fya
1951 : Mise en évidence de l’antigène Fyb
1995 : Caractérisation moléculaire des antigènes du système Duffy
Duffy FY 008 6 1q22-q23
Site Internet de référence: http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/duffy.htm
86
Figure 71 : Structure de la protéine Duffy.
NH2
Fy6
Fya/b Fy3
6
7 5
4
1 3
2
Fyx
Arg89Cys
COOH
(336)
Le polymorphisme Fya/Fyb est secondaire à un changement d’acide aminé Gly42Asp. La partie de la protéine
servant de fixation au Plasmodium vixax est l’antigène Fy6 (acides aminés 31 à 40). L’antigène Fy3 se trouve
sur la dernière boucle exofaciale de la protéine, du côté C-terminal. La mutation Arg89Cys explique la
diminution d’expression de la protéine dans la membrane.
Antigènes du système Duffy

Les antigènes principaux du système Duffy sont les antigènes Fya et Fyb , qui sont détruits par les enzymes
protéolytiques. La protéine qui porte ces antigènes est une glycoprotéine de 336 acides aminés, avec un
poids moléculaire de 35.7 kDa. Il existe 2 sites de N-glycosylation, en positions 17 et 29. Le polymorphisme
Fya/Fyb est secondaire au changement d’un seul acide aminé en position 42.
Fonctions de la protéine Duffy
La protéine Duffy est un récepteur de chémokines. Celles-ci constituent une famille de cytokines pro-
inflammatoires capables d’activer les leucocytes et de provoquer leur migration. Deux familles de
chémokines ont connues : C-C (Il-8, platelet factor 4, etc.) et C-X-C (RANTES, MCP-1...).
La protéine Duffy est présente sur les cellules des veinules post-capillaires du rein, de la rate, de la peau, du
cerveau, du poumon et du tube digestif. Son rôle serait de contrôler localement la réponse inflammatoire, en
fixant les chémokines produites en amont.
La protéine Duffy est un récepteur pour le parasite Plasmodium vivax.
Phénotypes Fy(a-b-) et Fyx
Les sujets noirs Fy(a-b-) ont généralement deux gènes FYB normaux. Il existe une mutation du promoteur de
la protéine Duffy (-33 T>C), qui modifie le fixation du facteur de transcription GATA-1, ce qui provoque
une absence de transcription sur le gène FYB au niveau des cellules érythroïdes uniquement. Les sujets
Fy(a-b-) possèdent donc l’ADN FYB, mais n’ont pas d’ARN messager dans leurs cellules médullaires.
87
L’ARN messager est présent et la protéine Fyb est exprimé dans les autres tissus, le promoteur du gène étant
différent. De ce fait, ces sujets ne développent pas d’anticorps anti- Fyb.
D’autres anomalies ont été observées chez les individus caucasiens Fy(a-b-), notamment une délétion
homozygote de 14 paires de bases (nucléotides 287-301) qui introduit un codon stop et produit une protéine
tronquée de 118 acides aminés. Dans cette situation, les antigènes tissulaires sont également absents. Ces
sujets peuvent développer des anti-Fy3 (ie anti- Fya Fyb).
Il existe un phénotype Fyx, caractérisé par une diminution de l’expression de l’antigène Fyb. Ce phénotype
est secondaire à une mutation de gène FY, avec pour conséquence un changement d’acide aminé
(Arg89Cys).
Tableau 30 : Phénotypes Duffy.
Réaction des hématies avec : Fréquence (%)

Anti-Fya Anti-Fyb Phénotype Génotype Blancs Noirs
+ - Fy(a+b-) a
Fy /Fy a
17 9
+ + Fy(a+b+) a
Fy /Fy b
49 1
- + Fy(a-b+) Fyb/Fyb 34 22
- - Fy(a-b-) b
Fy /Fy b
<0.1 68
Biologie moléculaire du système Duffy

Les antigènes Fya et Fyb sont codés par deux allèles codominants, Fya et Fyb, notés également FYA et FYB.
Les gènes FYA et FYB sont aussi appelés DARC (Duffy antigen/ chémokine receptor gene). La différence
entre les gènes FYA et FYB se situe au niveau du nucléotide 125 (subsitution G125A) modifiant un seul
acide aminé en position 42 (Gly42Asp).
Anticorps du système Duffy

Les anticorps du système Duffy sont des alloanticorps immuns, généralement de classe IgG, fixant
quelquefois le complément.
Les anti-Fya sont fréquemment observés chez les blancs, rarement chez les noirs de phénotype Fy(a-b-).
Les anti-Fyb sont rarement observés seuls, mais sont souvent associés à des alloanticorps d’autres systèmes
(anti-Kell, anti-Kidd...). Il ne sont jamais observés chez les sujets Fy(a-b-) noirs possédant l’antigène Fyb sur
leurs cellules endothéliales.
Importance clinique
Le pouvoir immunogène des antigènes Duffy est relativement important et les place en troisième position
après les antigènes des systèmes Rh et Kell.
Les anti-Fya peuvent être responsables de réactions transfusionnelles. Toutefois la maladie hémolytique
périnatale est de faible gravité car il s’agit d’un système tissulaire. Les anti-Fyb ne provoquent jamais de
maladie hémolytique périnatale chez les sujets noirs Fy(a-b-).
88
SYSTEME KIDD
Généralités
Kidd JK 009 3 18q11-q21
Site Internet de référence: http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/kidd.htm
Antigènes du système Kidd

Le système Kidd est composé de trois allèles : Jka, Jkb et l’allèle silencieux Jk3. Les produits des allèles Jka
et Jkb sont les antigènes antithétiques Jka et Jkb.
Les protéines du système Kidd ont une fonction de transport d’urée.
Le gène Kidd est situé sur le chromosome 18q12. Le polymorphisme Jka et Jkb est secondaire à la mutation
G838A, qui résulte en une modification d’acide aminé en position 280 (Asp280Asn).
Jka/Jkb
838
G-A
Jka/Jkb
280
Asp - Asn
Figure 72 : Polymorphisme du système Kidd
Tableau 31 : Antigènes du système Kidd.

a b
Anti-Jk Anti-Jk Phénotype Génotype Blancs Noirs
+ - Jk(a+b-) Jka/Jka 28 57
+ + Jk(a+b+) a
Jk /Jk b
50 34
- + Jk(a-b+) b
Jk /Jk b
22 9
- - Jk(a-b-) Jk/Jk rare rare
Anticorps du système Kidd

L’antigène Jka est le plus immunogène du système Kidd. Les anticorps du système Kidd sont presque
toujours des alloanticorps de nature immune. Ils peuvent fixer le complément et provoquer des réactions
hémolytiques in vitro et in vivo.
89
Les anticorps du système Kidd sont difficiles à détecter et nécessitent, en cas de suspicion, l’utilisation
d’hématies-tests papaïnées utilisées en test de Coombs indirect.
Anti-Jka : ces anticorps sont souvent difficiles à mettre en évidence. Le plus souvent de classe IgG, ils
peuvent provoquer une maladie hémolytique périnatale. Ils peuvent parfois être de classe IgM.
Anti-Jkb : ces anticorps sont rarement observés seuls. Ils sont presque toujours associés à d’autres anticorps
immuns.
Anti-Jk3 : ce sont des anticorps rarement observés, produits par les individus Jk(a-b-).
Importance clinique
Seuls les anti-Jka sont fréquemment associés à des réactions transfusionnelles. Les anticorps du système
Kidd disparaissent rapidement in vivo ; ceci peut avoir des conséquences importantes. En effet, un sujet qui
ne possède pas sur ses hématies l’antigène Jka peut développer, dès le premier contact avec des hématies
Jk(a+b-) ou Jk(a+b+) des anti-Jka, qui sont malheureusement détectables durant très peu de temps dans son
sérum. En cas de transfusion ultérieure, des hématies Jka apparaîtront compatibles in vitro, mais leur
injection aura pour conséquence la production rapide d’anti-Jka (réponse anamnestique), responsables d’une
réaction transfusionnelle hémolytique de type retardé.
Les anticorps du système Kidd peuvent provoquer une maladie hémolytique périnatale, rarement sévère.
SYSTEME MNS
Historique
Les antigènes M et N ont été découverts après injection d’hématies humaines chez le lapin (Landsteiner et
Levine, 1927). La découverte des antigènes S et s date des années 1947-1951.
Le système s’est compliqué par la découverte ultérieure d’une série d’allèles rares, dont les produits sont
révélés par l’existence d’anticorps spécifiques.
Généralités
Ces antigènes sont localisées sur les glycophorines A et B, qui ont été caractérisées sur les plans biochimique
et moléculaire.
MN MNS 002 43 Miltenberger 4q28-q31
Site Internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/gyp.htm
Glycophorines
Les glycophorines sont des sialoglycoprotéines érythrocytaires, identifiables par électrophorèse en gel de
polyacrylamide en présence de sodium-dodecyl-sulfate (SDS) et coloration avec l’acide périodique de Schiff
(PAS). Cinq glycophorines ont été décrites : GPA, GPB, GPC, GPD et GPE.
La GPA porte les spécificités M et N, la GPB les spécificités N, S et s, alors que les GPC et GPD portent les
spécificités des antigènes du système Gerbich.
90
Les gènes codant pour le GPA, GPB et GPE (GYPA, GYPB et GYPE) sont homologues dans leur région 5’
jusqu’à un site de transition localisé environ 1 kb en aval de l’exon codant pour les régions
transmembranaires. En aval de ce site de transition, les séquences GYPB et GYPE sont encore homologues,
mais elles divergent totalement de la séquence GYPA. Les 3 gènes sont organisés en tandem sur le
chromosome 4q28-q31 et définissent une petite famille génique ayant évolué par duplication à partir d’un
gène ancestral commun.
Glycophorine A (GPA)
Il s’agit d’une glycoprotéine transmembranaire de 131 acides aminés qui est exprimée en abondance à la
surface des hématies. La partie extracellulaire, N-terminale, est fortement glycosylée. Le polymorphisme des
antigènes M et N est secondaire à des sialylations différentes des O-glycans et à des modifications d’acide
aminé en positions 1 et 5 (Ser1Leu et Gly5Glu). De rares individus sont déficients en GPA et sont appelés
En(a-). Ils peuvent développer des alloanticorps anti-Ena.
Glycophorine B (GPB)
Il s’agit aussi d’une glycoprotéine transmembranaire dont les 26 premiers acides aminés sont identiques à
ceux de GPA et dont l’expression à la surface des hématies est dix fois inférieure à celle de cette dernière.
La GPB possède les acides aminés 1 Leu et 5 Glu, ce qui lui confère une « activité » N, cependant faible en
raison de la faible expression de la protéine sur les hématies. C’est ce qui explique qu’un anticorps anti-N
peut agglutiner des hématies MM.
Le polymorphisme des antigènes S et s est secondaire à une modification d’un acide aminé en position 29
(Met29Thr).
La GPB ne possède pas de site de N-glycosylation, n’ayant pas d’acide aminé Asn en position N-terminale.
Cette glycoprotéine est caractérisée par 10 sites de O-glycosylation.
L’antigène U est également localisé sur la GPB.
La protéine GPB ne se fixe sur la membrane érythrocytaire qu’en présence du complexe Rh. En effet, les
individus Rhnull ont des quantités très faibles de GPB (donc d’antigènes S, s et U).
GYPA
5’ A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 3’
5’ B1 B2 Bψ3 B4 B5 B6 3’
GYPB
Figure 73 : Organisation des gènes GYPA et GYPB.
Ces deux gènes ont une organisation similaire. Les exons 1 et 2 codent pour la partie d’amorce et ne sont pas
transcrits lorsque la protéine est synthétisée. L’exon 6 du gène GYPB et les exons 6 et 7 du gène GYPA codent
pour la partie intra-cytoplasmique. L’exon 5 est responsable de la synthèse de la partie transmembranaire. Lors
de l’épissage du gène, l’exon Bψ3 (pseudoexon) est laissé de côté.
91
Tableau 32 : Polymorphisme des acides aminés de GPA et GPB.
Glycophorines Gène Allèles communs Acides aminés

M
GPA GYPA GPA 1 Ser, 5 Gly
N
GPA 1 Leu, 5 Glu
NS
GPB GYPB GPB 1 Leu, 5 Glu, 29 Met
Ns
GPB 1 Leu, 5 Glu, 29 Thr
Antigènes MN
Ces antigènes antithétiques M et N sont mis en évidence par des hétéroanticorps ou, actuellement, par des
anticorps monoclonaux.
Ces antigènes sont détruits par les enzymes protéolytiques.
Tableau 33 : Antigènes MN.

Anti-M Anti-N Phénotype Génotype Blancs Noirs
+ - M M/M 28 26
+ + MN M/N 50 44
- + N N/N 22 30
Antigènes Ss
Ce sont des antigènes antithétiques mis en évidence par des anticorps d’origine humaine. Les allèles S et s ne
sont pas des allèles de M et N. Ils s’associent en 4 haplotypes de fréquences décroissantes : Ms, Ns, MS et
NS.
Tableau 34 : Antigènes Ss.

Anti-S Anti-s Phénotype Génotype Blancs Noirs
+ - S S/S 11 3
+ + Ss S/s 44 28
- + s s/s 45 69
Antigène U
L’antigène U, porté par la GPB, est présent chez 100 % des sujets blancs. Certains individus noirs sont U-.
La majorité des sujet U- sont S-, s-, témoignant d’une anomalie de synthèse de la GPB.
Antigènes “rares”
Les antigènes rares du système MNS correspondent à des mutations, des conversions ou des crossing-over
de gènes codant pour les deux glycophorines. Les deux gènes GYPA et GYPB, codant respectivement pour
GP A et GP B, sont très proches et sont situés sur le chromosome 4. Parmi ces antigènes, citons l’antigène
Vw (Verweist) qui est fréquent dans les Grisons.
92
Lorsque les gènes GYPA et GYPB sont mal alignés, il en résulte un réarrangement de gènes, qui est
réciproque sur les chromosomes homologues. Un des deux chromosomes porte un gène hybride unique,
GYP(A-B) conduisant à la synthèse d’une protéine hybride GP(A-B), alors que l’autre porte les gènes GYPA,
GYPB et un gène hybride GYP(B-A). Les protéines hybrides peuvent porter des déterminants antigéniques
particuliers.
Conversion de gène
Figure 74 : Conversion de gène .
Ce mécanisme implique un transfert d’ADN entre deux gènes et formation de gènes hybrides. Il est impliqué
dans la formation de nombreux antigènes rares du système MNS.
Antigènes Miltenberger : ces antigènes sont regroupés en plusieurs classes, selon les différentes
modifications des séquences internes de GPA et/ou GPB. Ces différents antigènes sont reconnus par des
anticorps particuliers.
Anticorps du système MNS

Les anticorps du système MNS peuvent être : des hétéroanticorps d’origine naturelle, des alloanticorps ou,
plus rarement, des autoanticorps.
Hétéroanticorps
Les anti-M et anti-N sont le plus souvent des hétéroanticorps de titre faible, de classe IgM, surtout actifs à 4
et 22 °C.
Alloanticorps
Les alloanticorps du système MNS sont surtout de spécificité anti-S, plus rarement anti-s.
Il existe des alloanticorps contre des antigènes rares, ce qui a permis de les identifier.
L’alloimmunisation anti-M ou anti-N est exceptionnelle.
Les alloanticorps sont le plus souvent des anticorps de classe IgG, incomplets et actifs à 37 °C.
Importance clinique
Les anticorps anti-M et anti-N ne sont que très rarement responsables de réaction transfusionnelle ou de
maladie hémolytique périnatale.
93
Les anti-S et les anti-s peuvent être produits suite à une transfusion et/ou une grossesse. Ils peuvent être
responsables de réaction transfusionnelle et de maladie hémolytique prénatale.
Le pouvoir immunogène des antigènes S et s est moins important que celui des antigènes des systèmes Rh,
Kell, Duffy et Kidd.
Des anticorps contre les antigènes rares peuvent poser des problèmes de transfusion très importants, en
particulier les anti-U.
94
Chapitre V
Autres systèmes
95
SYSTEME LUTHERAN
Historique
1945 : Lua (anticorps découvert chez un receveur transfusé par Monsieur Luthéran)
1956 : Mise en évidence de l’antigène antithétique Lub
1996 : Caractérisation du gène Lu
Généralités
C’est un système polymorphe, constitué de plusieurs antigènes antithétiques.
Luthéran LU 005 18 19q13.2-q13.3
Site Internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/lutheran.htm
Biochimie
Les antigènes du système Luthéran sont localisés sur deux protéines, étroitement liées sur les érythrocytes.
Ce sont des glycoprotéines de 78 et 85 kDa. Le gène Lu code pour une protéine membranaire de 397 acides
aminés, faisant partie de la superfamille des immunoglobulines. Cette protéine est un récepteur liant la
laminine. Le même gène code également, par épissage alternatif, la synthèse d’une molécule d’adhésion des
cellules B (B-CAM).
Le polymorphysme Lua/Lub est secondaire à un changement nucléotidique de l’exon 3, conduisant à un

changement d’acide aminé A252G.
Antigènes du système Luthéran

Tableau 35 : Phénotypes et génotypes Luthéran habituels et leur fréquence.
Réaction des hématies Phénotype Génotype Fréquence (%)

a b
Anti-Lu Anti-Lu
+ - Lu(a+b-) Lua/Lua 0.15
- + Lu(a-b+) b
Lu /Lu b
92.4
+ + Lu(a+b+) a
Lu /Lu b
7.5
Les antigènes du système Luthéran sont peu développés chez le foetus et à la naissance.
Phénotypes silencieux
Trois mécanismes sont impliqués dans l’absence des antigènes du système Luthéran :
• Phénotype Lu(a-b-) de type récessif : caractérisé par l’absence de tout antigène Luthéran
sur les hématies. Ces sujets peuvent former un alloanticorps, anti-LuaLub (anti-Lu3). Dans
ce cas, les individus Lu(a-b-) sont homozygotes pour l’allèle Lu amorphe.
• Phénotype Lu(a-b-) de type dominant : caractérisé par une absence presque totale
d’antigènes Lu sur les hématies. Ces sujets ne peuvent pas former d’anticorps anti-LuaLub
96
(anti-Lu3). Ce phénotype est secondaire à un gène dominant, In(Lu), qui inhibe l’expression
des antigènes Luthéran. Ce gène affecte également l’expression d’autres protéines à la
surface des hématies (telles les protéines CD44 et MER2, les antigènes P1, i, Inb, Wj,
Auberger).
• Phénotype Lu(a-b-) : secondaire à un gène ayant un mode de transmission lié au

chromosome X. Le gène XS2 régule à la baisse, sans l’empêcher, l’expression des gènes
Lu, mais n’affecte pas l’expression du CD44.
Anticorps
Les anticorps du système Luthéran peuvent être des hétéroanticorps ou des alloanticorps.
Anti-Lua : l’antigène Lua étant rare et peu immunogène, les anticorps anti-Lua sont rares. Le plus souvent, ce
sont des IgM, plus rarement des IgG ou des mélanges IgM-IgG.
Anti-Lub : anticorps extrêmement rares, puisque la fréquence de l’antigène correspondant est de 99.8 %. Il
s’agit en général d’alloanticorps de type IgG, ou IgG-IgM.
Importance clinique
Les anticorps formés étant le plus souvent des anticorps agglutinants actifs à 22 °C et de titre faible, ils n’ont
que des conséquences mineures lors de transfusions incompatibles. Des anticorps anti-Lub ont été associés à
des réactions transfusionnelles hémolytiques.
En présence d’un anti-Lub, la recherche de sang compatible est difficile, car la fréquence du phénotype
érythrocytaire Lu(a+b-) n’est que de 0.15 %.
SYSTEME DIEGO
Le polymorphisme du système Diego est associé au polymorphisme d’une protéine de membrane du globule
rouge, la bande 3 (AE1). Cette protéine sert d’échangeur d’anions.
Diego DI 010 21 ABO, Ii, 17q21
Site Internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/diego.htm
L’antigène Dia a été mis en évidence chez un enfant souffrant de maladie hémolytique périnatale. Cet
antigène est retrouvé chez 36 % des sujets originaires d’Amérique du Sud, mais très rarement chez les sujets
caucasiens. Il est observé chez 5 à 15 % des asiatiques.
Trois phénotypes classiques sont connus : Di(a-b+), Di(a+b+) et Di(a+b-).
Les anticorps anti-Dia sont généralement de type IgG.
De rares anticorps anti-Dib ont été rapportés.
Ce système est important pour les études anthropologiques.
97
Tableau 36 : Antigènes du système Diego et acides aminés de la bande 3.
Antigènes Nature et position des acides aminés

a b
Di / Di Leu854Pro
a b
Wr / Wr Lys658Glu
a
Wd Val557Met
ELO Arg432Trp
WARR Thr552Ile
Wu Gly565Ala
SYSTÈME YT
Yt YT 011 2 7q22.1-q22.3
Site Internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/yt.htm
Tableau 37 : Phénotypes et génotypes du système Yt et leur fréquence.
Phénotype Génotype Fréquence (%)

Yt(a+b-) Yta/Yta 91.9
Yt(a+b+) a
Yt /Ytb
7.8
Yt(a-b+) b
Yt /Ytb
0.3
Yt(a-b-) Yt/Yt <0.1
Les antigènes du système Yt (incorrectement appelé Cartwright) correspondent à une protéine ayant une
activité enzymatique de type acétylcholinestérase. La liaison de cette protéine de 160 kDa à la membrane se
fait par le système des glycosylphosphoinositols (GPI). Le polymorphisme Yta/Ytb est secondaire à la
modification C1057A du gène ACHE, avec pour conséquence un changement d’acide aminé His353Asn.
Les anticorps de ce système sont de nature immune.
SYSTEME XG
Xg XG 012 2 xp22.1-q22.3
L’antigène Xga est le produit d’un gène situé sur le chromosome X. Les anticorps anti-Xga sont rares et
peuvent être soit immuns, soit d’origine naturelle. Un second antigène a été associé au système XG ; il s’agit
du CD99.
98
Tableau 38 : Phénotypes et génotypes du système Xg et leur fréquence.

Femmes Hommes
Xg(a+) a
Xg /Xg a
44
a
Xg /Xg 45
a
Xg /Y 66
Xg(a-) Xg/Xg 11
Xg/Y 34
SYSTEME SCIANNA
Scianna SC 013 5 1p32-p34
Tableau 39 : Phénotypes et génotypes du système Scianna et leur fréquence.

Sc(1, -2) Sc1/Sc1 99
Sc(1, 2) 1
Sc /Sc 2
1
Sc(-1, 2) 2
Sc /Sc 2
<0.1
Sc(-1, -2) Sc/Sc <0.1
Il existe deux antigènes principaux, antithétiques, Sc1 et Sc2, situés sur une protéine de 60 à 68 kDa qui est
une protéine d’adhésion.
SYSTEME DOMBROCK
Dombrock DO 014 5 12p12.1-p.13.2
C’est un système peu immunogène. Les antigènes du système Dombrock sont situés sur une glycoprotéine,
qui fait partie de la famille des adénosine 5’-diphosphate (ADP)-ribosyltransférase ectoenzymes.
La liaison de cette protéine de 46 - 57 kDa à la membrane se fait par le système des

glycosylphosphoinositols (GPI). Le gène, DOK1, contrôlant l’expression des antigènes de ce système, se
situe sur le chromosome 12.
Des anticorps anti-Doa et anti-Dob ont été impliqués dans des réactions hémolytiques immédiates et
retardées.
99
Tableau 40 : Phénotypes et génotype du système Dombrock et leur fréquence.

Do(a+b-) a
Do /Do a
17
Do(a+b+) Doa/Dob 49
Do(a-b+) b
Do /Do b
34
Do(a-b-) Do/Do <.0.1
SYSTÈME COLTON
Colton CO 015 3 7p14
Site Internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/colton.htm
Les protéines du système Colton sont des transporteurs d’eau (aquaporine-1).
Ce système est peu immunogène, mais des réactions de type hémolyse post-transfusionnelle retardée ont été
décrites lors d’immunisation avec présence d’anti-Cob.
Tableau 41 : Phénotypes et génotype du système Colton et leur fréquence.

Co(a+b-) a
Co /Co a
90.3
Co(a+b+) a
Co /Co b
9.4
Co(a-b+) b
Co /Co b
0.3
Co(a-b-) Co/Co 0
SYSTÈME LW
LW LW 016 3 19p11-p13
Site Internet de référence : http://www.bioc.aecom.yu.edu/bgmut/lw.htm
Pour des raisons historiques ce système, bien qu’indépendant, est souvent décrit avec le système Rhésus ; il a
en effet été confondu initialement avec ce dernier.
Les antigènes de ce système sont des glycoprotéines, ayant un rôle dans l’adhésion cellulaire. Les antigènes
Lwa et Lwb sont absents des hématies des individus Rhnull. De manière intéressante, le gène Lw semble
normal chez les individus Rhnull.
La différence entre les antigènes Lwa et Lwb est due à une modification nucléotidique A308G sur le gène Lw
correspondant à une modification d’acide aminé Gln70Arg.
100
Les individus Lw(a-b-) sont probablement en relation avec différentes mutations au niveau du gène. Une des
mutations bien documentée est une délétion de 10 paires de bases au niveau de l’exon 1.
SYSTEME CHIDO ET RODGERS

Chido/Rodgers CH/RG 017 9 6p21.3
Ces antigènes correspondent au polymorphisme de la chaîne α de la fraction C4d du complément, absorbée

à la surface des hématies.
SYSTÈME GERBICH
Gerbich GE 020 8 2q14-q21
Glycophorines C et D
Le système Gerbich est associé au polymorphisme de deux glycophorines (GPC et GPD) de structure
similaire aux glycophorines du système MNS (GPA et GPB).
Les GPC et D dérivent d’un même gène (GYPC), situé sur le chromosome 2, et sont les produits d’épissage
alternatif. Le gène GYPC est constitué de 4 exons.
GPC et GPD sont également exprimées, mais sous forme non glycosylée, dans les tissus non érythroïdes.
Ces protéines jouent un rôle important dans la régulation des propriétés mécaniques de la membrane
érythrocytaire, en constituant des points d’ancrage de la membrane au cytosquelette et plus précisément aux
protéines 4.1 et p55.
Antigènes du système Gerbich

Les antigènes du système Gerbich ont été découverts en 1960 par Rosenfield et coll. Ils sont présents sur la
grande majorité des hématies humaines (>99 %). Huit antigènes ont été définis sérologiquement.
Les antigènes principaux sont Ge2, Ge3 et Ge4. Le phénotype habituel est Ge: 2, 3, 4. Les phénotypes rares
sont Ge: -2, 3, 4, Ge: -2, -3, 4 et Ge: -2, -3, -4 . Ces phénotypes sont secondaires à des délétions au niveau du
gène GYPC.
Les anticorps anti-Ge sont généralement des IgG ; il existe de rares cas d’hétéroanticorps.
Phénotype Leach
Le phénotype Ge: -2,-3,-4 est observé en association avec une elliptocytose congénitale. Il est dû à l’absence
des GPC et GPD à la surface des hématies.
Deux mécanismes sont actuellement connus. Le premier est lié à des délétions des exons 2 et 3, le second
mécanisme à une mutation induisant un stop codon.
SYSTEMES KNOPS ET CROMER (PROTEINES REGULATRICES DU COMPLEMENT)

La membrane érythrocytaire porte à sa surface de nombreuses protéines qui interagissent avec le
complément. Ces protéines sont des récepteurs des fractions C3b/C4b du complément (CR1 ou CD35), une
101
protéine de régulation (decay accelerating factor DAF, CD55) ou le C8bp (protéine liant le C8 : C8 binding
protein). Les antigènes du système Knops ont une réactivité, qui diminue avec le temps de conservation des
hématies, en relation avec une dégradation protéolytique du CR1 et en association avec la formation de
microvésicules.
Le polymorphisme du CR1 est important. Cette protéine porte les déterminants antigéniques du système
Knops, composé de cinq antigènes (Kna, Knb, McCa, Sia, Yka).
Les anticorps du système Knops sont généralement des IgG, sans importance clinique.
Systèmes Symbole Numéro Ag Ag. associés Locus
Knops KN 022 8 McC, Sl, Yk 1q32
Cromer CROM 021 13 1q32 19p11-p13
Le DAF (CD55) est une protéine importante dans la régulation du complément. Les individus qui ne
possèdent pas de DAF souffrent d’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN). Il s’agit d’une hémolyse
due à la sensibilité des hématies au complément dont l’activité n’est plus régulée par DAF. DAF n’est pas
une protéine transmembranaire. Elle est liée à la membrane par un glycosylphosphotinositol (GPI). Une
déficience en GPI entraîne une absence de DAF à la surface des hématies, ainsi que de toutes les protéines
fixées dans la membrane par ce mécanisme (phénotype Inab, Crnull). L’expression du GPI dépend d’un gène,
PIG-A, qui code pour une glycosyltransférase nécessaire à la synthèse du GPI. Le polymorphisme du
système Cromer repose sur les variations antigéniques du DAF, lorsque le gène PIG-A est présent.
SYSTEME INDIAN
Indian IN 023 2 AnWj 11p13
Ina et Inb sont les antigènes du système Indian et correspondent au polymorphisme d’une protéine, CD44,
récepteur du hyaluronate. C’est une glycoprotéine de 70 à 80 kDa. Le polymorphsime Ina/Inb est secondaire
à la modification C252G du gène CD44, avec pour conséquence une modification Pro46Arg de la protéine
CD44.
AUTRES SYSTEMES (OK, RAPH, JMH, GILL)

Les système Ok, Raph, John Milton Hagen (JMH), I, Globoside et Gill ont été décrit depuis 1995. Les
antigènes I, globosides et P ont été décrit ailleurs dans ce cours (chapitre III).
Le système Ok est constitué d’un seul antigène de haute fréquence OK1. Le rare phénotype OK :1- est dû à
une modification Glu92Lys de la protéine Ok codée par le gène BSG.
Le système Raph contient un seul antigène : RAPH1, codé par le gène CD151.
Le système John Milton Hagen porte la protéine CD108, qui est une semaphorine.
Le système Gill, caractérisé par un seul antigène GIL1, est codé par le gène AQP3. Une mutation inactivant
ce gène rend compte du phénotype GIL :1-.
102
ANTIGENES DU SYSTEME HLA
Certains antigènes du système HLA, synthétisés par les précurseurs de l’érythropoïèse, persistent sur les
érythrocytes matures.
Ils ont été classés dans un système érythrocytaire, appelé Bg, comprenant 3 antigènes principaux :
• Bga HLA B7
• Bgb HLA B17
• Bgc HLA A28
Les anticorps anti-HLA B7, -HLA B17 ou -HLA A28 sont sans importance pour les transfusions de
globules rouges, si ce n’est qu’ils traduisent une immunisation dans le système HLA, mais qui peut en avoir
pour les globules blancs et les plaquettes.
103
Chapitre VI
Immuno-hématologie clinique
104
MALADIE HEMOLYTIQUE PERINATALE
Définition
La maladie hémolytique périnatale (MHP) est secondaire au raccourcissement de la durée de vie des
hématies au cours de la vie fœtale et à la naissance par action d’anticorps dirigés spécifiquement contre
certains antigènes de groupes sanguins. Ces anticorps sont produits par la mère et transmis au fœtus par voie
transplacentaire.
Conditions nécessaires à la survenue de la mhp
1. L’antigène responsable doit être immunogène.
2. L’antigène doit être bien développé chez le fœtus et le nouvea-né.
3. L’antigène doit être essentiellement à la surface des globules rouges.
4. Les anticorps produits par la mère doivent pouvoir traverser la barrière placentaire (IgG). Il
s’agit d’un phénomène actif (récepteur spécifique aux IgG), pouvant commencer dès la
sixième semaine de grossesse.
(IgG1 >> IgG3 >> IgG4 > IgG2)
5. L’immunisation préalable de la mère contre l’antigène responsable est nécessaire lors de la

même grossesse ou de grossesses et/ou transfusions antérieures).
Mécanismes
Pendant la première grossesse (rarement lors de la même grossesse), il n’y a en général qu’un passage
« limité » de sang fœtal dans la circulation maternelle et aucun anticorps n’est décelable dans le sang. Le
volume des transfusions foeto-placentaires augmente en fin de grossesse et plus particulièrement lors de
l’accouchement. Ce phénomène induit une réponse immune chez la mère, qui produit des alloanticorps
spécifiques, dirigés contre les antigènes des globules rouges fœtaux.
Lors d’une deuxième grossesse incompatible, une transfusion d’hématies fœtales, même mineure, provoque
chez la mère une réponse immune anamnestique (réponse secondaire). Les anticorps produits passent le
placenta, se fixent sur les hématies fœtales et provoquent un raccourcissement de leur durée de vie, car ces
hématies sont détruites par les macrophages spléniques du fœtus. L’anémie fœtale peut conduire à une
anasarque foeto-placentaire (œdème généralisé) et au décès du fœtus.
Antigènes responsables
Les antigènes responsables de la maladie hémolytique périnatale sont :
Antigènes du système Rhésus
En particulier l’antigène D, mais aussi les autres antigènes, car ils remplissent les conditions nécessaires.
Après l’anti-D, l’anticorps anti-Rhésus le plus fréquemment impliqué dans la MHP est l’anti-c.
Antigènes des autres systèmes immunogènes
Antigène K (dangereux, car il bloque l’érythropoïèse fœtale)
Antigène Jka, S, s (M)
Ces antigènes remplissent les conditions nécessaires, tout en étant moins immunogènes.
105
Figure 75 : Anasarque avec ascite, épanchements pleuraux massifs, dans le cadre d’une maladie hémolytique périnatale.
Autres antigènes
Les antigènes de la grande majorité des systèmes immunogènes, de même que certains antigènes publics ou
privés peuvent être impliqués dans la maladie hémolytique périnatale.
Antigènes du système ABO
Les situations de conflit fœto-maternel dans le système ABO sont fréquentes. De plus, il s’agit d’antigènes
fortement immunogènes. Cependant la maladie hémolytique périnatale ABO est rarement inquiétante, pour
trois raisons :
1. Anticorps de nature IgM et IgG.
2. Les antigènes A et B sont peu développés à la surface des hématies fœtales.
3. Les antigènes ABH existent sur d’autres cellules de l’organisme et sous forme soluble dans
le plasma.
Antigènes exceptionnellement en cause
Tous les antigènes indusiant des IgM, ne traversant pas la barrière placentaire (anti-N).
Antigènes jamais en cause
Tous les antigènes qui sont absents de la membrane des hématies fœtales (Lewis, I, P1...).
Fréquence relative des antigènes impliqués

Avant 1970
Avant l’introduction de la prophylaxie par injection intraveineuse ou intramusculaire d’immunoglobulines

anti-D après l’accouchement (et pendant la grossesse) :
• Antigène D : 93 %
• Autres antigènes Rhésus : 6%
• Antigènes hors Rhésus : 1%
106
Situation en 2000
• Antigène D (RH1) : 23,8 %
• Autres antigènes Rhésus : 32 %
• Antigènes hors Rhésus : 44,2 %
Il faut noter la fréquence relative des femmes de Rhésus positif, chez lesquelles on met en évidence des
alloanticorps durant la grossesse. Il faut relever que la présence d’anticorps anti-érythrocytaires chez la
femme enceinte est souvent due à des transfusions antérieures, d’où la « valeur » prophylactique des
transfusions de globules rouges phéno-identique pour les antigènes les plus immunogènes (Rhésus, Kell)
chez les femmes avant la ménopause.
Diagnostic et surveillance pendant la grossesse

Dépistage
Le seul dépistage correct consiste à rechercher les anticorps irréguliers à l’aide d’hématies-tests portant la
majorité des antigènes les plus courants et les plus immunogènes. Durant la grossesse, 3 contrôles devraient
être faits chez les patientes Rh négatif et 2 contrôles chez les patientes Rh positif.
Identification
La présence d’anticorps anti-érythrocytaires chez une femme enceinte impose une stratégie reposant sur les
éléments suivants :
I. La propriété des anticorps maternels mis en évidence de provoquer une maladie hémolytique
périnatale.
II. La présence de l’antigène qui a provoqué l’immunisation maternelle sur les globules rouges du
fœtus. La recherche peut se faire par :
A. L’étude des phénotypes maternels et paternels.
B. Par ponction du sang fœtal.
C. Par l’étude des gènes fœtaux (obtenus par ponction de liquide amniotique ou dans le plasma
maternel).
III. L’enquête sur l’origine de l’immunisation :
A. Transfusions antérieures.
B. Grossesses antérieures.
C. Antécédents de maladie hémolytique périnatale chez les précédents enfants.
D. Anticorps découverts lors des grossesses précédentes.
IV. La détermination du titre des anticorps : une augmentation entre deux contrôles signe pratiquement
toujours l’existence d’un grossesse incompatible.
107
V. La détermination du phénotype du père dans le système en cause. Cette détermination permet de
connaître le génotype probable, et donc d’apprécier les risques pour le fœtus de porter l’antigène (cf.
point 2).
VI. La mesure du flux sanguin de l’artère cérébrale moyenne du fœtus par ultrasonographie. La vélocité
sanguine indique de manière indirecte le taux d’hémoglobine fœtale et permet de déterminer
l’attitude diagnostique et/ou thérapeutique.
VII. Eventuellement, examen du liquide amniotique (dès la 28ème semaine de gestation). Cet examen doit
être répété tous les 10 à 15 jours. Par dosage spectrophotométrique de la bilirubine, on peut
apprécier la sévérité de la maladie.
VIII. L’examen direct du sang fœtal (ponction intra-utérine des veines du cordon ombilical sous
échographie) : taux d’hémoglobine, réticulocytes, érythroblastes, MCV, LDH, bilirubine, Coombs
direct. Cet examen peut se faire dès la 18ème semaine de gestation. Il permet également de
déterminer le phénotype érythrocytaire du fœtus.
VIII. Le diagnostic immuno-hématologique à la naissance (à faire chez tout nouveau-né anémique ou

présentant un ictère précoce, ou encore lorsque la mère a présenté des anticorps irréguliers pendant
la grossesse).
Figure 76 : Spécificité IgG1 et IgG3 du test de Coombs direct pratiqué sur les érythrocytes foetaux.
Tableau XLII : Examens à pratiquer à la naissance.
Examens Mère Enfant (Père)

Groupe ABO + + +
Groupe Rh(D) + + +
Phénotype Rh + + +
Anticorps : identification + - (+) -
Coombs direct (IgG, C3d) - + -
Elution - + -
108
Traitement
Traitement avant la naissance
Transfusions intra-utérines, si possible par ponction des vaisseaux du cordon ombilical (dès la 22ème semaine
de gestation). La transfusion intra-péritonéale, peut être proposée si la ponction du cordon est impossible ;
elle n’est efficace que si les mouvements respiratoires fœtaux sont conservés.
Extraction prématurée à partir de la 32ème - avant la 35ème semaine de grossesse.
Traitement après la naissance
Plusieurs approches thérapeutiques peuvent être proposées :
Exsanguino-transfusion
Cette approche thérapeutique a pour objectifs de :
1. Diminuer le taux sanguin de la bilirubine libre.
2. Diminuer le nombre d’hématies sensibilisées par les anticorps maternels.
3. Diminuer la concentration des anticorps responsables de la maladie.
4. Corriger l’anémie par apport de globules rouges non sensibilisables sélectionnés (dépourvus de
l’antigène correspondant à l’anticorps maternel).
Choix des globules rouges
Le choix pour l’exsanguino-transfusion est actuellement simplifié, puisqu’on transfuse des hématies de
groupe O. De l’albumine est également administrée pour compenser les pertes protéiques. Les globules
rouges sélectionnés ne doivent pas porter l’antigène correspondant à la spécificité des alloanticorps
maternels.
Photothérapie
L’exposition prolongée de la peau du nouveau-né permet de dégrader la bilirubine. La photothérapie est
proposée systématiquement lorsque le taux de bilirubine libre est augmenté, mais sans danger de provoquer
des lésions cérébrales.
Prophylaxie de la maladie hémolytique périnatale

La seule prophylaxie possible est celle de la maladie Rhésus D, par injection d’anti-D dans les 72 heures qui
suivent l’accouchement chez les femmes Rhésus négatif dont l’enfant est Rhésus positif. Cette prophylaxie
doit également être faite lors de toutes manœuvres obstétricales, de traumatisme utérin, de fausses couches
ou d’avortement chez les femmes Rhésus négatif.
109
LES CYTOPENIES AUTO-IMMUNES
Les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI)
Définition et classification
Syndrome clinique caractérisé par une anémie hémolytique non compensée se développant comme
conséquence d’une réponse immune anormale d’un individu, dirigée contre les antigènes de ses propres
érythrocytes.
Quatre grands groupes d’anémies immuno-hémolytiques auto-immunes sont connus : les anémies immuno-
hémolytiques à autoanticorps chauds, à autoanticorps froids, aux hémolysines biphasiques de Donath-
Landsteiner et les anémies médicamenteuses.
Tableau 43 : Autoanticorps anti-érythrocytaires chez 2’390 patients.
Type d’autoanticorps Nombre de cas (%)

Autoanticorps chauds 1989 (83.2)
Autoanticorps froids 325 (13.6)
Hémolysines de Donath-Landsteiner 59
Autoanticorps froids et Donath-Landsteiner 7
Autoanticorps chauds et froids 10
Autoanticorps chauds
Les autoanticorps chauds ont un optimum thermique de +37 °C. Ce sont des IgG, IgA (rare) ou des IgG-
IgA-IgM qui peuvent ou non activer le complément. La fixation des anticorps se fait in vivo, le Coombs
direct est positif. Dans 20 % des cas, il n’y a pas de cause apparente (AHAI idiopathique), alors que dans 80
% des cas, l’AHAI est associée à l’une des affections suivantes :
I. Syndromes lymphoprolifératifs. (50 %)

A. Leucémie lymphatique chronique
B. Lymphome
C. Myélome
II. Maladies infectieuses. (30%)
A. Bactéries
B. Virus
C. Mycoplasme
D. Champignons
III. Collagénose. (15%)
A. Lupus érythémateux disséminé
B. Polyarthrite rhumatoïde
IV. Divers. (5%)
A. Tumeurs
B. Cirrhose hépatique
C. Affections thyroïdiennes
D. Médicaments.
110
Isotypes et sous-classe des autoanticorps chauds
Tableau 44 : Isotypes des Igs chez 1’825 patients avec autoanticorps chauds.
Isotype Nombre de patients (%)

IgG 1’770 (97)
IgA 4
IgM 8
IgG + IgA 13
IgG + IgM 20
IgA + IgM 3
IgG + IgA + IgM 7
Figure 77 : Sous-classes des IgG dans 2 cas d’anémie immuno-hémolytique à autoanticorps chauds
Les autoanticorps chauds sont principalement des IgG et sont polyclonaux, y compris chez les patients
présentant un syndrome lymphoprolifératif. Ces autoanticorps ne sont pas produits par les lymphocytes
malins, mais traduisent un trouble de la régulation de l’immunité contre le soi.
Tableau 45 : Importance des sous-classes d’immunoglobulines.
IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 Destruction des hématies

+ - - - 75 % des cas
- + - - Aucun
- - + - 100 % des cas
- - - + Aucun
Antigènes cibles des autoanticorps chauds
En règle générale les anticorps observés dans les cas d’auto-immunisation sont plutôt caractérisés par une
spécificité large et les alloanticorps par une spécificité étroite.Le plus souvent, ces autoanticorps réagissent
avec toutes les hématies, sauf les hématies Rhnul. Quelques autoanticorps chauds ont ou miment une
spécificité d’un antigène particulier du système Rhésus (auto-anti-e, auto-anti-D). Des spécificités étroites
ont été décrites aussi hors du système rhésus: auto-anti-A, auto-anti-K, -k, -Kpb (souvent en association avec
un “affaiblissement” des antigènes Kell), auto-anti-Jka, -Jk3, -N, -S, -U, -Vel, -It, -Kx.
111
Traitement
Le traitement des AHAI par autoanticorps chauds repose essentiellement sur l’administration de stéroïdes,
associés ou non avec des immunosuppresseurs. Dans certains cas, la splénectomie peut être utile (si la
destruction érythrocytaire est localisée de manière préférentielle dans la rate). L’usage d’anticorps
monoclonaux anti-CD20 est discuté dans certains cas, de même que la greffe de moelle autologue.
Les transfusions sanguines sont réservées aux cas graves. La sélection de sang est souvent difficile, en
particulier lorsque les autoanticorps sont présents dans le sérum. Ces autoanticorps circulants peuvent
masquer la présence d’alloanticorps, que l’on recherche par des tests d’auto-absorption des autoanticorps
chauds (test de ZZAP).
Agglutinines froides
Les autoanticorps froids correspondent à des autoanticorps capables de se fixer sur les hématies à des
températures inférieures de +37 °C. In vivo, ils peuvent avoir la capacité de se fixer et de lyser les hématies.
L’élément déterminant l’activité hémolytique des agfglutinines froides est leur spectre thermique. Actives à
des températures inférieures à +20 °C, elles sont sans importance clinique, alors que les agglutinines froides
capables de se fixer sur les hématies à des températures supérieures à +27 - +30 °C peuvent être associées à
une anémie immuno-hémolytique.
L’hémolyse a lieu par activation du complément, avec destruction intravasculaire ou localisée dans le foie,
dont les macrophages possèdent des récepteurs pour le C3b. Le C3b est dégradé en C3d rendant les
hématies, qui en sont recouvertes, résistantes à l’action de nouvelles molécules du complément.
L’agglutination érythrocytaire in vivo peut également conduire à des troubles rhéologiques, se traduisant par
des troubles circulatoires au niveau des tissus exposés au froid (doigts, oreilles, nez).
Classification des agglutinines froides
Les agglutinines froides peuvent être observées chez des sujets normaux. Elles sont le plus souvent des anti-
I, de titre faible et de spectre thermique étroit (actives à +4 °C, parfois jusqu’à +20 °C). Ce sont des IgM
polyclonales, qui n’ont aucune réactivité in vivo.
Les agglutinines froides de spectre thermique large et souvent de titre élevé sont le plus fréquemment des
agglutinines froides anti-I ou anti-i. Elles peuvent être polyclonales ou monoclonales.
Les agglutinines froides polyclonales para-infectieuses sont observées chez des patients présentant :
1. une infection par le virus d’Epstein Barr (anti-i)
2. une infection par le cytomégalovirus (anti-I)
3. une infection par Mycoplasma pneumoniae (anti-I)
4. une endocardite, orchite ourlienne, infection à Listeria monocytogenes, syphilis
112
Agglutinines froides Agglutinines froides
polyclonales monoclonales
Figure 78 : Clonalité des agglutinines froides.
Les agglutinines froides polyclonales sont produites par plusieurs clones lymphocytaires B, alors que les
agglutinines froides monoclonales sont produites par un seul clone lymphocytaire B.
Les agglutinines froides polyclonales sont le plus souvent transitoires et résultent probablement d’une
réponse immune primaire contre un antigène viral ou bactérien proche de certains antigènes érythrocytaires.
La production de ces anticorps IgM cesse avec la fin de la réponse immune primaire.
Les agglutinines froides monoclonales sont produites par un seul clone lymphocytaire, soit franchement
malin, soit apparemment bénin. Ces agglutinines froides sont chroniques, mais souvent décelées lors d’un
épisode infectieux aigu.
Les agglutinines froides monoclonales sont observées dans les situations suivantes :
1. Maladie chronique des agglutinines froides (anti-I)
2. Maladie de Waldenström (anti-I ou anti-i)
3. Lymphome malin (anti-I ou anti-i)
4. Leucémie lymphatique chronique (anti-I ou anti-i)
La détermination de la spécificité I ou i ne permet pas de prédire si l’affection sous-jacente est maligne ou

apparemment bénigne. De même, la détermination du type de la chaîne légère κ ou λ ne permet pas de
différencier leur caractère malin ou bénin. Cependant, les agglutinines froides IgM-κ anti-I sont le plus
souvent observées dans la maladie chronique des agglutinines froides, alors que les IgM-λ anti-i sont le plus
fréquemment associées à un syndrome lymphoprolifératif.
113
Agglutinines froides
Polyclonales Monoclonales
Parainfectieuses Naturelles Maladie des Syndromes

agglutinines froides lymphoprolifératifs
? ?
Figure 79 : Classification des agglutinines froides.
Les agglutinines froides peuvent être polyclonales ou monoclonales. Les agglutinines froides polyclonales sont
observées chez des individus sains (spectre thermique étroit) ou chez des patients souffrant de pathologies
infectieuses (spectre thermique large ou étroit). Des agglutinines froides monoclonales sont détectées chez des
patients avec un syndrome lymphoprolifératif, ou chez des patients ne présentant pas de syndrome
lymphoprolifératif cliniquement décelable, dans le cadre de la maladie chronique des agglutinines froides. Les
clones cellulaires B produisant des agglutinines froides monoclonales ne dérivent pas de clones lymphocytaires
B produisant des agglutinines froides polyclonales.
Isotypes des agglutinines froides
Les agglutinines froides sont le plus souvent des IgM, plus rarement des IgA, exceptionnellement des IgG,
ou des mélanges IgM, IgA, IgG. Lorsque leur spectre thermique est large, elles activent le complément.
L’hémolyse est rarement grave, par consommation des différents facteurs du complément. Cependant, lors
d’un épisode infectieux, les protéines du complément sont massivement synthétisées par le foie (réponse
inflammatoire, non spécifique, dépendante de l’interleukine 1) et une hémolyse plus importante peut être
observée.
Cibles antigéniques des agglutinines froides
Les antigènes reconnus par les agglutinines froides sont le plus souvent des antigènes du système Ii (anti-I,
anti-i). D’autres spécificités ont été décrites, comme les anti-Pr (l’antigène Pr est détruit par les enzymes
protéolytiques, il est constitué de tri -ou de tetra-saccharides, fixés sur les glycophorines A, B et C) ainsi que
les anti-Vo, anti-Gd, anti-Sa, anti-Lud, anti-j, anti-A1, anti-H, anti-M, anti-D, anti-Ju, anti-IP1 et anti-IA.
Quelques particularités des agglutinines froides
• Autoanticorps IgM
• Spécificité antigénique : systèmes I/i (Pr 1-3, Sa, Lud, Gd)
• Activité hémolytique dépendante du spectre thermique
• Spécificité croisée idiotypique (“idiotypic cross specificity”) ; déterminant antigénique

commun
• Composées préférentiellement de chaînes légères kappa (anti-I)
114
• La spécificité antigénique des agglutinines froides est définie de manière prédominante par
la structure de la chaîne lourde
• Le segment de gène VH4-34 est indispensable pour la spécificité I/i de toutes les
agglutinines froides monoclonales
• Les segments D, JH, VL et JL présentent des modifications très diverses
• Les populations lymphocytaires, produisant les agglutinines froides, peuvent être CD5+ ou
CD5-
• Les agglutinines froides polyclonales sont produites par des clones lymphocytaires qui ne
portent pas nécessairement le segment de gène VH4-34
• Certaines agglutinines froides sont des cryoglobulines
• Certains patients avec un syndrome lymphoprolifératif présentent des agglutinines froides
synthétisées par le clone lymphocytaire malin, et des autoanticorps chauds produits par des
lymphocytes B non malins. L’hémolyse peut être grave.
Les agglutinines froides

sont produites par des
cellules B monoclonales
Les autoanticorps chauds

sont produits par
des cellules B
polyclonales
Figure 80. Clonalité des agglutinines froides et des autoanticorps chauds dans les syndromes lymphoprolifératifs.
115
Figure 81 : Agglutinines froides et cryoglobulines.
Les agglutinines froides IgM monoclonales peuvent avoir une double activité biologique : d’une part elles se
fixent sur les hématies, d’autre part elles peuvent reconnaître un épitope polysaccharidique, porté par la partie
constante des IgG, et s’y fixer. Les complexes IgM monoclonale-IgG polyclonales peuvent précipiter au froid,
ce qui caractérise les cryoglobulines.
Traitement
Peu de traitements sont efficaces. Il faut conseiller aux patients d’éviter le froid. Des traitements par le γ-
interféron ont montré une certaine efficacité dans de petites séries de patients. La place des anticorps
monoclonaux anti-CD20 doit encore être précisée.
Hémolysines biphasiques de Donath-Landsteiner

Les hémolysines biphasiques sont des IgG qui se fixent à froid (+4 °C) sur les hématies, sans les agglutiner,
et provoquent une hémolyse à chaud (+37 °C) par activation du complément. Leur spécificité est dans le
système P. Ces hémolysines sont observées surtout chez l’enfant, au décours d’une maladie infectieuse, et
très rarement chez l’adulte, lors de syphilis tertiaire.
Le Coombs direct est souvent négatif, mais peut être positif après incubation de l’échantillon à +4 °C
(spécificité IgG ou IgG C3d).
Anémies immuno-hémolytiques à Coombs direct négatif

Les anémies immuno-hémolytiques à Coombs direct négatif sont rares. Le diagnostic est posé par l’étude de
la survie in vivo des hématies homo- et autologues, et par l’analyse de leur site de leur destruction.
Dans les techniques en tube, il faut environ 200 molécules d’IgG fixées par hématie pour que le test de
Coombs direct soit positif. Normalement, environ 50 molécules d’IgG sont présentes sur les érythrocytes
(fixation non spécifique, élimination spécifique des hématies âgées par des anticorps-anti-Bande 3. Des
hémolyses immunes ont été décrites avec 100 à 150 molécules d’IgG3 par hématie, non détectées par le test
de Coombs direct.
116
Des hémolyses à Coombs direct négatif peuvent être survenir lorsque des IgA seules sont fixées sur les
globules rouges. Comme la plupart des réactifs de Coombs « polyspécifiques » ne contiennent pas d’anti-
IgA, il importe d’exclure la fixation d’IgA en utilisant un réactif de Coombs monospécifique anti-IgA.
Les anémies immuno-hémolytiques induites par les médicaments

Les mécanismes impliqués dans la destruction immunologique des hématies par des médicaments sont
complexes.
Mécanismes de destruction des hématies
Plusieurs théories ont été émises ces dernières années pour expliquer les différents phénomènes associés aux
cytopénies médicamenteuses (anémie immuno-hémolytique, thrombopénie et neutropénie
médicamenteuses). Les médicaments et leurs métabolites sont de petites molécules, qui ne sont pas
immunogènes en elles-mêmes. Elles le deviennent, lorsqu’elles sont associées à des macromolécules
(formation d’haptènes immunogènes).
Une première théorie se basait sur la fixation stable du médicament à la surfaces des hématies et la formation
de néoantigènes induisant une réponse immune spécifiquement dirigée contre le complexe médicament-
membrane érythrocytaire.
Une seconde théorie impliquait la formation de complexes protéines-médicaments, induisant la formation

d’anticorps. La destruction des hématies paraissait donc secondaire à l’adsorption de ces complexes
macromoléculaires à la surface des hématies (innocent bystanders).
Une dérégulation du système immunitaire, avec formation d’autoanticorps a aussi été évoquée,
principalement liée à l’alpha-méthyldopa (Aldomet). En effet, la prise de ce médicament induit, chez environ
25 % des patients, la positivité du test de Coombs direct, avec anémie immuno-hémolytique chez 5 % de
ceux-ci. Les autoanticorps produits réagissent avec toutes les hématies, y compris avec celles de sujets ne
prenant pas d’alpha-méthyldopa.
Finalement, une théorie unitaire s’est imposée permettant d’expliquer l’ensemble des observations cliniques
faites dans le cadre des anémies immuno-hémolytiques médicamenteuses. Lors de la prise de médicament la
réponse immune serait induite par la formation de complexes stables ou instables entre la membrane
cellulaire et le médicament (et/ou ses métabolites), avec formation de néoantigènes produisant : a) la
formation d’anticorps dirigés contre le médicament (et/ou ses métabolites) et b) la formation d’autoanticorps.
Les anticorps dirigés contre les médicaments sont de classe IgG ou IgM, pouvant ou non activer le
complément. Les autoanticorps sont de type IgG, n’activant pas le complément.
117
Médicament
Métabolisme in vivo
Interaction avec les cellules sanguines
Génération de métabolites stables ou instables

Formation de complexes médicaments-cellules
Création de néoantigènes
Réponse immune
Production d’anticorps
Médicaments-métabolites Autoanticorps
Les deux
Destruction cellulaire
Figure 82 : Modèle de réactions impliquées dans les cytopénies médicamenteuses.
118
Chapitre VII
Transfusion sanguine
119
INTRODUCTION
Sites internet de référence : http://www.transfusion.ch, http://www.blutspende.ch/fr/home.htm
La transfusion de produits sanguins labiles (concentrés érythrocytaires, concentrés plaquettaires et plasmas

frais congelés) a trouvé son essor dans la seconde moitié du 20ème siècle. Elle joue un rôle important en tant
que traitement de soutien tant en chirurgie qu’en médecine, en particulier en onco-hématologie.
Malgré l’apparition d’alternatives thérapeutiques (érythropoïétine, facteurs de coagulation recombinants,

substitution martiale et vitaminique) et les avancées technologiques (systèmes d’épargne sanguine,
techniques chirurgicales pauci-hémorragiques, hémoglobines artificielles, transporteurs d’oxygène), la
transfusion de produits sanguins labiles reste incontournable et permet de corriger les défauts de transport
d’oxygène associés aux anémies, d’éviter les hémorragies chez les patients thrombopéniques ou de corriger
les troubles symptomatiques de la coagulation.
La sécurité transfusionnelle et la nature des incidents transfusionnels ont grandement évolué depuis la
découverte des groupes sanguins. A la transfusion de bras à bras a succèdé, dès les années 1940, la
transfusion différée suite à la découverte de moyens de conservation du sang. Des réseaux d’établissements
de transfusion sanguine ont été créést, chargés de l’organisation logistique des collectes de sang.
Dès le milieu des années 1960, l’évolution dans la préparation des produits sanguins a été spectaculaire avec
l’introduction de poches plastiques multiples et le développement de séparateurs automatisés de cellules.
Cette technique consiste en une centrifugation du sang complet permettant de préparer séparément des
concentrés de globules rouges, de plaquettes et de plasma frais. La séparation se fait en circuit fermé,
prévenant ainsi le risque de contamination bactérienne. Chacun des composants est ensuite conservé dans
des conditions optimales et administré spécifiquement au patient en fonction de ses besoins.
Organisation suisse
Selon l’Arrêté fédéral du 13 juillet 1951, le ravitaillement de la Suisse en sang et en produits sanguins labiles
est une des tâches de la Croix-Rouge Suisse (CRS). Elle l’exerce dans le cadre du service de transfusion
sanguine (STS CRS), constitué de 13 Services régionaux de transfusion sanguine (SRTS) dont le Service
régional vaudois de transfusion sanguine (SRTS VD). Les activités transfusionnelles sont soumises à la loi
fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux du 15 décembre 2000. C’est l’Institut Swissmedic
qui assure la surveillance de celles-ci.
Service Régional vaudois de Transfusion sanguine

Ses activités principales sont :
• La production de produits sanguins labiles.
• Les analyses immuno-hématologiques et la médecine transfusionnelle.
• Le prélèvement, la manipulation et le stockage de cellules souches hématopoïétiques, le

recrutement et le suivi de donneurs de moelle et de cellules souches hématopoïétiques.
120
Production et distribution des produits sanguins
Les différents precessus doivent être effectués dans le cadre d’un système de management de la qualité, en
conformité avec la loi et les prescriptions du STS CTS.
I. Le recrutement de donneurs de sang et de composants, selon le principe du bénévolat et du

volontariat des donneurs ainsi que de l’anonymat des dons.
II. L’évaluation médicale de l’aptitude au don (don de sang complet et par hémaphérèse),
visant à :
A La protection des donneurs.

B La protection des receveurs.
III. Le prélèvement..
IV. La préparation des composants du sang.
V. Les analyses de laboratoire.
VI. Le libération et l’étiquetage des produits.
VII. Le stockage des produits.
VIII. La distribution des produits :
A Nominative (pour un patient déterminé)

B Non nominative (pour un stock secondaire)
IX. L’hémovigilance.
121
Environnement,
EXIGENCES DES CLIENTS exigences légales
Communication Planification de la Gestion des Mise à jour politique

opérationnelle prod & marketing finances & objectifs
Gestion des
ressources humaines PRODUCTION PSL ANALYSES PATIENTS AUTRES ACTIVITES
Amélioration
Laboratoire Cellules souches et gestion du
Hygiène & sécurité Prélèvements
d'immuno-hématologie hématopoïétiques changement
Validation Don de moelle

Qualification
Préparation
Achats biologique Recherche &
enseignement
Maîtrise des appareils Audit interne
& équip. de contrôle
Libération / Etiquetage
Gestion du matériel Audit / inspection
consommable externe
Gestion des
Gestion des stocks Système de
infrastructures
vigilances
Gestion des déchets
Si demande de
produits sanguins
Distribution Contrôle de
Informatique la qualité
Documentation AQ
Maîtrise des
enregistrements
SATISFACTION DES CLIENTS
Légende :
Processus de gestion : " cabine de pilotage " de l'entreprise, détaillant comment la politique qualité est vérifiée et revue, quels sont les
systèmes de gestion financière et de planification de la production, et selon quels canaux le flux d'informations doit circuler. Les lignes
directrices relatives à l'hygiène & sécurité et aux concepts de validation font également partie de cette classe de processus.
Processus de ressources humaines : description des critères de recrutement et d'engagement, du processus d'habilitation, et du système
de suivi des collaborateurs (formation continue, évaluation annuelle, satisfaction,…).
Processus de ressources matérielles : présentation des systèmes d'achat, de maîtrise des appareils, des équipements de contrôle et du
matériel consommable et d'élimination des déchets. Les responsabilités concernant les infrastructures (locaux, électricité, eau, réseau
informatique) sont également décrites dans cette classe.
Processus de réalisation : description des activités opéraionnelles du SRTS VD. Le processus contrôle de la qualité décrit les différents
contrôles effectués tout au long de la réalisation du produit / prestation.
Processus d'appui / amélioration : description des processus de soutien (maîtrise de la documentation, des enregistrements et des
systèmes informatiques) et d'amélioration / gestion des changements (donnant lieu le cas échéant à des actions correctives ou préventives).
Figure 83: Gestion des processus du SRTS VD.
122
Produits sanguins labiles
• Sang complet CPDA-1, filtré, pour autotransfusion
• Sang complet sans anticoagulant, pour usage de laboratoire
• Sang complet CPDA-1, pour usage de laboratoire
• Concentré érythrocytaire, CPD/ SAG-M, obtenu de sang complet filtré
• Concentré érythrocytaire pédiatrique, CPD/ SAG-M, obtenu de sang complet filtré
• Concentré érythrocytaire, CPD/ SAG-M, obtenu de sang complet filtré et lavé
• Concentré plaquettaire obtenu par aphérèse, >1.5 x 1011 plaquettes/unité (2,5 UP), déplété en
leucocytes
• Concentré plaquettaire obtenu par aphérèse, >2.4 x 1011 plaquettes/unité (5 UP), déplété en
leucocytes
• Concentré plaquettaire obtenu par aphérèse, >3.8 x 1011 plaquettes/unité (6 UP), déplété en
leucocytes
• Plasma frais congelé obtenu à partir de sang complet filtré ou d’aphérèse, conservé en quarantaine,
destiné à la transfusion.
Fractionnement
• Plasma frais congelé obtenu à partir de sang complet filtré, destiné au fractionnement
• Plasma frais congelé obtenu par aphérèse, déplété en leucocytes, destiné au fractionnement.
5000 litres de plasma

Cryoprécipitation
Surnageant Cryoprécipité
OH
Facteur VIII
Facteur XIII DEAE-cellulose
Facteur XI Surnageant
DEAE-sepharose
Héparine-sepharose
Surnageant
Facteur IX
OH froid Facteur VII
OH froid
Surnageant
Albumine Immunoglobulines
Figure 84 : Fractionnement du plasma.
123
Les produits dérivés stables sont produits par des laboratoires spécialisés. Citons les plus importants:
Albumine.
Fibrinogène.
Facteur VIII.
Facteur IX.
Antithrombine III.
Immunoglobulines (IgIV)
Conservation des concentrés érythrocytaires
Tableau 46 : Modification des paramètres biologiques de concentrés érythrocytaires conservé à + 4 °C, en solution
additive (SAG-M).
Jours de conservation
Paramètre 0 7 14 21 28 35 42 49 56
pH 6,92 6,79 6,65 6,55 6,47 6,40 6,35 6,29 6.24
+
Na (mmol/l) 102 88 83 79 74 71 69 69 65
+
K (mmol/l) 1,6 18,6 27,3 34,4 40,3 46,0 50,5 53,6 57,3
Hb libre (%) 0,08 0,14 0,17 0,23 0,31 0,28 0,3 0,5 0,52
Lactate (mmol/l) 1,79 10,26 16,13 21,55 27,66 28,96 32,77 24,53 29,59
Glucose (mmol/l) 26,8 22,3 18,8 15,7 13,1 10,9 9,0 7,2 5,9
2-3 DPG (% du taux 100 40-60 10 < 10 0 0 0 0 0
initial)
Sac de plastique
Système clos : Risque de contamination très réduit lors de la collection et nul lors de la
préparation des produits sanguins.
Perméabilité aux gaz (O2 et CO2).
Solidité, souplesse d’emploi.
Permet la préparation de dérivés (plaquettes, PFC) dans des poches satellites.
Température de conservation (+4 °C).
Inhibition de la glycolyse.
Inhibition de la croissance bactérienne.
Citrate de sodium, acide citrique.
Anticoagulant.
124
Pouvoir tampon.
Dextrose :
Substrat énergétique
Phosphate, adénine
Maintien du 2-3 DPG et de l’ATP.
Autres additifs : maintien du 2-3 DPG et de l’ATP.
Conservation des préparations plaquettaires

Les plaquettes sont conservées à température ambiante (+22 °C), sous agitation continue.
La conservation à +4 °C modifie de manière irréversible l’association de protéines membranaires (GPIbα) ;

de ce fait, les plaquettes conservées au froid sont immédiatement détruites par phagocytose au niveau
hépatique.
RISQUES ET BENEFICES DE LA TRANSFUSION

En tout temps, le prescripteur de produits sanguins doit mettre dans la balance les risques et les bénéfices de
la transfusion, tenant compte de la maladie du patient, de son pronostic, de son âge et de ses désirs.
Tableau 47 : Quelques risques et bénéfices de la transfusion sanguine
Risques Bénéfices
Prions Maintenir la capacité de transporter de l’oxygène

Erreurs ABO Hémostase primaire (plaquettes)
Hépatites (B, C, autres) Hémostase secondaire (plasma)
SIDA (HIV-1, HIV-2) Correction des troubles de la coagulation (hémophiles)
Infections bactériennes
Transmission d’agents infectieux

Dès le début de la transfusion sanguine, la transmission d’agents infectieux a préoccupé le monde médical.
La syphilis a été un des premiers pathogènes clairement transmis par transfusion sanguine.
La saga s’est poursuivie avec les hépatites, notamment l’hépatite B et les hépatites non-A non-B (connues
depuis sous le nom d’hépatite C).
Elle s’est compliquée avec le drame de la transmission du virus de l’immunodéficience humaine (HIV) et
semble ne plus s’achever.
La sélection des donneurs de sang devient de plus en plus stricte et le dépistage de marqueurs biologiques,
initié au milieu du siècle passé avec le VDRL, est de plus en plus performant. La mise en place du premier
test de dépistage du virus de l’hépatite B, appelé antigène Australia (HbsAg) a permis de réduire la
transmission du virus HBV de 2 logarithmes et indirectement celle du virus de l’hépatite C (HCV) d’un
logarithme.
Dans les années 1980, l’émergence du virus HIV a conduit tous les pays industrialisés à renforcer de façon
générale leur réglementation en matière de transfusion sanguine.
125
1940 1960 1970 1980
Syphilis (VDRL) HBs Ag
Hbc Ab HIV-1 Ab
ALAT 1986 1985 1984 1982
Prions
« Déleucocytation »
1988 1990 1992 1999-2002

HIV-0 Ab PCR HCV
HTLV-I Ab HCV Ab HIV-2 Ab
CMV Ab PCR HIV
Figure 85 : Histoire des tests des maladies transmissibles en transfusion sanguine.
Transmission de virus
En 2005, le risque de transmission, par transfusion sanguine est de l’ordre de :
• HIV : 1/3’500'000,
• HBV : 1/400’000
• HCV : 1/3’000’000.
D’autres virus sont transmissibles par le sang. Il s’agit en particulier de la famille des herpesviridae
(cytomégalovirus, virus d’Ebstein-Barr, HHV6, HHV7, HHV8), dont la transmission peut, notamment chez
les receveurs immunosupprimés, avoir des conséquences cliniques graves voire létales. Néanmoins, la
déplétion leucocytaire systématique des produits sanguins labiles a permis de réduire de manière
significative le risque de transmission de ces virus.
Agents bactériens
Une infection systémique suite à une contamination bactérienne d’un produit sanguin est actuellement la
plus grave et la plus fréquente des complications infectieuses de la transfusion.
L’incidence exacte est difficile à estimer en raison des difficultés à établir avec certitude une relation de
cause à effet. La suspicion clinique de la relation infection-produit sanguin dépend de l’équipe soignante
déclarant l’incident transfusionnel. Les produits sanguins labiles les plus susceptibles de transmettre une
infection bactérienne sont les concentrés plaquettaires, suivi des concentrés érythrocytaires. En effet, la
croissance bactérienne est favorisée par le mode de conservation des concentrés plaquettaires sous agitation
à +22 °C. L’incidence de contamination bactérienne des concentrés plaquettaires est estimée à 1/2'000
unités.
Le risque d’incident transfusionnel sur contamination bactérienne serait donc de 0,06-0,28% par concentré
plaquettaire préparé à partir du sang de plusieurs donneurs (plaquettes « poolées »), technique encore
pratiquée dans certains centres de transfusion. Il est toutefois plus faible pour les plaquettes préparées par
aphérèse de donneur unique (0,005-0,03% par unité d’aphérèse transfusée).
126
Les germes impliqués sont des bactéries gram positif (Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Streptococcus
sp), suivies des bactéries gram négatif (Echerischia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens,
Salmonella sp.).
Les germes impliqués dans les infections des concentrés érythrocytaires sont généralement des bactéries
psychrophiles, capables de proliférer à +4 °C, dont l’exemple caractéristique est Yersinia enterocolitica.
D’autres organismes ont également été décrits. L’incidence en serait de 0,03%.
Autres pathogènes
Certains parasites véhiculés par le sang peuvent être transmis par des produits sanguins labiles, y compris
dans notre pays. C’est le cas notamment du paludisme, dont l’incidence est en augmentation en raison du
grand nombre de voyageurs retournant de zones impaludées.
L’introduction d’une quarantaine pour tout voyageur, quelle qu’ait été la durée de son séjour, ayant séjourné
plus de 6 mois ou étant né et/ou ayant passé les 5 premières années de sa vie dans un pays impaludé et pour
tout donneur ayant des antécédents malariques, a permis de réduire considérablement le risque de
transmission de la malaria par transfusion sanguine dans nos régions. Ce risque est encore être réduit avec
l’introduction de tests de biologie moléculaire (PCR) depuis le premier avril 2003, permettant de détecter les
différentes souches de Plasmodium avec une très grande sensibilité. La transmission par transfusion d’autres
parasites (trypanosomiases, filarioses), endémiques dans certaines régions du monde, reste exceptionnelle en
Europe.
Agents infectieux non conventionnels
Les prions sont une nouvelle classe d’agents infectieux responsables, entre autres, de la maladie de
Creutzfeld-Jakob et de l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB). La première maladie à prion,
sporadique, a été découverte en 1920 et la première « épidémie », appelée kuru, est apparue en 1959 dans
une tribu cannibale de Nouvelle Guinée.
C’est au début des années 1990 que le prion, apparemment infectieux, a pu être identifié comme une
structure protéique et que son pendant normal (PrP) a pu être caractérisé. La raison de la transformation de la
protéine native en protéine pathologique dans la forme sporadique de la maladie Creutzfeld-Jakob n’est pas
claire. Dans les années 1980 est apparue une épidéme animale de maladie à prion, l’ESB, transmissible à
l’homme par voie orale et connue sous le terme de forme variante de la maladie de Creutzfeld-Jakob
(vCJD). Des études animales ont apporté des éléments en faveur d’une transmission potentielle de ce
pathogène par voie sanguine. Des études épidémiologiques humaines suggèrent la possibilité d’une
transmission par transfusion chez l’homme.
C’est dans ce contexte d’incertitude que des mesures préventives ont été rapidement prises par le Service de
Transfusion de la Croix-Rouge Suisse, sous forme d’une sélection plus stricte des donneurs (notamment
l’interdiction définitive des donneurs ayant séjournés plus de 6 mois en Grande-Bretagne et/ou en Irlande du
Nord entre 1980 et 1996 et des donneurs ayant subi une intervention chirurgicale du système nerveux central
ou de la moelle épinière). De plus, comme dans de nombreux pays européens, la déplétion en leucocytes des
produits sanguins labiles a été rendue obligatoire. En outre, depuis de 1er octobre 2004, les donneurs ayant
P P
été trasnfusés après 1980 sont exclus du don de sang.
Les nouveaux pathogènes
Le virus du Nil de l’Ouest

Le virus du Nil de l’Ouest (West Nile Virus, WNV) infecte les oiseaux, les chevaux, les moustiques et
occasionnellement l’homme. Cette infection se traduit généralement par un état fébrile, mais peut être
responsable d’un tableau clinique bien plus inquiétant sous la forme d’une méningo-encéphalite. Au cours
de l’année 1999 est apparue, dans l’est des Etats-Unis, une épidémie de WNV qui s’est étendue
progressivement vers l’ouest. La transmission du WNV par transfusion sanguine a été bien démontrée.
127
Face à ces éléments épidémiologiques, le service de transfusion de la Croix-Rouge Suisse a décidé de ne
prélever le sang des donneurs revenant d’Amérique du Nord que 4 semaines après leur retour.
Circoviridae
Les hépatites post-transfusionnelles non-A à non-E restent problématiques et font toujours l’objet de
recherches. A la fin des années 1990, un premier virus, appelé « transfusion transmitted virus » (TTV), de la
famille des circoviridae, a été isolé. Les voies de transmission du TTV sont probablement sanguine et féco-
orale. Une relation de cause à effet entre ce virus et l’hépatite post-transfusionnelle non-A à non–E est
cependant peu probable. Récemment, un autre virus, appelé SEN-V, a été impliqué dans les hépatites post-
transfusionnelles non-A à non-E. SEN-V est de structure semblable au TTV et appartient également à la
famille des circoviridae. Il y a de fortes présomptions pour que deux variants de ce virus, SEN-H et SEN-D,
présents chez environ 2% des donneurs de sang aux USA, soient transmis par transfusion et qu’ils infectent
chroniquement leur hôte. Il y a également de bons arguments soutenant la relation entre infection par le virus
SEN-V et hépatite post-transfusionnelle. Des études épidémiologiques doivent être conduites afin que les
Services de Transfusion puissent définir une attitude claire en ce qui concerne cette famille de virus.
Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)

Au début 2003 est apparue à Hongkong, au Vietnam puis en Chine et au Canada, une épidémie d’une
affection d’aspect grippal avec des symptômes pulmonaires particulièrement sévères. Dans tous les pays
touchés, des mesures drastiques de quarantaine ont dû être prises afin d’enrayer son extension. Par la suite, le
virus du SRAS a pu être isolé et inclus dans la famille des coronavirus, contenant d’autres virus responsables
de syndromes grippaux. Ce virus ayant été mis en évidence dans le sang de patients atteints de SRAS, et bien
qu’aucune transmission avérée par transfusion n’ait été reportée, des mesures de prévention ont été prises par
le Service de Transfusion sanguine de la Croix-Rouge Suisse sous forme d’une quarantaine de 4 semaines
pour tout donneur revenant d’un pays incriminé. Il semble que l’épidémie soit actuellement sous contrôle
dans la plupart des pays.
Réactions transfusionnelles hémolytiques

Les réactions transfusionnelles hémolytiques peuvent être de deux types : les hémolyses aiguës et les
hémolyses retardées.
La réaction transfusionnelle hémolytique aiguë désigne une destruction inhabituelle des hématies transfusées
dans un délai de 24 heures suivant la transfusion. Elle découle d'une interaction entre des hétéroanticorps
(essentiellement les anticorps du système ABO) ou des alloanticorps du receveur (dirigés contre un antigène
d’un système sanguin immunogène, tel que ceux des systèmes Rhésus, Kell, Duffy, ou Kidd, pour ne citer
que les principaux) et les antigènes des globules rouges transfusés. La plupart des réactions transfusionnelles
hémolytiques aiguës sont attribuables à l'administration erronée de sang ABO incompatible. L'identification
fautive de l'échantillon prétransfusionnel et/ou du receveur est au nombre des erreurs courantes. Le tableau
clinique se caractérise par la survenue soudaine de fièvre, de frissons, parfois de douleurs thoraciques ou
lombaires, d'hypotension et de dyspnée. Elle peut entraîner des complications graves, notamment une
insuffisance rénale et une coagulation intravasculaire disséminée.
On estime son incidence globale à 1/12’000 -1/33’000 unités de globules rouges transfusées, mais elle est la
principale cause des décès associés à la transfusion sanguine, avec une incidence de cas fatals variant entre
1/600’000 et 1/800’000 concentrés érythrocytaires transfusés.
La réaction transfusionnelle hémolytique retardée consiste en une destruction accélérée des hématies
transfusées survenant dans les jours (de 3 à 21 jours) suivant la transfusion. Les symptômes sont soit absents,
soit bénins de type fébricule, diminution de la concentration d'hémoglobine et ictère. Son risque varie de
1/5’000 à 1/11’000 transfusions. La plupart du temps, elle découle d'une réponse immune anamnestique non
détectée aux tests prétransfusionnels chez des patients sensibilisés par une transfusion ou une grossesse
antérieure et touche donc plus particulièrement les femmes.
128
Réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique
La réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique est la réaction la plus couramment associée à la
transfusion de globules rouges ou de plaquettes. Son incidence est d’environ 1/350 produits transfusés et se
caractérise par la survenue, dans les 24 heures suivant la transfusion, d’un état fébrile, parfois accompagné
de frissons, qui ne peut être attribué aux co-morbidités du patient. Cette complication survient plus
fréquemment après la transfusion de plaquettes que de globules rouges. Elle est très rare avec la transfusion
de plasma frais congelé, rendant le rôle causal des protéines plasmatiques peu probable. Elle est attribuée à la
génération de substances pyrogènes par différents mécanismes.
La déplétion leucocytaire des composants sanguins par filtration ayant permis de réduire dans une certaine
mesure l’incidence de cette complication, cela nous conforte dans l’idée qu’une partie de ces réactions est
liée à des facteurs d’origine leucocytaire.
Réaction allergique
L’incidence de ce type de réaction est d’environ 1‰. En général, elle se présente sous forme de symptômes
bénins, tel un érythème localisé, un prurit ou une urticaire. Plus rarement, un tableau d’anaphylaxie peut
survenir, généralement dans les minutes suivant le début de la transfusion. Ces réactions sont dues à la
présence d’allergènes solubles, le plus souvent non caractérisés, dans le plasma du donneur.
L'anaphylaxie est une complication rare, mais grave de la transfusion sanguine. Elle débute souvent par une
toux et un bronchospasme pouvant évoluer rapidement en choc anaphylactique. Son incidence estimée varie
entre 1/20’000 et 1/47’000 produits sanguins transfusés. Il n’est pas rare que cette manifestation allergique
soit associée à un déficit en immunoglobulines IgA.
Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI)

Le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel, connu également sous l’acronyme de TRALI
(transfusion-related acute lung injury), constitue une complication rare, mais potentiellement fatale de la
transfusion de composants sanguins contenant du plasma. Cette complication survient habituellement dans
un délai de 6 heures après le début d’une transfusion et se caractérise par une détresse respiratoire aiguë avec
hypoxémie grave et un oedème pulmonaire bilatéral non cardiogénique.
Son incidence varie selon les études, allant de chiffres qui semblent nettement exagérés (1/120) à des chiffres
plus réalistes (1/5’000 – 1/500’000). Les patients souffrant d’hémopathies malignes ou de maladies
cardiaques y semblent plus sujet, de même que les patients ayant reçus des transfusions massives. La
mortalité du syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel serait de 5 à 14%. Les mécanismes
physiopathologiques sont complexes et incomplètement élucidés. Son origine a été notamment attribuée à
des anticorps anti-neutrophiles présents soit dans le produit sanguin administré soit chez le receveur. Cette
complication doit être distinguée de la surcharge circulatoire post-transfusionnelle dont l’incidence, bien plus
fréquente, est cependant difficile à estimer sur la base des données de la littérature.
Réaction du greffon contre l'hôte

La réaction greffon contre l’hôte est une complication heureusement rarissime car souvent fatale (mortalité
environ 90%) de la transfusion. Elle survient généralement 2 à 30 jours après une transfusion. Le tableau
clinique associe de la fièvre, une atteinte hépatique, une éruption cutanée, des diarrhées et une pancytopénie
sévère. Cette complication survient généralement chez des patients immunosupprimés (syndrome
d'immunodéficience congénital, maladie de Hodgkin, transplantation médullaire), lors de transfusions intra-
utérines ou chez le grand prématuré. Elle a également été observée chez des patients sans immunodéficience,
et plus particulièrement au Japon en raison de la faible hétérogénéité des haplotypes HLA courants dans ce
pays. Elle se voit également en cas de transfusion de produits sanguins HLA-compatibles ou lors de
transfusions intra-familiales.
129
Les cellules lymphoïdes du donneur, non détruites par le système immunitaire du receveur, prolifèrent et
rejettent les cellules sanguines et tissulaires du receveur. La réaction greffon contre l’hôte peut être prévenue
par l’irradiation des produits sanguins destinés aux receveurs à risque.
Risques liés à la thérapie transfusionnelle

Certaines complications secondaires aux transfusions ne sont pas directement imputables à un produit
sanguin particulier, mais sont associées à l’administration chronique ou massive de produits sanguins. La
transfusion peut conduire à une décompensation cardiaque, notamment lorsque les volumes sanguins
transfusés sont importants, à des désordres métaboliques ou encore à une allo-immunisation contre des
antigènes de groupes sanguins, des antigènes HLA, leucocytaires ou plaquettaires.
Allo-immunisation et purpura post-transfusionnel
Le risque d’allo-immunisation augmente avec le nombre de produits sanguins administrés. En cas

d’apparition d’allo-anticorps, la recherche de produits sanguins compatibles est rendue difficile et il est
parfois nécessaire de recourir à des registres de donneurs de sang rare. En outre, des allo-immunisations
complexes peuvent s’accompagner d’un dérèglement immunitaire plus global, avec apparition d’auto-
anticorps. Ceux-ci peuvent se traduire par une hémolyse auto-immune post-allo-immunisation. Ces
situations, dont le diagnostic est souvent difficile, sont heureusement rares.
Le purpura post-transfusionnel est une complication très rare de la transfusion. Il représente l’équivalent
plaquettaire de l’hémolyse auto-immune post-allo-immunisation érythrocytaire. Son incidence est estimée à
1/200’000 transfusions. Elle est observée essentiellement chez des femmes après grossesse(s),
exceptionnellement chez des hommes ayant été transfusés. Le purpura post-transfusionnel se caractérise par
une réduction importante du compte plaquettaire (souvent à moins de 10 x 109/l) généralement dans les 5 à
P P
10 jours suivant une transfusion sanguine, et plus particulièrement de concentrés plaquettaires. Le taux
d’hémorragies varie entre 0% et 13%. Les mécanismes physiopathologiques sont complexes, associant des
alloanticorps dirigés contres des antigènes plaquettaires (essentiellement anti-HPA-1a ou anti-HPA-5b), des
autoanticorps dirigés contre une glycoprotéine de la membrane plaquettaire et souvent une allo-
immunisation anti-HLA.
Risques métaboliques, surcharge martiale
Dans de rares cas, la transfusion de produits sanguins labiles peut se compliquer de troubles métaboliques
graves, les plus fréquents étant une hyperkaliémie, une hypocalcémie ou une hyperammonémie. Plus
rarement, il peut s’agir d’autres désordres hydro-électrolytiques ou acido-basiques. Ces troubles apparaissent
généralement lors de transfusions massives ou, comme en néonatalogie, lorsque la tolérance aux variations
électrolytiques et acido-basiques est réduite.
L’hémochromatose post-transfusionnelle est une complication sérieuse et tardive des patients transfusés
chroniquement par des concentrés érythrocytaires. L’accumulation tissulaire de fer apporté par les
transfusions (environ 200 mg de fer/concentré érythrocytaire) peut toucher divers organes, dans un tableau
similaire à celui de l’hémochromatose héréditaire et entraîner progressivement une cirrhose, une insuffisance
cardiaque et/ou des troubles endocriniens. Le traitement est avant tout préventif, reposant sur
l’administration au long cours de chélateurs du fer, thérapie lourde de par ses modalités d’administration.
Immunomodulation
L’effet immunosuppresseur de la transfusion a été utilisé, avant même l’ère de la cyclosporine, chez les
patients en attente de transplantation rénale pour diminuer le rejet de la future greffe. Ces 30 dernières
années, une abondante littérature a été publiée analysant le risque de l’immunosuppression induite par la
transfusion sanguine et ses conséquences notamment sur le risque de récidive de cancer ou d’infections post-
opératoires. Cependant, les mécanismes impliqués dans l’effet immunomodulateur de la transfusion n’ont
jamais été clairement identifiés. Une des hypothèses est la présence de leucocytes allogéniques dans les
130
produits sanguins cellulaires. Cela sera toutefois très difficile à évaluer à l’avenir, puisque tous les produits
sanguins préparés actuellement en Suisse sont systématiquement appauvris en leucocytes.
REGLES ET PRECAUTIONS IMMUNOLOGIQUES POUR LA TRANSFUSION

D’ERYTHROCYTES
Le Code d’éthique pour le don et la transfusion du sang de la Société Internationale de Transfusion stipule :
« à l’exception de l’utilisation d’urgence de sang ou de globules rouges de groupe O, toute transfusion de
globules rouges nécessite le groupage sanguin du receveur et la recherche d’une compatibilité entre les sangs
du donneur et du receveur ». Le groupage sanguin du receveur et la recherche de compatibilité ne sont
qu’une partie des contrôles pré-transfusionnels, qui sont destinés à prévenir les accidents hémolytiques. Ces
contrôles doivent comprendre également des mesures destinées à éviter les erreurs d’identification des
échantillons de sang destinés au laboratoire et des poches à transfuser, qui représentent la cause principale
d’accidents transfusionnels graves.
La présence d’hétéroanticorps (anticorps “naturels”) du système ABO dans le sang des receveurs de groupe
O, A ou B peut conduire à des accidents hémolytiques intravasculaires immédiats lors de transfusions
d’hématies portant l’ (es) antigène(s) correspondants(s). Les transfusions ABO-incompatibles sont encore
trop fréquentes (de l’ordre de 1/33’000 unités de globules rouges transfusées aux Etats-Unis) ; soit un
accident par jour ! Par ailleurs, toute transfusion de globules rouges homologues expose les receveurs à une
multitude d’antigènes pouvant induire une réponse allo-immune. L’allo-immunisation peut également
survenir lors de grossesses, suite aux microtransfusions fœto-maternelles. Des allo-anticorps “cliniquement
importants” sont décelés chez 1 à 4 pour cent des patients transfusés.
Prélèvement des échantillons de sang aux patients

Des directives internes doivent être établies (et respectées) concernant le prélèvement des échantillons
sanguins destinés aux tests pré-transfusionnels. Elles doivent comprendre la manière d’identifier
correctement le patient (données administratives), le(s) tube(s) correspondant(s) et le formulaire
accompagnant la demande de tests et la commande de produits sanguins.
Détermination/contrôle des groupes sanguins des receveurs

Avant chaque transfusion, les groupes sanguins ABO et Rhésus (antigène D) doivent être déterminés ou
contrôlés de manière simple sur l’échantillon servant à préparer les produits à transfuser. La détermination
des groupes sanguins a une importance capitale, en raison de la gravité des accidents secondaires à une
incompatibilité ABO. Afin de diminuer les risques d’erreurs d’identification de tubes, les groupes sanguins
déterminés pour la première fois par un laboratoire pour un patient, ne peuvent être validés qu’après une
seconde détermination, effectuée sur un second échantillon de sang prélevé indépendamment du premier
chez le même patient.
Sélection des « unités de sang » à transfuser

Les concentrés érythrocytaires sont sélectionnés en fonction des groupes ABO et Rhésus D du receveur.
Dans la mesure du possible, les groupes ABO du couple donneur-receveur doivent être identiques.
Cependant, en cas de pénurie, des unités de globules rouges de groupe O peuvent être sélectionnées pour des
receveurs d’autres groupes sanguins. L’antigène Rhésus D étant très immunogène, les patients de Rhésus
négatif doivent être transfusés avec des unités de globules rouges de Rhésus négatif. Lorsqu’un receveur
présente un ou plusieurs allo-anticorps anti-érythrocytaire dans son sérum, des unités de globules rouges ne
possédant pas les antigènes correspondants doivent être sélectionnées. Certains auteurs proposent également
de sélectionner des unités de sang phéno-identiques quant aux antigènes E, e, C, c (système Rhésus) et K
(système Kell), en cas de transfusion chez les jeunes filles et les femmes en âge de procréer, afin de diminuer
le risque d’allo-immunisation par ces antigènes et de prévenir ainsi une maladie hémolytique périnatale lors
de grossesses ultérieures.
131
Les “épreuves” de compatibilité
Deux approches sont possibles : a) le “test de compatibilité” et b) le “Type and Screen”.
a) Le test de compatibilité
Différents tests de compatibilité, également appelés “épreuve croisée” ou “crossmatch”, ont été décrits
depuis le début du siècle. Le but de ces tests est de mettre en évidence une incompatibilité ABO entre
donneur et receveur et de déceler d’éventuels allo-anticorps dans le sérum du receveur. Ces tests présentent
certains désavantages : i) ils ne permettent pas toujours de déceler les anticorps de faible concentration, en
particulier lorsque les hématies du donneur sont hétérozygotes (antigène correspondant en dose simple) pour
l’antigène correspondant ; ii) ils ne permettent pas de révéler les allo-anticorps dont l’antigène correspondant
n’est pas porté par les hématies du donneur.
b) Le “Type and Screen”
Cette approche est intéressante à plus d’un titre. La présence d’allo-anticorps est recherchée de manière
prospective et systématique dans le sérum des patients, à l’aide d’un panel d’hématies-tests du groupe O,
possédant des caractéristiques bien définies. La présence d’antigènes en double dose permet de révéler des
anticorps parfois non détectables par un test de compatibilité. Les résultats de cette recherche permettent au
laboratoire de transfusion de sélectionner des concentrés érythrocytaires compatibles pour les receveurs
potentiels. En cas de besoin, ceux-ci peuvent être délivrés dans un délai bref, permettant d’effectuer un
contrôle rapide de la seule compatibilité ABO. Le “Type and Screen” permet d’éviter l’immobilisation
inutile d’unités de sang testées pour un patient donné. Plusieurs études prospectives ont confirmé ses
avantages. Le risque de cette approche est que certains allo-anticorps dirigés contre des antigènes
érythrocytaires absents des hématies-tests mais présents à la surface des globules rouges du donneur puissent
être manqués. Il ressort des données de la littérature que ce risque peut être négligé.
Distribution nominative de produits sanguins labiles

Avant de distribuer un produit sanguin, le laboratoire doit préparer une étiquette de compatibilité. Y
figureront au minimum le nom du patient, son prénom et sa date de naissance, ainsi que la signature de la
personne qui a fait les examens. Une étiquette doit être apposée sur chaque poche, dont l’aspect doit être
vérifié (absence de caillot, date d’échéance, numéro d’unité/lot).
Contrôles au lit du malade

Avant chaque transfusion, une ou préférablement deux personnes expérimentées s’assureront que l’identité
du patient correspond à celle qui figure sur les poches et que les groupes ABO et Rhésus D de celui-ci
(attesté par un document établi par le laboratoire) concordent avec ceux des poches. L’importance de ces
contrôles est trop souvent négligée. Certains centres hospitaliers exigent une détermination au lit du malade,
du groupe ABO de la poche et du receveur (test ou contrôle ultime). Cette vérification reste un sujet de
controverse ; elle exige un personnel qualifié et des réactifs permettant d’obtenir des résultats non
équivoques et reproductibles.
HEMOVIGILANCE
Pour améliorer la sécurité transfusionnelle, la surveillance des évènements liés à la transfusion est
impérative. L’hémovigilance consiste en un système de surveillance des processus allant du prélèvement du
sang chez les donneurs jusqu’au suivi des receveurs.
En Suisse, la déclaration des réactions transfusionnelles est une obligation légale depuis le premier
septembre 1998. Au CHUV, un système d’hémovigilance a été introduit en 1998.
Une analyse détaillée des évènements survenus au CHUV entre 1999 et 2003 a été faite. Globalement on a
compté 4,2 événements/1000 produits sanguins labiles délivrés. Huitante-cinq pourcent d’entre eux étaient
des réactions transfusionnelles aiguës, dont 79% bénignes et 6% sévères. Les 15% restants étaient des
132
erreurs ou des dysfonctionnements, parmi lesquels 10% ont été considérés comme mineurs et 5% comme
majeurs. Les concentrés plaquettaires étaient les produits sanguins associés au plus grand nombre de
réactions transfusionnelles.
Avant hier, dîné dans ce qui s’appelle le monde. Vaste maison d’un autre âge. Sur la table
du salon, un rhinocéros de bronze éventre un éléphant du même métal. Et dans
l’antichambre, une tête d’élan qui est à donner le cauchemar. On parle de la guerre... A
propos de la transfusion du sang, quelqu’un demande si l’on se sert aussi du sang nègre
pour les blessés de race blanche, et sur la réponse affirmative d’un médecin militaire, une
légère inquiétude se lit sur tous les visages.
Julien Green, Journal, 14 février 1942. La pléiade, œuvres complètes, tome IV, page 369.
133

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P.-A. Queloz, M. A. Siegenthaler

Généralités sur les groupes sanguins.................................................................................... 35

Rhésus - Kell - Duffy - MNS................................................................................................. 69

Autres systèmes ...................................................................................................................... 95

Immuno-hématologie clinique............................................................................................. 104

Transfusion sanguine ........................................................................................................... 119

• Les cellules contiennent 46 chromosomes, groupés en 23 paires : 22 paires d’autosomes et

• 44 autosomes + XX, pour les femmes.

• 44 autosomes + XY, pour les hommes.

• X et Y sont les chromosomes sexuels.

Acide désoxyribonucléique (ADN)

A et G sont des purines, T et C sont des pyrimidines.

L’ADN se présente sous forme de double hélice.

Figure 1 : Double hélice d’ADN.

Figure 2 : Structure d’un gène.

Tableau 1 : Exemple de deux brins d’ADN complémentaires et de l’ARN messager correspondant.

RAPPELS GENETIQUES, TERMINOLOGIE

Génotype : ensemble de l’information génétique d’un individu.

Figure 3 : Loci, allèles, haplotypes et pseudo-allèles.

Fy(a-b+) Fy(a-b+) Fy(a+b+)

Coombs direct positif

Fy Fyb Fy Fyb FyaFyb

Figure 6 : Mécanismes de mutation d’un gène.

Figure 8 : Détermination du génotype du gène RHCE.

Figure 9 : Détermination du génotype Kell.

HPA-1, A2/A2 HPA-1, A1/A2 HPA-1, A1/A1

• Hétéroantigène (antigène d’une autre espèce).

• Alloantigène (antigène d’un autre individu de la même espèce).

• Autoantigène (antigène appartenant à l’individu).

Antigènes de groupes sanguins

Protéines (protéines seules, associées à des lipides, glycosylées)

Ils sont soumis aux lois de l’hérédité.

Leur production est sous la dépendance de gènes ou systèmes de gènes.

Déterminant antigénique (épitope)

Antigène Déterminants antigéniques

Figure 11 : Antigènes, déterminants antigéniques.

Constituants de la membrane cellulaire (hydrates de carbone, protéines et lipides) ayant le pouvoir de

Tableau 3 : Effet des enzymes protéolytiquessur les antigènes érythrocytaires.

Antigènes “renforcés” Antigènes “détruits” Sans changement, ou variable

• Modifications des groupes sanguins dans certaines pathologies (infectieuses ou cancéreuses).

Immunité acquise (adaptative)

Cinétique d’apparition des anticorps

Réponse secondaire (IgG)

Réponse anamnestique (IgG)

Injection de l’antigène Injection de l’antigène

Figure 12 : Réponse immune.

Hétéroanticorps : IgM >> IgG

Alloanticorps : IgG >> IgM

Autoanticorps chauds : IgG >> IgA, IgM

Autoanticorps froids : IgM >> IgA, IgG

Figure 13 : Structure d’une immunoglobuline de type IgG.

Classification des immunoglobulines

IgA (structure voisine des IgG) α

IgD (structure identique aux IgG) δ

IgE (structure identique aux IgG) ε

VL1 V L2 VL n JL(1-n) C chromosome 2 (κ)

Figure 14 : Organisation des gènes des Igs.

Figure 15 : La diversité des Igs.

Propriétés physiques des anticorps

La liaison entre antigène et anticorps est une réaction réversible :

(Ag) concentration en antigènes libres

(Ac) concentration en sites anticorps libres