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BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL.

33 Nº1 2008

SÍNDROME CORONARIO AGUDO


LO QUE DEBE SABER EL MÉDICO NO ESPECIALISTA
Dr. Alejandro Fajuri N. (1)

El término “Síndrome Coronario Agudo” Los SCA deben diferenciarse de otras El ECG es esencial en la evaluación de
(SCA) implica una constelación de causas de dolor torácico en base a una pacientes con un SCA. Aquellos que se
síntomas atribuibles a una isquemia correcta evaluación clínica. Existen ciertos presentan sin supradesnivel del segmento
aguda del miocardio. Se incluyen bajo datos de la historia, así como información ST pueden corresponder a infartos no Q o
esta denominación los infartos del del examen físico y hallazgos del laboratorio angina inestable. Ambas entidades tienen
miocardio con supradesnivel del segmento y ECG que aumentan la probabilidad de un sustrato fisiopatológico similar(2). Los
ST, los infartos no Q y las anginas que un sujeto con dolor torácico tenga pacientes con supradesnivel del segmento
inestables.(figura 1) (1) como origen de éste un SCA.(Tabla 1) ST tienen habitualmente una obstrucción
de una arteria coronaria epicárdica lo
que determina una isquemia transmural
y generalmente necrosis con onda Q.(3).
Una pequeña proporción de casos sin
supradesnivel del ST pueden evolucionar
hacia un infarto Q. Por otro lado una
terapia de reperfusión muy precoz puede
hacer que un sujeto con supradesnivel
del ST evolucione hacia un Infarto no
Q. Así las cosas debiéramos considerar
a los SCA como un espectro continuo de
enfermedades causantes de isquemia aguda
del miocardio(2).

Una oportuna y temprana estratificación


de riesgo es esencial. Para ello se han
Figura 1: Clasificación de los Síndromes Coronarios Agudos (SCA)
diseñado algorritmos y scores de riesgo que
son de gran utilidad para el mejor manejo
de estos pacientes (4-5).
Tabla 1: Características clínicas que incrementan la posibilidad de un Síndrome Coronario Agudo
Aquellos pacientes que se presentan con
Historia Examen Exámenes
síntomas sugerentes de un SCA deben ser
Angina típica Edema pulmonar Ondas Q patológicas
evaluados inmediatamente en un Servicio
Edad >70 años Hipotensión arterial Segmento ST anormal
de Urgencia y aquellos que tienen elevación
Sexo masculino Enfermedad vascular Inversión de T ≥0.02mV
del segmento ST recibir lo antes posible
Diabetes Mellitus Biomarcadores cardíacos aumentados
una terapia de reperfusión. Aquellos
(1) Profesor Titular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares
Correspondencia: afajuri@uc.cl 31
Fax: 638 0227
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enfermos que no tienen supra desnivel del Todos los pacientes diagnosticados como Los agentes bloqueadores de la glicoproteína
ST deben , idealmente, ser admitidos en SCA sin elevación del ST deben quedar IIb/IIIa se recomiendan en los casos
una Unidad de Dolor Torácico en donde monitorizados y recibir terapia destinada de mas alto riesgo y especialmente si se
se podrá enviar a domicilio a aquellos con a corregir este desbalance entre aporte y consideran candidatos a angioplastía(7). El
bajo riesgo, mantener en observación a demanda de O2. Las drogas de elección uso de Clopidogrel es obligatorio en caso
aquellos de riesgo intermedio y hospitalizar para disminuir el consumo de O2 son los de implantes de Stents intracoronarios.
en Unidad Coronaria a aquellos de riesgo Beta bloqueadores y salvo contraindicación,
La angina inestable se diferencia de los
alto (figura 2) constituyen una herramienta terapéutica
infartos no Q por la ausencia de elevación
de primer orden en esta entidad clínica(7).
enzimática significativa. En el momento
Los agentes antiplaquetarios, tales como la
actual la medición de troponinas T e I que
LA ANGINA INESTABLE E aspirina, deben administrarse de inmediato
tienen alta cardioespecificidad han venido
INFARTO NO Q ya que disminuye el riesgo de progresión
a reemplazar la medición de CK MB. El
de la trombosis intracoronaria(7). Los
Ambas entidades se caracterizan por un hallazgo de elevación enzimática en SCA
antitrombínicos como la heparina
desbalance entre aporte y consumo de sin supradesnivel del ST implica un mayor
persiguen el mismo objetivo e igualmente
oxígeno por parte del miocardio. Esto riesgo. Otros determinantes de mayor
deben administrarse a todos los pacientes,
puede se causado por un aumento en la riesgo están señalados en la tabla 2.
salvo contraindicación(7). Se ha utilizado
demanda de O2 en presencia de una
tradicionalmente la heparina no
lesión crítica fija o por caída en el aporte Tabla 2. Características que implican alto riesgo
fraccionada en infusión continua y en
de O2 por un trombo intracoronario no en pacientes con Síndrome Coronario Agudo
los últimos años ha ganado aceptación sin elevación del segmento ST
oclusivo secundario a una ruptura de una
creciente, especialmente en los pacientes
placa ateroesclerótica. A estos elementos se Edad mayor de 75 años
de riesgo mayor el uso de heparinas de
pueden superponer espasmos coronarios Dolor torácico de reposo prolongado
bajo peso molecular administradas por
que acentúan la caída en el aporte de reciente
vía subcutánea(7).
dicho elemento (6). Recurrencia del dolor torácico durante
la observación
Hipotensión arterial
Fracción de eyección disminuida
(<40%)
Edema pulmonar
Arritmia grave
Depresión del ST >0.05mV
Biomarcadores aumentados

Desde hace varios años se utiliza un score


conocido como “TIMI RISK SCORE” el
que toma en consideración variables simples
derivadas de la historia y presentación
clínica y que se ha mostrado muy útil para
estratificar riesgo (figura 3).

Existen dos estrategias posibles para el


manejo ulterior de estos pacientes. La
estrategia “agresiva” implica el hacer
precozmente (primeras 48 horas) una
coronariografía a todos los pacientes
y proceder a revascularizar todos los
territorios amenazados. La estrategia
Figura 2. Algoritmo de manejo de pacientes con SCA
“conservadora” persigue estabilizar

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las Unidades Coronarias que permitieron


el oportuno tratamiento de arritmias
ventriculares letales se dio un gran salto
en la mejoría del pronóstico inmediato.
Mas adelante con la incorporación de los
Beta bloqueadores y luego con las terapias
de reperfusión precoz la mortalidad
intrahospitalaria actual no suele ir mas
allá del 10% (10). Sin embargo debemos
recordar que una alta proporción de
pacientes fallece antes de llegar al Hospital.
Estas muertes muy precoces, generalmente
se deben a fibrilación ventricular (11),
arritmia perfectamente tratable si el
paciente es desfibrilado oportunamente. De
ahí la necesidad de instruir a la población de
Figura 3. consultar de inmediato frente a la aparición
de un dolor torácico característico.
a los enfermos bajo terapia médica y urgencia de desobstruir lo antes posible la
sólo someter a una coronariografía a arteria culpable con el objeto de “salvar
aquellos que presentan nuevos episodios miocardio” y mejorar la sobrevida. Al igual PRESENTACIÓN CLÍNICA Y
de angina o cursan con disfunción que en los casos de SCA sin supradesnivel DIAGNÓSTICO
ventricular y falla cardiaca o presentan del ST se ha diseñado un score de riesgo en
El síntoma predominante es el dolor torácico
arritmias amenazantes. Igualmente se les base a datos de la historia, examen físico y
retroesternal generalmente opresivo con
efectuará una coronariografía si en tests forma de presentación (figura 4)
o sin irradiación a brazos y mandíbulas.
de provocación de isquemia a realizarse
En las últimas décadas hemos asistido Es prolongado y no se modifica con la
en los días posteriores a la estabilización
a una reducción muy significativa de la respiración ni con los cambios posturales.
se demuestra que hay extensas zonas del
mortalidad intrahospitalaria por Infarto Cabe recordar, sin embargo, que una
miocardio amenazadas. Ambas estrategias
del Miocardio. Con el advenimiento de proporción no baja (± 25%) pueden cursar
son válidas prefiriéndose la estrategia
“agresiva” en aquellos de riesgo mayor (7).

EL INFARTO DEL MIOCARDIO


CON SUPRADESNIVEL DEL
SEGMENTO ST

El mecanismo involucrado en esta patología,


involucra la obstrucción de una arteria
epicárdica coronaria secundaria a una
ruptura de una placa ateroesclerótica con
trombosis in situ(8). La necrosis miocárdica
se inicia en el subendocardio a partir de los
primeros minutos de la obstrucción y se va
extendiendo progresivamente en las horas
siguientes al epicardio(9). En ausencia
de circulación colateral entre las primeras
6-12 horas toda el área perfundida por el
vaso comprometido termina por necrosarse
(infarto transmural completado). De ahí la Figura 4.

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sin el dolor característico. Esto se ve con Los inhibidores de la enzima convertidora EVALUACIÓN ALEJADA
frecuencia en diabéticos y también en de angiotensina (ECA) han sido evaluados
Los determinantes pronósticos luego
pacientes añosos(12). en numerosos estudios de pacientes con
del alta hospitalaria son la función
infarto del miocardio(14,15). Se ha visto
Las medidas generales de manejo deben ventricular residual, la presencia de
que estos fármacos tienden a prevenir el
incluir reposo en Unidad Coronaria y isquemia y el grado de estabilidad
remodelamiento observado especialmente
sedación. La morfina es especialmente eléctrica ventricular (11,12).
en infartos extensos de pared anterior y
útil para controlar el dolor además de
su uso, salvo en hipotensión arterial es La corrección de los factores de riesgo juega
su acción sedante y venodilatadora con
altamente aconsejable. Los bloqueadores un rol muy importante en el manejo alejado
la consiguiente disminución del retorno
del receptor de angiotensina son una de estos pacientes (12). Esto debe incluir
venoso. Obviamente no debe utilizarse en
alternativa en pacientes que manifiestan el tratamiento agresivo de la dislipidemia
caso de hipotensión. El O2 se indica en
efectos adversos al uso de inhibidores e hipertensión arterial. Obviamente el
las primeras horas. Su uso ulterior no se
de la enzima convertidora(12). La tabaco debe combatirse activamente y es
justifica salvo que haya hipoxemia.
administración de bloqueadores de la altamente aconsejable incorporar a estos
La aspirina tiene un rol de gran aldosterona se recomienda en pacientes pacientes a un programa de rehabilitación
importancia en el manejo del infarto. que cursan con Insuficiencia Cardiaca a y acondicionamiento físico.
Reduce la mortalidad tanto en pacientes pesar de estar bajo inhibidores de la ECA Los Beta bloqueadores deben recomendarse
reperfundidos como en aquellos que por y siempre que no presenten Insuficiencia a todos los pacientes ,salvo contraindicación,
distintos motivos no son sometidos a terapia
Renal o hiperkalemia (12). por evidencias objetivas de una mejoría en
de reperfusión (12).
la sobrevida (12,13) al igual que la aspirina
El uso de heparina (no fraccionada o de (12). Los inhibidores de la ECA estarán
bajo peso molecular) es obligatoria en casos TERAPIA DE REPERFUSIÓN especialmente indicados en aquellos
de reperfusión mecánica (angioplastía Sin lugar a dudas las terapias de pacientes con infartos extensos con miras
primaria ) y después de terapia trombolítica reperfusión precoz mediante trombolíticos a prevenir la expansión y remodelamiento
para disminuir el riesgo de reoclusión (12). post infarto (12).
o angioplastía primaria han significado un
Es altamente recomendable en pacientes de
gran avance en el manejo de los pacientes Es recomendable realizar coronariografía
alto riesgo como son aquellos con infartos
con infarto y supradesnivel del segmento en todos aquellos pacientes con evidencias
extensos no reperfundidos, en presencia
ST (12,13). Su implementación se ha de isquemia miocárdica espontánea o
de fibrilación auricular, o trombos
traducido en una notable reducción de la provocada, al igual que en aquellos que
intraventriculares detectados mediante
mortalidad intrahospitalaria como alejada. exhiben inestabilidad hemodinámica o
ecocardiografía, etc. La heparina, como es
Ha quedado demostrado que mientras severo compromiso de la función ventricular.
de todos conocido, previene la aparición de
antes se repermeabilice el vaso obstruido Esto se justifica por las evidencias que
trombosis venosa observada especialmente
menor será la magnitud de la necrosis y muestran que la revascularización en
en pacientes con infartos extensos no
mayor la sobrevida. La trombolisis suele estos casos mejora el pronóstico a largo
reperfundidos.
ser menos efectiva que la angioplastía en plazo (12,13).
La nitroglicerina IV es útil en pacientes que la restauración del flujo coronario(12);
Las drogas antiarrítmicas no tienen un
cursan con Insuficiencia Cardiaca o angina sin embargo tiene la ventaja de una
rol después de un infarto del miocardio.
recurrente. No debe utilizarse en infartos mayor disponibilidad y rapidez en su
Algunas de ellas aumentan la mortalidad
de Ventrículo derecho o en presencia de implementación. En aquellos centros
en pacientes post infarto con severo
hipotensión arterial (12). que disponen de laboratorios y personal compromiso de la función ventricular(40).
Los Beta Bloqueadores están indicados, entrenado para hacer intervenciones en En ellos existen, en cambio, evidencias de
salvo contraindicación, tanto en la fase forma eficiente y expedita se utiliza la una mejoría pronostica con el implante de
reciente como en el período alejado. En la angioplastía como el método de elección un desfibrilador (41).
fase reciente tienden a limitar el tamaño para permeabilizar el vaso obstruido. La
del infarto y en la fase alejada contribuyen trombolisis tiene algunas contraindicaciones
a disminuir la mortalidad (13). las que se muestran en la tabla 3.

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Tabla 3. Contraindicaciones y precauciones de la trombolisis en el Infarto del Miocardio con 7. ACC/AHA 2007 Guidelines for
elevación de ST
the Management of Patients With
UnstableAngina/Non_ST-Elevation
Absolutas Cualquier tipo de hemorragia intracraneana previa
Myocardial Infarction: A Report of
Lesión vascular intracraneana conocida
the American College of Cardiology/
Neoplasia maligna intracraneana conocida
American Heart Association Task Force on
AVE isquémico en últimos 3 meses, excepto AVE isquémico agudo
Practice Guidelines Anderson J, Adams C,
dentro de últimas 3 hrs.
Antman E. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-
Sospecha de Disección aórtica 157
Sangramiento activo o diátesis hemorrágica (excluye menstruaciones)
8. DEWOOD MA, SPORES J, NOTSKE
TEC cerrado o trauma facial significativo durante los últimos 3 meses
R, et al. Prevalence of total coronary
occlusion during the early hours of
Relativas Historia de hipertensión crónica severa, mal controlada
transmural myocardial infarction. N Engl J
Hipertensión severa no controlada al ingreso (PAS>180 mmHg o
Med 1980;303:897-902.
PAD>110 mmHg)*
Historia de AVE isquémico más de 3 meses previo al ingreso, 9. REIMER KA, LOWE JE, RASMUSSEN
demencia o patología intracraneana no incluida en las MM, JENNINGS RB. The wavefront
contraindicaciones absolutas phenomenon of ischemic cell death: 1.
Resucitación CP traumática o prolongada(>10min) o cirugía mayor Myocardial infarct size vs duration of coronary
en últimas 3 semanas occlusion in dogs. Circulation 1977;56:786-94.
Sangramiento interno en últimas 2 a 4 semanas 10. The GUSTO investigators. An
Punciones vasculares que no pueden comprimirse international randomized trial comparing
Exposición previa (más de 5 días atrás) o alergia previa a trombolítico four thrombolytic strategies for acute
a utilizar myocardial infarction. N Engl J Med
Embarazo 1993;329:673-82.
Ulcera péptica activa
11. RYAN TJ, ANDERSON JL, ANTMAN
Uso actual de anticoagulantes (a mayor nivel de INR mayor riesgo de EM, et al. ACC/AHA guidelines for
sangramiento) the management of patients with acute
* podría ser una contraindicación absoluta en pacientes con infarto del miocardio con elevación de ST de bajo riesgo. myocardial infarction: a report of the
American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
REFERENCIAS prognostication and therapeutic decision
Guidelines (Committee on Management
making. JAMA 2000;284:835– 42.
1. A report of the American College of of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll
Cardiology/American Heart Association 5. MORROW DA, ANTMAN EM, Cardiol 1996;28:1328-428.
Task Force on Practice Guidelines.J Am CHARLESWORTH A, CAIRNS
12. ANTMAN EM, ANBE DT,
Col Cardiol.2000;36:970-1062. R, MURPHY SA, DE LEMOS JA, ARMSTRONG PW, et al. ACC/AHA
GIUGLIANO RP, MCCABE CH, guidelines for the management of patients
2. LIBBY P. Current concepts of the
pathogenesis of the acute coronary BRAUNWALD E. TIMI risk score for with ST-elevation myocardial infarction;
syndromes. Circulation 2001;104:365 (7) ST-elevation myocardial infarction: A a report of the American College of
convenient, bedside, clinical score for risk Cardiology/American Heart Association
3. DEWOOD MA, SPORES J, NOTSKE assessment at presentation: An intravenous Task Force on Practice Guidelines. J Am
R, et al. Prevalence of total coronary nPA for treatment of infarcting myocardium Coll Cardiol 2004;44:e1–211.
occlusion during the early hours of early II trial substudy. Circulation. 2000
transmural myocardial infarction. N Engl J Oct 24;102(17):2031-7. 13. 2007 Focused Update of the
Med 1980;303:897-902. ACC/AHA 2004 Guidelines for the
6. DAVIES MJ. The pathophysiology Management of Patients With ST-
4. ANTMAN EM, COHEN M, BERNINK of acute coronary syndromes. Heart Elevation Myocardial Infarction. J. Am.
PJ, et al. The TIMI risk score for unstable 2000;83:361– 6. Coll. Cardiol. 2008;51;210-247.
angina/non-ST elevation MI: a method for

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14. ISIS-4 (Fourth International Study G. ACE inhibitor use in patients with J Med 1991; 324:781-8.
of Infarct Survival) Collaborative Group. myocardial infarction: summary of
17. MOSS AJ, ZAREBA W, HALL WJ,
ISIS-4: a randomised factorial trial assessing evidence from clinical trials. Circulation
et al, for the Multicenter Automatic
early oral captopril, oral mononitrate, and 1995;92:3132-7.
Defibrillator Implantation Trial II
intravenous magnesium sulphate in 58,050
16. ECHT DS. LIEBSON PR. Investigators. Prophylactic implantation of
patients with suspected acute myocardial
MITCHELL LB et al. Mortality and a defibrillator in patients with myocardial
infarction. Lancet 1995;345:669-85
morbidity in patients receiving encainide, infarction and reduced ejection fraction. N
15. LATINI R, MAGGIONI AP, flecainide, or placebo. The Cardiac Engl J Med 2002;346:877-83
FLATHER M, SLEIGHT P, TOGNONI Arrhythmia Suppression Trial. New Engl

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