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FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS

SESSION DE Juillet 2020


DCEM2
MODULE ENDOCRINOLOGIE – NUTRITION

Page de garde

-Le nombre de pages : 21 pages


-Le nombre de questions : 65
-La durée de l’épreuve : 75 minutes
- Sous-modules
- Endocrinologie : 39 questions
- Immunologie : 1 question
- Nutrition : 12 questions
- Pharmacologie : 7 questions
- Anatomopathologie : 6 questions

-Barème: chaque question est notée sur 1 point.

-Les instructions aux étudiants:

 Vérifiez le nombre de pages


 Les encadrés en face de chaque question sont réservés à la note attribuée à la
question.

1
TABLEAU DES NOTES

Endocrinologie / 39

Immunologie /1

Nutrition / 12

Pharmacologie /7

Anatomopathologie /6

Total / 65

Moyenne / 20

2
ENDOCRINOLOGIE
QCM

Question n°1:

Le traitement médicamenteux des adénomes à prolactine :


A- Doit être arrêté en cas de grossesse
B- Est prescrit en 1ère intention
C- A un effet anti-sécrétoire et anti-tumoral
D- Fait appel aux antagonistes dopaminergiques
E- Doit être arrêté 3 mois après normalisation de la prolactinémie

Réponse(s) : …………………………………………….

Question n°2:

Une hyperprolactinémie peut s’observer au cours de :

A- Tuberculose ganglionnaire
B- Zona thoracique
C- Arachnoidocèle intrasellaire
D- Hyperthyroïdie périphérique
E- Traitement par un inhibiteur de l’enzyme de conversion

Réponse(s) : …………………………………………….

Question n°3:

Un adénome hypophysaire peut être révélé par :

A. Des céphalées occipitales


B. Des vomissements
C. Une aménorrhée secondaire
D. Une potomanie
E. Une baisse de l’acuité visuelle

Réponse(s): …………………………………………….

3
Question n°4:

Les arguments en faveur du diabète de type 2 sont :

A. Le sexe féminin
B. L’âge > 40 ans
C. La découverte à l’occasion de complications chroniques du diabète
D. L’association avec des maladies auto-immunes
E. La répartition androïde des graisses

Réponse(s): …………………………………………….

Question n°5:

Un diabète secondaire peut se voir en cas de :

A. Syndrome de Sheehan
B. Hémochromatose
C. Phéochromocytome
D. Maladie d’Addison
E. Cancer du pancréas

Réponse(s): ………………………………

Question n°6:

L’hyperparathyroïdie secondaire à l’insuffisance rénale chronique se caractérise par :

A- une hypocalcémie
B- une hypokaliémie
C- une hyperphosphorémie
D- une Carence en 25 OH vitamine D
E- Une hypercalciurie

Réponse(s): …………………………………………….

Question n°7:

En faveur d’un syndrome des ovaires polykystiques :

A- L’hypertrophie clitoridienne
B- L’obésité
C- La spanioménorrhée
D- La petite taille
E- L’amyotrophie

Réponse(s): …………………………………………….

4
Question n°8:

Le diabète insipide central:


A- Se manifeste par une polydipsie primaire
B- Est responsable d’une polyurie hypertonique
C- Est associé à une hyponatrémie
D- Implique la réalisation d’une IRM hypothalamo-hypophysaire à visée étiologique
E- Est traité par un agoniste des récepteurs V2 de l’ADH

Réponse(s): …………………………………………

Question n°9:

Une insuffisance gonadotrope se traduit chez la femme par :

A- Une aménorrhée ou une spanioménorrhée


B- Des bouffées de chaleur
C- Une sécheresse vaginale
D- Une baisse de la libido
E- Un hirsutisme

Réponse(s): …………………………………………….

Question n°10:

Parmi les situations suivantes lesquelles peuvent être responsables d’un retard
pubertaire avec un taux de gonadotrophines normal :

A- Un craniopharyngiome
B- Une mucoviscidose
C- Des antécédents d’orchite ourlienne
D- Une mutation génétique des facteurs de transcription hypophysaires
E- Un retard pubertaire simple

Réponse(s): …………………………………………….

Question n° 11:

La décompensation hyperosmolaire diabétique est plus fréquente :

A- En hiver
B- Chez le sujet âgé
C- En cas de prescription de laxatifs
D- Chez le diabétique traité par Insulinothérapie
E- Comme circonstance inaugurale d’un diabète de type 1
Réponse(s): …………………………………………….

5
Question n° 12:

La décompensation acidocétosique peut entrainer:

A- Une hypernatrémie
B- Une anémie
C- Une hypocalcémie
D- Une hypertriglycéridémie
E- Une hyperleucocytose

Réponse(s): …………………………………………….

Question n° 13:

Au cours du syndrome de Turner, on observe :

A- Une grande taille


B- Un hirsutisme
C- Une bradymétacarpie
D- Une implantation basse des cheveux
E- Une galactorrhée

Réponse(s): …………………………………………….

Question n° 14:

Parmi les complications osseuses de l’hyperparathyroïdie primaire on peut observer:

A- des fractures spontanées


B- une ostéophytose
C- une résorption des houppes phalangiennes
D- une chondrocalcinose
E- une ostéoporose

Réponse(s): …………………………………………….

Question n° 15:

La neuropathie diabétique est aggravée par :


A- La consommation d’alcool
B- La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
C- La variation brutale et extrême des chiffres glycémiques
D- Le tabagisme
E- L’hypotension artérielle

Réponse(s): …………………………………………….

6
Question n° 16:

La néphropathie diabétique est aggravée par :

A- Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion


B- Les pics hypertensifs
C- les anti-inflammatoires non stéroïdiens
D- la consommation abondante d’eau
E- Le régime pauvre en protéines

Réponse(s): …………………………………………….

Question n° 17:

Le coma myxœdémateux se manifeste cliniquement par :

A- Une Hypothermie
B- Un signe de Babinski
C- Une hypotension artérielle
D- Une bradycardie
E- Une agitation

Réponse(s): …………………………………………….

Question N°18 :

Une hypoglycémie fonctionnelle peut être secondaire à :

A- Une intolérance au glucose


B- Une insuffisance antéhypophysaire
C- Un insulinome
D- Une vagotomie
E- Une insuffisance hépatique

Réponse(s) :………………………………………………….

7
QROC
Question n° 19:

Citer quatre complications possibles de l’hyperthyroïdie.

Réponse :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Question n° 20:

Quel est le profil hormonal de l’insuffisance ovarienne primitive (œstradiol et FSH)?

Réponse :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Question n° 21:

Citer 4 anomalies biologiques secondaires à l’hypothyroïdie


Réponse :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Question n° 22:

Citer deux signes visuels cliniques en rapport avec un adénome hypophysaire


comprimant les voies optiques.

Réponse :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Question n° 23:

Citer 2 complications à long terme d’un hypogonadisme masculin.

Réponse :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

8
CAS cliniques

Cas clinique n°1(Q24-26):

Mr A M, âgé de 76 ans, suivi depuis 3 ans pour des extrasystoles ventriculaires traité par
Amiodarone 1cp par jour, consulte pour une symptomatologie faite de palpitations,
thermophobie associée à un amaigrissement non chiffré. A l’examen : PA : 13/8 cm Hg,
FC : 94 b/mn, tremblement des extrémités, thyroïde palpable homogène.

Le diagnostic d’hyperthyroïdie est retenu.

Question n° 24:

Quel diagnostic étiologique vous paraît le plus probable pour son hyperthyroïdie ?
Réponse :…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

Question n° 25:

Quel examen complémentaire demandez-vous pour le confirmer ?

Réponse :…………………………………………………………………………………………………………………….

Question n° 26:

Quelle est votre conduite à tenir thérapeutique ?

Réponse :…………………………………………………………………………………………………………….

Cas clinique n°2(Q27-29) :

Patiente âgée de 28 ans, consulte pour douleur abdominale diffuse depuis deux jours,
une asthénie profonde, associées à des vomissements. Elle rapporte une perte de
poids et une hyperpigmentation d’installation récente.
L’examen clinique trouve une patiente bien consciente, une température à 38,5°C, un
teint hyperpigmenté du visage et des mains. L’abdomen est sensible dans sa totalité,
sans défense .La tension artérielle est à 90/60 mm Hg, la fréquence cardiaque est à
110b/mn, l’ECG : tachycardie sinusale. L’examen buccal trouve une langue sèche avec
une angine érythémateuse.

A la biologie :
Glycémie = 2,8 mmol/l, Natrémie = 132mmol/l, kaliémie = 5,6 mmol/l , créatininémie
=145µmol/l (VN :35-90) ; TSH = 2,9 µUI/ml ( VN : 0,25-4,2)

9
Une décompensation aigue d’insuffisance surrénalienne est suspectée chez cette
patiente en collapsus.

Question n° 27:

Les signes orientant le tableau vers une insuffisance surrénalienne décompensée chez
cette malade sont :

A- L’angine érythémateuse
B- La mélanodermie
C- L’hyperkalièmie
D- L’hypoglycémie
E- Les troubles digestifs

Réponse(s) :…………………………………

Question n° 28:

La conduite urgente chez cette patiente comprend :

A- Un prélèvement de cortisolémie avant de commencer le traitement


B- Un dosage de la cortisolémie après un test au synachthène en urgence
C- Un traitement par Hémisuccinate d’hydrocortisone en Intraveineux
D- Une réhydratation par du sérum glucosé
E- Un traitement par minéralocorticoides en urgence

Réponse(s) :…………………………………………..

Question n° 29:
Le traitement de l’insuffisance surrénalienne au long cours chez cette
malade comprend :

A- Un régime hyperglucidique
B- Des glucocorticoïdes
C- Des minéralo corticoïdes
D- Un régime hypersodé
E- Des diurétiques

Réponse(s) :…………………………………………………

Cas clinique n°3(Q30-32):

Patient âgé de 18 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, consulte pour un


syndrome polyuropolydipsique évoluant depuis 1 mois.

A l’interrogatoire :

10
-Amaigrissement de 6 kg en 15 jours et asthénie intense.
- Diabète de type 2 chez la mère.

A l’examen physique : Poids= 53 kg ; taille=1m70 ; tension artérielle=110/70 mmHg ; le


reste de l’examen est sans particularités.
Labstix : glycosurie : +++ ; cétonurie : 0 ; protéinurie : 0

A la biologie : glycémie à jeun=3,1 g/l ; cholestérol total=1,3 g/l ; triglycérides=0,9 g/l ;


créatinine= 7 mg/l (61,6 µmol/l).

Question n° 30:

Précisez les critères permettant de retenir le diagnostic de diabète sucré chez ce patient.

Réponse(s) :………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Question n° 31:

Quel est le type de diabète le plus probable chez ce patient ? Justifiez votre réponse.

Réponse (s):………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

Question n° 32:

Comment vous allez confirmer le type de diabète?

Réponse(s) :…………………………………………………………………………………………………………..

Cas clinique n°4(Q33-36) :

Un patient âgé de 80 ans est ramené aux urgences pour troubles de la conscience
d’installation brutale et des convulsions. Il est suivi en cardiologie, traité par Furosémide
et Aténolol. Il est connu diabétique depuis 30 ans traité par Insulinothérapie schéma
Basal Bolus. Sa femme rapporte l’histoire antérieure d’épisodes fréquents
d’hypoglycémie devenant récemment non ressenties. A l’examen clinique : sueurs
profuses, TA: 170/90 mm Hg, pouls: 100 bat /min, et l’examen neurologique est sans
anomalies. A la biologie : Glycémie à 2 mmol/l, Créatinémie : 250µmol/l. ASAT 40 UI/l,
ALAT 35 UI/l.
Une hypoglycémie sévère a été retenue

11
Question n° 33:

Quelle est votre conduite à tenir thérapeutique en urgence ?

Réponse :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Question n° 34:

Relever les éléments cliniques en faveur de ce diagnostic.

Réponse :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Question n° 35:
Relever 4 facteurs favorisant les hypoglycémies non ressenties chez ce patient.

Réponse :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Question n° 36:

Quelles sont les circonstances ayant favorisé la survenue de cette hypoglycémie sévère
chez lui?

Réponse :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

12
Cas Clinique n°5(Q37-39):
Mr AH, âgé de 28 ans, consulte pour prise de poids de 8 Kg en 12 mois et HTA de
découverte récente.
A l’examen : TA : 16/9 cmHg. Poids : 90 Kg, Taille : 1,70m. Tour de taille 122 cm. Deux
ecchymoses au niveau de la face antérieure des avant- bras. Vergetures pourpres au
niveau des 2 flancs.

Biologie : Glycémie à jeun : 1,4 g/l ; créatinine : 6 mg/l ; Na+ : 140 mmol/l ; K+ : 3,4
mmol/l

Question n° 37:

Le caractère secondaire de l’HTA est suspecté chez ce patient devant :

A- Le sexe masculin
B- L’âge
C- L’obésité
D- Les vergetures pourpres
E- L’hypokaliémie

Réponse(s) :…………………………

Question n° 38:

Le diagnostic le plus probable chez ce patient est :

A- La maladie d’Addison
B- L’hyperaldostéronisme primaire
C- La sténose des artères rénales
D- Le syndrome de Cushing
E- Un bloc enzymatique en 21 hydroxylase

Réponse(s): ……………………………

Question n° 39:

Pour confirmer votre diagnostic, vous allez compléter par :

A- La kaliurèse de 24 heures
B- Le dosage de l’aldostérone
C- Le dosage de la rénine
D- Un test de freinage par la dexaméthasone
E- Le dosage de la 17 hydroxyprogestérone sous synacthène

Réponse(s): ………………………………..

13
IMMUNOLOGIE

Question n° 1:

Concernant les anticorps anti-glutamate décarboxylase (anti-GAD):

A- Ils peuvent se voir au cours du diabète de type 2


B- Leur positivité atteste de l’origine auto-immune d’un diabète de type 1
C- Ils permettent de dépister un diabète de type 1 chez les apparentés d’un
diabétique
D- Leur titre est corrélé aux chiffres de la glycémie
E- Ils sont recherchés par immunofluorescence indirecte sur pancréas de primate

Réponse(s): .................................................

14
NUTRITION

Cas clinique :
Mme ML âgée de 45 ans, sans antécédents pathologiques notables consulte pour obésité
morbide. A l’interrogatoire, elle se plaint de somnolence diurne, de céphalées matinales
et de douleur au niveau de l’hypochondre droit irradiant vers l’épaule d’apparition
récente. Sa tension artérielle était de 12/7 cm Hg.
A la biologie: glycémie à jeun=4.89 mmol/L, HDL-C=0.99 mmol/L, cholestérol total=4.2
mmol/L, Triglycérides=1.98 mmol/L, ASAT/ALAT=25/20 UI/L.

Question N01 :
Identifier les complications de l’obésité que présenterait cette patiente?
Réponse :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….................................
...................................………

Question N0 2 :
Préciser les examens complémentaires nécessaires afin de confirmer les complications
suspectées?
Réponse :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...................
........................................….

Question N03:
Mme SA âgée de 28 ans enceinte à 22 semaines d’aménorrhées. En pré gestationnel, elle
avait un IMC à 22.4 Kg/m² avec un apport calorique spontané de 2120 Kcal/j.
Quel apport calorique allez-vous prescrire à cette femme enceinte au terme actuel ?
Réponse:...........................…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

Question N04 :
Mr. Adel, âgé de 59 ans, consulte pour dénutrition. A l’interrogatoire : Il se plaint
d’asthénie, anorexie et amaigrissement. Son poids antérieur, il y a 6 mois était de 62 Kg.
A l’examen, Poids actuel=50Kg Taille=1.78 m. A la biologie : Albuminémie=25 g/l,
CRP=126 mg/L.
Relevez les arguments en faveur d’une dénutrition sévère en justifiant votre réponse.
Réponse :…………..................................................................................................................................................

15
Question N05 :
Indiquez les pathologies pouvant être responsable d’une hypercholestérolémie
secondaire :
A. La goutte
B. L’hypothyroïdie
C. La cholestase
D. Le diabète de type 2
E. Le phéochromocytome

Réponse(s) :…………………………………………….

Question N06 :
L’hypercholestérolémie familiale monogénique peut être due à une mutation du gène:
A. De l’apo B48
B. Du récepteur à LDL cholestérol
C. De l’apoCII
D. De la lipase hépatique
E. De la PCSK9

Réponse (s) :…………………………………………….

Question N07:
L’hypertriglycéridémie endogène peut être secondaire à :

A. Une hyper synthèse de VLDL


B. Une diminution de l’activité de la lipoprotéine lipase
C. Un déficit en ApoB100
D. Un déficit en Apo AI
E. Un déficit en lipase hépatique (LH)

Réponse:..........................................................................

Question N08:
Mr RD consulte avec le bilan suivant : Triglycérides=4,36 g/l ; cholestérol =1,70 g/l ;
HDL-CT=0,3g/l
Vous préconisez chez ce patient les mesures diététiques suivantes :
A. Réduire la consommation des fruits
B. Réduire la consommation de l’huile d’olive
C. Privilégier la consommation des glucides complexes tels les légumineuses
D. Tolérer la consommation de bière
E. Remplacer le saccharose par du miel
Réponse (s) : .....................................................................

16
Question N09 :
Les margarines :
A. Sont riches en AGMI
B. Sont riches en AG saturés et AG trans
C. Contiennent du cholestérol
D. Sont tolérées au cours de l’hyperlipoprotéinémie type IIa
E. Sont préconisées dans l’hyperlipoprotéinémie de type I comme graisse de cuisson
Réponse(s) : ..........................................................

Question N010:
Calculez et interprétez la charge glycémique de 100 g de banane, sachant que son index
est de 65 et sa teneur en glucides est de 20 g.
Réponse:….................................................................................................……………
…………….....................................................................................................................................................................
..............................………………………………………………….

Question N011 :

Enumérer deux acides gras antiathérogènes chez le diabétique.


Réponse:……………………………………………………………………………………………………………………
……................................................................................................................................................................................
....................................................................

Question N012 :
Après échec de la diététique, quel est le traitement pharmacologique da la dyslipidémie
chez un patient présentant un syndrome métabolique ?
Réponse:……………………………………………………………………………………………………………………
……................................................................................................................................................................................
....................................................................

17
ANATOMO-PATHOLOGIE

QUESTION N°1 :
Concernant le phéochromocytome surrénalien, quelles sont les propositions
correctes ?
A- C’est une tumeur qui se développe essentiellement dans la corticosurrénale.
B- C’est une tumeur le plus souvent unique.
C- Peut rentrer dans le cadre de Néoplasie endocrinienne multiple.
D- Son aspect macroscopique typique est celui d’une lésion mal limitée nécrosée
E- Elle est faite de phéochromocytes munis de granulations cytoplasmiques, se
disposant en travées épaisses et séparées par des capillaires sinusoïdes.
Réponse : ……………………………………….

QUESTION N°2 :
Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui caractérisent les tumeurs
hypophysaires :
A. Les tumeurs malignes sont les plus fréquentes.
B. Elles siègent essentiellement dans l’antéhypophyse.
C. Les adénomes non secrétants sont toujours non fonctionnels.
D. Leur stroma est grêle et bien vascularisé.
E. L’étude immunohistochimique n’est pas nécessaire pour typer les adénomes.
Réponse : ………………………………….

QUESTION N°3 :
Le carcinome indifférencié (anaplasique) de la thyroïde :
A. Fait partie des carcinomes de souche folliculaire
B. Est de mauvais pronostic
C. Se présente souvent comme une tumeur encapsulée
D. Touche plus fréquemment la femme jeune
E. N’est observé qu’au niveau de la jonction tiers supérieur-tiers moyen de la thyroïde
Réponse :…………………… ……………………………………………………………

18
QUESTION N°4 :
Le carcinome papillaire de la thyroïde :
A. Est le type histopathologique le plus fréquent des cancers thyroïdiens
B. Touche plus fréquemment l’homme
C. Le stroma tumoral peut contenir une substance amyloïde
D. Est sensible au traitement par l’iode radioactif
E. Est une tumeur agressive avec une survie à un an de 5%.
Réponse ………………………………………….………………………………………

QUESTION N°5:
Le carcinome médullaire de la thyroïde :
Le carcinome médullaire de la thyroïde :
A. Se développe à partir des cellules parafolliculaires
B. Peut être sporadique ou survenir dans le cadre d’un syndrome familial
C. Est sensible au traitement par l’iode radioactif
D. Peut se développer à partir d’un carcinome papillaire préexistant
E. Exprime la Thyroglobuline à l’étude immunohistochimique
Réponse ………………………………………………………………………………………

QUESTION N°6:
Un homme de 63 ans est porteur d’une hyperparathyroïdie et a eu une ablation d’une
tumeur de la jambe droite. L’examen histopathologique de la pièce montre une tumeur à
cellules géantes avec des zones fibro-kystiques.
Quelle est la lésion histopathologique la plus probable ?
Réponse:…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

19
PHARMACOLOGIE

Question N°1 :
Les insulines analogues :
A. ont les mêmes propriétés pharmacodynamiques que l’insuline humaine
B. sont obtenues par adjonction du Zinc ou de la protamine
C. sont issues de la génie-génétique par modification de la structure chimique de
l’insuline humaine
D. à action prolongée sont caractérisées d’un plateau d’action régulier et étalé sur 6
heures
E. sont contre indiquées chez la femme enceinte
Réponse : ………………………….

Question n°2 :
Parmi les effets de l’insuline on peut citer :
A. l’inhibition de la synthèse endogène des triglycérides
B. l’inhibition de la lipolyse
C. la réduction de la libération des acides gras non-estérifiés
D. l’augmentation du catabolisme des protides
E. l’hypokaliémie
Réponse : ………………………………..

Question n°3 :
Parmi les effets de la metformine on peut citer :
A. une réduction de la production hépatique de glucose
B. une augmentation de l'utilisation périphérique du glucose
C. une réduction de l'absorption intestinale du glucose
D. une stimulation de la sécrétion de l’insuline
E. une diminution de la résistance à l’insuline
Réponse : …………………………….

Question n°4 :
Parmi les effets indésirables des sulfamides hypoglycémiants, nous citons :
A. une élévation des transaminases
B. une acidose lactique
C. un goût métallique
D. un syndrome de Lyell
E. une agranulocytose
Réponse : ……………………………………….

20
Question n°5 :
Parmi les anti-diabétiques insulinosécréteurs on peut citer :
A. Les sulfamides hypoglycémiants
B. Les biguanides
C. Les gliptines
D. Les glinides
E. les analogues du Glucagon Like Peptide 1 (GLP1 1)
Réponse :…………………………………….

Question n°6 :
Les statines diminuent :
A. l’activité enzymatique de l’HMG CoA réductase
B. le taux des triglycérides
C. le taux du HDL-cholestérol
D. le nombre des récepteurs au LDL-cholestérol
E. l’absorption intestinale du cholestérol
Réponse : ……………………………………….

Question n°7 :
Expliquez brièvement, comment les fibrates exposent au risque d'hypoglycémie en
cas d'association avec les sulfamides hypoglycémiants ?
Réponse:
…………………………………………………………………………………………………....….…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..………………………………………………………………………………………………
…...

Bonne chance!

21

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