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RC CLINIQUES

RÉALITÉS
la référence
du praticien
généraliste

KI
AN ER
MINIMAL INTERVENTION IN DENTISTRY
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I
ch J D N

l.c
E
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he

@
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en

Odontologie
.b
dr

ultraconservatrice

3
ISSN n°0999-5021


Vol. 22 - septembre 2011
Avant-propos

R écidive de lésions carieuses, inflam-


mation parodontale persistante
ticles centrés sur cette approche ration-
nelle en Odontologie avec redéfinition de

KI
pouvant aller dans les cas extrê- la terminologie et applications cliniques.

AN ER
mes jusqu’à la perte des dents traitées… Certes, il ne faut pas se voiler la face et il
Pourquoi, malgré tout le soin que nous est nécessaire de reconnaître qu’un long
apportons aux traitements délivrés à nos chemin reste encore à parcourir pour que
patients, le taux de succès à moyen et long
H
l’Intervention Minimale soit en France la

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C
terme est-il parfois si décevant ? Il sem- forme de soins prioritairement dispensée.

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ble que la réponse tienne essentiellement
ch J D EN
Évolution de la formation tant initiale que

l.c
dans l’adage « les mêmes continue ; évolution des mentalités - des
causes produisent les mêmes praticiens avec remise en question de leur
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IL

ai
effets ». De nouvelles lésions mode d’exercice - des patients qui doivent
J

carieuses se développeront prendre conscience que leur motivation


gm
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si les conditions qui ont influence la réussite des stratégies théra-


he

amené à la déminéralisation peutiques et préventives proposées ; évo-


@

des tissus durs n’ont pas été lution de la nomenclature ; évolution de


AD
nc

modifiées ; une restauration l’équipe de soins autour du patient avec


ki

Sophie refaite pour raison de frac- intégration d’hygiénistes par exemple…


er
be

Doméjean ture se fracturera si l’éven- La route est peut-être longue mais la


tuelle parafonction qui l’a déontologie et l’accumulation des preu-
causée n’a pas été corrigée ; de multiples ves scientifiques jouent en la faveur de la
exemples du même genre peuvent être médecine bucco-dentaire et de l’Interven-
en

avancés. La clef des succès cliniques repose tion Minimale en Odontologie. La colla-
sur l’approche globale du patient intégrant boration entre auteurs nord-américains et
.b

prévention primaire et secondaire. Ce européens vous montrera que ce concept


dr

concept appelé Intervention Minimale est international et si certains articles


en Dentisterie (Minimun Intervention in ont une consonance anglo-saxonne, vous
Dentistry ou MID) est basé sur la gestion pourrez cependant découvrir que les fron-
du risque (risque carieux, risque parodon- tières n’existent pas et que les principes
tal) et l’éducation du patient. décrits peuvent être appliqués dans notre
Il semble qu’en France, l’Intervention pratique quotidienne dans l’hexagone.
Minimale ne soit que très peu connue et
très souvent confondue avec la dentisterie Au nom de tous les auteurs ayant participé
restauratrice invasive a minima. Réalités à ce numéro, je vous souhaite une bonne
Cliniques vous proposent une série d’ar- lecture.

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 201


Instructions aux auteurs

Objectifs de la revue reproduction de haute définition. Tous


Les articles soumis à Réalités Cliniques les documents doivent être numérotés
doivent avoir une finalité clinique et être et indexés dans l’article. Concernant les
basés sur les données actuelles des images numériques : l’auteur s’assurera
sciences et des techniques odontologi- qu’elles sont exploitables pour l’édition,
ques. Sont publiés les revues de syn- c’est-à-dire d’un format de fichier com-
Directrice de la Publication thèse, les travaux de recherche clinique, patible avec Photoshop (EPS ou TIFF),
Claudie Damour-Terrasson les présentations argumentées de cas d’une définition de 300 dpi (pixels par
cliniques, les articles techniques. pouce) - format minimum 100 mm de
Rédacteur en Chef large. Fournir 1 fichier par image.
Jean-Jacques Lasfargues Acceptabilité des articles Attention : les images enregistrées
Les manuscrits originaux (articles qui en Power Point ne sont pas toujours

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Comité Editorial n’ont pas été adressés parallèlement à compatibles avec un résultat satisfai-
Marwan Daas, Franck Decup, sant pour l’édition. Il est préférable
un autre journal ou qui n’ont pas déjà été

AN ER
Daniel Dot, Olivier Etienne,
acceptés pour publication par un autre d’adresser les documents originaux.
Michèle Muller Bolla, Fabienne Pérez
titre) sont adressés à la revue. Tous les Les légendes de toutes les figures, orga-
Comité de lecture articles sont soumis à deux référés du nigrammes, schémas et tableaux (titrés)

H
Jean-Pierre Attal • Sylvie Azogui-Levy comité de lecture en double anonymat. seront présentées à part.

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Cette procédure garantit à nos lecteurs la
Marcel Begin • Catherine Besnault
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Eric Bonte • Serge Bouillaguet qualité scientifique et rédactionnelle des Références bibliographiques

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ch J D EN
Denis Bouter • Jean-Louis Brouillet travaux publiés par Réalités Cliniques. La bibliographie doit être présentée,
Pierre Canal • Jean-Luc Charrier Les manuscrits peuvent être rédigés numérotée, par ordre de présentation

l.c
Catherine Chaussain en langue française, ou bien en anglais dans le texte et indexée (par numéro)
Florence Chemla auquel cas ils seront traduits avant d’être dans l’article. Elle sera raisonnable de
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Anne Claisse • Jean-Yves Cochet référés. L’article doit être fourni sur un l’ordre de 20 références et rédigée selon
Pierre Colon • Marc Danan support numérique (Word). les normes internationales de la façon
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gm
Jacques Dejou • Jean-Marc Dersot Les travaux non conformes avec les
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suivante :
Dominique Droz • Nicolas Eid présentes instructions seront retour- - Revues : Dupont R, Martin T. - Les
André-Jean Faucher • Gérard Girot
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nés restaurations postérieures directes en


@

Dominique Guez • Martine Hennequin


• Olivier Hue • Pierre Jonas résine composite. Réal Clin. 2003; 33:
Présentation du manuscrit
AD

257-263.
nc

Richard Kaleka • Gilles Laborde • 8 pages (hors tables et illustrations)


ki

Alain Lautrou • Philippe Lesclous - Ouvrages : Durand V. - L’évaluation du


imprimées et numérotées de 1 à 8 (1
Jean-Jacques Louis • Pierre Machtou risque carieux chez les patients âgés. In.
er
be

page en Times 12, interligne continu, cor-


H

Paul Mariani • Dominique Martin Médecine et Odontologie. Durand V. et


Paul Miara • Jean-Michel Morand respond à une page montée, texte uni-
Dupont R. eds. Nouvelle Presse Odon-
Cathy Nabet • Chantal Naulin-Ifi quement). Aucune indication de nature à
tologique, Paris. 2000 : 33-39.
Anne-Marie Obry-Musset identifier l’auteur ne doit être portée sur
Paul Pionchon • Ludovic Pommel le manuscrit.
en

Jean-Marie Rignon-Bret • le titre (en français et en anglais) le plus


Jean-Louis Saffar • Hervé Tassery court possible, Ce qu’il faut savoir
.b

Henri Tenenbaum • Gil Tirlet • les mots clés (français et anglais), Dès l’envoi de leur article au Comité de
Philippe Tramba • un résumé de 10 lignes maximum (fran- lecture, les auteurs transfèrent leur
dr

Jean-François Tulasne çais et anglais) en Times 12 et 4 lignes droit de copyright à Réalités Clini-
François Unger • Alain Woda d’implication clinique (police identique) ques, mais conservent le droit d’utilisa-
Maryse Wolikow • Gérard Zuck • les auteurs (prénoms et noms en entier), tion de leurs documents à des fins de
Pascal Zyman deux au maximum, leur titre, l’adresse cours ou de reproduction à titre person-
postale et numérique du premier auteur nel à condition que les copies ne soient
Correspondants internationaux pour les demandes de tirés à part. pas mises en vente. Les articles publiés
Allemagne : J.F. Roulet engagent exclusivement la responsa-
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Canada : D. Forest sitives) en couleur doit être raisonnable reproduction partielle ou totale des tra-
Etats-Unis : D. Nathanson de l’ordre de 20 illustrations couleurs. La vaux publiés, sur tous supports.
Italie : M. Fuzzi, G. Goracci qualité des documents doit permettre une
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Suisse : D. Dietschi, J. Samson
ENVOI DES ARTICLES : Réalités Cliniques Jean-Jacques Lasfargues
Service Rédaction 40, avenue Bugeaud 75784 Paris Cedex 16
Tél. 01 56 26 50 00 - Mail : pnormand@information-dentaire.fr

206 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22 n°3


Sommaire

KI
Volume 22 N° 3 - TRIMESTRIEL

AN ER
Prix du n° : 45 € Numéro coordonné par Sophie Doméjean,
Professeur à l’Université d’Auvergne,

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Clermont-Ferrand

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Minimal Intervention 201 Avant-propos
ch J D EN
Foreward

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in Dentistry Sophie Doméjean
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IL

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207 Le concept d’Intervention Minimale en Cariologie.
Odontologie
J
gm
De la dentisterie restauratrice “compulsive”
rk

ultraconservatrice aux stratégies thérapeutiques raisonnées


he

Minimal Intervention as a concept in cariology :


@

from “compulsive” restorative dentistry to rational


AD

therapeutic strategies
nc

ki

John DB Featherstone et Sophie Doméjean


Dans son numéro de Septembre
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be

2011, Réalités Cliniques 213 Evaluation du risque carieux chez l’adulte


explore le concept d’Intervention Caries risk assessment in adults
Minimale en Dentisterie et souligne Margherita Fontana et Carlos Gonzales-Cabezas
l’importance pour la santé bucco-
en

dentaire des patients d’une prise 221 Prévention et prise en charge de la maladie
en charge ultraconservatrice carieuse basées sur l’évaluation du risque
.b

fondée sur l’évaluation du risque chez les jeunes enfants


et des procédures opératoires non
dr

Prevention and management of caries based


invasives ou invasives a minima. on risk assessment in toddlers
Francisco Ramos-Gomez, Yasmi O. Crystal,
Sophie Doméjean et John DB Featherstone

© SAS L’Information Dentaire 233 Détection et diagnostic des lésions carieuses


initiales
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous
procédés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation Detection and diagnosis of the initial carious
intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages
publiées dans le présent ouvrage faite sans l’autorisation de l’édi- lesions
teur, est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées,
d’une part les reproductions strictement réservées à une utilisation
Aurélia Guerrieri, Céline Gaucher, Eric Bonte
collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le carac-
tère scientifique ou d’information de l’oeuvre dans laquelle elles
et Jean-Jacques Lasfargues
sont incorporées (art. L 122-4 L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la pro-
priété intellectuelle).

Imprimé en France, par Corlet Imprimeur SA


14110 Condé-sur-Noireau

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22 n°3 203


Sommaire

245 Traitement restaurateur atraumatique (ART).


Phase Phase Une approche a minima de la prise en charge
diagnostique prophylactique des lésions carieuses
Atraumatic restorative treatment (ART): a
Intervention
minimal intervention approach to caries
Minimale management
Christopher Jonathan Holmgren, Dominique Roux

KI
et Sophie Doméjean

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257 Inhibition carieuse par infiltration résineuse
Suivi Caries inhibition using resin infiltration
Jean-Jacques Lasfargues, Eric Bonte,
Phase restauratrice
HAurélia Guerrieri et Linda Fezzani

om
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I
269 Stratégies invasives a minima de l’exérèse
ch J D EN
des tissus cariés

l.c
Minimally-invasive restorative care: scientific
and technical bases governing caries removal
iB

IL

ai
Avijit Banerjee
J
gm
rk

277 Formation odontologique continue


he

220 Abonnez-vous
AD
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280 Annonces professionnelles


ki
er
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Retrouvez
en

sur notre site :


www.information-dentaire.fr
.b

Volume 22 N° 3 - TRIMESTRIEL - SEPTEMBRE 2011


dr

PRÉSIDENTE ET DIRECTRICE DE LA PUBLICATION : Claudie Damour-Terrasson


REDACTEUR EN CHEF : Jean-Jacques Lasfargues
SECRÉTAIRE GÉNÉRALE DE RÉDACTION : Pascale Normand
RÉDACTEURS GRAPHISTES : Barbara Faure, Cyril Pouzenc-Parmentier, Emilie Trani
PUBLICITÉ : Natacha Cabaret, Marie De Goesbriand, Agnès Mabille, Charlotte Roullier
TRADUCTIONS : Yves Boucher AUTO EVALUATION : Linda Fezzani
Commission Paritaire N° 1114 T 82241 - Dépôt légal : à parution

Editeur : L’Information Dentaire SAS


Siège Social : 40 avenue Bugeaud - 75784 Paris Cedex 16
Société détenue à 100 % par la SAS ID ESPACE
Représentant légal et Directrice des publications : Madame Claudie Damour-Terrasson
Tél : 01 56 26 50 00 - Fax : 01 56 26 50 01
Mail : info@information-dentaire.fr - Internet : www.information-dentaire.fr

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22 n°3 205


Intervention Minimale Intervention Minimale en cariologie
en Dentisterie

Le concept d’Intervention Minimale


en Cariologie
De la dentisterie restauratrice « compulsive »
aux stratégies thérapeutiques raisonnées

KI
JDB. FEATHERSTONE, S. DOMEJEAN

AN ER
H

om
C

I
ch J D EN
RÉSUMÉ SUME

l.c
Le concept d’Intervention Minimale correspond à l’ensemble des mesures préven-
tives et thérapeutiques à mettre en œuvre pour enrayer l’apparition et la progres-
iB

IL

ai
sion des maladies affectant les tissus durs dentaires et le parodonte. L’Intervention
J

Minimale vise à prévenir la maladie et à détecter les éventuelles lésions le plus


gm
rk

précocement possible afin d’éviter les traitements invasifs ou, tout au moins, de
choisir la solution la moins invasive possible.
he

@
AD

IMPLICATION CLINIQUE
nc

ki

Le présent article se propose de jeter les bases de l’Intervention Minimale afin


d’éclairer les praticiens désireux de faire de ce concept le fondement de leur pra-
er
be

tique professionnelle.
en

L
John DB Featherstone
.b

MS, PhD
University of California, e domaine de la cariologie d’Intervention Minimale ; il est applicable à
dr

San Francisco bouillonne depuis une trentaine la cariologie, à la parodontologie mais aussi
d’années : avancées scientifiques à tous les autres domaines de la dentisterie
Sophie Doméjean sur le processus carieux - étiopathogénie, (1-3). Des études réalisées en France au
DDS, PhD transmission, continuum entre phénomènes début des années 2000 ont montré que les
CHU Clermont-Ferrand, de déminéralisation et de reminéralisation, praticiens n’avaient pas encore intégré ce
Service d’Odontologie, Hôtel-Dieu, mode d’action du fluor - mais aussi grande nouveau concept en cariologie (4-7) bien
Clermont-Ferrand évolution technologique des biomatériaux, que dès les années 1990, Elderton dénon-
Université d’Auvergne, du matériel de détection des lésions et de çait déjà dans la presse scientifique inter-
UFR d’Odontologie, EA 3847, préparation cavitaire. À la lumière des nou- nationale (8-10) la dentisterie restauratrice
Clermont-Ferrand velles connaissances scientifiques et des considérée isolément. En effet, les soins
évolutions techniques et technologiques, le bucco-dentaires traditionnels - dentisterie
modèle thérapeutique basé sur la préven- restauratrice et détartrage - polissage - ont
tion et la mise en œuvre de traitements les un très faible impact sur la santé orale des
moins mutilants s’impose comme le seul patients tant enfants qu’adultes (11) car le
pertinent - tant médicalement que déonto- patient se retrouve pris dans la spirale de
logiquement parlant. Ce concept actuel de soins restaurateurs, remplacements suc-
« soins raisonnés » s’appelle le concept cessifs avec augmentation du volume des
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 207-212 207
Odontologie ultraconservatrice

KI
1a b

AN ER
Fig. 1 - Limites des soins dentaires traditionnels. Ce patient âgé

H
de 33 ans au moment de la photographie s’est astreint par le passé
à de très nombreuses visites chez le dentiste à en juger par le nombre

om
C et non pas uniquement aux symptômes des maladies (1,
de traitements endodontiques. Le problème d’hygiène orale n’ayant

I
13, 14). Reposant sur des solutions biologiques plutôt que
notamment pas été « réglé », le processus carieux, très agressif, n’a pas été
ch J D EN
restauratrices, l’Intervention Minimale est donc entièrement
enrayé. Les traitements endodontiques et restaurateurs ne résolvent pas,

l.c
à eux seuls, les problèmes de santé orale. basée sur la prévention primaire, secondaire et tertiaire.
• La prévention primaire vise à empêcher l’apparition de
iB

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ai
nouveaux cas de maladies orales. Elle fait appel à des
mesures de prévention collective comme la fluoration arti-
J
gm
ficielle de l’eau (actuellement encore interdite en France)
rk

restaurations à chaque intervention puis avulsion (2, 8, ou encore la mise en place de programme dans les écoles.
12) (fig. 1). Les raisons du retard de l’intégration de l’In- À titre individuel, la prévention primaire tend à prévenir la
he

tervention Minimale en pratique courante en France sont contamination précoce des enfants par les streptocoques
certainement multiples : manque de formation initiale et mutans (responsables de l’initiation du processus carieux) ;
AD
nc

continue des praticiens sur ce thème précis, manque de elle s’intéresse aussi à la gestion des autres facteurs étio-
ki

temps et de personnel pour une mise en œuvre aisée en pathogéniques tels qu’une alimentation riche en sucres ou
er

omnipratique, absence de considération des stratégies de mauvaises habitudes d’hygiène orale.


be

préventives et des thérapeutiques non invasives par les • La prévention secondaire s’efforce d’empêcher la mala-
pouvoirs publics et la nomenclature… Réalités Cliniques, die de s’installer, de s’aggraver ; elle prend en compte le
au cœur de l’actualité et de votre formation, vous propose dépistage, idéalement le plus précoce possible, et le trai-
une série d’articles sur le thème général de l’Intervention tement des premières atteintes.
en

Minimale en dentisterie rédigés par des auteurs français • La prévention tertiaire, quant à elle, a pour but de prévenir
et étrangers afin de vous aider à intégrer ce concept en les récidives des maladies ainsi que les échecs des soins
.b

pratique quotidienne. préventifs et restaurateurs initialement mis en œuvre.


Le présent article se propose de jeter les bases de l’Inter- Le concept d’Intervention Minimale est donc basé sur tou-
dr

vention Minimale afin d’éclairer les praticiens désireux de tes les mesures qui jouent sur l’apparition, la progression
faire de ce concept leur art dentaire. des maladies ; il intègre donc des notions de prévention
mais aussi de traitements. Le champ de l’Intervention
Intervention Minimale en dentisterie, dentisterie Minimale en dentisterie est large : il comprend la détec-
invasive a minima, dentisterie peu invasive, micro- tion des lésions le plus précocement possible, la mise en
dentisterie, ART, excavation sélective des tissus : évidence des facteurs de risque (évaluation du risque)
quelles définitions ? ainsi que la mise en œuvre de stratégies préventives et
Une des premières sources de confusion pour les pra- l’éducation thérapeutique du patient. Lorsque les séquel-
ticiens est certainement la terminologie ; en effet, par les de la maladie sont présentes, dans le contexte présent
exemple, les termes de dentisterie invasive a minima et des lésions carieuses, d’autres stratégies thérapeutiques
Intervention Minimale sont souvent utilisés comme étant s’imposent, mais alors les solutions les moins invasives
interchangeables alors qu’ils décrivent des concepts très doivent être choisies : reminéralisation, scellement théra-
différents. Ce premier chapitre se propose de redéfinir les peutique et soins restaurateurs épargnant le plus possible
termes associés à l’Intervention Minimale les plus cou- les tissus résiduels sains.
ramment utilisés (http://www.midentistry.com). La dentisterie invasive a minima ou dentisterie peu
L’intervention Minimale en dentisterie est un concept invasive ou dentisterie restauratrice a minima ou
de prise en charge des patients qui s’intéresse aux causes microdentisterie regroupe tous les soins restaurateurs

208 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 207-212


Intervention Minimale en cariologie

respectueux des tissus dentaires et du confort du patient. Fig. 2 - Intervention Minimale


Les curetages dentinaires et préparations cavitaires sont et Dentisterie invasive
réalisés en préservant les tissus dentaires résiduels sains
Intervention a minima : deux termes
ou potentiellement reminéralisables ; l’utilisation de bioma-
minimale à ne pas confondre.
En effet, la dentisterie peu
tériaux adhésifs est privilégiée (les résines composites de
invasive n’est en fait qu’une
différentes fluidités à choisir selon les situations cliniques ; Dentisterie phase du plan de traitement
les ciments verre-ionomère, haute viscosité en particu- invasive a minima en Intervention Minimale.
lier) (15). Il ne faut pas confondre Intervention Minimale
et dentisterie invasive/restauratrice a minima. En effet, Micro-dentisterie Fig. 3 - Polycarie et ART :
la dentisterie peu invasive n’est en fait qu’une phase du phase prophylactique de la
plan de traitement en Intervention Minimale (fig. 2). Si, en gestion de la maladie carieuse.
2
Ce patient a consulté le service
dentisterie traditionnelle décrite par GV Black, la prépara-

KI
d’Odontologie du CHU de
tion et l’obturation de cavité constituent la réponse unique
Clermont-Ferrand pour une remise en état de sa denture.
et systématique à la présence de lésions carieuses, en

AN ER
La vue 1 montre de nombreuses lésions ouvertes et la présence abondante
Intervention Minimale, le placement de restaurations est de plaque dentaire. Le brossage est rendu impossible car très douloureux
une phase subsidiaire de la prise en charge globale du en raison des nombreuses lésions carieuses dentinaires ouvertes.
patient. Les soins restaurateurs ne seront alors indiqués Des traitements restaurateurs atraumatiques ont été réalisés par cadran
que lorsque les lésions seront franchement cavitaires et
H (la vue 2 a été prise à l’issue de la première séance), l’esthétique a été

om
que les techniques de reminéralisation auront trouvé leurs
C améliorée mais surtout les recommandations d’hygiène ont pu être mises
en place par le praticien et suivies par le patient.

I
limites. La microdentisterie se pratique de préférence à
ch J D EN

l.c
iB

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3a b c
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l’aide d’aides optiques (loupes, microscopes, caméras pement car sa mise en œuvre ne demande qu’un plateau
intrabuccales) et peut aussi faire appel à des dispositifs technique réduit . Ses résultats cliniques font cependant
en

plus sophistiqués que les traditionnels instruments rota- que la pratique de l’ART est transposable dans le contexte
tifs montés sur contre-angles et turbines comme les sys- des pays industrialisés notamment pour les patients poly-
.b

tèmes d’air-abrasion, de sono abrasion, de laser. cariés en phase de stabilisation et de motivation (fig. 3).
dr

Les traitements restaurateurs atraumatiques (en INTERVENTION MINIMALE :


anglais : Atraumatic Restorative Treatments ou ART) font
partie de l’éventail thérapeutique de l’Intervention Mini-
QUEL PLAN DE TRAITEMENT ?
male et en dentisterie invasive a minima. Une élimination Une pratique clinique « raisonnée » repose sur quatre
manuelle (excavateur) et sélective des tissus déstructurés idées clefs : 1) le contrôle de la maladie par la détermi-
par le processus carieux (excavation de la dentine infec- nation et la gestion des facteurs de risque ; 2) la détection
tée, préservation de la dentine affectée ; concept décrit et la reminéralisation des lésions précoces ; 3) les inter-
dans les articles suivants) est réalisée. Une restauration ventions chirurgicales les moins invasives possibles 4) la
scellée est ensuite placée (une restauration scellée est réparation plutôt que le remplacement des restaurations
une restauration conventionnelle associée à un scelle- défectueuses (15, 16).
ment des marges de la restauration et de la totalité du Cliniquement, le plan de traitement en cariologie com-
réseau de puits et sillons adjacent à la restauration). Dans prend trois phases essentielles : la phase diagnostique, la
le cas de l’ART, la restauration et le scellement sont réali- phase prophylactique et la phase de surveillance (fig. 4).
sés en un seul temps avec un matériau unique : un ciment La phase diagnostique permet de savoir pourquoi la
verre-ionomère, haute viscosité. maladie s’est installée et permet d’évaluer la sévérité de
Initialement, cette technique a été proposée pour la prise l’atteinte ; elle comprend donc la détermination des fac-
en charge des patients dans les pays en voie de dévelop- teurs de risque carieux individuels et la détection des
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 207-212 209
Odontologie ultraconservatrice

Phase Phase
diagnostique prophylactique Prédicteurs
de risque

Intervention
Minimale Facteurs
protecteurs Facteurs
pathologiques

KI
Suivi

Phase restauratrice

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4 5

Fig. 4 - Plan de traitement en Intervention Minimale. Le plan de

H
traitement en cariologie comprend trois phases essentielles : la phase

om
diagnostique, la phase prophylactique et le suivi. La phase restauratrice
C les contrebalancer implique la mise en place de mesures
n’est pas systématique mais reste nécessaire chaque fois que le processus

I
personnalisées en fonction des facteurs pathologiques en
ch J D EN
carieux a entraîné des pertes tissulaires. présence pour chaque cas clinique.

l.c
Fig. 5 - Illustration du poids des différents facteurs influençant le
risque carieux : le poids des facteurs prédicteurs est important et les La seconde phase - phase prophylactique - consiste
iB

IL
contrebalancer implique la mise en place de mesures personnalisées en

ai
au réajustement du déséquilibre entre facteurs pathologi-
fonction des facteurs pathologiques en présence pour chaque cas clinique ques et facteurs protecteurs. Lors de cette étape, toutes
J

(concept développé par John DB Featherstone).


gm
les mesures permettant d’enrayer les phénomènes de
rk

déminéralisation et initier la reminéralisation devront être


mises en œuvre. L’accent est mis sur les recommanda-
he

lésions carieuses (présence et activité) pour la mise en tions de diététique et d’hygiène, la prescription de fluor et
place, dans un deuxième temps, des solutions thérapeu- sur la réalisation de scellements préventifs. Dans le cas de
AD
nc

tiques non mutilantes. patients polycariés avec présence de lésions dentinaires


ki

La détermination du risque carieux individuel repose sur ouvertes, des soins restaurateurs atraumatiques peuvent
er

l’objectivation des facteurs pathologiques et facteurs de compléter cet arsenal prophylactique : l’excavation même
be

protection qui sous-tendent respectivement la déminérali- partielle des tissus cariés permet la diminution de la charge
sation et la reminéralisation mais aussi sur l’objectivation bactérienne ; le placement des restaurations ciment verre
des prédicteurs de risque (17-19). Sous ce terme de pré- ionomère permet la correction des cavités responsables
dicteurs, sont regroupés tous les facteurs qui ne sont pas de rétention de plaque bactérienne ; les expositions denti-
en

directement liés au processus carieux lui-même mais qui naires sont protégées permettant au patient de mettre en
ont été montrés, lors d’études longitudinales, comme étant place un brossage indolore et efficace.
.b

hautement corrélés à l’apparition de nouvelles lésions


carieuses. La troisième phase comprend la surveillance ou
dr

Il s’agit essentiellement de l’exposition passée à la maladie phase de suivi, de maintenance. Elle s’intéresse au ren-
carieuse (lésions carieuses cavitaires ou non, obturations forcement de l’éducation du patient, au suivi de l’efficacité
réalisées pour raison de carie) et des caractéristiques de l’ensemble des mesures préventives (application des
sociodémographiques du patient (âge, niveau d’éducation, recommandations, intégrité des scellements préventifs…)
situation de handicap, situation de précarité) qui exposent et des thérapeutiques (intégrité des scellements théra-
potentiellement le patient à des habitudes à risque : l’ado- peutiques et des restaurations). Lors des visites de suivi,
lescence avec les habitudes alimentaires anarchiques, le les échecs éventuels pourront être interceptés et l’inter-
grand âge avec une hygiène orale plus difficile à maintenir valle de rappel réajusté en fonction des nouvelles don-
du fait d’une perte de motricité, le niveau d’éducation lié nées cliniques et comportementales du patient (30-32).
avec l’attention portée à soi, les situations de précarité qui Le placement de restaurations a longtemps été considéré,
exposent à des conditions d’hygiène défavorables et à un à tort, comme la seule solution à la maladie carieuse.
renoncement aux soins… (20-26). La phase restauratrice n’est bien sûr pas exclue du plan
La figure 5 illustre le déséquilibre de la balance entre fac- de traitement en Intervention Minimale mais, sans action
teurs pathologiques, protecteurs et prédicteurs de risque sur les facteurs étiologiques, elle n’est pas une phase
qui existe dans le cas d’un risque carieux élevé (concept essentielle contrairement aux trois autres décrites précé-
développé par le Pr John DB Featherstone (27-29)). En demment. Elle n’est pas systématique mais reste néces-
effet, le poids des facteurs prédicteurs est important et saire chaque fois que le processus carieux a entraîné des

210 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 207-212


Intervention Minimale en cariologie

pertes de tissus dentaires (de la cavité minime à la perte


totale des structures périphériques) afin de corriger les
cavités responsables de la rétention de plaque dentaire et Mots clés
de rétablir une fonction masticatoire physiologique. Une Odontologie, intervention minimale, dentisterie
phase restauratrice peut donc éventuellement s’intercaler a minima
entre prophylaxie et surveillance. Elle doit être conduite a
minima par la mise en œuvre des traitements les moins Key words
invasifs : la préparation de cavité est repoussée pour des Dentistry, minimum intervention, minimally invasive
lésions dentinaires cavitaires et les matériaux adhésifs dentistry
impliquant un aménagement minimal des cavités d’ob-
turation sont privilégiés (13, 15, 16, 33-37). Les cavités
préconisées sont dites conservatrices sans extension

KI
aux tissus dentaires sains à titre prophylactique, même si Idéalement les stratégies thérapeutiques doivent répon-
des aménagements aux dépens des tissus sains peuvent dre aux critères d’efficacité (« Est-ce que cela peut mar-

AN ER
être nécessaires (abaissement d’un pan faible, contre- cher en cabinet ? ») et d’efficience (« Est-ce que le rapport
dépouille pour une restauration amalgame). Dans le cas coût - bénéfice est satisfaisant ? »). Même si les preuves
de lésions parapulpaires, l’exérèse complète des tissus scientifiques s’accumulent concernant l’efficacité de l’In-
dentinaires touchés par le processus carieux est remise
H tervention Minimale en dentisterie, il est cependant clair

om
en question, la mise en place de ciments verre ionomère
C que le problème d’efficience se pose dans le cadre du

I
permettant un échange ionique et la reminéralisation des système de soins actuel en France. En effet, les soins
ch J D EN
tissus déminéralisés (38-45). Les restaurations défec- préventifs ne sont pris en considération que de façon

l.c
tueuses ne feront pas l’objet de dépose systématique et « anecdotique » et les soins non invasifs ne sont pas
de remplacement complet. Ces solutions radicales doi- référencés dans la Nomenclature Générale des Actes
iB

IL

ai
vent être repensées et nuancées : un repolissage prélimi- Médicaux (NGAP) actuelle. La question de la tarification
naire diminue les indications de remplacement complet, reste en effet en suspens en 2011 alors que, de manière
J
gm
les marges des restaurations peuvent être scellées, des contradictoire, ne pas intégrer l’Intervention Minimale
rk

remplacements partiels peuvent être réalisés (15, 46 en pratique quotidienne n’est déontologiquement pas
-52). défendable. Une valorisation, par les pouvoirs publics,
he

de l’Intervention Minimale comme étant la priorité dans le


domaine des soins dentaires est nécessaire.
AD

CONCLUSION
nc

« Mieux vaut prévenir que guérir » est un adage répandu


ki

Miser sur la prévention et limiter les interventions en den- dans le langage populaire mais finalement peu appliqué
er

tisterie à l’absolu minimum sont les fondements de l’Inter- en dentisterie en France. Quelle place accordez-vous à
be

vention Minimale et de la dentisterie moderne de haute la prévention et à l’Intervention Minimale dans votre exer-
qualité (1). cice quotidien ?
en

RÉFÉRENCES
.b
dr

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Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 207-212 211


Odontologie ultraconservatrice

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IL

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J
gm
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rk

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AD

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assessment in practice for age 6 through
nc

excavation, and direct pulp capping vs. la menos invasiva posible.


ki

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H

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212 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 207-212
Intervention Minimale Risque carieux chez l’adulte
en Dentisterie

Évaluation du risque carieux


chez l’adulte
M. FONTANA, C. GONZALEZ-CABEZAS

KI
AN ER
H

om
C

I
ch J D EN
RÉSUMÉ

l.c
La prévention et la prise en charge fondées sur l’analyse du risque sont considé-
iB

IL

ai
rées comme les pierres angulaires de l’Intervention Minimale, approche moderne
de la maladie carieuse. En pratique quotidienne, les décisions devront être fon-
J
gm
dées sur les meilleures preuves disponibles, en prenant en compte les connais-
rk

sances et l’expertise du chirurgien-dentiste ainsi que les besoins et souhaits du


patient.
he

IMPLICATION CLINIQUE
AD
nc

ki

L’évaluation du risque carieux permet à l’équipe soignante de comprendre la


spécificité de chaque cas clinique et d’établir un plan de traitement adapté aux
er
be

besoins de chaque patient.

L
Margherita Fontana,
en

DDS, PhD
Carlos Gonzalez-Cabezas, a prévention et la prise en charge ble, les preuves de l’efficacité des mesures
.b

DDS, MSD, PhD fondées sur l’analyse du risque préventives sur les individus à haut risque
sont considérées comme les ne sont pas toujours pas très fortes. Ceci
dr

Département de cariologie, pierres angulaires de l’Intervention Mini- est en partie vrai, mais cependant, si l’on
sciences restauratrices male, approche moderne de la maladie considère le bien-être du patient, il paraît
et endodontiques carieuse (1, 2). En pratique quotidienne, plus pertinent d’effectuer une ERC basée
Faculté Dentaire de l’Université l’évaluation du risque carieux (ERC) aide sur les meilleures preuves disponibles que
du Michigan (USA). à déterminer quels sont les patients qui de ne rien faire en invoquant un manque de
développeront des lésions carieuses dans preuves irréfutables. D’autres auteurs affir-
un avenir proche ou qui présentent un ris- ment que les mesures préventives devraient
que d’aggravation des lésions existantes être appliquées à toute la population, indé-
(3, 4). Les décisions cliniques devront être pendamment du risque ; cependant, dans
fondées sur les meilleures preuves dispo- l’environnement actuel du coût croissant
nibles, tout en prenant aussi en compte les de la santé et de restrictions budgétaires,
connaissances et expertise du chirurgien- la délivrance de soins préventifs et théra-
dentiste mais aussi les besoins et désirs du peutiques ciblés est devenue primordiale
patient (5). rendant donc l’ERC à titre individuel indis-
Les détracteurs de cette approche soutien- pensable. Si un praticien exerçait dans un
nent qu’il est difficile d’identifier exactement environnement où tous les patients avaient
ces patients et que, même si c’était possi- un risque carieux semblable, pratiquer une
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 213-219 213
Odontologie ultraconservatrice

ERC personnalisée n’aurait aucun sens, ni pour le prati- et l’absence de dents extraites pour raison de carie. Cet
cien ni pour le patient. Or, comme la maladie carieuse est indicateur est très facilement identifiable au cours d’un
inégalement distribuée dans la population (un faible pour- simple examen clinique (la prise de radiographies rétro-
centage d’individus enregistre la majorité des lésions), il coronaires permet d’affiner le diagnostic par la détection
devient impératif que les chirurgiens-dentistes identifient des lésions carieuses interproximales et l’évaluation de la
le niveau de risque de chacun de leurs patients afin de qualité des restaurations en place).
pouvoir ensuite adapter les stratégies préventives et thé- Les antécédents carieux résument l’effet cumulatif de
rapeutiques les plus efficientes (6). En raison du caractère tous les facteurs de risque et des facteurs protecteurs
dynamique et de la nature multifactorielle du processus auxquels un individu a été exposé au cours de sa vie.
carieux, les études sur l’ERC doivent intégrer une multi- Chez les adultes et les personnes âgées présentant de
tude de variables susceptibles de modifier les prévisions nombreuses restaurations et dents absentes, les antécé-
à différents moments de la vie d’un individu (7). La plupart dents carieux ont une valeur prédictive moins puissante

KI
des travaux ont été entrepris chez les enfants (voir arti- que chez les jeunes. Il est important de demander quand
cle de Ramos-Gomez et collaborateurs) et rares sont les les restaurations ont été réalisées, car plus elles sont

AN ER
données issues de populations d’adultes (2, 8). anciennes, moins il est probable que les habitudes ora-
les ayant mené aux lésions et aux restaurations soient
L’ERC permet d’instaurer une prise en charge globale de encore présentes. En effet, l’exposition aux facteurs de
la maladie en aidant à :
H risque peut évoluer dans le temps, les facteurs de risque

om
• déterminer l’activité des lésions carieuses,
C qui ont sous-tendu le processus carieux à une période

I
• estimer le niveau de risque, de façon à ce que l’intensité donnée peuvent avoir été corrigés et les signes objectiva-
ch J D EN
du traitement (concentration en fluor et forme galénique) bles peuvent n’être que les conséquences de la maladie

l.c
et la fréquence du suivi puissent être personnalisées, survenue il y a des années. Néanmoins, les études épi-
• identifier les facteurs étiologiques principaux devant être démiologiques indiquent une forte corrélation entre anté-
iB

IL

ai
ciblés lors de la prise en charge de la maladie (contrôle de cédents carieux et développement de nouvelles lésions,
l’alimentation par exemple), c’est pourquoi tous les instruments actuels d’ERC mettent
J
gm
• définir le besoin de procédures diagnostiques complé- en avant cet indicateur. Chez l’adulte, il existe également
rk

mentaires (mesure du flux salivaire par exemple), une association claire entre les lésions coronaires et le
• établir le meilleur plan de traitement restaurateur pour le risque de développer des lésions radiculaires (13, 14).
he

patient (choix du matériau d’obturation par exemple),


• améliorer le pronostic global, Estimer l’activité de la maladie (lésions carieuses actives
AD
nc

• évaluer l’efficacité de la prise en charge lors des visites ou arrêtées) permet d’évaluer le besoin d’enrayer le pro-
ki

de contrôle. cessus carieux. En effet, la présence d’une lésion active


er

Le présent article passe en revue l’importance de l’ERC au moment d’un examen indique une probabilité élevée
be

chez l’adulte comme préalable à la prise de décisions pré- d’aggravation de l’état bucco-dentaire si les facteurs étio-
ventives et thérapeutiques. pathologiques ne sont pas corrigés.

LES INDICATEURS DE RISQUE Le site d’initiation des lésions a aussi son importance cli-
en

nique dans la mesure où les lésions carieuses se déve-


Traditionnellement, les indicateurs de la maladie sont loppent dans des secteurs où la plaque dentaire stagne
.b

définis comme étant les signes attestant de l’histoire et pendant de longues périodes.
de l’activité carieuses actuelles et passées ou encore des Chez l’adulte jeune, les faces occlusales des dents pos-
dr

signes indirectement liés au processus carieux (1). Ils térieures sont les sites les plus fréquemment touchés par
sont recueillis lors de l’entretien initial et de l’observation les nouvelles lésions alors que, souvent, chez les adultes
clinique. Ils n’indiquent rien sur les causes de la maladie plus âgés, peu de sillons restent exempts de restaura-
ni sur la façon de la traiter, mais sont liés à l’expérience tions, et, si ces restaurations sont en bon état, le risque
de la maladie ou sont l’illustration de la réponse de l’hôte de récidive carieuse est limité (à l’inverse, les restaura-
face à l’activité biologique (9). tions défectueuses induisent une accumulation de plaque
Certains auteurs décrivent les indicateurs de risque dentaire et donc une majoration du risque de nouvelles
comme des facteurs dont l’association avec la maladie lésions).
a été reconnue lors d’études transversales mais non lors
d’études longitudinales (10). Indicateurs sociodémographiques
Bien qu’en cariologie le statut socio-économique soit un
Antécédents carieux facteur prédictif (lié à la progression future de nouvelles
L’indicateur de risque qui a la valeur prédictive la plus forte lésions) plus fort chez l’enfant, il reste un facteur déter-
est l’expérience carieuse ; elle englobe les antécédents minant chez l’adulte (12, 15)). Cependant, puisque que la
carieux et l’activité des lésions actuelles (8, 11, 12). maladie carieuse est généralement plus répandue dans
Les antécédents carieux sont objectivés par la présence les classes défavorisées, le dentiste doit, lors de l’anam-
de restaurations, de lésions carieuses (cavitaires ou non) nèse, considérer l’environnement social du patient (niveau

214 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 213-219


Risque carieux chez l’adulte

d’éducation, revenu, profession, etc.) dans l’analyse glo- Salive


bale du risque. Le rôle de la salive dans la santé bucco-dentaire a été
très largement décrit. Plusieurs tests salivaires peuvent
Note : être mis en œuvre au cabinet, les plus communs s’inté-
• D’une manière générale, les indicateurs de risque sont ressent au flux, au pouvoir tampon et au pH. Un faible
facilement objectivables en pratique quotidienne lors de flux salivaire (hyposialie) est un facteur de risque fort alors
l’anamnèse et d’un examen clinique classique (examen que les autres paramètres salivaires sont plus faiblement
visuel et radiographies rétrocoronaires) et ne nécessi- corrélés au processus carieux et ne justifient pas la réa-
tent la mise en œuvre d’aucun test supplémentaire. lisation de tests en pratique quotidienne pour tous les
• Le fait que l’expérience carieuse antérieure soit un fac- patients (19).
teur prédictif si fort est, dans une perspective de prise Les complications orales dues à l’hypofonction des glan-
en charge, un point négatif : la maladie doit se manifes- des salivaires comprennent entre autres des dysesthé-

KI
ter pour être correctement prévisible ; or le but ultime de sies, des dysgueusies, une sécheresse buccale entraînant
la prise en charge carieuse est justement d’empêcher elle-même des infections et des phénomènes érosifs ;

AN ER
la maladie. douleur et altération de la qualité de vie sont également
• Le fait que la présence de restaurations récentes soit des plaintes fréquemment associées à cette hypofonction
l’un des meilleurs indicateurs de risque prouve que les (20). Des questions telles que : « Votre bouche est-elle
traitements restaurateurs ne réduisent que peu le ris-
H sèche ? » n’ont aucun pouvoir prédictif, car la plupart des

om
que de développer de nouvelles lésions (8, 12, 16).
C gens ont la bouche sèche le matin du fait de la diminu-

I
• Dans une revue systématique, Zero et collaborateurs tion physiologique du flux salivaire au cours du sommeil.
ch J D EN
concluent que, chez l’adulte, les antécédents carieux De nombreux dentistes se basent sur la seule plainte de

l.c
constituent le meilleur facteur prédictif de la maladie bouche sèche, ou xérostomie, pour diagnostiquer une
carieuse, suivi du niveau d’éducation et du statut marital hyposalivation. Malheureusement, la plainte subjective de
iB

IL

ai
(influençant probablement les attitudes envers la santé xérostomie n’est souvent pas corrélée avec les données
orale) (8). La prédiction de la maladie est peu améliorée objectives de réduction du flux salivaire. En 1985, Fox et
J
gm
par la prise en considération de facteurs supplémentai- collaborateurs ont recommandé de poser au patient les
rk

res (tests de plaque, tests bactériens, tests salivaires et questions suivantes (20) : « Sentez-vous que votre bouche
exposition au fluor) (7). est sèche lors des repas ? » ; « Avez-vous besoin de boire
he

• Si les antécédents carieux sont un indicateur de ris- pour vous aider à avaler les aliments secs ? » ; « Avez-
que fort, les raisons spécifiques ayant conduit au déve- vous des difficultés à déglutir vos aliments ? » et « La
AD
nc

loppement de lésions carieuses ne sont pas mises en quantité de salive dans votre bouche vous semble-t-elle
ki

évidence à ce stade de l’évaluation. L’évaluation de tous être insuffisante, trop importante ou vous ne la remarquez
er

les facteurs de risque est nécessaire pour identifier puis pas ? » Une réponse positive à l’une de ces questions doit
be

corriger les facteurs étiopathologiques impliqués dans inciter le praticien à demander au patient depuis quand le
chaque cas clinique (2). problème perdure, s’il a remarqué que cela avait entraîné
plus de nouvelles lésions carieuses, puis à mener à une
LES FACTEURS DE RISQUE mesure physique du flux salivaire.
en

De nombreux médicaments (psychotropes, antihyper-


Traditionnellement, un facteur de risque joue un rôle direct tenseurs, antihistaminiques…) et maladies (syndrome
.b

dans l’étiologie de la maladie, alors qu’un indicateur de ris- de Goujerot-Sjögren, diabète non contrôlé) induisent une
que est lui indirectement associé à la maladie. En d’autres hyposialie et affectent donc le risque carieux.
dr

termes, les facteurs de risque carieux sont les raisons ou


facteurs biologiques qui ont causé, qui ont contribué à la Bactéries
maladie, ou qui contribueront à sa future manifestation La maladie carieuse est une maladie microbienne dans
(présence de bactéries cariogènes, alimentation riche en laquelle les agents étiologiques sont les constituants
sucre, etc.) (7). normaux du biofilm oral (plaque dentaire) qui ne causent
problème que lorsque leur pathogénicité et leurs taux
Génétique changent en réponse à des conditions environnementa-
Une récente revue de la littérature rapporte l’identifica- les.
tion de gènes associant le développement dentaire, la Sans plaque dentaire, il n’y aurait pas de maladie
fonction salivaire, le régime alimentaire/préférences gus- carieuse (la présence de plaque est aussi associée au
tatives à la cariosusceptibilité (18). À ce jour, aucun test développement des lésions radiculaires chez l’adulte (13))
génétique utilisable en pratique clinique n’est disponible ; En pratique clinique, le principe des tests microbiens
cette piste est cependant à suivre car, lorsque des tests (colorant révélateur de plaque dentaire, comptage bacté-
génétiques salivaires se développeront, un dépistage des rien salivaire) repose sur l’idée que les sujets ayant un
patients à risque permettra de mieux cibler les besoins nombre important de bactéries cariogènes (lactobacilles
en interventions préventives spécifiques avant qu’ils ne et streptocoques mutans) ont à un risque plus élevé de
développent la maladie. développer des lésions et doivent donc faire l’objet de
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 213-219 215
Odontologie ultraconservatrice

recommandations spécifiques, mais plusieurs points doi- de lésions carieuses chez les adolescents et les jeunes
vent être commentés : adultes dans de nombreuses régions du monde.
• La plupart des indices de plaque ont été développés Il faut noter que l’auto-estimation de la quantité de sucre
pour évaluer la maladie parodontale en se basant sur ingérée a - à elle seule - peu de valeur pour identifier les
des scores enregistrés au niveau des faces lisses ; ces patients à risque.
indices s’avèrent être des facteurs prédictifs inefficaces
en cariologie dans la mesure où les lésions carieuses se Autres
développent essentiellement sur les faces porteuses de Les handicaps mentaux et/ou physiques qui affectent
puits et sillons. l’hygiène orale régulière ou qui requièrent un régime fré-
• Il est difficile d’évaluer l’effet préventif du nettoyage quemment enrichi en hydrates de carbone peuvent aug-
mécanique seul car le brossage est généralement associé menter le risque carieux individuel.
à un dentifrice fluoré. Cependant toutes les conditions qui Les défauts de l’émail, tels que les hypoplasies, ont été

KI
permettent le maintien à long terme d’une bonne hygiène également liés à l’aggravation du risque.
buccale sont positivement associées à la diminution du

AN ER
risque carieux. LES FACTEURS PROTECTEURS
• Les streptocoques mutans et les lactobacilles, en tant
qu’agents étiologiques primaires des lésions carieuses, Les facteurs protecteurs regroupent toutes les mesures

H
ont fait l’objet de nombreux travaux de recherche tant fon- qui peuvent collectivement compenser les facteurs de ris-

om
C
damentale que clinique. Les tests bactériens salivaires que. Plus le poids des facteurs de risque est important,

I
existent depuis longtemps et reposent sur l’idée, contro- plus celui des facteurs protecteurs devra l’être aussi pour
ch J D EN
versée, que la charge bactérienne salivaire est représen- maintenir le patient à l’équilibre ou même renverser le pro-

l.c
tative de la charge bactérienne du biofilm ; un grand débat cessus carieux.
existe sur l’efficacité de ces tests dans la prédiction de Bien que le clinicien doive passer en revue tous les fac-
iB

IL

ai
futures lésions chez l’adulte (12). teurs protecteurs auquel le patient est exposé, l’impor-
Des tests plus récemment développés mesurent le pH de tance du fluor est prépondérante dans l’ERC individuel.
J
gm
la plaque, la charge bactérienne grâce à des anticorps En effet, la large utilisation des fluorures est corrélée à la
rk

monoclonaux ou encore la bioluminescence de l’ATP. diminution de la prévalence carieuse et de la progression


• Nombre des tests disponibles sur le marché n’ont cepen- des lésions (23) ; les produits fluorés permettent donc la
he

dant pas été validés longitudinalement ; ils sont cependant mise en œuvre de stratégies préventives et thérapeuti-
utiles pour motiver et surveiller l’amélioration de l’hygiène ques plus conservatrices.
AD
nc

bucco-dentaire, pour évaluer l’efficacité des antimicro- Dans le cadre d’un bilan fluoré, le chirurgien-dentiste doit
ki

biens oraux, ainsi que pour surveiller les changements du prendre en compte toutes les sources de fluorures aux-
er

comportement alimentaire. quelles le patient est exposé ainsi que la fréquence de


be

ces expositions [eau potable (N.B. la fluoration artificielle


Régime alimentaire de l’eau est toujours interdite en France), nourritures/bois-
Même si une association positive forte entre consomma- sons (sel de table fluoré, eau minérale), produits topiques
tion totale de sucre et processus carieux est aujourd’hui en utilisation à domicile (dentifrices, bains de bouche) et
en

plus difficile à démontrer en raison de l’utilisation répan- expositions professionnelles régulières au fluor (gels, ver-
due des fluorures et de leurs effets sur la diminution de nis)).
.b

l’incidence et de la progression des lésions, une alimen- Le praticien doit aussi évaluer si ces antécédents d’expo-
tation riche en sucre est l’un des principaux moteurs de sition aux fluorures ont stoppé l’apparition ou la progres-
dr

l’activité carieuse, et l’identification des habitudes alimen- sion du processus carieux ; si de nouvelles lésions sont
taires à risque est nécessaire pour la prévention et la apparues ou si les lésions existantes ont progressé, alors
prise en charge de la maladie (22). l’exposition est inadéquate.
Parmi les autres facteurs diététiques, il faut citer, la fré- Quand le risque est augmenté, les apports en fluor doi-
quence de prise d’aliments (facteur prépondérant), les vent l’être en parallèle - à la maison comme au cabinet
qualités d’adhésion de la nourriture aux surfaces dentai- dentaire (2, 24). La fluoration doit être déterminée indivi-
res, la présence de facteurs protecteurs dans la nourriture duellement pour chaque patient en fonction de son âge,
(par exemple, le calcium et le fluor) et le type d’hydrates ses capacités physiques ainsi que de sa conscience et
de carbone consommés. Les sucres complexes (amidon) son attitude envers la santé.
sont moins cariogènes que les sucres simples (saccha-
rose, glucose et fructose - le saccharose étant probable- CONCLUSION
ment le plus cariogène en raison de son rôle unique dans
la production des polysaccharides extracellulaires). Bien Vu la compréhension actuelle de la maladie carieuse, les
que le sucre soit moins cariogène sous forme liquide (bois- auteurs du présent article définissent un niveau de risque
sons) que sous forme solide (bonbons), la consommation carieux de modéré à élevé (comme dans le cas clinique
fréquente et excessive de boissons sucrées demeure un présenté) lorsque les facteurs suivants sont présents
facteur de risque partiellement responsable du taux élevé (qu’ils apparaissent séparément ou combinés) : présence

216 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 213-219


Risque carieux chez l’adulte

de modéré à élevé. Les raisons spécifiques


sous-tendant le processus carieux ne sont
pas mises en évidence à ce stade de l’évaluation.
• Indicateurs sociodémographiques
La patiente est âgée de 63 ans ; elle appartient
à la classe moyenne ; divorcée, elle vit seule
depuis sept ans, avec de grandes difficultés
financières. Bien qu’aucun de ces facteurs ne
soit à lui seul un facteur prédictif fort de son
futur risque, l’ensemble indique
un environnement susceptible de compliquer
l’accès aux soins lorsqu’ils deviendront

KI
nécessaires.
Les facteurs de risque

AN ER
• Salive
La patiente ne présente aucun signe ou
symptôme de dysfonctionnement salivaire ;

H elle ne souffre d’aucune maladie et ne suit

om
aucun traitement médicamenteux pouvant
C
avoir une incidence sur le flux salivaire.

I
ch J D EN
• Bactéries
La présence de plaque mature au niveau des

l.c
zones cervicales et interproximales, associée
à une gingivite, suggère donc l’existence
iB

IL

ai
de sites à haut risque carieux.
• Régime alimentaire
J
gm
rk

Initialement la patiente ne pensait pas avoir


une alimentation riche en sucres ; cependant,
he

la présence de lésions actives suggérait


@

l’existence d’un problème d’alimentation.


AD

Après un interrogatoire plus précis, elle a


nc

ki

admis boire très fréquemment dans la journée


du café sucré accompagné habituellement
er
be

d’un ou deux biscuits. Ce comportement n’est


H

pas inhabituel mais surajouté à la présence de


plaque mature et stagnante et le manque de
facteurs protecteurs (discutés ci-après),
il augmente son risque carieux.
en

Les facteurs protecteurs


La patiente était habituée à se brosser
.b

les dents deux fois par jour avec un dentifrice


fluoré ; cependant, depuis son divorce il y a
dr

Face à ces vues cliniques et sans autre information 7 ans, elle ne se brosse plus les dents qu’une
complémentaire, quel est le niveau de risque que vous fois par jour tout au plus. En outre,
attribueriez à cette patiente ? elle n’a reçu aucun traitement de fluoration
Il n’est pas nécessaire de remplir un formulaire long et compliqué au cabinet au cours des 20 dernières années.
ou d’évaluer au fauteuil des facteurs de risque à l’aide de tests Bien qu’elle ait pu être suffisamment
bactériens ou salivaires pour voir que cette patiente présente exposée au fluor par le passé, la dose de fluor
un risque carieux élevé. En effet, la présence de signes cliniques actuellement utilisée n’est plus suffisante
objectifs de l’activité de la maladie (lésions actives) permet de prévoir pour contrebalancer les effets nocifs
un risque élevé de progression de la maladie. Mais, qu’en serait-il de la plaque et des facteurs diététiques
sans signe de maladie active ? Le risque de développer des lésions auxquels elle est confrontée.
carieuses au cours des prochaines années serait-il faible ?
Le suivi
Les indicateurs de risque L’intervalle de rappel a été fixé à quatre mois
• Antécédents carieux afin de motiver et conseiller régulièrement
Les nombreuses restaurations en place signent un lourd passé la patiente et de mettre en place des séances
carieux et de nombreuses lésions sont actuellement actives : de fluoration régulières au cabinet dentaire.
le risque carieux de cette patiente sera donc déterminé comme étant

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 213-219 217


Odontologie ultraconservatrice

de lésions actives, développement de nouvelles lésions L’ERC est un composant essentiel de la prise en charge
et/ou pose de restaurations en raison d’une maladie clinique de la maladie carieuse. Elle repose essentielle-
active depuis le dernier examen (considérant un intervalle ment sur des informations recueillies cours de l’anamnèse
d’un à deux ans). Enfin, pour les patients à risque modéré médicale/dentaire et de l’examen clinique Si l’association
à élevé, une fois l’ERC individuel réalisée, l’équipe den- antécédents et activité carieuse actuelle est un indicateur
taire décidera des stratégies préventives et restauratrices de risque fort, la plupart des autres indicateurs et des fac-
les plus susceptibles de réussite, tant d’un point de vue teurs de risque (seuls ou combinés) ne permettent qu’une
biologique que comportemental, pour le contrôle de la prédiction modeste du risque futur chez l’adulte.
maladie. En dépit de ces limitations, l’ERC peut améliorer la prise
Les auteurs définissent un score faible en se basant sur en charge du patient. En effet, une analyse soigneuse
les facteurs suivants : activité carieuse nulle depuis plus de tous les facteurs de risque et protecteurs permettra à
d’une période d’un à trois ans (absence de nouvelles l’équipe soignante de comprendre les spécificités de cha-

KI
lésions, arrêt de la progression des lésions anciennes), que cas clinique et sera le point de départ à l’éducation
absence de plaque, faible fréquence d’ingestion de sucre, thérapeutique du patient. L’ERC servira aussi de base à

AN ER
absence de problèmes salivaires, absence de modifica- l’établissement du plan de traitement adapté aux besoins
tions comportementales ou physiques allant dans le sens de chaque patient ainsi qu’à la détermination de l’inter-
d’une incapacité et exposition au fluor (fréquence, durée, valle du suivi.

H
produits utilisés adéquats) (2). Cependant, il faut garder à

om
C
l’esprit que les patients ne présentant ni signes d’activité,
Les auteurs remercient le Docteur Sanjay Karunagaran pour

I
ni signes cliniques de la maladie carieuse n’ont pas néces-
ch J D EN
sairement un risque faible vis-à-vis de la maladie (2). En les photographies.

l.c
effet, l’équilibre peut être rompu par des changements du
mode de vie (retraite, nouvel emploi…) ou des modifica-
iB

IL

ai
tions de l’environnement oral (traitement orthodontique,
hyposalivation consécutive à un traitement médicamen-
J
gm
teux ou affection des glandes salivaires…). C’est pour-
rk

quoi, en l’absence de critères d’activité carieuse ou en


cas d’incertitude, une ERC détaillée du risque permettra RÉFÉRENCES
he

au clinicien d’intégrer les modifications récentes des fac-


teurs susceptibles d’augmenter le risque à venir. 1. Featherstone JDB. The caries 9. Brathall D, Hansell Pe-
AD
nc

balance: contributing factors terssonG. Cariogram - a mul-


ki

Il semble que l’impression générale subjective du clinicien and early detection. J Cal tifactorial risk assessment
Dent Assoc. 2003; 31: 129-133. model for a multifactorial di-
er

est une bonne valeur prédictive (25), cependant le niveau


be

2. Fontana M, Zero D. As- sease. Community Dent Oral


d’intégration de l’ERC en pratique clinique n’est toujours sessing patients’caries risk. Epidemiol. 2005; 33: 256-264.
pas très clair. Une étude récente impliquant un réseau de JADA. 2006; 137: 1231-1240. 10. Burt BA. Definitions of risk.
praticiens américains suggère qu’une proportion signifi- 3. Fontana M, Young D, Wolff J Dent Educ. 2001; 65: 1007-
cative de praticiens a déjà adopté des traitements basés M, Pitts N, Longbottom C. 1008.
en

sur l’évaluation du risque carieux aux USA (26) ce qui Defining dental caries for 11. Powell LV. Caries Predic-
est peu le cas en France (27). Plusieurs systèmes sont 2010 and beyond. Dent Clin tion: A review of the litera-
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.b

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dr

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218 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 213-219


Risque carieux chez l’adulte

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C
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1062.

I
ces/Docs/Topics_Caries_Over6.Doc enfermedad cariosa. En la práctica diaria las decisiones
ch J D EN
21. Fox PC, van der Ven PF, Sonies BC, 29. Featherstone JBD, Domejean-Or- deberán basarse en las mejores pruebas disponibles,
Weiffenbach JM, Baum BJ. Xerosto-

l.c
liaguet S, Jenson L, Wolff M, Young tomando en cuenta los conocimientos y el saber hacer
mia: evaluation of a symptom with DA. Caries risk assessment in prac- del cirujano-dentista, así como las necesidades y deseos
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iB

IL

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@

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AD

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nc

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1151-1159. tion. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Email: mfontan@umich.edu
25. Disney JA, Graves RC, Stamm JW, 2007; 12: E412-418.
Bohannan HM, Abernathy JR, Zack
.b
dr

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 213-219 219


Intervention Minimale Risque carieux chez l’enfant
en Dentisterie

Prévention et prise en charge de la


maladie carieuse basées sur l’évaluation
du risque chez les jeunes enfants
FJ. RAMOS-GOMEZ, YO. CRYSTAL, S. DOMEJEAN, JDB. FEATHERSTONE

KI
RÉSUMÉ SUME

AN ER
L’augmentation récente à travers le monde de la prévalence carieuse chez les jeunes
enfants souligne le besoin d’un programme simple mais efficace de soins ciblés.
Ce programme doit inclure une prise en charge médicale de la maladie - préventive

H
et thérapeutique - basée sur le risque individuel du patient ainsi que la définition
d’un lieu de soins de référence (Dental Home). Cet article présente cette approche

om
C
globale avec des fiches cliniques et des outils pratiques intégrant les principes de

I
ch J D EN
la prise en charge de la maladie carieuse basée sur l’évaluation du risque (Caries
Management by Risk Assessment ou CAMBRA). La méthode décrite aidera l’omni-

l.c
praticien à appliquer un protocole complet et adapté pour les visites de soins des
nourrissons et jeunes enfants. La santé buccale périnatale - du point de vue de la
iB

IL

ai
mère - et néonatale - du point de vue de l’enfant - est extrêmement importante pour
prévenir l’apparition de lésions carieuses précoces (CPE) chez les tout-petits.
J
gm
rk

IMPLICATION CLINIQUE
he

Prodiguer des soins bucco-dentaires aux femmes enceintes puis à leurs jeunes
@

enfants représente, à la fois, une stratégie innovante efficace et un moyen de fidé-


AD

liser sa patientèle ; l’omnipraticien peut adopter des protocoles simples favorisant


nc

ki

la prévention primaire avec des visites précoces, des conseils et un accompa-


gnement du jeune patient et de sa famille, plutôt que d’attendre la nécessité d’un
er
be

traitement restaurateur.

Francisco Ramos-Gomez,
en

DDS, MS, MPH

L
University of California
Los Angeles
.b

Yasmi O. Crystal, a maladie carieuse reste encore populations de faible niveau socio-écono-
dr

DMD, FAAPD de nos jours la maladie chronique mique et dans les minorités ethniques défa-
New-York University, la plus commune de l’enfant, et vorisées (9). Cette inégalité s’observe dans
Comprehensive Pediatric Dentistry, ce, en dépit des progrès accomplis dans son de nombreux pays développés avec 25 %
New Jersey contrôle à travers le monde grâce aux effets d’enfants porteurs de 75 % des lésions.
Sophie Doméjean, protecteurs des produits fluorés, à la diffu- Pourtant la maladie carieuse est une mala-
DDS, PhD sion de l’information quant à l’importance die infectieuse transmissible évitable. La
CHU Clermont-Ferrand, de l’hygiène orale et de l’alimentation. Son présence de lésions carieuses en denture
Service d’Odontologie, Hôtel-Dieu, traitement représente une charge financière temporaire est un des indicateurs les plus
Clermont-Ferrand importante pour la société. De plus, plu- forts de la présence de futures lésions en
Université d’Auvergne, sieurs rapports indiquent que la prévalence denture permanente (10, 11). L’identification
UFR d’Odontologie, EA 3847, carieuse en denture temporaire a augmenté précoce et précise des enfants à risque est
Clermont-Ferrand ces dernières années aux États-Unis, au essentielle pour un contrôle efficient de la
Royaume Uni, au Canada, en Australie, aux maladie. Les signes de CPE peuvent être
John DB. Featherstone Pays-Bas et dans de nombreux autres pays détectés peu après l’éruption de la première
MS, PhD (1-8). dent mais si les indicateurs de risque sont
University of California La carie précoce de l’enfant (CPE) est plus identifiés assez tôt et si des stratégies pré-
San Francisco répandue chez les enfants en bas âge des ventives sont mises en application dès le
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232 221
Odontologie ultraconservatrice

jeune âge, la maladie peut être contrôlée et sa progres- le risque de transmission bactérienne à l’enfant (23). La colo-
sion ralentie. nisation bactérienne est aussi influencée par l’exposition fré-
Aux USA, l’association dentaire américaine (ADA, l’aca- quente des nourrissons au sucre et les habitudes permettant
démie américaine de dentisterie pédiatrique (AAPD), le transfert de salive de la personne qui s’occupe de l’enfant
l’association américaine de pédiatrie (AAP), l’association (mère/père/nourrice) à l’enfant. Des taux élevés de strepto-
américaine de santé publique dentaire (AAPHD), et l’aca- coques mutans ont été détectés dans la bouche de nourris-
démie de dentisterie générale (AGD) recommandent tou- sons avant même l’éruption de la première dent (19). Il est
tes la première consultation dentaire à l’âge d’un an ou par conséquent impératif d’instaurer un programme de soins
lors de l’éruption de la première dent, dans un lieu de soin pour les nourrissons dans le cadre d’un couple mère-enfant,
dévolu (12-16). Ce lieu de soins de référence ou « Dental intégrant conseils et traitements maternels périnataux.
Home »1 doit favoriser une relation étroite entre le dentiste Les odontologistes commencent à reconnaître le rôle
et le patient ainsi que des soins oraux accessibles, coor- essentiel joué par la mère dans la santé orale de leur

KI
donnés et complets, faisant participer activement la famille enfant. L’amélioration de la santé orale des femmes
(17). En dépit de cette recommandation, les visites de santé enceintes, en réduisant les taux de bactéries pathogè-

AN ER
orale des enfants en bas âge ne sont malheureusement nes, retarde l’acquisition des bactéries cariogènes et le
pas universellement respectées. De nombreux pédiatres développement de la CPE chez leurs enfants (20). Les
ne connaissent ni les données scientifiques actuelles en traitements restaurateurs ne permettent pas à eux seuls

H
santé orale, ni les protocoles et recommandations spéci- de réduire le risque de transmission des bactéries cario-

om
C
fiques ; souvent, ils ne réfèrent les enfants que lorsque les gènes d’une mère à son bébé. Un programme périnatal

I
signes cliniques sont présents et que la maladie dentaire efficace doit intégrer des interventions thérapeutiques
ch J D EN
est établie. Puisque les médecins de famille et les pédia- et des conseils avant et après l’accouchement afin de

l.c
tres voient les enfants jusqu’à six fois avant l’âge de deux réduire les taux maternels de streptocoques mutans et de
ans, ces visites sont pourtant une bonne opportunité pour lactobacilles (24). Malheureusement, le plus souvent, les
iB

IL

ai
sensibiliser les parents à l’intérêt d’un suivi bucco-dentaire, femmes enceintes n’ont pas accès aux soins et à l’édu-
d’une évaluation du risque carieux des jeunes enfants et cation en santé buccale en temps utile ; en effet, beau-
J
gm
d’une prescription de soins dentaires (18). Les omniprati- coup ne savent rien de l’importance des soins pendant la
rk

ciens doivent être préparés à accepter ces enfants en bas grossesse et celles qui souhaitent consulter rencontrent
âge pour leur première visite au cabinet dentaire. Cet article souvent des chirurgiens-dentistes peu disposés à les soi-
he

présente un protocole pour l’examen oral des très jeunes gner. Les nouvelles mères sont plus réceptives aux idées
enfants, dans le but de faciliter les visites précoces au cabi- qui amélioreraient la santé orale de leur enfant (25), ce
AD
nc

net dentaire (19). L’importance de soins bucco-dentaires qui fait de cette période périnatale une « fenêtre d’oppor-
ki

périnataux chez les mères sera aussi abordée. tunité » pour les soins préventifs efficaces. Les médecins,
er

les chirurgiens-dentistes et les obstétriciens disposent


be

COUPLE MÈRE/ENFANT donc d’un moment favorable pour éduquer les mères sur
tous les facteurs pouvant affecter significativement la
LA SANTE ORALE future santé orale des enfants.
PÉRINATALE ET NÉONATALE
en

La maladie carieuse est une maladie infectieuse transmis- VISITE INITIALE DES NOURRISSONS
sible, impliquant les streptocoques mutans (principalement
.b

Streptococcus mutans et Streptococcus sobrinus) (20). Une prise en charge médicale et préventive de la maladie
Généralement, la colonisation de la cavité buccale des devra être instaurée précocement dans un lieu de réfé-
dr

enfants par les streptocoques mutans résulte de la trans- rence adapté (« Dental Home »). La visite initiale du nour-
mission de ces micro-organismes par la personne qui risson devra inclure l’évaluation du risque carieux, la mise
s’occupe de l’enfant (21) ; en effet, un rapport direct existe en place de stratégies et conseils préventifs individualisés
entre la prévalence carieuse chez les enfants et le taux de (26, 27). L’intervalle de rappel de soins et les « chemins
streptocoques mutans chez les adultes s’occupant d’eux (le de soins » appropriés à l’âge seront déterminés selon le
plus souvent la mère) (22). Des facteurs maternels, tels que risque carieux individuel (28). Il ne faut pas s’attendre à
des taux élevés de streptocoques mutans, une mauvaise ce que les nourrissons et des enfants en bas âge soient
hygiène bucco-dentaire, un niveau socio-économique bas, coopérants lors de l’examen oral ; pleurs et agitations sont
et le grignotage fréquent en dehors des repas, augmentent des comportements habituels. Cependant, expliquer les
objectifs de la visite à la personne accompagnant l’enfant
et l’impliquer directement peut apaiser anxiété et peur.
La visite des tout-petits se déroule en six étapes sim-
1 la double facette de la Dental Home : Une Dental Home est un
ples :
lieu (locus) mais est parallèlement un concept de soins dès le plus
jeune âge. Elle permet d’établir une prise en charge précoce de la 1. Évaluation des facteurs de risque et détermination d’un
santé bucco-dentaire en proposant des interventions préventives et niveau de risque carieux.
thérapeutiques adaptées aux tout-petits (protocoles de soins adaptés 2. Positionnement approprié de l’enfant (examen genou
à l’âge, réduction de l’anxiété…) contre genou). 

222 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232


Risque carieux chez l’enfant

3. Prophylaxie par brossage des dents.


4. Examen clinique de la cavité buccale et des dents de
l’enfant.
5. Application de vernis fluoré. 
6. Conseils à visée préventive.

Évaluation du risque carieux


L’évaluation du risque carieux individuel d’un nourrisson ou
d’un jeune enfant sert de base aux professionnels de santé
et aux personnes qui s’occupent de l’enfant pour identifier
et comprendre les facteurs de risque de CPE. Cette éva-
luation systématique sert aussi de guide aux praticiens pour

KI
planifier une stratégie tant préventive que thérapeutique
pour les enfants déjà atteints par la maladie et ceux consi-

AN ER
dérés à risque de la développer. La présence de lésions 1a
carieuses en denture temporaire étant un fort facteur pré-
dictif de futures lésions en denture permanente, l’évaluation
du risque carieux et son contrôle de même que le suivi sont
H

om
essentiels (29, 30). Pour des résultats optimaux, l’évalua-
C

I
tion du risque carieux devrait être faite le plus tôt possible,
ch J D EN
et, bien sûr, de préférence avant l’apparition du processus

l.c
carieux lui-même. La progression et la reminéralisation des
lésions carieuses sont déterminées par l’équilibre entre
iB

IL

ai
facteurs pathologiques et facteurs protecteurs.
Lors de l’entretien avec le parent ou la personne qui s’oc-
J
gm
cupe régulièrement de l’enfant, les facteurs biologiques
rk

et les habitudes liées au mode de vie qui contribuent


au développement ou à la progression de la maladie
he

carieuse doivent être explorés (31-33) (tableau I).


Sous le terme « indicateurs de la maladie », sont regrou-
AD

b
nc

pés les restaurations récemment placées chez la mère,


ki

le faible niveau socio-économique de la famille, le faible


er

niveau d’instruction de la mère, la prise fréquente par


be

l’enfant d’hydrates de carbone fermentescibles, le fait de


dormir avec un biberon contenant des liquides autres que
de l’eau, et la prise ad libitum de lait, jus de fruits ou autre
boisson sucrée.
en

Les indicateurs cliniques de la maladie issus de l’examen


buccal sont les lésions carieuses cavitaires, les lésions
.b

de type « white spot », les déminéralisations observées


cliniquement ou sur des clichés radiographiques rétroco-
dr

ronaires, et les restaurations récentes. Cependant ces


éléments n’indiquent pas pourquoi la maladie s’est déve-
loppée (fig. 1). c
Les facteurs biologiques de risque, également connus
sous le nom de facteurs pathologiques, incluent la pré-
Fig. 1 - Signes cliniques de la maladie carieuse chez l’enfant.
sence de plaque, le saignement gingival (lié à la pré-
a) Enfant de 18 mois présentant des lésions de stade avancé.
sence de plaque), un faible pH salivaire et un syndrome b) Enfant de 3 ans présentant des lésions cavitaires localisées
de bouche sèche (fig. 2). Chez les enfants plus âgés, les sur les faces antérieures des incisives maxillaires.
appareillages orthodontiques ou prothétiques augmen- c) Enfant de 3 ans présentant des lésions cervicales de type « white
tent la rétention de plaque et donc le risque carieux. spots » (lésions amélaires reminéralisables) sur les canines et les dents
Les facteurs protecteurs - susceptibles de réduire le ris- postérieures.
que de CPE - peuvent également être évalués pendant Les signes cliniques indiquent la présence d’un processus carieux actif.
l’entrevue : exposition optimale aux fluorures, accès régu- L’évaluation du risque carieux est nécessaire pour chacun
lier aux soins dentaires, brossage régulier et efficace avec de ces trois enfants touchés par la maladie carieuse à des stades
un dentifrice fluoré, utilisation d’eau fluorée2 et de xylitol. différents. L’objectivation des facteurs de risque permettra d’adapter
Tous ces indicateurs enregistrés sont combinés avec les des solutions thérapeutiques et préventives spécifiques à chaque patient.
données de l’entretien pour déterminer le risque du patient.
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232 223
Odontologie ultraconservatrice

met à l’enfant de voir un visage connu et rassurant pendant


toute la durée de l’examen (fig. 3). Il permet également au
parent/accompagnateur d’observer les éléments cliniques
et les démonstrations de brossage directement, tout en
aidant à immobiliser l’enfant en douceur pour que l’examen
clinique se déroule sereinement. L’enfant confortablement
installé peut percevoir une empathie entre le clinicien et
son accompagnateur, il sera plus enclin à coopérer.
Les enfants de plus de trois ans peuvent s’asseoir norma-
lement sur les genoux de leur accompagnateur ou s’as-
seoir seul sur le fauteuil.
Le praticien et la personne accompagnante doivent tra-

KI
vailler ensemble à une transition douce entre entretien et
examen clinique. Le clinicien devrait expliquer ce qui va

AN ER
2 se produire (Dire - Montrer - Faire) avant de commencer,
et prévoir que le jeune enfant peut pleurer - pleurer cor-
Fig. 2 - Vue clinique d’un secteur molaire à haut risque carieux (enfant respondant au mode d’expression normal de l’enfant en

H
de 3 ans) : présence de plaque dentaire, saignement gingival et lésions bas âge quand il est gêné.
amélaires cervicales de type « White spots ».

om
C
Prophylaxie et brossage

I
ch J D EN
Un nettoyage prophylactique réalisé à l’aide d’une brosse

l.c
Positionnement approprié à dents est efficace pour éliminer la plaque chez la plupart
Le positionnement de l’enfant par rapport au praticien est des jeunes patients. Cette technique peu traumatisante
iB

IL

ai
très important pour conduire un examen clinique efficace permet aussi de montrer la technique appropriée du bros-
chez le jeune enfant. sage à l’accompagnateur. Le dentiste soulève les lèvres
J
gm
La position « Genou contre Genou » doit être utilisée avec et les joues de l’enfant et montre la technique de brossage
rk

des enfants âgés de six mois à trois ans, ou jusqu’à cinq le long des collets. Le manche souple d’une autre brosse
ans pour les enfants qui ont des besoins spécifiques en à dents, appropriée à l’âge de l’enfant, peut être utilisé
he

santé (handicap mental par exemple). Cette position per- pour aider à ouvrir la bouche de l’enfant. La personne
accompagnant l’enfant doit être encouragée à lui brosser
AD
nc

les dents au moins deux fois par jour, surtout avant le cou-
ki

cher. L’importance de l’utilisation d’un dentifrice fluoré doit


er

être soulignée car l’effet préventif des fluorures topiques


be

H
en
.b
dr

Fig. 3 - La position « Genou contre Genou » doit être utilisée avec


des enfants âgés de six mois à trois ans, ou jusqu’à cinq ans pour les
enfants qui ont des besoins spécifiques en santé (handicap mental
par exemple). La personne qui accompagne l’enfant est assise en
face du praticien (genou contre genou). L’enfant est allongé, face à
la personne qui l’accompagne. Ce positionnement permet à l’enfant
de voir un visage connu et rassurant pendant toute la durée de
l’examen.
2
La fluoration artificielle de l’eau courante est interdite en France. Certaines eaux sont cependant naturellement riches en fluor ;
la concentration est notée sur les factures d’eau.

224 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232


Risque carieux chez l’enfant

est étayé par de nombreuses preuves scientifiques. Les des chansons, en captivant l’attention de l’enfant ou en
parents doivent être renseignés sur le besoin d’utiliser distrayant l’enfant avec une brosse à dents très colorée
une quantité de dentifrice fluoré de la taille d’un « petit ou un jouet. Féliciter l’enfant à chaque étape pour sa coo-
pois » de deux à six ans et d’une application au doigt sur pération et/ou son bon comportement. Tout en « comp-
les dents de l’enfant de moins de deux ans (34, 35). tant » les dents, l’examinateur inspecte également les
tissus mous, les tissus durs, et l’occlusion, si l’enfant peut
Examen clinique coopérer. Les données de l’examen clinique doivent être
L’examinateur « compte » les dents de l’enfant à haute combinées avec les données de l’entretien avec l’accom-
voix, en utilisant, au besoin, le manche d’une brosse à pagnateur afin de déterminer le risque carieux global de
dents pour maintenir la bouche ouverte. De nombreux l’enfant, d’établir un diagnostic buccal et de définir un plan
professionnels font un jeu de cette tâche, en chantant de traitement individualisé.

KI
AN ER
Tableau I - Fiche 1 d’évaluation du risque carieux CAMBRA 2 pour les enfants âgés de 0 à 5 ans

Facteurs biologiques Facteurs de Facteurs de Facteurs

H
risque élevés risque modérés protecteurs

om
Mère/Père/Nourrice a des lésions carieuses actives Oui
C

I
Mère/Père/Nourrice a un niveau socio-économique faible Oui
ch J D EN

l.c
L’enfant a plus de 3 collations ou boissons entre les repas contenant du sucre Oui
chaque jour
iB

IL

ai
L’enfant va au lit avec un biberon de liquide sucré Oui
J

L’enfant a des besoins de soins spécifique (retard, handicap) Oui


gm
rk

L’enfant est un immigré récent Oui


he

Facteurs protecteurs
@
AD

L’enfant reçoit une supplémentation optimale en fluor Oui


nc

ki

Les dents de l’enfant sont brossées tous les jours avec un dentifrice fluoré Oui
er
be

L’enfant bénéficie d’une application topique de fluor par un professionnel de santé Oui

L’enfant a un lieu de soins défini (« Dental Home ») Oui

Mère/Père/Nourrice utilise des chewing-gums ou pastilles au xylitol 3


Oui
en

Examen clinique

L’enfant a un indice cao4 supérieur à 1 Oui


.b

L’enfant présente des lésions actives de type « white spots » ou des défauts de l’émail Oui
dr

L’enfant présente un taux élevé de streptocoques mutans Oui

L’enfant présente de la plaque dentaire Oui

Risque carieux global de l’enfant : Elevé Modéré Faible


Cocher les conditions qui s’appliquent aide le praticien et les parents à comprendre les facteurs qui contribuent au développement de la maladie
carieuse et à sa prévention.
La détermination du score de niveau de risque - faible, modéré, ou haut – est basée sur les facteurs en présence pour chaque cas clinique. Le
jugement clinique peut être déterminant dans le choix de baser l’évaluation du risque sur un seul facteur – par exemple, l’exposition fréquente du
jeune patient aux boissons sucrées ou existence d’un indice cao supérieur à 1.
1
Tableau modifié à partir de Ramos-Gomez et coll (48) CDA Caries Risk Assessment Forms.
http://www.cda.org/library/cda_member/pubs/journal/jour1007/ramos.pdf Dernier accès le 8 Juin 2011.
2
CAMBRA : Caries Mangement by Risk Assessment ou gestion de la maladie carieuse basé sur l’évaluation du risque
3
Recommandations très peu répandues en France
4
cao : nombre de dents temporaires cariées, absentes ou obturées pour raison carieuse

Copyright 2007 California Dental Association. Reprinted by permission.


Copyright 2010 California Dental Association. Reprinted by permission.
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232 225
Odontologie ultraconservatrice

Les informations suivantes doivent être relevées : - Dents absentes et cariées


- Présence de plaque visible et localisation - Présence de restaurations
- Lésions amélaires de type « white spot » - Présence de restaurations défectueuses
- Taches brunes sur les surfaces occlusales pouvant - Gingivite ou autres anomalies des tissus mous
indiquer la présence de lésions carieuses - Occlusion
- Défauts des tissus durs ; puits/sillons profonds, anfrac- - Indications de traumatisme
tueux ; anomalies dentaires

Tableau II - Plan de traitement et recommandations CAMBRA pour les enfants âgés de de 0 à 2 ans

KI
Niveau DIAGNOSTIC
de risque

AN ER
Périodicité Radiographies Tests Fluor
des visites salivaires

H
FAIBLE Annuelle Radiographies rétrocoronaires Optionnel Au cabinet : -
des secteurs postérieurs

om
A la maison : brossage biquotidien/application au doigt
C
tous les 12 à 24 mois de dentifrice fluoré

I
si les faces proximales ne sont
ch J D EN
pas accessibles à l’examen

l.c
visuel
MODÉRÉ Tous Radiographies rétrocoronaires Recommandé Au cabinet : application de vernis fluoré à la visite initiale
iB

IL

ai
les 6 mois des secteurs postérieurs et lors des visites de suivi
J

tous les 6 à 12 mois si les


gm
A la maison : brossage biquotidien/application au doigt
rk

faces proximales ne sont pas de dentifrice fluoré


accessibles à l’examen visuel
Mère/père/nourrice : bains de bouche fluorés
he

MODÉRÉ Tous Radiographies rétrocoronaires Requis Au cabinet : application de vernis fluoré à la visite initiale
AD
nc

les 3 à 6 des secteurs postérieurs et lors des visites de suivi


ki

Enfant non
coopérant mois tous les 6 à 12 mois si les A la maison : brossage biquotidien/application au doigt
er
be

faces proximales ne sont pas


H

de dentifrice fluoré combinée avec l’utilisation de pâte


accessibles à l’examen visuel à base de phosphate et de calcium dosé à 900 ppm au
coucher (laissée en place sans rinçage)
Mère/père/nourrice : bains de bouche fluorés
en

ÉLEVÉ Tous Radiographies rétrocoronaires Requis Au cabinet : application de vernis fluoré à la visite initiale
les 3 mois antérieures et postérieures et lors des visites de suivi
.b

tous les 6 à 12 mois si les A la maison : brossage biquotidien/application au doigt de


faces proximales ne sont pas dentifrice fluoré combinée avec l’utilisation de pâte à base
dr

accessibles à l’examen visuel de phosphate et de calcium dosé à 900 ppm au coucher


(laissée en place sans rinçage)
Mère/père/nourrice : bains de bouche fluorés
ÉLEVÉ Tous Radiographies rétrocoronaires Requis Au cabinet : application de vernis fluoré à la visite initiale
Enfant les 1 à 3 antérieures et postérieures et lors des visites de suivi
mois tous les 6 à 12 mois si les
non A la maison : brossage biquotidien/application au doigt
coopérant faces proximales ne sont pas de dentifrice fluoré combinée avec l’utilisation de pâte
accessibles à l’examen visuel à base de phosphate et de calcium dosé à 900 ppm au
coucher (laissée en place sans rinçage)
EXTRÊME Tous Radiographies rétrocoronaires Requis Au cabinet : application de vernis fluoré à la visite initiale
les 1 à 3 antérieures et postérieures et lors des visites de suivi
mois tous les 6 à 12 mois A la maison : brossage biquotidien/application au doigt
si les faces proximales ne sont de dentifrice fluoré combinée avec l’utilisation de pâte
pas accessibles à l’examen à base de phosphate et de calcium dosé à 900 ppm au
visuel coucher (laissée en place sans rinçage)

226 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232


Risque carieux chez l’enfant

Traitement fluoré est recommandé pour les enfants présentant un risque


Le fluor est un procédé efficace et peu coûteux pour ren- carieux, même si l’enfant vit dans un lieu bénéficiant déjà
forcer l’émail et prévenir l’apparition de lésions carieuses. d’une fluoration de l’eau. Le message concernant l’intérêt
L’ADA recommande que les enfants à risque carieux élevé des vernis fluorés doit être répété aux parents, même si
reçoivent une application topique de vernis fluoré sur l’en- cela a déjà été fait plus tôt. Après application, l’enfant ne
semble de la denture à la visite initiale puis ensuite tous doit pas se brosser les dents, ni manger d’aliments durs
les trois mois (36). Un intervalle de six mois maximum

TRAITEMENTS

KI
PREVENTION
RESTAURATEURS

AN ER
Xylitol Scellements Agents Conseils Objectifs « White spots »/ Lésions cavitaires
antibactériens d’Auto- lésions non
motivation cavitaires

H
Non requis Non Oui Non Ne s’applique pas Ne s’applique pas

om
C

I
ch J D EN

l.c
Enfant : lingettes Recommandé Non Non Ne s’applique pas Ne s’applique pas
iB

IL

ai
au xylitol avec un matériau
J

relargant du fluor
gm
Mère/père/nourrice :
rk

2 chewing-gums
ou pastilles
he

4 fois par jour


Enfant : lingettes Recommandé Recommandé Oui Traitement à l’aide Ne s’applique pas
AD
nc

au xylitol avec un matériau pour la mère/le de produits fluorés


ki

Mère/père/nourrice : relargant du fluor père/la nourrice pour promouvoir


er
be

la reminéralisation
H

2 chewing-gums
ou pastilles
4 fois par jour
en

Enfant : Recommandé Recommandé Oui Oui Traitement à l’aide Restaurations


lingettes au xylitol avec un matériau pour la mère/le de produits fluorés de temporisation
.b

Mère/père/nourrice : relargant du fluor père/la nourrice pour promouvoir ou restaurations


2 chewing-gums la reminéralisation traditionnelles si le
dr

ou pastilles patient est coopérant


4 fois par jour et si le contexte familial
le permet

Enfant : lingettes Recommandé Recommandé Oui Traitement à l’aide Restaurations


au xylitol avec un matériau pour la mère/le de produits fluorés de temporisation
relargant du fluor père/la nourrice pour promouvoir ou restaurations
Mère/père/nourrice :
la reminéralisation traditionnelles si le
2 chewing-gums
patient est coopérant
ou pastilles et si le contexte familial
4 fois par jour le permet
Enfant : lingettes Recommandé pour Recommandé Oui Traitement à l’aide Restaurations
au xylitol la mère/le père/la pour la mère/ de produits fluorés de temporisation
nourrice la nourrice ou pour promouvoir ou restaurations
Mère/père/nourrice :
assimilé la reminéralisation traditionnelles si le
2 chewing-gums
patient est coopérant
ou pastilles et si le contexte familial
4 fois par jour le permet

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232 227


Odontologie ultraconservatrice

ou collants pendant le reste de la journée pour ne pas les vernis fluorés sont efficaces pour tous les patients
contrecarrer l’action du vernis fluoré. quel que soit leur âge. L’application de vernis fluoré est
La fluoration par l’application de vernis est l’une des indolore, rapide, et peut donc être réalisée chez les jeu-
méthodes les plus efficaces et les plus répandues pour nes enfants (37).
combattre les CPE. De nombreux travaux ont montré que

Tableau III - Plan de traitement et recommandations CAMBRA pour les enfants âgés de 3 à 6 ans

DIAGNOSTIC
Niveau
de risque Périodicité Radiographies Tests Fluor

KI
des visites salivaires

AN ER
FAIBLE Annuelle Radiographies rétrocoronaires Optionnel Au cabinet : -
des secteurs postérieurs A la maison : brossage biquotidien/application au doigt
tous les 12 à 24 mois de dentifrice fluoré
si les faces proximales ne sont

om
pas accessibles à l’examen
C
visuel

I
ch J D EN
MODÉRÉ Tous Radiographies rétrocoronaires Recommandé Au cabinet : application de vernis fluoré à la visite initiale

l.c
les 6 mois des secteurs postérieurs et lors des visites de suivi
tous les 6 à 12 mois si les A la maison : brossage biquotidien/application au doigt
iB

IL

ai
faces proximales ne sont pas de dentifrice fluoré
accessibles à l’examen visuel
J

Mère/père/nourrice : bains de bouche fluorés


gm
rk

MODÉRÉ Tous Radiographies rétrocoronaires Requis Au cabinet : application de vernis fluoré à la visite initiale
he

les 3 à 6 des secteurs postérieurs et lors des visites de suivi


@

Enfant non
coopérant mois tous les 6 à 12 mois si les A la maison : brossage biquotidien/application au doigt
AD

faces proximales ne sont pas


nc

de dentifrice fluoré combinée avec l’utilisation de pâte à


ki

accessibles à l’examen visuel base de phosphate et de calcium dosé à 900 ppm


er

au coucher (laissée en place sans rinçage)


be

Mère/père/nourrice : bains de bouche fluorés


ÉLEVÉ Tous Radiographies rétrocoronaires Requis Au cabinet : application de vernis fluoré à la visite initiale
les 3 mois antérieures et postérieures et lors des visites de suivi
en

tous les 6 à 12 mois si les A la maison : brossage biquotidien/application au doigt


faces proximales ne sont pas de dentifrice fluoré combinée avec l’utilisation de pâte à
accessibles à l’examen visuel base de phosphate et de calcium dosé à 900 ppm
.b

au coucher (laissée en place sans rinçage)


dr

Mère/père/nourrice : bains de bouche fluorés


ÉLEVÉ Tous Radiographies rétrocoronaires Requis Au cabinet : application de vernis fluoré à la visite initiale
Enfant non les 1 à 3 antérieures et postérieures et lors des visites de suivi
mois tous les 6 à 12 mois si les
coopérant A la maison : brossage biquotidien/application au doigt
faces proximales ne sont pas de dentifrice fluoré combinée avec l’utilisation de pâte
accessibles à l’examen visuel à base de phosphate et de calcium dosé à 900 ppm au
coucher (laissée en place sans rinçage)
Mère/père/nourrice : bains de bouche fluorés

EXTRÊME Tous Radiographies rétrocoronaires Requis Au cabinet : application de vernis fluoré à la visite initiale
les 1 à 3 antérieures et postérieures et lors des visites de suivi
mois tous les 6 à 12 mois A la maison : brossage biquotidien/application au doigt
si les faces proximales ne sont de dentifrice fluoré combinée avec l’utilisation de pâte
pas accessibles à l’examen à base de phosphate et de calcium dosé à 900 ppm au
visuel coucher (laissée en place sans rinçage)
Mère/père/nourrice : bains de bouche fluorés

228 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232


Risque carieux chez l’enfant

Certains préconisent une application semestrielle consi- efficaces (39). Quoi qu’il en soit, tous conviennent que
dérant ce protocole comme étant le plus rentable éco- l’application de vernis fluoré est la mesure clé pour la pré-
nomiquement avec les meilleurs résultats cliniques (38). vention de la maladie carieuse et pour le maintien d’une
D’autres affirment que trois applications consécutives bonne santé bucco-dentaire à tout âge (40-42).
pendant une semaine, une fois par an, seraient plus

TRAITEMENTS
PRÉVENTION RESTAURATEURS

Xylitol Scellements Agents Conseils Objectifs « White spots »/ Lésions cavitaires

KI
antibactériens d’auto- lésions non
motivation cavitaires

AN ER
Non requis Non Oui Non Ne s’applique pas Ne s’applique pas

om
C

I
ch J D EN
Enfant : lingettes Recommandé Non Oui Non Traitement à l’aide Ne s’applique pas

l.c
au xylitol avec un matériau de produits fluorés
Mère/père/nourrice : relargant du fluor pour promouvoir la
iB

IL

ai
2 chewing-gums reminéralisation
ou pastilles
J
gm
rk

4 fois par jour


Enfant : lingettes Recommandé Recommandé Oui Oui Traitement à l’aide Ne s’applique pas
he

au xylitol avec un matériau pour la mère/ de produits fluorés


@

Mère/père/nourrice : relargant du fluor le père/la nourrice pour promouvoir la


AD

reminéralisation
nc

2 chewing-gums
ki

ou pastilles
er

4 fois par jour


be

Enfant : Recommandé Recommandé Oui Oui Traitement à l’aide Restaurations


lingettes au xylitol avec un matériau pour la mère/ de produits fluorés de temporisation
en

Mère/père/nourrice : relargant du fluor le père/la nourrice pour promouvoir la ou restaurations


2 chewing-gums reminéralisation traditionnelles si le
ou pastilles patient est coopérant
.b

4 fois par jour et si le contexte familial


le permet
dr

Enfant : lingettes Recommandé Recommandé Oui Oui Traitement à l’aide Restaurations


au xylitol avec un matériau pour la mère/ de produits fluorés de temporisation
relargant du fluor le père/la nourrice pour promouvoir la ou restaurations
Mère/père/nourrice :
reminéralisation traditionnelles si le
2 chewing-gums
patient est coopérant
ou pastilles et si le contexte familial
4 fois par jour le permet

Enfant : lingettes Recommandé pour Recommandé Oui Oui Traitement à l’aide Restaurations
au xylitol la mère/le père/ pour la mère/la de produits fluorés de temporisation
la nourrice nourrice pour promouvoir la ou restaurations
Mère/père/nourrice :
ou assimilé reminéralisation traditionnelles si le
2 chewing-gums
patient est coopérant
ou pastilles et si le contexte familial
4 fois par jour le permet

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232 229


Odontologie ultraconservatrice

Fig. 4 - L’entretien de motivation


permet d’établir une « alliance
thérapeutique » (échange et
confiance) entre le clinicien
d’une part et le jeune patient
et son parent d’autre part.
Lors de cet entretien tous les
points qui pourront aider les
parents à identifier et comprendre
le problème de leurs enfants
seront abordés.

KI
4

AN ER
Détermination d’un niveau de risque
H personnalisées est plus efficace, car les parents sont

om
et conseils préventifs
C plus enclins à changer des pratiques spécifiques. L’en-

I
Un plan de traitement individualisé est élaboré pour cha- tretien de motivation est une technique de conseil qui se
ch J D EN
que enfant ainsi que pour la personne qui en prend soin fonde sur une communication bidirectionnelle entre le

l.c
en fonction du risque déterminé à partir de l’entretien et clinicien d’une part et le jeune patient et le parent d’autre
de l’examen clinique de l’enfant (tableaux II et III). Une part (46) (fig. 4). Cet entretien permet : d’établir une
iB

IL

ai
double approche est essentielle pour les enfants à risque « alliance thérapeutique » (échange et confiance) ; de
carieux élevé. Des stratégies doivent être instaurées pour poser des questions pour aider les parents à identifier les
J
gm
diminuer la transmission des bactéries cariogènes de problèmes ; d’encourager l’auto-motivation ; de préparer
rk

l’adulte au tout-petit : utilisation de bains de bouche et de au changement en discutant des obstacles à surmonter ;
produits à base de xylitol pour les adultes, application de de programmer le suivi (47).
he

vernis fluoré aussi bien pour les adultes que les enfants Après l’entretien de motivation, la personne qui s’occupe
(34). De plus, les modifications du régime alimentaire de de l’enfant est invitée à choisir deux objectifs ou recom-
AD
nc

l’enfant, le brossage, et l’utilisation de fluorures doivent mandations à réaliser lui-même avant la prochaine visite
ki

être contrôlés. de réévaluation (voir les tableaux II et III pour l’autoges-


er

Les parents doivent être informés des conseils préventifs tion des objectifs).
be

spécifiques aux besoins de leurs enfants. Ces messa-


ges concernent l’hygiène bucco-dentaire, les problèmes VISITES DE RAPPEL
de croissance et de développement (éruption des dents ;
conséquences de la succion du pouce, des doigts ou
ET PÉRIODICITÉ
en

d’une tétine…), l’alimentation, la nutrition et la prévention Le clinicien doit considérer les besoins de chaque enfant
des traumatismes (tableaux II et III). Les conseils préven- afin de déterminer la fréquence appropriée des visites
.b

tifs et leur mise en application doivent être associés dans (48). La grande majorité des enfants à risque carieux
le temps (43-45). élevé ont besoin d’être vus tous les trois mois pour réé-
dr

Les recommandations génériques telles que « brossez valuation mais, pour certains, un intervalle d’un mois est
vos dents deux fois par jour et ne mangez pas de sucre- souhaitable pour renforcer le message de prévention
ries » ont un succès très limité. Utiliser une approche (tableaux II et III). Les jeunes patients estimés à risque
centrée sur la famille et assortie de recommandations faible à intervalle de six mois à un an (tableaux II et III).
Lors des visites de contrôle, le praticien devra vérifier si
les recommandations délivrées ont bien été appliquées.
Les parents ont besoin d’encouragement très tôt quand
Mots clés un changement comportemental est exigé. Ils doivent
Odontologie pédiatrique, santé buccale périnatale, santé aussi prendre conscience que changer des habitudes à
buccale néonatale, risque carieux, prévention primaire, la maison ne se fait pas en un jour. Ils ont besoin de temps
dental home. pour exprimer leurs difficultés à suivre les recommanda-
tions. Lors de ces visites, il est essentiel de réévaluer le
Key words risque et de contrôler l’atteinte des objectifs autogérés
Pediatric dentistry, perinatal oral health, caries risk, par le patient. Pendant ces rendez-vous, des modifica-
prevention, dental home tions peuvent être apportées au plan de traitement et les
protocoles de prévention peuvent être renforcés.

230 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232


Risque carieux chez l’enfant

CONCLUSION sée facilement pour diverses raisons, les praticiens doi-


Les pédodontistes et les omnipraticiens ont le rôle le plus vent considérer la possibilité de placer des restaurations
important dans la prévention et la réduction de la sévérité transitoires (utilisation d’instruments manuels ou à faible
de la CPE. Le partenariat entre les différents acteurs de vitesse de rotation pour le curetage partiel des lésions et
santé est capital dans la mise en œuvre des soins préven- pose d’un ciment verre-ionomère modifié par adjonction
tifs bucco-dentaires pour les populations à haut risque, de résine avec adhésif automordançant (49)). L’entretien
et dans la perspective de baisser les niveaux de risque de motivation, les conseils préventifs et la détermination
et d’éliminer le recours à la dentisterie restauratrice. En d’objectifs autogérés augmentent la probabilité d’obtenir
adoptant le concept de « Dental Home », lieu de réfé- des résultats optimaux non seulement pour l’enfant, mais
rence, pour la mise en place de soins périnataux chez la pour toute la famille.
mère et néonataux chez l’enfant, les professionnels de
santé peuvent mettre en application des protocoles de Les auteurs souhaitent remercier les Dr Norman

KI
prévention et de traitement pertinents et efficaces. Ces Tinanoff et Manwai Ng pour leur contribution à ce projet,
« chemins de santé » sont basés sur la détermination d’un Mme Debra Tom pour son aide éditoriale et le HRSA Oral

AN ER
risque carieux individuel et utilisent des systèmes d’éva- Health Disparities Collaborative pour l’implémentation
de l’outil CAMBRA et le développement de l’instrument
luation spécifiques à l’âge. Le plan de traitement global
de l’autogestion des objectifs par le High Plains Health
peut inclure des interventions préventives telles que des

H
Center. Ils expriment aussi leur reconnaissance envers
applications de vernis fluorés, la réalisation de scelle- l’AAPD et l’AAP pour leur soutien et leur rôle moteur dans

om
ments et/ou l’utilisation de produits à base de xylitol. Si
C le développement de l’évaluation du risque carieux.

I
une restauration est nécessaire mais ne peut être réali-
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
RÉFÉRENCES
J
gm
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ment timing and establishment of

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232 231


Odontologie ultraconservatrice

RÉFÉRENCES ABSTRACT
PREVENTION AND MANAGEMENT
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S, Sheiham A.Fluoride varnishes for Recent increases in caries prevalence in young children
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ghim Mde C, Ambrosano GM. As- and adolescents. Cochrane Database effective infant oral care program. This program needs
sessment of dental caries predictors Syst Rev. 2002: CD002279. to include a medical disease prevention management
in a seven-year longitudinal study. J 41. Marinho VC, Higgins JP, Logan model with an early establishment of a dental home and
Public Health Dent. 2006; 66: 169-173. S, Sheiham A. Topical fluoride (too- a treatment approach based on individual patient risk.
30. Featherstone JD. The caries ba- thpastes, mouthrinses, gels or var- This article presents an updated approach with practical

KI
lance: contributing factors and early nishes) for preventing dental caries in forms and tools based on the principles of caries mana-
detection. J Calif Dent Assoc. 2003; 31: children and adolescents. Cochrane gement by risk assessment, CAMBRA. This method will
129-133. Database Syst Rev. 2003: CD002782.

AN ER
aid the general practitioner to develop and maintain a
31. Featherstone JD, Adair SM, Ander- 42. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham comprehensive protocol adequate for infant and young
son MH, Berkowitz RJ, Bird WF, Crall A, Logan S. One topical fluoride (too- children oral care visits. Perinatal oral health is vitally
JJ, Den Besten PK, Donly KJ, Glas- thpastes, or mouthrinses, or gels, or important in preventing early childhood caries in young

H
sman P, Milgrom P, Roth JR, Snow varnishes) versus another for pre- children.
R, Stewart RE. Caries management venting dental caries in children and

om
by risk assessment: consensus state-
C
adolescents. Cochrane Database Syst
ment, April 2002. J Calif Dent Assoc. Rev. 2004: CD002780.

I
ch J D EN
2003; 31: 257-269. RESUMEN
43. Guideline on periodicity of exami-

l.c
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ce: the basis for caries management anticipatory guidance/counseling, ENFERMEDAD CARIOSA BASADOS EN
by risk assessment. Oral Health Prev and oral treatment for infants, chil-
iB

IL
LA EVALUACIÓN DEL RIESGO EN LOS

ai
Dent. 2004; 2: 259-264. dren, and adolescents. Pediatr Dent.
33. Featherstone JD. Caries prevention 2008; 30: 112-118. NIÑOS PEQUEÑOS
J
gm
and reversal based on the caries ba- 44. Guideline on periodicity of exami-
rk

El reciente aumento en todo el mundo de la prevalencia


lance. Pediatr Dent. 2006; 28: 128-132. nation, preventive dental services, cariosa en los niños pequeños hace resaltar la necesidad
34. Ramos-Gomez FJ. Clinical consi- anticipatory guidance, and oral treat- de un programa simple pero eficaz de cuidados bien
he

ment for children. Pediatr Dent. 2005;


@

derations for an infant oral health orientados. Este programa debe incluir una toma a cargo
care program. Compend Contin Educ 27: 84-86. médica de la enfermedad - preventiva y terapéutica –
AD

Dent. 2005; 26: 17-23. 45. Clinical guideline on periodicity of basada en el riesgo individual del paciente, así como en
nc

ki

35. Topical fluoride recommendations examination, preventive dental servi- la definición de un sitio de cuidados de referencia (Hogar
for high-risk children - Development ces, anticipatory guidance, and oral dental). Este artículo presenta este enfoque global con
er

treatment for children. Pediatr Dent.


be

fichas clínicas y herramientas prácticas que integran los


of Decision Support Matrix – Recom-
H

mendations from MCHB Expert Pa- 2004; 26: 81-83. principios del cuidado de la enfermedad cariosa basado
nel. October 2007, Altarum Institute, 46. Weinstein P, Harrison R, Benton T. en la evaluación del riesgo (Caries Management by Risk
Washington, DC, USA. Motivating parents to prevent caries Assessment o CAMBRA). El método descrito ayudará al
in their young children: one-year generalista a aplicar un protocolo completo y adaptado
36. Professionally applied topical fluo-
en

findings. J Am Dent Assoc. 2004; 135: en las visitas de cuidados de recién nacidos y de niños
ride: evidence-based clinical recom- pequeños. La salud bucal perinatal – desde el punto de
mendations. J Dent Educ. 2007; 71: 731-738.
vista de la madre – es muy importante para prevenir la
393-402. 47. Weinstein P. Provider versus pa-
.b

aparición de lesiones cariosas precoces (LCP) en los


37. Autio-Gold J. Recommendations tient-centered approaches to health más pequeños.
for fluoride varnish use in caries promotion with parents of young
dr

management. Dent Today. 2008; 27: children: what works/does not work
64-67. and why. Pediatr Dent. 2006; 28:
172-176.
38. Moberg Sköld U, Petersson LG, Lith
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fluoride varnish programmes on ap- SA, Slayton RL, Featherstone JD. Ca-
proximal caries in adolescents from ries risk assessment appropriate for
different caries risk areas. Caries Res. the age 1 visit (infants and toddlers).
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fluoride varnish application in pre- tive dentistry. Pediatr Dent. 2008; 30:
163-169. Correspondance :
vention of dental caries. Universidad
Pr Francisco Ramos-Gomez
UCLA School of Dentistry, Section of Pediatric Dentistry
10833 Le Conte Avenue
Box 951668, CHS Room 23-020B
Los Angeles, CA 90095-1668, USA
Email : frg@dentistry.ucla.edu

232 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 221-232


Intervention Minimale Diagnostic en cariologie
en Dentisterie

Détection et diagnostic des lésions


carieuses initiales
A. GUERRIERI, C. GAUCHER, E. BONTE, JJ. LASFARGUES

KI
AN ER
RÉSUMÉ SUME

H
La détection des lésions carieuses s’est s’orientée vers l’identification des pre-

om
miers changements minéraux en vue d’un contrôle du processus de déminéralisa-
C
tion par des procédés non invasifs. La méthodologie clinique recommandée pour

I
ch J D EN
diagnostiquer les lésions carieuses initiales est argumentée et illustrée. Elle inclut
la détection précoce des lésions, l’évaluation de l’extension de la lésion et de son

l.c
activité, et la mise en place d’un suivi approprié. La place des outils modernes,
notamment ceux basés sur la fluorescence, est discutée. Ces derniers peuvent
iB

IL

ai
aider à l’information des patients, ils sont aussi potentiellement intéressants lors
J

du monitoring, pour contrôler le processus de régression/progression à interval-


gm
rk

les de temps périodiques.


he

IMPLICATION CLINIQUE
AD

Une approche rigoureuse et systématique du diagnostic carieux est indispensable


nc

ki

pour établir un plan de traitement de la maladie carieuse, fondé sur des mesures
préventives plus précises et un moindre recours aux mesures restauratrices.
er
be

L
en

Aurélia Guerrieri
AHU
.b

Céline Gaucher a lésion carieuse initiale peut le plus efficacement possible les lésions
PhD, MCU-PH se définir comme une lésion carieuses initiales.
dr

Eric Bonte primaire débutante, n’ayant pas Le but de cet article est de rappeler la
PhD, MCU-PH atteint le stade de la lésion établie, donc méthodologie clinique recommandée pour
non cavitaire, et susceptible d’être traitée diagnostiquer les lésions carieuses initia-
Jean-Jacques Lasfargues
par des procédures non invasives et/ou les et de faire le point sur les récents outils
PhD, PU-PH
ultraconservatrices a minima. proposés pour la détection précoce de ces
La détection des lésions carieuses à un lésions.
Département d’Odontologie
stade précoce est nécessaire afin de pou-
Conservatrice et Endodontie
Master professionalisant CBS,
voir mettre en œuvre des thérapeutiques DONNÉES
préventives et interceptives.
Odontologie Restauratrice
Cependant, dans la pratique quotidienne,
DE LA LITTÉRATURE
Faculté de Chirurgie dentaire
le diagnostic des lésions initiales n’est pas La lésion carieuse initiale de l’émail résulte
Université Paris Descartes
toujours évident et repose souvent sur le du déséquilibre entre le processus de
Service d’Odontologie de l’hôpital
sens clinique de l’opérateur et sa subjec- déminéralisation et de reminéralisation.
Bretonneau
tivité. C’est pourquoi, de nombreux outils Au niveau des sites de stagnation et de
plus spécifiques et plus sensibles, utilisant rétention de plaque vont s’opérer les pre-
de nouvelles technologies, sont à l’étude, miers changements de l’émail. Les plages
afin d’aider le praticien à diagnostiquer de déminéralisation vont altérer la surface
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244 233
Odontologie ultraconservatrice

de l’émail, qui devient microporeuse, conférant à la lésion dépendant » (4, 5, 6). L’association entre l’examen visuel
initiale son aspect opaque et mat caractéristique de la et les clichés rétrocoronaires permet encore aujourd’hui
tache blanche. Puis la pénétration des acides, le long de de réaliser un diagnostic avec une sensibilité et une spé-
la gaine du prisme d’émail, va aboutir à la dissolution des cificité optimales. Cependant, certains nouveaux outils
espaces cristallins adjacents, la lésion progressant vers émergent et il semble intéressant de les associer à la
la jonction amélodentinaire et évoluant, en l’absence de démarche clinique standard afin d’améliorer notre dia-
traitement, vers la cavitation (1, 2, 3). gnostic (3).
Les études à haut niveau de preuve s’accordent sur le fait
que l’outil idéal, « le gold standard », de la détection pré- LA DÉMARCHE CLINIQUE
coce des lésions carieuses n’existe pas encore à ce jour.
Un tel outil devrait à la fois répondre à la problématique de
STANDARD
la plus haute sensibilité (c’est-à-dire la capacité à détec- La procédure diagnostique relève d’une démarche sys-

KI
ter une lésion lorsqu’elle existe vraiment) et la plus haute tématisée, en trois étapes : la détection de la lésion
spécificité (c’est-à-dire la capacité à affirmer l’absence carieuse, l’évaluation de sa sévérité (profondeur) et celle

AN ER
de lésion). Or les outils conventionnels et validés de dia- de son activité (7, 8).
gnostic des lésions carieuses, à savoir l’examen visuel,
tactile et radiographique (clichés rétrocoronaires ou bite Entretien préalable

H
wing), présentent une bonne spécificité mais des sensibi- Lors de l’entretien, le praticien recueillera le contexte

om
C
lités moyennes. Ils sont de plus relativement « opérateur- général d’activité carieuse. On recherchera les principaux

I
facteurs de risque généraux : tranche d’âge, état géné-
ch J D EN
ral et médications, habitudes de vie et d’hygiène orale,

l.c
régime alimentaire, fluor… (fig. 1 et 2). L’évaluation du
Fig. 1 - Organigramme de la démarche pratique d’évaluation des lésions risque carieux individuel (RCI) ne peut être dissociée du
iB

IL
carieuses initiales (d’après Lasfargues et Colon, 2010).

ai
diagnostic proprement dit des lésions carieuses. La caté-
gorisation en risque faible ou élevé est indispensable à
J
gm
toute décision préventive, interceptive, ou thérapeutique.
rk

Contexte général Entretien préalable


d’activité carieuse Examen clinique initial
he

(régime alimentaire,
@

Le but de l’examen visuel est de détecter les modifica-


habitudes de vie) tions de couleur, de translucidité et de structure de l’émail.
AD

Examen clinique initial


nc

Un premier examen, dent par dent, des surfaces encore


ki

humides permet de repérer les cavités, les taches blan-


er

ches et brunes. L’état du parodonte et les restaurations


be

Lésions évidentes Sites suspects


H

sont également évalués en première intention.


À ce stade, l’activité carieuse doit être évaluée en vérifiant
Prélèvement Saignement gingival l’accumulation de plaque et l’état gingival au niveau des
de plaque à la au sondage positif sites suspects. Une sonde à bout mousse (la sonde paro-
en

sonde = site actif = site actif dontale est tout à fait appropriée) sera utilisée en exerçant
des pressions douces (fig. 3).
.b

Nettoyage et séchage Les paramètres cliniques à retenir pour évaluer et quanti-


des surfaces fier l’activité carieuse d’une lésion isolée sont, selon Eks-
dr

trand (8) :
• l’aspect visuel de la lésion, corrélé à sa sévérité (exten-
Observation clinique
sion, profondeur),
approfondie
• la localisation de la lésion (dans une zone favorisant
Outils l’accumulation de plaque ou en dehors),
complémentaires Aides visuelles • la perception tactile ou au sondage (permet d’apprécier
(Diagnodent ®, la présence de dépôts de surface, la rugosité de l’émail),
caméra LED)
• le statut de la gencive marginale en regard des surfaces
concernées (évalué par l’absence ou la présence de sai-
Critères visuels Examen gnement provoqué par un sondage prudent).
ICDAS II radiographique
rétrocoronaire
Observation clinique approfondie
Elle permet de classer chaque lésion en fonction de son
Risque carieux Classification SiSta site et de son stade dans un but thérapeutique (3).
Faible Le nettoyage préalable est fondamental pour la qualité du
Elevé Décision thérapeutique diagnostic, tant pour l’examen visuel direct que pour l’utili-
sation des moyens de diagnostic complémentaire tels que

234 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244


Diagnostic en cariologie

KI
AN ER
2a 2b

om
C

I
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
J
gm
rk
he

@
AD
nc

ki

3a 3b
er
be

les techniques fondées sur la fluorescence (9). Réalisé


avec une brossette montée sur contre-angle et une pâte
en

prophylactique, ou encore par aéropolissage, il vise à éli-


miner le biofilm et les dépôts à la surface des dents.
.b

Le nettoyage des surfaces réalisé, les sites suspects


sont séchés et inspectés un par un. L’utilisation des aides
dr

visuelles (au minimum des loupes X 2,5) améliore par-


ticulièrement la détection des lésions carieuses initiales
(10).
Les signes recherchés sont les changements de couleur
et de translucidité qui renseignent sur l’état de déminé- c
ralisation des surfaces et subsurfaces par comparaison
avec les zones adjacentes saines. Ces signes visuels de
détection des lésions carieuses ont notamment été ratio-
nalisés dans un système codifié, l’ICDAS (International Fig. 2 - Jeune patiente présentant un risque carieux élevé, attesté par la
présence de multiples taches blanches de déminéralisation et une gingivite
Caries Detection and Assessment System) (11). Cette
sévère (a). Mise en évidence des zones de rétention de plaque indiquant
classification comporte 6 codes. Les lésions initiales sont
une forte activité de la maladie (b).
essentiellement concernées par les codes 1 et 2.
• Le code 0 de L’ICDAS II : la dent est saine. Fig. 3 - Détection d’une lésion carieuse proximale. Identification d’un site
• Le code 1 de L’ICDAS II : la dent est atteinte d’une lésion suspect d’activité carieuse en distal de 36 (a), confirmée par la présence
initiale seulement visible après séchage et l’histologie d’un saignement au sondage provoqué par la sonde parodontale (b) et qui
montre que la lésion est limitée à la moitié externe de permet d’évaluer la sévérité de la lésion : stade 2 dans la classification
l’émail. SiSta, par le cliché rétrocoronaire (c).

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244 235


Odontologie ultraconservatrice

• Le code 2 de L’ICDAS II correspond à une atteinte de examen visuel. L’examen radiographique permet égale-
toute l’épaisseur de l’émail. Cliniquement, une opacité ou ment d’apprécier la profondeur des lésions carieuses, ce
une coloration distinctement visible sans séchage à l’air qui est utile pour envisager la thérapeutique appropriée.
est décelée (fig. 4). En denture permanente, deux clichés rétrocoronaires sont
Il existe une corrélation statistiquement significative entre recommandés pour couvrir orthogonalement et tangen-
les niveaux anatomiques et histologiques des lésions et tiellement toutes les faces du secteur prémolaire-molaire.
les principaux signes visuels (12). Les lésions carieuses La technique implique l’utilisation d’un système porte-film
ainsi identifiées seront classées selon le site : occlusal spécifique avec une tige guide et un anneau de collima-
(site 1), proximal (site 2), et cervical (site 3), puis selon tion (angulateur de Rinn). Ce système permet une repro-
leur stade (tableau I). ductibilité des clichés dans le temps qui est nécessaire
au bon suivi longitudinal (pilotage) des lésions carieuses
Examen visuel assisté par le sondage débutantes.

KI
La sensibilité tactile fut longtemps le principal instrument
diagnostique en cariologie, impliquant l’utilisation d’une NOUVELLES TECHNIQUES

AN ER
sonde exploratrice à pointe acérée. Or, il a été montré
que le sondage n’améliore pas la sensibilité du diagnos-
D’AIDE AU DIAGNOSTIC
tic visuel seul, en particulier pour la détection des lésions Aucune des nouvelles techniques développées ces

H
des puits et sillons occlusaux. En effet le résultat de cette dernières années pour l’aide au diagnostic des lésions

om
C
méthode subjective, dépend de la dimension de la pointe carieuses n’est fiable seule à 100 %. Elles apportent un

I
de la sonde, de la résistance de l’émail, et de la force complément à la démarche systématique décrite précé-
ch J D EN
exercée par l’explorateur. De plus, le sondage peut créer demment, avec, pour les plus validées d’entre elles, une

l.c
des lésions iatrogènes de l’émail (perte du potentiel de augmentation de la sensibilité de la détection lorsqu’elles
reminéralisation) et favoriser la progression des lésions sont associées aux techniques conventionnelles (14, 15).
iB

IL

ai
(13). Le sondage ne peut donc être considéré comme une Leur développement s’est basé sur la nécessité d’aug-
technique fiable de détection des lésions carieuses. menter la sensibilité de détection des lésions afin d’inter-
J
gm
cepter les lésions au plus tôt (avant la nécessité absolue
rk

Évaluation radiographique de soins restaurateurs invasifs). Le traitement des lésions


Les clichés radiographiques rétrocoronaires sont le pro- initiales est en effet aujourd’hui bien argumenté (16) et
he

cédé de choix pour la détection précoce des lésions nécessite un diagnostic le plus précoce possible.
carieuses en particulier des faces proximales. L’examen Les nouveaux outils diagnostiques se classent en fonc-
AD
nc

radiographique révèle en moyenne deux fois plus de tion des principes physiques qui les sous-tendent (17).
ki

lésions proximales atteignant la dentine que le simple Certains de ces systèmes sont disponibles sur le marché
er
be

Tableau 1 - Critères visuels de détection des lésions carieuses (ICDAS) et classification SiSta : d’après Lasfargues et Colon, 2010.)
en

Codes Critères de détection visuelle des Degré d’évolution (sévérité des lésions) Stades Options thérapeutiques
ICDAS lésions SiSta
.b

0 Surface dentaire saine abstention


dr

Premier changement optique, Déminéralisation


1 Intervention a minima :
détectable par séchage de l’émail ≤ tiers externe de l’émail
Soins non invasifs par
Changement optique net de Déminéralisation 0
reminéralisation et
2 l’émail  : Taches blanche ou brune ≤ tiers interne de l’émail scellements
visibles sans séchage atteinte possible de la JAD
Déminéralisation de l’émail et du tiers
3 Rupture localisée de l’émail 1
externe de la dentine Intervention a minima :
Déminéralisation du tiers médian et restaurations adhésives
4 Dentine non visible dentinaire sans fragilisation des 2 ultra-conservatrices
structures axiales coronaires
Email opaque grisâtre
Déminéralisation du tiers médian
caractéristique d’une lésion
5 dentinaire avec fragilisation relative 3 Dentisterie opératoire :
dentinaire sous-jacente, sans ou
des structures coronaires restaurations coronaires
avec cavitation de l’émail et
fonctionnelles, sans ou avec
Déminéralisation du tiers interne 4 recouvrement des cuspides
6 Cavité amélodentinaire dentinaire, avec perte partielle des
structures cuspidiennes

236 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244


Diagnostic en cariologie

français, d’autres restent encore confinés à une utilisation


de l’ordre de la recherche clinique et épidémiologique.
On retiendra surtout les systèmes de transillumination
(Diagno.cam de Kavo ®), et les systèmes à fluorescence
(DIAGNOdent de kavo ®, CS 1600 Carestream Dental de
Kodak®, VistaCam iX de DürrDental®, Sopro-Life d’Ac-
teon®).

Les techniques optiques


Aides optiques
L’examen visuel nécessite une aide optique directe pour
être correctement réalisé. Il n’est pas question pour

KI
autant d’investir de façon systématique dans un micros-
cope opératoire pour la détection des lésions carieuses

AN ER
4
précoces. L’utilisation de loupes type Galilée (grandisse-
ment de x2,5 à x3) est très satisfaisante pour une pratique Fig. 4 - Lésions initiales multiples de score 2 ICDAS II : (atteinte de toute
quotidienne de routine. Le praticien choisira le type qui l’épaisseur de l’émail cervical, noter la coloration blanche nettement
lui convient sur un plan ergonomique (lunettes, bandeau,
H visible sans séchage à l’air.

om
casque). L’intégration d’un système d’éclairage type LED
C

I
est un apport intéressant. Le praticien devra toutefois res-
ch J D EN
ter vigilant lors de l’utilisation de ces aides car le risque de

l.c
faux positifs est augmenté.
iB

IL
Images numérisées

ai
radiographique (18, 19, 20, 21). Sa spécificité est accep-
Les caméras intrabuccales conventionnelles permettent table mais sa reproductibilité reste discutée (22, 23, 24).
J
gm
une visualisation directe de l’image captée et un archi- L’utilisation du DIAGNOdent pen® est plus aisée que celle
rk

vage numérique. Ces images auront surtout une vocation de son prédécesseur car la pièce à main n’est plus reliée
pédagogique pour le patient car leur qualité ne permet à un moniteur par le cordon optique. Elle nécessite par
he

pas une interprétation objective des lésions (17). contre les mêmes précautions d’utilisation, à savoir : une
bonne orientation des embouts par rapport aux surfaces
AD
nc

Les systèmes à fluorescence testées, un nettoyage optimal et un séchage franc mais


ki

La fluorescence est une émission lumineuse provoquée sans déshydrater, un balayage soigneux de toute la sur-
er

par l’excitation des molécules d’un matériau (générale- face avec des « tilts » sonores répétés signant la bonne
be

ment lors de l’absorption d’une lumière de haute énergie). réception du signal.


Ce phénomène intervient au niveau de tous les matériaux
naturels. Au niveau de la dent, la fluorescence naturelle QLF (Quantitative Light Fluorescence)
est attribuée aux protéines qui composent les matrices Cette technique utilise une caméra intrabuccale à techno-
en

amélaire et dentinaire. Mais elle peut également être logie CCD couplée à un système d’émission de lumière
émise par des métabolites dérivés des bactéries lors du diffuse dans les longueurs d’onde bleu/bleu-vert. La fluo-
.b

processus carieux, la plaque, les résines composites, ou rescence des dents est restituée sur un écran après un
encore par des résidus de pâte prophylactique. Avant filtrage qui élimine le bleu et ne donne que des images
dr

utilisation des dispositifs basés sur la fluorescence, il est vertes. Une déminéralisation > 5% se traduit par une
donc important de réaliser un nettoyage-rinçage-séchage tache sombre sur l’émail sain coloré en vert.
soigneux des surfaces observées afin d’éviter au maxi- Ce système a été montré comme supérieur à l’examen
mum les facteurs de confusion (fig. 5). visuel pour la détection des lésions carieuses initiales
sous réserve de bien prendre en compte les facteurs
Laser infrarouge de confusion. L’association QLF/examen visuel aug-
Le DIAGNOdent ® puis le DIAGNOdent pen® ont été mente significativement la sensiblité de la détection des
développés suite aux travaux de Hibst et Paulus sur la lésions initiales. Il faut cependant prendre en compte le
fluorescence de la dent en réponse à une absorption de temps passé à l’acquisition des images qui rend difficile
lumière rouge, à la fin des années 1990. Le transport de l’utilisation de cette technologie en pratique quotidienne.
la lumière rouge et la collecte de la fluorescence émise se (14, 17, 25, 26).
font via des fibres optiques descendantes et ascendantes.
Le signal ascendant est filtré et modulé pour être restitué Caméras LED
sur un écran sous forme d’une valeur de 1 à 99 indiquant Les dernières nées des systèmes de détection des
le degré de déminéralisation de la surface inspectée. lésions carieuses sont les caméras intrabuccales à tech-
La majorité des auteurs s’accordent à reconnaître à ce nologie LED. Ces systèmes illuminent la dent et enregis-
système une meilleure sensibilité que l’examen visuel ou trent, puis traitent via des logiciels dédiés, la fluorescence
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244 237
Odontologie ultraconservatrice

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f g h

Fig. 5 - Utilisation des outils cariologiques modernes de diagnostic :


Les systèmes de diagnostic tels que la caméra Sopro-Life d’Acteon® et le DIAGNODENT pen de Kavo® (a) doivent être associés à un
système d’aéropolissage (b) pour le nettoyage préalable des surfaces.
L’examen clinique révèle des sillons colorés, souvent considérés comme «infiltrés» et traités comme des lésions carieuses (c).
Un aéropolisseur, ici l’Air max de Satelec® utilise une poudre à 250μm en milieu humide, (possibilité de choisir la saveur) (d).
Après nettoyage et séchage, le DIAGNOdent® n’indique pas la présence de lésions (e) de même que la caméra à fluorescence utilisée en mode
diagnostic (f) en lumière blanche (g) et lumière polarisée (h).

238 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244


Diagnostic en cariologie

KI
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6a b c

émise par les tissus dentaires. Des études cliniques sont


H Fig. 6 - Utilisation de la caméra Sopro-Life Acteon® pour le

om
diagnostic et le traitement d’une lésions Sista 1.1.
en cours pour confirmer leur intérêt. La caméra Vista
C
Après nettoyage et séchage des surfaces dentaires,

I
Proof ® est couplée au logiciel DBS Winn qui permet éga-
ch J D EN
lement l’analyse des radiographies numériques. Comme visualisation de la lésion en mode diagnostic avec (a) et
sans fluorescence (b). Au cours de l’éviction du tissu carié,

l.c
dans le système QLF, l’émail sain apparaît vert. L’émail
déminéralisé apparaît bleu et la dentine de rouge à jaune l’observation de la cavité en mode traitement (c) permet
d’intensifier le marquage « rouge » des tissus cariés.
iB

IL

ai
en fonction de la sévérité de la déminéralisation (27). Ce
dispositif a été récemment amélioré (VistaCam iX®). L’appréciation visuelle et tactile du praticien reste cependant
les seuls éléments pertinents pour juger de la quantité de
J
gm
La caméra fluoLED Sopro-Life® propose deux modes
rk

tissu à éliminer, la caméra ne différenciant pas les couches de


d’images sous fluorescence : un mode diagnostic et un
tissus cariés affectés ou infectés.
mode traitement. Les tissus sains apparaissent dans le
he

vert (bleu pour les zones avec forte épaisseur d’émail)


et les tissus cariés dans le rouge clair à très sombre. Le
AD
nc

mode diagnostic insiste sur la répartition des couleurs sur


ki

la dent observée alors que le mode traitement amplifie À l’examen oral préliminaire, l’hygiène apparaît perfec-
er

la gamme des rouges pour guider le praticien dans son tible (présence de plaque en quantité modérée) malgré
be

éviction du tissu carieux (28) (fig. 6). Enfin un mode « Day un brossage biquotidien ; la présence de nombreuses
Light » permet la prise de vues ou la réalisation de vidéos restaurations à l’amalgame défectueuses, et une gingivite
intrabuccales. superficielle peuvent être remarquées.
La recherche et le développement pour ces nouveaux Après utilisation de l’aéropolisseur pour éliminer les colo-
en

outils devraient amener à augmenter encore leurs sen- rations parasites et le biofilm (cf. fig. 5), une observation
sibilité, spécificité et reproductibilité afin de répondre de plus approfondie, sous aide optique est réalisée au niveau
.b

façon fiable et objective à l’aspect quantitatif du diagnos- des sites suspects, en particulier dans les secteurs pré-
tic des lésions carieuses. Au-delà des démarches dia- molaires-molaires. L’état gingival et l’accumulation de
dr

gnostiques pré- et per-opératoire, le principal intérêt en plaque sont vérifiés à l’aide d’une sonde parodontale au
Intervention Minimale de ces nouvelles technologies sera niveau des embrasures : un saignement gingival au son-
de permettre le suivi des traitements de reminéralisation dage est repéré au niveau de 25-26 (fig 7e) et de 15-16
des lésions initiales. (fig. 7f), faisant suspecter la présence de lésions proxima-
les en rapport avec la rétention de plaque dans ces zones
CAS CLINIQUE confinées. La modification de teinte de l’émail sur la crête
marginale mésiale de 47 (fig. 7k) indique une atteinte den-
Mme A, 30 ans, consulte pour un bilan bucco-dentaire tinaire sous l’émail non-effondré (code 4 ICDAS). À ce
avant une prise en charge orthodontique (classe II d’An- stade, la prise de clichés radiographiques rétrocoronaires
gle associée à une vestibuloversion de 21). La patiente des deux secteurs est indispensable pour confirmer l’ab-
est coopérante mais peu disponible pour les rendez-vous sence ou la présence de lésions et, dans cette dernière
au cabinet dentaire, du fait d’une période d’activité profes- éventualité, leur sévérité.
sionnelle intense (fig. 7). Les clichés mettent en évidence des lésions carieuses
Lors de la consultation initiale, l’entretien révèle une initiales dans le secteur droit : Sista 2.0 15 (D) et 14 (D)
absence de douleur et une hygiène de vie saine. Une ainsi que 44 (D) et 45 (D), et Sista 2.2 47 (M) et dans le
enquête alimentaire réalisée dans la semaine suivant la secteur gauche : Sista 2.0 24 (M), 25 (D), 26 (M), et 2.2 37
consultation montrera une prise de sucre importante. (M) (fig. 7i, j, m, n).
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244 239
Odontologie ultraconservatrice

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.b
dr

Fig. 7 - Vue de face de la patiente, Mme A, qui consulte pour un bilan


bucco-dentaire avant traitement ODF (a). Vue frontale du secteur
antérieur (b) Vue occlusale de l’arcade maxillaire (c). Vue occlusale de
l’arcade mandibulaire (d). Vérification de l’accumulation de plaque et de
l’état gingival au niveau des embrasures 25-26 et 15-16 (e-f).
Détails cliniques du secteur 1 (g), secteur 2 (h).
Clichés rétrocoronaires secteur prémolaire droit (i)
et secteur prémolaire gauche (j).
d Détails cliniques du secteur 4 (k), secteur 3 (l).
Clichés rétrocoronaires secteur molaire droit (m)
et secteur molaire gauche (n).

240 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244


Diagnostic en cariologie

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Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244 241


Odontologie ultraconservatrice

L’analyse de l’ensemble des facteurs et prédicteurs de ris- • remplacer les amalgames défectueux par des restaura-
que révélés par l’enquête alimentaire et l’examen clinique tions adhésives de transition de longue durée,
indique un risque carieux élevé nécessitant une prise en • prévenir les récidives de lésions carieuses lors du traite-
charge de la maladie carieuse avec un suivi des lésions ment orthodontique par une maintenance active.
tous les trois mois (tableau II).
Les objectifs de traitement suivants sont proposés à la CONCLUSION
patiente :
• contrôler la maladie carieuse en abaissant le risque Au cours de ces dernières années, la détection des
carieux (contrôle de plaque et conseils alimentaires), lésions carieuses a considérablement évolué, pour
• traiter les lésions non cavitaires par des méthodes non s’orienter vers l’identification des premiers changements
invasives (reminéralisation/imprégnation de résine), minéraux en vue d’un contrôle du processus de déminé-
• traiter les lésions cavitaires par des restaurations adhé- ralisation par des procédés non invasifs. Autrefois tâche

KI
sives (composite), routinière peu discriminante, elle est devenue une procé-
dure à part entière, bien codifiée, qui requiert de la part

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Tableau II - Fiche d’évaluation du risque carieux de Mme A.

I
ch J D EN
PREDICTEURS et FACTEURS DE RISQUE PRESENCE ABSENCE

l.c
NOUVELLES LESIONS CARIEUSES
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IL
Apparition de lésions actives (> 1) dans les 3 ans 9 lésions

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Mise en place de restaurations (>1) dans les 3 ans X
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FACTEURS ORAUX (hygiène, plaque, salive)


he

Brossage régulier biquotidien X


@

Fluor topique (dentifrice, bains de bouche) X


AD
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Accumulation de plaque dentaire X


er
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Saignements gingivaux au sondage et/ou spontanés X


H

pH salivaire acide et débit salivaire stimulé < 0,7 ml/mn X

Taux de lactobacilles et de streptocoques mutans très élevés* Non réalisé


en

FACTEURS GENERAUX (âge, alimentation, santé)


Tranches d’âge à risque (enfants, adolescents, personnes âgées (avec diminution de X
.b

l’autonomie)
Alimentation sucrée, grignotages, fréquence élevée de boissons sucrées X
dr

Boulimie, obésité, diabète X

Grossesse X

Médications sialoprives ; Addictions X

Syndrome de Sjögren et syndromes apparentés X

Chimiothérapie, radiothérapie des régions orofaciales X

FACTEURS SOCIOCULTURELS
Métiers à risque, habitudes culturelles nocives X

Faible niveau socio-économique, personnes au chômage X

RISQUE CARIEUX (DATE) : ELEVE

PERIODICITE DES CONTRÔLES : 3 MOIS

242 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244


Diagnostic en cariologie

du praticien des connaissances précises, de la rigueur … outils, notamment ceux basés sur la fluorescence peuvent
et du temps. toutefois aider à la prise de conscience et à la motivation
En plus de l’identification des facteurs de risque et de la des patients, ils sont aussi potentiellement intéressants
détection précoce des lésions, il est indispensable d’éva- lors du suivi, pour contrôler le processus de régression/
luer l’extension de chaque lésion (non cavitaire/cavitaire) progression à intervalles de temps périodiques.
et son statut (lésion active ou arrêtée) afin de mettre en
place un suivi et de prédire le pronostic des lésions comme
de la maladie. Cette approche systématique a pour fina-
lité l’établissement d’un plan de traitement de la maladie Mots clés
carieuse fondé sur des mesures prophylactiques appro- Lésions carieuses initiales, diagnostic, détection,
priées avec un moindre recours aux mesures restauratri- suivi thérapeutique, fluorescence.
ces, pour une meilleure santé orale de nos patients.

KI
Aucun des nouveaux outils conçus pour améliorer et faci- Key words
liter le diagnostic en cariologie n’a encore fait ses preuves, Initial caries lesions, diagnosis, detection,

AN ER
ils ne peuvent donc se substituer à l’examen clinique tradi- monitoring, fluorescence
tionnel et à l’examen radiographique rétrocoronaire. Ces

om
C

I
RÉFÉRENCES
ch J D EN

l.c
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Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244 243
Odontologie ultraconservatrice

ABSTRACT RESUMEN
DETECTION AND DIAGNOSIS DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LAS
OF THE INITIAL CARIOUS LESIONS LESIONES CARIOSAS INICIALES
The caries detection has evolved towards identifying
the earliest signs of mineralization changes in order to La detección de las lesiones cariosas se orientó hacia
control the demineralization process and to implement la identificación de los primeros cambios minerales con
non-invasive therapeutic measures. The aim of the miras a un control del proceso de desmineralización
present article is to present and discuss the clinical por procedimientos invasivos. Se argumenta y se ilustra
methodology recommended for the diagnosis of initial la metodología clínica recomendada para diagnosticar
carious lesions (early lesion detection, lesion extent and las lesiones cariosas iniciales. Ella incluye la detección
activity assessments, and determination of an appro- precoz de las lesiones, la evaluación de la extensión
priate interval recall). Despite the lack of consensus de la lesión y de su actividad, y la aplicación de un
seguimiento apropiado. Se discute la importancia de

KI
towards the latest technology, it seems that the new
detection devices - especially fluorescence-based - may los instrumentos modernos, especialmente aquellos
guide the patient information/education and the caries basados en la fluorescencia; no obstante, estos últimos

AN ER
process monitoring pueden ayudar a la información de los pacientes y
son también potencialmente interesantes durante el
monitoreo, para controlar el proceso de regresión/
progresión a intervalos periódicos.

om
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I
ch J D EN
Correspondance :
Pr Jean-Jacques Lasfargues

l.c
Service d’odontologie
iB

Hôpital Bretonneau
IL

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2, rue Carpeaux
J

75018 Paris
gm
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Email : jjlasfargues@wanadoo.fr
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Privilège abonnés
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244 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 233-244


Intervention Minimale Traitement restaurateur atraumatique
en Dentisterie

Traitement restaurateur atraumatique (ART)


Une approche a minima de la prise
en charge des lésions carieuses
CJ. HOLMGREN, D. ROUX, S. DOMEJEAN

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AN ER
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RÉSUMÉ SUME
ch J D EN
L’ART est une pierre angulaire de l’Intervention Minimale en Cariologie combinant

l.c
prévention et traitement invasif a minima. Au cours des deux dernières décennies,
l’ART a prouvé sa validité en tant qu’approche invasive a minima dans la prise en
iB

IL

ai
charge de la maladie carieuse dans les pays développés comme ceux en voie de
développement. Le concept ART implique une élimination spécifique de la dentine
J
gm
rk

infectée avec des instruments manuels puis la mise en place d’une restauration
combinée à un scellement des puits et sillons réalisée à l’aide d’un ciment verre-
he

ionomère haute viscosité sous pression digitale. Des résultats fiables ne seront
@

obtenus qu’en suivant un protocole opératoire strict décrit dans le présent article.
AD
nc

IMPLICATION CLINIQUE
ki

L’ ART doit être considérée comme une option thérapeutique à part entière en par-
er
be

ticulier chez l’enfant, les patients anxieux et à besoins spécifiques.


H

Christopher Jonathan
Holmgren
en

Professeur Honoraire,

L
Centre International pour la
Santé Bucco-dentaire,
.b

College of Dental Sciences,


Radboud University e traitement restaurateur atrau- Développée à l’origine pour répondre effi-
dr

Nijmegen Medical Centre matique ou Atraumatic Resto- cacement à un besoin de soins préventifs
Pays Bas rative Treatment (ART) a été et restaurateurs dans des groupes sociaux
développé dans les années 80 mais intègre défavorisés, l’approche ART est devenue
Dominique Roux
MCU-PH tous les principes d’une philosophie alter- au cours des deux dernières décennies un
CHU Clermont-Ferrand, native aux soins dentaires traditionnels qui phénomène mondial. L’ART est la pierre
Service d’Odontologie, Hôtel-Dieu, allait se faire connaître sous le nom de Mini- angulaire de l’Intervention Minimale en
Clermont-Ferrand mal Intervention Dentistry qui peut être tra- Cariologie, en combinant prévention et trai-
Université d’Auvergne, duit par dentisterie d’intervention minimale tement invasif a minima.
UFR d’Odontologie, ou dentisterie a minima (1, 2). L’Intervention Loin d’être limitée aux pays en voie de déve-
Minimale porte une grande attention au loppement les plus pauvres, cette approche
Sophie Doméjean
diagnostic et à l’évaluation du risque ; elle trouve des indications dans les pays les
DDS, PhD
CHU Clermont-Ferrand,
comprend la prévention, la stabilisation et plus riches.
Service d’Odontologie, Hôtel-Dieu, la guérison (reminéralisation) des lésions En France, hélas, l’ART n’a suscité que très
Clermont-Ferrand précoces, ainsi que des soins restaurateurs peu d’attention, que ce soit dans le domaine
Université d’Auvergne invasifs a minima pour les lésions cavitai- de la littérature dentaire ou de l’enseigne-
UFR d’Odontologie, EA 3847, res dentinaires (avec préservation maxi- ment.
Clermont-Ferrand male des tissus sains et curetage sélectif).
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 245-256 245
Odontologie ultraconservatrice

Deux couches de dentine “carieuse”


PHILOSOPHIE ET SCIENCE
SOUS-TENDANT L’APPROCHE ART
Sceller les sillons s’est avéré une approche très efficace
pour prévenir les lésions carieuses initiales des sillons
(scellements préventifs) et empêcher la progression des
lésions carieuses précoces au niveau de ces sites (scelle-
Intérieure Extérieure ments thérapeutiques) (5-8). Les scellements des puits et
(affectée) (infectée) sillons, y compris les scellements ART au CVI haute vis-
• invasion • dentine nécrosée cosité et haute résistance, jouent un rôle essentiel dans
bactérienne • ramollie
minime • infectée
l’approche d’intervention a minima et de traitement invasif
a minima (9).

KI
• reminéalisable • non reminéralisable
• vivante • non sensible Le principe des scellements préventifs et thérapeutiques
• sensible • plus utile est l’établissement d’une barrière physique interdisant

AN ER
• utile aux bactéries et à leurs nutriments l’accès aux puits et
sillons qui ne peuvent être nettoyés et où la salive et le
Fig. 1 - Lésion carieuse dentinaire. La couche externe ou « outer carious
fluor permettant la reminéralisation ne pénètrent pas suf-

H
dentine » ou « Dentine infectée » est déminéralisée et contient des
fisamment. Il n’y a aucune raison pour que ce principe
bactéries, elle doit faire l’objet d’un curetage. La couche interne

om
C ne puisse être extrapolé aux situations où le processus
ou « inner carious dentine » ou « dentine affectée » a un potentiel

I
de reminéralisation, elle doit être laissée en place. carieux a progressé jusqu’à la dentine en entraînant une
ch J D EN
perte de substance mais sans atteinte pulpaire.

l.c
Cependant, dans le cas d’une lésion carieuse cavitaire,
Les objectifs de cet article sont de : l’obtention d’un joint étanche et l’obligation de rendre la
iB

IL

ai
1. décrire la philosophie de l’approche ART dans le surface externe nettoyable pour le contrôle de la plaque
concept global d’intervention a minima et de traitement imposent la mise en place d’une restauration, de préfé-
J
gm
invasif a minima pour la prise en charge de la maladie rence adhésive (10, 11).
rk

carieuse, Mais comment la cavité doit alors être préparée et recons-


2. décrire les aspects cliniques de l’ART, tituée au mieux ? Idéalement, les objectifs devraient être
he

3. passer en revue les preuves scientifiques sous-tendant de :


le concept , - conserver le maximum de tissu dentaire sain pour la
AD
nc

4. décrire les indications de l’ART. résistance ;


ki

- faire en sorte que la restauration soit aussi petite que


er

QU’EST-CE QUE L’ART ? possible afin qu’elle soit durable ;


be

- sceller tous les puits et sillons adjacents à haut risque


Au cours des vingt dernières années, une certaine confu- carieux (restauration combinée à un scellement).
sion s’est installée quant à la définition de l’ART car le
terme a été utilisé pour décrire des procédures autres. Les matériaux restaurateurs adhésifs, c’est-à-dire les com-
en

Pour éviter cette confusion, la définition récente de Frenc- posites et CVI, ont révolutionné la dentisterie en diminuant
ken et van Amerongen (3) doit être adoptée : « ART est considérablement la destruction de tissus sains imposée
.b

une approche la moins invasive possible (a minima) pour par des impératifs de rétention et résistance mécanique
à la fois prévenir l’apparition des lésions carieuses et d’un matériau comme l’amalgame. En outre, une meilleure
dr

arrêter leur progression. Elle comprend deux éléments : connaissance de l’histopathologie des lésions carieuses
la reconstitution des lésions dentinaires cavitaires et le dentinaires rend possible une préparation de la cavité a
scellement des puits et sillons adjacents à risque. Une minima sans risque. Le terme « nettoyage de cavité » est
restauration ART implique l’élimination du tissu dentaire plus approprié que celui de « préparation de cavité » car
carié ramolli, complètement déminéralisé, avec des ins- il souligne mieux l’approche biologique adoptée par l’ART
truments manuels. Cet acte est suivi de la restauration et les autres approches invasives a minima par rapport
de la cavité avec un matériau dentaire adhésif, scellant aux approches purement mécanistes.
simultanément tous les sillons qui restent à risque. La Il y a plus de 50 ans, Fusayama et Massler (12-14) ont
mise en place d’un scellement ART implique l’application indépendamment prouvé que les lésions carieuses denti-
d’un ciment verre ionomère (CVI) haute viscosité dans les naires pouvaient être caractérisées par deux couches.
puits et les sillons sous pression digitale. » La couche la plus proche de la porte d’entrée et définie
Cette définition implique que si une autre méthode est comme la dentine carieuse externe ou dentine infectée
employée pour préparer la cavité, par exemple une ins- est une biomasse molle et infectée. Elle est dépourvue de
trumentation rotative pour l’ouverture d’une cavité ou l’uti- sensibilité par l’absence de prolongements odontoblasti-
lisation d’un matériau de restauration non adhésif, elle ne ques et est dotée d’un potentiel de reminéralisation extrê-
peut pas être considérée comme ART ni même comme mement faible. Elle n’est par conséquent d’aucune utilité
« ART modifié » en raison des risques de confusion (4). structurale à la dent et doit être éliminée (fig. 1).

246 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 245-256


Traitement restaurateur atraumatique

La couche plus profonde, plus éloignée de l’ouverture de que et ce, indépendamment de la méthode de restaura-
la cavité, est plus dure puisque la teneur en minéraux est tion employée.
plus élevée. Elle est appelée dentine cariée interne ou
plus judicieusement dentine affectée. Cette couche sou- CONSIDÉRATIONS PRATIQUES
vent plus foncée et colorée est essentielle car elle est très
peu infectée par les bactéries et possède un vrai potentiel
POUR UTILISER L’ART
de reminéralisation. Il est donc logique de la conserver. Instrumentation
L’utilisation d’une instrumentation rotative pour nettoyer la Les instruments nécessaires à la mise en œuvre de l’ART
cavité est en contradiction avec le curetage manuel où le font partie de l’équipement standard d’un cabinet dentaire
sens tactile permet la distinction entre la dentine infectée normalement équipé. Le plateau instrumental requis se
plus molle et la dentine affectée plus dure. Cela conduit compose des instruments suivants :
souvent à une préparation excessive de la cavité et à l’éli- • un plateau de base sonde, miroir, précelle,

KI
mination inutile de tissu dentaire sain ou potentiellement • un petit ciseau à émail pour permettre l’accès à la den-
reminéralisable (15, 16). tine ramollie (fig. 2),

AN ER
Il existe un certain nombre de solutions alternatives à • deux excavateurs : un petit avec une partie travaillante
l’instrumentation rotative pour le nettoyage cavitaire, mais d’environ 1 mm de diamètre, un autre un peu plus grand
le meilleur compromis pour une élimination efficiente du (fig. 3). Ils sont utilisés pour éliminer la dentine ramollie.
tissu carieux est obtenu avec les excavateurs manuels (15,
H L’excavateur le plus grand peut également être utilisé pour

om
16). Ceux-ci sont employés pour le nettoyage des cavités
C la mise en place du matériau de restauration sous l’émail

I
dans l’approche ART car il est facile de se les procurer et et pour éliminer les excès de matériau,
ch J D EN
ils ne dépendent ni de l’électricité ni de l’eau courante. Ils • une petite spatule d’obturation et modelage (type « Ash

l.c
peuvent être employés aussi bien dans un environnement 6 special ») pour appliquer le CVI et enlever les excès de
dentaire classique de type clinique ou cabinet dentaire matériau (fig. 4).
iB

IL

ai
que dans des situations de soins externes, dépourvues Outre ces instruments de base, un instrument spécial peut
de ces supports techniques. être nécessaire. Il s’agit de l’Enamel Access Cutter qui a
J
gm
Il est important de souligner que l’approche ART pour la été développé pour permettre l’accès à des cavités plus
rk

prise en charge des lésions carieuses cavitaires ne laisse petites où la lame du ciseau à émail pourrait être trop volu-
pas intentionnellement de tissu dentinaire ramolli infecté
he

dans la cavité. La seule exception pourrait être dans les


lésions carieuses profondes où il existe un risque d’ex-
AD
nc

position pulpaire. Laisser intentionnellement de la den-


ki

tine ramollie et sceller la cavité avec une restauration


er

associée à un scellement devient pratique courante car


be

contrairement aux idées reçues il existe peu de preuves


que la dentine infectée doive être totalement éliminée
avant de sceller la dent avec une restauration (17-19).
2 3
Par contre, il existe maintenant de substantielles études
en

à long terme indiquant que les lésions carieuses scellées


ne progressent pas, voire même pourraient régresser (11,
.b

20-22). Ceci est compatible avec les principes du scel-


lement thérapeutique car les bactéries cariogènes ainsi
dr

isolées meurent ou restent dormantes ; elles ne peuvent


donc plus entretenir la progression de la lésion carieuse
(23-27).
Alors que la notion de laisser intentionnellement une 4 5
quantité limitée de dentine ramollie et infectée dans une
cavité à reconstituer semble totalement contraire à ce
qui a été enseigné dans les facultés dentaires pendant
de nombreuses années, les dangers non fondés d’une Fig. 2 - Un ciseau à émail permet d’ouvrir la lésion et d’aménager l’accès
des instruments de curetage au cœur de la lésion.
telle approche doivent être mis en balance avec les vrais
dangers, bien documentés, de l’élimination complète de Fig. 3 - Deux excavateurs doubles sont nécessaires pour le curetage
la dentine infectée ramollie dans les lésions profondes, dentinaire : un d’environ 1mm de diamètre et un plus large.
conduisant à un grand nombre d’effractions pulpaires (19, Fig. 4 - Une petite spatule d’obturation et modelage est utilisée pour
28). Il est donc non seulement logique, mais également l’application du CVI ainsi que la mise en forme de la restauration (ici le
de bonne pratique, de conserver un peu de dentine ramol- Ash 6 special).
lie au niveau du plancher pulpaire des lésions carieuses
Fig. 5 - Un « Enamel Access Cutter » peut être utilisé pour aménager
profondes quand le curetage dentinaire risque d’entraîner l’accès au cœur de la lésion lorsque le ciseau à email est trop large.
une exposition pulpaire lorsque la dent est asymptomati-
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 245-256 247
Odontologie ultraconservatrice

6 7 8

KI
Fig. 6 - ART et chronologie instrumentale. boulettes de coton, il est économique en termes de temps

AN ER
Fig. 7 - La face à traiter est nettoyée avec une boulette de coton imbibée d’en préparer à l’avance un nombre suffisant, de tailles
d’eau puis séchée à l’aide d’une boulette de coton sec ou de la seringue appropriées.
multifonctions.

H
Fig. 8 - Le coin du ciseau à émail est introduit dans la cavité de carie
Étape 2 : isolation du site opératoire

om
C Comme pour toutes les restaurations, l’isolation est
(souvent la partie la plus profonde du réseau de puits et sillons des faces

I
importante puisque la contamination du site opératoire
occlusales) ; l’instrument est utilisé avec des mouvements de rotation en
ch J D EN
avec de la salive ou du sang affectera la liaison du CVI
maintenant une faible pression.

l.c
à la surface dentaire. Pour l’ART, l’usage de la digue en
caoutchouc n’est pas nécessaire. L’isolation avec des rou-
iB

IL

ai
leaux de coton, qu’il faut changer dès qu’ils sont saturés
de salive, est suffisante.
J
gm
mineuse (fig. 5). Pour réduire la fatigue de la main, il est
rk

recommandé d’utiliser des instruments à manche épais. Étape 3 : examen de la dent porteuse
d’une lésion cavitaire
he

Matériel et matériaux
@

Une fois le site opératoire correctement isolé, la dent et la


Outre les produits consommables habituels du cabinet lésion carieuse peuvent être examinées plus facilement.
AD
nc

dentaire tels que rouleaux de coton, vaseline etc., le seul Pour se faciliter la tâche, il faut éliminer soigneusement
ki

autre matériau nécessaire est un CVI haute viscosité et tous les débris alimentaires et/ou la plaque des puits et
er

grande résistance. Les CVI en capsules prédosées per- sillons avec la sonde sans pression, en faisant attention à
be

mettent un mélange plus homogène avec un dosage ne pas effondrer les tissus résiduels.
reproductible mais sont plus chers que les CVI à mélange La surface dentaire est alors nettoyée par frottement avec
manuel. De plus, l’utilisation d’un CVI prédosé nécessite une boulette de coton humide, puis séchée avec une
d’avoir un conditionneur dentinaire séparé. Les CVI Fuji boulette sèche ou la seringue multifonctions (fig. 7). Un
en

IX™ (GC International), Ketac™ Molar, Ketac™ Easymix émail avec des changements de teinte ou de translucidité
(3M ESPE) ainsi que Chemflex™ (Dentsply) ont été vali- indique habituellement une déminéralisation responsable
.b

dés pour l’utilisation ART ; d’autres CVI présentés comme d’une zone de fragilité potentielle et une diffusion latérale
tels ne devraient être utilisés qu’une fois leur efficacité du processus carieux le long de la jonction amélo-denti-
dr

prouvée. naire (JAD) (fig. 8).

RESTAURATIONS ART ÉTAPE Important : à la différence des restaurations convention-


nelles, une anesthésie locale est très rarement nécessaire
PAR ÉTAPE puisque seul le tissu dentaire nécrosé est éliminé lors du
Pour les dentistes expérimentés, l’approche ART pourrait nettoyage de la cavité. Cependant cette anesthésie peut
d’abord sembler simple. Cependant, des résultats fiables être faite à la demande du patient.
ne seront obtenus qu’en suivant rigoureusement les éta-
pes suivantes : Étape 4 : établissement d’un accès
proportionné à la lésion carieuse
Étape 1 : préparation des instruments Dans le cas de petites lésions carieuses cavitaires à
et des matériaux ART avant la ouverture réduite, il est souvent nécessaire d’élargir l’en-
procédure clinique trée pour accéder aux zones plus profondes. L’utilisation
Avant le début de la procédure, tous les instruments et d’un ciseau à émail est alors nécessaire, en stabilisant
matériaux doivent être rangés d’une façon logique et l’instrument par un point d’appui manuel. Un angle de
dans l’ordre où ils vont être utilisés (fig. 6). Puisque de l’instrument est placé à l’entrée de la cavité, habituelle-
nombreuses étapes de l’approche ART font appel à des ment dans la partie la plus profonde du sillon/puits pour

248 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 245-256


Traitement restaurateur atraumatique

9 10 11

KI
la surface occlusale, et la pointe de l’instrument fait alors Fig. 9 - Le plus petit des excavateurs est utilisé pour le curetage

AN ER
une rotation d’avant en arrière tout en maintenant une de la jonction amélo-dentinaire en réalisant des mouvements circulaires
légère pression (fig. 9). Cette manœuvre entraîne la frac- sous l’émail résiduel.
ture de l’émail déminéralisé et fragile entourant la cavité Fig. 10 - Lorsqu’un accès plus important est nécessaire, des prismes
et autorise un accès adéquat à la dentine cariée pour le
H d’émail peuvent être effondrés avec le tranchant du ciseau à email.

om
plus petit excavateur.
C
Fig. 11 - Le CVI est inséré dans la cavité préparée par petits incréments

I
Comme mentionné précédemment, un instrument spé- en utilisant la partie arrondie de l’applicateur, de la spatule.
ch J D EN
cialement développé, l’Enamel Access Cutter (EAC) peut Lorsque nécessaire, le ciment est d’abord placé sous les pans d’émail

l.c
également être utilisé pour agrandir l’accès à une lésion résiduel avant de remplir le cœur de la cavité.
carieuse dentinaire. L’instrument est placé dans l’ouver-
iB

IL

ai
ture de la cavité et utilisé en rotation comme le ciseau à
émail pour fracturer l’émail déminéralisé moins résistant.
J
gm
L’EAC présente deux extrémités actives de forme pyra- pulpe. Il est recommandé de ne pas exercer de pression
rk

midale, une grande et une petite. La plus grande peut excessive sur le plafond pulpaire avec le petit excavateur
être employée quand l’ouverture de la cavité est relative- en raison des risques d’effraction. Il est préférable de lais-
he

ment large, mais doit encore être élargie et la plus petite ser un peu de dentine ramollie sur le plancher pulpaire
est employée en cas de petites cavités où l’utilisation du plutôt que de risquer d’exposer une pulpe saine.
AD
nc

ciseau à émail est difficile. La cavité résultante est alors lavée et séchée doucement.
ki

Dans des situations de soins hors du cabinet dentaire,


er

Note : L’EAC ne devrait pas être utilisé pour créer des une boulette de coton humide sera utilisée pour le lavage
be

cavités iatrogènes. En cas de doute au sujet d’une possi- et la cavité sera ensuite séchée avec une boulette de
ble lésion, il est plus sûr de placer directement un scelle- coton sec. Puisque généralement une anesthésie locale
ment thérapeutique sans aménagement particulier. n’est pas réalisée, il est préférable de rincer à l’eau tiède
pour réduire la sensibilité lors de cette étape. L’usage de
en

Étape 5 : nettoyage de la cavité la seringue multifonctions n’est pas recommandé.


par élimination de la dentine ramollie La cavité est alors soigneusement examinée et un cure-
.b

complètement déminéralisée tage supplémentaire de la cavité est entrepris si besoin.


La dentine ramollie est éliminée à l’aide d’excavateurs. Il est important que la dentine colorée dure ne soit pas
dr

Le nettoyage de la cavité commence par l’exérèse de la éliminée.


dentine ramollie à partir de la JAD. L’excavateur le plus Il n’y a normalement pas besoin d’utiliser un matériau en
petit est utilisé en faisant les mouvements d’excavation fond de cavité pour une restauration ART excepté dans
circulaires sous l’émail (fig. 10). L’émail non soutenu ne les cavités très profondes pour lesquelles un fond de
doit être éliminé que s’il est trop mince et fragile ou si un cavité à base d’hydroxyde de calcium peut être employé
accès supplémentaire est nécessaire pour enlever la tota- mais seulement dans la zone la plus proche de la pulpe.
lité de la dentine ramollie à la JAD. L’émail peut être par- Le matériau de fond de cavité réduit en effet la surface
tiellement et doucement fracturé avec la lame du ciseau à disponible pour la liaison avec le CVI.
émail dans le sens des prismes de l’émail (fig. 11).
Étape 6 : traitement de la cavité
Note : Il n’y a aucun danger à laisser de l’émail non sou- et des puits et sillons adjacents
tenu sain puisqu’il devient effectivement soutenu quand la L’utilisation des instruments manuels à la surface den-
cavité est restaurée avec du CVI. tinaire produit une boue dentinaire. Afin d’améliorer la
liaison chimique et mécanique du CVI aux tissus den-
Toute la dentine ramollie est alors éliminée avec le grand taires, cette boue dentinaire doit être éliminée avec un
excavateur selon les possibilités d’accès. Dans les cavi- conditionneur dentinaire. Dans le cas de l’utilisation de
tés profondes, il faut faire attention à ne pas exposer la CVI prédosé, il est nécessaire d’employer un condition-
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 245-256 249
Odontologie ultraconservatrice

neur dentinaire séparé, spécialement développé à cette exagérément la cavité puisque cela tendra à diminuer la
fin. Ce conditionneur dentinaire diffère de l’acide utilisé liaison chimique du CVI à la dentine.
comme agent de mordançage pour résines composites
car il contient habituellement entre 10 % et 20 % d’aci- Important : à ce stade, l’isolation est essentielle. La
des polyacrylique, tartrique et/ou maléique. Du fait de la contamination de la surface dentaire conditionnée avec
grande variété des conditionneurs dentinaires disponi- de la salive ou du sang exercera un effet négatif sur la
bles, il est important de suivre soigneusement les instruc- liaison du CVI à la dentine et à l’émail. Par conséquent, si
tions du fabricant spécifiques à chaque spécialité. la surface conditionnée de la dent est contaminée, il est
Si un CVI poudre-liquide à mélange manuel est employé, absolument essentiel de la relaver et sécher, de la recon-
le composant liquide peut être utilisé comme condition- ditionner et de la relaver et sécher.
neur. La concentration en acides est cependant souvent
trop élevée et doit être diminuée. Ceci peut être réalisé Étape 7 : mélange du CVI

KI
facilement en plongeant une boulette de coton dans Il est essentiel de parvenir à un mélange précis du CVI pour
l’eau, en l’essorant sur une compresse et en la plongeant des résultats fiables. Il faut toujours suivre les instructions

AN ER
ensuite dans le liquide du CVI à mélange manuel. des fabricants. Ceci implique de suivre les recommanda-
tions relatives au temps de mélange et de terminer la res-
Note : Le composant liquide du CVI ne peut être utilisé tauration dans le temps de travail spécifique. Pour les CVI

H
comme conditionneur que s’il contient le composant acide à mélange manuel, le ratio poudre/liquide doit être res-

om
C
du CVI. Dans certaines marques de CVI, le composant pecté car trop de poudre ou trop de liquide peut entraîner

I
liquide se compose uniquement d’eau déminéralisée, un affaiblissement de la restauration (29). Dans le cas des
ch J D EN
l’acide étant pré-incorporé à la poudre sous forme lyo- CVI à mélange manuel, les matériaux spécifiques ART

l.c
philisée. Il faut utiliser dans ce cas un conditionneur den- ont un rapport poudre-liquide plus élevé et sont habituel-
tinaire séparé. lement plus difficiles à mélanger que les autres CVI ; leur
iB

IL

ai
préparation demande par conséquent plus d’attention. La
Le conditionneur est appliqué dans la cavité et dans les consistance du mélange final varie cependant selon les
J
gm
puits et sillons à l’aide d’une boulette de coton pendant différentes spécialités proposées par les fabricants.
rk

15-20 secondes ou pendant la période spécifiée par le


fabricant. La durée d’application affecte la force de liaison Étape 8 : restaurer la cavité et combler
he

les puits et sillons


@

qui sera altérée par un temps d’application trop court ou


trop long. Laver ensuite la cavité et les puits et sillons, Une fois mélangé, le CVI doit être employé rapidement
AD
nc

puis sécher soigneusement. Dans le cas de l’utilisation de puisque tout retard compromettra la liaison à la surface
ki

la seringue multifonctions, faire attention à ne pas sécher dentaire. Il est insérable tant que son aspect de surface
er

est brillant. Le CVI est inséré dans la cavité par petits incré-
be

ments à l’aide de la partie ronde de l’excavateur ou de la


petite spatule d’obturation et modelage. Dans la mesure
Fig. 12 - Le matériau doit être placé en excès dans la cavité préparée puis
du possible, afin de prévenir l’incorporation de bulles d’air
sur le réseau de puits et sillons jouxtant la cavité.
dans la restauration, compacter d’abord le CVI sous les
en

Fig. 13 - L’index est placé sur la partie centrale de la restauration et surplombs d’émail avant de remplir ensuite le cœur de la
appuyé fermement afin de comprimer le CVI dans la cavité et dans le cavité (fig. 12). Remplir la cavité légèrement en excès puis
réseau de puits et sillons.
.b

tous les puits et sillons adjacents à la cavité.


dr

12 13

250 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 245-256


Traitement restaurateur atraumatique

14 15 16

KI
Frotter un peu de vaseline entre le pouce et l’index gantés Fig. 14 - Les excès de matériau sont poussés vers les marges

AN ER
pour empêcher le gant de coller au CVI. La dernière pha- de la restauration et doivent être rapidement ôtés avec la spatule
lange de l’index est alors placée sur la partie centrale de ou un excavateur en faisant attention de ne pas déloger la restauration.
la restauration et exerce une pression ferme sur le CVI qui Fig. 15 - Une fois la restauration terminée, elle est protégée par
est ainsi comprimé dans la cavité, les puits et les sillons
H l’application de vaseline ou de vernis. Le patient est averti qu’il ne doit

om
pas manger pendant l’heure qui suit la pose de la restauration.
(fig. 13).
C

I
Faire rouler la pulpe du doigt ganté légèrement vestibulo- Fig. 16 - Scellement ART.
ch J D EN
lingualement et ensuite mésio-lingualement pendant au

l.c
moins 10 secondes, de sorte que le matériau soit réparti
sur la totalité de la face occlusale. Cette technique porte le
iB

IL

ai
nom de « Press Finger » ou pression digitale. Après cette Cependant la technique ART telle que décrite précé-
compression, faire glisser le doigt sur le côté pour l’enlever demment enregistre des résultats cliniques satisfaisants
J
gm
sans désinsérer le matériau de restauration. La pression (voir chapitre Efficacité de l’ART, quelles preuves ?) ; il ne
rk

digitale déplace le CVI en excès vers les bords externes paraît donc pas nécessaire de surcharger les procédu-
de la surface occlusale. L’excédent devra être enlevé dès res cliniques avec des moyens ou outils qui peuvent de
he

que possible avec la spatule d’obturation/modelage ou plus être anxiogènes pour les patients (par exemple, les
l’excavateur de plus gros calibre en faisant attention à ne instruments rotatifs ne sont pas souvent acceptés par les
AD
nc

pas désinsérer la restauration (fig. 14). S’assurer qu’il n’y a enfants et les phobiques).
ki

pas de débords de CVI dans les secteurs proximaux.


er

SCELLEMENTS ART ÉTAPE


be

Note : au cas où la quantité de CVI serait insuffisante pour


remplir complètement la cavité et les sillons/puits, insé-
PAR ÉTAPE
rer ce premier mélange dans la cavité avec l’applicateur La seule différence entre la pose d’une restauration ART
mais sans employer à ce stade la technique de pression et celle d’un scellement ART est que dans ce dernier cas
en

digitale. Tout en assurant l’isolation du site, un deuxième il n’y a pas de cavité à nettoyer et obturer, sinon toutes
apport de CVI sera préparé et inséré de façon à remplir les autres étapes et matériaux détaillés ci-dessus sont
.b

complètement la cavité et les sillons/puits. identiques.


Le même CVI haute viscosité est employé mais sans
dr

Étape 9 : finir la restauration ART préparation de la cavité. Les techniques d’isolement,


Avant que le CVI ne durcisse trop, l’occlusion est véri- nettoyage, conditionnement et remplissage des puits
fiée avec du papier à articuler. Les contacts prématurés et sillons demeurent identiques. Seules les étapes sont
sont ajustés à l’aide de la spatule d’obturation/modelage donc récapitulées ici :
ou de l’excavateur le plus gros. La restauration finie est • Étape 1. Préparation des instruments et des matériaux
alors enduite de vaseline ou de vernis et il est conseillé ART avant la procédure clinique.
au patient de ne pas manger pendant au moins une heure • Étape 2. Isolation du site opératoire.
(fig. 15). • Étape 3. Examen de la dent et nettoyage des puits et
sillons.
Note : Le praticien pourra adapter les procédures clini- • Étape 4. Conditionnement des puits et sillons.
ques en fonction du plateau technique à sa disposition • Étape 5. Mélange du CVI.
et de ses habitudes, par exemple, une anesthésie locale • Étape 6. Remplissage du réseau de puits et sillons.
peut être réalisée, une pose de digue peut être associée à • Étape 7. Pression digitale.
la réalisation d’une restauration ART, un instrument rotatif • Étape 8 : Finition du scellement ART (fig. 16).
plutôt qu’un ciseau à émail peut être utilisé pour créer un
accès amélaire a minima au cœur de la lésion…

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 245-256 251


Odontologie ultraconservatrice

EFFICACITÉ DE L’ART - Les taux de survie de restaurations ART mono et multifa-


QUELLES PREUVES ? ces des dents temporaires à deux ans étaient respective-
ment de 93 % et 62 %.
Idéalement, tous les concepts de soins et toutes les déci- Une revue systématique comparant la survie des res-
sions thérapeutiques devraient être basés sur des preu- taurations ART et amalgame (36) indique qu’en denture
ves scientifiques irréfutables (principes de l’Evidence permanente la survie des restaurations ART est égale ou
Based Dentistry ou dentisterie fondée sur la preuve). Ceci supérieure à celle de restaurations équivalentes en amal-
permettrait de s’assurer que les soins dentaires sont sûrs game jusqu’à 6,3 ans et est de plus site-dépendant. En
et efficaces. Malheureusement les preuves soutenant denture temporaire, aucune différence de taux de survie
l’efficacité de nombreux traitements en odontologie sont n’a été observée entre les deux types de restauration.
limitées, à la fois quantitativement et qualitativement (30, L’ART a également été employé dans des populations
31). Progressivement, des revues systématiques correc- âgées en institutions pour traiter des lésions carieuses

KI
tement conduites des approches thérapeutiques odon- radiculaires et les résultats à court terme suggèrent que
tologiques apparaissent dans la littérature scientifique les restaurations ART rivalisent favorablement avec les

AN ER
et un certain nombre de tentatives de la part d’organisa- approches traditionnelles (37). Dans le même contexte, une
tions pour sensibiliser la profession dentaire voit le jour étude antérieure conduite en Finlande sur des restaurations
(Cochrane, NICE, American Dental Association, etc.). ART chez des personnes âgées immobilisées à la maison a

H
Malgré les initiatives de certains organismes tels que le également montré des taux de réussite élevés (38).

om
C
Centre Français d’Evidence Based Dentistry qui com- En ce qui concerne les scellements ART, la méta-ana-

I
mencent à publier quelques revues Cochrane en français lyse de Van’t Hoff et collaborateurs (34) a montré que le
ch J D EN
(32), il y a globalement pénurie d’information en langue nombre d’études portant sur la rétention et l’effet cario-

l.c
française. préventif était faible mais que ces données indiquent un
Depuis ses débuts et sans discontinuer, l’ART a été taux de survie moyen de l’ordre de 72 % à 3 ans pour les
iB

IL

ai
évalué par des protocoles de recherche. Ce concept scellements ART partiellement et totalement retenus réa-
demeure une des approches en Intervention Minimale la lisés avec un CVI haute viscosité en denture permanente.
J
gm
plus étudiée avec actuellement plus de 200 publications En terme d’efficacité cario-préventive pendant cette
rk

sur le sujet. période, 97 % des dents scellées sont restées saines. La
Plusieurs revues systématiques et des méta-analyses ont méta-analyse la plus récente, réalisée par de Amorim et
he

été entreprises pour évaluer l’efficacité de l’approche. collaborateurs (35), indique que l’effet cario-préventif des
La première méta-analyse portant sur l’efficacité des res- scellements ART est élevé.
AD
nc

taurations ART monofaces en denture permanente a été


ki

publiée par Frencken et collaborateurs (33). Ce travail, Les preuves scientifiques en résumé :
er

basé sur une analyse de cinq études, n’a relevé aucune • Les restaurations ART monofaces réalisées avec un CVI
be

différence dans les taux de survie à trois ans entre les res- haute viscosité en denture temporaire et permanente ont
taurations ART monofaces et les restaurations à l’amal- des taux de survie élevés et peuvent donc être réalisées
game. Il indiquait en outre une amélioration des résultats sans risque.
obtenus avec les restaurations ART issus des études plus • Le taux de survie des restaurations ART multifaces sur
en

récentes, traduisant ainsi l’évolution de l’approche ART et dents temporaires est plutôt faible.
l’apparition de CVI mieux adaptés à l’ART. • Les restaurations ART peuvent surpasser les restaura-
.b

L’intérêt pour l’approche ART a suscité un nombre consi- tions à l’amalgame en termes de survie.
dérable de publications qui a permis une seconde méta- • Les scellements ART ont un effet cario-protecteur
dr

analyse plus complète en 2006 (34). Vingt-huit études ont important.


été incluses dans ce travail. Les taux élevés de survie
moyenne pour les restaurations ART monofaces utilisant INDICATIONS POUR L’APPROCHE ART
du CVI haute viscosité en denture permanente notés dans
la méta-analyse précédente (33) ont été confirmés et un Comme toute approche préventive et restauratrice, l’ART
taux de survie de 72 % à 6 ans a été rapporté. De même, ne peut être considérée comme une panacée et donc une
les restaurations ART monofaces de dents temporaires sélection rigoureuse des indications est essentielle. Les
avec CVI haute viscosité avaient un taux de survie moyen indications ART sont basées sur les points forts de ce
élevé de 95 % à 1 an et 86 % à 3 ans. Les taux de sur- concept dans différentes situations cliniques combinés
vie des restaurations ART multifaces en denture lactéale à de fortes preuves d’efficacité clinique. Les indications
étaient faibles avec un taux d’échec annuel moyen de ART peuvent donc être schématiquement divisées en
17 %. La méta-analyse la plus récente portant sur la sur- deux niveaux, le patient et la dent.
vie des restaurations ART (35) basée sur 29 publications
indique que les taux de survie moyens des restaurations Indications concernant le patient
ART monofaces de dents permanentes étaient respecti- Une des forces principales de l’approche ART est qu’elle
vement de 85 % et 80 % à 3 et 5 ans et 86 % à 1 an pour est extrêmement bien acceptée par les patients. Cette
les restaurations ART multifaces de dents permanentes. très bonne acceptation tient au fait que contrairement à

252 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 245-256


Traitement restaurateur atraumatique

la plupart des traitements restaurateurs traditionnels sur permanentes avec des CVI de haute viscosité, ont un
dents vitales, une anesthésie locale n’est pas nécessaire. taux de survie élevé et comparable sinon meilleur que
En effet, la nature peu invasive de l’approche ART n’en- celui des restaurations traditionnelles à l’amalgame (35,
traîne que l’élimination du tissu nécrosé, peu sensible 36). Considérant que les restaurations ART sont à la fois
alors que le tissu sain sensible est conservé. De plus, le respectueuses des tissus dentaires et cario-protectrices
stress lié au bruit de la turbine et de l’aspiration chirurgi- en comparaison avec d’autres méthodes restauratrices
cale est absent puisqu’il n’y a pas besoin de préparer la traditionnelles, il paraît évident qu’elles pourraient donc
cavité avec des instruments rotatifs. être un traitement de choix pour les lésions carieuses
À cet égard, une revue récente sur l’anxiété et la douleur monofaces.
au cabinet dentaire (39) a conclu que l’approche ART Les données de la littérature suggèrent que des restaura-
engendrait moins de malaises que d’autres approches tions ART peuvent être réalisées pour les lésions carieu-
conventionnelles et pouvait, de ce fait, être considérée ses multifaces des dents temporaires bien que les taux de

KI
comme une approche non traumatique très prometteuse survie soient inférieurs à ceux des restaurations mono-
de prise en charge des lésions carieuses chez l’enfant, les faces, comme c’est le cas pour toutes les restaurations

AN ER
adultes anxieux et peut-être chez les patients phobiques. traditionnelles multifaces comparées aux monofaces.
Malheureusement, les données concernant l’utilisation
L’autre force principale de l’approche ART est qu’elle peut des restaurations ART pour des lésions multifaces des
être utilisée aussi bien dans un cabinet dentaire que dans
H dents permanentes sont plutôt limitées et il y a donc

om
un environnement extérieur, comme les écoles ou les ins-
C besoin de recherches supplémentaires sur le sujet.

I
titutions pour personnes âgées. Le concept de soins en En ce qui concerne les scellements, il faut noter une
ch J D EN
dehors du cabinet dentaire est très peu répandu dans la évolution au cours des deux dernières décennies. Ini-

l.c
profession. En France, comme dans de nombreux pays tialement indiqués en prévention primaire des lésions
développés, peu de soins dentaires sont délivrés en carieuses occlusales, leur utilisation s’est étendue à la
iB

IL

ai
dehors de l’environnement dentaire clinique traditionnel. prise en charge des lésions carieuses occlusales inté-
Ceci limite la couverture en soins dentaires aux person- ressant l’émail et la partie externe de la dentine comme
J
gm
nes pouvant facilement accéder à un cabinet (ou un hôpi- scellements thérapeutiques.
rk

tal ou une clinique) ou qui sont suffisamment motivées


pour le faire. Or en France, deux tiers des lésions carieu- Les scellements sont indiqués pour les individus dont les
he

ses des dents temporaires des enfants de six ans ne sont dents sont à haut risque carieux ainsi que pour les dents
pas traitées et chez les 12 ans, pas plus de la moitié des présentant des lésions précoces. Les scellements ART
AD
nc

dents délabrées sont restaurées (40). Les raisons de ce réalisés avec un CVI haute viscosité/haute résistance ont
ki

manque de soins sont évidemment multifactorielles mais l’avantage, par rapport aux scellements résines composi-
er

ces constats doivent inciter la profession et les pouvoirs tes, de pouvoir être utilisés là où le contrôle de l’humidité
be

publics à se poser la question de savoir si d’autres modè- n’est pas optimal, par exemple au niveau des dents en
les de soins bucco-dentaires, utilisant des approches éruption chez les individus à risque carieux élevé ou chez
telles que ART, pourraient être explorés en France, avec les enfants en bas âge. Indépendamment du type de scel-
par exemple une prise en charge de la prévention et la lement à réaliser, qu’il soit ART ou à base résine, sa pose
en

réalisation des traitements des lésions carieuses dans les est non invasive. Les scellements thérapeutiques peu-
écoles, comme cela est déjà fait dans d’autres pays (41). vent, de façon efficace, arrêter la progression des lésions
.b

De même, les personnes âgées non mobiles ou physi- carieuses précoces. Si une approche restauratrice était
quement et/ou mentalement handicapées n’accèdent pas choisie alternativement, même dans le cas d’une appro-
dr

facilement aux lieux de soins dentaires. Bien que les don- che invasive a minima, la dent serait alors condamnée à
nées en santé orale pour les personnes âgées en France vie au cycle des restaurations répétées (44). Les scelle-
soient limitées, un rapport de la Haute Autorité de Santé ments thérapeutiques résines ou ART permettent de pré-
(HAS) a montré que les personnes âgées avaient un server la structure dentaire et de diminuer la probabilité
accès limité aux soins dentaires et que 30 à 60 % d’entre de futures restaurations plus complexes (8).
elles avaient besoin de traitements restaurateurs (42, 43).
Extractions et soins ART pourraient être réalisés relati-
vement facilement et à moindre coût chez les personnes RÉPARATION
handicapées à domicile ou les personnes âgées institu-
tionnalisées, sans recours à un équipement dentaire por-
DES RESTAURATIONS ART
tatif onéreux (37, 38). Un élément important de l’approche interventionnelle a
minima concerne la réparation des restaurations défec-
Indications concernant la dent tueuses plutôt que leur remplacement total (9). Le rempla-
Les indications concernant la dent se fondent sur les don- cement des restaurations défectueuses s’accompagne
nées issues d’études cliniques. Il existe maintenant de d’un risque d’agrandissement de la cavité et d’affaiblisse-
très nombreuses preuves montrant que les restaurations ment de la dent si la restauration défectueuse est enlevée
ART monofaces, réalisées sur des dents temporaires et dans son intégralité. Tyas et collaborateurs (9) ont dis-
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 245-256 253
Odontologie ultraconservatrice

CONCLUSION
L’approche ART a prouvé au cours des deux dernières
Mots clés décennies sa validité en tant qu’approche invasive a
Atraumatic Restorative Treatment ou ART minima dans la prise en charge des lésions carieuses,
ou traitement restaurateur atraumatique, dans les pays développés comme ceux en voie de déve-
Intervention Minimale, Cariologie, Ciment verre loppement. Il existe maintenant des preuves irréfutables
ionomère,Scellements, Restaurations permettant d’affirmer que l’ART est une approche de
qualité, fiable et efficace, pour le contrôle de la maladie
Key words carieuse.
Atraumatic Restorative Treatment or ART, Minimal Comme pour d’autres nouveaux concepts développés
Intervention Dentistry, Cariology, Glass ionomer en santé orale, mais particulièrement dans le domaine
cement, Sealants, Restorations des approches interventionnelles a minima et invasives

KI
a minima, la profession et le système d’éducation dentai-
res ont été très lents à intégrer cette approche en dépit

AN ER
de son fondement scientifique. Ainsi les concepts décrits
cuté le processus décisionnel afin de choisir la meilleure dans cet article peuvent sembler étranges et difficiles à
option entre laisser en place, changer ou réparer ce qui accepter pour de nombreux praticiens ayant reçu une
est considéré comme une restauration défectueuse. Les
H formation initiale basée sur une approche rhétorique tra-

om
C
traitements alternatifs au remplacement des amalgames ditionnelle. Ce phénomène est connu sous le terme de

I
ou composites défectueux comme le repolissage, le scel- research-application gap (écart entre la recherche et l’ap-
ch J D EN
lement des marges et les réparations, enregistrent de plication). En France, très peu de chirurgiens-dentistes

l.c
bons résultats à long terme (45, 46). Ces principes peu- omnipraticiens ou même universitaires connaissent les
vent également être appliqués aux restaurations et aux approches interventionnelles a minima dont l’ART et les
iB

IL

ai
scellements ART. De fait, même Christensen soutient opportunités qu’elles offrent. Ce retard de la profession
l’utilisation des CVI pour la réparation des restaurations dentaire et du système de formation initiale et continue
J
gm
défectueuses (47). compromet la santé orale des patients.
rk
he

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AD
nc

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Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 245-256 255


Odontologie ultraconservatrice

ABSTRACT RESUMEN
ATRAUMATIC RESTORATIVE TRATAMIENTO RESTAURADOR
TREATMENT (ART): A MINIMAL ATRAUMÁTICO (TRA). UN ENFOQUE
INTERVENTION APPROACH TO CARIES MÍNIMO DEL CUIDADO DE LAS
MANAGEMENT LESIONES CARIOSAS
ART is a cornerstone of Minimal Intervention in Cario-
El TRA es una piedra angular de la Intervención mínima
logy, combining prevention with minimally-invasive res-
en Cariología, que combina prevención y tratamiento
torative treatment. While ART was originally developed
mínimamente invasivo. Durante las dos últimas décadas,
in response to a need to provide effective preventive and
el TRA ha demostrado su validez como enfoque
restorative treatment in underserved communities, over
mínimamente invasivo en el cuidado de la enfermedad
the past two decades the ART approach has become
cariosa tanto en los países desarrollados como en
a worldwide phenomenon where it is used not only in

KI
aquéllos en vías de desarrollo. El concepto TRA implica
some of the poorest developing countries but also in
una eliminación específica con instrumentos manuales
some of the most wealthy. An ART restoration involves
de la dentina infectada y luego la aplicación de una

AN ER
the removal of soft, completely demineralised carious
restauración combinada con un sellado de cavidades
tooth tissue with hand instruments. This is followed by
y surcos realizado mediante un cemento de ionómero
restoration of the cavity with a high-viscosity glass-
de vidrio de alta viscosidad bajo presión digital. Sólo
ionomer that simultaneously seals any remaining pits

H
se obtendrán resultados fiables siguiendo un protocolo
and fissures that remain at risk’. Reliable outcomes can
operatorio estricto descrito en el presente artículo.
only be achieved if the steps, described in the present

om
manuscript, are rigorously adhered to.
C

I
ch J D EN
Correspondance :

l.c
Christopher Jonathan Holmgren
iB

IL
Puychevrier

ai
36220 Mérigny
J
gm
Email : globalart@free.fr
rk
he

@
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256 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 245-256


Intervention Minimale Infiltration résineuse
en Dentisterie

Inhibition carieuse par infiltration


résineuse
JJ. LASFARGUES, E. BONTE, A. GUERRIERI, L. FEZZANI

KI
AN ER
RÉSUMÉ SUME
Les résines infiltrantes ont ouvert une voie innovante dans la prise en charge

H
des lésions carieuses initiales, correspondant parfaitement aux objectifs de tout

om
C
praticien, guérir sans mutiler. L’infiltration des lésions carieuses représente une

I
nouvelle approche du traitement des lésions non cavitaires des faces proximales
ch J D EN
et des surfaces lisses des dents temporaires et permanentes. L’intérêt majeur de

l.c
cette alternative est qu’il s’agit d’une méthode non-invasive (ou micro-invasive),
préservant la structure dentaire et réalisable en une seule séance. Cette thérapeu-
iB

IL

ai
tique s’inscrit dans le champ des interventions a minima, mais le recul clinique est
limité et des études cliniques sont nécessaires pour évaluer les résultats à long
J
gm
terme.
rk
he

IMPLICATION CLINIQUE
@

L’inhibition de la progression carieuse par infiltration doit désormais être consi-


AD
nc

dérée comme une alternative aux restaurations plus invasives, mais implique une
ki

détection précoce des lésions et ne dispense pas d’un suivi approprié du risque
er

carieux
be

A
en

Jean-Jacques Lasfargues
PhD, PUPH
.b

Eric Bonte u cours des dernières décen- recouvrement de la lésion par des matériaux
PhD, MCU-PH nies, le traitement de lésions bioactifs (5). Dans les deux cas, l’objectif est
dr

carieuses a basculé du para- d’arrêter la progression carieuse initiale.


Aurélia Guerrieri digme du fraisage et de l’obturation vers le Cependant, la reminéralisation par appli-
AHU paradigme de la prévention et de la restau- cation topique de fluorures nécessite plu-
Linda Fezzani ration minimale (1). C’est dans cette filiation sieurs séances de traitement et un suivi
Attachée d’enseignement qu’a été proposée récemment une nou- extrêmement rigoureux à long terme, ce qui
velle technique pour arrêter la progression suppose une forte coopération du patient,
Master professionalisant CBS, carieuse initiale sans recourir au fraisage : souvent difficile à obtenir. Par ailleurs, les
Odontologie Restauratrice l’inhibition de la lésion carieuse par infiltra- systèmes de suivi (monitoring) qui permet-
Département d’Odontologie tion résineuse, c’est-à-dire l’arrêt du pro- tent d’évaluer le statut des lésions au cours
Conservatrice et Endodontie cessus carieux actif de déminéralisation au du temps sont toujours à l’étude et difficile-
Faculté de Chirurgie dentaire niveau même du site lésionnel sans aucune ment applicables en pratique courante (6).
Université Paris Descartes intervention invasive (2). Quant aux techniques de scellement à l’aide
Service d’Odontologie de l’hôpital La reminéralisation d’un émail déminéralisé de résines ou de ciments verre ionomère,
Bretonneau par les acides cariogènes du biofilm peut elles sont surtout destinées aux lésions
être obtenue principalement par l’applica- carieuses initiales des puits et sillons des
tion d’agents topiques fluorés et reminéra- faces occlusales des dents cuspidées en
lisants (3, 4), par scellement adhésif et/ou éruption. Elles ont fait leurs preuves pour la
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 257-267 257
Odontologie ultraconservatrice

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1a

AN ER
b

H Fig. 1 - Illustration du concept d’infiltration par une résine

om
C à basse viscosité : le café joue le rôle de «l’infiltrant» et le
morceau de sucre celui de l’émail poreux (a). Son application

I
ch J D EN
clinique : la résine infiltrante est apportée par un dispositif

l.c
spécifique au niveau d’une zone d’émail déminéralisée (b) puis
la zone imprégnée est stabilisée par photopolymérisation (c).
iB

IL

ai
J
gm
un liquide (fig. 1). L’infiltration concerne l’intérieur de la
rk

couche d’émail alors que le scellement des puits et sillons


s’apparente à une barrière mécanique appliquée sur la
he

c
@

surface externe de la lésion amélaire initiale, dans le but


de priver les bactéries des nutriments présents dans le
AD
nc

biofilm colonisant la surface de la lésion (fig. 2).


ki

prévention de la carie (7), mais leur efficacité dans le scel- Dans le cas de l’infiltration, les bactéries qui ont pénétré
er

lement des lésions carieuses de site 1, quoiqu’indiquées l’émail déminéralisé sont engluées puis piégées dans la
be

pour éviter une restauration aux stades 0 et 1 (classifica- résine infiltrante une fois celle-ci polymérisée.
tion SiSta), reste discutée. Il est démontré que les bactéries peuvent physiquement
Ainsi, on ne disposait pas jusqu’à présent de procédés traverser la couche d’émail externe, macroscopiquement
permettant d’arrêter les lésions initiales en une séance, intacte ou faiblement détériorée des lésions initiales non
en

en particulier pour les lésions carieuses proximales et les cavitaires (11). Néanmoins, la présence de ces bactéries
surfaces lisses vestibulaire et linguale. n’est pas un obstacle à l’arrêt des lésions et ne justifie
.b

L’infiltration des lésions carieuses représente une nouvelle pas un traitement opératoire par préparation tissulaire et
approche du traitement des lésions non cavitaires des restauration (12).
dr

faces proximales et des surfaces lisses des dents tempo- Cependant, pour pénétrer en profondeur toute l’épaisseur
raires et permanentes. L’intérêt majeur de cette alternative de l’émail, combler les pores de l’émail, bloquer la diffu-
est qu’il s’agit d’une méthode non-invasive, préservant la sion des nutriments, et arrêter la progression carieuse, il
structure dentaire et réalisable en une seule séance. Le est indispensable que l’agent infiltrant ait un pouvoir de
concept a d’abord été développé en Allemagne, par les pénétration extrêmement élevé.
Universités de la Charité de Berlin et de Kiel, à partir de Malgré le caractère récent de la technique, plusieurs tra-
travaux in vitro sur la pénétration de résine dans les tissus vaux de recherche, tant in vitro qu’ in vivo (13, 14, 15, 16)
cariés (8, 9, 10), puis commercialisé par la société DMG ont testé :
America, Englewood, NJ sous le nom de Icon®. • la capacité d’érosion de différents agents acides de
mordançage dont l’acide chlorhydrique sur la couche
Principe de l’infiltration résineuse “compacte” et “pseudo-intacte” de surface pour faciliter
des lésions carieuses l’imprégnation résineuse de l’émail,
Le principe de l’infiltration est de pénétrer par capillarité • la pénétrabilité en subsurface de l’émail de différents
l’émail poreux pour arrêter le processus de déminérali- systèmes adhésifs et résine fluides de basse viscosité et
sation carieuse et stabiliser la lésion par une imprégna- leur capacité d’entrave à la progression carieuse.
tion résineuse. Le principe a été comparé par analogie, Il en résulte, que l’inhibition de la progression carieuse est
à l’imbibition d’un morceau de sucre ou d’une éponge par obtenue par l’action consécutive d’un gel d’acide chlorhy-

258 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 257-267


Infiltration résineuse

Lésion carieuse initiale Scellement des puits et sillons I


Site 1 n
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t
r
a
t
i
Site 2
o

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n

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2a b

H
Fig. 2 - Le scellement et l’infiltration des lésions carieuses initiales
de site 1 et de site 2 (a) sont deux concepts thérapeutiques différents (b) :

om
C
la résine de scellement constitue une barrière mécanique de surface

I
qui prive les bactéries de nutriments. La résine infiltrante piège
ch J D EN
les bactéries ayant pénétré le corps de la lésion et est assimilable

l.c
à une hybridation résineuse de l’émail.
Fig. 3- Objectivation microscopique de l’infiltration résineuse (18)
iB

IL

ai
Lésions appareillées marquées par une technique de coloration directe
(A-D) et indirecte (E-H), observées par microscopie confocale (CLSM) en
J
gm
rk

fluorescence duale (DF) et combiné en mode de fluorescence transparente


(CTF), ainsi que par des microradiographies transversales (TMR) et par
he

microscopie électrique à balayage (SEM) :


@

- avec la technique directe, les zones infiltrées par la résine ne sont pas
AD

toutes identifiées en fluorescence rouge (AB)


nc

ki

- avec la technique indirecte, les images d’infiltration obtenues en CLSM


DF sont en bonne adéquation avec les différentes méthodes de référence.
er
be

3 (figure reproduite avec l’aimable autorisation de la revue Microscopy


H

Research and Technique, Editions John Wiley)

drique à 15 % appliqué pendant 2 minutes, suivi de l’ap-


plication d’une résine à faible viscosité de type TEGDMA
en

(Tri-Ethylène-Glycol Diméthacrylate), ayant un coefficient


de pénétration suffisamment élevé (>200 cm/sec). Les étu- La technique s’adresse prioritairement aux lésions proxi-
.b

des par microscopie laser confocale (18) produisent des males débutantes. En deçà d’un seuil de profondeur éva-
images objectivant la pénétration de la résine et permet- lué à 800 µm (2), le tissu perdu par déminéralisation est
dr

tent ainsi de vérifier la profondeur de la lésion et l’absence remplacé par de la résine infiltrée, créant une barrière
de progression de celle-ci après infiltration (fig. 3). interne à la diffusion des sucres et acides organiques
venant coloniser ultérieurement l’embrasure proximale.
Indication de l’infiltration résineuse Cette barrière stabilise et fige la lésion sans modifier la
des lésions carieuses forme anatomique de la dent, car la surface n’est pas
La technique d’érosion/infiltration a été proposée pour directement concernée. De ce fait, la physiologie inter-
masquer les taches blanches (white spot) liées aux patho- proximale n’est pas perturbée, à condition que les excès
logies non carieuses, telles que les fluoroses (19, 20) où de résine aient été soigneusement éliminés lors de la pro-
elle semble donner des résultats esthétiques satisfaisant cédure d’application (cf. protocole).
les patients (fig. 4a, b, c). Mais ce n’est pas de cette indi- La seconde indication de la technique concerne les
cation dont il sera question dans cet article. lésions carieuses des surfaces lisses autres que proxima-
L’infiltration des lésions carieuses peut être indiquée les, telles que les lésions blanches opaques provoquées
pour toutes les catégories d’âge, enfants et adolescents par les dispositifs orthodontiques dans un environnement
comme adultes, pour toutes les lésions initiales amélaires oral agressif, à condition qu’il s’agisse de lésions non cavi-
et amélodentinaires, dont la profondeur n’excède pas le taires circonscrites d’émail résistant. Outre la stabilisation
tiers dentinaire externe, soient les stades 0 et 1 de la clas- de la lésion, l’aspect de la dent s’en trouve généralement
sification SiSta) (fig. 5a, b, c). amélioré (fig. 6 a, b, c).
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 257-267 259
Odontologie ultraconservatrice

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4a c c

AN ER
Fig. 4 -
a) Situation pré-opératoire objectivant des
taches blanches d’étiologie non carieuse sur
11 et 21, chez une jeune patiente de 18 ans.
H

om
C
b) Situation per-opératoire : application de

I
résine infiltrante après mordançage à l’acide
ch J D EN
chlorhydrique. b

l.c
c) Résultat 3 mois après le traitement
iB

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le résultat esthétique obtenu lors de la séance

ai
d’infiltration se maintient et satisfait toujours la
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Micro-invasif : infiltration résineuse


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Non invasif : prévention


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Fluoration Fluoration ou infiltration Infiltration ou restauration

DII Invasif : restauration

Fig. 5 - Représentation schématique des indications comparées de la reminéralisation par fluorures, de l’infiltration résineuse, et des
restaurations a minima. Ces options thérapeutiques sont données à titre indicatif compte tenu de la difficulté de fonder une décision
catégorique sur la base du seul cliché radiographique.
E1: déminéralisation de la moitié externe de l’émail; E2 : déminéralisation de toute l’épaisseur de l’émail jusqu’à la JAD; D1 : déminéralisation
du tiers dentinaire externe sans cavitation; D2 : déminéralisation de la moitié aux deux tiers dentinaires externes avec cavitation
(correspondance dans la classification SiSta : E1 et E2 = Stade 0 ; D1 = stade 1 ; D2 = stade 2).

260 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 257-267


Infiltration résineuse

Fig. 6 - Tache blanche


de déminéralisation
postorthodontique,
état pré-opératoire
(a) traitement par
infiltration : état
per-opératoire après
mordançage à l’acide
chlorhydrique et séchage
à l’éthanol (b) résultat à
6 mois (c).

KI
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6a c

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l.c
PROTOCOLE OPÉRATOIRE
iB

IL

ai
Tous les éléments nécessaires sont inclus dans le kit de
traitement proximal, dont des seringues munies d’embouts d’obtenir le léger écarte-
J
gm
spéciaux permettant de délivrer in situ le gel acide et la b ment nécessaire pour insé-
rk

résine d’infiltration (fig. 7a, b). L’embout proprement dit, rer le dispositif en séparant la face
consiste en un double film en plastique transparent extra- cariée à traiter de la face contiguë.
he

fin, perforé sur une face pour l’apport des produits et pro- Les étapes opératoires (fig. 8) seront illustrées par
tégeant simultanément la face adjacente. Ces embouts le traitement d’une lésion proximale sur une prémolaire
AD
nc

tournent sur 360° ce qui facilite l’application sous tous maxillaire (face distale de 15), dans le contexte du cas
ki

les angles. Deux seringues à vis permettent de contrô- clinique suivant.


er

ler respectivement l’extrusion du gel acide et de l’« infil-


be

trant ». Des coins interdentaires spécifiques permettent


en
.b
dr

Fig. 7 - Kit de traitement Icon® pour surfaces lisses et


proximales (a) ; détail du matériel pour le traitement
proximal: les 3 seringues à vis (utilisation en cours) pour le
7a mordançage, le séchage et l’infiltration (b).
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 257-267 261
Odontologie ultraconservatrice

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8a b

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c d
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Fig. 8 - Protocole opératoire.


nc

Mme A, 30 ans, consulte pour un bilan bucco-dentaire avant une


ki

prise en charge orthodontique. La patiente s’avère peu disponible a) Vue clinique initiale du secteur 14-16.
b) Cliché rétrocoronaire pré-opératoire objectivant
er

pour les rendez-vous au cabinet dentaire, du fait de son activité


be

l’amalgame débordant sur 15 et les nombreuses lésions


professionnelle actuelle. Elle présente un risque carieux élevé
initiales proximales dont celles sur 14 (D) et 15 (D).
avec de nombreuses lésions proximales, ainsi que des amalga-
c) Isolement par la digue et espacement interdentaire
mes corrodés et débordants. Compte tenu du projet orthodonti- (amalgame sur 15 déposé).
que et du manque de disponibilité de la patiente dans l’immédiat,
en

d) Mordançage (Icon Etch®) pendant 2 minutes de la zone


la prise en charge est limitée à une phase thérapeutique initiale : cariée (15D).
abaissement du risque carieux (contrôle de plaque et conseils ali-
.b

mentaires) ; traitement des lésions non cavitaires par imprégna-


tion de résine ; traitement des lésions cavitaires par restaurations
dr

directes en composite ; remplacement des amalgames par des mis en place, correctement orienté dans l’espace inter-
restaurations adhésives de temporisation de longue durée. Le dentaire.
suivi devra vérifier l’absence de récidives carieuses, les restau- • Le gel de mordançage (Icon Etch®) est délivré en
rations prothétiques étant différées après réévaluation en fonction regard de la face proximale atteinte et laissé en place
des décisions orthodontiques. pendant 2 minutes de façon à rendre poreuse la couche
d’émail externe.
• L’embout transparent d’application est retiré occlusa-
• L’indication de traitement par imprégnation résineuse lement, puis le site est rincé abondamment pendant 30
doit être posée à partir d’un cliché rétrocoronaire, objecti- secondes et à nouveau séché.
vant une lésion amélaire initiale de stade 0 et en fonction • La surface est déshydratée avec de l’éthanol à 99 %
du contexte clinique. délivré par une seringue à embout métallique (Icon dry®)
• Avant le traitement, les dents sont nettoyées puis isolées pour améliorer le séchage, compte tenu de l’hydrophobie
par la digue, rincées et séchées. du TEGDMA.
• Un coin de séparation en plastique est inséré dans l’es- • L’embout proximal d’application de la résine peut alors
pace interdentaire. être vissé sur la seringue préremplie de la résine trans-
• L’embout proximal transparent d’application est vissé sur parente à faible viscosité, puis mis en place au niveau de
la seringue préremplie d’acide chlorhydrique à 15 %, puis l’embrasure concernée en regard de la face atteinte.

262 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 257-267


Infiltration résineuse

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e) Rinçage (30 secondes) f) Séchage à la seringue à air


g) Déshydratation à l’éthanol à 99% (Icon dry®)
• La résine infiltrante est délivrée en léger excès, au h) Infiltration résineuse pendant 3 minutes à l’aide du dispositif proximal
contact direct de la zone déminéralisée préalablement i) Photopolymérisation de la résine infiltrante sous tous les angles pendant
mordancée. On vérifiera qu’elle se répand bien au niveau 40 secondes, après avoir retiré l’embout et éliminé les excès à l’aide du fil
de la zone de contact interproximal ; le dispositif est laissé de soie. Une seconde couche sera appliquée pendant 1 minute selon le même
en place 3 minutes afin que la résine puisse pénétrer les protocole.
pores de la lésion par capillarité. j) Contrôle radiographique à court terme. La résine d’infiltration
• L’embout transparent d’application est alors retiré, les n’est pas radio-opaque, mais la comparaison des clichés pré-
excès sont éliminés avec du fil dentaire, puis on procède et postopératoires montrent que les deux lésions sur 14 et 15 traitées
à la photopolymérisation de la résine sous 3 angles (ves- par imprégnation résineuse n’ont pas progressé et il est permis de penser
tibulaire, lingual, occlusal) pendant 40 secondes. qu’elles sont stabilisées. Le remplacement de l’amalgame débordant par une
• Un nouvel embout proximal est vissé sur la seringue pré- restauration composite adaptée permet le contrôle de plaque par la patiente.
remplie de la résine d’infiltration et le matériau appliqué une Les autres lésions de stade 0 sont traitées de façon identique (fig. 1b et c).

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 257-267 263


Odontologie ultraconservatrice

deuxième fois. Cette seconde couche de résine infiltrante • Un suivi clinique et radiographique doit être instauré pour
est appliquée pendant 1 minute seulement et photopolymé- vérifier la stabilisation des lésions et l’absence de récidives.
risée 40 secondes à l’identique de la première couche. Le même protocole est recommandé pour le traitement
• Après dépose de l’ensemble, le contact interproximal est des taches blanches carieuses des faces vestibulaires/
évalué au fil dentaire et l’absence d’excès cervicaux est palatines, en utilisant le kit Icon « Faces vestibulaires »® où
vérifiée à l’aide, par exemple, d’une sonde incurvée ou d’un les embouts proximaux sont remplacés par des embouts
mini-CK6. munis de tampons adaptés aux surfaces lisses (fig. 9a, b,
c, d).

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9a b
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.b

c d
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e f

Fig. 9 - Traitement par infiltration d’une tache de déminéralisation sur une face vestibulaire de molaire, suite au port de bagues
orthodontiques.

264 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 257-267


Infiltration résineuse

DISCUSSION
Une revue systématique de la littérature comparant les
techniques de scellement et d’infiltration dans le traite-
ment de la lésion carieuse initiale, conclue avec un bon
niveau de preuve, que les scellements agissent en for-
mant une barrière de surface contre la pénétration des
bactéries et de leurs sous-produits alors que les techni-
ques d’infiltration créent une barrière interne à la lésion
en remplaçant le minéral perdu par de la résine basse
viscosité photopolymérisée (21).
L’occlusion des pores par la pénétration de la résine dans

KI
le corps de la lésion est probablement aussi responsa-
ble de la rétention du matériau, permettant d’escompter

AN ER
un résultat stable dans le temps. Toutefois la pérennité
du résultat est certainement aussi dépendante de l’envi- 10a
ronnement de la lésion. L’inhibition carieuse se maintient
dans un environnement faiblement déminéralisant, mais il
H

om
est fort probable que chez un patient présentant un risque
C

I
carieux non contrôlé la déminéralisation se poursuivra ou
ch J D EN
reprendra à la périphérie de la zone infiltrée. La technique

l.c
ne dispense donc pas d’une gestion appropriée du risque
carieux et d’un suivi des patients.
iB

IL

ai
L’infiltration résineuse semble particulièrement avanta-
J
gm
geuse pour les lésions proximales, pour lesquelles le ratio
rk

tissu sain/tissu carié conduit en cas de restauration à un


sacrifice de tissu sain non négligeable pour accéder à la
he

lésion, y compris en appliquant les méthodes de prépara-


tion micro-invasives par sono-abrasion (22).
AD
nc

Cependant, il est extrêmement difficile pour le praticien,


ki

de situer cliniquement et radiographiquement la démar-


er

cation entre l’absence ou la présence d’une cavitation, au


be

b
H

niveau des espaces interproximaux des dents postérieu-


res contiguës. Des lésions initiales évaluées comme non Fig. 10a et b - La résine basse viscosité n’a pas comblé la petite cavité
cavitaires présentent souvent des couches amélaires de associée à cette déminéralisation carieuse, contre-indiquant la méthode
surface non intactes (11). Dans une étude in vitro récente, pour les lésions cavitaires. Situation initiale (a) et après infiltration
en

évaluant le degré de pénétration de la résine en fonction résineuse (b).


des codes ICDAS* (voir article de Guerriéri et al, dans ce
.b

numéro) il a pu être démontré que les lésions cavitaires


(code 5) présentaient une infiltration par la résine signifi-
dr

cativement inférieure à celle des lésions non cavitaires résistance à l’usure de la zone imprégnée ainsi que sur
(code 2 et 3) et que la résine n’était pas capable d’obturer la stabilité de la teinte et de l’aspect esthétique obtenu
les cavités (23) (fig. 10). après infiltration.
La technique n’est donc pas recommandée pour traiter
des lésions cavitaires et il faut garder à l’esprit que, si Enfin, c’est une technique présentée comme “sans frai-
une cavitation proximale n’a pas été préalablement dia- sage et sans anesthésie” faussement simple et rapide.
gnostiquée, l’infiltration peut s’avérer défaillante et l’inhi- La durée du traitement complet d’une lésion est de 15-20
bition carieuse peut échouer. Là encore, la technique ne minutes (pose de la digue incluse), pour un praticien maî-
dispense pas d’une détection précoce, d’un diagnostic trisant la technique, ce qui est raisonnable. Mais la mise
approfondi et d’un suivi cariologique rigoureux. en œuvre est relativement délicate. Elle nécessite des
dents parfaitement nettoyées et séchées, isolées par la
Le rapport bénéfice risque de cette technique non-inva- digue. Le passage du dispositif en plastique transparent
sive et esthétique est de prime abord favorable mais le au-delà des contacts interproximaux n’est pas toujours
recul clinique est limité et des interrogations se posent aisé, malgré les coins spécifiques. Le jaugeage de la
quant au vieillissement de la résine, même si le risque quantité de résine infiltrante à déposer est imprécis (fig.
d’hydrolyse semble limité du fait de la nature hydrophobe 11) malgré les seringues à vis et des excès de résine
de la résine utilisée. Il existe peu d’information sur la polymérisée peuvent persister dans l’embrasure qui doit
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 257-267 265
Odontologie ultraconservatrice

CONCLUSION
Les résines infiltrantes ont ouvert une voie innovante dans
la prise en charge des lésions carieuses initiales, cor-
respondant parfaitement aux objectifs de tout praticien,
guérir sans mutiler. L’inhibition de la progression carieuse
par infiltration doit désormais être considérée comme une
alternative aux restaurations plus invasives, ayant toute
sa place dans le champ des interventions a minima.
Par rapport aux techniques de reminéralisation nécessi-
tant plusieurs visites de suivi, cette thérapeutique requiert
une seule séance de traitement, ce qui est appréciable

KI
pour les patients en particulier pour les enfants et leurs
parents. Le bénéfice dépendra cependant de la prise en

AN ER
charge globale du risque carieux et d’un suivi approprié.
Le recul est à ce jour limité. Des essais cliniques à haut
niveau de preuve sont nécessaires pour évaluer les résul-
11
H tats à long terme et les recherches doivent se poursuivre

om
C pour améliorer le dispositif pour une meilleure faisabilité

I
en pratique quotidienne.
Fig. 11 - Résine ex-filtrée de la seringue en excès et recueillie
ch J D EN
dans le fond de la digue.

l.c
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J
gm
être soigneusement vérifiée sous peine de favoriser une
rk

inflammation papillaire.
L’application de la résine doit toujours se faire en 2 cou-
he

ches successives afin de combler les fissures et porosités


observées en microscopie sur la première couche et obte-
AD
nc

nir une meilleure qualité de surface. L’état de surface final


ki

est légèrement rugueux et perfectible, mais ne semble


er

pas améliorable par les systèmes de finition disponibles,


be

tels que les rubans abrasifs interproximaux (24). Le retrait


du dispositif (embout, coin, digue) entraîne fréquemment RÉFÉRENCES
une hémorragie transitoire du fait de la compression iné-
1. Lasfargues JJ. Evolution des 5. Lasfargues JJ, Ten Cate J,
vitable de la papille pendant toute la durée du traitement.
en

concepts en odontologie Miller C. La reminéralisation


L’absence de radio-opacité, inhérente à la nature de la conservatrice. Du modèle des lésions carieuses (2) Sy-
résine non chargée, ne permet pas de visualiser le résul- chirurgical invasif au modèle nergies thérapeutiques. Réa-
.b

tat sur la radiographie. L’efficacité présumée du traitement médical préventif. Journal lités Cliniques. 2004; 15(3):
ne peut donc être appréciée que par l’absence de pro- Dentaire du Québec. Fév.1999 261-276.
VoL.XXXVI: 65-77.
dr

gression de la lésion lors des futures visites. 6. Guerrieri A, Gaucher C, Bon-


2. Kugel G, Arsenault P, Papas te E, Lasfargues JJ. Détection
A. Treatment modalities for et diagnostic des lésions ca-
caries management, inclu- rieuses initiales. Réalités Cli-
ding a new resin infiltration nique 2011; (22)3: 233-244.
system. Compend Contin 7. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A,
Educ Dent. 2009; 30 Spec No Nordblad A, Mäkelä M, Wor-
3: 1-10. thington HV. Pit and fissure
3. Carvalho JC, Van Nieuwen- sealants for preventing dental
huysen JP, Maltz M. Traite- decay in the permanent teeth
Mots clés ment non opératoire de la of children and adolescents.
lésion carieuse non cavitaire de l’émail, lésion carieuse carie dentaire. Réalités clini- Cochrane Database Syst Rev.
proximale, infiltration résineuse ques 2004; 15(3): 235-248. 2008; (4): CD001830.
4. Miller C, Ten Cate J, Lasfar- 8. Meyer-Lueckel H, Mueller
Key words gues JJ. La reminéralisation
des lésions carieuses (1) Le
J, Paris S, Hummel M, Kiel-
bassa AM. The penetration
Non-cavitated enamel lesion, proximal caries lesion, resin rôle essentiel des fluorures. of various adhesives into
infiltration Réalités Cliniques. 2004; 15(3): early enamel lesions in vitro.
249-260.

266 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 257-267


Infiltration résineuse

Schweiz Monatsschr Zahn- lesions with experimental re-


med. 2005; 115(4): 316-323. sins differing in penetration ABSTRACT
9. Mueller J, Meyer-Lueckel coefficients and ethanol ad-
dition. Caries Res. 2010; 44(4):
CARIES INHIBITION USING
H, Paris S, Hopfenmuller W,
Kielbassa AM. Inhibition of 408-414. RESIN INFILTRATION
Infiltration resins have opened up innovative new initial
lesion progression by the pe- 18. Paris S, Bitter K, Renz H,
caries management perspectives that perfectly fit with
netration of resins in vitro: Hopfenmuller W, Meyer-
the concepts of Minimal Intervention in Dentistry. Caries
influence of the application Lueckel H. Validation of two
infiltration offers a novel approach for the treatment
procedure. Oper Dent. 2006; dual fluorescence techniques
of non-cavitated lesions initiated on approximal and
31(3): 338-345. for confocal microscopic
smooth surfaces (for both permanent and temporary
10. Paris S, Meyer-Lueckel H, visualization of resin pene-
tration into enamel caries le- teeth). The major benefit of this therapeutic option - deli-
Mueller J, Hummel M, Kiel- vered in a single dental visit - is that it offers a non-inva-
bassa AM.. Progression of sions. Microsc Res Tech. 2009;
72(7): 489-494. sive solution preserving tooth structure. The evidence
sealed initial bovine enamel

KI
underlying the technique is still weak and further
lesions under demineralizing 19. Paris S, Meyer-Lueckel H. longitudinal studies are needed to investigate long-term
conditions in vitro. Caries Masking of labial enamel outcomes.
Res. 2006; 40(2): 124-129. white spot lesions by resin

AN ER
11. Kielbassa AM, Paris S, Lussi infiltration - a clinical report.
A, Meyer-Lueckel H. Evalua- Quintessence Int. 2009; 40(9):
tion of cavitations in proxi- 713-718.
mal caries lesions at various

H
20. Tirlet G , Attal JP. L’érosion/ RESUMEN
magnification levels in vitro. infiltration : une nouvelle

om
INHIBICIÓN CARIOSA POR
C
J Dent. 2006; 34(10): 817-822. thérapeutqiue pour masquer
INFILTRACIÓN RESINOSA

I
12. Parolo CCF, Maltz M. Mi- les taches blanches. Inf Dent.
ch J D EN
crobial contamination of 2011; 93(4): 12-16. Las resinas infiltrantes abrieron una vía innovadora

l.c
noncavitated caries lesions: 21. Kantovitz KR, Pascon FM, en el cuidado de las lesiones cariosas iniciales,
A scanning electron micros- Nobre-dos-Santos M, Pup- correspondiendo perfectamente a los objetivos de
copic study. Caries Res. 2006; pin-Rontani RM. Review of
iB

IL
cualquier médico: sanar sin mutilar. La infiltración de

ai
40: 536-541. the effects of infiltrants and las lesiones cariosas representa un nuevo enfoque del
13. Meyer-Lueckel H, Paris S, sealers on non-cavitated ena- tratamiento de las lesiones no cavitarias de las caras
J
gm
mel lesions. Oral Health Prev
rk

Kielbassa AM. Surface layer proximales y de las superficies lisas de los dientes
erosion of natural caries le- Dent. 2010; 8(3): 295-305. temporales y permanentes. El principal interés de esta
sions with phosphoric and 22. Decup F, Tison B, Lasfargues alternativa es que se trata de un método no invasivo,
he

hydrochloric acid gels in JJ. Intervention restauratrice que preserva la estructura dental y que es realizable en
@

preparation for resin infiltra- minimale : minicavités et mi- una sola sesión. Esta terapéutica se sitúa en el campo
AD

tion. Caries Res. 2007; 41(3): niobturations. Encyclopédie de las intervenciones mínimas, pero la perspectiva es
nc

ki

223-230. Médico-Chirurgicale 2006. limitada y se necesitan estudios clínicos para evaluar los
resultados a largo plazo.
14. Paris S, Meyer-Lueckel H, 23. Paris S, Bitter K, Naumann
er
be

Kielbassa AM. Resin infiltra- M, Dörfer CE, Meyer-Lueckel


H

tion of natural caries lesions. J H. Resin infiltration of proxi-


Dent Res. 2007; 86(7): 662-666. mal caries lesions differing in
15. Meyer-Lueckel H, Paris S. ICDAS codes. Eur J Oral Sci.
Improved resin infiltration of 2011; 119(2): 182-186.
en

natural caries lesions. J Dent 24. Mueller J, Yang F, Neumann


Res. 2008; 87(12): 1112-1116. K, Kielbassa AM. Surface
16. Paris S, Dörfer CE, Meyer- tridimensional topography
.b

Lueckel H. Surface conditio- analysis of materials and fi-


ning of natural enamel caries nishing procedures after re-
dr

lesions in deciduous teeth in sinous infiltration of subsur-


preparation for resin infiltra- face bovine enamel lesions.
tion. J Dent. 2010; 38(1): 65-71. Quintessence Int. 2011; (42):
135-147.
17. Meyer-Lueckel H, Paris S.
Infiltration of natural caries

Correspondance :
Pr Jean-Jacques Lasfargues
Service d’odontologie
Hôpital Bretonneau
2 rue Carpeaux
75018 Paris
email : jjlasfargues@wanadoo.fr

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 257-267 267


Intervention Minimale Exérèse des lésions carieuses
en Dentisterie

Stratégies invasives a minima


de l’exérèse des tissus cariés
A. BANERJEE

KI
RÉSUMÉ SUME
Différentes stratégies invasives a minima d’exérèse des tissus cariés peuvent être

AN ER
indiquées selon le risque carieux du patient, la proximité pulpaire de la lésion, la
vitalité pulpaire, la situation de la limite cervicale des cavités (supra/sous-gingi-
vale) et en fonction d’autres facteurs cliniques (contrôle de l’isolation du site, accès

H
instrumental…). Les techniques de curetage (instruments rotatifs, excavateurs
manuels, agents chimiomécaniques, aéro-abrasion permettent une exérèse sélec-

om
C
tive avec excavation des tissus infectés et préservation partielle des tissus affec-

I
tés, tout en contribuant à la préparation des cavités a minima bordées d’émail et
ch J D EN
de parois dentinaires sains. Lorsque, les matériaux adhésifs de restauration sont

l.c
manipulés avec soins, l’opérateur peut optimiser le substrat histologique pour l’ob-
tention d’un joint étanche et un collage durable garant de la rétention de la restau-
iB

IL

ai
ration et de l’enrayement du processus carieux. De plus, le parfait ajustement et
polissage des contours des restaurations aideront le patient motivé et coopérant
J
gm
rk

à assurer le nettoyage des surfaces dentaires, pré-requis essentiel à la prévention


des lésions carieuses secondaires.
he

IMPLICATION CLINIQUE
AD

Une interface dent-restauration lisse (parfaitement polie) aidera le patient motivé


nc

ki

et coopérant à assurer le nettoyage des surfaces dentaires (désagrégation du bio-


film) - pré-requis essentiel à la prévention du développement de lésions carieuses
er
be

secondaires.
H
en

L
Dr Avijit BANERJEE
.b

BDS MSc PhD (Lond)


LDS FDS (Rest Dent) e terme Intervention Minimale en pour les lésions carieuses cavitaires  ; il
dr

FDS RCS (Eng) FHEA Dentisterie a été utilisé de nom- faut cependant bien noter que l’interven-
Reader in Cariology & Operative breuses années avec différentes tion invasive a minima (avec la plus faible
Dentistry / Hon. Consultant, interprétations dans la littérature scientifi- destruction des tissus dentaires possible)
Restorative Dentistry que. L’Intervention Minimale en cariologie ne doit pas être confondue à la prise en
Unit of Conservative Dentistry, est en fait une approche holistique de soins charge des lésions précoces pour lesquel-
King’s College London Dental qui prend le patient en considération dans les des approches thérapeutiques non inva-
Institute at Guy’s Hospital, KCL, sa globalité - le couple patient-praticien vise sives efficaces existent - cette notion sera
London à gérer la maladie carieuse en considérant d’ailleurs discutée dans le présent article.
les aspects de détection des lésions, de
diagnostic (incluant l’évaluation du risque), « Le triangle d’or de la
de prévention, de contrôle du processus dentisterie restauratrice
carieux, de restauration et de suivi ; l’éduca- a minima »
tion du patient permet de responsabiliser ce La compréhension de l’interaction entre
dernier quant à sa propre santé orale (1,2). trois principaux facteurs permet d’obte-
La dentisterie invasive a minima se réfère, nir le succès clinique escompté lorsque
elle, aux techniques actuelles de dentis- le concept de dentisterie restauratrice a
terie restauratrice qui reste une nécessité minima est mis en œuvre :
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 269-276 269
Odontologie ultraconservatrice

1. l’histologie des tissus dentaires atteints ; Il est important de noter que la mise en œuvre des soins
2. la chimie et les principes de mise en œuvre des invasifs a minima permet des curetages dentinaires moins
matériaux adhésifs de restauration ; invasifs que les curetages traditionnels qui étaient stricte-
3. les techniques opératoires permettant le cure- ment basés sur une approche mécanique pour favoriser
tage des lésions a minima. Ces trois points permettront l’augmentation de la rétention et l’amélioration des pro-
aux chirurgiens-dentistes d’aborder l’approche biologique priétés physiques des matériaux de restauration dans la
actuelle fondée sur la connaissance de l’histopathologie cavité curetée (9). Dans une cavité, se côtoient sur une
du processus carieux et la préservation maximale des tis- même paroi plusieurs tissus avec des caractéristiques
sus dentaires. histologiques qui leur sont propres. Ces différents tissus
Cette approche s’oppose radicalement au concept pure- requièrent des traitements spécifiques afin d’optimiser
ment restaurateur et technique, basé sur la préparation de l’adhésion.
cavités standardisées qui n’est gouvernée que par les pro- La démarcation entre les couches de dentines affectée et

KI
priétés mécaniques de matériaux de restauration (3,4). infectée est cliniquement très subjective avec les moyens
disponibles actuellement.

AN ER
CARIOLOGIE ET HISTOLOGIE La dentine infectée est molle et “collante” au sondage
alors que la dentine affectée est un peu plus dure et peut
Lésions amélaires se confondre avec la dentine saine plus profonde qui

H
Des déminéralisations acides, liées à la présence d’un crisse sous la sonde (3). Des colorants à base de propy-

om
C
biofilm actif, répétées sur une longue période résultent lène glycol ont été développés pour tenter d’objectiver la

I
en l’apparition de porosités de subsurface puis en leur dentine affectée qui nécessite un curetage ; les résultats
ch J D EN
aggravation si une bonne hygiène orale et/ou des mesu- des différentes études réalisées sur leur efficacité sont

l.c
res spécifiques de reminéralisation ne contrecarrent pas contradictoires (10).
le processus - pour aboutir en phase ultime à la cavitation Les dernières innovations se tournent vers des indica-
iB

IL

ai
de la lésion. teurs plus spécifiques permettant de révéler la présence
L’émail touché par l’atteinte carieuse, avec sa structure de sous-produits bactériens contenant du sulfure dont la
J
gm
prismatique désorganisée, est peu résistant aux com- préférence est corrélée à la charge bactérienne. Des étu-
rk

pressions provoquées par les forces occlusales ainsi des in vivo qui permettraient la validation de cette techni-
qu’aux contraintes élastiques des matériaux adhésifs que sont en cours.
he

photopolymérisables à base résine (5). Si cet émail lésé


est conservé sur les marges de la cavité de restauration, Quelle quantité de tissu retirer
AD
nc

les microporosités peuvent être le siège de stagnation du lors du curetage dentinaire ?


ki

biofilm puis être le point de départ d’infiltrations lui-même La réponse à cette question implique la prise en compte
er

responsable du développement de lésions carieuses de plusieurs facteurs liés à la dent, la lésion, la cavité
be

« secondaires » pouvant ainsi compromettre la pérennité orale, au patient ainsi qu’au chirurgien-dentiste.
des structures résiduelles (3).
Statut pulpaire
Lésions dentinaires La vitalité de la pulpe doit être évaluée à partir des signes
en

Histologiquement parlant, deux zones peuvent être distin- cliniques, des symptômes mais aussi à l’aide de tests
guées dans une lésion carieuse dentinaire (5-7) : spécifiques (combinaison de tests électrique, thermique
.b

• une zone superficielle, infectée (proche de la jonction et radiographique).


amélodentinaire), irréversiblement lésée, nécrotique et Une pulpite aiguë réversible peut être traitée si le proces-
dr

ramollie par une contamination bactérienne de longue sus carieux est stoppé en plaçant une restauration her-
durée, la dénaturation protéolytique du collagène et la métiquement scellée et en mettant en place un contrôle
déminéralisation acide des éléments inorganiques ; efficace des facteurs de risque. Le déséquilibre histo-
• une zone plus profonde, affectée, qui présente des dom- pathologique dû aux bactéries est ainsi corrigé et la gué-
mages réversibles et a donc un potentiel de réparation rison du complexe dentinopulpaire, grâce aux médiateurs
sous certaines conditions dans la mesure où le collagène inflammatoires, favorisée (5, 11).
n’est pas dénaturé.
Les caractéristiques de la zone nécrotique, infectée Profondeur de la lésion
(dureté diminuée, hydratation augmentée) font qu’elle est La proximité pulpaire d’une lésion carieuse compromet la
un substrat chimiquement et physiquement peu intéres- vitalité pulpaire et son potentiel de réparation. Une pro-
sant pour la mise en œuvre de techniques restauratri- tection pulpaire indirecte (coiffage indirect) est réalisée en
ces adhésives et l’obtention d’un collage hermétique de conservant la dentine affectée proche de la pulpe et en
la restauration. Il a par contre été montré que la dentine plaçant un matériau (comme le ciment verre-ionomère)
affectée, potentiellement « réparable », reminéralisable, qui permet la régénération du complexe dentinopulpaire
permettait l’obtention d’une adhésion satisfaisante en par le biais de propriétés antibactériennes et d’une adhé-
particulier lorsque la cavité présente une dentine et un sion chimique à la dentine (scellement hermétique) (12,
émail périphériques sains (8). 13).

270 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 269-276


Exérèse des lésions carieuses

Résistance des structures résiduelles • manipulation adéquate des matériaux adhésifs par
La possibilité de réhabilitation de l’esthétique et de la l’équipe soignante (par exemple, veiller à ce que les
fonction doit aussi être prise en compte. L’approche a flacons soient rebouchés afin d’éviter l’évaporation des
minima de curetage limité à la dentine infectée sera plus solvants ; veiller à ce que les ratios poudre-liquide soient
économe en tissus dentaires qui pourront donc assurer la respectés lors de la préparation des matériaux).
rétention et le soutien d’une restauration scellée définitive. Des études prospectives, à long terme, randomisées ont
Le meilleur matériau de restauration est le tissu dentaire évalué la validité et l’efficacité des curetages dentinaires
lui-même. Les cavités de petite étendue sont plus simples avec et sans coiffage indirect en termes de longévité de
à aborder tant pour le dentiste que le patient. Une surface la restauration et de statut pulpaire (13-15). L’analyse sys-
réduite d’ouverture de la cavité avec des marges accessi- tématique des résultats a conclu que, lorsque le couple
bles au brossage permettra au patient de désorganiser et patient-praticien arrive à maintenir une bonne santé orale,
retirer régulièrement le biofilm diminuant ainsi le risque de la longévité des restaurations a minima adhésives (donc

KI
développement de nouvelles lésions. scellées) placées dans des cavités ultra-conservatrices
est satisfaisante et la réhabilitation fonctionnelle efficiente

AN ER
Évaluation du risque carieux individuel (9, 12, 17).
En Intervention Minimale, la prise en charge de la maladie La question de la nécessité de la pose d’une base sous
carieuse repose sur le succès des stratégies mises en le matériau de restauration a aussi été étudiée. Il a été
œuvre par l’équipe de soins et le patient lui-même dans
H montré que globalement, si une fine couche de ciment

om
le but de prévenir et/ou contrôler la maladie. Elle dépend
C verre-ionomère peut être placée sous les amalgames, en

I
donc du risque carieux individuel et de la motivation du revanche, l’interposition d’une protection pulpaire n’est
ch J D EN
patient à voir son niveau de risque abaissé. Lorsque le pas nécessaire sous un matériau adhésif (18).

l.c
risque est contrôlé, les taux de succès à moyen et long
termes des restaurations sont augmentés (14, 15) ; à l’in-
iB

IL
ÉTAT DES DONNÉES

ai
verse, pour les patients moins motivés dont le risque reste
élevé, les restaurations adhésives montrent alors une lon-
SCIENTIFIQUES
J
gm
gévité minorée (16).
rk

Une bonne compréhension de l’intérêt clinique des bio-


Facteurs cliniques matériaux adhésifs est requise pour intégrer avec succès
he

Des considérations pratiques, souvent liées au patient, les soins restaurateurs a minima en pratique quotidienne
influençant la faisabilité d’un acte, entrent en ligne de dans un plan de traitement en Intervention Minimale.
AD
nc

compte lorsque des restaurations doivent être réalisées Les interactions physico-chimiques entre biomatériaux
ki

comme : adhésifs et substrats dentaires doivent être optimisées


er

• possibilité d’un bon accès instrumental, pour obtenir les meilleures chances de succès à moyen et
be

• possibilité d’isolation du site (idéalement avec une digue long termes. La qualité d’une restauration adhésive (scel-
caoutchouc), lée) dépend de l’intégrité et de la structure de la phase
• situation des limites cavitaires cervicales (supra ou infra- minérale de la dent (ions calcium, rétentions micromé-
gingivales), caniques, structure prismatique de l’émail) ainsi que de
en
.b

Tableau I - Technique et matériel d’exérèse des tissus dentaires et des tissus cariés, substrats ciblés.
dr

Technique Substrats ciblés Matériels


Mécanique, rotative Email et dentine sains et cariés Instruments rotatifs en acier, en carbure de tungstène, diamantés
ou céramiques *

Mécanique, Email et dentine sains et cariés Instruments manuels (excavateurs, ciseaux à émail), aéro-abrasion,
non rotative aéropolisseur **, ultrasons, sono-abrasion
Chimio-mécanique Dentine cariée Caridex™, Carisolv™ gel (à base d’amino-acides), Papacarie™ gel
(à base de papaïne), solutions/gels à base de pepsine
Photo-ablation Email et dentine sains et cariés Lasers

Autres Bactéries Désinfection photo-activée, ozone

* actifs uniquement sur la dentine cariée ; ** utilisé sur les colorations exogènes
Extrait de Banerjee A, Watson TF. Pickard’s Manual of Operative Dentistry - 9th Edition. Oxford University Press, Oxford. 2011.

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 269-276 271


Odontologie ultraconservatrice

KI
AN ER
H

om
C
1 2

I
ch J D EN

l.c
Fig. 1 - Cette seconde molaire maxillaire présente une lésion carieuse
cavitaire avec présence d’émail superficiel non effondré et exposition de
iB

IL

ai
la dentine infectée. Les symptômes sont ceux d’une pulpite réversible ;
la dent répond positivement aux tests électriques de vitalité ainsi qu’au ces instruments ne permettent pas spécifiquement l’évic-
J
gm
froid. tion de la dentine infectée, un peu d’entraînement permet
rk

d’intégrer ces instruments dans une pratique tournée vers


Fig. 2 - Cliché radiographique de la seconde molaire maxillaire montrant
l’Intervention Minimale en dentisterie restauratrice (fig. 1
he

une radioclareté juxta-pulpaire étendue au tiers interne de la dentine. La


@

chambre pulpaire est distinctement visible. On note une communication à 6).


Les instrumentations sonique et ultrasonique utilisent le
AD

potentielle avec la lésion carieuse avancée. Il y a absence de cavitation


nc

proximale. principe d’oscillation d’inserts pour l’exérèse des tissus


ki

durs et la réalisation de microcavités.


er

Les lasers permettent le transfert de haute énergie dans


be

l’eau contenue dans la dent entraînant une photo-abla-


celles de la nano-matrice collagénique et des canalicules tion des tissus durs. Le contrôle de l’énergie demande
dentinaires (couche hybride). beaucoup d’attention de la part de l’opérateur. Les effets
L’importance de chaque étape du protocole de collage sur l’émail et la dentine résiduels sont à l’étude afin d’éva-
en

(mordançage acide, pose du primaire d’adhésion, applica- luer notamment la résistance et les capacités d’adhésion
tion de l’agent de collage) a été discutée (4). Actuellement, après traitement au laser. Une récente revue systémati-
.b

tous les regards se tournent vers les moyens chimiques que de la littérature a conclu que l’exérèse laser des tis-
ou micro/nano-mécaniques qui influent sur la longévité sus cariés n’était pas encore une technique utilisable en
dr

de l’étanchéité du scellement. En effet, la qualité du joint omnipratique (24).


périphérique dépend du phénomène d’hydrolyse physico- Les solutions enzymatiques (à base d’hypochlorite, de
chimique et de la dégradation enzymatique potentielle par pepsine ou papaïne) ont été développées pour faciliter la
les métalloprotéinases endogènes de la dentine préparée rupture du réseau collagène dans la dentine déjà déminé-
lors du mordançage acide (4, 19-21). ralisée, le but étant de proposer une technique autosélec-
tive et spécifique pour l’exérèse de la dentine infectée (22) ;
Les techniques opératoires invasives ces produits sont, eux aussi, encore à l’étude.
a minima D’autres méthodes chimiques sont disponibles mais le
Comme cela est présenté dans le tableau I, plusieurs tech- manque de preuves cliniques ne permet pas de valider
nologies permettent l’ablation des tissus dentaires et le leur utilisation en pratique quotidienne. Il s’agit notam-
curetage des lésions carieuses. La plupart des dispositifs ment de la désinfection photo-activée et de l’ozone. Dans
n’ont pas une action spécifique sur la dentine infectée et le cas de la désinfection photo-activée, du bleu de tolui-
demandent donc au praticien une attention particulière pour dine placé dans la cavité est absorbé par les bactéries
discriminer les tissus à conserver ou à retirer (22, 23). présentes dans les parois cavitaires, la photo-activation,
Les chirurgiens-dentistes utilisent souvent les instru- à une longueur d’onde spécifique, provoque la lyse et la
ments rotatifs montés sur contre-angles ou les turbines mort cellulaire. L’ozone agit par l’inactivation des bacté-
ainsi que les instruments à main (excavateur) et bien que ries après insufflation du gaz dans les lésions précoces.

272 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 269-276


Exérèse des lésions carieuses

KI
AN ER
3 4
H

om
C

I
ch J D EN

l.c
iB

IL

ai
J
gm
rk
he

@
AD
nc

ki
er
be

H
en

5 6
.b
dr

Aéro-abrasion Fig. 3 - L’émail périphérique non soutenu a été supprimé à l’aide d’une
L’aéro-abrasion est une technique déjà âgée de 66 ans fraise diamantée long fût montée sur turbine ; l’angle cavo-superficiel
permettant l’exérèse de l’émail et de la dentine lors de (sain) a été légèrement biseauté.
préparations cavitaires (25, 26). L’utilisation de poudre Fig. 4- La dentine infectée a été retirée à l’aide d’un instrument manuel
d’oxyde d’aluminium à 27 µm permet la préparation de (excavateur). Le curetage a été réalisé jusqu’à la dentine affectée sur les
cavités a minima (22, 27, 28). parois vestibulaire, palatine, distale et mésiale de la cavité ; des copeaux
Lors de l’utilisation des instruments rotatifs, les praticiens de dentine infectée sont visibles au niveau de la paroi pulpaire.
sont habitués à guider leur geste par la sensation tactile Fig. 5 - Les copeaux de dentine infectée ont été retirés en prenant soin
et l’appréciation de la profondeur de la préparation : ceci d’éviter l’exposition pulpaire. La dentine adjacente à la jonction amélo-
n’est pas possible avec l’aéro-abrasion. La technique est dentinaire est très légèrement molle au sondage indiquant la présence de
donc très opérateur-dépendante et requiert une formation dentine affectée. L’émail situé au niveau de l’angle cavo-superficiel est
approfondie des cliniciens afin d’éviter les surpréparations sain.
et de pouvoir tirer partie du potentiel invasif a minima du Fig. 6 - Une restauration composite a été mise en place puis polie pour
concept (29). Des travaux sur l’efficacité de l’aéro-abrasion réduire l’adhérence du biofilm.
à l’alumine et/ou les caractéristiques de coupe sur l’émail
et la dentine, saines comme cariées, montrent que pour
que la technique soit efficace, de nombreux paramètres
Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 269-276 273
Odontologie ultraconservatrice

Fig. 7 - Lésion occlusale cavitaire


avec exposition de dentine infectée.
Fig. 8 - Du gel Carisolv™
a été déposé dans la cavité
avec un instrument spécifique.
Le gel, initialement clair
et un peu visqueux, est laissé en
place 40 secondes avant curetage.
Fig. 9 - Après avoir agité le gel
10 secondes dans la cavité avec
l’instrument spécifique CarisolvTM,
le curetage est réalisé par grattage

KI
avec la même pression que celle
imprimée lors du brossage des dents ;

AN ER
7 8 la dentine infectée est
« émulsifiée » dans le gel qui
devient trouble. Lorsque le gel

H
prend une consistance boueuse
et épaisse, la cavité est rincée

om
C
et la dureté des parois de la cavité

I
est évaluée par sondage.
ch J D EN
Fig. 10 - Vue occlusale de la cavité

l.c
préparée a minima. De la dentine
affectée persiste sur la paroi
iB

IL

ai
pulpaire. Dans le cas présent,
le curetage a été réalisé
J
gm
rk

sur les parois périphériques


jusqu’à obtention de dentine
he

parfaitement saine afin de pouvoir


@

obtenir une bonne herméticité


AD

de la restauration à venir.
nc

ki

9 10
er
be

doivent être contrôlés par l’opérateur, comme par exem- La recherche en développement de nouvelles poudres
ple la pression du flux, le taux de poudre dans le flux, le abrasives a résulté en la production et la commercialisa-
taux de remplissage du réservoir de poudre, le diamètre tion d’une poudre de verres bio-actifs qui permet l’élimina-
en

de l’ouverture de l’embout, la distance de travail (30-33). tion des colorations extrinsèques et l’exérèse de la dentine
Les études cliniques indiquent une bonne acceptabilité de affectée tout en montrant une sélectivité envers l’émail
.b

la technique par les patients du fait de l’absence de vibra- déminéralisé et les restaurations composites (37-39).
tion, de l’absence de dégagement de chaleur et du besoin La recherche travaille au développement d’une poudre
dr

minoré de recours à l’anesthésie locale (34, 35). abrasive auto sélective dentine infectée.
Un des atouts majeur de l’aéro-abrasion est la préparation
de l’émail avant réalisation des restaurations composite a Technique chimio-mécanique
minima combinées à un scellement des puits et sillons. d’éviction des tissus cariés
Dans ce cas, le nettoyage méticuleux avec une brossette Après le développement puis le déclin du Caridex™ dans
montée sur contre-angle bleu ou par aéro-polissage avant les années 1970, les systèmes d’exérèse chimio-méca-
examen visuel est essentiel à la détection des lésions nique des tissus cariés ont connu un renouveau avec le
carieuses (36). L’utilisation d’une fraise de petit calibre ou gel Carisolv™ vingt ans plus tard. Ce gel à base d’amino-
de l’aéro-abrasion permet ensuite l’élimination de l’émail acides et d’hypochlorite est une aide à la préparation
carié, déminéralisé. La surface amélaire traitée par aéro- cavitaire a minima. Commercialisé avec des instruments
abrasion est alors microscopiquement rugueuse, débar- spécifiques non coupants conférant une meilleure sensi-
rassée des prismes dégradés, mieux adaptée au collage. bilité tactile à l’opérateur, Carisolv™ permet une exérèse
Cependant, le manque de sélectivité des substrats ciblés sélective des dentines infectée et affectée (22, 23) avec
par l’aéro-abrasion et l’absence de contrôle autolimitant une bonne acceptabilité de la part des patients (35). Les
du geste font que cette technique est responsable de sur- figures 7 à 10 illustrent l’utilisation du gel Carisolv™ dans
traitement, de surpréparation des cavités avec exérèse le cadre d’un plan de traitement en Intervention Minimale
iatrogène des tissus sains. intégrant la préparation de cavités a minima.

274 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 269-276


Exérèse des lésions carieuses

Des recherches en développement sur des technologies RÉFÉRENCES


chimio-mécaniques sont actuellement menées, par exem-
ple sur des systèmes à base de papaïne ou encore sur
des gels à base de pepsine. Ces préparations s’utilisent 1. Mickenautsch S. An introduction Ericson D, Petersson K, Olsson
avec des brossettes nylon spécifiques et des instruments to minimum intervention den- J, Santimano EM, Wennström A,
à main en plastique pour abraser et supprimer la dentine tistry. Singapore Dent J. 2005; 27: Winkel P, Gluud C. Treatment of
infectée (voir tableau I). 1-6. deep caries lesions in adults: ran-
2. Domejean-Orliaguet S, Baner- domized clinical trials compa-
jee A, Gaucher C et al. Minimal ring stepwise vs. direct complete
CONCLUSION Intervention Treatment Plan excavation, and direct pulp cap-
(MITP): practical implementa- ping vs. partial pulpotomy. Eur J
Des preuves existent sur les stratégies opératoires peu tion in general practice. J Minim Oral Sci. 2010; 118: 290-297.
invasives pour le curetage des lésions carieuses (lésions Interv Dent. 2009; 2: 103-123. 14. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW

KI
cavitaires ne pouvant plus faire l’objet de traitement de 3. Banerjee A, Watson TF. Pickard’s Jr, Ergle JW, Rueggeberg FA,
Manual of Operative Dentistry – Adair SM. Ultraconservative and
reminéralisation). L’exérèse de la dentine infectée est

AN ER
9th Edition. Oxford University cariostatic sealed restorations: re-
recommandée dans la plupart des cas (sauf en cas de Press, Oxford. 2011. sults at year 10. J Am Dent Assoc.
lésion profonde parapulpaire sans symptomatologie pul- 1998; 129: 55-66.
4. Green DJB, Banerjee A. Contem-
paire inflammatoire irréversible et lorsqu’un joint périphé- porary adhesive bonding: brid- 15. Maltz M, Oliveira EF, Fontanel-
rique étanche peut être obtenu). Le curetage des parois
H ging the gap between research la V, Carminatti G. Deep caries
lesions after incomplete dentine

om
and clinical practice. Dent Upda-
périphériques doit s’étendre jusqu’à la dentine saine lors-
C
te 2011; in press. caries removal: 40-month follow-

I
que l’émail résiduel ne peut soutenir la restauration (quan- up study. Caries Res. 2007; 41:
ch J D EN
titativement et qualitativement). Le joint périphérique ou 5. Banerjee A. Chapter 9 – A large 493-496.
carious lesion, from Odell EW

l.c
interface dent-restauration est une zone critique quant 16. Opdam NJ, Bronkhorst EM,
ed: Clinical Problem Solving in
à la prévention de la progression histopathologique des Dentistry – 3rd Edition; Chur- Loomans BA, Huysmans MC.
iB

12-year survival of composite


IL
chill Livingstone, Elsevier, 2010.

ai
maladies carieuses. L’étanchéité des restaurations peut
vs. amalgam restorations. J Dent
être obtenue grâce à des biomatériaux adhésifs qui pénè- 6. Ogawa K, Yamashita Y, Ichijo T, Res. 2010; 89: 1063-1067.
J
gm
trent micro/nano-mécaniquement la structure minérale Fusayama T. The ultrastructure
rk

and hardness of the transparent 17. Ricketts DNJ. Deep or par-


de l’émail et du réseau collagène de la dentine. L’utilisa- tial caries removal: which is
layer of human carious dentin. J
tion judicieuse des matériaux adhésifs actuels avec leurs best? Evid Based Dent. 2008; 9:
he

Dent Res. 1983; 62: 7-10.


@

propriétés bactéricides/bactériostatiques limite le besoin 705-712.


7. Banerjee A, Watson TF, Kidd EA.
d’interposer un matériau de sous-couche pour protéger la 18. Hilton TJ. Keys to clinical suc-
AD

- Dentine caries: take it or leave


nc

pulpe. La connaissance approfondie de la chimie de ces it? Dent Update 2000; 27: 272-276. cess with pulp capping: a review
ki

matériaux et du mécanisme d’interactions histologiques of the literature. Op Dent 2009;


8. Banerjee A, Kellow S, Mannocci 34: 615-625.
er

avec les tissus dentaires est nécessaire pour assurer le F, Cook RJ, Watson TF. An in-vitro
be

evaluation of bond strengths of 19. De Munck J, Van Landuyt K,


meilleur pronostic aux restaurations adhésives. Peumans M et al. A critical re-
two adhesive bonding agents to
residual dentine after caries re- view of the durability of adhe-
Les figures 1 à 6 ont été reproduites avec l’aimable moval using three techniques. J sion to tooth tissue: methods and
permission de l’éditeur de Chapter 9 - A large carious Dent. 2010; 38: 480-489. results. J Dent Res. 2005; 84: 118-
en

lesion, from Odell EW ed : Clinical Problem Solving 132.


9. Thompson V, Craig RG, Curro
in Dentistry - 3rd Edition ; Churchill Livingstone, Elsevier, FA, Green WS, Ship JA. Treat- 20. Van Meerbeek B, De Munck
J, Van Landuyt KL et al. Dental
.b

2010. ment of deep carious lesions by


complete excavation or partial adhesives and adhesive perfor-
removal. J Am Dent Assoc. 2008; mance. In: Dental biomaterials:
dr

139: 705-712. Imaging, testing and modeling.


Curtis R & Watson TF, eds. Cam-
10. Van de Rijke JW. Use of dyes in bridge: Woodhead Publishing,
cariology. Int Dent J. 1991; 41: 111- 2008 pp.81-111.
116.
21. Breschi L, Martin P, Mazzoni
11. Hayashi M, Fujitani M, Yamaki A, Nato F, Carrilho M, Tjäderha-
C, Momoi Y. Ways of enhancing ne L, Visintini E, Cadenaro M,
Mots clés pulp preservation by stepwise
excavation – a systematic review.
Tay FR, De Stefano Dorigo E, Pas-
Dentisterie invasive a minima, intervention hley DH. Use of a specific MMP-
J Dent. 2011; 39: 95-107. inhibitor (galardin) for preserva-
minimale, lésions carieuses, dentine infectée, 12. Ricketts DN, Kidd EA, Innes tion of hybrid layer. Dent Mater.
dentine affectée, curetage dentinaire, matériaux N, Clarkson J. Complete or ul- 2010; 26: 571-578.
adhésifs, verre bioactif, aéro-abrasion traconservative removal of de- 22. Banerjee A, Kidd EAM, Wat-
cayed tissue in unfilled teeth. son TF. In-vitro evaluation of five
Key words Cochrane Database Syst Rev.
2006;3:CD003808.
alternative methods of carious
Minimally invasive dentistry, MID, caries, infected dentine excavation. Caries Res.
13. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, 2000 ;34 :144-150.
dentine, affected dentine, caries excavation, Markvart M, Kjaeldgaard M,
adhesive materials, bio-active glass, air-abrasion 23. Banerjee A, Watson TF, Kidd
Näsman P, Thordrup M, Dige I, EAM. Dentine caries excavation:
Nyvad B, Fransson H, Lager A,

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 269-276 275


Odontologie ultraconservatrice

RÉFÉRENCES ABSTRACT
a review of current clinical techni- tion of the effect of powder reservoir MINIMALLY INVASIVE OPERATIVE
ques. Br Dent J. 2000; 188: 476-482. volume on the consistency of alu- CARIES MANAGEMENT: RATIONALE
24. Jacobsen T, Norlund A, Englund mina powder flow rates in dental AND TECHNIQUES
GS, Tranaeus S. Application of laser air-abrasion devices. J Dent. 2008; 36: In patients where cavities are present causing pain, poor
technology for removal of caries: a 224-227. aesthetics and/or functional problems, restorations will
systematic review of controlled cli- 33. Paolinelis G, Banerjee A, Watson need to be placed. Minimally invasive caries excavation
nical trials. Acta Odontol Scan. 2011; TF. An in-vitro investigation of the strategies can be deployed depending on the patient’s
69: 65-74. effects of variable operating parame- caries risk, lesion-pulp proximity and vitality, the extent
25. Black RB (1945) Technic for non- ters on alumina air-abrasion cutting of remaining supra-gingival tooth structure and clinical
mechanical preparations of cavities characteristics. Oper Dent. 2009; 34: factors (e.g. moisture control, access) present in each
and prophylaxis. J Am Dent Assoc. 87-92. patient treated. Excavation instruments, including burs /

KI
1945; 32: 955-965. 34. Epstein S. Analysis of airbrasive handpieces, hand excavators, chemo-mechanical agents
26. Black RB. Airbrasion: Some fun- procedures in dental practice. J Am and/or air-abrasives to limit caries removal selectively to
Dent Assoc. 1951; 43: 578-582. the superficial caries-infected dentine and partial remo-

AN ER
damentals. J Am Dent Assoc. 1950;
val of caries-affected dentine when required, help create
41: 701-710. 35. Rafique S, Fiske J, Banerjee A.
smaller cavities with healthy enamel/dentine margins.
27. Berry EA, Eakle WS, Summitt JB. Clinical trial of an air-abrasion /
Using adhesive restorative materials, the operator can,
Air abrasion: an old technology re- chemomechanical operative proce-

H
if handling with care, optimise the histological substrate
born. Comp Ed Dent. 1999; 20: 751- dure for the restorative treatment of
dental patients. Caries Res. 2003; 37: with the applied chemistry of the material so helping to
764.

om
360-364.
C form a durable seal and bond to aid retention of the res-
28. Banerjee A, Watson TF. Air-abra- toration as well as arresting the carious process within

I
sion: its uses and abuses. Dent 36. Strand GV, Raadal M. The efficien-
ch J D EN
the remaining tooth structure. Achieving a smooth tooth-
Update. 2002; 29: 340-346. cy of cleaning fissures with an air- restoration interface clinically to aid the co-operative

l.c
polishing instrument. Acta Odontol patient in biofilm removal, is an essential pre-requisite
29. Goldstein RE, Parkins FM. Using Scand, 1988; 46: 113-117.
air-abrasive technology to diagnose to prevent further secondary caries.
iB

37. Hench LL, Splinter RJ, Allen WC,


IL
and restore pit and fissure caries. J

ai
Am Dent Assoc. 1995; 126: 761-766. Greenlee TK. Bonding mechanisms
at the interface of ceramic prosthetic
J
gm
30. Peruchi C, Santos-Pinto L, Santos- materials. J Biomed Mat Res. 1972; 2: TRATAMIENTOS RESTAURADORES
rk

Pinto A, Barbarosa e Silva E. Evalua- 117-141. MÍNIMAMENTE INVASIVOS: BASES


tion of cutting parameters produced CIENTÍFICAS Y TÉCNICAS DE LA EXÉRESIS
38. Banerjee A, Hajatdoost-Sani M,
he

in primary teeth by an air-abrasion


DE LOS TEJIDOS CARIADOS
@

system. Quintessence Int. 2002; 33: Farrell S, Thompson I. A clinical eva-


279-283. luation and comparison of bioactive En cuanto un paciente presenta lesiones cariosas
AD

glass and sodium bicarbonate air-


nc

cavitarias, a menudo responsables de dolor, de


31. Paolinelis G, Banerjee A, Watson
ki

polishing powders. J Dent. 2010; 38: problemas estéticos y/o funcionales, deben aplicarse
TF. Micro-hardness as a predictor of 475-479. tratamientos. Pueden indicarse diferentes estrategias
sound and carious dentine removal
er
be

39. Banerjee A, Thompson ID, Watson


H

using alumina air-abrasion. Caries mínimamente invasivas de exéresis de los tejidos


Res. 2006; 40: 292-295. TF. Minimally invasive caries remo- cariosos según el riesgo carioso del paciente, la
val using bio-active glass air-abra- proximidad pulpar de la lesión, la vitalidad pulparia, la
32. Banerjee A, Uddin MS, Paolinelis sion. J Dent. 2011 ;39 :2-7. situación del límite cervical de las cavidades (supra/
G, Watson TF. An in-vitro investiga- subgingivales) y según otros factores clínicos (control
en

del aislamiento del sitio, acceso instrumental, etc.).


Las técnicas de raspado (instrumentos giratorios,
excavadores manuales, agentes quimio-mecánicos,
.b

abrasión por aire) permiten una exéresis selectiva con


excavación de tejidos infectados y preservación parcial
dr

de los tejidos afectados, al tiempo que se contribuye a


la preparación mínima de las cavidades bordeadas de
esmalte y de las paredes dentinarias sanas. Cuando los
materiales adhesivos de restauración son manipulados
con cuidado, el operador puede optimizar el sustrato
histológico para la obtención de una unión estanca y
de un pegado durable, garantes de la retención de la
restauración y de la contención del proceso carioso.
Además, los bordes lisos y pulidos ayudarán al paciente
motivado y cooperador a garantizar la limpieza de las
superficies dentales, requisito previo esencial para la
Correspondance : prevención de las lesiones cariosas secundarias.
Avijit Banerjee
Floor 26, Tower Wing
KCL Dental Institute
Guy’s Dental Hospital
London Bridge
London. SE1 9RT. UK.
Email : avijit.banerjee@kcl.ac.uk

276 Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°3 : pp. 269-276


SEPTEMBRE 2011 TEST D’AUTO-ÉVALUATION

Article 1. Intervention B. La détermination du risque carieux 2. Les indicateurs de risque


Minimale en Cariologie individuel repose sur l’objectivation des A. L’exposition aux facteurs de risque est le
facteurs pathologiques et des facteurs même tout au long de la vie.
1. Le concept d’intervention protecteurs et non sur l’objectivation des
minimale en cariologie B. Les études longitudinales montrent qu’il
prédicteurs de risque.
A. Le modèle thérapeutique basé sur la n’y a pas de corrélation entre les anté-
C. Les prédicteurs de risque regroupent cédents carieux et le développement de
prévention s’impose comme étant le seul tous les facteurs corrélés à l’apparition
pertinent. nouvelles lésions.
de nouvelles lésions carieuses.
B. Ce concept d’intervention minimale C. L’appréciation de l’activité des lésions
s’applique à la cariologie, à la parodon- 5. La phase prophylactique influence l’analyse du risque.
tologie et à tous les autres domaines de A. L’excavation même partielle des tissus D. Le praticien doit considérer l’environne-
la dentisterie. cariés permet la diminution de la charge ment social du patient dans l’analyse du
bactérienne orale. risque.

KI
C. Les soins bucco-dentaires traditionnels
(restauration et détartrage-polissage) B. Chez les patients à Risque Carieux Indi- 3. Les facteurs de risque
viduel élevé, il faut envisager :

AN ER
ont un fort impact sur la santé orale des A. La plainte subjective de xérostomie
patients. - des recommandations de diététique et
est souvent corrélée avec les données
d’hygiène,
2. Intervention minimale objectives de réduction du flux salivaire.
- la prescription du fluor,

H
en dentisterie - les traitements restaurateurs des B. Pour diagnostiquer une hypo-salivation,
il faut poser la/les question/s au patient :

om
A. Les termes de dentisterie invasive a lésions cavitaires,
C
minima et intervention minimale sont - la réalisation de scellements préventifs. - « sentez-vous que votre bouche est

I
sèche lors des repas ? »
ch J D EN
souvent utilisés comme étant inter- C. Le placement des restaurations au
changeables alors qu’ils décrivent des - « avez-vous besoin de boire pour vous

l.c
ciment verre-ionomère permet la
concepts très différents. aider à avaler les aliments secs ? »
correction des cavités responsables de
B. L’intervention minimale en dentisterie - « votre bouche est-elle sèche ? »
iB

IL
rétention de plaque bactérienne.

ai
est un concept de prise en charge des - « avez-vous des difficultés à déglutir
patients qui s’intéressent non pas aux 6. La phase restauratrice vos aliments ? ».
J
gm
rk

causes mais uniquement aux symptô- A. Le placement de restauration a long- C. La plupart des indices de plaque sont
mes des maladies. temps été considéré comme la seule des facteurs prédictifs efficaces de la
he

C. L’intervention minimale repose sur des solution à la maladie carieuse. maladie carieuse.
@

solutions restauratrices plutôt que biolo- B. La phase restauratrice est une phase D. Les sucres complexes comme l’amidon
AD

giques. essentielle de la prise en charge des sont moins cariogènes que les sucres
nc

ki

D. Lorsque les séquelles de la maladie sont patients. simples.


présentes, les interventions restauratri- C. Une phase restauratrice peut s’intercaler 4. Les facteurs à considérer
er
be

ces échappent au concept d’intervention entre la phase prophylactique et celle lors du suivi
minimale. de suivi. A. L’intervalle des visites de rappel dépend
3. La dentisterie invasive a minima D. Les restaurations défectueuses seront de chaque patient.
ou dentisterie peu invasive ou systématiquement déposées et rempla- B. L’impression subjective du clinicien
en

dentisterie restauratrice a minima cées. s’avère très utile.


ou microdentisterie C. Chez les individus à risque modéré ou
Article 2.
.b

A. Elle regroupe tous les soins restaura- élevé, des mesures restauratrices doi-
teurs respectueux des tissus dentaires Risque carieux chez l’adulte vent être prises d’emblée.
dr

et du confort du patient.
1. L’évaluation du risque carieux 5. Les facteurs protecteurs
B. L’utilisation de biomatériaux adhésifs est
A. L’évaluation du risque carieux en prati- A. La fréquence d’exposition aux fluorures
privilégiée.
que, permet : est un des facteurs protecteurs les plus
C. La dentisterie peu invasive n’est en fait - de déterminer les patients qui déve- importants à prendre en compte.
qu’une phase du plan de traitement en loppent des lésions carieuses dans un B. La large utilisation des fluorures a consi-
intervention minimale. avenir proche, dérablement réduit la prévalence de la
D. Une restauration scellée est une - de déterminer les patients présen- maladie carieuse.
restauration conventionnelle asso- tant un risque d’aggravation accru des C. Le praticien doit prendre en compte
ciée à un scellement des marges de lésions carieuses existantes. toutes les sources de fluor auxquelles le
la restauration et non de la totalité du B. Un facteur de risque est indirectement patient est exposé.
réseau depuis les sillons adjacents à la associé à la maladie carieuse.
restauration.
4. La phase diagnostique
C. Un indicateur de risque joue un rôle
Article 3.
essentiel dans l’étiologie de la maladie.
Risque carieux chez l’enfant
A. La phase diagnostique ne permet pas de D. Plus les facteurs de risque sont impor-
savoir pourquoi la maladie s’est installée tants, plus les facteurs protecteurs 1. Implication clinique
mais permet d’évaluer la sévérité de doivent être renforcés pour maintenir le A. Prodiguer des soins buccaux chez les
l’atteinte. patient à l’« équilibre ». femmes enceintes puis à leurs jeunes
Réalités Cliniques vol. 22 n°3 2011 277
Formation Odontologique Continue
enfants représente une stratégie inno- B. L’application de vernis fluoré est efficace réaliser un nettoyage-rinçage-séchage
vante efficace. chez les jeunes enfants et non chez les soigneux des surfaces observées.
B. La maladie carieuse reste encore de personnes âgées. C. La majorité des auteurs s’accorde à
nos jours la maladie chronique la plus C. Les modifications du régime alimentaire reconnaître à ce système une meilleure
commune de l’enfant. chez l’enfant doivent être contrôlées. spécificité que l’examen visuel ou radio-
C. La première consultation est recomman- graphique.
dée à l’âge d’un an. Article 4. Diagnostic 5. QLF (Quantitative Light
D. La carie précoce de l’enfant est répan- en cariologie Fluorescence)
due de la même manière chez les
enfants en bas âge des populations de 1. Implication clinique A. Cette technique utilise une caméra
faible niveau socio-économique ou de A. Le diagnostic repose souvent sur le sens intrabuccale couplée à un système
fort niveau socio-économique. clinique de l’opérateur. d’émission de lumière diffuse dans les

KI
longueurs d’ondes bleu/bleu-vert.
2. La santé orale périnatale B. Une lésion carieuse initiale amélaire
et néonatale résulte du déséquilibre entre processus B. Une déminéralisation supérieure à 5 %

AN ER
A. Un rapport direct existe entre la préva- de déminéralisation et de reminéralisa- se traduit par une tache sombre sur
lence carieuse chez les enfants et le tion. l’émail sain colorée en vert.
taux de streptoccoques mutans chez les C. Les premiers changements de l’émail C. L’association QLF/examen visuel
adultes s’occupant d’eux.
H
s’opèrent à distance des sites de stagna- n’augmente pas de façon significative

om
B. Des taux élevés de streptoccoques tion et de rétention de plaque. la sensibilité de la détection des lésions
C
mutans peuvent être détectés dans la D. Les outils conventionnels de détection initiales.

I
ch J D EN
bouche des nourrissons avant l’éruption des lésions carieuses présentent une
de la première dent.

l.c
bonne sensibilité mais une spécificité
C. L’amélioration de la santé orale des fem- moyenne. Article 5. Traitement
restaurateur a minima
iB

IL
mes enceintes ne retarde pas l’acquisi-

ai
2. La démarche clinique
tion des bactéries cariogènes chez leurs
A. L’évaluation du risque carieux individuel 1. Présentation de l’ART
enfants.
J
gm
rk

peut être dissociée du diagnostic propre- A. L’ART a prouvé sa validité dans la prise
3. La visite médicale ment dit des lésions carieuses. en charge de la maladie carieuse dans
des nourrissons
he

B. Un premier examen, dent par dent, des les pays développés et les pays en voie
@

A. La visite initiale du nourrisson devra surfaces sèches, permet de repérer les de développement.
inclure l’évaluation du risque carieux,
AD

lésions cavitaires, les taches blanches B. Le concept ART n’implique pas une
nc

la mise en place de stratégies et de


ki

et brunes. élimination spécifique de la dentine


conseils préventifs individualisés.
C. Le nettoyage préalable de la dent est infectée.
er

B. Les facteurs biologiques et les habitudes


be

fondamental pour la qualité du diagnos- C. L’ART a été développé à l’origine pour


liées au mode de vie ne contribuent pas
tic, tant pour l’examen visuel direct que répondre à un besoin de soins préventifs
au développement et à la progression de
pour l’utilisation des moyens diagnosti- et non restaurateurs dans les groupes
la maladie carieuse.
ques complémentaires. sociodéfavorisés.
C. Sous le terme « indicateurs de la mala-
en

die » sont regroupés les restaurations 3. Les nouvelles techniques d’aide D. Le principe des scellements préventifs
récemment placées chez la mère, le au diagnostic et thérapeutiques peut être extrapolé
aux situations où le processus carieux a
.b

faible niveau d’instruction de la mère, la A. Elles permettent une augmentation de


fréquence de consommation d’hydrates la sensibilité de la détection lorsqu’elles progressé jusqu’à la dentine.
dr

de carbone par l’enfant. sont associées aux techniques conven- 2. Prise en charge de la maladie
4. Évaluation du risque carieux tionnelles. carieuse
A. La présence de lésions carieuses en B. Il est nécessaire d’investir de façon A. En dentisterie restauratrice, le terme
denture temporaire n’est pas un facteur systématique dans un microscope « préparation de cavités » est mieux
prédictif de futures lésions en denture opératoire pour la détection des lésions approprié que celui de « nettoyage de
permanente. carieuses précoces. cavités ».
B. Chez les jeunes patients à risque C. Les images numérisées ont surtout une
B. La dentine infectée est une biomasse
carieux faible, un contrôle avec des vocation pédagogique pour le patient car molle et infectée dépourvue de sensibi-
radiographies rétrocoronaires se fera de leur qualité ne permet pas une interpré- lité et dotée d’un potentiel de reminérali-
façon annuelle. tation objective des lésions. sation fort.
C. Les jeunes patients à risque modéré 4. Les systèmes à fluorescence. C. La dentine affectée, plus foncée et
devront faire un contrôle tous les trois Le Diagnodent™ colorée, ne possède pas de potentiel de
mois. reminéralisation.
A. La fluorescence est une émission
5. Les traitements restaurateurs lumineuse provoquée par l’excitation des D. L’utilisation d’une instrumentation rotative
A. L’utilisation de biomatériaux restaura- molécules d’un matériau. conduit souvent à une préparation
teurs relarguant du fluor est recomman- B. Avant l’utilisation de dispositifs basés excessive de la cavité et à l’élimination
dée. sur la fluorescence, il est important de inutile de tissus dentaires sains.

278 Réalités Cliniques vol. 22 n°3 2011


SEPTEMBRE 2011 TEST D’AUTO-ÉVALUATION

3. Considérations pratiques C. Le principe de l’infiltration est de faire entraînent l’apparition de porosités de


pour utiliser ART pénétrer une résine par capillarité au subsurfaces sans aggravation si le
A. Les instruments nécessaires à la mise travers de l’émail poreux. patient a une bonne hygiène.
en œuvre de l’ART sont spécifiques et 3. Indications B. L’émail touché par l’atteinte carieuse est
ne font pas partie de l’équipement stan- A. Cette technique est indiquée pour des résistant aux compressions et au stress
dard d’un cabinet dentaire. lésions dont la profondeur peut excéder occlusal.
B. Des changements de teinte ou de trans- le tiers dentinaire externe. C. Si de l’émail déminéralisé est conservé
lucidité de l’émail peuvent indiquer une B. La résine infiltrée forme une barrière qui au niveau des bords cavitaires, le risque
déminéralisation. stabilise et fige la lésion sans modifier d’infiltrations secondaires est augmenté
C. Dans le cas de petites lésions carieuses, l’anatomie générale de la dent concer- en cas de restauration en résine com-
il est souvent nécessaire d’aménager un née. posite.
accès aux instruments de curetage. C. Cette technique ne permet pas de traiter 3. Le curetage dentinaire

KI
D. L’émail non soutenu doit être systémati- les lésions cavitaires. A. Une pulpite réversible peut être guérie si
quement éliminé. 4. Protocoles opératoires le processus carieux est stoppé.

AN ER
4. Protocoles opératoires A. Avant le traitement, les dents sont net- B. La proximité pulpaire d’une lésion
A. L’émail peut être fracturé lors de l’utilisa- toyées, isolées à l’aide d’une digue puis carieuse compromet la vitalité pulpaire
tion du ciseau à émail. rincées et séchées. et son potentiel de réparation.
B. Toute la dentine ramollie doit être
H
B. Un gel de mordançage est appliqué C. Chez les patients à risque carieux

om
éliminée même dans le cas de grande
C
pendant deux minutes de façon à rendre contrôlé, la longévité des restaurations
proximité pulpaire. poreuse la couche d’émail externe

I
adhésives est majorée.
ch J D EN
C. Le conditionnement dentinaire se fait à puis rincé abondamment pendant 15
4. Les techniques de curetage

l.c
l’iade ?? d’un produit composé de 30 à secondes.
dentinaire
40 % d’acides polyacrylique, tartrique et/ C. La surface doit être déshydratée avec de
A. La qualité de la restauration adhésive
iB

IL
ou maléique. l’éthanol à 99 %.

ai
dépend uniquement de la phase miné-
5. Efficacité de l’ART D. Lors de l’application de la résine, le dis- rale des tissus concernés.
J
gm
positif est laissé en place trois minutes
rk

A. Un travail basé sur une analyse de cinq B. La technique d’aéro-abrasion :


afin que la résine puisse pénétrer les
études n’a relevé aucune différence - n’est pas opérateur-dépendante.
pores de la lésion par capillarité.
he

dans les taux de survie à trois ans entre - garantit un parfait contrôle de la pro-
@

restaurations ART monofaces et restau- 5. Discussion fondeur de la préparation.


AD

rations amalgame. A. Les techniques d’infiltration agissent en


nc

- requiert une formation approfondie du


ki

B. Lors de la mise en œuvre de l’ART, une formant une barrière interne à la lésion
clinicien.
anesthésie locale est toujours néces- en remplaçant le minéral perdu par de
er

C. Les instruments rotatifs ne permettent


be

la résine basse viscosité photopolymé-


H

saire.
risée. pas une éviction spécifique de la dentine
C. Les restaurations ART ne peuvent pas infectée.
être réalisées pour les dents temporaires. B. Les scellements agissent en formant une
barrière de surface contre la pénétration
Article 6. Infiltration résineuse
en

des bactéries.
C. L’infiltration résineuse présente un rap-
1. Présentation port coût/bénéfice parfaitement évalué
.b

A. L’inhibition de la progression carieuse


par infiltration est indissociable d’un suivi Article 7. Exérèse des tissus
dr

approprié du risque carieux. carieux


B. Le traitement des lésions carieuses a
1. Les lésions dentinaires
basculé du paradigme du fraisage et de
l’obturation vers celui de la prévention et A. Deux zones peuvent être distinguées :

@
de la restauration minimale. - une zone superficielle, infectée, lésée
de façon réversible, nécrotique et
C. L’intérêt majeur de cette alternative est
ramollie,
qu’il s’agit d’une méthode non invasive,
- une zone plus profonde, affectée, qui
préservant la structure dentaire, et réali-
présente des dommages irréversibles.
sable en une seule séance. Les réponses des tests
B. La zone nécrotique, infectée de la den-
2. Principe de l’infiltration résineuse tine, ne permet pas un collage herméti-
A. Elle nécessite l’utilisation d’un gel
sont à consulter
que de la restauration.
d’acide chlorhydrique à 15 % appliqué C. La dentine reminéralisable permet l’ob- sur notre site
pendant cinq minutes. tention d’une adhésion satisfaisante.
B. La technique d’érosion/infiltration a été www.information-dentaire.fr
2. Les lésions amélaires
proposée pour corriger les taches blan-
ches de l’émail A. Des déminéralisations acides de l’émail,
répétées sur de longues périodes,

Réalités Cliniques vol. 22 n°3 2011 279


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