Recueil des faits et compte rendu de Ref 

:
l’analyse des accidents/incidents Date mise en application:

1. Renseignement sur l’accidenté

Nom : Prénom :

Matricule : Adresse :

Type de contrat : CDI CDD Stagiaire employé sous-traitant

Horaire de travail :

Travail habituel de la victime :  Oui Non

2. Circonstances de l’événement

Jour précis : ........................ à...............Heures.........et........min.

Adresse et lieu précis :

Récit précis de l’événement :

La victime a-t-elle reçu des soins sur site ?  Oui Non Si oui, par qui ? :

A-t-elle pu reprendre son travail après ? Oui Non

A-t-elle été transportée ? Oui Non Si oui, où, et par qui ? :

3. Lésions

Mode de lésions :

Élément matériel :

1ere lésion Nature : Siège :

Situation Gauche Droite Milieu Sans distinction

2eme Lésion Nature : Siège :

Situation Gauche Droite Milieu Sans distinction

1
 Recueil des faits et compte rendu de Ref :
l’analyse des accidents/incidents Date mise en application:

4. Conséquences

 Décès  Arrêt  Arrêt probable  Sans arrêt

Témoins – RAPPORT DE POLICE

Témoin N°1 Nom – Prénom – Adresse

Témoin N°2 Nom – Prénom – Adresse (si possible)

Rapport de police ou de gendarmerie Oui Non

A renseigner en totalité et à renvoyer au plus tard 24 heures après l’accident au Manager Affaire Sociale
(DARH) et Chef de Projet HSE (DQHSE)

Le témoignage doit être le compte rendu loyal, sincère et véritable de l’accident qui s’est déroulé.

Il ne doit être une interprétation, ni un jugement, mais l’exposé précis des faits accidentels.

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 Recueil des faits et compte rendu de Ref :
l’analyse des accidents/incidents Date mise en application:

IMMEDIATEMENT AVANT L’ACCIDENT

Que faisiez-vous juste avant l’accident :

Avez-vous remarquez quelques chose d’anormal ?  Oui Non Si oui, Quoi ?

PENDANT L’ACCIDENT

Descriptions précise de l’événement :

IMMEDIATEMENT APRES L’ACCIDENT

Qu’avez-vous fait ?

Qu’a fait le témoin ?

Qu’on fait les tiers ?

Signature de la victime

Si la victime est dans l’impossibilité de signer, noter la date et l’heure ou vous avez eu connaissance des faits.