Les minivis en orthodontie 1

L’orthodontie consiste à déplacer une dent, un groupe de dents ou un rapport d’arcades

d’une position incorrecte vers une autre, afin de recréer l’harmonie de la forme et de la
fonction dans un contexte esthétique. Pour ce faire, le traitement orthodontique nécessite un
ancrage, le plus fixe possible. Pendant longtemps, les moyens d’ancrage à disposition de
l’orthodontie ont été limités à l’ancrage intrabuccal et extrabuccal. Cela nécessitait l’usage du plus
grand nombre possible de dents dans l’entité d’ancrage. Trop souvent, la capacité d’ancrage
intrabuccale était mobilisée. Il n’était pas rare, et c’est encore le cas, que l’orthodontiste passât
plus de temps à corriger les effets secondaires du traitement qu’à appliquer traitement lui-
même. L’apparition des mini vis a permis d’élargir le champ des possibilités thérapeutiques et
mécanique de l’orthodontie et de pousser les limites des traitements surtout ceux de l’adulte.

Mini – vis
L’ancrage direct utilise exclusivement des mini-implants sans solliciter de dents.
D’introduction récente, il permet l’ingression, la distalisation et la protraction de molaires, une
rétraction en masse du secteur incisivo-canin ainsi que son ingression.
Avec la mécanothérapie traditionnelle, ces mouvements sont loin d’être faciles chez
l’adulte. Dans certains cas de malocclusions (béance antérieure d’origine squelettique) la chirurgie
orthognatique ‘impaction chirurgicale du secteur postérieur du maxillaire) était le seul recours
possible du fait de l’impuissance du traitement orthodontique conventionnel.
Les mini-implants ont été mis au point à partir de vis chirurgicales. Leur diamètre et leur
longueur sont réduits par rapport à l’implant standard à visée prothétique. Leur surface est en
général usinée. Ils permettent d’éviter les inconvénients propres aux implants conventionnels
utilisés jusqu’ici en orthodontie. De par leur taille réduite, en diamètre et en longueur, ils
s’insèrent sous anesthésie locale en de multiples sites, notamment en position inter-radiculaire.
Leur dépose en fin du traitement est très aisée.
1. Cahier des charges des implants à ancrage squelettique  :
Pour remplacer l’ancrage conventionnel, l’implant à ancrage squelettique doit
répondre à un cahier des charges précis :
- Biocompatibilité ;
- Facilité de pose et de dépose sous anestéhsie locale ;
- Taille réduite permettant une insertion en de multiples sites de la cavité buccale, afin de
répondre aux besoins thérapeutiques et aux différents types de mouvements désirés ;
- Tête compatible avec les systèmes de traction ortyhodontique ;
- Maintient de la stabilité durant toute la période de traitement ;
- Résistance aux forces orthodontiques dans les différents plans de l’espace ;
- Prix accessible ;
- Durée de traitement réduite, non rallongée par l’introduction d’une période d’ostéo-
intégration .

2. Géométrie des mini-implants  :

Les mini-implants présentent tous la même macrogéométrie. Des modifications
mineures différencient les vis selon les fabricants. Les mini-implants sont en titane de grade 4
ou en alliage de titane (titane de grade 5). Ils présentent :
- Un corps ;
- Une partie transmuqueuse,
- Une tête
Le corps, en forme de vis, présente :
- Un diamètre de 1.2 à 2.0 mm
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- Une longueur de 6 à 10 mm,
- Une surface, usnée ou rugueuse,
- Un apex de forme variable, ronde ou pointue.
La forme pointue de l’apex est autotaraudante. Elle permet d’éviter le forage complet du
site implantaire, elle facilite l‘obtention d’une bonne stabilité primaire.
La plupart des mini-implants mis sur le marché sont autoforants et autotaraudants ;
cependant certains nécessitent le forage et le taraudage.
La partie transmuqueuse est cylindrique sans rugosité, afin d’éviter toute inflammation
tissulaire. Des hauteurs différentes de la zone transmuqueuse lisse permettent de s’adapter aux
épaisseurs existantes de la muqueuse (biotypes fin et épais et aux divers sites d’insertion.
La tête fine et vis possède une fonction de crochet. Différentes formes sont proposés en
fonction des besoins biomécaniques. Leurs formes spécifiques autorisent un meilleur contrôle,
dans l’espace et le temps de la force appliquée.
2.1. Sites d‘insertion   :
Le placement du système d’ancrage squelettique temporaire peut être :
- Intra-alvéolaire ;
- Extra-alvéolaire.
2.1.1. Situation intra-alvéolaire :
L‘avantage de ce positionnement réside dans l’application d’une force à proximité du
centre de résistance des dents à déplacer. Le contrôle de la direction des forces et du mouvement
dentaire en est facilité.
2.1.2. Situation extra-alvéolaire :
Les mini-implants sont placés dans la région symphysaire, rétroalvéolaire, dans la région de
la fosse canine ou mi-palatine.
2.1.2.1. Positionnement :
Lors de l’insertion des minivis, les structures anatomiques adjacentes ainsi que l’intégrité
des dents doivent être respectées. La gencive non attachée est à éviter afin d’empêcher une
inflammation postopératoire de la muqueuse péri-implantaire. Cela laisse encore un choix
presque illimité au positionnement des minivis.
Au maxillaire, le choix des sites receveurs s’étend depuis l’épine nasale antérieure
jusqu'au palais osseux, en passant par la région infra-zygomatique et en contournant la région
rétromolaire. A la mandibule, les sites de choix sont la région symphysaire, les zones
rétromolaires et le procès alvéolaire.
Comme pour les implants prothétiques, le positionnement des mini-implants exige un
examen clinique et radiographique rigoureux. Il permet d’éviter les complications opératoires
telles que :
- Pénétration dans le sinus maxillaire ;
- Lésions des éléments vasculo-nerveux ;
- Perforation des racines dentaires ;
- Lésion du ligament parodontal.
Le positionnement est réalisé en fonction de plusieurs facteurs :
- Le plan de traitement orthodontique ;
- Le type de mouvement souhaité ;
- La proximité des structures adjacentes (nerf mandibulaire, sinus maxillaire…)
- La quantité et la qualité de l’os ;
- L’inclinaison et la proximité des racines.
La position des vis est déterminée après une étude radiographique précise menée à partir
de clichés rétroalvéolaires et panoramiques. Cette information 2D est complétée par la
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détermination de l’angle d’insertion des vis par rapport aux dents. L’angle d’insertion entre les
mini-implants et les dents maxillaires est de 30 à 40°. A la mandibule, il est de 10 à 20°.
En effet, seule la rétention mécanique est souhaitée, à l’exclusion de l’ostéo-intégration.
Celle-ci primordiale pour les implants conventionnels, peut compliquer la dépose jusqu’à
causer la fracture des mini-implants. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle la surface des mini-
implants est usinée et non rugueuse.
L’optimisation de la stabilité primaire (mécanique) des mini-implants est recherchée soit en
améliorant la macro-géométrie des spires, soit en jouant sur la technique chirurgicale, en
évitant le forage par l’emploi d’une tête auto-taraudante.
Le site d’insertion joue aussi un rôle déterminant car la stabilité primaire est fortement
affectée par l’épaisseur de l’os cortical. A la mandibule, le cortical est plus épais qu’au maxillaire.
Dans les zones postérieures de la mandibule et du maxillaire, il n’y a pas de différence
d’épaisseur entre l’os cortical intra-alvéolaire en positon apicale (de 6 à 7 mm de la gencive
marginale ou cervicale (de 3 à 4 mm de la gencive marginale). En revanche, distalement à la
seconde molaire supérieure, la paroi corticale est de moindre épaisseur. Ce site n’est pas
recommandé pour l’insertion de mini implants.
Au maxillaire, les meilleurs sites d’implantation sont en position mésiale ou distale de la
première molaire supérieure et entre les première et seconde prémolaires .
En palatin, l’épaisseur du tissu mou augmente apicalement par rapport à cette jonction.
A cet endroit, l’utilisation de mini-implants de 1,3mm de diamètre et de 6 mm de
longueur est recommandée. Cette longueur résulte de la somme de l’épaisseur des tissus mous
( de 2 à 3 mm), de l’os cortical (2mm et de la distance entre la partie interne de l’os cortical et la
surface radiculaire (2mm). Toutefois, l’intégrité du ligament parodontal (0,375 x 2 = 0,75 mm est
à respecter. Le diamètre du mini-implants est à rajouter : (1,3 mm), il faut donc avoir une
largeur minimale de 2 mm.
A mandibule, le choix des sites d’insertion est plus étendu du fait de la bonne qualité
osseuse et de la disponibilité de l’espace. Les régions rétromolaire et entre les racines de la
canine et de l’incisive latérales sont les plus adaptées.
Un implant plus log peut être utilisé s’il est posé dans l’os inter radiculaire. La distance
entre les racines des dents augmente apicalement. Cependant, la muqueuse devient mobile en
direction apicale et le risque d’inflammation par irritation augmente.
La pose du mini-implant avec une angulation de 30°du mini-implant à 3 ou 4mm de
distance de la gencive marginale permet son emplacement dans la gencive attachée, à
proximité du centre de rotation des dents. Cette angulation engage une fois et demie
davantage d’os cortical que le placement à 90°. L’utilisation de mini-implants plus longs est alors
possible tout en évitant les structures anatomiques voisines.
Dans tous les cas, le positionnement corono-apical est dicté par le type de mouvement
désiré. Le mini-implant ne doit pas se trouver sur la trajectoire des dents ni arriver au contact
des racines dentaires au cours du déplacement.
Il est envisageable de redresser des dents orthodontiquement au préalable pour faciliter
le positionnement inter-radiculaire des minivis et respecter au mieux de la distance de sécurité.
Des guides chirurgicaux ont aussi été décrits pour assurer un positionnement tridimensionnel
Lors du positionnement extra-alvéolaire, les longueurs peuvent être rallongées et
atteindre 10mm dans la région rétroalvéolaire, 12mm dans la région symphysaire et 14 mm dans
la région de la gosse incisive ou canine maxillaire.
2.2. Préparation du site implantaire  :
La préparation du site se fait sous anesthésie locale :
- Avec un foret pilote de diamètre inférieur de 0,2 à 0,3mm à celui de la vis ;
- Directement avec le mini-implant auto-forant et auto-taradant.
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Dans un os normal, le placement direct de la vis sans foret permet d’augmenter la
stabilité primaire de la vis. En présence d’un os cortical dense et épais, le passage du foret pilote
sur 2 à 3 mm est conseillé. Il prévient l’écrasement de l’apex de l’implant dans l’os cortical de
grande dureté.
Après perforation de l’os cortical, le forage est poursuivi manuellement ou à faible
vitesse. Un changement brusque de consistance après le passage de l’os cortical doit évoquer une
atteinte radiculaire. Ce dernier est sans conséquence pour l’intégrité des racines touchées, la
réparation des lésions est même possible. L’angulation du forage est alors corrigée pour
préparer un nouvel axe implantaire.
2.3. Délai de mise en charge  :
Les contraintes exercées sur les implants prothétiques et les mini-implants orthodontiques
sont différentes. Les implants dentaires sont soumis à des forces discontinues et répétées,
d’intensité et de direction variables, elles peuvent dépasser les seuils physiologiques tolérés
par le tissu osseux.
Les mini-implants reçoivent de faibles contraintes (environ 20 à 300 g). Leur intensité est
contrôlée, continue et unidirectionnelle. Elles ne dépassent pas la capacité de résistance de
l’interface os-implant. Elles induisent en général une réaction de densification osseuse.
Les implants dentaires posés dans un but orthodontique sont soumis à un différé de
mise de charge de 4 à 5 mois .LE but est d’obtenir l’ostéo-intégration avant de les soumettre aux
forces orthodontiques. Pour les minivis, ce délai est réduit à 4 ou 5 semaines
Cependant, une mise en charge immédiate est possible quand la stabilité primaire est
satisfaisante
Augmenter le diamètre et la longueur des mini-implants améliore la stabilité primaire.
Cependant, cette augmentation se fait au détriment de leur qualité de «  passe-partout ». Des
études ont montré qu’un diamètre de 1.2 à 2,0mm et une longueur de 8 jusqu’à 10 mm offraient
un compromis acceptable.
Un torque d’insertion de 5 à 10 Ncm est suffisant pour atteindre une stabilité primaire. En
deçà de 5 Ncm et au-delà de 10 Ncm, le risque de mobilisation dans le temps augmente. Dans
un os de faible densité, un sous dimensionnement de 0.3mm est recommandé afin d’atteindre
un moment d’insertion de 10 Ncm
Un torque d’insertion élevé risque de provoquer une nécrose osseuse ou encore
d’endommager le mini-implant jusqu’à la fracture, immédiate ou différée. Dans ce dernier cas,
elle est obtenue par fatigue, à la suite à de micro-fractures générées lors de l’insertion en force.
L’augmentation des contraintes au niveau osseux induit une nécrose et une ischémie locales à
l’interface os-vis, menant à la perte du mini-implant.
Lorsqu’une stabilité primaire satisfaisante est atteinte, la mise en charge immédiate avec
une force de 0,5 N (environ 50g) est réalisable.
2.4. Dépose de la minivis  :
Du fait de leur surface lisse et réduite, ces minivis mises en charge statique ne s’ostéo-
intégrent pas. Leur dépose est généralement facile et sans complication. Un torque de
desserrage est applique manuellement à l’aide d’une clé.
D’une autre méthode a été récemment proposée lorsque l’accès avec une clé est limite.
Elle consiste à entraîner la tête de la minivis à l’aide d’une fraise boule en tungstène tournant
dans le sens du dévissage.

3. Avantages :
Les avantages des mini-implants sont nombreux :
- Obtention d’un ancrage absolu,
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- Possibilité de réaliser tous les mouvements orthodontiques, plus particulièrement la
translation des dents selon leur grand axe, l’ingression et la mésialisation de molaires ;
- Simplification de la biomécanique.
- Réduction de la complexité du traitement ;
- Prédictibilité ;
- Suppression des élastiques intermaxillaires ;
- Réduction du temps de traitement ;
- Traitement plus esthétique ;
- Confort du patient ;
- Nécessité d’une coopération moindre du patient ;
- Coûts réduits par rapport aux traitements de substitution ;
- Pose relativement simple et facile.
4. Inconvénients et complications :
Les complications ont lieu lors de la pose et lors de la fonction :
- Lors de la pose ;
- Nécrose thermique suite au forage,
- Surforage du site implantaire,
- Longueur insuffisante d’ancrage osseux,
- Perforation radiculaire ;
- Fracture lors de la pose ;
- Lors de la mise en fonction
- Application d’un bras de levier trop important par rapport à la qualité et la quantité
osseuse ;
- Mobilisation du mini vis ;
- Infection des tissus mous péri-implantaires.
- Interférence entre la course du mouvement orthodontique et l’implant ;
- Lors de la dépose
- Fracture de l’apex auto-taraudant pointu ;
- Fracture de la vis.
Conclusion :
L’avènement de l’ancrage squelettique sous toutes ses formes a permis de redéfinir le
champ d’intervention de la chirurgie orthognatique au profit du traitement orthodontique. De
nombreux mouvements, considérés précédemment irréalisables, sont devenus envisageables. Ils
ont considérablement étendu le champ d’application de l’orthodontie.
L’ancrage squelettique permet d’envisager :
- Un traitement non chirurgical, surtout lorsque le patient refuse la chirurgie
orhtognatique ;
- Un traitement non extractionnel car l’ancrage absolu rend possible la distalisation d’une
arcade, même celle de la mandibule ;
- Un traitement avec le minimum de coopération de la part du patient. Seule, l’hygiène
buccale doit être maintenue,
- Un mouvement 3D des molaires bien contrôlé ;
- Une biomécanique simplifiée.
- Un temps de traitement orthodontique réduit.
En revanche, de nouvelles questions doivent trouver une réponse. Elles concernent :
- Le contrôle à long terme des cas traités par l’ancrage squelettique.
- L’établissement exact du temps de rétention à la fin du traitement ;
- La récidive après des traitements aussi considérables ;
- L’adaptation musculo-squelettique à ces nouvelles situations occlusales.