Enseignement intégré
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Atlas d’anatomie humaine, par F. Netter. 2019, 7e édition.
Dictionnaire médical, par I. Marroun, T. Sené, J. Quevauvilliers, A. Fingerhut. 2017, 7e édition.
Gray’s Anatomie - Le Manuel pour les étudiants, par R.L. Drake et coll. 2020, 4e édition.
Guide de thérapeutique, par L. Perlemuter, G. Perlemuter. 2021, 11e édition.
DFGSM 2–3 Médecine
Luc Cormier
CHU de Dijon, hôpital François-Mitterand
Antoine Valeri
CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin. Enseignement intégré. Coordonné par Luc Cormier et Antoine Valeri.
© 2021 Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-77010-4
e-ISBN : 978-2-294-77062-3
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07 47 70.
Table des matières
v
Table des matières
Physiologie mécanique de la voie excrétrice 12.4. Hématurie (causes haut appareil)..................................... 110
supérieure.................................................................................................................................................65 Introduction.......................................................................................................................................110
Impact physiopathologique de l’obstruction...............................................65 Diagnostic positif et différentiel..................................................................................110
Entraînement 8..................................................................................................................................67 Diagnostic étiologique...........................................................................................................111
Conduite à tenir devant une hématurie..........................................................112
Chapitre 9 Entraînement 12.4.......................................................................................................................114
Sémiologie urologique rénale et de la voie excrétrice 12.5. Découverte fortuite d’une masse rénale (sémiologie
supérieure...................................................................................69 des tumeurs incidentales du rein).............................................. 115
Les différents temps de l’examen clinique........................................................70 Modalités des examens de radiologie................................................................115
Les examens complémentaires......................................................................................72 Aspect des tumeurs tissulaires.....................................................................................116
Les grands tableaux cliniques sémiologiques...............................................72 Aspect des tumeurs kystiques (composante
Entraînement 9..................................................................................................................................75 liquidienne).........................................................................................................................................117
Entraînement 12.5.......................................................................................................................118
Chapitre 10 12.6. Découverte fortuite d’une dilatation du haut appareil
Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices urinaire : unilatérale, bilatérale, hydronéphrose....................... 120
supérieures : sémiologie radiologique....................................77 Étiologies.................................................................................................................................................120
Syndrome obstructif du haut appareil urinaire..........................................78 Examen clinique............................................................................................................................121
Exploration des masses et tumeurs..........................................................................80 Examens complémentaires.............................................................................................122
Pathologie infectieuse...............................................................................................................82 Principes de la prise en charge thérapeutique..........................................122
Les traumatismes du haut appareil urinaire....................................................83 Entraînement 12.6.......................................................................................................................123
Entraînement 10..............................................................................................................................86 12.7. Anurie obstructive............................................................... 124
`` Liste des compléments en ligne 87 Physiopathologie..........................................................................................................................125
Diagnostic.............................................................................................................................................125
Chapitre 11 Principes de la prise en charge thérapeutique..........................................126
Médecine nucléaire appliquée au haut appareil Entraînement 12.7.......................................................................................................................128
urinaire........................................................................................89 `` Liste des compléments en ligne 129
Introduction..........................................................................................................................................90
Scintigraphie dynamique du haut appareil urinaire.............................90 Section B
Scintigraphie corticale et mesure de la clairance Stockage des urines et vidange : vessie et bas
rénale..............................................................................................................................................................93 appareil urinaire
Entraînement 11..............................................................................................................................94
Chapitre 13
Chapitre 12 Anatomie du bas appareil urinaire........................................133
Les grands motifs de consultation du haut La vessie......................................................................................... 134
appareil urinaire.........................................................................95
Introduction.......................................................................................................................................134
12.1. Colique néphrétique.............................................................. 96 Anatomie de la vessie.............................................................................................................134
Généralités...............................................................................................................................................96 L’urètre............................................................................................ 140
Physiopathologie.............................................................................................................................96 Urètre féminin..................................................................................................................................140
Sémiologie clinique......................................................................................................................96 Urètre masculin..............................................................................................................................141
Examens complémentaires................................................................................................98 Entraînement 13...........................................................................................................................142
Entraînement 12.1..........................................................................................................................99 `` Liste des compléments en ligne 142
12.2. Lombalgie aiguë fébrile...................................................... 100
Chapitre 14
Introduction.......................................................................................................................................100
Radio-anatomie pelvienne chez l’homme
Prise en charge diagnostique..........................................................................................100 et la femme : sémiologie radiologique.................................143
Conduite à tenir............................................................................................................................102
Introduction.......................................................................................................................................144
Entraînement 12.2.......................................................................................................................104
Techniques d’imagerie et sémiologie radiologique
12.3. Lombalgies chroniques....................................................... 106
normale....................................................................................................................................................144
Prise en charge diagnostique..........................................................................................106
Radio-anatomie pelvienne...............................................................................................146
Conduite à tenir............................................................................................................................106
Sémiologie radiologique pathologique : quelques
Entraînement 12.3.......................................................................................................................108 exemples en images..................................................................................................................148
vi
Table des matières
viii
Table des compléments en ligne
Accédez à l’ensemble des figures et vidéos, signalées dans l’ouvrage par le picto , en vous connectant à l’adresse suivante :
http://www. em-consulte.com/e-complement/477010.
ix
Table des compléments en ligne
x
Table des compléments en ligne
Chapitre 23
Les grands motifs de consultation de l’appareil génital
masculin
Figure e23.1
Frein du prépuce.
xii
Les auteurs
Cet ouvrage a été réalisé sous l’égide du Collège français des enseignants d’urologie (CFEU).
xiii
Les auteurs
maternité, CHRU Nancy, 10 rue du Dr Heydenreich, Mathieu Roumiguié, praticien hospitalo-universitaire,
Nancy. département d’urologie, CHU de Toulouse, hôpital Ran-
Vincent Lebon, professeur des universités, praticien hos- gueil, 1 avenue du Professeur-Jean-Poulhès, Toulouse.
pitalier, service de médecine nucléaire, service hospitalier Christian Saussine, professeur des universités, praticien
Frédéric-Joliot (CEA), 4 place du Général-Leclerc, Orsay. hospitalier, service d’urologie, CHU de Strasbourg, nouvel
Éric Lechevallier, président du Collège français des ensei- hôpital civil, 1 place de l’Hôpital, Strasbourg.
gnants d’urologie, professeur des universités, praticien Louis Sibert, professeur associé des universités, praticien
hospitalier, service d’urologie, CHU de Marseille, hôpital hospitalier, service d’urologie, CHU de Rouen, hôpital
de la Conception, 147 boulevard Baille, Marseille. Charles-Nicolles, 1 rue de Germont, Rouen.
Loïc Le Normand, ancien praticien hospitalier, service Victor Tostivint, assistant hospitalo-universitaire d’urolo-
d’urologie, CHU de Nantes, Hôtel-Dieu, 1 place Alexis- gie, département d’urologie, hôpital Rangueil, 1 avenue
Ricordeau, Nantes. du Professeur-Jean-Poulhès, Toulouse.
François Marcelli, praticien hospitalier, service d’urologie, Antoine Valeri, professeur des universités, praticien hos-
CHU de Lille, hôpital Huriez, Rue Michel-Polonowski, Lille. pitalier, service d’urologie, CHRU de Brest, hôpital de la
Romain Mathieu, professeur des universités, praticien hos- Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, Brest.
pitalier, service urologie, CHU de Rennes, hôpital Pont- Maxime Vallée, praticien hospitalier, service d’urologie,
chaillou, 2 rue Henri-Le-Guilloux, Rennes. CHU de Poitiers, 2 rue de la Milétrie, Poitiers.
Yann Neuzillet, professeur des universités, praticien hos- Marianne Zeller, professeur des universités, UFR sciences
pitalier, service urologie, hôpital Foch, 40 rue Worth, de santé, université Bourgogne Franche-Comté, 7 bd
Suresnes. Jeanne d’Arc, Dijon cedex.
Truong An Nguyen, interne des hôpitaux, service d’urolo-
gie, CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche, boule-
vard Tanguy-Prigent, Brest.
Relecteurs
Michel Nonent, professeur des universités, praticien hospi- Pierre Bigot, professeur des universités, praticien hospita-
talier, service de radiologie, CHRU de Brest, hôpital de la lier, service urologie, CHU d’Angers 4 rue Larrey, Angers.
Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, Brest. Franck Bruyère, professeur des universités, praticien hos-
Aurore Perrin, maître de conférences des universités, pra- pitalier, service urologie CHRU de Tours, hôpital Breton-
ticien hospitalier, service de génétique chromosomique neau, 2 boulevard Tonnellé, Tours.
et biologie de la reproduction, CHRU de Brest, hôpital Luc Cormier, professeur des universités, praticien hospi-
Morvan, 2 avenue Foch, Brest. talier, service d’urologie, CHU de Dijon, hôpital François-
Marie-Aimée Perrouin-Verbe, praticien hospitalier, ser- Mitterrand, 14 rue Paul-Gaffarel, Dijon.
vice d’urologie, CHU de Nantes, Hôtel-Dieu, 1 place Olivier Cussenot, professeur des universités, praticien hos-
Alexis-Ricordeau, Nantes. pitalier, service d’urologie, CHU de Tenon, hôpital Tenon,
Benoît Peyronnet, praticien hospitalo-universitaire, ser- 4, rue de la Chine, Paris.
vice d’urologie, CHU de Rennes, hôpital Pontchaillou, Aurélien Descazeaud, professeur des universités, praticien
2 rue Henri-Le-Guilloux, Rennes. hospitalier, service d’urologie, CHU de Limoges, hôpital
Raphaële Renard-Penna, professeur des universités, pra- Dupuytren, 2 avenue Martin-Luther-King, Limoges.
ticien hospitalier, Sorbonne Université-APHP, service de Xavier Gamé, professeur des universités, praticien hospi-
radiologie (SISU), hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83 boule- talier, département d’urologie, CHU de Toulouse, hôpital
vard de l’Hôpital, Paris. Rangueil, 1 avenue du Professeur-Jean-Poulhès, Toulouse.
Jérôme Rigaud, professeur des universités, praticien hos- Éric Huyghe, professeur des universités, praticien hospita-
pitalier, service d’urologie, CHU de Nantes, Hôtel-Dieu, 1 lier, département d’urologie, CHU de Toulouse, hôpital
place Alexis-Ricordeau, Nantes. Rangueil, 1 avenue du Professeur-Jean-Poulhès, Toulouse.
Jean-Romain Risson, praticien hospitalier, service de Stéphane Larré, professeur des universités, praticien hos-
radiologie, CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche, pitalier, service d’urologie, CHU de Reims, hôpital Robert
boulevard Tanguy-Prigent, Brest. Debré, 51 rue du Général-Koenig, Reims.
xiv
Les auteurs
Éric Lechevallier, président du Collège français des ensei- radiologie (SISU), hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83 boule-
gnants d’urologie, professeur des universités, praticien vard de l’Hôpital, Paris.
hospitalier, service d’urologie, CHU de Marseille, hôpital Jérôme Rigaud, professeur des universités, praticien hos-
de la Conception, 147 boulevard Baille, Marseille. pitalier, service d’urologie, CHU de Nantes, Hôtel Dieu, 1
Jean-Alexandre Long, professeur des universités praticien place Alexis-Ricordeau, Nantes.
hospitalier, service d’urologie, CHU de Grenoble, hôpital Jean-Romain Risson, praticien hospitalier, service de
Michallon, Grenoble. radiologie, CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche,
Philippe Paparel, professeur des universités praticien hos- boulevard Tanguy-Prigent, Brest.
pitalier, service d’urologie, CHU de Lyon, CH Lyon Sud, Christian Saussine, professeur des universités, praticien
chemin du Grand-Revoyet, Pierre-Bénite. hospitalier, service d’urologie, CHU de Strasbourg, nouvel
Marie-Aimée Perrouin-Verbe, praticien hospitalier, ser- hôpital civil, 1 place de l’Hôpital, Strasbourg.
vice d’urologie, CHU de Nantes, Hôtel-Dieu, 1 place Antoine Valeri, professeur des universités, praticien hos-
Alexis-Ricordeau, Nantes. pitalier, service d’urologie, CHRU de Brest, hôpital de la
Raphaële Renard-Penna, professeur des universités, pra- Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, Brest.
ticien hospitalier, Sorbonne Université-APHP, service de
xv
Préface
Il manquait un ouvrage complet sur la séméiologie urolo- anatomie, histologie, physiologie, etc. Cette approche est
gique. Il avait été décidé de réaliser un tel ouvrage de réfé- idéale pour la compréhension des mécanismes en jeu dans
rence avec Luc Cormier et Antoine Valeri en 2019. les différentes pathologies de l’appareil urinaire et génital
Mais l’année 2019 restera attachée pour longtemps à un masculin. Les chapitres sont classés selon les grandes fonc-
mot, COVID. En effet, la crise de la COVID-19 a bouleversé tions impliquées facilitant leur présentation didactique.
nos vies, avec un impact sur nos « habitudes » et nos pro- Enfin, les étudiants trouveront également des aspects pra-
jets. L’enseignement a dû s’adapter, se transformer sous la tiques en fonction des grands motifs de consultation. Com-
pression de la « continuité pédagogique ». plet, de lecture aisée et avec des illustrations de qualité, cet
L’enseignement en ligne, distanciel, dématérialisé, a explosé, ouvrage est appelé à devenir la référence pour l’enseigne-
s’est imposé et va marquer une évolution dans notre ment de la séméiologie urologique.
pédagogie. On doit remercier Luc Cormier et Antoine Valeri pour
Cependant, durant cette mutation brutale, on a bien res- leur travail d’organisation et fédérateur, mais aussi tous les
senti que les ressources pédagogiques classiques étaient auteurs et relecteurs qui se sont impliqués dans cet ouvrage,
indispensables et se maintiendraient. pour la qualité de leurs articles et chapitres, au service de la
Le référentiel de séméiologie urologique reste tout à fait diffusion des connaissances.
d’actualité, plus que jamais. Il est la base structurée des Pr Georges Fournier
connaissances pour tous nos enseignements. Cet ouvrage a Président de l’Association française d’urologie
la singularité de présenter aux étudiants une approche inté-
grée de la sémiologie clinique et radiologique, qui est asso- Pr Éric Lechevallier
ciée aux disciplines fondamentales que sont embryologie, Président du Collège français des enseignants d’urologie
xvii
Avant-propos
Chers étudiants, chers enseignants, chers collègues, du 2e cycle (R2C), nous avons précisé en début de chapitre,
Nous avons le plaisir de mettre à votre disposition cet à chaque fois que cela nous paraissait nécessaire, les « situa-
ouvrage concernant les fondamentaux « Reins, voies uri- tions de départ de compétences ». En ce qui concerne
naires et appareil génital masculin ». Il s’adresse aux étudiants les items R2C de « connaissances », ceux-ci sont listés par
et enseignants du 1er cycle, et bénéficie d’une approche chapitre et regroupés en début d’ouvrage.
transversale, intégrée, correspondant aux méthodes d’en- Nous tenons à adresser nos vifs remerciements aux auteurs,
seignement actuelles du 1er cycle. Ainsi sont réunis dans le pour leur réactivité et la qualité de leur travail, mais également
même ouvrage des chapitres d’embryologie, d’anatomie, aux relecteurs pour leur implication minutieuse, en particu-
d’histologie, de physiologie, de radiologie et de sémiologie lier au professeur Olivier Cussenot qui a eu la lourde tâche de
clinique, permettant aux étudiants dans une même entité relire de nombreux chapitres en anatomie et histologie. Enfin,
d’avoir les bases fondamentales à la compréhension de la nous remercions le Collège français des enseignants d’urolo-
pathologie urologique et les méthodes pour porter le dia- gie (CFEU), son président actuel (professeur Éric Lechevallier)
gnostic. La sémiologie néphrologique n’est pas abordée en et le précédent (professeur Alain Ruffion) et l’Association
détail dans cet ouvrage car il existe une publication spéci- française d’urologie (AFU) et son président actuel (profes-
fique sous l’égide du Collège universitaire des enseignants seur Georges Fournier) de la confiance qu’ils nous ont accor-
en néphrologie (CUEN). dée tout au long de la réalisation de cet ouvrage, tant dans la
Cet ouvrage constitue aussi la première partie des outils conception que la conduite de la rédaction.
pédagogiques mis à disposition des étudiants et des ensei- Bonne lecture à tous.
gnants pour l’enseignement du 2e cycle. Il sera donc com- Professeur Luc Cormier,
plété par le référentiel du 2e cycle du Collège français des Professeur Antoine Valeri
enseignants d’urologie (CFEU). Dans le cadre de la réforme Coordonnateurs de l’ouvrage
xix
Abréviations
AAST American Association for the Surgery of Trauma EVA Échelle visuelle analogique
ABCD Agénésie bilatérale des canaux déférents FDG Fluorodéoxyglucose
ADC Coefficient apparent de la diffusion FNa Fluorure de sodium
ADH Hormone antidiurétique FSH Foliculine stimulating hormone
AFP Alphafœtoprotéine HAS Haute Autorité de santé
AFU Association française d’urologie HBP Hyperplasie bénigne de la prostate
AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens hCG Human chorionic gonadotrophin
AML Angiomyolipome GP Globule polaire
AMM Autorisation de mise sur le marché HAV Hyperactivité vésicale
AOMI Artériopathie oblitérante des membres inférieurs HES Hématéine, éosine, safran
ASP Abdomen sans préparation HPV Human papillomavirus
ATP Adénosine triphosphate HSV Herpes simplex virus
AUC Aire sous la courbe HTA Hypertension artérielle
AVC Accident vasculaire cérébral IASP International Association for the Study of Pain
AVK Antivitamine K ICS International Continence Society
AVP Accidents de la voie publique ICSI Intracytoplasmic sperm injection
BCG Bacille de Calmette et Guérin Ig Immunoglobulines
BNV Bandelettes neurovasculaires IIEF5 Index international de la fonction érectile en cinq
BRCA Breast cancer questions
BU Bandelette urinaire IMC Indice de masse corporelle
BUD Bilan uro-dynamique IPDE5 Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V
BK Bacille de Koch IPSS International Prostatic Symptoms Score
BXO Balanite xerotica obliterans IRM Imagerie par résonance magnétique
CFEU Collège français des enseignants d’urologie IR Indice de résistance
CFTR Cystic fibrosis transmembrane conductance IRC Insuffisance rénale chronique
regulator IST Infection sexuellement transmissible
CKD-EPI Chronic kidney disease-epidemiology collaboration ISUP International Society of Urological Pathology
CR Clairance rénale LCR Ligase chain reaction
CRP Protéine C réactive LDH Lactate déshydrogénase
CUEN Collège universitaire des enseignants de LEC Lithotritie extracorporelle
néphrologie LsT Lombaire spinal thalamique
DALA Déficit androgénique lié à l’âge MDRD Modification of diet in renal disease
DFG Débit de filtration glomérulaire MHU Mesure du handicap urinaire
DIM Dérangement inter-vertébral mineur MRP Médicament radiopharmaceutique
DTPA Scintigraphie rénale dynamique MST Maladie sexuellement transmissible
EANM European Association of Nuclear Medicine NANC Non adrénergique-non cholinergique
ECBU Examen cytobactériologique des urines NFS Numération formule sanguine
ECG Électrocardiogramme NGAL Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group NI Néphropathies interstitielles
Elisa Enzyme-linked immunosorbent assay NO Monoxyde d’azote
EMG Électromyogramme ORL Oto-rhino-laryngologie
ESSIC European Society for Study of Interstitial Cystitis Pabd Pression abdominale
xxi
Abréviations
xxii
Items « Connaissances »
réforme du 2e cycle (R2C)
Sont listés ci-après chapitre par chapitre les intitulés des items (directs et indirects) abordés dans cet ouvrage selon le Journal
officiel du 10 septembre 2020.
xxiii
Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)
Chapitre 8 – Physiologie du haut appareil urinaire Chapitre 10 – Radio-anatomie des reins et des voies
Items principaux. excrétrices supérieures : sémiologie radiologique
Items principaux.
262 Néphropathies interstitielles
264 Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant 127 Hypertrophie bénigne de la prostate
265 Lithiase urinaire 161 Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte
267 Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres 180 Risques sanitaires liés aux irradiations. Radioprotection
hydro-électrolytiques 260 Hématurie
270 Douleurs lombaires aiguës 264 Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant
348 Insuffisance rénale aiguë – Anurie 265 Lithiase urinaire
267 Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres
Items indirects. hydro-électrolytiques
51 Troubles de la miction chez l’enfant 270 Douleurs lombaires aiguës
104 Sclérose en plaques 292 Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations
125 Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic
et du sujet âgé 310 Tumeurs de la prostate
127 Hypertrophie bénigne de la prostate 311 Tumeurs du rein
158 Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte 313 Tumeurs du testicule
347 Rétention aiguë d’urine 314 Tumeurs vésicales
334 Prise en charge immédiate préhospitalière et, à l’arrivée
Chapitre 9 – Sémiologie urologique rénale et de la
à l’hôpital, évaluation des complications chez un brûlé,
voie excrétrice supérieure un traumatisé sévère, un traumatisé thoracique, un
Items principaux. traumatisé abdominal, un traumatisé des membres et/ou
du bassin, un traumatisé du rachis ou vertébro-médullaire,
265 Lithiase urinaire un traumatisé crânien ou cranio-encéphalique
270 Douleurs lombaires aiguës 348 Insuffisance rénale aiguë – Anurie
260 Hématurie
161 Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte Items indirects.
311 Tumeurs du rein 147 Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte
334 Prise en charge immédiate préhospitalière et à l’arrivée 157 Septicémie/bactériémie/fongémie de l’adulte et de
à l’hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, l’enfant
un traumatisé sévère, un traumatisé thoracique, un 158 Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte
traumatisé abdominal, un traumatisé des membres et/ou
du bassin, un traumatisé du rachis ou vertébro-médullaire, 262 Néphropathies interstitielles
un traumatisé crânien ou cranio-encéphalique Chapitre 11 – Médecine nucléaire appliquée au haut
348 Insuffisance rénale aiguë – Anurie appareil urinaire
Items indirects. 258 Élévation de la créatininémie
147 Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte 264 Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant
157 Septicémie/bactériémie/fongémie de l’adulte et de Chapitre 12 – Les grands motifs de consultation du
l’enfant haut appareil urinaire
158 Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte
12.1. Colique néphrétique
262 Néphropathies interstitielles
264 Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant 270 Douleurs lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte
267 Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres 269 Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant et chez l’adulte
hydro-électrolytiques 161 Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte
xxiv
Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)
xxv
Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)
158 Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte 270 Douleurs lombaires aiguës
161 Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte 348 Insuffisance rénale aiguë – Anurie
xxvi
Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)
xxvii
Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)
xxviii
Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)
xxix
Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)
xxx
Chapitre 1
Embryologie de l’appareil
uro-génital
V. Tostivint, M. Roumiguié, L. Cormier, A. Valeri
Relecteur : O. Cussenot
PLAN DU C HAPITRE
Introduction 4
Entraînement 1 8
Compétences : situations cliniques de départ l’ensemble de ces structures uro-génitales évoluent diffé-
N° Item
remment selon le sexe.
4S Douleur abdominale
8S Masse abdominale Formation de l’appareil urinaire
9S Masse/Tuméfaction pariétale
22S Diminution de la diurèse Le haut appareil urinaire
36S Douleur de la région lombaire Le cordon néphrogène dérive de la segmentation, à par-
44S Hyperthermie/Fièvre tir de la quatrième semaine du développement, du méso-
102S Hématurie blaste intermédiaire en petits amas cellulaires appelés les
néphrotomes.
105s Découverte d’une malformation de l’appareil génital
Trois structures d’apparition et d’évolution progres-
106S Masse pelvienne sive spatio-temporelle, dans le sens cranio-caudal, le défi-
171S Traumatisme abdomino-pelvien nissent : le pronéphros, le mésonéphros et le métanéphros.
199S Créatinine augmentée Le pronéphros est la première structure à apparaître à
la 3e semaine de développement dans la portion craniale
224S Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen
du cordon néphrogène. Seule sa partie caudale (canal
d’imagerie médicale
pronéphrotique) va persister et former la portion supé-
229S Découverte d’une anomalie pelvienne a l’examen rieure du canal mésonéphrotique.
d’imagerie médicale
Le mésonéphros apparaît à la 4e semaine de dévelop-
pement avant même la régression du pronéphros. Chacun
des néphrotomes qui le constitue s’allonge pour donner un
Introduction cordon qui, en se creusant, forme un tubule mésonéphro-
tique. L’extrémité axiale de ces tubules est en contact avec
La formation de l’appareil urinaire et génital est intriquée des ébauches vasculaires irriguées par une branche seg-
selon un processus dynamique dans le temps et dans l’es- mentaire de l’aorte. Leurs extrémités latérales se rejoignent
pace, au cours de l’embryogenèse puis de la vie fœtale. pour constituer, avec le reste du canal pronéphrotique, un
canal unique, le canal mésonéphrotique ou canal de Wolff
L’appareil urinaire (figure 1.1). La partie ventrale du mésonéphros intervient
dans la constitution de la gonade indifférenciée, dont l’évo-
Le cordon néphrogène constitue la première ébauche de lution dépendra du sexe.
l’appareil urinaire. Dans son organisation définitive, l’appa- Le métanéphros ou blastème est issu de la partie la
reil urinaire est constitué : plus caudale du cordon néphrogène, il se constitue à la 5e
• d’éléments sécréteurs produisant l’urine. Les structures semaine de développement. Sa différenciation requiert sa
sécrétrices du rein définitif dérivent de la partie caudale du rencontre avec les ébauches des canaux excréteurs. Ces der-
cordon néphrogène, le métanéphros ; niers proviennent d’une excroissance de la partie caudale
• de canaux excréteurs permettant l’élimination de l’urine. du canal de Wolff, le bourgeon urétéral (figure e1.1). Au
Les voies excrétrices dérivent du canal mésonéphrotique contact des canaux excréteurs, les cellules du blastème rénal
(ou canal de Wolff) et de la partie ventrale du sinus uro- se densifient et constituent une coiffe dont les extrémités
génital. Dans leur partie caudale, le développement des se creusent pour former des vésicules métanéphrotiques,
voies excrétrices est lié à celui de l’appareil génital et donc chacune d’elle sera à l’origine d’un néphron (figure e1.1).
de sa différenciation sexuelle. Les premiers néphrons deviennent fonctionnels vers la
8e semaine. L’urine s’écoule dans le système excréteur et,
jusqu’à la naissance, elles seront déversées dans le liquide
L’appareil génital amniotique dont elles assurent le renouvellement.
Jusqu’à la 8e semaine du développement, l’appareil génital Le bourgeon urétéral est issu de la partie basse du
reste à un stade indifférencié et il est constitué de trois par- canal mésonéphrotique (figures e1.1 et e1.2). Il apparaît au
ties : les glandes génitales, les voies génitales et l’ébauche cours de la 5e semaine de développement et progresse laté-
des organes génitaux externes. À partir de la 8e semaine, ralement en direction du métanéphros. Sa pénétration du
4
1. Embryologie de l’appareil uro-génital
Pronéphros
dégénéré
Pronéphros
Mésonéphros
Mésonéphros dégénéré
et tubules Gonade
mésonéphroniques indifférenciée Tissu métanéphrogène
Rectum en différenciation
Ouraque
Allantoïde
Tissu Canal de Müller
mésonéphrotique
indifférencié Sinus uro-génital
Cloaque Rectum
Bourgeon urétéral Blastème
métanéphrogène
Figure 1.2
Évolution du sinus uro-génital et schématisation de l’apparition du bourgeon urétéral, développement du blastème métanéphrogène.
Migration de l’ébauche rénale en position lombaire. Le mésonéphros a par ailleurs donné en position ventrale la constitution d’une gonade
indifférenciée.
Source : d’après Doherty GM. Current diagnosis and treatment surgery, 13th edition. New York : The McGrav-Hill Companies ; 2009. Illustration redessinée par Carole Fumat.
5
I. Prérequis
Artère Aorte
surrénale Glande
Glande surrénale
surrénale
Rein
Artère rénale
Mésonéphros Gonade
A B C D
Figure 1.3
Schématisation frontale de la migration rénale et de la formation de gonades indifférenciées à partir de la portion ventrale du mésonéphros.
Source : d’après DukeMedecine (https://web.duke.edu/anatomy/embryology/urogenital/urogenital.html). DR. Illustration redessinée par Carole Fumat.
Formation de l’appareil génital mitif sur la ligne médiane au niveau de l’abouchement des
canaux de Wolff (figure e1.3).
Les gonades indifférenciées
Les gonades indifférenciées débutent leur individualisation
La différenciation masculine
à compter de la 6e semaine de développement. Elles sont Au sein de l’ébauche gonadique, les cordons sexuels primitifs
constituées d’un blastème somatique organisé en travées situés au centre vont proliférer et s’isoler de la zone corticale.
(les cordons sexuels primitifs) qui vont être colonisées par les La zone corticale devient fibreuse et forme l’albuginée (figure
cellules germinales (les gonocytes primordiaux). Le blastème 1.4). Les cordons sexuels vont s’épaissir, leur paroi contient les
somatique comprend des éléments mésenchymateux, des cel- cellules de Sertoli qui entourent les cellules germinales. Les
lules dérivées du mésonéphros et aussi de la paroi cœlomique. cordons en croissance deviennent les cordons testiculaires et
La prolifération cellulaire de la face ventrale du mésonéphros ont une forme de fer à cheval. Les connexions avec le mésoné-
entraîne la formation des crêtes génitales qui soulève la face phros persistent et constituent le rete testis, qui unit les extré-
postérieure de la cavité cœlomique. Les gonocytes primor- mités des cordons testiculaires aux canaux mésonéphrotiques
diaux apparus à la 3e semaine dans le mésenchyme extra- (figure 1.4). Les éléments mésenchymateux de l’ébauche gona-
embryonnaire vont migrer vers les crêtes génitales et se placer dique vont constituer, entre les cordons testiculaires, le tissu
dans les cordons sexuels primitifs. interstitiel dans lequel se différencient les cellules de Leydig.
Les cellules germinales au sein des cordons restent au stade de
Les voies génitales indifférenciées spermatogonies. Elles deviendront des spermatozoïdes lors de
la spermatogenèse au moment de la puberté.
Lors de la régression du mésonéphros, quelques tubules Le canal de Wolff donne l’essentiel des voies génitales
situés en regard de l’ébauche gonadique persistent et relient masculines :
de chaque côté la gonade au canal de Wolff qui devient • le court segment situé au-dessus des cônes efférents
une voie génitale (figure 1.2). est le seul à régresser, sa partie céphalique va donner un
Les canaux de Müller aussi nommés canaux para-méso- reliquat qui se retrouve à la tête de l’épididyme, l’hydatide
néphrotiques sont issus d’une invagination de l’épithélium pédiculée ;
cœlomique. Ils se situent dans leur portion céphalique • le segment situé en regard des cônes efférents forme de
entre le mésonéphros et la paroi latérale de l’embryon. nombreux replis qui remplissent le corps de l’épididyme ;
Dans la partie caudale de leur trajet, ils croisent les canaux • le segment situé en dessous des cônes efférents garde un
de Wolff et se rejoignent sur la ligne médiane. Les extrémi- trajet sinueux et remplit la queue de l’épididyme ;
tés accolées des deux canaux de Müller prennent contact • la partie caudale prend un trajet rectiligne, s’entoure
ensemble avec la paroi postérieure du sinus uro-génital pri- d’une paroi épaisse et devient le conduit déférent.
6
1. Embryologie de l’appareil uro-génital
Homme
Canal paramésonéphrotique dégénératif
(reliquat du canal de Muller)
Tubule mésonéphrotique
Cordons testiculaires et
cellules germinales
Canal mésonéphrotique
(canal de Wolff)
Paradidyme
(vestige mésonéphrotique)
Épididyme
Canal déférent
Allantoïde
Figure 1.4
Origine embryologique des structures anatomiques du testicule.
Source : d’après Brauer PR, Francis-West PH, Bleyl SB, Schoenwolf GC. Larsen’s Human Embryology, Sixth Edition. © 2022. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 16.5).
Le canal de Muller régresse presque totalement, sa partie dans le canal inguinal et gagne le scrotum. Au cours
céphalique persiste et va donner un reliquat au pôle supé- de la vie fœtale, le gubernucalum testis, attaché par son
rieur du testis, l’hydatide sessile. extrémité supérieure au testicule, se rétracte progressi-
La partie caudale du canal de Müller va également d onner vement et attire celui-ci vers le bas. Le testicule va glisser
deux autres reliquats au sein des voies génitales masculines : en arrière du péritoine puis suivre le processus vaginal en
une petite cavité au sein de la prostate, l’utricule prostatique, et entraînant avec lui l’épididyme et le conduit déférent. Il
une zone en relief dans l’urètre prostatique, le veru montanum. atteint l’orifice profond du canal inguinal vers le 3e mois
mais ce n’est qu’à la fin de la vie fœtale qu’il franchit le
canal inguinal. Il atteint sa position définitive, au niveau
La migration testiculaire
des bourses, en période prénatale. Le processus vaginal
Au cours de son développement, le testicule va migrer de s’oblitère à sa partie supérieure après la naissance et ne
sa position initiale dans la cavité abdominale jusqu’à sa communique plus avec la cavité péritonéale. Seule per-
position définitive dans le scrotum (figure e1.4). siste un sac à deux feuillets juxtatesticulaire, qui enve-
Une évagination de la cavité cœlomique, appelée loppe la face antérieure du testicule, la vaginale (cf.
processus vaginal, s’allonge progressivement, s’engage figure 18.1).
7
I. Prérequis
Entraînement 1
QI (QRM)
QRM 1 B. Les canaux mésonéphrotiques (ou de Wolff) vont s’abou-
Concernant l’organogenèse du haut appareil urinaire : cher dans le sinus uro-génital et le diviser en trois parties
A. Elle se fait de façon progressive dans le temps et dans C. Le canal vésico-urétral va s’élargir dans sa portion supé-
l’espace dans le sens cranio-caudale rieure pour donner la vessie
B. Les structures qui vont participer à la formation de l’appa- D. La partie inférieure du canal vésico-urétral est à l’origine de
reil urinaire par ordre chronologique sont le pronéphros, le l’urètre dont la morphologie dépendra du sexe
métanéphros, puis le mésonéphros E. Le trigone va être délimité par les ostiums des uretères et
C. La partie ventrale du mésonéphros intervient dans la l’ostium supérieur de l’urètre
constitution de la gonade indifférenciée
QRM 4
D. Chacun des néphrotomes qui constitue le mésonéphros
Concernant l’organogenèse de l’appareil génital masculin :
s’allonge pour donner un cordon qui, en se creusant, forme
A. Le mésonéphros participe à l’élaboration des voies génitales
un tubule mésonéphrotique
B. Le canal para-mésonéphrotique (canal de Wolff) va être à
E. Le métanéphros ou blastème est issu de la partie la plus
l’origine des voies génitales masculines
crâniale du cordon néphrogène
C. Il y a une régression des canaux para-mésonéphrotiques
QRM 2 (canaux de Müller) avec persistance de deux reliquats qui
Concernant l’organogenèse du haut appareil urinaire : vont être à l’origine de l’appendice du testicule (hydatide
A. Le bourgeon urétéral pénètre le métanéphros et est à sessile) et de l’utricule prostatique
l’origine des voies excrétrices supérieures D. La différenciation sexuelle dépend des sécrétions testicu-
B. Le bourgeon urétéral est issu de la partie haute du canal laires fœtales
mésonéphrotique E. La migration gonadique se fait des fosses lombaires vers le
C. Sa pénétration du blastème rénal entraîne sa division suc- scrotum au travers du canal inguinal
cessive sur un mode dichotomique
QRM 5
D. Le rein va migrer de sa position pelvienne vers les fosses
Concernant la migration testiculaire :
lombaires
A. La migration va se faire le long d’une évagination de la
E. Lorsque le bourgeon urétéral ne pénètre pas le mésoné-
cavité cœlomique appelée processus vaginal
phros, il peut y avoir une dysplasie rénale
B. La migration se fait grâce à la rétractation du gubernacu-
QRM 3 lum testis qui relie le testicule au fond du scrotum
Concernant l’organogenèse du bas appareil urinaire : C. Le testicule franchit le canal inguinal au début de la vie
A. À partir de la 7e semaine de développement, le cloaque fœtale
primitif se cloisonne en deux parties : le sinus uro-génital pri- D. Le processus vaginal ne s’oblitère pas après la naissance
mitif dans sa portion ventrale et le canal ano-rectal dans sa E. La tunique vaginale à deux feuillets est issue du processus
portion dorsale vaginal
8
1. Embryologie de l’appareil uro-génital
Figure e1.1
Formation des néphrons.
1. Condensations cellulaires en coiffe et sphérules ; 2. Vésicules ; 3. Corps en S ; 4. Différenciation du tubule sécréteur et de la cupule
glomérulaire ; 5. Schéma du néphron avec ses portions sécrétrice et excrétrice.
Source : Juskiewenski S et al. Embryologie de l’appareil urinaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-002-A-10, 1993. (Figure 4).
Figure e1.2
Ramescence du bourgeon urétéral au sein du blastème métanéphrogène.
Source : Juskiewenski S et al. Embryologie de l’appareil urinaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-002-A-10, 1993. (Figure 3).
8.e1
I. Prérequis
Sinus uro-génital
Bourgeon
urétéral
Canal
déférent
Ouraque
Vessie
Uretère
Trigone
Canal déférent
Urètre
Figure e1.3
Intégration des canaux mésonéphroniques de Wolff à la face postérieure de la vessie et constitution du trigone.
Source : d’après http://vanat.cvm.umn.edu/lut/Embryo.html. Redessinée par Carole Fumat.
Testicule
Péritoine pariétal
Fascia sous-séreux
Fascia transversalis Transverse abdominal
Oblique interne
Oblique externe
Gubernaculum
A
Processus vaginal
Postérieur Antérieur
Processus vaginal
Figure e1.4
Schématisation de la migration testiculaire.
Source : Hombach-Klonisch S, Klonisch T. Sobotta: Clinical Atlas of Human Anatomy. © 2019. Elsevier GmbH. Tous droits réservés. (Figure 6.19a à c).
8.e2
Chapitre 2
Anatomie de l’appareil urinaire
et génital masculin : généralités
M. Roumiguié
Relecteur : O. Cussenot
PLAN DU C HAPITRE
Généralités de l’appareil urinaire 10
Compétences : situations cliniques de départ avec, entre autres, les fonctions d’éliminer les déchets,
N°
d’assurer une régulation hydro-électrolytique, de sécréter
Item de l’érythropoïétine, de sécréter de la rénine, de réguler le
métabolisme glucidique et de produire la forme active de
4S Douleur abdominale
la vitamine D. Ces organes pairs et presque symétriques
8S Masse abdominale sont situés dans l’espace rétro-péritonéal latéral de part et
9S Masse/Tuméfaction pariétale d’autre des éléments vasculaires majeurs de l’organisme :
22S Diminution de la diurèse l’aorte et la veine cave caudale et à l’étage thoraco-lombaire
(figure 2.1).
36S Douleur de la région lombaire
Les uretères sont des conduits musculo-membraneux
44S Hyperthermie/Fièvre et contractiles qui véhiculent l’urine des reins vers la vessie.
102S Hématurie Ces conduits excréteurs internes font suite au pelvis rénal
105S Découverte d’une malformation de l’appareil génital en regard de L2 puis traversent la région lombaire dans le
106S Masse pelvienne
rétro-péritoine proche des apophyses transverses verté-
brales avant de rejoindre la région pelvienne pour s’abou-
171S Traumatisme abdomino-pelvien cher à la face postérieure de la vessie. Les trois zones de rétré-
199S Créatinine augmentée cissement du calibre de l’uretère (jonction pyélo-urétérale,
224S Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen le franchissement des vaisseaux iliaques et l’abouchement
d’imagerie médicale dans la vessie) favorisent le blocage de calculs urinaires lors
229S Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen des coliques néphrétiques lithiasiques.
d’imagerie médicale Située entre les voies excrétrices internes (les uretères) et
la voie excrétrice externe (l’urètre), la vessie est le réservoir
de l’appareil urinaire. Cet organe musculo-membraneux est
Généralités de l’appareil urinaire situé dans l’espace sous-péritonéal de la loge antérieure de
la cavité pelvienne. L’urine, sécrétée en continu par les uni-
L’appareil urinaire, assurant la sécrétion et l’excrétion de tés rénales, s’accumule dans la vessie grâce à ses propriétés
l’urine, est situé dans l’espace rétro- et sous-péritonéal. Il est de distension entre deux mictions. La vessie et l’urètre sont
composé d’organes sécréteurs, de voies urinaires internes et les organes de la miction et constituent le bas appareil uri-
externes et d’un réservoir. naire (figure 2.2).
Les reins sont les organes sécréteurs de l’urine qui jouent L’urètre est un conduit musculo-membraneux qui appar-
un rôle essentiel et vital dans le maintien de l’homéostasie tient à la voie excrétrice urinaire externe. L’urètre traverse les
Aorte abdominale
Uretère
Vaisseaux génitaux
Vessie
Figure 2.1
Coupe frontale de l’espace rétro-péritonéal.
Source : Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, Duparc F, Duparc J. Gray’s anatomie pour les étudiants. 3e édition. Paris : Elsevier ; 2015. Figure 4.129.
10
2. Anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités
A B
Appareil de la
Appareil de la reproduction
reproduction
Trompe utérine Vésicule séminale
Ovaire
Conduit déférent Appareil gastro-
Utérus
Appareil gastro- intestinal
Vagin
intestinal Rectum
Appareil urinaire Rectum
Vessie Prostate
Canal éjaculateur
Canal anal
Canal anal
Urètre
Orifice anal
Orifice anal Appareil urinaire
Vessie
Urètre
Figure 2.2
Organes pelviens sous-péritonéaux de la miction chez la femme et l’homme.
Source : Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, Duparc F, Duparc J. Gray’s anatomie pour les étudiants. 3e édition. Paris : Elsevier; 2015. Figure 5.2.
n’appartient qu’aux voies urinaires alors que, chez l’homme, Artère iliaque externe
il fait aussi partie de l’appareil génital masculin par son rôle
dans l’émission de sperme.
Artère
épigastrique
Généralités de l’appareil génital inférieure
Anneau inguinal
masculin profond
Canal inguinal
Ampoule
Conduit déférent du conduit
Anneau inguinal déférent
L’appareil génital masculin est constitué d’organes génitaux superficiel
Cordon spermatique
Vésicule séminale
Conduits
invisibles dit « internes » (les testicules, les épididymes, éjaculateurs
Prostate
les voies spermatiques, la prostate) et d’organes génitaux Glande bulbo-urétrale dans
l,espace profond du périnée
externes visibles : le scrotum et le pénis (figure 2.3). Conduit déférent
Tête de l´épididyme
Sac musculofascial
Les testicules, organes glandulaires sécréteurs de l’appa- Corps de l´épididyme
Testicule
reil génital masculin, situés dans le scrotum, ont une fonc- Queue de l´épididyme
Scrotum
tion double de sécrétion d’hormones (fonction endocrine) Tunique vaginale du testicule
11
Chapitre 3
Histologie des voies
excréto-urinaires
A. Fontaine, G. Fromont
Relecteur : O. Cussenot
PLAN DU C HAPITRE
Caractéristiques communes 14
Entraînement 3 16
Compétences : situations cliniques de départ cellules superficielles, particulièrement au niveau apical, est
N° Item très épaisse. Cette membrane épaissie forme en fait de petites
plaques étanches qui s’articulent les unes contre les autres par
180S Interprétation d’un compte rendu
des portions membranaires plus souples. Lorsque la vessie est
d’anatomopathologie
distendue par l’urine, toutes ces plaques sont côte à côte et
181S Tumeurs malignes sur pièce opératoire/biopsie constituent à la surface cellulaire un revêtement imperméable.
En cas de contraction vésicale, la surface cellulaire se plisse et
une partie des plaques s’invagine en profondeur. La membrane
Caractéristiques communes contient des protéines transmembranaires spécifiques appe-
lées uroplakines. Ces protéines sont impliquées dans l’étirement
Les voies excréto-urinaires sont constituées de trois couches et la stabilisation de la surface cellulaire, et évitent la rupture
tissulaires : muqueuse, musculeuse et adventice. membranaire pendant la phase de remplissage de la vessie. Les
La muqueuse est revêtue par un épithélium spéci- cellules superficielles expriment la cytokératine 20, qui n’est pas
fique, l’urothélium, séparé du chorion par une lame basale présente au niveau des autres couches cellulaires (figure e3.1) ;
(figure 3.1). L’urothélium présente des particularités lui per- • la zone intermédiaire est constituée par un nombre de
mettant, d’une part, de changer de forme et de subir sans couches cellulaires variables en fonction du degré de rem-
dommage la distension des voies excrétrices et, d’autre part, plissage et de la localisation.
de constituer une barrière à la réabsorption de l’urine. Le chorion muqueux, situé sous l’urothélium, est un tissu
Il s’agit d’un épithélium pseudostratifié, c’est-à-dire conjonctif riche en fibres élastiques et en fibres nerveuses,
constitué de plusieurs couches de cellules, qui sont toutes contenant également de nombreux vaisseaux sanguins et
ancrées, même les plus superficielles, à la lame basale. Cet lymphatiques.
ancrage à la lame basale lui confère une résistance et une La musculeuse est constituée de faisceaux de cellules
capacité de distension. musculaires lisses séparés par des travées conjonctives
L’urothélium est constitué de trois zones cellulaires (figure 3.2). Elle est d’épaisseur variable en fonction de la loca-
distinctes : lisation. Au niveau de la vessie et du tiers inférieur des ure-
• en profondeur, la couche basale (la plus proche de la lame tères, elle est formée de trois couches : longitudinale interne,
basale) est formée de cellules cubiques ou cylindriques ; circulaire médiane, longitudinale externe. Au niveau du bas-
• en superficie, à l’interface avec la lumière de la voie excrétrice, sinet et des deux tiers supérieurs des uretères, elle est formée
la couche des cellules superficielles est constituée de grandes de deux couches : longitudinale interne, circulaire externe.
cellules étirées, très cohésives car unies entre elles par des jonc- L’adventice est constituée d’un tissu conjonctif conte-
tions type zonula occludens. La membrane plasmique de ces nant des vaisseaux, des nerfs et du tissu adipeux.
Figure 3.1
Muqueuse revêtue par un épithélium
spécifique pseudostratifié, l'urothélium.
On retrouve en surface la couche des
« cellules en ombrelle » (hématéine, éosine,
safran [HES] × 40).
14
3. Histologie des voies excréto-urinaires
Figure 3.2
Musculeuse vésicale constituée de faisceaux
de cellules musculaires lisses séparés par
des travées conjonctives (HES × 10).
15
I. Prérequis
Entraînement 3
QI (QRM)
QRM 1 QRM 2
L’urothélium : L’urètre :
A. Constitue l’épithélium de revêtement de la vessie et des A. Est revêtu par un épithélium de type urothélial
voies excréto-urinaires hautes. B. Cet épithélium peut être partiellement de type malpi-
B. Est un épithélium kératinisé ghien non kératinisé chez l’homme
C. Est un épithélium pseudo-stratifié C. Est constitué de trois parties chez l’homme
D. Les cellules superficielles contiennent de l’uroplakine dans D. On retrouve dans le chorion muqueux des glandes para-
leur membrane urétrales de Skène chez l’homme
E. Les cellules superficielles sont réunies entre elles par des E. On retrouve dans le chorion muqueux des glandes bulbo-
jonctions serrées urétrales de Cowper chez la femme
16
3. Histologie des voies excréto-urinaires
17
3. Histologie des voies excréto-urinaires
Figure e3.1
Figure e3.3
Urothélium : les cellules superficielles « en ombrelle » expriment
la cytokératine 20, qui n'est pas présente au niveau des autres Paroi du bassinet : la muqueuse (urothélium et chorion) est plane.
couches cellulaires. Immunohistochimie anti-CK20 × 60. En profondeur, la musculeuse est mince (HES × 20).
18.e1
I. Prérequis
Figure e3.5
Urètre prostatique avec, en postérieur, la saillie du colliculus
séminalis (veru montanum) (HES × 4).
18.e2
Chapitre 4
Généralités sur la sémiologie
urologique (appareil urinaire
et génital masculin)
A. Valeri, L. Cormier
PLAN DU C HAPITRE
Introduction 20
Interrogatoire 20
Examen physique 22
Examens complementaires 27
Entraînement 4 31
Compétences : situations cliniques de départ Le mode de vie est important à prendre en compte : taba-
Sauf généralités, la majorité est abordée dans chacun des gisme, exposition aux colorants professionnels, aux produits
chapitres de la partie II. pétrochimiques (associés au risque de tumeurs urothéliales :
N° Item voie excrétrice supérieure et vessie). Séjours en Afrique et au
Moyen-Orient et risque de bilharziose à l’origine d’hématurie.
178S Demande/prescription raisonnée et choix d’un examen
diagnostique Les antécédents urologiques familiaux sont également
importants à rechercher : cancer prostatique, du sein, de
182S Analyse de la bandelette urinaire
l’ovaire pouvant prédisposer au cancer de la prostate, mala-
189S Analyse d’un examen cytobactériologique des urines die lithiasique, malformations de l’appareil urinaire.
(ECBU)
223S Interprétation de l’hémogramme
Signes fonctionnels principaux
239S Explication préopératoire et recueil de consentement
d’un geste invasif diagnostique ou thérapeutique Les douleurs urologiques
Les douleurs sont un symptôme fréquent de l’appareil urinaire.
Elles peuvent être en rapport avec des causes impliquant le
Introduction haut appareil urinaire siégeant alors au niveau lombaire : ori-
gine rénale (infection, traumatismes, tumeurs), voie excrétrice
La sémiologie a un rôle central dans la prise en charge dia- supérieure (obstacle aigu : colique néphrétique lithiasique, cail-
gnostique puis thérapeutique des patients, par le recueil lottage pyélo-urétéral ; obstacle chronique : tumeurs, compres-
puis l’analyse des symptômes (ou signes fonctionnels), sions extrinsèques, malformations ; reflux vésico-rénal) (cf. cha-
des signes généraux et des signes physiques (examen cli- pitres 9 et 12). Les douleurs peuvent être également d’origine
nique du médecin). L’évaluation du « terrain » et la prise vésicale alors hypogastriques : rétention aiguë d’urine, infec-
en compte des antécédents personnels et familiaux est tion (cf. chapitres 16 et 17). Elles peuvent également intéresser
également déterminante. Ces différents éléments vont per- l’urètre (infections, traumatismes) mais aussi le périnée (affec-
mettre au médecin d’établir des hypothèses diagnostiques tion ou infection prostatiques chez l’homme, prolapsus des
qui seront confirmées ou infirmées en fonction des résul- organes pelviens chez la femme) (cf. chapitres 16 et 17). Enfin,
tats d’examens complémentaires. Cette démarche primor- les douleurs scrotales sont présentes essentiellement en cas de
diale constitue le fondement sur lequel repose l’exercice torsion du cordon spermatique ou de pathologie infectieuse,
médical. mais également tumorale épididymo-testiculaire, traumatique
La sémiologie néphrologique n’est pas traitée dans cet ou en cas de hernies inguino-scrotales (cf. chapitre 23).
ouvrage, les étudiants peuvent se rendre sur le site du Col-
lège Universitaire des Enseignants de Néphrologie (CUEN)
Les modifications de l’aspect des urines
http://cuen.fr/.
L’urine normale est jaune clair, limpide. La couleur résulte de
la présence de pigments biliaires qui sont éliminés dans les
Interrogatoire urines. Le ton de la couleur varie en fonction de la concen-
tration des pigments et de la densité de l’urine. Ainsi des
L’interrogatoire permet de recueillir les antécédents per- urines foncées peuvent être en rapport avec un dysfonc-
sonnels et familiaux ainsi que les signes fonctionnels (symp- tionnement hépatobiliaire, ou avec une diurèse faible.
tômes ressentis par le patient), incluant le motif de consul-
tation, mais également les autres signes recherchés par le Hématurie
médecin, sur le plan uro-génital. Elle se définie par l’émission d’urines sanglantes visibles à l’œil
nu (hématurie macroscopique). Elle peut être également uni-
Antécédents personnels et familiaux quement microscopique (détectée lors d’un examen cytolo-
gique des urines : présence de plus de 10 hématies/mm3, soit
Sont ainsi recherchés tous les antécédents personnels du 10 000/ml). Selon l’abondance du saignement, la couleur des
patient divisés en trois parties : antécédents urologiques, urines peut varier du rouge vif au rose ou selon l’ancienneté
chirurgicaux autres et médicaux. Chez la femme, on com- du noir au brun. C’est un signe fonctionnel très important
plète par les antécédents gynéco-obstétricaux. qui peut être en rapport avec une pathologie urologique ou
20
4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)
néphrologique. Les causes urologiques peuvent impliquer tout (cf. chapitres 16 et 17). La terminologie des symptômes
l’appareil urinaire concernant des affections variées : infections, du bas appareil urinaire est précise et répond aux recom-
traumatismes ou tumorales (cf. chapitres 12.4 et 17.4). mandations internationales de l’International Continence
Society (ICS). Bien souvent, un symptôme est prédomi-
Urines troubles nant mais on recherche systématiquement tous les autres.
Elles peuvent être en rapport avec une leucocyturie, définie par
la présence de leucocytes en quantité anormale dans les urines : Symptômes de la phase de stockage
supérieure à 10 000/ml (ou 10/mm³). On peut la détecter à l’aide • Pollakiurie : augmentation du nombre de mictions par
d’une bandelette urinaire (BU) ou un examen cytobactériolo- 24 heures supérieure ou égale à 8 en période d’éveil (polla-
gique des urines (ECBU). Le principe de la BU est de mettre en kiurie diurne).
évidence la présence de polynucléaires révélés par leur activité • Nycturie : fait d’être réveillé par l’envie d’uriner (consi-
estérasique qui fait virer le colorant à partir du seuil de 10 000/ déré comme anormal dès un lever si entraîne une gêne pour
ml. La pyurie est une forme de leucocyturie et correspond à la se rendormir, sinon à partir de deux levers). À distinguer de
présence de pus, c’est-à-dire à des leucocytes altérés dans les la polyurie où il existe une augmentation du volume de la
urines. Le plus souvent, la leucocyturie est en rapport avec une diurèse (≥ 3 L/24 heures).
infection de l’appareil urinaire, qui est affirmée par la réalisation • Urgenturie : désir soudain impérieux et irrépressible
de l’ECBU (cf. infra : « Examens biologiques »), à germes banaux, d’uriner. À l’extrême, peut être responsable de fuites d’urines.
ou à germes spécifiques (bacille de Koch [BK], parasitoses). Elle • Incontinence urinaire : fuite involontaire d’urines.
peut être secondaire également à la présence de calculs ou de • Énurésie : miction complète involontaire durant le
tumeurs. Enfin, la leucocyturie peut aussi être en rapport avec sommeil ou dans la nouvelle définition à l’état d’éveil pen-
une pathologie néphrologique (glomérulopathies interstitielles dant un paroxysme émotionnel.
chroniques). Des urines troubles peuvent être également obser-
vées en cas de chylurie (aspect lactescent par présence de chyle Symptômes de la phase de vidange
ou lymphe dans les urines du fait d’une communication anor-
• Dysurie ou syndrome dysurique : (un ou plusieurs des
male avec le système lymphatique) ou encore en cas de concen-
symptômes suivants) retard au démarrage ou nécessité de
tration élevée de cristaux (phosphates, carbonates, urates).
pousser pour initier la miction, jet faible ou en arrosoir, jet
Pneumaturie interrompu, miction en plusieurs temps.
• Brûlures mictionnelles : brûlures ressenties dans
Elle correspond à la présence anormale de gaz dans les urines au l’urètre durant la miction.
moment de la miction. Elle peut être en rapport avec une cause
extérieure (après un sondage vésical, situation la plus fréquente), Symptômes de la phase de la phase post-
une cause interne (gaz d’origine digestive secondaire à une mictionnelle
communication anormale entre l’appareil urinaire et digestif :
fistule uro-digestive) ou, enfin, d’origine endogène (production • Gouttes retardataires et sensation de vidange incom-
de gaz par certaines bactéries infectant l’appareil urinaire res- plète peuvent aussi s’intégrer au syndrome dysurique.
ponsables de cystites et de pyélonéphrites emphysémateuses).
Autres symptômes du bas appareil urinaire
Fécalurie
• Écoulement urétral : c’est un écoulement au niveau
C’est la présence de matières fécales dans les urines. Elle du méat urétral de survenue spontanée en dehors des
traduit une communication anormale entre l’appareil uri- mictions, pouvant être purulent ou séreux, blanchâtre
naire et l’intestin (grêle ou côlon-rectum). Les urines ont ou jaunâtre, voire hémorragique. Il témoigne d’une uré-
un aspect sale, marron, comportant en général des débris trite (infection ou inflammation de l’urètre) et doit faire
digestifs et sont nauséabondes. suspecter une infection sexuellement transmissible (IST)
(cf. chapitre 17.6).
Modification de la miction : symptômes • Urétrorragie : c’est l’émission de sang par le méat uré-
tral en dehors des mictions. Elle est d’origine sous-sphinc-
du bas appareil urinaire
térienne, traumatique, tumorale ou infectieuse. Plus fré-
On classe les symptômes du bas appareil urinaire selon la quente chez l’homme, rare chez la femme, elle est alors à
phase du cycle mictionnel durant laquelle ils surviennent distinguer d’une origine vulvo-vaginale.
21
I. Prérequis
Symptômes génitaux masculins en dehors asthénie, anorexie et amaigrissement, qui sont le plus souvent
des douleurs associés mais peuvent être dissociés. On précise ainsi une perte
de poids (nombre de kilos perdus et sur quelle durée). La fièvre
Augmentation du volume de la bourse est également un signe important, évoquant lorsqu’elle est
(cf. chapitre 23.6) aiguë une cause infectieuse, voire un syndrome inflammatoire
• Hydrocèle : c’est un épanchement liquidien dans la (possiblement tumoral) lorsqu’elle est chronique.
cavité séreuse qu’est la vaginale testiculaire.
• Varicocèle : c’est une dilatation variqueuse des veines
spermatiques (plexus pampiniforme). Examen physique
Troubles de l’érection et de l’éjaculation L’examen clinique en urologie comprend l’interrogatoire
(cf. chapitre 23.1) (cf. supra) puis l’examen physique comprenant l’inspec-
• Dysfonction érectile : elle est définie par l’incapacité tion, l’auscultation, la palpation et la percussion. Certains
d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour organes ne se prêtant pas à toutes ces étapes.
maintenir une activité sexuelle satisfaisante depuis au On divise généralement l’examen urologique en cinq
moins trois mois. parties :
• Troubles de l’éjaculation : elle peut être anormale du • le haut appareil urinaire ;
fait du moment de sa survenue (trop précoce ou retardée), • l’ensemble vessie prostate chez l’homme ;
de l’impression d’éjaculation sans sperme extériorisé (éjacu- • la vessie et l’examen périnéal chez la femme ;
lation rétrograde, en intra-vésical le plus souvent iatrogène) • les organes génitaux externes chez l’homme ;
ou, enfin, de l’absence d’éjaculation (anéjaculation). • l’examen neurologique selon la sémiologie décrite par le
• Hémospermie : c’est la présence de sang dans le sperme. patient.
Elle est le plus souvent en rapport avec une inflammation
ou une infection génitale mais peut, plus rarement, révéler
un cancer de la prostate.
Le haut appareil urinaire
Les reins sont des organes profonds et masqués en grande
partie par les reliefs osseux que sont les côtes et les organes
Signes généraux adjacents, avec en particulier le foie à droite.
Comme dans l’analyse sémiologique des autres spécialités, L’inspection ne montre quasiment jamais un gros rein
la recherche de signes généraux est importante en urologie, tumoral ou dilaté chez l’adulte sauf patient exceptionnel-
en particulier en cas de pathologie tumorale. On entend par lement maigre ou pathologie « historique » (figure 4.1). La
signes généraux, notamment une altération de l’état général : seule exception est les reins présentant une polykystose.
Figure 4.1
Volumineuse tumeur rénale
A B gauche visible à l’inspection
(A) et vue chirurgicale (B).
22
4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)
23
I. Prérequis
Vésicules
Rectum
Vessie séminales
Déférents
Prostate
Prostate
Figure 4.5
Toucher rectal.
A. La face postérieure de la prostate est palpée. B. Le sillon médian de la prostate est recherché.
24
4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)
25
I. Prérequis
A B
Figure 4.7
Recherche et examen du canal déférent (A, B).
Source : Félix Poilleux. Sémiologie chirurgicale. 3e édition. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ; 1975, page 1278.
A B
Figure 4.8
Recherche du sillon épididymo-testiculaire (A, B).
Source : Félix Poilleux. Sémiologie chirurgicale. 3e édition. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ; 1975, page 1275.
Examen neuropérinéal chez concerne dans cet ouvrage, d’un signe urologique, l’exa-
men neurologique pourra donc, en identifiant des anoma-
l’homme et la femme [1] lies, orienter vers telle ou telle étiologie. Lorsque le diagnos-
Le contexte doit être pris en compte, en effet, l’examen tic neurologique est établi, l’examen clinique relève d’une
neurologique ne sera pas le même. Ainsi, lorsque le dia- consultation hyperspécialisée sortant du registre de cet
gnostic n’est pas établi, on démarrera, pour ce qui nous ouvrage.
26
4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)
L’examen clinique dans un contexte de maladie neurolo- cutanée ou osseuse de la région lombosacrée, qui peuvent
gique non connue se déroule sur quatre étapes : orienter un dysraphisme spinal congénital, etc.
• l’interrogatoire, qui recherchera le mode d’installation du Les principales étiologies sont :
trouble urologique qui a amené à la consultation : • maladies dégénératives et vasculaires :
– un mauvais contrôle des mictions (impériosités, – maladie de Parkinson,
impossibilité de déclencher la miction sur commande, – accident vasculaire cérébral (AVC),
même vessie peu remplie, etc.), – sclérose en plaques (SEP),
– l’existence de fuites urinaires sauf l’incontinence uri- • atteintes médullaires :
naire d’effort classique de la femme (cf. chapitre 17.2), – traumatiques,
– la dysurie, mais qui est plus complexe à appréhender, – spina bifida et autres anomalies congénitales,
celle la plus évocatrice d’une éventuelle pathologie neu- – plus rarement, tumoral hors métastases.
rologique est celle liée à une dyssynergie vésicosphinc-
térienne (cf. chapitre 17.3). Celle-ci s’exprime par des
retards au déclenchement, des mictions polyphasiques, Examens complémentaires
l’impossibilité de déclencher malgré l’envie, des império-
sités ou fuites associées, un autre tableau est celui de la Dans la majorité des cas, l’interrogatoire et l’examen cli-
rétention par acontractilité vésicale chez un sujet sans nique permettent d’évoquer le diagnostic et les examens
troubles mictionnels connus, complémentaires ou examens paracliniques sont alors indi-
– la disparition du besoin d’uriner, ou l’insensibilité au qués pour confirmer l’hypothèse ou adapter le traitement,
passage des urines ou des selles, troubles sensitifs péri- voire pour établir la gravité de la situation clinique. Dans
néaux à type de dysesthésies, d’autres cas, ils peuvent établir le diagnostic étiologique.
– des troubles anorectaux ou sexuels associés, Il faut toujours avoir à l’esprit ce que l’on peut attendre
• l’examen neuropérinéal. Une évaluation sensitivo- des examens complémentaires, leur sensibilité, leur spécifi-
motrice est réalisée : rappel de la sensibilité selon les cité, de même que leur caractère potentiellement iatrogène.
métamères : S2 à la face postérieure des cuisses, S3 scro- Il est important d’en expliquer le principe aux patients et
tum, verge grandes lèvres, plis fessiers métamères, S4 dans pourquoi ils sont prescrits, afin de recueillir leur consente-
la région péri-anale (cf. figure 17.8). De façon plus précise, ment. Ceux utilisés en urologie seront abordés dans chaque
S3 peut être testée par le réflexe bulbo-caverneux et bulbo- chapitre, mais on peut les classer en quatre grands groupes :
anal ou clitorido-anal déclenché par la piqûre ou plutôt le les examens biologiques (sanguins et urinaires), radiolo-
pincement ; S4 par le réflexe anal à la piqûre, l’étirement giques, endoscopiques et fonctionnels.
ou le doigt intrarectal (cf. chapitre 17.2). La motricité des
métamères sacrés est explorée par un testing des muscles
releveurs par voie vaginale ou rectale, mais également par la Examens « biologiques »
contraction volontaire des muscles bulbo-caverneux ;
• l’examen neurologique : il s’intéresse essentiellement
Les examens sanguins
aux membres inférieurs, recherchant des signes d’atteinte Les examens sanguins les plus utilisés en urologie peuvent
périphérique (abolition des réflexes ostéotendineux, amyo- être résumés de manière thématique (cf. encadré infra).
trophie, déficit moteur segmentaire, troubles sensitifs
métamériques touchant l’ensemble des sensibilités), des
signes d’atteinte centrale de type médullaire (syndrome Examens sanguins courants en urologie et
exemples de modifications rencontrées en
pyramidal avec hyper-réflectivité, signe de Babinski, déficit
pathologie urologique
aux manœuvres globales et troubles sensitifs dissociés dans
le territoire sous-lésionnel) ou de type supra-médullaire Marqueurs biologiques globulaires : numération-formule
(hémiparésie, syndrome extrapyramidal, syndrome cérébel- sanguine (NFS)
leux, troubles des fonctions supérieures) ; Anémie : hémoglobine sanguine inférieure à12 g/100 ml
• l’examen général : recherchera des signes d’accompagne- (femme) ou inférieure à 13 g/100 ml (homme). Peut-être
ment, par exemple une marche altérée est un signe facile- aiguë (hémorragique) ou chronique (saignement chro-
nique, insuffisance rénale, syndrome inflammatoire).
ment identifiable de pathologie neurologique sous-jacente, u
ou l’existence de pieds creux, une scoliose, une malformation
27
I. Prérequis
28
4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)
29
I. Prérequis
30
4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)
Entraînement 4
QI (QRM)
QRM 1 C. Est ≥ 104 UFC/ml (femme) pour entérobactéries autres
Les douleurs impliquant le haut appareil urinaire peuvent que E. coli, entérocoque
être : D. Est ≥ 103 UFC/ml (femme) pour P. aeruginosa, S. aureus
A. D’origine tumorale E. Est ≥ 104 UFC/ml (homme) pour P. aeruginosa, S. aureus
B. D’origine rachidienne
QRM 6
C. Le résultat d’un obstacle aigu lithiasique
Le toucher rectal a pour objectifs chez l’homme :
D. En rapport avec une rétention de caillots de la voie excré-
A. La palpation de la prostate
trice supérieure
B. L’identification d’une éventuelle tumeur anale ou rectale
E. En rapport avec une compression extrinsèque par adéno-
C. La palpation des vésicules séminales
pathies rétropéritonéales
D. Une mesure précise du volume prostatique
QRM 2 E. La palpation des canaux déférents
Les douleurs vésicales :
QRM 7
A. Sont en général de siège hypogastrique
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?
B. Peuvent être associées à des troubles mictionnels
A. La transillumination est utile pour aider au diagnostic
C. Sont à distinguer des causes digestives, gynécologiques ou
d’hydrocèle
neurologiques
B. La transillumination est une technique échographique
D. Elles peuvent être en rapport avec une cystite
associant un produit de contraste
E. Elles sont intenses en cas de rétention aiguë d’urine
C. La manœuvre de Valsalva consiste à demander à la patiente
QRM 3 de pousser en expulsant l’air par la bouche
L’hématurie macroscopique : D. Le signe de Chevassu se recherche lors d’une suspicion
A. Ne concerne que l’émission d’urines sanglantes visible à d’hydrocèle
l’œil nu E. Le canal déférent est un conduit dur et indolore
B. Peut être en rapport avec une pathologie urologique ou
QRM 8
néphrologique
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?
C. Doit être distinguées d’un saignement d’origine génitale
A. La rétention par acontractilité vésicale chez un sujet sans
chez la femme
troubles mictionnels connus est suspecte de pathologie neu-
D. Peut être associée à des douleurs vésicales
rologique sous-jacente
E. Peut être en rapport avec une infection, un calcul, une
B. Le réflexe bulbo-caverneux et bulbo-anal ou clitorido-anal
tumeur
explore L5
QRM 4 C. Une marche altérée associée à des troubles mictionnels doit
Concernant la pollakiurie : faire rechercher une pathologie neurologique sous-jacente
A. Elle correspond à des mictions anormalement fréquentes D. La sclérose en plaques peut débuter par des troubles
de grande quantité mictionnels
B. Peut rarement être en rapport avec des mictions de petites E. Le territoire S3 correspond au scrotum, verge grandes
quantités lèvres, plis fessiers
C. Elle peut être diurne et/ou nocturne
QRM 9
D. Elle peut être associée à des urgenturies
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?
E. Fait partie des symptômes de la phase stockage
A. L’examen clé de l’hématurie macroscopique est une explo-
QRM 5 ration endoscopique urétro-vésicale
Concernant le seuil de bactériurie significative : B. Un endoscope peut être souple ou rigide
A. Est ≥ 103 UFC/ml pour E. coli et S. saprophyticus (homme C. Une débitmétrie est un moyen objectif d’évaluer une
ou femme) dysurie
B. Est ≥ 103 UFC/ml (homme) pour entérobactéries autres D. Le débit maximum urinaire normal est supérieur à 8 ml/s
que E. coli, entérocoque E. Le bilan urodynamique comprend une débitmétrie
31
I. Prérequis
32
4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)
Figure e4.2
Courbes d’un examen urodynamique avec les courbes de pressions
vésicale (PV), détrusorienne (Pdet), abdominale (Pabd), urétrale
(Pura) et volume de remplissage (Vin).
Figure e4.1
Fibroscope souple pour urétéro-rénoscopie.
32.e1
Chapitre 5
Radio-anatomie de l’appareil
urinaire et génital masculin :
généralités et sémiologie
radiologique
R. Renard-Penna, L. Cormier, A. Valeri
PLAN DE C HAPITRE
Techniques, définitions et description de
l’appareil urinaire et génital masculin normal 34
Entraînement 5 43
Compétences : situations cliniques de départ la différence acoustique de part et d’autre de ces interfaces
Elles sont abordées dans chacun des chapitres de la partie II et ne est importante ;
sont pas rappelées ici. En revanche nous vous précisons dans le • l’atténuation : le faisceau ultrasonore diminue en inten-
présent chapitre certaines situations de départ non évoquées ou sité au fur et à mesure qu’il pénètre dans les tissus.
peu détaillées dans la partie II.
N° Item Terminologie en échographie
230S Rédaction de la demande d’un examen d’imagerie • Anéchogène : noire, liquide homogène, absence d’inter-
231S Demande d’un examen d’imagerie face, absence d’écho.
232S Demande d’explication d’un patient sur le • Hypoéchogène : intermédiaire.
déroulement, les risques et les bénéfices attendus d’un • Hyperéchogène : blanche.
examen d’imagerie • Cône d’ombre postérieur : vide d’écho en arrière d’une
233S Identifier/reconnaître les différents examens d’imagerie structure non absorbante qui est anéchogène.
(type/fenêtre/séquences/incidences/injection) • Renforcement postérieur des ultrasons : renforce-
ment de l’intensité du faisceau d’ultrasons en arrière d’une
structure non absorbante qui est anéchogène.
• Échos de réverbération ou image en queue de
Techniques, définitions et comète : réflexions multiples sur deux interfaces très
réfléchissantes.
description de l’appareil urinaire
et génital masculin normal Reins : aspect normal (figure 5.1)
L’exploration de l’appareil urinaire et génital masculin peut Les reins sont explorés par voie latérale ou postérieure, le
se faire par imagerie anatomique (échographie, abdomen faisceau ultrasonore étant transmis à travers les fosses lom-
sans préparation [ASP], urétrographie, angiographie), fonc- baires. Le rein droit peut être également examiné par voie
tionnelle (scintigraphie statique ou dynamique) ou mixte, à antérieure à travers la fenêtre acoustique constituée par le
la fois anatomique et fonctionnelle (imagerie par résonance foie droit ; le rein gauche par cette voie est habituellement
magnétique [IRM], scanner rénal et uroscanner, cystogra- masqué par les gaz contenus dans le tube digestif. L’utili-
phie). En imagerie fonctionnelle, nombre d’agents diagnos- sation du Doppler, couleur et pulsé, permet l’étude de la
tiques utilisés sont des agents à diffusion interstitielle qui vascularisation du rein (artères et veines). L’utilisation de
sont librement filtrés par le glomérule (cas de tous les pro-
duits de contraste en radiologie et en IRM). cortex
médullaire
Échographie
L’exploration de l’appareil urinaire par les ultrasons est une
méthode fiable et non agressive pouvant ainsi être facile-
ment répétée, elle peut également guider certains gestes
invasifs (ponctions, biopsies). Elle peut être faite avec trois
types de sondes (abdominale, superficielle ou endorectale).
L’échographie est désormais l’examen de « débrouillage »
de toute pathologie urinaire ; c’est en fonction de ses résul-
tats que s’oriente ensuite la stratégie diagnostique. Sinus
34
5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique
ASP
Les produits de contraste iodés
Réalisé en décubitus dorsal, il s’agit d’une radiographie ■ Sont utilisés en intraveineux pour l’UIV ou la
couvrant la totalité de l’arbre urinaire depuis le pôle supé- tomodensitométrie (TDM) ou en intracavitaire pour
rieur du rein le plus haut jusqu’à la symphyse pubienne la cystographie, l’urétéro-pyélographie antégrade ou
en bas. Les reins, de tonalité hydrique, ne sont visibles sur rétrograde. Les produits de contraste utilisés sont
l’ASP que si la graisse rétropéritonéale est en quantité suf- hydrosolubles à base d’iode et sont injectés par
fisante. La ligne des psoas se détache de T12 et descend voie veineuse (ou intra-canalaire), ce qui permet de
obliquement en bas et en dehors vers la crête iliaque. modifier les niveaux de densité au sein de chaque
Elle est rectiligne ou très légèrement convexe chez les territoire.
sujets athlétiques. Le principal intérêt actuel de l’ASP est
■ Cette injection impose la recherche au préalable de
contre-indications (allergie aux produits de contraste
la recherche d’un calcul radio-opaque en projection de
iodés), précautions chez les patients sous antidiabé-
l’arbre urinaire. tiques oraux ou présentant des troubles thyroïdiens
et nécessite une évaluation de la fonction rénale.
Terminologie en radiographie
• Opacité : zone de forte densité (blanche).
• Clarté : zone de moindre densité (sombre ou noire). TDM
• Structure dense : radio-opaque (blanc). Exemple : l’os
atténue (absorbe) beaucoup les rayons X. La TDM associe un tube à rayons X et un support constitué
• Structure aérique : hyperclarté, faible atténuation comme de plusieurs rangées de détecteurs (le nombre de barrettes
les poumons. de détecteurs varie entre quatre et plus de 300). Ce couple
• Structure intermédiaire : tissus mous peu contrastés. tube-détecteurs tournent autour du patient à la différence
de la radiographie simple. Associé au déplacement de la
table, les acquisitions deviennent tridimensionnelles.
Urographie intraveineuse (UIV) Terminologie :
• hypodense : –1000 unités de Hounsfield (UH) attribuée
Elle consiste à acquérir une série de clichés radiologiques
à l’air (noir) ;
après une injection intraveineuse de 60 à 100 ml d’un pro-
• isodense : la valeur 0 UH est attribuée à l’eau ;
duit de contraste iodé hydrosoluble à élimination urinaire,
• hyperdense : > +1000 UH attribuée à l’os compact
permettant l’opacification de l’urine et la visualisation du
(blanc).
parenchyme rénal et des cavités excrétrices. Le produit
La TDM est l’examen de référence pour l’exploration
atteint l’artère rénale en une quinzaine de secondes ; il est
des reins (pathologies tumorale, lithiasique, infectieuse),
éliminé par filtration glomérulaire puis collecté dans les
de l’arbre urinaire, pour les bilans d’extension des tumeurs
cavités excrétrices ; ainsi, progressivement, l’urine opaque
vésicales.
vient remplacer l’urine non opaque préexistante dans les
cavités excrétrices. Le déroulement habituel de l’examen
comprend ;
Technique
• cliché 0 : ASP après miction ; Elle permet d’analyser le parenchyme rénal aux différentes
• cliché à trois minutes après injection de produit de phases de son rehaussement ainsi que la sécrétion de
contraste : opacification du parenchyme rénal (néphrogra- produit de contraste au niveau des cavités urinaires après
phie), temps sécrétoire ; administration intraveineuse de produit de contraste iodé.
• cliché de cinq à dix minutes : visibilité des cavités pyélo- On distingue quatre phases d’étude pour les reins et
calicielles, temps excrétoire. l’arbre urinaire :
Ensuite, séquences de clichés toutes les dix minutes • la phase sans injection de produit de contraste ;
permettant l’étude des cavités pyélocalicielles, des uretères • la phase artérielle ou corticale isolée (phase cortico-
et du remplissage initial de la vessie. À la fin de l’étude, on médullaire 30 à 45 secondes après intraveineuse) ;
prend un cliché prémictionnel centré sur la vessie puis per- • la phase parenchymateuse ou tubulovasculaire à 90 à
et post-mictionnel. Cet examen est actuellement supplanté 120 s après intraveineuse ;
par l’uro-scanner mais garde quelques indications dans les • la phase dite « excrétoire », pyélocalicielle (> 180 s après
contrôles postopératoires. intraveineuse).
36
5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique
Sémiologie normale
Les reins (figure 5.2)
Les reins sont situés dans les fosses lombaires. Sur les
coupes axiales, ils apparaissent grossièrement ovales. Dans
la région du hile, les reins prennent un aspect en U ouvert
en dedans et en avant. Les vaisseaux du pédicule sont éga-
lement visibles sous forme de structures tubulaires avec un
plan veineux situé en avant du plan artériel. L’épaisseur du
parenchyme rénal décroît normalement avec l’âge. La lon-
gueur normale du rein est égale à la distance séparant le
bord supérieur de L1 à la partie moyenne de L4 (soit trois
vertèbres et demie).
Figure 5.2
La phase sans injection de produit de contraste
Examen tomodensitométrique des reins.
Pendant cette phase le parenchyme rénal est homogène, Quatre phases d’étude des reins et de l’arbre urinaire. A. Sans
avec une densité comprise entre 35 et 55 UH. C’est la injection. B, C. Néphrogramme cortico-médullaire : 30-45 s
phase la plus sensible pour la détection des calculs. Elle « tubulocapillaire » (B) et supérieur à 90 s « néphronique » (C).
D. Dite « excrétoire » ou « pyélocalicielle » (300-480 s).
permet l’évaluation des densités spontanées des masses Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3
(calcification, hémorragie, graisse, évaluation de la densité Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.2).
en UH).
La phase parenchymateuse, cortico-médullaire, pseudo-tumoraux (hypertrophie d’une colonne de Ber-
précoce tin). Elle permet également d’apprécier le nombre et la dis-
Elle débute 30 à 45 secondes après le début de l’injection position des artères rénales et des veines rénales qui sont
de produit de contraste. La prise de contraste débute par rehaussées de façon extrêmement précoce et de rechercher
le rehaussement intense du cortex rénal isolé (120 UH et des localisations à distance dans le cadre du bilan d’exten-
plus), alors que la médullaire est hypodense (différenciation sion des tumeurs.
cortico-médullaire) du fait de sa faible vascularisation (10 % La phase parenchymateuse, cortico-médullaire plus
du débit sanguin rénal). tardive (« néphrographique »)
Cette phase est essentielle pour la détection des Cette phase parenchymateuse, essentiellement néphro-
anomalies du cortex, les déficits de perfusion, l’analyse tique, débute environ 60 secondes après le début de l’injec-
des syndromes tumoraux (rénaux et urothéliaux) et tion et dure environ 60 secondes. Elle est caractérisée par
37
I. Prérequis
38
5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique
Le calibre moyen de l’uretère est de 5 mm. Les uretères ultibarette qui permet d’obtenir l’équivalent d’une
m
présentent ainsi deux portions plus larges (appelées cys- angiographie avec les reconstructions multiplanaires et
toïdes) situées entre trois rétrécissements physiologiques : curvilignes.
• la jonction pyélo-urétérale ; Les variantes anatomiques artérielles et veineuses sont
• le croisement avec les vaisseaux iliaques communs ; nombreuses, les vaisseaux surnuméraires ou polaires sont
• l’uretère intramural. fréquents.
L’hyperdiurèse (obtenue avec l’injection d’un diurétique
de l’anse et prise d’eau) permet d’obtenir une bonne visibi- Les espaces et les fascias rétropéritonéaux
lité des uretères sur toute la hauteur, la reconstruction en Les reins, les surrénales et la graisse péri-rénale sont
deux et trois dimensions permet d’obtenir au temps excré- entourés par le fascia péri-rénal de Gerota (cf. chapitre 7).
toire un équivalent d’urographie reconstruite. La capsule rénale, qui est en contact étroit avec le paren-
chyme, n’est pas individualisable à l’état normal en TDM.
La vessie
Elle est de forme ovalaire, à grand axe transversal ou Les surrénales
antéro-postérieur. La surrénale droite est située immédiatement en arrière de
Lorsque la réplétion vésicale est satisfaisante, la paroi la veine cave inférieure (VCI) et s’étend postéro-latérale-
est fine et régulière, de densité tissulaire homogène, de ment, parallèlement au pilier droit du diaphragme.
contours nets (excellent contraste avec la graisse péri-vési- La surrénale gauche est située en dehors de l’aorte et du
cale). Le contenu vésical est totalement liquide, hypodense. pilier gauche du diaphragme, derrière la queue du pancréas
Si la vessie est vide, la paroi apparaît très épaisse et le et les vaisseaux spléniques, en avant et en dedans du pôle
contenu peut ne pas être visualisé. supérieur du rein gauche.
Après injection intraveineuse de produit de contraste, Normalement, l’épaisseur d’un bras est d’environ 5 à
la paroi vésicale se rehausse modérément, de façon homo- 8 mm. La densité spontanée des surrénales est située entre
gène. Sur les coupes tardives réalisées au temps excrétoire 25 et 40 UH.
(au minimum trois minutes après injection), le produit de
contraste, plus dense que l’urine, est déclive, réalisant au
début un niveau horizontal entre l’urine non opacifiée et IRM
opacifiée. En quelques minutes, l’urine opacifiée remplit
entièrement la vessie. Technique
Les séquences sont effectuées en pondération T2, en pon-
La prostate dération T1 avant et après injection de gadolinium, sans et
Elle présente un aspect circulaire ou ovalaire, parfaitement avec saturation de la graisse. Les séquences sont obtenues
limitée. Elle est homogène, de densité tissulaire (parfois, dans les trois plans de l’espace.
quelques calcifications banales sont visibles au sein du tissu Les contre-indications sont les contre-indications géné-
prostatique). Elle est entièrement entourée de graisse. L’exa- rales de l’IRM (et un degré avancé d’insuffisance rénale
men tomodensitométrique ne parvient pas à préciser l’ana- pour les chélates de gadolinium).
tomie zonale de la prostate et ne permet pas l’analyse du Les limites de l’IRM sont essentiellement dues à la réso-
parenchyme prostatique. lution spatiale moins bonne que celle de la TDM, en parti-
culier pour l’analyse de l’arbre urinaire.
Les vésicules séminales L’IRM est une technique d’imagerie peu invasive, très
performante pour l’analyse des reins et qui fournit des
Elles sont grossièrement ovalaires à grand axe transversal,
informations d’ordre morphologique sur l’ensemble de
de densité intermédiaire entre la densité tissulaire et la den-
l’appareil urinaire (vaisseaux du rein, parenchyme rénal,
sité liquidienne.
voie excrétrice supérieure et vessie, bas appareil urinaire) et
fonctionnel (sur la fonction rénale et le drainage du produit
Les vaisseaux rénaux
de contraste).
Les vaisseaux rénaux sont maintenant très bien analysés Elle est particulièrement utile chez les patients pour les-
en TDM, grâce à l’acquisition millimétrique du scanner quels une TDM ne peut être réalisée. Elle peut également
39
I. Prérequis
être prescrite en complément d’une TDM ; elle s’intègre Sur les séquences en pondération T2
alors dans quatre indications principales : La deuxième particularité de signal du parenchyme rénal
• caractérisation d’une tumeur tissulaire ou kystique (mise est liée à son temps de relaxation T2 assez long qui est à
en évidence d’un rehaussement lésionnel, détection de l’origine d’un hypersignal homogène du parenchyme sur les
cloisons et de végétations, analyse de la paroi) ; séquences pondérées T2.
• surveillance d’une tumeur rénale opérée (en particulier
Injection d’un produit de contraste paramagnétique
si fonction rénale altérée et examen tomodensitométrique
Cette injection (complexes du gadolinium) est responsable
non réalisable ; dans ce cas, l’examen peut être réalisé sans
d’un rehaussement homogène de l’ensemble du paren-
injection de produit de contraste) ;
chyme rénal sur les séquences pondérées T1. Les séquences
• bilan d’extension veineuse d’une tumeur rénale déjà étu-
dynamiques réalisées précocement après injection du
diée en TDM ;
gadolinium montrent un rehaussement précoce du cor-
• bilan de maladie vasculaire artérielle.
tex, suivi d’une homogénéisation rapide du signal (temps
tubulaire). Elles permettent d’estimer la fonction rénale rela-
Sémiologie normale tive (pourcentage de fonction assuré par chacun des deux
IRM rénale reins).
Actuellement, l’uroscanner est l’examen de référence
Les reins ont un aspect qui leur est propre, que ce soit sur
pour l’exploration des tumeurs urothéliales car il offre
les séquences en pondération T1 ou T2. Cet aspect est
une meilleure résolution spatiale. L’uro-IRM est réservée
lié à la composition et à la fonction particulière de leur
aux patients présentant une contre-indication au scanner
parenchyme.
(intolérance aux produits de contraste iodés, radiosensibi-
Sur les séquences en pondération T1 lité anormale d’origine génétique) ou à la fonction rénale
Le signal du cortex est plus important que celui de la altérée. Une uro-IRM est obtenue après opacification de
médullaire, celle-ci prenant un aspect de zones triangu- l’arbre urinaire sur les temps tardifs après l’injection de
laires, à base externe, en hyposignal (figure 5.4). Le sinus gadolinium en pondération T1 et d’un diurétique de l’anse.
du rein est le siège d’un hypersignal T1 proche de celui Le type et la dose de produit de contraste injecté sont
du rétropéritoine, lié à son contenu essentiellement adaptés pour éviter le risque de fibrose néphrogénique
graisseux. systémique.
Figure 5.4
IRM rénale.
Sur les séquences en pondération T1 (A), le signal du cortex (flèche blanche) est plus important que celui de la médullaire (flèche noire), celle-
ci prenant un aspect de zones triangulaires, à base externe, en hyposignal. Le sinus du rein est le siège d’un hypersignal T1 proche de celui du
rétro-péritoine, lié à son contenu essentiellement graisseux. Sur les séquences en pondération T2 (B), hypersignal homogène du parenchyme
sur les séquences pondérées T2.
Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.4).
40
5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique
IRM-pelvienne
Elle est particulièrement intéressante dans la pathologie
tumorale vésicale et prostatique. Sa précision est supérieure
à celle de la TDM dans l’estimation de l’extension tumorale
locale (cf. chapitre 14).
IRM vésicale
Peut être indiquée pour le bilan d’extension locale d’une
tumeur de vessie en complément d’un uroscanner.
IRM prostatique
L’IRM prostatique est l’examen de référence pour :
• la détection du cancer de prostate (permet de guider les
prélèvements biopsiques sous échographie) ;
• le bilan d’extension locorégional du cancer de prostate Figure 5.5
(extension à l’espace périprostatique, aux vésicules sémi- Urétrographie.
nales et aux chaînes ganglionnaires) ; 1. Vessie ; 2. urètre prostatique ; 3. urètre spongieux.
Source : Benoit G, Giuliano F. Anatomie du pénis, des organes érectiles et de l’urètre.
• elle est également utile en cas de suspicion de récidive EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-300-B-10, 1993 :1-0.
de cancer de prostate.
42
5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique
dite « excrétoire », pyélocalicielle (> 180 s après intra- locale. L’IRM prostatique est l’examen de référence
veineuse) (c’est sur cette phase que l’arbre urinaire pour : la détection du cancer de prostate (per-
est étudié) importante pour l’évaluation des obs- met de guider les prélèvements biopsiques sous
tacles du haut appareil non lithiasiques (tumeurs échographie) ; le bilan d’extension locorégional du
urothéliales, compressions extrinsèques). cancer de prostate (extension à l’espace péri-pros-
IRM tatique, aux vésicules séminales et aux chaînes
■ Technique d’imagerie peu invasive. ganglionnaires) ; également utile en cas de suspi-
■ Analyse les reins et fournit des informations cion de récidive de cancer de prostate.
d’ordre morphologique sur l’ensemble de l’appa- Cystographie rétrograde
reil urinaire (vaisseaux du rein, parenchyme rénal, ■ Essentiellement utilisée pour rechercher un
voie excrétrice supérieure et vessie, bas appareil reflux vésico-urétéral.
urinaire) et fonctionnel (sur la fonction rénale et Urétro-cystographie rétrograde (ascendante) et
le drainage du produit de contraste). mictionnelle
■ Elle est particulièrement utile chez les patients ■ Permet une étude morphologique fine de
pour lesquels une TDM ne peut être réalisée. l’urètre et est intéressante pour le diagnostic et
■ Elle peut également être prescrite en complément l’étendue d’une sténose urétrale.
d’une TDM ; elle s’intègre alors dans quatre indica-
Urétéro-pyélographie rétrograde ou antégrade
tions principales : caractérisation d’une tumeur tis- ■ L’opacification des cavités urinaires lors des
sulaire ou kystique ; surveillance d’une tumeur rénale
examens de type scanner et UIV n’est pas toujours
opérée ; bilan d’extension veineuse d’une tumeur
optimale, il peut être nécessaire d’avoir une vision
rénale déjà étudiée en TDM ; bilan de maladie vascu-
détaillée de la voie excrétrice supérieure.
laire artérielle. ■ Elle s’effectue au bloc opératoire.
■ L’IRM pelvienne est particulièrement intéres-
Attention : les rayonnements provoquent des
sante dans la pathologie tumorale vésicale et
effets différents sur l’organisme en fonction du
prostatique. Sa précision est supérieure à celle de
type de rayonnement et de la dose reçue.
la TDM dans l’estimation de l’extension tumorale
Entraînement 5
43
I. Prérequis
u
QRM 5 C. On distingue quatre phases d’étude pour les reins et l’arbre
Concernant l’échographie : urinaire
A. Les contours du rein sont nets, marqués par un liseré D. L’analyse de la voie excrétrice supérieure se fait essentielle-
hyperéchogène ment au temps cortical
B. Le sinus du rein est habituellement hypo- ou anéchogène E. L’inconvénient majeur du scanner est l’irradiation
C. À l’état normal, les cavités pyélocalicielles sont facilement
QRM 9
identifiées par leur aspect anéchogène
Concernant l’IRM rénale :
D. Peut permettre l’étude de la vascularisation rénale
A. Est supérieure au scanner pour le diagnostic des tumeurs
E. Peut aider à la détection et la caractérisation des kystes
urothéliales
rénaux
B. Est proposée pour les patients présentant une intolérance
QRM 6 aux produits de contraste iodés
Concernant l’échographie : C. Le cortex rénal se rehausse précocement après injection
A. Est un examen facile à obtenir même en urgence de gadolinium
B. Sa répétition est limitée par le rayonnement induit par D. Seule la séquence T1 sans puis après injection de gadoli-
l’examen nium est pertinente
C. Peut permettre la détection d’une masse rénale solide ou E. Le sinus du rein est en hypersignal T1 lié à son contenu
kystique essentiellement graisseux
D. Peut permettre la détection des calculs, et l’évaluation du
QRM 10
retentissement sur les voies excrétrices
Concernant l’IRM pelvienne :
E. Peut permettre la surveillance à distance postopératoire
A. Est utile dans le cadre du diagnostic cancer de la prostate
de la voie excrétrice supérieure
B. Est utile dans le cadre des tumeurs de vessie
QRM 7 C. Est utile dans le cadre du suivi du cancer de la prostate
Concernant le scanner ou la TDM : D. Permet d’évaluer le statut ganglionnaire du cancer de la
A. Associe un tube à rayons X et un support constitué de prostate
plusieurs rangées de détecteurs E. Permet d’identifier l’envahissement locorégional du can-
B. Le caractère isodense (O UH) est attribué à l’eau cer de la prostate
C. Le caractère hyperdense (> +1000 UH) est attribué à l’os
QRM 11
D. Est l’examen de référence pour l’exploration des reins
Quelles sont les propositions vraies parmi les suivantes ?
(pathologie tumorale, lithiasique, infectieuse), de l’arbre
A. La recherche d’un reflux vésico-urétéral repose sur
urinaire
une opacification de la vessie avec des temps pré-, per- et
E. N’a d’intérêt que si une injection de produit de contraste
post-mictionnels
est réalisée
B. La cystographie rétrograde se fait sans sondage vésical
QRM 8 C. L’urétro-cystographie rétrograde nécessite un ECBU stérile
Concernant le scanner ou TDM : D. L’urétro-cystographie rétrograde est utile pour le diagnos-
A. Est l’examen de référence pour le bilan d’extension des tic des sténoses urétérales
tumeurs vésicales E. L’urétro-cystographie rétrograde est impossible chez la
B. Est l’examen de référence pour le bilan d’extension locoré- femme
gional des cancers de la prostate
44
5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique
A B C
Figure e5.1
Cystographie rétrograde.
A. Cliché de profil vessie pleine. B. Cliché de face vessie pleine. C. Cliché de face vessie vide.
À noter qu’une cystographie rétrograde débute par un cliché de face avant toute injection.
44.e1
Chapitre 6
Médecine nucléaire appliquée
à l’appareil urinaire et génital
masculin : généralités
J.-L. Alberini, V. Lebon, A. Cochet, L. Cormier
PLAN DU C HAPITRE
Généralités 46
Entraînement 6 48
Compétences : situations cliniques de départ Les photons émis traversent l’organisme en interagissant
N° Item
peu avec les tissus avant d’interagir avec un détecteur posi-
tionné au plus près du patient. La détection reposant sur
230S Rédaction de la demande d’un examen d’imagerie un phénomène de scintillation, obtenu au moyen d’un cris-
231S Demande d’un examen d’imagerie tal scintillant, est à l’origine du terme de scintigraphie, qui
232S Demande d’explication d’un patient sur le désigne l’imagerie effectuée en médecine nucléaire.
déroulement, les risques et les bénéfices attendus d’un Une description plus détaillée est consultable dans l’ou-
examen d’imagerie vrage « Imagerie médicale » (DFGSM 2-3, Elsevier Masson,
233S Identifier/reconnaître les différents examens d’imagerie 2017).
(type/fenêtre/séquences/incidences/injection)
46
6. Médecine nucléaire appliquée à l’appareil urinaire et génital masculin : généralités
vecteurs, ce qui est le cas en urologie avec l’utilisation du Les ligands, peuvent donc être marqués avec des émet-
MAG3, du DTPA et du DMSA (cf. chapitre 11). teurs β+, tels que le gallium-68 (68Ga) ou le fluor-18 (18F),
La TEP utilise, quant à elle, des MRP émetteurs de posi- elles permettent alors de réaliser des examens de tomo-
tons (désintégration β+) et est couplée avec une TDM qui graphie par émission de positons (TEP) pour identifier des
permet une quantification précise de la fixation du MRP. sites de récidive de cancers de prostate, notamment dans
Les positons sont des électrons chargés positivement ; ils la prostate elle même si celle-ci est encore en place ou dans
ne sont pas détectables en externe car ils s’annihilent avec la loge de prostatectomie, dans les ganglions pelviens ou le
un électron à proximité de leur site d’émission. Le radio- squelette, tissus préférentiellement envahis en cas de pro-
nucléide le plus couramment utilisé pour l’imagerie est le gression métastatique. Lorsque ces ligands du PSMA sont
18F, dont la période de 110 minutes, est compatible avec marqués avec un émetteur β–, comme le lutécium-177
une utilisation en routine clinique. Il existe bon nombre de (177Lu), ou α comme l’actinium-225 ils ont utilisation théra-
radionucléides émetteurs β+ (11C, 13N et 15O), mais dont les peutique cf. infra.
périodes sont généralement plus courtes que celle du 18F, À noter que la scintigraphie conventionnelle est réalisée
notamment inférieures à 20 minutes rendant leur utilisa- au moyen d’une gamma-caméra et la TEP au moyen d’une
tion plus complexe et plus coûteuse. Ils ne sont disponibles caméra TEP. Ces appareils sont deux variantes de caméras à
que dans quelques centres de recherche produisant ces scintillation : ils partagent les mêmes principes de détection
radionucléides sur place au moyen d’un cyclotron. des photons γ, mais ils reposent sur deux principes diffé-
Le MRP, de loin le plus utilisé, est un analogue du glu- rents de localisation du MRP émetteur :
cose : le 18F-fluorodéoxyglucose (FDG). Il diffère du glucose • la gamma-caméra localise l’émetteur γ par un principe
par la substitution d’un groupe hydroxyle par un 18F. Il s’ac- de collimation qui consiste à détecter uniquement les pho-
cumule ainsi dans les cellules sous forme de 18F-FDG-6-P, tons γ émis dans une direction particulière ;
sa concentration reflétant le métabolisme glucidique. Le • en TEP, la localisation repose sur la détection des deux
succès de la TEP au 18F-FDG tient à sa grande sensibilité photons γ émis à 180° de 511 keV l’un de l’autre après anni-
pour la détection de nombreux cancers et de certaines hilation du positon, sans besoin de collimateurs ; la sensi-
maladies inflammatoires ou infectieuses. Ces maladies sont bilité (capacité à détecter une faible quantité de MRP) et
en effet caractérisées par un métabolisme glucidique sou- la résolution spatiale sont supérieures à la scintigraphie
vent très élevé. L’avidité pour le 18F-FDG n’est toutefois pas conventionnelle.
spécifique des processus pathologiques : de nombreux tis- Le détail de l’instrumentation est décrit dans l’ouvrage
sus accumulent physiologiquement ce MRP. À noter que, « Imagerie médicale » (DFGSM 2-3, Elsevier Masson, 2017.
contrairement au glucose, le 18F-FDG n’est pas réabsorbé p. 50-63).
par le tubule rénal : il est ainsi éliminé par voie urinaire et
s’accumule dans les cavités pyélocalicielles, les uretères et
la vessie. La TEP à la 18F-fluorocholine est couramment uti- Médecine nucléaire
lisée pour la recherche de métastases des cancers de pros- thérapeutique
tate, notamment en cas de récidive biochimique (élévation
du taux de PSA). L’utilisation de MRP émettant à la fois des β– ou des α
L’administration d’un MRP diagnostique permet de pré- utilisés pour la thérapie (et des γ ou des β+ utilisés pour
dire de manière quantifiée la biodistribution du MRP thé- l’imagerie) est à l’origine du concept de « théranostique »,
rapeutique (cf. infra) et de mieux planifier la dose de radia- contraction de thérapie diagnostique. Pour les applications
tions ionisantes délivrée aux cellules lors de la procédure de thérapeutiques qui consistent à administrer des MRP for-
radiothérapie interne vectorisée. tement irradiants pour détruire un tissu cible, les critères
Si l’on prend l’exemple de la TEP-PSMA (antigène mem- de choix du radionucléide sont différents des critères rete-
branaire spécifique de la prostate) utilisée essentiellement nus pour l’imagerie diagnostique. Les radionucléides le plus
dans le cancer de la prostate, l’utilisation du 68Ga, de souvent utilisés sont émetteurs β– dont la désintégration
68 minutes de période et produit à partir de générateurs s’accompagne de l’émission d’un électron. Contrairement
comme le 99mTc, a connu un essor remarquable depuis aux photons γ, les électrons interagissent fortement avec
les années 2000, notamment pour le marquage du ligand les tissus biologiques et ne parcourent que quelques mil-
(molécule reconnaissant une molécule réceptrice) ciblant limètres avant de céder leur énergie au tissu. Leurs appli-
le PSMA. cations sont principalement oncologiques, avec l’exemple
47
I. Prérequis
du 177Lu utilisé pour marquer une petite molécule qui se ■ La médecine nucléaire propose deux tech-
fixe sur l’antigène membranaire spécifique de la prostate niques d’imagerie : la scintigraphie dite « conven-
(PSMA) fréquemment surexprimé par les cancers de pros- tionnelle » et la TEP. La scintigraphie convention-
tate. Le 177Lu de 6,7 jours de période émet des rayonne- nelle est effectuée au moyen d’une gamma-caméra
ments β– mais également des γ, qui permettent également et de MRP émetteurs de photons γ. La TEP utilise
la réalisation d’images scintigraphiques après administra- des MRP émetteurs de positons (désintégration
tion. Les émetteurs α sont également utilisés en radiothéra- β+). Les positons s’annihilent avec un électron à
pie interne vectorisée, mais de façon moins répandue que proximité de leur site d’émission, donnant nais-
les émetteurs β–, alors que leur parcours beaucoup plus sance à une paire de photons γ qui sont détectés
court dans les tissus biologiques, de l’ordre de quelques en TEP.
micromètres, permet de délivrer une irradiation beaucoup ■ Les MRP utilisés pour l’imagerie sont constitués
plus élevée et localisée aux tissus cibles. Le 223Ra, dont le d’un radionucléide (qui émet un rayonnement γ
comportement biologique est analogue à celui du calcium, ou β+) lié à un vecteur (qui se fixe sur une structure
a été le premier émetteur α à être commercialisé et à être particulière de l’organisme). Les MRP sont admi-
proposé pour le traitement des métastases osseuses des nistrés à des concentrations extrêmement faibles
adénocarcinomes prostatiques. (très inférieures à la nanomole), ce qui distingue la
médecine nucléaire des autres techniques d’ima-
gerie fonctionnelle.
Points essentiels ■ La scintigraphie conventionnelle dispose d’une
grande variété de MRP différents, adaptés aux dif-
■ L’imagerie de la médecine nucléaire repose sur férentes questions diagnostiques. Le 99mTc est le
la localisation d’un MRP préalablement adminis- radionucléide le plus couramment utilisé pour ces
tré au patient. MRP.
■ La spécificité des images scintigraphiques tient ■ En routine clinique, la TEP utilise des MRP mar-
à leur caractère fonctionnel : elles reflètent le com- qués au 18F, au sein desquels le 18F-FDG, marqueur
portement cinétique ou métabolique du MRP de métabolisme glucidique, occupe une place
administré. prépondérante.
Entraînement 6
48
6. Médecine nucléaire appliquée à l’appareil urinaire et génital masculin : généralités
u
QRU 4 D. Les ligands du PSMA sont utilisés pour l’imagerie des can-
À propos du 18F-FDG : cers de la prostate
A. Sa consommation est uniquement augmentée dans les E. Les ligands du PSMA peuvent être marqués avec du
cellules cancéreuses gallium-68
B. La période du 18F est de six heures
QRU 6
C. Il possède des propriétés analogues à celles du calcium
À propos des radionucléides, quelles sont la ou les proposi-
D. Il n’est pas réabsorbé par le tubule rénal
tions exactes ?
E. L’énergie des photons γ émis est de 140 keV
A. Les émetteurs α sont utilisés en imagerie
QRM 5 B. Les photons γ ont généralement une énergie supérieure
Quelles sont les propositions exactes ? aux photons (ou rayons) X
A. Les MRP utilisés en imagerie TEP sont nécessairement C. Les émetteurs β+ donnent naissance à des photons X
marqués au 18F D. Le parcours des α dans la matière est plus long que celui
B. Le marquage des ligands du PSMA par du lutécium-177 des β–
peut être utilisé pour l’imagerie des cancers de la prostate E. Les radionucléides émetteurs de positons possèdent tous
C. La principale indication de la 18F-fluorocholine est la réci- la même période
dive biochimique des cancers de prostate
49
Chapitre 7
Anatomie rénale et de la voie
excrétrice supérieure
T. Bessede, A. Valeri
Relecteur : O. Cussenot
PLAN DU C HAPITRE
Introduction 56
Les reins 56
Entraînement 7 60
Compétences : situations cliniques de départ • l’espace rétropéritonéal entre le péritoine pariétal posté-
N° Item
rieur et la paroi postérieure de l’abdomen ;
• l’espace pelvi-sous-péritonéal entre le péritoine pariétal
4S Douleur abdominale pelvien et le diaphragme pelvien.
8S Masse abdominale L’espace rétropéritonéal est cellulo-adipeux. Dans sa par-
9S Masse/Tuméfaction pariétale tie médiane, en regard de la colonne vertébrale, il mesure 2
22S Diminution de la diurèse à 3 cm d’épaisseur tandis que, de chaque côté, il se creuse
et s’épaissit en fosses lombaires :
36S Douleur de la région lombaire
• le rétropéritoine médian comprend l’aorte, la veine cave,
44S Hyperthermie/Fièvre des lymphonœuds et des plexus végétatifs ;
102S Hématurie • les fosses lombaires comprennent les reins, surrénales,
106S Masse pelvienne uretères, vaisseaux gonadiques.
Dans chaque fosse lombaire, le rein est dans la loge
171S Traumatisme abdomino-pelvien
rénale, espace cellulo-adipeux limité par chaque fascia
199S Créatinine augmentée rénal. Le rein avec la graisse adjacente sont contenus par un
224S Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen fascia dédoublé (fascia périrénal ou fascia de Gerota) qui
d’imagerie médicale porte plusieurs noms possibles avec une lame antérieure
229S Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen et postérieure. Le fascia antérieur est aussi appelé fascia de
d’imagerie médicale Todt ou prérénal et le fascia postérieur est aussi appelé fas-
cia de Zuckerkandl ou rétrorénal. L’épaisseur de la graisse
périrénale atteint plusieurs centimètres chez l’obèse et peut
être inflammatoire et adhérente à la capsule rénale.
Introduction De chaque côté, la glande surrénale est au contact du
La limite entre haut et bas appareil urinaire est définie par pôle supérieur de rein, incluse dans la loge rénale. Glande
les méats urétéraux, au niveau du trigone vésical. Le haut aplatie de quelques grammes, d’un centimètre d’épais-
appareil urinaire est pair et comprend de chaque côté le seur et de couleur jaunâtre, la surrénale a une fine capsule
rein et la voie excrétrice urinaire supérieure qui a une por- entourant son cortex et un centre plus foncé (la médulla).
tion intrarénale (calices, pelvis rénal) et une portion extra- À droite, la surrénale est de forme triangulaire, en rapport
rénale (l’uretère). Le haut appareil urinaire est situé dans avec le foie, la VCI et le genu superius du duodénum. À
l’espace extrapéritonéal : le rétropéritoine latéral (ou fosses gauche, la surrénale est allongée, pouvant atteindre le hile
lombaires) puis l’espace pelvi-sous-péritonéal. rénal, en rapport avec la queue du pancréas, la rate et la
bourse omentale.
C
Figure 7.1
Orientation des reins.
A. Orientation rénale frontale et bord médial des grands psoas. B. Orientation rénale transversale et bord médial des grands psoas.
C. Orientation rénale sagittale et lordose lombaire.
Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 8).
axes : dans le plan frontal l’axe cranio-caudal est oblique à niveau, le plan artériel est en arrière du plan veineux et en
20° latéralement, dans le plan axial, l’axe médio-latéral est avant du plan pyélique, bien que certaines branches arté-
oblique à 30° dorsalement (figure 7.1). rielles prennent un trajet rétropyélique pour vasculariser
le parenchyme rénal postérieur (figure 7.2). Le calibre de
Configuration interne l’artère rénale est de 5 à 6 mm de diamètre. Dans son seg-
ment pédiculaire, elle abandonne souvent une branche
Le parenchyme rénal est limité par une capsule fibreuse. surrénalienne et une branche urétérique supérieure. L’artère
Son organisation interne est concentrique, autour du sinus rénale droite a un trajet rétro-cave. Dans le sinus rénal, les
rénal qui comprend la voie excrétrice intrarénale, les divi- artères segmentaires sont en rapport avec la voie excrétrice
sions vasculonerveuses segmentaires, des lymphonœuds et intrarénale. Elles s’arquent ensuite autour des pyramides
du tissu cellulo-adipeux. La médulla est la zone interne du rénales. Les variations sont fréquentes : divisions précoces,
parenchyme rénal. Elle alterne les pyramides rénales dont artères polaires inférieures, supérieures ou multiples nais-
le sommet proémine dans le sinus au niveau des papilles sant de l’aorte par des ostiums distincts, origine iliaque
rénales et les colonnes rénales qui sont des prolongements commune, trajet pré-cave, etc.
de cortex entre les pyramides (figure e7.1). Le cortex est la La veine rénale est l’élément le plus antérieur du pédi-
zone externe du parenchyme rénal. Il est friable et com- cule rénal. Elle se draine dans la VCI. Les veines rénales sont
prend les glomérules rénaux. Chaque rein comprend un asymétriques :
million de néphrons qui sont donc les unités fonctionnelles • la veine rénale gauche est longue, préaortique (passant
et anatomiques rénales. dans la pince aorto-mésentérique) et reçoit trois affluences :
la veine gonadique gauche, le tronc veineux réno-azygo-
Vascularisation lombaire et la veine surrénale gauche ;
• la veine rénale droite est courte et ne reçoit pas les
La vascularisation artérielle rénale est de type terminal et affluences équivalentes qui se drainent directement dans
l’artère rénale se divise au hile en artères segmentaires. À ce la VCI.
57
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Rapports postérieurs
1
Les rapports postérieurs des reins sont symétriques
(figure 7.3) :
8 • diaphragme et côtes flottantes à la moitié supérieure ;
2 • muscles psoas, carré des lombes et transverse de dedans
en dehors à la moitié inférieure ;
9 • les nerfs subcostal, ilio-hypogastrique, ilio-inguinal.
3 10
11
Rapports antérieurs
4
5
12 Les rapports antérieurs des reins sont asymétriques (figure 7.4).
Le hile rénal droit est en rapport avec le duodénum descen-
13 dant et la VCI alors que le hile rénal gauche est en rapport
6
avec la queue du pancréas et l’angle duodéno-jéjunal. Le
rapport du pôle supérieur du rein droit est hépatique et
7
surrénalien tandis que celui du rein gauche est splénique et
surrénalien. À leur pôle inférieur, les reins sont antérieure-
ment en rapport avec l’angle colique correspondant.
Figure 7.2
Vascularisation rénale (vue de face). 10
1. Pilier droit du diaphragme ; 2. artère surrénale inférieure droite ;
3. muscle grand psoas ; 4. artère rénale droite ; 5. veine rénale droite ; 11
6. veine gonadique droite ; 7. artère gonadique droite ; 8. artère
surrénale supérieure gauche ; 9. artère surrénale moyenne gauche ;
10. veine surrénale inférieure gauche ; 11. rameau urétéral ; 12. arc 12
réno-azygo-lombaire ; 13. veine gonadique gauche.
Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure.EMC 1
(Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 5). 13
2
Innervation 9
58
7. Anatomie rénale et de la voie excrétrice supérieure
mais sans obstruer l’ostium gonadique droit qui ■ La mise en tension de la voie excrétrice uri-
est cave sous-rénal. naire supérieure provoque la douleur de colique
■ L’abord chirurgical par voie antérieure du rein néphrétique.
droit et de son hile nécessite un décollement ■ L’obliquité du trajet transmural de l’uretère évite
colique droit, hépatique et duodénal. L’abord le reflux vésico-urétéral lors de la miction. Cepen-
chirurgical par voie antérieure du rein gauche dant, le tonus détrusorien y rétrécit la lumière
et de son hile nécessite un décollement colique urétérale, expliquant le fréquent enclavement de
gauche et pancréatico-splénique. calculs urinaires à la jonction urétéro-vésicale.
Entraînement 7
60
7. Anatomie rénale et de la voie excrétrice supérieure
3
4
5 8
6
9
10
7
11
Figure e7.1
Configuration interne rénale.
Morphologie interne du rein droit. 1. Lobule rénal ; 2. pyramide
rénale ; 3. artère arquée ; 4. artère interlobaire ; 5. colonne rénale ; 6.
capsule rénale ; 7. cercle artériel exorénal ; 8. artère rétropyélique ;
9. artère rénale ; 10. artère prépyélique ; 11. artère segmentaire
inférieure. Figure e7.3
Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. EMC Rapports extrapéritonéaux et artériels des uretères (chez la
(Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 3).
femme) (vue de face).
1. Muscle grand psoas recouvert du fascia iliaque et ses arcades
d’insertion sur la colonne vertébrale lombaire (apophyses
costiformes de L1, L2 et L3 visibles) ; 2. vaisseaux génitaux ; 3. artère
iliaque primitive gauche ; 4. artère iliaque externe gauche ; 5. artère
iliaque interne gauche ; 6. artère ombilicale gauche ; 7. artère
obturatrice gauche ; 8. artère utérine gauche ; 9. artère vaginale ;
10. artère vésicale inférieure.
Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 14).
Figure e7.2
Morphologie externe de la voie excrétrice supérieure (VES).
1. Colonne rénale ; 2. capsule rénale ; 3. papille rénale ; 4. fornix ;
5. calice mineur ; 6. calice majeur ; 7. pelvis rénal ; 8. jonction pyélo-
urétérale ; 9. uretère.
Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. Encycl
Méd Chir (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 12).
60.e1
Chapitre 8
Physiologie du haut
appareil urinaire
L. Cormier, M. Zeller
PLAN DU C HAPITRE
Introduction 62
Entraînement 8 67
H2 O
Tube contourné
Capsule de
proximal
Cellules Bowman
mésangiales Glucose H2 O
extraglomérulaires
K
NH3
NH3
Podocyte H
Espace de
Bowman
Cortex
Tubule
rénal
Tubule
collecteur
Branche descendante
Médulla
Branche ascendante
NÉPHRON
Boucle du
néphron ou
boucle de Henle
Tube collecteur
(de Bellini)
Figure 8.3
Néphron et cortex rénal.
Les néphrons, même si les glomérules sont situés dans le cortex, ont une partie située dans la médullaire du rein.
Source : partie de gauche : Shiland BJ. Medical Assistant: Urinary, Blood, Lymphatic and Immune Systems with Laboratory Procedures-Module E, Second Edition. © 2050. Elsevier Inc.
Tous droits réservés. (Figure 1-3). Partie de droite : Chabner DE. The Language of Medicine, Twelfth Edition. © 2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 7-4B). DR.
63
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
tubulaire, avant de se drainer en tube collecteur, revient en partie par la PNF, est d’environ 125 ml/min. Les méca-
près du glomérule au niveau du système juxtagloméru- nismes intrinsèques (autorégulation rénale) et extrinsèques
laire. Ce système comprend l’artériole afférente, le tube (système nerveux sympathique et SRAA) adaptent le DFG
contourné distal et un ensemble cellulaire responsable du aux besoins de l’homéostasie.
système rénine angiotensine (cf. supra http://cuen.fr/lmd/).
Réabsorption tubulaire
Elle permet de transférer les substances du filtrat, qui sont
Physiologie des reins et nécessaires à l’organisme (eau, ions, nutriments), en direc-
formation de l’urine tion du sang des capillaires péritubulaires. Les mécanismes
reposent sur des transports actifs impliquant la réabsorp-
Le système urinaire est composé des reins, de deux uretères, tion des ions Na+ par des Na+K+ ATPases de la membrane
une vessie et un urètre. L’urine, formée de façon continue, basale des épithéliocytes tubulaires, qui permet de générer
sort de chaque rein et se déverse dans chaque uretère qui un gradient favorable à la réabsorption de l’eau, par diffu-
canalise l’urine vers la vessie, réservoir ou l’urine est tem- sion passive, et des autres substances (transport secondaire
porairement stockée avant d’être évacuée lors de la mic- ou diffusion facilitée). Des substances comme la créati-
tion. Chaque jour, les reins filtrent environ 180 L de plasma, nine, issue du métabolisme musculaire, ne sont pas réab-
permettant ainsi d’excréter dans l’urine les déchets méta- sorbées. Le glucose, réabsorbé par un co-transport avec le
boliques, comme l’urée, les substances exogènes et les ions Na+, utilise un transporteur saturable. Les cellules du tubule
en excès et réabsorbent les substances nécessaires dans le contourné proximal réalisent la majorité de la réabsorption
sang. En plus de leur fonction d’excrétion, les reins ajustent de l’eau, des ions et des nutriments. Au niveau du tubule
le volume et la composition du plasma, permettant ainsi contourné distal et du canal collecteur, la réabsorption des
l’équilibre des volumes hydriques, électrolytiques et acido- ions comme le Na+, K+ ou Ca2+ est soumise au contrôle
basiques de notre corps, et de la pression artérielle. Ils pro- hormonal (aldostérone ou parathormone [PTH]). L’hor-
duisent également la rénine, une enzyme clé du système mone antidiurétique (ADH) produite par l’axe hypotha-
rénine angiotensine aldostérone (SRAA), et l’érythropoïé- lamo-hypophysaire favorise la réabsorption de l’eau par le
tine, hormone stimulant l’érythropoïèse. Enfin, nos reins tubule rénal collecteur.
produisent la forme active de la vitamine D.
Sécrétion tubulaire
Le néphron et la formation de Elle favorise le passage de substances depuis le sang des
capillaires péritubulaires en direction du filtrat urinaire, par
l’urine transports actifs, qui jouent un rôle important dans l’élimi-
Chaque rein est constitué de plus d’un million de néphrons, nation de certains médicaments, de l’urée et des ions en
qui en représentent les unités structurales et fonctionnelles. excès comme les protons ou le K+.
Au sein de chaque néphron, l’élaboration de l’urine com- Le contrôle de la concentration et du volume des
prend plusieurs étapes. urines repose sur l’existence d’un gradient d’osmolarité
dans la médulla rénale et sur l’action de l’ADH. En l’ab-
Filtration glomérulaire sence d’ADH, les reins forment une urine diluée et, à l’in-
verse, en concentration maximale d’ADH, ils forment une
C’est un processus passif qui permet au liquide et solu- urine concentrée.
tés plasmatiques (mais pas les protéines) d’être poussés
à travers la membrane des capillaires glomérulaires par la
pression hydrostatique, qui est très élevée à l’entrée des Clairance rénale (CR) et évaluation
glomérules (environ 55 mmHg). Près de 20 % du plasma de la fonction rénale
qui passe par le filtre glomérulaire s’écoule ensuite dans les
tubules rénaux sous forme de filtrat. La pression nette de La CR d’une substance correspond au volume de plasma
filtration (PNF), d’environ 10 mmHg, résulte à la fois de la totalement épuré de cette substance par unité de temps.
pression hydrostatique mais aussi des pressions qui tendent L’évaluation de la CR, qui permet de déterminer le DFG,
à s’opposer à la filtration, dont la pression oncotique. Le représente la principale méthode permettant d’explorer
débit de filtration glomérulaire (DFG), qui est déterminé la fonction rénale et le suivi des maladies rénales. La CR
64
8. Physiologie du haut appareil urinaire
(exprimée en ml/min) d’une substance se calcule à l’aide La progression des urines dans les voies excrétrices supé-
de la formule. rieures jusqu’à la vessie se fait grâce à des contractions des
CR = (U × V)/P calices, du pyélon et de l’uretère par ondes péristaltiques,
on dit ainsi que l’uretère repte et on le constate en chirurgie
• U = concentration urinaire de la substance (mg/ml). lorsque l’on voit l’uretère. Les contractions du calice vers le
• V = débit urinaire (ml/min). pyélon entraînent un effet de succion facilitant l’évacuation
• P = concentration de la substance dans le plasma (mg/ml). des urines contenues dans les tubes collecteurs de Bellini.
Une CR élevée indique donc que l’excrétion de la subs- Cependant l’activité contractile du bassinet n’est pas suf-
tance dans l’urine est efficace, et inversement. On utilise le fisante pour collaber les parois et expulser les urines dans
plus souvent la créatinine, substance produite de manière l’uretère, aussi la pression existant par la production perma-
constante par le tissu musculaire, issue de la dégradation de nente des urines joue-t-elle un rôle. Il existe dans les calices
la phosphocréatine. La CR de la créatinine est d’environ 120 des cellules ayant une activité de stimulation expliquant
à 140 ml/min. Elle est filtrée librement par les capillaires glo- la naissance des ondulations péristaltiques. Normalement,
mérulaires, n’est pas réabsorbée, et est un peu sécrétée dans lors de la contraction du pyélon puis de l’uretère, le méca-
les tubules rénaux. La composante de sécrétion tubulaire nisme de l’ondulation péristaltique empêche un reflux
augmentant avec la sévérité de l’atteinte rénale, l’utilisation du bas vers le haut (distal vers proximal). La vitesse d’une
de la créatinine surestime légèrement le DFG. contraction péristaltique est d’environ 2-5 cm/s.
En pratique clinique de routine, le DFG est estimé par la La pression basale en dehors des contractions est d’en-
CR plasmatique de la créatinine, exprimée en ml/min pour viron 1 à 5 cm d’eau dans la voie excrétrice. Lors d’une
une surface corporelle standardisée (1,73 m²). À l’ancienne contraction, la pression est d’environ 15 cm d’eau dans le
formule de Cockroft et Gault, qui estime la CR et non le DFG, pyélon et peut atteindre 40-60 cm à la jonction pyélo-uré-
sont préférées aujourd’hui les formules de modification of diet térale. Cette pression est élevée car elle doit être supérieure
in renal disease (MDRD) ou chronic kidney disease-epidemio- à la pression vésicale et permettre aux urines de passer le
logy collaboration (CKD-EPI) L’utilisation de l’une ou l’autre de trajet intramural de l’uretère à travers la vessie.
ces formules doit être adaptée selon la technique de dosage et Le rôle du système nerveux dans la vidange du haut
la population étudiée. Le MDRD a été largement validée pour appareil urinaire semble très modeste puisque ce méca-
les patients entre 18 et 70 ans, et est probablement valable nisme est conservé après transplantation rénale dont on
aussi pour l’estimation du DFG au-delà de 70 ans. L’équation sait que le greffon rénal est dénervé lors du prélèvement.
du CKD-EPI a une meilleure performance en termes d’exacti-
tude que celle du MDRD et devrait remplacer cette dernière
en usage clinique de routine. Elle est notamment plus cor- Impact physiopathologique de
recte pour les valeurs de CR supérieures à 60 ml/min/1,73 m2.
Les conditions d’utilisation des formules sont précisées l’obstruction
sur le site de la Société francophone de néphrologie dialyse
et transplantation (https://www.sfndt.org/professionnels/ L’obstruction (gêne à l’écoulement des urines) ne doit pas être
calculateurs). confondue avec la dilatation qui, même si elle fréquemment
Des mesures plus précises, mais plus contraignantes, associée, n’est pas pathognomonique de l’obstruction. Ainsi
peuvent être utilisées, en utilisant par exemple des subs- les urines peuvent parfaitement s’écouler alors que la voie
tances exogènes (inuline) ou des traceurs radioactifs. excrétrice supérieure est dilatée (cela s’observe dans certaines
D’autres biomarqueurs circulants de la fonction rénale anomalies congénitales, dans des contextes d’hyperdiurèse,
émergent pour refléter le DFG, comme la cystatine C ou le et après disparition de l’obstacle, avec dilatation séquellaire).
neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL). L’obstruction est avec l’infection la cause majeure des
néphropathies interstitielles (NI) représentant environ un
tiers des insuffisances rénales chroniques (IRC).
L’obstacle peut siéger essentiellement au niveau de la jonc-
Physiologie mécanique de la tion pyélo-urétérale, le long de l’uretère (la NI qui en résulte
voie excrétrice supérieure ne sera responsable d’une IRC que si le rein controlatéral est
absent ou défaillant). La vessie peut être responsable d’une
La physiologie mécanique de la voie excrétrice supérieure mauvaise vidange des voies excrétrices supérieures, notam-
est détaillée dans un article de l’EMC [1]. ment par augmentation de la pression endovésicale au cours
65
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
du remplissage : l’atteinte est alors bilatérale. Les principales la pression artérielle. Ils produisent également la
causes vésicales sont les obstructions sous-vésicales (hyper- rénine, une enzyme clé du SRAA, et l’érythropoïé-
trophie prostatique, sténose de l’urètre, dyssynergie vésico- tine, hormone stimulant l’érythropoïèse. Enfin, nos
sphinctérienne, etc.) (cf. chapitre 17.3) ou une diminution de reins produisent la forme active de la vitamine D.
la compliance vésicale (neurovessies, obstruction sous-vési- ■ L’élaboration des urines reposent sur la filtration
cale qui, indirectement, altère parfois la souplesse vésicale, glomérulaire (processus passif qui permet au liquide
certaines pathologies vésicales, etc. [cf. chapitre 15]). et solutés plasmatiques (mais pas les protéines) d’être
L’hyperpression dans la ou les voies excrétrices supérieures poussés à travers la membrane des capillaires glomé-
(VES) est le principal mécanisme occasionnant les lésions rulaires par la pression hydrostatique) ; la réabsorp-
rénales. La pression peut ainsi monter jusqu’à 40 à 100 cm d’eau, tion tubulaire (permet de transférer les substances
entraîner un reflux intrarénal, voire dans les formes aiguës une du filtrat, qui sont nécessaires à l’organisme (eau,
rupture de fornix qui correspond à une déchirure à l’endroit ions, nutriments), en direction du sang des capillaires
où la papille s’insère sur le fond du calice. Cette rupture de péritubulaires) et la sécrétion tubulaire (favorise le
fornix entraîne un soulagement du patient par une chute passage de substances depuis le sang des capillaires
de la pression et se manifeste par une extravasation du péritubulaires en direction du filtrat urinaire, par
produit de contraste « en flaque » autour du rein, sur le transports actifs, qui jouent un rôle important dans
temps tardif du scanner abdominopelvien injecté. l’élimination de certains médicaments, de l’urée et
L’hyperpression chronique entraîne une réduction du des ions en excès comme les protons ou le K+).
débit sanguin rénal qui s’accompagne d’une diminution de ■ La CR d’une substance correspond au volume
la diurèse limitant ainsi l’hyperpression mais entraînant une de plasma totalement épuré de cette substance
ischémie médullaire. D’un point de vue histologique, les glo- par unité de temps. On utilise le plus souvent
mérules sont longtemps épargnés et on constate initialement la créatinine, substance produite de manière
une infiltration lymphocytaire puis fibreuse de l’interstitium constante par le tissu musculaire, issue de la
lésant les tubules. D’où le terme de néphrite interstitielle. dégradation de la phosphocréatine. La CR de la
En cas d’obstruction aiguë complète, on constate créatinine est d’environ 120 à 140 ml /min.
une augmentation temporaire du débit sanguin puis, en ■ La progression des urines dans les voies excré-
quelques heures, ce débit chute. Le DFG chute à son tour. trices supérieures jusqu’à la vessie se fait grâce à
La fonction tubulaire est essentiellement menacée. des contractions des calices, du pyélon et de l’ure-
La suppression de l’obstacle, si le rein est encore fonction- tère par ondes péristaltiques. Le rôle du système
nel, s’accompagne d’une excrétion accrue temporaire d’eau et nerveux dans la vidange du haut appareil urinaire
de sodium que l’on appelle le syndrome de levée d’obstacle. semble très modeste.
Il est impossible de prévoir de façon absolue la récupéra- ■ L’obstruction (gêne à l’écoulement des urines)
tion rénale après levée de l’obstruction, celle-ci dépendant ne doit pas être confondue avec la dilatation
de l’importance de l’obstruction et de son ancienneté. Une qui, même si elle fréquemment associée n’est pas
estimation approchée peut être apportée par une scintigra- pathognomonique de l’obstruction. L’obstruc-
phie rénale (cf. chapitre 11). tion est avec l’infection la cause majeure des NI.
L’hyperpression dans la ou les VES est le principal
mécanisme occasionnant les lésions rénales.
Points essentiels ■ L’obstacle peut siéger essentiellement au niveau
de la jonction pyélo-urétérale, le long de l’uretère
Histologie du néphron (la néphropathie interstitielle qui en résulte ne sera
■ Les reins filtrent environ 180 l de plasma par responsable d’une IRC que si le rein controlatéral
24 heures, permettant ainsi d’excréter dans l’urine est absent ou défaillant). La vessie peut être respon-
les déchets métaboliques, comme l’urée, les sable d’une mauvaise vidange des VES, notamment
substances exogènes et les ions en excès et réab- par augmentation de la pression endovésicale au
sorbent les substances nécessaires dans le sang. En cours du remplissage : l’atteinte est alors bilatérale.
plus de leur fonction d’excrétion, les reins ajustent Les principales causes vésicales sont les obstruc-
le volume et la composition du plasma, permet- tions sous-vésicales (hypertrophie prostatique, sté-
tant ainsi l’équilibre des volumes hydriques, élec- nose de l’urètre, dyssynergie vésico-sphinctérienne,
trolytiques et acido-basiques de notre corps, et de etc.) ou une diminution de la compliance vésicale.
66
8. Physiologie du haut appareil urinaire
Entraînement 8
Référence
[1] L Normand, JM Buzelin, O Bouchot, J Rigaud, G. Karam, Voies excré-
trices supérieures : physiologie, physiopathologie des obstructions
et explorations fonctionnelles, EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
(2005) Néphrologie, 18-068-C-10.
67
Chapitre 9
Sémiologie urologique rénale
et de la voie excrétrice
supérieure
P. Bigot
Relecteur : E. Lechevallier
PLAN DU C HAPITRE
Les différents temps de l’examen clinique 70
Entraînement 9 75
L’état général
Les différents temps de l’examen Le poids et la taille (indice de masse corporelle [IMC] : poids
clinique [kg]/taille [cm]2) et la température corporelle sont des élé-
ments importants de l’examen clinique. L’obésité (IMC >
L’interrogatoire 30 km/m2) est un facteur de risque connu de cancer du
rein et de maladie lithiasique. L’entretien recherchera une
L’interrogatoire doit être fait de façon méthodique, il altération de l’état général évoquant une pathologie néo-
va orienter l’examen clinique et conduire à la prescrip- plasique, qui peut se caractériser par un amaigrissement,
tion d’examens complémentaires. Un interrogatoire bien une asthénie, une anorexie et des sueurs nocturnes. Une
conduit permet souvent d’avoir une première idée diagnos- hypertension artérielle (HTA) peut être le signe d’une isché-
tique mais également de dépister des complications. mie chronique rénale ou d’un syndrome paranéoplasique.
70
9. Sémiologie urologique rénale et de la voie excrétrice supérieure
Reins
Point urétéral supérieur
Vessie
Urètre
A B
Figure 9.1
A. Les points urétéraux. B. Les points urétéraux, explication anatomique.
Source : B: Koesterman JL. Buck’s Step-by-Step Medical Coding. © 2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 20-1).
71
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
les deux épines iliaques antéro-supérieures (point urétéral reins normaux ne sont pas palpables et la fosse lombaire
moyen) ; est indolore. Lorsqu’un gros rein est palpable, il s’agit d’un
• aux touchers pelviens (point urétéral inférieur). « contact lombaire ». Il est le signe d’une tumeur maligne
Une douleur reproduite à la palpation de l’un de ces ou bénigne (polykystose, volumineux kyste).
points peut évoquer un calcul enclavé. La percussion est bimanuelle sur un malade en position
assise. Une main est appliquée à plat sur la fosse lombaire
La palpation et la percussion des fosses à explorer. L’autre main, poing fermé, vient percuter avec
lombaires la paume de la main à plat. En situation physiologique, cet
examen ne doit pas provoquer de douleur. En situation
La palpation est bimanuelle sur un malade en décubitus pathologique, elle peut reproduire une douleur liée à une
dorsal, les bras le long du corps, les jambes demi-fléchies pyélonéphrite ou à une hydronéphrose, plus rarement une
(figure 9.2). La main postérieure à plat se glisse sous le tumeur.
malade, dans l’espace compris entre la 12e côte et la crête L’examen peut rechercher une varicocèle (compression
iliaque. Elle apprécie d’abord la sensibilité et le tonus des ou thrombose de la veine gonadique).
muscles lombaires. La main antérieure palpe alors pro-
fondément l’hypochondre et le flanc. Normalement, les L’auscultation lombaire
muscles lombaires se laissent déprimer par la main posté-
rieure : la fosse lombaire est souple et indolore et, chez le Elle recherche un souffle dont on précise le siège, l’inten-
sujet maigre, le pôle inférieur du rein droit peut être perçu. sité et l’irradiation. Il peut traduire une sténose d’une artère
À l’inverse, la main postérieure peut percevoir une douleur, rénale, une dissection de l’artère rénale, un anévrisme de
une défense, une masse (contact lombaire). Le médecin se l’artère ou une fistule artérioveineuse (communication
place toujours du côté de la fosse lombaire qu’il palpe. Les anormale entre les vaisseaux d’un rein).
72
9. Sémiologie urologique rénale et de la voie excrétrice supérieure
C’est une douleur intense qui évolue par crise avec un fond « une pesanteur » mais elle peut être intense. Cette douleur
douloureux chronique. En cas de calcul de l’uretère pel- est associée à de la fièvre souvent élevée et oscillante (cf.
vien, elle peut être associée à des douleurs sus-pubiennes, chapitre 12.2) ou à des frissons. La percussion de la fosse
des brûlures mictionnelles ou à une pollakiurie. Certains lombaire permet de reproduire la douleur. En cas de fièvre
facteurs déclenchants peuvent être identifiés comme une et de douleur persistante malgré une antibiothérapie adap-
prise abondante de boisson ou un long trajet en voiture tée, un abcès du rein doit être évoqué. L’état général peut
(qui peut mobiliser un calcul). être altéré avec une asthénie jusqu’à un état de choc sep-
L’examen clinique peut mettre en évidence une douleur tique (septicémie).
à la palpation d’un point urétéral. La percussion des fosses
lombaires peut reproduire la douleur.
Une fièvre associée doit toujours être recherchée afin
Les tumeurs du rein et les volumineux
d’éliminer le diagnostic de pyélonéphrite obstructive qui kystes du rein
est une urgence chirurgicale de drainage du haut appareil
Les tumeurs du rein sont la plupart du temps asympto-
urinaire (cf. chapitre 12.2).
matiques. Elles sont le plus souvent de découverte for-
Le bilan paraclinique est précisé dans les tableaux 9.1 et
tuite (échographique). Mais elles peuvent entraîner une
9.2 et chapitres 10 et 12.1.
hématurie lorsqu’elles pénètrent dans la voie excrétrice.
Les volumineuses tumeurs, comme les volumineux kystes
La pyélonéphrite peuvent entraîner une sensation de pesanteur lombaire.
La douleur est légère, sourde et chronique sans facteur
La pyélonéphrite est caractérisée par une douleur de la déclenchant. À l’inspection, il peut être noté une déforma-
fosse lombaire d’installation progressive. Le patient décrit tion de la paroi abdominale. La palpation peut retrouver
Tableau 9.1. Principaux examens biologiques demandés en cas de suspicion de pathologie du haut appareil urinaire.
Examens biologiques Pathologie
ECBU Pathologie infectieuse (à visée diagnostique)
Pathologie obstructive (lithiasique, tumorale) (à visée de retentissement)
Reflux vésico-rénal (à visée de retentissement)
Bandelette urinaire Hématurie (lithiase, tumeur, traumatisme)
pH urinaire (lithiase)
Leucocyturie (infectieux, lithiase)
Nitrites (infection)
Fonction rénale (créatininémie et DFG, Pathologie infectieuse (visée de retentissement)
ionogramme sang.) Pathologie obstructive (lithiasique, tumorale) (à visée de retentissement)
Pathologie tumorale rénale ou haut appareil urinaire (à visée de retentissement)
Reflux vésico-rénal (à visée de retentissement)
Numération formule sanguine (NFS) Pathologie infectieuse (visée de retentissement)
Pathologie tumorale rénale ou haut appareil urinaire (à visée de retentissement)
Traumatisme rénal (à visée de retentissement)
Marqueurs de l’infection Pathologie infectieuse (à visée diagnostique)
VS
CRP
Cytologies urinaires Pathologie tumorale haut appareil urinaire (à visée diagnostique)
Marqueurs de la lithiase urinaire Pathologie lithiasique (à visée étiologique)
Bilan phosphocalcique et urique
Protéinurie des 24 heures Reflux vésico-rénal (à visée de retentissement)
Rein détruit
HAU : haut appareil urinaire.
73
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Tableau 9.2. Principaux examens morphologiques demandés en cas de suspicion de pathologie du haut appareil urinaire.
Examens morphologiques Pathologie
ASP face couché Pathologie lithiasique (à visée diagnostique)
Échographie rénale Pathologie lithiasique (à visée diagnostique et de retentissement)
Pathologie tumorale rénale (à visée diagnostique)
Pathologie obstructive (lithiasique, tumorale) (à visée de retentissement)
Pathologie infectieuse (à visée étiologique)
Uroscanner Pathologie lithiasique (à visée diagnostique et retentissement)
Pathologie tumorale rénale ou haut appareil urinaire (à visée diagnostique et
retentissement)
Pathologie infectieuse (visée diagnostique et de retentissement)
Traumatisme rénal (à visée diagnostique et retentissement)
Reflux vésico-rénal (à visée de retentissement)
IRM Pathologie tumorale rénale ou haut appareil urinaire (à visée diagnostique)
Scintigraphie rénale dynamique (DTPA) Pathologie obstructive malformative (à visée diagnostique et retentissement)
Scintigraphie rénale statique (DMSA) (fonction Pathologie obstructive (lithiasique, tumorale) (à visée de retentissement)
rénale) Reflux vésico-rénal (à visée de retentissement)
Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle Reflux vésico-rénal (à visée diagnostique)
(UCRM)
UPR Pathologie tumorale haut appareil urinaire (à visée diagnostique et retentissement)
UPR : urétéro-pyélographie rétrograde.
un contact lombaire avec palpation d’une masse réni- Les tumeurs de la voie excrétrice
tente. Il existe rarement une douleur à la percussion de la
fosse lombaire.
supérieure
Les tumeurs du rein peuvent être associées à des signes Contrairement aux tumeurs du rein, les tumeurs de la
généraux : asthénie, anorexie, insomnie, amaigrissement, voie excrétrice supérieure sont souvent révélées par des
fébricule, frissons. Des signes d’anémie peuvent également symptômes. Elles se constituent progressivement sur plu-
être présents : pâleur conjonctivale, cutanée, muqueuse, sieurs semaines, voire plusieurs mois et peuvent provo-
souffle systolique. Une varicocèle testiculaire peut appa- quer une obstruction de la voie excrétrice qui entraîne
raître en cas d’obstruction tumorale de la veine gona- parfois des coliques néphrétiques typiques. Elles s’ac-
dique (plus fréquente à gauche, la veine génitale gauche compagnent souvent d’hématurie macroscopique. En
se jetant dans la veine rénale) et qui, lorsqu’elle apparaît à cas de tumeurs localement avancées ou métastatiques,
droite, évoque un thrombus de la veine cave, la veine géni- elles peuvent se manifester par une altération de l’état
tale droite se jetant dans la veine cave) (cf. chapitre 23.6). général et/ou des signes cliniques liés aux métastases.
Un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure peut Il faut rechercher des facteurs de risque (tabac, profes-
entraîner un œdème des membres inférieurs et une circu- sion, syndrome de Lynch). Elles sont plus fréquentes chez
lation veineuse collatérale (syndrome cave inférieur). En cas l’homme et après 60 ans.
d’évolution métastatique, des signes cliniques propres à la Le bilan paraclinique est précisé dans les tableaux 9.1 et
localisation des métastases peuvent apparaître (exemple : 9.2 et les chapitres 10, 12.4 et 12.5.
douleurs osseuses, céphalées, crises d’épilepsie, etc.). Il faut
rechercher des facteurs de risque (tabac, obésité, HTA, insuf- Le reflux vésico-urétéral
fisance rénale). Elles sont plus fréquentes chez l’homme et
après 60 ans. Le reflux vésico-urétéral correspond à la remontée des
Le bilan paraclinique est précisé dans les tableaux 9.1 et urines vers le rein. Il est dit « passif » lorsque cela survient
9.2 et les chapitres 10, 12.4 et 12.5. en dehors des mictions, il est dit « actif » lorsqu’il survient
74
9. Sémiologie urologique rénale et de la voie excrétrice supérieure
au moment de la miction. La douleur de reflux vésico-uré- survenir un simple hématome sous-capsulaire et le patient
téral est caractérisée par une douleur brutale, ascendante est asymptomatique. En cas de traumatisme plus violent,
de l’hypogastre vers les fosses lombaires. Elle peut être il peut exister une ouverture des voies excrétrices respon-
déclenchée lorsque la vessie est pleine (reflux passif) ou au sable d’une hématurie macroscopique et d’un urinome
moment de la miction (reflux actif). Il s’agit le plus sou- (diffusion de l’urine dans le rétropéritoine). Le patient peut
vent d’une pathologie congénitale qui peut être diagnosti- présenter alors un empâtement des fosses lombaires, voire
quée à l’âge adulte. Chez l’adulte, il faut éliminer un reflux très rarement un hématome des fosses lombaires. Il n’y a
secondaire à un obstacle sous-vésical (hypertrophie de la pas de douleur particulière.
prostate). Les cas les plus graves sont responsables d’une atteinte
Le bilan paraclinique est précisé dans les tableaux 9.1 du pédicule rénal ou des gros vaisseaux du rein et peuvent
et 9.2. se présenter sous la forme d’un état de choc hémorragique
(tachycardie, hypotension, pâleur cutanéo-muqueuse).
Le traumatisme du rein Ces cas graves surviennent souvent dans les polytrauma-
tismes et les lésions associées sont tout aussi graves, parfois
Les traumatismes du rein peuvent survenir par contusion plus que le traumatisme rénal. Il existe cependant quelques
(choc direct), perforation (exemple : coup de couteau) rares cas graves isolés rénaux (choc du bâton de ski dans
ou décélération (exemples : accident de voiture, chute). le flanc, etc.).
La présence de symptômes cliniques dépend de la gra- Le bilan paraclinique est précisé dans les tableaux 9.1 et
vité du traumatisme. En cas de traumatisme léger, il peut 9.2, et le chapitre 10.
Entraînement 9
QI (QRM)
QRM 1 D. Le point urétéral inférieur se situe au niveau de la fosse
La douleur de colique néphrétique peut survenir en cas de : iliaque
A. Migration d’un calcul dans l’uretère E. Le point urétéral supérieur se situe au niveau de l’angle
B. Compression de l’uretère par une adénopathie costo-vertébral
C. Présence d’une tumeur de l’uretère
QRM 4
D. Présence d’un volumineux kyste du rein
Les volumineux kystes du rein peuvent typiquement être res-
E. Présence d’un reflux vésico-urétéral
ponsables de :
QRM 2 A. Douleur de colique néphrétique
La douleur de colique néphrétique est caractérisée par : B. Hématurie macroscopique
A. Une douleur d’instauration brutale C. Pesanteur lombaire
B. Une douleur d’instauration progressive D. Douleur irradiant vers les organes génitaux
C. Une douleur irradiant vers l’épaule E. Déformation de l’abdomen
D. Une douleur irradiant vers les organes génitaux
QRM 5
E. Une douleur évoluant par paroxysmes
À l’examen clinique, la percussion de la fosse lombaire peut
QRM 3 provoquer une douleur (choc lombaire positif) en cas de :
Concernant les points urétéraux : A. Colique néphrétique
A. Le point urétéral supérieur correspond à la jonction B. Reflux vésico-urétéral
pyélo-urétérale C. Kyste du rein
B. Le point urétéral moyen correspond au croisement entre D. Pyélonéphrite
l’uretère et l’artère iliaque externe E. Traumatisme rénal
C. Le point urétéral moyen correspond à la jonction
urétéro-vésicale
u
75
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
u
QRM 6 C. Un choc hémorragique peut survenir
À la palpation de la fosse lombaire, un contact lombaire peut D. Une hématurie macroscopique est systématique
être perçu en cas de : E. Un hématome cutané est systématiquement présent en
A. Colique néphrétique cas de saignement
B. Tumeur du rein
QRM 9
C. Kyste du rein
Concernant les tumeurs du rein :
D. Pyélonéphrite
A. Elles sont le plus souvent asymptomatiques
E. Reflux vésico-urétéral
B. Elles peuvent être palpées lorsqu’elles sont volumineuses
QRM 7 C. Elles peuvent être responsables d’hématurie
Concernant l’auscultation de la fosse lombaire : macroscopique
A. Elle n’a aucun intérêt D. Elles peuvent être responsables d’une altération de l’état
B. Elle est habituellement silencieuse général
C. Elle permet d’entendre les battements réguliers de l’artère E. Elles peuvent provoquer une varicocèle en cas de throm-
rénale en situation physiologique bus tumoral veineux
D. Elle permet d’entendre un souffle en cas de sténose de
QRM 10
l’artère rénale
Concernant les tumeurs de la voie excrétrice supérieure :
E. Elle permet d’entendre un souffle en cas d’anévrysme de
A. Elles sont le plus souvent asymptomatiques
l’artère rénale
B. Elles peuvent être responsables de coliques néphrétiques
QRM 8 C. Elles peuvent être responsable d’hématurie macroscopique
En cas de traumatisme avec fracture du rein : D. Elles sont le plus souvent palpables
A. L’examen clinique peut être normal E. Elles peuvent provoquer une douleur à la percussion de la
B. Un empâtement lombaire peut être lié à un urinome fosse lombaire
76
Chapitre 10
Radio-anatomie des reins et des
voies excrétrices supérieures :
sémiologie radiologique
R. Renard-Penna, L. Cormier, A. Valeri
PLAN DU C HAPITRE
Syndrome obstructif du haut appareil urinaire 78
Pathologie infectieuse 82
Entraînement 10 86
A B
Figure 10.2
TDM abdomino-pelvienne sans injection de produit de contraste dans le cadre d’une colique néphrétique droite : calcul du méat urétéral
droit (A) responsable d’une dilatation urétéro-pyélocalicielle droite (B).
Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.8).
79
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
L’échographie
Cet examen permet de différencier :
Conduite à tenir devant un syndrome obstructif • une formation purement liquidienne ou kyste (totale-
ment anéchogène avec renforcement postérieur du fais-
Le diagnostic est évoqué : ceau ultrasonore), de contours nets, sans paroi nettement
parfois devant des douleurs lombaires ;
individualisable : il s’agit d’un kyste simple parenchymateux
■
80
10. Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique
• une formation solide d’échostructure iso-, hypo- ou hype- • des hyperdensités spontanées (calcifications, hémorragie) ;
réchogène par rapport au cortex rénal adjacent, homogène • des hypodensités graisseuses (< –20 UH) ;
ou hétérogène, hypervascularisée en Doppler couleur, de • des hypodensités liquidiennes (< 20 UH).
contours plus ou moins réguliers ; toute tumeur solide doit Après injection de produit de contraste (temps cortical
être considérée comme maligne jusqu’à preuve du contraire ; et néphrographique), on recherchera une prise de contraste
• une formation mixte, à composante liquidienne et solide : supérieure à 15 UH entre la phase non injectée et la phase
il peut s’agir notamment d’un kyste atypique bénin, d’une néphrographique.
tumeur maligne nécrosée ou kystique (cf. chapitre 12.5) ou Le cancer du rein typique (tumeur du parenchyme rénal)
d’un processus infectieux (abcès) (cf. chapitre 12.2). se présente sous forme d’une lésion encapsulée, hétérogène,
L’analyse en Doppler permettra de rechercher une vas- avec une double composante solide, tissulaire hypervascu-
cularisation intratumorale et de compléter le bilan d’exten- larisée, et nécrotique ou nécrotico-hémorragique. L’injection
sion en recherchant une thrombose veineuse au niveau de de produit de contraste montre un rehaussement de densité
la veine rénale et son éventuelle extension à la veine cave précoce et intense des zones charnues, alors que les plages
inférieure (VCI). de nécrose sont avasculaires. Des éléments caractéristiques
mais inconstants sont des calcifications intra-tumorales, l’en-
La TDM vahissement de la veine rénale et de la veine cave inférieure.
Les critères tomodensitométriques de bénignité d’une
Examen de référence (figure 10.4) qui permet de différen-
masse rénale kystique sont :
cier une masse de type solide ou mixte, dont la prise en
• densité homogène, voisine de celle de l’eau (de –15 à
charge est chirurgicale, d’une formation strictement liqui-
20 UH) ou d’un liquide riche en protéines (> 50 UH) ;
dienne, toujours bénigne (et ne nécessitant donc aucun
• absence de rehaussement de la densité de la masse après
traitement). La TDM est donc indispensable dès que le
injection de produit de contraste ;
syndrome de masse tumorale visualisé en échographie ne
• contours nets ;
correspond pas à une formation liquidienne présentant
• paroi externe très fine et régulière.
tous les caractères ultrasonores habituels d’un kyste simple
parenchymateux ou parapyélique. Elle doit être effectuée
sans puis avec injection de produit de contraste aux temps
L’IRM
cortical, néphrographique et excrétoire. Cet examen peut aider à la caractérisation (caractère tissu-
Si la masse est solide, on recherchera, avant injection : laire ou non) d’une masse atypique pour laquelle un dia-
• un syndrome de masse de densité spontanée tissulaire gnostic de certitude n’a pu être posé par l’échographie et la
(> 20 UH ) déformant les contours du rein ou comblant le TDM (masse kystique atypique le plus souvent). Les critères
sinus rénal ; morphologiques sont les mêmes qu’en TDM.
A B
Figure 10.4
TDM rénale, phase sans injection (A), et phase corticale (B).
Masse solide du rein droit : lésion encapsulée, hétérogène, avec une double composante solide, tissulaire hypervascularisée, et nécrotique ou
nécrotico-hémorragique. L’injection de produit de contraste montre un rehaussement de densité précoce et intense des zones charnues, alors
que les plages de nécrose sont avasculaires.
Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.10).
81
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Exploration d’une tumeur pyélique contraste iodé ou chez les patients n’ayant plus d’excrétion
urinaire du fait d’un obstacle complet et ou reins non fonc-
ou urétérale tionnels. L’examen comporte des séquences de diffusion,
L’uroscanner des séquences morphologiques T1 sans et après injection
de gadolinium et différentes séquences urographiques qui
Il s’agit de l’examen de première intention, que ce soit pour utilisent le contraste spontané de l’urine, ou l’excrétion uri-
l’exploration d’une hématurie, le bilan local et à distance naire de produit de contraste gadoliné.
d’une tumeur urothéliale ou la recherche d’une récidive Avant injection, on recherchera des calcifications de
après traitement. Il doit comporter une acquisition sans paroi, des lithiases ou des caillots dont la densité spon-
injection et des acquisitions après injection intraveineuse tanée au scanner est une cause d’erreur en simulant un
d’un produit de contraste au temps cortical, néphrogra- rehaussement après injection. En IRM, les caillots en
phique et excrétoire (figures e10.1 et 10.5). hypersignal T1 spontané peuvent également mimer un
L’injection systématique d’un diurétique de l’anse est rehaussement.
nécessaire pour sensibiliser la détection des tumeurs car Après injection sur le temps artériel ou le temps néphro-
l’hyperdiurèse permet d’obtenir une distension des cavités graphique, on recherchera un épaississement de la paroi
et une opacification optimale de la voie excrétrice (diffu- pyélique ou urétérale, prenant le contraste, focal ou cir-
sion plus homogène, plus rapide du produit de contraste, conférentiel, infiltrant ou non la graisse de voisinage ou le
réduction de sa concentration pour ne pas gêner l’analyse parenchyme rénal, unique ou éventuellement multifocal.
des parois et la détection des tumeurs endoluminales). On recherchera également des adénopathies ou des loca-
lisations secondaires dans le cadre du bilan d’extension
L’uro-IRM tumoral.
Elle peut parfois remplacer ou compléter l’uroscanner Sur le temps excrétoire, on recherchera une formation
en cas de contre-indication à l’injection de produit de bourgeonnante endoluminale moulée par le produit de
contraste excrété (lacune), parfois sténosante avec dilata-
tion d’amont.
Pathologie infectieuse
Rappel : les cystites simples ne nécessitent pas d’examen
d’imagerie.
L’imagerie lors d’une suspicion de pyélonéphrite aiguë
(PNA) simple n’est pas nécessaire en urgence.
Une échographie rénale précoce (24 heures) est indi-
quée en cas de PNA hyperalgique, à la recherche d’une dila-
tation pyélocalicielle.
Un scanner est recommandé en cas d’évolution défavo-
rable après 72 heures d’antibiothérapie. L’imagerie recher-
chera une complication de l’infection (abcédation ; phleg-
mon périnéphritique, pyélonéphrite emphysémateuse),
même si parfois l’échographie peut également faire le dia-
gnostic (figure 10.6).
Une suspicion d’obstacle (uropathie malformative
connue, antécédent lithiasique, pathologie cancéreuse
Figure 10.5 pouvant retentir sur la vidange du haut appareil urinaire,
Uroscanner au temps excrétoire (reconstruction curviligne éléments cliniques, etc.) impose une imagerie en urgence,
déroulant l’uretère droit).
Tumeur du niveau segment iliaque de l’uretère droit moulée par généralement scanner sauf altération de la fonction rénale
le produit de contraste excrété dans l’urine et réalisant un aspect (scanner sans injection ou échographie rénale).
typique de lacune (flèche) avec dilatation urétérale et pyélocalicielle Une PNA grave (sepsis) impose une imagerie en urgence,
d’amont.
généralement scanner sauf altération de la fonction rénale.
82
10. Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique
Abcès rénal
Figure 10.6
Abcès du rein : aspect échographique.
il doit être accompagné d’un ASP. Seule, elle présente une Figure 10.7
faible sensibilité pour confirmer le diagnostic de PNA, environ PNA. Noter la zone triangulaire hypodense caractéristique.
30 %. Lorsqu’elle est couplée au Doppler couleur, la sensibilité
atteint 63 %. Couplée à un agent de contraste (peu fait en rou-
tine), sa sensibilité atteint 98 % pour une spécificité à 100 %.
TDM
Sans injection de produit de contraste iodé, sa sensibilité est
faible, de l’ordre de 60-70 %. Avec injection de produit de
contraste iodé, sa sensibilité pour le diagnostic de PNA est
de l’ordre de 90 à 92 % et recherche la classique image d’hy-
podensité triangulaire à base corticale du parenchyme rénal
(figures 10.7 et 10.8). C’est l’examen de choix à la recherche
d’une complication de l’infection (figures e10.2 à e10.4).
Cystographie rétrograde
Une pyélonéphrite chez l’homme et une pyélonéphrite
récidivante chez la femme doivent faire rechercher un
reflux vésico-rénal par une cystographie (figure 10.9).
Figure 10.8
Les traumatismes du haut PNA sévère.
appareil urinaire
Les traumatismes du rein sont relativement rares : ils repré- Il existe deux types de traumatisme du haut appareil uri-
sentent environ 10 % de l’ensemble de la traumatologie naire : fermé (choc direct ou décélération brutale, les acci-
abdominale et surviennent souvent dans un contexte d’ur- dents de la voie publique [AVP] représentent quasiment la
gence chez un patient polytraumatisé. moitié des traumatismes rénaux fermés) ou ouvert.
83
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Le scanner
C’est l’examen le plus sensible qui permet d’évaluer la lésion
rénale et de rechercher les fuites au niveau du système col-
lecteur. En effet, il précise la localisation et la profondeur de
la lésion, détecte les segments dévitalisés. Il évalue aussi le
rein controlatéral, l’ensemble du rétropéritoine et les autres
structures abdomino-pelviennes à la recherche de lésions
associées (figure 10.10).
Le scanner permet une étude précise du pédicule rénal.
Il est possible d’obtenir des reconstructions 3D pour une
meilleure évaluation du pédicule mais aussi des lacérations
complexes du parenchyme.
Les signes d’atteinte artérielle sont :
• l’absence de rehaussement (ou un retard du rehausse-
ment qui apparaît tardivement et partiellement au temps
veineux) ;
• l’hématome para-hilaire, même en cas de rehaussement
parenchymateux correct ;
• la fuite extravasculaire de produit de contraste injecté,
appelée extravasation, qui traduit un saignement actif (non
visible sans injection, apparaissant au temps artériel et se
majorant sur les acquisitions plus tardives), ou un saignement
contenu sous la forme d’un faux anévrisme (petite poche de
Reflux grade I : uretère
sang ronde non visible sans injection, apparaissant au temps
artériel et ne se majorant pas sur les temps plus tardifs) ;
Figure 10.9
Reflux vésico-urétéral gauche chez une patiente découvert lors du
bilan de PNA récidivantes.
Contusion pôle
inférieur rein
gauche
84
10. Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique
Figure 10.12
Classification de l’AAST.
Source : Patard JJ, Vincendeau S, Bensalah K, Guillé F, Lobel B. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie 18-159-A-10, 2003.
85
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Entraînement 10
QI (QRM)
QRM 1 QRM 2
Un kyste simple en échographie est une formation : Parmi les signes suivants, quels sont ceux qui évoquent une
A. Anéchogène dilatation des cavités pyélocalicielles ?
B. Avec un renforcement postérieur A. Un aspect en boule des calices
C. De contours nets B. Une perte de la concavité du bord inférieur du bassinet
D. Sans paroi C. Une augmentation du diamètre antéro-postérieur du bassinet
E. Avec des cloisons D. Un retard d’apparition de la néphrographie
E. Un retard d’opacification de la voie excrétrice
u
86
10. Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique
u
QRM 3 B. La TDM sans injection a une sensibilité supérieure à 50 %
Lors d’une obstruction urinaire aiguë, il existe : pour le diagnostic de PNA
A. Une dilatation des cavités pyélocalicielles C. La TDM avec injection a une sensibilité supérieure à 90 %
B. Une néphromégalie pour le diagnostic de PNA
C. Un amincissement du parenchyme rénal D. L’échographie permet d’identifier un éventuel abcès du
D. Une image de fixation très intense des traceurs tubulaires rein
au niveau du rein E. La cystographie rétrograde doit être proposée systémati-
E. Parfois un épanchement autours du rein quement après une PNA
QRM 4 QRM 7
En TDM, les critères de bénignité d’une lésion kystique sont : Quelles sont les propositions exactes en traumatologie
A. Une densité homogène, voisine de celle de l’eau (de –15 à rénale ?
20 UH) A. Les reins sont des organes rétro-péritonéaux fixés et donc
B. L’absence de rehaussement de la densité de la masse après sans risque de traumatisme par décélération
injection de produit de contraste B. Le rein droit est plus sujet aux traumatismes que le rein
C. Des contours nets gauche de par son anatomie
D. Une paroi externe très fine et régulière C. Le scanner est l’examen de référence
E. Une paroi épaisse et rehaussée après injection D. Le temps tardif permet d’identifier une éventuelle fuite de
QRM 5 produit de contraste par lésion de la voie excrétrice
Une PNA chez une patiente de 30 ans sans antécédent parti- E. La classification des traumatismes des reins repose sur le
culier ni traitement nécessite la réalisation d’un(e) : scanner
A. Échographie en urgence QRM 8
B. Uro-TDM en urgence Quelles sont les propositions exactes en traumatologie
C. Uro-TDM si évolution défavorable après trois jours de rénale ?
traitement A. L’angiographie est systématique devant un traumatisme
D. IRM rénale si évolution défavorable après trois jours de grave
traitement si allergie aux produits iodés B. L’angiographie est proposée devant un saignement rénal
E. Échographie rénale dans les 24 heures si patiente persistant
hyperalgique C. L’échographie peut être proposée en examen de
QRM 6 « débrouillage »
Quelles sont les propositions exactes ? D. La plaie sèche de l’artère rénale est généralement secon-
A. L’échographie rénale seule a une faible sensibilité pour daire à une décélération brutale
confirmer le diagnostic de PNA E. La classification des traumatismes des reins prend en
compte uniquement la vascularisation artérielle
87
10. Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique
A B
Figure e10.1
Découverte d’une tumeur pyélique gauche au cours d’un uroscanner réalisé pour hématurie.
La série sans injection (A) montre un caillot spontanément hyperdense (flèche blanche) au sein d’un pyélon élargi. La série au temps
néphrographique (B) révèle la présence d’une tumeur pyélique et calicielle inférieure (flèche noire) rehaussée par l’injection de produit de
contraste. Le caillot pyélique est toujours hyperdense mais, à la différence de la tumeur, sa densité ne s’est pas modifiée.
Figure e10.2
Abcès du rein : aspect scanographique. Figure e10.3
Abcès rénal (Enterobacter cloacae) drainé.
88.e1
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Figure e10.4
PNA emphysémateuse droite à E. coli.
88.e2
Chapitre 11
Médecine nucléaire appliquée
au haut appareil urinaire
J.-L. Alberini, V. Lebon, A. Cochet, L. Cormier
PLAN DU C HAPITRE
Introduction 90
Entraînement 11 94
90
11. Médecine nucléaire appliquée au haut appareil urinaire
91
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Figure 11.2
Scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3.
L’analyse numérique des images va permettre d’établir le rénogramme.
Sur ce rénogramme normal, il est individualisé trois phases : vasculaire
(A), captation (B), drainage (C). Pendant la phase A correspondant à la
perfusion rénale avec l’arrivée du traceur dans les aires rénales au temps
artériel, il existe une augmentation rapide de l’activité mesurée en
nombre de coups sur les deux courbes (verte pour le rein droit et rouge
pour le rein gauche). La phase B est la captation par le tubule proximal
pour les traceurs tubulaires, ou le glomérule pour le 99mTc-DTPA si c’est
ce traceur qui est administré. Pendant la phase C, le traceur utilisé est
éliminé progressivement des aires rénales. L’injection d’un diurétique de
l’anse permettrait d’accélérer l’élimination du traceur drainé des cavités
pyélocalicielles. Dans le cas présent, les deux courbes des reins droit et
gauche sont superposables. Il s’agit d’un examen normal.
Figure 11.3
Scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3.
La fonction rénale relative est mesurée lors de la phase de captation à partir des aires sous la courbe (AUC) mesurée entre une et trois minutes
après l’injection du 99mTc-MAG3, pour chacun des deux reins. Ainsi la fonction du rein gauche est estimée en divisant l’AUC du rein gauche
par la somme des AUC des reins droit et gauche. Il existe une asymétrie fonctionnelle significative au profit du rein gauche, avec les fonctions
rénales relatives de 62 % à gauche et de 38 % à droite. Les courbes déterminées à partir des zones d’intérêt rénales tracées sur l’image en haut à
gauche (temps parenchymateux) montrent une captation du 99mTc-MAG3 par le rein droit ralentie et plus faible que pour le rein gauche, bien
visible entre les deux barres verticales jaunes positionnées respectivement une et trois minutes environ après injection. L’absence d’élimination
spontanée ou d’ébauche de vidange avec une stagnation pyélocalicielle du 99mTc-MAG3 aboutit à une courbe cumulative ascendante jusqu’à
un niveau en plateau. La réponse au diurétique administré environ 20 minutes après l’injection du 99mTc-MAG3 est négligeable selon le
rénogramme ou sur l’image réalisée après la vidange orthostatique (statique post-miction). La différence entre les deux reins est très nette avec
une rétention post-mictionnelle de 95 % à droite contre 14 % à gauche. Le rénogramme gauche est normal.
92
11. Médecine nucléaire appliquée au haut appareil urinaire
Scintigraphie corticale et mesure la fonction résiduelle après néphrectomie. Elle est plus
précise avec la scintigraphie corticale qu’avec la scintigra-
de la clairance rénale phie dynamique réalisée avec les traceurs tubulaires. Des
encoches hypofonctionnelles peuvent être visualisées en
Scintigraphie corticale cas de PNA, de cicatrices de pyélonéphrite ou de lésions
de reflux.
La scintigraphie corticale consiste à injecter du 99mTc-DMSA
(acide dimercaptosuccinique), traceur qui va s’accumuler
lentement dans le cortex rénal fonctionnel, par fixation Mesures de clairance
tubulaire. Environ 50 % du 99mTc-DMSA est fixé six heures
après l’injection. Par conséquent, les images sont réalisées La fonction rénale absolue (DFG) ne peut pas être obte-
tardivement, plus de deux heures après l’injection du 99mTc- nue par imagerie classique. Elle peut être soit estimée de
DMSA, en incidence antérieure et postérieure. Les images manière grossière par une formule (Cockcroft et Gault
montrent : ou modification of the diet in renal disease [MDRD] ou
• la répartition fonctionnelle relative avec le pourcentage chronic kidney disease epidemiology collaboration [CKD-
de l’activité d’un rein par rapport à l’activité rénale totale EPI]) à partir d’un dosage de créatininémie, soit être
(figure 11.4) ; mesurée de manière précise par une mesure de clairance
• l’état du parenchyme fonctionnel. isotopique. Les mesures de clairance isotopiques sont
La mesure des fonctions rénales relatives permet d’ap- des techniques diagnostiques de médecine nucléaire.
précier l’impact fonctionnel d’une pathologie obstructive Elles permettent de mesurer l’élimination rénale du tra-
ou infectieuse touchant un seul rein et aussi de prédire ceur injectée par voie intraveineuse pour déterminer la
Figure 11.4
Scintigraphie corticale au 99mTc-DMSA.
L’incidence postérieure est à gauche et l’antérieure à droite de l’image. Le rein droit est non fonctionnel et représente tout au plus 5 % de la
fonction rénale globale. Les contours du rein gauche sont réguliers, sans hypofixation ou encoche périphérique. Sur l’incidence antérieure, le
pôle supérieur du rein gauche est moins fixant que le pôle inférieur, à l’inverse de ce qui est observé sur l’incidence postérieure, mais cela est dû
à sa position inclinée en haut et en arrière.
93
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
fonction groupée des deux reins. Le MRP est un traceur 99mTc-DTPA, la dose de radioactivité administrée est plus
glomérulaire, le 99mTc-DTPA, depuis que le 51Cr-EDTA élevée, comprise entre 40 et 400 MBq.
(acide éthylène diamino-tétra-acétique) n’est plus com-
mercialisé en France depuis 2019.
Pour la seule mesure de la clairance du 99mTc-DTPA, Points essentiels
une très faible dose de radioactivité est administrée aux
patients, comprise entre 2 et 4 MBq. Des prélèvements sont ▪ Mesure exacte de la clairance : utiliser le
99mTc-DTPA.
ensuite réalisés pour suivre la décroissance plasmatique de
la radioactivité et, par conséquent, de la concentration ▪ Mesure de la fonction relative d’un rein : utiliser
plasmatique du 99mTc-DTPA. Plus cette concentration plas- le 99mTc-DMSA.
matique diminue rapidement, plus sa clairance est élevée. ▪ Évaluer une obstruction : utiliser le 99mTc-MAG3
Les prélèvements sont effectués plusieurs heures après ou 99mTc-EC.
l’administration du 99mTc-DTPA. Il est également possible ▪ Le recours à un test d’hyperdiurèse nécessitant
de suivre son élimination dans les urines en faisant à la fois l’administration d’un diurétique de l’anse, à savoir
des prélèvements sanguins et des recueils urinaires, pour le furosémide, est fréquemment pratiqué, indiqué
évaluer la clairance urinaire. afin de différencier entre origine fonctionnelle ou
Pour connaître la fonction d’un rein, il faut donc à la organique à l’origine d’une obstruction.
fois mesurer une clairance globale (par exemple : 120 ml/ ▪ L’acquisition des images se fait en incidence
min/1,73 m2) et réaliser une scintigraphie rénale pour obte- postérieure, ce qui signifie que le détecteur de la
nir la fonction rénale relative (par exemple : rein droit : 30 % ; gamma-caméra est placé sous le patient, en réalité
rein gauche : 70 %). Pour réaliser cette scintigraphie dyna- juste au contact du lit sur lequel il est allongé en
mique de façon similaire à une scintigraphie réalisée avec décubitus dorsal. Attention : le rein droit apparaît
un traceur tubulaire, couplée à la mesure de la clairance du donc à droite de l’image.
Entraînement 11
94
Chapitre 12
Les grands motifs de
consultation du haut
appareil urinaire
PLAN DU C HAPITRE
12.1. Colique néphrétique 96
12.2. Lombalgie aiguë fébrile 100
12.3. Lombalgies chroniques 106
12.4. Hématurie (causes haut appareil) 110
12.5. Découverte fortuite d’une masse rénale
(sémiologie des tumeurs incidentales du rein) 115
12.6. Découverte fortuite d’une dilatation du
haut appareil urinaire : unilatérale, bilatérale,
hydronéphrose 120
12.7. Anurie obstructive 124
Liste des compléments en ligne 129
96
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
Examens complémentaires
La BU
Elle retrouve fréquemment une hématurie microscopique,
son absence n’exclut pas le diagnostic de colique néphré-
tique lithiasique. L’existence de nitrites oriente vers une
Figure 12.3
infection associée. Un pH acide peut traduire la présence
ASP visualisant une opacité sur le trajet urétéral gauche
d’un calcul d’acide urique. correspondant à un calcul de l’uretère pelvien.
98
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
• L’ASP et l’échographie rénale doivent nécessairement être ■ Les examens complémentaires d’imagerie
associés pour détecter un calcul (sensibilité : 80-90 %) et sont ASP + échographie rénale ou TDM sans
faire le diagnostic d’une obstruction (sensibilité : 80-90 %). injection.
• La TDM (ou scanner) est l’examen de référence. Sans injec- ■ Il s’agit d’une urgence thérapeutique pour sou-
tion d’iode, il permet à la fois de confirmer le siège et la nature lager le patient et traiter l’obstruction.
de l’obstacle sur les voies excrétrices et d’en apprécier le reten- ■ Le traitement de fond du calcul et du risque de
tissement sur les cavités et le parenchyme rénal (cf. figure 10.2). récidive lithiasique est indispensable.
L’étude de la densité du calcul au scanner permet d’avoir une ■ Les coliques néphrétiques compliquées peuvent
bonne orientation diagnostique sur la nature chimique du engager le pronostic vital et sont liées au terrain
calcul (350-650 UH : acide urique, 1550-1950 UH phosphate (grossesse, insuffisance rénale chronique, rein trans-
de calcium). Il peut aussi aider à établir un diagnostic différentiel. planté, rein unique, uropathie) et/ou aux signes de
gravité :
Points essentiels – la colique néphrétique fébrile : urines infectées
en amont d’un obstacle du haut appareil urinaire ;
■ Le diagnostic positif de la colique néphrétique – la colique néphrétique anurique : insuffi-
repose sur l’examen clinique. sance rénale aiguë associée ;
■ Les critères de gravité sont : fièvre, rein unique, – la colique néphrétique hyperalgique : non
hyperalgique. calmée par un traitement antalgique.
Entraînement 12.1
u
QRM 5 D. En clinostatisme
Un patient de 62 ans est admis aux urgences pour une colique E. En chien de fusil
néphrétique gauche. Une TDM non injectée confirme la pré-
QRU 7
sence d’un calcul urétéral. Parmi les éléments ci-dessous, quels
sont ceux en faveur d’un calcul d’acide urique ? Lors de l’examen clinique d’une patiente admise pour suspi-
A. Lithiase hyperéchogène à l’échographie cion de colique néphrétique, vous palpez ses fosses lombaires
B. Densité du calcul ≤ 400 UH à la TDM pour évaluer le retentissement sur le haut appareil et la pré-
C. Calcul radio-opaque à l’ASP sence d’une distension rénale qui pourrait donner un contact
D. Densité du calcul à 1 500 UH à la TDM lombaire. Concernant le contact lombaire quelle est la propo-
E. pH urinaire à 5 sition exacte ?
A. Il est lié à une masse rénale appuyant sur la paroi lombaire
QRU 6 postérieure
Pour examiner par la palpation le rein chez un patient hospi- B. Il s’objective sur un patient en position assise
talisé pour colique néphrétique, le malade est placé : C. Il consiste à se renvoyer une masse rénale entre les deux
A. En décubitus mains lors de la palpation
B. En procubitus D. Il s’objective en cas de rétention d’urine
C. En orthostatisme E. Il est lié à la présence d’un calcul urétéral
100
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
science, de manière similaire, mais qui pourtant présentent de la sémiologie. Les obstacles chroniques responsables de
quelques différences. Les termes de PNA obstructive décompensations aiguës ont, là-aussi, souvent une présenta-
(PNAO) ou de colique néphrétique fébrile sont fréquem- tion clinique plus atypique, et un antécédent de ce type chez
ment utilisés en pratique clinique (y compris dans cet un patient doit alerter en cas de symptômes digestifs.
ouvrage) mais, stricto sensu, il n’existe pas systématique- Le retentissement général doit toujours être évalué et
ment de lésion de néphrite dans la première appellation déterminera la conduite à tenir et l’urgence de celle-ci.
et, dans la deuxième, il peut exister des rétentions urinaires Depuis 2016, un score internationalement reconnu permet
fébriles du haut appareil sans colique néphrétique. de rapidement identifier les patients à risque d’évolution
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent en géné- défavorable. Le score Quick Sequential Organ Failure Assess-
ral de faire la différence entre ces diagnostics, bien que cela ment (qSOFA) se calcule de la manière ci-dessous. Un score
ne soit pas toujours aussi tranché. Classiquement : supérieur ou égal à 2 permet d’identifier un patient ayant
• la PNA, qui correspond, dans la très grande majorité des un risque de mortalité par sepsis supérieur ou égal à 10 % et
cas, à une réaction inflammatoire au niveau du bassinet relevant d’une hospitalisation en urgence en unité de soins
(« pyélo ») et du parenchyme rénal (« néphrite ») secon- continus ou de réanimation :
daire à une infection d’origine bactérienne, est de surve- • fréquence respiratoire supérieure ou égale à 22 ;
nue rapidement progressive avec apparition dans les 24 à • troubles des fonctions supérieures (confusion, désorien-
48 heures d’une douleur en fosse lombaire : tation temporo-spatiale, score de Glasgow < 15) ;
– d’intensité croissante devenant importante, • Tension artérielle supérieure ou égale à 100 mmHg.
– sans irradiation,
– peu calmée par les antalgiques usuels du type
paracétamol, Les principaux diagnostics
– sans position aggravante ou antalgique, différentiels
– accompagnée de signes généraux : fièvre, asthénie,
tachycardie, Même si une douleur typique oriente rapidement vers ce
– accompagnée de signes digestifs parfois liés à un iléus
diagnostic, il ne faut pas écarter trop rapidement les autres
réflexe : nausées, vomissements, diarrhée, étiologies et notamment celles d’origine digestive. En effet,
– à cette douleur peut s’y associer des troubles du bas
il n’est pas rare qu’une douleur digestive puisse avoir une
appareil urinaire de la phase de remplissage (brûlures irradiation atypique pouvant prendre en défaut le clinicien.
mictionnelles, pollakiurie, ténesme vésical) mais ce n’est La liste ci-dessous des pathologies abdominales fébriles
pas la règle, la pyélonéphrite n’étant pas l’évolution de la (tableau 12.1) est non exhaustive mais permet d’avoir un
cystite (cf. encadré Points particuliers 1),
• la rétention fébrile du haut appareil (anciennement Tableau 12.1. Résumé des principaux diagnostics
PNAO) ou colique néphrétique fébrile (cf. encadré Points différentiels dans le cadre d’une douleur abdominale
particuliers 2) se présente comme une douleur brutale, fébrile.
horaire en coup de poignard et d’emblée maximale : Hypochondre droit Épigastre Hypochondre
– localisée en fosse lombaire avec irradiation dans le Cholécystite aiguë Pancréatite aiguë gauche
flanc, en hémi-ceinture jusqu’aux organes génitaux, PNA ou équivalent Cholécystite aiguë Ulcère gastro-
– sans position antalgique avec un patient « frénétique », Appendicite aiguë Ulcère gastro- duodénal
– non calmée par les antalgiques usuels du type sous-hépatique duodénal PNA ou équivalent
paracétamol, Pancréatite aiguë
– les signes généraux sont en général marqués avec un Flanc droit Ombilic Flanc gauche
retentissement systémique fréquent : fièvre (voire dans PNA ou équivalent Pancréatite aiguë PNA ou équivalent
les formes graves une hypothermie), asthénie, hypoten- Appendicite aiguë Diverticulite
sion artérielle, tachycardie, troubles respiratoires, sigmoïdienne
– signes digestifs par iléus réflexe : nausées, vomisse- Fosse iliaque droite Hypogastre Fosse iliaque
ments, diarrhée. Appendicite aiguë Rétention aiguë gauche
La présentation clinique est néanmoins fréquemment PNA ou équivalent d’urine fébrile Diverticulite
atypique, notamment chez la personne âgée chez qui les Diverticulite sigmoïdienne
signes généraux prédominent (malaise, etc.) et où de simples sigmoïdienne PNA ou équivalent
Appendicite aiguë
signes digestifs non spécifiques peuvent être au premier plan
101
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
aperçu rapide des principaux diagnostics différentiels à – avec injection de produit de contraste iodé, sa sen-
envisager. sibilité pour le diagnostic de PNA est de l’ordre de 90
à 92 % et recherche la classique image d’hypodensité
triangulaire à base corticale du parenchyme rénal (cf.
Conduite à tenir figure 10.7),
• éliminer les diagnostics différentiels :
Examens paracliniques – infarctus rénal,
– infection intestinale (sigmoïdite, appendicite, etc.),
Selon la gravité clinique, les examens complémentaires à • rechercher un obstacle sur les voies urinaires :
demander vont du simple ECBU jusqu’au bilan bien plus – l’échographie est un excellent examen pour recher-
exhaustif de la PNA obstructive (rétention fébrile du haut cher une dilatation urétéro-pyélocalicielle, signe indirect
appareil). Afin de simplifier, voici les examens attendus d’un obstacle sur les voies urinaires, avec une sensibilité
selon le type de pyélonéphrite identifiée : de 98 à 99 %, néanmoins, elle ne permet que rarement
• pyélonéphrite simple : ECBU avec antibiogramme ; de visualiser l’obstacle sur les voies urinaires,
• pyélonéphrite à risque de complications : ECBU – le scanner présente une sensibilité de 96 à 99 % pour
avec antibiogramme, urée, créatininémie, CRP et uro- rechercher une dilatation urétéro-pyélocalicielle mais
TDM ou à défaut échographie des voies urinaires dans les également l’étiologie, notamment en cas d’injection de
24 heures ; produit de contraste. En cas d’obstacle lithiasique, l’injec-
• pyélonéphrite grave (PNAO/colique néphrétique tion de produit de contraste est rarement utile, celle-ci
fébrile ou pyélonéphrite compliquée d’un sepsis ou de choc ayant notamment un intérêt en l’absence d’obstacle
septique) : ECBU avec antibiogramme, urée, créatininémie, endoluminal visualisé malgré une dilatation du haut
NFS, CRP, hémocultures et uro-TDM ou à défaut échogra- appareil. Dans ce cas, le temps tardif permet à la fois de
phie des voies urinaires en urgence. À noter qu’un ECBU savoir si l’obstacle est endo- ou extraluminal mais égale-
stérile n’élimine pas une rétention fébrile du haut appareil ment d’évaluer le retentissement sur le (les) rein(s) par le
car, en cas d’obstacle complet, les urines infectées sont retard à la prise, la sécrétion et l’excrétion de produit de
séquestrées en amont de l’obstacle et les urines recueillies contraste,
par miction seront faussement stériles. Enfin, même en cas • Rechercher une complication. Le scanner étant dans ce
d’authentique PNA obstructive, l’ECBU est retrouvé stérile cas le meilleur examen à réaliser :
dans 10 à 15 % des cas et ne doit en aucun cas faire écarter – abcès rénal (cf. encadré Points particuliers 4)
le diagnostic en cas de clinique typique ayant conduit à une (figure 10.2),
prise en charge chirurgicale. – pyonéphrose (figure 12.4),
La BU, bien que recommandée dans ces pathologies, – urinome.
présente de nombreux écueils qui devraient inciter à ne pas
la réaliser (cf. encadré Points particuliers 3) car trop souvent
source d’erreur de jugement, cet examen n’ayant qu’une Principes de la prise en charge
valeur d’orientation et en aucun cas diagnostique. thérapeutique
L’imagerie a quatre objectifs : (cf. chapitre 10) :
• Confirmer le diagnostic : En cas de pyélonéphrite simple ou compliquée d’un sepsis
– l’échographie : (défini comme « dysfonction d’organe menaçant le pro-
– seule, elle présente une faible sensibilité pour nostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte
confirmer le diagnostic de PNA : 11 à 40 % selon les à une infection »), la prise en charge est uniquement médi-
séries, cale et repose principalement sur le traitement antibiotique
– lorsqu’elle est couplée au Doppler couleur, la sensi- associé aux mesures de réanimation en cas de signes de
bilité atteint 63 %, gravité.
– couplée à un agent de contraste (peu fait en rou- Cette prise en charge devient médico-chirurgicale dès
tine), sa sensibilité atteint 98 % pour une spécificité à lors qu’est identifié un obstacle sur les voies urinaires, ou en
100 %, cas de pyélonéphrite emphysémateuse, même si l’obstacle
– le scanner : n’est pas évident. L’urgence est de drainer ou de dériver le
– sans injection de produit de contraste iodé, sa sen- haut appareil urinaire de manière à permettre une évacua-
sibilité est faible, de l’ordre de 67 %, tion des urines infectées.
102
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
103
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Entraînement 12.2
Cas clinique
Un patient de 27 ans consulte aux urgences à 21 h 00 pour B. Tachycardie
douleur de la fosse « lombaire droite » évoluant de 72 heures. C. Marbrures
Initialement, la douleur était tolérable sous paracétamol mais D. Franche douleur à la palpation de la fosse lombaire
il présente désormais une EVA à 9/10. Il a pour principal anté- E. Douleur testiculaire droite
cédent une embolie pulmonaire et des thromboses veineuses
QRU 4
profondes, raison pour laquelle il a un traitement au long
Vous confirmez cliniquement le diagnostic de colique
cours par rivaroxaban (nouvel anticoagulant oral).
néphrétique simple. Quel examen biologique indispensable
QRM 1 demandez-vous ?
Un étudiant vous demande comment reconnaître une A. NFS
colique néphrétique et les signes à rechercher en faveur de ce B. Créatininémie
diagnostic. Quelles sont les propositions vraies ? C. CRP
A. Douleur de début progressif D. Calcémie
B. Douleur d’emblée maximale E. Bilirubinémie
C. Douleur irradiant dans la fesse droite Voici les résultats du bilan biologique :
D. Absence de position antalgique Globules blancs : 12 400/mm3 dont 9340 PNN ; créatininé-
E. Douleur majeure à l’ébranlement de la fosse lombaire mie : 123 μmol/l ; clairance CKD-EPI : 69ml/min ; CRP négative.
QRM 2 QRM 5
Quels éléments de gravité indispensables devez-vous recher- Vous souhaitez mettre en place un traitement par AINS
cher à l’interrogatoire ? comme recommandé. Votre étudiant vous demande com-
A. Fièvre ou frissons à domicile ment ce traitement fonctionne. Selon vous, quelles sont les
B. Douleur lombaire importante réponses vraies ?
C. Irradiation de la douleur aux organes génitaux externes A. Diminution du DFG
D. Vomissements B. Diminution de la réaction inflammatoire favorisant la
E. Anurie migration du calcul
C. Molécule favorisant la dissolution du calcul
QRM 3
D. Action antalgique propre
Quels éléments de gravité indispensables devez-vous recher-
E. Aucune de ces réponses
cher à l’examen clinique ?
A. Hypotension artérielle
u
104
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
u
QRM 6
Vous avez mis en place un traitement par AINS, malheureu-
sement, après deux heures de traitement, votre patient pré-
sente à nouveau un pic douloureux intense avec une EVA à
10/10. Vous décidez de réaliser un examen d’imagerie. Quels
examens d’imagerie pouvez-vous réaliser à visée diagnostique
et étiologique ?
A. ASP cadre urinaire et échographie des voies urinaires
B. Échographie des voies urinaires
C. Scanner sans injection de produit de contraste à basse dose
D. Uro-scanner en première intention
E. Uro-IRM
QRM 7
Vous avez demandé un scanner et, brutalement au retour
de celui-ci, votre patient présente des frissons avec un pic
fébrile à 39 °C et un épisode d’hypotension artérielle (figures
12.5 à 12.7). Concernant les images de ce scanner :
A. Il s’agit d’un scanner injecté Figure 12.7
B. On visualise des adénopathies rétropéritonéales
C. On visualise un calcul au niveau de l’uretère lombaire droit
D. On visualise une dilatation urétéro-pyélocalicielle droite
E. On note une importante infiltration de la graisse péri-
rénale droite
QRU 8
Quel est le diagnostic possible ?
A. Colique néphrétique simple d’origine lithiasique
B. Colique néphrétique fébrile d’origine lithiasique
C. PNAO secondaire à un syndrome de la jonction
pyélo-urétérale
D. PNAO par compression extrinsèque
E. PNA simple
QRU 9
La mise en place du traitement antibiotique doit être :
A. Immédiate
B. Faite sans urgence
C. Sera faite après la prise en charge chirurgicale
Figure 12.5 D. Sera non systématique dans ce contexte
E. Il ne faut pas mettre d’antibiotique
QRM 10
Concernant le traitement chirurgical pour le drainage des
voies urinaires :
A. Il n’est pas indispensable
B. Il est systématique dans ce contexte
C. Il est urgent
D. Il peut attendre le lendemain matin pour ne pas réveiller le
chirurgien
E. Aucune de ces réponses
Figure 12.6
105
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
106
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
Tableau 12.2. Liste non exhaustive des pathologies les plus fréquentes pouvant être responsables d’un obstacle chronique sur
les voies urinaires.
Pathologies intrinsèques de l’arbre urinaire Pathologies extrinsèques de l’arbre urinaire
– Syndrome de la jonction pyélo-urétérale – Toute pathologie tumorale pouvant, par sa proximité avec l’arbre
Maladie lithiasique urinaire, être source de compression extrinsèque :
– Tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure – Tumeur de vessie ou de prostate infiltrant le trigone vésical par
– Tumeur de vessie ou de prostate infiltrant le trigone vésical par voie extrinsèque
voie endoluminale – Tumeurs gynécologiques
– Sténose urétérale post-radique – Tumeurs du rectum
– Rétention chronique d’urines dans le cadre d’un obstacle sous- – Carcinose péritonéale
vésical ou d’une vessie neurologique – Adénopathies compressives (cancers pelviens ou lymphome ou
– Méga-uretère congénital scrotaux ou mammaire)
– Urétérocèle
107
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Entraînement 12.3
Cas clinique
Un patient de 30 ans vous consulte pour une fièvre à 38,7°C A. Scanner sans injection de produit de contraste low-dose
associée à une douleur de la fosse lombaire gauche irradiant compte tenu de la fonction rénale
vers les organes génitaux externes évoluant depuis 24 heures. Il B. Uro-scanner si le scanner non injecté ne permet pas de
n’a aucun antécédent particulier et n’a aucune consommation conclure
alcoolo-tabagique. Il n’a aucun autre symptôme. C. Scanner sans injection puis avec injection de produit de
contraste au temps artériel veineux et tardif si le scanner non
QRM 1
injecté ne permet pas de conclure
Quels diagnostics évoquez-vous ?
D. Uro-IRM
A. Colique néphrétique fébrile
E. ASP seul
B. Rétention fébrile du haut appareil
C. Diverticulite sigmoïdienne QRU 4
D. Traumatisme du rein Voici les images du scanner réalisé (figure 12.8), quelle est la
E. Rupture de rate réponse exacte ?
A. Il y a une dilatation pyélocalicielle du rein gauche
QRM 2
B. Il y a une dilatation urétéro-pyélocalicielle du rein gauche
Selon le ou les diagnostics retenus à la question précédente,
C. Le rein gauche ne sécrète pas et n’excrète pas de produit
quels examens biologiques demandez-vous pour vous
de contraste iodé
orienter ?
D. Le rein gauche est atrophique
A. BU
E. L’image du côlon gauche est en faveur d’une diverticulite
B. ECBU
C. Hémoculture QRM 5
D. Créatininémie Voici les images du scanner réalisé (figure 12.8), quelles sont
E. PSA les réponses exactes ?
A. Il y a une image typique de pyélite
QRM 3
B. Il y a une image typique de néphrite
Le dosage de la créatininémie revient à 138 μmol/l pour une
C. Il y a une image typique de vaisseau polaire inférieur
clairance MDRD à 59 ml/min. Quels examens radiologiques
D. Il y a une image typique dite « en queue de radis »
demandez-vous pour vous orienter ?
E. Aucune de ces réponses
A B C
Figure 12.8
u
108
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
u
QRU 6 QRM 9
Au vu de ces images, quel diagnostic possible retenez-vous ? Vous avez mis en place une antibiothérapie et une sonde
A. Méga-uretère congénital double J en urgence et votre patient va mieux. Sa créatininé-
B. Urétérocèle mie à J2 est à 97 μmol/l.
C. Syndrome de la jonction pyélo-urétérale gauche sur une Quels examens lui proposez-vous à distance en vue de la prise
veine polaire inférieure en charge étiologique ?
D. Syndrome de la jonction pyélo-urétérale gauche sur une A. TEP-scanner
artère polaire inférieure B. Uro-IRM
E. Sténose de l’uretère lombaire bas C. Scintigraphie rénale au MAG3
D. Scintigraphie rénale au DMSA
QRM 7 E. TEP-choline
Au moment de proposer votre prise en charge, votre
patient souhaite sortir contre avis médical et refuse toute QRM 10
prise en charge. Il vous dit aller très bien avec les antal- Voici une image d’un uroscanner et d’un autre examen à dis-
giques pris aux urgences. Quelles complications votre tance (figure 12.10). Quelles sont les réponses exactes ?
patient peut-il potentiellement avoir en cas de refus de A. Sur l’image du scanner, le rein gauche est atrophique
votre prise en charge ? B. Concernant l’autre examen, il s’agit d’une scintigraphie
A. Pyonéphrose du rein gauche rénale au DMSA
B. Choc septique C. Concernant l’autre examen, il s’agit d’une scintigraphie
C. Décès rénale au MAG3
D. Insuffisance rénale D. Le rein droit est fonctionnel
E. Choc hémorragique par érosion de l’artère polaire E. Le rein gauche est détruit
inférieure
QRM 8
Votre patient est finalement parti contre avis médical malgré
votre mise en garde. Vous le revoyez deux ans plus tard avec
le même tableau clinique de colique néphrétique fébrile et le
scanner (figure 12.9).
Quels diagnostics évoquez-vous cette fois ?
A. Dilatation pyélocalicielle modérée avec PNAO
B. Dilatation pyélocalicielle majeure avec pyonéphrose du
rein gauche
C. Dilatation pyélocalicielle majeure avec probable rein
gauche détruit
D. Le rein gauche est probablement fonctionnel devant la
prise de contraste du parenchyme
E. Le patient nécessite une prise en charge médico-chirurgi-
cale urgente
Figure 12.9
A B
Figure 12.10
109
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
110
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
Diagnostic différentiel
Certaines situations peuvent mimer une hématurie et
doivent être éliminées :
• saignement de voisinage : urétrorragie (écoulement sanglant
par l’urètre indépendant de la miction), hémospermie (pré-
sence de sang dans l’éjaculat) et saignements utéro-vaginaux ;
• coloration des urines d’origine alimentaire (betteraves,
mûres, choux, etc.), médicamenteux (rifampicine, phéno-
thiazine, vitamine B12, sulfasalazine, érythromycine, pyra-
midon, métronidazole) ou endogène (mélanurie, urobiline,
myoglobinurie, hémoglobinurie) ;
• dans tous les cas, un ECBU permettra de confirmer
ou d’infirmer, en présence d’urines teintées, le diagnostic
d’hématurie.
La BU ne détecte pas les globules rouges dans les
urines mais la présence d’hémoglobine dans les urines.
Elle peut être faussement positive en cas d’hémolyse ou
d’hémoglobinurie.
Diagnostic étiologique
Figure 12.11
La démarche diagnostique étiologique sera identique pour Principales causes urologiques d’hématurie provenant du haut
une hématurie microscopique et macroscopique. Deux appareil urinaire.
Les principales causes urologiques d’hématurie du haut appareil
cadres étiologiques peuvent être dégagés : urinaire sont représentées. Rein droit (de haut en bas) : cancer du
• causes urologiques : l’origine du saignement se localise rein et lacération avec hématome périrénal traumatique. Uretère
entre la papille rénale et le méat urétral, l’hématurie est plus droit : tumeur des voies excrétrices urinaires supérieures (carcinome
urothélial). Rein gauche (de haut en bas) : séquelle triangulaire de
volontiers macroscopique, des caillots peuvent être retrou- pyélonéphrite, polykystose rénale avec rupture hémorragique d’un
vés, l’examen direct du sédiment urinaire objective des kyste. Uretère gauche : lithiase urinaire.
hématies de forme et taille normales. Des signes cliniques Source : illustration Mathieu Rouy.
111
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
diagnostic est réalisé aisément par un scanner abdomino- • de mécanismes mal précisés (glomérulonéphrite mésan-
pelvien sans injection. Un calcul est une cause classique giale à dépôts d’immunoglobulines A (IgA), aussi appelée
d’hématurie macroscopique d’effort ; maladie de Berger).
• tumeur rénale : il peut s’agir rarement d’une tumeur Les hématuries d’origine néphrologique sont parfois
bénigne (angiomyolipome) ou plus fréquemment d’une associées à des signes cliniques évocateurs mais incons-
tumeur maligne (carcinome à cellules rénales, carcinome tants : absence de caillot, absence de douleur rénale, prise
papillaire, carcinome chromophobe). Une révélation de la de poids, HTA, nausées, œdèmes.
tumeur par une hématurie est peu fréquente, le diagnos- Le patient est pris en charge en charge en néphrologie
tic étant souvent fait dans le cadre d’un incidentalome (biopsie rénale).
(découverte fortuite sur une imagerie prescrite pour une
autre cause) et révèle souvent une tumeur à un stade plus
avancé. Une hématurie associée à un contact lombaire ou Conduite à tenir devant une
une varicocèle évoque une tumeur rénale localement avan- hématurie
cée. L’examen de référence est l’uro-TDM quatre phases (cf.
chapitres 5 et 10) ; Arbre diagnostique
• carcinome urothélial : le diagnostic est suspecté en cas
de facteurs de risque retrouvés (tabac, exposition profes- L’évaluation clinique (antécédents, interrogatoire, examen
sionnelle, cyclophosphamide, néphropathie des Balkans, clinique) et paraclinique (biologie, imagerie) d’une héma-
syndrome de Lynch). Le diagnostic est argumenté par turie est résumée dans le tableau (figure 12.12). Des signes
l’uroscanner, la cytologie ou frottis urinaire et parfois l’uré- cliniques de gravité sont systématiquement recherchés
téroscopie. L’examen de référence est l’uro-TDM quatre (pâleur, hypotension, fièvre, marbrures).
phases (cf. chapitres 5 et 10) ; Les examens paracliniques initiaux sont :
• traumatique : le contexte est évident. Le diagnostic • examens biologiques : ECBU ± antibiogramme, NFS-pla-
lésionnel est établi par le scanner corps entier (body-scan- quettes, créatininémie, bilan de coagulation, protéinurie des
ner) injecté ; 24 heures hors épisode hématurique, cytologies urinaires ;
• iatrogène : une hématurie est classique après une chirur- • examens d’imagerie : échographie réno-vésicale, uro-
gie urologique et peut également compliquer des procé- TDM quatre phases.
dures diagnostiques comme la ponction-biopsie rénale ;
• autres causes : polykystose rénale, exercice physique Prise en charge en urgence
intense sans calcul, malformation vasculaire (péri-arté-
rite noueuse, syndrome de la pince aorto-mésentérique), La prise en charge symptomatique d’une hématurie consiste
nécrose papillaire (diabète, drépanocytose). Rappelons que à évaluer son retentissement clinique (pouls, tension arté-
la prise d’un traitement antithrombotique ne peut être rielle) et biologique (hémoglobinémie, créatininémie). Des
reconnue comme la cause unique d’un saignement et ne signes d’anémie (pâleur cutanéo-muqueuse, asthénie, dys-
dispense pas d’une enquête étiologique exhaustive. pnée) doivent être dépistés lors de l’évaluation initiale. Une
Le patient est pris en charge en urologie (cystoscopie et NFS, un bilan de coagulation et un groupage ABO-Rh seront
éventuellement urétéroscopie). systématiquement requis. Rarement, une instabilité hémody-
namique (hypotension artérielle, tachycardie, oligurie, temps
de recoloration cutanée supérieur à 3 sec, marbrures) peut
Causes néphrologiques être présente à l’arrivée du patient nécessitant une prise en
charge urgente en collaboration avec l’équipe de réanimation.
Les hématuries d’origine néphrologique sont le plus sou- En cas d’hématurie d’origine haute avec caillotage vésical et/
vent dues à une maladie glomérulaire. Elles peuvent être la ou rétention aiguë d’urine, la vidange vésicale doit être assurée
conséquence : par la pose d’une sonde vésicale double courant permettant
• d’anomalies congénitales de la composition de la mem- un décaillotage manuel au lit du patient et la mise en place d’ir-
brane basale (syndrome d’Alport) ; rigations vésicales en continu. L’usage d’un cathéter sus-pubien
• de lésions acquises de la membrane basale (foyers de est contre-indiqué dans cette situation. Un ECBU est prélevé,
nécrose et de prolifération glomérulaire observés dans les les urines drainées et un monitorage du bilan entrées/sorties
syndromes de glomérulonéphrite rapidement progressive sera mis en place en collaboration avec l’équipe soignante (pré-
ou subaiguë maligne) ; vention du syndrome de levée d’obstacle). En cas de caillotage
112
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
Fausse hématurie
Hématies ≥ 10/mm3
• Signes fonctionnels du bas appareil urinaire, • Œdème des membres inférieurs, prise de
lombalgie, fièvre, caillotage vésical, poids, HTA, céphalées, nausées
varicocèle • Symptômes systémiques : arthralgies,
• Contact lombaire livedo, purpura, uvéite, signes neurologiques
• Facteurs de risque de carcinome urothélial • Prisemédicamenteuses : AINS
et de cancer du rein • Infection ORL récente (glomérulonéphrite
• Voyage récent (tuberculose, bilharziose) post-streptococcique)
• Traumatisme, chirurgie urologique récente • Antécédent de diabète, maladie auto -
immune, surdité (syndrome d’Alport)
Figure 12.12
Arbre décisionnel. Hématurie d’origine haute.
113
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
dans les voies excrétrices supérieures évoqué par une douleur ■ Hématuries de causes néphrologiques : l’origine
lombaire ou une colique néphrétique, une dérivation du rein du saignement est en règle générale glomérulaire
obstrué par une sonde urétérale ou une sonde de néphrosto- (passage anormal d’hématies à travers la membrane
mie peut être nécessaire. basale glomérulaire), l’hématurie est plus volontiers
microscopique, sans caillot, les hématies sont défor-
Points essentiels mées et de petite taille, parfois en cylindre (amas
d’hématies). Il peut s’y associer des signes cliniques
■ La BU ne détecte pas les globules rouges dans évocateurs : HTA, œdèmes, prise de poids, nausées.
■ La révélation d’une tumeur rénale par une
les urines mais la présence d’hémoglobine dans les
urines. Elle peut être faussement positive en cas hématurie est peu fréquente.
■ La prise d’un traitement antithrombotique ne
d’hémolyse ou d’hémoglobinurie.
■ Hématuries de causes urologiques : l’hématurie est
peut être reconnue comme la cause unique d’un
plus volontiers macroscopique, des caillots peuvent saignement et ne dispense pas d’une enquête étio-
être retrouvés, l’examen direct du sédiment urinaire logique exhaustive.
■ Connaître l’arbre décisionnel (figure 12.12).
objective des hématies de forme et taille normales.
Entraînement 12.4
114
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
115
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Figure 12.14
Les petites tumeurs du rein Petite tumeur du rein gauche en IRM (T1 avec injection) (flèche).
Ce sont les tumeurs qui font moins de 4 cm. Leur incidence
a augmenté au cours des 20 dernières années du fait de la
généralisation des examens d’imagerie abdominale. Le cas particulier de l’AML
Elles sont en général bien limitées avec une structure
L’AML est une tumeur bénigne qui comprend trois com-
hétérogène et potentiellement quelques ilots de nécrose
posantes : vasculaire, musculaire et graisseuse. Il se présente
(figures 12.14 et e12.2).
sous deux formes : 1) la plus fréquente, la forme sporadique
Environ 80 % des petites tumeurs du rein sont malignes
(80 % des cas) : unique, de faible volume, unilatéral, souvent
et 20 % sont bénignes. Il n’y a actuellement pas de critère
chez la femme jeune ou 2) associé à la sclérose tubéreuse
radiologique précis qui permette de les différencier (sauf
de Bourneville (20 % des cas) : volumineux, multiples, bila-
pour l’angiomyolipome (AML)).
téraux avec un risque important de saignement.
C’est la seule tumeur bénigne qui peut être diagnosti-
quée avec certitude.
L’AML a souvent un aspect hyperéchogène en
échographie.
Le scanner permet de détecter des ilots macroscopiques
de graisse (densité < –20 UH ) qui sont très spécifiques de
l’AML sous réserve qu’il n’y ait pas de calcifications ni de
nécrose tumorale (dans de rares cas, les carcinomes rénaux
peuvent avoir une composante graisseuse) (figure 12.15)
ou visibles en IRM (figure e12.3).
L’oncocytome
C’est une tumeur bénigne qui ne peut être différenciée avec
une grande certitude d’un carcinome rénal sur les examens
d’imagerie. Cependant, certains éléments peuvent l’évo-
Figure 12.13 quer (figure e12.4) : cicatrice fibreuse centrale hypodense ;
Coupe axiale de scanner injecté qui montre une tumeur localisée rehaussement intense et homogène du tissu tumoral péri-
du rein droit avec une plage de nécrose centrale (flèche). cicatriciel (figure e12.4).
116
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
Points essentiels
117
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Entraînement 12.5
Figure 12.18
QRU 4
Concernant l’imagerie ci-dessous (figure 12.19) cette patiente a :
A. Un seul rein
B. Une petite tumeur du rein gauche
C. Un petit oncocytome du rein droit
D. Un petit angiomyolipome du rein droit
Figure 12.17
E. Une petite tumeur du rein qui a 80 % de risque d’être
maligne
QRM 2
Dans le bilan d’une tumeur du rein, quelles sont les réponses
exactes concernant le scanner abdominal ?
A. C’est l’examen de référence
B. Fait le bilan d’extension associé à des coupes thoraciques
C. Ne doit jamais être injecté
D. Doit comprendre des temps sans injection et avec injection
pour mettre en évidence un rehaussement de la tumeur
E. Permet de montrer la présence éventuelle d’un thrombus
QRM 3
Quelles sont les réponses exactes concernant l’examen d’ima-
gerie ci-après (figure 12.18) ?
A. C’est une coupe frontale d’IRM
B. C’est une coupe frontale de scanner
C. La lésion du pôle inférieur du rein droit est hétérogène
D. La principale lésion du rein gauche est hétérogène Figure 12.19
E. L’aspect de la lésion du rein droit est évocateur d’un
angiomyolipome
u
118
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
u
QRM 5
Quelles sont les réponses exactes concernant la classification
de Bosniak ?
A. Permet d’évaluer les tumeurs solides du rein moins de
4 cm
B. Ne concerne que l’IRM
C. Intègre comme paramètre le rehaussement de la paroi
d’un kyste
D. Permet de prendre une décision thérapeutique
E. Permet de distinguer les angiomyolipomes des oncocytomes
QRM 6
Quelles sont les propositions exactes concernant l’examen
radiologique ci-dessous (figure 12.20) ?
A. C’est un scanner non injecté
B. C’est une IRM en séquence T2
C. Il y a une tumeur kystique du rein gauche
D. Il y a une tumeur solide du rein gauche
E. La lésion rénale gauche a des cloisons qui se rehaussent Figure 12.21
QRM 8
Quelles sont les propositions exactes concernant le scanner
(figure 12.22) de cet homme âgé de 25 ans ?
A. Il y a une tumeur hétérogène du rein gauche
B. La tumeur est majoritairement intraparenchymateuse.
C. Le rein controlatéral semble sain
D. La lésion du rein gauche est probablement maligne
E. La lésion du rein gauche est corticale pure à distance du
hile rénal
Figure 12.20
QRM 7
Quelles sont les propositions exactes concernant le scanner
abdominal ci-après (figure 12.21) ?
A. Il s’agit d’une coupe axiale
B. Il s’agit d’une coupe frontale
C. Il y a une tumeur du rein droit hétérogène
D. La tumeur du rein droit présente un rehaussement après
injection de produit de contraste
E. Il y a une tumeur kystique du rein gauche Figure 12.22
119
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Diagnostics différentiels
Figure 12.24 Les kystes rénaux surtout, notamment parapyéliques (dila-
Scanner sans injection (coupe coronale) d’une patiente tation kystique développée dans le sinus du rein) : le scan-
présentant un syndrome de la jonction pyélo-urétérale droit.
Dilatation pyélocalicielle (flèche bleue) mais l’uretère reste fin ner, notamment les temps tardifs, permet de redresser le
(flèche rouge). Noter un amincissement du parenchyme rénal droit diagnostic (figure e12.6).
quasi détruit par l’ancienneté de l’obstacle.
Examen clinique
Vésicale
Il convient d’évaluer le retentissement et de rechercher une
• Secondaire à une rétention aiguë ou surtout chronique cause potentiellement grave.
d’urines (le plus souvent sur hypertrophie bénigne de pros-
tate) : lorsque la pression vésicale augmente de manière
trop importante, le péristaltisme urétéral s’arrête, un reflux
Interrogatoire
acquis apparaît puis une urétéro-hydronéphrose. • Antécédents personnels : tumeur, chirurgie pelvienne,
• Secondaire à un reflux vésico-urétéral lié à une malfor- etc.
mation de la jonction urétéro-vésicale qui, dans les formes • Antécédents familiaux : cancers : sein/prostate (muta-
évoluées, peut donner une dilatation du haut appareil uri- tion breast cancer [BRCA]), cancer du côlon (syndrome de
naire sans obstacle proprement dit. Lynch), etc.
• Tumeur de vessie superficielle (très rarement) ou géné- • Tabagisme ++ : facteur de risque de tumeur de vessie et
ralement infiltrant le muscle vésical en regard du méat des voies excrétrices.
urétéral. • Signes généraux : altération de l’état général, asthénie,
• Tumeur de la prostate localement avancée (T4) infiltrant anorexie, perte de poids, etc.
le trigone vésical et les méats urétéraux. • Signes urologiques : douleurs lombaires, antécédents
de pyélonéphrite (homolatérale, controlatérale ?), dysurie,
hématurie, etc.
Compression extrinsèque • Signes digestifs : diarrhées, constipation, épreinte,
Tous les organes de voisinages (abdominaux ou pelviens) ténesme, rectorragies, etc.
sont susceptibles de comprimer un ou les uretères : • Signes gynécologiques : méno-/métrorragies, etc.
121
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Examen physique
Inspection/palpation abdominale : recherche d’un globe
vésical, ascite, organomégalie, masse abdominale, etc.
Palpation/percussion des fosses lombaires : douleurs ?
Contact lombaire ?
Toucher pelviens +++ :
• hommes : prostate (hyperplasie bénigne de la prostate
[HBP], tumeur), blindage pelvien, etc. ;
• femmes : tumeur du col de l’utérus, masse utérine ou
latéro-utérine, etc.
Examens complémentaires
Figure 12.25
Coupe échographique coronale d’un rein droit.
Biologie Dans un rein en situation physiologique, les cavités excrétrices
ne sont pas visibles. Sur cette coupe échographique, les trois
Un dosage de la créatininémie plasmatique est indispensable calices sont dilatés et témoignent d’un obstacle à l’écoulement
afin de rechercher une insuffisance rénale et avant toute pres- des urines.
cription de scanner injecté. Un dosage des β-hCG est néces-
saire avant la réalisation d’un scanner chez une femme en âge UIV
de procréer. Une cytologie urinaire peut être intéressante pour
Peu utilisée, elle a été supplantée par le scanner.
rechercher des atypies cellulaires évoquant une tumeur urothé-
liale (vessie ou haut appareil). Le dosage du PSA total sérique est
à discuter avec le patient et selon le contexte clinique.
Uro-IRM
Peut être proposée en cas d’insuffisance rénale et/ou de
Imagerie contre-indication à l’injection. Sa disponibilité reste limitée.
Échographie
C’est l’examen le plus rapide et le plus facile pour évaluer en Principes de la prise en charge
urgence une dilation des cavités pyélocalicielles, cependant, thérapeutique
elle reste limitée dans l’évaluation des uretères en raison des
gaz digestifs et environ 10 % des obstacles du haut appa- La prise en charge dépend essentiellement de l’étiologie (cf.
reil urinaire ne présentent pas de dilatation des cavités en chapitres spécifiques) mais il est souvent nécessaire de lever
échographie (figure 12.25). l’obstruction par une dérivation des urines.
La méthode de référence de dérivation des urines est
Uroscanner
endoscopique : montée d’une endoprothèse urétérale
C’est l’examen clé du diagnostic. Il doit être réalisé en l’ab- (« sonde JJ ») par voie transurétrale. En cas de non accessibi-
sence d’insuffisance rénale et doit comporter a minima lité des orifices urétéraux dans la vessie, une néphrostomie
quatre temps : percutanée peut être indiquée (dérivation temporaire des
• sans injection : recherche de lithiase ; urines directement du rein à la peau) (figure e12.7).
• temps artériel : recherche d’un vaisseau polaire dans le Les indications de dérivations des urines en urgence sont
cadre d’un syndrome de la jonction pyélo-urétérale ; les suivantes :
• temps veineux/portal : ce temps est intéressant pour • urétéro-hydronéphrose avec fièvre : pyélonéphrite
rechercher un rehaussement de la paroi de l’uretère pou- obstructive ;
vant orienter vers une tumeur du haut appareil ; • compression bilatérale ou sur rein unique avec insuffi-
• temps tardif ou temps excrétoire : il s’agit du temps le sance rénale ;
plus utile pour rechercher le siège de l’obstruction et dépis- • colique néphrétique hyperalgique (résistante aux anti-
ter une tumeur du haut appareil urinaire. inflammatoires non stéroïdiens [AINS] et morphiniques).
122
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
calices et le bassinet du rein (hydronéphrose) et, d’urines (le plus souvent sur hypertrophie bénigne
parfois, l’uretère (urétéro-hydronéphrose). de prostate).
■ Secondaire à un reflux vésico-urétéral lié à une
Les causes
■ Le calcul est la cause la plus classique de dila-
malformation de la jonction urétéro-vésicale.
■ Tumeur de vessie.
tation du haut appareil, le calcul est souvent res-
■ Tumeur de la prostate localement avancée (T4)
ponsable de colique néphrétique mais peut être
source d’un tableau clinique plus frustre. infiltrant le trigone vésical et les méats urétéraux
■ Tumeurs malignes comprimant les uretères
■ Les tumeurs urothéliales de l’uretère sont des
pathologies rares, mais sont à évoquer systémati- directement ou par des adénopathies tumorales.
■ Utérus lors de la grossesse plus marquée à droite.
quement, en particulier en cas d’hématurie, d’an-
técédent de tumeur de vessie. L’uroscanner est l’examen clé du diagnostic. Il doit
■ Les sténoses urétérales, d’origine iatrogène ou
être réalisé en l’absence d’insuffisance rénale et
nosocomiale. doit comporter a minima quatre temps.
Entraînement 12.6
u
QRU 6 QRU 8
À propos des examens complémentaires d’un patient avec À propos de la prise en charge d’un patient avec dilatation du
dilatation du haut appareil : haut appareil :
A. Aucun examen biologique n’est requis en première A. Lorsque le patient a ses deux reins, la prise en charge n’est
intention jamais urgente
B. En échographie, chez une femme enceinte, les uretères B. En cas de calcul urétéral, il est préférable de dériver les
sont bien visibles urines par néphrostomie
C. L’uro-scanner avec trois temps d’injections (artériel, C. Après ablation de la vessie, la pose de sonde JJ est
veineux, tardifs) est l’examen de référence chez la femme simplifiée.
enceinte D. La néphrostomie correspond à une dérivation percutanée
D. L’IRM est rapide et facile d’accès des urines
E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte
QRU 7 QRM 9
À propos du scanner d’un patient avec dilatation du haut À propos de la prise en charge, d’une patiente avec dilatation
appareil : du haut appareil : identifier la ou les indication(s) de dériva-
A. Les temps non injectés ne sont d’aucune utilité tion des urines en urgence :
B. Dans un syndrome de la jonction pyélo-urétérale, le temps A. Dilatation bilatérale sur une tumeur du col de l’utérus
veineux est le plus important B. Dilatation unilatérale sur calcul et rein unique fonctionnel
C. Sur les temps veineux, un épaississement des parois urété- C. Dilatation unilatérale avec douleur et fièvre
rales est bénin D. Dilatation unilatérale sur calcul, patient soulagé par le
D. Les temps tardifs sont utiles pour évaluer le niveau d’obs- kétoprofène
truction en cas de compression extrinsèque E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte
E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte
124
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
lièrement dans l’ouvrage réalisé sous l’égide du CUEN. naire pouvant évoluer rapidement vers un sepsis, un
choc septique, voire le décès.
■ Syndrome de levée d’obstacle pouvant survenir après
Biologique
On réalisera en urgence :
• un ionogramme sanguin à la recherche d’une élévation
de la créatinémie, de l’urée, d’une hyperkaliémie et acidose
métabolique associées.
En cas de fièvre associée, on réalisera :
Figure 12.26
• un ECBU si les urines peuvent être prélevées ;
Reconstruction à la tomodensitométrie non injectée chez un
• des hémocultures. patient ayant une anurie obstructive par cancer de la prostate :
noter la dilatation bilatérale du haut appareil urinaire.
Source : Sallusto F et al. Anurie par obstacle de la voie excrétrice. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Urologie, 18-069-E-20, 2011. (Figure 2).
Radiologique
Le bilan radiologique a pour objectif de rechercher une
cause obstructive à l’anurie, à toujours rechercher en Principes de la prise en charge
premier. L’étiologie de l’obstacle est parfois déterminée thérapeutique
secondairement.
En urgence, on réalise une radiographie de l’ASP associée Dans un premier temps, il faut éliminer les indications d’hé-
à une échographie rénovésicale, ou une TDM abdomino- modialyse en urgence :
pelvienne sans injection : • hyperkaliémie supérieure ou égale à 6,5 mmol/l ou
• ASP : recherche de calculs radio-opaques ; retentissement ECG ;
• échographie rénovésicale : peut-être demandée en 1re • surcharge hydrosodée : œdème aigu pulmonaire ;
intention pour compléter l’ASP ou sinon peut-être rempla- • acidose métabolique sévère (pH < 7 ou réserve alcaline
cée en 1re intention par la TDM abdominale et pelvienne ; < 10 mmol/l).
elle recherche une dilatation des cavités pyélocalicielles Le principal traitement sera la dérivation urinaire en
bilatérale ou unilatérale sur rein unique, associée à une ves- urgence au-dessus de l’obstacle par la pose d’une endo-
sie vide ou peu remplie ; prothèse urétérale (sonde urétérale, sonde double J) ou
• TDM abdomino-pelvien sans injection : mise en évi- d’une néphrostomie percutanée.
dence d’une dilatation des cavités pyélocalicielles mais éga- En présence d’une fièvre ou d’un sepsis urinaire, une bi-
lement la nature de l’obstacle ainsi que le siège de l’obstruc- antibiothérapie sera débutée au mieux après les prélève-
tion (figures 12.26 et e12.8) ; ments à visée bactériologique, avant si nécessité.
• pyélographie descendante (antégrade) par l’intermé- Hospitalisation, arrêt des traitements néphrotoxiques,
diaire de sonde(s) de néphrostomie(s) (mise en place le prévention du syndrome de levée d’obstacle.
plus souvent en urgence pour drainage du haut appareil La prise en charge étiologique se fait en général dans un
urinaire) (figure e12.9). second temps.
Le synopsis résumant la prise en charge diagnostique et Le synopsis résumant la prise en charge thérapeutique
thérapeutique est présenté figure 12.27. est présenté figure 12.27.
126
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
Anurie :
Absence totale de diurèse
Indications à une
dialyse en urgence :
Recherche de – Hyperkaliémie
signes de menaçante
gravité clinico- – Surcharge
biologiques hydrosodée
– Ac métabolique
sévére
Bilan biologique (iono, urée, créatininémie)
± prélèvements bactériologiques
Traitement en urgence :
Figure 12.27
Synopsis résumant la prise en charge diagnostique et thérapeutique.
Entraînement 12.7
Cas clinique
QRM 1 C. Patient porteur de cancer de la prostate localement avancé
Un homme de 70 ans est adressé aux urgences pour altération D. Globe vésical à l’examen clinique
de l’état général. Le bilan biologique montre une créatininé- E. Blindage pelvien au toucher rectal
mie à 520 μmol/l, une kaliémie à 5,4 mmol/l, une natrémie
QRM 2
à 142 mmol/l, une calcémie à 2,5 mmol/l. Quel(s) est (sont)
Quelle(s) complication(s) peut-on redouter en cas d’anurie
l’(les) élément(s) qui peu(ven)t vous orienter vers une anurie
obstructive ?
obstructive ?
A. Hyperkaliémie
A. Antécédent de rein unique congénital et de maladie
B. Acidose métabolique
lithiasique
C. Surcharge hydrosodée
B. Antécédent de lymphome avec adénopathies
D. Pyélonéphrite obstructive
rétropéritonéales
E. Décès
u
127
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
u
QRM 3 QRM 8
Sur le plan anatomique, le haut appareil urinaire comprend : Parmi ces propositions, lesquelles sont vraies devant une
A. Les calices anurie ?
B. Les pyélons A. On réalise en urgence un ECG
C. L’urètre B. On réalise en urgence un bilan biologique comportant un
D. La vessie dosage de la créatinine et un ionogramme sanguin
E. La prostate C. On réalise systématiquement des hémocultures
D. On réalise en urgence une échographie de l’appareil uri-
QRM 4
naire associée à un ASP ou une TDM abdomino-pelvienne
Concernant l’anurie :
E. Un ECBU stérile permet d’écarter le diagnostic d’infection
A. La cause obstructive est la plus fréquente
du haut appareil urinaire
B. La cause obstructive est la première à rechercher
C. Les maladies lithiasiques ne sont pas responsables d’anurie QRM 9
obstructive En cas d’anurie obstructive, on retrouve à l’échographie :
D. En cas d’obstruction, l’évolution vers l’insuffisance rénale A. Une vessie pleine, signe évocateur d’une rétention aiguë
se fait par une hypoperfusion rénale d’urine
E. Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale B. Une dilatation des cavités pyélocalicielles bilatérale ou
unilatérale sur rein unique
QRM 5
C. La dilatation des cavités pyélocalicielles est un signe de
Concernant l’anurie obstructive :
gravité
A. Le pronostic vital peut être engagé
D. On associe à l’échographie un ASP à la recherche de
B. Peut donner des troubles hydro-électrolytiques tels
calculs radio-opaques
qu’une hyperkaliémie
E. L’échographie permet de localiser précisément l’obstacle,
C. Peut donner des troubles du rythme cardiaque
contrairement au scanner abdomino-pelvien
D. Peut évoluer rapidement vers un sepsis urinaire, un choc
septique, voire le décès QRU 10
E. Lorsque l’obstacle est levé, il peut apparaître une impor- Quels sont les indications à une dialyse en urgence ?
tante déshydratation extracellulaire A. Une hypokaliémie menaçante (K+ < 2,5 mmol/l)
B. Une hyperkaliémie menaçante (K+ ≥ 5 mmol/l)
QRM 6
C. Des signes ECG de l’hypokaliémie
Parmi les signes cliniques suivant, lesquels sont évocateurs
D. Un œdème aigu pulmonaire (OAP)
d’une anurie obstructive ?
E. Une anurie obstructive fébrile
A. Une diurèse à 1 l/24 heures
B. Un globe vésical QRM 11
C. Des douleurs lombaires Concernant la prise en charge thérapeutique de l’anurie obs-
D. Un blindage pelvien tructive du haut appareil urinaire :
E. La vessie est vide A. Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale
B. On procède à la mise en place d’une sonde vésicale afin de
QRM 7
lever le globe vésical
Parmi ces propositions, lesquelles sont des signes de gravités,
C. En présence d’une fièvre associée, on instaure une bi-anti-
en cas d’anurie obstructive :
biothérapie après prélèvements bactériologiques
A. Une fièvre associée à l’anurie obstructive
D. Les urines doivent être dérivées au-dessous de l’obstacle
B. Une rétention aiguë d’urine
E. Une hospitalisation est toujours nécessaire
C. Des crépitants à l’auscultation pulmonaire
D. Une polypnée
E. Des extrasystoles ventriculaires
128
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
129
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
A B
Figure e12.1
A, B. Exemple d’un obstacle chronique : dilatation urétéro-pyélocalicielle à droite (retard à la sécrétion et à l’excrétion de produit de
contraste iodé) dans le cadre d’adénopathies rétropéritonéales compressives (lymphome). Cliché B : Uretère gauche mis en évidence par
le produit de contraste (flèche du haut). Adénopathies rétropéritonéales compressives empêchant la visualisation de l’uretère droit et
étant à l’origine d’un retard à l’excrétion de produit de contraste (flèche du bas).
Figure e12.2
Petite tumeur du rein droit sur une coupe axiale de scanner
injecté au temps artériel (flèche).
Figure e12.4
Coupe frontale de scanner injecté qui montre un oncocytome de
5 cm du pôle inférieur du rein gauche avec la cicatrice centrale
(flèche).
Figure e12.3
AML sur une coupe axiale d’IRM (flèche).
130.e1
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Figure e12.6
Scanner au temps tardif (coupe axiale) d’un patient présentant un
Figure e12.5 kyste parapyélique droit (le produit de contraste « contourne »
Coupe frontale d’IRM qui montre une lésion kystique Bosniak III le kyste) et une dilatation des cavités pyélocalicielles gauches (le
du rein gauche. produit de contraste « remplit » les cavités).
Paroi épaisse et irrégulière. Rehaussement significatif de la paroi et
des cloisons (flèche).
Figure e12.7
Représentation schématique des différents types de drainage du haut appareil urinaire. Sonde de néphrostomie (en bleu) mise en place à
travers la paroi lombaire (le plus souvent sous contrôle échographique et anesthésie locale ou sous contrôle scanographique).
Sonde double J (en noir) (boucle en J dans le bassinet et boucle en J dans la vessie d’où son nom « double J » : mise en place au bloc opératoire
par voie, endoscopique.
130.e2
12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire
A B C
Figure e12.8
A. Coupe frontale de TDM abdo-pelvien non-injecté chez un patient en anurie obstructive. Noter la dilatation bilatérale des cavités
pyélocalicielles. B. Coupe frontale de TDM abdo-pelvien non-injecté chez le même patient. Noter l’uretère lombaire droit dilaté jusqu’à une
image hyperdense correspondant à un calcul (flèche jaune) et l’uretère lombaire gauche initial dilaté. Noter également que la vessie est quasi-
vide. C. Coupe frontale de TDM abdo-pelvien non-injecté chez le même patient. Noter une image hyperdense (calcul) au méat urétéral gauche
correspondant à un calcul (flèche jaune).
Figure e12.9
Pyélographies antégrades par sondes de néphrostomies.
Source : Sallusto F et al. Anurie par obstacle de la voie excrétrice. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-069-E-20, 2011. (Figure 3).
130.e3
Chapitre 13
Anatomie du bas appareil
urinaire
M. Roumiguié, T. Bessede
Relecteur : O. Cussenot
PLAN DU C HAPITRE
La vessie 134
Introduction 134
L’urètre 140
Entraînement 13 142
Compétences : situations cliniques de départ Chez la femme, la cavité pelvienne peut être divisée en
N° Item
trois étages : l’étage antérieur occupé par la vessie, l’étage
moyen occupé par l’utérus et le vagin et postérieur occupé
23S Anomalie de la miction par le rectum (figure 13.1).
36S Douleur de la région lombaire Chez l’homme cet espace est divisé en deux loges, vésico
95S Découverte d’une anomalie au toucher rectal génitale antérieure et rectale postérieure (figure 13.2).
96S Brûlure mictionnelle L’appareil génital féminin et l’appareil génital masculin
seront présentés dans un chapitre dédié. La suite de ce cha-
97S Rétention aiguë d’urines
pitre traitera de l’organe occupant chez les deux sexes la
99S Douleur pelvienne loge antérieure de la cavité pelvienne, la vessie.
101S Écoulement urétral La vessie est un réservoir musculaire ayant une double
102S Hématurie fonction :
• stocker les urines émises de façon continue par les uretères ;
103S Incontinence urinaire
• éliminer les urines de manière intermittente (miction).
105S Découverte d’une malformation de l’appareil génital La vessie est un organe sous-péritonéal occupant la par-
106S Masse pelvienne tie antérieure de la cavité pelvienne.
107S Prolapsus
112S Saignement génital anormal (hors grossesse connue) Anatomie de la vessie
171S Traumatisme abdomino-pelvien
199S Créatinine augmentée Anatomie descriptive de la vessie
224S Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen
d’imagerie médicale
Configuration externe de la vessie
(figure e13.1)
229S Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen
d’imagerie médicale Lorsqu’elle est vide, la vessie présente :
• une face supérieure, crâniale ;
• une face ventrale (ventro-caudale) convexe ;
La vessie • une face dorsale recevant les uretères ;
• deux bords latéraux ;
• un bord dorsal ;
Introduction • un angle antéro-supérieur qui constitue l’apex de la
vessie et qui se continue par le ligament ombilical médian
La cavité pelvienne est limitée par les éléments osseux du
(l’ouraque). Il s’agit d’un vestige embryologique du canal
bassin : les os coxaux, le sacrum et le coccyx en arrière.
allantoïdien qui se termine sur l’ombilic ;
Le pelvis major ou grand bassin, constitué latérale-
• deux angles dorso-latéraux ;
ment par les fosses iliaques, est en continuité avec la cavité
• le col de la vessie s’abouche sur l’urètre à l’union de la
abdominale et contient les viscères digestifs.
face ventrale et de la face dorsale.
Le détroit supérieur, formé d’arrière vers l’avant par le
Lorsqu’elle est pleine, la vessie devient globuleuse et
promontoire du sacrum, la ligne arquée, la crête pectinéale
abdomino-pelvienne par accroissement de la partie ven-
et la symphyse pubienne, sépare le grand bassin du petit
trale et, surtout, distension de la face crâniale. C’est ainsi
bassin. Le petit bassin (pelvis minor) est limité en avant par
qu’elle dépasse la symphyse pubienne et devient palpable
la symphyse pubienne et le corps du pubis, en arrière par le
et peut être ponctionnée.
sacrum et le coccyx et latéralement par les os coxaux (ilium,
ischium) et les foramens ischiatiques. Cette cavité, ayant une
Configuration interne et structure de la
forme de cœur chez la majorité des femmes et plutôt ovoïde
chez les hommes, est partiellement fermée par les structures vessie (figure 13.3)
musculaires du périnée avec comme élément principal La paroi de la vessie est composée de trois tuniques :
le muscle élévateur de l’anus. Le pelvis minor contient des • la tunique externe est l’adventice ;
organes appartenant aux appareils urinaire (le bas appareil • la tunique musculaire appelée aussi détrusor est formée
urinaire), génital et digestif (rectum et canal anal). de trois couches de fibres musculaires intriquées entre elles.
134
13. Anatomie du bas appareil urinaire
Uretère
Ligament
suspenseur
de l’ovaire
Pli recto-utérin
Ligament large
Ligament rond
,
de l utérus
Artère épigastrique
inférieure
Ligament propre
de l’ovaire
Pli ombilical médian
Cul-de-sac vésico-utérin
Trompe utérine
Ovaire Ligament large
Mésovarium
Mésomètre
Uretère
Ligament rond
de l’utérus Artère utérine
A
Figure 13.1
Présentation de la cavité pelvienne chez la femme.
Source : Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, Duparc F, Duparc J. Gray’s anatomie pour les étudiants. 3e édition. Paris : Elsevier ; 2015. (Figure 5.58A).
Le muscle trigonal provient de la continuité des fibres mus- La traversée vésicale de l’uretère (partie intramurale de
culaires urétérales et descend vers l’urètre pour former au l’uretère) est oblique en bas et en dedans avec un trajet
niveau du col de la vessie le sphincter lisse ; sous-muqueux ayant un effet de valve anti-reflux lorsque
• la muqueuse vésicale est rosée et normalement lisse. Par- la vessie se remplit.
fois, les faisceaux musculaires du détrusor (muscle vésical)
sont hypertrophiés et forment des trabécules ou colonnes
Anatomie fonctionnelle
de vessie de lutte.
L’examen cystoscopique (cystoscopie) permet aussi de voir : Sur le plan fonctionnel, il faut distinguer :
• l’ostium interne de l’urètre au niveau du col de la vessie ; • la base vésicale : région trigonale, fixe, qui constitue un
• l’ostium des uretères (méats urétéraux) qui sont réunis des éléments de la continence ;
par un pli inter-urétérique. • la calotte ou dôme vésical(e) correspondant à la
Les trois orifices forment les trois angles d’un triangle partie restante de la vessie, mobile et jouant le rôle de
appelé trigone vésical. réservoir.
135
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Crânial
Latéral
Ostium de
I’uretère
Trigone et
muscle trigonal Crânial
136
13. Anatomie du bas appareil urinaire
Péritoine
Conduit déférent
Artère ombilicale
Os coxal Pédicule
obturateur
m. obturateur interne
Vessie
m. élévateur de l’anus
et fascia pelvien
(diaphragme pelvien) Foramen obturé
Lame sacro-pubienne Prostate
Branche ischio-pubienne
Sphincter de I’urètre
Pédicule honteux
Corp caverneux (pilier) Crânial
Urètre
m. ischio-caverneux Corps spongieux Latéral
Périnée profond m.bulbo-spongieux
Figure 13.4
Rapports supérieurs de la vessie. Coupe frontale du petit bassin et du périnée passant par la vessie chez l’homme.
Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.
Péritoine
Pédicule obturateur
a. utérine
Utérus
Os coxal
m. obturateur interne
m. élévateur de I’anus
Cul-de-sac vésico-utérin
et fascia pelvien
(diaphragme pelvien) a. ombilicale
Vessie
Lame sacro-pubienne
Urètre
Pédicule honteux
Sphincter de I’urètre
Branche ischio-pubienne
m. bulbo-spongieux
Pilier du clitroris
Bulbe
m. ischio-caverneux
Grande lèvre
Périnée profond
Vestibule Petite lèvre
Figure 13.5
Rapports supérieurs de la vessie. Coupe frontale du petit bassin et du périnée passant par la vessie chez la femme.
Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.
fractures du bassin, les esquilles osseuses peuvent perforer – les uretères qui passent sous les conduits déférents
la vessie et provoquer une plaie vésicale. puis entre les vésicules séminales et la vessie avant leur
terminaison ;
– le rapport le plus postérieur est le rectum séparé des
Les rapports dorsaux voies génitales par le cul-de-sac recto-vésical péritonéal
• Chez l’homme (figures 13.7 et 13.8) : de Douglas qui se poursuit vers le bas par le septum
– les voies génitales avec les vésicules séminales en recto-vésical qui se termine sur le centre tendineux du
dehors et, au centre, les ampoules des conduits déférents. périnée.
137
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Crânial Vessie
Dorsal Uretère
Artère ombilicale
Paroi abdominale
ventrale
Espace rétro-pubien
Ampoule du conduit
déférent
Symphyse pubienne
Vésicule séminale
Crânial
Dorsal
Uretère
a. iliaque commune
Pédicule testiculaire
Péritoine
Ouraque
Paroi abdominale
ventrale
Art. ombilicale
Vessie Coccyx
Espace rétro-pubien Cul-de-sac
Symphyse pubienne recto-vésical
Ligament suspenseur Vésicule
du pénis séminale
Urètre Utricule prostatique
Corps spongieux Prostate
Corps caverneux
Septum recto-vésical
Crânial
Dorsal
Uretère
Ligament suspenseur de I’ovaire Art. iliaque commune
et artère ovarique
Art. iliaque externe
v. iliaque externe
Art. iliaque interne
Péritoine Sacrum
Ouraque
Paroi Ovaire et trompe
abdominale utérine
ventrale
Ligament rond Rectum
Utérus Fornix du vagin
Cul-de-sac vésico- Cul-de-sac recto-
utérin génital
Vessie Coccyx
Symphyse Vagin
pubienne Septum recto-
Ligament suspenseur vaginal
du clitoris Cloison vésico-
Clitoris vaginale
Grande lévre
Cloison urétro-vaginale
Périnée profond
Sphincter externe de I’anus
Veine dorsale du clitoris
Centre tendineux du périnée
Ligaments pubo-urétraux
Sphincter de I’urètre
Petite lèvre
Urètre
Figure 13.9
Coupe sagittale médiane du petit bassin et du périnée chez la femme (vue du segment droit de la coupe).
Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.
Dorsal
a. iliaque commune
Les artères (figure 13.10) a. iliaque interne
a. iliaque externe
Les artères vésicales supérieures sont des branches de l’ar-
tère ombilicales qui se ramifient sur les parois supérieures et
latérales de la vessie. a. ombilicale
Les artères vésicales inférieures sont des branches plus a. vésicales supérieures
Les veines (figure e13.2) les veines iliaques directement, ou par le plexus veineux
Les veines de la paroi vésicale se jettent dans le plexus vési- prostatique (Santorini) qui rejoint les veines pudendales
cal surtout développé latéralement qui va se terminer dans internes et les veines iliaques internes.
139
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Portion pelvienne
Crânial L’urètre est engainé par le sphincter strié et en rapport :
Dorsal • en avant, la symphyse pubienne, l’espace rétro-pubien
n. splanchnique
avec plexus veineux et ligaments pubo-urétraux (éléments
Tronc lombo-sacré de suspension de l’urètre) ;
Plexus hypogastrique supérieur
Crânial
n. hypogastrique S1
Dorsal
S2 Ostium interne
Plexus hypogastrique inférieur Plexus sacré de I’urètre
S3
S4
Fibres longitudinales
internes
Sphincter de I’urètre Fibres circulaires
internes
Plexus honteux
Nerfs érecteurs
Nerfs vésicaux Ostium externe de
Nerf honteux I’urètre
Figure 13.11 Figure 13.12
Schéma de l’innervation de la vessie et de sphincter de l’urètre. Urètre féminin (coupe sagittale médiane).
Source : Illustration modifiée d’après Pr Jacques Moscovici. Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.
140
13. Anatomie du bas appareil urinaire
• latéralement, les muscles élévateurs de l’anus recouverts périnéo-scrotal) puis dans la partie mobile du pénis (urètre
du fascia pelvien et lames sacro-pubiennes ; pénien).
• en arrière, le vagin et la cloison urétro-vaginale. L’urètre postérieur est formé par les portions de l’urètre
prostatique et membraneux alors que l’urètre antérieur cor-
Portion périnéale respond à la partie spongieuse. La terminaison de l’urètre
se situe à l’ostium externe de l’urètre (méat urétral). La lon-
La portion périnéale est en rapport : gueur de l’urètre est très variable, en moyenne de 16 cm.
• en arrière étroit avec le vagin (risque de fistule) ; La direction de l’urètre a une forme de S inversé avec :
• en avant avec les formations érectiles dans le périnée • un trajet pratiquement vertical pour l’urètre prostatique ;
superficiel ; • un angle ouvert en avant à la jonction avec l’urètre
• de chaque côté de l’orifice de l’urètre, ouverture du canal spongieux ;
excréteur des glandes para-urétrales (de Skene), situées • un trajet oblique en haut et en avant dans le périnée et
dans l’épaisseur de la paroi urétrale (équivalent des glandes sous la symphyse ;
prostatiques). • un angle ouvert en arrière à la base du pénis ;
• une partie verticale dans le pénis mobile.
Le cathétérisme de l’urètre nécessite d’effacer les deux
Urètre masculin angles.
Urètre prostatique
Sphincter
Crânial
de I’urètre Urètre membraneux
Périnée
profond Gauche
Canal
Corps éjaculateur
spongieux Urètre spongieux Glande bulbo- Sinus prostatique
(fixe) urétrale
Utricule Colliculus séminal
Cul-de-sac prostatique
Urètre spongieux bulbaire
(mobile)
Fosse naviculaire
Ostium externe de I’urètre Urètre prostatique
(vue de la face dorsale)
Urètre masculin
(coupe sagittale médiane)
Figure 13.13
Coupe sagittale médiane de l’urètre masculin et vue interne de la face dorsale de l’urètre prostatique.
Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.
141
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Au niveau du gland, l’urètre présente une dilatation les fascias du diaphragme uro-génital (impliqué dans
appelée la fosse naviculaire. les ruptures de l’urètre membraneux par un effet de
cisaillement).
Rapports Les rapports de l’urètre masculin sont décrits res-
pectivement dans les chapitres prostate et pénis
L’urètre membraneux est en rapport avec le sphinc- pour les portions de l’urètre prostatique et spongieux
ter de l’urètre et la traversée du périnée profond avec (cf. chapitre 18).
Entraînement 13
QI (QRM)
QRM 1 D. L’uretère droit croise les vaisseaux iliaques au niveau de
À propos de l’anatomie de la vessie : la bifurcation de l’artère iliaque commune en artères iliaque
A. L’apex de la vessie est en situation crâniale interne et externe
B. L’angle postéro-supérieur se continue par le ligament E. La vésicule séminale est en dehors de l’ampoule du
ombilical médian conduit déférent
C. Chez la femme, la face supérieure de la vessie est en rap-
QRM 4
port avec le corps de l’utérus
À propos de l’anatomie de la vessie :
D. Le dôme vésical est mobile et constitue la partie exten-
A. Le contingent sympathique de l’innervation vésicale pro-
sible permettant la fonction de réservoir à la vessie
vient des racines T11 à L1
E. Le trigone est fixe
B. Le contingent parasympathique est formé par les nerfs
QRM 2 hypogastriques
À propos de la vessie, quelles propositions sont justes ? C. Le système parasympathique permet la contraction du
A. La vessie présente trois faces, deux bords latéraux et un détrusor
bord dorsal D. Le sphincter strié est sous la commande de l’innervation
B. La base vésicale, région du trigone est mobile végétative
C. L’artère vésicale supérieure naît le plus souvent directe- E. Les nerfs érecteurs proviennent des racines lombaires
ment de l’artère iliaque interne
QRM 5
D. L’artère vésicale antérieure est issue directement de l’artère
À propos des rapports de la vessie :
iliaque interne
A. Chez la femme, la vessie est en rapport en crânial avec le
E. Le drainage lymphatique de la vessie s’effectue vers les
cul-de-sac vésico-utérin
nœuds iliaques externes et internes
B. La face antérieure de la vessie peut être lésée lors des frac-
QRM 3 tures du bassin
À propos de l’anatomie du pelvis, quelles propositions sont C. La face postérieure de la vessie est en rapport chez
justes ? l’homme avec la prostate
A. Le trajet de l’uretère pelvien décrit une concavité en avant D. La face postérieure de la vessie est en rapport chez
et en dehors l’homme avec le cul-de-sac recto-vésical (de Douglas)
B. Le conduit déférent surcroise l’artère ombilicale E. Le cul-de-sac recto-vésical (de Douglas) se poursuit vers le
C. Juste avant de s’aboucher dans la vessie, l’uretère passe au- bas par le septum recto-vésical (aponévrose de Denonvilliers)
dessus le conduit déférent qui se termine sur le centre tendineux du périnée
142
13. Anatomie du bas appareil urinaire
ombilic
Crânial Crânial
142.e1
Chapitre 14
Radio-anatomie pelvienne
chez l’homme et la femme :
sémiologie radiologique
B. Dissaux, M. Nonent
Relecteur : R. Renard-Penna
PLAN DU C HAPITRE
Introduction 144
Entraînement 14 151
A B
Figure 14.1
Échographie pelvienne (en coupe frontale à gauche et coupe sagittale à droite).
On distingue la vessie au contenu anéchogène associé à un renforcement postérieur des échos confirmant le caractère liquidien pur. Les parois
vésicales apparaissent épaissies, irrégulières et crénelées. On met en évidence des structures anéchogènes au pourtour des parois vésicales,
en lien avec des diverticules vésicaux. Cette séméiologie traduit une vessie de lutte, dont la cause est identifiée en coupe sagittale. En effet,
la prostate sous-jacente à la vessie apparaît hypertrophiée, et notamment son lobe médian visible en (B), bombant dans le plancher vésical.
À noter l’absence d’épanchement déclive du cul-de-sac recto-vésical, intra-péritonéal identifiable. À retenir : le siège central de l’HBP.
cancer prostatique (l’examen de référence étant l’IRM). Cette se rehaussent après injection de produit de contraste iodé.
voie d’abord permet de guider les prélèvements biopsiques. Après injection de produit de contraste iodé, à dix minutes,
la lumière vésicale est opacifiée par le contraste hyperdense
Scanner et uroscanner et l’analyse pariétale vésicale en est facilitée.
En TDM, la prostate apparaît ovalaire, de densité tissu-
En règle générale, le scanner n’est pas l’examen de choix
laire, bien limitée. Elle peut présenter des calcifications sans
pour l’étude du pelvis en raison d’un contraste tissulaire
caractère obligatoirement pathologique. Le faible contraste
médiocre. En contraste spontané (sans injection de pro-
tissulaire du scanner ne permet pas une étude satisfaisante
duit de contraste iodé), il supplante le couple échographie-
de la prostate, notamment de son anatomie zonale. Les
radiographie pour la recherche d’une dilatation des voies
vésicules séminales présentent une densité mixte tissulaire
urinaires ou d’un calcul urinaire. En effet, la grande majo-
et liquidienne en fonction de leur réplétion.
rité des calculs seront visibles en scanner et apparaîtront
hyperdenses, et ce que les calculs soient radio-opaques ou IRM
radio-transparents en radiologie conventionnelle.
Le scanner est l’examen de référence pour l’exploration de L’IRM n’est pas irradiante et possède un excellent contraste
l’arbre urinaire et le bilan d’extension des tumeurs vésicales, grâce tissulaire (cf. chapitre 5). C’est l’examen de choix pour l’étude
à l’opacification des voies urinaires par du produit de contraste du pelvis, notamment de la prostate et de la vessie. Les
iodé. On distingue l’uroscanner du scanner rénal : l’uroscanner séquences de base sont pondérées en T1 sans et avec injec-
nécessite une acquisition au temps excrétoire urinaire pour tion de gadolinium, en T2 et en diffusion, celle-ci permettant
l’étude de la voie excrétrice. Cette définition n’inclut pas le notamment d’apprécier la cellularité des lésions tumorales.
scanner sans préparation abdomino-pelvien (bilan de colique Cet examen permet la détection, la localisation, l’estimation
néphrétique), le scanner rénal est limité à un temps cortical et du volume des lésions tumorales et le bilan d’extension. L’IRM
médullaire (étude des infections, des tumeurs rénales, etc.). est également utilisée dans la surveillance des traitements
Lorsque la vessie est remplie, elle a une forme ovale et pré- ciblés et la détection des récidives locales après traitement
sente un contenu liquidien hypodense. Comme en échogra- curateur. L’anatomie zonale prostatique est bien délimitée. En
phie, une faible réplétion vésicale ne permet pas une étude pondération T2, la zone périphérique apparaît hyperintense
satisfaisante du contenu ni de ses parois qui sont alors épaissies et homogène. La zone transitionnelle apparaît hétérogène
et irrégulières. Les parois vésicales sont bien identifiées entre le de manière physiologique. La capsule prostatique est fine,
contenu vésical hypodense et la graisse périvésicale. En réplé- continue et hypo-intense en T2. Les vésicules séminales appa-
tion, les parois sont fines et régulières, de densité tissulaire et raissent lobulées, en hypersignal T2 de par leurs sécrétions.
145
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
L’IRM peut également être indiquée dans le bilan d’ex- Radio-anatomie pelvienne
tension locale d’une tumeur de vessie en complément du
bilan par uroscanner. De la même manière qu’au scanner, Différents éléments de radio-anatomie pelvienne chez
l’analyse vésicale est plus aisée lorsqu’elle est remplie. En l’homme et chez la femme sont donnés dans les figures 14.2
pondération T2, la paroi est hypo-intense et le contenu et 14.3.
vésical hyperintense.
C D
E F
Figure 14.2
Radio-anatomie par IRM du pelvis masculin.
Acquisition en pondération T2, sans injection de produit de contraste. La première image en haut à gauche pour le lecteur correspond à une
coupe sagittale médiane, puis de haut en bas et de gauche à droite, il s’agit d’acquisitions axiales étagées du haut vers le bas. 1. Vessie en semi-
réplétion ; 2. symphyse pubienne ; 3. prostate ; 4. urètre prostatique ; 5. canal anal ; 6. cul-de-sac recto-vésical de Douglas ; 7. rectum ; 8. verge ;
9. testis ; 10. uretère droit ; 11 uretère gauche (notez l’asymétrie de calibre en lien avec le péristaltisme) ; 12. vaisseaux iliaques externes droits ;
13. anses iléales pelviennes ; 14. vésicules séminales ; 15. espace de Retzius ; 16. zone transitionnelle de la prostate ; 17. zone périphérique de la
prostate ; 18. capsule prostatique.
146
14. Radio-anatomie pelvienne chez l’homme et la femme : sémiologie radiologique
C D
E F
Figure 14.3
Radio-anatomie par IRM du pelvis féminin.
Acquisition en pondération T2, sans injection de produit de contraste. La première image en haut à gauche pour le lecteur correspond à
une coupe sagittale médiane, puis de haut en bas et de gauche à droite, il s’agit acquisitions axiales étagées du haut vers le bas. 1. Vessie en
semi-réplétion (la face supérieure apparaît concave vers le haut) ; 2. symphyse pubienne ; 3. col vésical ; 4. col utérin ; 5. corps utérin ; 6. vagin
rempli d’une solution aqueuse pour les besoins de l’examen (distension des parois et pénétration des ultrasons) ; 7. rectum également rempli
d’une solution aqueuse ; 8. canal anal ; 9. cul-de-sac recto-utérin ; 10. côlon pelvien (sigmoïde) ; 11. vaisseaux iliaques externes droits ; 12. pôle
supérieur de l’ovaire gauche ; 13. urètre.
147
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
A B
C D
Figure 14.4
IRM prostatique.
De haut en bas et de droite à gauche, sont représentées des coupes axiales d’IRM prostatique : une cartographie coefficient apparent de
la diffusion (ADC), une pondération T2, une imagerie dynamique dite de perfusion puis une fusion de l’imagerie anatomique T2 avec les
informations de la cartographie de l’ADC. La flèche blanche met en évidence une lésion de la zone périphérique gauche de la prostate,
apparaissant en hyposignal T2. Cette lésion semble hypercellulaire, avec une diminution du coefficient apparent de la diffusion, comme en
témoigne l’hyposignal sur la cartographie ADC. L’imagerie de perfusion nous indique que cette même lésion se rehausse précocement en
comparaison au reste de la prostate (le rehaussement est contemporain des artères ainsi que de la muqueuse rectale). La dernière image
représente une fusion informatique de l’imagerie anatomique T2 avec les informations métaboliques de la cartographie ADC. L’atteinte
correspond à une volumineuse lésion cancéreuse prostatique. Il existe d’ailleurs une extension extra-prostatique, en effet, la lésion présente
un large contact avec la paroi rectale antérieure, sans pouvoir toutefois affirmer son envahissement. À retenir : le siège périphérique du cancer
prostatique.
148
14. Radio-anatomie pelvienne chez l’homme et la femme : sémiologie radiologique
A B
C D E
Figure 14.5
Scanner abdomino-pelvien en contraste spontané, en basse dose, chez un sujet féminin.
De haut en bas et de gauche à droite, sont représentés une coupe coronale, une coupe axiale, une coupe sagittale, un « scout-view » ou
topogramme (imagerie en 2D, similaire à une radiographie en basse qualité, réalisée par le scanner avant les acquisitions « classiques »,
permettant de repérer les structures à étudier, et de moduler l’intensité des rayons X), puis une reconstruction tridimensionnelle (volume
rendering technique [VRT]). Présence d’un macro-calcul vésical apparaissant hyperdense. Il atténue les rayons X de manière aussi intense que
la corticale osseuse ce qui le rend aisément distinguable en raison d’un fort contraste. La coupe coronale montre une dilatation pyélo-calicielle
droite liée à l’obstruction du méat urétéro-vésical par le macro-calcul vésical. Attention cela est assez exceptionnel car un calcul vésical
n’entraîne pas directement de retentissement sur le haut appareil.
149
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Figure 14.7
Cystographie rétrograde. Reflux vésico-urétéral droit.
B Points essentiels
150
14. Radio-anatomie pelvienne chez l’homme et la femme : sémiologie radiologique
Entraînement 14
151
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
u
QRU 9 QRU 10
Veuillez sélectionner la réponse vraie : Veuillez sélectionner la réponse vraie :
A. L’IRM est l’examen de référence dans l’exploration de A. Le scanner basse dose est meilleur que l’IRM pour l’explo-
l’arbre urinaire ration de la prostate
B. L’uro-scanner utilise un produit de contraste à base de B. L’uro-scanner est l’examen de première intention pour
gadolinium afin d’opacifier les voies urinaires l’étude des vésicules séminales
C. L’opacification des voies urinaires est généralement obte- C. L’IRM est l’examen de référence pour l’étude des voies uri-
nue 90 secondes après l’injection du produit de contraste par naires et de la vessie
voie veineuse D. Les calculs urinaires apparaissent hyperdenses en IRM
D. Il est possible de réaliser un cysto-scanner en injectant E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte
directement dans la vessie, à l’aide d’une sonde vésicale, un
produit de contraste iodé
E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte
152
14. Radio-anatomie pelvienne chez l’homme et la femme : sémiologie radiologique
Figure e14.1
Cliché permictionnel d’urétro-cystographie rétrograde.
Montre la vessie et les différents segments de l’urètre.
A B
Figure e14.2
Cliché d’UIV ; centré de trois quarts sur le pelvis montrant un soulèvement du plancher vésical et une image d’empreinte en demi-teinte
sur la vessie en rapport avec une volumineuse hypertrophie bénigne (adénome) de prostate.
Remarquez la déformation en « hameçon » du bas uretère droit (A). Pièce opératoire correspondante (B).
152.e1
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Figure e14.3
Coupe échographique en coupe axiale par voie sus-pubienne.
La vessie est en semi-réplétion. Malgré tout, on distingue nettement
des épaississements multifocaux de la paroi vésicale de type
polypoïdes dans le cadre d’une bilharziose. À noter qu’un polype
d’origine néoplasique pourrait avoir les mêmes caractéristiques Figure e14.4
morphologiques. Échographie par voie sus-pubienne en coupe axiale chez un
enfant.
La vessie est remplie, les parois sont fines et régulières et le contenu
est anéchogène. En revanche, on observe à la partie postérieure
de la vessie une image canalaire ovalaire, latéralisée à droite,
anéchogène, donc liquidienne, correspondant à l’uretère pelvien
droit dilaté. L’uretère gauche n’est pas visible, ce qui est normal.
Bien qu’il existe un péristaltisme urétéral physiologique, dans ce cas
précis, le caractère figé dans le temps de la dilatation orientait vers
un reflux vésico-urétéral droit.
152.e2
Chapitre 15
Physiologie vésicale et
de la miction normale.
Physiopathologie des anomalies
du stockage et de la vidange de
la vessie
V. Bonniaud, L. Le Normand
PLAN DU C HAPITRE
Introduction 154
Entraînement 15 162
Compétences : situations cliniques de départ système nerveux périphérique à des centres étagés sur tout le
N° Item
système nerveux central depuis la moelle sacrée jusqu’au cor-
tex. L’objectif fonctionnel du bas appareil urinaire est double :
22S Diminution de la diurèse stocker l’urine produite en permanence par les reins et
23S Anomalie de la miction l’éliminer de façon rapide, volontaire et socialement adaptée
44S Hyperthermie/fièvre en quelques mictions (normalement moins de 8/24 heures).
66S Apparition d’une difficulté à la marche Les phases de stockage de l’urine et de miction sont le
résultat d’une évolution en sens inverse des pressions dans
95S Découverte d’une anomalie au toucher rectal
la vessie et dans l’urètre (figure 15.2) [1]. Quand la vessie se
96S Brûlure mictionnelle remplit, la pression vésicale reste basse et la pression uré-
97S Rétention aiguë d’urines trale élevée. Quand elle se vide, le gradient s’inverse. L’alter-
99S Douleur pelvienne nance remplissage/miction repose sur un équilibre contrôlé
entre les pressions vésicales et urétrales. Ainsi le bas appareil
103S Incontinence urinaire
urinaire assure non seulement le confort social (l’urine n’est
106S Masse pelvienne éliminée qu’à la demande) mais aussi la protection des reins
107S Prolapsus (sécurité) : l’urine est stockée à basse pression dans la vessie.
121S Déficit neurologique sensitif et/ou moteur Le cycle mictionnel est l’alternance permanente entre
phase de stockage de l’urine (continence urinaire) et phase
172S Traumatisme cranien
de vidange de l’urine (miction). Pour que le cycle miction-
175S Traumatisme rachidien nel se déroule normalement, une coordination est néces-
189S Analyse d’unexamen cytobactériologiques des urines saire entre vessie et sphincter.
(ECBU) Ainsi, la fonction vésico-sphinctérienne est soumise à un
199S Créatinine augmentée contrôle neurologique élaboré à deux niveaux :
260S Évaluation et prise en charge de la douleur chronique • une coordination vésico-sphinctérienne réflexe qui
assure la miction (réflexe mictionnel) ;
345S Situation de handicap
• un contrôle cérébral, volontaire, qui permet d’ordonner
ou de refuser le réflexe mictionnel.
Introduction
Le bas appareil urinaire comprend un réservoir (la vessie), un
conduit d’élimination, l’urètre et son complexe sphinctérien
(sphincter lisse et sphincter strié) (figure 15.1), reliés par un
Uretère
Détrusor
154
15. Physiologie vésicale et de la miction normale. Physiopathologie des anomalies du stockage et de la vidange de la vessie
C’est à cette seule condition que la motricité vésico- est donc stockée à basse pression dans la vessie, ce qui
sphinctérienne peut assurer l’alternance des phases de assure la protection du haut appareil urinaire. Ainsi, l’ure-
stockage et de vidange de l’urine par des phénomènes tère peut propulser l’urine vers la vessie car la puissance
d’activation et de désactivation de fibres musculaires de contraction des uretères est relativement faible (aux
lisses ou striées, présentes dans les différentes structures alentours de 40 cm d’eau).
anatomiques. La pression urétrale augmente au cours du remplissage
Si la miction est sous le contrôle de la volonté, elle est vésical. Sa valeur maximale est comprise entre 60 à 80 cm
préparée de façon automatique lors de la continence par d’eau. Ces forces de retenue, c’est-à-dire la résistance aux
une veille sensitive progressive qui ne s’impose que lorsque fuites, comprennent trois composantes : lisse, striée et
la capacité vésicale atteint sa réplétion ou lorsque des conjonctivo-vasculaire qui participent chacune pour envi-
conditions sociales la nécessitent. ron un tiers de la pression urétrale.
Lors de l’effort, il y a une adaptation des forces de rete-
nues avec une augmentation de la pression urétrale pour
Physiologie du stockage de assurer la continence urinaire. En effet, les efforts, comme la
toux, le rire, la marche, le passage à l’orthostatisme, élèvent
l’urine (phase de continence) brutalement la pression abdominale et la pression intravé-
sicale à 100 cm d’eau ou plus, risquant de mettre en défaut
La vessie en se remplissant s’étale dans le petit bassin (cf. les forces de retenues décrites ci-dessus. Les mécanismes de
chapitre 13). La base vésicale est horizontale ; le col vésical continence à l’effort reposent en grande partie sur l’éléva-
est fermé et hermétique, même lors des efforts de toux. tion de la pression urétrale constatée sous forme d’un pic
de pression, synchrone au pic de pression dans la vessie et
Remplissage vésical et continence de même amplitude. Les structures de soutien de l’urètre,
notamment chez la femme, interviennent également, en
urinaire permettant à l’urètre de se collaber lors des pics de pression
Lors de son remplissage, la vessie se laisse distendre pendant abdominale (figure 15.2).
que le col vésical et l’urètre sont fermés par la contraction
de leurs musculatures lisse et striée. La continence urinaire Contrôle neurologique de la
est caractérisée par :
• une pression urétrale supérieure à la pression vésicale ; continence urinaire
• l’absence de contraction du détrusor (relaxation du Le détrusor est un muscle lisse contrôlé uniquement par le
détrusor) ; système nerveux autonome grâce à la composante para-
• le maintien du tonus de fermeture du col vésical et de sympathique et sympathique. L’innervation du sphincter
l’urètre. urétral est à la fois somatique, par le nerf pudendal et auto-
Le gradient de pression urétro-vésical, largement positif, nome par les nerfs hypogastriques et pelviens. L’innervation
suffit à maintenir la continence (figure 15.2). Les deux forces autonome possède une double composante : orthosym-
qui s’opposent sont la pression dans la vessie et la pression pathique prédominant lors de la continence et parasympa-
urétrale. Elles se comportent alternativement comme une thique prédominant lors des mictions. La phase de remplis-
force passive dépendante de ses propriétés viscoélastiques sage est sous le contrôle des systèmes orthosympathique
et comme une force active dépendante de ses propriétés et somatique qui contribuent à relâcher le détrusor, et
contractiles. de façon concomitante, augmenter le tonus de l’appareil
La pression vésicale de remplissage reste basse, l’aug- sphinctérien.
mentation de pression dans la vessie au cours de son
remplissage ne dépasse pas 10 cm d’eau pour un volume
Contrôle spinal orthosympathique
de 300 ml. Cette capacité de stocker un grand volume
à basse pression, appelée « compliance », est indispen- L’innervation sympathique naît de la moelle thoracolom-
sable à la continence et à la protection du haut appareil baire (TH10-L2) et elle est assurée par les nerfs hypogas-
urinaire. La compliance vésicale est déterminée, presque triques grâce à une neurotransmission adrénergique [2-4].
exclusivement, par la nature des fibres musculaires Cette innervation permet de réguler le tonus du sphincter
conjonctives et élastiques de la paroi vésicale [1]. L’urine lisse par les récepteurs alpha-adrénergiques (contraction
155
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
Tableau 15.1. Innervation du bas appareil urinaire. Le système orthosympathique (ortho Σ) est actif pendant la phase de
stockage, le système parasympathique (para Σ) est actif pendant la miction.
Système Nerf Neuromédiateur Récepteurs Rôle
Ortho Σ Hypogastrique Noradrénaline Récepteur α1 (col de la vessie) Fermeture du col
Récepteur β3 (détrusor) Inhibition du détrusor
Para Σ Pelvien Acétylcholine Récepteur muscariniques (détrusor) Contraction du détrusor
Somatique Pudendal Acétylcholine Récepteur nicotinique (sphincter strié) Contraction/relaxation du sphincter
tonique des fibres musculaires lisses du col et de l’urètre) intervenir un réflexe somatique. La contraction volon-
et d’inhiber la contraction détrusorienne via les récepteurs taire de la musculature striée, lors d’un effort de rete-
bêta-adrénergiques (tableau 15.1). nue, met en jeu le centre cérébral (gyrus précentral) et
Cette activité autonome assure l’adaptation au remplis- le faisceau pyramidal croisé qui le relie au noyau d’Onuf.
sage par l’abaissement de la pression vésicale et l’augmen- Cela a pour conséquence, outre l’augmentation de la
tation progressive de la pression urétrale. Ce réflexe sympa- pression urétrale, d’inhiber la contraction détrusorienne
thique d’adaptation au remplissage a pour point de départ et la relaxation urétrale lisse (inhibition du centre para-
la stimulation des récepteurs de tension du détrusor. Les sympathique, stimulation des centres orthosympathique
voies afférentes gagnent alors le centre médullaire sympa- et somatique).
thique thoraco-lombaire (T10 à L2) par les nerfs pelviens. Le premier aspect du contrôle volontaire est la possi-
Les voies efférentes rejoignent la vessie et l’urètre par les bilité de retenir un besoin d’uriner par la contraction du
nerfs hypogastriques (cf. chapitre 13). Ce réflexe sympa- sphincter strié et des muscles périnéaux. Cette contraction
thique est placé sous influence inhibitrice supra-médullaire permet de gagner quelques centimètres d’eau et d’éviter la
(figure 15.3). fuite. Mais cette situation est précaire, car la musculature
striée est fatigable et sa contraction ne peut être soutenue
Contrôle spinal somatique plus de quelques secondes. La contraction volontaire du
sphincter strié induit par voie réflexe, une inhibition du
L’innervation du sphincter strié urétral est issue de la moelle
détrusor. Ce réflexe d’inhibition du détrusor est le réflexe
épinière sacrée au niveau S2, S3, S4 formant le noyau
périnéo-détrusorien inhibiteur. La suppression de ce réflexe
d’Onuf [5] (figure 15.3). Le noyau d’Onuf est le centre
caractérise l’urgenturie.
médullaire somatique. L’innervation somatique est assurée
par le nerf pudendal. (cf. chapitre 13) et permet la contrac-
tion volontaire du sphincter strié urétral par stimulation
des récepteurs nicotiniques. Ces motoneurones présentent
Physiologie de la vidange
des liaisons avec des interneurones végétatifs permettant vésicale ou miction
d’assurer une activité permanente de continence, notam-
ment lors du sommeil lent profond [6]. Le but de la miction est la vidange complète de la vessie.
Le réflexe dit « guarding reflex » ou de « maintien du La miction normale est complète, volontaire et indolore,
tonus » au niveau médullaire est un exemple de trans- exclusivement diurne, dure moins d’une minute, permet
mission d’un message au niveau médullaire permettant l’élimination d’environ 350 ml d’urine, est espacée de trois-
de garantir la continence, même en cas de remplissage quatre heures de la miction précédente.
important. C’est un réflexe somatique. La voie sensorielle Lors de la miction, la vessie en se contractant, se trans-
commence à partir des récepteurs à la dilatation de la paroi forme en une sphère qui se rétracte concentriquement. Sa
vésicale et transmet ses informations via le plexus pelvien base se transforme en entonnoir. Le col vésical s’ouvre puis
à la moelle épinière sacrée. À ce niveau, une activation l’urètre au fur et à mesure du passage du flux urinaire [1].
des neurones moteurs dans le noyau d’Onuf permet une
contraction du sphincter urétral externe strié via le nerf Miction normale
pudendal.
La continence urinaire à l’effort (à l’effort de toux par La miction normale est un acte réflexe qui permet l’évacua-
exemple) ou volontaire (à l’effort de retenue) fait aussi tion intermittente des urines contenues dans le réservoir
156
15. Physiologie vésicale et de la miction normale. Physiopathologie des anomalies du stockage et de la vidange de la vessie
T9
ACh
Nerf pelvien Vessie
parasympathique
M3 récepteur (+)
L1 NA
Nerf hypogastrique
sympathique 3 récepteur (-)
IMP
Détrusor
HP Nerf honteux ou
pudendal somatique
NA Urètre
Uretère HGN S1
1 récepteur (+)
PP
Vessie ACh
SN Sphincter urétral externe
Diaphragme urogénital
PEL
B
Figure 15.3
Centres et voies de contrôles neurologiques de l’appareil vésico-sphinctérien.
A. Vue générale. B. Détails. ACh : acétylcholine ; HGN : nerf hypogastrique ; HP : plexus hypogastrique ; IMP : plexus mésentérique inférieur ;
NA : noradrénaline ; PEL : nerfs pelviens ; PP : plexus pelvien ; SN : nerf sciatique.
Source : A : Delleci C, Gassie P, Glize B, Cugy E. Les troubles vésicosphinctériens après un accident vasculaire cérébral. La Lettre du Neurologue 2015 : 19(8) : 252-7. B : de Groat WC,
Griffiths D, Yoshimura N. Neural control of the lower urinary tract. Compr Physiol 2015 ; 5(1) : 327-96. Illustrations redessinées par Carole Fumat.
vésical. Elle doit être volontaire, rapide, complète et sans • un relâchement complet du sphincter strié.
effort. L’expulsion des urines est caractérisée par : La pression vésicale s’élève à une valeur comprise entre
• une contraction du détrusor ; 30 et 60 cm d’eau. La pression urétrale s’effondre en même
• une relaxation de l’urètre et l’ouverture du col vésical ; temps ou quelques secondes avant la contraction vésicale.
157
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
La miction normale nécessite la coordination parfaite Ainsi, la contraction vésicale induit une relaxation
entre la contraction du détrusor et le relâchement des sphinctérienne, sans laquelle il existe une dyssynergie vésico-
sphincters (lisse et strié), et nécessite la perméabilité des sphinctérienne. À l’inverse, la contraction du sphincter strié
voies urinaires sous-jacentes (prostate, urètre, méat uré- inhibe la contraction vésicale et le besoin d’uriner, sans
tral). La résistance urétrale correspond aux forces passives laquelle il existe une urgenturie (cf. chapitres 4, 16 et 17.1).
dépendantes de la structure du col et de l’urètre. Plus faible Cette coordination réflexe est organisée au niveau :
chez la femme, elle augmente chez l’homme avec l’âge et • des centres médullaires et des plexus ganglionnaires
le développement du volume prostatique, expliquant la périphériques pour la coordination parasympathiques/
grande différence dans la prévalence de l’incontinence orthosympathique ;
entre les deux sexes [3]. • des centres du tronc cérébral pour la coordination
parasympathique/somatique.
158
15. Physiologie vésicale et de la miction normale. Physiopathologie des anomalies du stockage et de la vidange de la vessie
(circonvolution frontale ascendante) connecté au noyau au froid. Ces phénomènes « d’instabilité sensorielle »
d’Onuf par le faisceau pyramidal croisé. trouvent probablement leur substratum anatomique dans
Lors de la décision d’uriner, la levée d’inhibition du cortex les connexions du lobe frontal avec les aires sensitives et
préfrontal sur la substance grise péri-aqueducale (SGPA) asso- sensorielles du lobe pariétal.
ciée à un message de sécurité de l’hypothalamus, entraîne la L’altération de ce contrôle cérébral du réflexe mictionnel
stimulation du centre mictionnel pontique et le déclenche- représente l’un des principaux facteurs de l’incontinence
ment de la miction [10]. A contrario, lorsque la miction n’est des personnes âgées, associés à l’altération des fonctions
pas possible, le cortex préfrontal médial va exercer une action supérieures et aux lésions vasculaires de type ischémique
inhibitrice sur la SGPA qui, elle-même, va inhiber le centre des lobes frontaux.
mictionnel pontique assurant la phase de continence [11].
La miction est un acte volontaire. Ce contrôle acquis
permet une propreté « sociale ». En pratique, le cycle mictionnel
normal
Besoin d’uriner
La perception d’une information spécifique sur l’état de réplé- Le cycle mictionnel est l’alternance permanente entre phase
tion de la vessie est un préalable à toute continence volon- de stockage de l’urine (remplissage) et phase de vidange de
taire. Les afférences sensitives situées aux niveaux urétral et l’urine (miction).
vésical transmettent les informations vers la moelle épinière Le cycle mictionnel est exploré lors d’un examen urody-
grâce aux nerfs pelviens, pudendaux et hypogastriques. Le namique (cf. chapitre 17.1), par l’étude des pressions intra-
point de départ est les mécanorécepteurs sensibles à la vésicales, urétrales et abdominales au cours de la cystoma-
contraction et la distension. Ces afférences transmettent au nométrie de remplissage progressif de la vessie, puis lors de
cerveau l’information du degré de remplissage vésical [12]. la miction (figure 15.2) [1, 2] :
Chez le patient neurologique, la perte du besoin d’uriner • pendant la phase de stockage, au cours du remplissage,
est la principale cause d’incontinence, et la perception d’un la PV est basse car la vessie ne se contracte pas. La PU est
« équivalent » de besoin est une condition pour retrouver en revanche élevée. Le gradient de pression entre urètre et
la continence. vessie (PU > PV) permet la continence. L’urine reste dans la
vessie, l’urètre est fermé par les sphincters ;
Déclenchement ou inhibition volontaire • pendant la phase de vidange, la pression dans l’urètre
s’effondre, puis la pression dans la vessie s’élève car elle se
du réflexe mictionnel
contracte grâce au détrusor, le muscle lisse de la vessie, qui
Le contrôle cérébral permet de déclencher ou d’inhiber glo- est le « moteur » de la miction. Le gradient de pression entre
balement le réflexe mictionnel organisé dans les centres du urètre et vessie s’inverse (PV > PU). L’urine est chassée dans
tronc cérébral, grâce aux connexions les reliant aux centres l’urètre.
corticaux et sous-corticaux. La miction normale est un acte réflexe, contrôlé par le
C’est ainsi qu’une miction réflexe peut être déclenchée : cortex cérébral. L’accumulation de l’urine dans la vessie sti-
• par la volonté : c’est la miction par raison, permettant d’uri- mule les mécano-récepteurs vésicaux et, au-delà d’un cer-
ner sur commande, même lorsque la vessie n’est pas pleine. tain seuil, active le réflexe qui déclenchera la miction. Ce
Cette faculté fait de la vessie le viscère le plus « corticalisé » circuit réflexe se trouve sous le contrôle inhibiteur ou faci-
et donc le plus psychologiquement vulnérable (pollakiuries litateur des centres cérébraux, selon si la personne désire
et rétentions psychogènes). Elle implique l’intervention du différer sa miction ou uriner.
centre mictionnel localisé à la face interne du lobe frontal ; Le bilan urodynamique (cf. chapitres 4, 16, 17.1 à 17.3)
• lors des paroxysmes émotionnels (fou rire, orgasme, permet d’évaluer le fonctionnement vésico-sphinctérien
frayeur, colère, etc.) : c’est l’urination, miction active et qui est décrit chapitre 4 page 28 et chapitre 17.1 page 175.
incontrôlable qui fait intervenir le système limbique, c’est- Lors du bilan urodynamique, l’étude cystomanomé-
à-dire les structures sous-corticales enroulées autour du trique permet donc l’analyse [1] :
diencéphale qui joue un rôle important dans les comporte- • du régime des pressions intravésicales ;
ments instinctifs et émotionnels ; • de l’activité contractile du détrusor ;
• lors des stimuli sensoriels : ce sont les besoins déclen- • des facultés d’adaptation mécanique et neurologique de
chés par la vue ou l’audition de l’eau coulante, l’exposition la vessie au remplissage (compliance) ;
159
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
• de la sensation et la progression du besoin d’uriner ; d’urine précédée ou contemporaine d’une urgenturie (cf. cha-
• du déroulement de la miction et des résistances urétrales ; pitres 17.1 et 17.2). L’association de ces symptômes forme le
• de l’étude de la synergie vésico-sphinctérienne au cours syndrome clinique d’hyperactivité vésicale ou encore appelé
de la miction lors de l’étude de l’activité du sphincter strié « syndrome urgenturie-pollakiurie ».
urétral par un EMG, couplée à la cystomanométrie.
Urodynamique
Les anomalies de la phase de stockage sont analysées
Physiopathologie des lors de la cystomanométrie de remplissage. Elles peuvent
dysfonctions du cycle mictionnel porter sur la sensibilité vésicale, la capacité vésicale, l’acti-
vité détrusorienne et la compliance vésicale (mesure de la
Toute anomalie du système vésico-sphinctérien ainsi que relation pression/volume de la vessie au cours d’un rem-
de ses voies de commande est susceptible d’impliquer un plissage vésical). Leur terminologie est précise et fait l’objet
dysfonctionnement menant à l’incontinence, à la dysurie, de recommandation internationale par l’ICS [13]. Le bilan
ou au deux. Seule l’étude urodynamique permet une quan- urodynamique permet d’étayer le mécanisme du syndrome
tification objective des paramètres fondamentaux que sont clinique d’hyperactivité vésicale en lien avec :
les forces en présence et leur responsabilité dans l’équilibre • un trouble de sensibilité vésicale : survenue d’un premier
vésico-sphinctérien. besoin d’uriner (première sensation de besoin ressentie par
le patient) soit trop précoce, soit plus tardif, mais rapide-
ment suivi d’un besoin intense d’uriner ;
Anomalies de la phase de stockage • une hyperactivité du detrusor : survenue de contrac-
de l’urine tions détrusoriennes involontaires pendant la cystomano-
métrie de remplissage, pouvant être spontanées ou pro-
Hyperactivité vésicale voquées. Ces contractions « non contrôlées » pendant le
Physiopathologie remplissage peuvent ou non s’accompagner d’une fuite.
Elles peuvent ne s’accompagner d’aucune sensation ou, à
L’hyperactivité vésicale est une anomalie de la phase de l’inverse, être perçues comme un besoin normal d’uriner,
stockage des urines qui peut se traduire par un trouble voire comme une urgenturie. L’hyperactivité détrusorienne
de la sensibilité vésicale (cf. chapitre 17.1). Celle-ci peut peut être d’étiologie neurologique, urologique, ou idiopa-
être perçue comme accrue pendant le remplissage de la thique quand aucune cause n’est identifiée ;
vessie avec une première sensation précoce du besoin d’uri- • un défaut de compliance vésicale : défaut d’adaptation
ner à faibles volumes de remplissage. Cette augmentation du tonus vésical au remplissage, avec augmentation de la
de la sensibilité vésicale peut s’accompagner de l’existence pression vésicale plus importante que ne le voudrait l’aug-
de contractions involontaires du détrusor pendant la phase mentation du volume vésical. Les étiologies peuvent être
de remplissage de la vessie. L’hyperactivité vésicale peut urologiques (vessie radique, bilharzhiose ou tuberculose
parfois être en lien avec une obstruction sous-vésicale (par vésicale, post-instillations endovésicales de bacille de Cal-
exemple, une hypertrophie de la prostate chez l’homme ou mette et Guérin [BCG]), neurologiques, notamment lors
un prolapsus chez la femme) ou avec une lésion neurolo- des lésions du cône médullaire, dysraphismes spinaux, ou
gique centrale médullaire ou encéphalique. dénervations très périphériques ;
• un défaut de vidange vésicale en lien avec un défaut de
Clinique
contraction du détrusor ou avec un obstacle sous-vésical :
L’hyperactivité vésicale se traduit sur un plan clinique par un - soit fonctionnel avec une dyssynergie vésico-sphinc-
désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uri- térienne (l’absence de relaxation sphinctérienne pen-
ner qu’il est difficile ou impossible de différer qu’on appelle dant le réflexe mictionnel), généralement associée à une
l’urgenturie. C’est un besoin qui est anormal par sa brutalité hyperactivité du détrusor, et orientant vers une origine
et son intensité. Il ne s’accompagne souvent que d’une quan- neurologique supra-sacrée,
tité urinée modérée, voire faible. L’urgenturie peut s’associer à - soit organique avec un détrusor hypercontractile,
une augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la associé à un faible débit urinaire, caractérisant l’obs-
journée (pollakiurie diurne), de réveil nocturne par un besoin truction, et devant conduire à un bilan urologique (cf.
urgent, ou encore s’accompagner d’une fuite involontaire chapitre 17.3).
160
15. Physiologie vésicale et de la miction normale. Physiopathologie des anomalies du stockage et de la vidange de la vessie
Clinique Clinique
L’incontinence urinaire peut être déclenchée dans des cir- La dysurie sur le plan clinique peut se traduire par un
constances différentes avec des fuites : déclenchement mictionnel difficile, une faiblesse du jet ou
• lors d’un effort physique, lors de la toux et d’éternue- un jet haché avec une miction en plusieurs temps, voire
ments : c’est l’incontinence urinaire à l’effort, fréquente chez une rétention urinaire. La miction peut parfois nécessiter
la femme d’origine multifactorielle alors que, chez l’homme, des poussées abdominales pour vider la vessie. Elle peut
elle apparaît principalement après une chirurgie prosta- s’accompagner d’une fréquence mictionnelle augmen-
tique (surtout prostatectomie totale pour cancer) ; tée (pollakiurie : cf. chapitre 17.1). En effet, si la vessie ne
• lors d’urgenturie accompagnant ou précédent immédiate- se vide pas entièrement, la sensation de plénitude vésicale
ment la perte d’urine : incontinence urinaire par urgenturie ; est atteinte plus rapidement, ce qui entraîne un besoin
• lors d’une miction involontaire nocturne : énurésie. mictionnel plus fréquent. Des gouttes terminales ou une
miction longue à terminer avec un écoulement en goutte
Urodynamique à goutte peuvent être observées. Ces symptômes de la
La cystomanométrie de remplissage enregistre les pres- phase mictionnelle et/ou post-mictionnelle définissent le
sions dans la vessie au cours du remplissage vésical. Les syndrome dysurique.
mécanismes normaux de clôture urétrale pendant le
remplissage permettent d’assurer une pression de clôture Urodynamique
positive durant le remplissage vésical, même en cas d’aug-
Les anomalies de la phase de vidange vésicale sont analysées
mentation de la pression intra-abdominale, notamment
tout d’abord par la débitmétrie. Le patient urine dans un
à l’effort.
appareil débitmètre qui enregistre le débit urinaire instantané
L’urodynamique permet d’étayer le mécanisme de l’in-
(cf. chapitres 4 et 17.3). Cette valeur dépend de la résistance
continence urinaire en lien avec :
urétrale mais également de la force contractile de la vessie. La
• une augmentation de la pression vésicale lors d’un
débitmétrie permet d’évaluer le volume uriné, le débit maxi-
défaut de compliance de la vessie (hypocompliance vési-
mal, le temps mictionnel. Elle n’est interprétable qu’en cas de
cale) ou lors de la survenue de contraction détrusorienne
volume suffisant (>150 ml). La dysurie est définie par un débit
involontaire (hyperactivité détrusorienne), avec survenue
maximal inférieur à 15 ml/s. L’échographie vésicale complète
de fuite sur urgenturie lors du remplissage ;
l’examen pour rechercher un résidu post-mictionnel.
• des résistances urétrales insuffisantes qui, en l’absence de
Lors de l’urodynamique, la cystomanométrie permic-
contraction détrusorienne, peuvent participer à l’inconti-
tionnelle permet d’évaluer la contractilité vésicale.
nence d’effort.
Le bilan urodynamique permet d’étayer le mécanisme
Cependant, chez les femmes, les mécanismes sont mul-
du syndrome dysurique en lien avec :
tiples, allant de l’hypermobilité cervico-urétrale avec fonc-
• une hypoactivité détrusorienne, qui correspond à
tion sphinctérienne conservée, à l’insuffisance sphincté-
une contraction détrusorienne réduite en force ou en
rienne, ou l’association des deux mécanismes.
161
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
durée, déterminant ainsi une vidange vésicale prolongée, la dépendance partielle de l’activité croissante
ou un défaut de vidange complète. Elle peut être isolée du sphincter strié urétral (continence active)
ou s’associer à une sensibilité vésicale diminuée. L’étiolo- puis par inhibition réflexe de la contraction du
gie peut être neurologique (neuropathie périphérique), muscle détrusor.
urologique (vessie « claquée » en amont d’un obstacle ■ Sur cette base de fonctionnement médullaire
sous-vésical) ; réflexe contrôlée par les centres médullaires, l’acte
• un syndrome obstructif urodynamique ; volontaire mictionnel nécessite l’intervention du
• une dyssynergie vésico-sphinctérienne est définie par cortex cérébral qui, en jouant sur la synergie d’acti-
la présence d’une activité myoélectrique involontaire du vation des centres pontiques, permet d’ordonner
sphincter strié urétral lors d’une contraction involon- ou de refuser la miction.
taire du détrusor [14]. L’enregistrement du comporte- ■ Durant la phase de remplissage, au-delà d’un
ment sphinctérien est réalisé lors d’un EMG du sphincter seuil de distension, la stimulation des récep-
strié urétral couplé à la cystomanométrie. La dyssynergie teurs vésicaux entraîne une activation des
vésico-sphinctérienne traduit un manque de coordina- centres sacrés parasympathiques via des nerfs
tion entre le détrusor et le sphincter pendant la miction pelviens, ce qui déclenche la contraction du
en lien avec une lésion des circuits spino-ponto-spinaux. muscle détrusor et, conjointement, l’ouverture
Elle apparaît typiquement chez les patients atteints d’une du col vésical. C’est le réflexe mictionnel élé-
lésion médullaire supra-sacrée, et infra-pontique. Cette mentaire, intégré au niveau de la moelle sacrée.
dyssynergie implique classiquement le sphincter strié L’inhibition du sphincter strié urétral participe
urétral, cependant, le sphincter lisse peut aussi être incri- à la relaxation urétrale, précède ou accompagne
miné. Étant une caractéristique des troubles mictionnels cette contraction du détrusor grâce à une coor-
neurologiques, la présence d’une dyssynergie vésico- dination vésico-sphinctérienne contrôlée par
sphinctérienne doit conduire à un bilan neurologique les centres du tronc cérébral. Cette synergie de
avec une IRM médullaire. fonctionnement constitue une caractéristique
fondamentale de la miction normale.
• L’intégrité du système nerveux central et péri-
Points essentiels
phérique est nécessaire au bon fonctionnement
du bas appareil urinaire. Toute lésion de ce sys-
■ La continence urinaire résulte de méca-
tème entraîne une dysfonction vésico-sphinc-
nismes réflexes sous-tendus principalement
térienne. La physiopathologie des troubles uri-
par un renforcement progressif du tonus de
naires induits varie selon le niveau de l’atteinte.
fermeture urétral (continence passive) et sous
Entraînement 15
QI (QRM)
QRM 1 QRM 2
À propos de la miction : À propos du bas appareil urinaire :
A. La miction se définit par une vidange de la vessie com- A. Le bas appareil urinaire comprend la vessie, l’urètre et son
plète, volontaire et indolore complexe sphinctérien lisse et strié
B. La miction est exclusivement diurne B. Le détrusor est un muscle lisse
C. La miction se produit deux à trois fois par jour C. Le bas appareil urinaire assure le confort social (l’urine n’est
D. La miction dure moins d’une minute éliminée qu’à la demande)
E. La miction permet l’élimination d’environ 350 ml d’urine D. Le bas appareil urinaire assure la protection des reins (sécurité)
E. L’urine est stockée à haute pression dans la vessie
u
162
15. Physiologie vésicale et de la miction normale. Physiopathologie des anomalies du stockage et de la vidange de la vessie
u
QRM 3 B. Les fibres sympathiques sont issues des nerfs pelviens et
À propos du cycle continence/miction : inhibent la contraction du détrusor
A. Les phases de stockage de l’urine et de miction sont le C. Les fibres sympathiques favorisent la miction
résultat d’une évolution en sens inverse des pressions dans la D. Les fibres parasympathiques sont issues des nerfs pelviens
vessie et dans l’urètre et sont l’agent de la miction
B. Quand la vessie se remplit, la pression vésicale reste basse E. Le sphincter strié urétral est innervé par le nerf pudendal
et la pression urétrale élevée
QRM 8
C. Quand la vessie se vide, la pression vésicale s’élève et la
À propos du contrôle de la phase de remplissage :
pression urétrale diminue
A. Les fibres parasympathiques sont activées pendant le
D. Une coordination est nécessaire entre vessie et sphincter
remplissage
assurée par la contraction abdominale
B. Les fibres parasympathiques stimulent la contraction du
E. Une coordination est nécessaire entre vessie et sphincter
col vésical
assurée par l’innervation végétative et somatique
C. Les fibres sympathiques inhibent la contraction du détru-
QRM 4 sor pendant le remplissage
À propos du remplissage vésical : D. L’activité autonome assure l’adaptation au remplissage par
A. La vessie peut se distendre sans que ce soit pathologique l’abaissement de la pression vésicale et surtout l’augmentation
jusqu’à 3-4 l de la pression urétrale
B. La pression vésicale est supérieure à la pression urétrale E. Les fibres sympathiques stimulent la fermeture du col vési-
C. La vessie se contracte pendant le remplissage cal et l’activité sphinctérienne pendant le remplissage
D. Le col vésical et l’urètre sont fermés par la contraction de
QRM 9
leur musculature lisse et striée
À propos du réflexe mictionnel :
E. Le gradient de pression urétro-vésical, largement positif,
A. Le réflexe mictionnel correspond à l’activation du système
suffit à maintenir la continence
parasympathique, via les nerfs pelviens, en provenance du
QRM 5 centre médullaire sacré
À propos de la pression urétrale lors du remplissage vésical : B. L’action parasympathique des nerfs pelviens entraîne une
A. La pression urétrale augmente au cours du remplissage contraction détrusorienne assurant la vidange vésicale
vésical C. La contraction puissante du détrusor ouvre le col vésical
B. Sa valeur maximale est comprise entre 60 à 80 cm d’eau et l’urètre
C. Les forces de retenue ont une composante lisse, striée et D. Ouverture du col vésical et relaxation sphinctérienne par
conjonctivo-vasculaire participant chacune pour environ un inhibition réflexe des systèmes antagonistes, sympathique et
tiers de la pression urétrale somatique
D. La pression urétrale est stable lors de l’effort E. Inhibition de l’action sympathique pendant le réflexe
E. Lors de la toux, il est normal d’avoir une fuite urinaire mictionnel
QRM 6 QRM 10
À propos de la miction : À propos du contrôle spinal et cérébral du réflexe mictionnel :
A. La miction est un acte réflexe sous le contrôle de la A. La miction normale est un acte réflexe médullaire contrôlé
volonté par le cortex cérébral
B. La contraction du détrusor est précédée par une contrac- B. Les centres sympathiques sont dorso-lombaires TH10-L2
tion abdominale (agent de la miction), et les centres parasympathiques sacrés
C. La contraction du détrusor est précédée par une relaxa- en S2-S4 (agent de la continence)
tion urétrale et ouverture du col C. Les centres médullaires somatiques sont situés dans la
D. Lors de la miction, la pression vésicale s’élève à une valeur corne antérieure de S2 à S4 (noyau d’Onuf)
comprise entre 30 et 60 cm d’eau D. L’accumulation de l’urine dans la vessie stimule les
E. Lors de la miction, il y a une coordination de l’activité mécano-récepteurs vésicaux et, au-delà d’un certain seuil,
vésico-sphinctérienne active le réflexe qui déclenchera la miction
E. Ce circuit réflexe, métamérique, se trouve sous le contrôle
QRM 7
inhibiteur ou facilitateur des centres cérébraux, selon si la per-
À propos de l’innervation de la vessie et des sphincters :
sonne désire différer sa miction ou uriner
A. Le détrusor est contrôlé par le système nerveux autonome
grâce à la composante parasympathique et sympathique
u
163
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
u
QRM 11 C. La survenue d’une fuite urinaire lors d’une contraction détru-
À propos du bilan urodynamique : sorienne involontaire définit l’incontinence urinaire d’effort
A. Le bilan urodynamique permet d’évaluer le fonctionne- D. Un syndrome dysurique peut être dû à un défaut de
ment vésico-sphinctérien seulement au cours de la phase de contractilité du détrusor ou à des résistances urétrales élevées
remplissage de la vessie E. L’EMG du sphincter strié urétral couplé à la cystomano-
B. Cet examen permet de dépister une hyperactivité du métrie permet d’étudier la synergie vésico-sphinctérienne au
détrusor cours de la miction
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164
Chapitre 16
Sémiologie des anomalies du
stockage des urines et de la
vidange
L. Cormier, A. Valeri
PLAN DU C HAPITRE
Les différents temps de l’examen clinique 166
Urines troubles • Nycturie : fait d’être réveillé par l’envie d’uriner (considéré
comme anormal dès un lever si entraîne une gêne pour se
Elles peuvent être en rapport avec une leucocyturie, définie
rendormir, sinon à partir de deux levers). À distinguer de
par la présence de leucocytes en quantité anormale dans
la polyurie où il existe une augmentation du volume de la
les urines : supérieure à 104/ml (ou 10/mm³) (cf. chapitre 4).
diurèse (> 3 l/24 heures).
Le plus souvent, la leucocyturie est en rapport avec une
• Urgenturie : désir soudain impérieux et irrépressible d’uri-
infection de l’appareil urinaire, qui est affirmée par la réa-
ner. À l’extrême, peut être responsable de fuites d’urines par
lisation de l’ECBU (cf. chapitre 4), soit à germes banaux
urgenturie (cf. chapitre 17.1).
soit à germes spécifiques (BK, parasitoses), qui peuvent
• Incontinence urinaire : fuite involontaire d’urines (cf.
avoir pour origine le bas appareil urinaire. Dans le cadre
chapitre 17.2).
des affections du bas appareil urinaire, la leucocyturie peut
• Énurésie : miction complète involontaire durant le som-
être secondaire également à la présence de calculs ou de
meil ou dans la nouvelle définition à l’état d’éveil pendant
tumeurs (cf. chapitre 17.4).
un paroxysme émotionnel.
Pneumaturie
Symptômes de la phase de vidange
Elle correspond à la présence anormale de gaz dans les
• Dysurie ou syndrome dysurique : (un ou plusieurs des
urines au moment de la miction. Elle peut être en rap-
symptômes suivants), retard au démarrage ou nécessité de
port avec une cause extérieure (après un sondage vésical,
pousser pour initier la miction, jet faible ou en arrosoir, jet
situation la plus fréquente), une cause interne (gaz d’ori-
interrompu, miction en plusieurs temps (cf. chapitre 17.3).
gine digestive : communication anormale entre l’appareil
• Brûlures mictionnelles : brûlures ressenties dans l’urètre
urinaire et digestif : fistule uro-digestive) ou plus rarement
durant la miction.
d’origine endogène (production de gaz par des bactéries
infectant l’appareil urinaire : rarement dans le cas de cys-
Symptômes de la phase de la phase
tites). Concernant le bas appareil urinaire, la cause la plus
post-mictionnelle
fréquente est l’existence d’une fistule colo-vésicale d’origine
infectieuse (sigmoïdite) ou tumorale (cancer du sigmoïde). • Gouttes retardataires et sensation de vidange incom-
plète peuvent aussi s’intégrer au syndrome dysurique.
Fécalurie La physiopathologie des dysfonctions du cycle mictionnel
a été précisée dans le chapitre 15. En résumé, et schématique-
C’est la présence de matières fécales dans les urines. Elle
ment, les symptômes de la phase de stockage concernent
accompagne en général la pneumaturie dans le cas des
principalement l’hyperactivité vésicale (associant à des
fistules colo-vésicales. Les urines ont un aspect sale, mar-
degrés divers pollakiurie et urgenturies : cf. chapitre 17.1) et
ron, comportant en général des débris digestifs et sont
incontinence urinaire (cf. chapitre 17.2). Les symptômes de
nauséabondes.
la phase de vidange et post-mictionnelle concernent les obs-
tacles sous-vésicaux (organiques ou fonctionnels) et les ano-
Modifications de la miction : symptômes malies liées à une hypoactivité détrusorienne à l’origine d’une
du bas appareil urinaire dysurie (cf. chapitre 17.3). Néanmoins, les différents types
On classe les symptômes du bas appareil urinaire selon la de symptômes des phases de stockage et vidange peuvent
phase du cycle mictionnel durant laquelle ils surviennent être associés car un obstacle sous-vésical peut entraîner une
(cf. chapitres 4 et 17). La terminologie des symptômes du hyperactivité vésicale secondaire.
bas appareil urinaire est précise et répond aux recomman-
dations internationales de l’ICS. Bien souvent, un symp- Autres symptômes du bas appareil
tôme est prédominant mais on recherche systématique- urinaire
ment tous les autres.
• Écoulement urétral : c’est un écoulement au niveau du
Symptômes de la phase de stockage méat urétral de survenue spontanée en dehors des mic-
tions, pouvant être purulent ou séreux, blanchâtre ou jau-
• Pollakiurie : augmentation du nombre de mictions par nâtre, voire hémorragique. Il témoigne d’une urétrite (infec-
24 heures supérieure à 8 en période d’éveil (pollakiurie tion ou inflammation de l’urètre) et doit faire suspecter une
diurne) (cf. chapitre 17.1). IST (cf. chapitre 17.6).
167
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
• Urétrorragie : c’est l’émission de sang par le méat urétral Chez l’homme et chez la femme
en dehors des mictions. Elle est d’origine sous-sphincté-
Lorsque le contexte de symptômes du bas appareil uri-
rienne, traumatique, tumorale ou infectieuse. Plus fréquente
naire évoque une pathologie neurologique, non établie, un
chez l’homme, rare chez la femme, elle est alors à distinguer
examen neuro-périnéal doit être réalisé (détaillé dans les
d’une origine vulvo-vaginale. En dehors des causes infec-
chapitres 4, 17.2 et 17.3).
tieuses, elle doit conduire à rechercher une tumeur urétrale
et faire réaliser une urétro-cystoscopie.
168
16. Sémiologie des anomalies du stockage des urines et de la vidange
169
II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin
• polypes vésicaux ou urétraux ; prostatiques liée à une infection bactérienne mais cela est
• résidu post-mictionnel : par obstacle anatomique (sclé- très difficile à établir car, devant une suspicion de prosta-
rose du col vésical, rétrécissement urétral) ou dysfonction- tite aiguë bactérienne, on n’effectue jamais de biopsies ! Le
nement vésical (vessie neurologique, diverticules). germe le plus souvent responsable est E. coli, généralement
L’existence d’une maladie générale, du contexte ou du parvenu par les voies urinaires.
grand âge :
• diabète ; Facteurs de risque
• immunodépression ;
• femme âgée ; Reflux d’urines infectées dans le tissu prostatique, secon-
• sexe masculin, il est dit que la cystite simple n’existait pas daire obstacle sous-vésical (hyperpression per-miction-
chez l’homme (processus infectieux plus étendu : prostate, nelle). Une ascension bactérienne à partir d’une infection
organes génitaux externes, reins, etc.) ; urétrale favorisée par les rapports sexuels peut être respon-
• cystite récidivante, c’est-à-dire due à des bactéries sable. Les biopsies de la prostate.
différentes ;
• rechutes dues alors à la même bactérie ; Tableau clinique
• iatrogènes, sondage urinaire, geste chirurgical et ou
endoscopique. Fièvre, frissons, douleurs musculaires, articulaires, dou-
Les bactéries responsables sont différentes : leurs lombaires, douleurs périnéales comme un poids,
• 70 % d’entérobactéries ; la fréquence d’E. coli diminue au une pression entre l’anus et les bourses, ou parfois
profit de Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus indole + ; rétropubiennes.
• 20 % de cocci à Gram + (Staphylococcus aureus) ; Une prostatite aiguë sévère peut revêtir l’aspect d’un
• 10 à 20 % de Pseudomonas aeruginosa. sepsis grave.
Ces bactéries sont souvent multirésistantes. Il peut exister des signes urinaires mictionnels : pollakiu-
rie, brûlures mictionnelles, épreinte, ténesme, impériosités
Tableau clinique ou dysurie et quelquefois rétention aiguë d’urines.
Le toucher rectal doux sans massage entraîne une dou-
Les brûlures mictionnelles et la pollakiurie sont souvent
leur, la prostate est augmentée de volume, la consistance
atténuées (la pollakiurie diurne et nocturne associée à une
peut être molle et la douleur aiguë en cas d’abcès.
pesanteur vésicale est le symptôme le plus constant). L’ab-
sence de fièvre et de douleurs lombaires sont des signes
négatifs importants. La dysurie est fréquente et témoigne Bilan
souvent dans ces cas là d’un obstacle à la vidange vésicale. On pratique un ECBU avec antibiogramme.
Une échographie ou un scanner est recommandé (l’IRM
La cystite récidivante
intéressante pose le problème des délais et de l’accessibilité
Par définition, c’est une pathologie qui se répète au moins à cet examen). Ces examens sont à effectuer si l’évolution
quatre fois par an, alors que chaque épisode a été bien est défavorable après 48 heures de traitement à la recherche
traité. Elle nécessite un bilan à la recherche de facteurs de d’un abcès, ou s’il existe une suspicion de mauvaise vidange
risque de récidive, notamment d’origine vésicale (tumeur, vésicale. Le PSA est non recommandé car l’augmentation
calcul, mauvaise vidange), gynécologique, etc. n’est pas interprétable.
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Chapitre 17
Les grands motifs de
consultation du bas appareil
urinaire
PLAN DU C HAPITRE
17.1. Fréquence anormale des mictions 172
172
17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire
En situation de diurèse normale des 24 heures, on parle tinence urinaire d’effort ou par urgenturie, il n’est pas rare
de pollakiurie lorsque le nombre de mictions est s upérieur de voir un(e) patient(e) développer des mictions volon-
ou égal à 8 en phase d’éveil par 24 heures (pollakiurie diurne). taires plus rapprochées pour limiter les risques de fuites
On peut parler de pollakiurie intermittente lorsque l’inter- plus importants à vessie pleine.
valle intermictionnel diurne n’est pas toujours supérieur Il est très important de préciser que l’appréciation de la
à deux heures. On parle de pollakiurie nocturne lorsque fréquence des mictions n’a aucun sens si on ne tient pas
le nombre de mictions nocturnes est supérieur à 1. Une compte de la diurèse des 24 heures. Il conviendra donc
nycturie de 0 ou de 1 est considérée comme une situation d’estimer la valeur de la diurèse des 24 heures avant de
normale. s’intéresser à la fréquence des mictions. En pratique cou-
Une fréquence mictionnelle trop faible n’a pas de réel rante, cela est malheureusement rarement fait. La façon
nom, on parle de mictions rares. la plus simple de connaître la diurèse des 24 heures est de
En situation de diurèse normale des 24 heures, on réaliser un recueil des urines des 24 heures. On peut aussi
parle de fréquence mictionnelle faible ou basse lorsque l’apprécier par le remplissage d’un catalogue ou calendrier
le nombre de mictions est inférieur à quatre mictions mictionnel.
par jour.
Rappel
Appréciation de la fréquence des La diurèse normale des 24 heures pour un homme ou
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