LIBRO

PRÓLOGO

E l libro que tengo el honor de prologar, se trata de una obra de las que
podríamos denominar, bien hecha. La pluma que lo redactó, es uno de los
mejores especialistas en la materia, y ello se nota a cada página y en cada
opinión vertida; no en vano el Dr. Camilo Hernández de Alba es uno de esos
hombres estudiosos, meticulosos, y emprendedor donde los haya. Su
capacidad de trabajo lo hacen merecedor de los más nobles reconocimientos.

La obra versa sobre un tema de candente actualidad. Pocos temas hay en

medicina que tengan un impacto tan directo e importante sobre la
morbimortalidad perinatal. No se puede olvidar que una de las causas más
importantes de la misma son los defectos congénitos, especialmente en
determinados sectores etáreos. Así pués, todo lo concerniente a esta parcela
del saber será de incalculable valor tanto para el clínico como para la futura
madre. Hoy dia la ciencia nos ha permitido acceder a lo más recóndito del
embarazo, pudiendo llegar hasta el feto en sus múltiples aspectos
fisiopatológicos, siendo así que de esta manera hoy ya podemos considerar al
feto como un paciente más, con sus signos y síntomas, y sobre todo, con sus
tratamientos. De ahí la trascendencia de esta obra, que no pretende
transformar en especialistas a aquellos que no lo sean, sino dar a conocer a
especialistas y a generalistas y personal sanitario en general, las coordenadas
de lo que hoy día se entiende por diagnóstico prenatal.

Es evidente que, tal como corren las investigaciones, muy pronto podremos
aplicar nuevos e inusitados procedimientos terapéuticos, en especial en el
apartado de la terapia génica, y muchas de las hoy temidas enfermedades
podrán controlarse de la manera adecuada para que no produzcan sus
desagradables consecuencias. Por lo tanto, especialistas y no, deberán tener
las bases de esta nueva disciplina para poder ofertar a las futuras madres, y
muy especialmente a aquellas que ostenten algún factor de riesgo.

Hasta no hace muchos años el diagnóstico prenatal se concebía solamente

para el diagnóstico de grandes y graves malformaciones, muchas veces
totalmente incompatibles con la vida, sin embargo, hoy día, y tal como muestra
la obra, se pueden diagnosticar cerca del 95 % de todos los defectos
congénitos, siempre que se aplique la técnica adecuada en el momento
adecuado. Por ese motivo ha nacido esta subespecialidad, que utiliza un gran
arsenal de metodología, muchas veces sofisticada, y que requiere una
formación y entrenamiento pertinente. No todos están capacitados ni
preparados para dar las respuestas eficaces y eficientes ante cada caso en
particular. Los lectores podrán darse cuenta, tras la lectura de las primeras
páginas, que todo cuanto estamos afirmando es una realidad. Solamente el
trabajo en equipo de todas las personas interesadas en la salud materno-fetal
podrá brindar la excelencia y conseguir el objetivo ideal. Los personalismos de
otras épocas han quedado atrás y han sido desplazados no tan sólo por los
resultados sino también por la evidencia de su inutilidad. De ahí que, una vez
más, insistamos en la formación y entrenamiento específicos en estos campos
de la clínica.

La complementariedad de conocimientos proporciona un acercamiento

superior al feto y de esta manera ya se puede afirmar que no tan solo el
obstetra ni el ecografísta tienen un papel predominante, sino que también el
neonatólogo, el genetista, el cirujano infantil, el biólogo, etc, y de manera muy
especial los propios padres que, en última instancia, deberán tomar las
decisiones oportunas, muchas veces de forma un tanto heróica. En este
sentido, los grupos o comisiones de esesoramiento reproductivo han venido a
ser los foros adecuados para la búsqueda de soluciones adecuadas a cada
caso.

La opinión contrastada y discutida de cada uno, ha de ir encaminada a buscar

la mejor alternativa para ese caso en particular. Es cierto que la protocolización
ha de ser norma y guía, para cumplir con todos los requisitos, pero esa
protocolización ha de ponerse a disposición del feto y su entorno, no en vano
como decíamos antes, es el paciente. La opinión personal de un virtuoso, ha
de ser analizada y complementada, tan solo de esa manera se llegará a ese
grado de excelencia que mencionábamos.

Me consta que el autor del libro tiene esos preceptos muy en sus adentros. Lo
conozco lo suficiente como para afirmar que en su área de influencia así se
trabaja, tal como aprendió de sus maestros, entre los que tengo el honor de
contarme, junto con Nicolaides y otros. Por lo tanto, sé de la seriedad de los
planteamientos aquí vertidos, y ello augura un gran éxito a esta obra. Nada
más cercano a la satisfacción personal si este libro consigue sus objetivos, y
sirva para quien lo lea y estudie, se acerque un poco más a la maravilla
científica del diagnóstico prenatal.

Prof. L. Cabero Roura

Presidente
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
Barcelona , Diciembre 1998
INTRODUCCIÓN

N uestra generación es realmente la primera que tiene una idea razonable y

completa del desarrollo del feto en sus distintos estadíos. A pesar de los
esfuerzos realizados a principios de siglo por establecer las normas del cuidado
prenatal y la importancia de los beneficios que este le confería al feto, no fué si
no hasta principios de la década de los sesenta, cuando el diagnóstico
específico y la terapia ajustada a las necesidades del feto se convirtieron en
una realidad, cuando menos para un trastorno como era la enfermedad
hemolítica Rh. Desde entonces el medio ambiente físico, la anatomía y la
fisiología fetal se hicieron accequibles, surgiendo la visión del feto como
paciente.

El concepto de Diagnóstico Prenatal ( DP ) ha cambiado radicálmente en las

dos últimas décadas. Mientras hace unos pocos años era sinónimo de
investigación citogenética, hoy en día se acepta que comprende todas aquellas
acciones diagnósticas encaminadas a descrubrir intraútero cualquier tipo de
defecto congénito (DC).Se entiende por DC " toda anomalía del desarrollo
morfológico, estructural,funcional o molecular, presente al nacer ( aunque
pueda manifestarse más tarde ), externa o interna, familiar o esporádica,
hereditaria o no, única o múltiple".(OMS)

Durante muchos años el estudio de los defectos congénitos fué relegado a un

segundo plano, debido no solamente a que no se disponía de los medios y
conocimientos necesarios para abordar este complejo tema, sino también a
que existían otras causas de morbi - mortalidad infantil y neonatal más
relevantes tales como las enfermedades infecto contagiosas y las carencias
alimenticias. Además de poco frecuentes, los DC eran considerados inevitables
e incurables. En la actualidad esta situación ha cambiado sustancialmente en
los paises en vias de desarrollo como el nuestro.

El avance científico y tecnológico ha permitido el control de dichas

enfermedades, pasando entonces las enfermedades crónicas y los DC a
adquirir notoriedad en cuanto a los principales determinantes de enfermedad y
muerte. En forma paralela, los avances en el conocimiento acerca de la
etiología y patogenia de estas alteraciones fetales, han ido erradicando la idea
de que los DC son inevitables e incurables. Finalmente, el incremento en la
frecuencia de aparición de los DC debido a la introducción de agentes
teratógenos y mutágenos en el medio ambiente, hicieron necesario instaurar
programas de estudio y control de estas enfermedades.

Entre un 2 a un 3 % de todos los recién nacidos presentan algún tipo de DC

identificable al nacimiento. Si ampliamos el período de detección al primer año
de vida (con la posibilidad de incrementar la detección de anomalías de
estructuras y órganos internos ) el porcentaje de afectados puede alcanzar el 7
% . Estos DC son responsables de más del 20 % de las muertes durante el
primer año de vida, lo cual representa un problema de salud de primer orden,
que hay que abordar mediante programas de investigación adecuados.

Dada la heterogeneidad de las causas y expresividad de los diversos DC, los

profesionales implicados en el DP son múltiples. Se trata de una labor
multidisciplinaria en la cual colaboran citogenetistas, genetistas moleculares,
ecografistas, biólogos, epidemiólogos, patólogos y perinatólogos.

El diagnóstico de un DC tiene un enorme impacto sobre la pareja, la comunidad

y el país. La pareja que espera ansiosamente la llegada de su hijo, sufre
enormes sentimientos de dolor, frustración y culpa, que si no son superados en
forma adecuada terminarán deteriorando su estabilidad.

La comunidad recibe con recelo la llegada de un individuo con DC y cuestiona

su capacidad de adaptación, teniendo el país que disponer de la infraestructura
necesaria para rehabilitar a este individuo.

El papel del obstetra en el DP de los DC es fundamental y consiste en:

1. Identificar a las pacientes con alto riesgo de transmitir enfermedades

genéticas a su descendencia (Consulta pre- concepcional ).
2. Informar a la pareja las implicaciones del problema, la tecnología
disponible para el diagnóstico, y las alternativas ante un diagnóstico
positivo.
3. Facilitar la asesoría de expertos en consejería genética para futuros
embarazos.
HISTORIA Y EVOLUCIÓN DEL
DIAGNÓSTICO PRENATAL

D urante innumerables generaciones las ansiosas preguntas maternas sobre

el estado del feto sólo merecían por parte del obstetra, algunas vagas e
inexactas respuestas. El misterio de la condición fetal era absoluto, tanto para
la madre como para el obstetra, quien a pesar de sus conocimientos teóricos,
sólo podía informar de la ubicación aproximada del producto, de su tamaño y
crecimiento y de la positividad de su latido cardíaco. Cualquier otro tipo de
información sobre el feto, era sencillamente imposible de obtener.

Y todo esto ocurría en forma paralela a la conquista del espacio y a la llegada

del primer hombre a la Luna. Se daba entonces la irritante paradoja de que,
mientras desde Cabo Cañaveral, a miles de kilómetros de distancia, los
expertos podían seguir minuto a minuto los primeros pasos de los astronautas
americanos y registrar sus parámetros biológicos ( frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, electrocardiograma etc.), los obstetras éramos
incapaces de saber como estaba realmente un ser que podíamos palpar a
menos de dos centímetros de nuestros dedos.

Sin embargo, en el transcurso de los últimos cuarenta años, al compás de la

introducción de nueva tecnología, se ha venido logrando una adquisición
progresiva y continuada de conocimientos sobre el feto, que han permitido
finalmente diagnosticar prenatalmente la mayoría de los defectos congénitos.

La historia del diagnóstico prenatal es la de la " accesibilidad fetal ". A medida

que la nueva tecnología permitía el acceso al feto, se iban quemando etapas
en el diagnóstico de la condición fetal. Cronológicamente es posible identificar
diversas fases:

Primera fase: Etapa genética ( 1.956-1.967 )

El primer paso para el conocimiento del medio ambiente fetal fué dado por
Bevis (1), en 1.952 al practicar una amniocentesis con propósitos diagnósticos:
el estudio de la eritroblastosis fetal. En 1.956, Fuchs y Riis (2) determinaron por
primera vez el sexo fetal mediante la investigación de la cromatina X ( test de
Barr ) en líquido amniótico obtenido mediante punción.

El desarrollo durante esos años de las técnicas citogenéticas (3) y la

determinación del cariotipo (4-6) humano, inducen a practicar los primeros
cultivos con el componente celular del líquido amniótico. De esta forma se
logran entre 1.965 y 1.966 los primeros cariotipos fetales a partir de amniocitos
(5-7), y dos años después se efectua el primer diagnóstico prenatal de
anomalías cromosómicas (8). A partir de ese momento queda abierto el camino
para la investigación cromosómica del feto humano, multiplicándose las
comunicaciones de grandes series (8-12) que informan sobre la detección de
las diferentes cromosomopatías.
A partir de entonces y durante mucho tiempo, la expresión " diagnóstico
prenatal " se hizo sinónima de "diagnóstico cromosómico ", convirtiéndose los
genetistas en sus protagonistas .

Segunda fase : Etapa genético - bioquímica ( 1.968 - 1.975 )

En 1.968 Nadler (9-10) y Dancis (13) informaron de forma independiente, de los

primeros diagnósticos de errores congénitos del metabolismo,
diagnosticándose prenatalmente en el curso de los cuatro años siguientes, más
de cuarenta defectos metabólicos innatos (14-15). Posteriormente el número de
tales defectos diagnosticados prenatalmente ha aumentado de forma gradual.

Hacia finales de 1.968, Brock y Sutcliffe (16) confirman la utilidad de la alfa -

fetoproteína ( AFP ), tanto en el líquido amniótico como en el suero materno
para el diagnóstico de los defectos del tubo neural fetal. Todos estos hallazgos
hacen que el " diagnóstico prenatal " no sea sólo cito - genético, siendo a partir
de ese momento patrimonio conjunto de genetistas y bioquímicos.

Tercera fase: Irrupción de la ecografía (1.970 - 1.980)

La introducción de la ecografía bidimensional en la práctica obstetrica (17-19),

significó por primera vez la posibilidad de estudiar no sólo el genotipo fetal, sino
también su fenotipo, campo en el que la radiología convencional no había
adquirido un gran desarrollo, en parte por sus limitaciones pero también por sus
posibles riesgos. Lamentablemente, los primeros equipos tenían una escasa
definición y el diagnóstico de los defectos congénitos quedaba limitado a las
anomalías más burdas, por ejemplo la anencefalia (20-23).

Es a partir de mediados de la década de los setenta, cuando gracias a la

progresiva sofisticación de los equipos ( técnica digital, escala de grises,
biometría informatizada etc ) se consigue el diagnóstico prenatal de un número
creciente de malformaciones ( 24-29 ). La mejoría diagnóstica ha sido de tal
trascendencia que en la actualidad se considera que, mediante este
procedimiento y sus variantes ( tiempo real, time motion, Doppler,
reconstrucción de imágenes, etc ) es posible el diagnóstico prenatal de más del
90 % de las dismorfias fetales con una cierta expresividad estructural (30-32).

Por otra parte la ecografía ha servido de tecnología de apoyo de la mayoría de

los procedimientos diagnósticos ( amniocentesis, biopsia de corion,
cordocentesis, fetoscopia, etc ).

Así pues, apartir de este perído, el diagnóstico prenatal ya no será únicamente

de genetistas y bioquímicos, sino también y muy especialmente de
ecografistas.
Cuarta fase: Acceso directo al feto ( 1.980 - 1.983 )

Aun cuando Westin (33) en 1.954, ya efectuó algunas fetoscopias; se trataba

únicamente de ensayar el procedimiento en mujeres que iban a ser sometidas
a un aborto terapeútico. De hecho las primeras fetoscopias con una indicación
clínica fueron realizadas por Hobbins y Mahoney (34-35) en 1.973 y Phillips
(36) y Rocker (37) en 1.974, y a apartir de 1.980, comienza a ser utilizada como
herramienta en el arsenal del diagnóstico prenatal en algunos centros
especializados (38-40).

Gracias a la fetoscopia, no sólo es posible ver directamente al feto, sino

también obtener biopsias de los diferentes tejidos (40-41) para estudios
enzimáticos o de otra naturaleza, biopsia de hígado (42) o la obtención de
sangre fetal (35,35,41,43-46) . Esta última posibilidad permite el diagnóstico de
la hemofilia y hemoglobinopatías fetales, la evaluación inmunitaria del feto ( Ig
M ), la práctica del cariotipo mediante el cultivo de linfocitos y el diagnóstico de
un gran número de alteraciones heterocigóticas.

Por los mismos años y bajo control endoscópico (47,48) y ecográfico

( 49,50),se logran efectuar biopsias de corion sin los peligros de su práctica a
ciegas, generalizándose dicho procedimiento a apartir de 1.984. Pero cuando
parecía que los procedimientos endoscópicos se convertirían en los elementos
fundamentales para dar soporte al diagnóstico directo del feto ( obtención de
sangre fetal, biopsia de corion, etc ), Daffos y cols (51) demuestran que es
posible la obtención de sangre fetal sin fetoscopia, mediante la punción directa
por ecografía de los vasos umbilicales.

Acababa de nacer una nueva técnica, que dada su relativa simplicidad,

modificaría profundamente, en los años siguientes, la estrategia diagnóstica en
muchos campos: cariotipaje fetal rápido ante la sospecha tardía de una
malformación, confirmación de infección fetal, diagnóstico preciso de discrasias
sanguíneas, estudio del equilibrio ácido-básico fetal, etc.

Quinta fase: La genética molecular ( 1.983 - 1986 )

A partir de 1.980, se logra el estudio de la dotación genética contenida en el

DNA. La biología molecular y la ingeniería genética hacen, por tanto, también
irrupción en el campo del diagnóstico prenatal donde, según todos los indicios,
en un futuro próximo constituirán un procedimiento de elección para el estudio
de las enfermedades genéticas (52).

Los logros más importantes alcanzados sucesivamente en este campo son :

descubrimiento de las enzimas de restricción (53), que permiten cortar la
molécula de DNA en lugares específicos; generación de la primera molécula de
DNA recombinante (54), lo cual hizo posible la clonación de cualquier gen o
fragmento de DNA en células bacterianas; perfeccionamiento de la técnica de
Southern blotting (55), que posibilita la visualización de una porción del
genoma; descubrimiento de los fragmentos de restricción de longitud
polimórfica que pueden ser utilizados como marcadores genéticos; utilización
de sondas de secuencias repetitivas que dieron paso a los estudios de
ligamiento y finalmente la aparición de la reacción en cadena de la polimerasa (
PCR ) por Saiki y cols (56), procedimiento que permite la amplificación
selectiva de una determinada secuencia de DNA, hasta una magnitud del orden
de 106 en unas pocas horas.

Otro avance tecnológico importante ha sido el desarrollo de la llamada

citogenética molecular, especialmente la técnica de hibridación in situ que sin
necesidad de un cultivo específico, permite la rápida detección de algunas
anomalías cromosómicas.

Sexta fase: El auge de las técnicas de screening ( 1.986 - 1.994 )

A lo largo de los últimos 10 años, los programas de diagnóstico prenatal se han

visto influenciados profundamente por los procedimientos de screening o
tamizaje, tanto bioquímicos como enzimáticos.

En primer lugar se han generalizado los programas de screening de

malformcaiones, estableciéndose en casi todos los hospitales una ecografía
rutinaria entre las 18 y 20 semanas, con el exclusivo propósito de diagnósticar
la mayoría de los defectos malformativos (57), mostrando esta conducta
estadísticamente su gran efectividad (32,58).

Pero en segundo lugar, los avances más sorprendentes han tenido lugar en el
screening de aneuploidías mediante marcadores bioquímicos, y con la
ultrasonografía mediante la búsqueda sistemática de marcadores fenotípicos.
Entre los marcadores bioquímicos se encuentran la alfa fetoproteína (59,60), la
Beta HCG (61) y el estriol sérico no conjugado. Su combinación en un análisis
de regresión multivariado se conoce como el " triple marcador " (62).

Séptima fase: El futuro ( 1.998 - ? )

El diagnóstico prenatal de los próximos años estará marcado probablemente

por el avance en tres direcciones:

Por un lado, el perfeccionamiento de los actuales equipos de Eco - 3D, que

permitirá una mejor representación gráfica del fenotipo fetal, y en general de
sus anomalías y malformaciones.

En segundo lugar los avances en el campo del diagnóstico preimplantatorio

(65). En la actualidad diversos centros cuentan con la posibilidad de sexado
embrionario en fase preimplantatoria, y también el diagnóstico en la misma
etapa de algunas enfermedades genéticas, utilizando los recursos de la actual
biología y citogenética molecular. En los próximos años estas posibilidades se
extenderán a nuevas aplicaciones y se incrementará la aceptabilidad a los
métodos de recuperación de gametos y embriones.

Finalmente en un futuro no muy lejano, será posible obtener información fiable

a partir de las células fetales contenidas en la circulación materna. Actualmente
y con la tecnología disponible ( citometría de flujo, anticuerpos monoclonales
,etc ) ya es posible la identificación , enriquecimiento y estudio de células
fetales en sangre materna. Se trata por tanto de una posibilidad real, que aún
no es posible aplicar en la práctica diaria por problemas metodológicos sugetos
a revisión. Cuando se minimizen los mismos, el diagnóstico prenatal conocerá
un cambio radical (70).

El diagnóstico prenatal ya no es un campo para unos pocos. Se trata de una

empresa multidisciplinaria en la cual laboran genetistas, bioquímicos,
ecografistas, endoscopistas, especialistas en reproducción, biólogos,
especialistas en ingeniería genética y sobre todo perinatólogos. Estos serán los
que, de un modo u otro, a través de una subespecialización en medicina
embrionaria y fetal deberán coordinar todas estas actividades.
EL ESTUDIO DEL CARIOTIOPO
1. El Cariotipo.

También llamado complemento cromosómico, se consigue al microfotografiar

una célula en metafase y ordenar posteriormente los cromosomas según
criterios establecidos por el International System for Human Cytogenetics
Nomenclatures .

El cariotipo humano está formado por 23 pares de cromosomas : 44 autosomas

+ 2 gonosomas o cromosomas sexuales, XX en la mujer y XY en el varón. Los
23 pares se disponen en 7 grupos de tamaño decreciente A, B, C, D, E, F, G.

Cada par cromosómico se identifica por un patrón de tinción característico, las

llamadas bandas cromosómicas. Universalmente el patrón utilizado es el de
bandas G, obtenidas mediante técnicas de tinción específicas

2. Anomalías cromosómicas. | 2.1 ANOMALIAS NUMERICAS | 2.2 ANOMALIAS

ESTRUCTURALES | 2.3 MARCADORES |

Al analizar el cariotipo podemos hallar diferentes anomalías cromosómicas.

Podemos clasificarlas en anomalías numéricas y estructurales.

2.1. Anomalías numéricas.

Aneuploidías: Son ganancias o pérdidas de cromosomas del conjunto diploide

normal. Se habla entonces de monosomía, trisomía,tetrasomía etc... Las
aneuploidías se producen como consecuencia de errores en la división celular,
principalmente a causa de una no disyunción meiótica.

Euploidías: Se refieren a variaciones en la dotación haploide del individuo. En

este caso estamos ante una triploidía ( 69 cromosomas ), incompatible con la
vida y cuyo origen puede ser un error en la gametogénesis en la fecundación.

2.2. Anomalías estructurales.

Deleción: Es la pérdida de un segmento cromosómico.

Duplicación: Es la presencia de una copia adicional de un determinado

segmento cromosómico. Cuando una copia de un fragmento cromosómico se
inserta en otro cromosoma distinto se habla de inserción.

Cromosoma en anillo: Rotura de ambos telómeros y posterior fusión de

ambos brazos cromosómicos.
Isocromosoma: Es un cromosoma con ambos brazos idénticos. Es frecuente
en Xq.

Las siguientes anomalías no suelen crear problemas fenotípicos en el individuo

portador, pero si crean problemas en la meiosis, pudiendo dar lugar a cariotipos
desequilibrados en la siguiente generación:

Inversión: Es un cambio de 180 ° en la orientación de un segmento

cromosómico. Dependiendo de si contiene o no el centrómero podemos hablar
de inversión pericéntrica o paracéntrica. En el primer caso dará origen a
gametos viables desequilibrados mientras que en el segundo caso dará origen
a gametos no viables.

Translocación: Es el intercambio de material genético entre dos cromosomas

diferentes. Se habla de translocación equilibrada cuando el intercambio es total
y desequilibrada cuando se produce un defecto o exeso de material
cromosómico.

Existen distintos tipos de translocación:

Recíproca: Rotura e intercambio de material.

Tandem: Rotura telomérica y adhesión a otro cromosoma.

Robertsoniana: Dos cromosomas acrocéntricos unidos a nivel centromérico.

Es la más frecuente y la que origina la trisomía 21 por translocación.

De brazo único: Rotura a nivel centromérico de dos cromosomas no

acrocéntricos.

2.3. Marcadores.

Son fragmentos cromosómicos, que acompañan a un cariotipo normal. En su

mayoría se componen de centrómero, lo que les confiere una cierta estabilidad,
más una porción de material que si es eucromático ocasionará una trisomía
parcial. También pueden ser inestables, apareciendo en mayor número y
originando distintas poblaciones celulares, en estos casos se les asocia a cierto
grado de infertilidad e incluso como origen de aneuploidías.

3. Mosaicismo.

Presencia de más de una línea cromosómica en un mismo individuo.

Constituye un serio dilema en Diagnóstico Prenatal ya que se presenta con
relativa frecuencia. Se debe siempre diferenciar el verdadero mosaico del que
no lo es ( pseudo mosaico ) y posteriormente confirmar el status cromosómico
del feto .

3.1 Líquido amniótico.

a) Mosaicismo en una sola célula: In vitro ( 5-7 % )

b) Pseudomosaicismo: Un solo cultivo. In vitro real pero no concluyente ( 1

%)

c) Mosaicismo real: Observación en más de un cultivo. ( 0.3 % )

En este último caso se debe valorar la posible patología y la conveniencia de

confirmar el hallazgo en otros tejidos ( sangre ).

3.2 Biopsia de corion.

Podemos tener las siguientes situaciones :

a) Línea única en el semidirecto línea única en el cultivo.

b) Mosaicismo en el semidirecto línea única en el cultivo.

c) Línea única en el semidirecto mosaicismo en el cultivo.

d) Mosaicismo en el semidirecto mosaicismo en el cultivo.

Estas cuatro situaciones de mosaico son muy controvertidas, ya que pueden

representar línea pura normal, mosaico verdadero, mosaico confinado a la
placenta o línea pura patológica.

3.3. Sangre.

La frecuencia de mosaicismo en sangre es muy baja ( 0.040 % ), y más del 50

% de estos casos corresponden a anomalías en cromosomas sexuales, los
cuales se presentan frecuentemente en esta forma.

3.4. Contaminación materna.

Aparición de una línea femenina que pertenece a la madre y no al feto. Esta

situación la podemos encontrar en líquido amniótico ( 0.16 % ) y en biopsia
corial cuando se hace solo cultivo ( 3.8 % ). Si la contaminación es solo parcial,
que es lo que suele suceder en líquido amniótico, no causa problemas cuando
el cariotipo es masculino.
IMPORTANCIA DE LA CONSULTA
PRECONCEPCIONAL
Identificación de pacientes con alto riesgo de transmitir
enfermedades
congénitas a su descendencia

1. Pareja

Edad materna: Mayor de 35 años en la fecha esperada del parto.

Anomalía cromosómica en cualquiera de los padres.

2. Gestaciones previas

a. Muerte fetal de causa no establecida.

b. Pérdida recurrente de la gestación. ( Dos o más abortos espontáneos )

3. Antecedente de enfermedades genéticas en hijos previos

a. Cromosómicas: Síndrome de Down, Síndrome de Edwars etc.

b. Estructurales: Defectos del tubo neural, Hidrocefalia etc,
c. Metabólicos: Genitales ambiguos, muerte neonatal temprana.
d. Hematológica: Anemias, hemopatías.
e. Retardo mental.
f. Malformaciones múltiples . ( Síndromes genéticos )

4. Historia familiar de desórdenes genéticos

a. Hematológicos: Hemofília.
b. Neurológicos: Distrofia muscular, distrofia miotónica.
c. Retardo mental: Síndrome de X frágil.
d. Fibrosis quística.

5. Origen étnico de población de alto riesgo para enfermedades genéticas

a. Francia-Canadá: Enfermedad de Tay-Sachs.

b. Africa: Anemia de células falciformes.
c. Mediterráneo: B Thalasemia.
d. Oriente: alfa y beta Thalasemia.

6. Enfermedades maternas
a. Diabetes.
b. Fenil cetonuria.
c. Infecciones del complejo STORCH.

7. Fármacos maternos

a. Anticonvulsivantes. ( Acido valpróico )

b. Litio. ( Cardiopatía )
c. Warfarina.
d. Medicamentos administrados crónicamente.

8. Drogas

a. Alcohol.
b. Cocaína.

La pareja con riesgo elevado de tener descendencia con un DC tiene las

siguientes opciones:

1. Renunciar a su deseo de procreación.

2. Tener hijos asumiendo el riesgo.
3. Someterse a técnicas de diagnóstico prenatal con el fin de determinar si el
feto está afectado.
4. Inseminación artificial o donación de ovocitos evitando la transmisión de un
gen mutante portado por uno de los progenitores.
5. Diagnóstico preimplantación.

Niveles de prevención de defectos congénitos.

Las grandes o pequeñas deformidades siempre han sido un motivo de angustia

para los obstetras, pediatras y cirujanos pediátricos. Realmente , cuando
aparece una malformación, sea del tipo que sea, y sobre todo si es una
malformación mayor, existe un alto grado de preocupación y frustración de los
padres que no esperaban este descenlace y por tanto no estaban preparados
para afrontarlo.

En este contexto, parece lógico entonces desarrollar programas de prevención

que estén encaminados a disminuir la incidencia de aquellos defectos
congénitos " susceptibles " de ser prevenidos por lo menos en cierta medida, y
en este sentido los defectos del tubo neural son la expresión más clara.

Aprovechando los estudios ampliamente realizados sobre los defectos del tubo
neural, utilizaré esta patología para ilustrar en forma esquemática el modelo de
niveles de prevención.

EL ACIDO FOLICO Y LA PREVENCION DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

Puede decirse que de cada mil concepciones 150 terminan en un aborto
espontáneo, y de los embarazos que alcanzan el término, aproximadamente
uno de cada 400 presenta una malformación por cierre incompleto que afecta
al cordón espinal o al cerebro (71). Cada año se presentan aproximadamente
400.000 casos de recién nacidos con defectos del tubo neural en todo el
mundo; y en España según los estudios de ECEMC (72), la prevalencia de
recién nacidos con defectos del tubo neural es de 8 por 10.000.

Hibbard en 1.964 (73,74) fué el primero que sugirió que el ácido fólico podría
estar implicado en los procesos que dan lugar a defectos del cierre del tubo
neural ( espina bífida, encéfalocele y anencefalia ). En 1.971 Nelson (75),
apartir de los resultados de un amplio estudio prospectivo, concluía que la
administración de folatos durante la gestación tenía un efecto protector,
disminuyendo el riesgo para defectos congénitos en los hijos de mujeres
suplementadas con ácido fólico.

La hipótesis de que la suplementación con otras vitaminas también podría

reducir el riesgo de recurrencia para los defectos del tubo neural, tomó fuerza
al publicarse en 1.980 y 1.981, por parte de Smithells y colaboradores varios
estudios (76,77) en los que se administraron suplementos vitamínicos ( que
incluían ácido fólico ) periconcepcionalmente a mujeres que previamente
habían tenido niños afectados, observando una disminución en la recurrencia
en el grupo de madres suplementadas.

El Estudio Colaborativo Español para las Malformaciones Congénitas ( ECEMC

) (78) dice que " en el momento actual existen evidencias derivadas tanto de
ensayos clínicos como de estudios epidemiológicos observacionales, de que el
consumo materno de preparados vitamínicos que incluyen folatos durante el
período periconcepcional, puede disminuir el riesgo para la aparición de recién
nacidos con defectos del tubo neural ".

El hecho de que la ingesta de ácido fólico a bajas dosis no parezca conllevar

un riesgo para el desarrollo embrionario/fetal, junto con las evidencias actuales
del papel protector de esta vitamina en la aparición de defectos del tubo neural,
podría justificar la administración periconcepcional rutinaria de esta vitamina, a
toda mujer que planea quedar embarazada, ó desde la etapa más precoz del
embarazo en los casos en los que no se haya realizado antes.

La valoración del esquema riesgo/bebeficio, se inclina claramente hacia el

posible efecto benéfico de estos productos. De hecho podríamos estar
ejerciendo un efecto protector del desarrollo embrionario y fetal, evitando
también la depleción vitamínica materna durante el embarazo.

El impacto de resultados como los descritos anteriormente, es de una enorme

importancia para la salud pública, ya que se calcula que cada año nacen en el
mundo 400.000 niños con defectos del tubo neural. Se estima que los gastos
médicos y quirúrgicos generados por esta malformación es superior a los 200
millones de dolares (79).
Si la suplementación se hace con preparados que contienen además otras
vitaminas, debe tenerse en cuenta la inclusión o no de vitaminas A y D, para
evitar que se alcancen dosis elevadas de estas sutancias (80). Sería
conveniente igualmente asegurar que la dieta de las mujeres en edad
reproductiva sea equilibrada y contenga cantidades adecuadas de ácido fólico.

La prevención tiene en este sentido tres etapas perfectamente definidas:

Primaria. Basada en la administración de folatos a la madre en el período

periconcepcional; es decir , un mes antes y dos meses después de la
fecundación.

Secundaria. Consiste en el estudio de los marcadores sanguíneos y del líquido

amniótico, junto con los controles ecográficos antes de las 20 semanas de
embarazo.

Terciaria. Una vez aparecida la malformación y diagnosticada prenatalmente,

poner a disposición del neonato afecto la infraestructura necesaria para
garantizarle el mejor manejo evitándole con esto el empeoramiento de su
pronóstico al agregarle otra noxa ( ej: hipoxia perinatal, ruptura traumática del
saco herniario , etc) .
TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO
PRENATAL

A. NO INVASIVAS

1. TAMIZAJE BIOQUIMICO DE CROMOSOMOPATIAS.

A.TRIPLE MARCADOR

Alfa Feto Proteína.

Gonadotrofina Coriónica Humana.
Estriol no conjugado.

B. MARCADORES DE PRIMER TRIMESTRE:

SP- 1
Free Beta HCG
PAPP-A
Inhibina A
UGP ( Péptido gonadotrófico urinario )

2. TAMIZAJE ECOGRAFICO DE CROMOSOMOPATIAS Y DEFECTOS

ESTRUCTURALES.

A. ECOGRAFIA 10 - 14 SEMANAS

Determinación de la Translucencia Nucal.

Valoración anatómica fetal. ( Defectos mayores )

B. ECOGRAFIA 18 - 22 SEMANAS

Marcadores ecográficos de cromosomopatía.

Detalle anatómico fetal.

C. ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL

• Evaluación de la superficie fetal (macizo facial, extremidades, genitales).

• Evaluación del esqueleto fetal.
• Mediación de volumen (peso fetal, líquido amniótico y placenta).
• Confirmación de la presencia de anomalías.
• Evaluación de la extensión y severidad de la malformación presente.

3. DIAGNOSTICO PRENATAL EN CELULAS FETALES CIRCULANTES EN

SANGRE MATERNA.
B. INVASIVAS

1. BIOPSIA DE VELLOSIDAD CORIAL.

2. EMBRIOFETOSCOPIA.
3. AMNIOCENTESIS PRECOZ CON AMNIOFILTRACION.
4. AMNIOCENTESIS CLASICA.
5. CORDOCENTESIS.
6. CARDIOCENTESIS.
7. BIOPSIA FETAL.
8. CELOCENTESIS.
9. LAVADO TRANSCERVICAL.
10. DIAGNOSTICO PREIMPLANTACION.

A. TECNICAS NO INVASIVAS DE DIAGNOSTICO PRENATAL .

1. TAMIZAJE BIOQUIMICO DE CROMOSOMOPATIAS.

Hasta hace pocos años el criterio fundamental para establecer el riesgo de

anomalía cromosómica fetal en una determinada gestación, era la edad de la
madre ; con base en la relación existente entre la edad materna y el riesgo de
Síndrome de Down y otras trisomías.

Se estableció entonces la " edad mágica " de los 35 años para ofrecer técnicas
invasivas debido a que a esta edad se equilibra el riesgo de pérdida fetal
secundario al procedimiento y el riesgo de alteración cromosómica, y el otro
factor que influyó en establecer la edad de los 35 años fué el resultado de los
estudios costo-beneficio, que establecían esta como la edad por debajo de la
cual el " beneficio " es inferior al costo (81,82) .Con esta política de acción se
logran identificar el 30 % de los fetos con Síndrome de Down con una tasa de
falsos positivos del 10 %. Este bajo índice de detección estimuló el estudio de
otras alternativas de tamizaje.

La utilización de la alfa fetoproteína en suero materno ( AFPSM ), fué el primer

intento que se realizó para incrementar los índices de detección de la trisomía
21, basándose en la observación de que los niveles en sangre materna de
mujeres portadoras de fetos con síndrome de Down eran más bajos si se
comparaban con las mujeres portadoras de fetos cromosómicamente normales
(83).

La idea de encontrar criterios adicionales para dar una mayor precisión a la

estimación de " riesgo " se hizo inmediatamente atractiva, dada la escasa
eficacia obtenida con la aplicación de la edad como único criterio de "
screening ".

Los estudios prospectivos combinando AFSM y edad materna (84), una vez
demostrado que ambas se comportaban como variables independientes en
gestantes menores de 35 años y utilizando un " cut - off " de riesgo de 1:270,
mostraron índices de detección comparables a los obtenidos utilizando sólo el
criterio de la edad.

A partir de este hallazgo se investigaron otros "marcadores" séricos maternos,

entre ellos la gonadotrofina coriónica (HCGSM) que mostraba niveles más
elevados (85) y el estriol no conjugado (uE3SM) niveles más bajos (8) con
capacidad discriminativa en presencia de fetos con síndrome de Down en
segundo trimestre.

La no dependencia de las variables ( edad,AFPSM,HCGSM y uE3SM ) era

importante dado que, de lo contrario, en la práctica se detectarían los mismos
casos de síndrome de Down utilizando distintos marcadores. Esto permitió su
integración en un análisis de regresión multivariado que se difundió como "triple
screening o triple marcador " para la estimación del riesgo individual para el
síndrome de Down.

La estimación del riesgo en una determinada gestante se hace multiplicando el

riesgo asociado a su edad para la edad gestacional específica ( conocido por
estudios epidemiológicos ) (87,88), por el índice de probabilidad derivado de los
niveles séricos de cada marcador. Con esta estrategia aplicable a cualquier
edad, se logró incrementar el índice de detección al 60 % asumiendo un 5 % de
falsos positivos ( amniocentesis realizadas en fetos no afectos de síndrome de
Down ) y utilizando un "cut off " de 1:270.

La experiencia acumulada para el segundo trimestre demuestra que la adición

de la HCGSM aumenta la sensibilidad del screening para el síndrome de Down
cuando se combina con la edad materna. Aunque estudios recientes sugieren
(89), que la utilización de la fracción libre de la B-HCG tendría mayor capacidad
discriminativa dados los valores medios de los Múltiplos de la Mediana (MoM )
para esta fracción en presencia de síndrome de Down, comparados a la de la
HCG total.

Otros estudios indican menor índice de falsos positivos y mayor detección de

otras anomalías cromosómicas con la utilización de la HCG intacta (90).

El papel del uE3SM ha sido puesto en duda en estudios más recientes (91,92)
indicando que no añade sensibilidad y aumenta el costo y los falsos positivos,
por lo que se ha tendido a abandonar su utilización.

Las bases fisiológicas (96) que motivaron su utilización son las siguientes:

Alfa Fetoproteina ( AFP ) es una glicoproteína de PM 70.000 D, cuya

secuencia de aminoácidos presenta una homología del 40 % con la albúmina.
Se sintetiza inicialmente en el saco vitelino y posteriormente en el hígado fetal.
Su concentración en sangre fetal aumenta hasta alcanzar un máximo de 300
mg/100ml a las 10-13 semanas de embarazo. A partir de este momento,
disminuye progresivamente a menos de 100 mg/100ml a término y sigue
disminuyendo hasta los 5 mg/100ml a los 2 años de edad, permaneciendo en
estos niveles hasta la vida adulta.
La AFP puede migrar de la circulación fetal a la materna a través de dos
mecanismos:

1. Difusión transplacentaria 2. Difusión transamniótica desde la orina fetal.

La concentración en sangre materna es cinco veces inferior a la fetal y va

aumentando durante el segundo trimestre debido al incremento de la
permeabilidad placentaria. Podemos encontrar por lo tanto aumento de la AFP
sérica materna por defectos de la barrera feto-amniótica ( Defectos abiertos del
tubo neural , defectos abiertos de la pared abdominal , higroma quístico ,
teratoma fetal , amputaciones fetales , muerte fetal , síndrome nefrótico fetal ) o
por defectos de la barrera placentaria ( Hemorragia feto-materna , tumores o
infartos placentarios, placentas hipertróficas o quísticas ). Cualquier mínimo
compromiso de la integridad placentaria produce repercuciones importantes en
los niveles maternos de AFP, debido al gran gradiente de concentración
existente entre el suero materno y el fetal.

La causa menos frecuente de elevación de la AFP en suero materno, es la

secundaria a la disminución de la eliminación renal fetal por patología
obstructiva o displásica.

Los valores de AFP en suero materno están disminuidos en pacientes

portadoras de fetos con Síndrome de Down. Existen diversas etiologías acerca
de la causa de esta disminución siendo la más aceptada la propuesta por
Cukcle y colaboradores quienes abogan por una disminución de la síntesis
hepática fetal.

La concentración de AFP en el suero de fetos con trisomía 13, 18 y monosomía

X , es más baja que la de fetos cromosómicamente normales. Los valores
bajos de AFP en suero materno no son exclusivos por tanto del Síndrome de
Down.

La Gonadotrofina coriónica humana ( hCG ) es una glicoproteina compuesta

por dos subunidades alfa y beta, que pueden circular libres o unidas.La alfa-
hCG se sintetiza en el citotrofoblasto y su concentración aumenta desde las
semanas 8-10 de embarazon hasta el final . La síntesis de beta-hCG se
produce en el sincitiotrofoblasto alcanzando un pico entre las 8-12 semanas de
embarazo para disminuir progresivamente hasta alcanzar un valor estable a las
18 semanas.

Se ha visto que los niveles de hCG en madres portadoras de fetos con

Síndrome de Down son significativamente más altos. Probablemente estos
fetos sufren un retoceso en su desarrollo entre las 7-8 semanas de embarazo,
con un retraso de crecimiento de la placenta con lo que produce hCG
equivalente a la síntesis de una placenta de un embarazo normal tres semanas
más joven.

Los métodos biológicos para reconocer la hCG fueron diseñados para

identificar partes de la molécula. Parece ser que la detección es mayor cuando
se emplea beta-hCG libre o hCG intacta que cuando se emplea hCG total.
El estriol no conjugado ( uE3 ) es una hormona esteroidea sintetizada por el
sincitiotrofoblasto a partir de precursores fetales. Todo el contenido de uE3 en
suero materno procede de la actividad fetal y placentaria a diferencia del estriol
total.

Los niveles de uE3 se encuentran disminuidos en mujeres portadoras de fetos

con Síndrome de Down. El mecanismo fisiológico íntimo de la disminución de
uE3 en estos embarazos permanece incierto. La síntesis de uE3 depende de la
corteza suprarrenal y el hígado fetal por un lado y la placenta por otro. La
inmadurez funcional de alguno de los órganos implicados en el circuito de
síntesis de uE3 en fetos con síndrome de Down, podría explicar los niveles
bajos hallados en suero materno.

Para realizar un tamizaje de cromosomopatías, es necesario tener en cuenta el

factor de individualización del riesgo que variará en cada caso en función de
una serie de factores fisiológicos que se han de corregir a la hora de hacer el
cálculo de riesgo.

El factor más importante es la edad gestacional que debe ser corregida con la
edad calculada por ecografía. Los marcadores disminuyen su concentración
sérica con el aumento del peso materno y aumentan en la gestación gemelar.

Para la realización del cálculo de riesgo se utilizan los múltiplos de la mediana (

MoM ) de los parámetros bioquímicos. El MoM se obtiene dividiendo la cifra
sérica obtenida, entre la mediana para esa edad gestacional a la que se ha
realizado la determinación.

Se indicará la conveniencia de una técnica invasiva cuando exista un riesgo

con una probabilidad igual o mayor a 1 : 270. Es importante tener en cuenta
también los valores individuales de los marcadores bioquímicos antes de su
integración en el cálculo combinado.

Existe indicación de técnicas invasivas para estudio de cariotipo fetal ante:

MoM AFP: < 0.5

MoM hCG: > 3
MoM hCG: < 0.2 ( Riesgo de trisomía 18 )
MoM AFP: > 3 ( Riesgo de defecto del tubo neural )

La aplicación del tamizaje bioquímico en segundo trimestre permite detectar el

60 a 65 % de los fetos con síndrome de Down con una tasa de falsos positivos
del 5 % .

En la búsqueda de la precocidad en el tamizaje de las cromosomopatías, han

surgido marcadores bioquímicos en el primer trimestre tales como la free Beta
HCG (93), la PAPP-A (94) y la inhibina A (95), que han demostrado indices de
detección variables cuando son utilizados individualmente y en combinación, tal
y como se observa en las tablas 1 y 2.
 Tabla 1. Indices de detección y falsos positivos de
marcadores valorados individualmente
Marcador Indices de detección ( % )
F.P. 5 % F.P. 10 %

AFP 17 22
B-HCG 19 43
FB-HCG 23 29
PAPP-A 42 63

Tabla 2. Indice de detección con la combinación

de marcadores.
Marcador Indices de detección ( % )
F.P. 5 % F.P. 10 %

AFP + B-HCG 26 44
AFP + PAPP-A 42 60
B-HCG + PAPP-A 55 71
FB-HCG + PAPP-A 50 69

Existen distintos factores a tener en cuenta por su influencia en la efectividad

de los marcadores séricos maternos y la edad materna aplicados a la detección
de anomalías cromosómicas fetales (97).

Distribución de la edad materna en la población general de gestantes.

El incremento de mujeres embarazadas de edad avanzada en la última década

en la mayoría de paises industrializados, resulta en un aumento de la
prevalencia del síndrome de Down y otras aneuploidías dependientes de la
edad. Este desplazamiento de edad materna permite asumir, en la aplicación
del screening bioquímico, un número de falsos positivos en función de la mayor
prevalencia, modificando el cut-off de riesgo combinado para la práctica de un
procedimiento diagnóstico.

Selección del " cut - off ".

La selección de un determinado punto como corte de riesgo en el resultado del

test pretende alcanzar un equilibrio entre índices de detección y de falsos
positivos. En situaciones extremas hipotéticas, la selección de un cut-off muy
bajo permitiría virtualmente la identificación del 100 % a expensas de un
número elevadísimo de falsos positivos ( procedimientos innecesarios). Por el
contrario un cut-off elevado tiende a reducir los falsos positivos, con índices de
detección más bajos y mayor número de falsos negativos. El decidir el cut-off
es pues una decisión de compromiso en la estrategia de aplicación del
programa de screening.

En la aplicación de distintas combinaciones de marcadores, la valoración de su

eficacia para la elección del cut-off se hace escencialmente a través de las dos
variables finales, índice de detección ( sensibilidad) y el correspondiente índice
de falsos positivos.
Exigencias.

La aplicación de marcadores bioquímicos exige mantener el rigor metodológico

en todo el proceso, incluyendo la información a la gestante de lo que significa el
test y su aceptación voluntaria. La determinación ecográfica de la edad
gestacional en la que se obtiene la muestra, se considera parte importante en
la valoración precisa de los niveles séricos de los marcadores, puesto que los
errores pueden conducir a desviasiones en la valoración de los MoM, y por
tanto en la estimación del índice de riesgo.

Existen factores de " screening no fiable " como hemorragia feto materna con
aumento de AFPSM o embarazo gemelar, que pueden obscurecer el resultado
y estimación de riesgo en el cálculo integrado. El informe que llega al clínico
debe ser explícito mostrando, además del índice de riesgo, los valores
individuales de los marcadores, expresados en MoM de los de referencia para
cada laboratorio y haciendo notar desviaciones anormales tales como
elevaciones de AFP mayor de 2,5 MoM o disminución de HCG menor de 0.2
MoM, que indican estudio ecográfico detallado ante la posibilidad de otras
anomalías como DTN o trisomía 18 respectivamente o, en general, un
pronóstico perinatal adverso asociado a elevaciones inexplicables de AFP.

Limitaciones.

Sin duda,el test ideal de screening ( índice de detección del 100 % sin falsos
positivos ) no existe y una de las limitaciones intrínsecas es la existencia de
falsos negativos.

En la elección de alternativas y desde una perspectiva estríctamente ética,

parece más razonable la elección de la estrategia que, además de un menor
índice de falsos negativos, permita una opción diagnóstica a todas las
gestantes independientemente de su edad. Otra limitación, no resuelta todavía
en la combinación de los marcadores séricos a la edad, es el de los embarazos
gemelares, puesto que la contribución de dos fetos y dos placentas modifica
notáblemente los niveles de los marcadores serológicos.
2. TAMIZAJE ECOGRAFICO SECUENCIAL DE CROMOSOMOPATIAS.

A pesar del incremento significativo en los índices de detección logrados

mediante la implementación del tamizaje bioquímico para las diferentes
cromosomopatías, surge la evaluación ecográfica del feto, en busca de "
marcadores " que sugirieran compromiso fetal , como la alternativa que ofrece
los más altos índices de detección.

El tamizaje ecográfico secuencial se realiza entonces en dos etapas del

embarazo:

A- Entre las 10 - 13 Semanas: Mediante la determinación sistemática de la

translucencia nucal (98,99,100,101.102,103,104) considerando como
patológico cualquier valor por encima del percentil 95 para el CRL
correspondiente.

B- Entre las 16 - 22 Semanas: Mediante la búsqueda detallada de "

marcadores " de cromosomopatía (105,106,107,108,109,110,111,112,113) así:

• Edema nucal. ( > o = 6 mm )

• Braquicefalia.
• Quiste de plexo coroideo.
• Golf - balls . ( Corte de cuatro cámaras cardíacas)
• Ectasia piélica.
• Hiperrefringencia intestinal.
• Húmero y fémur cortos.
• Clinodactilia.
• Sandal - Gap.
• Defecto estructural fetal.

Se aconsejará técnicas invasivas para cariotipaje fetal ante:

Translucencia nucal positiva. ( > P 95 para CRL correspondiente)

Edema nucal positivo. ( >= 6 mm )
Presencia de cualquier defecto de tipo estructural.
Presencia de marcadores ecográficos menores que al ser integrados de
acuerdo a la tabla ( 3 ), arrojen un riesgo > o = 1: 270.

Tabla #3

NO
ANOMALIAS ANOMALIAS
EDAD RIESGO EN HI FC EP EP+FC
20 1176 63 215 512 784 342 1960
22 1136 61 207 4945 758 330 1893
24 1087 58 198 473 725 316 1812
26 990 53 181 431 660 288 1650
28 855 46 156 372 570 249 1425
30 690 37 126 301 460 201 1150
 32 508 28 93 221 339 148 847
34 342 19 63 149 228 100 570
36 216 12 40 94 144 63 360
38 129 8 24 57 86 38 215
40 74 5 14 33 50 22 123
EN:Edema nucal . HI: Hiperrefringencia intestinal . FC: Femur corto.
EP: Ectasia piélica.

3. DIAGNOSTICO PRENATAL EN CELULAS FETALES CIRCULANTES EN

SANGRE MATERNA .

La obtención no invasiva de células fetales a partir de la circulación materna, y

el posterior diagnóstico a través de las mismas de anomalías genéticas,
constituye uno de los principales retos de la medicina fetal actual.

Las investigaciones se centran en el aislamiento de las células fetales que

atraviesan la barrera placentaria y circulan en sangre materna. Dichas células
al ser nucleadas constituyen una fuente de cromosomas y de DNA fetal para
diagnóstico genético prenatal.

En los últimos cuarenta años se han publicado múltiples trabajos sugiriendo

primero y confirmando después, la presencia de células nucleadas procedentes
del feto en la circulación periférica de mujeres embarazadas. Sin embargo, los
resultados publicados durante los primeros años de investigación fueron pocos
alentadores. Actualmente, gracias a los avances realizados en las áreas de la
inmunología ( anticuerpos monoclonales ), de la separación celular
( fluorescence activated cell shorter o FACS, magnetic activated cell shorter o
MACS ) y de la biología y citogenética molecular ( reacción en cadena de la
polimerasa o PCR, hibridación insitu fluorescente o FISH ), resulta posible
estudiar y caracterizar las diferentes poblaciones celulares fetales presentes en
la circulación periférica de la mujer embarazada.

Los principales tipos celulares estudiados son : linfocitos, células trofoblásticas

y eritroblastos (114, 115, 116, 117, 118, 119, 120)

Linfocitos Fetales.

La detección más temprana de linfocitos fetales en sangre materna, es referida

por Faust y cols. En 1.976 a las 7-8 semanas de embarazo. La proporción de
linfocitos fetales en sangre materna oscila entre 0.01 % y 3.7 % estimándose
que la relación entre linfocitos fetales y maternos varía entre 1/800 y 1/60.000.

Sin embargo el aislamiento de los linfocitos fetales a partir de sangre periférica

materna mediante anticuerpos monoclonales anti HLA, presenta tres grandes
dificultades. Por un lado, el gran polimorfismo de los loci HLA hace que la
selección del anticuerpo sea especialmente difícil . Por otro lado, la necesidad
de identificar los antígenos celulares parentales previamente al aislamiento de
las células fetales, convierte al método en demasiado largo y costoso para la
práctica clínica. Por último la falsa paternidad es un punto importante a tener en
cuenta, si el aislamiento de células fetales se realiza únicamente con base a los
loci HLA paternos.

De todas formas el curioso fenómeno de la persistencia de linfocitos fetales en

la circulación materna durante un período de tiempo superior a cinco años
postparto, hace que esta población celular fetal no sea la más idónea para el
diagnóstico prenatal no invasivo.

Células trofoblásticas.

Las células trofoblásticas son células fetales multinucleadas procedentes de las

vellosidades coriales, que están en íntimo contacto con la circulación materna.
En 1.982, Goodfellow y Taylor publican el aislamiento de células trofoblásticas
en sangre periférica materna usando un anticuerpo microvellositario
antitrofoblástico.

Se cree que a partir del segundo mes de embarazo, la tasa por día de células
trofoblásticas que migran desde las vellosidades coriales a la circulación
materna es de 100.000, estimándose que su dilución en la población de
leucocitos maternos es de 1:10.

A pesar de que las células trofoblásticas son la población celular fetal que más
tempranamente se pone en contacto con la circulación materna, y
probablemente también es el grupo celular fetal con mayor representación en el
torrente sanguíneo materno, su utilización en el diagnóstico prenatal no
invasivo presenta varios problemas : la posibilidad de una discrepancia
genética entre el trofoblasto y el feto, y el aspecto multinucleado de las mismas,
que puede representar un problema a la hora de la interpretación y análisis
genético de dichas células.

Eritroblastos fetales .

Una de las primeras publicaciones en documentar el paso de eritroblastos

fetales a la circulación materna es la de Creger y Steele en 1.957. se ha
estimado que la proporción de eritroblastos fetales en la circulación materna es
de más de una célula fetal por 50.000 células maternas. Aproximadamente
0.7cc de sangre fetal se encuentra diluida en la circulación materna.

Los eritroblastos representan una población celular diana ideal para los
experimentos de aislamiento y detección de células fetales a partir de la
circulación materna, dado que en muy raras ocasiones circulan en sangre
periférica de adultos normales, estando presentes en cantidades considerables
en la circulación fetal. Dado que los eritroblastos tienen una vida media de tres
meses, aquellos que se aislen de la circulación periférica materna durante el
embarazo, seguramente habrán derivado del mismo.
B. TECNICAS INVASIVAS DE DIAGNOSTICO PRENATAL

1. BIOPSIA DE VELLOSIDAD CORIAL.

Las vellosidades coriales derivan del trofoectodermo , poseen la misma

constitución genética que el feto reflejando por tanto la situación cromosómica ,
bioquímica y génetica del mismo.

La biopsia de vellosidad corial ( BVC ) fué primero realizada al final de la

década de los 60 mediante histeroscopia ( Hahnemann y cols 1.968 ) , pero
esta técnica se asoció con bajo éxito en la obtención de adecuado material
para la realización del cariotipo y fué abandonada en favor de la amniocentesis.
En los años 70 el deseo de un diagnóstico precoz hizo que se reviviera la
BVC , la cual fué inicialmente realizada mediante aspiración a través de una
cánula que era introducida " a ciegas " dentro de la cavidad uterina por vía
transcervical ( Grupo Tietung 1.975 ). Posteriormente fué introducida la guía
ecográfica para la toma de la muestra transcervical ( Kazy y cols 1.982 ) o
transabdominal ( Smidt - Jensen & Hahnemann 1.984 )utilizando diferentes
tipos de cánulas y agujas. (121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130,
131).

Indicaciones

Riesgo de cromosomopatía.
Riesgo de enfermedad monogénica.
Riesgo de infección intrauterina.
Diagnóstico mediante técnicas de biología molecular.
Determinaciones bioquímicas y enzimáticas.

Técnica

Se realiza entre las 10 y las 13 semanas.

Existen fundamentalmente dos tipos de técnicas:
Vía transcervical.
Vía transabdominal.

BVC Transabdominal

- Paciente en decúbito supino.

- Grado de depleción vesical variable.
- Elección por ecografía del punto idóneo para punción.
- Asepsia de pared abdominal con soluciones yodadas.
- Punción con aguja de 20 G y 9 cm hasta la placenta.
- Retirada del mandril y conexión de aguja de 20 cc con medio de cultivo
realizando el vacío.
- Movimiento de vaivén bajo presión negativa.
- Retirada de la aguja sin presión negativa.
- Recogida de la muestra en medio de cultivo separándo las vellosidades de los
coágulos sanguíneos.

Contraindicaciones

- Presencia de miomas.
- Interposición de asas intestinales.
- Utero en posición de marcada retroflexión.

BVC Transcervical

- Posición de litotomía.

- Introducción del cateter a través del canal endocervical.

- Puede realizarse a través de aspiración con cateter de 17 G y 21 -26 cm o a

través de Pinza de Storz de 2 mm y 20 cm. Una vez localizado el cateter en la
placenta no difiere en nada de la realizada por vía transabdominal.

Contraindicaciones:

- Infección cervico vaginal activa.

La vía a utilizar depende fundamentalmente de tres factores:

- Localización placentaria.
- Existencia de una contraindicación.
- Experiencia del operador en una u otra técnica.

Seguridad:

- Los niveles de obtención de la muestra alcanzan el 98 % ( directamente

relacionado con la experiencia del operador )
- La tasa de fallos del cultivo es del 1-2 %.

Complicaciones:

* Aborto: Aumento del riesgo de 0.8% con respecto a la amniocentesis.

Relacionado con :

- Experiencia del operador.

- Número de punciones necesarias.
- Vía utilizada. Descritas mayores pérdidas por vía transcervical.

* Hemorragia: Suele ser de poca importancia.

< 1 % Vía transabdominal.

15-25 % Vía transcervical.
* Pérdida de Líquido amniótico: 0.4 %

* Infección: Poco frecuente 0.3 %.

* Sensibilización Rh.

* Síndrome de anomalía reduccional: Se ha descrito en biopsias de

vellosidad corial realizadas antes de las 9 semanas.

* Fiabilidad.

Existen a este respecto dos situaciones inconvenientes:

1. Contaminación con células maternas

Característica de muestras escasas y precoces ya que en estas el punto de

toma se situa en íntimo contacto con la decidua.

2. Mosaicismos

Los mosaicismos confinados a la placenta tienen una incidencia del 1 % y su

origen corresponde a una mutación del trofoblasto o de las células del
mesodermo extraembrionario.

Ha sido descrito un aumento en la morbi-mortalidad perinatal en estos

embarazos asociada a aparición de retraso de crecimiento intrauterino y
pérdida fetal.

En cualquier caso ante la presencia de un mosaico es mandatorio la

confirmación en líquido amniótico.

2. EMBRIOSCOPIA Y FETOSCOPIA.

En el ámbito del diagnóstico prenatal temprano, el diagnóstico por ultrasonidos

llega con frecuencia a sus límites especialmente cuando se trata de la precisa
evaluación del feto durante el primer y segundo trimestre del embarazo.
Mediante la embriofetoscopia es posible realizar una valoración más precisa de
posibles malformaciones fetales (132,133,134,135) .

La embrioscopia se realizaba inicialmente por vía transcervical, utilizando

diferentes tipos de histeroscopios, con diámetros que variaban de 6 a 22 mm.
El sistema óptico se introducía a la cavidad extracelómica bajo guía ecográfica,
sin comprometer el amnios, por lo que esta técnica debía aplicarse entre las
7.5 y las 11 semanas de embarazo, estando limitada al diagnóstico de
síndromes genéticos graves con alto riesgo de recidiva, que pueden ser
diagnósticados con base a defectos estructurales externos antes de alcanzar
las 11 semanas de embarazo. No es posible su aplicación después de las 11
semanas de embarazo, debido a que el espacio extracelómico ha desaparecido
presentándose un alto riesgo de trauma del amnios.
Durante el primer trimestre del embarazo es preferible , sin embargo , efectuar
el examen del feto mediante ultrasonidos hacia las 11-12 semanas; el cual se
aplica actualmente a embarazadas de bajo riesgo con la finalidad de datar el
embarazo así como para realizar una valoración gruesa de la anatomía fetal,
siendo las malformaciones fetales más frecuentemente diagnosticadas en este
estadío la excencefalia, malformaciones de la zona de la nuca ( higroma
quístico , translucencia nucal), onfalocele, hendiduras faciales, anomalías
reduccionales de las extremidades e hidropesía fetal.

Resulta poco probable sin embargo , que pueda efectuarse un diagnóstico

completo del feto mediante ultrasonidos a las 12 semanas y en el caso de
fuertes sospechas de defectos estructurales concretos que puedan ir
acompañados de anomalías adicionales no detectables mediante ultrasonidos;
se presenta la fetoscopia transabdominal como una alternativa adicional.

Antes del desarrollo de los equipos de ultrasonido de alta resolución, se

efectuaba la fetoscopia transabdominal utilizando endoscopios de 6 y 22 mm
para el examen del feto humano y para la obtención de muestras de sangre o
tejidos fetales, con una tasa de pérdida fetal del 4 - 8 %. El perfeccionamiento y
desarrollo posterior de esta técnica, ha permitido una visión directa del feto
mediante un endoscopio de fibra óptica que puede conducirse hasta la cavidad
amniótica a través de una aguja de 20-21 G durante la amniocentesis. Los
endoscopios actuales permiten una mejor visualización con una elevada
profundidad de campo ( desde 2 mm hasta más de 5 cm )y un ángulo visual de
70 ° ( 2 cm de diámetro a una distancia de 1 cm ), suministrando la luz
transmitida por la fuente de luz una clara imagen del feto.

Existen varios puntos problemáticos en cuanto a la aplicación de esta técnica:

* Se recomienda suma prudencia al diagnosticar una anomalía fetal en el

primer trimestre del embarazo, ya que una precisa exploración por ultrasonidos
solamente es posible normalmente en el segundo trimestre. Esto es
especialmente importante si tenemos en cuenta que la fetoscopia permite
únicamente una valoración incompleta de la anatomía externa del feto y con la
exploración por ultrasonidos en este estadío del embarazo pueden pasarse por
alto anomalías internas asociadas.

* Los riesgos existentes para la retina fetal en formación siguen siendo objeto
de discusión. Con gallinas y ovejas no se ha podido probar que hayan sufrido
lesiones en la retina al ser sometidas a la luz fría en procesos embrioscópicos y
fetoscópicos. Actualmente se dispone sólo en forma limitada de datos
concernientes a seres humanos, pero los niños sometidos a embrioscopia
transcervical durante el primer trimestre no han mostrado anomalías visuales.

* El riesgo de pérdida fetal inherente al procedimiento parece situarse al mismo

nivel del riesgo asociado a la amniocentesis realizada a la misma edad
gestacional. Sin embargo tadavía deben aportarse más pruebas al respecto,
por lo que las pacientes deben ser asesoradas en consecuencia.

3. AMNIOCENTESIS PRECOZ CON AMNIOFILTRACION.

La amniocentesis precoz hasta ahora se venía practicando antes de las 15
semanas de embarazo , por la facilidad técnica de la punción y por que la
cantidad de células viábles obtenidas son suficientes para un cultivo celular
satisfactorio.

Publicaciones recientes demuestran que es posible practicar la amniocentesis

antes de las 15 semanas (amniocentesis precoz) obteniendo prácticamente los
mismos resultados que con la amniocentesis convencional de las 15 semanas
(136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144 ).

Cuando la amniocentesis se practica en el primer trimestre del embarazo

(antes de las 12 semanas) pueden presentarse varios inconvenientes. En
primer lugar dificultades en el cultivo celular ,debido a que el número de células
viables obtenido es menor, lo que puede ocasionar fallas en el cultivo o un
crecimiento celular más lento.

En segundo lugar, una disminución importante del volumen total del líquido
amniótico, debido a que la cantidad de líquido amniótico extraído representa un
porcentaje mayor. La cantidad de líquido amniótico que se extrae son tantos
centímetros como semanas de embarazo. Si tenemos en cuenta que el
volumen total de líquido amniótico calculado a las 10 semanas es de 29,7 ml
con un rango de 18-33 ml, de 124 ml a las 14 semanas con un rango de 95-218
ml , y de 252 ml a las 17 semanas con un rango de 140-573ml, el volumen
extraído a las 10 semanas equivale a 1/3 del volumen total.

Como consecuencia de la disminución del volumen del líquido amniótico, se

han publicado malformaciones embrionarias, y un incremento de la
prematuridad asociado a problemas respiratorios neonatales.

Con el fín de obtener un mayor número de células viábles para lograr un

acortamiento en el tiempo del cultivo citogenético sin modificar
significativamente el volumen total de líquido amniótico, varios autores han
puesto en marcha la amniocentesis con filtración celular y reintroducción del
líquido a la cavidad amniótica. Esta técnica permite practicar la amniocentesis
en el primer trimestre sin modificar prácticamente el volumen de líquido
amniótico.

Técnica.

- Asepsia de la piel con solución bactericida de amplio espectro.

- Punción ecoguiada hasta alcanzar la cavidad amniótica.

- Aspiración de la primera fracción ( 1 ml ).

- Conexión del circuito de amniofiltración.

- Aspiración de 10 cc de líquido amniótico a través de la conexión sin filtro

(conexión libre ), para purgar el circuito y realizar cultivos de control en
paralelo.
- Aspiración de 10 cc de LA a través del primer filtro ( F1 ) y reinyección
mediante la conexión libre.

- Aspiración de 10 cc de LA a través del segundo filtro ( F2 ) y reinyección

mediante la conexión libre.

- Desconexión del circuito y marcaje de los filtros. El circuito se remite al

laboratorio en bloque.

Ventajas.

La amniofiltración permite la obtención de un número de células muy superior

al que se obtiene habitualmente mediante la amniocentesis clásica, logrando
así acortar el tiempo de obtención del cariotipo.

Inconvenientes.

Es una técnica lenta, dura aproximadamente 10-12 minutos frente a 3-5

minutos de la amniocentesis convencional, lo que la hace molesta para la
paciente.

Es costosa, el circuito de amniofiltración tiene un costo aproximado de 200.000

pesos frente a los 20.000 pesos del material empleado en una amniocentesis
convencional.

Para su realización se precisa de dos especialistas calificados trabajando

conjuntamente.

Para obtener los mejores resultados se precisa combinar la amniofiltración con

técnicas de cultivo forzado lo que implica unos medios de laboratorio
importantes.

Es por esto que a pesar de su buen rendimiento diagnóstico, todavía no queda

claro que el costo - beneficio permita la aplicación rutinaria de esta técnica.

4. AMNIOCENTESIS CLASICA.

La amniocentesis es la técnica invasiva más común en el diagnóstico prenatal.

Practicada entre las 15 y las 17 semanas de embarazo, se ha convertido en el
modelo de referencia para comparar técnicas dirigidas a la obtención de tejido
fetal (141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, ).

Las indicaciones para la realización de la amniocentesis son :

* Riesgo de cromosomopatía .

- Edad materna superior a los 35 años.

- Hijo anterior con cromosomopatía.
- Progenitor portador de anomalía cromosómica.
- Tamizaje bioquímico sugestivo.
- Sospecha ecográfica de cromosomopatía.
- Diagnóstico ecográfico de malformación fetal.

* Riesgo de enfermedad ligada al sexo.

* Riesgo de enfermedad monogénica.
* Antecedente de hijo anterior portador de defecto congénito.
* Riesgo de infección intrauterina ( cultivo de bacterias y virus, técnicas de PCR
).
* Determinaciones bioquímicas y enzimáticas.

Técnica.

En la historia de la amniocentesis se distinguen claramente dos etapas

separadas por la introducción de la ecografía. Antes de la misma la técnica se
realizaba "a ciegas ", localizando por palpación el fondo uterino e intentando
evitar la punción en la zona fúndica en donde se inserta la placenta con mayor
frecuencia.

Las técnicas ecoguiadas empiezan a utilizarse a partir de 1.970. En un primer

tiempo se realizaba la ecografía inmediatamente antes de la amniocentesis
para localizar la placenta y el lugar teórico de punción; posteriormente se
introdujo el control ecográfico continuo. En la actualidad la técnica se halla
completamente estandarizada, y los pasos que hay que seguir bien definidos
por el European Study Group on Prenatal Diagnosis:

1. Exploración ecográfica previa evaluando las características del útero,

número de fetos, inserción placentaria y del cordón umbilical,
características del líquido amniótico y morfología fetal.
2. Identificación del punto idóneo de punción, evitando al máximo atravesar
la placenta.
3. Asepsia de la pared abdominal con una solución antibacteriana de
amplio espectro.
4. Punción con una aguja de 20-22 G y 7 a 12 cms de largo, provista de
estilete para minimizar el riesgo de contaminación materna.
5. Con la punta de la aguja correctamente situada en la cavidad amniótica ,
se retira el mandril y el líquido debe fluir lentamente gota a gota.
6. Aspiración del primer ml de líquido amniótico con la finalidad de
disminuir el riesgo de contaminación materna, el cual se desecha.
Aspiración del volumen requerido de líquido procurando no extraer más
de 20 ml en total.
7. Desconexión y retirada de la jeringa, retirando la aguja bajo visión
ecográfica.
8. Confirmación de vitalidad fetal mediante ecografía.

Amniocentesis en el embarazo gemelar.

Se ha demostrado una mayor incidencia de defectos congénitos en los

embarazos gemelares, tanto cromosómicos como no cromosómicos,
considerándose así que la edad crítica materna para proceder al estudio del
cariotipo son los 33 años; en este momento el riesgo para síndrome de Down
en el segundo trimestre en uno y otro gemelo es de 1: 234.

La importancia de la monitorización ecográfica continua es máxima cuando la

amniocentesis debe realizarse en un embarazo gemelar. En estos casos es
imprescindible una cuidadosa identificación de cada muestra por obvias
razones. Sin embargo la identificación correcta de la muestra pasa por el
diagnóstico de corionicidad. En general, puede aceptarse que en los
embarazos monocoriónicos es suficiente obtener la muestra de uno de los dos
sacos. No debemos olvidar primero que los gemelos monocoriónicos pueden
tener cariotipos diferentes y segundo que la determinación ecográfica de la
corionicidad tiene una sensibilidad del 80 al 97 %, lo cual obliga a obtener
muestras de ambos sacos.

Se han descrito distintos métodos para asegurar que las muestras no procedan
del mismo compartimento; desde la inyección de un colorante vital ( índigo
carmin o azul de evans ) hasta la de aire para dibujar la membrana. Sin
embargo en la mayoría de los casos, con la resolución de los equipos
ecográficos actuales, es posible visualizar la membrana sin dificultades,
asegurando así la procedencia de la muestra (151,152,153,154) .

En cuanto a la técnica en sí, se adapta en general a la normativa del European

Study Group on Prenatal Diagnosis, sin embargo por las características propias
del embarazo gemelar , se emplean distintas variaciones técnicas.

Clásicamente la punción se realiza con dos agujas distintas, una para cada
saco. En la primera punción se obtiene la muestra del primer saco y se inyecta
el colorante vital o el aire. Se realiza luego la segunda punción, y en el caso del
colorante el color claro del líquido asegurará la procedencia del mismo.

Recientemente Jeanty ha descrito una técnica en la que se obtiene la muestra

de ambos compartimentos mediante una inserción única de la aguja. Bajo
visualización directa de la membrana se introduce la aguja en el primer
compartimento, tras obtener la muestra se atraviesa la membrana y se aspira 1
ml que se desecha, posteriormente se aspira la cantidad precisa de líquido
amniótico del segundo compartimento.

5. CORDOCENTESIS.

Desde 1.982 es posible obtener sangre fetal durante el embarazo. Antes la

obtención de sangre fetal se realizaba mediante fetoscopia, técnica bastante
compleja con un alto riesgo de pérdida fetal. Estaba limitada por esto a centros
altamente especializados y se realizaba sólo para el diagnóstico prenatal de
ciertos desórdenes hereditarios ( hemoglobinopatías, hemofilia ).

La introducción de la obtención de sangre fetal mediante punción

transabdominal ecoguiada del cordón umbilical ( cordocentesis ) por el grupo
de Daffos en 1.982, revolucionó el concepto del diagnóstico fetal y amplió los
límites de la medicina fetal ( 155,156,157,158,159,160,161).
Sus principales indicaciones son:

* Determinación rápida del cariotipo .

* Sustratos bioquímicos, enzimáticos y hormonales.
* Estudio del estado hematológico fetal.
* Estudio de la infección fetal.
* Estudio del equilibrio ácido - básico fetal.

Previamente se deben determinar el grupo sanguíneo y Rh maternos, así como

la edad fetal por ecografía.

Técnica.

- Identificación de la base de inserción del cordón en la placenta y

determinación del punto de acceso a la base del cordón sin interposición de
partes fetales ( punto óptimo de punción ).

- Asepsia de la piel con solución bactericida de amplio espectro.

- Punción ecoguiada hasta la base del cordón con aguja 20 G. En las placentas
de inserción anterior la punción es transplacentaria intentando no acceder
hasta la cavidad amniótica. En las placentas de inserción posterior, la punción
se realiza aproximadamente a 1 cm de la inserción.

- Extracción del mandril. Si la punta de la aguja se halla en la localización

precisa, fluirá sangre lentamente; en caso contrario deberá aspirarse con
jeringa de insulina. La sensación de vacío característica indicará que la punta
de la aguja se halla situada en la gelatina de Wharton. Imprimiendo un
movimiento de avance y rotación a la aguja se conseguirá el acceso a los
vasos fetales. El vacío realizado en la jeringa permitirá identificar el momento
preciso de entrada en el vaso ya que se llenará de sangre.

- Aspiración con jeringa de insulina, heparinizada o no dependiendo del destino

de la muestra, en la cantidad precisa. Inyección lenta de 2-3 ml de suero
fisiológico con el objetivo de identificar el vaso puncionado y reponer en parte la
volemia.

- Extracción de la aguja mediante control ecográfico. No se reintroduce el

mandril para minimizar las posibilidades de infección.

Control posterior.

- Control ecográfico del tiempo de sangrado en el punto de punción.

- Acreditación de la procedencia fetal de la muestra realizando un coulter

( VCM ).

- Confirmación de latido cardíaco y movimientos fetales, prestando especial

atención a la presencia de desprendimientos, hemorragias y hematomas
placentarios y del cordón.
Precauciones.

Los riesgos inherentes a la práctica de la cordocentesis se minimizan si se

tienen en cuenta los siguientes puntos:

* No aspirar más de 4 ml en el segundo trimestre.

* No aspirar más de 6 ml en el tercer trimestre.
* Tiempo limitado a 5 minutos por punción.
* No realizar más de 2 punciones por sesión.
* Administración de gamaglobulina anti D en caso de paciente Rh negativa.
* Control ecográfico una semana después.

Complicaciones.

- Bradicardia fetal.
- Sangrado del punto de punción.
- Hematoma umbilical.
- Corioamnionitis.
- Aborto ( 1-2 % ).

6. CARDIOCENTESIS.

La cardiocentesis ( 162 ) es una técnica invasiva dirigida a la obtención de una

muestra de sangre fetal pura y que actualmente ha visto restringidas sus
indicaciones a dos:

1- Obtención de sangre fetal con fines diagnósticos ante condiciones extremas

que imposibiliten la obtención por otros medios ( inserción placentaria de
cordón, porción intrahepática o asa libre ), como en el caso de oligoamnios
severo.

2- Embrioreducción.

Se estima que el riesgo de pérdida fetal asociado a la cardiocentesis es mucho

mayor que en el caso de la cordocentesis, estimándose alrededor del 5 %.

7. BIOPSIA FETAL.

Se realiza bajo control ecográfico y sus indicaciones están limitadas a

enfermedades metabólicas y cutáneas (163, 164, 165, 166, 167) .

* Biopsia de piel. ( Genodermatosis )

* Biopsia renal.
* Biopsia hepática.
* Biopsia pulmonar.

8. CELOCENTESIS.

Durante el primer trimestre del embarazo el saco amniótico está rodeado por la
cavidad exocelómica la cual se deriva del mesodermo extra embrionario.
La técnica consiste en la obtención de líquido celómico mediante la inserción
transvaginal de una aguja 20 G ; este líquido es analizado como material
genético mediante técnicas de hibridación in situ ( FISH ) y reacción en cadena
de la polimerasa ( PCR ), estando el diagnóstico restringido a aneuploidías que
comprometen los cromosomas X, Y, 13,18 y 21 que representan entre el 66 y
88 % de los defectos cromosómicos.

La seguridad y fiabilidad de la celocentesis es aún desconocida y por el

momento esta técnica continua como experimental ( 168 ).

9. LAVADO TRANSCERVICAL.

Técnica experimental que obtiene células exfoliadas placentarias mediante

lavado del canal cervical ( 169,170,171).
La seguridad y fiabilidad de esta técnica permanece aún incierta.

10. DIAGNOSTICO PREIMPLANTACION.

La relativa facilidad con que se logra el acceso a los gametos y embriones

humanos ha hecho del diagnóstico preimplantación una realidad.

Han sido descritas técnicas invasivas como la biopsia embrionaria , del

blastocisto y del cuerpo polar; así como métodos no invasivos como la
hibridación in situ ( FISH ) y la replicación del DNA mediante reacción en
cadena de la polimerasa ( PCR).

El diagnóstico preimplantación (172,173,174,175,176,177,178,179 ) ( DPI ) es

una forma muy precoz de DPN, que posibilita el estudio genético de gametos
o/y embriones con la subsiguiente selección de aquellos no afectos para ser
transferidos. Por lo tanto la finalidad del DPI es lograr embarazos de fetos no
afectos en parejas con alto riesgo de transmitir enfermedades genéticas a su
descendencia. En este sentido entonces, el DPI debe interpretarse como una
alternativa al DPN en el primer trimestre del embarazo, y como una opción
diagnóstica de la que pueden beneficiarse determinadas parejas de alto riesgo
genético.

La pricipal desventaja del DPI es la necesidad de someterse a una fecundación

in vitro( FIV ), procedimiento que presenta tasas de éxito del 25-30 % y la
incertidumbre y desesperanza que conlleva la espera para la confirmación o no
del embarazo. Es necesario que la pareja sea plenamente informada de la
fiabilidad y limitaciones del DPI antes de embarcarse en un programa de
reproducción asistida.

El DPI permite el estudio citogenético de gametos y embriones. Frente al DPI

de enfermedades monogénicas, el diagnóstico citogenético presenta la ventaja
de ser aplicable a un mayor número de parejas con un riesgo genético
uniforme, básicamente, parejas con un alto riesgo de presentar en la
descendencia: aneuploidías, anomalías cromosómicas estructurales
desequilibradas, y enfermedades genéticas ligadas al cromosoma X ( recesivas
o dominantes ).
Dado que el DPI es una forma muy precoz de DPN, en teoría las indicaciones
del DPI debieran ser las mismas que las del DPN. Pero debido a la limitación
del material disponible para DPI (un gameto, una o dos células de un embrión)
y las características de dicho material (la dificultad del cultivo celular del
mismo), no toda indicación citogenética de DPN es en la actualidad indicación
de DPI. Así pues, aquellas parejas que pueden beneficiarse del DPI
citogenético, son aquellas en que la anomalía puede ser detectada de forma
fácil y fiable mediante FISH.

Teniendo en cuenta que para llevar a cabo un DPI es necesario realizar

técnicas de reproducción asistida, el DPI está especialmente indicado en
aquellas parejas con problemas de infertilidad/esterilidad que ya están
participando en un programa de FIV y que presentan un riesgo genético alto.

Igualmente, el DPI puede ser especialmente útil en aquellas parejas con

elevado riesgo de transmitir anomalías genéticas a su descendencia y que
tienen una historia reproductiva pobre (abortos a repetición, fetos
malformados , etc). En este grupo de parejas el DPI y la transferencia a la
cavidad uterina de embriones sanos puede significar la única manera de
conseguir embarazos evolutivos de fetos no afectos.

Otro grupo de parejas que pueden beneficiarse de un DPI es aquel en que uno
de los progenitores se ha sometido en el pasado a técnicas de esterilización
como consecuencia del elevado riesgo de transmisión de anomalías genéticas
a la descendencia y la no disponibilidad de diagnóstico prenatal aceptable en
aquel momento, siendo posible este en la actualidad.

Finalmente, aquellas parejas con un elevado riesgo genético y para las cuales
no existe por el momento un DPN específico, pueden también beneficiarse del
DPI. Así aquellas pacientes portadoras de una enfermedad recesiva ligada al X
para la cual no exista un diagnóstico molecular específico pueden optar por la
selección preimplantacional de embriones femeninos para la transferencia de
los mismos a la cavidad uterina.

La utilización de la técinca de FISH en DPI permite la realización de diversos

tipos de estudios citogenéticos, dependiendo del tipo de anomalía a riesgo de
ser heredada por la descendencia. Entre los estudios están :

1. Determinación del sexo cromosómico.

2. Parejas con abortos espontáneos a repetición.
3. Pacientes con alteraciones de la meiosis.
4. Pacientes en FIV de edad avanzada.
5. Pacientes FIV con fallos de implantación
6. Pacientes con anomalías cromosómicas estructurales.

Es importante recordar que el éxito de un programa de DPI, depende de la

estrecha colaboración entre los especialistas y profesionales implicados en el
mismo (clínicos, ecografistas, embriólogos, psicólogos, genetista clínicos,
citogenetistas y biólogos moleculares). Los avances en cada una de estas
especialidades permitirá un mayor desarrollo a esta nueva alternativa en
diagnóstico prenatal.

EXPRESIÓN FENOTÍPICA
ULTRASONOGRÁFICO DE LOS
DEFECTOS CROMOSÓMICOS

L a incidencia de anormalidades cromosómicas en la población general es

del 0,5 % aumentando en forma paralela a la edad materna .

La gran mayoría de los fetos con defectos cromosómicos, tienen

anormalidades internas o externas que pueden ser reconocidas durante un
examen ecográfico detallado; (180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188,
189, 190, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200).

Es así entonces que la detección de una anormalidad fetal durante el estudio

ecográfico, nos debe estimular a la búsqueda minuciosa de rasgos que nos
permitan orientar el diagnóstico hacia una alteración de tipo cromosómico.

La ecográfia prenatal puede detectar una o más anomalías en

aproximadamente el 90% de los fetos con trisomía 13, 80 % de los fetos con
trisomía 18 y en más del 50% de los fetos con trisomía 21.

En el primer trimestre, una característica común de muchos defectos

cromosómicos (trisomías, Sindrome de Turner y Triploidías) es el incremento
de la Translucencia Nucal, la cual bien sea en fetos cromosómicamente
normales o anormales, usualmente se resolverá espontaneamente durante el
segundo trimestre, progresando en raras ocaciones hacia un edema nucal o
edema generalizado (hidrops).
 Fig. 1. Imagen ecográfica de un feto de 12
semanas con translucencia nucal de 3.0mn afecto
de trisomía 21.

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS ESPECIFICAS.

Trisomía 21 (Síndrome de Down)

Langdon Down describió por primera vez el síndrome en 1.866 observando que
la "piel era deficiente en elasticidad, dando la apariencia de ser muy larga para
el cuerpo ".

Fraser y Mitchell en 1.876 notaron la ausencia de factores hereditarios pero

una clara asociación con la edad materna avanzada.

El origen trisómico de este síndrome fué descrito por primera vez por Bleyer en
1.934 proponiendo su asociación a la degeneración del óvulo. Antonarakis en
1.991 analizando polimorfismos de DNA, demuestra que el 95 % de las
trisomías 21 no disyuntivas eran de origen materno.

Datos obtenidos de diferentes estudios prenatales confirman que la prevalencia

de la trisomía 21 aumenta con la edad materna y que la prevalencia durante el
embarazo es mayor que al nacimiento.

Combinando datos de dos estudios multicéntricos en amniocentesis entre las

16-20 semanas de embarazo, uno en Estados Unidos envolviendo 56,094
embarazos y el otro en 52,965 casos en Europa, muestra que a las 16-20
semanas la prevalencia de trisomía 21 es aproximadamente un 30 % mayor
que al nacimiento.

Nicolaides y colaboradores estudian 15,793 embarazos mediante cariotipo

entre las 9-14 semanas mostrando que la prevalencia de trisomía 21 es un 50
% mayor a esta edad gestacional que al nacimiento.
Se acepta entonces que la prevalencia de trisomía 21 al nacimiento es de 1.0
% , a las 20 semanas 1.3 % y a las 10 semanas 1.9 %, demostrando así la tasa
de mortalidad intraútero de esta cromosomopatía.

Las malformaciones mayores que con frecuencia se asocian a la trisomía 21

son :

- Ventriculomegalia (usualmente leve)

- Cardiopatía (principalmente defectos septales)
- Atresia duodenal. (Figura 2)
- Hidrops.

Fig. 2. Atresia duodenal (imagen de doble burbuja)

a las 20 semanas, en un feto afecto de trsomía 21.

Los signos ecográficos que sugieren la presencia de esta trisomía son :

- Edema nucal
- Braquicefalia
- Aplanamiento de la cara
- Golf balls (imagen hiper ecogénica en el ventrículo cardíaco)
- Intestino hiper ecogénico
- Acortamiento de huesos largos (femur y húmero)
- Ectasia piélica
- Sandal gap (separación anormal del grueso artejo del siguiente dedo)
- Clinodactilia (hipoplasia de la falange media del quinto dedo)

Trisomía 18 ( Síndrome de Edwars )

Descrita por Edwars en 1.960, es la segunda trisomía en orden de frecuencia,

con una prevalencia al nacimiento de 0.16 por 1.000 nacidos vivos. De la
misma manera que la trisomía 21 , la trisomía 18 aumenta su incidencia con la
edad materna avanzada y muestra una tasa de letalidad intrauterina mayor.

Los pricipales hallazgos ecográficos son:

- Cráneo en forma de fresa

- Quistes de plexo coroideo
- Agenesia del cuerpo calloso
- Cisterna magna aumentada
- Hendiduras faciales
- Microretrognatia
- Edema nucal
- Atresia esofágica
- Onfalocele ( Fig. 3.)
- Defectos renales
- Mielomeningocele
- Retardo de crecimiento de aparición precoz
- Acortamiento de las extremidades
- Aplasia radial
- Superposición de dedos en manos y pies
- Pies en mecedora
- Pie equino varo.

Fig. 3. Pie en mecedora en un feto afecto de

trisomía 18

Trisomia 13 ( Síndrome de Patau )

Fué descrita por Patau en 1.960 y es la tercera trisomía en orden de frecuencia

con una prevalencia al nacimiento de 0.083 por 1.000 nacidos vivos. Al igual
que las trisomías 21 y 18 su prevalencia aumenta con la edad materna.

Los defectos más comunes incluyen :

- Holoprosencefalia y anomalías faciales asociadas

- Microcefalia
- Anomalías cardíacas
- Anomalías renales ( riñones aumentados e hiper ecogénicos )
- Onfalocele
- Polidactilia post axial

Síndrome de Turner

Al nacimiento la prevalencia del síndrome de Turner es de 0.024 %. La relativa

alta frecuencia de aparición en abortos espontáneos en primer trimestre en
productos sometidos a diagnóstico prenatal, indica que el síndrome puede
tener diferentes fenotipos, algunos de los cuales se asocian a una alta letalidad
en estados precoces del embarazo.
El síndrome de Turner se debe usualmente a la pérdida del componente
paterno del cromosoma X y a diferencia de las trisomías su prevalencia no
depende de la edad materna.

La forma letal del síndrome se presenta con higroma quístico ( Fig.4 ), edema
generalizado, derrames pleurales , ascitis, anomalías cardíacas y riñón en
herradura.

Fig. 4. Onfalocele en un feto afecto de Fig. 5. Higroma quístico en un feto con

trisoma 13. síndrome de Turner.

Triploidía

Poliploidía causada por una polispermia o por una falla en la primera división
mitótica, afecta a aproximadamente el 2 % de las concepciones reconocidas.

La prevalencia de la triploidía no está en relación con la edad materna, pero si

se relaciona fuertemente con la edad gestacional debido a la elevadísima tasa
de mortalidad intrauterina de esta patología .

Ecográficamente existen dos expresiones fenotípicas de la triploidía. La

primera se caracteriza por una placenta con degeneración molar altamente letal
durante las primeras 20 semanas de embarazo. En el segundo tipo, la placenta
es de apariencia normal, pero el feto se presenta con severo retardo del
crecimiento de tipo asimétrico, ventriculomegalia, micrognatia, anomalias
cardíacas, mielomeningocele y deformidades en las extremidades.
DIAGNÓSTICO PRENATAL DE UN
DEFECTO CONGÉNITO
ACTITUD DEL OBSTETRA ANTE EL DIAGNÓSTICO PRENATAL
DE UN DEFECTO CONGENITO

INFORMACION A LA PACIENTE

1. Objetivos

-Permitir que la paciente asuma la situación.

-Capacitarla para tomar decisiones.

2. Quién debe informar a la paciente?

La información que va a recibir supondrá un shock , creará angustia , y según

la gravedad del cuadro que presentemos, nublará o romperá las espectativas
que se había realizado sobre su hijo.

Deberá ser el obstetra idealmente en conjunto con el especialista en Medicina

Fetal, quien aportará la información inicial, aunque después deba derivarla a
este último dada la complejidad del diagnóstico.

¿Por qué el obstetra?

Es una persona conocida, por lo que dispone de un margen de credibilidad a la

hora de transmitir noticias negativas.

Conoce a la paciente, lo que le permite valorar el grado de apoyo inicial

necesario.

Está en condiciones de suministrar dicho apoyo.

3. ¿A quién se debe informar?

A la paciente por supuesto. Y además , a aquellas personas de su entorno que
la paciente desee. No debemos olvidar que, para asumir la patología fetal, va a
necesitar de un apoyo familiar adecuado. Si las personas que la rodean dudan
de la fiabilidad del diagnóstico o del médico, adoptarán actitudes evasivas y
negativas haciendo que difícilmente puedan cumplir con su función.

4. ¿Que debemos explicar?

No deberíamos considerar que hemos informado adecuadamente a una

gestante si no hemos sido capaces de transmitirle de manera comprensible :

¿Cuál es el defecto?
¿Cuál es el grado de seguridad diagnóstica?
¿Cuáles son las posibles consecuencias?
¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

5. ¿Que requisitos debe cumplir la información?

Debe ser :

Clara: El lenguaje empleado ha de ser lo suficientemente diáfano como para

que la gestante entienda lo que queremos transmitirle.

Confirmada: Pocas cosas transmiten tanta sensación de incompetencia como

las afirmaciones que más tarde hay que negar o " maquillar ". Si no estamos
seguros debemos dejarlo bien claro, aunque lo más adecuado es llegar al
máximo de seguridad posible antes de comunicarlo a la embarazada.

Completa: La gestante tiene derecho a conocer toda la patología que hemos

podido diagnosticar, o que sospechamos con una alta probabilidad. Las
verdades a medias no ayudarán a la embarazada, (que tarde que temprano
deberá enfrentarse con la realidad) únicamente servirán para hacerlos perder
credibilidad.

Imparcial: El obstetra debe informar, dar apoyo, facilitar opciones , pero no

debe olvidar nunca que es la propia embarazada quien debe tomar sus
decisiones.

¿Que se debe evitar?

Informaciones precipitadas: Pocas veces es urgente notificar el diagnóstico

de una malformación fetal. Las informaciones " de pasillo " o " sobre la marcha
" van a añadir mayor angustia a una situación de por si dolorosa. La gestante
puede percibir la sensación de que damos poca importancia a un hecho que
para ella tiene tanta relevancia, o queremos quitárnosla de encima los más
rápido posible. Es importante que la gestante perciba que todo nuestro tiempo
está dedicado a ella.

Informaciones contradictorias: Consecuencia generalmente de la

precipitación en la información inicial. Sólo conseguiremos despertar recelo
respecto a la fiabilidad del diagnóstico o de nuestra capacidad profesional.

Prejuicios personales: Tanto si estos van " a favor " como si van " en contra "
del feto. Debemos ser capaces de mantener la independencia suficiente para
no guiar nuestra información .

Actitudes conductistas: Pensemos lo que pensemos, debemos respetar la

autonomía de la gestante y facilitar para que sea ella quien tome sus
decisiones.

Falsos paternalismos: Ocultar información para que " no sea tan dolorosa ",
tomar decisiones que corresponden a la paciente " para no angustiarla ", etc,
pueden crear o perpetuar un conflicto emocional. Debemos apoyar en la
responsabilidad, porque negar la realidad, ni la evita ni ayuda a asumirla.

7. ¿Quién debe tomar las decisiones?

La gestante y su pareja, después de haber recibido la información adecuada.

Los únicos límites aceptables son los que marcan la ley y la ética. Si sus
decisiones no nos parecen correctas, si éticamente no podemos asumirlas,
debemos recomendarle que consulte a otro médico.

8. ¿Que tipo de apoyo necesita la gestante?

Las reacciones ante el diagnóstico pueden ser de aceptación sin dificultades o

crear diversos grados de conflicto. Es necesario detectar reacciones de
negación, de rechazo, de culpabilidad etc y reconducirlas. Debe asegurarse
que el apoyo familiar va a ser el adecuado y evaluar las necesidades de
asistencia psicológica especializada.

CONDUCTA DURANTE EL EMBARAZO

1. Control de la gestante .

El control materno debe ser igual al de un embarazo normal. La única

diferencia es que habrá un factor de stress sobreañadido. La gestante debe
percibir que está recibiendo todas las atenciones, sin llegar a pensar que dado
el mal pronóstico de su feto a quedado desatendida, porque su salud ya no es
importante. Con ello podemos reforzar sentimientos de culpabilidad por lo
sucedido.
2. Control fetal.

Puntos delicados con respuestas a veces divergentes son :

• ¿Qué tan estricto debe ser el control del feto?

• ¿Está indicado detener una amenaza de parto prematuro?

• ¿Está indicado acelerar farmacológicamente la madurez pulmonar fetal en

caso de que se instaure un trabajo de parto prematuro?

• ¿Están indicados los tratamientos maternos por justificación fetal?

• ¿Está indicado realizar controles de bienestar fetal durante el trabajo de

parto?

•¿Está indicada la reanimación al nacimiento?

Excepto en los casos en los que tenemos la seguridad de que la malformación

fetal es incompatible con la vida, la respuesta debe ser si a todas las
preguntas.

Si el feto va a sobrevivir, o puede hacerlo, no tratarlo, o permitir que nazca

prematuramente, puede agravar sus lesiones y ocasionar por ejemplo que un
recién nacido con una cardiopatía severa pero no letal, tenga además una
parálisis cerebral por anoxia.

CONDUCTA DURANTE EL PARTO

1. Momento del parto

¿Cuándo debe inducirse el parto en caso de malformación fetal ?

Cuándo podamos responder si a al menos una de las siguientes preguntas:

• ¿Empeora el feto intraútero?

• ¿Mejora el pronóstico neonatal si se finaliza el embarazo?
• ¿Existe otra indicación obstétrica para la finalización?

Es importante recalcar que la angustia materna no se ha incluido en el

apartado anterior. La angustia ante la posibilidad de complicación fetal, es
fisiológica. En la inmensa mayoría de las ocasiones no es una indicación para
finalizar el embarazo, sino para valorar la necesidad de apoyo psicológico
adecuado.
No pocas veces cuando hablamos de angustia materna, podríamos sustituir el
término por " angustia del obstetra ", que se siente incómodo ante la presión de
la paciente y su familia. Teniendo en cuenta que la probabilidad de que una
inducción termine en cesárea es del 30 %, la conducta más prudente cuando
un obstetra considere que está perdiendo su objetividad, es que transfiera la
paciente a otro colega.

2. Vía del parto.

La vía del parto de elección debe ser la vaginal, excepto si la respuesta a

alguno de los siguientes interrogantes fuera afirmativa:

• ¿El parto vaginal empeora el pronóstico fetal y/o neonatal?

Ejemplo: Onfalocele con contenido hepático.

• ¿Existen dificultades mecánicas para el parto vaginal?

Ejemplo: Teratoma sacrococcígeo, mielomeningocele etc.

•¿Existen otras indicaciones obstétricas para la cesárea?

Cesárea anterior, etc.

3. Control materno intraparto.

Además de los controles habituales debe dedicarse especial atención a :

a. Soporte Psicológico

Es conveniente que la gestante esté acompañada en todo momento por un

familiar o una persona de confianza. El acompañante ideal es por supuesto el
marido.

No debe percibir actitudes de rechazo o de abandono por parte del personal

médico adjudicado a su cuidado.

No se debe evitar hablar del feto, de los controles que va a necesitar

inmediatamente al nacer o de las complicaciones que pueda desarrollar.
b. Analgesia adecuada

Analgesia pero no anestesia. La paciente debe estar despierta y consciente

durante todo el período de dilatación y de expulsión, independientemente de
que la malformación sea compatible o no con la vida.

Si no es consciente en el momento del nacimiento puede desarrollar fantasías

de irrealidad con lo sucedido, de engaño por parte del entorno etc. El proceso
de elaboración del duelo será más difícil y doloroso.

4. Control fetal intraparto.

• ¿Debe monitorizarse el feto intraparto?

• ¿Deben tratarse los eventuales episodios de sufrimiento fetal?

Excepto en los casos de malformaciones incompatibles con la vida la respuesta

será siempre afirmativa.
CONSIDERACIONES ÉTICA EN
DIAGNÓSTICO PRENATAL

L os sistemas que se han diseñado para dirigir o guiar éticamente a los

humanos, al igual que cualquier otro sistema, están sujetos a evolución. Estos
procesos de evolución son inevitables, pero en el campo de la ética estos
hechos no deben ser interpretados en forma tajante. Un acercamiento a los
principios de la ética, intenta guiar la evolución de los sistemas en direcciones
que confieran más beneficios y reduzcan más el daño a los individuos, grupos y
sociedad. La ética también evoluciona con otras áreas del sistema social que
están diseñadas para proteger e incrementar el bienestar de la sociedad, la
ley , la ciencia y la tecnología. La ley es la institución a través de la cual las
sociedades y comunidades ordenan las prioridades morales y castigan o
recompensan de acuerdo con ellas. La ciencia abarca la base constantemente
cambiante de conocimientos a partir de los cuales los seres humanos
entienden el universo y sus partes. La tecnología abarca el total de medios
empleados para proporcionar objetos para el sustento y bienestar humanos y
para la solución de problemas.

La ética entonces involucra la búsqueda de lo que es mejor para los individuos,

grupos y sociedades en el contexto de problemas de toma de decisión de lo
que es moral.

El pensamiento ético está influido por las posibilidades tecnológicas, pero estas
en sí mismas no sirven como fuente de direcciones éticas. Las decisiones
humanas basadas en las creencias y principios éticos, reconocidos confusa o
claramente, son la principal fuente del orden ético. Los principios legales y las
leyes también tienen que ser diferenciados de la ética. Las reflexiones éticas
con respecto a las leyes deben ir más allá de la simple ecuación de que lo que
es mejor legalmente es mejor éticamente. Por estas razones en las sociedades
abiertas la ley, la ciencia, la tecnología y la ética se encuentran unidas
estrechamente en procesos evolutivos. Cambios en un campo van a precipitar
cambios en los otros dos. Por lo tanto, es necesario mirar hacia adelante para
anticipar las tendencias en los cambios técnicos que influirán en la evolución de
los aspectos éticos y legales.

Las tendencias técnicas van a introducir nuevas decisiones éticas en el

diagnóstico prenatal que van a involucrar cada vez más los intereses de la
sociedad. Se acepta que las tendencias técnicas van a introducir nuevas y más
complejas posibilidades de elección para los médicos, padres y personal que
desarrolla las políticas, necesitando cada vez más expresar los intereses de la
sociedad. Algunas de estas tendencias son :

1. Métodos más tempranos y seguros de diagnóstico prenatal.

2. Posibilidades de tamizaje para todos los embarazos.
3. Terapia fetal.
4. Terapia de genes con células somáticas humanas.
5. Investigación sobre la pre-implantación del embrión humano.
6. Terapia génica en la línea germinal humana.
7. Elección del sexo fetal.

En diagnóstico prenatal, la realización de técnicas invasivas, puede originar

conflictos éticos en cinco etapas diferentes del proceso diagnóstico:

1) En el momento de suministrar la información.

2) En el instante de sentar la indicación.
3) En el acto de realización de la prueba.
4) En la comunicación del diagnóstico.
5) En la toma de decisiones posteriores.

Respecto a la información, está claro que deben ser consideradas como

conductas poco éticas las siguientes: No informar el riesgo de defectos
congénitos , ni de las pruebas disponibles para detectarlos, por razones
ideológicas o por simple negligencia profesional. Igualmente proporcionar una
información sesgada (infra valoración o supra valoración de los riesgos de la
prueba ) y, finalmente, proporcionar una información defectuosa o parcial sobre
las reales posibilidades de cada prueba (para lo que sirve y para lo que no
sirve). Existen a este respecto dos puntos éticamente conflictivos: ¿Debe el
médico informar a la pareja del riesgo que tiene de transmisión de una
determinada enfermedad genética, si el conocimiento sobre el que basa esta
información es de carácter estrictamente confidencial? (enfermedad
descubierta en otro miembro de la familia). El segundo punto es ¿debe el
médico empeñarse en informar de forma completa sobre las posibilidades del
diagnóstico prenatal a aquellas parejas que ya le han manifestado
explícitamente su rechazo a dichos procedimientos y a una posible
interrupción?.

En el momento de sentar la indicación deben considerarse conductas poco

éticas aquellas que propician una política abusiva y liberal de indicaciones ( por
razones económicas ) o por el contrario desaconsejan su realización facilitando
información incorrecta sobre riesgos. En esta etapa existen igualmente algunos
puntos éticamente conflictivos: ¿ deben realizarse pruebas invasivas
únicamente bajo la indicación de " ansiedad materna " ? ¿ debe realizarse una
prueba por motivos no médicos ( sexo fetal). En lo relativo a la realización de
la prueba, está claro que no debería efectuarla aquel que no tenga una
experiencia suficiente, y puede considerarse poco ética su realización
negligente o sin tomar las medidas adecuadas para salvaguardar la seguridad
y confidencialidad de los resultados.
La comunicación del diagnóstico igualmente puede ser motivo de conflictos
éticos. Parece evidente que la información sobre el diagnóstico debe ser
cuidadosa, personal y adecuada a la formación y mentalidad del que la recibe.
Debe evitarse entonces una comunicación extemporánea o precipitada sin un
análisis o reflexión previa sobre el caso. Por esta razón caben preguntas como:
¿ es justificable que el especialista ( genetista, ecografista ) comunique a la
paciente el diagnóstico, antes que su obstetra?, ¿ es justificable que el
especialista tome decisiones diagnósticas y/o terapéuticas complementarias sin
el conocimiento de su obstetra ?, ¿ es éticamente justificable que, tras la
emisión de un diagnóstico patológico, el obstetra se desentienda del caso
argumentado razones de conciencia ? Y, finalmente ¿ se toman habitualmente
las medidas necesarias para proteger la confidencialidad de los diagnósticos ?

Las consideraciones éticas pueden ser especialmente importantes en la

posterior toma de decisiones. Si el resultado es claramente patológico existe
una notable unanimidad en que no debe efectuarse un consejo excesivamente
unidireccional, sino discutir con la paciente todas las posibles opciones.

Después de analizar estos tópicos éticos que acompañan al Diagnóstico

Prenatal, es importante que reflexionemos sobre nuestras posiciones y
actitudes al respecto. Debemos perder el " miedo " a hablar sobre estos temas,
buscando " educarnos " en los diferentes campos del Diagnóstico Prenatal,
evitando así suministrar informaciones erroneas y precipitadas a nuestras
pacientes, muchas veces producto de trasfondos ideológicos.
 IMAGENES EN DIAGNOSTICO
PRENATAL
IMAGENES EN DIGANÓSTICO
PRENATAL
MORFOLOGÍA GLOBAL
PRIMER TRIMESTRE

Fig. 1. Saco gestacional tónico con vesícula Fig. 2. Botón embrionario con una longitud
vitelina de aspecto normal a las 6 semanas. craneocaudal correspondiente 6 semanas de
embarazo.

Fig. 3. Binomio embrión- vesícula vitelina en un Fig. 4. 8 semanas. Se visualizan los esbozos
embarazo de 7 semanas. de las extremidades.
 Fig. 5. Actividad cardíaca: 9 semanas. Latidos
cardíacos embrionarios registrados en modo M.

.Fig. 6 - (a). Corte longitudinal 10 semanas . Se .Fig. 6 . - (b). El polo cefálico se distingue más
identifica claramente la vesícula vitelina. prominente.

Fig. 7. - (a) Cortes longitudinales a las 11 y Fig. 7 . - (b). 12 semanas: Inserción normal del
12 semanas. 11 semanas: Hernia umbilical cordón. Se observa el macizo facial osificado
fisiológica (flecha)
SEGUNDO TRIMESTRE

Fig. 8. - (a) . Cortes longitudinales a las 20 Fig. 8. - (b). (a y b.) En el segundo trimestre es
semanas posible aún obtener una visión en conjunto del
feto.

Fig. 9. (a) Cortes longitudinales a las 21 y 22 Fig. 9. -(b). (a y b). Este corte permite a esta
semanas edad gestacional realizar una valoración del
perfil bastante aproximada.

TRANSLUCENCIA NUCAL METODLOGÍA DE LA DETERMINACIÓN

 Fig 10. - (a). Determinación de la translucencia
nucal. Corte sagital. La medida se realiza entre
la parte externa del tejido que recubre la
columna a nivel cervical y la parte interna de la
piel (flecha superior).

Es fundamental obtener una clara identificación

del amnios el cual flota libremente (flecha
inferior). en la cavidad amniótica hasta la
semana 16 cuando se fusiona completamente
con el corion.

Fig. 10. - (b) Traslucencia nucal normal y

patológica. 11. semanas: Traslucencia nucal
en feto cromosónicamente normal.

Fig. 10. - (c). 12. semanas: Traslucencia nucal

patológica en feto afecto de trisomía 21.
IMAGENES EN DIGANÓSTICO
PRENATAL
POLO CEFALICO
DESARROLLO DEL POLO CEFALICO

Fig. 11. - (a). 9 Semanas . Cavidad quística en Fig. 11.- (b).11 semanas. Corte
la parte posterior del polo cefálico transversal.Plexos coroideos voluminosos e
correspondiente hiperecogénicos.
al romboencéfalo

Fig. 11. - (c). 13 semanas. Corte transversal. Fig. 11. - (d). 15 semanas. En un corte sagital.
Se individualizan las estructuras medias los plexos coroideos

CORTES PRONTO-OCCIPITALES NORMALES

 Fig. 12.-(a). Estructuras cerebrales Fig. 12. -(b) (2) ventrículos laterales
identificables en cortes fronto-occipitales a las
20 semanas. (1) plexo coroideo

Fig 12. - (c). (3)Tálamo (4) Cavum del septum Fig 12. - (d). (5) Hemisférios cerebelosos (6)
pellucidum Cisterna Magna.
IMAGENES EN DIGANÓSTICO
PRENATAL
CARA

CORTES PRONTO-OCCIPITALES NORMALES

Fig 13.-(a). Cortes Tangenciales de la cara 23

Fig 13 - (b). 25 semanas
semanas.

Fig. 14. - (a). Perfil 30 semanas: (1) Nariz. (2) Fig. 14. - (b). 34 semanas
Labios (3) Mentón

ORBITAS - CRISTALINOS - OREJAS

Fig. 15. - (a). Orbitas y distancia interorbitaria. Fig. 15. - (b) DIO medida entre los puntos
Corte mentobregmático medios de cada órbita

Fig.16. Fig. 16.(b). Cristalinos

Fig 17. - (a).Pabellón de la oreja. Cortes Fig. 17.- (b).Pabellón de la oreja. Cortes
tangenciales a las 32 semanas (1-3) tangenciales a las 32 semanas (1-3)
 Fig. 17. - (c). Corte transversal (2)

LABIOS - ORIFICIOIS NASALES - TABIQUE NASAL

Fig 18.(a). Labios Fig. 18. - (b) a y b. El plano de corte pasa por
la punta de la nariz y el extremo del mentón.

Fig 19.- (a). Orificios nasales Fig. 19. - (b). Orificios nasales
 Fig.20. Tabique nasal. 30 semanas

LENGUA - MAXILARES

Fig 21.- (a). Lengua 25 semanas Fig. 21.- (b). 34 semanas.

Fig 22.-(a). Maxilares Maxilar superior 33 Fig. 22. - (b).Maxilar inferior 33 semanas
semanas. Las flechas ilustran los alvéolos
dentarios
 IMAGENES EN DIGANÓSTICO
PRENATAL
COLUMNA VERTEBRAL
COLUMNA VERTEBRAL NORMAL

Fig 23.-(a).Aspecto en Primer Trimestre. Fig. 23.- (b). Corte coronal 15 semanas
Corte longitudinal 15 semanas

Fig 24. - (a).Segundo Trimestre. 21 semanas. Fig. 24.- (b). 25 semanas. Corte longitudinal
Corte longitudinal

Fig 25. - (a).Tercer Trimestre Corte transversal. Fig. 25. - (b). Corte sagital. 36 Semanas
36 semanas. Las flechas indican los núcleos de
osificación
MAGENES EN DIGANÓSTICO
PRENATAL
TORAX
TORAX - ASPECTOS NORMALES

Fig 26. - (a).Reja Costal. Fig. 2 - (b).ay b. Cortes tangenciales y

frontales a las 21 semanas

Fig 27.- (a). Diafragma. Fig. 27. - (b). (a y b). Cortes longitudinales (a
las 33 y 38 semanas), de la cúpula
diafragmática, poco ecogénica que delimita el
área pulmonar y hepática

TORAX NORMAL - CONTENIDO

 Fig 28. - (a). Pulmones Corte coronal. 32 Fig. 28. - (b). Corte transversal. 32 semanas.
semanas.

Fig 29.- (a). Corazón Corte 4 Cámaras. Fig. 29. - (b). Proyección subcostal. 36
Proyección apical. 32 semanas. Ventrículo semanas. Ventrículo izquierdo (1). Ventrículo
izquierdo (1). Ventrículo derecho (2). Aurícula derecho (2). Aurícula izquierda (3). Aurícula
izquierda (3). Aurícula derecha (4). derecha (4).

VALVULA A-V SEPTUM I-V

Fig 30. -(a). Septum I-V. Septum I-V. 32 Fig. 30.- (b). Septum I-V íntegro entre las
 semana flechas. 35 semanas

Fig 31. Válvulas A-V. Válvula mitral (1). Válvula Fig. 32. Válvulas A-V.Válvula mitral (1). Válvula
tricúspide (2). tricúspide (2).

GRADES VASOS - TRACTOS DE SALIDA VASOS INTRATORACICOS

Fig 33.- (a). Tractos de Salida. 36 semanas. Fig. 33.-(b).Ventrículo izquierdo (3). Aorta (4).
Ventrículo derecho (1). Arteria pulmonar (2).

Fig 34. - (a).Vasos Intratorácicos. Cayado Fig. 34.- (b). Cayado aórtico (1).Vasos del
aórtico (1). Aorta descendente (2). Vena cava (3). cuello. Carótida (2).

ECO MODO M

Fig 35. A nivel Ventricular. 37 semanas. Fig 36. A nivel auricular. 32 semanas. Pared
Pared Ventrículo Derecho (1). Válvula Aurícula Derecha (1). Válvula Tricúspide (2).
Tricúspide (2). Septum I-V (3). Válvula Mitral (4). Septum I-A (3). Válvula Mitral (4).Pared Aurícula
Pared Ventrículo Izquierdo (5). Izquierda (5).

Fig 37. A nivel del foramen oval. 36 semanas.

Pared Aurícula Derecha (1). Septum I-A (2).
Válvula del foramen oval (3).
Pared aurícula izquierda (4).

IMAGENES EN DIGANÓSTICO
PRENATAL
ABDOMEN
ABDOMEN FETAL NORMAL
 Fig 38. (a).Aspecto Global. 15 semanas. Fig. 38.- (b). 33 semanas. Corazón (1). Cámara
Cámara gástrica (1). Vejiga (2). gástrica (2). Hígado (3). Vejiga (4).

Fig 39.- (a). Grandes Vasos Intrabdominales. Fig. 39- (b). 33 semanas. Aorta por debajo de
33 semanas. Aorta abdominal (1). las renales (1). Bifurcación en la pelvis (2-3).

ABDOMEN FETAL NORMAL

Fig 40.- (a). Estómago y vesícula biliar. 22 Fig 40. - (b). Vesícula biliar a las 34 y 38
semanas. semanas respectivamente.
Corte transversal del estómago
 Fig 40. - (c). Vesícula biliar a las 34 y 38 semanas
respectivamente

Fig 41.- (a). Riñones y Glándula Suprarrenal. Fig 41. -( b). 35 semanas. Corte transversal.
35 semanas. Corte longitudinal riñón. Se visualizan los dos riñones

Fig. 41.-( c).35 semanas. Corte transversal.

Glándula suprarrenal (1).

ABDOMEN FETAL NORMAL

Fig. 42. - (a).Imágenes intestinales y cólicas. Fig. 42. - (b). 32 semanas. Instestino delgado
32 semanas. Intestino delgado (1).

Fig. 42. - (c). 32 semanas. Colon (2). Fig. 42. - (d). 35 semanas. Vejiga (1). Colon (2).

SISTEMA UMBILICOPORTOCAVA

Fig 43 - (a).Vena umbilical. 33 Fig. 43. - (b). 36 semanas. Vena umbilical

semanas.Porción intrahepática (1). intrahepática (2), Venas suprahepáticas (2).
 Fig 44. - (a). Seno de la porta, Fig. 44. - (b). 36 semanas. Conducto venoso
suprahepáticas y conducto venoso. 36 (1).
semanas. Vena umbilical (1). Conducto venoso
(2). Suprahepáticas (3).

IMAGENES EN DIGANÓSTICO
PRENATAL
EXTREMIDADES
CINTURA ESCAPULAR Y PELVICA
Fig. 45.- (a). Cintura escapular.21 semanas. Fig. 45. - (b). 21 semanas. Corte transversal
Omoplato vista lateral (1). alto del torax a nivel de ambas clavículas (2).

Fig. 46. (a) Cintura pélvica.20 semanas. Corte Fig. 46. -(b). 20 semanas. Corte bajo lumbar.
transversal a nivel de la pélvis que muestra los El ala ilíaca (3) . esta separada del ísquion (2).
dos ilíacos (1).

EXTREMIDADES SUPERIORES

Fig. 47.- (a).Aspectos normales en Fig. 47.- (b). 25 semanas. Se delimitan los
 diferentes edades gestacionales. 20 dedos.
semanas. El antebrazo y la mano estan bien
definidos.

Fig. 47.- (c). 31 semanas. Fig. 47. - (d). 36 semanas. Imágenes que
permiten valorar claramente los cinco dedos y
descartar patologías tales como polidactilia y
ectrodactilia.

EXTREMIDADES INFERIORES

Fig. 48.-(a). Aspectos normales de piernas y Fig. 48. - (b).26 semanas. Corte longitudinal de
pies pierna y pie.
20 semanas. Corte longitudinal que involucra
nalga, muslo, pierna y pie.

Fig. 48. - (c). 30 semanas.Planta del pie. Fig. 48. - (d). 36 semanas.Perfil del pie, nótese
la relación conservada entre la pierna y el pie
IMAGENES EN DIGANÓSTICO
PRENATAL
ORGANOS GENITALES
ORGANOS GENITALES FEMENINOS

Fig. 49.- (a). Genitales externos XX. Labios Fig. 49. - (b). Labios menores fusionados (2). 32
mayores (1) . 32 semanas. semanas.

Fig. 49. - (c). 30 semanas. Labios. Fig. 49. - (d). 38 semanas. Labios mayores (1)
Nótese la hipertrofia del clítoris (2).

ORGANOS GENITALES MASCULINOS

 Fig. 50.- (a). Pene y bolsa escrotal. 17 Fig. 50. - (b). 21 semanas. Los testículos aún
semanas. no descendidos.

Fig. 50. - (c). 30 semanas. Los testículos Fig. 50. - (d). 36 semanas. Corte sagital. Se
dentro del escroto. observa el canal uretral.

ORGANOS GENITALES MASCULINOS

Fig. 51.- (a). Bolsa escrotal y su contenido. Fig. 51.- (b). 30 semanas. Se observan los
25 semanas. testículos en un corte perpendicular al polo
pélvico.

Fig. 51.- (c). 34 semanas. Fig. 51.- (d). 38 semanas. Al final del tercer
trimestre es frecuente observar líquido en el
escroto en escasa a moderada cantidad que
corresponde al hidrocele fisiológico.
CORDON UMBILICAL

Fig. 52. - (a). Diferentes cortes. 18 Fig. 52. - (b). 22 semanas. Asa libre.
semanas.Cordón umbilical en la base de
inserción a nivel del abdomen fetal.

Fig. 52.- (c). 28 semanas. Corte transversal Fig. 52. - (d). 30 semanas. Corte transversal
que ilustra los tres vasos que componen el de cordón umbilical de dos vasos. Arteria
cordón umbilical, vena umbilical (1) y arterias umbilical (A) y vena umbilical (V).
umbilicales (2-3).

IMAGENES EN DIGANÓSTICO
PRENATAL
EMBARAZOS MULTIPLE
EMBARAZOS MULTIPLES
Fig. 53.- (a). Gemelar bicorial - biamniótico. Fig. 53.- (b). Membrana interamniótica.
Signo Lambda. Se establece precozmente el Obsérvese el grosor de la membrana
diagnóstico de corionicidad. En este caso se correspondiente a un embarazo gemelar
trata de un embarazo bicorial - biamniótico. bicorial - biamniótico.

Fig. 53.- (c). Polos cefálicos . Fig. 53.- (d). Corte transversal a nivel del
abdomen en embarazo bicorial - biamniótico.

Fig. 54. - (a).Gemelar monocorial - Fig. 54. - (b).Gemelar monocorial -

monoamniótico. 12 semanas. Corte monoamniótico. 12 semanas. Corte
longitudinal. longitudinal. Se observa única masa
Se observa única masa placentaria y ausencia placentaria y ausencia de membrana divisoria.
de membrana divisoria.
 Fig. Fig. 55. Embarazo múltiple. 5 semanas.se
observan tres sacos gestacionales bien definidos
correspondiente a fecundación in vitro.

IMAGENES EN DIGANÓSTICO
PRENATAL
CROMOSOMOPATIAS
TRISOMIA 21 (SINDROME DE DOWN)
Fig. 56. - (a). Hallazgos ecográficos en feto Fig. 56. - (b). Imagen de "Doble Burbuja"
con trisomía 21. Aumento significativo de característica de la atresia duodenal.
tejido celular subcutáneo en la región
retronucal.

Fig. 56. - (c). Separación anormal del grueso Fig. 56.- (d). Quistes placentarios asociados a
artejo del siguiente dedo. Signo de la sandalia fetos cromosómicamente anormales.
(Sandal-Gap).

TRIMOMIA 18 (SINDROME DE EDWARS)

Fig. 57. - (a). Hallazgos ecográficos en feto Fig. 57.- (b). Disminución en la distancia
con trisomía 18. Perfil que ilustra interorbitaria correspondiente a un
 microretrognatia . hipotelorismo

Fig. 57. - (c). Ausencia de cámara gástrica en Fig. 57. - (d). Pies en mecedora.
el corte transversal a nivel del abdomen que en
el estudio post-mortem se correlacionó con una
atresia esofágica.

Fig. Fig. 57.- (e). Manos en garra característicos

de la trisomía 18.

TRISOMIA 13(SINDROME DE PATAU)

Fig. 58. - (a). Hallazgos ecográficos en feto Fig. 58. - (b). Pie equinovaro.
con trosomía 13. Onfalocele con contenido
hepático y ascitis.

SINDROME DE TURNER (46 X 0)

Fig. 59. - (a). Hallazgos ecográficos en feto Fig. 59. - (b). Hidrops fetal secundario, se
con Síndrome de Turner. Gran higroma observa ascitis y derrame pleural.
quístico.
Característico de esta alteración
cromosómica.alformaciones Fetales

IMAGENES EN DIGANÓSTICO
PRENATAL
MALFORMACIONES FETALES
EXCENCEFALIA Y ANENCEFALIA
Fig. 60. - (a). Excencefalia. 18 semanas. Se Fig. 60. - (b). 25 semanas. Corte frontal. Es
observa tejido cerebral flotando libremente en clara la ausencia de calota con tejido cerebral
ausencia de expuesto.
calota. Asociado un defecto lumbosacro.

Fig. 61. Anencefalia. 14 semanas.Ausencia de

calota observándose un tejido cerebrovascular
expuesto.
No hay masa encefálica.

HIDROCEFALIA DE APARICION TEMPRANA

 Fig. 62. - (a). 18 semanas.Corte sagital. Fig. 62. - (b). Corte transversal.
Estas formas de inicio precoz se hallan con
frecuencia asociadas a anomalías
cromosómicas.

QUISTE DE PLEXO COROIDEO

Fig. 63. 20 semanas. Corte transversal. El quiste

se
presenta como una zona anecoíca bien delimitada
dentro
de los plexos coroideos muy ecogénicos. Su
evolución
es hacia la desaparición en las 26-28 semanas.

HIDROCEFALIA SEVETA
 Fig. 64.- (a). 30 semanas. Corte transversal. Fig. 64. - (b). Manto cortical.
Hoz del cerebro (1) plexo coroideo (2) el cual al Gran dilatación del sistema ventricular
perder su piso constituído por la pared externa
del ventrículo se desplaza hacia afuera dando
la imagen de "Badajo de campana".

Fig. 65. - (a). 33 semanas. Hidrocefalia Fig. 65. - (b). Plexo coroideo flotando en un
comunicante con incremento del DBP gran ventrículo dilatado. Imagen en "Badajo de
Campana"

ENCEFALOCELE
 Fig. 66. - (a). Encefalocele occipital. 33 Fig. 66. - (b). Corte transversal. Es
semanas. indispensable demostrar la solución de
Corte longitudinal. Se observa una masa de continuidad del defecto
ecogenicidad mixta en la región occipital. óseo para confirmar el diagnóstico.

Fig. 67. - (a). Higroma Quístico. 18 semanas. Fig. 67. - (b). 30 semanas. Corte longitudinal.
Corte transversal. Imagen característica quística septada
localizada posteriormente en la región cervical.

ANOMALIAS EN LA FORMA DEL CRANEO

Fig. 68.Cráneo normal a las 32 semanas. Fig. 69. Deformidad del cráneo con la típica
forma
 en "trebol". Enanismo tanatofórico.

ANOMALIAS DEL MACIZO FACIAL

Fig. 70. Hipoplasia Ocular Izquierda. 34 Fig. 71.Labio Leporino bilateral 22 semanas.
semanas.
Es llamativa la asimetría en las orbitas.

SINDROME DE VENTRICULO IZQUIERDO HIPOPLASICO

Fig. 72. Corte 4 cámaras normal a las 32 Fig. 73. Hipoplasia ventricular izquierda. 32
semanas. semanas.

DERRAME PERICARDIO
 Fig. 74. Derrame pericárdico en feto
isoinmunizado.
34 semanas.

ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS

Fig. 75. - (a). Onfalocele. 18 semanas. Corte
transversal. Se observa masa que protruye del
abdomen en su cara anterior. La flecha indica
la membrana amniótica peritoneal que delimita
el defecto.
Fig. 75. - (b). 32 semanas.
Corte transversal, gran anillo herniario que
permite el paso de gran parte del contenido
abdominal.
Fig. 76. - (a). Gastrosquisis. 30 semanas. El Fig. 76. - (b). Colon. Hay un engrosamiento de
defecto compromete todas las capas de la la pared intestinal secundario a la exposición al
pared abdominal permitiendo la evisceración líquido amniótico.
de las asas delgadas.

PENTALOGIA DE CANTRELL

Fig. 77. Ectopia Cordis.

Corte transversal alto a nivel del abdomen. 30
semanas. Se observa defecto de pared abdominal
alto asociado a ectopia cordis. Nótese el corazón
insinuándose dentro del onfalocele Se trata de
una malformación que engloba 5 alteraciones.
1. Onfalocele
2. Ectopia cordis
3. Defecto del esternón bajo
4. Defecto del diafragma anterior
5. Cardiopatía.
 Fig. 78. Imagen
macroscópica
del feto
correspondiente
a una
pentalogía de
Cantrell.

Es evidente el
defecto
abdominal
extenso,
asociado a
excencefalia y
alteraciones de
las
extremidades

La necropsia
confirmó
cardiopatía y
defecto anterior
del diafragma.

MEGAVEJIGA

Fig. 79. - (a). Megavejiga. 13 semanas. Fig. 79. - (b). 27 semanas. Corte longitudinal.
Corte longitudinal. Se observa masa El abdomen fetal se halla distendido por una
hipoecóica ocupando todo el abdomen. gran masa líquida

ASCITIS
Fig. 80. Ascitis complicando el abdomen de un Fig. 81.Ascitis secundaria a peritonitis
feto con onfalocele. 34 semanas. Las visceras meconial en un feto de 28 semanas. El líquido
flotan dentro del líquido y son fácilmente libre es abundante y distiende el abdomen
distinguibles. fetal.

DILATACIONES PELVICAS RENALES

Fig. 82.- (a,b). Ectasia Piélica Izquierda Fig. 82.- (c). 30 semanas. Corte transversal.
Grado I Pelvis renal dilatada con parénquima renal
y Grado II. 26 semanas. Corte transversal y normal
longitudinal del riñon izquierdo.

Fig. 82. - (d). 34 semanas. Corte transversal Fig. 82.- (e). 35 semanas. Corte longitudinal y
ectasia piélica transversal ectasia pielocalicial.
DISPLASIAS RENALES

Fig. 83. - (a). Displasia Renal Infantil. Potter
tipo I. 22 semanas. Corte longitudinal.
Los riñones están compuestos por múltiples
microquístes que le dan el aspecto ecográfico
hiperecogénico en "esponja"
Fig. 83. - (b). 22 semanas. Corte coronal.
Los riñones aumentados de tamaño estan
ocupando prácticamente todo el abdomen

Fig. 84. - (a,b). Displasia Renal Multiquística.

Potter II
(a). 28 semanas.
Corte longitudinal riñón derecho normal

(b).Corte longitudinal. Riñón izquierdo con

múltiples masas anecóicas no comunicadas
entre si

Fig. 84.- (c). Compromiso bilateral. Múltiples

quistes y riñones aumentados de tamaño, no
funcionales.

ESPINA BIFIDA - MIELOMENINGOCELE

Fig. 85. - (a). Mielomeningocele lumbosacro.
30 semanas. Hidrocefalia asociada.
Fig. 86. - (a). Meningocele lumbosacro
extenso.
34 semanas. Corte sagital. Gran defecto
lumbosacro.
Se observan las meninges expuestas sin piel
recubriendo el área.
EXTREMIDADES ANORMALES
Fig. 85. - (b). Corte coronal. Se observa la
separación anormal de las apófisis vertebrales
por la presencia
de la masa de tejido neural
Fig. 85. - (c). Corte longitudinal. La proyección
lateral permite observar la masa protruyendo
no cubierta por piel.
Fig. 86. - (b). Corte transversal . Imagen en "V"
característica secundaria a la separación
anormal
de las apófisis transversas permitiendo la
herniación de las meninges
Fig. 87. - (a). Anomalias sutiles. Hipoplasia Fig. 87. - (b). Separación anormal del grueso
falange media del quinto dedo, el cual se artejo del siguiente dedo. Sandal - Gap. Son
apoya sobre el siguiente (Clinodactilia) defectos sutiles menores que suelen asociarse
a la trisomía 21

Fig. 88. Pie equino varo Fig. 89. Manos en garra. Posición anormal de
En el corte sagital de la extremidad inferior el los dedos en las manos de un feto con trisomía
pie pierde su relación normal con el eje de la 18.
pierna.

HIDROCELE
 Fig. 90. - (a).Hidrocele Bilateral.30 semanas.
Los tejidos se hallan rodeados por una
moderada cantidad de líquido el cual suele ser
fisiológico y desaparece en los primeros días
de vida.

Fig. 90. - (b). 32 semanas. Gran distensión

escrotal. Los testículos aparecen pequeños
rodeados por una gran cantidad de líquido. Se
trata de un feto en estado de hidrops severo..

GEMELOS SIAMESES

Fig. 91. - (a). Siameses toraco-onfalópagos Fig. 91.- (b). Corte transversal a nivel
Corte transversal a nivel del torax. Las abdominal.
cavidades cardíacas se encuentran unidas. Hay unión clara compartiendo hígado.
 Fig. 92. RX que ilustra la hiper extensión de la
columna cervical

Fig. 93. Al nacimiento se confirma la unión a

nivel del torax y abdomen.
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