Depresión en la Infancia y la adolescencia
Santiago Batlle Vila
Psicólogo Clínico.
Diplomado en Estudios Superiores Especializados de Psiquiatría i Psicología
Médica.
Diplomado en Psiquiatría Infantil y Juvenil.
Capítulo publicado en: Batlle S. Estar deprimido o padecer depresión. En: Sasot
J., Moraga F.A. (Eds.) Avances en Psicopediatría: padres, salud y sociedad.
Prous Science, Barcelona 2001; 93-116.
A mediados del siglo XIX destacan dos
textos: Leçon sur le manie infantil, de Louis
Delasiauve (1852); y Lectures on the
deseases of infancy and childhood de
Charles West, en los que se citan casos que
podrían corresponder con lo que
actualmente conocemos por depresión
infantil (1). Aún así, nuestro conocimiento
empírico del trastorno depresivo en la
infancia y la adolescencia, es muy
reciente, empezando a emerger en la
década de los '80, cuando la tercera
edición del Manual diagnóstico y comparación con la depresión como
estadístico de los trastornos mentales (DSM-
III) formalmente reconoció la existencia del
trastorno depresivo durante la infancia y la
adolescencia (2).
INTRODUCCIÓN
La palabra depresión proviene del latín
deprimere que significa hundirse. Una
considerable imprecisión terminológica ha
obstaculizado el estudio de la depresión
tanto en la vida adulta como en la
infancia. El término depresión se utiliza
tanto en sentido médico o psicológico
como en sentido no clínico. Incluso,
cuando su uso es exclusivamente
psiquiátrico o psicológico posee
significados distintos:
a) Puede referirse a un estado de ánimo
disfórico, característica universal de la
experiencia humana (comúnmente
expresada como: estoy 'depre').
b) La disforia, considerada como síntoma,
puede aparecer en respuesta a una
pérdida o desengaño y/-o puede
presentarse sin una razón aparente que
la explique. Cuando la disforia se
considera como síntoma, en un
paciente psiquiátrico, puede o no
formar parte de un síndrome depresivo
o puede estar formando parte de otro
trastorno psiquiátrico.
c) La depresión como síndrome, en
síntoma, es un concepto que no sólo
incluye la disforia; ésta aparece
acompañando a otros síntomas que
normalmente aparecen juntos. Dichos
síntomas no se refieren exclusivamente
a cambios afectivos, sino que también
incluyen trastornos vegetativos y
psicomotores, así como cambios
cognitivos y motivacionales (3).
Consultando la literatura sobre el tema se
pueden distinguir cuatro corrientes de
pensamiento con puntos de vista
diferentes acerca del cuadro clínico del
trastorno depresivo en la infancia y la
adolescencia. Mardomingo (1994) resume
estas cuatro escuelas o enfoques
fundamentales:
«La escuela psicoanalítico ha negado la
existencia de la depresión en la infancia
basándose en la ausencia en el niño de un
'super-ego' bien desarrollado. Un segundo
enfoque ha sostenido que el cuadro
clínico de la depresión en el niño es
semejante al del adulto en muchos
aspectos, pero se acompaña de unas
características propias y exclusivas de la
infancia. ( ... ) La tercera orientación ha
defendido que la depresión como tal no
existe en esta edad y lo que existe son
'equivalentes depresivos', manifestación de
una 'depresión enmascarada'. ( ... ) El
problema básico de este enfoque radica
en que el número de síntomas que pueden
enmascarar una depresión abarca
prácticamente toda la psicopatología
infantil ( ... ) El cuarto enfoque sostiene que
el cuadro clínico de la depresión en el niño
y en el adolescente es semejante al del
adulto, y por tanto pueden aplicarse los
mismos criterios diagnósticos (2).
La comorbilidad dificulta, también, la
conceptualización del trastorno depresivo;
es decir, los niños y adolescente
deprimidos acostumbran a presentar
además otros desordenes psicológicos y/o
psiquiátricos; así mismo, la sintomatología
depresiva puede ser secundaria a otro
trastorno psiquiátrico previo, como por
ejemplo: trastorno hipercinético, trastornos
de conducta, trastornos por ansiedad,
trastorno obsesivo-compulsivo, abuso de
substancias psicotropas, etc. Los niños y los
adolescentes afectados presentan,
además, un deterioro significativo en su
funcionamiento psicológico y académico
y su pronóstico general es peor al
compararlo con grupos de no afectados.
Aproximadamente sólo una tercera parte
de niños y adolescentes diagnosticados
como depresivos presentan un cuadro
puro de depresión. Puig-Antich en 1989,
afirma que la presencia de otros trastornos
psiquiátricos en los trastornos afectivos
juveniles es más la regla que la excepción
(4).
Estas dificultades diagnósticas sólo pueden
minimizarse (además de con un buen
conocimiento de la clínica de la
depresión) con una cuidada fase de
exploración y evaluación; en la que el
instrumento principal debe ser la entrevista
(tal y como veremos más adelante).
La prevalencia del trastorno depresivo
unipolar en la población general es de
entre el 2% y el 5%; la distimia se produce
en un 10-14% de los niños y adolescentes; y
el trastorno bipolar tiene una incidencia
estimada entre un 0,24-1,2%. Con
anterioridad a la adolescencia existe una
proporción igual entre niños y niñas
deprimidos. A partir del desarrollo puberal
existe una mayor relación de mujeres
deprimidas sobre los hombres. Esta
desproporción aumenta durante la
adolescencia hasta llegar a una ratio
(relación) de 2:1 (mujeres:hombres)
encontrada en estudios con población
adulta.
Investigaciones recientes han hallado la
presencia de factores asociados con la
depresión adulta, que también se cumplen
en la adolescencia: a) estresores
psicosociales, b) percepciones de
autoeficacia y competencia, c) soporte
social en cuanto a la presencia o no de
relaciones estables y efectivas, d) género,
debido a que los hombres y las mujeres no
reaccionan igual ante situaciones
estresantes (los hombres presentan una
mayor tendencia a manifestar conductas
disruptivas, mientras que las mujeres
presentan mayores manifestaciones de
tipo depresivo) y e) diferencias individuales
en el desarrollo madurativo asociadas a
vulnerabilidad) (5).
DESCRIPCIÓN CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN
DIAGNÓSTICA
Los adolescentes con trastornos del estado
de ánimo son normalmente remitidos al
especialista a causa de su
comportamiento. Los tipos de niños y
adolescentes con más frecuencia
remitidos son los siguientes:
a) Adolescentes que se muestran
irritables, desafiantes y negativistas,
que se niegan a participar en la
escuela y presentan arrebatos
emocionales intensos tanto en casa
como en la escuela.
b) Adolescentes con quejas somáticas
injustificadas como cefaleas o
dolores abdominales.
c) Adolescentes inquietos e impulsivos,
de gran actividad motora, que
alteran el medio que los rodea, con
actitudes disruptivas significativas y
 negativa de sus dificultades
adaptativas.
Ninguno de estos casos se ajusta
claramente a lo que cabría esperar de un
sujeto deprimido según la percepción que
tienen personas no especialistas, pero lo
cierto es que los dos primeros son
descripciones típicas de niños o subcategoría de un criterio más amplio
adolescentes afectos de depresión y el
tercero podría estar refiriéndose a un sujeto
afecto de trastorno bipolar.
Por ese motivo, en el momento de tomar
una decisión respecto a si un adolescente
está padeciendo, o no, un trastorno del
humor, será de vital importancia considerar
la combinación de síntomas que presenta
el sujeto; ya que el humor disfórico y otros
síntomas asociados con los trastornos del
humor pueden presentarse tanto en
personas sin diagnóstico alguno como en
otras con diferentes tipos de desórdenes
psicológicos y/o psiquiátricos.
Los síntomas esenciales de los trastornos
del humor y, especialmente, del trastorno
depresivo (unipolar) son idénticos en los
adolescentes y en los adultos; siendo
necesario considerar además, en el
adolescente, otros síntomas adicionales
que son específicos para cada edad y
estadio del desarrollo.
La principal característica de los trastornos
del estado de ánimo es una alteración del
humor: ya sea por excesivamente elevado
(manía) o bien por disfórico, irritable y con
pérdida del interés o placer por
actividades comunes por las que antes
existía motivación alguna (anhedonía) en
grado significativo y con una
perdurabilidad específica en el tiempo que
puede variar desde dos semanas para el
diagnóstico de episodio depresivo leve,
hasta la cronicidad de la distimia.
Los estudios sobre depresión adolescente
han indicado que existen factores de
riesgo y posiblemente marcadores
específicos de incremento de la
vulnerabilidad a esta edad. Estos factores
de riesgo son: imagen corporal negativa,
baja autoestima, vulnerabilidad cognitiva y
expectativas de incontrolabilidad (6).
Los criterios de clasificación más
comúnmente utilizados son la CIE10
(Clasificación internacional de las
enfermedades, en su décima revisión) (7) y
el DSM-IV (cuarta edición del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales) (8). En ambas clasificaciones el
trastorno depresivo constituye una
denominado trastornos del humor o
trastornos del estado de ánimo (criterio
taxonómico más amplio en el que nos
centraremos desde este momento). Las
subcategorías se establecen a fin de
concretar al máximo el diagnóstico y
poder establecer un pronóstico y
tratamientos más específicos.
Según las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV,
dependiendo de los síntomas específicos
presentados por el adolescente, éste
puede recibir el diagnóstico genérico de
trastorno depresivo unipolar (trastorno
depresivo sin previa historia de episodio
maníaco) o trastorno depresivo bipolar
(trastorno depresivo con previa historia de
episodio maníaco); o bien trastornos del
estado de ánimo secundarios (a
enfermedad médica o consumo de
tóxicos).
En la exposición, siguiente, de las diferentes
entidades clínicas nos centraremos en la
clasificación más reciente, en los criterios
diagnósticos DSM-IV (8).
0. Episodio depresivo
El episodio depresivo se caracteriza por la
presencia de al menos 2 semanas de
estado de ánimo depresivo o pérdida de
interés acompañados por al menos otros
cinco síntomas de los siete que se
presentan a continuación: (9).
a) Pérdida o incremento significativo
de peso en ausencia de dieta
específica.
b) Insomnio o hipersomnia casi cada
día.
c) Agitación o enlentecimiento motor
casi cada día.
d) Fatiga o pérdida de energía casi
cada día.
 e) Sentimientos de inutilidad o de
culpa excesivos e inapropiados
presentes la mayoría de días.
f) Disminución de la capacidad para
pensar o concentrarse o indecisión.
g) Pensamientos recurrentes de
muerte, ideación suicida sin
especificar o una tentativa de
suicidio, o un plan específico para
llevarlo a cabo.
1. Trastorno depresivo unipolar.
1.a) El trastorno depresivo mayor se
caracteriza por uno o más episodios
depresivos mayores. Según el DSM-IV un
adolescente con un trastorno depresivo
mayor, debe presentar una alteración del
estado de ánimo (irritabilidad o tristeza)
casi todos los días y durante la mayor parte
del día, que afecte tanto a sus
sentimientos como a su conducta, o debe
haber una pérdida de interés o placer por
todas (o prácticamente todas) las
actividades, casi todos los días y durante la
mayor parte del día. Además de la
alteración del estado de ánimo o la
pérdida de interés deben estar presentes
cinco o más de los síntomas arriba
descritos para el episodio depresivo. El
complejo sintomático debe estar presente
un mínimo de dos semanas. El trastorno
depresivo mayor tiende a ser episódico,
con recuperación parcial o plena
interepisódica, afectando de forma crucial
tanto su rendimiento académico como su
adaptabilidad sociofamiliar, aumentando
os conflictos entre compañeros y
hermanos.
1.b) El trastorno distímico se caracteriza por
al menos 2 años en los que ha habido más
días con estado de ánimo depresivo que
sin él, acompañado de otros síntomas
depresivos que no cumplen los criterios
para un episodio depresivo mayor. EL
trastorno distímico, hace por tanto,
referencia a un estado de ánimo
deprimido o disfórico de forma crónica,
que es menos intenso que el trastorno
depresivo mayor, pero sin periodos de
remisión sintomatológica. La duración del
trastorno es de al menos un año, durante el
cual el adolescente puede manifestar
tener días “buenos” o “malos”, pero no
periodos de tiempo asintomáticos.
1.c) El trastorno depresivo no especificado
se incluye para codificar los trastornos con
características depresivas que no cumplen
los criterios para un trastorno depresivo
mayor, trastorno distímico, trastorno
adaptativo con estado de ánimo
deprimido o trastorno adaptativo con
estado de ánimo mixto ansioso y depresivo
(o síntomas depresivos sobre los que hay
una información inadecuada o
contradictoria).
2. Trastornos bipolares.
2.a) El trastorno bipolar I se caracteriza por
uno o más episodios maníacos o mixtos,
habitualmente acompañados por
episodios depresivos mayores. El trastorno
bipolar I (manía) no aparece de forma
frecuente antes de la pubertad, pero
puede aparecer por primera vez en la
adolescencia.
2.b) El trastorno bipolar Il se caracteriza por
uno o más episodios depresivos mayores
acompañados por al menos un episodio
hipomaníaco.
2.c) El trastorno ciciotímico se caracteriza
por al menos 2 años de numerosos
periodos de síntomas hipomaníacos que
no cumplen los criterios para un episodio
maníaco y numerosos periodos de
síntomas depresivos que no cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor.
2.d) El trastorno bipolar no especificado se
incluye para codificar trastornos con
características bipolares que no cumplen
criterios para ninguno de los trastornos
bipolares específicos definidos en esta
sección (o síntomas bipolares sobre los que
se tiene una información inadecuada o
contradictoria).
3. Trastornos del estado de ánimo
secundarios.
3.a) El trastorno del estado de ánimo
debido a enfermedad médica se
caracteriza por una acusada y prolongada
alteración del estado de ánimo que se
considera un efecto fisiológico directo de
una enfermedad médica.

3.b) El trastorno del estado de ánimo
inducido por sustancias se caracteriza por
una acusada y prolongada alteración del
estado de ánimo que se considera un
efecto fisiológico directo de una droga, un
medicamento, otro tratamiento somático
para la depresión o la exposición a un
tóxico.
4.El trastorno del estado de ánimo no
especificado se incluye para codificar los
trastornos con síntomas afectivos que no
cumplen los criterios para ningún trastorno
del estado de ánimo y en los que es difícil
escoger entre un trastorno depresivo no
especificado y un trastorno bipolar no
especificado.
SINTOMATOLOGIA
Trastorno depresivo
Los adolescentes con trastorno depresivo
unipolar, además del humor disfórico,
pueden manifestar el siguiente conjunto
de síntomas:
a) Síntomas afectivos: anhedonía,
irritabilidad, llanto excesivo,
sentimientos de desesperanza,
sentimientos de inutilidad,
desvalecimiento, piedad de sí
mismo.
b) Manifestaciones cognitivas:
autoevaluaciones negativas e irritabilidad es frecuente en este grupo de
irreales de sí mismos y de sus actos,
que pueden incluso tener un
carácter delirante, tendencia a la
culpabilidad, dificultades de
concentración e indecisión.
c) Manifestaciones motivacionales:
ideación suicida y conductas
autolesivas (mucho más frecuentes
en la adolescencia que en la
infancia), retraimiento social y
descenso del rendimiento
académico.
d) Síntomas físicos: fatiga, alteraciones
del sueño, cambios en el apetito y
en el peso corporal, agitación o
enlentecimiento psicomotor y/o
desórdenes somáticos (9).
Para el diagnóstico de los trastornos
afectivos, en general se utilizan los criterios
CIE-10 y DSM-IV. Pero, aún siendo la
sintomatología del adolescente muy similar
a la del adulto, las manifestaciones de
estos síntomas son diferentes. Es por este
motivo que parece interesante destacar la
modificación (y descripción) de la
sintomatología presente en los criterios
diagnósticos originales, del DSM, que
realiza Weinberg en 1973 (10) con el objetivo
de hacerlos más específicos para la
infancia y la adolescencia:
Estado de ánimo deprimido.
Los estados de ánimo y sensaciones
disfóricas se caracterizan por las
afirmaciones y el aspecto del paciente
que indican tristeza, soledad, ausencia de
felicidad, desesperanza, oscilaciones
afectivas, irritabiIidad, hipersensibilidad,
actitud negativa y dificultad de ser
complacido. Los niños y los adolescentes
tienden a ser más sensibles a su entorno y
presentan un estado de ánimo más
reactivo y en mayor medida que los
adultos. Pueden no verbalizar su disforia o
no demostrar que siempre están tristes. Así
pues, las alteraciones del estado de ánimo
se expresan a menudo en forma de días
variados, de tal manera que algunos días
el estado de ánimo, la conducta y los
sentimientos son normales, mientras que
existen otros períodos intercalados de
sentimientos de depresión e irritabilidad. La
edad, y a menudo el estado de ánimo
irritable se debe a sentimientos de tristeza.
Ideas de autodesprecio.
Las ideas de autodesprecio se manifiestan
por sentimientos de ser inútil, estúpido, feo
o culpable y por creencias de
persecución, deseos de muerte e ideas de
suicidio. En este grupo de edad, es
frecuente proyectar los sentimientos de
poca autoestima en creencias de
persecución (p. ej., «todo el mundo me
odia» o «no soy un buen chico»).
Cognitivamente, a los niños y también a
muchos adolescentes les puede resultar
difícil expresar el sentimiento de
culpabilidad, pero los sentimientos de
inutilidad y culpabilidad por tener
problemas son evidentes en su conducta y
a menudo en sus afirmaciones. Estas ideas
de autodesprecio frecuentes en los niños y
adolescentes deprimidos se corresponden
con los síntomas de sentimientos de
inutilidad o culpabilidad inapropiado del
DSM-IV.
Agitación.
La agitación corresponde al síntoma del
DSMIV de irritabilidad y es evidente en la
manera en la que un niño y el adolescente
se relaciona con los demás. Son
conductas frecuentes las peleas, la falta
de respeto para la autoridad, las
discusiones y la hostilidad excesiva. El
aumento de los conflictos con los demás
como consecuencia de la agitación es lo
que motiva a menudo la consulta al
especialista. Este síntoma es similar
también al de agitación psicomotora que
se observa en los pacientes adultos. La
presencia de agitación y la conducta
negativista pueden hacer que el problema
se identifique erróneamente como un
trastorno negativista desafiante. Sin
embargo, la conducta negativista suele
ceder al resolverse la depresión.
Alteraciones del sueño.
En el DSM-IV, este síntoma se caracteriza
por insomnio o hipersomnia. Los problemas
del sueño consisten en insomnio inicial,
medio y terminal, dificultad para
despertarse por la mañana, somnolencia
excesiva diurna e hipersomnia. Los niños
deprimidos experimentan con frecuencia
la sensación subjetiva de un insomnio
inicial, que no siempre se confirma
objetivamente. El insomnio medio
(despertarse después del inicio del sueño)
no es infrecuente en los niños pequeños. El
insomnio terminal es menos común en los
niños y adolescentes deprimidos que en los
adultos con depresión.
Alteración del rendimiento escolar.
El síntoma del DSMIV de falta de
concentración se manifiesta a menudo en
los niños en forma de una alteración del
rendimiento escolar. Los maestros pueden
explicar que el niño sueña despierto, que le
falta concentración y atención, que no
está suficientemente motivado, que ha
perdido interés por las actividades
escolares, que realiza los trabajos escolares
y los deberes de manera incompleta y que
rinde menos. Es frecuente que los niños
tengan problemas para completar el
trabajo en clase, lo cual hace que tengan
más deberes (y esto es otra causa
característica de conflictos entre padres e
hijos).
Disminución de la socialización.
Los niños y adolescentes que presentan un
trastorno depresivo tienden a mostrar una
menor participación por el grupo y menos
interés social, y es poco probable que
intenten hacer amigos. En los
adolescentes, esto puede manifestarse por
sentirse atraído por un grupo de
compañeros poco o nada recomendable.
La pérdida de interés evidenciada por los
padres concuerda con la pérdida de
intereses externos que describen el niño y
el adolescente. La disminución de la
socialización en los niños corresponde al
síntoma de pérdida de interés o de placer
del DSM-IV.
Cambio de actitud respecto a la escuela.
Un cambio de actitud respecto a la
escuela refleja también el síntoma de
pérdida de interés o de placer del DSM-IV
Una reacción fóbica respecto a la escuela
(temor a ir a la escuela) es a menudo una
expresión sintomática de una depresión.
Los niños y adolescentes con depresión
pueden rechazar acudir a la escuela
como motivo principal de la consulta.
Aunque en algunos de estos niños la
aversión hacia la escuela puede
relacionarse con un trastorno de ansiedad
por separación, muchos niños con un
trastorno depresivo pierden interés y placer
por la escuela y las actividades que en ella
se llevan a cabo. Este síntoma puede ser
también una manifestación de la variación
diurna del estado de ánimo, puesto que
algunos niños se ven capaces de acudir a
la escuela por la tarde pero no cuando se
despiertan por la mañana y están más
deprimidos.
Quejas somáticas.
Las quejas somáticas no son un síntoma de
depresión en el DSM-IV, debido
fundamentalmente a que son síntomas
inespecíficos en los adultos. Sin embargo,
en los niños son un síntoma frecuente de
depresión. En muchas ocasiones nos
encontramos con pacientes con un
diagnóstico de depresión que son
previamente visitados, a menudo, por el
pediatra o el médico de familia por quejas
somáticas vagas que consisten en
cefaleas, dolor de estómago u otros
síntomas físicos para los que el facultativo
no logra encontrar causa alguna. No es
infrecuente que éste sea el único síntoma
significativo referido y, por tanto, esto
puede motivar amplios estudios
diagnósticos médicos para detectar un
posible trastorno físico.
Pérdida de la energía habitual.
El individuo joven deprimido refiere a
menudo una fatiga mental y física y es
menos activo en sus actividades habituales
deportivas y de otro tipo. Un niño que
tiene una buena capacidad o es activo en
una determinada área puede referir
cansancio, tendencia a la fatiga, falta de
energía e incluso aburrimiento durante la
ejecución de esa actividad, con lo que
disminuirá su participación en la misma. A
menudo existe un solapamiento
considerable entre los síntomas vegetativos
de falta de energía y tendencia al sueño y
síntomas psicológicos de pérdida de
interés. En el DSMIV, este síntoma se
clasifica como fatiga.
Cambio del apetito o del peso.
Es frecuente que a los niños les apetezca
satisfacer ciertos «caprichos», comer
caramelos o tentempiés. En algunos casos
pueden alimentarse en exceso y de
manera voraz. La ausencia del aumento
de peso habitual y no la pérdida de peso
es una manifestación frecuente de los
niños deprimidos. El aumento excesivo de
peso se observa en algunos niños y
adolescentes, pero lo habitual es que estos
últimos lo pierdan en lugar de ganarlo. La
falta del aumento de peso apropiado para
el desarrollo es sintomático de depresión.
Trastorno bipolar
En la infancia y la adolescencia el trastorno
bipolar o la manía se asocian, a menudo,
con una presentación atípica y un historial
clínico confuso, donde las alteraciones del
comportamiento, la aparición de
conductas explosivas, la hiperactividad
temprana y la presencia de síntomas
psicóticos van a jugar un papel mucho
más importante que el que ocupan en las
descripciones clínicas típicas del adulto.
A pesar de esta atipicidad, el DSM-IV y la
CIE-10 no tienen criterios diagnósticos
específicos para niños y adolescentes
aunque, si tratamos de encuadrar a los
niños y a los adolescentes en los criterios de
los adultos, encontraremos bastantes
dificultades excepto, quizás, para el caso
de los adolescentes mayores que debuten
de forma similar al adulto.
Sólo en el DSM-IV, en el apartado "Síntomas
dependientes de la cultura, la edad y el
sexo", se especifica que los episodios
maníacos de los adolescentes son más
proclives a incluir síntomas psicóticos y
pueden asociarse a mal comportamiento
escolar, comportamiento antisocial,
fracaso escolar o consumo de sustancias.
Además, el trastorno bipolar en el niño y el
adolescente se diferencia del adulto no
sólo en la presentación de los síntomas,
sino que lo hace también en el curso de la
enfermedad ya que suele presentar unas
variaciones que se aprecian mejor a
medida que disminuye la edad del sujeto,
principalmente en la edad prepuberal,
donde es más frecuente, por ejemplo, la
mayor tendencia a la ciclación rápida.
Es característico de los adolescentes que
padecen un episodio maníaco manifestar:
a) A nivel afectivo: alegría excesiva.
b) A nivel cognitivo: pueden presentar
sintomatología de carácter
psicótico como fuga de ideas,
ideas delirantes, elevada
autoestima, distractibilidad y
excesivo optimismo.
c) A nivel motivacional: aumento de
su productividad, excesiva
implicación en actividades con
elevado potencial de riesgo,
búsqueda de sensaciones y
elevada desinhibición.
d) A nivel físico: mínimo descanso,
verborrea y descenso en la
percepción de la necesidad de
dormir (9).
A continuación, de forma similar a la
expuesta por Weinberg, presentamos
algunos ejemplos de conductas maníacas
de niños y adolescentes que corresponden
a los criterios diagnósticos del DSM-IV.
Estado de ánimo elevado o expansivo.
El niño puede parecer inapropiadamente
atolondrado y hacer tonterías, cantar
constantemente y en general mostrarse
mucho más alegre de lo que la situación
justifica. Los adolescentes maníacos
pueden también hacer tonterías de forma
manifiesta o presentar un optimismo poco
realista. Además, durante una fase
maníaca, es frecuente que estos pacientes
no tengan una perspectiva clara de lo
inapropiado de su estado de ánimo.
Estado de ánimo irritable.
El niño puede mostrarse intensamente
beligerante y altamente irritable con
muchos arrebatos de ira intensos. Un
adolescente puede mostrarse
extremadamente negativista, beligerante,
intransigente u hostil.
Grandiosidad o aumento excesivo de la
autoestima.
El niño o el adolescente pueden pensar
que tienen «superpoderes». Así, por
ejemplo, pueden hacer afirmaciones
como «soy Superman, no hay nada que
pueda matarme ni detenerme» o «sé
hablar 12 idiomas y he resuelto el problema
del hambre en el mundo».
Disminución de las necesidades de sueño.
El niño puede negarse a ir a la cama antes
de la una o las dos de la madrugada y
dormir tan sólo 3-4 horas cada noche. El
adolescente puede estar levantado toda
la noche y luego «sucumbir» durante
breves periodos de tiempo durante el día.
Más hablador de lo habitual.
El niño o el adolescente puede responder
de manera impetuosa repetidamente en
clase y puede parecer que «lo sabe todo».
El habla del niño se convierte en rápida y
apresurada, hasta el punto de hacerse
continua y a veces ininteligible o difícil de
seguir.
Fuga de ideas.
El niño o el adolescente pueden afirmar
tener grandes ideas y en tal cantidad que
no pueden retenerlas o que no las pueden
expresar con la suficiente rapidez. La fuga
de ideas es evidente a veces en el habla
apresurada del niño. También el niño
puede crear rimas y mostrar un gran placer
al creerse en posesión de la facultad de
pensar con mayor rapidez que los demás.
Tendencia a la distracción, intervalo de
atención breve.
A medida que progresa el episodio
maníaco, el niño o adolescente puede
indicar que le resulta imposible prestar
atención en clase porque sus
pensamientos son demasiado rápidos.
Aumento de la actividad dirigida a
objetivos.
El niño o adolescente parece muy inquieto
o con gran actividad motora, pasando de
una tarea a otra con rapidez. El niño
puede parecer hiperactivo pero completar
los múltiples proyectos que ha iniciado
antes de pasar a uno nuevo.
Dedicación excesiva a actividades
placenteras que tienen un alto potencial
de consecuencias negativas.
El niño puede presentar una
hipersexualidad y tocar de forma
inapropiado a compañeros o adultos en
un intento de hacerles participar en la
actividad sexual. Los adolescentes
pueden mostrar un notable aumento de
las conductas peligrosas, con
comportamientos promiscuos, exceso de
ingesta alcohólica o compras excesivas.
El humor lábil, inestable, cambiante y la
irritabilidad son particularmente llamativos
entre los pacientes menores de 9 años.
Clínicamente, este fenómeno puede ser
observado en forma de cambios afectivos
rápidos o "tormentas afectivas" que hacen
que a menudo los padres describan a sus
hijos como impredecibles, beligerantes,
desagradables y malintencionados (Tener
en casa un "Dr. Jekyll and Mr. Hyde" en
pequeñito parece ser una forma de
presentación de la manía en el niño más
frecuente que la euforia).
ETIOPATOGENIA
Este apartado supone una de las
asignaturas pendientes de muchos de los
trastornos mentales. Las teorías
explicativas actuales son de carácter
multifactorial e integran los modelos
unifactoriales que se han ido postulando
hasta la fecha, sugiriendo la interacción
básica entre dos tipos de factores: unos de
tipo predisponente (como en el caso de
los factores genéticos, temperamentales y
experienciales tempranos) y otros de
carácter precipitante o desencadenante
(agentes biológicos, socioculturales,
familiares y/o acontecimientos vitales).
Históricamente se ha diferenciado entre
factores explicativos genéticos, biológicos
y psicológicos:
a) Factores genéticos: el riesgo de
transmisiones de las depresiones
endógenas de padres a hijos es de
aproximadamente el 50%. En
gemelos monocigóticos las
posibilidades de que el hermano
presente un trastorno bipolar si el
otro gemelo también lo presenta es
del 95%. En cuanto al trastorno
bipolar, si el inicio de la
enfermedad ocurre en la edad
prepuberal, la tasa de éste en otros
miembros de la familia es tres veces
superior a la esperada si el trastorno
debutara después de la pubertad.
b) Factores biológicos: las hipótesis
principal sostiene que en la
depresión existe una disminución de
algunos neurotransmisores, o bien
cambios en la sensibilidad de los
receptores postsinápticos (11). De
acuerdo con la hipótesis
aminérgica, la depresión está
relacionada con un descenso de
neurotransmisores (en concreto
dopamina, noradrenalina y postula que la depresión es la
serotonina) en las sinapsis
cerebrales, mientras que la manía
podría estar relacionada con un
exceso de dopamina y una distorsión y una negativa
noradrenalina (hipótesis
catecolaminérgica) y con un déficit
de serotonina (según la hipótesis
indolaminérgica). En los trastornos
afectivos también se alteran
funciones reguladas por el sistema
límbico (ritmo sueño-vigilia, apetito,
líbido, perturbaciones de ritmos
biológicos circadianos, trastornos
hormonales, etc.) (2).
c) Factores psicológicos: el
psicoanálisis constituyó una de las
primeras teorías explicativas de la
depresión, en donde se concebía
ésta como reacción ante la
pérdida de un objeto amado
(perdida que puede ser real o
imaginaria). Para el psicoanálisis
todos los conflictos surgen de la
infancia, durante la cual los
pacientes deprimidos van
madurando de forma
excesivamente vulnerable al
abandono, generando una
elevada dependencia de la
aprobación de los demás (11).
Recordemos, no obstante, que la
depresión adolescente suponía
apenas un periodo evolutivo para
el psicoanálisis. Por otro lado, la
teorías psicodinámicas encuentran
la manía (del trastorno bipolar)
como una reacción defensiva
frente a la depresión.
La teoría de la indefensión
aprendida, en la cual se considera
que la persona deprimida tiene la
percepción de haber perdido el
control sobre sí misma, al tener su
conducta poca o ninguna
influencia sobre el resultado final de
los acontecimientos. Esta
percepción facilita la aparición de
sentimientos de inseguridad,
pasividad y desesperanza.
Desde el punto de vista conductual
la depresión es vista como la
consecuencia de una falta de
refuerzos positivos y un exceso de
castigo.
El modelo cognitivo de A.T. Beck
resultante de un estilo cognitivo
erróneo en el que los errores en la
percepción de la realidad facilitan
evaluación de los acontecimientos,
los cuales generan sentimientos
desagradables. Expresado de
forma más sencilla, Beck defiende
que no son las situaciones las que
despiertan sentimientos
desagradables, sino la
interpretación que nosotros
 realizamos (de forma automática y
negativa en el caso de la
depresión) de los hechos que nos
han ocurrido. En una línea similar a
la de Beck, R. Ellis habla de
pensamientos irracionales que
pueden ser depresógenos o bipolar, uno de los razonamientos que se
ansiógenos.
d) Factores familiares: últimamente se
está poniendo énfasis en los
modelos de interacción padres-
hijos, constatando como inciden
estos en el desarrollo normal o
patológico de los niños y los
adolescentes. Los pacientes
deprimidos suelen tener una historia
poco satisfactoria desde el punto
de vista emocional con los padres,
hermanos y/u otros familiares. Las
relaciones padres-hijos
excesivamente permisivas facilitan
en los adolescentes una mayor
tendencia a dificultades para
controlar sus impulsos, dificultades a
la hora de asumir responsabilidades
y, en consecuencia, son inmaduros
y con niveles bajos de autoestima.
En el caso de los hijos de padres
demasiado autoritarios los niños y
adolescentes tienden a ser
obedientes, ordenados y poco
agresivos; pero han de pagar un
precio: suelen ser más tímidos y
poco tenaces a la hora de
perseguir metas, manifiestan pocas
expresiones de afecto en las
interacciones con iguales, no
suelen llevar la iniciativa de esas
interacciones, suelen ser poco
espontáneos, llegando incluso a
tener problemas en el
establecimiento de estas
relaciones. En ambos modelos
educativos, los adolescentes
padecen baja autoestima y académico). De este modo el motivo de
elevada dependencia, no se
sienten seguros y son poco
capaces de llevar a cabo
actividades por si mismos. La falta
de comunicación en estos hogares
hace así mismo que los hijos
tiendan a ser poco alegres, más
bien coléricos, aprensivos, infelices,
fácilmente irritables y vulnerables a
las tensiones. Como podemos
sospechar, son los candidatos
perfectos (si se le asocian variables
de predisposición y de reactividad)
a padecer un trastorno depresivo.
En cuanto a la etiopatogenia del trastorno
han utilizado para explicar la baja
frecuencia de diagnósticos de trastorno
bipolar en el niño y en el adolescente es la
posibilidad de que debuten en forma de
episodios depresivos.
Hay pocos datos en la literatura sobre el
porcentaje de trastornos depresivos en la
niñez y la adolescencia que luego vayan a
acompañarse de episodios maníacos y
que por lo tanto van a ser diagnosticados
de trastorno bipolar. Podemos considerar,
de acuerdo con el curso de la patología,
que si tenemos que esperar unos años a
que aparezca el primer episodio maníaco,
es poco probable que el paciente
continúe siendo un adolescente y
solamente aquellos que fueran cicladores
muy rápidos tendrían la posibilidad de
presentar episodios maníacos durante la
adolescencia.
EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
No siempre es fácil detectar y diagnosticar
un trastorno depresivo en el adolescente,
pues por norma general la depresión es
pocas veces, o ninguna, el motivo de
consulta al especialista. Cuando el
adolescente acude a la consulta de un
profesional, normalmente, no lo hace por
propia iniciativa y, por tanto, su nivel de
motivación es muy bajo y su nivel de
suspicacia muy alto. Habitualmente
quienes canalizan la consulta del
adolescente son sus padres (por las
dificultades de convivencia en el hogar) o
la escuela (debido a un súbito o
continuado descenso en su rendimiento
consulta queda 'enmascarado' bajo
demandas de atención muy diversas:
fracaso escolar, trastornos de la
alimentación, intentos de autolisis, entre
otros; motivo por el cual el diagnóstico
diferencial tendrá un peso muy específico
para un correcto diagnóstico.
Doménech y colaboradores precisan los
motivos más relevantes por los que resulta
difícil realizar un diagnóstico de depresión
en el adolescente (12):
1) El adolescente que no ha elegido
acudir a un especialista suele estar
reticente y desconfiado en un
principio. Es muy importante
aclarar la actitud del adolescente y
evitar que vea al entrevistador
como un aliado de los padres. Se
le garantizará la confidencialidad
de lo que hablará y discutirá con el
profesional.
2) El humor del adolescente es lábil.
Lo que un día parece no tener
solución puede haberse olvidado a
la semana siguiente (13). Debería
explorarse la psicopatología del
adolescente en distintos momentos
y días para poder valorar qué
alteraciones son transitorias y cuales
persisten.
3) Un adolescente es mucho más
susceptible que un adulto a las
influencias de su entorno. Esto
hace que su comportamiento
pueda variar mucho dentro de
casa, en la escuela o cuando sale
con los amigos. Hay que tener en
cuenta esta versatilidad situacional
al plantear el diagnóstico y explorar
las diferentes áreas de interacción:
personal, social, familiar y escolar.
4) La adolescencia es un periodo de
cambios rápidos durante los cuales
pueden presentarse estados
pasajeros de ansiedad o tristeza. Al
hacer un diagnóstico es importante
diferenciar los trastornos
psiquiátricos de las vicisitudes
normales de esta etapa, lo que
significa tener muy en cuenta la
perspectiva evolutiva en la
evaluación de la sintomatología.
5) Por otra parte, según un estudio
reciente de depresión en
adolescentes franceses, la
fenomenología de la depresión en
la adolescencia puede ser
diferente en función del sexo del
paciente (14).
6) La depresión 'pura' en la
adolescencia constituye una
entidad rara (15). La comorbilidad
con otros trastornos es muy
frecuente.
El instrumento diagnóstico de mayor
utilidad en la evaluación del adolescente
es la entrevista clínica, la cual puede ser
abierta, semiestructurada o estructurada
(en función de la libertad de respuesta que
permiten al paciente). Actualmente las de
mayor utilidad son las estructuradas que
siguen los criterios diagnósticos
establecidos: DISC, SADS, DICA y la
entrevista estructurada de Puig-Antich; en
sus diferentes revisiones, la cual
adjuntamos a continuación (obtenida del
17º:curso de pediatría extrahospitalaria,
Alfonso M, 1990)
Puig-Antich y cols. consideran
como síntoma significativo, aquel
que tenga una duración mínima de
2 semanas.
Humor deprimido
ƒ ¿Te sientes triste por dentro y
estás así la mayor parte del
tiempo?
ƒ ¿Te sientes peor (más triste,
más vacío por la mañana o
por la tarde?
ƒ ¿Cuándo empiezas a
sentirte mejor?
ƒ ¿Te ocurre esto cada día?
ƒ ¿También los fines de
semana?
ƒ ¿Tienes ganas de llorar sin
saber por qué? ¿Cuándo Y'
donde te pasa ésta?
Comentario
Es útil referirse a períodos de
tiempo que tengan significación
para el niño: "toda la mañana"
"desde que te levantas hasta
que vas a la escuela" etc. El
ritmo de la depresión suele
consistir en empeoramiento
matinal y mejoría hacia media
tarde. Si existe es muy
significativo. Su ausencia
puede tener menos valor.
La tristeza y las ganas de llorar
de la depresión acontecen en
cualquier situación. Es distinta
de la tristeza ligada a la
angustia de separación, que
 solamente acontece cuando el convencido de que es malo o
niño se separa de sus figuras de indigno, el más malo incluso.
vinculación. También puede tener
ideaciones acerca de que el
Culpabilidad excesiva castigo está cerca, en forma de
enfermedad, o que el fin del
ƒ ¿Cómo te sientes después mundo está cerca.
de hacer algo mal?
ƒ ¿Te sientes así por mucho Anhedonia. Falta de interés
tiempo?
ƒ ¿Te sientes a veces mal por ƒ ¿Piensas que te lo pasas
cosas que han hecho otras mejor que tus amigas o peor
personas, pero que tú crees que L-llos?
que son culpa tuya? ƒ Durante tus horas libres, ¿te
ƒ ¿A veces te sientes culpable diviertes?
sin saber por qué? ƒ ¿Cuáles son tus
ƒ ¿Piensas que a menudo pasatiempos favoritos?
mereces que te castiguen? ƒ ¿Te diviertes con ellos igual
ƒ ¿Crees que eres un chico/a que antes?
bueno o malo? ¿Por qué? ƒ ¿Disfrutas con la que haces
tanto como antes?
Para los más pequeños: ƒ ¿Te aburres mucho?
Te voy a contar como son tres (diferenciando el "aburrirse"
niños y tu tendrás que decirme por no saber que hacer de
cual de los tres se parece a ti. El la "desgana" propia de la
primero, es un niño que hace depresión)
algo mal hecho, no se siente ƒ ¿Tienes siempre ganas de
bien por ella y va a disculparse hacer cosas?
ante la persona perjudicada;
ésta le perdona y el niño deja Comentarios
de preocuparse por ello. El Los niños con depresión
segundo es como el primero, presentan dificultad para
pero después de que ha disfrutar en muchas ocasiones.
pedido disculpas y que lo han En la ansiedad de separación,
perdonado, no puede olvidarse en cambio, solamente
de lo que ha hecho y sigue aparecen estos síntomas en
sintiéndose mal durante una o ausencia de las figuras de
dos semanas. El tercero es un vinculación.
niño que no ha hecho casi Es demostrativo que el
nada, pero que se siente mal y aburrimiento se manifieste en
culpable por todo tipo de cosas muy diversas situaciones y
que en realidad no son culpa ambientes, incluso ante la
suya: como que a su madre le disponibilidad de estimulación, y
duela la cabeza, a que se que esté presente al menos un
rompa un plato. ¿Cuál de estos 50 % del tiempo.
niños se parece más a ti?
Cuéntame la última vez que te Ideación y conducta suicida
sentiste culpable como el niño
de la historia que se parece a ti. ƒ ¿Alguna vez has pensado
en matarte?
Comentarios ƒ ¿Has pensado cómo la
Es típico de la depresión sentirse harías?
culpable, aún por cosas que no ƒ ¿La has intentado, o la has
son responsabilidad del niño. El empezado a intentar,
niño puede pensar que alguna vez?
deberían castigarle más, o estar
 ƒ ¿Hasta dónde has llegado si
la has intentado?
ƒ ¿Qué hiciste?
ƒ ¿Realmente deseabas
morir?
ƒ ¿Qué pasa después de la
muerte?
ƒ ¿Por qué deseabas morir?
ƒ ¿Cuántas veces la has
intentado?
Comentarios
Es necesario llevar esta parte de
la entrevista con gran
delicadeza y de forma gradual.
Es pertinente abordar este
punto si el niño el adolescente
ha contestado en este sentido
algunas de las preguntas de
una escala neutra, como por
ejemplo el Test Autoevaliativo
Multifactorial de Adaptación
Iinfantojuvenil.
Aunque el riesgo de suicidio es
bajo durante la prepubertad,
hay que tener cuidado con los
adolescentes que presentan
problemas de conducta. El
suicidio puede ser el acto final
de una crisis de disciplina.
Cambio en los patrones de sueño
ƒ ¿Te cuesta dormirte por las
noches? ¿Cuánto tardas en
dormirte?
ƒ ¿Te despiertas por la noche?
ƒ Si te despiertas, ¿te vuelves
a dormir pronto?
ƒ ¿Te despiertas demasiado
pronto por la mañana, es
decir, antes de la hora en
que solías levantarte?
¿Cuánto tiempo?
ƒ ¿Te despiertas cansado o
descansado por la
mañana?
Comentarios
Cualquier trastorno de sueño
puede acontecer durante la
depresión. Clásicamente se
señala el despertar temprano y
la astenia matinal. Pero lo cierto
es que cualquier tipo de
alteración puede tener valor
diagnóstico. Como signos muy
evidentes: tardar más de 1 hora
en dormirse o despertar 1/2 hora
antes de lo normal, en chicos a
quienes antes no sucedía.
La astenia matinal se refiere
como algo independiente de si
se ha dormido bien o no. El niño
se siente cansado al levantarse,
y no se recupera fácilmente.
Cambios en el apetito y/o en el
peso
ƒ ¿Tienes ganas de comer la
mayoría de los días?
ƒ ¿Te apetece comer?
ƒ ¿Tienes hambre?
ƒ ¿Comes igual que antes, la
misma cantidad más a
menos?
ƒ ¿Te gustan las mismas cosas
de comer que antes?
Comentarios
En la depresión puede haber
pérdida de apetito o aumento
de apetito. Es más frecuente la
pérdida. Algunos niños
desarrollan, durante el episodio
depresivo, un "paladar dulce".
No se contabiliza como
anorexia si el niño informa que
su apetito por los dulces es
bueno y la ingesta de comida
no parece haber disminuido.
En niños y adolescentes la
pérdida de peso no puede
evaluarse comparando el peso
actual con el anterior, ya que el
peso aumenta en función del
paso del tiempo. Un peso que
se mantenga establece puede
considerarse como pérdida.
Sí los datos acerca de la
pérdida de peso no son
fidedignos, la entrevista debe
profundizar acerca de cambios
en el patrón de ingesta,
cambios en las preferencias o
en la cantidad de comida
ingerida.
Frente a dudas, el registro de la
dieta durante tres días puede
ayudar a la evaluación final.
Dificultades para concentrarse y
pensamiento enlentecido
ƒ ¿Te cuesta seguir el hilo de
la explicación del profesor
en clase?
ƒ ¿Te es difícil prestar atención
a lo que el profesar dice, a
a tu trabajo?
ƒ ¿Sabes lo que significa
concentración? ¿Puedes
decirme lo que significa?
ƒ ¿Te cuesta concentrarte
mientras lees, estudias
...cuando haces los
deberes?
ƒ ¿Tienes que esforzarte más
que antes?
ƒ ¿Te cuesta leer o seguir el
hilo de la que estás
haciendo porque no lo
entiendes? ¿o más
sencillamente porque no te
importa? ¿o porqué hay
algo que te preocupa? ...
¿o porque no puedes
prestar atención todo el rato
y te distraes fácilmente?
ƒ ¿Puedes prestar atención a
cosas que te gusta hacer,
como mirar la TV, hacer
construcciones, etc.?
ƒ ¿Te encuentras cansado a
menudo?
ƒ ¿Te cuesta mucho empezar
a hacer las cosas?
ƒ ¿Te encuentras igual de
cansado todo el día?
ƒ ¿Te encuentras igual de
cansado durante todos los
días de la semana?
ƒ ¿Y los fines de semana?
ƒ ¿Te cuesta mucho
levantarte por las mañanas?
Comentarios
La astenia y la falta de energía
son síntomas infrecuentes en
niños sin problemas. Su
presencia es un buen indicador
de trastorno. En ausencia de
una causa orgánica que lo
justifique, pueden ser
indicadores depresivos. Pueden
llegar a ser muy acusadas, con
sensación intensa y penetrante
de fatiga, y sensación de estar
como exhausto la mayor parte
del tiempo.
Los niños deprimidos suelen
tener astenia matinal. Algunos
refieren que se encuentran
menos cansados conforme
discurre el día.

Comentarios Agitación y lentitud psicomotora

En general, durante la
prepubertad, la información del Es un signo clinico de exploración, a
maestro puede resultar de simple observación. Puede
bastante fiable. complementarse en la anamnesis
Las malas notas, por si solas, no efectuada a padres. Evaluar de 0
son un índice de falta de a 3 (0: nada; 1: poco; 2: bastante; 3:
atención. Pueden indicar mucho).
desinterés, dispedagogía, u otra
causa. Por otra parte, la Agitación Lentitu
ausencia de deterioro escolar d
tampoco indica en forma Activida
inequívoca que la d verbal
concentración sea normal. Activida
Si el niño dice que últimamente d motora
se debe esforzar más que antes, Expresión
es probable que sea debido a facial
los problemas de concentración
ligados a la depresión. Comentarios
Las indicaciones de las personas
Fatiga, cansancio excesivo, falta próximas al chico (padres,
de energía maestros, etc.) suelen ser
importantes y deben evaluarse
como indicadores del estado
actual.
Síntomas psicóticos
ALUCINACIONES
ƒ ¿Te ocurre alguna vez que
oyes voces estando solo, o
cuando no hay nadie que
te esté hablando?
ƒ ¿Ves visiones o cosas que no
están (ahí)?
ƒ ¿A veces notas olores que
otras personas no pueden
oler?
ƒ ¿Alguna vez has notado
que alguien te ha tocado
cuando en realidad no hay
nadie, o has notado casas
que recorren tu piel, y en
realidad no hay nada?
ƒ (Para alucinaciones
auditivas) ¿Oyes estas cosas
cuando estás dormido a
cuándo estás despierto?
¿Sólo cuando estás dormido
a a veces también cuando
estás despierto?
DELIRIOS
ƒ ¿Hay veces que tu
imaginación te gasta
bromas?
ƒ ¿Sabes casas que otras
personas no conocen?
ƒ ¿Crees en cosas que otras
personas, o tus padres, no
parecen creer?
ƒ ¿Estás seguro de que es así?
(o bien) ¿Sólo crees que es
así? ¿Por qué estás tan
seguro? ¿Cómo lo sabes?
Comentarios
Los delirios más frecuentes en la
depresión mayor son
congruentes con el estado de
ánimo: culpa, pecado, pobreza,
somáticos, nihilistas o de
persecución. Es probable que
el vínculo coman sea que el
niño dice que "todo le está
sucediendo porque él es un niño
horrible y malo". Una
característica clara de los
delirios es que el niño dice estar
del todo seguro, pero que no
puede aportar pruebas que
demuestren la lógica de sus
creencias. Si el delirio parece
evidente, es necesario aclarar el
conocimiento del chico y su
sentido de realidad.
De forma previa a la entrevista (sea cual
fuere) debe establecerse un clima de
empatía y confianza, debiendo
especificar, al adolescente, de forma
explícita la confidencialidad de la
información obtenida durante la sesión de
exploración.
Los cuestionarios e inventarios
conductuales y adaptativos, son también
de relevante utilidad pues nos
proporcionan una información específica
referente a los síntomas de depresión, si se
hallan o no presentes y su intensidad. Los
cuestionarios utilizados con mayor
frecuencia son el BDI, CDI, CDS, CET-DE o
las escala de depresión de Hamilton; y más
recientemente el RADS y el YSR.
Es necesario, además, realizar un estudio
de evaluación del funcionamiento global
del individuo, en especial de sus rasgos
básicos de personalidad y de su
adaptación en las diferentes areaas de
interacción personal, escolar, familiar y
social. Así como tener en cuenta otras vías
de recabar información relevante:
cuestionarios a padres, maestros y otras
personas significativas de su entorno.
Por último resaltar, también, la necesidad
de obtener información de carácter
fisiológico y bioquímico: marcadores
biológicos, como el test de supresión con
dexametasona (TSD). La evaluación
médica del adolescente es imprescindible,
requiriéndose un examen analítico de las
funciones renales, hepáticas y tiroideas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Uno de los primeros requisitos cuando se
observan síntomas de depresión en la
adolescencia, es valorar si éstos
corresponden a un trastorno depresivo o
bien suponen un proceso normal y no
patológico secundario a una pérdida
importante para el sujeto (ya sea un ser o
un objeto querido) o resultante de un
momento madurativo.
En la adolescencia tiene especial
relevancia esta consideración. Las
personan sufren múltiples cambios
biológicos y sociales durante su
adolescencia; cambios biológicos y en los criterios diagnósticos (y ya ha sido
sociales como pueden ser variaciones en
su imagen corporal, en su autoconcepto,
en sus amistades, etc. (5). Se considera esta
etapa del desarrollo como un periodo
durante el cual el sujeto va rompiendo y
perdiendo continuamente sus figuras de
apego, y con sus objetos y conductas
infantiles. Es, pues, un periodo de rupturas
de lazos, de separación y de pérdida (16).
La ideación suicida, la disfuncionalidad o
la duración en el tiempo de los síntomas
marcará la distinción entre normalidad y
patología (9).
A continuación debe descartarse la
presencia de posible patología orgánica,
en especial, enfermedades renales,
hepáticas, tiroidea o tumorales. Las causas
médicas más comunes que presentan
síntomas depresivos son: mononucleosis
infecciosa, gripe, hepatitis, SIDA,
enfermedad de Cushing, hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo, bloqueadores beta,
corticoides, cimetidina, lupus, porfiria,
uremia. En cuanto a la manía:
psicoestimulantes, cocaína, corticoides,
isoniacida, hipertiroidismo, traumatismo
craneal, esclerosis múltiple, lesiones en
hemisferio derecho y tálamo a causa de
accidentes vasculares, trastornos
comiciales (especialmente con foco
temporal izquierdo), Tumores talámicos.
Otro de los diagnósticos diferenciales más
comunes, en la práctica clínica, debe
establecerse entre trastorno depresivo y
trastorno adaptativo, en el que las
alteraciones del humor se hallan
frecuentemente, en concomitancia con
desórdenes de ansiedad, siendo el
abanico de síntomas muy similar. Así pues,
la característica diferenciadora es la
presencia (en el trastorno adaptativo) de
acontecimientos vitales estresantes
durante los últimos tres meses, los cuales se
consideran como causa de las
alteraciones del humor. Aún así, pese a la
identificación de estresores psicosociales, si
los síntomas permanecen durante más de
seis meses, y son lo suficientemente
severos, el diagnóstico válido será el de
depresión.
El siguiente diagnóstico diferencial debe
establecerse dentro del propio trastorno
del humor: diferenciando entre trastorno
depresivo unipolar y bipolar. Aunque esta
distinción está, en teoría, bien diferenciada
comentada anteriormente); en la práctica
diaria puede resultar difícil, siendo el curso
de la enfermedad la que en última
instancia facilite la información necesaria.
De este modo, por ejemplo, un diagnóstico
unipolar puede desplazarse a bipolar si con
el tiempo, el paciente, padece un episodio
de manía.
También deberá realizarse un diagnóstico
diferencial con los trastornos del
comportamiento y el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad y los
trastornos de ansiedad.
Recordemos, tal y como apuntábamos al
principio de este capítulo, que los
trastornos depresivos en estado puro
apenas constituyen una tercera parte de
todos los diagnósticos de depresión; siendo
frecuentes los diagnósticos en
comorbilidad, en especial con los
trastornos de ansiedad.
La elevada comorbilidad en los trastornos
infantiles y adolescentes debe ponernos
siempre en alerta respecto a la posible
falta de criterios de exclusión o la laxitud
en la aplicación de los existentes,
obligándonos a afinar al máximo el
diagnóstico y prestar vital importancia al
diagnóstico diferencial.
CURSO Y PRONÓSTICO
Las consecuencias negativas de la
depresión en la infancia y la adolescencia
son mayores de lo que, a simple vista,
puede parecemos; ya que debemos
añadir a las alteraciones intrínsecas del
padecimiento de toda depresión, la
incidencia negativa que ésta puede tener
en desarrollo de la personalidad, la cual,
hasta este periodo se considera en
formación.
El curso (la evolución) de los trastornos
depresivos en la infancia y la adolescencia
no siempre es favorable, siendo su
pronóstico peor cuanto más temprano se
presente el trastorno y si a éste se le asocia
en comorbilidad la presencia de otra
patología. El curso se caracteriza por la
presencia de recidivas y la persistencia de
los síntomas a lo largo del tiempo.
TRATAMIENTO
Existen dos modalidades de intervención:
farmacológica y psicológica. En la
actualidad se considera la necesidad de
intervenir terapéuticamente tanto a nivel
psicológico como farmacológico, teniendo
ambos un carácter complementario entre
sí. Además, y ocasionalmente, puede ser
necesaria la hospitalización del
adolescente cuando exista alto riesgo que
pueda llevar a la práctica algún intento de
autolisis o cuando en familias
desestructuradas se considere que ésta no
es capaz de responder a las necesidades
de la situación.
Tratamiento farmacológico:
Trastorno depresivo.
Existen, principalmente, tres tipos de
antidepresivo, los tricíclicos, los inhibidores
de la monoaminooxidasa (IMAO) y los
antidepresivos de tercera generación o los
inhibidores selectivos de la recantación de
serotonina (ISRS). Las sales de litio son el
tratamiento de elección en el trastorno
bipolar.
En la actualidad los inhibidores selectivos
(ISRS) -paroxetina, fluoxetina, sertralina,
fluvoxamina- presentan efectos menos
tóxicos y menos efectos secundarios
perniciosos que los antidepresivos tricíclicos
(efectos anticolinérgicos significativos), y
éstos menos que los IMAO'S, los cuales
requieren además de los controles
analíticos pertinentes a todos, una dieta
pobre en tiamina (chocolate, queso,
habas, plátano, vino, etc.).
J.E. Romacho, en el IV Congreso Nacional
de Psiquiatría Infantil y juvenil (1994),
destaca que los principales cambios
habidos en los últimos años en el
tratamiento psicofarmacológico de la
depresión infanto-juvenil son los siguientes:
a) Mantenimiento del tratamiento
durante un tiempo eficaz que evite
recidivas.
b) Dosis optimas que garanticen una
satisfactoria resolución del cuadro.
c) Establecimiento de un intervalo
mínimo de 6-9 meses de tratamiento
inicial y posteriores controles anuales
con el objetivo de detectar posibles
recurrencias.
d) Prestar una mayor importancia a la
elección del fármaco más adecuado y
seguro en función de cada caso.
e) Búsqueda de antidepresivos más
selectivos y con menos efectos
secundarios (ISRS). Éstos son
especialmente interesantes por carecer
de efectos potenciadores del alcohol,
sedantes o anticolinérgicos y
antihistamínicos; pero a pesar de su
similitud de acción, el clínico debe
familiarizarse con las diferencias
existentes entre ellos para elegir el más
adecuado.
Trastorno bipolar.
El tratamiento farmacológico del episodio
maníaco del niño y del adolescente se
basa en la adaptación de las guías
terapéuticas utilizadas en los adultos con
trastorno bipolar pues, de momento, no
existen estudios bien diseñados (doble
ciego, comparados con placebo) que
valoren la eficacia de los psicofármacos
normalmente empleados en estas edades.
Sin embargo, sí existen numerosos estudios
abiertos y series de casos en los que se ha
utilizado litio y carbamacepina y, más
recientemente ácido valproico, en el
tratamiento de niños y adolescentes.
En la práctica clínica podemos establecer
tres fases de tratamiento dependiendo de
la situación clínica del niño o del
adolescente:
1. Fase aguda (tratamiento de los
síntomas agudos)
En el tratamiento de la fase aguda, el
objetivo radica en controlar los
síntomas agudos del episodio maníaco,
así como los síntomas añadidos de
agitación o psicosis.
El litio permanece como el tratamiento
de elección en el adulto y, también, se
recomienda como primer agente en el
trastorno bipolar de inicio precoz. La
 carbamacepina y el ácido valproico se
utilizan como alternativas o como
tratamientos asociados al litio cuando
aparece resistencia al mismo. En la
edad infanto-juvenil pueden suponer
una alternativa frente al litio, si
extrapolamos los datos del adulto, ya
que se ha sugerido que los
anticonvulsivantes pueden ser más
efectivos que el litio en la manía mixta
o de ciclos rápidos. Es posible la
necesidad de establecimiento de
tratamiento neuroléptico en función de
la presencia de síntomas psicóticos; si
bien de los estudios revisados se
desprende que el tratamiento aislado
con litio puede ser eficaz para el
tratamiento de las alucinaciones y las
ideas delirantes.
2. Fase de continuación
(consolidación de la respuesta y
prevención de recaídas)
El tratamiento en esta fase va
orientado a consolidar la respuesta
obtenida en el tratamiento de la fase
aguda y a prevenir las recaídas. Es
importante considerar que todos los
pacientes deben tener una fase de
consolidación. Se realizará
habitualmente con el mismo
tratamiento que ayudó a remitir los
síntomas en la fase aguda, si bien se
podrá ir considerando la retirada de
otros fármacos asociados.
3. Fase de mantenimiento
(prevención de recurrencias).
Existen pocos estudios sobre la eficacia
del mantenimiento de los tratamientos
farmacológicos en la profilaxis del
trastorno bipolar del niño y del
adolescente. El tratamiento a utilizar
será en principio el mismo utilizado
durante la fase de consolidación y la
duración del dependerá de factores
tales como severidad, frecuencia y tipo
de trastorno; dificultad para tratarlo,
motivación del paciente y de los
padres, así como de la respuesta y los
efectos adversos al tratamiento. El
periodo de tiempo de mantenimiento
debe ser, al menos, de un año.
Tratamiento psicológico (psicoterapia):
La intervención psicoterapéutica
dependerá en gran medida de los
diferentes modelos explicativos
psicológicos de la depresión (vistos
anteriormente), pues bajo cada supuesto
de la génesis de la enfermedad se
intentará dotar al adolescente de
estrategias de afrontamiento. Es
imprescindible mejorar la autoestima y la
autoimagen, así como reducir la
autocrítica y dotar al adolescente de
habilidades sociales adecuadas
destinadas a romper con su posible
aislamiento y sus actitudes disruptivas.
Numerosos estudios han demostrado que
la depresión está muy asociada a un
pobre funcionamiento social tanto en
adultos como en adolescentes(17,18,19). Por
tanto la ausencia de habilidades sociales
puede contribuir a la aparición de
episodios depresivos, así como
mantenerlos y prolongarlos.
Los resultados de las investigaciones
clínicas han demostrado que los trastornos
depresivos de los adolescentes pueden ser
tratados con las mismas intervenciones
psicosociales, aunque ligeramente
modificadas, que se han mostrado
efectivas en el tratamiento la depresión
con pacientes adultos(20).
Los grupos de terapia han sido utilizados
para tratar un amplio abanico de síntomas
de los adolescentes y se ha encontrado
que este tipo de tratamiento puede aliviar
la sintomatología depresiva(21).
Las terapias conductuales y las terapias
cognitivas comparten la hipótesis de que
la conducta y el afecto están
determinados por procesos cognitivos,
siendo el objetivo de estos tratamientos
producir cambios en los procesos
cognitivos y, secundariamente, en la
conducta y el afecto. En la práctica clínica
sigue siendo complicado distinguir entre
técnicas conductuales y cognitivas por lo
que, muy frecuentemente, se utiliza el
término tratamiento o terapia cognitivo-
conductual (TCC) que engloba a ambas.
Aunque uno de los principios de la terapia
cognitiva es que las alteraciones
psicopatológicas son el reflejo de
productos cognitivos (ideas o imágenes),
esquemas u operaciones anormales, es
importante señalar que las intervenciones
cognitivas podrían tener éxitos,
produciendo cambios en la conducta y el
afecto, sin tener que asumir que la
psicopatología que se trata esté causada
por procesamientos cognitivos deficientes.
No obstante, diferentes formas de
psicopatología se han asociado con
determinadas anomalías en la cognición.
La literatura muestra que los déficits o
distorsiones cognitivas son mayores en los
niños con alteraciones psicopatológicas;
tanto para los trastornos externalizantes
(trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, trastornos de conducta)
como para los internalizantes (trastornos
depresivos y ansiosos). Dentro de los
internalizantes, se han identificado estilos
cognitivos característicos de la depresión y
la ansiedad infantil. Los niños deprimidos,
como grupo, han mostrado distorsiones
cognitivas y déficits de habilidades
cognitivas similares a los de los adultos
deprimidos. Por ejemplo, déficits en
habilidades interpersonales para la
resolución de problemas, así como déficits
en estrategias de autocontrol.
Comparados con los no-deprimidos,
realizan auto-evaluaciones más negativas
y más auto-culpabilizaciones. También,
como grupo, muestran más errores
cognitivos, tales como catastrofismo,
sobre-generalización, personalización y
abstracción selectiva. A su vez, se ha
llegado a asociar la depresión en niños
con un estilo específico de pensamiento
atribucional depresivo; es decir, que
tienden a atribuir los eventos negativos a
causas estables, globales e internas y los
eventos positivos a causas externas,
inestables y específicas.
Este tipo de anormalidades cognitivas, son
abordadas por diferentes procedimientos
desarrollados dentro de la terapia
cognitivo-conductual (22,23):
1. Técnicas de autocontrol
(automonitorización,
autoevaluación, auto-
reforzamiento).
2. Entrenamiento en técnicas de
resolución de problemas
interpersonales.
3. Habilidades de percepción social.
4. Educación afectiva.
5. Entrenamiento en
autoinstrucciones.
6. Reestructuración cognitiva.
1.- Las técnicas de autocontrol implican
tres pasos:
a) auto-monitorización.
b) auto-evaluación.
c) auto-reforzamiento.
La auto-monitorización es un proceso de
atender a la propia conducta que será
comparada con algún criterio durante la
auto-evaluación. Esto llevará al cambio
conductual, en el caso de ser requerido. El
auto-reforzamiento supone aplicar una
recompensa a sí mismo, ya sea por medio
de auto-declaraciones positivas o algún
premio, siempre que la actuación sea
evaluada satisfactoriamente. En la
práctica, esto ocurre de forma automática
excepto cuando se desea implantar una
nueva habilidad. El objetivo es que la
persona aprenda a usar estos tres pasos
con el fin de controlar la propia conducta
2.- Las técnicas de resolución de
problemas pretenden dotar de estrategias
al adolescente para afrontar aquellas
situaciones complejas de un modo
analítico y objetivo, evitando así la
tendencia a la preocupación circular y la
ausencia de ocupación real en la solución
de la situación problemática.
3.- En las habilidades de percepción social,
se pretende enseñar al adolescente a
decodificar la información contenida en la
expresión facial, la postura, los gestos y el
tono de voz, con el fin de interpretar los
sentimientos y las intenciones de los demás
y desarrollar la habilidad para discernir las
normas y convenciones particulares que
operan en una interacción social dada.
4.- Con la educación afectiva, se enseña a
los más pequeños a identificar y discriminar
estados emocionales diferentes, en sí
mismos y en los otros. También les ayuda a
ser más habilidosos para discutir y revelar
sus emociones y para identificar
situaciones que tienden a provocar
diferentes emociones.
5.- El entrenamiento en autoinstrucciones
pretende enseñar a los jóvenes a
identificar la presencia de una situación
problemática, un rango de respuestas
alternativas, predecir los posibles resultados
de cada alternativa y entonces,
seleccionar la respuesta que mejor nos
pueda llevar a un resultado exitoso.
6.- La reestructuración cognitiva en niños,
se ha mostrado que es útil para la
reducción de síntomas depresivos, de
distorsiones cognitivas y para el aumento
de la auto-estima (24). Supone una
adaptación de las técnicas desarrolladas a
partir de Beck y Ellis. El objetivo es enseñar
a los pacientes a identificar como la
relación entre los eventos, sentimientos y
conductas está influenciado por nuestras
creencias y actitudes hacia los eventos. El
modelo ABC lo utiliza para ilustrar esta
relación. El psicoterapeuta ayuda al
adolescente a identificar las creencias
erróneas que influyen en la interpretación
de los eventos y discutir el impacto
negativo que estas creencias tienen sobre
las emociones y la conducta.
Stark(25) desarrolla una aplicación a niños,
basada en Beck. Se divide en 3 fases:
1) identificación de pensamientos
desadaptativos y estructuras cognitivas
subyacentes. La auto-monitorización es
particularmente valiosa para elicitar las
cogniciones desadaptativas.
2) retos cognitivos. Los principales retos
cognitivos son alterar la estructura
cognitiva central del niño y asegurarse de
que aprende las habilidades requeridas
para enfrentarse a las cogniciones
desadaptativas futuras.
3) generación de alternativas y
cogniciones adaptativas. Guiar al
adolescente con el fin de obtener
interpretaciones alternativas más
adaptativas a los hechos ocurridos. Se
trata de ayudarle a encontrar formas de
interpretar las situaciones más positivas y
útiles.
El último paso consiste en revisar la
situación anterior y posterior al proceso de
reestructuración y valorar cómo influyen las
interpretaciones positivas y negativas en su
estado de ánimo.
Es imprescindible, además, la atención y el
consejo a los padres dentro del propio
abordaje terapéutico, informándoles
acerca de las características del periodo
evolutivo de la adolescencia, de las
características de la patología específica;
así como informarles de estrategias que
favorezcan la comunicación padres-hijos y
de como responder frente a las conductas
desadaptadas de sus hijos.
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