Diapo 1

Bonjour ms le président , bnj mes dames et mr les mb de jury. Avant de commencer je vous remercie
pour l’interet que vous avez bien voulu porter notre travaille_ merci pour votre présence

J’en profite pour remercier particuliérement dr hadded faten l’encadrante de notre projet de fin
d’étude pour son aide précieuse sa disponibilité et surtout les judicieux conseille qu’elle nous a
prodiguée

Et je veux remercier egalement nos enseignat qui nous ont soutenus et aidés durant nos années
d’études

Maintenant je me présente sondes trabelsi , je me présente hadhami rebhi .les étudiants en 3 éme
années anesthésie en va vous présenter la résultat de notre projet de fin d’étude intitulé
l’anesthésie sans morphiniques : évaluation des connaissances théorique et pratique des
personnelles d’anesthésie et rea

Diapo 2

: nous allons commencer par le plan suivant composé de 4 parties :

Premiérement l’introduction avec notre problematique et nos objectives deuxiémént matereil et

methodes troisiéement la résultat et discuiion et enfin notre conclusion

Diapo 3

En premier lieu j’aborderai l’introduction en effet Les morphiniques sont utilisés depuis les années
soixantes [1]. Leur utilisation est devenue l’un des trois piliers de l’anesthésie associée à l’hypnotique
et au curare. Cependant, les morphiniques peuvent être une source d’effets indésirables qui
pourraient retarder la réhabilitation précoce et augmenter la durée de séjour postopératoire [2].

L’analgésie multimodale,développée par Kehlet en 1990, est basée sur l’épargne morphinique. Elle a
permis de réduire les doses d’opiacés nécessaires pour gérer la douleur postopératoire [3].

Grace l’évolution de recherche Certaines équipes ont introduit des protocoles anesthésiques
excluant totalement les morphiniques. C’est l’anesthésie sans morphiniques ou «Opioid free
anesthesia » (OFA). Il s’agit d’une technique analgésique multimodale qui est en train
de se développer et elle semble bien adaptée à la tendance actuelle de réhabilitation rapide.
Toutefois aujourd’hui, cette stratégie anesthésiques est soutenue par peu de publications en Tunisie et
reste mal connue par manque de formation et/ou d’application.

Nous avons donc conduit une étude dont l’objectif était d'évaluer les connaissances pratiques et
théoriques des personnels d’anesthésie et réanimation sur la technique d’anesthésie sans morphiniques.
Et la nécessité de formation continue
Diapo 4

On passe maintenant aux mat et méthodes ,il s’agit d’une etude descrip transversale pratiqué dans
les blocs op des 6 chu de grand tunis pendant 2 monis a dater de 1 mars 2020

Nous avons inclus les resd et les licenciés d’anesthésie et réanimation sous formes d’un
questionnaire de 20 questions composée de 3 parties : d’abord le profil démographique des
praticiens . ensuite l’evaluation connaissances théorique et pratique et enfin la nécessité d’une
formation continue

Enfin nous avons respectés la confidentialité , l’anonymat et le consentement libre et éclairé des
interrogé.

Diapo 5

Nous procédons maintenant à la présentation de nos résultats et dis

Dipo 6
Les intervenants étaient des LAR qui représentaient 61% et des réesident qui
répresentaient 39%. Parmi ces LAR 33% étaient en exercice depuis plus de 10
ans

En ce qui concerne les RAR, 44 % étaient en 2ème année de formation

Diapo 7
Passant maintenant à la deuxiéme partie qui concerne l’évaluation des
connaissances théoriques
Concernant les effets secondaires des morphiniques c’est un tableau rassemblant les
réponses les plus fréquemment relevées auprès des intervenants étaient en premier lieu des
nausées et vomissements qui représente 82% , en second lieu des dépressions respiratoires 80
% et 51% des interrogés relevaient une rétention urinaire . Ceci est concordant avec la
littérature. En effet, L'action commune à tous les opioïdes sur le système nerveux central
expose les patients à un effet sédatif, un effet dépresseur respiratoire, une action
psychoaffective, une hyperalgésie ,
Bien évidament il ya des autres effets indésirables comme la constipation ,l’iléus ,la
dépendance
Ces effets secondaires pourraient retarder la réhabilitation postopératoire précoce
Diapo 8
Les résultats qui se rapportent à la définition de l’anesthésie sans opiacés ont montré que la
majorité des sujets a défini l’OFA d’une manière correcte.. Selon MAPAR 2019, il s’agit
d’une association des médicaments réduisant les consommations de morphiniques et inhibant
le système nerveux sympathique
Dipo 9
Seulement 33% de la population ont pratiqué une anesthésie sans morphiniques et ceci est dû
essentiellement à la méconnaissance de la technique et le manque de formation 32% et
l’absence d’un protocole préétabli 37%, en effet tous les interrogés ne disposaient pas de
protocoles
Diapo 10 et 11
Parmi les 33% qui ont appliquée la technique de l’OFa 12 persoones ont mentionées , les
techniques suivantes :
- - Quatre ont associé la kétamine à la Lidocaine
_ Deux ont répondu par l’utilisation d’un hypnotique seul pour la sédation
- Deux ont proposé l’utilisation de la lidocaine seule à l’induction et à l’entretien.
- Quatre ont associé une analgésie locorégionale à l’association kétamine et lidocaine
- Diapo 12
Les patients pouvant bénéficier de ce type d’anesthésie sont ceux les plus sensibles
aux effets secondaires délétères des morphiniques Dans notre étude, 53% des
 interrogés ont jugé que l’OFA est indiquée chez le toxicomane et 54% juge qu’elle est
indiquée chez traité a longue durée
Vu que la tolérance au morphiniques est élevée chez ces deux terrains donc le risque
de toxicité est augmenté.
Selon les protocoles de MAPAR 2019, l’OFA est indiquée chez les toxicomanes et les
traité a longue durée
Diapo 13
83% de notre population ont répondu que cette technique anesthésique est indiquée
chez les patients ayant une dépression. L’administration de morphine est associée à un
cycle respiratoire anormal (dépression respiratoire alternant avec obstruction des voies
aériennes).
Dipo 14
Je termine avec l’indication chez l’obéses Dans ce contexte, plusieurs études ont
évalué l’intérêt d’une anesthésie sans morphiniques avec de la Dexmedetomidine chez
des patients superobèses (BMI > 50 kg/m2).selon l’enhanced
Je céde maintenant la parole à ma camarde hadethi qui va commencer avec les
indication selon chirg
Dipo 15
Bonjour concernat les indicatins selon chirg de l’anesthése sans morph 54% des
interrogés trouve que la chirg carcinologique est une indication . En effet, les
morphiniques altèrent la prolifération cellulaire, l’inflammation, l’angiogenèse et la
réponse immunitaire. Ceci pourrait participer à l’évolution de la tumeur.
Et une etude prospective randomisés de hantoire s publiés en 2016 a inclus 66
personnes proposés pour cancer de sein partagé en deux groupes :
1/ grp : a recu des morphinique
2/ grp : OFA sous clonidine ketaine lidocaine
Le critère de jugement principal était la satisfaction des patientes, Dans le groupe
OFA il y avait significativement moins de recours aux antalgiques de secours durant
les premières 24 heures
Pour la chirurgie à risque de douleurs chroniques postopératoires, 47% des interrogés
confirment cette indication.
Seulemnt 15% des interrogées on indiquées l’OFA pour la chirg cardiaque en effet ceci est
concordant avec la littérature : selon mapar 2019 l’OFA est contre indiquee pour la chirg
cardiaque

Dipo16

Cependant, Guinot PG et al ont évalué dans une étude publiée en 2019 dans BMC
anesthesiology l’effet de l’OFA en chirurgie cardiaque. Le groupe OFA a inclus 55
patients et ont reçu de la Lidocaine, de la dexamethasone et de la Kétamine. Le groupe
OA (opioïd analgesia) a inclus 55 patients également et ont reçu de la Sufentanil. La
consommation de morphine durant les premières 48h postopératoires étaient
significativement moins importantes dans le groupe OFA
Diapo 15
Et enfin pour la chirurgie bariatrique 61% de la population jugent que l’OFA et une
indication
Diapo 17
Cependant l’étude prospevtive randomisé de ziemman jamel et al publié en 2014 a
permet l’evaluation de l’impact d’une strategie d’OFA sur les NVPO en chirurgie
bariatrique .
 Ils ont inclus 2 groupes : drp 1 : ont récu une induction classique : propofol, fentanyl
et curare
Grp 2 : Le groupe OFA a bénéficié d’une induction, puis d’un entretien par
dexmedetomidine / propofol. Un bolus de kétamine était effectué avant l’incision.
Les 2 groupes ont reçu 3 anti émétiques en prévention des NVPO (scopolamine,
Dexaméthasone, ondansetron). Une analgésie par AINS et kétamine était réalisée.
Une réduction de 17% des nausées vomissements était observée en faveur du groupe
OFA.

Diapo 18
J’aborderai maintenant les contre indication de l’anesthésie sans morph , dont 72% des
interrogées ont cité l’allergie un des med.
- 68% ont indiquée la coronaropathie sévére . En effet la morphine est la molécule
analgésique de référence elle est efficace sur les douleurs d’angine de pointrine ,
d’infarctus en rapport avec sa pissance analgésique
- 40 percent contre indiquent l’OFA en cas d’état de choc.
- Et enfin 54% des interrogées ont repondu que L’hypotension orthostatique est une c
indiquée et cela est du a l’effet hypotenseur du dexmetedomidine
Diapo 19
Dans notre étude 87% ont proposés l’ALR En effet, il faut citer l’ALR en premier lieu car
L’anesthésie sans morphiniques est classiquement réalisée dès que l’on associe une ALR
De méme 85% ont choisi l’utilisation des antihyperalgésique comme la kétamine, et le
magnésium. En outre, 80% ont choisis l’association des différents agents anesthésiques :
dexmédétomidine, paracétamol, AINS …..
Aussi on trouve l’importance de diminution de stress chirurgicale et métabolique.
Par voie systémique, de nombreux médicaments utilisés en anesthésie inhibent le système
sympathique et réduisent les consommations des morphiniques en péri-opératoire ]. Dans
notre étude 90 % des interrogés ont déclaré que la kétamine est un agent pouvant être
inclus dans l’OFA.en effet La kétamine est un antagoniste des récepteurs NMDA, et il
permet de prévenir les phénomènes d’hyperalgésie postopératoire
Et 77% pour la lidocaine .qui permet de diminuer la douleur post op ainsi que les besoins
en morphiniques par inhibation des resp NMDA et ses proprités anti inflammatoires
En ce qui concerne les médicaments agonistes alph2 la dexmédétomidine représente 61%
et 34% pour la clonidine ils ont un effet analgésique , anti émétique et anxiolytique

Diapo 20
La quasi-totalité des interrogés (93%) ont jugé que l’anesthésie sans morphiniques permet
une réhabilitation postopératoire précoce.
En effet Les effets secondaires doses dépendants des morphiniques, pouvant être très
invalidants pour le patient et retarder la réhabilitation postopératoire.

Diapo 21
On passant à la 3eme partie concernant l’importance du formation continue

La plupart des interrogés (93%) ont exprimé le besoin d’une formation .

La majorité de la population (94%) déclarait que la formation sur l’OFA donnait un plus
dans leurs carrières.
Pour éviter ou réduire les erreurs humaines et améliorer les résultats et la sécurité des
patients, il est essentiel de former de façon continue les personnels de santé

Diapo 22

51% de la population ont favorisé des ateliers pratiques avec des cours théoriques.

Cette technique analgésique devient de plus en plus connu dans le domaine d’anesthésie
qui pourrait améliorer la réhabilitation précoce d’où l’importance d’intégrer un cours sur
l’anesthésie sans morphiques.
Diapo 23

Les limites
Diapo 24