Cas cliniques 2

Jean-Christophe, 26 ans, cadre commercial, consulte pour

des brûlures urétrales mictionnelles, peu intenses,
apparues il y a une quinzaine de jours

Il a une petite irritation du méat et signale avoir eu un

écoulement minime transparent isolé un matin

A l'occasion d'un déplacement professionnel, il aurait vu il y

a 8 jours un médecin dans une autre ville, qui lui aurait
prescrit de la spectinomycine, 2 g en IM, sans résultat

Il vit avec la même partenaire depuis plus de 8 mois et n'a

pas d'antécédent notable. Il n'a pas d'allergie connue
1) Quel est le diagnostic clinique ? Précisez
les autres signes que vous recherchez lors
de votre examen clinique
Il s'agit d'une urétrite subaigüe, évocatrice d'une
infection à C. trachomatis

L'examen doit comporter une inspection génito-

anale +/- un toucher rectal (recherche de
prostatite) et une palpation à la recherche d'une
orchi-épididymite et d’adénopathies
2) Faut-il réaliser des EC ? Si oui, lesquels ?
Il n'y a pas d'écoulement, donc pas de prélèvement de « goutte »

1er jet des urines pour PCR et 2ème jet pour bactériologie standard

Prélèvement endo-urétral (écouvillon fin, arrêt cytobrosse car

douloureuse) : examen direct du frottis (urétrite biologique, définie
par la présence de PNN), plus en 1ère intention

PCR Chlamydia/gono

La sérologie chlamydia est inutile

3) Quelles sont les complications possibles
dues à cette bactérie chez Jean-
Christophe et sa partenaire ?
 1- Une orchi-épididymite et syndrome de
Fiessinger-Leroy-Reiter (conjonctivite, urétrite,
polyarthrite) chez J-C.

 2- Une cervicite, une endométrite, une salpingite

un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, une stérilité
tubaire pour sa compagne (FLR plus rare)
4) Quel traitement ?
C. trachomatis
 Azithromycine 1 g
 Doxycycline 100 mg x 2 pendant 7 jours PO

Dépistage et traitement partenaire(s)

 Points essentiels sur infections à C. trachomatis

- Bactérie intracellulaire
 Points essentiels sur infections à C. trachomatis

- Bactérie intracellulaire
- Sérovars D à K responsables des infections génitales hautes et
basses
- Principale étiologie d’IST dans les les pays industrialisés
- Portages asymptomatiques fréquents (2-3 % des étudiantes
bordelaises, jusqu’à 10 % dans centre d’Orthogénie)
- Hommes
- Urétrite sub-aiguë, épididymite
- Femmes
- Cervicite (asymptomatique)
- Douleurs pelviennes chroniques, endométrite, salpingite, FHC, stérilité
tubaire
- 2 sexes
- Atteintes anales, conjonctivales et pédiatriques
- Arthrite réactionnelle (HLA B27)
- FLR (conjonctivite, urétrite, polyarthrite)
 Cycle normal de développement de C. trachomatis.

« Infections humaines à Chlamydiae », Peuchant O, Cazanave C,

de Barbeyrac B, EMC Maladies Infectieuses, 2012
 Points essentiels sur infections à C. trachomatis

- Biologie
- PCR +++
- Hommes
- . 1er jet d’urine +++
- . Ecouvillonnage endo-urétral
- Femmes
- . Auto-écouvillonnage vaginal (tout aussi rentable que
l’écouvillonnage cervical)
- . 1er jet d’urine
- Sérologie : pas d’intérêt dans les infections basses
Diapositive du Dr de Barbeyrac, CNR IST bactériennes, Bordeaux

Prélèvements ? - IST C. trachomatis

Prélèvements non invasifs : tests d’amplification

(10 à 20 ml)
 1er jet d’urine Autoprélèvement
(Homme /Femme) vulvovaginal

Prélèvements urogénitaux classiques

 Endocol
Milieu
 urètre
Ecouvillons de transport culture
floqués (Copan) Anus
J Clin Microbiol 2996, 44, 4389-94 ; Sex Transm Dis 2005, 32, 725-8/ 33, 407_15 ; Sex Tranqm Dis 2003, 30, 306-9 / 345-7
 Un jeune HSH VIH+ de 20 ans, traité par le STR ABC/3TC/DTG,
vient vous voir en consultation pour son bilan semestriel. Il est
célibataire et sexuellement actif.

Réalisez-vous en plus de son suivi VIH un bilan d’IST ? Si oui, à quel

rythme le renouvelez-vous ?
 Un jeune HSH VIH+ de 20 ans, traité par le STR ABC/3TC/DTG,
vient vous voir en consultation pour son bilan semestriel. Il est
célibataire et sexuellement actif.

Réalisez-vous en plus de son suivi VIH un bilan d’IST ? Si oui, à quel

rythme le renouvelez-vous ?

OUI

Syphilis tous les 6 mois

PCR multisite au moins 2/an

Ne pas oublier VHA, VHB et HPV…

 Un jeune HSH VIH+ de 20 ans, traité par le STR ABC/3TC/DTG,
vient vous voir en consultation pour son bilan semestriel. Il est
célibataire et sexuellement actif.

Un C. trachomatis est dépisté fortuitement au niveau pharyngé, que

faire ? Même question si le dépistage asymptomatique est positif au
niveau rectal ?
 Un jeune HSH VIH+ de 20 ans, traité par le STR ABC/3TC/DTG,
vient vous voir en consultation pour son bilan semestriel. Il est
célibataire et sexuellement actif.

Un C. trachomatis est dépisté fortuitement au niveau pharyngé, que

faire ? Même question si le dépistage asymptomatique est positif au
niveau rectal ?

Traitement AB

Comment ?
. Pharynx : AZM ou doxy
. Rectal : plutôt doxy sur 7 j
 Un jeune HSH VIH+ de 20 ans, traité par le STR ABC/3TC/DTG,
vient vous voir en consultation pour son bilan semestriel. Il est
célibataire et sexuellement actif.

Quelle(s) vaccination(s) proposer ?

- VHA, VHB
- HPV
- Méningo C
 Un HSH de 50 ans consulte pour un écoulement rectal,
douloureux, associé à des ténesmes, épreintes et faux
besoins, évoluant depuis plusieurs jours
 Il a eu plusieurs rapports sexuels avec des partenaires
différents sans protection (rapports actifs et passifs) lors
d'un séjour récent en Thaïlande dont il est revenu il y a
un mois et également dans le Marais dès son retour
 A l'examen clinique, il existe un écoulement séreux anal.
Il n'a pas de fièvre et ne se souvient pas avoir eu de
chancre auparavant. La palpation inguinale révèle une
importante adénopathie fluctuante et douloureuses.
L'examen de la marge anale montre quelques petites
lésions blanchâtres à type de papules et d'élevures
molles. Le TR est très douloureux et ramène des
sécrétions glairo-sanglantes.
1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Lequel retenez-vous en priorité ? Justifiez.
• 1 - Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) rectale
ou maladie de Nicolas Favre

– Contexte épidémiologique
• MSM
• Rapports non protégés multiples
• Retour d’un voyage en zone d’endémie

– Clinique
• Ecoulement rectal
• Caractère traînant
• Douleur
• ADP inguinales
 2- Autres diagnostics d’ADP inguinales ou
d’ulcérations génitales
 Syphilis mais l'adénopathie n'est pas douloureuse, l'ulcération
persiste indurée avec une incubation de 21 jours à 3 mois
 Primo-infection herpétique ou l'herpès récurrent mais il y a
de toutes petites lésions vésiculeuses en tête d'épingle,
multiples, les adénopathies sont parfois présentes lors de la
primo-infection, peu importantes et peu douloureuses. La
récidive est fréquente
 Chancre mou ou chancrelle dû à Haemophilus ducreyi avec
une incubation courte de 1 à 5 jours, petites papules qui se
transforment en ulcération douloureuse avec une adénopathie
très inflammatoire qui va fistuliser
Chancre mou
Haemophilus ducreyi
 2- Autres diagnostics d’ADP inguinales ou
d’ulcérations génitales
 Syphilis mais l'adénopathie n'est pas douloureuse, l'ulcération
persiste indurée avec une incubation de 21 jours à 3 mois
 Primo-infection herpétique ou l'herpès récurrent mais il y a
de toutes petites lésions vésiculeuses en tête d'épingle,
multiples, les adénopathies sont parfois présentes lors de la
primo-infection, peu importantes et peu douloureuses. La
récidive est fréquente
 Chancre mou ou chancrelle dû à Haemophilus ducreyi avec
une incubation courte de 1 à 5 jours, petites papules qui se
transforment en ulcération douloureuse avec une adénopathie
très inflammatoire qui va fistuliser
 Donovanose, due à Klebsiella granulomatis
(Calymmatobacterium granulomatis), contracté en dehors de
France (Guyane française), avec un granulome ulcéreux des
organes génitaux ou inguinal et une incubation en moyenne de 2
à 3 semaines (mise en évidence des cordes Donovan intra-
hystiocytaires)
Clichés E. Clyti, Cayenne
« Traitement court de la donovanose par l’azithromycine »
Clyti E, Couppié P, Strobel M, Cazanave C, Sainte-Marie D,
Pradinaud R. Ann Dermatol Venereol 2004;131:461-4
 3- Condylomes
2) Quelle est votre prise en charge
diagnostique globale ?
 Les examens ont pour but de confirmer les diagnostics
et de rechercher d'autres maladies sexuellement
transmissibles associées
 Confirmation : prélèvement in situ et PCR Ct
(recherche sérovar L, voire L2, à l’origine de
l’« épidémie » actuelle)
 Ponction ganglionnaire pour PCR Ct
 Examen histopathologique d'un ganglion ou de la
muqueuse : peu spécifique
 Diagnostics associés : bilan IST
 Pour les papillomavirus, la biopsie du condylome n'est
pratiquée que sur des lésions atypiques. Le typage par
les techniques d'hybridation moléculaire permet
d'identifier les papillomavirus les plus souvent associés
aux néoplasies (16, 18, 31 et 35), pas de pratique
courante, consult procto +++
4) Quel traitement proposez-vous à ce
patient ?
 Le traitement de la LGV rectale : administration
précoce de doxycycline
 Immédiat : 200 mg par jour pendant 7 j
 Si LGV confirmée, durée totale 3 semaines

 Pour adénopathie
 Parfois ponctions itératives pour « assécher »

 Pour les condylomes : dépistage soigneux de toute

lésion endo-canalaire
 puis les détruire soit par laser au CO2 ou électrocoagulation
pour les lésions plus importantes externes
 soit pour les lésions petites inférieures à 3 cm par cryothérapie
ou par application d’imiquimod (Aldara), 3 fois/sem x 6 sem,
alternative intéressante
 Points essentiels sur la LGV
 IST due à C. trachomatis de sérovar L1 à L3, distinct des autres
sérovars de Ct. Il existe de rares porteurs asymptomatiques. Rôle
favorisant de l'infection à VIH ?
 Incubation : 3 à 30 jours
 Manifestations cliniques polymorphes (forme génitale/inguinale,
historique, et forme ano-rectale, 2003, Europe)
 Phase primaire : ulcération passant souvent inaperçue de petite
taille, indolore, non indurée et fugace au niveau des organes
génitaux externes
 Phase secondaire (2 à 6 semaines après la lésion primaire) :
syndrome inguinal avec un bubon douloureux qui peut se fistuliser
en pomme d'arrosoir avec un pus jaunâtre et sanguinolent
 Dans l’ano-rectite masculine, actuellement décrite en France
chez MSM, majoritairement VIH+, la symptomatologie est dominée
par l’écoulement rectal douloureux avec des ADP profondes
pelviennes (plus qu’inguinales) + sérologie fortement positive
(risque de sténose, phase tertiaire)
 Points essentiels sur la LGV
 Chez la femme, même atteinte en cas de lésion clitoridienne ou des
grandes lèvres mais ganglions surtout pelviens et rétro- péritonéaux
(exceptionnel voire nul en France actuellement)
 Traitement : cyclines 3 semaines avec contrôle proctologique de la
bonne évolution, car risque de séquelles